Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Тактика лечения пострадавших с закрытыми диафизарными переломами костей голени в зависимости от их характера и локализации

На правах рукописи

УУ4601312

СТОЛБИКОВ СЕРГЕИ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ЗАКРЫТЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ХАРАКТЕРА И ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук ^

/

/

2 АПР 2010

Курган-2010

004601312

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Рос сийский научный центр «Восстановительная травматология и ортопе дия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высоко технологичной медицинской помощи» и муниципальном учреждени «Городская больница № 36 (травматологическая)» г. Екатеринбурга

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Солдатов Юрий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мартель Иван Иванович

ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган

доктор медицинских наук Стельмах Константин Константинович

ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург

Ведущая организация:

ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопеди им. H.H. Приорова Росмедтехнологий», г. Москва

Защита диссертации состоится « » ¿Z/^M^iy^^_2010 г.

Учасов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.0 при Федеральном государственном учреждении «Российский научны центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академик Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» (640014 г. Курган, ул М. Ульяновой, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального госу дарственного учреждения «Российский научный центр «Восстанови тельная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова Рос медтехнологий» (640014 г. Курган, ул. М. Ульяновой, д

6)

Автореферат разослан « /9 » _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного со: д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема лечения больных с повреждениями опорно-двигательной системы с каждым годом приобретает все большее значение, т.к. растет число пострадавших, увеличиваются инвалидность и смертность от травм (Грудин Ю.В. с соавт., 2002; Дулаев А.К. с соавт., 2002; Литвинов И.И., Ключевский В.В., Джурко А.Д., 2002). Особую остроту вопросу придает то, что большинство пострадавших - люди наиболее трудоспособного возраста - 28-40 лет (Редько И.А., 2007) с тяжелыми травмами (Батпенов Н.Д. с соавт., 2005). Ежегодно регистрируется все больше различных переломов костей конечностей, среди которых на долю переломов берцовых костей приходится 36,6 - 40 % от этих повреждений (Жанаспаев М.А. с соавт., 2004; Гусейнов А.Г., 2005).

Вопросу оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами костей голени посвящена обширная литература, в которой представлены многочисленные методики лечения (Агаджанян В.В. с соавт., 1998; Зоря В.И., с соавт., 2001; Загородный Н.В. с соавт., 2002; Зверев Е.В., Дегтярев A.A., 2002; Барабаш А.П. с соавт., 2004; Жанаспаев М.А. с соавт., 2004; Кочетков Ю.С. с соавт., 2005; Бейдик О.В. с соавт., 2009; Zainudin М. et al, 2000 и др.). Тем не менее, лечение переломов костей голени остается до настоящего времени далеко не решенной и актуальной проблемой благодаря распространенности повреждений и частым неудачным исходам. Недостаток оснащения, необходимых средств для остеосинтеза, ошибки в выборе методики лечения часто приводят к осложнениям. При их возникновении нередко требуются повторные хирургические вмешательства, что увеличивает сроки лечения и обуславливает выход на инвалидность.

Медицинские учреждения применяют для лечения пострадавших различные методы консервативного и оперативного лечения. Для фиксации костных фрагментов авторы предлагают использовать накостные, внутрикостные, чрескостные фиксаторы. Но до настоящего времени остаются травматичными широко применяемые способы погружного остеосинтеза и недостаточная стабильность фиксации, которые приводят к высокому проценту осложнений (до 30 %) (Бейдик О.В. с соавт., 2006), а результаты остеосинтеза в 2,7-31,8 % случаев являются неудовлетворительными (Зверев Е.В., Дегтярев A.A., 2000; Фейзуллаев Т.А., 2001). Но при этом приоритетность оперативных методов лечения ни у кого не вызывает сомнения (Рахматов Р.Б., 2000; White R., Schuren J.,

Wardlaw D., 1999; Zainudin M., Razak M., Shukur S.H., 2000).

В последние десятилетия достаточно широко применяется вне-очаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез, который позволяет при минимальной операционной травме добиться стабильной фик сации костных отломков, обеспечить раннюю функцию соседних с переломом суставов, что предупреждает развитие контрактур и сокращает сроки нетрудоспособности больных (Шевцов В.И. с соавт., 2002; Бей-дик О.В. с соавт., 2006). Применение предложенных вариантов внешней фиксации диафизарных переломов большеберцовой кости позволило улучшить функциональные возможности поврежденной конечности уже на этапе фиксации аппаратом, а также сократить длительность восстановительного лечения и временной нетрудоспособности (Зедгенидзе И.В, 2004; Latal J., Brix М., 1987; Куго А., 1998).

Из литературных источников следует, что имеется недостаточно работ, посвященных тактическим вопросам лечения пострадавших с переломами диафиза большеберцовой кости в зависимости от локализации перелома и его характера, так как анатомические особенности уровней большеберцовой кости влияют на стабильность применяемого остеосинтеза. Имеются случаи необоснованного применения при лечении переломов костей голени консервативных методов. Лечение пострадавших с переломами костей голени, а именно выбор его метода и прогнозирование исхода, должно быть дифференцированным в зависимости от локализации перелома, его характера и индивидуальных анатомических особенностей большеберцовой кости. Однако работ, посвященных данным вопросам, в современной литературе представлено не достаточно. Поэтому неразрешенные проблемы по лечению пациентов с закрытыми переломами диафиза большеберцовой кости побудили к выполнению настоящего исследования.

Цель исследования:

улучшение анатомо-функциональных результатов лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени путем дифференцированного применения методик в зависимости от их локализации и характера.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические особенности за-

крытых диафизарных переломов костей голени в зависимости от их локализации и характера;

2. На основании клинического, рентгенологического и физиологического методов исследования определить оптимальные методики лечения в зависимости от локализации и характера перелома;

3. У больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени методами денситометрических, радионуклидных, физиологических и биохимических исследований проследить динамику обменных процессов;

4. Изучить результаты лечения больных в зависимости от выбранного его метода, локализации и характера перелома;

5. Проанализировать ошибки и осложнения, которые возникли при лечении пострадавших различными методами, разработать способы их предупреждения и устранения.

Выносимое на защиту положение:

дифференцированный подход к выбору консервативных и оперативных методов лечения больных с закрытыми диафизарными переломами болынеберцовой кости в зависимости от их локализации и характера, выполнение разработанных тактических, технических и лечебных мероприятий по снижению ошибок и осложнений позволяют максимально восстановить функцию конечности и улучшить результаты лечения.

Материал и методы исследования:

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и на базе травматологического отделения Муниципального учреждения «Городская больница № 36 (травматологическая)» г. Екатеринбурга.

Изучен процесс реабилитации 183 пострадавших в возрасте от 18 до 84 лет с закрытыми переломами костей голени (194 голеней, 194 перелома, в том числе у 11 пациентов с двусторонними переломами костей голени). Пациенты находились на лечении в период с 2001 по 2009 год в городской больнице № 36 г. Екатеринбурга (136 больных) и в РНЦ «ВТО» имени академика Г. А Илизарова (47 больных).

Поступившие на лечение пострадавшие были разделены на 4 группы в зависимости от применявшегося метода лечения. У 58 пострадавших (61 сегмент, 31,4 %) с диафизарными переломами костей голени был выполнен накостный остеосинтез пластиной (регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00138), у 39 (43 сегмента, 22,2 %) -интрамедуллярный остеосинтез блокирующим штифтом (регистраци-

онные удостоверения № ФСР 2008/02650; № ФСР 2008/02791), у 53 человек (54 сегмента, 27,8 %) был применен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова (регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00756), а у остальных 33 (36 сегментов, 18,6 %) - консервативное лечение (гипс, скелетное вытяжение).

Для анализа результатов лечения больных использованы методы клинического, рентгенологического, радионуклидного, физиологического, биохимического, статистического исследований, а также метод двуфотонной абсорбциометрии.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью русской версии Microsoft Office Excel 2003 на персональном компьютере Pentium-IY с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (о) и ошибки средней (m). Для нахождения достоверности различий использовали непараметрический W-критерий Вилкоксона и t-критерий Стьюдента для независимых выборок.

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсин-ской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ № 266 от 19.06.2003г.

Оценку результатов лечения проводили по модифицированной системе Маттиса-Любошица-Шварцберга. В оценочной таблице отражено 10 основных показателей, характеризующих качество! лечебных мероприятий у поступивших больных: отсутствие или наличие болей при физической нагрузке, рентгенологическая характеристика сращения костных отломков, наличие укорочения или деформации повреждённого сегмента, восстановление объёма движений в смежных суставах, наличие отёка или атрофии мягких тканей, сосудистых или неврологических нарушений и гнойных осложнений, а также степень восстановленной трудоспособности.

Каждый из этих показателей оценивался в баллах (4 - хорошо, 3 -удовлетворительно, 2 - неудовлетворительно). Результат лечения определялся после деления суммы всех баллов у конкретного пациента на число признаков (максимальное - 10). Хорошими анатомо-функциональными результатами считались случаи, при которых индекс составлял 3,5-4 балла; удовлетворительными - от 2,6 до 3,4 баллов и неудовлетворительными - от 2 до 2,5 баллов.

Научная новизна и практическая значимость результатов исследования.

Проведено сравнительное исследование результатов лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени, ошибок и осложнений в зависимости от применяемого метода лечения (консервативного, оперативного: накостного, внутрикостного и чрескостно-го остеосинтезов).

Показано, что на исходы лечения переломов костей голени существенное влияние оказывают три фактора: характер, локализация переломов и применяемый метод лечения.

Изучены динамика оптической плотности большеберцовой кости в процессе лечения различными методами, гемодинамика в поврежденной конечности, биохимические показатели сыворотки крови в различные сроки лечения. Определено, что в первые часы после перелома наблюдается сосудистый спазм. Выявлено, что раннее начало функциональных нагрузок на травмированную конечность в условиях стабильной фиксации костных отломков способствует ускорению репаративной регенерации кости. Процессы костеобразования и перестройки кости зависят от уровня локализации перелома, а активация репаративных процессов в кости происходит через 14 дней после травмы. Это необходимо учитывать при определении сроков выполнения открытых операций (накостный, внутрикостный остеосинтезы) и тактики лечения.

Для повышения эффективности лечения переломов голени методом интрамедуллярного остеосинтеза предложено устройство для дис-тального блокирования штифта в кости (патент № 70115, заявлено 08.05.2007г.).

Разработаны мероприятия по улучшению результатов лечения пострадавших.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Разработанные методики лечения больных внедрены в практическую деятельность травматологического и ортопедического отделений МУ «Городская больница № 36 (травматологическая)» г. Екатеринбурга, травматологического отделения МУ «Городская клиническая больница № 24» г. Екатеринбурга. Материалы диссертации используются при обучении врачей на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация и публикация основных положений исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложень на юбилейном заседании Свердловского областного научного обществ травматологов-ортопедов (г. Екатеринбург, декабрь 2008 г.), на II съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (г. Курган, 24-25 сентября 2008 г.), конференции «Российская ASAMI» с международным участием (г. Курган, 16-17 декабря 2009 г.), заседании проблемной комиссии № 1 РНЦ «ВТО» (г. Курган, 4 марта 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ во Всероссийских и региональных изданиях, в том числе в двух журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение (пат. 70115 РФ. Устройство для дистального блокирования штифта в кости / Столбиков С.А. ; патентообладатель Столбиков С.А.- № 200711732/22 ; заявл. 08.05.07 ; опубл. 20.01.08. Бюл. № 2).

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно проведен анализ литературных источников по теме диссертации, определены цель, задачи исследования, изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с закрытыми диафизарными переломами костей голени, разработано и внедрено в клиническую практику устройство для дистального блокирования штифта в кости. Проанализированы ошибки и осложнения у пострадавших, предложены мероприятия по улучшению результатов лечения больных. При непосредственном участии автора проанализированы результаты исследования оптической плотности большеберцовых костей в процессе лечения, кровотока конечностей, костной денсито-метрии и радионуклидного исследования кости, а также биохимические показатели сыворотки крови.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 126 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 24 рисунками, 42 таблицами. Список литературы включает 206 работ, из них 152 отечественных и 54 зарубежных авторов.

Работа выполнена по плану НИР ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под наблюдением находились 183 пациента с закрытыми переломами диафиза большеберцовой кости (194 перелома). Пострадавших мужского пола было 126 (68,9 %), женского - 57 (31,1 %). Возраст больных варьировал от 18 до 84 лет (39,9 + 16,4).

Причиной повреждения костей голени чаще всего являлись уличные происшествия - 33,9 % случаев.

В первые часы после травмы в приемное отделение доставлено 172 (94,0 %) пострадавших, через сутки - 8 человек (4,4 %), на 3-7 сутки-3(1,6%).

В состоянии алкогольного опьянения поступили 40 (21,9 %) пострадавших, с травматическим шоком - 2 (1,1 %) больных.

У 28 пострадавших диагностированы сопутствующие повреждения опорно-двигательной системы, которые были получены в результате автодорожной травмы (26 человек) или кататравмы на производстве (2 человека). При этом следует отметить, что у пострадавших пожилого и старческого возраста, которые в большей степени были подвержены уличному травматизму, даже относительно нетяжелые травмы вызывали обострение сопутствующих хронических заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца) с резким ухудшением общего состояния, что требовало соответствующей предоперационной подготовки.

Рентгенологическим методом исследования установлено, что часто встречаемая локализация переломов диафиза большеберцовой кости - в нижней трети (41,7 %), 29,4 % переломов локализовались в средней трети диафиза большеберцовой кости, 22,2 % - в верхней трети и на границе средней и нижней трети - 6,7 %. Наименьшая распространенность закрытых переломов большеберцовой кости приходилась на верхнюю треть. Смещения костных отломков (по длине, ширине, под углом, а также торсионные смещения) констатированы в 187 случаях (96,4 %). Переломы малоберцовой кости наблюдали во всех 194 случаях.

Наиболее часто переломы в верхней трети большеберцовой кости имели оскольчатый характер (38 переломов, 88,4 % от переломов данной локализации), в средней трети - оскольчатый (29 случаев, 50,9 % от переломов данной локализации), косой (13 случаев, 22,8 %) и винтообразный (10 случаев, 17,5 %). На границе средней и нижней трети большеберцовой кости были распространены винтообразные переломы (7 случаев, 53,8 % от переломов данной локализации). В нижней трети

диафиза болыпеберцовой кости большое количество переломов было представлено винтообразными (37 переломов, 45,7 %) и оскольчатыми (31 случай, 38,3 %).

Учитывая различный характер переломов с локализацией их на различных уровнях болыпеберцовой кости целесообразно было определить дифференцированные показания к накостному, внутрикостному, чрескостному и консервативному методам лечения, выполняемым в городских и областных больницах. Для этого необходимо было проанализировать ошибки, осложнения и результаты лечения больных в зависимости от методики лечения, локализации и характера перелома, изучить динамику обменных процессов при помощи денситометрического, ра-дионуклидного, биохимического методов исследований и кровотока конечности с применением физиологического метода.

В соответствии с целью и задачами работы все пострадавшие для исследования были разделены на 4 группы в зависимости от применявшейся методики лечения. У 58 пострадавших (31,7 %) с диафизарными переломами костей голени был выполнен накостный остеосинтез пластиной, у 39 (21,3 %) - интрамедуллярный ос-теосинтез, у 53 человек (29,0 %) был применен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, а у остальных 33 (18,0 %) - консервативное лечение (гипс, скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки).

Консервативное лечение переломов гипсовой повязкой и скелетным вытяжением

При противопоказаниях к оперативным вмешательствам или отказе больного от него, пациенты лечились консервативно, с применением гипсовой повязки или скелетным вытяжением с последующим наложением гипсовой повязки.

Консервативный метод применен у 33 пострадавших (36 переломов, в том числе у трех больных с поперечными переломами больше-берцовых костей с обеих сторон). Фиксация голени циркулярной гипсовой повязкой осуществлена в 15 случаев, с применением скелетного вытяжения - в 21.

Средний срок лечения с применение гипсовой повязки в стационаре составил 6,8+5,6 дня (от 2 до 21 дня), с применением скелетного вытяжения и последующим наложением гипсовой повязки - 23,6+9 Д дня (от 7 до 45 дней). Рентгенологические признаки консолидации переломов после консервативного лечения появлялись в средней трети большеберцо-

вой кости на 71,50+11,5 день при косых переломах, на 85,0+20,0 день при поперечных переломах и на 102,33+31,6 день при оскольчатых переломах (в среднем на 90,7+23,1 день (от 50 до 148 дней)).

Накостный остеосинтез

Накостный остеосинтез пластинами применен у 58 пострадавших с различными переломами диафиза большеберцовой кости (61 перелом). У трех пациентов переломы были с обеих сторон. Данный метод лечения преимущественно выполнялся у пострадавших со значительным смещением костных фрагментов. В большинстве случаев (86,9 %) накостный остеосинтез был выполнен при оскольчатых (57,4 %) и винтообразных переломах (29,5 %) с локализацией их в нижней трети диафиза большеберцовой кости.

Методика накостного остеосинтеза пластинами не отличалась от общепризнанной.

Предоперационный период у больных с переломами голени, которые были оперированы с применением накостного остеосинтеза, составил в среднем 11,1+9,2 дня (от одного дня до 44 (у больного были эпидермальные пузыри, что являлось противопоказанием к открытой операции)). В день поступления прооперированы 10 пациентов (17,2 %), в течение первой недели - 15 (25,9 %), в течение второй недели - 16 (27,6 %), через 15-44 дня после травмы - 17 (29,3 %). Сроки оперативного лечения зависели от сопутствующих заболеваний и повреждений, а также от загруженности отделения городской больницы пострадавшими. До операции больные находились на скелетном вытяжении.

При появлениях рентгенологических признаков консолидации перелома больные осуществляли дозированную нагрузку на оперированную конечность с переходом на полную нагрузку через 1,5-2,5 мес.

Рентгенологические признаки консолидации переломов после накостного остеосинтеза появлялись в средней трети большеберцовой кости на 94,75+23,0 день при оскольчатых переломах, на 73,0+10,0 день при винтообразных переломах.

При полной консолидации перелома удаление накостного фиксатора проводили не ранее одного года после операции (по желанию пациента). Пластины были удалены у 39 пациентов (67,2 %).

Внутрикостный остеосинтез

Интрамедуллярный остеосинтез блокирующим штифтом применен у 39 пострадавших с различными переломами диафиза большеберцовой кости (43 перелома). У четырех пациентов перелом был с обеих сторон.

Интрамедуллярный остеосинтез в 51,1 % случаях был выполнен при оскольчатых переломах. Данный метод преимущественно применяли при локализации перелома в средней и нижней трети диафиза боль-шеберцовой кости.

Для улучшения качества оперативного лечения пациентов с применением интрамедуллярного остеосинтеза, достижения возможности дистального «слепого» блокирования штифта в болыыеберцовой кости, уменьшения облучения от электронно-оптического преобразователя при введении и блокировании штифта и сокращения сроков проведения оперативного вмешательства было разработано специальное устройство*.

Введение в устройство для блокирования штифта в кости дополнительной насадки в виде цилиндрической штанги позволило использовать интрамедуллярный блокирующий остеосинтез не только в стационарах крупных городских и областных больниц, но и в районных хирургических отделениях, где отсутствует электронно-оптический преобразователь.

Предоперационный период у больных с переломами костей голени, которые были оперированы с применением внутрикостного остеосинтеза, составил в среднем 10,6+7,9 дней (от одного дня до 35) (большие сроки предоперационного периода были обусловлены сопутствующими травмами и заболеваниями, а также массовым поступлением больных). В день поступления прооперированы 2 пациента (5,1 %), в течение первой недели - 16 (41,0 %), в течение второй неделе - 11 (28,2 %), через 15-35 дней после травмы -10 (25,7 %).

Разработку коленного и голеностопного суставов начинали на 2-7 сутки.

После исчезновения болевого синдрома пациенты начинали осуществлять дозированную нагрузку на оперированную конечность с переходом на полную нагрузку через один месяц после операции. В среднем через 10 дней после операции осуществляли динамизацию перелома, для чего удаляли блокирующий винт из статического отверстия проксимальной части штифта.

Пат. 70115 Рос. Федерация. Устройство для дистального блокирования штифта в кости / Столбиков С.А. ; патентообладатель : Столбиков С.А. - № 2007117321/22 ; заявл.08.05.07 ; опубл. 20.01.08. Бюл. №. 2.

Средний срок лечения в стационаре составил 24,1+9,7 дней (от 5 до 52 дней).

Рентгенологические признаки консолидации переломов после внугрикостного остеосинтеза появлялись в средней трети болыпеберцо-вой кости на 51.67+10,4 день при косых переломах, на 94,75+23,0 день при оскольчатых переломах и на 73,0+10,0 день при винтообразных переломах (в среднем через 53,6+28,0 дней после остеосинтеза (от 46 до 152 дней)).

Чрескостный остеосинтез

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова применен у 53 пострадавших с различными переломами диафиза большеберцовой кости (54 перелома). У одного пациента переломы были с обеих сторон. В травматологической больнице № 6 г. Екатеринбурга данным методом пролечено 6 больных, в РНЦ «ВТО» - 47.

В 94,4 % случаев чрескостный остеосинтез был выполнен при оскольчатых (50,0 %) и винтообразных (44,4 %) переломах и с локализацией их в нижней и средней трети диафиза большеберцовой кости. Выбор метода лечения у данной группы пациентов в городской больнице был обусловлен наличием грубых смещений костных фрагментов, наличием сопутствующих тяжелых заболеваний (со стороны сердечнососудистой системы) и квалифицированностью врача.

Методика чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова не отличалась от общепризнанной. Данная методика лечения требовала от врача навыков послеоперационного управления аппаратом для устранения (при наличии) остаточных смещений костных отломков при сложных переломах.

Разработку коленного и голеностопного суставов начинали на 1 -3 сутки после операции. Дозированная нагрузка на конечности осуществлялась в первые сутки после операции.

Больные с переломами костей голени, которым был выполнен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, были оперированы в среднем через 4,3+5,7 дней после травмы: в первые часы после травмы -2 пациента (3,8 %), в первые сутки - 23 пострадавших (43,4 %), в течение первой недели - 21 (39,6 %), в течение второй недели - 3 (5,7 %), на 15-28 сутки после травмы - 4 человека (7,5 %).

Средний срок лечения в стационаре составил 42,1+8,0 дней (от 4 до 106 дней).

Рентгенологические признаки консолидации переломов при чре-скостном остеосинтезе появлялись в средней трети большеберцовой кос-

ти на 56,0+6,0 день при косых переломах, на 80,67+11,8 день при осколь-чатых переломах и на 50,25+6,7 день при винтообразных переломах.

Фиксация костей голени в аппарате Илизарова составила 82,2+32,0 дней (от 35 до 123 дней). Увеличение сроков фиксации у больных был связан с оскольчатым характером перелома, проводимой постепенной репозиции костных отломков.

Таким образом, из статистических сведений по применению различных методик лечения диафизарных переломов большеберцовой кости следует, что накостный остеосинтез у большинства пострадавших был применен с оскольчатыми переломами (35 случаев, 57,4 % от количества переломов в данной группе больных) и с локализацией переломов в нижней трети большеберцовой кости (29 случаев, 47,5 %). Интра-медуллярный остеосинтез в наибольших случаях применяли у больных также с оскольчатыми (22 случая, 51,1 %) переломами и с локализацией их в средней (14 случаев, 32,6 %) и нижней (17 случаев, 39,5 %) трети большеберцовой кости. Чрескостный остеосинтез применяли в основном при оскольчатых (27 случаев, 50 %) и винтообразных (24 случая, 44,4 %) переломах и с локализацией их в нижней трети (22 случая, 40,8 %) и средней трети (16 случаев, 29,6 %) диафиза большеберцовой кости. Консервативное лечение в большинстве случаев осуществляли у больных с косыми (9 случаев, 25 %) и оскольчатыми (18 случаев, 50 %) переломами и с локализацией их в средней (13 случаев, 36,1 %), верхней (12 случаев, 33,3 %) и нижней трети (10 случаев, 27,8 %) диафиза большеберцовой кости.

Предоперационный период у больных с переломами голени, которые были пролечены с применением накостного остеосинтеза, составил в среднем 11,1+9,2 дня, внутрикостного остеосинтеза - 10,6+7,9 дней, т.е. приближались к равным показателям (р>0,05). Самые низкие показатели длительности предоперационного периода были при планировании чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова - 4,3+5,7 дней после травмы (36,4 % от показателя при накостном остеосинтезе (К2).

Ошибки и осложнения

Из 194 голеней с закрытыми переломами диафиза большеберцовой кости в 68 случаев (35,1 %) возникли 119 различных осложнений (табл. 1).

Из таблицы следует, что наибольшее количество осложнений (59,7 %) было представлено смещением костных отломков и деформациями на уровне консолидированного перелома.

Таблица 1

Количество осложнений у пострадавших с закрытыми переломами диафиза большеберцовой кости

Осложнения

Кол-во о< лож-ненш

Болевой синдром

Расхождение послеоперационных швов

1

Смещение костных отломков

42

Деформации на уровне консолидированного перелома

29

Укорочение голени

Контрактура коленного сустава

Контрактура голеностопного сустава без и с экви-нусной деформацией стопы_

15

Фликтены

Перелом пластины

Вялая консолидация

Псевдоартроз большеберцовой кости

Гнойное воспаление послеоперационной раны

Остеомиелит большеберцовой кости Итого:

119

Ошибки, которые привели к осложнениям лечебного процесса, были идентичными во всех группах больных (консервативное лечение, накостный остеосинтез, внутрикостный и чрескостный остеосинтезы) (табл. 2).

Таблица 2

Ошибки и осложнения лечебного процесса у больных _с переломами большеберцовой кости

, уппа ошибок

Подгруппа ошибок

Перечень ошибок

Осложнения

.Предопера-онные

1.1. Тактические

1) нерациональный выбор методики лечения перелома

-смещения костных отломков;

-деформации на уровне консолидированного перелома; - фликтены;

-болевой синдром_

2)неадекватная длина фиксатора (пластины) -болевой синдром; -контрактуры смежны суставов

1.2. Лечебные 1)неполная репозиция костных отломков -смещение костны отломков; -деформации на уровн консолидированных переломов; ,. -укорочения конечно ста

2.Интраопера-ционные 2.1. Лечебные 1)неполная репозиция костных отломков -замедленная консоли дация переломов; -смещение костны отломков; -деформации на уровн консолидированных переломов; -укорочения конечно ста

2) нестабильность системы «фиксатор-кость» -остеомиелит больше берцовой кости; - псевдоартроз

З.Послеопера-ционные 3.1. Тактические 1)неадекватная статическая нагрузка на конечность перелом пластины

2) нарушения режимов динамической нагрузки и принципов ЛФК контрактуры

3) погрешности в управлении аппаратом Илизарова -смещение костны отломков; -деформации на уровн консолидированных переломов

3.2. Лечебные 1)раннее снятие швов расхождение швов

2) погрешности при перевязках нагноение послеопера ционных ран

Анализ количества и качества осложнений в зависимости от локализации и характера переломов показал, что в группе больных, которым произведено консервативное лечение осложнения составили 58,3 % с преобладанием их у пострадавших с оскольчатыми переломами (61,0 %) и в верхней трети (66,6 % от количества переломов с его локализацией в верхней трети). У пациентов данной группы были распространены вторичные смещения костных отломков, деформации на уровне консолидированного перелома, контрактуры коленного сустава. 16

Процент осложнений лечения переломов большеберцовой кости накостным остеосинтезом составил 26,2 % от количества конечностей, оперированных данным методом. Наибольшее их число возникло у больных с переломами большеберцовой кости в нижней трети (41,4 % сегментов с осложнениями в группе больных, прооперированных методом накостного остеосинтеза). Число осложнений возрастало у пострадавших с оскольчатыми переломами до 66,7 % .

При интрамедуллярном остеосинтезе процент осложнений лечения переломов большеберцовой кости составил 51,2 % от количества прооперированных голеней данным методом. Половина осложнений в данной группе больных приходилась на группу пациентов с оскольчатыми переломами. Осложнения в большом количестве случаев встречались при переломах в нижней трети большеберцовой кости (58,8 %).

У больных после чрескостного остеосинтеза процент осложнения лечения переломов большеберцовой кости составил 16,7 % от количества прооперированных сегментов данным методом. Наибольшее количество осложнений встретились в группе больных с переломами большеберцовой кости в верхней трети. Осложнений при лечении больных с переломами в нижней трети не зарегистрировано. Доля осложнений при лечении чрескостный остеосинтезом в условиях городской больницы составила 93 %, в РНЦ «ВТО» - 7 %.

В связи с возникновением осложнений, результат лечения больных с переломами костей голени был снижен:

- при лечении пострадавших консервативным методом с косыми и оскольчатыми переломами в верхней трети большеберцовой кости, с поперечными, винтообразными и оскольчатыми переломами в средней трети, с винтообразными, косыми и оскольчатыми переломами в нижней трети;

- при лечении пострадавших накостным остеосинтезом с оскольчатыми переломами в верхней трети, с оскольчатыми переломами в средней трети, с винтообразными и оскольчатыми переломами в нижней трети;

- при лечении пострадавших внутрикостным остеосинтезом с оскольчатыми переломами в верхней трети, с оскольчатыми переломами в средней трети, с косыми, винтообразными и оскольчатыми переломами в нижней трети.

Результаты дополнительных методов исследований

Исследования, основанные на применении рентгенологического (непрямая денситометрия) метода, показана, что оптическая плотность

фрагментов большеберцовой кости при ее переломах в средней трети больше на 37 %, чем в верхней и нижней трети голени, что объясняется структурными особенностями кости. В процессе лечения пострадавших с переломами большеберцовой кости отмечалось достоверное (р<0,001) снижение оптической плотности фрагментов большеберцовой кости при лечении пациентов консервативно, накостным и интрамедуллярным ос-теосинтезом, а при фиксации аппаратом Илизарова снижение плотности было недостоверным. После сращения переломов показатели оптической плотности приближались к показателям оптической плотности при поступлении, что было более выраженным у больных после чрескостно-го остеосинтеза.

По данным костной денситометрии установлено, что процессы костеобразования и перестройки костной ткани зависят от уровня локализации перелома (наиболее они высоки в средней трети большеберцовой кости: в среднем повышены по сравнению с верхней третью на 5152 %, а по сравнению с нижней третью - на 60 %) и сохраняют повышенный уровень после наступления клинически определяемого сращения перелома.

Ультразвуковая допплерография показала, что в первые часы после травмы наблюдается сосудистый спазм (вазоконстрикция), поэтому показатели кровотока на поврежденной конечности снижались. Далее (через 14-16 дней) эти явления переходили в стадию активной вазодиля-тации.

По данным лазерной флоуметрии, с первого дня после травмы у больных с переломами большеберцовой кости отмечалось ускорение капиллярного кровотока в мягких тканях поврежденной конечности. В дальнейшем, через 16-30 дней, посттравматические расстройства кровоснабжения тканей компенсировались.

Из результатов биохимических и радионуклидных исследований следует, что максимальная активность репаративного остеогенеза при лечении больных с закрытыми переломами костей голени приходится в среднем на 14-е сутки после травмы.

Учитывая различные показатели линейной скорости кровотока и капиллярного кровотока травмированной конечности в различные сроки лечения можно заключить, что открытые оперативные методы лечения переломов костей голени накостным и интрамедуллярным остеосинте-зами рационально осуществлять через 14 дней после травмы, когда данные показатели приближаются к норме.

Клинические результаты лечения больных

Клинические результаты лечения пострадавших с закрытыми переломами большеберцовой кости изучены в ближайшие и отдаленные сроки после операции (свыше одного года) у всех 183 больных.

В ближайшие сроки лечения (до одного года) удовлетворительные результаты лечения (60 случаев: после консервативного метода лечения - 20, накостного остеосинтеза - 18, интрамедуллярного остеосин-теза - 19, чрескостного остеосинтеза - 6) были связаны с наличием контрактур коленного или (и) голеностопного суставов, которые наблюдали у 20 пациентов, а также с деформациями на уровне консолидированного перелома в пределах 5-10°, болевым синдромом и укорочениями конечности до 2 см.

Неудовлетворительные результаты лечения в ближайшие сроки были у 4 человек: псевдоартроз после интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с оскольчатым переломом в верхней трети - в одном случае (через 4 месяца после операции произведен реостеосин-тез); хронический посттравматический остеомиелит большеберцовой кости в процессе лечения с применением чрескостного остеосинтеза - у 2 пациентов (после секвестрнекрэктомии и консервативного лечения явления остеомиелита через 6 месяцев после операции купированы); у одного больного после консервативного лечения перелома гипсовой повязкой наблюдались деформация на уровне консолидированного перелома 20°, укорочение голени - 3 см, болевой синдром.

В отдаленные сроки после операции в результате разработки коленного и голеностопного суставов контрактуры не наблюдались.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что положительные результаты лечения в отдаленные сроки наблюдений были в 99,0 % случаев (хорошие - 67 %, удовлетворительные - 32 %). В группе больных, которым был произведен накостный остеосинтез хорошие результаты были у 68,9 % больных, удовлетворительные - у 31,1 %, плохих результатов не было. После внутрикостного остеосинтеза хорошие результаты были у 55,8 % больных, удовлетворительные - у 44,2 %, плохих результатов также не было. После чрескостного остеосинтеза хорошие результаты были у 90,7 % больных, удовлетворительные - у 7,4 %, плохие - у одного пациента (1,9 %) с укорочением голени 4 см (не устраненное смещение костных отломков). У больных, которые лечились консервативным методом хорошие результаты были у 41,7 % больных, удовлетворительные - у 55,5 % и плохие - у одного больного

(2,8 %) (не устраненное смещение костных отломков, укорочение конечности на 3 см).

При лечении диафизарных переломов большеберцовой кости в верхней трети наилучшие результаты констатированы при лечении методом чрескостного остеосинтеза (83,3 % хороших результатов в отдаленные сроки лечения), в средней трети - при накостном остеосинтезе (94,1 % хороших результатов) и чрескостном остеосинтезе (87,5 % хороших результатов), в нижней трети - при чрескостном остеосинтезе (100 % хороших результатов).

Мероприятия по улучшению результатов лечения пострадавших

Учитывая сведения по результатам лечения пострадавших с диа-физарными переломами большеберцовой кости, выработаны организационные и лечебные мероприятия, направленные на снижение количества ошибок и осложнений.

К организационным мероприятиям мы отнесли знание особенностей методов лечения, обучение травматологов-ортопедов технике остеосинтеза, соблюдение оптимальных сроков выполнения открытых операций (14-16 сутки после травмы), внедрение в практику областных и городских больниц метода чрескостного остеосинтеза.

Учитывая различный характер переломов с локализацией их на различных уровнях большеберцовой кости целесообразно соблюдать дифференцированные показания к накостному, внутрикостному, чре-скостному и консервативному методам лечения, в зависимости от локализации и характера перелома (тактические лечебные мероприятия). Анализируя результаты диссертационного исследования можно заключить, что чрескостный остеосинтез является универсальным методом, но его необходимо применять врачами, как и другие методики остеосинтеза, владеющими данным методом и управлением аппаратом.

Техническими лечебными мероприятиями являются: выполнени перед остеосинтезом полной репозиции костных отломков; применени фиксаторов, соответствующих индивидуальным размерам большеберцовой кости; адекватные статические и динамические нагрузки на конечности в послеоперационном периоде; рациональное управление ап паратом Илизарова. Для улучшения качества оперативного лечения па циентов с применением интрамедуллярного остеосинтеза целесообразн применять разработанное нами устройство для дистального блокирова ния штифта в кости.

Выполнение мероприятий, направленных на улучшение качества лечения пострадавших оперативными методами, позволяет добиться 99,0 % положительных результатов.

Таким образом, применение дифференцированного подхода к выбору консервативных и оперативных методов лечения в зависимости от локализации и характера перелома, разработанных тактических, технических и лечебных мероприятий, а также усовершенствованного операционного инструментария позволяют максимально восстановить функцию конечности и улучшить результаты лечения, сократить количество ошибок и осложнений, повысить результаты лечения больных с закрытыми диафизарными переломами большеберцовой кости. При этом универсальным методом лечения является чрескостный остеосинтез (98,1 % положительных исходов, в том числе 90,7 % хороших результатов).

ВЫВОДЫ

1. Клинико-рентгенологической особенностью закрытых диафи-зарных переломов большеберцовой кости является преобладание ос-кольчатых переломов в верхней и средней ее трети (соответственно 88,4 % и 50,9 % от переломов данной локализации), винтообразных (53,8 %) - на границе средней и нижней ее трети, оскольчатых (38,3 %) и винтообразных (45,7 %) - в нижней трети.

2. Наиболее эффективным методом лечения является чрескостный остеосинтез (90,7 % хороших результатов от количества прооперированных сегментов данным методом). При накостном остеосинтезе наблюдается 68,9 % хороших результатов, внутрикостном - 55,8 %, консервативном - 41,7 %.

3. При лечении диафизарных переломов в верхней трети в условиях городской больницы наилучшие результаты наблюдаются при лечении методами накостного и чрескостного остеосинтезов (соответственно 71,4 и 62,5 % хороших результатов в отдаленные сроки лечения), в средней трети - также при лечении накостным и чрескостным остеосинтезом (94,1 и 87,5 % хороших результатов соответственно), в нижней трети - чрескостным остеосинтезом (100 % хороших результатов).

4. Разработанное устройство для блокирования штифта в кости при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза позволяет осуществлять блокирование без дополнительного рентгенологического контроля и сокращает длительность оперативного вмешательства.

5. При лечении пострадавших различными методами в 35,1 % случаев возникают осложнения, которые при консервативном методе со-

ставляют 58,3 %; при накостном остеосингезе - 26,2 %; при интрамедул-лярном - 51,2% и у больных после чрескостного остеосинтеза -16,7 %.

6. По данным костной денситометрии репаративные способности костной ткани в средней трети диафиза болыпеберцовой кости лучше, чем в нижней и верхней трети. При лечении переломов с применением аппарата Илизарова отмечается высокая интенсивность процессов репарации, которая поддерживается за счет активации биохимических реакций энергообеспечения.

7.При переломах костей голени различной локализации целесообразно соблюдать дифференцированный подход к накостному, внутрико-стному, чрескостному и консервативному методам лечения. Выработанные организационные, тактические и технические лечебные мероприятия при лечении больных сокращают количество ошибок и осложнений, повышают результаты лечения до 99,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода лечения закрытых диафизарных переломов костей голени зависит от их локализации и характера, а также уровня владения методами оперирующего хирурга. При переломах больше-берцовой кости не целесообразно лечение: 1) в верхней трети: а консервативным методом - у пострадавших с косыми и оскольча тыми переломами, б) накостным остеосинтезом - у больных с ос-кольчатыми переломами, в) внутрикостным остеосинтезом - у па циентов с оскольчатыми переломами; 2) в средней трети: а) кон сервативным методом - у пострадавших с поперечными, винтооб разными и оскольчатыми переломами, б) накостным остеосинт зом - у больных с оскольчатыми переломами, в) внутрикостны остеосинтезом - у пациентов с оскольчатыми переломами; 3) нижней трети: а) консервативным методом - у пострадавших с вин тообразными, косыми и оскольчатыми переломами; б) накосшы остеосинтезом - у больных с винтообразными и оскольчатыми п реломами; в) внутрикостным остеосинтезом - у пациентов с косы ми, винтообразными и оскольчатыми переломами.

2. Для повышения результатов лечения необходимым являете знание особенностей методов лечения, обучение травматологов ортопедов технике остеосинтеза, внедрение в практику облает ных и городских больниц метода чрескостного остеосинтеза.

3. Выполнение перед остеосинтезом полной репозиции костных отломков, применение фиксаторов, соответствующих индивидуальным размерам болынеберцовой кости, адекватные статические и динамические нагрузки на конечности в послеоперационном периоде, рациональное управление аппаратом Илизарова повышают качество лечения пациентов.

4. Консервативный метод лечения необходимо применять при наличии противопоказаний к оперативному лечению, при этом необходимо проводить точную ручную репозицию и мероприятия, направленные на профилактику вторичных смещений костных отломков - периодический рентгеноконтроль, режим адекватных функциональных нагрузок на конечность.

5. Перед интрамедуллярном остеосинтезом для выбора фиксатора целесобразно производить рентгенографию контралатеральной голени со смежными суставами для определения длины и состояния костно-мозговой полости (изгибы, ширина, стриктуры).

6. Для достижения возможности дистального «слепого» блокирования штифта в болынеберцовой кости, уменьшение облучения от электронно-оптического преобразователя при введении и блокировании штифта и сокращение сроков проведения оперативного вмешательства целесообразно применять разработанное устройство для блокирования штифта в кости по патенту №. 70115.

7. При оскольчатых переломах целесообразно выполнять чреско-стный остеосинтез. При этом необходимо соблюдать методики проведения спиц, компоновки аппарата, принимать во внимание характер перелома для осуществления репозиции и последующей компрессии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Свешников A.A., Овчинников E.H., Столбиков С.А. Состояние

минерализации и кровообращения при переломах костей дис-тальной части голени по данным денситометрии и остеосцин-тиграфии : материалы 12 рос. нац. конгресса "Человек и его здоровье" // Травматол. ортопед. России. 2007. № 3 (45). Приложение. С. 64-64.

2. Лунева С.Н., Стогов М.В., Столбиков С.А. Изменения биохимиче-

ских показателей сыворотки крови у пациентов с закрытыми пе-

реломами костей голени в нижней трети при лечении по методу Илизарова // Травматол. ортопед. России. 2007. № 3 (45). С. 63-67.

3. Свешников A.A., Овчинников E.H., Столбиков С.А. Состояние ми-

нерализации и кровообращения при переломах костей дистальной трети голени по данным денситометрии и остеосцинтиграфии // Клеточные и нанотехнологии в биологии и медицине : материалы Всерос. науч.-пракг. конф. Курган, 2007. С. 108-109.

4. Столбиков С.А., Дьячков А.Н. К вопросу лечения переломов

дистального отдела голени : материалы 12 рос. нац. конгресса "Человек и его здоровье" // Травматол. ортопед. России. 2007. № 3 (45). Приложение. С. 62-63.

5. Столбиков С.А. Лечение переломов костей дистального отдела

голени в условиях травматологического стационара // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. Курган, 2008. С. 94-95.

6. Столбиков С.А. Устройство для дистального блокирования штиф-

в большеберцовой кости // Тезисы докладов II съезда травматол^ гов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. Курган, 2008. С. 95-96.

7. Столбиков С.А., Горбачева Л.Ю., Солдатов Ю.П. Динамика оп

тической плотности в процессе лечения больных с переломам костей голени // Российский конгресс ASAMI : материалы кон ференции. Курган, 2009. С. 132.

8. Ларионова Т.А., Овчинников E.H., Столбиков С.А. Состояние ми

нерального обмена у больных с закрытыми диафизарными пере ломами костей голени // Гений ортопедии. 2009. № 1. С. 33-36.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ

ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Пат. 70115 Рос. Федерация. Устройство для дистального блоки рования штифта в кости / Столбиков С.А. ; патентообладатель Столбиков С.А. - № 2007117321/22 ; заявл.08.05.07 ; опубл 20.01.08. Бюл. №. 2.

Отпечатано в типографии ООО «Дамми». г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел. (3522) 255-545. Заказ 00894. Тираж 100 экз.