Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Внутренняя фиксация супраистмальных переломов большеберцовой кости

РГ6 од

На правах рукописи

ЛИТВИНОВ Игорь Иванович

ВНУТРЕННЯЯ ФИКСАЦИЯ СУПРАИСТМАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена и Ярославской государственной медицинской академии.

H а у ч м и и руководит с л ь:

Заслуженный деятель науки России, член-корреспондент PATI I, доктор медицинских паук, профессор

В. В. Ключевским

H а у ч п и и к о н с у л ь т а п т; доктор медицинских наук, профессор

Е. В. Зверев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В. П. Охотский О. Ш. Буачидзе

Ведущая организация: II Московский медицинский институт имени M. М. Сеченова.

на заседании специализированного совета (Д.155.02.01) Московского городского научно-исследовательского института имени П. в. Склифосовского по адресу: 129010, г. Москва, Большая Колхозная площадь. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПИИСП им. Н. В. Склифосовского.

Автореферат разослан « » 1097 года.

Учении секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук А. А. Гуляев.

Защита состоится « »

1097 г. г. « » часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Переломы костей голени составляют 8,1-35,6% от всех переломов длинных костей и чаще встречаются у лиц 20-45 лет (В.Трубников и соазт., 1984; Г.В.Бэц и соавт,, 1988). Среди Сольных со стойкой утратой трудоспособности вследствие тех или иных осложнений наиболее многочисленная группа (37,7%) представлена пострадавшими с последствиями переломов костей голени (Д.А.Яременко и соавт., 1987). Частыми послеоперационными осложнениями являются инфекционные. Среди больных с развившимся посттравматическим остеомиелитом после закрытых переломов, леченных оперативным путем, поражение большеберцовой кости отмечено у 48,6-50% (А.В.Кап-лан, 1976; В.М.Шипляк, 1986). При использовании открытых способов остеосинтеза частота инфекционных осложнений увеличивается в 4-6 раз (В.П.Охотский, А.Г.Сувалян, 1988; R.Maatz, 1986). Поэтому растет интерес и расширяются показания к закрытому внутрикостному остеосинтезу, совершенствуются в направлении уменьшения травматичности накостные конструкции и способы остеосинтеза ими (Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин, 1995; S.M.Perren, 1989).

Переломы верхней трети большеберцовой кости встречаются реже других локализаций - 3,5-11,9% ее диафизарных переломов, подмьщелковые переломы - 1,5-3,0%, подмыщелко-диафизар-ные - 1,0 - 1,5% (А.А.Беляков, 1980; Е.В.Зверев, 1990; В.М.Лирцмак, В.В.Михайленко, 1990). Лечению высоких переломов большеберцовой кости в отечественной и зарубежной литературе уделено недостаточно внимания. Наличие при этой локализации длинного рычага ниже перелома создает повышенные ме-

ханические требования к любой системе внутренней фиксации (А.Ч.5Ье<МеЫ, В-БигсМсЬ, 1990).

По даннш АО (Швейцария) переломы проксимальной трети болыпеберцовой кости, включая повреждения проксимального ме-тафиза, являются редким показанием для травматичной методики накостного остеосинтеза, предполагающей использование сразу двух прямых пластин, одна из которых должна быть фиксирована к кортикальному слою каждого из главных фрагментов в шести, как минимум, точках (Л.Н.Анкин, 1989; М.Е.Мюллер и соавт., 1996).

При внутрикостном остеосинтезе сложность лечения высоких переломов голени состоит в противоречии между необходимостью создания системы остеосинтеза, способной противостоять значительным внешним моментам, и трудностью достижения этой цели в конкретных анатомических условиях, где стержень взаимодействует с проксимальным отломком только на уровне расширенной части его канала. Поэтому, если исходить из прерогативы закрытого внутрикостного остеосинтеза без рассверливания внутрикостного канала как наименее травматичного способа внутренней фиксации, то целесообразно объединить все переломы болыпеберцовой кости выше сужения костной полости (истмуса) в группу супраистмальных повреждений.

Целью работы являлось улучшение результатов лечения высоких переломов голени.

Задачи исследования.

1. Изучить стереоскопическую анатомию болыпеберцовой кости применительно к внутрикостному остеосинтезу без рассверливания канала.

2. ПроЕести теоретическое исследование ротационной устойчивости и опорности супраистмальных переломов болылебер-цовой кости з условиях внутрикостного остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения.

3. Разрзботать рациональную форму стержня, методику его введения и систему проксимального блокирования при супраистмальных диафизарных переломах большеберцовой-кости.

4. Проанализировать результаты лечения супраистмальных переломов большеберцовой кости внутрикостным остеосинтэзом титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения.

5. Изучить результаты остеосинтеза угловыми пластинами переломов проксимального метафиза и метадиафиэа верхней трети большеберцовой кости.

Научная новизна работы.

Предложена методика исследования стереоскопической анатомии большеберцовой кости по данным ее поперечных сечений и рентгенограммам в стандартных проекциях. Выявлены особенности этой анатомии, которые необходимо учитывать при выполнении внутрикостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости.

Определена роль деформации и трения стержня о стенки костного канала з процессе создания ротационной устойчивости соединения штифта с дистальным отломком большеберцовой кости при ее супраистмальном переломе.

На основе анатомического и биомеханического анализов разработана новая форма стержня прямоугольного поперечного сечения для остеосинтеза супраистмальных переломов большеберцовой кости и новая методика его введения.

Предложена градация опорности при супраистмальных диа-физарных переломах голени; на основе ее определены показания для блокирования в условиях остеосинтеза без рассверливания стержнями прямоугольного поперечного сечения.

Практическая ценность работы.

Изучены результаты остеосинтеза 55 супраистмальных переломов голени по разработанной ранее в клинике методике с введением стержня через собственную связку надколенника непосредственно над бугристостью большеберцовой.кости широкими гранями конструкции во фронтальной плоскости без блокирования. Найдены осложнения у 30 из 55 больных (54,5%), которые были следствием нерационального выбора места -и плоскости введения жесткого стержня в канал, отсутствия проксимального блокирования в показанных случаях.

Разработана рациональная хирургическая техника внутри-костного остеосинтеза новой формой стержня прямоугольного поперечного сечения и создана на основе зарубежных аналогов методика проксимального блокирования. Это позволило сократить количество осложнений при остеосинтезе супраистмальных диафизарных переломов большеберцовой кости с 54,5% до 8,3%, улучшить анатомические результаты.

Сформулированы показания, выработана оперативная техника применения клинковых пластин с ограниченным контактом накостной части для остеосинтеза переломов проксимального ме-тафиза и метадиафизарного отдела верхней трети большеберцовой кости. Результаты работы используются в клинической практике травматологических отделений Ярославского-Костромс-кого-Бологодского медицинского региона.

.AnpggsL'iia ряботы, Основные псланешн? диссергзшгошгей работу доло?:=кь: на заседаниях ?4бзко5ластного Ярослявско-гс-Когтроьйгксгс'-Еолсгслсксгс яаучггс-практггчасксго общества ■грг£каеолог-;Н~сг"С1Т8Д!:-2 - 15 дскгадоз я демонстраций (243, 24с, "47, 248, 26?, 2?5 гаседазия); представлено три н.п ргсгуСягкаясксё научнс-нгзктгпеской конференции

"АК2УЕЛ5ЯН? ДрОбЛаЖ ТраБЫ£7СЛСГИИ V. СРТОПСДНИ" (MDCK23.

ic?5): к£ .••?/! :г57*2!0"практш?ск0й гегферевдаи грачей г. Ярослав z" :-t сцг-нка аффектпзкастя пркиекета'? яовых методов диагностики и терапии б лечебных учреждениях г.Ярославля (Ярославле, 1SS5); на областной яау^о-практической ионфе-р?я-д:п тра-у.-7охогов и хирургов Архаягваскоё области "Отк-рытк-г пег.элсмк" (Вельск, 1997).

Публпкашш. По семо диссертации опубликовано 10 печатных работ получены два пояснительных решения на выдачу патенте? по изобретениям.

Объем I? структура рабзтц. Диссертзцксннз? работа состоит лг вести глаз, заключения и выводов, указателя .татэратуры и приложения. Диссертация представлена на 185 страницах мзлшнописного текста, содержит 5 таблиц и 52 рисунка. Список использование* литературы содержит 9? отечественных и 83 иностранных источника.

Соложения, выносное па з адяту.

Закрытый остэооинтез супраистмальных переломов больше-берцевей кости стернями прямоугольного поперечного сечения (титановый епдэв ВТ-6) без рассверливания - простой и малотравматичный вид операнда, требует минимального оснащения, позволяет в короткие сроки до ерщеиия перелома восстановить

трудоспособность больного и получить отличные и хорошие результаты лечения без инвалидизации пострадавшего.

При выработке приемов остеосинтеза переломов большебер-цовой кости стержнями без рассверливания костного канала необходимо учитывать особенности ее стереоскопической анатомии.

Для сохранения правильных анатомических соотношений и создания устойчивой формы соединения штифта прямоугольного поперечного сечения с отломками большеберцовой кости при минимальном риске их повреждения стержень следует вводить на 12 мм медиальнее бугристости под плато широкими гранями параллельно медиальной грани кости. Верхний конец штифта должен быть изогнут в плоскости биссектрисы угла между широкой и узкой гранями конструкции, а нижний - иметь асимметричное сужение.

Ротационная устойчивость соединения стержня прямоугольного поперечного сечения с дистальным отломком большеберцовой кости при ее супракстмальном переломе может быть гарантирована только при наличии деформации конструкции, развивающейся в процессе ее взаимодействия со стенками костного канала.

При внутрикостном остеосинтезе высоких переломов большеберцовой кости целесообразно выделять участок супраист-мального отдела костной полости (околоистмальный), где расширение канала не превышает толщину кортикала на этом уровне. Поперечно-косые и поперечно-оскольчатые переломы, локализующиеся в пределах этого участка, а также поперечные переломы, расположенные выше сужения костной полости, не яв-

ляются показанием для блокирования при остеосинтезе стержнями прямоугольного поперечного сечения.

При неопорных супракстмальных переломах болыпеберцовой кости остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения необходимо дополнять блокированием. Его надежно обеспечивает предложенная для этой цели блокирующая балка, ввинчивающаяся б отверстие в стержне, и наворачивающаяся на нее до упора в штифт конусовидная гильза.

Применение угловых пластин при переломах проксимального мэтафиза и метадиафизарного отдела верхней трети большеберцовой кости позволяет уменьшить травматичность накостного остеосинтеза.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Основу анатомического исследования составили 45 болыле-бераовых костей лиц мужского пола остро умерших в возрасте 20-49 дет. Кости рентгенографировались в стандартных проекциях с расстояния 120 см. С помощью поперечных распилов и отпечаткоЕ определялись контуры поперечных сечений диафиза на разных уровнях. На рентгенограммах посредине суженного участка канала (истмуса) и параллельно его стенкам строилась ось (истмальная ось). Поперечные сечения изображали соответственно их координатам относительно оси суженного участка канала в системе координат, где центром была избрана истмальная ось (рпс.1). Это дало возможность найти соотношения поперечных сечений канала в лкбой плоскости параллельной истмальнсй оси, путем проекционного изображения. По данным

отпечатков с поверхности сечения на уровне бугристости определялось взаимное расположение бугристости и истмальной оси во фронтальной плоскости.

В биомеханическом исследовании использованы элементы математического анализа и аналитической геометрии, сведения из теоретической механики и науки о сопротивлении материалов.

Материалом к клиническому исследованию послужили 92 пациента, лечившихся по поводу супраистмальных переломов боль-шеберцовой кости в клинике травматологии на базе больницы СМП имени Н.В.Соловьева г.Ярославля в период с 1986 по 1996 годы. Все пациенты были взяты на диспансерное наблюдение. Кроме клинического обследования выполнялась рентгенография поврежденного сегмента в динамике. При оценке ближайших и отдаленных результатов использовали методику И.Л.Шварцберга.

АНАТОМИЧЕСКОЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Исследованы взаимоотношения поперечных сечений больше-берцовой кости в различных плоскостях параллельных истмальной оси. Из 45 костей у 32 (71%) обнаружены искривления костно-мозгового канала (рис.2). В плоскости параллельной медиальной грани большеберцовой кости искривления не наблюдались ни в одном случае.

Наиболее часто - 32 из 45 (71%) искривления канала выявлялись в плоскости перпендикулярной медиальной грани большеберцовой кости (таблица 1). Там они достигали наибольшей выраженности. За счет субистмального отдела искривления формировались у 5 из 32 костей (15,6%), за счет супраистмально-го - у 17 (53,1%), за счет обоих отделов - у 10 (31,3%). Ве-

дичина субистмальных искривлений в среднем составила 2,1+0,2 мм; супраистмапьных 3,8+0,5 мм.

Рис.1

Поперечные сечения болыпеберцовой кости, изображенные в системе координат с ист-мальной осью в центре каждое по отдельности (1, 2, 3, 4, 5) и все вместе (б).

Таблица 1

Величина искривлений супраистмального и субистмального отделов канала большеберцовой кости в плоскости перпендикулярной ее медиальной грани

I-

I Отдел канала, за |счет которого I образуется I искривление

Величина искривлений (мм)

0-1,9

2,0-3,9

4,0-5,9

6,0-7,9

8,0-12,0

1Супраистмальный I Субистмальный

6 7

Исследование взаимоотношений истмальной оси и поперечных сечений области бугристости показало, что бугристость расположена кнаружи от продолжения истмальной оси на 12,0+0,6 мм.

Таким образом, стержень, размеры поперечного сечения которого приближаются к размерам поперечного сечения узкой части канала большеберцовой кости, будет подвергаться деформации изгиба в плоскости, перпендикулярной медиальной грани большеберцовой кости. В этой плоскости конструкция должна иметь наименьший размер и, следовательно, наименьшую жесткость на изгиб для исключения опасности заклинивания штифта и раскалывания отломков. Применительно к титановым стержням прямоугольного поперечного сечения это означает, что при ос-

теосинтеэе ими переломов большеберцовой кости необходимо совмещать плоскость широких граней конструкции с плоскостью параллельной медиальной грани большеберцовой кости.

Рис.2 Проекционные изображения канала большеберцовой кости в разных плоскостях параллельных истмальной оси: а - в плоскости перпендикулярной медиальной

грани большеберцовой кости, б - во фронтальной плоскости, в - в плоскости параллельной медиальной грани

большеберцовой кости, г - в сагиттальной плоскости.

Для сохранения правильных соотношений отломков после остеосинтеза введение конструкции в нерассверливаемый костный канал необходимо производить по оси его узкой части, то есть медиадьнее бугристости на 12,0+0,6 мм.

В теоретическом исследовании вопроса о взаимодействии стержня прямоугольного поперечного сечения с дистальным отломком болыпеберцовой кости при ее супраистмальном переломе рассмотрена модель контакта фиксатора только с губчатой костью дистального метаэпифиза и соединение стержня с отломком за счет опоры конструкции своими ребрами на стенки канала.

Исходя из предпосылок, что контактные напряжения пропорциональны деформации сжатия и не превышают предела пропорциональности (справедлив закон Гука) с применением аппарата аналитической геометрии получена зависимость между внешним вращающим моментом и максимальными контактными напряжениями, возникающими в губчатой кости нижнего отломка при кручении стержня прямоугольного поперечного сечения вокруг его оси (формула 1).

6 М х Ь С-шах = 1 (Ь3+Ь3) (1), где: О-шах - максимальные контактные напряжения;

М - вращающий момент;

1 - глубина заделки стержня в кости метаэпифиза;

- ширина стержня;

Ь - толщина стержня.

Произведенный, исходя из найденной зависимости (формула 1), расчет показал, что ротационная прочность соединения стержня со спокгкозной костью детального отломка недостаточна, так как действительные напряжения в губчатой кости, окружающей конец фиксатора, больше предельно допустимых значений для нее,

Б связи с этим рассмотрен вопрос о гарантированной ротационной неподвижности стержня в дисталькс-ы фрагменте боль-шеберцовой кости за счс-т контакта конструкции со стенками костно-мозгового канала. Если стержень не подвергается деформации з процессе егс ззаищцэйетгкя с костью, то можно расчитывать лишь на его контакт двумя ребрами на уровне отдельного поперечного сечения костного канала или зоны объединения проекций нескольких сечений на плоскость, перпендикулярную оси узкой части канала (оси стержня). Однако контакт двумя ребрами стержня с наиболее удаленными друг от друга точками поперечны): сечений :санала дистального отломка в силу геометрических особенностей стержня и сечений невозможен и, следовательно, не может обеспечить ротационно стабильную форму взаимодействия между конструкцией и отломком. Поэтому прогнозировать ротационно устойчивое соединение стержня прямоугольного поперечного сечения с дистальным отломком болыпеберцсБОЙ кости при ее супраистмальком переломе без деформации конструкции нельзя.

Биомеханически анализ изгиба стержня, скручивания и их сочетания показывает, что ни один из вариантов этих деформаций невозможен без задействована* в контакте со стенками канала отломка всех четырех ребер конструкции. Исключением яв-

ляется частный случай изгиба, который практического значения не имеет.

Включение в контакт с отломком всех четырех ребер стержня приводит к созданию абсолютно ротационно устойчивого соединения, то есть не зависящего от силы трения в системе кость-штифт и, следовательно, от силы прижатия конструкции к стенкам канала. Причина в том, что независимо от направления действия вращающего насилия расстояние от центра вращения до стенок нерасеверленного канала в зоне контакта в направлении вращения уменьшается (рис.3).

Таким образом, ротационная устойчивость соединения титановых стержней прямоугольного поперечного сечения с дис-тальным отломком большеберцовой кости при ее супраистмальном переломе может быть гарантировала только за счет взаимодействия штифтов со стенками канала отломка, в процессе которого необходима деформация конструкции. Значение деформации состоит в приобретении стержнем дополнительных точек опоры на кость, придающих системе кость-штифт абсолютную ротационную стабильность.

Поэтому, в частности, введение стержня прямоугольного поперечного сечения в искривленный канал большеберцовой кости с совмещением плоскости наименьшей жесткости конструкции и плоскости наибольшего искривления канала сопровождается уменьшением давления стержня на стенки канала и риска заклинивания штифта и раскалывания отломков без снижения ротационной устойчивости закрепления конструкции в кости..

При анализе супраиетмальных переломов большеберцовой кости по их опорности обоснована целесообразность выделения

околоистмального участка костной полости, где расширение канала не превышает толщину кортикала на этом уровне. В пределах этого участка поперечно-косые и поперечно-оскольчатые

Рис.3 Зона объединения проекций поперечных сечений канала большеберцовой кости на плоскость, перпендикулярную оси истмуса, разделена на секторы, в пределах которых происходит увеличение (+) или уменьшение (-) расстояния от центра (0) до стенок канала в зависимости от направления действия вращающего момента (по часовой стрелке - а; против часовой стрелки - б).

1, 2, 3, 4 - потенциальные точки контакта стержня прямоугольного поперечного сечения с каналом отломка на разных уровнях.

переломы можно рассматривать как опорные в условиях остео-синтеза штифтом, соразмерным узкой части канала, так как смещение по ширине, без которого невозможно смещение по оси, ограничено толщиной кортикала на уровне перелома. Опорность супраистмального перелома исключает необходимость проксимального блокирования, так как благодаря изгибу проксимального конца штифта кпереди его соединения с центральным отломком обладает ротационной устойчивостью.

0СТЕ0СИНТЕЗ ТИТАНОВЫМИ СТЕРЖНЯМИ ПРЯМОУГОЛЬНОГО ПОПЕРЕЧНОГО СЕЧЕНИЯ СУПРАИСТМАЛЬНЬК ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПО ПРИНЯТОЙ В КЛИНИКЕ МЕТОДИКЕ Клинический материал включает 55 наблюдений. Из них у 20 пациентов имели место сегментарные переломы большеберцо-вой кости, у 19 - сопутствующие повреждения.

Всем пациентам произведен внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения из сплава титана ВТ-б без рассверливания и без ЭОПа: у 53 (96%) - закрытый, у 2 (4%) - открытый (по поводу открытых переломов).

Использовались стержни с отгибом проксимального конца в сторону их широких граней (в плоскости толщины конструкции) и симметричной формой дистального конца. Введение штифта производилось через собственную связку надколенника непосредственно над бугристостью большеберцовой кости, то есть кнаружи от продолжения оси узкой части канала. Широкие грани конструкции ориентировались во фронтальной плоскости.

4П

J. !

Таким образом, наибольший (диагональный) размер поперечного сечения стержня приближался к плоскости перпендикулярной медиальной грани большеберцовой кости. То есть плоскость наибольшей жесткости стержня ориентировалась соответственно плоскости наибольшего искривления канала большеберцовой кости. Блокирования не производилось.

У 10 больных остеосинтез супраистмального перелома большеберцовой кости произведен совместно с остеосинтезом других костей во время одного оперативного вмешательства.

Бее переломы срослись. Продолжительсность периостально-го (в днях) и полного (в неделях) сращения была следующая: при изолированных несегментарных переломах - 48,9+3,7 дня и 27,7+2,4 недель; при изолированных сегментарных переломах -54,7+5,4 дня и 30,8+1,0 недель; при множественных и сочетан-ных - 53,2+4,1 дня и 30,2+2,0 недель. После формирования пе-риостзльного сращения все пациенты ходили с одним костылем или тростью. Стойких контрактур не было. Продолжительность нетрудоспособности после травмы и после операции составила: при изолированных несегментарных переломах - 99,9+11,3 и 82,2+5,4 дня; при изолированных сегментарных переломах 146,0+12,0 и 129,0+11,5 дней; при множественных и сочетакных повреждениях - 160,0+17,9 и 143,4+18,5 дня. Отдаленные результаты ео всех наблюдениях были хорошие и отличные. Средний балл оценки по Шварцбергу был 2,89+0,02.

Неглубокое нагноение тлело место лишь у одного больного с открытым тройным переломом IIIB типа. Однако, у 30 из 55 больных (54,5%) имели место осложнения, связанные с недостаточной разработкой технологии операции. У 5 пациентов (9%)

наблюдались вторичные смещения, у 15 (27,0%) отмечено укорочение конечности от 0,5 до 2,0 см. Причиной этого явилось отсутствие проксимального блокирования при неопорном переломе. При поперечных переломак и поперечно-косых, поперечно- оскольчатых, локализующихся в пределах околоистмального участка супраистмального отдела большеберцовой кости, вторичных смещений, укорочений конечности не было. У 7 больных (12,7%) произошло повреждение дистального отломка во время введения штифта, у 1 (1,8%) - задней стенки проксимального отломка. Эти осложнения были следствием нерационального выбора места и плоскости введения жесткого стержня в канал. У 9 пациентов (16,4%) наблюдалась варусная деформация из-за введения стержня кнаружи от продолжения оси узкой части канала.

Указанные осложнения потребовали совершенствования формы конструкции и методики операции с учетом изученной нами стереоскопической анатомии канала большеберцовой кости.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ 0СТЕ0СИНТЕЗА СУПРАИСТМАЛЬНЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Усовершенствована форма штифта прямоугольного поперечного сечения и методика внутрикостного остеосинтеза супра-истмальных диафизарных переломов большеберцовой кости. Модифицированный стержень отличается изгибом проксимального кон-: ца кпереди в плоскости биссектрисы угла между широкими и узкими гранями конструкции. Штифт вводится на 12,0 мм ыедиаль-нее бугристости на 0,5-1,0 мм ниже уровня плато большеберцовой кости. Плоскость широких граней конструкции ориентирует-

ся параллельно медиальной грани большеберцовой кости. То есть плоскость наименьшей .жесткости стержня совпадает с плоскостью наибольшего искривления костноз'о канала, а проксимальный конец штифта оказывается расположенным точно по проекции оси узкой части костно-мозговой полости. При введении стержня в канал наиболее близко расположенным и, следовательно, потенциально способным взаимодействовать с узкой частью костной трубки, оказывается ребро стержня, ориентированное дорсально и прилежащая к нему узкая грань конструкции. Со стороны этик частей нижний конец штифта стачивается так, чтобы ширина его асимметрично уменьшалась в дистальном направлении.

Указанные усовершенствования имеют целью сохранить правильные соотношения отломков большеберцовой кости при минимальном риске их повреждения во время остеосинтеза.

Для неопорных супраистмальных переломов разработан набор инструментов, приспособлений и техника проксимального блокирования, ьключающзя применение балки, ввинчивающейся в отверстие в стержне и наворачивающейся на нее конусовидной гильзы для создания жесткого соединения между стержнем и верхним отломком.

Усовершенствованная методика остеосинтеза применена при лечении 24 пациентов с супраистмальннми переломами большеберцовой кости. 10 переломоз были двойными. У 13 больных имелись сопутствующие повреждения. Остеосиктез производился без ЗСПа и без рассверливания канала по закрытой методике. В 12 случаях из 24 производилось проксимальное блокирование.

Гнойных осложнений, несостоятельности остеосинтеза,

вторичных смещений, укорочений конечности, контрактур, повреждений отломков во время остеосинтеза не было. Б двух наблюдениях (8,3%) встретились осложнения - гемартроз из-за повреждения синозиальной оболочки коленного сустава во время формирования тоннеля в верхнем отломке для штифта и вальгус-ная деформация 4° из-за неточной репозиции отломков.

Все переломы срослись. Продолжительность периостального (в днях) и полного (в неделях) сращения была следующая: при изолированных несегментарных переломах - 41,3+2,9 дня и 24,5+1,3 недель; при изолированных сегментарных переломах -49,0+5,3 дня и 30,3+1,5 недель; при множественных и сочетан-ных повреждениях - 46,0+4,2 дня и 26,4+1,4 недель. Опороспо-собность конечности у всех пациентов восстановилась после образования периостальной мозоли до полного сращения перелома. Нетрудоспособность (в днях) после травмы и после операции была следующая: при изолированных несегментарных переломах - 102,3+5,1 и 91,6+3,4 дня; при изолированных сегментарных переломах - 137,5+2,5 и 123,0+3,0 дня; при множественных и сочетании повреждениях - 143,8+16,8 и 122,8+17,0 дней.

Во всех наблюдениях отдаленные результаты были отличные, оценка по Шварцбергу составила 3,0.

0СТЕ0СИНТЕЗ УГЛОВЫМИ ПЛАСТИНАМИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСЖАЛЬНОГО МЕТАФИЗА II МЕТАДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 13 из 92 супраистмальных переломов локализовались на уровне проксимального ыетафиза и метадиафизарного отдела верхней трети большеберцовой кости. Внутрикостный остеосин-тез в этих случаях был неприменим. Использовались угловые

пластаны 30° с ограниченным контактом накостной часто. 10 пациентов жеж переломы проксимального м^та£??за больлеЗ^р-цоеой кости, 1 - косой перелом на границе проксимального «е-тафиэа и диафиза, 2 - многооскольчатые переломы верхней трети большеЗерцовой кости.

При многооскольчатых переломах угловая пластина использовалась в качестве мостовидной, в остальных наблюдениях производился компрессионный остеосинтез.

Наличие жесткого соединения клинка и накостной части в применяемых конструкциях позволило отказаться от использования еще одной пластины, как это принято в АО, ограничиться малым количеством винтов (от 3 до 6 во всех наблюдениях) и при этом не использовать дополнительную гипсовую иммобилизацию.

Восстановление спорной и двигательной функции конечности происходило з сроки от б до 10 недель после операции до полного сращения перелома.

У 3 из 13 пациентов (23%) имели место осложнения - поверхностный нерфоз из-за ушиба мягки тканей верхней трети голени, протекавший без выраженных локальных воспалительных изменений; уксрозение конечности на 1,0 см у пациентки, оперированной ч?рез 10 недель после травмы с остеотомией сросшейся малоберцовой кости; угловая деформаций 6° из-за неточного введения клкнка пластины.

Во всех наблюдениях получены отлпчные отдаленные результаты (3,0 - 12 пациентов; 2,78 - 1).

ВЫВОДЫ

1. Закрытый остеосинтез супраиетмальных переломов боль-шеберцовой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения (титановый сплав ВГ-6) - простой и малотразматичный вид операции, требует минимального оснащения, позволяет до сращения перелома восстановить трудоспособность больного и получить отличные и хорошие результаты без швалидизации пострадавшего.

2. Введение стержней по принятой в клинике методике через собственную связку надколенника непосредственно над бугристостью болъшеберцовой кости широкими гранями во фронтальной плоскости без блокирования было причиной осложнений у 30 из 55 больных: повреждение отломков - 8 (14,5%), варусная деформация - 9 (16,4%), вторичное смещение - 5 (9,0%), укорочение конечности - 15 (27,0%). Средний балл оценки по Шварцбергу составил 2,89+0,02.

3. При остеосиктезе переломов большеберцовой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения необходимо учитывать особенности ее стереоскопической анатомии - отсутствие искривлений канала в плоскости параллельной медиальной грани кости к наибольшая деформация его (71,0%) в плоскости, перпендикулярной этой грани; ось суженного участка канала проецируется во фронтальной плоскости на 12,0+0,6 мм меди-альнее бугристости.

4. Предложенное моделирование стержня - изгиб верхнего конца в плоскости биссектрисы угла между широкой и узкой гранями с асимметричной заточкой нижнего конца; введение его на 12 мм -медкальнее бугристости под плато широкой плоскостью

параллельно медиальной грани большеберцовсй кости обеспечивают ротационную устойчивость соединения штифта прямоугольного поперечного сечения с отломками при минимальном риске их повреждения и сохранении правильных анатомических взаимоотношений.

5. Ротационная устойчивость соединения стержня прямоугольного поперечного сечения с дистальным отломком больше-берцовой кости при супраистмальном переломе может быть гарантирована только при наличии деформации конструкции, развивающейся в процессе взаимодействия штифта со стенками костного канала. Значение деформации состоит в приобретении стержнем дополнительных точек опоры на кость, придающих системе отломок-штифт абсолютную ротационную стабильность.

6. При поперечно-оскольчатых, поперечно-косых переломах на протяжении той части супраистмального отдела канала большеберцовой кости, где расширение его не превышает толщину кортикала, а также при поперечных переломах и косых с углом наклона плоскости излома до 30° на протяжении всего супраистмального «отдела показаний к блокированию нет. В остальных случаях необходимо выполнять проксимальное блокирование.

7. Разработанные приемы остеосинтеза супраистмальных диафизарных переломов стержнями прямоугольного поперечного сечения из титанового сплава ВТ-6 позволили уменьшить число осложнений с 54,5% до 8,3% и улучшить анатомические результаты.

8. Применение угловых пластин с ограниченным контактом накостной части уменьшает травматичность накостного остеосинтеза переломов проксимального метафиза и метадиафиза

верхней трет:-' Сольшеберцовой коста и дает отличные неходы лечении.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Лечение несращений, ложных суставов и деформаций длинных трубчатых костей функциональным внутрикостным остео-синтезом стержнями прямоугольного сечения из сплава титана ВТ-6 // Материалы пленума Ассоциации травматологов и ортопедов РФ. - Самара, 1994. - С.164-155 (в соавт, с Е.В.Зверевым) .

2. Рациональное планирование контактных зон накостных фиксаторов при остеосинтезе бедренной кости // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. - Москва, 19ЭБ.

С.47-48 (в соавт. с Е.В.Зверевым, А.А.Дегтяревым, Е.В.Дани-ляком, Ю.К.Филипповым).

3. Лечение функциональным внутрикостным остеоекнтезом сегментарных переломов бедренной и большеберцовой костей // Травматология к ертопедкя. Вопросы теории и практики. - Казань, 19Э5. - С.45 (в соэет. с Е.В.Зверевым, А.А.Д&гтяревым, А.К.Шаколой).

4. Анатомические и биомеханические предпосылки внутреннего остеосинтеза переломов большеберцовой кости титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения // Материалы 267 заседания межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-ортопедов. - Ярославль, 1696. - С.2-4 (в соавт. с Е.В.Зверевым).

5. Обоснование усовершенствованного способа остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения при супра-

истмальных переломах большеберцовой кости // Весткик травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 1996. - N 4. - С. 3335 (в соавт. с В.В.Ключевским, А.Д.Джурко).

6. Изучение роста костной ткани в каналах титановых имплантатов (экспериментальное исследование) // Сборник научно-практических работ сотрудников больницы СМП им,Н.В.Соловьева. - Ярославль, 1997. - С.60-63 (б соавт. с Е.В.Зверевым, А.В.Павловым, А.К.Шаколой, С.И.Гильфановым).

7. Оптимизация остеосинтеза большеберцовой кости титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения // Сборник научно-практических работ сотрудников больницы СМ! им.Н.В.Соловьева. - Ярославль, 1997. - С.64-65 (в соазт. с Е.В.Зверевым).

8. Лечение супраистмальных переломов большеберцовой кости остеосинтезом титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения // Сборник научно-практических работ сотрудников больницы СМП им.Н.В.Соловьева. - Ярославль, 1997. -С.65-68 (в соавт. с Е.В.Зверевым, А.Д.Джурко),

9. Накостный остеосинтез переломов, ' остеотомии проксимального метафиза и сложных переломов верхней трети большеберцовой кости // Сборник научно-практических работ сотрудников больницы СМП им.Н.В.Соловьева. - Ярославль, 1997. -С.68-69 (в соавт. с Е.В.Зверевым, А.А.Дегтяревым).

10. Опорность супраистмального перелома большеберцовой кости в условиях Екухрикостного остеосштеза без рассверливания костномозгового качала // Сборник научно-практических работ сотрудников больницы СМИ иы.Н.В.Соловьега. - Ярославль, 1997. - С.69-70 (в соавт. с 2.В.Зверевым).

Изобретения

1. Положительное решение БНИИГПЭ о выдаче патента по заявке N 9Ы05287/14 (009317') "Устройство для блокирующего остеосинтеза" з соавторстве с Е.В.Зверевым, А.А.Дегтяревым, В.В.Даниляком, А.К.Шаколой (заявка от 06.04.95 г.).

2. Положительное решение ВНИКГПЗ о выдаче патента по заявке N 95121002/14 (036587) "Устройство для внутрикостного остеосинтеза переломов больхебс-рцовой кости" в соавторстве с Е.В.Зверевым, А.А.Дегтяревым (заявка от 09.12.95 г.).