Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Обоснование оптимальных методов лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени на основе изучения их клинико-патофизиологических особенностей

На правах рукописи

ПИСАРЕВ Василий Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ

ГОЛЕНИ НА ОСНОВЕ ИЗУЧЕНИЯ ИХ КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

16 ОКТ 2014

Нижний Новгород - 2014

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Алейников Алексей Валентинович,

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н. А. Семашко», руководитель Нижегородского регионального травматологического центра, г. Нижний Новгород

Официальные оппоненты:

Ахтямов Ильдар Фуатович,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Минздрава России, г. Казань

Бойков Валерий Петрович,

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии.

ортопедии и экстремальной хирургии ФГБОУ ВПО «Чувашский

государственный университет им. И. Н. Ульянова», г. Чебоксары

Бялик Евгений Иосифович,

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории ревмаортопедии и реабилитации ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой» РАМН, г. Москва

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ярославль. 0

Защита диссертации состоится ( 2 ¿О (V г. в часов

на заседании диссертационного совета Д-208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (603081, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За) и на сайте http://www.lib.nizhgma.ru.

Автореферат разослан « (( » ( 0 ( Ч .

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Паршиков Вячеслав Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Диафизарные переломы костей голени составляют 15-41% среди всех переломов и 32-61% среди переломов длинных трубчатых костей (Каплан А. В., 1976; Зверев Е. В., 1990; Сергеев C.B. и др., 2005; Кув-шинкин А. А., 2011; Литвинов И. И. и др., 2009; Chua W. et al., 2012). Большинство больных этой группы — люди молодого, трудоспособного возраста. Инвалидизация больных с диафизарными переломами костей голени составляет от 7 до 24% (Исманский С. Г., 2004; Зубиков В. С., 2002; Копысова В. А. и др., 2011).

По мнению большинства авторов, пострадавшим с диафизарными переломами костей голени показан внутренний остеосинтез (Бялик Е. И. и др., 2002; Исманский С. Г., 2004; Литвинов И. И., 2005; Кувшин-кин А. А., 2011; Лазарев А. Ф., Солод Э. И., Ахтямов И. Ф., 2011).

Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием последние 10 лет считают золотым стандартом в лечении диафизарных переломов костей голени (Воробьев А. В., Новиков А. Е., Алейников А. В., 2009; Ключевский В. В. и др., 2009; Разанков А. Г., 2009; Кувшинкин А. И., 2011; Марченко А. С., 2011; Reuss В. L., 2007; Dall'oca С. et al., 2010).

Накостный остеосинтез также широко применяется при лечении диафизарных переломов костей голени. Использование внутренней фиксации пластинами с ограниченным контактом позволяет не только получить хорошие анатомо-функциональные результаты, но и повысить эффективность, а также сократить сроки медицинской реабилитации, пребывания в стационаре (Колчанов С. Н., 2003; Редько К. Г. и др., 2005; Щукин В. М. и др., 2005; Литвинов И. И. и др., 2006; Копысова В. А. и др., 2011; Farouk О. et al., 1999; Aksekili M. A. et al., 2012).

Несмотря на использование современных методик накостного и ин-трамедуллярного остеосинтеза для лечения этих пациентов, сохраняется значительный процент неудовлетворительных результатов, обусловленный недостаточной репозицией, нестабильностью фиксации, нарушением процессов консолидации, инфекционными осложнениями (Сергеев С. В. и др., 2005; Щевцов В. И. и др., 2001; Силуянов А. Г. и др., 2005; Воробьев А. В. и др., 2009; Шилин В. А. и др., 2011).

Частота инфекционных осложнений при использовании штифтов для блокированного остеосинтеза болыпеберцовой кости составляет 1,4-1,8%, частота развития остеомиелита варьирует от 1,3 до 4,0%, при рассверливании частота инфекционных осложнений возрастает до

3.0-3,7% (Берзуков П. Ю. и др., 2002; Шилин В. А. и др., 2011; Hill Р. Р. et al., 2002; Muller I. et al., 2000; Ostermann P. A. et al., 2002; Boyer M. L. et al., 2003; Cher С. E. et. al., 2003). При остеосинтезе стержнями с блокированием замедленная консолидация и несращения встречаются у 12-28% больных, до 40% переломов срастаются со смещением (Волна А. А., 2000; Сергеев С. В. и др., 2005; Gaebler С. et. al., 2011). Частота инфекционных осложнений при применении пластин LC-DCP составляет

1.1-2,2% (Рунков А. В. и др., 2004; Шаповалов В. М. и др., 2009; Matter Р. et al., 1994; Govender S. et al., 2011). Согласно результатам исследования, применение пластин с угловой стабильностью позволило существенно снизить - до 2,5% - количество замедленной консолидации отломков и несращение (Бондаренко А. В. и др., 2004; Шапалов В. М. и др., 2009; Matter P. et al., 1994; Wagner M. et al., 2003). Сопоставимый анализ ошибок и осложнений погружного остеосинтеза, наблюдавшихся в широкой клинической практике отечественных и зарубежных травматологов как в период 1970-1980-х гг., так и в настоящие дни, воочию демонстрирует не только удивительную их однотипность, но и относительную частоту возникновения.

В последние десять лет, ко всему прочему, стало очевидным, что переломы костей голени осложняются острым тромбозом глубоких вен, который развивается у 50-77% пострадавших (Епанчинцев П. М., 2007; Жуперин А. Е. и др., 2009; Лукьянов В. В., 2009; Решетников А. Е. и др., 2009; Yeh Y. U. et al., 2001).

Результаты лечения и частота сопутствующих осложнений зависят от характера перелома костей голени, степени повреждения мягких тканей, выбора метода лечения и сроков его выполнения, послеоперационной реабилитации (Бойков В. П., 2004; Карпенко А. Г., 2009; Шимбарец-кий А. Н., 2012; Gehr J. et al., 2002; Kilian О. et al., 2002). Поэтому разработка новых и усовершенствование известных методов лечения, изучение особенностей кровоснабжения в зоне перелома, регионарной гемодинамики поврежденной и здоровой конечностей, особенностей гемореоло-гии, характера изменения мышечной активности, эндогенной интоксикации на различных сроках лечения больных с переломами костей голени позволит понять механизмы регуляции различных систем, отвечающих за процессы регенерации тканей и восстановления их функции, установить патогенетические механизмы развития осложнений и разработать способы их профилактики.

В настоящее время накоплен огромный опыт в лечении переломов путем применения различных методов остеосинтеза, в том числе накост-

ного и внутрикостного. Это позволяет, обобщив полученный материал, усовершенствовать методологию применения данных способов остеосин-теза и тем самым улучшить результаты лечения диафизарных переломов костей голени, исходя из особенностей течения процессов регенерации тканей.

Особую благодарность за разработку научной идеи выражаю доктору медицинских наук, профессору Львову Сергею Евтихиевичу.

Цель научного исследования - разработать систему лечения закрытых диафизарных переломов костей голени на основе оценки реологии крови, артериальной и венозной гемодинамики, мышечной активности, эндогенной интоксикации, репаративного процесса в зоне перелома и развития осложнений.

Задачи научного исследования

1. Выявить особенности реологии крови, структурно-функциональных изменений эритроцитов, регионарной гемодинамики в поврежденной и контралатеральной голенях, мышечной активности, течения репаративного процесса в зоне перелома при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени.

2. Установить взаимосвязь эндогенной интоксикации при закрытых диафизарных переломах костей голени с развитием инфекционных осложнений в области послеоперационной раны, обосновать критерии их диагностики.

3. Проанализировать количество инфекционных осложнений в области послеоперационной раны при различных сроках проведения остео-синтеза закрытых диафизарных переломов костей голени и установить оптимальные сроки его выполнения.

4. Выявить анатомо-гемодинамические особенности венозного кровотока и тромботические осложнения при различных типах диафизарных переломов костей голени и методах их лечения.

5. Сравнить исходы лечения различных типов диафизарных переломов костей голени при накостном и внутрикостном блокированном остео-синтезе, выявить причины их неэффективности.

6. Разработать устройства для интрамедуллярного остеосинтеза боль-шеберцовой кости с блокированием винтами и устройство для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза.

7. Обосновать дифференцированный подход к лечению пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени.

Научная новизна исследования

Впервые предложен методологический подход к выявлению процессов регенерации и возникновению послеоперационных осложнений при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени на основании исследования показателей гемореологии, гемодинамики, эндогенной интоксикации, мышечной активности у пациентов.

Сформулирована концепция о системном характере изменений гемореологии, гемодинамики, мышечной активности, эндогенной интоксикации при закрытых диафизарных переломах костей голени, выраженность которых зависит от типа перелома, вида остеосинтеза и сроков его проведения.

Впервые раскрыты закономерности изменения реологических свойств крови при различных видах лечения диафизарных переломов костей голени, их зависимость от сроков выполнения остеосинтеза и взаимосвязь с развитием осложнений в послеоперационном периоде.

Систематизирован характер изменения гемодинамики в различных участках сосудистого русла при накостном и внутрикостном видах остеосинтеза переломов костей голени на различных сроках лечения.

Выделены особенности структурных изменений регенерата, этапы формирования в нем сосудистой сети при нормальном течении процесса регенерации и замедленной консолидации на различных сроках лечения при интермедиарном и периостальном сращении переломов костей голени.

Определены функциональные взаимосвязи между отдельными показателями реологии крови, гемодинамики в артериях и венах голени, уровнем объёмного кровотока, течением процесса репарации в зоне перелома, мышечной активности, величиной осевой нагрузки, послеоперационными осложнениями, что раскрывает патогенетические механизмы течения послеоперационного периода, развития осложнений и нарушения процесса консолидации.

Показаны различия в возникновении и выраженности эндогенной интоксикации у пациентов с переломами костей голени и её роль в развитии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Выполнен многофакторный сравнительный анализ результатов лечения различных типов диафизарных переломов костей голени при накостном и внутрикостном остеосинтезе, что позволило выделить оптимальные способы лечения того или иного типа перелома.

Практическая значимость

Разработана система лечения закрытых диафизарных переломов костей голени, включающая дифференцированный подход к выбору метода остеосинтеза и сроков его выполнения, оценку репаративного процесса при различных видах костного сращения.

Разработан способ прогнозирования развития краевых некрозов в области послеоперационной раны на основании определения наличия в крови патологических эритроцитарных агрегатов.

Предложен способ медикаментозной коррекции нарушений гемо-реологиии крови на основе применения раствора пентоксифиллина.

Выделены критерии прогнозирования развития инфекционного воспаления послеоперационной раны при остеосинтезе закрытых диафизарных переломов костей голени.

Предложен дифференцированный подход к выбору метода профилактики тромбоза глубоких вен нижней конечности при оперативном лечении переломов костей голени на основании их типа.

Выявлены критерии замедленной консолидации в ранние дорентге-нологические стадии сращения перелома при оперативном лечении диафизарных переломов костей голени.

Обоснованы оптимальные сроки выполнения остеосинтеза диафизарных переломов костей голени с учетом изменений гемореологии, особенностей течения эндогенной интоксикации и частоты развития гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационной раны.

Установлены оптимальные сроки начала осевой нагрузки на оперированную конечность с учетом особенностей гемодинамики в центральных артериях голени, венозного кровотока и мышечной активности.

Разработаны и внедрены в клиническую работу устройства для ин-трамедуллярного остеосинтеза болынеберцовой кости с блокированием винтами и для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедул-лярного остеосинтеза. Изучены отдаленные результаты их применения.

Установлены причины снижения отдаленных результатов лечения различных типов диафизарных переломов костей голени методом накостного и внутрикостного блокированного остеосинтеза.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных при закрытых диафизарных переломах костей голени отмечается системный характер изменения гемореологии, артериальной и венозной гемодинамики, мышечной активности, эндогенной интоксикации, выраженность которых зависит от типа перелома, вида и сроков

лечения, что определяет развитие осложнений и течение процесса консолидации.

Изменения показателей, характеризующих агрегационные свойства эритроцитов и выраженность эндогенной интоксикации, определяют развитие осложнений в послеоперационной ране, а тип перелома — характер венозной гемодинамики и частоту тромбозов в венозной системе поврежденной и контралатеральной конечности вне зависимости от вида остеосинтеза.

Система лечения диафизарных переломов костей голени включает выбор метода лечения, сроков его проведения, оценку процесса регенерации при различных видах костного сращения, двигательного режима в пред- и послеоперационном периоде в зависимости от типа перелома, показателей гемореологии, состояния регионарной гемодинамики, особенностей течения эндогенной интоксикации, изменения мышечной активности, прогнозирования тромботических и инфекционных осложнений, что определяет дифференцированный подход к лечению этих пациентов.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу травматологических отделений МУЗ ГКБ № 7 г. Иваново и ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь ветеранов войн», в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

Разработаны устройство для интрамедуллярного остеосинтеза боль-шеберцовой кости с блокированием винтами (патент РФ № 122870), устройство для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости (патент РФ № 128981), способ прогнозирования инфекционного воспаления послеоперационной раны при остеосинтезе длинных трубчатых костей (патент РФ № 2504774).

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на итоговых конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (Иваново, 2008-2011), на заседаниях Ивановского отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ (Иваново, 2008-2011), международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых,

медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества» (Курск, 2009), научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2012), VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2010), на межрегиональной конференции, посвященной 65-летию ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» (Иваново, 2012), XV Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье» (Санкт-Петербург, 2010), межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Иваново, 2014), межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Нижний Новгород, 2014).

Личный вклад автора

Диссертационная работа представляет самостоятельный труд автора. Материалы являются результатом собственных клинических исследований. Автор принимал участие в получении исходных данных с проведением комплексной оценки клинико-функциональных характеристик пациентов с переломами костей голени, в их обработке и интерпретации, в создании дифференцированной системы лечения изучаемых повреждений, в подготовке публикаций по выполненной работе, в апробации результатов исследования, в разработке и внедрении предложений в практику здравоохранения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 16 -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 3 патента РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический список включает 312 источников: 197 отечественных и 115 зарубежных. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 68 таблицами. Работа является плановой, номер государственной регистрации 01.201.177696.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 1046 пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени, проходившими лечение в травматологических отделениях ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» и ОБУЗ «Городская клиническая больница № 7 г. Иваново» в период с 2008 по 2013 гг. Выполнено более 4 тысяч клинико-функциональных и лабораторных обследований. Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов. В рамках каждого этапа были выделены группы обследованных.

Результаты исследования обработаны статистически по общепринятым методикам с вычислением средней величины (М), ошибки средней величины (т), коэффициента корреляции Пирсона (г), критериев достоверности Стьюдента (t) й Фишера.

На первом этапе для изучения реологических свойств крови обследовано 165 пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени. Исследуемые были разделены на 5 групп по виду лечения перелома и срокам его выполнения. Первую группу составили больные, которым выполнялась открытая репозиция, остеосинтез костей голени пластинами LC-DCP в первые сутки с момента травмы. Они обследованы на 1, 2 и 3-й неделе после операции. Во вторую группу вошли пациенты, которые находились на скелетном вытяжении. Они обследованы на 1-й и 2-й неделе после травмы. В третью группу включены больные, которым остеосинтез пластинами LC-DCP выполнялся в плановом порядке, через 5-7 дней от момента травмы, после предварительного лечения на скелетном вытяжении. Гемореологические показатели в данной группе изучались на второй и третьей неделе с момента травмы. Четвертую группу составили пациенты, которым выполнялась закрытая репозиция, остеосинтез стержнем с блокированием без рассверливания костномозгового канала через 5-7 дней после травмы, также предварительно лечившихся на скелетном вытяжении. Они обследованы на 2-й неделе после травмы. Пятая группа представлена больными, которым остеосинтез пластинами LC-DCP выполнялся в плановом порядке через 5-7 дней от момента травмы после предварительного лечения на скелетном вытяжении, в послеоперационном периоде им назначался внутривенно раствор пен-токсифиллина: 100 мг (1 ампула) на 150 мл физиологического раствора хлорида натрия. Препарат вводился 1 раз в сутки в течение 7 дней. Реологические свойства крови изучались на 2-й неделе после травмы. Группа сравнения составила 25 практически здоровых лиц.

Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и характеру повреждения. Лица, имеющие сопутствующую патологию, в исследование не включались.

Для оценки гемореологии определялись вязкость крови и плазмы, уровень гематокрита, концентрация гемоглобина, показатели агрегация и деформируемости эритроцитов, цитоархитектоника эритроцитов, рассчитывался индекс эффективности доставки кислорода в ткани, определялось количество десквамированных эндотелиальных клеток.

У пациентов (третья и четвертая группы), которым остеосинтез пластинами ЬС-ОСР и стержнями с блокированием выполнялся на 5-7-е сутки после операции помимо реологических свойств крови изучался объёмный кровоток в поврежденной и здоровой голенях, особенности гемодинамики в их центральных артериях, характер репаративного процесса в зоне перелома, биоэлектрическая активность мышц поврежденной и контралатеральной голеней. Исследования проводились на 1-й и 2-й неделе и через 1, 2, 3, 4, 5 месяцев после операции.

Для изучения регионарного кровообращения и оценки репаративного процесса в зоне перелома применялось ультразвуковая доплерография центральных артерий голени, сосудов зоны регенерата и реовазографиче-ское обследование голеней. Проводилась поверхностная электромиография с помощью биполярных электродов с фиксированным межэлектродным расстоянием с передней болыпеберцовой и икроножной мышц поврежденных и здоровых голеней.

Установлено, что закрытые диафизарные переломы костей голени вне зависимости от метода их лечения к концу 1-й недели после травмы приводят к нарушению макро- и микрореологических свойств крови и развитию синдрома гемореологической недостаточности, выражающегося в снижении вязкости цельной крови, уменьшении уровня гематокрита и гемоглобина, повышении вязкости плазмы, усилении агрегации эритроцитов, уменьшении количества дискоцитов, увеличении необратимых форм эритроцитов, что приводит к снижению индекса эффективности доставки кислорода к тканям. До 40% пациентов с диафизарными переломами костей голени имеют в крови патологические эритроцитарные агрегаты. В цитоархитектонике эритроцитов отмечается уменьшение количества дискоцитов на фоне увеличения обратимых и необратимых форм (табл. 1). Увеличение числа циркулирующих эндотелиоцитов в крови пациентов изучаемых групп является одним из признаков эндотели-альной дисфункции, развивающейся вследствие повреждения сосудистой стенки или её воспаления.

Таблица 1

Показатели гемореологии у пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени при различных методах лечения на 1-й неделе после травмы, М ± m

Показатели Группа сравнения (п = 25) Группа скелетного вытяжения (п = 30) Группа оперированных на 1-е сутки (п = 32)

Вязкость крови, мПа'с 200 с"1 4,66 ±0,12 4,26 ±0,12* 3,90 ± 0,09** *

Юс"1 8,88 ± 0,29 7,25 ± 0,25* 7,05 ± 0,32*

Гематокрит, % 40,13 ±0,73 34,56 ± 1,01** 32,78 ± 0,98**

Гемоглобин, г/л 137,5 ±2,99 124,3 ±2,71** 112,95 ±2,82** *

Вязкость плазмы при 100 с" , мПа»с 1,64 ±0,03 1,82 ±0,06** 1,88 ±0,06**

М(5), усл. ед. 4,02 ± 0,23 7,77 ±0,44** 7,81 ±0,36**

CPA, шт. 5,06 ±0,16 6,05 ±0,15** 6,30 ±0,15**

ПНА, % 83,71 ±2,88 50,42 ±2,64** 46,48 ± 2,64**

Патологическая агрегация, % 0 35,3 21,7

Дискоциты, % 81,17 ±1,78 70,08 ±3,77** 66,95 ± 2,68**

Дегенеративные формы эритроцитов, % 0,12 ±0,05 0,69 ±0,21** 0,75 ± 0,19**

Обратимо измененные эритроциты, % 13,15 ± 1,43 19,77 ±3,00* 21,35 ±2,38**

Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; между группами скелетного вытяжения и оперированными на 1-е сутки на одном сроке лечения: * - р < 0,05.

При последующем наблюдении выявлено 2 сценария изменения реологии крови при лечении переломов костей голени, которые сопряжены с методом лечения повреждений и сроками его проведения. У пациентов, которым остеосинтез выполнялся в день травмы, реологические свойства крови к концу 2-й недели лечения улучшались, достигая по некоторым показателям величины группы сравнения и восстанавливались до их значений к концу 3-й недели наблюдения, что свидетельствует о нормализации уровня микроциркуляции в поврежденных тканях голени. У больных, лечившихся на скелетном вытяжении и которым накостный остеосинтез выполнялся в отсроченном порядке, к концу 3-й недели наблюдения гемореологические показатели не изменялись по сравнению

со значениями на 1-й неделе или ухудшались, продолжая смещаться в сторону неблагоприятного влияния на микроциркуляцию. Это свидетельствует о сохраняющемся у них синдроме гемореологической недостаточности и сниженной перфузии микроциркуляторного русла.

Внутрикостный остеосинтез, выполненный в отсроченном порядке, позволяет улучшить ряд гемореологических показателей по сравнению с другими методами оперативного и консервативного лечения, но, несмотря на это, гемореологическая недостаточность у пациентов данной группы выражена значительно до конца исследования. При выполнении отсроченного остеосинтеза приоритет необходимо отдавать закрытой репозиции остеосинтеза стержнями с блокированием.

С целью коррекции возникших изменений реологии крови применялся пентоксифиллин. В ходе исследования установлен хороший клинический эффект данного препарата, проявляющийся в снижении вязкости плазмы, ослаблении агрегационных свойств эритроцитов, увеличении количества обратимых форм эритроцитов, снижении количества патологических эритроцитарных агрегатов, улучшении кислородтранспортной функции эритроцитов. Назначение данного препарата показано при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени, что позволяет уменьшить выраженность микроциркуляторных нарушений и снижает риски развития осложнений.

Наиболее выраженные изменения гемореологии наблюдаются у пациентов с патологическими эритроцитарными агрегатами и у больных при лечении на скелетном вытяжении. Усиление агрегационных свойств эритроцитов является патогенетическим механизмом развития осложнений в послеоперационной ране при остеосинтезе диафизарных переломов костей голени. Проанализировано течение процесса регенерации поврежденных тканей у больных с наличием в крови патологических агрегатов. Предложен «Способ прогнозирования развития краевых некрозов в области послеоперационной раны при накостном остеосинтезе переломов костей голени». При обнаружении патологических агрегатов прогнозируется высокая вероятность развития краевых некрозов в области послеоперационной раны. Для снижения риска развития данного осложнения при обнаружении таких агрегатов в крови больного необходимо воспользоваться методами остеосинтеза, исключающими выполнение больших кожных разрезов, или отложить время его проведения на фоне лечения пентоксифиллином с повторным анализом данного показателя.

Выявлено, что характер изменения показателей регионарной гемодинамики как в оперированной, так и в контралатеральной голени однотипен в раннем послеоперационном периоде при накостном и внутри-

костном остеосинтезе диафизарных переломов, но различался в дальнейшие сроки лечения. В первые 2 недели в оперированной голени отмечалось снижение объёмного кровотока и тонуса в сосудистых бассейнах передней и задней болынеберцовых артерий, увеличение сброса крови из артериальной системы в венозную, минуя микроциркуляторное русло, что обусловлено действием центральных и местных механизмов регуляции сосудистого тонуса, направленных на поддержание адекватной перфузии тканей поврежденной голени, и изменениями реологии крови (табл. 2). В неповрежденной голени выявлялось повышение тонуса в этих артериях на фоне снижение объёмного кровотока.

Таким образом, вне зависимости от метода остеосинтеза в раннем послеоперационном периоде (первые 2 недели после операции) у больных с переломами костей голени наблюдаются одинаковые изменения в гемореологии и микроциркуляции, проявляющиеся снижением перфузии микроциркуляторного русла, сбросом крови по артериовенозным анастомозам в венозную систему и уменьшением доставки кислорода в ткани, гипоксией.

Начиная с 1-го месяца исследования, при накостном остеосинтезе имеет место гипокинетический тип кровотока в центральных артериях голени на фоне системной дилятационной реакции сосудистого русла передней и задней болынеберцовых артерий и низкого уровня объёмного кровотока. Восстановление изучаемых показателей происходило постепенно, параллельно расширению режима двигательной активности конечности и формированию регенерата. Изучаемые показатели восстанавливались до значений в группе сравнения и в контралатеральной голени к средним срокам формирования костного сращения при диафизарных переломах костей голени (табл. 2).

Начиная с 1-го месяца, при внутрикостном остеосинтезе имеет место нормокинетический тип кровотока на фоне нормального уровня объёмного кровотока и тонуса в сосудистом бассейне передней и задней больше-берцовых артерий на всем сроке лечения в поврежденной голени (табл. 2).

Преимущество закрытой внутрикостной фиксации переломов костей голени заключается в более раннем восстановлении показателей кровотока в различных участках сосудистой системы поврежденной голени по сравнению с накостным остеосинтезом, а следовательно, в создании наиболее благоприятных условий для доставки кислорода к тканям. При открытой репозиции имеется длительный, более 2 месяцев, период снижения объёмного кровотока, на фоне которого активируются механизмы регуляции сосудистого тонуса, направленные на поддержание адекватно-

го уровня микроциркуляции в тканях (табл. 2). Таким образом, впервые установлено, что применение открытой репозиции приводит к нарушению кровотока в тканях, в 3 раза более длительному, чем при закрытом внутрикостном остеосинтезе.

Таблица 2

Динамика регионарного кровотока в оперированных голенях по данным реовазографии, М ± m

Сроки наблюдения Пульсовый объём крови Ys, мл

Внутрикостный остеосинтез (п = 33) Накостный остеосинтез (п = 32)

1 неделя 1,73 ±0,122** 1,62 ±0,144**

2 неделя 1,88 ±0,148** 1,73 ±0,129**

1 месяц 2,27 ±0,145 2,01 ±0,157**

2 месяца 2,82±0,133! * 2,22 ± 0,127*

3 месяца 2,61 ±0,221 2,40 ±0,136

4 месяца 2,85 ±0,189 2,49 ±0,161

5 месяцев 2,76 ±0,179 2,64 ±0,153

Группа сравнения 2,65 ±0,151

Примечание. Статистическая значимость различий с группой сравнения: * - р <0,05; ** - р < 0,01; с предыдущим показателем: 1 - р < 0,05; с показателем в группе накостного остеосинтеза на одном сроке лечения: *- р < 0,05.

На контралатеральных голенях у пациентов третьей и четвертой групп кровоток восстанавливался до значений контрольной группы к концу 1-го месяца лечения.

Развитие микрогемоциркуляторных расстройств при оперативном лечении переломов костей голени сопровождается антеградным направлением движения крови в центральных артериях голени в раннюю диастолу и высоким уровнем агрегабельности эритроцитов, что подтверждается наличием корреляционной связи между показателем минимальной скорости кровотока и индексом эффективности доставки кислорода в ткани, а также между средним размером эритроцитарного агрегата и конечной диастолической скоростью кровотока. Таким образом, антеград-ный ток крови в раннюю диастолу приводит к снижению доставки кислорода к тканям, а увеличение размеров агрегатов - к шунтированию её через артериовенозные анастомозы, минуя микроциркуляторное русло.

В последние годы появилась возможность прижизненно с использованием ультразвуковых методик исследовать васкуляризацию костного регенерата и оценить его структуру.

Установлено, что процесс регенерации диафизарных переломов большеберцовой кости при первичном и вторичном сращении протекает в несколько стадий на фоне схожей ультразвуковой картины в зоне репарации на различных этапах формирования костной мозоли. Это проявляется значительным увеличением количества сосудов в зоне регенерации в первые 2 месяца лечения. Из-за снижения в них сопротивления току крови развивается застойная гиперемия в области повреждения. Начиная с 3-го месяца на фоне формирования регенерата и увеличения его плотности отмечается уменьшение количества лоцируемых сосудов с параллельным увеличением в них индексов сопротивления, что свидетельствует о появлении полноценной сосудистой стенки в данной системе и нормализации уровня кровотока.

При вторичном сращении в регенерате количество сосудов на единицу площади больше, чем при интермедиальном сращении на всех сроках наблюдения.

Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем объёмного кровотока в голени, показателями гемодинамики в передней и задней большеберцовых артериях и количеством образованных сосудов в зоне регенерата в процессе сращения перелома при изучаемых видах остеосинтеза. Следовательно, увеличение количества сосудов в зоне регенерации сопровождается усилением перфузии тканей голени на фоне восстановления показателей гемодинамики в центральных артериях. Таким образом, имеется связь между процессами формирования сосудистой сети в зоне регенерата, показателями объёмного кровотока в голени и гемодинамикой в центральных её артериях.

На основании полученных данных выявлены определенные особенности ультразвуковой картины репаративного процесса при переломах костей голени, которые позволили выделить стадии течения процесса остеорепарации: 1) острые циркуляторные нарушения (первые 2 недели); 2) появление периостальной реакции и васкуляризации в зоне перелома (2 недели - 1 месяц); 3) формирование костно-хрящевой мозоли на фоне продолжающейся васкуляризации регенерата (1-3 месяца); 4) формирование костной мозоли (3—5 месяцев).

Исследование позволило разработать критерии ранней ультразвуковой диагностики замедленной консолидации при лечении диафизарных переломов костей голени, выражающиеся в отсутствии увеличения коли-

чества сосудов на единицу площади в зоне перелома в первые 2 месяца лечения по сравнению с 10-ми сутками наблюдения и низкие индексы пульсативности и резистентности в них.

Оперативное лечение переломов костей голени приводит к снижению биоэлектрической активности передней большеберцовой и икроножных мышц на обеих конечностях в раннем послеоперационном периоде. Восстановление их биоэлектрической активности происходит по мере увеличения объёмного кровотока, восстановления показателей гемодинамики в центральных артериях голени, увеличения осевой нагрузки, которая влияет на дальнейшие темпы роста мышечной активности. Это подтверждается наличием корреляционной связи между этими показателями в изучаемые сроки лечения. То есть увеличение уровня объёмного кровотока в голени и показателей гемодинамики в её центральных артериях приводит к возрастанию электрической активности передней большеберцовой и икроножной мышц.

Восстановление мышечной активности в процессе лечения происходит нелинейно и характеризуется различной величиной его прироста в определенные сроки наблюдения. Увеличение нагрузки на голень (изменения режима двигательной активности) при внутрикостном остеосинтезе на 1, 3 и 5-м, а при накостном на 3, 4 и 5-м месяцах лечения сопровождается снижением величины прироста биоэлектрической активности мышцы в эти сроки. Нагрузка в течение 1-2 месяцев с постоянной величиной приводит к увеличению биоэлектрической активности в 1,5-2,0 раза.

Таким образом, в каждой программе изменения осевой нагрузки, используемой при накостном и внутрикостном видах остеосинтеза, существуют определенные интервалы времени, когда мышечная активность увеличивается в разы, составляя до 95% от всего увеличения амплитуды электромиограммы с 2 недель до 5 месяцев исследования. При внутрикостном остеосинтезе это 2 и 4 месяцы лечения, при накостном - 2 месяц.

Биоэлектрическая активность мышц поврежденной голени достигает значений здоровой конечности в третьей и четвертой группах к 2-м годам после травмы.

Наиболее выраженные изменения в передней большеберцовой мышце поврежденной голени возникают при внутрикостном остеосинтезе по сравнению с накостным. Это позволило сделать вывод, что ранняя нагрузка на конечность при внутрикостном остеосинтезе до восстановления показателей кровотока приводит к более значительным изменениям их биоэлектрической активности в процессе лечения, чем нагрузка, которая начинается на фоне восстановленного уровня объёмного кровотока

и показателей гемодинамики в центральных артериях голени. Следовательно, оптимальными сроками начала осевой нагрузки на оперированную голень являются сроки восстановления величины объёмного кровотока и показателей гемодинамики в центральных артериях голени.

На втором этапе оценивалась венозная гемодинамика и частота развития тромбозов венозного русла поврежденной и контралатералыюй конечностей при различных типах диафизарных переломов костей голени и методах их лечения.

Для решения этой задачи обследовано 249 пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени. 123 из них выполнялась закрытая репозиция, внутрикостный блокированный остеосинтез больше-берцовой кости без рассверливания костномозгового канала (1-я группа); 126 — открытая репозиция, остеосинтез костей голени пластинами ЬС-ЭСР (2-я группа). Были выделены подгруппы согласно тяжести переломов по классификации АО/А8Ш (переломы типа А, В, С).

В первой группе: 65 пациентов с переломами типа А, 38 - с переломами типа В и 20 — с переломами типа С. Во второй: 71 больной с переломами типа А, 37 - с переломами типа В и 18 — с переломами типа С.

Всем проводилась неспецифическая профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей, включающая раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, ЛФК и эластичное бинтование голеней. Ультразвуковая доплерография вен выполнялась на 8-10-е сутки и через 1 месяц после операции.

Основными изменениями венозной гемодинамики поврежденной и контралатералыюй конечностей в первые 2 недели после операции являлись дилятация вен, изменение скорости кровотока, исчезновение его фазности. Их выраженность и направление зависели от типа перелома. При переломах типа А изменения венозной гемодинамики носили компенсаторный характер, отмечалось увеличение линейной скорости кровотока на фоне дилятации вен (табл. 3). Эти изменения развивались только в глубоком венозном русле поврежденной голени и свидетельствовали об усилении венозного оттока.

При переломах типа В и С на фоне дилятации вен отмечалось снижение скорости кровотока, он становился монофазным, выявлялось утолщение венозной стенки. Данные нарушения возникали не только в венах поврежденной голени, но распространялись на бедренно-подколенный сегмент глубоких вен нижних конечностей, отмечалось усиление сброса крови по поверхностной венозной сети, аналогичные изменения развивались в контралатеральной конечности. Это свидетельствовало о сниже-

нии объёмного кровотока в изучаемых венозных системах, он приобретал характер венозной гемодинамики при тромбозах, что определяло высокую вероятность их развития при переломах типа В и С.

Таблица 3

Анатомо-гемодинамические характеристики венозной системы здоровой и поврежденной конечности при переломах костей голени типа А

Вены Показатели Накостный остеосинтез(п = 71) Внутрикостный остеосинтез (п = 65)

Поврежденная Здоровая Поврежденная Здоровая

ЗББВ Диаметр, мм 3,01 ±0,151 2,25 ±0,131 3,13 ±0,197 1,83 ±0,134

Скорость кровотока, см/с 7,77 ± 0,262 6,78 ± 0,243 8,79 ± 0,360 6,43 ± 0,468

МБВ Диаметр, мм 3,31 ±0,172 2,47 ±0,136 - -

Скорость кровотока, см/с 3,55 ±0,312 2,05±0,313 3,67 ±0,309 1,99±0,231

МВС Диаметр, мм 3,19 ±0,302 1,49 ±0,282 3,15 ±0,314 1,61 ±0,225

Примечание. Все различия между поврежденной и здоровой конечностями в исследуемых группах статистически значимы (р < 0,05).

Следует заметить, что величина и направление изменения изучаемых показателей при различных типах переломов был одинаковы в группах накостного и внутрикостного остеосинтеза.

Через 1 месяц после операции достоверных различий между показателями венозного оттока на здоровой и поврежденной конечностях при переломах типа А не установлено. При переломах типа В и С выявленные изменения сохранялись только в глубоких венах голени поврежденной нижней конечности. В поверхностной венозной системе изменений не выявлено.

По результатам ультразвукового триплексного исследования вен нижних конечностей, на оперированной ноге большинство тромбозов глубокого венозного русла развивалось в раннем послеоперационном периоде и при накостном остеосинтезе составило 20%, при внутрикост-ном - 17%.

Установлено, что частота тромбозов глубокого венозного русла нижних конечностей при оперативном лечении диафизарных переломов костей голени не зависит от вида остеосинтеза и определяется типом перелома. Наименьшее количество тромбозов наблюдалось при оперативном лечении переломов типа А, по сравнению с ним количество тромбозов при переломах типа В увеличивалось в 10 раз, а при переломах типа С достигало 70% в этой группе (табл. 4). В 22% случаев тромбозы при переломах типа В и С локализовались в бедренно-подколенном сегменте, что свидетельствовало о высокой тромбоэмболической опасности у данных пациентов. При переломах типа А тромботические массы локализовались только в глубоком венозном русле голени.

Можно предположить, что основными факторами развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах костей голени являлись снижение скорости кровотока и изменения в сосудистой стенке вен, которые развиваются только у пациентов с переломами типа В и С.

Таблица 4

Частота тромбозов глубоких вен поврежденной нижней конечности при оперативном лечении различных типов закрытых диафизарных переломов костей голени

Тип перелома по АО/А81Р Внутрикостный остеосинтез Накостный остеосинтез

Число пациентов в группе Число пациентов с выявленным тромбозом, % Число пациентов в группе Число пациентов с выявленным тромбозом, %

А 71 2,8 65 1,5

В 37 27 38 18,4

С 18 72 20 65

Примечание. Вес различия между пациентами с типом перелома А и В, В и С, А и С статистически значимы (р <0,01).

Впервые установлено, что при каждом из изучаемых типов переломов костей голени существует своя реакция венозной системы на травму. При переломах типа А характер гемодинамики наиболее физиологичен, что позволяет увеличить отток крови от поврежденной конечности и снизить вероятность развития тромбозов. При оскольчатых переломах типа В и С развивающиеся нарушения венозной гемодинамики приводят к рез-

кому росту количества тромбозов и нарушению оттока крови от поврежденной конечности.

Характер изменения венозной гемодинамики при тромбозе глубокого венозного русла нижней конечности во многом схож с характером изменений его при переломах типа В и С. Отличия возникают лишь в величине изменения этих показателей. Если при переломах типа В и С диаметр, толщина стенки и линейная скорость кровотока в венах на симметричных участках здоровой и поврежденной конечностей в венах голени различается на 30-35%, в венах бедренно-подколенного сегмента - на 1520%, то при тромбозе эти различия в венах голени составляют 70-90%, в глубоких венах бедра и подколенной вене - 45-60%. Анализируя полученные данные, можно предположить, что существуют определенные пределы диаметра вен и скорости кровотока, при превышении или уменьшении которых запускаются механизмы формирования тромба в венозной системе.

Учитывая высокий риск развития тромбоза при переломах типа В и С, который на фоне неспецифической профилактики составляет от 20 до 70%,' считаем необходимым рекомендовать при лечении данных повреждений использовать низкомолекулярные гепарины. При переломах типа А риск развития тромбозов составляет менее 3%, и они локализуются в венах голени, что позволяет ограничиться только физической профилактикой.

Установлено, что осевая нагрузка и активные движения в голеностопном суставе поврежденной конечности в ранние сроки после операции позволяют уменьшить выраженность гемодинамических и структурных изменений, развивающихся в венозной системе поврежденной и здоровой конечности при оперативном лечении переломов костей голени, но не влияют на частоту развития тромбозов в них.

На третьем этапе для оценки тяжести эндогенной интоксикации и прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при погружном остеосинтезе переломов длинных трубчатых костей было обследовано 314 пациентов (76 - с переломами костей голени). Из них 184 пациента с неосложненным течением послеоперационного периода - группа сравнения. Контрольная группа - 57 практически здоровых лиц. Исследуемая группа - 73 пациента у которых послеоперационный период осложнился нагноением раны.

Всем больным рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа, гематологический показатель интоксикации и показатель тяжести интоксикации. Они вычислялись на основании результатов общего анализа крови, который выполнялся на 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 11, 12 и 15-е сутки от момента травмы.

Установлено, что в первые двое-трое суток после травмы при переломах длинных трубчатых костей развивался синдром эндогенной интоксикации, взаимосвязанный с частотой гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационной раны, что определяло его патогенетическую значимость. Продолжительность и выраженность изменений гематологических индексов зависит от индивидуальной способности организма к элиминации токсичных субстратов и определяет развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. У пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода он длился двое суток. У больных, у которых в послеоперационном периоде развилось нагноение в области раны, синдром эндогенной интоксикации выявлялся в течение трех суток с момента травмы.

На основании полученных данных разработан «Способ прогнозирования инфекционного воспаления послеоперационной раны при остео-синтезе длинных трубчатых костей». В основе метода - анализ клеточного состава крови: у пациентов вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа на 3-й сутки после перелома. При значении индекса 1,8 и выше при последующем выполнении остеосинтеза у этих пациентов прогнозировали развитие инфекционного воспаления в ране (патент РФ № 2504774). Мы полагаем, что этим пациентам необходима более длительная антибиотикопрофилактика, использование иммуномо-дуляторов и дезинтоксикационная терапия.

Установлено, что остеосинтез, выполненный в первые сутки после травмы, позволяет уменьшить выраженность эндогенной интоксикации при последующем лечении. Остеосинтез, проведенный в отсроченном порядке, приводит к увеличению индексов интоксикации в раннем послеоперационном периоде. Операционная травма и ответная реакции организма на неё в виде изменения клеточного состава крови, формирование синдрома эндогенной интоксикации несопоставимо малы по сравнению с аналогичными изменениями, формирующимися при повреждении структур сегмента при переломе.

Анализ гематологических индексов при наличии нагноения в послеоперационной ране показал, что формула крови у больных изменяется незначительно. Следовательно, нормальные значения лейкоцитарного индекса интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа, гематологического показателя интоксикации не исключают развития гнойного осложнения в послеоперационной ране.

На четвертом этапе для изучения влияния сроков выполнения остеосинтеза от момента травмы на частоту ранних гнойно-

воспалительных осложнений в области послеоперационной раны был обследован 2081 пациент с переломами длинных трубчатых костей, из них 334 - с закрытыми диафизарными переломами костей голени. Созданные в ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» условия для оказания экстренной травматологической помощи позволяют выполнять операции остеосинтеза в кратчайшие сроки от момента травмы. Все обследованные были разделены на подгруппы по срокам проведения остеосинтеза от момента травмы для установления частоты ранних гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационной раны.

При остеосинтезе диафизарных переломов костей голени осложнения в области послеоперационной раны выявлены у 2,7% пациентов (п = 334).

Частота развития осложнений в послеоперационной ране при остеосинтезе переломов костей голени имеет следующую структуру: 1-е сутки- 1,1%, 2-е сутки - 5,3%, 3-7-е сутки - 2-2,5%, 1-я неделя - 2%, 2-я неделя - 6,9%, 3-я неделя - 8,9%, 4-я неделя - 18%. Таким образом, наименьшее количество осложнений возникает у пациентов, которым остеосинтез выполнен в первые сутки с момента травмы. Начиная с третьих суток и до конца первой недели количество осложнений уменьшалось по сравнению со вторыми сутками и сохранялось в пределах 2-2,5%, что сопоставимо с первыми сутками. Выявлено достоверное увеличение количества послеоперационных осложнений в области ран на второй, третьей, четвертой неделе после травмы по сравнению с первой. У пациентов, которым остеосинтез выполнен на второй, третьей и четвертой неделе после травмы, количество нагноений ран в два-три раза превышает аналогичные показатели на первой неделе. Следовательно, если остеосинтез выполнен на первые сутки, на первой, второй, третьей и четвертой неделях, то число осложнений прогрессирующе повышается, составляя соответственно 1,1; 2,0; 6,9; 8,9 и 18,0%.

Наибольшее количество осложнений в группе, где остеосинтез выполнялся на вторые сутки после травмы, обусловлено выраженными проявлениями синдрома эндогенной интоксикации, величина индексов которой была максимальной.

Установлено, что с удлинением предоперационного периода увеличивается количество глубоких и уменьшается число поверхностных нагноений, некрозов мягких тканей.

На пятом этапе для изучения отдаленных результатов лечения различных типов диафизарных переломов костей голени при накостном и внутрикостном блокируемом остеосинтезе обследовано 222 пациента с консолидированными диафизарными переломами костей голени (табл. 5).

Таблица 5

Число пациентов с консолидированными диафизарными переломами костей голени

Группы Тип перелома по АО/АБШ

А В С

1-я группа. Внутрикостный остеосинтез стержнями с блокированием без рассверливания канала (п = 122) 56 38 28

2-я группа. Накостный остеосинтез пластинами ЬС-БСР (п = 100) 44 30 26

На момент обследования металлоконструкции не были удалены. Обследование в 1-й группе проводилось через 24,20 ± 1,78 месяца с момента операции, во 2-й — через 25,90 ±2,17 месяца. Контрольная группа составила 20 практически здоровых лиц.

Оценка результатов проводилась путем анкетирования по опроснику 8Р-36, анализа амбулаторных карт, карты изучения исходов переломов ЦИТО, применения инструментальных методов (реовазография, рентгенография).

Выявлено, что показатели качества жизни у пациентов с различными типами переломов костей голени, оперированных методом накостного и внутрикостного блокированного остеосинтеза, в отдаленные сроки группы контроля. Снижение качества жизни отмечалось у пациентов с переломами типа С, лечение которых осуществлялось методом внутри-костного остеосинтеза.

Лица с закрытыми диафизарными переломами костей голени типа А и В, которым выполнялся внутрикостный блокированный остеосинтез, в отдаленные сроки имеют более низкие анатомо-функциональные характеристики конечности при оценке по карте исходов переломов ЦИТО по сравнению с пациентами с накостным остеосинтезом.

Одной из причин этого является повреждение структур коленного сустава при остеосинтезе стержнями. 80% оперированных предъявляют жалобы на боли в области коленного сустава, что ограничивает функцию конечности и снижает результаты лечения.

Другой причиной является сохраняющееся смещение отломков после закрытой репозиции остеосинтеза стержнями с блокированием. Установлено, что чем больше величина смещения отломков после операции, тем длительнее сроки сращения и хуже результаты лечения по изучаемым шкалам в отдаленные сроки наблюдения. При накостном остеосинтезе переломов типа А сроки временной нетрудоспособности и сращения достоверно меньше, чем при внутрикостном остеосинтезе.

Выявлено несоответствие результатов двух методик исследования отдаленных результатов лечения переломов костей голени. Так, на фоне достоверно низких значений изучаемых признаков по карте ЦИТО у пациентов с переломами типа А и В при внутрикостном остеосинтезе по сравнению с накостным качество жизни, оцениваемое самими обследуемыми, не различалось и соответствовало величине группы контроля при оценке по опроснику БР-Зб.

По-видимому, низкая оценка по карте ЦИТО при внутрикостном остеосинтезе компенсируется функциональными возможностями опорно-двигательной системы и не отражается на физическом и психическом компонентах здоровья в целом, позволяя пациентам придерживаться образа жизни, который они вели до травмы. У пострадавших обеих групп с переломами типа С, прошедших лечение с помощью накостного остеосинтеза, на фоне одинаковых значений по карте ЦИТО качество жизни оказалось выше. Это свидетельствует о том, что при остеосинтезе переломов типа С на качество жизни влияют факторы, которые не представлены в карте ЦИТО и с течением времени не компенсируются опорно-двигательной системой.

Установлена прямая корреляционная связь между показателем объёмного кровотока в оперированной голени по данным реовазографии и значениями шкалы физической активности по опроснику БР-Зб у пациентов, которым выполнялся остеосинтез диафизарных переломов в отдаленные сроки наблюдения. Можно предположить, что объёмный кровоток в конечности является одним из критериев, определяющих качество жизни в отдаленные сроки после оперативного лечения.

Установлено, что тяжесть повреждения кости и окружающих мягких тканей при переломе (тип перелома) влияет на результат лечения. Так, чем больше отломков большеберцовой кости образуется при травме, тем ниже оценка анатомо-функционального результата в отдален-

ные сроки. Наиболее низкие показатели имеют пациенты с переломами типа С. Сроки нетрудоспособности и сращения диафизарных переломов костей голени также зависят от типа перелома. Наименьшие сроки наблюдаются при переломах типа А, наибольшие - при многооскольча-

тых переломах типа С.

Поскольку интрамедуллярный остеосинтез гвоздем с блокированием представляет собой достаточно сложную в техническом отношении процедуру, требующую наличие специального рентгеннегативного стола, а также использование электронно-оптического преобразователя. Предложен способ оперативного лечения диафизарных переломов большеберцо-вой кости на основе применения устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами (патент РФ № 122870) (рис. 2) и устройства для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза (патент РФ № 128981) (рис. 1).

Техническим результатом предлагаемых устройств (рис. 1, 2) является увеличение прочности фиксации отломков, повышение точности их закрытой репозиции и упрощение техники дистального блокирования винтами при внутрикостном остеосинтезе стержнем без применения электронно-оптического преобразователя. Применение данных устройств позволяет получать хорошие результаты при лечении пациентов с закрытыми диафизарными переломами костей голени.

Рис. 1. Устройство для фиксации нижней конечности при выполнении операции интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости: 1 - неподвижная опора, 2 - зубчатые пазы, 3 - опора для бедра, 4 - опора для голени

Рис. 2. Устройство для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами: 1 - проксимальный контактор, 2 - гайки резьбового наконечника проксимального контактора, 3 - направляющая планка с отверстиями, 4 - фиксирующая втулка дистального контактора, 5 - гайка ди-стального контактора, 6 - дистальной контактор, 7 - стержень, 8 - втулка для сверления, 9 - торцевая резьба на проксимальном конце стержня, 10 - внутренний резьбовой наконечник проксимального контактора, 11 - наружный резьбовой наконечник проксимального контактора

выводы

1. Закрытые диафизарные переломы костей голени сопровождаются нарушениями реологических свойств крови, проявляющимися повышением вязкости плазмы, усилением агрегации эритроцитов, уменьшением количества дискоцитов, снижением индекса доставки кислорода в ткани и развитием эндотелиальной дисфункции, что сопряжено с развитием послеоперационных осложнений при их лечении и со снижением перфузии микроциркуляторного русла. При наличии в крови патологических эритроцитарных агрегатов у 33% больных развиваются краевые некрозы в области послеоперационной раны.

2. Характер изменений регионарной гемодинамики как в оперированной, так и в контралатеральной голени однотипен в раннем послеоперационном периоде при накостном и внутрикостном остеосинтезе диафизарных переломов её костей и различается в дальнейшие сроки лечения. Они сопряжены с изменения реологии крови, что определяет характер микрогемоциркуляторных расстройств при лечении переломов костей голени. При внутрикостном остеосинтезе показатели кровотока в оперированной голени восстанавливаются в 3 раза раньше, чем при накостном остеосинтезе.

3. Репаративный процесс при диафизарных переломах костей голени протекает в 4 стадии, характеризующиеся различным количеством сосудов в регенерате на единицу площади и показателями кровотока в них, их величина определяется видом костного сращения и позволяет прогнозировать нарушения процесса консолидации, сопряжена с величиной объёмного кровотока в голени и показателями гемодинамики в передней и задней болыпеберцовых артериях.

4. Восстановление биоэлектрической активности т. tibialis anterior и т. gastrocnemius при оперативном лечении переломов костей голени сопряжено с увеличением объёмного кровотока, восстановлением показателей гемодинамики в центральных артериях голени, величиной осевой нагрузки, которая влияет на дальнейшие темпы роста мышечной активности. Оптимальными сроками начала осевой нагрузки на оперированную голень являются сроки восстановления кровотока в ней.

5. В первые 2-3-е суток после травмы при закрытых диафизарных переломах костей голени развивается синдром эндогенной интоксикации, взаимосвязанный с частотой гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационной раны, что определяет его патогенетическую значимость в их развитии. Прогностически значимой является величина лейкоцитарного индекса интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа 1,8 и более на третьи сутки после травмы.

6. Наименьшее количество осложнений в области послеоперационной раны возникает при выполнении остеосинтеза в день травмы; при операции на 2-е сутки количество осложнений увеличивается в 4,8 раза, максимально - на первой неделе; при операции на 3-7-е сутки частота осложнений сопоставима с первыми сутками; при остеосин-тезе на 2-4-й неделях после травмы число осложнений увеличивается соответственно в 3,5; 4,5 и 9 раз по сравнению с первой неделей.

7. Гемодинамические и структурные изменения в различных участках венозной системы поврежденной и контралатеральной конечностей при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени а также частота развития тромбозов в них не зависят от вида остеосинтеза и определяется типом перелома. При переломах типа А частота развития тромбозов глубокого венозного русла поврежденной конечности составляет 3%, при переломах типа В - 27%, при переломах типа С достигает 70%.

8. Использование как накостного, так и внутрикостного видов остеосинтеза при переломах костей голени типа А и В позволяет пациентам восстанавливать качество жизни до исходных показателей, хотя неустраненные смещения отломков при внутрикостном остеосинтезе являются причиной удлинения сроков лечения на 20%. При внутри-костном остеосинтезе переломов типа С отмечается снижение толерантности к физическим нагрузкам на 18% по сравнению с контрольной группой.

9. Применение устройства для интрамедуллярного остеосинтеза боль-шеберцовой кости с блокированием винтами и устройства для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза позволяет увеличить прочность фиксации отломков, повышает точность закрытой репозиции и упрощает технику дистального блокирования винтами.

10. Система лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени включает выбор метода лечения, сроков его проведения, оценку процесса регенерации при различных видах костного сращения, двигательного режима в пред- и послеоперационном периодах в зависимости от типа перелома, показателей гемореологии, состояния регионарной гемодинамики, особенностей течения эндогенной интоксикации, изменения мышечной активности, прогнозирования тромботических и инфекционных осложнений, что позволяет снизить частоту развития осложнений в 3 раза, сократить сроки лечения на 30%, улучшить отдаленные результаты на 50%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении закрытых диафизарных переломов костей голени в послеоперационном периоде, и особенно при лечении на скелетном вытяжении, рекомендовано назначать раствор пентоксифиллина (100 мг (1 ампула) пентоксифиллина на 150 мл физиологического раствора хлорида натрия) внутривенно, что снижает гиперагрегабельность эритроцитов и улучшает перфузию микроциркуляторного русла. Препарат вводится 1 раз в сутки в течение 7 дней.

2. При наличии патологических эритроцитарных агрегатов в крови больного в предоперационном периоде необходимо воспользоваться менее травматичным методом остеосинтеза, исключающим выполнение больших кожных разрезов, или отложить проведение операции с повторным анализом данного показателя.

3. Закрытые диафизарные переломы костей голени необходимо оперировать в день травмы, что позволит снизить частоту развития послеоперационных осложнений и ускорить сроки восстановления ге-момикроциркуляции в поврежденных тканях.

4. При значении лейкоцитарного индекса интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа 1,8 и более на третьи сутки после перелома у пациентов при последующем оперативном лечении прогнозируется высокая вероятность развития инфекционного воспаления в послеоперационной ране, что требует более длительной антибиотикопрофилактики, использования иммуномодуляторов и проведения дезинтоксикационной терапии.

5. Учитывая высокие риски развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей при переломах типа В и С, считаем необходимым рекомендовать применять низкомолекулярные гепарины. При переломах типа А можно ограничиться только физической профилактикой.

6. Если при ультразвуковой доплерографии зоны перелома количество сосудов на единицу площади в течение первых двух месяцев лечения не увеличивается в 2 раза по сравнению с 1-й и 2-й неделями и в них сохраняются низкие индексы пульсативности и резистентности, у данного пациента процесс регенерации костной ткани нарушен и при последующем лечении отмечается замедленная консолидация перелома.

7. Оптимальным сроком начала осевой нагрузки на оперированную конечность при лечении диафизарных переломов костей голени методом внутрикостного блокированного остеосинтеза является 4-я неделя после операции.

8. При внутрикостном остеосинтезе необходимо использовать методики заведения стержня, исключающие повреждения структур коленного сустава.

9. Смещение отломков в послеоперационном периоде при закрытой репозиции остеосинтезе стержнем с блокированием вальгус/варус 5° и более, антекурвация/рекурвация 5° и более, укорочение 5 мм и более, смещение по ширине более 1/3 поперечного сечения большеберцовой кости приводят к удлинению сроков лечения и снижению анатомо-функциональных показателей в отдаленные сроки наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инфекционные осложнения послеоперационной раны при метал-лоостеосинтезе закрытых переломов длинных трубчатых костей /

B. В. Писарев, С. Е. Львов, Ю. А. Ошурков [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 2 (48). - С. 14-19.

2. Особенности реологии крови при закрытых диафизарных переломах костей голени при оперативном и консервативном лечении /

C. Е. Львов, О. С. Молчанов, М. Р. Гринева, О. А. Пахрова, В. В. Писарев // Материалы международной научной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества». - Курск, 2009. - С. 220.

3. Изменения агрегации эритроцитов при переломах длинных трубчатых костей / О. С. Молчанов, М. Р. Гринева, О. А. Пахрова, В. В. Писарев // Гемореология и микроциркуляция. - Ярославль: ЯГПУ им. Ушинского, 2009. - С. 219.

4. Особенности антеградного кровотока и венозные тромботические осложнения у больных с переломами костей голени и бедра / В. В. Писарев, С. Е. Львов, О. И. Кутырева, О. С. Молчанов // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2. - С. 33-38.

5. Методика обследования больного при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательной системы : учеб.-метод. пособие / С. Е. Львов, Н. А. Копылова, Э. П. Рослова, В. В. Писарев. - Иваново, 2009. - 80 с.

6. Частота и характер осложнений в зависимости от сроков оперативного вмешательства при металлоостеосинтезе закрытых переломов длинных трубчатых костей / В. В. Писарев, С. Е. Львов, Ю. А. Ошурков [и др.] // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. -Т. 14, прил. - С. 70.

7. Влияние различных методов лечения больных с диафизарными переломами костей голени на реологию крови / В. В. Писарев, С. Е. Львов, О. С. Молчанов [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 4. - С. 23-29.

8. Писарев, В. В. Индексы интоксикации крови у больных с переломами длинных трубчатых костей / В. В. Писарев, И. В. Васин, С. Е. Львов // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием «Чаклинские чтения». - Екатеринбург, 2011. - С. 62-64.

9. Алгоритм остеосиитеза внутрисуставных оскольчатых переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости / С. Е. Львов, Джавад Али, В. В. Писарев [и др.] // Гений ортопедии. - 2011. -№ 3. - С. 12-16.

10. Особенности кровообращения при различных видах остеосинтеза переломов костей голени / В. В. Писарев, И. В. Васин, С. Е. Львов,

A. В. Соколов // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием «Чаклинские чтения». - Екатеринбург, 2011. - С. 64.

11. Результаты лечения переломов костей голени методом внутри-костного блокируемого остеосинтеза [Электронный ресурс] /

B. В. Писарев, И. В. Васин, А. М. Кузьмин, А. А. Потапова II Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6. - URL: www.science-education.ru/100-5043.

12. Макрореологические свойства крови при закрыть« диафизарных переломах костей голени / В. В. Писарев, О. В. Молчанов, М. Р. Гринева, О. А. Пахрова // XV Российский национальный конгресс «Человек и здоровье». - СПб., 2011. - С. 41.

13. Регионарная гемодинамика при различных видах оперативного лечения диафизарных переломов костей голени / В. В. Писарев,

C. Е. Львов, И. В. Васин, Э. В. Тихомолова И Травматология и ортопедия России. - 2012. - № 1. - С. 36-42.

14. Писарев, В. В. Гематологические показатели интоксикации при оценке тяжести течения и ранней диагностике воспалительных осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей / В. В. Писарев, С. Е. Львов // Травматология и ортопедия России. - 2012. - № 2. - С. 44-52.

15. Динамика функционального состояния мышц при оперативном лечении переломов костей голени [Электронный ресурс] / В. В. Писарев, И. В. Васин, А. С. Львов, В. В Калуцков // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6. - URL: www.science-education.ru/100-5043.

16. Васин, И. В. Оперативное лечение переломов костей голени с применением устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием [Электронный ресурс] / И. В. Васин, В. В. Писарев, С. Е. Львов // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6. - URL: www.science-education.ru/100-5043.

17. Реологические свойства эритроцитов у больных с диафизарными переломами костей [Электронный pecypcj / В. В. Писарев, А. В. Алейников, И.В. Васин [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2. - URL: www.science-education.ru/100-5043.

18. Писарев, В. В. Показатели регионарной гемодинамики раннего послеоперационного периода при остеосинтезе переломов костей голени / В. В. Писарев, И. В. Васин, С. Е. Львов // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012. - Т. 17, № 4. - С. 34-37.

19. Особенности регионарной гемодинамика при накостном остеосинтезе диафизарных переломов костей голени / В. В. Писарев, С. Е. Львов, И. В. Васин, Э. В. Тихомолова // Гений ортопедии. -2012.-№4.-С. 12-16.

20. Писарев, В. В. История остеосинтеза в Ивановской области / В. В. Писарев // Наука и практика в травматологии и ортопедии : сб. матер, юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Ивановского областного госпиталя для ветеранов войн -Иваново, 2013. - С. 42-48.

21. Писарев, В. В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии / В. В. Писарев // Наука и практика в травматологии и ортопедии : сб. матер, юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Ивановского областного госпиталя для ветеранов войн. - Иваново, 2013.- С. 113-119.

22. Писарев, В. В. Восстановительное лечение больных с травмами кост-но-мышечной системы нижних конечностей в амбулаторной практике / В. В. Писарев // Наука и практика в травматологии и ортопедии : сб. матер, юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Ивановского областного госпиталя для ветеранов войн -Иваново, 2013 - С. 105-112.

23. Писарев, В. В. Оценка исходов лечения различных типов диафи-зарных переломов костей голени методом накостного остеосинтеза / В. В. Писарев, И. В. Васин // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2013. - Т. 18, № 1. - С. 70.

24. Ультразвуковая диагностика течения репаративного процесса при оперативном лечении переломов костей голени I В. В. Писарев, А. В. Алейников, Э. В. Тихомолова, И. В. Васин // Веста. Ивановской медицинской академии. - 2013. - Т. 18, № 3 - С. 35-39.

25. Оценка результатов лечения различных типов диафизарных переломов костей голени при накостном и внутрикостном остеосинте-зе / В. В. Писарев, А. В. Алейников, И. В. Васин, Ю. А. Ошурков II Травматология и ортопедия России. - 2013. - № 3. - С. 29-36.

26. Венозная гемодинамики нижних конечностей и тромботические осложнения у больных с диафизарными переломами костей голени в условиях различных методов остеосинтеза [Элекггронный ресурс] / В. В. Писарев, А. В. Алейников, И. В. Васин [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5. - URL: www.science-education.ru/100-5043.

27. Писарев, В. В. Изменения макро- и микрорелогических показателей крови при различных методах лечения закрытых диафизарных переломов костей голени и сроков их выполнения / В. В. Писарев, О. В. Молчанов // II Конгресс травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». - М., 2014. -С. 218-219.

28. Писарев, В. В. Оценка качества жизни в отдаленные сроки^лечения различных типов закрытых диафизарных переломов костей голени методом накостном и внутрикостном блокированном остеосинтезе /

B. В. Писарев // II Конгресс травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». - М„ 2014. -

C. 219-220.

29. Писарев, В. В. Биоэлектрическая активность мышц поврежденной и контралатеральной голеней при оперативном лечении диафизарных переломов костей голени методом накостного и внутрикостного блокированного остеосинтеза / В. В. Писарев II II Конгресс травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». - М., 2014. - С. 220-221.

30. Писарев, В. В. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у пациентов с различивши типами диафизарных переломов костей голени при накостном и внутрикостном блокированном методах их лечения / В. В. Писарев, С. Е. Львов // II Конгресс травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». - М., 2014.-С. 222.

31. Писарев, В. В. Результаты лечения переломов костей голени методом накостного остеосинтеза / В. В. Писарев // Материалы Всероссийской

научно практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева «Современные аспекты травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии». - Астрахань, 2014. - С. 129.

32. Писарев, В. В. Реология крови при закрытых диафизарных переломах костей голени / В. В. Писарев, О. В. Молчанов // Материалы Всероссийской научно практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н. П. Демичева «Современные аспекты травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии». - Астрахань, 2014. - С. 130.

33. Писарев, В. В. Функциональная активность мышц при оперативном лечении переломов костей голени / В. В. Писарев, С. Е. Львов // Материалы Всероссийской научно практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева «Современные аспекты травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии». - Астрахань, 2014. - С. 130.

Патенты

34. Пат. № 122870 Российская Федерация Устройство для интрамедул-лярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами / Васин И. В., Львов С. Е., Писарев В. В., Вихрев С. В.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. -№ 2012129102/14 ; заявл. 10.07.2012; опубл. 20.12.2012. -Бюл. № 35.

35. Пат. № 128981 Российская Федерация Устройство для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости / Львов С. Е., Писарев В. В., Васин И. В.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. - № 20121098766/14; заявл. 07.03.2012; опубл. 20.06.2013. -Бюл. № 17.

36. Пат. № 2504774 Российская Федерация Способ прогнозирования инфекционного воспаления послеоперационной раны при накостном остеосинтезе длинных трубчатых костей» / Писарев В. В., Львов С. Е., Васин И. В. ; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. - № 2012126364/15 ; заявл. 22.06.2012; опубл. 20.01.2014.-Бюл. №2.

ПИСАРЕВ Василий Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ НА ОСНОВЕ ИЗУЧЕНИЯ ИХ КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наух

Подписано в печать 11.06.2014. Формат 60x84 1/16.

Печ. л. 2,25. Усл. печ. л. 2,1. Тираж 100 экз.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России 153012, Иваново, Шереметевский просп., д. 8