Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Внутрикардинальные аспекты коморбидности у больных стабильной стенокардией: особенности клиники и гемодинамики

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) или коронарная болезнь сердца - КБС (Аронов Д.М с соавт.,2006,2009; Сторожаков Г.И.,2007 и др.) классифицируется как гетерогенная патология (Чазов Е.И.,1996) и изучается преимущественно по клинико-патофизиологическим формам. ИБС в популяции встречается в 9,8%, инфаркт миокарда (ИМ) - 2,2% (Шакирова P.M. с соавт.,2005), стабильная стенокардия (СтСт) - 1\3 от всех случаев ИБС (Рекомендации ВНОК,2008). Но в изолированном виде они выявляются редко, так, ИМ - у 17% мужчин и 32% у женщин (Верткин A.JL с соавт.,2009).

Клинически и методологически очевидно, что вообще сочетание двух различных заболеваний преобразовывает их взаимно, представляя собой качественно новую патологию, а не количественную сумму двух её форм. Однако в этом плане специальных исследований по ИБС не существует, а имеющиеся единичные сведения, носят косвенный характер и противоречивы.

Есть данные, что ИМ влияет на течение ИБС (Алферов С.П. с соавт.,2008; Воронова Е.И. с соавт.,2008; Чукаева И.И. с соавт.,2009), увеличивая смертность (Тищенко 0.в.,2002) и Уз больных погибали в первый год (Перепеч Н.Б.,2007; Chugh S.S.,2008; Kannel W.B.,1985). Отмечены особенности поражения коронарных артерий (КА) и у больных с безболевой ишемией миокарда (Бузиашвили Ю.Н. с соавт.,2004; Cohn P.F.,2003; Nademanee К.' et al.,1987; Erne P. et al.,2007). В структуре хронической сердечной недостаточности (ХСН) ИБС встречается в 63,7-67,4% случаях (Мареев В.Ю. с соавт.,2006; Отрохова Е.В. с соавт.,2007; Закирова А.Н. с соавт.,2008; Kannel W.B.,2000), а ХСН в структуре ИБС - в 25-36% случаях (Шакирова P.M. с соавт.,2005; Отрохова Е.В. с соавт.,2007). Есть данные, что ХСН мало влияет на величину недостаточности КА (Барт Б.Я. с соавт.,2008; Петере З.Г. с соавт.,2008), по другим - эта связь находится (Мареев В.Ю.,2005; Бокерия JI.A. с соавт.,2006; Сергеева С.С. с соавт.,2010; Kannel W.B.,2000), например, при ХСН в 6-9 раз увеличен риск внезапной сердечной смерти (Мареев В.Ю.,2005;

Kannel W.B.,2000). Сочетание ИБС и артериальной гипертонии (АГ) отмечено в 79,4-84% случаях (Шакирова P.M. с соавт.,2005; Полковникова Т.Г. с соавт.,2010; Huntzinger А.,2008; ESH/ESC, 2007) и в популяции - в 8,1% (Шакирова P.M. с соавт.,2005). АГ увеличивает число пораженных КА до 79,3% случаев (Кардашевская Л.И.,2008; Olshansky S.J.,2005) и наиболее частый (78%) фактор риска ИМ (Малафеев A.B. с соавт.,2008; Pasternak R.C.,2003; Pujadas G., 1980) и острого коронарного синдрома (81,7-84%) (Гузь И.О. с соавт.,2008; Лебедева Л.В. с соавт.,2008; Stamler J. et al., 1993; MacMahon S.et al., 1990; Kannel W.B.,2000). Все сердечно-сосудистые события встречались только при АГ типа non-dipper (Гультяева Е.П. с соавт.,2008; Полковникова Т.Г. с соавт.,2010).

Коморбидность как закономерное (в связи с общими моментами этиологии и патогенеза), а не случайное сочетание патологии (Белялов Ф .И.-,2009), требует выработки оптимальной стратегии терапии сочетанных болезней (Bots M.L. et al.,2003). В этом плане в рекомендациях ВНОК обсуждены не все сочетания, имеющие актуальность (Недогода C.B.,2008; Перепеч Н.Б.,2008; Struijs I.N.,2006). i

Цель исследования. Обосновать существование ряда особых типов коронарной патологии - стабильной стенокардии и её кардиальных коморбидных состояний. Задачи исследования.

1. Сопоставить клинико-гемо динамическую картину больных с ИБС атеросклеротического генеза, имеющих изолированную СтСт (ИСтСт), СтСт с коморбидной патологией (СтСт+КП), и СтСт с коморбидной патологией, в том числе, с исходом в окклюзию КА — ОКА (СтСт+КП+ОКА).

2. Установить соотношение клинико-гемодинамической картины коронарной, центральной (миокардиальной) и периферической (внекардиальной) хронической недостаточности кровообращения (ХНК) у больных с ИБС: имеющих ИСтСт, СтСт+КП и СтСт с коморбидной патологией, в том числе, с ХНК II-III стадии по Стражеско-Василенко (СтСт+КП+ХНК).

3. Провести сопоставление клинико-гемодинамической картины у больных с ИБС: ИСтСт, СтСт+КП и СтСт+КП, в том числе, с АГ (СтСт +КП+АГ).

4. Разработать математические модели этих клинико-гемодинамических вариантов СтСт с коморбидной патологией и способы их прогнозирования.

Научная новизна: впервые теоретически обосновано существование особых типов СтСт как самостоятельных патологических процессов; обоснована необходимость интегративной оценки всей совокупности параметров и применения математического моделирования для доказательства существования различных типов СтСт и их прогноза; 1 впервые фактически выявлено своеобразие патологии этих типов СтСт: СтСт+КП+ОКА, СтСт+КП+ХНК, СтСт+КП+АГ; впервые предложена концепция, что при СтСт коронарное, миокардиальное (центральное) и периферическое (внекардиальное) звенья кровообращения являются относительно самостоятельными (автономными);" создан интегративный «Способ оценки коронарной недостаточности кровообращения». Патент № 2325115 от 27.05.2008. впервые разработаны способы прогноза коморбидных состояний: стенокардии в сочетании с окклюзией коронарных артерий (инфаркта миокарда), стенокардии в сочетании с хронической недостаточностью кровообращения, стенокардии в сочетании с артериальной гипертензией, прошедших экспертизу в Роспатенте и имеющих приоритеты соответственно -№ 20101411662/14(059785) от 11.10.2010; № 20101411661/14(059784) от 11.10.2010; №20101411664/14(059787) от 11.10.2010.

Практическая значимость работы. 1. Показано, на примере СтСт, что её внутрикардиальная коморбидность приводит к изменению её клинико-гемодинамической сущности и эти варианты течения следует рассматривать* как самостоятельные типы СтСт.

2. В этих случаях диктуется необходимость разработки иных терапевтических подходов уже с учетом иных гемодинамических ситуаций.

3. Предложенные способы прогноза указанных типов СтСт дают возможность' целенаправленной превенции искомой патологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Концептуально (с методологических, клинических и математических позиций) обосновывается гипотеза о взаимном преобразовании патологических процессов, в частности, имеющих место при взаимовлиянии СтСт и её коморбидных состояний, подтверждаемая фактами - особенностями клиники и гемодинамики, т.е. сочетание двух и более различных заболеваний, как в пространстве, так и во времени, представляет собой не только количественную, но качественно новую ситуацию, например, СтСт+ИМ Ф ИМ+СтСт. I

2. Показано, что существование множественного числа типов СтСт при наличии коморбидных состояний, их сложная взаимосвязь и взаимовлияние, а также многообразие патогенетических моментов, обуславливают недостаточность общепринятой методики — анализа каждого признака в отрыве от других, и предопределяют необходимость применения современных информационных технологий и математического аппарата для совокупной оценки клинико-патогенетического образа каждого из типов СтСт. Наиболее распространенные и значимые для практики идентифицированы ? и I спрогнозированы как высоко специфические патологические состояния с помощью математического моделирования. |

3. Исходя из соотношения клинических и гемодинамических элементов патогенеза трех звеньев кровообращения - коронарного, центрального (миокардиального) и периферического (внекардиального) предложена концепция об их определённой автономности, что предполагает существование между ними не только последовательных причинно-следственных связей, но и иных, требующих дальнейшего изучения. I

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений стационаров ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (РКДЦ МЗ УР), МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней и госпитальной терапии ГОУ ВПО ИГМА.

Личный вклад соискателя. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения, проведении анкетного обследования, в изучении архивных историй болезни РКДЦ. Выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций и оформление диссертации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 30-летию РКДЦ МЗ УР (Ижевск,2009 г.), на межрегиональной научно-практической конференции (Ижевск,2010 г.), на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и военно-полевой терапии, кафедры врача общей практики с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ВПО ИГМА и врачей ГУЗ РКДЦ МЗ УР в 2010-2011 гг.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ - 5 и монография - 1.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического списка. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит

выводы. ( i !

1. СтСт и её основные коморбидные ситуации представляются достаточно i особенными формами патологии, которые, в соответствии с их математическими моделями, следует рассматривать как самостоятельные типы I

ИБС, возможно, требующими иной терапии. ;

2. В исследованных типах ИБС при примерно равном поражении КА обнаружена диссоциация между показателями характера и структуры болевого i синдрома, частоты и величины ишемии миокарда, что позволяет предполагать между коронарным и миокардиальным (микроциркуляторным) кровообращением, помимо патогенетической причинно-следственной связи, и иных гемодинамических механизмов, возможно - санагенетического характера.

3. Поскольку у больных СтСт, при увеличении частоты и тяжести коморбидной патологии, на фоне примерно равной абсолютной недостаточности КА, происходит увеличение ФК СтСт, ФК ХСН, то это предполагает одновременное существование и относительной недостаточности

КА (в результате повышения энергетической потребности миокарда), в том числе, и в связи с респираторной патологией, что создаёт различный баланс той и другой и разнонаправленность показателей клиники и гемодинамики.

4. У больных СтСт с коморбидной патологией следует условно полагать, что ХНК II-III ст. развивается при комплексе данных: КСО > 70 см3, КДО > 164 см3, МОС > 6,3 л, ФВ < 56%, DTE > 170 милли/сек, толерантности по ВЭП < 60 Вт.

5. Сопоставление клинических и гемодинамических элементов патогенеза кровообращения - коронарного, центрального (миокардиального) : и t периферического (внекардиального) позволяет утверждать существование относительной самостоятельности (автономности) этих звеньев кровообращения, что требует его изучения не только фрагментарно, но и с помощью методов комплексной (интегративной) оценки, в том числе математического моделирования.

I 136 I ■ ' I

6. Применение математических моделей СтСт и её коморбидных состояний позволило разработать; способы прогнозирования возникновения: окклюзии коронарных артерий, ; внесердечных проявлений хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, имеющих высокую степень ■ •„ ' . * ! . ' • . * чувствительности и специфичности, обеспечивающих на практике возможность \ ■ ' '' ' "" - I

целенаправленных профилактических действий и адекватной терапии." ' < ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ |

1. Предлагается в диагностических заключениях, касающихся ИБС, использовать колич-ественную оценку каждого звенд кровообращения: в коронарного - , по клиническим (ФК СтСт) и инструментал ы I ым показателям (оценка КАТ - по индексу коронарной недостаточности);

• микроциркуляторного - по признакам частоты эпизодов и суммарной суточной длительности ишемии миокарда (по данным мониторирования ЭКГ. и/или проб с физичеслсой нагрузкой); : 5

• центрального или миокардиального - по клиническим (ХСН,ФК и инстр^еитальнБш (морф офункциональным) изменениям миокарда. . ® и периферического - по внесердечным проявлениям-ХСН (согласно стадиям ХНК по классификации Стражеско-Василенко, уточняя их величиной застоя в большом и малом кругах кровообращения). : '

2. У больных с изолированной СтСт предложенными способами устанавливать возможность развития ИМ, АГ и ХНК (как фрагмента ХСН). При положительном заключении необходимо дополнительное обследование' в этих направлениях, и, если .в результате, подтверждается искомая патология,; то прогноз- оправдан,, если нет, то приверженность больного к развитию патологии в том или ином направлении сохраняется. . ¡;

3. При интерпретации данных КАГ пользоваться их интегра,тивной оценкой -ИЩТ . (по числу, , величине, топике стенозов КА)». что, ' <^я.с1щчивает, предяожетшьщ. ■ нами.: «Способ , оценки, коронарной., недостаточности кровообращения»., Патент №2325115. от 27.05.2008.