Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Соотношения психического статуса, толерантности к физической нагрузке и центральной гемодинамики у больных стенокардией, перенесших коронарное шунтирование, по данным 3-летнего наблюдения

На правах рукописи СКАЧКОВА НАТАЛЬЯ ИГОРЕВНА

СООТНОШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА, ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ, ' ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, ПО ДАННЫМ 3-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь -1996

Работа выполнена в Тверской государственной ордена Дружбы народов медицинской академии

(кучный руководитель:

заслуженный деятель науку Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.С.Волков

Научный консультант.

доктор медицинских наук, профессор Б.В.Шабалкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.А. Сидоренко; доктор медицинских наук, профессор Л.В. Шпак

Ведущая организация - Московский Ордена Трудового Красного знамени медицинский стоматологический институт ,им. Н.А.Семашко

Защита состоится ¿¿¿¿£¿11996 г. а часов

на заседании диссертационного совета (К. 0В4.38. ОI) Тверской государственной ордена Дружбы Народов медицинской академии (170000, г. Тверь, у!х. Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ТГМА (170000, г. Тверь, ул. Советская, 4)

Автореферат разослан марта 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

А.А.Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечаются устойчиво высокие показатели заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБО) и, в том числе, тяжелыми формами стенокардии [Оганов Р.Г. и Др., 1904]. Недостаточная эффективность консервативной терапии заставляет обращаться к .хирургическим методам лечения, среди которых Наиболее апробированным и достаточно эффективным является коронарное Шунтирование (КШ). Вопросы отбора больных стенокардией на КШ и противопоказания к оперативному лечению к настоящему времени хорошо изучены [Петровский В.В. и др., 1973; Кириченко A.A., 1986) КерцмаИ В.П. И др., 1089; Соловьев P.M. и др., 1989; Segesser А.U. et в1., 1990]. При этом доказано, что у больпыхс 3-сосудистым Поражением коронарных артерий и стенозом ствола левой коронарной артерии выживаемость, а такжо толерантность к физическим нагрузкам в различные сроки после операции выше, чем у леченных консервативно [Hammermeister К., 1983, ЮШр I. et al., 1985; Rahimtoola S.U., 1985]. Однако Для определения отдалённого прогноза КШ и своевременной коррекции реабилитационных мероприятий необходимо длительное динамическое изучение клиники послеоперационного периода и» в частности, толерантности к физической наг\ узке.

Реваскулйризация миокарда . без сомнения вызывает изменения показателей сократимости миокарда, однако данные литературы по поводу динамики пропульсивной функции миокарда у вольных, перенесших КШ, противоречивы. Можно полагать, что мониторинг сократительной способности миокарда в покое и при нагрузке (миокар-диального резерва) прозволит дать объективную оценку функции сердечной мышцы после хирургического лечения стенокардии.

Большинство отечественных и зарубежных авторов [Кузь-

МИШИН Л.Е., 1088 ; Виноградов C.B. и др., 1986; Kodie fi. et al., 1886; Goeminne U.M., lWäfl; Me Oree H M. «i«)., 1093] отменяют достаточно низкий процент возвратившихся к труду после КШ, называя среди причин не столько ограничения соматического плана, сколько недостаточную психическую реабилитацию. В связн о этим на амбулаторном этапе возрастает актуальность динамического наблюдения состояния психики и толерантности к физической нагрузка у больных, перенесших реконструктивную операцию иа коронарных сосудах.

Можно предположить, что не только ул,гчшение кровоснабжения миокарда, но и психический статус оперированных больных сказывает влияние на их физическую работоспособность, участвует В формировании газодинамических реакций и показателей центральной гемодинамики в покое и приваГруаке. Ь свою очередь.психиче-. ское состояние больных, вероятно, в определенной мере зависит от резерва коронарного кровообращения после ЮЦ. Однако вопросы психосоматических соотношений у больных, перенесших КШ, остаются неизменными.

Комплексное исследование послеоперационной динамики толерантности к физическим нагрузкам, центральной гемодинамики в покое и при нагрузке и изучение их связи с психическим статусом больных в течение в-летаеп. .амбулаторного наблюдения позволит уточнить отдаленный послеоперационный npoi-поз и Повысить аффективное«, реабилитаций после КШ.

Цгяь работы. Провести 3-летинЙ мониторинг состояния коронарного резерва, центральной гемодинамики и психического статуса больных, перенесших коронарное шун- )рованне, и выявить осложнив факторы, снижок.цйе эффективность их реабилитации.

}

(Тмммм т9лчи мсмАки^ «:

1. Изучить клиническое состояние больных стенокардией до и в течение 3-х лет после КШ.

Я. Исследовать психический стагус больных стенокардией до и в течение 3-х лет после КШ с учетом результатов операции. Изучить в динам», ко толерантность к физической Нагрузке у больных, перенесших КШ, в зависимости от состояния психики и результатов операции.

4. Оценить состояние центральной гемодинамики в покое и при физической нагрузке у больных, перенесших КШ, с учетом психического статуса и послеоперационного течения стенокардии я динамике 3-летнего наблюдения.

5. Ц./чйть факторы, снижающие эффективность реабилитации, у больных, перенесших КШ.

Научим нммм. Установлено, что ва протяжении 3-летнего исследования у пациентов, не имевших стенокардии после операции КШ, сохранялась высокая толерантность к физической нагрузке, тогда как у Сольньч о резидуальной стенокардией 1-П функционального класса (ф.и.), ввачительно повысившись после операции, в последующем постепенно снижалась, оставаясь однако выше неходпой до конца наблюдения.

Показано, что у пациентов без стенокардии после операции в течение 3-х лет наблюдения сохраняйся высокий миокярдиальный резерв, а при наличии реяйдуальяоЙ стенокардией 1-Ц ф.к. он достоверно уменьшается к этому сроку. Причем снижение миокардиального резерва у последней категории больных предшествовало уменьшению толерантности к физической нагрузке.

У половины больных стенокардией перед операцией КШ диагностируются нарушения психического статуса, которые чат« прпполя-

ются в виде истерического, ипохондрического, карднофобического, депрессивного синдрома. Эти нарушение сохраняются длительно, и снижают эффективность реабилитационных мероприятий. Напротив, у больных с исходно адекватными психическими реакциями после операции наблюдаются преходящие психоэмоциональные расстройства.

Установлено, что у больных, перенесших КШ, наличие психопатологической симптоматики сопровождается гиперкинвтическим характером сердечной деятельности и приводит к снижению их толерантности к физической нагрузке, У больных с аффективным КШ увеличивается миокардиальный резерв, однако при наличии психопатологической симптоматики пропульсивяая функция миокарда при нагрузке повышается в неадекватной мере.

Практическая значимость. Проведонке мониторинговых Исследований толерантности к физической нагрузке больных после ре-васкуляризации миокарда позволяет не только оценить коронарный резерв, но и своевременно выявить его изменения, цтр должно учитываться при проведении реабилитационных мероприятий.

Метод тетраполярной реографии в покое и При нагрузке достаточно информатики при определении состояния центральной биодинамики и миокардиалышго резерва у больных, Перенесших реконструкцию коронарного русла, и может быть применен на амбулаторном этапе при динамическом наблюдения для оценки эффективности работы миокарда. .

У больных со стойкими психоэмоциональными нарушениями отмечается снижение толерантности к физической Нагрузке, гаперкине-тическиЙ характер сердечной деятельности, что приводит к уменьшению эффективности реабилитации и. требует учета при составлении трудового прогноен.

Внедрение. Методике комплексной) обследования психики,

олсрантности к физической нагруг о и центральной гемодинамики в гокое н на высоте нагрузки включена а реабилитационную программу (ольнык, перенесших КШ, и ьнсдрена в практическую работу кардиоло-тЬте кого центра г. Твери.

Апробация работы и публикации, Осговные положения диссертации были доложены на научной конференции "Ученые института ■ Практическому здравоохранению" (Таерь, 1992), 1-м Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993), научной коиферепции молодых ученых России, посвященной 60-летию Академии медицинских на^К (Моел за, 1994), заседаниях Тверского отделений Всероссийского научного общества терапевтов (Тверь, 1995).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах; состоит из введения, 7 глав, зыводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 128 работ отечественных и 80 зарубежных авторов; содержит 20 таблиц и 4 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях Городского кардиологического центра г.Твери длительно паблюдалось 74 болышх стенокардией, перенесших операцию КШ, (71 мужчина, 3 женщины) в возрасте от 33 до 60 (в среднем 47,2 + 2,1 гада). Обследование проводилось аа 1-2 недели до операций и через 1, 2, 3, 12, 24 и 38 мес после КШ.

Абсолютное большинство больных (87,8%) оперированы в Научном центре хирургии РАМН (г. Москва) с 1986 по 1961 гг.

Показанием к операции у 19 (24,3%) пациентов послужила прогрессирующая стенокардия, у 3 (4,1%) больных стабильная стенокардия П ф.ь. в наличие аневризмы левого желудочка, у 40 (54,1%) - Ш ф.к., у 11 (14,9%) - IV ф.к. (классификация ВКНЦ АМН СССР, 1984).

2 (2,7%) больных оперированы в остром периоде инфаркта миок связи с тяжелой постннфарктно*. стенокардией.

Недостаточность кровообращения у больных, направленны операцию не превышала I стадии {классификация Н.Д.Образцова В.Х.Василенко).

38 (61,3%) пациентов в прошлм перенесли крупноочаговый фаркт миокарда, который в 4 (5,4% ) случаях осложнился аневриг левого желудочка сердца.

Структура и степень тяжести психических изменений у ных изучалась с помощью клинико-психологической беседы и хологического теста: Сокращенный многофакторный опросник для следования личности (СМОЛ), разработанный В.П.8айцевым (19£

Толерантность к физической нагрузке определялась с иомо непрерывной ступенчатовоарастающей велоэргомьтрин (ВЭМ) с peí страдией ЭКГ. Исследование проводилось в положении сидя (на в( эргометр« "Tuntury EL-400" (Финляндия). Результаты велоэргокат) оцегивалнсь по общепринятым критериям (В.М.Липовсцкий, 1085; Д.М.Аронов, 1902,1995). При проведении пробы исходно и но выс< нагрузки учитывалась частота сердечных сокращений (ЧСС), chctoj ское артериальное давление (АДс), дкастолическое артериальное да, нив (АДд), двойное произведение (ДП), расчитыаалса объем ьыпол! ной работы (А).

Состояние центральной гемодинамики оценивалось с помои, тетраполярной грудной рерграфнк (ТПРГ) no Kubicefc. и соавт. (1870; аппарате РПГА 2-02 и регистраторе 6NEK (ГДР). Определяли ударщ индекс (УИ), сердечный индекс (СИ),j ельное периферическое сопр тивление (УПС). "Тсследование проводилось в покое в положении бс ного сидя на велоаргометре до начала педалирования и в момент прекращения пробы. Для измерения периода йагнаиНя дополнителы

использовался метод акселерацнонтгой кинетокарднографии.

Помимо определения указанных параметров, для оценки экономичности и эффективности работы миояарда использовался предложенный нами псказатель миокардиальног" резерва (ПМР).

ПМР ■» (СК нагрузки - СИ покоя) / А • 1000 (в усл. ед.)

Всем больным в условиях кврдиохирургического сгационпра прс водилась коронаровентрикулография. Изолированное поражение oднof Коронарной артерии встретилось у 4 (5,4%) больных, двух - у 28 • (35,1%), трах и более - у 44 (5в,5%) больных. Фрикция выброса в среднем составила 66,3 ± 3,9%.

Оперативное вмешательство проводилось в условиях холодовой кардиоп..егии и искусственного кровообращения. 1 шунг наложен 4 (5,4%) больным, 2 - б (6,3%), 3 - 25 (33,8%), 4 - 17 '22,9%), 5-20 (27,2%) И б шунтов - 3 (4,1%) пациентам. Среднее число шунтов на одного больного составило 3,7± 0,08. 4 больным была проведена одно моментная операция коронарного шунтирования и резекции аневриз; левого желуд 'чка.

В связи с возобновлением тяжелой стенокардии через 3 - 4 мес после реваскуляризации миокарда 3 больных перенесли повторпое коронарное шунтирование.

Контрольную группу составили 18 здоровых мужчин (от 3: до 69 лет! и среднем 46,1± 0,96 го;,а).

В целях более то'тчого сравнения показателей центральной гемо динамики больных на высоте субмаксималыюй нагрузки с данными контрольной группы использовалась следующая методика. У здоровы лиц при проведении с> ¿максимальной нагрузочной пробы параме-г; центральной гемодинамики записывались 0-кратяо: исходно в поко При стандартных нагрузках 150, 300, ООО, 900 и 1200 кгм. Для рясче

контрольных показателей центральной гемодинамики использов* формула линейной интерполяции-

+ № п - / (X п - X п-1) • (X - X п-1), где х - значение аргумента, при котором рассчитывается функц Р(х); Хп-1 и Хп - значения аргумента, при которых функция Е принимает известные значения Гп -1 и 1"п соответственно. С пом< формулы определяли должные показатели центральной гемодина; для значений А, равных средним в группе больных на каждом э мсследования. '-

Оценка полученных данных проводилась с помощью методо! вариацшшной статистики. Достоверность различий оценивалась по 1 - Критерию Сгьюдента. Расчеты проводились на ЭВМ 1ВМ 88 использованием пакета "8ШегаР

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оперативное лечение оказалось успешным у 67 (93,1%) боль стен .¡ардней. Результаты обследования пациентов с неэффектив! КШ (5; 0,9%), а также больных, умерших после операции в клиш 2,7%), в представленные материалы не включались.

Клиническое обследование психического статуса перед КЩ и зало, что у 36 (53,7%) больных психические реакции Носили аде - ный характер (1-я группа). Больные правильно оценивали свое сос ние, реальный риок операции и связывали с ней надежду на вь1з,е вление. У 8.1 (48,3%) больных были выявлены психопатологиче реакции, проявлявшиеся в видо ипохондрического, кврдиофобичм истерического, депрессивного, аноаогно веского синдромов (2-я г] па).

Через 1 мес после КЩ в связи о сохраняющейся болью в пос. рационной ране, физической астевиаацией у 71% больных из 1-й 1

пы появились психоэмоциональные расстройства кардиофобического, ипохондрического, истерического характера (по сравнению с доопераци-онным периодом все Р<0,05). Через 1 год после операции ни у одного болг.юго из 1.-й группы психопатологических расстройств не было, что свидетельствовало об их достаточной адаптации. Однако через 2 года в

связи с появлением у некоторых больных стенокардии, а также учаще-

/

нием ангинальных болей у пациентов с резндуалыюй стенокардией и, возможно, с возникновением психологического синдрома "раскачивания" (ЬеопЬпп! К.,1976) у 22 (84,6%) отмечено повторное нарастпчие психопатологической симптоматики (Р<0,01). При этом истерические, кардиофобические и ипохондрические расстройства встретились одинаково часто.

В д. льнейшем у больных 1-й группы была выявлена позитивная динамика психического статуса. Это проявилось в том^ что через 3 года после операции общее число больных с психопатологическими реакциями вновь достоверно снизилось (Р<0,05).

Напротив, у больных 2-й группы психопатологические расстройства сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. При этом изменялось только распределение выявленных синдромов.

Результатам клинического изучения Психического статуса больных соответствовали данные теста СМОЛ.

До операции все значения профиля СМОЛ больных с адекватными психическими реакциями (1-я гоуппа) располагались в пределах 60 Т баллов, что свидетельствовало об их оптимистических установках. Появлению невротических расстройств у пациентов 1-й группы через 1 мес после КШ соответствовало повышение психологического профиля по 1-Й (ипохондрии), и 4-й (психопатии) шкалам (Р<0,05; Р<0,001) с максимальным подъемом по 3-Й (истерии) шкале (Р<0,001). В поведении больных это отражалось в их непроизвольном стремлении привлечь

внимание окружающих для решения проблем, возникающих № амбулв торном этапе реабилитации. Через 1 рад-после КШ у больных с адекват ными реакциями профиль СМОЛ снизился по 1-Й (Р<0,01), 3-й (Р<0,001), 4-й (Р<0,05) клиническим шкалам и ни одно значение щка* в этот период исследования не превышало 60 Т баллов, что свидетельствовало.» его "гиперцомальности". Однако отсутствие клинически выраженной психопатологической симптоматики позволило интерпретирс вать указанную динамику как свидетельство достаточной психической адаптации больных в этот период. Через 2 года профиль СМОЛ больны 1-й группы вновь существенно повысился по шкалам ЬиК (все Р<0,05), а также шкалам невротической триады (1-й, 2-й, 3-й) , 4-й (все Р<0,001), 7-й (Р<0,05), 8-й (Р<0,01> и 9-Й (Р<0,05) с ведущей 3-й шкалой (71,111,49 Т баллов). Это свидетельствовало> целом об истери чёс кой акцентуация пациентов на фоне усиления тревог«. Через 8 годе уменьшение психической напряженности у больных 1-й группы подтверждалось снижением профиля СМОЛ по шкалам Невротической триоды (все Р<0,05 - 0,001), 4-й (Р<0,05), 7-й (Р<0,0&). Однако анач» тельное снижение по 9-й шкале (44,6± 1,36 Т баллов; Р<0,05) свидетельствовало о появлении в этот период наблюдения в настроении болг ных депрессивных тенденций.

Исходная неаротизацилпадиевтов 2-й группы подтверждалась более высоким расположением профиля СМОЛ в сравнении с данпы» 1-й группы по шкале Р, а также по всем клиническим Шкалам . (все Р<0,0Б - 0,01), кроме 7-й, и максимальным значением по шкале истерии (68,4^1,14). Через 1 мес после КШ истерическая акцентуации сменилась ипохондрической и снижетчм волевых установок (рост по й, 2-й; все Р<0,0" и снижение по 8-Й; Р<0,06, 4-й; Р<0,001 й 9-Й; Р<0,05 шкале). Через 1 год у больных в 2-й группе психическая напряженность сохранялась и профиль СМОЛ остался достоверно более

высоким, чем в 1-й по всем шкалам, кроме оценочных, а также 4-й и 6-й шкалам. Через 2 года было выявлено повышение по шкале Ь и 4-й н понижение по 9-й (соответс.пенно 68,6+1,31; 57,2±1,1в; 41,5+1,30 Т бал. >в; все Р<0,06), что свидетельствовало об усилении их интраверти-рованности. Через 3" года у пациентов с исходными психопатологическими реакциями отмеч оно существенное снижение профиля по шкале истерий (Р<0,001). Однако повышенная 1-я шкала (62,511,13 Т баллов) указывала на наличие в этой группе пациентов ипохондрических расстройств.

У 1/3 больных после КШ сохранилась резидуальная стенокардия I - П ф.к. Исследования показали негативное влияние стенокардии даже невысокого функционального класса на психический статус больных. Так, у больных с резидуальиой стенокардией о сравнении с пациентами без стенокардии на протяжении всего амбулЕторного периода наблюдения, за исключением самого раннего (через 1 мес), выявлялись более высокие показатели психологического профиля и в первую очередь по шкалам невротической триады и психастении (все Р<0,05 -0,001). Напрстйв, полное исчезновение апгинального синдрома в послеоперационном периоде существенно улучшало психический статус даже у больных с исходной психопатологической симптоматикой. Так, в период наиболее полной соматической адаптации больных (через 1 год после КШ) псе значения профиля СМОЛ у больных как с адекватными, так и психопатологическими реакичями располагались в пределах 50 Т баллов при отсутствии существенных различий между группами. Через 3 года после операции результаты психологического тестирования у пациентов без стенокардии в обеих группах также не выходили за пределы нормы.

Таким образом, у больных с исходными адекватными психическими реакциями через 1 мес и 2 года после КШ выявляются преходящие ситуационно обусловленные и быстро купирующиеся психоэмоциональные расстройства, тогда как у пациентов с исходными психопатологическими реакциями указанная симптоматика сохраняется на протяжении 3-х лет наблюдения. Наличие резидуальной стенокардии I - П ф.к. негативно влияет на психический статус пациентов, а полное исчезновение ангинальных болей приводи? к его улучщеню даже у больных с исходной психопатологической симптоматикой.

Изучение соматического состояния больных после КЩ показало, что операция оказалась эффективной у 62,2% больных с адекватными психическими реакциями и у 03,0% пациентов с психопатологическими реакциями. Среди них через 1 мес после операции соответственно у 68,9% и 60,6% стенокардия не диагностировалась, у 33,3% в каждой из групп сохранялась стенокардия I - П ф.к- и у соответственно 7,7% И 6,0% имелась стенокардия Ш ф.к . В течение 1-го года иосле операции у 2 больных (1; 2,7% иа 1-й «I; 3,0% из 2-й группы) возобновились тяжелые приступы стенокардии, и они были .успешно оперированы повторно. Через 2 года рецидив стенокардии I - II ф.к. наблюдался у 4 (i0,8%) больных из 1-Й группы и 2 (6,2%) иа 2-Й, через 3 года - у 8 (8,1%) и 2 (6,2%) соответственно. В течение 2-х лет после операции 2 больных из 1-й группы и 1 из 2-й умерли. Зависимости клинического течения стенокардии после КШ от психического статуса больных выявлено не было (все Р>0,06). Таким образов, в целом у 93,1% больных после операции состояние улучшилось: у 69,7% стенокардии не было, у 33,3% - сохранялась резидуальная стенокардия I - II ф.к. Ежегодный рецидив стенокар,-ии составил соответственно 2,9%, 8,7%, и 7,2%. В отдаленном периоде, через 8 года после КШ, у 84,2% оперированных

сохранилось клиническое улучшение. Однако имелась тенденция к увеличению числа больных с стенокардией I - II ф.к.

Научение толерантности к физической нагрузке у больных, перенесших КШ. показало ее увеличение уже через 1 мес после операции на 254% у больных с адекватными психичесими реакциями и на 119% у пациентов с психопатологической симптоматикой. Максимальных значений физическая работоспособность достигла через 1 год после КШ( и составляла 4035+213,1 и 3300+209,2 кгм соответственно с дальнейшей тенденцией к снижению. Сравнение показателей А, выполненной при ВЭМ больными 1-й и 2-й группы, позволило установить, что физическая работоспособность у первых была выше, чем у вторых с достоверными различиями ч;.рез 1 мес, 3 мес и 1 год (все Р<0,05). Это, очевидно, может быть объяснено тем, что у больных 2-й группы чаще, чем у па-центов 1-й, проба не била доведена до диагностических критериев в связи с появлением у них слабости, усталости, боли в мышцах ног.

Наличие резидуальной стенокардии также существенно отражалось на толерантности к физической нагрузке. Так, при отсутствии исходных различий (723±124,4 кгм - у больных без стенокардии в послеоперационном периоде и 842±144,5 - у больных с резидуальной тено-кардией) через 1 год после КШ значения А у первых составляли 4249+331,1; через 2 - 4628+ 278,8; через 3 года - 4105+297,8 кгм, а у вторых - соответственно 3420*465,8; 26671229,1; 1917+209,9 кгм Различия между группами стали достоверными (все Р<0,05) через 2 и 3 года наблюдения, когда у пациентов без стгтокардни физическая работоспособность оставалась стабильно высокой, а у больных с резидуальной стенокардией снизилась. Следует подчеркнуть, что толерантность г физической нагрузке у больных, перенесших эффективное КШ, до конца наблюдения оставалась достоверно выше исходной: у лиц без стенокардии - в в,в раза, а с реяидупльной стенокардией - в 2,3 раза

Реваскуляризация миокарда у больных стенокардией привела к определенным изменениям гемодинамических реакций в покое. Проверенное исследование позволило установить у больных без стенокардии и адекватными психическими решениями в первые З-мссяца после КШ по сравнению с исходными данными достоверное повышение ЧСС (83,3+4,74; 77,6+3,72; 77,0+3,58 в мин.), а через Ч и 3 года - снижение АДс (125,2+2,06; 125,2í3,43 мм рт. ст.). Напротив, у пациентов с психопатологическими реакциями статистически значимое повышение ЧС< отмечалось в отдаленном периоде, а именно, через 1 и 2 года (75,0+2,45 79,7+3,43 в мин.), а АДс было ниже дооперяционных значений уже через 2 мес после КШ и сохранялось таковым йа протяжении всего дальнейшего периода наблюдения, за исключением однократного повышения через 2 года (122,6+7,20; 122,4+4,71; 124,5+3,20; 127,4+8,16; 124,3+5,44 мм рт. ст.). Важной особенностью динамики ДЦд после шерл цн и было его достоверное снижение через 1, 2 год.« у больных 1-й группы (80,0+2,83; 80,013,64 мм рт. ст.), о через 3 Года - у пациентов обеих групп (73,0+2,72; 76,0±2,61 мм рт; ст.).

У больных с резидуалыюй стенокардией ЧСС по отношению К исходным данным оставалась стабильной величиной. АДс у этих больных большую часть наблюдения соответствовало исходным величинам, и сге достоверное снижение отмечалось лишь в первые 3 месяца послеоперационного периода и через 1 год (126,0±8,41; 125,5+5,22; 123,3+4,90;

t

127,0+3,25 мм рт. ст.), дп и то у пациентов с адекватными психическими реакциями. • ,

И;> приведенных данных слсдует, что у больных без стенокардии после КШ имеется снижение системного АД. Это представляется особенно зажным, соли учесть, что у 40,5% пациентов перед операцией имелась артериальная гипертензия.

Гемодинамический ответ на нагрузку у больных, перенесших КШ, обеспечивался за счет тахикардии при более низком, чем в контроле, АДс. Наиболее характерным это было для пациентов без стенокардии с адекватными психическими реакциями (все Р<0,05 - 0,01). У больных с психопатологическими реакциями указанные показатели на высоте физической нагрузки отличались от контрольных более высокой ЧСС (Р<0,06) только через 2 года. Следует подчеркнуть, что до операции /; важной особенностью гемодинамического обеспечения нагрузки у боль- 1 яых с сохранившееся в последующем резидуальиой стенокардией было неадекватное повышение АДс и АДд. При этом указанная реакция АДд выявлялась у этих больных и после КШ (через 2 и 3 года; все Р<0,05).

Показа ель ДП, интегрируя особенности гемодинамических реакций на нагрузку, в процессе наблюдения отличался значительной поли-морфностыо изменений. Однако в целом ДП при нагрузке у больных без стенокардии в первые месяцы превышало (все Р<0,05), а б дальнейшем '' не отличалось или было даже ниже, чем у здоровых лиц. У больных с резидуальиой стенокардией в первые месяцы и через 3 года после операций было выше, чем в контроле (Р<0,06).

Предполагалось, что реконструкция коронарного русла приведет к определенной перестройке центральной гемодинамики' и, в частности, к увеличению миокардиального резерва.

Анализ результатов исследования центральной! гемодинамики у больных, перенесших КШ, с учетом психического статуса, а также наличия или отсутствия резидуальиой стенокардии показал, что через 1. мес после операции среди больных без стенокардии УИ в покое как у пациентов с адекватными, так и с психопатологическими реакциями существенно превышал исходный (соответственно 27,713,4.1 и 88,4±2,4в; 25,6± 1,36 и 56,2+1,76 мл/м2). В последующем у пациентов с адекватными реакциями УИ не отличался от исходного, и через 2 года

после операции отмечено его однократное повторное достоверное повышение (40,5±3,10 мл/м2), У больных с психопатологическими реакциями УИ оставался выше исходного иа протяжении всего периода наблюдения, кроме 1 года. При этом УИ в покое у этих пациентов достоверно превышал таковой у больных с адекватными психическими реакциями в первые месяцы и через 2 года после оперяции, Изменения СИ у больных без стенокардии имели аналогичную динамику, однако повторного подъема СИ через 2 года у больных с адекватными психическими реакциями не выявлено. УПС у пациентов без послеоперационной стенокардии оставалось достоверно ниже исходного на протяжении всего периода наблюдения. Напротив, у больных с резкдуальной стенокардией отмечалось постепенное повышение указанного показателя, и если через 2 года оп был достоверно выше исходного только у пациентов с адекватными психическими реакциями, то через 3 года - как у больных с адекватными, так и с психопатологическими реакциями.

Таким образом, после КШ преходящая психопатологическая симптоматика у болышх с адекватными реакциями и стойкие психо-эмогчональнЫе расстройства у пациентов с исходными психопатологическими реакциями приводят к гиперкинетическому характеру деятельности миокарда в покое. Однако если у первых она быстро купировалась, то у вторых сохранялась длительно.

Среди больных с резндуалыюй стенокардией достоверное увеличение УИ п сравнении с исходным отмечалось лишь в первые 2 мео после операции и то только у пациентов с психопатологическими реакциями. СИ был выше исходного однокрвгчо - через 1 мес после операции. В отдаленные сроки после КШ (через 3 года) указанные показатели у больных с адекватными психическими реакциями были достоверно ниже ' доонерациоиых, а у пациентов с психопатологическими реакциями не ■ отличались чу них.

Таким образом, у больных с сохранившимся после операции ангк-налъным синдромом различия показателей центральной гемодинамики (УИ и СИ) в сравнении с исходными данными были менее выражении* ми. Наличие реаидуальной стенокардии даже невысокого функционального класса, о одной стороны, препятствовало развитию гйперкинети-ческого характера деятельности миокарда в периоды психической напряженности больных, а, с другой, приводило к снижению насосной ' функции сердца в покое.

Изучение параметров центральной гемодинамики при нагрузке показало, что до операции УИ и СИ у больных были значительно ниже, чем в контроле (все Р<0,01). После КШ у больных без стенокардии указанные показатели на Протяжении всего периода Наблюдения соответствовали, а в периоды наибольшего психического напряжения (в первые 3 месяца "и через 2 года) даже превышали контрольные данные . (все Р<0,06 - 0,01). Напротив, у больных ь резидуальной стенокардией ' повышение сократимости миокарда при нагрузке в первые месяцы сменялось ее снижением относительно контроля уже через 1 год после операция.

Таким образом, исследование центральной гег эдинамики на высоте физической иагрузкр позволило выявить появление нарушения сократимости миокарда у больных с резидуальной стенокардией через 1 год после КШ.

Использование для оценки эффективности и экономичности работы миокарда при нагрузке ПМР показало следующее. До операции ГТМР был ниже контрольного (все Р<0,05 - 0,01). Через 1 мес после операции, в период выраженной психической напряженности больных, он достоверно превышал контрольные данные, что свидетельствовало о гинер-нннетическом характере сердечной Деятельности и яеэкономности работы миокарда при нагрузке в эти сроки. В дальнейшем у больных без

стенокардии ПМР не отличался от контрольного, а у больных с рези; альной стенокардией (через 3 года) был ниже контрольного (Р<0,02>). Это свидетельствует о сохранении эффективности работы миокарда * уровне здоровых лиц у пациентов без стенокардии и ее снижении че 3 года у больных с резидуальной стенокардией.

Как известно, социально-экономический эффект операции в конечном итоге определяется воппращением пациентов к труду.

Среди наблюдавшихся больных до операции работал 61,2%, п ле операции приступили к труду 69,2% пациентов. Не было выявлен зависимости возвращения к труду от характера профессии и наличия резидуальной стенокардии. Однако выявлена связь между частотой в вращения больных к труду, и их психическим статусом. Среди болья с адекватными психическими реакциями до операции работало 63,9°/ а после КШ приступили к труду 82,4%. Среди пациентов с психопа логическими реакциями до операции работало 58,1%, а после - б-*,{ что достоверно меньше, чем пациентов с адекватными реакциями.

Таким образом, комплексное длительное динамическое исследо! ние психического статуса, толерантности к физической нагрузке и ценральной гемодинамики позволяет выявить особенности психосома тнческих соотношений у больных, перенесших К1Н. Эффективная ре-васкуляризация миокарда приводит к повышению толерантности к ф зической нагрузке и мнокардиального резерва, которое у пациентов Г стенокардии в послеоперационном периоде сохраняется длительно, тс да как у больных с резидуальной стенокардией сменяется постепеннь снижением указанных показателей к концу наблюдения. При этом у больных с резидуальной стенокардией отмечаются более выраженные психоэмоциональные расстройства в сравнений с пациентами без сте» кардии. В свою очередь, наличие стойкой психопатологической сим! томатики, выявленной уже в предоперпционном периоде, даже у боЛ1

пых о эффективным КШ приводит к ухудшению общего самочувствия пациентов, гиперкинетическому характеру сердечной деятельности, снижению толерантности к физической нагрузке и, в конечном итоге, является фактором, снижающим эффективность реабилитации. У больных с исходно адекватными психическими реакциями через 1 мес и 2 года после КШ следует ожидать транзиторного повышения психической напряженности, индуцирующей увеличение сердечного выброса. По- ' лученные данные имеют важное значение для совершенствования реабилитации больны: , перенесших КШ.

ВЫВ ОД Ы

1. У половины бальных стенокардией (54,1%), направленных на коронарное шуптирование, в предопрациониом периоде выявляются психопатологические расстройства, среди которых наиболее часто встречаются исторический, ипохондрический, кардиофобический синдромы.

2. У больных с психопатологической симптоматикой, выявленной в предоперационном периоде, и после коронарного шунтирования сохраняются стойкие психоэмоциональные расстройства существешк-влияющие на соматический статус. У пациентов с адекватными психическими реакциями ситуационно обусловленное негативное влияние психического напряжения быстро купи, уется.

в. Высокая толерантность к физической Нагрузка после эффективного коронарного шунтирования у больных бяз послеоперационной стенокардии сохраняется на протяжении 3 лет наблюдения, тогда как у пациентов с резидуальпой стенокардией I -П ф. к. она к этому сроку снижается. У больных о исходно адекватными психическими реакциями физическая раЙогоспоЬэбность после реваскуляризяции миокарда выше, чем у пациентов с психопатологическими расстройствами.

. ^ Наличие стойких психоэмоциональных расстройств после эффективного коронарного шунтирования у больных с исходными психопатологическими реакциями сопровождается развитием длительно сохра-• няющихся гиперкинетических из-енекиий гемодинамики. Воэникнове-' ние преходящей психопатологической симтоматики у больных с исходно адекватными психическими реакциями приводит к транзиторно-му повышению показателей сердечного выброса. •.

£ У больных стенокардией после эффективной реваскуляризации миокарда показатели сердечного выброса при нагрузке значительно Новы-шшотся, и у пациентов без стенокардии сохраняются таковыми на протяжении 3-х лет наблюдения. У больных с резндуальной стенокардией 1-11 функционального класса пропульсивная функция миокарда при нагрузке снижается через 1 год поело коронарного шунтирования. 6. Эффективность трудовой реабилитации находится в прямой зависимости от психического статуса больных: среди пациентов с адекватными психическими реакциями возвращение к труду наблюдается значительно чаще, чем среди тех, у кого имеются психопатологические расстройства. , \ '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов, перенесших коронарное шунтирование, могут наблюдаться как стойкие, так и преходящие психоэмоциональные расстройства, которые негативно влияют иа соматический статус, что трэ-бует учета при построении программ реабилитации. 2. Динамическое исследование толерантности К физической нагрузке при амбулаторном наблюдении больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда, позволяет дать рафинированную оценку коронарного резерва и с ее учетом корректировать трудовые рекомендации.

8. В связи о тем, что нарушения сократимости миокарда наиболее отчетливо проявляются при физической нагрузке, а при мониторинговом исследовании больных, перенесших коронарное шунтирование, было выявлено, что они опережают снижение толерантности к физической нагрузке, целесообразно проводить динамическое исследование миокар-диального резерва на протяжении реабилитационного периода и диспансерного наблюдения оперированных. 1 4. Показатель миокардиального резерва позволяет оценить эффективность работы миокарда при нагрузке и может быть использован в практике для оценки миокардиального резерва у больных с субклинической сердечной недостаточностью. ,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скачкова Н.И. Эффективность поликлинического этапа реаби-г литации Сольных, перенесших операцию аортокорояарного шунтирование // Реабилитация больных о заболезаннями сердечно-сосудистой системы,- Уфа.- 1000.- С. 160 - 161.

2. Скачкова Н.И* Динамика коронарного, миокардиалыг го резерва и психического статуса больных стенокардией, перенесших порто-коронарное шунтирование //Ученые института - практическому здравоохранению. 2 т. (внутренние и хирургические болезни). Тверь.- 1992,-С. 10*. ..

3.. Скачкова Н.И. Психологические особенности больных, согласившихся и отказавшихся от операции аортокоронарного шунтирования //Псйховегетативные аспекты внутренней патологии.- Тверь.- 11)92 -С.26-29.

4; Скачкова Н.И. Физическая работоспособность, - псих ическ ий статус и возвращение к труду больных стенокардией после аортокоро-

парного шунтирования //Психосоматические аспекты Кардиологии..^ Тверь.- 1993.- C.llO- 111. J

5. Скачкова Г.И. Оптимизация реабилитационного периода больных стенокардией после аортокорочарного шунтирования //Tea. докл. 1 ; Конгресса кардиолбгов Центральной Азии . - Бишкек.-1993.- С.841-' 342. ■ ~. г

в. Скачкова Н.И. Реабилитация больных стенокардией, перенесших аортокоронарное шунтирование //Тез. докл. научной конференции молодых ученых России, поев. 60-летию Академии медицинских наук.-Москва.-1994.-С. 423 - 424. \

7. Скачкова Н.И. Психологический статус и физическая работоспособность больных стенокардией до я после операции аортокоровар-иого шунтирования /Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология/ под. ред. А.Б.Смулевича, А.Л.Сыркина .- М., 1994.- С. 1648. Скачкова Н.И. О психосоматических соотношениях у больных стенокордней. перенесших аортокоронарное шунтирование //Клини-чпеппп п зкеперпментпльная кардиология.- Тверь.-1996.- С.48 - 81.