Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных и пути его профилактики

Берсенева, Юлия Александровна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных и пути его профилактики

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Берсенева, Юлия Александровна Москва 2013 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных и пути его профилактики

На правах рукописи

БЕРСЕНЕВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЕ АГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИ

БОЛЬНЫХ И ПУТИ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г 8 МАР 2013

Москва-2013

005051231

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.

Евдокимова» Министерства здравоохранения России (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный консультант

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Харитонова Наталья Константиновна - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, руководитель отделения судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе),

Калинин Владимир Вениаминович - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Московский НИИ Психиатрии Минздрава России», руководитель отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии),

Хамитов Рустем Радикович - доктор медицинских наук (ФКУ «Казанская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением Минздрава России», главный врач).

Ведущее учреждение

ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Минобрнауки России».

■V/) о0

Защита состоится <£б6> и^кбтд 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (115419, г. Москва, ул. 1-й Донской проезд, д. 43).

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени А.И. Евдокимова Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан « /^ ъфС-^/у0- 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Уммурайсат Хизриевна Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Агрессивное поведение - это сложный феномен, который имеет множество различных аспектов, таких как объекты агрессии, выраженность агрессии, частота возникновения, причины и последствия агрессивного поведения и др. (Барденштейн JI.M., 2005; Цыганков Б.Д. и др., 2006; Steinert Т, Woelfle М, Gebhardt RP, 2000; Steinert Т, 2002).

Концепция агрессивного поведения человека до настоящего времени остается мало разработанной. Этим объясняется большое количество разнообразных подходов к ее изучению. Одной из основных задач экспериментального изучения является разработка адекватных моделей агрессивного поведения с целью создания способов его коррекции с помощью психотропных средств (Вальдман A.B., 1984; Барденштейн Л.М., 2005). Изучение агрессивного поведения в клиническом аспекте ставит целый ряд вопросов. Один из них: насколько проявления агрессивного поведения связаны с социальными факторами? Второй вопрос: являются ли проявления агрессивности генетически детерминированными или же это результат других причин? Если это так, то каких именно? Третий вопрос: какие именно психологические и психопатологические механизмы лежат в основе агрессивного поведения, и каким образом, зная эти механизмы, можно контролировать и ограничивать проявления агрессии (Харитонова Н.К., Васянина В.И., 2004)?

Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных всегда являлось одной из наиболее значимых проблем в психиатрии (Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2000; Fischer, 1994). Нападения со стороны пациентов психиатрических стационаров, отмечающиеся как в нашей стране, так и за рубежом, приводят к трудовым потерям, снижению эффективности лечения, повышению экономических затрат (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2000; Зомер М„ 1994; Кирдин П.В., 2001; Мохонько А.Р., Щукина Е.Я., 2001; Flannery et al., 1994; Bensley et al., 1997; Morrison, 1998; Owen et al., 1998; Davies, 2001; Needham et al., 2004).

В результате многочисленных исследований было доказано, что агрессивное поведение стационарных больных определяется в основном проявлениями психических расстройств как с продуктивной, так и с негативной симптоматикой (Шостакович Б.В., Горинов В.В., с соавт., 2000; Мохонько А.Р., Щукина Е.Я., 2001; Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н., Василевский В.Г., 2002; Miller R, Zadolinnyi К, Hafner R, 1993; Mammen O, Kolko D, Pilkonis P, 2002). В то же время данный вывод не однозначен, по мнению ряда авторов, внутрибольничная агрессия может обусловливаться организационно-медицинскими, провоцирующими факторами, личностью больных (Chou KR et al., 2002; Johnson ME, 2004), однако единого мнения исследователей по данному вопросу не существует. Агрессия в психиатрических стационарах может в общем случае рассматриваться как взаимодействие индивида с внешней средой, в которой он находится.

Таким образом, как особенности индивида, так и особенности его окружения могут вносить свой вклад в уравнение, содержащее факторы риска возникновения агрессии (Flannery RB, Hanson MA, 1994; Dolan M, Doyle M, 2000; Doyle M & Dolan M, 2002; McNiel DE, Binder RL, 1991 ; McNiel DE, Binder RL, 1995; Soliman AED & Reza H, 2001). Для некоторых пациентов риск возникновения агрессивного поведения настолько низок, что они будут оставаться пассивными и послушными при любых, даже самых неблагоприятных, обстоятельствах. Для других пациентов риск настолько велик, что любые обстоятельства с высокой вероятностью вызовут агрессивную реакцию. Большинство пациентов находится между этими двумя крайностями, и определение для них степени риска и изменение окружения или плана лечения может сыграть основную роль в снижении риска возникновения агрессивного поведения (Monahan J, Steadman H, 2001).

Существуют значительные трудности и в прогнозировании агрессивного поведения у психически больных, что может быть связано с отсутствием соответствующих инструментов для проведения оценки (Monahan, 1984; McNiel & Binder, 1994; Rabinowitz & Garelik-Wyler, 1999; Soliman & Reza,

2001), отсутствием единого мнения в отношении рисков формирования агрессии, ее предикторов и механизмов реализации является причиной создания многочисленных, но разноплановых методов прогнозирования и профилактики внутрибольничной агрессии (Benjaminsen S, Gotzche-Larsen К, Norrie В, et al., 1996; Харитонова Н.К., Королева Е.В., Наумович А.О., 1998), которые до настоящего времени остаются не достаточно эффективными.

Таким образом, существует большое количество прогностических факторов агрессивного поведения у психиатрических пациентов, однако до сих пор не разработаны четкие критерии и шкалы оценки, а также отмечаются значительные расхождения по прогностической значимости выделенных факторов у различных авторов. Всё вышеизложенное предопределяет значительную актуальность исследуемой проблемы.

Цель исследования: разработка системы мер, направленных на предупреждение внутрибольничной агрессии и способа оценки ее вероятности, на основе установления клинико-психопатологических, психологических, социальных детерминант и механизмов формирования агрессии у больных с различными формами психических расстройств. Задачи исследования:

1. Выявить распространенность агрессивного поведения у стационарных больных, выделить формы психических заболеваний, при которых агрессия проявляется наиболее часто, сформировать из них основные и контрольные группы обследования.

2. Определить на основе сравнительного анализа в основных и контрольных группах клинико-психопатологические характеристики психических расстройств и выделить психопатологические детерминанты агрессивного поведения.

взаимосвязи между выявленными факторами и клиническими проявлениями психических расстройств.

4. Установить степень и характер влияния социальных факторов на формирование агрессивности и агрессивного поведения в зависимости от формы психической патологии.

5. На основе выявленных клинико-психопатологических, психологических и социальных детерминант определить основные механизмы агрессивного поведения в зависимости от формы психической патологии.

6. Определить организационно-медицинские факторы, влияющие на внутрибольничную агрессию, и разработать систему мер, направленных на предупреждение внутрибольничной агрессии, включающую способ оценки вероятности агрессии психически больных.

Научная новизна исследования определяется новым подходом к оценке внутрибольничной агрессии, основанным на сравнительном анализе клинико-психопатологических, психологических и социально-демографических параметров у больных с различными формами психических расстройств с агрессивным и неагрессивным поведением. Данный подход позволил впервые выделить и систематизировать клинические, психологические и социальные детерминанты внутрибольничной агрессии при психических заболеваниях различных регистров: органических, личностных, аффективных и щизофрении. Впервые установлена степень взаимосвязи между клиническими, личностными и социальными факторами внутрибольничной агрессии и степень их влияния на агрессивное поведение больных. Впервые на основе установленных взаимосвязей определены механизмы формирования агрессивности и ее проявлений в зависимости от формы психических расстройств и синдромов, определяющих актуальный психический статус. Впервые на основе полученных результатов разработана система комплексной профилактики внутрибольничной агрессии, включающая новый способ оценки вероятности агрессивного поведения психически больных.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы.

Результаты исследования существенно восполняют недостаток сведений о частоте встречаемости, особенностях проявления, механизмах реализации внутрибольничной агрессии. Новые данные о взаимосвязях, степени влияния на агрессивность и агрессивное поведение психически больных клинических, личностных и социальных факторов, а также данные о механизмах агрессии стационарных больных с различными формами психических расстройств дают возможность проводить дальнейшие исследования проблемы на качественно новом уровне.

Выявленные организационно-медицинские факторы, влияющие на внутрибольничную агрессию, позволят врачам-психиатрам оптимизировать осуществление контроля агрессии психически больных. Разработанный новый способ оценки вероятности агрессивного поведения, дающий возможность прогнозирования агрессии, позволит осуществлять постоянный индивидуальный и групповой контроль динамики степени риска внутрибольничной агрессии, что даст возможность в существенной мере предотвращать агрессию больных. Разработанная система комплексной профилактики внутрибольничной агрессии позволит снизить частоту агрессии в стационарах, повысить качество оказания психиатрической помощи, сократить трудовые потери вследствие агрессии и экономические затраты на содержание больных в стационарах.

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность психиатрических и психоневрологических учреждений Тульской и Владимирской областей. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе и на циклах повышения квалификации врачей-психиатров на кафедре психиатрии и наркологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, на кафедре психологии ФГБОУ ВПО Владимирского государственного университета им. А.Г. и Н.Г. Столетовых.

Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автором определены цель и задачи работы, объём и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны лечебно-профилактические рекомендации. В выполнении отдельных разделов участвовали врачи-психиатры Московской и Владимирской областей. Доля личного участия Берсеневой Ю.А. составляет: в получении и накоплении научной информации - до 80%, в обобщении, анализе, интерпретации и внедрении результатов исследований - до 90%.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 2010 г.; на республиканской конференции с международным участием «Новые подходы к диагностике и лечению психических расстройств», Гомель, 2011 г.; на научно-практической конференции психиатров, наркологов, психотерапевтов и клинических психологов «Актуальные проблемы охраны психического здоровья», Саратов, 2011 г.; на научно-практической конференции ГКУЗ Владимирской области «Областная психиатрическая больница № 1», Владимир, 2011 г.; на X Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 2011 г.; на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО и кафедры психиатрии и наркологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России, Москва, 2012 г.

Публикация материалов исследования. Результаты исследования опубликованы в 25 научных публикациях, из них 16 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации. Основной текст диссертации изложен на 385 машинописных страницах. Диссертация состоит из введения; обзора литературы; 6 глав, включающих собственные исследования; заключения и выводов. В списке литературы, изложенном на 18 страницах текста, приведены 275 наименований источников (в том числе 90 - на русском языке и 185 - на иностранных).

Положения, выносимые на защиту

1. Внутрибольничная агрессия, при существенном влиянии на нее комплекса клинических, личностных, социальных, психотравмирующих, организационно-медицинских факторов, в наибольшей степени обусловливается актуальным психическим статусом больного, который определяет в существенной мере не только ее реализацию, но и форму, выраженность и характер проявления.

2. Роль психологических и социальных параметров в формировании агрессии неоднозначна, в зависимости от формы психической патологии, клинической картины заболевания, степени сохранности личности они могут выступать в качестве практически нейтральных, формирующих, патопластических, патокинетических, пусковых и тормозящих агрессию факторов.

3. Механизмы агрессии психически больных характеризуются многообразием, при этом основу любого механизма определяет баланс между психопатологическим и личностным компонентом. При доминировании психопатологического компонента механизмы агрессии обусловливаются актуализацией синдромообразующих составляющих. При доминировании личностного компонента механизмы агрессии определяются в большей степени ситуационно обусловленным и стереотипным личностным реагированием.

4. Оценку вероятности агрессии психически больных целесообразно осуществлять на основе шкалы, в которой группы клинико-

психопатологических, личностных и социальных факторов, влияющих на агрессивное поведение, ранжированы по степени их «патогенности» в отношении агрессивного поведения с учетом весового значения каждого фактора с последующим расчетом результирующего коэффициента.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструменты и методы исследования

Основным инструментом исследования явилась специально разработанная карта обследования агрессивных больных, включающая в себя общие социально-демографические, анамнестические данные, сведения о перенесенных экзогенно-органических и психотравмирующих вредностях, особенностях воспитания, формах и особенностях поведения. Указанная карта также содержит клинические данные, включающие сведения о психопатологических проявлениях до момента исследования в стационаре, клинико-динамическую характеристику психического состояния в стационаре и сведения о микросоциальных условиях, в которых проживает больной.

Основными методами исследования являлись: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, метод ретроспективного анализа, патопсихологический, социологический и математико-статистический.

В процессе статистической обработки материалов были использованы:

— построение таблиц сопряженности и вычисление для сравнения клинических характеристик основных и контрольных групп;

— непараметрический анализ для двух независимых выборок - и-тест по методу Манна — Уитни для оценки достоверности различий между основной и контрольной группами по параметрам: выраженность агрессивности и выраженность свойств личности, «тормозящих агрессию»;

— корреляционный анализ по методам Пирсона, Кендалла, Спирмена для определения взаимосвязей между параметрами: психический статус — тяжесть агрессии, психический статус - выраженность агрессивности, социальные факторы - выраженность агрессивности и др.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ «8Р881-17»

Объект исследования

Сплошным методом первично было обследовано 1730 больных мужского и женского пола в возрасте от 20 до 60 лет, находившихся на стационарном лечении в течение 2007-2008 гг. в Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице и Владимирской областной психиатрической больнице. В результате было отобрано 658 больных с теми или иными проявлениями агрессии. Для сравнительного анализа были сформированы четыре контрольные группы. В эти группы вошли больные, у которых какие-либо проявления агрессии в анамнезе и на момент госпитализации не выявлялись. С целью достоверности результатов сравнительного анализа они формировались по принципу соответствия основным группам по формам психической патологии и составили 200 больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате сплошного исследования 1730 больных, находившихся на стационарном лечении, у 693 больных (40,06% наблюдений) выявлены те или иные проявления агрессии. Иными словами, на каждую тысячу больных психиатрического стационара приходится 400,6 больных, у которых наблюдаются агрессивные (аутоагрессивные) тенденции в большей или меньшей степени выраженности.

Наиболее распространенными формами психических расстройств, встречающихся среди больных с агрессивным поведением, являются психические расстройства, относящиеся по МКБ-10 к рубрикам Р00 - Е09 «Органические, включая симптоматические психические расстройства» (164,2 на 1 тыс. стационарных больных), несколько реже встречаются расстройства личности и поведения (И60 - Р69), составляющие 99,4 человек на 1 тыс. больных. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (И20 - Б29)

встречаются с частотой 84,4 человек на 1 тыс. больных, а аффективные расстройства (F30 - F39) - с частотой 52,6 человек на 1 тыс. больных. Полученные результаты не противоречат данным предыдущих исследователей, указывавших, что агрессивные формы поведения в наибольшей степени характерны для больных с личностными и органическими психическими расстройствами.

В результате отбора материала были сформированы четыре основные клинические группы для дальнейшего исследования. Первую группу составили 272 больных (41,34%) с органическими психическими расстройствами. Вторую группу - 160 человек (24,32%) с расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте, третью группу - 139 больных (21,12%) параноидной шизофренией и четвертую - 87 больных (13,22%) с аффективными (депрессивными) расстройствами. Контрольные группы составили по 50 больных с теми же формами психических расстройств, без проявлений агрессии.

Как показали результаты наблюдений, в основной группе больных с органическим поражением головного мозга, независимо от формулировки диагноза, решающее значение в диагностике заболевания имеют выраженные признаки психоорганического синдрома. Кроме того, при всех формах данной патологии наблюдается сложная клиническая картина, обусловленная аффективными и невротическими наслоениями. Таким образом, разделение больных на группы с личностными или другими нарушениями вследствие органического поражения головного мозга представляется достаточно условным и в ряде случаев определяется скорее необходимостью соответствовать требованиями МКБ-10, предъявляемыми к диагностике психических расстройств, нежели этиопатогенетическими и клиническими характеристиками заболевания.

Наличие агрессивности на момент обследования определяется, как и в других, рассмотренных ниже группах, в основном актуальным психическим статусом, связанным с проявлениями личностных особенностей, бредовой

настроенностью, пароксизмальными состояниями с дисфориями, аффективным возбуждением. На основании сказанного выделено четыре варианта актуального статуса: личностный (158 наблюдений, 58,09%), пароксизмальный (28 наблюдений, 10,29%), бредовой -(25 наблюдений, 9,19%), аффективный(61 наблюдение, 22,43%).

В контрольной группе большинство (22 наблюдения, 44,00%) составляют больные, у которых актуальный психический статус определяется бредовым синдромом, в 15 случаях (30,00% наблюдений) - преобладающими являются аффективные расстройства, в 9 случаях (18,00%) актуальный статус определяется преимущественно интеллектуально-мнестическими нарушениями и в 4 наблюдениях (8,00% случаев) - личностной патологией.

Обследование основной группы больных с расстройствами личности показало, что в период госпитализации лишь в редких случаях можно говорить о полной компенсации психических расстройств. Наибольший процент составляют больные в состоянии декомпенсации (91 наблюдение, 52,91%) и субкомпенсации (69 наблюдений, 40,12%).

Практически у всех больных с агрессивным поведением в актуальном психическом статусе преобладают аффективные расстройства в большей или меньшей степени выраженности. Наиболее часто (38,12%) отмечаются дисфорические и дистимические (24,38%) состояния. Синдромы астеноипохондрического (20,00%) и циклотимического (17,50%) характера отмечаются реже.

В контрольной группе актуальный психический статус в большинстве случаев, независимо от формы личностной патологии, характеризуется состоянием компенсации (50,00%), в 40,00% наблюдений - состоянием субкомпенсации и в 5 наблюдениях (10,00%) - декомпенсации (табл. 1).

Соотношение синдромов, определяющих актуальный психический статус, в основных и контрольных группах больных стационара

Таблица 1

Основные группы Контрольные группы Достовер -кость различий

Синдром, определяющий актуальный психический статус в основной группе Количество больных в% Синдром, определяющий актуальный психический статус в контрольной группе Количество больных в% х2

Органические психические расстройства

Группа № 1 ос. N = 272 Группа № 1 конт. N = 50

Личностный 58,09 Личностный 8,00 _

Пароксизмальный 10,29 Бредовой 44,00 -

Бредовой 9,19 Аффективный 30,00 -

Аффективный 22,43 Интеллект- мнестический 18,00 -

Всего 100,00 Всего 100,00 р< 0,001

Расстройства личности и поведения

Группа № 2 ос. N=160 Группа № 2 конт. N = 50

Астеноипохондрический 20,00 Компенсация 50,00 -

Дисфорический 38,12 Заострение премор. черт 24,00 -

Дистимический 24,38 Астенический 18,00 _

Циклотимический 17,50 Депрессивный 8,00 -

Всего 100,00 Всего 100,00 р < 0,001

Шизофрения

Группа № 3 ос. N=139 Группа № 3 конт. N = 50 -

Галлюцинаторно-бредовой 11,51 Бредовой 44,00 -

Бредовой 5,75 Апатоадинамический 22,00 -

Психопатоподобный 40,29 Астеноадинамический 10,00 -

Аффективный 42,45 Неврозоподобный 24,00 -

Всего 100,00 Всего 100,00 р< 0,001

Аффективные расстройства

Группа № 4 ос. N=87 Группа № 4 конт. N = 50 -

Астенодепрессивный 13,79 Астенодепрессивный 44,00 -

Тревожно-депрессивный 42,53 Тревожно-депрессивный 14,00 -

Депрессивно-ипохондрич. 19,54 Депрессивно-ипохондрич. 42,00 -

Депрессивно-бредовой 24,14 - . -

Всего 100,00 Всего 100,00 р < 0,001

В состояниях субкомпенсации или декомпенсации, психопатологические проявления характеризуются заострением преморбидных черт личности (24,00% наблюдений), состояниями выраженной астении (18,00% наблюдений), депрессивными состояниями (8,00% наблюдений).

У больных шизофренией наличие агрессивности может определяться содержанием бредовых и галлюцинаторно-бредовых расстройств, присутствием аффективного компонента, дефектными состояниями с выступающими на первый план психопатоподобными проявлениями. На этом основании выделено четыре варианта актуального психопатологического статуса: галлюцинаторно-бредовой (11,51% наблюдений), бредовой (5,75% наблюдений), психопатоподобный (40,29% наблюдений), аффективный (42,45% наблюдений).

В группе неагрессивных больных актуальное психическое состояние определяется бредовым синдромом (22 наблюдения, 44,00%), апатоадинамическими (11 наблюдений, 22,00%), астеноадинамическими (5 наблюдений, 10,00%) состояниями и расстройствами неврозоподобного характера (12 наблюдений, 24,00%).

Представленность различных симптомов в актуальном психическом статусе больных с аффективными расстройствами основной группы полиморфна и динамична, при этом наиболее часто выделяются: астенодепрессивный (12 наблюдений, 13,79%), тревожно-депрессивный (37 наблюдений, 42,53%), депрессивно-ипохондрический (17 наблюдений, 19,54%) и депрессивно-бредовой (21 наблюдение, 24,14%) синдромы.

Актуальный психический статус контрольной группы определяется в целом теми же синдромами, что и в основной группе, за исключением депрессивно-бредового синдрома. При этом тревожно-депрессивный синдром составляет наименьший процент (7 наблюдений, 14,00%), а астенодепрессивные состояния - наибольший (22 наблюдения, 44,00%). Астеноипохондрические состояния встречаются практически так же часто, как и астенодепрессивные (21 наблюдение, 42,00%).

Сравнительное исследование клинико-психопатологических

характеристик психических расстройств в основных и контрольных группах показывает, что: различия между группами больных с агрессивным и неагрессивным поведением обусловливаются преимущественно

психопатологическими синдромами, определяющими клиническую картину рассмотренных форм психических расстройств. Выраженность этих различий неоднозначна: при одних заболеваниях они выражены в большей степени, при других - в меньшей степени, однако, независимо от степени выявленных различий между основными и контрольными группами, они всегда носят как качественный, так и количественный характер.

Статистический анализ с помощью построения таблиц сопряженности и вычисления критерия хи-квадрат (%2) показал: высокую достоверность различий между основными и контрольными группами (р < 0,001); весомость того или иного синдрома, определяющего агрессивное или неагрессивное поведение больных в основной и контрольной группах; высокий уровень взаимосвязи между определенными синдромами и наличием агрессии.

Анализ проявлений агрессии позволяет уточнить указанные взаимосвязи. С целью подобного анализа, агрессия стационарных больных ранжирована по степени тяжести. За основу систематизации тяжести агрессии взяты следующие параметры: вербальный или физический уровень; характер проявлений агрессивного поведения и объем необходимых усилий для его предотвращения.

По степени убывания тяжести проявлений агрессия ранжирована следующим образом: вербальная инструментальная, реактивная, спонтанная, враждебная и физическая инструментальная, реактивная, спонтанная, враждебная.

Инструментальная агрессия отнесена к наиболее «легкой» или наименее «опасной» форме в силу того, что она присуща больным со значительной сохранностью интеллектуально-мнестических, волевых функций, не сопровождается выраженным аффективным напряжением и не проявляется жестокими действиями. В стационарных условиях она, как правило, «очевидна» и легко предупреждается.

Реактивная форма агрессии, хотя и может сопровождаться агрессивными и аутоагрессивными физическими действиями, достаточно предсказуема и легко поддается медикаментозной или психотерапевтической коррекции.

Спонтанная агрессия может сопровождаться достаточно жестокими, в том числе физическими, агрессивными и аутоагрессивными действиями и характеризуется «неожиданностью» поступков, однако возможность такой агрессии при определенных формах психической патологии прослеживается, а ее предотвращение требует корректного систематического лечения основного заболевания.

Враждебная агрессия может проявляться множественными способами, принимать отчасти реактивный или спонтанный характер, и как в существенной мере связанная с личностью (в том числе патологической или «искаженной» болезнью), наиболее трудно поддается коррекции.

Анализ агрессивного поведения показал его существенную зависимость от психического заболевания и актуального психического статуса (табл. 2).

При органических заболеваниях головного мозга агрессия наиболее часто носит спонтанный или враждебный характер: на вербальном уровне она чаще враждебная (66 наблюдений, 45,21%), а на физическом - спонтанная (37 наблюдений, 36,27%).

При расстройствах личности и поведения на вербальном уровне агрессия чаще всего носит реактивный характер (22 наблюдения, 36,07%), а на физическом - существенно чаще враждебный (50 наблюдений, 57,47%). Агрессия больных шизофренией чаще всего проявляется спонтанно как на вербальном, так и на физическом уровне (40,23% и 44,00% наблюдений, соответственно).

Зависимость формы и характера агрессии от клинических параметров

Таблица 2

Основные клинические группы Распределение больных в зависимости от формы и характера агрессии в основных группах психических расстройств (в %)

Ве рбальная агрессия Физическая агрессия

Инструментальная Реактивная Спонтанная Враждебная Корреляции Инструментальная Реактивная Спонтанная Враждебная Корреляции

Органические психические расстройства

Группа № 1 N = 7 N = 29 N = 44 N = 66 N=146 N = 4 N = 25 N = 37 N = 36 N=102

Личностный 8,24 14,12 20,00 57,65 г-0,453** г = 0,465** г = 0,509** р<0,01 8,16 10,20 30,61 51,02 г-0,456** г = 0,432** г = 0,486** р<0,01

Пароксизмальный 0,00 0,00 15,38 84,62 0,00 13,33 33,33 53,33

Бредовой 0,00 0,00 62,50 37,50 0,00 0,00 66,67 33,33

Аффективный 0,00 53,13 46,88 0,00 0,00 62,07 37,93 0,00

Всего 4,79 19,86 30,14 45,21 3,92 24,51 36,27 35,29

Расстройства личности и поведения

Группа № 2 N = 9 N = 22 N = 20 N=10 N = 61 N = 4 N = 9 N = 24 N = 50 N = 87

Астеноипохондрический 20,00 55,00 25,00 0,00 г "0,495** г = 0,415** г = 0,475** р<0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 г-0,342** г = 0,315** г = 0,340** р<0,01

Дисфорический 0,00 0,00 25,00 75,00 3,51 7,02 21,05 68,42

Дистимический 6,25 12,50 43,75 37,50 8,70 13,04 30,43 47,83

Циклотимический 19,05 42,86 33,33 4,76 0,00 28,57 71,43 0,00

Всего 14,75 36,07 32,79 16,39 4,60 10,34 27,59 57,47

Шизофрения

Группа № 3 N=1 N = 25 N = 35 N = 26 N = 87 N = 1 N = 18 N = 22 N = 9 N = 50

Галлюцинаторно-бредовой 0,00 18,18 81,82 0,00 г-0,617** г = 0,595** г = 0,648** р<0,01 0,00 60,00 40,00 0,00 г = 0,514** г = 0,497** г = 0,531** р<0,01

Бредовой 0,00 16,67 83,33 0,00 0,00 0,00 100,00 0,00

Психопатоподобный 2,70 8,11 18,92 70,27 5,88 17,65 23,53 52,94

Аффективный 0,00 57,58 42,42 0,00 0,00 46,15 53,85 0,00

Всего 1,15 28,74 40,23 29,89 2,00 36,00 44,00 18,00

А<| >фективные расстройства

Группа № 4 N = 5 N=17 ^ 15 N=14 N = 51 N=1 N = 7 N = 5 N = 4 N = 17

Астенодепрессивный 0,00 0,00 100,00 0,00 г "0,532** г = 0,426** г = 0,511** р<0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 г-0,692** г = 0,622** г = 0,655** р<0,01

Тревожно-депрессивный 0,00 34,78 21,74 43,48 0,00 44,44 22,22 33,33

Депрессивно-ипохондрический 41,67 41,67 16,67 0,00 100,00 0,00 0,00 0,00

Депрессивно-бредовой 0,00 36,36 27,27 36,36 0,00 42,86 42,86 14,29

Всего 9,80 33,33 29,41 27,45 5,88 41,18 29,41 23,53

Агрессия больных с аффективными расстройствами как на вербальном, так и на физическом уровне, чаще всего носит реактивный характер (17 наблюдений, 33,33% и 7 наблюдений, 41,18%).

Взаимосвязь между агрессивным поведением и определяющим актуальный психический статус синдромом подтверждается различием характера агрессии в рамках определенных клинических форм. Так, у больных органическими заболеваниями головного мозга при ведущих в клинической картине пароксизмальных и личностных расстройствах преобладает враждебный характер агрессии как на вербальном, так и на физическом уровне (84,62 и 57,65% наблюдений в первом случае, 53,33 и 51,02% наблюдений - в последнем). При определяющих клиническую картину аффективных расстройствах преобладает реактивная агрессия (53,13% случаев на вербальном и 62,07% - на физическом уровне), при актуальных бредовых расстройствах преобладает спонтанная агрессия (62,50 и 66,67% соответственно).

В группе больных с расстройствами личности враждебный характер агрессии в наибольшей степени определяется дисфорическими состояниями в периоды декомпенсации психопатии (75,00% случаев на вербальном уровне и в 68,42% случаев - на физическом). Враждебный характер агрессии также довольно част при дистимических состояниях (37,00 и 47,83% случаев соответственно). В то же время при астеноипохондрических состояниях агрессия никогда не проявляется на физическом уровне и никогда не носит враждебного характера.

При шизофрении галлюцинаторно-бредовые и бредовые расстройства никогда не сопровождаются враждебным и инструментальным характером агрессии, а чаще всего агрессивные поступки совершаются спонтанно (81,82 и 83,33% случаев на вербальном уровне, 40,00 и 100,0% - на физическом). Актуализация аффективных расстройств также никогда не приводит к враждебной или инструментальной агрессии, а чаще является причиной спонтанной (42,42 и 53,53% случаев) или реактивной агрессии (57,58 и 53,85% случаев). В то же время, при дезактуализации бреда и актуализации

психопатоподобных расстройств, агрессия больных шизофренией зачастую принимает враждебный характер (70,27 и 52,94% случаев).

Больные с депрессивными расстройствами реже, чем больные с другими формами психической патологии, прибегают к физической агрессии, и чаще всего в этих случаях наблюдаются аутоагрессивные действия. При выраженном тревожном компоненте психического состояния их агрессивные действия могут быть враждебными (43,48 и 33,33% случаев вербальной и физической агрессии), но чаще всего они носят реактивный физический характер (44,44%). При депрессиях с бредовым синдромом чаще наблюдается реактивная (36,36 и 42,86%) и спонтанная (27,27 и 42,86%) агрессия.

Взаимосвязь между ведущим в клинической картине синдромом и тяжестью агрессии верифицируется корреляционным анализом (корреляция Пирсона, тау-Ь Кендалла и ро Спирмена). Наиболее высокие значения корреляции между параметрами: синдром — тяжесть агрессии в группе больных с аффективными расстройствами (г=0,426-0,692) и шизофренией (г=0,497-0,648) при максимально высоком уровне значимости корреляции (р<0,01). Несколько меньше эти значения у больных с органическими (г=0,432-0,509) и личностными (г=0,315-0,495) расстройствами.

Полученные результаты дают основание для заключения о том, что наиболее «тяжелые» проявления агрессии соответствуют чаще всего и «тяжелым» в отношении возможной агрессии психическим состояниям, что позволяет выделить наиболее и наименее «патогномоничные» агрессии синдромы.

В группе больных с органическими психическими расстройствами указанные синдромы по степени «тяжести» или «опасности» в отношении возможного проявления агрессии можно ранжировать в порядке снижения указанной опасности: пароксизмальный, психопатоподобный (личностный), бредовой, аффективный. В группе больных с расстройствами личности - в следующем порядке: дисфорический, дистимический, циклотимический, астеноипохондрический. В группе больных шизофренией: психопатоподобный,

галлюцинаторно-бредовой, бредовой, аффективный, а в группе больных с аффективными расстройствами: тревожно-депрессивный, депрессивно-бредовой, депрессивно-ипохондрический, астено депрессивный.

Независимо от формы психической патологии, выраженная агрессия чаще всего определяется личностными расстройствами в виде собственно проявлений психопатий (расстройства личности) либо проявлениями психопатоподобных состояний (органические расстройства, шизофрения) и выраженным отрицательным аффектом, носящим злобный, напряженный характер, т.е. «плюс синдромами». Отсутствие агрессивности, также независимо от формы психического расстройства, чаще всего соотносится с астеническими состояниями различного характера (астеноипохондрический, астеноадинамический, астенодепрессивный), т.е. «минус синдромами».

Наибольшую выраженность взаимосвязей между перечисленными выше проявлениями психических расстройств и «тяжестью» агрессивного поведения подтверждает психологический анализ, выявляющий большую выраженность агрессивности как присущего личности свойства при личностных и органических расстройствах (табл. 3).

В основной группе психически больных органическими заболеваниями головного мозга агрессивность как свойство личности отсутствует лишь у 11 обследованных (4,04%). Низкий уровень агрессивности (15-17 баллов по шкале Розенцвейга) определяется также относительно редко (52 больных, 19,12%). Средний уровень агрессивности (18-20 баллов) - чаще (103 больных,

37,87%), а высокий (21-24 балла) - наиболее часто (106 больных,

38,97%).

В контрольной группе больных с органическими расстройствами наблюдается иная картина. Высокий показатель агрессивности определяется в единичных случаях (1 больной, 2,00%), средний показатель - довольно редко (9 наблюдений, 18,00%). Наиболее часто выявляется слабо выраженная агрессивность (21 наблюдение, 42,00%), а в существенном проценте наблюдений она отсутствует (19 больных, 38,00%).

Выраженность агрессивности как свойства личности в основных и контрольных группах больных

Таблица 3

Выраженность агрессивности Основная группа Корреляционный анализ Пирсона, тау -Ь Кендалла, ро Спирмена Контрольная группа Статистическая достоверность различий между группами и- тест Манна - Уитни

Абс. % Абс. %

Органические психические расстройства

Отсутствует 11 4,04 г = 0,408** г = 0,301** г = 0,342** р<0,01 19 38,00 р<0,001

Слабая 52 19,12 21 42,00

Средняя 103 37,87 9 18,00

Высокая 106 38,97 1 2,00

Всего 272 100,00 50 100,00

Расстройства личности и поведения

Отсутствует 0 0,00 г = 0,427** г = 0,341** г = 0,372** р<0,01 3 6,00 р<0,001

Слабая 23 14,37 34 68,00

Средняя 55 34,38 12 24,00

Высокая 82 51,25 1 2,00

Всего 160 100,00 50 100,00

Шизофрения

Отсутствует 20 14,39 г-0,166* г = 0,013 г = 0,007 р<0,05 24 48,00 р<0,001

Слабая 47 33,81 20 40,00

Средняя 55 39,57 6 12,00

Высокая 17 12,23 0 0,00

Всего 139 100,00 50 100,00

Афс| активные расстройства

Отсутствует 19 21,84 г-0,123 г = 0,092 г = 0,105 Не значимы 24 48,00 р<0,001

Слабая 46 52,87 23 46,00

Средняя 22 25,29 3 6,00

Высокая 0 0,00 0 0,00

Всего 87 100,00 50 100,00

Больным с расстройствами личности и поведения агрессивность присуща в наибольшей степени. В основной группе больных абсолютно все обследованные обладают агрессивностью большей или меньшей выраженности. Причем агрессивность, соответствующая наиболее выраженной степени, определяется более чем в половине наблюдений (82 больных,

51,25%). Агрессивность средней степени выраженности - реже (55 случаев,

34,38%), а агрессивность слабой степени выраженности - наиболее редко (23 больных, 14,37%).

В группе больных с расстройствами личности, отнесенных по характеру поведения к неагрессивным, агрессивность как свойство личности также нередкое явление. Лишь в незначительном проценте случаев она отсутствует (3 больных, 6,00%), наиболее часто отмечается агрессивность слабой степени выраженности (34 наблюдения, 68,00%), а агрессивность средней степени выраженности - реже (12 наблюдений, 24,00%). Высокий уровень наблюдается в единичных случаях.

Среди больных шизофренией с агрессивным поведением, в отличие от двух предыдущих групп, отсутствие агрессивности как свойства личности -более частое явление (20 больных, 14,39%), а процент агрессивности высокой степени выраженности - наиболее редкое (17 наблюдений, 12,23%). Агрессивность слабой и средней степени выраженности встречается чаще (47 больных, 33,81% и 55 больных, 39,57%).

У больных шизофренией, не проявляющих агрессии, наиболее часто отсутствует и агрессивность как свойство личности (24 наблюдения, 48,00%) или она слабо выражена (20 наблюдений, 40,00%). В редких случаях агрессивность достигает средней степени (6 наблюдений, 12,00%) и никогда -высокой.

Основную группу больных с аффективными расстройствами можно рассматривать как наименее «агрессивную», поскольку здесь отсутствие агрессивности как присущего личности свойства отмечается чаще, чем при других психических заболеваниях (19 больных, 21,84%). Слабо выраженная агрессивность - наиболее частое явление для данной группы (46 случаев, 52,87%). Агрессивность средней степени выраженности отмечается существенно реже (22 наблюдения, 25,29%), а выраженная агрессивность -никогда.

В контрольной группе больных с аффективными расстройствами, так же, как в контрольной группе больных шизофренией, почти в половине

наблюдений (24 случая, 48,00%) агрессивность у больных отсутствует. В

основном выявляется слабо выраженная агрессивность (23 случая, 46,00%), а агрессивность средней степени выраженности - крайне редко (3 случая, 6,00%). Агрессивность высокой степени выраженности так же, как и в основной группе, отсутствует.

Корреляционный анализ между определяющим актуальный психический статус синдромом и выраженностью агрессивности в основной группе больных с органическим психическим расстройством позволяет выявить взаимосвязь между «тяжестью» синдрома и выраженностью агрессивности (г=0,301-0,408). В основной группе больных с расстройствами личности и эта взаимосвязь выражена в несколько большей степени (г=0,341-0,427), в основной группе больных шизофренией она прослеживается весьма слабо (г=0,007-0,166), а в основной группе больных с аффективными расстройствами вообще не прослеживается (г=0,092-0,123).

Полученный результат показывает, что на агрессивное поведение больных с органическими и личностными расстройствами существенное влияние оказывают как клинические (актуальный психический статус), так и личностные (выраженность агрессивности как свойства личности) факторы. Агрессивное поведение больных шизофренией и аффективными расстройствами определяется в большей степени клиническими параметрами.

Вместе с тем по параметрам выраженность агрессивности - группа больных (основная и контрольная) при всех клинических формах психических расстройств непараметрический анализ для двух независимых выборок (11-тест по методу Манна - Уитни) показал высокую достоверность различий (р<0,001).

Статистический анализ также показывает, что далеко не все больные, обладающие агрессивностью как чертой личности, совершают агрессивные действия. Реализации агрессивности препятствуют некие «тормозящие агрессию тенденции», при этом в одних случаях это проявление определенных «компонентов» личности, являющихся «регуляторами» поведения (Вапс1ига,

1973, Сафуанов Ф.С., 2002), в других случаях - проявления заболевания, например, выраженный астенический компонент.

Психологическое исследование свойств личности, «тормозящих агрессию», показывает различную степень представленности указанных свойств у больных с агрессивным и неагрессивным поведением. В основной группе больных с органическими заболеваниями головного мозга более чем у половины больных (55,13%) какие-либо черты, тормозящие агрессию, отсутствуют (табл. 4). В основном это больные с определяющими клиническую картину личностными расстройствами по эмоционально-неустойчивому типу импульсивного подтипа и больные с ведущими в клинической картине пароксизмальными состояниями. В 23,08% случаях, в силу особенностей заболевания, результаты не достоверны. Незначительный процент больных с такими чертами, как склонность к чувству вины (10,68%), доверчивость (5,98%), мягкосердечность (3,85%) страдал ведущими в клинической картине аффективными расстройствами.

У всех больных органическими заболеваниями головного мозга контрольной группы отмечаются те или иные, а иногда и в сочетании, «тормозящие агрессию» черты личности. В 16,67% случаев результаты не достоверны. Чаще всего выявляется такое качество личности, как склонность к чувству вины (27,78%), которая прослеживается в основном у больных с ведущим в клинической картине аффективным синдромом. Доверчивость (25,93%) присуща больным с интеллектуально-мнестическими и личностными расстройствами. Мягкосердечность (14,81%), высокая совестливость (7,41%) -больным с ведущими в клинической картине бредовыми и интеллектуально-мнестическими расстройствами. Эмоциональная устойчивость (3,70%) - только больным с ведущими в клинической картине интеллектуально-мнестическими расстройствами.

Соотношение свойств личности, «тормозящих агрессию»,

в основных и контрольных группах больных__Таблица 4

Свойства личности, тормозящие агрессию (по Р. Кеггеллу) Группы больных Статистическая достоверность различий между группами и-тест Манна - Уитни

Основная группа Контрольная группа

Абс. | % Абс. | %

Органические психические расстройства

Эмоциональная устойчивость 0 0,00 2 3,70 р<0,001

Высокая совестливость 2 0,85 4 7,41

Мягкосердечность 9 3,85 8 14,81

Доверчивость 14 5,98 14 25,93

Склонность к чувству вины 25 10,68 15 27,78

Контроль желаний 1 0,43 2 3,70

Перечисленные качества отсутствуют 129 55,13 0 0,00

Результаты недостоверны 54 23,08 9 16,67

Всего 234 100,00 54 100,00

Расстройства личности и поведения

Эмоциональная устойчивость 0 0,00 3 5,36 р<0,001

Высокая совестливость 0 0,00 4 7,14

Мягкосердечность 3 1,54 9 16,07

Доверчивость 17 8,72 23 41,07

Склонность к чувству вины 2 1,02 7 12,50

Контроль желаний 0 0,00 1 1,79

Перечисленные качества отсутствуют 132 67,69 0 0,00

Результаты недостоверны 41 21,03 9 16,07

Всего 195 100,00 56 100,00

Шизофрения

Эмоциональная устойчивость 0 0,00 0 0,00 р<0,001

Высокая совестливость 0 0,00 3 5,65

Мягкосердечность 0 0,00 1 1,89

Доверчивость 0 0,00 26 49,06

Склонность к чувству вины 36 22,72 14 26,42

Контроль желаний 0 0,00 1 1,89

Перечисленные качества отсутствуют 52 32,58 0 0,00

Результаты недостоверны 72 44,70 8 15,09

Всего 160 100,00 53 100,00

Аффективные расстройства

Эмоциональная устойчивость 0 0,00 0 0,00 р<0,003

Высокая совестливость 7 6,31 5 9,27

Мягкосердечность 9 8,11 12 22,22

Доверчивость 19 17,12 11 20,37

Склонность к чувству вины 45 40,54 18 33,33

Контроль желаний 4 3,60 6 11,11

Перечисленные качества отсутствуют 22 19,82 0 0,00

Результаты недостоверны 5 4,50 2 3,70

Всего 111 100,00 54 100,00

У больных с расстройствами личности и поведения в отношении распределения в основной и контрольной группах «тормозящих агрессию» черт личности наблюдается картина, схожая с таковой у больных с органическими расстройствами.

В основной группе в подавляющем количестве наблюдений данные черты либо отсутствуют (67,69%), либо их невозможно корректно выявить, и результаты исследования недостоверны (21,03%). В основном это больные с дисфорическими и дистимическими состояниями. У больных с личностными расстройствами наличие тех или иных черт личности, «тормозящих» агрессию, определялось крайне редко. В 8,72% случаях выявлена доверчивость, присущая только больным с ведущими в клинической картине астеноипохондрическими состояниями. У 1,54% больных с ведущим в клинической картине циклотимическим синдромом отмечалась мягкосердечность и у 1,03% больных - склонность к чувству вины.

В контрольной группе в 16,07% случаев результаты не достоверны. Чаще всего среди черт, «тормозящих агрессию», выявляется доверчивость (41,07% больных). Данная черта личности прослеживается при астеническом и депрессивном синдромах. Мягкосердечность (16,07% случаев), присуща больным психопатиями тормозимого круга, склонность к чувству вины (12,50% случаев) и высокая совестливость (7,14% случаев) - больным с депрессивными и астеническими состояниями. Эмоциональная устойчивость (5,36% случаев) -больным в состоянии компенсации психопатий тормозимого круга.

Больные шизофренией чаще, чем больные с другими формами психической патологии, показывают недостоверные результаты тестирования (44,70% - в основной и в 15,09% - в контрольной группе). В основном это больные с ведущими галлюцинаторно-бредовыми, бредовыми синдромами и апатоадинамическими состояниями.

В основной группе отсутствие каких-либо черт, «тормозящих агрессию», там, где возможен психологический эксперимент, не выявлено в 32,58% наблюдений. Все эти случаи относятся к больным с определяющими

актуальный психический статус психопатоподобными расстройствами. В ряде случаев больным шизофренией присуща склонность к чувству вины (25,55%), которая выявляется лишь при аффективных расстройствах, определяющих актуальный психический статус.

Больным шизофренией контрольной группы в большей степени присуща такая черта личности, как доверчивость (49,06%), которая отмечается при астеноадинамических, неврозоподобных и несистематизированных, остаточных бредовых расстройствах в периоды ремиссий. Склонность к чувству вины присуща в меньшей степени (26,42% наблюдений) и отмечается при идеях самообвинения бредового характера. Единичные случаи таких черт личности, как высокая совестливость (5,65%), мягкосердечность (1,89%), контроль желаний (1,89%), выявляются лишь у больных с неврозоподобной симптоматикой.

Больные с аффективными расстройствами по частоте встречаемости и характеру распределения свойств личности, «тормозящих агрессию», существенно отличаются от больных с другими заболеваниями. Как в основной, так и в контрольной группе, процент случаев недостоверности результатов исследования наиболее низкий (4,50% — в основной и 3,70% — в контрольной группе). В основной группе какие-либо свойства личности, способствующие «торможению» агрессии, отсутствуют значительно реже (19,82%), нежели в других группах больных. В основной группе в существенном проценте наблюдений (40,54%) прослеживается склонность к чувству вины, проявляются такие черты, как доверчивость (17,12%), мягкосердечность (8,11%), высокая совестливость (6,31%) и даже контроль желаний (3,60%), который практически отсутствует в основных группах больных с другими психическими расстройствами.

В контрольной группе склонность к чувству вины наблюдается реже (33,33%), нежели в основной группе больных, а такие свойства личности, как мягкосердечность (22,22%), доверчивость (20,37%), высокая совестливость

(9,27%) и контроль желаний (11,11%), встречаются существенно чаще, чем в основной группе.

Обобщая результаты анализа свойств личности, «тормозящих агрессию», следует, прежде всего, отметить следующее. Во-первых - это высокий процент недостоверных наблюдений, связанных с невозможностью получить корректные результаты у ряда больных в силу их психического состояния. Во-вторых - это определенные трудности разграничения выявленных свойств как действительных свойств личности или как проявления заболевания. Наиболее ярким примером в этом отношении является достаточно высокий процент больных с аффективными расстройствами, обладающими таким свойством, как склонность к чувству вины. Данное «свойство» в клинике психических расстройств рассматривается как симптом проявления депрессий. Высокая частота встречаемости данного «свойства» в основной группе, т.е. в агрессивной группе больных с аффективными (депрессивными) расстройствами, дает возможность характеризовать его не как «тормозящее агрессию», а скорее как «стимулирующее агрессию», поскольку в данной группе больных преобладали аутоагрессивные мысли и действия. И наконец, на недостаточность результатов проведенного эксперимента для исчерпывающих заключений указывает крайне низкий процент выявленных «эмоциональной устойчивости» и «контроля желаний», которые можно рассматривать как наиболее «эффективные» в отношении «торможения агрессии».

Вместе с тем выявленные различия в наличии и отсутствии свойств личности, «тормозящих агрессию», между основными (агрессивными) и контрольными (неагрессивными) группами позволяют сделать заключение о наличии определенного влияния указанных выше свойств на проявление или непроявление имеющейся у больных агрессивности.

Данное влияние особенно отчетливо прослеживается в группах больных органическим заболеванием головного мозга и в группах больных с расстройствами личности и поведения. В этих случаях в основных группах в подавляющем большинстве наблюдений свойства, «тормозящие агрессию»,

отсутствуют, а в контрольных группах, в меньшей или большей степени выраженности, присутствуют во всех наблюдениях.

Наличие влияния «свойств личности, тормозящих агрессию», на агрессивность больных подтверждается результатами статистического анализа по методу Манна — Уитни, показавшего максимально высокий уровень достоверности в группах больных с органическими, личностными расстройствами и шизофренией (р<0,001), и не достигающий максимальной величины, однако также высокий (р<0,003) при аффективных расстройствах.

Сравнительный анализ социальных факторов показывает существенные различия данных параметров в основных и контрольных группах. При этом наиболее «неблагоприятные» социальные условия наблюдаются в группах больных с личностными и органическими расстройствами. В группах больных шизофренией и аффективными расстройствами данные условия менее «тяжелые». Указанные различия особенно выражены по параметрам «условия воспитания», «типы воспитания», «нарушения адаптации», что наблюдается как между основными и контрольными группами, так и между основными группами больных с различными формами психических расстройств.

Корреляционный анализ по методу Пирсона позволил выявить: наличие взаимосвязи между социальными факторами и «тяжестью» в отношении агрессивного поведения синдрома; различия степени выраженности указанных взаимосвязей в зависимости от формы психического расстройства; различия степени выраженности указанных взаимосвязей в зависимости от конкретного социального фактора.

Как видно из приведенной таблицы (табл. 5), наиболее высокие уровни корреляции по параметрам: социальный фактор - синдром прослеживаются при расстройствах личности и поведения (группа № 2) (от г=0,269 до г=0,803 в зависимости от социального фактора). Несколько ниже уровни корреляции по указанным параметрам в группе органических расстройств (от г=0,208 до 1=0,789). При шизофрении и аффективных расстройствах коэффициенты

корреляции не достигают таких высоких значений (гтах=0,578 при шизофрении и гтах= 0,567 при аффективных расстройствах).

При всех рассмотренных формах психической патологии наибольшая взаимосвязь прослеживается между «тяжестью» синдрома и нарушениями адаптации (г=0,567, при аффективных расстройствах, г=0,578, при шизофрении, г=0,789 при органических расстройствах и г=0,803 при личностных расстройствах).

Кроме того, высокие уровни корреляции определяются по параметрам: «тип воспитания» - синдром (г=0,459 при аффективных расстройствах, г=0,472 при шизофрении, г=0,642 при органических расстройствах и г=0,731 при личностных расстройствах). «Условия воспитания» - синдром (г=0,315 при аффективных расстройствах, г=0,349 при шизофрении, г=0,541 при органических расстройствах и г=0,650 при личностных расстройствах). «Взаимоотношения в семье» - синдром (г=0,471 при аффективных расстройствах, г=0,463 при шизофрении, г=0,512 при органических расстройствах и г=0,573 при личностных расстройствах).

При этом, как видно по коэффициентам корреляции (г), наиболее «тесные» взаимосвязи между перечисленными факторами прослеживаются в группах личностных и органических расстройств.

В этих группах уровни корреляции высокие, при их максимальной значимости (р<0,001). Менее «тесные» взаимосвязи между указанными факторами прослеживаются при шизофрении и аффективных расстройствах. В этих случаях корреляции средние или ниже средних, при их меньшей значимости (от р<0,007 до р<0,001).

Анализ зависимости между социальными факторами и «тяжестью» проявлений внутрибольничной агрессии позволяет выявить: наличие этой взаимосвязи; меньшую выраженность, нежели в предыдущем случае, различий указанных взаимосвязей в зависимости от формы психического расстройства; различия степени выраженности указанных взаимосвязей в зависимости от конкретного социального фактора.

Результаты корреляционного анализа между социальными факторами, актуальным психическим состоянием, агрессивным _поведением и агрессивностью как свойством личности_Таблица 5

Социальные факторы Параметры ^^— ^^— № группы Социальные факторы - статус Социальные факторы - агрессивное поведение Социальные факторы - агрессивность

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Пол Корреляция Пирсона -,208" -,269" -,159* -,163* -,357" -,377" -.381" -,228' -,377" -,381" -,228* -,219"

Значимость (2-сторонняя) ,031 ,039 ,049 ,047 ,001 ,001 ,001 ,031 ,001 ,001 ,031 ,039