Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Агрессивное поведение у больных алкоголизмом с коморбидными расстройствами личности (факторы риска, клиника, терапия, профилактика)

На правах рукописи

□□3466312

ИНДИИ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

АГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ С

КОМОРБИДНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ (ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКА, ТЕРАПИЯ, ПРОФИЛАКТИКА)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ 14.00.45 - НАРКОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 2 ЛПР

Москва - 2009

003466312

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Дмитриев Андрей Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Игонин Андрей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Альтшуллер Владимир Борисович Джангильдин Юрий Тангирович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится <<1_ (» апреля 2009 г. в 1 ^ часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 119991, Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Несмотря на резкий рост в последние полтора десятилетия числа случаев зависимости от новых видов психоактивных веществ (ПАВ), алкоголизм остается в нашей стране доминирующей формой наркологических заболеваний. Показатель учтенной распространенности алкоголизма в РФ был в 2007г. почти на порядок выше, чем наркоманий (1593 на 100 тыс. против 250). Агрессивные действия, связанные с проявлениями зависимости от ПАВ, в большинстве случаев совершаются именно больными алкоголизмом (Клименко Т.В., Агафонова С.С., 2007).

Единого мнения о причинах агрессивного поведения пациентов с алкоголизмом до настоящего времени нет. Так, ряд исследователей (МакДональд Д. и др., 1998) считает, что агрессия данных пациентов связана с воздействием алкоголя на головной мозг, другие (Энтин Г.М., Гофман А.Г. и др., 2002) - объясняют ее изменениями картины опьянения, характерными для алкоголизма. По мнению Ф.С.Кондратьева и др. (1981), Ю.М.Антоняна (2000), Т.Б. Дмитриевой и др. (2000), агрессивные действия при алкогольном опьянении обусловлены воздействием неблагоприятных ситуационных факторов. Некоторые авторы (Альтшулер В.Б., 2002; Чирко В.В., Дроздова Э.С., 2002) рассматривают наличие и выраженность агрессивных проявлений в зависимости от «почвы» (патологическая структура личности, последствия перенесенных черепно-мозговых травм), на которую воздействует алкоголь, что приводит к формированию измененных форм опьянения.

По данным И.В.Бойкого, А.П.Лапина (1987), агрессивные поступки больных алкоголизмом связаны с абстинентным синдромом. С точки зрения В.Б.Альтшулера (2002), большинство агрессивных действий совершается пациентами в моменты обострения влечения к алкоголю, эмоциональная составляющая которого наиболее часто представлена дисфорическими расстройствами разной степени выраженности: от ворчливости, недовольства, угрюмости до напряженности, взрывчатости. Агрессивное поведение рассматривается и как проявление психопатоподобного синдрома, часто разви-

вающегося у больных алкоголизмом даже при отсутствии преморбидных расстройств личности (Шабанов П.Д., 2002).

Отсутствие единой точки зрения на механизмы формирования агрессивных форм поведения у больных алкоголизмом, роль коморбидной личностной патологии препятствует разработке схем лечения, позволяющих корректировать поведенческие нарушения у данных пациентов. Между тем, медицинские мероприятия такого рода могли бы дополнить и заметно повысить эффективность профилактических, организационных, информационно-просветительских и иных форм помощи, направленных на уменьшение социальных последствий злоупотребления алкоголем (Дмитриева Т.Б. и др., 2005).

Цель исследования Изучить агрессивное поведение больных алкоголизмом, установить механизмы его формирования с учетом психопатологической почвы, включающей коморбидные проявления и разработать на этой основе лечебно-реабилитационные мероприятия для данного контингента больных.

Задачи исследования

1. Определить преморбидные личностные, клинические и социальные факторы, способствующие формированию агрессивного поведения больных алкоголизмом.

2. Установить влияние преморбидных личностных особенностей, деформации эмоционально-волевой сферы и характера социальной адаптации на уровень агрессивности больных алкоголизмом по данным психолого-психиатрического исследования.

3. Выявить взаимосвязь между агрессивным поведением больных алкоголизмом и клиническими особенностями заболевания.

4. Оценить влияние коморбидной личностной патологии непсихотического уровня на характер проявлений агрессивного поведения больных алкоголизмом.

5. Разработать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для данного контингента больных алкоголизмом с учетом коморбидной личностной патологии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное (клинико-психопатологическое, экспериментально-психологическое, катамнестическое) исследование агрессивного поведения (некриминального уровня) у больных алкоголизмом с коморбидной личностной патологией. Установлено, что условия формирования паттернов агрессивного поведения у таких пациентов определяются как пре-морбидными личностными особенностями, так и степенью выраженности деформации эмоционально-волевой сферы под влиянием алкогольной зависимости. Впервые описана динамика проявлений некриминальной агрессии в процессе формирования и прогрессирования зависимости от алкоголя. Получены новые данные, касающиеся взаимосвязи между агрессивным поведением больных алкоголизмом и клиническими особенностями заболевания. По данным психолого-психиатрического исследования установлено влияние преморбидных особенностей, деформации личности и других проявлений алкоголизма на уровень социальной адаптации пациентов и взаимосвязь с агрессивным поведением больных алкоголизмом. Впервые предложены и научно обоснованы дифференцированные медикаментозные и психотерапевтические подходы к коррекции агрессивного поведения больных алкоголизмом с различными вариантами расстройств личности.

Практическая значимость Полученные данные об условиях формирования агрессивных тенденций у больных алкоголизмом с коморбидной личностной патологией позволяют выявить различия в механизмах реализации агрессивных форм поведения в зависимости от варианта расстройства личности, что позволяет повысить эффективность, как диагностических, так и лечебно-профилактических мероприятий. Доказана необходимость комплексного психолого-психиатрического подхода при оказании лечебно-реабилитационной помощи

больным алкоголизмом с коморбидной личностной патологией. Предложенные дифференцированные медикаментозные и психотерапевтические схемы позволяют добиться более устойчивых и качественных ремиссий, снизить уровень общей агрессивности и повысить степень социальной адаптации таких больных, что в целом способствует предупреждению развития отрицательных социальных последствий алкоголизма в рамках вторичной и третичной его профилактики.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им. В.П.Сербского». По материалам исследования опубликовано 5 печатных работы, из них 4 в рецензируемых ВАК журналах.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику лечебно-реабилитационной работы Московской клинической наркологической больницы №17, Московской клинической психиатрической больницы №1 им.

H.А.Алексеева, используются в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 130 наименований (107 отечественных и 23 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 20 рисунками и содержит 3 клинических примера.

Положения, выносимые на защиту

I. На формирование агрессивных паттернов поведения больных алкоголизмом с коморбидной личностной патологией влияет комплекс биологических, преморбидно-личностных, социальных и клинических факторов.

2. Алкогольная зависимость усугубляет динамику расстройств личности, за счет нивелировки тех особенностей, которые ранее способствовали ком-

пенсации состояния, и усиления черт, определяющих социальную дезадаптацию больного, что в свою очередь утяжеляет алкогольную зависимость и повышает уровень агрессии. 3. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих снижению уровня агрессивности у больных алкоголизмом с комор-бидной личностной патологией определяется комплексностью (медикаментозное и психотерапевтическое воздействие) и дифференцированно-стью подхода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследован 131 больной алкоголизмом (мужчины), находившиеся на лечении в Наркологической клинической больнице № 17 г. Москвы в 20062007 гг. Отбор пациентов проводился с учетом критериев включения: сформированный синдром зависимости от алкоголя; наличие агрессивных форм поведения, а также совершение административного правонарушения" и исключения: наличие еще до развития зависимости клинических признаков психотических расстройств любой этиологии; эпилепсии; текущих органических психических расстройств, тяжелой сомато-эндокринной патологии.

Средний возраст больных составил 40±1,12 лет. 78,6% случаев пришлось на возрастную группу от 25 до 50 лет. К моменту обследования средняя длительность систематической алкоголизации составляла 17,5±1,24 лет (минимум - 3 года, максимум - 35 лет). У 91,6% пациентов была диагностирована средняя (2) стадия алкоголизма, у 8,4% - переходная (2-3).

Деление больных на группы проводилось в зависимости от наличия и характера расстройств личности в преморбиде, либо их отсутствия. В основные группы включались больные, у которых еще до развития алкогольной зависимости имелось расстройство зрелой личности и поведения (Р60 по

код в соответствии с МКБ-10 - Р10.2

привлечение к административной ответственности по статьям 7.17 (уничтожение или повреждение чужого имущества), 7.27 (мелкие хищения) и 20.1 (мелкое хулиганство) КоАП РФ рассматривалось в качестве объективного критерия проявляемой больными агрессии.

МКБ-10), соответствующие (по классификации В.Б.Шостаковича (1971)) типам:

1 группа - возбудимому - 50 человек, из них эксплозивных - 26 (F 60.3), эпилептоидных - 12 (F 60.3), истеро-возбудимых - 12 (F 60.4)

2 группа - тормозимому - 47 человек, из них астеников - 19 (F 60.7); неустойчивых с астеническими чертами - 20 (F 60.7); сенситивных шизоидов - 8 (F 60.1))

Контрольная (3) группа - • 34 пациента преморбидно условно-гармоничного типа.

В работе использовались клинико-психопатологический, экспериментально-психологический*, катамнестический, клинико-статистический методы исследования. Полученные данные заносились в специально разработанную карту, отражавшую преморбидные характеристики, особенности воспитания, социальный статус в динамике и клиническую картину алкоголизма. Из психологических методик применялись: 16-факторный личностный опросник Кеттелла; методика диагностики уровня субъективного контроля Дж. Роттера (в адаптации Е.Ф.Бажина и др.); «Тест руки» Э.Вагнера. Средняя длительность катамнестического наблюдения составила 1,12±0,17 год.

Для определения эффективности предложенных в работе схем лечения дополнительно набиралась сравнительная группа - 40 больных алкоголизмом, у которых применялись терапевтические подходы, в соответствии с ныне действующими стандартами лечения (В.Б.Альтшулер и др., 1998). Данные пациенты были отобраны в соответствии с указанными выше критериями включения/исключения, по своим клинико-анамнестическим, социальным характеристикам они были сопоставимы с больными основных и контрольной групп. Сравнительная оценка результатов лечения проводилась путем динамического клинического наблюдения, для объективизации данных применялась шкала «Общего клинического впечатления» (CGI).

* экспериментально-психологическое обследование больных проводилось с участием психолога отделения Сорокиной Н.Ю.

Уровень агрессии обследованных больных определялся по предложенной нами классификации степени общей агрессивности, основанной на работах Т.Б.Дмитриевой и др. (1992), Ф.С.Сафуанова (1992), И.А.Кудрявцева и др. (2002), Л.М.Барденштейна, Ю.Б.Можгинского (2003).

Выделялись три степени выраженности агрессии. Для пациентов с высокой степенью общей агрессивности были характерны стабильные проявления агрессии во всех возрастных периодах, преимущественно физически-деструктивный и вербальный способы ее проявления, спонтанность возникновения агрессивных паттернов поведения, как правило, прямая направленность агрессии, объектами которой являлись как лица ближайшего окружения, так и малознакомые люди.

При средней степени общей агрессивности возникновение эпизодических проявлений агрессии обычно совпадало с началом злоупотребления алкоголем. На фоне сформированного алкоголизма агрессивные проявления принимали стойкий характер. Преобладал вербальный способ выражения агрессии*, физически-деструктивные формы были единичными, наблюдались лишь в состоянии выраженного алкогольного опьянения. В равной степени присутствовали смещенные и косвенные, спонтанные и спровоцированные агрессивные действия.

У пациентов с низкой степенью общей агрессивности начальные проявления агрессии возникали лишь на этапе развернутого алкоголизма. Преобладала скрытая агрессия в виде мыслей, фантазий, пассивного противодействия принятым нормам поведения. Физически-деструктивные агрессивные действия совершались достаточно редко. Наибольший удельный вес занимали смещенные и косвенные агрессивные реакции, направленные в основном на родителей, членов семьи, иногда - сослуживцев. По механизму возникновения значительно преобладала спровоцированная агрессия.

В настоящей работе используется также описание скрытых форм агрессии Л.М.Барденштейна и Ю.Б.Можгинского (2003) и ряда других авторов. При смещенной форме агрессивные действия переносятся с основного объекта неприязни (источника фрустрации) на каких-либо других лиц или неодушевленные предметы. При косвенной агрессии такого рода действия носят замаскированный характер.

Полученные данные (как клинические, так и психологические) обрабатывались статистически - с помощью дисперсионного и корреляционного анализа, использовались: таблицы сопряженности, определение частот появления признака в группах, критерий Стьюдента, коэффициент корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведенный сравнительный анализ клинико-социальных, преморбид-но-личностных характеристик больных в исследуемых группах показал, что наследственность была отягощена алкоголизмом у 55,7% пациентов, в большинстве наблюдений (46,5%) по отцовской линии, существенно реже (7,6%) - по материнской. Алкоголизмом страдали оба родителя в 1,5% наблюдений. Расстройства личности у ближайших родственников встречались в 9,9% случаев, эндогенные психические расстройства - в 4,6%.

Ранний период развития обследованных больных отличался значительным влиянием биологических вредностей, в частности перинатальной патологии (у 58,0% больных 1 группы, 40,4,% - 2 и 8,8% - 3 (р<0,05).

Условия воспитания в семье были неоднородными, более половины больных 1 (58,0%) и 2 (51,0%) группы, а также треть пациентов 3 группы (32,4%) росли в дисгармоничных семьях. В большинстве наблюдений отношение родителей характеризовалось либо гипоопекой отца (44,0% случаев в 1 группе, 53,3% - во 2 и 29,4% - в 3), либо гиперопекой матери (38,0% наблюдений в 1 группе, 63,8% - во 2 и 47,1% - в 3), часто в сочетании с жестокостью родителей (50% случаев в 1 группе, 29,8% - во 2 и 29,4% - в 3). При этом пятая часть всех больных (18,3%) с детства отличалась агрессивностью, а в возрасте 11-14 лет ее проявления отмечались у 78,0% лиц 1 группы, у 34,0% - 2 и у 44,1% - 3 (р<0,05).

У большинства больных 1 и 2 групп с детства отмечались патохаракте-рологические особенности. В 1 группе достоверно чаще (р < 0,05) проявлялись импульсивность в поступках и гиперактивность. По частоте встречаемости аффективной лабильности, наряду с тревожностью лидировала группа с личностным расстройством тормозимого типа (2 группа). В 3 группе дан-

ные явления встречались лишь в 11,8% случаев. Патохарактерологические особенности, как правило, усиливались в пубертатном периоде (15-17 лет). У большинства больных 1 и 2 групп в этом возрасте отмечались значительные нарушения в эмоционально-волевой и поведенческой сферах, достигающие степени патологического пубертатного криза (98,0% случаев в 1 группе и 78,7% - во 2). В 3 группе таких наблюдений не отмечено.

При оценке этапа формирования алкоголизма, следует отметить, что более часто больные начинали употреблять спиртные напитки в возрасте до 15 лет (70,0% случаев в 1 группе, 59,6% - во 2 и 47,1% - в 3). На интервал 1520 лет приходились первые пробы алкоголя у 30,0% больных 1 группы, у 40,4% - 2 и у 50,0% - 3. Лишь один пациент (он относился к 3 группе) начал употреблять спиртные напитки в возрасте старше 20 лет.

Длительность злоупотребления алкогольными напитками до появления первых признаков зависимости составляла в среднем 38,4±0,98 месяцев в 1 группе, 42,9±1,01 - во 2 и 69,5±1,13 - в 3). Продолжительность первой стадии алкоголизма была в среднем 2,5±0,08 лет в 1 группе, 3,8±0,09 - во 2 и 5,2±0,11 - в 3. Прогредиентность заболевания была наиболее высокой также в 1 группе, несколько ниже во 2. В 3 группе преобладало среднепрогредиент-ное течение алкогольной зависимости.

На этапе развернутого алкоголизма* в 1 группе компульсивное патологическое влечение отмечалось в три раза чаще, чем обсессивное (76,0% и 24,0% (р < 0,05)), тогда как во 2 и 3 группах данное соотношение было практически равным (соответственно, в 58,3% и 41,7%; в 51,6% и 48,4% случаев). Универсальным аффективным компонентом первичного патологического влечения во всех группах было сниженное настроение с ранними пробуждениями, ослаблением жизненного тонуса в утренние часы, остальные компоненты существенно отличались в группах. Ведущим аффективным симпто-мокомплексом обострения патологического влечения к алкоголю у больных

' сформированная 2 стадия болезни и переходная 2-3 стадия, по классификации А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой (1973)

1 группы являлась дисфорическая субдепрессия (сниженное настроение проявлялось в 76% случаев, раздражительность - в 70,0%, тревога - в 62,0%). Во

2 группе определяющими выступали тревожная или апатическая субдепрессия (тревога наблюдалась в 66,7% случаев, ощущение усталости - в 58,3%, угнетенность - в 54,2%, апатия - в 37,5%). В 3 группе аффективная симптоматика обострений первичного патологического влечения к алкоголю часто сопровождалась повышенным настроением, переоценкой собственных возможностей, гневливостью.

При реализации патологического влечения к алкоголю агрессивность проявлялась в поведении у подавляющего большинства (98,0%) пациентов 1 группы, несколько реже - у больных 2 и 3 групп (42,6% и 38,2%). Агрессивное поведение в этот период часто носило инструментальный характер, т.е. было средством немедленно добиться желаемого и выражалось в грубом противодействии любым попыткам помешать употреблению алкогольных напитков. Обычно агрессия выражалась в виде вербальных проявлений, но в ряде случаев и в физической форме. Физические действия в состоянии обострения патологического влечения к алкоголю предпринимали 64,0% больных 1 группы, 14,9% - 2 и 32,5% - 3 (р<0,05).

Алкогольное опьянение во второй стадии алкоголизма в большинстве случаев имело измененный характер (92,0%, 70,2%, 67,6% соответственно по группам). Именно в данном состоянии агрессивные действия проявлялись чаще и носили наиболее тяжелый физически-деструктивный характер (84,0% случаев в 1 группе, 44,7% - во 2 и 41,2% - в 3 (р<0,05)). Агрессия была направлена в подавляющем большинстве наблюдений прямо на реального обидчика (100%, 87,2%, 97,0% наблюдений соответственно). Часто поступки такого рода были не мотивированы или слабо мотивированы. В смещенной и косвенной формах агрессивное поведение проявлялось только во 2 группе (12,8% случаев).

Агрессивные действия, совершаемые в абстинентном состоянии, прямо коррелировали с типом психопатологических проявлений и выраженно-

стью патологического влечения к алкоголю и отмечались в той или иной степени у всех больных 1 группы, у большинства (69,7%) пациентов 3 и у относительно небольшой части (19,4%) 2 группы. Агрессия обычно носила инструментальный характер, то есть преследовала цель получения алкогольных напитков или денег для их приобретения. Агрессивные тенденции проявлялись в основном в вербальной форме, в то время как физически-деструктивные действия были характерны лишь для 14,0% больных 1 группы и 8,8% - 3.

Под влиянием алкоголизма у всех обследованных больных происходила деформация личности. При этом у пациентов с расстройством личности (1 и 2 группы) отмечалась нивелировка тех личностных черт, которые ранее способствовали компенсации их психического состояния, усугубление проявлений, лежащих в основе проявлений социальной дезадаптации, а также появление новых отклонений (аффективных, поведенческих, неврозоподоб-ных и признаков морально-этического снижения). У больных условно-гармоничного склада в преморбиде (3 группа) наблюдались лишь признаки алкогольных изменений личности.

Выраженность аффективной патологии была самой высокой в 1 группе: соотношение умеренно и резко выраженных аффективных расстройств составляло 28,0% и 72,0%, во 2 группе оно было примерно равным - 46,8% и 53,2%, в 3 группе преобладала умеренная выраженность данной патологии -82,4% и 17,6% (р<0,05). Нарушения поведения наиболее заметными были также в 1 группе: в 14,0% случаев расценивались как умеренно выраженные и в 86,0% - как резко выраженные, во 2 и 3 группах соотношение было иным: 46,8% и 53,2%, 82,4% и 17,6% соответственно. Неврозоподобные расстройства встречались у 56% пациентов 1 группы, 97,9% - 2 и 93,9 % - 3, при этом резко выраженная симптоматика наблюдалась преимущественно во 2 группе. Для большинства обследованных больных было характерно пренебрежение морально-этическими нормами поведения, так, оно наблюдалось у всех больных 1,96,8% - 2 и 75,5% - 3 группы.

Указанные признаки алкогольной деформации личности существенно повышали риск ситуационной агрессии больных, которая проявлялась даже вне острых и подострых состояний (опьянение, абстинентный синдром, резкое обострение патологического влечения к алкоголю). Пациенты неверно оценивали складывающуюся ситуацию, неправомерно считали, что она является для них обидной, чрезмерно бурно реагировали на происходящие события, в том числе в форме агрессии. Такого рода реакции не были, однако, брутальными и редко сопровождались физически-деструктивным поведением (исключение составляли некоторые больные 1 группы).

Изучение общей агрессивности больных на этапе развернутой картины заболевания показало, что у больных 1 группы она была чаще высокой (76,0% случаев) и средней (24,0%), а низкая - отсутствовала, во 2 группе преобладали низкая (53,2%) и средняя (40,4%) степень, высокая отмечалась лишь в 6,4% случаев, а в 3 группе в порядке убывания встречались средняя (64,7%), высокая (23,5%) и низкая (11,8%) степень. То есть, выраженность агрессивности возрастала от лиц с расстройствами личности тормозимого круга к пациентам условно-гармоничным в преморбиде и была наиболее высокой у больных с личностным расстройством возбудимого типа.

Отклонения от нормального социального функционирования имелись у всех обследованных больных. Так, до алкогольной зависимости сложности, связанные с неправильным поведением на работе, отмечены у 70,6% 1 группы, 27,7% - 2 и только у 2,9% - 3. На фоне сформировавшегося алкоголизма конфликты на рабочем месте разной степени тяжести отметили практически все больные (за исключением 5,8% лиц 3 группы). Но если в 1 группе преобладали частые и тяжелые конфликты над легкими и редкими (80,0% и 20,0% соответственно), то у пациентов 2 и 3 групп соотношение было прямо противоположное. Характер семейных отношений до развития алкоголизма ретроспективно оценивался больными и их родственниками как в целом благополучный более чем в половине случаев (55,2%) от всех, кто состоял в браке. При развитии алкоголизма в семейных взаимоотношениях произошли значи-

тельные изменения к худшему, что проявлялось учащением конфликтов, которые отмечались у 90% больных 1 группы, 91,3% - 2 и 77,8% - 3.

Проведенное исследование индивидуально-психологических особенностей больных в группах позволило определить комплекс общих характеристик, свидетельствующих о деформации эмоционально-волевой сферы. Эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, подозрительность, недоверчивость и стремление переложить вину за происходящее на окружающих существенно снижают ресурсы к успешной социальной адаптации, что препятствует самостоятельному преодолению склонности к злоупотреблению спиртным за счет недостаточности регуляторных возможностей и контролирующих функций, искажают объективность восприятия различных ситуаций. Именно наличие нарушений в эмоционально-волевой сфере, специфика системы отношений и самоотношения провоцируют легкость возникновения и реализации ситуативных агрессивных импульсов. Выявленные общие для групп тенденции определяют содержание и направленность психотерапии и психокоррекции (необходимость сочетания рациональной и поведенческой, а также индивидуальной и групповой психотерапии).

У пациентов с расстройстом личности возбудимого типа (1 группа) наиболее грубо нарушены контролирующие и регуляторные возможности, что сочетается с трудностями использования прошлого негативного опыта, низким чувством ответственности при стремлении к самоутверждению. Это обусловливает не только наиболее высокий по сравнению с другими группами риск агрессивного поведения, но и наименьшую эффективность коррек-ционного воздействия. Такая личностная структура требует наиболее сложной психотерапевтической стратегии, направленной не только на преодоление препятствующих социальной адаптации свойств, но и на формирование новых личностных образований, которые могли бы послужить базой для дальнейшей коррекции выраженных эмоционально-волевых нарушений и закрепившихся стереотипов агрессивных аффективных реакций в субъективно сложных ситуациях.

У больных с расстройством личности тормозимого типа (2 группа) агрессивные импульсы блокируются из-за повышенной тревожности, ранимости, страха перед наказанием, гипертрофированного чувства вины и ответственности. Данные качества создают определенные внутренние препятствия не только для открытого проявления агрессии, но и определяют возникновение комплекса дезадаптивных характеристик - повышение чувства тревоги, внутреннего напряжения, пассивность, трудности конструктивной самостоятельной работы над своими проблемами при постоянной неудовлетворенности собой. Это усложняет работу врача в борьбе с присущей больным склонностью к злоупотреблению спиртным, поскольку, алкоголизация - единственно доступный для них способ снижения эмоциональной напряженности. Психотерапевтические мероприятия в этих случаях помимо борьбы с алкогольной зависимостью должны быть направлены на формирование позитивного образа «Я» и окружающего мира, социально приемлемых способов снятия эмоционального напряжения.

Преморбидно условно-гармоничные личности (3 группа) обладают большими по сравнению с другими группами ресурсами для сохранения и восстановления конструктивных способов взаимодействия, целенаправленной активности ввиду более реалистичного самоотношения, наличия базового доверия и доброжелательного отношения к окружающим, сформированных социальных установок. У них в силу присущих им особенностей личностной структуры существует меньшая вероятность реализации агрессивных форм поведения, при психотерапевтической работе с ними у врача имеется достаточная база для опоры на сохранные звенья личности, что определяет достаточно высокую успешность лечебных мероприятий.

Медикаментозная и психотерапевтическая коррекция агрессивного поведения больных алкоголизмом в райках курсового лечения проводилась в соответствии с современными принципами* оказания наркологической помощи, предполагающими сочетание на всех этапах лечения психофармакотера-

' разработаны Н.Н.Иванцом, М.А.Винниковой (2002).

пии с психотерапевтическим воздействием. На основании этого были разработаны дифференцированные схемы лечения для обследованных больных в зависимости от их личностных особенностей.

На начальных этапах лечения плановое купирование алкогольной интоксикации и алкогольного абстинентного синдрома является залогом успешной терапии и профилактики агрессивных действий больных алкоголизмом. С этой целью всем больным проводится базовая психофармакотерапия с применением транквилизаторов бензодиазепинового ряда, антиконвульсантов с нормотимическим эффектом и ноотропов. Для купирования агрессивного поведения и психомоторного возбуждения симптоматически назначаются средние дозы нейролептических препаратов (хлорпромазин, левопромазин, гало-перидол, перициазин) инъекционно, реже перорально.

С этапа становления ремиссии терапия приобретает более дифференцированный характер. Так, для пациентов с расстройствами личности возбудимого типа (1 группа) наиболее эффективной является длительная и интенсивная психофармакотерапия, преимущественно нейролептическими препаратами. «Большие» нейролептики (хлорпромазин, левопромазин, галопери-дол) используются для купирования агрессивных проявлений в структуре состояний с грубым нарушением поведения и обострением патологического влечения к алкоголю. При проведении поддерживающей терапии предпочтение отдается «малым» нейролептикам (перициазин, тиоридазин, хлорпротик-сен, тиаприд), которые не вызывают выраженной сонливости, нарушений внимания и нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы и печени. Если агрессивные и протестные реакции, умеренное двигательное беспокойство наблюдаются на фоне сниженного настроения, то назначают седативные трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин). Из психотерапевтических методик для данной группы пациентов наиболее подходящей является индивидуальная когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

У пациентов с расстройствами личности тормозимого круга (2 группа) наиболее оправданным является применение атипичных нейролептиков в невысоких дозах (кветиапин, рисперидон, оланзапина) из-за их способности снижать уровень агрессивности, но при этом не нарушать социальную и трудовую адаптацию больных. Для коррекции аффективных расстройств используются антидепрессанты с преимущественно сбалансированным или активирующим действием группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, циталоп-рам). Из психотерапевтических методик наилучшие результаты показывает индивидуальная гештальт-терапия.

Преморбидно условно-гармоничные пациенты (3 группа) требуют меньшей психофармакологической нагрузки: короткими курсами назначаются традиционные «малые» нейролептики (тиоридазин, хлорпротиксен). Наиболее актуальной для больных этой группы является комбинация групповой и семейной психотерапии.

Сравнительный анализ эффективности предложенных (1,2,3 группы) и традиционной (сравнительная группа) схем лечения проводился на основании определения степени редукции основных психопатологических расстройств, снижения общей агрессивности и восстановления социального функционирования пациентов.

Динамика результатов лечения по шкале «Общее клиническое впечатление» (CGI) приведена в таблице 1.

Таблица 1

Результаты лечения по шкаче CGI

Сутки лечения Средний балл

1 группа 2 группа 3 группа Сравнительная группа

3 3,33 3,17 2,96 3,21

10 2,49 2,09 2,02 2,77

30 2,42 1,87 1,71 2,49

90 2,19 1,76 1,56 2,36

Как видно из таблицы 2, лучшие результаты на фоне проводимой терапии были достигнуты у больных 3, 2 и 1 групп (степень редукции по шкале

16

CGI составила 47,3%, 44,5%, 34,2% соответственно), чем в сравнительной -26,5% (р<0,05). По темпам редукции также обнаружены преимущества предложенных схем лечения по сравнению с традиционными, 25%-ная степень редукции симптоматики достигалась в 1,2 и 3 группах уже к 10-му дню лечения, а в сравнительной группе - лишь к 30-му.

При анализе снижения уровня общей агрессивности при различных терапевтических подходах также установлены определенные различия (таблица 2). Применение разработанных схем лечения позволяло добиться значительного снижения уровня общей агрессивности больных, что в свою очередь способствовало предотвращению трансформации агрессивного поведения больных алкоголизмом в более тяжелые формы с высоким риском совершения деструктивных, в том числе и криминальных действий, тогда как в сравнительной группе уровень агрессивности оставался относительно более высоким (р<0,05).

Таблица 2

Общая агрессивность больных до и после лечения

Общая агрессивность 1 группа 2 группа 3 группа Сравнительная группа

% N=50 % N=47 % N=34 % N=40

До лечения низкая 0 0 53,2 25 11,8 4 22,5 9

средняя 24 12 40,4 19 64,7 22 40 16

высокая 76 38 6,4 3 23,5 8 37,5 15

После лечения низкая 16 8 68,1 32 52,9 18 35 14

средняя 52 26 31,9 15 44,1 15 40 16

высокая 32 16 0 0 3,0 1 25 10

На протяжении срока катамнестического наблюдения у всех больных устанавливалась терапевтическая ремиссия (таблица 3). Период полного воздержания от алкоголя составлял до 6 месяцев у 57,0% пациентов 1, 2 и 3 групп, свыше 6 мес. - у 43,0% (таблица 4). У больных 2 и 3 групп достоверно чаще (р<0,05) отмечались ремиссии более 6 месяцев, они примерно в одинаковом количестве случаев сохраняли трезвость до б месяцев или более (53,2% и 46,8% - во 2 группе, 44,1% и 55,9% - в 3). У больных 1 группы в 2 раза чаще отмечались ремиссии длительностью до 6 месяцев, чем более 6 ме-

17

сяцев (68,0% и 32,0%, соответственно), что имело, однако, несколько лучшие значения, чем в сравнительной группе (72,5% и 27,5%, соответственно).

Таблица 3

Длительность ремиссии у обследованных больных

Длительность ремиссии 1 группа 2 группа 3 группа Сравнительная группа

% N=50 % N=47 % N=34 % N=40

Менее 6 мес. 68,0 34 53,2 25 44,1 15 72,5 29

Более 6 мес. 32,0 16 46,8 22 55,9 19 27,5 И

Итого 100 50 100 30 100 34 100 40

Качество ремиссий у больных 1,2 и 3 групп было выше, чем в сравнительной, за счет улучшения показателей социального функционирования: работоспособности, служебного статуса, ситуации в семье, взаимоотношений с близкими, восстановления интересов и увлечений. Так, в ремиссиях служебный статус повышался у 52,0% больных 1 группы, у 69,6% - 2, у 82,4% - 3 или оставался неизменным в 48,0%, 30,4% и 17,6% случаях соответственно, а в сравнительной группе - повышался лишь у 42,5% пациентов и оставался неизменным в 57,5% случаев. Количество работающих к 90 дню наблюдения составило в 1,2 и 3 группах 60,0%, 80,9% и 88,2% соответственно, а в сравнительной - лишь 57,5%. Динамику взаимоотношений с близкими (жена, родители, дети), как положительную, оценили в 1, 2, 3 группах 36,0%, 61,7%, 82,4% пациентов соответственно, тогда как в сравнительной группе - лишь 32,5%.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ предложенных терапевтических схем и традиционных подходов у больных алкоголизмом с коморбидной психической патологией показал, что наличие расстройств личности в преморбиде у таких больных требует проведения дифференцированной как психофармако- так и психотерапии. Это позволяет добиться более высокой степени редукции психопатологических расстройств, снизить уровень агрессивности таких больных, достичь более стойких ремиссий, повысить их уровень социальной адаптации.

выводы

1. В качестве факторов предиспозиции формирования агрессивных форм поведения у больных с алкогольной зависимостью выступают следующие преморбидные характеристики: наследственная отягощенность алкоголизмом (встречается в 55,7% наблюдений), перинатальная патология (35,7%), дисгармоничные и конфликтные отношения в родительской семье (47,1%), патохарактерологические особенности в детском и подростковом возрасте (38,2%), раннее появление агрессивных тенденций (52,0%), начало употребления алкогольных напитков до 15 лет (58,9%). При этом значимость данных факторов возрастает от больных с условно-гармоничным складом характера в преморбиде (гб = 0,296) к пациентам с коморбидными расстройствами личности тормозимого типа (гб = 0,484) и возбудимого типа = 0,672).

2. При квалификации некриминального агрессивного поведения больных алкоголизмом в зависимости от преобладающих форм проявлений агрессии (физическая/вербальная, явная/скрытая, спонтанная/спровоцированная) в практической деятельности целесообразно выделять высокий, средний и низкий уровень общей агрессивности, позволяющий судить о выраженности агрессивных тенденций у пациентов, прогнозировать с большей вероятностью риск криминальной агрессии и дифференцированно осуществлять лечебно-реабилитационные мероприятия.

3. Выраженность общей агрессивности у больных алкоголизмом определяется совокупностью трех групп признаков: наличием коморбидной личностной патологии, степенью алкогольной деформации личности и клиническими проявлениями алкоголизма.

3.1 Наличие расстройств личности возбудимого типа значительно повышают уровень общей агрессивности больных алкоголизмом (соотношение высокой, средней и низкой степени агрессивности - 76,0%, 24,0%, 0,0%); расстройства личности тормозимого типа - снижают (6,4%, 40,4% и 53,2% соответственно). Лица преморбидно условно-гармоничные занимают промежуточное положение (23,5% 64,7% и 11,8%).

3.2 Степень алкогольной деформации личности напрямую коррелирует с уровнем агрессивности больных алкоголизмом. Данная зависимость наиболее значима у лиц с расстройствами личности, поскольку наряду с появлением новых отклонений (аффективных, поведенческих, неврозоподоб-ных и признаков морально-этического снижения) у них отмечается нивелировка тех личностных черт, которые ранее способствовали компенсации их психического состояния и усугубление тех, которые лежали в основе проявлений социальной дезадаптации.

Уровень общей агрессивности больных алкоголизмом возрастает при более высокой прогредиентности заболевания, в состояниях абстиненции и измененного опьянения, при обострении патологического влечения к алкоголю. Расстройства личности обнаруживают корреляции с данными клиническими проявлениями алкоголизма: личностная патология возбудимого типа имеет прямые взаимосвязи, а тормозимого типа - обратные.

4. Механизмы формирования агрессивного поведения больных алкоголизмом во многом сходны и объясняются деформацией эмоцонально-волевой сферы пациентов (высокий уровень подозрительности и тревожности, эмоциональная неустойчивость, стремление переложить вину за происходящее на других), что провоцирует легкость возникновения и реализации ситуативных агрессивных импульсов. Механизмы же реализации агрессии зависят от наличия или отсутствия сдерживающих факторов. Так, у пациентов с расстройствами личности возбудимого типа наиболее грубо нарушены контролирующие и регуляторные возможности, что сочетается с трудностями использования прошлого негативного опыта, низким чувством ответственности при стремлении к самоутверждению. У лиц с расстройством личности тормозимого типапроявлениям агрессивного поведения препятствуют повышенная тревожность, ранимость, страх перед наказанием, гипертрофированное чувство вины и ответственности. Преморбидно условно-гармоничные личности обладают более высокими ресурсами для сохранения и восстановления конструктивных способов взаимодействия, целенаправлен-

ной активности ввиду достаточно реалистичного самоотношения, наличия базового доверия и доброжелательного отношения к окружающим, сформированных социальных установок.

5. Лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении больных алкоголизмом с агрессивным поведением требуют комплексного и дифференцированного подхода, при котором психофармакотерапия направлена на редукцию проявлений основного заболевания и коморбидной психической патологии (при ее наличии), снижение уровня общей агрессивности, психотерапия - на коррекцию признаков деформации личности, устранение стереотипов агрессивного поведения, формирование социально приемлемых навыков общения.

5.1. Для больных алкоголизмом с расстройством личности возбудимого типа с наиболее выраженным агрессивным поведением показаны как «большие» и так «малые» нейролептики и антидепрессанты с седативным действием, а также индивидуальная когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

5.2. Пациентам с расстройством личности тормозимого типа и наименее выраженным агрессивным поведением целесообразно назначать атипичные нейролептики, антидепрессанты со сбалансированным и стимулирующим действием. Из психотерапевтических методик показана индивидуальная гештальт-терапия.

5.3. Преморбидно условно-гармоничным больным алкоголизмом со средней степенью выраженности агрессивных тенденций в наибольшей степени показана как групповая психотерапевтическая работа так и семейная психотерапия в сочетании с назначением короткими курсами традиционных «малых» нейролептиков в среднетерапевтических дозировках.

6. Предложенные терапевтические схемы превосходят традиционные по степени редукции психопатологических расстройств (42% против 26,5%), темпам обратной динамики симптомов (25%-ный уровень редукции достигался к 10 дню против 30 суток), снижению выраженности общей аг-

рессивности (практически у половины пациентов (45,7%) достигался низкий уровень против 35%), продолжительности ремиссии (более 6 месяцев ремиссии наблюдались у 44,9% лиц против 27,5%), качеству ремиссий (повышение уровня социального функционирования).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Индин A.C. Злоупотребление алкоголем и агрессивное поведение. Сообщение 1 // Наркология. - 2007, № 8. - С.53-62 (соавт. Шевцова Ю.Б., Игонин А.Л.).

2. Индин A.C. Злоупотребление алкоголем и агрессивное поведение. Сообщение 2 // Наркология. - 2007, № 9. - С.42-51 (соавт. Шевцова Ю.Б., Игонин А.Л.).

3. Индин A.C. Взаимосвязь агрессивного поведения с динамикой алкоголизма II Наркология. - 2007, №11.- С.29-36 (соавт. Шевцова Ю.Б.).

4. Индин A.C. О сочетании синдрома зависимости от алкоголя с аффективными расстройствами // Практика судебно-психиатрической экспертизы: Сб. № 45 / Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М., 2007. - С.399-407 (соавт. Шевцова Ю.Б.).

5. Индин А.С.Подходы к коррекции агрессивного поведения больных алкоголизмом в процессе психофармакотерапии и психотерапии // Российский психиатрический журнал.-2008, №6.- С. 54-62 (соавт. Дмитриев A.C., Шевцова Ю.Б.).

Заказ № 103/03/09 Подписано в печать 16.03.2009 Тираж 120 экз. Усл. п.л. !

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность исследования.

С 90-х годов в России получило широкое распространение употребление наркотиков, однако в структуре наркологических заболеваний в настоящее время по-прежнему лидирует алкогольная зависимость. Несмотря на постепенное снижение показателя распространенности алкоголизма, реальное число больных, зависимых от алкоголя, по-видимому не только не уменьшается, но даже увеличивается. Об этом свидетельствует динамика показателя заболеваемости алкогольными психозами (Т.Б. Дмитриева и др.). Если в 2000 г. заболеваемость алкогольными психозами в РФ была 42,2 на 100 тысяч населения, то в 2004 году она достигла 54,0. В последующие три года этот показатель стабилизировался на очень высоких цифрах.

Из отрицательных последствий алкоголизма чрезвычайно важную роль играет возникновение у больных данной категории нарушений социального поведения, в особенности агрессивных действий.

Поскольку в Российской Федерации число лиц, зависимых от алкоголя, по самым скромным подсчетам составляет около 10 млн. человек, этот феномен крайне неблагоприятно сказывается на криминогенной обстановке, стабильности семей, эффективности работы предприятий и учреждений, а также в других сферах жизни страны.

Попытки объяснить причины агрессивного поведения отличаются крайней противоречивостью. Так, Фридман и др. (1998) считают, что совершение агрессивных действий связано с непосредственным воздействием алкоголя на психику человека. Они описывают характерные для алкогольной интоксикации изменения поведения: несдерживаемые агрессивные импульсы, достигающие неистовства; неустойчивое настроение и т.д. Некоторые авторы отмечают, что агрессия в опьянении развивается обычно после формирования алкоголизма в связи с изменением картины опьянения. Характерные для этого состояния эйфория, беспечность сменяются злобно-раздражительным настроением с последующими агрессивными действиями (Энтин Г.М., Гофман А.Г. с соавт., 2002). Кондратьев Ф.С. с соавт. (1981), Антонян Ю.М. (2000), Дмитриева Т.Б. с соавт. (2000) отмечают, что агрессивные действия при алкогольном опьянении обусловлены прежде всего внешней ситуацией (спором, реальной угрозой, ревностью и т.д.). Однако, по мнению В.Б. Альтшуллера (2002) наличие и выраженность агрессивных проявлений зависит от "почвы", на которую воздействует алкоголь: часто патологическая структура личности, перенесенные черепно-мозговые травмы, сопутствующие психические заболевания приводят к измененным формам опьянения, для которых характерны злобность, гневливость, повышенная конфликтность, двигательное возбуждение, импульсивные действия, угрозы, физическое насилие. Изучая взаимосвязь между социальными характеристиками больных алкоголизмом и клиническими особенностями заболевания, А.Л. Игонин, Ю.Б. Тузикова, О.В.Баранова (2006) пришли к следующим выводам. Степень агрессии у данного контингента прямо и тесно коррелирует с выраженностью алкогольных изменений личности и скоростью прогредиентности алкогольной зависимости, наличием расстройств личности и органических психических расстройств (как коморбидной патологии). Не обнаружено корреляций выраженности агрессивного поведения с типом воспитания в семье, выраженностью патологического влечения к алкоголю, а также с тяжестью абстинентного синдрома. Клинические данные указывают на существование значительной взаимообусловленности между динамикой патохарактерологических особенностей личности, а также формированием и течением алкоголизма. Многие исследователи отмечают особенно высокий риск агрессивного поведения больных алкоголизмом в тех случаях, когда уже в преморбидном периоде проявлялись черты асоциальности и возбудимости (Боброва И.Н., Мохонько А.Р. 1983; Турова З.Г., 1983) Также установлено, что риск совершения агрессивных действий выше при наличии коморбидной психической патологии, в первую очередь личностных расстройств (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2002).

С другой стороны, ряд исследователей придерживается более оптимистических оценок в отношении прогноза алкоголизма у лиц с антисоциальным поведением. Так, Goodwin D.W., Guze S. (1989) обнаружили относительно высокую частоту ремиссии алкоголизма в группе лиц с диагнозом антисоциальной психопатии. На этой основе было высказано предположение о том, что уменьшение с возрастом выраженности патохарактерологических черт может приводить к спонтанному излечению от алкогольной болезни. В связи со сказанным встает немаловажный вопрос о соотношении и взаимном влиянии зависимости от алкоголя и патохарактерологических особенностей личности в процессе формирования и динамики алкогольной болезни.

Некоторые исследователи считают, что для совершения агрессивных поступков наибольшее значение имеет абстинентный синдром (И.В. Бокий, А.П. Лапин, 1987). Абстинентный синдром, вне зависимости от фазы его развития (начало, апогей, редукция), также сопровождается агрессивными проявлениями. Аффективные расстройства агрессивного спектра (раздражительность, гнев, ярость, злоба) имеют, как полагают Надеждин A.B., Тетенова Е.Ю. (1997), тесную связь с патологическим влечением к психоактивному веществу. Эмоциональная составляющая патологического влечения наиболее часто представлена дисфорическими расстройствами разной степени выраженности: от ворчливости, недовольства, угрюмости до напряженности, взрывчатости, агрессивности.

Агрессивное поведение больных алкоголизмом рассматривается многими авторами как проявление психопатоподобного синдрома, развивающихся в рамках изменений личности вследствие прямого или опосредованного действия этилового спирта на центральную нервную систему (П.Д. Шабанов, 2002) . В связи с прогрессированием органического энцефалопатического процесса агрессивные проявления достигают значительных степеней выраженности. Индивидуально-психологические особенности нивелируются органическими изменениями, на первый план выступают интеллектуально-мнестические расстройства, слабость суждений, преобладание и неконтролируемость низменных влечений, недержание аффекта, грубый цинизм, снижение этических норм, психическая ригидность, брутальность аффекта.

Таким образом, в современной литературе нет единого мнения по поводу причин и характера проявлений агрессии лиц с алкогольной зависимостью, а имеющиеся исследования немногочисленны, не систематизированы и порой противоречивы. Выявление взаимосвязи между агрессивностью, течением алкоголизма и коморбидной психической патологией требуют дальнейшего изучения. Между тем, без проведения исследований такого рода не могут быть разработаны методы коррекции (фармакологической, психотерапевтической) отклонений в поведении у больных с зависимостью от спиртных напитков.

Цель исследования

Изучить агрессивное поведение больных алкоголизмом, установить механизмы его формирования с учетом психопатологической почвы, включающей коморбидные проявления и разработать на этой основе лечебно-реабилитационные мероприятия для данного контингента больных.

Задачи исследования

1. Определить преморбидные личностные, клинические и социальные факторы, способствующие формированию агрессивного поведения больных алкоголизмом.

2. Установить влияние преморбидпых личностных особенностей, деформации эмоционально-волевой сферы и характера социальной адаптации на уровень агрессивности больных алкоголизмом по данным психолого-психиатрического исследования.

3. Выявить взаимосвязь между агрессивным поведением больных алкоголизмом и клиническими особенностями заболевания.

4. Оценить влияние коморбидной личностной патологии непсихотического уровня на характер проявлений агрессивного поведения больных алкоголизмом.

5. Разработать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для данного контингента больных алкоголизмом с учетом коморбидной личностной патологии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное (клинико-психопатологическое, экспериментально-психологическое, катамнестическое) исследование агрессивного поведения (некриминального уровня) у больных алкоголизмом с коморбидной личностной патологией. Установлено, что условия формирования паттернов агрессивного поведения у таких пациентов определяются как преморбидными личностными особенностями, так и степенью выраженности деформации эмоционально-волевой сферы под влиянием алкогольной зависимости. Впервые описана динамика проявлений некриминальной агрессии в процессе формирования и прогрессирования зависимости от алкоголя. Получены новые данные, касающиеся взаимосвязи между агрессивным поведением больных алкоголизмом и клиническими особенностями заболевания. По данным психолого-психиатрического исследования установлено влияние преморбидных особенностей, деформации личности и других проявлений алкоголизма на уровень социальной адаптации пациентов и взаимосвязь с агрессивным поведением больных алкоголизмом. Впервые предложены и научно обоснованы дифференцированные медикаментозные и психотерапевтические подходы к коррекции агрессивного поведения больных алкоголизмом с различными вариантами расстройств личности.

Практическая значимость Полученные данные об условиях формирования агрессивных тенденций у больных алкоголизмом с коморбидной личностной патологией позволяют выявить различия в механизмах реализации агрессивных форм поведения в зависимости от варианта расстройства личности, что позволяет повысить эффективность, как диагностических, так и лечебно-профилактических мероприятий. Доказана необходимость комплексного психолого-психиатрического подхода при оказании лечебно-реабилитационной помощи больным алкоголизмом с коморбидной личностной патологией. Предложенные дифференцированные медикаментозные и психотерапевтические схемы позволяют добиться более устойчивых и качественных ремиссий, снизить уровень общей агрессивности и повысить степень социальной адаптации таких больных, что в целом способствует предупреждению развития отрицательных социальных последствий алкоголизма в рамках вторичной и третичной его профилактики.

выводы.

1. В качестве факторов предиспозиции формирования агрессивных форм поведения у больных с алкогольной зависимостью выступают следующие преморбидные характеристики: наследственная отягощенность алкоголизмом (встречается в 55,7% наблюдений), перинатальная патология (35,7%), дисгармоничные и конфликтные отношения в родительской семье (47,1%), патохарактерологические особенности в детском и подростковом возрасте (38,2%), раннее появление агрессивных тенденций (52,0%), начало употребления алкогольных напитков до 15 лет (58,9%). При этом значимость данных факторов возрастает от больных с условно-гармоничным складом характера в преморбиде (гб = 0,296) к пациентам с коморбидными расстройствами личности тормозимого типа (гб = 0,484) и возбудимого типа (Г8 = 0,672).

2. При квалификации некриминального агрессивного поведения больных алкоголизмом в зависимости от преобладающих форм проявлений агрессии (физическая/вербальная, явная/скрытая, спонтанная/спровоцированная) в практической деятельности целесообразно выделять высокий, средний и низкий уровень общей агрессивности, позволяющий судить о выраженности агрессивных тенденций у пациентов, прогнозировать с большей вероятностью риск криминальной агрессии и дифференцированно осуществлять лечебно-реабилитационные мероприятия.

3. Выраженность общей агрессивности у больных алкоголизмом определяется совокупностью трех групп признаков: наличием коморбидной личностной патологии, степенью алкогольной деформации личности и клиническими проявлениями алкоголизма.

3.1 Наличие расстройств личности возбудимого типа значительно повышают уровень общей агрессивности больных алкоголизмом (соотношение высокой, средней и низкой степени агрессивности — 76,0%, 24,0%, 0,0%); расстройства личности тормозимого типа — снижают (6,4%»,

40,4% и 53,2% соответственно). Лица преморбидно условно-гармоничные занимают промежуточное положение (23,5% 64,7% и 11,8%).

3.2 Степень алкогольной деформации личности напрямую коррелирует с уровнем агрессивности больных алкоголизмом. Данная зависимость наиболее значима у лиц с расстройствами личности, поскольку наряду с появлением новых отклонений (аффективных, поведенческих, неврозоподобных и признаков морально-этического снижения) у них отмечается нивелировка тех личностных черт, которые ранее способствовали компенсации их психического состояния и усугубление тех, которые лежали в основе проявлений социальной дезадаптации.

1.3. Уровень общей агрессивности больных алкоголизмом возрастает при более высокой прогредиентности заболевания, в состояниях абстиненции и измененного опьянения, при обострении патологического влечения к алкоголю. Расстройства личности обнаруживают корреляции с данными клиническими проявлениями алкоголизма: личностная патология возбудимого типа имеет прямые взаимосвязи, а тормозимого типа -обратные.

4. Механизмы формирования агрессивного поведения больных алкоголизмом во многом сходны и объясняются деформацией эмоцонально-волевой сферы пациентов (высокий уровень подозрительности и тревожности, эмоциональная неустойчивость, стремление переложить вину за происходящее на других), что провоцирует легкость возникновения и реализации ситуативных агрессивных импульсов. Механизмы же реализации агрессии зависят от наличия или отсутствия сдерживающих факторов. Так, у пациентов с расстройствами личности возбудимого типа наиболее грубо нарушены контролирующие и регуляторные возможности, что сочетается с трудностями использования прошлого негативного опыта, низким чувством ответственности при стремлении к самоутверждению. У лиц с расстройством личности тормозимого типапроявлениям агрессивного поведения препятствуют повышенная тревожность, ранимость, страх перед наказанием, гипертрофированное чувство вины и ответственности. Преморбидно условно-гармоничные личности обладают более высокими ресурсами для сохранения и восстановления конструктивных способов взаимодействия, целенаправленной активности ввиду достаточно реалистичного самоотношения, наличия базового доверия и доброжелательного отношения к окружающим, сформированных социальных установок.

5. Лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении больных алкоголизмом с агрессивным поведением требуют комплексного и дифференцированного подхода, при котором психофармакотерапия направлена на редукцию проявлений основного заболевания и коморбидной психической патологии (при ее наличии), снижение уровня общей агрессивности, психотерапия - на коррекцию признаков деформации личности, устранение стереотипов агрессивного поведения, формирование социально приемлемых навыков общения.

5.1. Для больных алкоголизмом с расстройством личности возбудимого типа с наиболее выраженным агрессивным поведением показаны как «большие» и так «малые» нейролептики и антидепрессанты с седативным действием, а также индивидуальная когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

5.2. Пациентам с расстройством личности тормозимого типа и наименее выраженным агрессивным поведением целесообразно назначать атипичные нейролептики, антидепрессанты со сбалансированным и стимулирующим действием. Из психотерапевтических методик показана индивидуальная гештальт-терапия.

5.3. Преморбидно условно-гармоничным больным алкоголизмом со средней степенью выраженности агрессивных тенденций в наибольшей степени показана как групповая психотерапевтическая работа так и семейная психотерапия в сочетании с назначением короткими курсами традиционных «малых» нейролептиков в среднетерапевтических дозировках.

6. Предложенные терапевтические схемы превосходят традиционные по степени редукции психопатологических расстройств (42% против 26,5%), темпам обратной динамики симптомов (25%-ный уровень редукции достигался к 10 дню против 30 суток), снижению выраженности общей агрессивности (практически у половины пациентов (45,7%) достигался низкий уровень против 35%), продолжительности ремиссии (более 6 месяцев ремиссии наблюдались у 44,9% лиц против 27,5%), качеству ремиссий (повышение уровня социального функционирования).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

С целью изучения агрессивного поведения больных алкоголизмом, установления механизмов его формирования с учетом психопатологической «почвы», включающей коморбидные проявления и разработки на этой основе лечебно-реабилитационных мероприятий для данного контингента больных в процессе сплошной выборки было проведено обследование, 131 больного алкоголизмом (только мужчины), отобранных в соответствии с критериями включения/исключения. Для систематизации полученных данных формирования агрессивного поведения у лиц с алкогольной зависимостью были проанализированы социально-демографические, клинико-динамические аспекты, а также различные формы и условия возникновения, направленность агрессивного поведения.

Все обследованные больные были распределены на 3 группы — 2 основные, в зависимости от наличия расстройств личности, соответственно возбудимого (50 человек) и тормозимого (47 человек) круга, и контрольная группа (условно-гармоничные в преморбиде - 34 человека).

Использовались клинико-психопатологический, клиникокатамнестический, экспериментально-психологический методы исследования. Полученные данные (как клинические, так и психологические) обрабатывались статистически - математический анализ полученного материала (дисперсионный и корреляционный анализ).

Для решения поставленных целей и задач в сравнительном аспекте были проанализированы биологические и социальные факторы, в исследуемых группах.

Наследственность большинства обследованных была отягощена алкоголизмом в 55,7% случаев. Как правило, зависимость от алкоголя отмечалась по отцу (38,9%), существенно реже - по матери (1,5%), оба родителя (1,5%), а также близкие родственники по линии матери (6,1%), и близкие родственники по линии отца (7,6%). Наличие расстройства личности (психопатии) у ближайших родственников выявлено у 9,9% обследованных, эндогенных психических расстройств (шизофрения, аффективные психозы) -всего 4,6%. Суицидальных попыток никто из родственников больных не предпринимал.

Ранний период развития обследованных отличался значительным влиянием биологических вредностей, в частности перинатальной патологии. Наиболее часто она наблюдались у больных группы 1 (58,0%>), несколько реже - у лиц группы 2 (40,4,%о) и достоверно реже в группе 3 (8,8%) (р<0,05).

Наибольшая доля дисгармоничных семей оказалась в 1 группе - 58,0%, наименьшая в 3 группе - 32,4%>. Больные 2 группы занимали промежуточное положение - 51,0%>. Половина всех больных воспитывалась с неправильным отношением со стороны как отца (51,9%), так и матери (57,3%>). Со стороны отца преобладала гипоопека (у пациентов 1 группы -44,0%, у больных 2 группы - 53,3%о , и у 3 группы - 29,4% ), а со стороны матери, напротив, гиперопека (38,0%>, 63,8%>, 47,1%). Жестокость по отношению к обследуемым со стороны родителей проявлялась достаточно часто: в 37,4% случаев (применительно ко всем наблюдениям). Достоверно чаще жестокое отношение к себе в детстве испытывали больные группы с расстройством личности возбудимого типа - в 50%о случаев. С пациентами группы 2 и 3 жестоко обращались в детстве соответственно 29,8% и 29,4% родителей.

Таким образом, значительная часть обследованных больных с детства воспитывалась в ситуации систематического употребления алкогольных напитков, проявлений разных видов агрессии, жестокости со стороны других членов семьи. Дети накапливали свои собственные обиды и разряжали их в конфликтах, не получая своевременно навыков социально приемлемого поведения. Мотивация агрессивных поступков определялась искажением процесса формирования личности подростка, усилением чувства ущемленности, протестными реакциями, оппозицией, негативизмом и гиперкомпенсаторным стремлением отстоять свои собственные потребности.

У части больных с детства отмечались патохарактерологические особенности. В 1 группе импульсивность в поступках в детстве проявлялась достоверно чаще - в 54% случаев, в 2 группе - лишь в 14% случаев, а у больных 3 группы такая черта характера не наблюдалась вовсе (р<0,05). Сходная тенденция прослеживается при сравнении распространенности гиперактивности у больных трех групп (р>0,05). По частоте встречаемости аффективной лабильности лидирует 2 группа (38,3%), несколько реже - в 1 группе (28,0%) и еще реже - в 3 группе (17,6%) (р>0,05). Замкнутость, отгороженность от окружающих встречалась у изученных больных редко и только у больных в 2 группе (5,3%).

Перечисленные выше разновидности патологии характера, как правило, усиливались в пубертатном периоде (15-17 лет). У 65,6% в этом возрасте отмечались значительные психические нарушения, достигающие степени патологического пубертатного криза. У большинства из этих больных в последующем диагностировалось расстройство личности. Преобладающее количество пациентов с патологическим пубертатным кризом было зафиксировано в 1 группе - 98,0%. Несколько меньше (78,7%) больных с указанными состояниями были выявлены во 2 группе. В контрольной группе таких пациентов не было.

Пятая часть больных (18,3%) отличалась агрессивностью с детства. В возрасте 11-14 лет агрессивность проявляли 78,0% лиц 1 группы, 34,0% 2 группы и 44,1% 3 группы (р<0,05). В 15-17 лет лишь у 2 человек (4,2% из 2 группы) не отмечалось перечисленных реакций.

В подростковом возрасте наиболее частыми объектами агрессии являлись учащиеся того же учебного заведения, мать, малознакомые люди, отец. Для больных 1 группы характерна агрессия по отношению к соученикам, родителям (р < 0,05). Для больных 2 группы - прежде всего к родителям, при полном отсутствии агрессии по отношению к малознакомым людям; для лиц 3 группы - прежде всего к соученикам.

Около половины (48,9%) больных перенесли закрытые ЧМТ преимущественно легкой степени тяжести, из них большая часть травм была получена в возрасте до 20 лет. В группе 1 - 64,0% таких больных, в группе 2 -38,3%, в группе 3 - 41,2%. В 1 и 2 группах около четверти травм относились к травмам средней тяжести, а в 3 группе таких травм не отмечено. Таким образом, больные 1 группы в результате рискованного поведения и частых драк, обусловленных особенностями расстройства личности возбудимого круга, получали травмы головы чаще всех. Тем не менее, несмотря на указанные вредности, в отдаленном периоде не отмечалось выраженных клинических проявлений травматического поражения головного мозга.

Таким образом, у обследованных больных алкоголизмом в преморбидном периоде имели место многочисленные (биологические и социальные) факторы, способствовавшие формированию расстройств личности, развитию алкогольной зависимости, формированию и закреплению агрессивных форм поведения.

Методом корреляционного анализа определялась значимость данных факторов в исследуемых группах больных. Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал, что наиболее тесные взаимосвязи данные преморбидные характеристики обнаруживают с агрессивным поведением больных 1 группы (гб = 0,672). У пациентов 2 группы данный коэффициент составил гб = 0,484, что также свидетельствует о существенной значимости данных факторов для формирования агрессивных тенденций поведения у них. У преморбидно условно-гармоничных больных подобные корреляции были наименее выражены гб = 0,296.

При изучении клинических закономерностей синдрома зависимости выявлена существенная разнородность групп по клиническим характеристикам, подтвержденная удовлетворительными математико-статистическими данными.

Больше половины изученных больных (60,3%) начинали алкоголизацию в возрасте до 15 лет (70,0%, 59,6%, 47,1%). На интервал 15-20 лет приходились первые пробы алкоголя у 38,9% всех обследованных (30,0%)», 40,4%, 50,0%), 1 пациент из 3 группы начал алкоголизацию позднее 20 лет. При этом среди лиц с расстройством личности возбудимого типа ранняя алкоголизация встречалась примерно в полтора раза чаще.

Длительность злоупотребления алкогольными напитками до появления первых признаков зависимости составляла в среднем 50,6±0,76 месяцев (38,4±0,98 месяцев в 1-ой, 42,9±1,01 месяцев во 2-ой, 69,5±1,13 месяцев в 3-ей группе). В 1-ой группе длительность 1-ой стадии составляла в среднем 2,5±0,08 лет, во 2-ой группе - 3,8±0,09 лет, в 3-ей - 5,2±0,11 лет (среднее значение по всем больным 44,1 ±0,77 месяца). Прогредиентность заболевания была наиболее высокой также в 1 группе, несколько ниже в группе 2. В 3 группе преобладало среднепрогредиентное течение алкогольной зависимости.

На этапе развернутого алкоголизма (сформированной второй стадии болезни) в 1 группе «компульсивное» патологическое влечение отмечалось в три раза чаще, чем «обсессивное» (76,0% и 24,0%>). Во 2-ой и 3-ей группах частота «компульсивного» патологического влечения лишь ненамного преобладала над «обсессивным» (соответственно в 58,3% и 41,7%; в 48,4% и 51,6% случаев) (р<0,05).

Практически универсальным аффективным компонентом первичного патологического влечения во всех группах было сниженное настроение с ранними пробуждениями, ослаблением жизненного тонуса в утренние часы, а наличие остальных компонентов существенно отличалось в разных группах (р<0,05). Ведущим аффективным симптомокомплексом обострения патологического влечения к алкоголю для больных 1 группы можно считать дисфорическую субдепрессию с глухой нарастающей злобностью, с попытками «сорвать зло» на окружающих (сниженное настроение (76%), раздражительность (70,0%), тревога (62,0%)). Во 2 группе преобладали тревога (66,7%), ощущение усталости (58,3%), угнетенность (54,2%), апатия (37,5%), что говорит о наличии тревожной или апатической субдепрессии. В 3 группе аффективная симптоматика обострений первичного патологического влечения к алкоголю включала сочетание повышенного настроения и раздражительности, что соответствовало гипоманиакальному аффекту с переоценкой собственных возможностей и приступами гневливости.

При реализации патологического влечения к алкоголю агрессивность, особенно по отношению к близким, проявлялась в поведении у подавляющего большинства (98,0%) обследованных 1 группы, и лишь у 42,6% 2-ой и 38,2% 3-ей группы. Агрессивное поведение было средством немедленно добиться желаемого и выражалось в грубом противодействии любым попыткам помешать употреблению алкогольных напитков при обострении патологического влечения. Эти больные выражали агрессию, как правило, вербально (брань, нецензурные выражения, оскорбления, угрозы), и в ряде случаев физически (отталкивание, побои). Физические действия в состоянии обострения патологического влечения к алкоголю предпринимали 64,0% 1 группы, 14,9% 2 группы и 32,5% 3 группы (р<0,05). Агрессия направлялась прямо против объекта недовольства (100%, 88,4%, 97,0% соответственно по группам).

Алкогольное опьянение на 2-ой стадии зависимости в подавляющем большинстве случаев имело измененный характер (92,0%, 70,2%, 67,6% по группам соответственно).

В качестве объективного критерия агрессивности рассматривались случаи привлечения данных лиц к административной ответственности по статьям 7.17, 7.27, 20.1 КоАП РФ. В прошлом каждый из обследованных пациентов совершили одно или несколько административных правонарушений. Административные правонарушения в виде: уничтожения или повреждения чужого имущества совершили в группе возбудимых психопатов 20 человек (15,3% от всех исследованных), в группе тормозимых личностей - 19 (14,5%), в группе преморбидно условно-гармоничных личностей - 14 (10,7%); мелкие хищения - 3 (2,3%) в 1 группе, 20 (15,3%) во 2 группе, 8 (6,1%) в 3 группе; мелкое хулиганство - 27 пациентов (20,6%) 1 группы, у 8 больных (6,1%) 2 группы, у 12 пациентов (9,2%) 3 группы.

Агрессивные реакции больных 1 группы в состоянии опьянения в 2 раза чаще были физически-деструктивными (84,0% 1-ой группы против 44,7% и 41,2% во 2-ой и 3-ей группах, р<0,05). Агрессивные действия были направлены в подавляющем большинстве случаев прямо на обидчика (в 100%), 87,2%, 97,0%) соответственно по группам). Однако только в 2 группе 12,8% больных проявляли агрессию «смещенно» (таковые отсутствовали в 1 группе, и лишь 3,0% в 3 группе).

Что касается агрессии в абстинентном состоянии, то она прямо коррелировала с типом психопатологических проявлений и с выраженностью патологического влечения к алкоголю. В рамках абстиненции агрессивность проявляли в той или иной степени все больные группы 1 (100%), большинство лиц группы 3 (69,7%) и меньшая часть группы 2 (19,4%). Агрессия носила сугубо инструментальный характер, т.е. преследовала единственную цель - получение алкогольных напитков или денег для их приобретения с целью опохмеления. Агрессия проявлялась, в основном, вербально, а физически-деструктивные агрессивные действия (избиение членов семьи, битье посуды и мебели) в состоянии абстиненции осуществляли 14,0%> больных 1 группы и 8,8% 3 группы; во 2 группе таких случаев не отмечено.

В целом, этап развернутого алкоголизма характеризуется частыми и разнообразными проявлениями агрессивности. Динамика агрессии на данном этапе подразумевает, что в ее структуре выявляется четкая аффективная составляющая (дисфория, тоска, дистимия, тревожная субдепрессия) и наличие расстройств влечения. Возникновение агрессивных мыслей и агрессивных поступков в рамках обострений патологического влечения к алкоголю, измененного алкогольного опьянения и развернутой абстиненции является «интрасиндромальным феноменом» (по Можгинскому Ю.Б., 2003), полностью синхронизированным во времени с нарастанием интенсивности психопатологических расстройств.

Под влиянием алкоголизма у всех обследованных больных происходили деформации личности. При этом у пациентов с расстройствами личности (1 и 2 группы) отмечалась нивелировка тех личностных черт, которые ранее способствовали компенсации их психического состояния, усугубление проявлений, лежащих в основе признаков социальной дезадаптации, а также появление новых отклонений в аффективной сфере, поведении, углубление неврозоподобной симптоматики и морально-этического снижения. При этом у больных условно-гармоничного склада личности в преморбиде наблюдались лишь признаки личностной деформации, присущие алкоголизму. Выраженность аффективной патологии была самой высокой в 1 группе: соотношение умеренно и резко выраженной аффективной патологии составляло 28,0% на 72,0%. Во 2 группе это соотношение было примерно равным - 46,8% на 53,2%. В 3 группе аффективная патология была выражена в более мягкой форме, чем в предыдущих: 82,4%) на 17,6% (р<0,05).

Наиболее заметными нарушения поведения были также в 1 группе: соотношение умеренно и резко подобных расстройств составляла 14,0%" на 86,0%, соотношение данных показателей в остальных группах было противоположным (р<0,05).

Неврозоподобные изменения отсутствовали у 44,0% больных 1-ой группы, 2,1%) 2-ой группы и 6,1% 3-ей группы, были умеренно выражены у 50,0%) 1-ой группы, 54,2% 2-ой группы и 69,7% 3-ей группы, резко выражены - у 6,0%, 43,8 и 24,2% соответственно.

Большинству обследованных больных было характерно пренебрежение морально-этическими нормами поведения; так оно наблюдалось у всех больных 1 группы, 96,8% - 2-ой и 75,5% - 3-ей.

Описанные деформации личности в первую очередь служили почвой для импульсивного агрессивного поведения (74,0%), когда раздражитель

206 провоцировал действия, не соотносящиеся с ним по силе, и зачастую, не прослеживалась причинно следственная связь. Обостренное восприятие ситуации в качестве обидной определяло мотивацию агрессивных действий, а немедленность реагирования без обдумывания облегчало их реализацию. Степень тяжести агрессивных действий импульсивного типа соотносилась с нарастанием эмоциональной измененности. Все больные, проявлявшие импульсивную агрессию, принадлежали к тем лицам, у которых еще до развития алкоголизма отмечались личностные особенности, достигавшие глубины психопатии.

Основными объектом агрессии на данном этапе развития алкогольной зависимости становились лица ближайшего окружения больных - жена или сожительница и мать. Выявлено, что наиболее сложные, конфликтные взаимоотношения наркологические больные имеют именно с теми людьми, которые заботятся о них и от которых, порой, зависит само их существование.

Таким образом, наиболее благополучными в плане алкогольных деформаций личности были больные 3-ей группы. У них в меньшей степени были выражены и аффективные, и неврозоподобные нарушения, и нажитые морально-этические дефекты, и нарушения поведения. Эти данные взаимосвязаны со средним уровнем агрессивности в целом, с преобладанием ее легких - ситуационных - форм и вербальных проявлений. Наиболее выраженные изменения личности имели больные 1-ой группы, что коррелировало у них с более высоким уровнем агрессивности, преобладанием импульсивной агрессии и наличием ее физически-деструктивных проявлений.

Наличие выраженной аффективной патологии и грубого нарушения поведения придавало агрессии интрасиндромальный характер, когда агрессивные импульсы были синхронизированы по времени с аффективными расстройствами. Это было свойственно в большей степени больным, имевшим характерологические особенности, достигавшие глубины личностного расстройства.

На основе критериев, изложенных выше, изучалась также общая агрессивность больных алкоголизмом на этапе развернутой картины заболевания. Обнаружено, что для пациентов с выраженной общей агрессивностью были характерны стабильные проявления агрессии во всех возрастных периодах, преимущественно физически-деструктивный и вербальный способ выражения агрессии, спонтанность возникновения агрессивных паттернов поведения, преимущественно прямая направленность агрессии, объектами которой являлись как лица ближайшего окружения, так и случайные, малознакомые люди.

У пациентов со средней степенью общей агрессивности начальные проявления патологической агрессии совпадали с этапом злоупотребления алкоголем. В дальнейшем, на фоне сформированной алкогольной болезни, агрессивные проявления носили уже стойкий характер. Преобладал вербальный способ выражения агрессии; отмечались единичные физически-деструктивные формы реагирования, преимущественно в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Наряду с прямой агрессией, не меньший удельный вес занимали косвенные и смещенные агрессивные реакции. По механизму возникновения в равной степени присутствовали спонтанные и спровоцированные действия, направленные на причинение ущерба, страдания другим людям.

У больных с низкой степенью общей агрессивности начальные проявления агрессии совпадали с этапом развернутого алкоголизма. Преобладала скрытая агрессия в виде мыслей, фантазий, пассивного противодействия принятым нормам поведения. При разовых физически-деструктивных агрессивных действиях объектом становились только неодушевленные предметы. Наибольший удельный вес занимали косвенные и смещенные агрессивные реакции, направленные в основном на родителей, членов семьи, иногда - сослуживцев. По механизму возникновения значительно преобладала спровоцированная агрессия.

У больных 1 группы общая агрессивность чаще высокая (76,0%) и средняя (24,0% - 12 чел.), а низкая отсутствовала; у больных 2 группы - чаще низкая (53,2%) и средняя (40,4%>), высокая лишь у 6,4%; у больных 3 группы -чаще средняя (64,7%), высокая лишь у 23,5%, низкая у 11,8%.

Высокая общая агрессивность в двое чаще отмечалась у тех пациентов, личностные особенности которых еще до развития алкоголизма достигали степени психопатии, чем у преморбидно условно-гармоничных (42,3% - 41 чел. и 23,5% - 8 чел. соответственно), низкая - также вдвое чаще (25,8% - 25 чел. и 11,8% - 4 чел. соответственно), средняя - в два раза реже (32,0 % - 31 чел. и 64,7% - 22 чел.).

Таким образом, анализируя соотношения личностной деформации и психической патологии (расстройств личности) у больных алкоголизмом, следует отметить единый принцип этих отношений, независимо от типа психопатии.

У этих лиц отмечается раннее формирование патохарактерологических особенностей личности с появлением склонности к алкоголизации еще до окончательного структурирования психопатии. В дальнейшем прослеживается единая закономерность динамических соотношений личностных свойств и формирования алкогольной зависимости. На начальных этапах формирования структуры психопатии те или иные патохарактер о логические черты, свойственные каждому типу психопатии, определяют начало (обычно раннее) алкоголизации. В последующем, формирование алкогольной зависимости усугубляет динамику психопатии, утяжеляя ее структуру, что в свою очередь усугубляет алкогольную зависимость. Таким образом формируется закономерность соотношений по принципу порочного круга. Сам же феномен агрессивного поведения при алкоголизме у пациентов с личностными расстройствами (психопатиями) обусловлен мультиосевым воздействием таких психопатологических

209 факторов, как патологически измененная «почва», клинические признаки самого синдрома зависимости и сопутствующая (коморбидная) психическая патология.

Отклонения от нормального социального функционирования имелись у всех обследованных больных. Так, до алкогольной зависимости сложности, связанные с неправильным поведением на работе, отмечены у 70,6% 1 группы, 27,7% - 2 и только у 2,9% - 3. На фоне сформировавшегося алкоголизма конфликты на рабочем месте разной степени тяжести отметили практически все больные (за исключением 5,8% лиц 3 группы). Но если в 1 группе преобладали частые и тяжелые конфликты над легкими и редкими (80,0% и 20,0% соответственно), то у пациентов 2 и 3 групп соотношение было прямо противоположное. Характер семейных отношений до развития алкоголизма ретроспективно оценивался больными и их родственниками как в целом благополучный более чем в половине случаев (55,2%) от всех, кто состоял в браке. При развитии алкоголизма в семейных взаимоотношениях произошли значительные изменения к худшему, что проявлялось учащением конфликтов, которые отмечались у 90% больных 1 группы, 91,3% - 2 и 77,8% -3.

Психологическое обследование всех групп больных алкоголизмом позволило выявить помимо индивидуальной для каждого испытуемого личностной структуры заострение и формирование комплекса общих для этих лиц индивидуально- психологических особенностей, таких как эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, подозрительность, недоверчивость и стремление переложить вину за происходящее на окружающих. Это позволяет говорить о наличии у больных алкоголизмом сочетания деформации эмоционально — волевой сферы с такими жизненными установками, спецификой восприятия себя и окружающих, которые, негативно дополняя и усиливая отрицательное воздействие друг на друга, существенно снижают ресурсы и успешной социальной адаптации. У обследованных лиц не сформированы или деформированы как раз те звенья их личностной структуры, которые снижают их регуляторные возможности и контролирующие функции, искажают само понимание, снижают реалистичность и объективность восприятия различных ситуаций на окружающих, что препятствует самостоятельному преодолению склонности к злоупотреблению спиртным. Изначально уровень их агрессивности не выше, чем у психически здоровых лиц, однако наличие нарушений в эмоционально- волевой сфере, специфика системы отношений и самоотношения провоцирует легкость возникновения и реализации ситуативных агрессивных импульсов. Выявленные общие для групп тенденции определяют содержание и направленность психотерапии и психокоррекции (необходимость сочетания рациональной и поведенческой, а также индивидуальной и групповой психотерапии).

У naifuewnoe с расстройством личности возбудимого типа наиболее грубо нарушены контролирующие и регуляторные возможности, что сочетается с трудностями использования прошлого негативного опыта, низким чувство ответственности, плохим самопониманием при стремлении к самоутверждению. Это обусловливает не только наиболее высокие по сравнению с другими группами риск агрессивного поведения, но и наименьшую эффективность коррекционного воздействия в силу низкой рефлексивности и склонности к самооправданию. Такая личностная структура требует наиболее сложной психотерапевтической стратегии, направленной не только на преодоление препятствующих социальной адаптации свойств, но и на формирование новых личностных образований, которые могли бы послужить «базой» для дальнейшей коррекции выраженных эмоционально- волевых нарушений и закрепившихся стереотипов агрессивных аффективных реакций в субъективно сложных ситуациях.

У психопатов тормозимого типа агрессивные импульсы блокируются из-за повышенной тревожности, ранимости, страха перед наказанием, гипертрофированного чувства вины и ответственности. Данные качества создают определенные внутренние препятствия не только для открытого проявления агрессии, но и определяют скрытые аутоагрессивные тенденции, возникновение комплекса дезадаптивных характеристик - повышение чувства тревоги, внутреннего напряжения, пассивность, трудности конструктивной самостоятельной работы над своими проблемами при постоянной неудовлетворенности собой. Это усложняет работу психиатра, нарколога и психолога в борьбе с присущей обследуемым склонностью к злоупотреблению спиртным, поскольку, алкоголизация - единственно доступный для них способ снижения эмоциональной напряженности. Таким образом, психотерапевтические мероприятия помимо борьбы с алкогольной зависимостью должны быть направлены на формирование позитивного образа «Я» и окружающего мира, формирование социально приемлимых способов снятия эмоционального напряжения и аутоагрессивных тенденций.

Преморбидно условно-гармоничные личности обладают большими по сравнению с другими группами ресурсами для сохранения и восстановления конструктивных способов взаимодействия, целенаправленной активности ввиду более реалистичного самоотношения, наличия базового доверия и доброжелательного отношения к окружающим, сформированных социальных установок. У них в силу присущих им особенностей личностной структуры существует меньшая вероятность реализации агрессивных форм поведения, при психотерапевтической работе с ними у психиатра и нарколога имеется достаточная база для опоры на сохранные звенья личности, что определяет достаточно высокую успешность и результативность лечебных мероприятий.

Медикаментозная и психотерапевтическая коррекция агрессивного поведения больных алкоголизмом в рамках курсового лечения, проводилось в соответствии со стратегическимим принципами лечения наркологических больных (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2002). Такой подход предполагает сочетание на всех этапах лечения психофармакотерапии с психотерапевтическим воздействием.

Психофармакотерапия включала в себя препараты разных групп и была направлена как на эффективное купирование симптоматики, связанной с отменой алкоголя, так и на коррекцию агрессивного поведения пациентов в зависимости от их психического состояния, интенсивности патологического влечения к алкоголю, выраженности абстинентных, аффективных и иных резидуальных расстройств, а также нарушений поведения. Совокупность данных показаний для медикаментозного лечения определяла выбор препаратов и их дозы.

В лечении описанного контингента больных также применялся комплекс следующих психотерапевтических методов: а) индивидуальная психотерапия (когнитивно-бихевиоральные методы, гештальт-терапия); б) семейная психотерапия; в) групповая психотерапия (метод малых групп с эффектами группового взаимодействия в ходе направленных дискуссий, ролевых игр, тренингов, механизмов позитивной групповой динамики).

Базовыми целями психотерапевтического вмешательства у больных алкоголизмом с агрессивными тенденциями являлись: а) понимание пациентом своих индивидуальных личностных особенностей; б) осознание пациентом дезадаптивных межличностных отношений и обусловленных ими нарушенных эмоциональных и поведенческих стереотипов; в) изменение больным своих патологических эмоциональных и поведенческих паттернов, вплоть до полного восстановления адекватного и адаптивного всестороннего функционирования личности; г) помощь пациенту в постановке позитивных целей на этапе трезвой жизни.

Были разработаны схемы и принципы лечения, наиболее эффективные для больных алкоголизмом с агрессивными тенденциями на этапе как стационарного, так и амбулаторного лечения.

Проведенное исследование показало, что учет личностных особенностей при терапии больных хроническим алкоголизмом с агрессивным поведением был наиболее актуален на этапах неустойчивой ремиссии и становления ремиссии.

Так, для пациентов с расстройством личности возбудимого типа лучше всего подходила длительная и интенсивная психофармакотерапия нейролептическими препаратами. Широко применялись как «большие» нейролептики (хлорпромазин, левопромазин, галоперидол), так и «малые» представители данной группы (перициазин, тиоридазин, хлорпротиксен, тиаприд). «Большие» нейролептики использовались, как правило, для купирования агрессивных проявлений в структуре состояний с грубым нарушением поведением и обострением патологического влечения к алкоголю. Однако длительная терапия этими средствами была нежелательна из-за легкости развития у больных алкоголизмом осложнений нейролептического регистра терапии, учитывая наличие органической патологии головного мозга токсического генеза, даже если она и проявлялась в скрытой форме. При проведении поддерживающей терапии предпочтение отдавалось «малым» нейролептикам, которые не вызывали выраженной сонливости, нарушений внимания и нарушений со стороны сердечнососудистой системы и печени. Если агрессивные и протестные реакции, умеренное двигательное беспокойство наблюдались на фоне сниженного настроения, то назначали седативные трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин). Выбор препаратов и их дозы, которые не превышали среднетерапевтических, был направлен на эффективную коррекцию агрессивного поведения пациентов в зависимости от их психического состояния, интенсивности патологического влечения к алкоголю, выраженности абстинентных, психопатоподобных, аффективных и иных резидуальных расстройств определяла

Из психотерапевтических методик для данной группы пациентов наиболее подходящей была индивидуальная рациональная и когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

У пациентов с расстройством личности тормозимого типа наиболее оправданным было применение атипичных нейролептиков в невысоких дозах (кветиапина (сероквеля), рисперидона (рисполепта), оланзепина (зипрексы) из-за их способности снижать уровень агрессивности, но при этом не нарушать социальную и трудовую адаптацию больных. Для коррекции аффективных расстройств использовались антидепрессанты с преимущественно сбалансированным или активирующим действием (флуоксетин, пароксетин, циталопрам) в среднетерапевтических дозировках. Из психотерапевтических методик индивидуальная гештальт-терапия показала наилучшие результаты.

Преморбидно условно-гармоничные пациенты требовали меньшей психофармакологической нагрузки: для коррекции указанных нарушений требовалось назначение короткими курсами традиционных «малых» нейролептиков (тиоридазин, хлорпротиксен) в среднетерапевтических дозировках. Наиболее актуальной для больных этой группы являлась групповая психотерапия в комбинации с семейной психотерапией.

На начальных этапах лечения плановое купирование алкогольной интоксикации и алкогольного абстинентного синдрома являлось залогом успешной терапии и профилактики агрессивных действий больных алкоголизмом. Для этих целей всем больным проводилась базовая психофармакотерапия, включающая прежде всего транквилизаторы бензодиазепинового ряда (реланиум, феназепам), антиконвульсанты с нормотимическим эффектом (финлепсин) и ноотропные препараты (фенибут, пирацетам (ноотропил), пикамилон). Для купирования агрессивного поведения и психомоторного возбуждения больным эпизодически назначались нейролептические препараты в средних дозировках, такие как хлорпромазин, левопромазин, галоперидол, перициазин инъекционно или, реже, перорально.

Для определения эффективности предложенных терапевтических схем у больных алкоголизмом с коморбидной психической патологией в целях проведения сравнительного анализа кроме основного контингента больных, состоящего из 131 человека, была набрана сравнительная группа (40 человек), получавшую традиционную (базовую) схему лечения. Критерии отбора больных данной группы были те же, что и критерии отбора пациентов, вошедших в основные группы. Этим пациентам применялась схема лечения, в соответствии с ныне действующими стандартами лечения наркологических больных (В.Б.Альтшулер и др., 1998), с использованием дезинтоксикационной (гемодез, физиологический раствор, 5% глюкоза), седативной (реланиум, феназепам), витаминотерапии (вит. гр. В, С), симптоматической терапии (карбамазепин и др.) и рациональной психотерапии. Все 40 больных были прослежены катамнестически. Сравнение осуществялось с использованием шкалы «Общее клиническое впечатление - общее улучшение» (CGI) (T.B. Огибалова, А.Ю. Ненастьева, 2008). Оценка проводилась в абстинентном и постабстинентном состояниях (3 и 10 сутки лечения), а также на протяжении ремиссии (30 и 90 сутки).

При оценке эффективности лечения основного контингента больных и группы сравнения учитывался ряд клинических и социальных параметров. К клиническим параметрам в первую очередь относились степень уменьшения злоупотребления алкоголем. Кроме того, оценивалась динамика резидуальных расстройств: патологического влечения к алкоголю, психопатоподобных, неврозоподобных и аффективных нарушений, а также морально-этического снижения. Принималась во внимание тяжесть соматических и неврологических расстройств, вызываемых злоупотреблением алкоголем. Изучалась и динамика в социальной сфере: работоспособности, служебного статуса, ситуации в семье, отношения к близким, реализации интересов и увлечений. В соответствии с суммарной оценкой этих параметров каждому больному выставлялся балл: от 1 до 4.

Для оценки эффективности предложенной схемы лечения проведено сравнение результатов больных основных (1,2,3) и сравнительной группы по шкале «Общее клиническое впечатление» (CGI) (табл.19).