Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальная характеристика психически больных женщин с внутрисемейным агрессивным поведением

На правах рукописи

МИННЕТДИНОВА Лилия Махмутовна

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ЖЕНЩИН С ВНУТРИСЕМЕЙНЫМ АГРЕССИВНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ

Психиатрия - 14 00 18

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ - 2007

003161459

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению н социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Гатин Фоат Фатыхович

Официальные оппоненты.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Яхин Каусар Камилович

Ведущая организация

ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева Федерального агентства здравоохранения и социального развития»

Защита диссертации состоится " % " " ! 2007 г в час _Й~_мин на заседании диссертационного совета К 084 29 01 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 Казань, ул Бутлерова, д 49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (420012 Казань, ул Бутлерова, 49-6)

Автореферат разослан ■ 2007 г

Ученый секретарь //

диссертационного совета, //

доктор медицинских наук, профессор /V/ уТ/^/ В X Фазылов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Систематическое изучение генеза и структуры общественно опасных действий (ООД) психически больных в последние десятилетия привело, во-первых, к осознанию многоплановости проблемы и необходимости соединения усилий различных дисциплин, а во-вторых, - к пониманию ее самостоятельного характера, требующего специального изучения, а также разработки специфических форм практической деятельности (Котов В П, Мальцева М М , Воронин В С., 1996)

К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев Ф.В, 1977-1991, Мальцева М М, Котов В П , 1980-1995) В последние годы эти исследования проводятся с учетом полового диморфизма и особенностей клинической картины многих психических заболеваний у женщин Наряду с клиническими аспектами психических расстройств у женщин, совершивших общественно опасные действия (ООД), анализируются и социальные предикторы криминального поведения (Дмитриева ТБ, с соавт, 1999, 2003, Качаева М,А, 1999, Хамитов Р.Р, 1999, Порывай А С , 2004, и др). Многообразие современных социальных факторов, изменение традиционных, а также появление совершенно новых проблем в период резкого изменения социально-экономической ситуации в стране ставит перед психиатрами целый ряд новых задач в сфере профилактики ООД

Исследования психиатров, криминологов, социологов указывают на наличие особенностей в преступном поведении женщин и о значительном влиянии социальных факторов на это поведение Многими авторами отмечается, что среди женщин-правонарушительниц значительно больший процент душевнобольных, чем среди мужчин (Антонян Ю М., Бородин С В, 1987) В последние годы в России отмечается как рост женской преступности в целом, так и рост криминальных действий женщин с психическими расстройствами.

Вместе с тем, исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей психически больных женщин с внутрисемейным агрессивным поведением единичны и не систематизированы.

Разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им В П Сербского многофакторная концепция механизмов формирования

общественно-опасных действий выделяет триаду общих факторов тесно связанных с деликтом — синдром, личность, окружение (Кондратьев Ф В, 1981-1990)

Исходя из этого, основную рабочую гипотезу данного исследования можно сформулировать следующим образом - женщины с внутрисемейным агрессивным поведением обладают специфическим набором клинических, психологических и социальных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершения ими повторных деликтов

Отсюда, актуальность и медико-социальная потребность в подобного рода исследованиях очевидна Результаты исследования позволили получить новые научные сведения, необходимые для разработки практических мероприятий по совершенствованию прогнозирования и профилактики повторных деликтов психически больных женщин, и, тем самым, внести вклад в достижение социальной стабильности в обществе Цель исследования определить клинические, социально-демографические, клинико-криминальные и личностно-психологические особенности психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия, и на основе полученных данных разработать рекомендации по их дифференцированной профилактике Задачи исследования:

- Осуществить сравнительный анализ клинических, социально-демографических и личностно-психологических характеристик психически больных женщин, совершивших внутрисемейные и внесемейные агрессивные действия

- Провести сравнительный анализ клинико-криминальных характеристик и судебно-психиатрических особенностей психически больных женщин, совершивших внутрисемейные и внесемейные агрессивные действия, признанных вменяемыми и невменяемыми

- Проанализировать типологию психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные деликты, в зависимости от объекта агрессии

- Установить особенности психопатологических механизмов совершения психически больными женщинами внутрисемейных агрессивных деликтов

- Разработать основные принципы дифференцированной профилактики внутрисемейных агрессивных действий психически больных женщин, с

учетом их клинических особенностей и влияния на механизмы опасного поведения различных клинико-социальных и психологических факторов Научная новизна

- Впервые на основе комплексного сплошного клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического и экспериментально-психологического обследования изучена клиническая и социально-демографическая структуры женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия

- Впервые проведен систематический анализ взаимосвязи их клинико-социальных, клинико-криминальных, судебно-психиатрических и личностных особенностей

- Впервые на этой основе описаны различия в типологии психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные деликты, в зависимости от объекта агрессии, изучена структура психопатологических механизмов внутрисемейных деликтов, совершаемых психически больными женщинами

Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют более дифференцированно прогнозировать направленность возможных агрессивных действий у женщин, представляющих по своим клиническим, социальным и личностным характеристикам «группу риска» Предложенные по результатам исследования практические рекомендации могут быть использованы в повседневной работе психиатрических больниц и диспансеров, судебно-психиатрических экспертных комиссий и комиссий, решающих вопросы назначения, изменения вида и отмены принудительных мер медицинского характера

Личное участие диссертанта

Все использованные в работе данные получены при личном участии соискателя на всех этапах проведенного диссертационного исследования Все испытуемые, включенные в исследование, были обследованы лично диссертантом. Заполнены и проанализированы 278 карт для исследования психически больных женщин, совершивших внутрисемейные и внесемейные агрессивные действия Математическая и статистическая обработка материала также проводилась лично диссертантом Материалы проведенного исследования отражены в 9 опубликованных работах, из которых 2 опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных высшей аттестационной комиссией Общий объем 2 условных печатных

листа, в том числе вклад автора 1 7 условных печатных листа Основные положения, выносимые на защиту

- Социально-демографические характеристики, типология психически больных женщин, совершивших внутри- и внесемейные агрессивные действия различны

- Характер агрессии, объект агрессии, повторность совершения правонарушений имеют связь с нозологической формой

- Внутрисемейная агрессия психически больных женщин проявляется тяжкими противоправными действиями, чаще всего убийствами, которые совершают больные органическими психическими расстройствами, шизофренией и умственной отсталостью

- Психопатологические механизмы совершения внутрисемейных агрессивных деликтов невменяемых психически больных женщин имеют определённые особенности

- При разработке мероприятий по предупреждению агрессивных деликтов психически больных женщин против близких родственников необходимо учитывать весь комплекс клинических и социально-психологических факторов становления и реализации внутрисемейной агрессии

Апробация и внедрение работы

Основные результаты исследований, полученных в рамках выполнения диссертационной работы, доложены на научно-практических семинарах и конференциях врачей Республиканской психиатрической больницы МЗ РТ (Казань, 2003 - 2006 гг), на Международной научно-практической конференции «В М Бехтерев и современная психология» (Казань, 2004г ), на Первом национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2004г), Третьем съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2005г), Втором Национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006г ), Научно-практической конференции врачей-психиатров и психиатров-наркологов Московской области (Орехово-Зуево, 2006г), Результаты научно-исследовательской работы обсуждались на заседании Татарского филиала российского общества психиатров (2007 г) и на совместном заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2007)

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический

процесс Казанского городского психоневрологического диспансера, Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ РТ, Казанской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением Основные положения работы используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии Объем и структура работы

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста (141 страница - основной текст, 12 страниц - указатель цитированной литературы и 45 страниц - приложения), состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя цитированной литературы и приложений Цифровой материал представлен в 43 таблицах и 6 диаграммах Библиографический указатель включает 206 источников, из которых 101 опубликованы в отечественной литературе и 105 в зарубежной Материалы и методы исследования.

Объектом исследования являлась репрезентативная группа страдающих психическими расстройствами женщин, совершивших агрессивные действия против членов своей семьи и родственников (убийства, нанесение телесных повреждений, побои), проходивших амбулаторную или стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Республиканской клинической психиатрической больнице Минздрава Республики Татарстан в период 19942006 гг Исследуемая группа (223 испытуемых женщин) формировалась методом сплошной выборки, по мере поступления испытуемых на СПЭ, из них 84,75% были обследованы стационарной СПЭ и 15,25% - амбулаторной В качестве контрольной группы были обследованы 55 женщин с психическими расстройствами различной тяжести, обвиняемые в совершении аналогичных деликтов против посторонних лиц, проходившие в этот же временной период стационарную судебно-психиатрическую экспертизу

Основным инструментом исследования являлась специально разработанная нами «Карта для исследования психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия», включающая в себя общий, клинический и судебно-психиатрический разделы

Основными методами исследования являлись социально-демографический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, математико-статистический

Клинико-психопатологический метод включал в себя подробный сбор и анализ анамнестических сведений о жизни, личностных особенностях,

психическом состоянии обследуемых, с их слов, а также по материалам уголовных дел и представленной медицинской документации. Психопатологические механизмы квалифицировались согласно научной концепции М.М. Мальцевой. В.П. Котова (] 995),

Для исследования личности психически больных, совершивших внутрисемейные преступления, их склонности к открытому агрессивному поведению использовалась проективная методика Вагнера «Hand-тест».

М ат ем атм ко-статистический анализ производился с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.0. Использовались методы описательной статистики {расчёт средней, её среднего квадратичного отклонения), корреляционный анализ и расчёт t-критерия для относительных величин (%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу группировки наших результатов положен психологический критерий - субъектных отношений между женщиной ч жертвой ее агрессии. Группы распределились следующим образом:

31.!% ——----

Рис. ]. Распределение групп по объекту агрессии (в %).

В результате проведенного исследования, изучена клиннко-социальная типология психически больных женщин, совершающих внутрисемейные агрессивные правонарушения - побои, нанесение тяжких телесных повреждении, убийства.

Совершившие убийства новорожденных. Социально-демографические показатели данной группы сводятся к детородному возрасту (18-39 лет 100%). Женщины преимущественно не замужем - 58,0%, разведены - 6,5%; замужем - 25,8%, в гражданском браке — 9,7%. Половина данной группы женщин не имели детей. 54,8% проживают в сельской местности, 48,4% женщин проживают в своих квартирах (домах), остальные 45,2% женщин проживают совместно с родителями и родственниками.

Сведения о родительских семьях и воспитании указывают на неблагополучные отношения в семье (19.4%). В родительских семьях этих женщин в основном было трое и более детей (в 48,4% случаев).

При анализе факторов социального неблагополучия тяжелое

ЕЭ Новорожденные S.Vit

□ Мужья, ciHtatTtTH

9 Другие родственники

материальное положение выявлено в 67,7% случаев, конфликтные отношения в семье - в 12,9% случаев Среди данной группы женщин не отмечается влияния антисоциального окружения, систематического употребления алкоголя, а также делинквентности - все они совершили деликт впервые

Психотравмирующие факторы отмечены в превалирующем числе случаев и по степени выраженности составляют острая -12,9 %, подострая -32,3%, хроническая -16,1%

Совершившие убийство своих детей В данной группе женщины в основном молодого (20-29 лет — 40,4%) и более взрослого возраста, вплоть до старческого (70 лет и более - 19,2%) Социально-трудовое положение работающие -48,8%, не работающие - 29,9%, пенсионеры - 21,3% Половина женщин данной группы состоит в браке (42,5 %), имеют по одному ребенку (34,0%), по два (44,7%), по три и более детей - у21,3%

Большинство женщин данной группы проживают в городе (66,0%), в квартирах и домах (53,2%), с родителями и родственниками (34,0%), значительна доля не имеющих определенного места жительства (12,8%)

В качестве собственно социальных факторов выступают в большей степени тяжелое материальное положение (34,0%) и неблагоприятные жилищные условия (8,5%), а антисоциальное окружение отсутствует Алкоголизация женщин данной группы имеет место в 61,7% случаев, 87,2% совершили деликт впервые В родительских семьях женщин данной группы конфликтные отношения отмечены в 8,5% случаев и неблагополучные условия воспитания в 17,0% случаев, а отсутствие родительской семьи у 8,5% женщин, более половины женщин данной группы из многодетных семей (57,5%)

К психологически обусловленным факторам деструктивных действий женщин в отношении своих детей в 34,0% случаях относятся конфликтные отношения в семье Причем в отличие от предыдущей группы в большем проценте случаев отмечена хронизация психотравмирующей ситуации (27,7%), подострая и острая психотравма составляют по 17,0%,

Совершившие убийства супругов и сожителей Данная группа женщин по количественному составу представлена в относительно большем числе по сравнению с остальными сравниваемыми группами Возрастной состав достаточно однороден возраст 20-49 лет у 74,1% Соответственно все эти женщины замужем, разведены или сожительствуют Все женщины имеют детей, проживают в квартирах или домах (90,0%), заняты трудом 49,5%,

находятся на пенсии 22,5 %, безработные и ведущие домашнее хозяйство составили 27,0% Они впервые совершили правонарушение - в 82,0% случаев К неблагоприятным факторам относится антисоциальное окружение - 6,7%, систематическое употребление алкоголя - 43,8% и злоупотребление им - 11,2%, конфликтные отношения в семье, отмечавшиеся в 79,8 % случаев Степень выраженности психотравмирующего воздействия в предделиктный период оценивалась в основном, как хроническая (46,0%) и подострая (35,9%) Так же, как в предыдущих группах родительские семьи были многодетными (трое и более детей - 50,6%, двое детей - 26,9%) Большинство деликтов совершены в состоянии алкогольного опьянения (70,5%)

Совершившие убийства других родственников Данная группа женщин наиболее разнородна по возрастному составу, с некоторым преобладанием лиц взрослого возраста (20-39 лет) - 48,2%, в преклонном возрасте (60-70 и более лет) находились 19,6%, в юношеском (15-19 лет) -23,2%, и в возрасте 40-59 лет - 9,0% В этой группе разнородный состав семейного положения женщин не замужем 39,3%, замужем 26,8%, сожительствуют 17,8% Равномерно в процентном соотношении распределены женщины, не имеющие детей и имеющие их в разном количестве, преобладающем числе городские жители (82,1%), проживают в квартирах и домах (60,7%), в остальном проценте случаев жилищная проблема не устроена, вплоть до положения БОМЖ (10,7%) Социально-трудовая адаптированность прослежена в более трети случаев (42,8%), не работают 35,7% Антисоциальное окружение представлено в 17,9%, алкоголь употребляют систематически 28,6%, злоупотребляют 17,9% Делинквентность не свойственна (89,3%) В 17,9% случаев отмечается влияние социально неблагоприятного фактора материальной нужды В основном же преобладает фактор конфликтных внутрисемейных отношений (57,1%) Выраженность внутрисемейной психотравматизации имела в трети случаев хроническую (35,7%) и подострую (25,0%) степень В данной группе женщин проступает связь с неблагополучной родительской семьей (35,7%), с конфликтностью в родительских отношениях (17,9%)

Совершившие убийства посторонних лиц В данной группе преобладают женщины молодого возраста (20-29 лет - 40,7%), зрелого возраста (30-39 лет - 18,5% и 40-49 лет - 18,5%) Не замужем 48,1%, разведены 14,9%, вдовы - 7,4%, незначительное количество в браке - 11,1% и сожительствуют - 18,5% В данной группе преобладают женщины не

нмеюшис детей - 39,4%, по 1 и 2 ребенка имеют соответственно 32,1% и 21,4%. Социально-трудовая позиция свидетельствует о том, что в основном они не заняты трудом (55,6%), работающих всего 22,2%, пенсионеров (по инвалидности) - 11,1%, учащихся - ИД%. Место жительства, & основном в городе - 63,0%. Жилищные условия удовлетворительные - проживают в квартирах и домах — 58,1% женщин, совместно с родителями и родственниками - 18,5%, снимают жилплощадь — 14,9%, именно 0 этой группе наибольший процент лиц без определенного места жительства — 18,5%, коррелирующий с антисоциальным окружением, практически не представленным в предыдущих исследованных группах. 51,9% лиц из данной группы характеризуется антисоциальным образом жизни, здесь также представлены иные дезадаптирующие социальные факторы (тяжелое материальное положение - 7,4%, неблагоприятные условия жизни - 7,4%, конфликтные отношения в семье - 7,4%, вынужденная смена жительства -3,7%, конфликтные отношения на работе - 3,7%). Предшествующая деликту психотравма отсутствовала в значительном проценте случаев (37,0%) и лишь в 7,4% случаев была по дострой. Именно в данной группе женщин наибольший процент кратности правонарушений (37% - повторно и 11,1% -более двух раз), что согласуется с социально-личностной дезадаптацией женщин. Причем растормаживающим эффектом служил алкоголь, употребление которого во время правонарушения установлено 8 более половине случаев - 59,3%, а употребление наркотиков - в 7,4% случаев.

Проведенное сравнительное исследование клинических особенностей психически больных женщин с внутрисемейными (основная группа) н внесемейными (контрольная группа) агрессивными деликтами против личности, позволило установить следующее.

»«*! Г"!

* /,о<(>05> - лостомокоегь мйжзу л ока« геля м и основной н контрольно»! гоупп

Рис.2, Нозологическая структура обследованного контингента (в %).

Диагностика психических расстройств проводилась в соответствии с критериями МКБ-10.

В нозологической структуре испытуемых основной и контрольной групп преобладали больные с расстройствами адаптации. Достоверные различия выявлены в нозологической группе наркологических расстройств, умственной отсталости, шизофрении.

В структуре расстройств адаптации у обследованных нами женщин, в зависимости от доминирующих в клинической картине проявлений, преобладало (67,7% в основной группе и 46,8% - в контрольной) смешанное расстройство эмоций и поведения (Р43.25), определяющими симптомами которого являются как эмоциональные проявления, так и нарушения социального поведения.

* (1»<О.05} Дйсго вер носп "с-* : V псткамтсллми оетмной п ксет рольной г с-11-!

Рис.3. Структура расстройств адаптации (в %).

Следующими по частоте встречаемости (¡3.9% в основной группе и 26,8% - в контрольной) были расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения (Н43.24), которые затрагивают преимущественно социальное поведение, выражающееся в посягательстве на права, жизнь и здоровье других людей, в нарушении общепринятых норм.

Доли испытуемых с преобладанием нарушения эмоций (Р43.23) в структуре расстройств адаптации у обследованных нами женщин составили 12,5% а основной группе и !4,5% - в контрольной. Симптоматика имела разнообразную структуру аффекта, представлена тревогой, депрессией, беспокойством, напряженностью, чувством страха, раздражительностью, гневом. Симптомы тревоги и депрессии в этих случаях могут соответствовать критериям смешанного тревожного и депрессивного

расстройства (Р4 1,2) или других смешанных тревожных расстройств 1.3).

При обследовании у испытуемых выявлена следующая нозологическая структура органических психических расстройств.

'•-—■"...........""■■:' .............. □ основная групп*

О контрольная

18,»

1Ь7

15,6

Органическое расстройство личности Г07

гчешйииычм 1И00.1РВ#ИНЯ.Н1Н F02.lt

.1(гк« едгнитивног р*еороАеты) Г06,7

-----(р<0,05Х.___

М ,2,5 ' 3-

Орпянчтта* брг.здям I ш и I юбчое}

[11.-Г г:к.игг>' IIX :

Гр<0,05) -достоверность ьасжцу покгм.пс-Л *ми основной и контрольной I ^: :11

Рис.4. Нозологическая структура органических психических расстройств (в %).

В данной нозологической группе большинство женщин имели психопатологически отягощенную наследственность (71,1% случаев): у 38,7% наследственность была отягощена алкоголизмом родителей, причем в половине случаев алкоголизм родителей был сформирован до рождения испытуемых; в 16,9% случаев наследственность была отягощена эпилепсией, в 6,8% - шизофренией, в 9,5% — аффективными нарушениями (в т.ч. с суицидальными попытками). В трети случаев отмечалось патологическое течение беременности и родов у матерей испытуемых. Таким образом, у большинства женщин данной группы отмечались неблагоприятные конституционально-генетические (отягощенная наследствен ность) и биологические показатели (патология беременности и родов), что явилось одним из основных этиологических факторов последующего формирования органического психического расстройства смешанного генеза. В 38,2% случаев наблюдалась патология раннего периода развития органического генеза (ночной энурез, судорожные пароксизмы, снохождения, сноговорения, обмороки, головные боли, плохая переносимость транспорта, духоты), в 31,2% случаев отмечались гиперактивность, вспыльчивость, в 28.7% -неврозо подобные расстройства в виде ночных страхов, л о го невроза, тиков, я 23,3% - задержка психического развития, в 11,5% - истерические проявления. Три четверти испытуемых данной группы в разные возрастные периоды перенесли черепно-мозговые травмы, 17,2% перенесли

нейроннфекиии.

В исследуемой фуппе у 42,9% испытуемых наблюдался патологически протекавший пубертатный криз, проявившийся в 18,9% случаев делинквентным поведением, в 10,8% — сексуальной расторможен но стью. беспорядочными половыми связями, в 15,6% - аффективными нарушениями с аутоагрессивными попытками. Отрицательное микросредовое воздействие семьи (алкоголизм родителей, жестокое обращение), а также эмоционально-волевые нарушения приводили испытуемых в подростковом периоде к побегам из дома, общению с асоциальными компаниями, ранней алкоголизации или наркотизации.

Среди испытуемых женщин у )0,8% была выявлена умственна» отсталость в различной степени выраженности.

Лт^К С<(гЛЕНъ У'жрскНб-пирки^ннн Выр«жТНН11 > - :гII "11

сттпгяь

Рис.5. Структура степени умственной отсталости в основной группе (в %).

Изучение данных о психопатологической отягощенности наследственности испытуемых данной группы показало, что в 38,8% случаев имелась отягощенность по умственной отсталости, в 26,7% - по алкоголизму, в 7,8% - по эпилепсии, в 6,8% - по шизофрении, в 4,3% - по наркомании, и в 4,0% — по расстройствам личности. Только у 1 1,6% испытуемых женщин с умственной отсталостью психопатологическая отягощенная наследственность отсутствовала.

Анализ эмоционально-волевых нарушений, в наибольшей степени влияющих на дели н к вен тн ость умственно отсталых, позволил установить, что наиболее часто у наших испытуемых встречались истеровозбудимый (30,2%) и дистимический (24,8%) варианты психопата подобного синдрома. 8 16,4% наблюдений установлен дисфорический синдром, в 7,2% -мориоподобный синдром, а в 21,4% наблюдений отмечены синдромально неочерченные эмоционально-волевые расстройства.

Группа наркологических расстройств составили 9,0% всех

наблюдений. Среди них злоупотребление наркотическими средствами -50,0% (из них опийная наркомания 2-ой стадии - 90,0%, зависимость от психостимуляторов 2-ой стадии - 10,0%), злоупотребление алкоголем -50,0% (из них 80,0% - средняя стадия зависимости от алкоголя, 10,0% — начальная стадия, 10,0% - конечная стадия).

Как показал статистический анализ, психопатологически отягощенная наследственность алкоголизмом родителей отмечалась у 40,0% женщин, в 10,0% наблюдений наследственность была отягощена шизофренией, также в 10,0% - органическим психическим расстройством. Патология беременности И родов у матерей испытуемых отмечалась в 25,0% случаев. Патология раннего периода развития отмечалась у меньшей части испытуемых (35,0%) И проявлялась истерическими реакциями (15,0%), гнперактивностью, вспыльчивостью (15,0%), невротическими расстройствами в виде страхов, логоневроза (5,0%).

В период совершения правонарушения у большинства женщин (75,0%) данной группы выраженных психопатологических расстройств не наблюдалось, из них 48,0% находились в состоянии простого алкогольного опьянения. В 15,0% случаев ведущим психопатологическим синдромом в период правонарушения был психопатоподобный в рамках хронического алкоголизма (10,0%) или опийной наркомании (5,0%). В 5,0% случаев в период совершения деликта наблюдалось временное психическое расстройство в форме алкогольного делирия.

При обследовании у 7,2% испытуемых женщин основной группы диагностировались следующие формы шизофрении

»4

П tpi ИПНДНД* шшсфргкнл. ' .11. J и.. -1 - i J ши^ртпич, .вЗ 'I II) I.; Ч Г"' М X l-t р , ll*"7>fl й ' ■ М'

ШЩИШЧГГКИИ 1НП 1!-! * " II» < IM I:. . |'!- ■ -IV: - I ■ ' 1{<КПНЧ " ||!U11'11,1 <- I<- J|>Г,IIз■

нп|М1£гакги1«ч II'I' (F30.1B1 1> JO l'OJ} III" ',-0;th.',i I Ji

Рис.6, Распределение форм шизофрении в основной Группе (в %).

В данной группе высок процент женщин с психопатологически

отягощенной наследственностью по линии родителей в 36,4% случаев -шизофренией, в 27,3% - алкоголизмом, в 4,5% - наркоманией, в 4,5% -органическим психическим расстройством и в 4,5% - расстройством личности Только у 22,7% женщин отсутствовала психопатологическая отягощенная наследственность Патология беременности и родов у матерей испытуемых женщин отмечалась в 27,3% случаев Патология раннего периода развития в виде аутичности, дефицита активности, замкнутости отмечалась в 36,4% случаев, в 40,9% имели место гиперактивность, расторможенность, в 22,7% случаев выявлялись невротические расстройства в виде страхов различного содержания, в 18,2% - депрессивный фон настроения, аутично-депрессивные реакции, в 13,6% случаев отмечались истерические проявления

Почти половина (48,7%) женщин перенесли в детстве психическую травму (развод родителей, вынужденная разлука с родителями, отсутствие родительской любви и материнского тепла), 36,4% испытали в детстве физическое насилие, жестокое обращение со стороны родителей или воспитателей, при этом 9,3% подвергались сексуальному насилию в детском возрасте (со стороны отчима, отца) и лишь у 18,2% женщин психических и физических травм в детстве не было. В пубертатном периоде наблюдался патохарактерологический сдвиг с изменением присущих личностных черт на диаметрально противоположные В большинстве случаев (95,5%) отмечался патологически протекавший пубертатный криз, проявившийся в 13,6% наблюдений делинквентным поведением, в 27,2% - аутохтонными колебаниями настроения, чаще в сторону понижения, с суицидальными попытками (18,2%) или аутично-депрессивными реакциями (9,1%), в 13,6%-дисморфофобическими переживаниями, в 9,1% случаев наблюдалась метафизическая интоксикация, в 36,3% - расторможенность влечений в виде бродяжничества или сексуальной распущенности с беспорядочными половыми связями

При обследовании у 3,6% женщин основной группы выявились следующие типы расстройств личности, истерическое - в 57,1% случаев, эмоционально-неустойчивое - у 42,9% испытуемых В изученной группе преобладают женщины с психопатологически отягощенной наследственностью (61,9%) в 28,6% — алкоголизмом, у 19,0% -органическим поражением головного мозга, у 9,5% - эпилепсией, у 4,7% -аффективными расстройствами Патология беременности и родов у матерей испытуемых имело место в 33,3% случаев Патология детского возраста у

испытуемых в виде истерических проявлений отмечалась в 47,6% случаев, в 14,3% отмечались невротические расстройства в виде ночных страхов, в 14,3% случаев наблюдались расстройства органического типа в виде головных болей, снохождений и сноговорений, обмороков, в 23,8% отмечались гиперактивность, расторможенность, вспыльчивость, и 47,6% эмоциональная живость, склонность к фантазированию, повышенные упрямство, впечатлительность, внушаемость, эгоцентризм, бурные аффективные разряды по типу истерических реакций в ответ на неблагоприятные ситуации (47,6%) В период пубертатного криза личностные изменения усложнялись и постепенно формировалась специфическая структура личности крайняя раздражительность, властность, вспыльчивость, нетерпимость к мнению окружающих, реакции протеста, обидчивость, колебания настроения по малейшему поводу, склонность к театральным проявлениям аффектов, демонстративные суицидальные попытки, прогулы школьных занятий, побеги из дома, вращение в компаниях асоциальных личностей У 80,8% женщин данной группы отмечался патологически протекавший пубертатный криз, сопровождавшийся в 23,8% делинквентным поведением, в 19,0% - сексуальной распущенностью, беспорядочными связями, в 14,3% - уходами из дома, бродяжничеством, в 19,0% - аффективными нарушениями с аутоагрессивными попытками, в 4,7% - дисморфофобическими проявлениями (голодные, изнуряющие диеты для «нормализации» фигуры)

У 90,4% женщин в период инкриминируемых деяний обнаруживалась компенсация психопатии В 4,8% наблюдений отмечалась декомпенсация расстройства личности, в структуре которой на фоне резкого заострения конституциональных личностных особенностей в виде выраженной эмоциональной неустойчивости, склонности к демонстративным аффективным вспышкам, незрелости и поверхностности суждений развились симптомы органического регистра

Проведенное исследование показало, что убийства или нанесение тяжких телесных повреждений членам своей семьи или близким родственникам достоверно чаще совершают женщины, страдающие шизофренией и умственной отсталостью, а аналогичные правонарушения в отношении посторонних лиц - больные наркологическими расстройствами

Все преступления испытуемых были направлены против личности Структура деликтов была неоднородной Убийство потерпевших совершили 54,7% обследованных, побои нанесли 32,0%, телесные

повреждения различной степени тяжести - 13,3% Подобное соотношение удельного веса убийств, побоев и телесных повреждений зарегистрировано, как в основной, так и в контрольной группах, независимо от экспертной оценки

По данным корреляционного анализа взаимосвязь между характером агрессии и нозологией была выявлена у испытуемых женщин основной группы страдающих алкоголизмом - они чаще совершали убийства (г=0,28, р<0,01), а больные шизофренией чаще обвинялись в нанесении побоев (г=0,31,р<0,05)

Взаимосвязь между объектом агрессии и нозологической формой Мужья и сожители чаще являлись объектом агрессии больных с органическими психическими расстройствами (г=0,20, р<0,05), родители - с шизофренией (г=0,36, р<0,01), братья и сестры чаще являлись объектом криминальных действий больных женщин с расстройствами личности (г=0,32, р<0,05) и с умственной отсталостью (г=0,40, р<0,01) В случаях направленности агрессии больных на детей все нозологические формы были представлены равномерно.

Зависимость между повторностью правонарушений и нозологическими формами заключается в том, что среди лиц с криминальным манифестом преобладали больные с расстройствами адаптации (28,0%), среди склонных к повторным агрессивным актам -страдающие органическими психическими расстройствами (10,8%)

Как первичные, так и повторные ООД, чаще совершали невменяемые больные органическими психическими расстройствами (22,5% и 21,8% случаев, соответственно) и больные шизофренией (17,3% и 14,8%, соответственно)

Диагностика психопатологических механизмов ООД определяла экспертную оценку психического состояния испытуемых в момент совершения правонарушения и выбор реабилитационных мероприятий. Продуктивно-психотические механизмы совершения ООД были выявлены у 42,6% невменяемых испытуемых основной группы, негативно-личностные механизмы - у 57,4% В структуре продуктивно-психотических механизмов преобладали бредовые (активный вариант бредовой защиты, бредовая месть) - в 29,1% случаев, пароксизмальные (дисфорическая активность и сумеречное помрачение сознания) - у 7,3% испытуемых, и галлюцинаторные (императивные псевдогаллюцинации и психические автоматизмы) - в 6,2% наблюдений В структуре негативно-личностных

механизмов преобладали ситуационные, и, в меньшей степени, инициативные Среди ситуационных механизмов отмечалась преимущественно эмоциональная бесконтрольность - в 20,5% случаев, инициативных - дефицит высших эмоций и интеллектуальная несостоятельность (по 13,5% случаев), а также псевдосоциальная гиперактивность - 9,9% случаев Больные с галлюцинаторными механизмами были склонны преимущественно к первичным деликтам (13,3%, р<0,05), с пароксизмальными механизмами - к повторным (16,7%, р<0,05)

Оценка личности психически больных женщин, совершивших внутрисемейные деликты, их склонности к открытому агрессивному поведению, с использованием методики «Hand-тест» показала, что для них наиболее характерным являются низкие показатели категории Äff (1,2%) и относительно высокие показатели категории Des (12,6%) и (Fail) (5,7%) Это отражало низкую способность женщин к эмпатии (Afï), тенденцию к идеаторной рефлексии (Des)- фантазированию, переживанию вместо активной деятельности Психологическая активность испытуемых также была сравнительно низкой (менее 15 баллов). Средний индекс агрессивности обследованных (I) был меньше или равнялся 1, что указывало на внутрисемейный характер агрессии

Корреляционный анализ выявил межгрупповые различия в личностном профиле женщин, совершивших вне- и внутрисемейную агрессию. Психически больные женщины контрольной группы были психологически более активны (г=0,18, р<0,05), склонны к открытому агрессивному (Ag) (г=0,20, р<0,05) и директивно-доминирующему (Dir) (г=0,16, р<0,05) поведению в социуме, имели хорошие коммуникативные способности (Com) (г=0,20, р<0,05) при обезличенном отношении к окружающим (Act+Pas) (г=0,20, р<0,05) Для группы внутрисемейной агрессии характерны сравнительно более низкая психическая активность (г=0,18, р<0,05), слабые проявления агрессивного и доминирующего поведения в социуме (г=0,18, р<0,05), малая способность к межличностной кооперации (г=0Д0, р<0,05) и более высокая социальная зависимость, значимость межличностных отношений (i=0,18, р<0,05)

Данные нашего исследования показали большую профилактическую значимость своевременного выявления психических нарушений у данных лиц, так как 195 (87,4%) из них совершили преступление впервые в жизни Своевременное выявление психических расстройств и качественная лечебно-

профилактическая психолого-психотерапевтическая или психиатрическая помощь, могли предупредить агрессивные действия таких больных в семье

Активные усилия психопрофилактической работы психиатров должны направляться на выявление больных шизофренией, так как данный контингент более всего предрасположен к криминальным манифестам в семье (31,8% невменяемых против 1,6% вменяемых, р<0,05)

ВЫВОДЫ:

1 Социально-демографические характеристики психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия, в сравнении с психически больными женщинами, совершившими внесемейные агрессивные действия, имеют статистически достоверные (р<0,05) особенности по преобладающему возрасту (20-39 лет), семейному положению (63,7% против 29,1% в контрольной группе), наличию детей (86,1% имели детей, против 61,8% в группе сравнения), трудовой занятости (56,4% против 24,2% в группе сравнения)

2 Типология психически больных женщин с различным объектом внутрисемейной агрессии имеет свою специфику

- у совершивших убийства новорожденных и детей более старшего возраста выявлены наиболее выраженные связи с негативными показателями родительских семей, стресс-травматическими событиями в прошлом опыте, а также с низкой личной социализацией,

- для женщин, совершивших тяжкие агрессивные деликты в отношении супругов, характерным является возраст 20-49 лет, формально семейная устроенность при фактическом внутрисемейном неблагополучии (конфликтность супружеских отношений, носящих характер континуума психотравмирующих переживаний от маловыраженных до острой и хронической психотравмы), наличие детей и трудовой занятости;

- у психически больных женщин с тяжкой агрессивной направленностью против иных родственников ведущим является дезадаптирующий психотравмирующий фактор конфликтных внутрисемейных отношений,

- для психически больных женщин с внесемейной тяжкой агрессией типична выраженная социальная дезадаптация, проявляющаяся сниженным уровнем социального функционирования в обществе и семье, алкоголизацией и наркотизацией, достоверно высокой кратностью правонарушений

3 Нозологический состав психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия, в сравнении с психически больными

женщинами с внесемейными агрессивными действиями, имеют следующие статистически достоверные (р<0,05) особенности большие доли больных шизофренией (7,2% против 3,6% в группе сравнения) и умственно отсталых (10,8% против 3,6% в контрольной группе), а также меньшие доли больных наркологическими расстройствами (9,0% против 29,2% в группе сравнения

В синдромальной структуре, на момент совершения психически больными женщинами внутрисемейных агрессивных действий, преобладали психопатические и психопатоподобные синдромы (46,0%), хронические галлюцинаторно-бредовые (32,0%), органические (14,7%)

4 Выявлена корреляционная взаимосвязь между характером агрессии и нозологией Женщины основной группы, страдающие алкоголизмом, чаще совершали убийства (г=0,28, р<0,01), а больные шизофренией - чаще обвинялись в нанесении побоев (г=0,31, р<0,05)

Взаимосвязь между нозологией и объектом агрессии состояла в следующем- мужья и сожители чаще являлись объектом агрессии больных с органическими психическими расстройствами (г=0,20, р<0,05), родители — больных шизофренией (г=0,36, р<0,01), братья и сестры - больных женщин с расстройствами личности (г=0,32, р<0,05) и с умственной отсталостью (г=0,40, р<0,01) Агрессия в отношении детей с диагнозом психического расстройства не связана

Установлена статистически достоверная связь (г=0,36, р<0,01) между повторностью совершения деликта и нозологической формой- среди психически больных женщин с однократными деликтами преобладали больные с расстройством адаптации (28,0%), среди лиц, склонных к повторным агрессивным актам - страдающие органическими психическими расстройствами (10,8%)

5 На совершение, направленность и повторность ООД психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия, признанных невменяемыми, в большей степени влияли психопатологические механизмы, которые были представлены продуктивно-психотическими (42,6%) и негативно-личностными (57,4%) Структура продуктивно-психотических механизмов включала бредовые (68,3%), пароксизмальные (17,1%) и галлюцинаторные (14,7%), в структуре негативно-личностных механизмов преобладали ситуационные (67,6%)

6 При всех нозологических формах психических расстройств выявлена значительная доля неблагоприятных конституционально-генетических и биологических факторов Установлена достоверно более

частая представленность отягощенной наследственности, семейной депривации в детстве, патологически протекающего пубертата в анамнезе у женщин с направленностью агрессии вне семьи У женщин, совершивших внесемейные агрессивные действия, выявлен высокий уровень базовой личностной агрессивности

6 Основным принципом профилактики внутрисемейных агрессивных действий, страдающих психическими расстройствами женщин, является создание единой комплексной системы лечебно-реабилитационных мероприятий, учитывающих влияние клинико-психопатологических, личностно-характерологических, социальных и внешне средовых факторов ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью профилактики агрессивных деликтов психически больных женщин в семье рекомендуется

3) врачам психиатрам диспансеров и стационаров - раннее выявление психических расстройств с особым вниманием на больных шизофренией, имеющих высокую склонность к патологически обусловленным криминальным агрессивным действиям в семье,

2) участковым врачам-психиатрам осуществлять активное диспансерное наблюдение за психически больными женщинами репродуктивного возраста, страдающими параноидной шизофренией, органическими психозами и слабоумием, проявляющими симптомы внутрисемейной агрессии,

3) в полипрофессиональные бригады психиатрических диспансеров и стационаров целесообразно ввести должности семейных психотерапевтов для усиления работы с негармоничными семьями и микросоциальным окружением больных для выделения типичных конфликтов, проведения социально-психологической, психотерапевтической работы по их предотвращению,

4) для дальнейшего развития преемственности общесоматической и психиатрической служб необходимо включение в программы постдипломного образования врачей-интернистов, в частности акушеров-гинекологов и педиатров, вопросов психиатрии с целью обучения ранней диагностике групп риска лиц с психическими расстройствами,

5) целесообразно ввести психологов в программу диспансеризации детских поликлиник для формирования образа «эффективной» матери у девочек детского и подросткового возраста на всех этапах общественного воспитания девочек как будущих матерей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Миннетдинова Л М Аффективно-мотивационная детерминанта тяжких насильственных действий женщин (по материалам судебно-психиатрических экспертиз) / Л М Миннетдинова, С Л Макаренко, А Г Рогов, Г М Сабируллина, Н С Янышева // В книге «Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии», посвященной 130-летию Республиканской клинической психиатрической больницы - Казань, 1999 -С 97-99

2 Миннетдинова Л М Особенности женской агрессии / Л М Миннетдинова, СЛ Макаренко // В книге тенденции и перспективы развития системы социально-психиатрической помощи в регионе - Казань, 2002 - С 203-204

3 Миннетдинова Л М. Клинико-социальные детерминанты деструктивного поведения у женщин (по материалам СПЭ) / Л М Миннетдинова, ФФ. Гатин, СЛ Макаренко // Третий съезд психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики Тезисы докладов -Чебоксары, 2005 -С.165-166

4 Миннетдинова Л М. Сравнительная характеристика женщин с различным объектом криминальной агрессии / ЛМ Миннетдинова, С Л Макаренко // Материалы конференции по юридической психологии, посвященной памяти М М Коченова - Москва, 2005 - С 26-27

5 Миннетдинова Л М Социально-демографические характеристики женщин с различным объектом криминальной агрессии /Л М Миннетдинова // Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии (Поиск оптимальных форм комплексного оказания психиатрической помощи и ранней профилактики психических и наркологических расстройств Материалы научно-практических конференций врачей-психиатров и психиатров-наркологов Московской области) - Орехово-Зуево, 2006 -С 391-397

6 Миннетдинова Л М Социальные характеристики психически больных женщин, совершивших убийства своих детей / Л М Миннетдинова //Социальные преобразования и психическое здоровье Второй Национальный конгресс по социальной психиатрии Научные материалы Москва, 29-30 ноября 2006 г - М ГЕОС, 2006 - С 42-43

7 Миннетдинова Л М Некоторые аспекты супружеской агрессии женщин П Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии, психотерапии и клинической психологии - Казань, 2006 - С 75-78

8 Миннетдинова Л М Социально-демографические и клинические характеристики женщин с внутрисемейной агрессией / JIM Миннетдинова //Российский психиатрический журнал 2007, № 4, - С. 37-42

9 Миннетдинова Л М Факторы формирования и особенности предупреждения внутрисемейного агрессивного поведения женщин / Казанский медицинский журнал 2007, № 4 т 88 - С 382-385

Подписано в печать 5 10 2007 Заказ №145 Формат 60 х 84/16 Тираж 100 экз Объем - 1 уел п л

Типография ООО «Старый Печатник» 420034, Россия, РТ, г Казань, ул Декабристов, 133

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: систематическое изучение генеза и структуры общественно опасных действий (ООД) психически больных в последние десятилетия привело, во-первых, к осознанию многоплановости проблемы, невозможности ее решения только медицинскими (психиатрическими), только правовыми, только социальными или только административными мерами, и необходимости соединения усилий различных дисциплин, а во-вторых, - к пониманию ее самостоятельного характера, требующего специального изучения, а также разработки специфических форм практической деятельности (Котов В.П., Мальцева М.М., Воронин B.C., 1996).

К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев Ф.В., 1977-1991; Мальцева М.М., Котов В.П., 19801995). Накоплен большой материал по многофакторному исследованию корреляций клинических и социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации противоправных действий.

В последние годы эти исследования проводятся с учетом полового диморфизма и особенностей клинической картины многих психических заболеваний у женщин. Наряду с клиническими аспектами психических расстройств у женщин, совершивших общественно опасные действия (ООД), анализируются и социальные предикторы криминального поведения (Дмитриева Т.Б., с соавт., 1999, 2003; Качаева М,А., 1999; Хамитов P.P., 1999; Порывай А.С., 2004; и др.). Многообразие современных социальных факторов, изменение традиционных, а также появление совершенно новых проблем в период резкого изменения социально-экономической ситуации в стране ставит перед психиатрами целый ряд новых задач в сфере профилактики ООД.

Исследования психиатров, криминологов, социологов указывают на наличие особенностей в преступном поведении женщин и о значительном влиянии социальных факторов на это поведение. Многими авторами отмечается, что среди женщин-правонарушительниц значительно больший процент душевнобольных, чем среди мужчин (Антонян Ю.М., Бородин С.В.,1987.). В последние годы в России отмечается как рост женской преступности в целом, так и рост криминальных действий женщин с психическими расстройствами. В настоящее время каждое десятое убийство совершается женщинами (Дмитриева Т.Б., Шостакович 2000). Отмечается также и относительный рост количества общественно-опасных действий, совершаемых психически больными женщинами.

Вместе с тем, исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей психически больных женщин с внутрисемейным агрессивным поведением единичны и не систематизированы. Указанные исследования пока ещё не привели к существенным положительным практическим результатам, о чём свидетельствует значительная и сохраняющаяся на протяжении многих лет частота правонарушений, совершаемых женщинами с психическими расстройствами.

Разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского многофакторная концепция механизмов формирования общественно-опасных действий выделяет триаду общих факторов тесно связанных с деликтом — синдром, личность, окружение (Кондратьев Ф.В., 1981-1990).

Исходя из этого, основную рабочую гипотезу данного исследования можно сформулировать следующим образом - женщины с внутрисемейным агрессивным поведением обладают специфическим набором клинических, психологических и социальных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершения ими повторных деликтов.

Отсюда, актуальность и медико-социальная потребность в подобного рода исследованиях очевидна. Результаты исследования позволили получить новые научные сведения, необходимые для разработки практических мероприятий по совершенствованию прогнозирования и профилактики повторных деликтов психически больных женщин, и, тем самым, внести вклад в достижение социальной стабильности в обществе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить клинические, социально-демографические, клинико-криминальные и личностно-психологические особенности психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия, и на основе полученных данных разработать рекомендации по их дифференцированной профилактике.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Осуществить сравнительный анализ клинических, социально-демографических и личностно-психологических характеристик психически больных женщин, совершивших внутрисемейные и внесемейные агрессивные действия.

2. Провести сравнительный анализ клинико-криминальных характеристик и судебно-психиатрических особенностей психически больных женщин, совершивших внутрисемейные и внесемейные агрессивные действия, признанных вменяемыми и невменяемыми.

3. Проанализировать типологию психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные деликты, в зависимости от объекта агрессии.

4. Установить особенности психопатологических механизмов совершения психически больными женщинами внутрисемейных агрессивных деликтов.

5. Разработать основные принципы дифференцированной профилактики внутрисемейных агрессивных действий психически больных женщин, с учетом их клинических особенностей и влияния на механизмы опасного поведения различных клинико-социальных и психологических факторов.

ОБЪЕКТ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ: объектом исследования являлась репрезентативная группа страдающих психическими расстройствами женщин, совершивших агрессивные действия против членов своей семьи и родственников (убийства, нанесение телесных повреждений, побои), проходивших амбулаторную или стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Республиканской клинической психиатрической больнице Минздрава Республики Татарстан в период 1994-2006 гг. Исследуемая группа (223 испытуемых женщин) формировалась методом сплошной выборки, по мере поступления испытуемых на СПЭ, из них 84,75% были обследованы стационарной СПЭ и 15,25% — амбулаторной. В качестве контрольной группы были обследованы все 55 женщин с психическими расстройствами различной тяжести, обвиняемые в совершении аналогичных деликтов против посторонних лиц, проходившие в этот же временной период стационарную судебно-психиатрическую экспертизу.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Основным инструментом исследования являлась специально разработанная нами «Карта для исследования психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия», включающая в себя общий, клинический и судебно-психиатрический разделы. Была сформирована база данных (матрица) в программе MS Excel с последующим использованием методов математической статистики, позволяющих установить статистическую достоверность сравниваемых величин.

Основными методами исследования являлись социально-демографический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, математико-статистический.

Клинико-психопатологический метод включал в себя подробный сбор и анализ анамнестических сведений о жизни, личностных особенностях, психическом состоянии обследуемых, с их слов, а также по материалам уголовных дел и представленной медицинской документации. Психопатологические механизмы квалифицировались согласно научной концепции М.М. Мальцевой, В.П. Котова (1995). Для определения типов семей мы использовали классификацию Э.Г. Эйдемиллера, А.Е. Личко (1980), типов конфликтов - классификацию В.Ф. Друзя (1988).

Для исследования личности психически больных, совершивших внутрисемейные преступления, их склонности к открытому агрессивному поведению использовалась проективная методика Вагнера «Hand-тест».

Математико-статистический анализ производился с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.0 (t - критерий Стьюдента для независимых выборок, и однофакторный дисперсионный анализ — ANOVA). Использовались методы описательной статистики (расчёт средней, её среднего квадратичного отклонения), корреляционный анализ и расчёт t-критерия для относительных величин (%).

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: впервые методами сплошного клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического и экспериментально-психологического обследования изучена клиническая и социально-демографическая структуры женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия, а также проведен систематический анализ взаимосвязи их клинико-социальных, клинико-криминальных, судебно-психиатрических и личностных особенностей. На этой основе впервые описана типология психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные деликты, в зависимости от объекта агрессии, изучена структура психопатологических механизмов внутрисемейных деликтов, совершаемых психически больными женщинами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: полученные данные позволяют более дифференцированно прогнозировать направленность возможных агрессивных действий у женщин, представляющих по своим клиническим, социальным и личностным характеристикам «группу риска». Предложенные по результатам исследования практические рекомендации могут быть использованы в повседневной работе психиатрических больниц и диспансеров, судебно-психиатрических экспертных комиссий и комиссий, решающих вопросы назначения, изменения вида и отмены принудительных мер медицинского характера. В целом, результаты проведенного исследования позволяют повысить эффективность профилактики внутрисемейных агрессивных действий психически больных женщин.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Социально-демографические характеристики, типология психически больных женщин, совершивших внутри- и внесемейные агрессивные действия, различны.

2. Характер агрессии, объект агрессии, повторность совершения правонарушений имеют связь с нозологической формой.

3. Внутрисемейная агрессия психически больных женщин проявляется тяжкими противоправными действиями, чаще всего убийствами, которые совершают больные органическими психическими расстройствами, шизофренией и умственной отсталостью.

4. Психопатологические механизмы совершения внутрисемейных агрессивных деликтов невменяемых психически больных женщин имеют определённые особенности.

5. При разработке мероприятий по предупреждению агрессивных деликтов психически больных женщин против близких родственников необходимо учитывать весь комплекс клинических и социально-психологических факторов становления и реализации внутрисемейной агрессии.

ВЫВОДЫ:

1. Социально-демографические характеристики психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия, в сравнении с психически больными женщинами, совершившими внесемейные агрессивные действия, имеют статистически достоверные (р<0,05) особенности по преобладающему возрасту (20-39 лет), семейному положению (63,7% против 29,1% в контрольной группе), наличию детей (86,1% имели детей, против 61,8% в группе сравнения), трудовой занятости (56,4%) против 24,2% в группе сравнения).

2. Типология психически больных женщин с различным объектом внутрисемейной агрессии имеет свою специфику:

- у совершивших убийства новорожденных и детей более старшего возраста выявлены наиболее выраженные связи с негативными показателями родительских семей, стресс-травматическими событиями в прошлом опыте, а также с низкой личной социализацией;

- для женщин, совершивших тяжкие агрессивные деликты в отношении супругов, характерным является возраст 20-49 лет, формально семейная уст-роенность при фактическом внутрисемейном неблагополучии (конфликтность супружеских отношений, носящих характер континуума психотравми-рующих переживаний от маловыраженных до острой и хронической психотравмы), наличие детей и трудовой занятости;

- у психически больных женщин с тяжкой агрессивной направленностью против иных родственников ведущим является дезадаптирующий пси-хотравмирующий фактор конфликтных внутрисемейных отношений;

- для психически больных женщин с внесемейной тяжкой агрессией типична выраженная социальная дезадаптация, проявляющаяся сниженным уровнем социального функционирования в обществе и семье, алкоголизацией и наркотизацией, достоверно высокой кратностью правонарушений.

3. Нозологический состав психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия, в сравнении с психически больными женщинами с внесемейными агрессивными действиями, имеют следующие статистически достоверные (р<0,05) особенности: большие доли больных шизофренией (7,2% против 3,6% в группе сравнения) и умственно отсталых (10,8% против 3,6% в контрольной группе), а также меньшие доли больных наркологическими расстройствами (9,0% против 29,2% в группе сравнения.

В синдромальной структуре, на момент совершения психически больными женщинами внутрисемейных агрессивных действий, преобладали психопатические и психопатоподобные синдромы (46,0%), хронические галлю-цинаторно-бредовые (32,0%), органические (14,7%).

4. Выявлена корреляционная взаимосвязь между характером агрессии и нозологией. Женщины основной группы, страдающие алкоголизмом, чаще совершали убийства (г=0,28; р<0,01), а больные шизофренией - чаще обвинялись в нанесении побоев (г=0,31; р<0,05).

Взаимосвязь между нозологией и объектом агрессии состояла в следующем: мужья и сожители чаще являлись объектом агрессии больных с органическими психическими расстройствами (i=0,20; р<0,05); родители — больных шизофренией (г=0,36; р<0,01); братья и сестры - больных женщин с расстройствами личности (г=0,32; р<0,05) и с умственной отсталостью (г=0,40; р<0,01). Агрессия в отношении детей с диагнозом психического расстройства не связана.

Установлена статистически достоверная связь (г=0,36; р<0,01) между повторностью совершения деликта и нозологической формой: среди психически больных женщин с однократными деликтами преобладали больные с расстройством адаптации (28,0%), среди лиц, склонных к повторным агрессивным актам - страдающие органическими психическими расстройствами (10,8%).

5. На совершение, направленность и повторность ООД психически больных женщин, совершивших внутрисемейные агрессивные действия, признанных невменяемыми, в большей степени влияли психопатологические механизмы, которые были представлены продуктивно-психотическими (42,6%) и негативно-личностными (57,4%). Структура продуктивно-психотических механизмов включала бредовые (68,3%), паро-ксизмальные (17,1%) и галлюцинаторные (14,7%); в структуре негативно-личностных механизмов преобладали ситуационные (67,6%).

6. При всех нозологических формах психических расстройств выявлена значительная доля неблагоприятных конституционально-генетических и биологических факторов. Установлена достоверно более частая представленность отягощенной наследственности, семейной депривации в детстве, патологически протекающего пубертата в анамнезе у женщин с направленностью агрессии вне семьи. У женщин, совершивших внесемейные агрессивные действия, выявлен высокий уровень базовой личностной агрессивности.

7. Основным принципом профилактики внутрисемейных агрессивных действий, страдающих психическими расстройствами женщин, является создание единой комплексной системы лечебно-реабилитационных .мероприятий, учитывающих влияние клинико-психопатологических, личностно-характерологических, социальных и внешне средовых факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

С целью профилактики агрессивных деликтов психически больных женщин в семье рекомендуется:

1. врачам психиатрам диспансеров и стационаров - раннее выявление психических расстройств с особым вниманием на больных шизофренией, имеющих высокую склонность к патологически обусловленным криминальным агрессивным действиям в семье;

2. участковым врачам-психиатрам осуществлять активное диспансерное наблюдение за психически больными женщинами репродуктивного возраста, страдающими параноидной шизофренией, органическими психозами и елабоумием, проявляющими симптомы внутрисемейной агрессии;

3. в полипрофессиональные бригады психиатрических диспансеров и стационаров целесообразно ввести должности семейных психотерапевтов для усиления работы с негармоничными семьями и микросоциальным окружением больных для выделения типичных конфликтов, проведения социально-психологической, психотерапевтической работы по их предотвращению;

4. для дальнейшего развития преемственности общесоматической и психиатрической служб необходимо включение в программы постдипломного образования врачей-интернистов, в частности акушеров-гинекологов и педиатров, вопросов психиатрии с целью обучения ранней диагностике групп риска лиц с психическими расстройствами;

5. целесообразно ввести психологов в программу диспансеризации детских поликлиник для формирования образа «эффективной» матери у девочек детского и подросткового возраста на всех этапах общественного воспитания девочек как будущих матерей.