Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические и социальные факторы формирования агрессивного поведения больных шизофренией

На правах рукописи

Верходанова Татьяна Валерьевна

Клинические и социальные факторы формирования агрессивного поведения больных шизофренией

Специальность: 14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

00317Б52Э

003176529

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН и ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Агарков А. П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Семке А. В.

доктор медицинских наук Елисеев А. В.

Ведущее учреждение ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_» декабря 2007г на заседании совета

по защитам докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу 634014, г Томск, Сосновый бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_» ноября 2007 года

Ученый секретарь совета кандидат медицинских наук

ПерчаткинаО Э

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ агрессивные проявления у лиц с психическими расстройствами, приводящие к общественно опасным действиям, остаются одной из важнейших проблем общей и судебной психиатрии, прежде всего в плане профилактики таких поступков (Дмитриева Т Б , 2002) Для того чтобы обосновать меры предупреждения агрессивного поведения необходимо учитывать как психопатологические, психологические, мотивационные стороны поведения субъекта, так и роль макро - и микросоциальных факторов, влияющих на возникновение общественно опасных действий Провоцирующие агрессию ситуации все чаще связаны с низким качеством жизни больных, с неблагоприятными отношениями в микросоциальной среде Дискредитирующее отношение к личности психически больного человека в семье и обществе содержит реальный потенциал ответной криминальной агрессии Анализ роста преступности в стране и тенденцию к значительному учащению тяжких преступлений против жизни и здоровья личности делает актуальным исследование этой проблемы Социальная значимость последствий агрессивного противоправного поведения обусловливает интерес к ней широкого круга специалистов в области психиатрии, психологии, педагогики и права Все более актуальными становятся вопросы, направленные на изучение психопатологических переживаний у больных шизофренией в сочетании с характером и тяжестью общественно опасных деяний (ООД) (Шостакович Б В , 2001, Клембовская Е В 2004)

Изучаются клинико-психопатологические и патопсихологические особенности больных шизофренией, приводящие к агрессивному поведению (Ващишин М Л , Петров С С , Володин Б Ю , 2004, Чуркин А А , Хамитов Р Р , 2004, Пенявская А В , 2006) Рассматриваются уголовно-релевантные психические расстройства у больных шизофренией в сочетании с опийной наркоманией (Гиленко М В , 2004), исследуются гетеро- и аутоагрессивные

действия у больных шизофренией в сочетании с алкоголизмом (Двирский А А, 2004)

Профилактика общественно опасных действий (ООД) психически больных является одной из основных задач судебной психиатрии Изучение этой проблемы показывает, что она носит многофакторный характер, поскольку сами по себе психопатологические синдромы шизофрении не являются фатальной причиной совершения какого-либо ООД, в том числе агрессивного (С М Асадулаева, 2004) Ф В Кондратьевым (2004) был предложен системный подход к анализу формирования опасных тенденций поведения и причин их реализации. С этой позиции представляется актуальным и катамнестическое исследование вопросов социальной адаптации и риска рецидива опасных действий у больных шизофренией, после проведенного принудительного лечения

Обсуждаются вопросы психотерапевтического лечения больных шизофренией (Березовская М А , 2004, Голенищенко А В , Щетинина Е И , 2004) Изучается эффективность атипичных нейролептиков при лечении шизофрении в виде монотерапии и в составе комбинированной терапии (Семке А В с соавт., 2004, Ипатов М Ю , 2004), а также целесообразность применения традиционных и атипичных нейролептиков у больных шизофренией на этапах принудительного лечения (Дмитриев А С, Винникова И Н , Лазько Н В , Оспанова А В , 2004)

Многочисленные работы отечественных авторов свидетельствуют о ведущей роли социально-реабилитационных мероприятий в период проведения принудительного лечения больных, совершивших ООД Дискутируются вопросы принудительного лечения психически больных, совершивших общественно опасные деяния, когда в ряде случаев преобладают ограничительные меры над реабилитационными, что нередко препятствует подлинной ресоциализации пациентов

Представляется актуальным и то, что в настоящее время существенно изменилось правовое, социально-экономическое и семейно-бытовое

положение больных шизофренией Это создает трудности при решении вопросов пролонгирования или снятия принудительного лечения

Работ, посвященных изучению комплекса психопатологических, психологических, социальных факторов, определяющих формирование агрессивного поведения больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, практически нет, что и определяет актуальность настоящего исследования

ЦЕЛЬ РАБОТЫ изучить клинические и социальные факторы формирования и реализации агрессивного поведения у больных шизофренией, совершивших общественно опасные деяния, разработать на этой основе его раннее выявление и профилактику

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Изучить клинико-динамические особенности шизофрении у лиц, совершивших ООД и находящихся на принудительном стационарном лечении

2 Выявить биологические, социально-демографические и личностные факторы формирования и реализации агрессивного поведения больных шизофренией

3 Определить структуру основных психопатологических механизмов ООД у больных шизофренией

4 Установить факторы риска повторных ООД у больных шизофренией

5 Оптимизировать реабилитационные программы с учетом этапов принудительного лечения

6 Провести сравнительный анализ эффективности рисполепта у больных с разными психопатологическими механизмами совершения ООД

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Больные шизофренией, совершившие общественно опасные деяния против личности, в подавляющем большинстве случаев страдают параноидной формой заболевания, протекающей эпизодически с прогредиентным развитием дефекта у эксплозивных личностей в преморбиде

2 Ведущими мотивами совершения преступлений являются бредовые в структуре продуктивно-психотического механизма и эмоциональная бесконтрольность, извращенность и расторможенность влечений при негативно-личностных механизмах

3 Проявления агрессии в виде агрессивных реакций, конфликтности, раздражительности, враждебности, импульсивности, напряженности, подозрительности у больных, находящихся на стационарном принудительном лечении, сохраняющиеся при формировании ремиссий, могут являться фактором, определяющим длительность поэтапной реабилитации данной группы больных У больных с психопатоподобным типом ремиссии на втором (закрепление ремиссии) и третьем (социализация) этапах оправдано назначение рисполепта, для пациентов с другими типами ремиссии - классических нейролептиков пролонгированного действия, в совокупности с комплексом социотерапевтических мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: представлены результаты комплексного изучения больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении после совершения убийств, тяжких, либо легких телесных повреждений Выявлены на основе катамнестического анализа больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, клинические и социальные условия формирования агрессивного поведения Описаны взаимоотношения психопатологических расстройств, с проявлениями агрессивного поведения чв совокупности с предрасполагающими и провоцирующими социальными факторами

Получена приоритетная информация о социальной адаптации больных шизофренией в новых социально-экономических условиях, прошедших принудительное лечение по поводу агрессивного поведения и риске повторных противоправных деяний

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ, полученные сведения о социальных условиях формирования и клинических проявлений агрессивного поведения, больных шизофренией позволили разработать системы раннего выявления и предупреждения агрессии Установленные закономерности формирования агрессивного поведения у лиц страдающих шизофренией, дали возможность целенаправленной разработки психопрофилактических программ совершенствования психиатрической помощи

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ НА:

1 Межрегиональная конференция «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, Красноярск, 2004)

2 Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006)

3 Межрегиональная научно-практическая конференция «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006 г )

Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах, список которых приводится в конце автореферата

Объем и структура работы диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 374 наименования (из них 258 отечественных и 116 зарубежных авторов) и трех приложений

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с поставленной целью и задачами исследования проведено обследование 70 больных шизофренией, находившихся на стационарном принудительном лечении в Томской клинической психиатрической больнице с 2003 по 2007 гг. после совершения убийств, нанесения тяжких, либо легких телесных повреждений. Клиническая выборка состояла из мужчин, постоянно проживающих в г. Томске и Томской области, в возрасте от 19 до 64 лет (средний возраст 39,3+4,3 года). На рисунке 1 представлена возрастная структура больных шизофренией. Работа проводилась в несколько этапов. Первый этап включал анализ параметров основных социально-демографических и клинических характеристик всех больных, вошедших в группу исследования (база данных представлена пятью блоками: персонографическим, биографическим, психопатологическим, криминологическим и виктимологическим).

Вторым этапом работы явилось сравнительное клинико-динамическое изучение характеристик больных шизофренией в зависимости от типа психопатологических механизмов общественно опасных деяний. Для определения клинических и социально-демографических факторов риска

%

Рис.1. Возрастная структура больных шизофренией

общественно опасных деяний, механизмов, определяющих его реализацию больные, в зависимости от ведущего психопатологического синдрома, имеющегося к моменту совершения ООД, были распределены на две группы В первую группу (70%) были включены больные, имеющие бредовые расстройства (основной процент пришелся на пациентов с разными видами параноидного синдрома и в единичных случаях - паранойяльного) в возрасте от 19 до 64 лет (средний возраст 41,2+5,4 года)

Во вторую группу вошло 30% больных шизофренией в возрасте от 20 до 53 лет (средний возраст 38,1+3,6 года), у которых имелись расстройства негативного спектра, продуктивная симптоматика была представлена отрывочными галлюцинаторными, аффективно ненасыщенными переживаниями (Р<0,05) В таблице 1 представлены данные по выявленным психопатологическим механизмам общественно опасных деяний по группам

На каждого больного была заполнена «Базисная карта стандартизованного описания пробанда и родственника» с использованием Указания-глоссария к заполнению Базисной карты (Рицнер М С, Логвинович Г В , Красик Е Д и др , 1985)

Таблица 1

Психопатологические механизмы ООД

Психопатологический механизм ООД 1 группа 2 группа Всего

абс % абс % абс %

бредовая защита 22 31,4 0 0 22 31,4

бредова* месть 12 17 1 0 0 12 17,1

реализация бредовых проектов 4 57 0 0 4 5,7

бредовое самоутверждение 4 5,7 0 0 4 5,7

императивные галлюцинации 4 5 7 0 0 4 5,7

импульсивные действия 1 1,1 7 10 8 11,4

эмоциональная бесконтрольность 0 0 7 10 7 10

извращение эмоциональных реакций 2 2,9 7 10 9 12,9

Всего 49 70 21 30 70 100

Состояние больных оценивалось путем комплексного психолого-психиатрического обследования, для объективизации данных также использовалась шкала краткой психиатрической оценки BPRS (J Е Overall, D R. Gorham, 1962), шкала позитивных и негативных синдромов PANSS (S R Kay, L A Opler, A Fiszbem, 1986)

Объектом исследования послужили больные мужчины, которые по заключению судебно-психиатрической экспертизы, с диагнозом «шизофрения», были признаны невменяемыми и направлены судом для прохождения стационарного принудительного лечения в Томскую клиническую психиатрическую больницу

Систематика по типам и формам течения процесса проводилась в соответствие с МКБ-9, принятой в России При этом, кроме клинического наблюдения за больными, были изучены и проанализированы истории болезни, карты амбулаторного наблюдения, заключения судебно-психиатрических экспертиз, сведения полученные от родственников пациентов

В качестве основных методов исследования использовались

1 Клинико-психопатологический - для оценки симптомов, синдромов и состояния больных на разных этапах заболевания,

2 Клинико-катамнестический - для ретроспективной оценки течения заболевания и факторов, влияющих на динамику заболевания, социальную и профессиональную адаптацию больных,

3 Анализ социальной адаптации,

4. Статистический — для объективизации полученных данных с использованием пакета STATISTICA, версия 5 для Windows (Боровиков В П , Боровиков И П , 1998) - корреляционный и метод ранговых корреляций по Спирману, методов вариационной статистики (Гублер Е В , 1970) — вычисление корреляций по критерию соответствия (х - распределение) Сравнение долей по Z- преобразованию Фишера с оценкой достоверности различий по критерию Стыодента с использованием адаптированной к

задачам исследования программ «NON PARM EXE», составленных сотрудником отделения эпидемиологии и социальной психиатрии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН А В Данильцом

Полный объем научно-клинической информации был получен в результате личного обследования и наблюдения за больными, расспроса лиц из социального окружения пациентов, тщательного анализа медицинской документации

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Существенным фактором для изучения причин агрессивного поведения исследуемых нами больных и разработки программ реабилитации, является их социально-бытовая характеристика На социальное функционирование больных шизофренией существенное влияние оказывает уровень их преморбидной адаптации, в первую очередь профессиональной, непосредственно связанной с образованием

Среди больных, находящихся на стационарном принудительном лечении и вошедших в группу исследования, преобладали лица со средним специальным (54,29%) и средним (34,29%) образованием. Высшее имели 8,57 % Исследуемые с начальным образованием составили 2,86% Следует отметить, что уровень образования изученного контингента в целом выше, чем по России, где согласно статистике 48,4 % лиц имеют среднее и неполное среднее образование (Т Б Дмитриева с соавт , 2002)

Данные об образовании и профессиональном статусе обследованных указывают на то, что общественно опасные действия реже совершают больные, имеющие более высокое образование и занятые общественно полезным трудом или получающие пенсию по инвалидности Особую склонность к совершению общественно опасных действий обнаруживают психически больные, не работающие и не получающие пенсии Так, изученный контингент практически в равных долях был представлен как работающими (47%), так и неработающими больными (53%), причем 19% из

них имели инвалидность вследствие психического заболевания, а 34% не работали, будучи практически здоровыми

Свою семью имели только 15,7% больных Остальные были либо холосты (61,4 %), либо разведены (18,6%), либо вдовы (4,3 %) (рис 5) Казалось бы, небольшое количество разведенных (18,6%) говорит о благополучии семейной жизни обследованного контингента Однако, учитывая очень высокий процент холостых, соотношение между состоящими в браке и разведенными почти равно 1 1

В нашем исследовании, на момент совершения общественно опасного деяния (ООД) 19 % больных шизофренией имели вторую группу инвалидности, а на момент обследования - 100%

Обращает на себя внимание бытовая неустроенность (табл 2) анализируемого контингента Так, 67% больных не имели собственною нормального жилья и только 1/3 (33%) обследуемых проживали в хороших жилищных условиях

Таблица 2

Жилищные условия больных шизофренией

Условия Всего

проживания абс % абс %

БОМЖ 7 10

Общежитие 2 3 47 67

Проживает у родителей 38 и

Отдельная квартира 13 19 23 33

Отдельный дом 10 14

Больше половины больных (64,3 %) воспитывались в полной семье, у значительно меньшего количества обследованных пациентов в семье отсутствовал отец (22,9%), влияние на воспитание отчима отмечалось у 8,6% больных и только 4,3% испытуемых были лишены материнского тепла вообще Причем, преимущественно подходы к воспитанию были неправильные

У 70% обследованных больных было выявлено дисгармоничное воспитание в семье Преобладающим типом воспитания, вне зависимости от

характера анализируемых нами общественно опасных деяний, была гипоопека (42 %), гиперопека отмечалась у 3 % больных

Более половины обследованных лиц (55,7%) привлекались к уголовной ответственности до настоящего ООД Из них одинаков процент больных, привлеченных к уголовной ответственности до настоящего ООД однократно и повторно, и составляет по 20% Число же лиц, трижды и более имевших криминальный опыт до рассматриваемой ситуации уменьшается до 15,7% Иными словами, число повторных преступлений оказалось весьма значительным

Из всех правонарушений лишь 13 % совершено в группе, причем в 4 % наблюдения лидером был обвиняемый Остальные деликты были совершены в одиночку (87 %)

В абсолютном большинстве случаев преступление было совершено по месту жительства жертвы или преступника (56 %) Среди жертв, преобладали мужчины (78,6 %) Обращает внимание, что большинство пострадавших находились в родственных связях с обследованными больными - 33% (из них 6% - жены или сожительницы, в 11% случаях это родители, в 3% - родные сестры) Около двух третей правонарушений, или 57 %, совершены в состоянии алкогольного опьянения

Обращает на себя внимание то, что большая часть анализируемых нами агрессивных ООД приходится всего на две группы - убийство (37,1%) и нанесение легких телесных повреждений (37,1 %) Тяжкие телесные повреждения были совершены в 25,7 % случаев Вне зависимости от кратности ООД практически все правонарушения были совершены индивидуально (87,1%)

Вне зависимости от тяжести совершенного правонарушения преобладающим типом воспитания (табл 3) в исследуемой группе были 1) гипоопека (41,4%), распределившаяся практически в равных процентных соотношениях по группам «легкие телесные повреждения» и «убийство» -34,5% и 37,6% соответственно, несколько ниже количество совершенных

тяжких телесных повреждений (27,6%) больными шизофренией, воспитанными в условиях гипоопеки, 2) исследуемые пациенты с безнадзорным типом воспитания практически в два раза чаще наносили легкие телесные повреждения (41,2%), чем тяжкие (23,5%), в то же время, доля убийств, совершенная этими больными, не намного отстает от предыдущего - 35,6%

Таблица 3

Распределение воспитания и характера ООД

Воспитание Характер ООД всего

Легкие телесные повреждения Убийства Тяжкие телесные повреждения

абс % абс % абс % абс %

Не установлено 7 36,8 7 36,8 5 26,3 19 27,1

Безнадзорный тип 7 41,2 6 35 6 4 23,5 17 24,3

Гипоопека 10 34 5 11 37 6 8 27 6 29 41 4

Гиперопека 1 50 1 50 0 0 2 29

Жесткие взаимоотн 1 33 3 1 33,3 1 33,3 3 4,3

Всего 26 37,1 26 37 1 18 25,7 70 100

Вне зависимости от тяжести совершенного правонарушения около 2/3 анализируемых деяний (72,9%) совершались испытуемыми, воспитанными в полных семьях (табл 4), в домашних условиях (98,6%)

Таблица 4

Влияние состава родительской семьи на характер ООД

Харктер ООД Состав родительской семьи всего

Мать-одиночка Полная семья

абс % абс % абс %

Легкие телесные повреждения 8 11,4 18 25,7 26 37,1

Убийства 7 10 18 25,7 26 37,1

Тяжкие телесные повреждения 4 5,7 14 21,5 18 25,7

Всего 19 27 1 51 72 9 70 100

Таким образом, особенностями социально- демографических факторов, обусловливающих высокий «риск» формирования агрессивного поведения больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении после совершения деликтов против личности являются зрелый возраст 30-40 лет (62,9%), средний возраст составил 39,3 года ±1,3, средняя

длительность заболевания 12,8 лет± 1,0, дисгармоничное воспитание в семье (70%), низкий уровень социальной компетенции (24,4% занимались физическим трудом, 53% не работали) при достаточном образовательном цензе (54,3% имели средне-специальное образование, 8.6% - высшее), бытовая неустроенность (57% не имели собственного нормального жилья), отсутствие семьи (84,3%), наличие криминального опыта (55,7% привлекались к уголовной ответственности до настоящего ООД), анализируемые деликты совершались в одиночку (87 %), среди жертв, преобладали мужчины (78,6 %), большинство пострадавших находились в родственных связях с испытуемыми (33%), соседями и знакомыми (59%), зачастую правонарушения совершались в состоянии алкогольного опьянения (57%)

В нашем исследовании у 64% обследованных родственники обнаруживали различные психические и поведенческие расстройства, преимущественно шизофрения (18,6 %) и алкоголизм родителей (35,7 %)

У 67 % обследованных имели место различные психодезадаптационные эпизоды в детстве

Из общего числа обследованных больных, манифестным проявлениям шизофренического процесса, в 78,6% наблюдениях предшествовали различного рода экзогении (табл 5) Аутохтонное развитие заболевания отмечено в 23, 2 % случаях Экзогенные вредности мы условно разделили на три группы экзогенно-органические, соматические и психогении Алкоголизм и систематическое бытовое пьянство отмечалось у 67,1 % больных

Более, чему у половины обследованных (64%) родственники обнаруживали различные психические и поведенческие расстройства (преимущественно шизофрения (18,6 %) и алкоголизм родителей (35,7 %))

В преморбиде пациенты, страдающие шизофренией, находящиеся на стационарном принудительном лечении после совершения убийств, нанесения тяжких, либо легких телесных повреждений, в основном

характеризовались как возбудимые личности (40%), относительно гармоничные (29%) и шизоидные (24,3%)

Таблица 5

Экзогенные факторы, предшествующие манифестным проявлениям

шизофрении

Экзогенные вредности Без экзогений

Ал ко гол юм Наркомания, токсикомания ЧМТ Ревматизм Туберкулез Язвенная болезнь 21,43%

67,10% 11,40% 24,40% 4,30% 8 60% 1,10%

Основными симптомами инициального периода в нашем исследовании были выявлены - психопатоподобный (37,68%), паранойяльный (36,23%) и аффективный (21,74%) Аффективные симптомы инициального периода были характерны для относительно гармоничных (36,85%) и возбудимых (14,29%) личностей в преморбиде Психопатоподобные и паранойяльные симптомы наблюдались в практически равных случаях 37,68% и 36,23% соответственно, в основном за счет (в порядке убывания) шизоидного, эксплозивного и относительно гармоничного преморбидного склада личности У больных с истероидными чертами в преморбиде, в 75% случаев наблюдался паранойяльный инициальный период

Нами были выделены три периода возникновения шизофрении 13-24 лет (молодой возраст), 25-40 лет (зрелый возраст), 41 и более лет (старший возраст) Для больных анализируемой группы, находящихся на стационарном принудительном лечении после совершения агрессивных деяний, характерно возникновение шизофрении в зрелом возрасте (52,7 %), ведущими синдромами манифестации шизофрении явились параноидный (21%), галлюцинаторно-параноидный (21%), аффективно-параноидный (19%) и синдром Кандинского-Клерамбо (19%)

Корреляционный анализ показал высокую степень связи преморбидного склада личности с типом течения шизофрении при Р<0,05 (табл 6) Для представленной группы характерен эпизодический тип течения, который

наблюдается в основном у больных с относительно гармоничным (60%) преморбидным складом личности Эпизодический тип течения с прогредиентным развитием дефекта характерен для эксплозивных личностей в преморбиде (35,7%) Непрерывное течение заболевания (27,1%) было выявлено в основном у возбудимых и шизоидных личностей

Таблица 6

Взаимосвязь преморбидного склада личности и типа течения шизофрении

премрбидный склад личности тип течения

не установлен непрерывный эпизод ическии с прогредиентным развитием дефекта эпизодический со стабильным дефектом всего

абс % абс % абс % абс % абс %

гармоничный 3 15 1 5 4 20 12 60 20 28,6

циклоидный 0 0 0 0 0 0 1 100 1 1,4

эксплозивный 2 7,1 10 35,7 10 35,7 6 21 4 28 40

истероидный 0 0 0 0 4 100 0 0 4 5,7

шизоидный 1 59 В 47 2 11,8 6 35,3 17 24,3

всего 6 8,6 19 27 1 20 28,6 25 35,7 70 100

Р<0,05

Следует отметить, что у «гармоничных», возбудимых и шизоидных личностей в преморбиде наблюдался в большинстве случаев параноидный тип ремиссии, что составило 35%, 60,7% и 58,8% соответственно (Р<0,05).

Для данной группы обследуемых лиц наиболее характерен типичный вариант параноидной шизофрении, постепенное начало шизофренического процесса, умеренный темп прогредиентности Ведущим психопатологическим синдромом является параноидный, ранг негативных расстройств преимущественно заключается парциальной дефицитарностью явно выраженной Состояния ремиссии невысокого качества, в основном от 1 до 2 лет, по параноидному типу с наиболее часто встречающимися такими персекуторными бредовыми идеями, как идеи отношения, преследования, воздействия Высокий показатель параноидной формы с умеренным приступообразно-прогредиентным течением может являться свидетельством

большой частоты аффективно-бредовых расстройств Прямые взаимосвязи с высокой степенью достоверности отмечаются между темпом манифестации психоза, диагнозом и течением

Все встречающиеся на практике психопатологические механизмы общественно опасных действий, мы разделили на две большие группы (табл 7), по характеру лежащих в их основе психических нарушений (по Мальцевой М М, Котову В. П, 1995) в одних случаях деяние было обусловлено продуктивными психотическими расстройствами (продуктивно-психотический механизм), в другах оно было связано преимущественно с негативными проявлениями, а также изменениями личности (негативно-личностный механизм)

Таблица 7

Частота видов ООД при различных типах синдромов у больных шизофренией

Тип синдрома Характер ООД

Убийства Легкие телесные повреждения Тяжкие телесные повреждения Всего

Психотические 45,5% 29% 25,5% 78,6%

Непсихотические 6,7% 66,7% 26,6% 21,4%

Так, большая часть агрессивных правонарушений (78,6%) совершалась больными с психотическими состояниями В этой группе имеет место также значительное количество убийств (45,5%) Почти одинаковы по частоте причинение легких (29%) и тяжких телесных повреждений (25,5%),

В целом, сравнивая ООД, совершенные больными с продуктивно-психотическими и негативно-личностными механизмами, можно отметить, что ООД больных первой группы не соответствуют по своему характеру реальной обстановке, совершаются активно под влиянием психотических переживаний, не имеющих прямой связи с действительностью, и тесно

связаны с этапом или стадией патологического процесса (обострение и т п ) Больные второй группы совершают более психологически понятные общественно опасные деяния, тесно связанные, а иногда в значительной мере обусловленные реальной обстановкой и мало зависящие от остроты процесса Выявленные особенности являются важными в предотвращении опасных деяний госпитализация и своевременная адекватная медикаментозная терапия играют решающую роль в первом случае, а во втором эти меры нередко не оказывают существенного влияния на поведение больного, наибольшее значение здесь приобретают длительные, хорошо спланированные и организованные социально направленные реабилитационные мероприятия

Столь же существенны различия между указанными группами и по возможности прогнозировать общественную опасность больных При продуктивно-психотических механизмах ООД, констатация определенного синдрома и содержания болезненных переживаний позволяет предвидеть и время, и характер возможного опасного деяния У больных второй группы такое предвидение довольно проблематично и, во всяком случае, не может быть основано на чисто клинико-психопатологическом подходе

Для определения клинических и социально-демографических факторов риска ООД, механизмов, определяющих его реализацию, больные, в зависимости от ведущего психопатологического синдрома, имеющегося к моменту совершения ООД, были нами распределены на две группы 1 -пациенты имеющие бредовые расстройства (основной процент пришелся на больных с разными видами параноидного синдрома и в единичных случаях -паранойяльного), 2 - у больных имелись расстройства негативного спектра, продуктивная симптоматика была представлена отрывочными галлюцинаторными, аффективно ненасыщенными переживаниями. Соответственно в первую группу вошло 70% и 30% во вторую (Р<0,05)

Больные 1-ой группы, совершившие общественно опасное деяние с бредовой мотивацией - это одинокие мужчины (58,7%), со средне

специальным образованием (41,4%), имеющие жилье (60%, из них 20% -отдельное), поддерживающие с членами семьи формальные (35,7%) и конфликтные (28,6%) отношения Больные данной группы имеют наследственную отягощенность алкоголизмом (24,3%), либо шизофренией родителей (12,9%). Характерными экзогенными вредностями для этих больных являлись алкоголизация (44,3%) и наркомания (20%) Среди преморбидных особенностей личности у этих больных преобладал эксплозивный (возбудимый) тип (25,7%) и шизоидный (20%) Больными первой группы были совершены наиболее тяжелые правонарушения убийства (32,9%) и нанесение тяжких телесных повреждений (20%) Как правило, ООД были совершены впервые (38,6%) Характерным типом течения шизофренического процесса является непрерывный (22,9%), основным типом ремиссии был параноидный (47,1%) Уровень клинической адаптации в основном соответствовал декомпенсированному госпитальному (22,9%) Больные второй группы совершившие общественно опасные деяния без бредовой мотивации — это одинокие мужчины (25,7%), имеющие среднее (15,7%) или средне специальное (12,9%) образование, проживающие зачастую с родителями (15,7%) и поддерживающие с последними формальные (15,7%) отношения Как правило, у этих больных наследственность отягощена алкоголизмом родных (8,6%) Сами пациенты рассматриваемой группы также были склонны к злоупотреблению спиртным (22,9%) Среди преморбидных особенностей личности у этих больных преобладал эксплозивный (возбудимый) тип (14,3%) Наиболее типичным ООД для второй группы больных было нанесение легких телесных повреждений (20%) и, как правило, это повторные ООД (18,6%) Характерным типом течения шизофренического процесса являются эпизодические со стабильным и прогредиентным развитием дефекта (по 11,4%) Основным типом ремиссии был психопатоподобный (15,7%) Для этих больных характерен условно-компенсированный уровень клинической адаптации (10%)

Наряду с оказанием помощи самому больному главной целью принудительного лечения является предупреждение совершения новых деяний Поэтому избранная мера медицинского характера должна бьггь адекватна характеру и вероятности прогнозируемого деяния, а также достаточна для его предотвращения Длительное клиническое наблюдение показало, что все пациенты, находящиеся на принудительном лечении в связи с преступлениями против личности, диссимулируют агрессию и свои установки на будущее Практически у всех обследованных пациентов отмечалось сочетание разновидностей проявлений агрессии 31,4% больных выявляли «агрессивность», 6% - «агрессивные реакции», 17,1% -«конфликтность», 29% -«раздражительность», 6 % - «враждебность», 24, 3 % - «импульсивность», 22,6% - «напряженность»

Но в то же время клинически, при средней длительности наблюдения 36 месяцев, 42,86 % больных проявляли вербальную агрессию по отношению к окружающим, а 8,57 % совершали агрессивные действия (внезапно, импульсивно нападали на больных), даже находясь под постоянным наблюдением, не смотря на длительное пребывание в стационаре

Вне зависимости от механизмов ООД, нами было выделено три этапа принудительного лечения 1 - терапевтический, 2 - закрепления достигнутой ремиссии, 3- социализации

Психофармакотерапия больных шизофренией, проводимая на различных этапах принудительного лечения, зависела от структуры клинических проявлений, уровня поражения психопатологических симптомов заболевания, индивидуальных особенностей каждого конкретного больного, что выявлялось в процессе комплексного динамического психолого-психиатрического обследования Данное комплексное динамическое обследование дает возможность более глубоко оценить психическое состояние больных на различных этапах лечения и сделать сам процесс терапии более дифференцированным и управляемым, а также помогает сократить сроки пребывания больных на принудительном лечении

Параллейно, начиная уже со второго этапа принудительного лечения, проводилась групповая психотерапия Основными задачами групповой терапии, в первую очередь, являлось снятие у больных «аутистической завесы», приобретение ими навыков социального взаимодействия, минимизирование вычурных, неадаптивных способов самопрезентации В дальнейшей долгосрочной групповой работе, основной целью являлось повышение качества жизни пациентов Для достижения этих целей использовались различные психотерапевтические методы, помогающие в адаптации и ресоциализации больных. Оценка состояния больных проводилась в динамике (перед начатом группы и на определенных этапах лечения) с помощью психодиагностических методов Группы протоколировались дневниками Присутствие лечащего врача, его одобрение групповых занятий и рекомендации начать их помогали уменьшить тревогу у пациентов, повышали у них уровень безопасности и доверия в новой ситуации, способствовали облегчению входа больных в группу

Для нас, основными особенностями групповой работы у больных, находящихся на принудительном лечении, являлись длительность по времени, высокие риски ухудшения психического состояния (вплоть до психоза), необходимость тесного сотрудничества группового терапевта с лечащим врачом-психиатром, а также определенные особенности прохождения различных стадий группового процесса В то же время, проведение групп проблемных дискуссий, рациональной, поведенческой, когнитивной психотерапии, ролевых игр способствует самостоятельному коррегированию дезадаптивных форм психологической компенсации, пониманию необходимости поиска компромиссов в стрессовых ситуациях Это позволило улучшить коммуникативные навыки пациентов, способствовало проявлению заинтересованности, как в своей дальнейшей судьбе, так и в значимой проблематике участников группы Предлагая свои пути разрешения конфликтной ситуации, обсуждая причины совершенного правонарушения, возможные последствия, влияние на пациентов и его

близкое окружение у больных вырабатывались позитивные установки к адаптивному образу жизни после выписки из стационара

С целью изучения эффективности лечения рисполептом больных шизофренией при проведении стационарного принудительного лечения, нами было обследовано 20 человек

Перед началом терапии и в процессе лечения состояние больных оценивалось путем комплексного психолого-психиатрического обследования, для объективизации данных также использовалась шкала позитивных и негативных синдромов PANSS (S R. Kay, L A Opler, A.Fiszbem, 1986) и шкала краткой психиатрической оценки BPRS (J Е Overall, D R Gorham, 1962)

Больных, получавших рисполепт, мы также условно поделили на две группы по механизму совершения общественно-опасного деяния -«проуктивно-психотический» и «негативно-личностный» Положительная динамика после приема рисполепта наблюдается с 9-й недели приема препарата, как в одной, так и в другой группе и более выражена у обследуемых без бредовой мотивации совершения ООД, достигая значимого различия (р<0,05)

В зависимости от типа ремиссии отмечено, что улучшение психического состояния наблюдается только у больных с психопатоподобным типом ремиссии (за счет смягчения негативной симптоматики), а с параноидным -ухудшается (чаще возникает обострение психотической симтоматики, нарушения режима, в отличие от лечения традиционными нейролептиками) При тимопатическом типе ремиссии какой-либо динамики психического состояния после назначения рисполепта отмечено не было Сравнение психопатоподобного и параноидного типов ремиссии достигает уровня значимости (р<0,05)

Таким образом, препарат нового поколения рисполепт позволяет достичь более выраженной редукции негативной симптоматики на всех этапах принудительного лечения по сравнению с традиционными

нейролептиками, у пациентов при применении данного препарата реже выявлялись побочные эффекты терапии (лишь в 3% случаев требовалось назначение корректоров, в то время как при традиционной терапии -практически в 100%), обнаруживалось более существенное восстановление когнитивных и эмоционально-волевых процессов.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клинико-катамнестическое исследование больных шизофренией, находящихся на принудительном стационарном лечении, показало, что совершают общественно опасные деяния против личности в 90% случаев лица с параноидной и в 10% - с простой формами заболевания Основным типом течения был эпизодический со стабильным развитием дефекта (35,7%) и с прогредиентным развитием дефекта (28,6%)

2 Установлены взаимосвязи между типом течения заболевания и преморбидными личностными особенностями эпизодический тип течения для лиц с относительно гармоничным складом личности (60%), эпизодический с прогредиентным развитием дефекта характерен для эксплозивных личностей (35,7%), непрерывное течение заболевания (27,1%) было выявлено в основном у возбудимых и шизоидных личностей.

3 Определены основные социально-демографические характеристики лиц, совершивших общественно опасные деяния, средний возраст к моменту совершения первого деликта составил 24+1,03 года, повторного - 32+1,04 года К моменту совершения преступления доля неработающих составила 53% (в 19% случаев больные являлись инвалидами по психическому заболеванию), 59 человек были одиноки (84,3%)

4 Ретроспективный анализ развития и течения шизофрении у лиц, совершивших ООД, выявил у 45 (64 %) исследуемых наличие психических и поведенческих расстройств у родственников, в 78,6% наблюдений манифестным проявлениям шизофренического процесса предшествовали различного рода экзогении, алкоголизм и систематическое бытовое пьянство отмечалось у 47больных (67,1%), наркомания и токсикомания у 8 (11,4%)

5 Ведущими психопатологическими механизмами общественно опасных деяний для группы исследования явились продуктивно-психотические (78,6%), негативно-личностные механизмы составили 21,4%

5 1 Среди подгруппы с продуктивно-психотическим механизмом преступления совершены по бредовой мотивации -42 (60,3%), из них по типу бредовой защиты - 25 (35,7%)

5 2 При негативно-личностных механизмах общественно опасных деяний ведущими явились варианты ситуационно спровоцированных действий (эмоциональная бесконтрольность - 10%) и инициативные действия (извращенность и расгорможенность влечений - 11,4%)

6. Клинико-психологическое исследование показало, что пациенты, находящиеся на стационарном принудительном лечении после совершения тяжелых правонарушений против личности, диссимулируют агрессию и свои установки на будущее Практически у всех пациентов (80%) были выявлены проявления агрессивности в виде агрессивных реакций, конфликтности, раздражительности, враждебности, импульсивности, напряженности, подозрительности

7 Сравнительное изучение динамики психического состояния у лиц группы исследования выявило положительную динамику (по шкале РАЫЗБ ) с девятой недели приема рисполепта у всех пациентов, однако через полгода данная тенденция сохранялась лишь у больных с психопатоподобным типом ремиссии (р<0,05), что необходимо учитывать при проведении поэтапного ведения больных, находящихся на принудительном стационарном лечении (1 - терапевтический, 2 - закрепления достигнутой ремиссии, 3 — социализации)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Преморбидные особенности больных шизофренией, склонных к агрессии //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии Сб научных статей - Томск, Красноярск, 2004. - С 33-35

2 Синдромы инициального периода больных шизофренией, склонных к агрессии //Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией Сб научных статей Томск, 2004 - С. 34-37

3 Некоторые факторы, провоцирующие агрессивное поведение больных шизофренией //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в 21 веке» - Новосибирск, 2005 - С 30-31.

4 Клинические и социальные факторы формирования агрессивного поведения больных шизофренией //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Томск, 2005 - Выпуск 12 С 90 - 92

5 Диссимуляция агрессивности в период принудительного лечения //Сибирский вестник психиатрии и наркологии - Томск, 2006 -(Приложение 41) С 68

6 Экзогенные факторы, предшествующие манифестным проявлениям шизофрении // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - Томск, 2006 - (Приложение 41) С 17-18 (Соавт Агарков А. П)

7 Терапия пациентов, страдающих шизофренией, склонных к агрессии, атипичным нейролептиком рисполептом // Агрессия и психическое здоровье населения Сибири Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Томск, Новосибирск, 2006 - С 44-49

8 Психопатологические механизмы агрессивных общественно опасных деяний, совершенных больными шизофренией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 4 - С 98-100 (Соавт Агарков А П)

Тираж 100 Заказ 1565. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г Томск, пр Ленина, 40

Актуальность темы

Агрессивные проявления у лиц с психическими расстройствами, приводящие к общественно опасным действиям, остаются одной из важнейших проблем общей и судебной психиатрии, прежде всего в плане профилактики таких поступков (Дмитриева Т. Б., 2002). Для того, чтобы обосновать меры предупреждения агрессивного поведения необходимо учитывать как психопатологические, психологические, мотивационные стороны поведения субъекта, так и роль макро- и микросоциальных факторов, влияющих на возникновение общественно опасных действий.

Макс Вебер (1921), указывал, что действие - это есть любое человеческое поведение, которое обладает для субъекта смыслом. Возможность понять смысл или побуждения поведения служит основанием для его квалификации как действия, в том числе агрессивного. Изучение социального поведения психически больных на основе разработанной" концепции системного единства взаимодействия факторов. «Синдром», «Личность» и «Ситуация» дает возможность определить главные причины-фактора роста криминальной агрессии психически больных (Кондратьев Ф. В., 2004). Провоцирующее агрессию ситуации все чаще связаны с низким качеством жизни больных, с неблагоприятными отношениями в микросоциальной среде. Дискредитирующее отношение к личности психически больного человека в семье и обществе содержит реальный потенциал ответной криминальной агрессии.

Анализ роста преступности в стране и тенденцию к значительному учащению тяжких преступлений против жизни и здоровья личности делает актуальным исследование этой проблемы (Дмитриева Т. Б. и др., 1999). Так, по данным института Социальной и Судебной психиатрии им. В. П. Сербского, процент убийств, среди преступлений против личности составляет 12-13 %.

По данным судебно-психиатрической статистики, среди лиц совершивших убийство, выявляется большое количество психически больных, признанных невменяемыми. Так, в 1996 году на судебно-психиатрическую экспертизу в целом по стране было направлено 124232 обвиняемых. Невменяемые составили 11257 человек, то есть 9,1% от числа лиц, прошедших экспертизу и, как отмечается ежегодно, менее 1 % от всех, совершивших преступления. В том же году было зарегистрировано 29 317 умышленных убийств и 2 896 покушений на убийство. Число привлеченных к ответственности за убийства составило 21512 и 237 человек - за покушения на убийство. Невменяемыми в отношении совершения этих общественно опасных действий были признаны 2370, то есть 9,9 %, что во много раз превышает процент невменяемых в общей популяции привлеченных к ответственности за уголовные преступления.

Противоречивые социально - экономические преобразования последних десятилетий в нашей стране обусловливают увеличение напряженности в обществе, способствуют возникновению национальных и этнических конфликтов, росту преступности (Александровский Ю. А., 1992, 1993; Попов Ю. В. 1994; Ковалев И.А., Савченко Е. А., 1996; Киселева О. А., 1996; Зиньковский А. К. и соавт., 1996; Горшков И. В., 1995). По данным Шостаковича Б. В. (1995) в структуре преступности с 1989 по 1993 гг. доля' преступлений против личности увеличилась почти в 2 раза. На фоне повышения уровня агрессивности в обществе, учащения преступлений против личности, возрастает риск противоправных гетероагрессивных действий со стороны психически больных (Мохонько А. Р., 1995).

В. В. Вандыш (2001) считает, что принципиальными вопросами остается оценка роли психической патологии в генезе агрессивного поведения. Социальная значимость последствий противоправного агрессивного поведения обусловливает интерес к ней широкого круга специалистов в области психиатрии, психологии, педагогики и права (Кудрявцев В.Н., 1986; Антонян Ю. Н., Бородин С. В., 1987; Гилинский Я. И., 1991; Дюркгейм Э.,

1994; Хекхаузен X., 1986; Wortis S., Betting M., 1990). Значительное число работ посвящено биологическим причинам и психологической сущности феномена агрессии (Фромм Э., 1992; Лоренс К., 1994; Ассаджоли Р., 1994; Перлз Ф., 1994; Stewar М. A.,1983;Cadoret R. J., Troyghton Е., Badford S., 1990; Mass H. В., Yaj S. H, Ponzak L.I., 1990).

Противоправное гетероагресивное поведение в отечественной психиатрии преимущественно изучалось в судебно-психиатрической практике при достаточно грубых психических расстройствах (Фелинская Н. И., 1968, 1995; Мальцева М. М., Котов В. П., 1991, Подольский Л. Н., 1995). В этих работах подчеркивается, как правило, патологическая мотивация, обусловленная психопатологическими переживаниями (бредом, галлюцинациями).

Все более актуальными становятся вопросы, направленные на изучение психопатологических переживаний у больных шизофренией в сочетании с характером и тяжестью ООД (Шостакович Б. В., 2001; Котов В. П., Мальцева М. М., 1995; Коцюбинский А. П., Бажин Е. Ф., 1991; Дресвянников В. Л., 1998). Е. В. Клембовская (2004) считает, что формирование агрессивного поведения и его реализации является результатом констелляции многих факторов, клинических, социальных и личностных, а одним из кардинальных блоков являются негативные личностные расстройства.

М. Л. Белоусова (2000), анализируя характер ООД, совершенных психически больными и признанных невменяемыми; отмечает, что в 19971998 гг. резко возросло число преступлений против личности (33 и 53% соответственно).

Изучаются факторы риска агрессивного поведения (Стаценко А. Н.,1988; Матвеев и соавт., 1990; Коновалов П. В., 1994; Hollander Н. Е., Turner F. D., 1985; Saure V, Wende В., 1985), клинические проявления психических нарушений у лиц с гетероагрессивным поведением и особенности агрессивного поведения при отдельных нозологических формах (Наку А. Г. и соавт., Кыштобаева 3. III., 1987; Кановалов П. В., Незнамов Н.

Г. и соавт., 1990; Kalunain D. A., Binger Н., Wolf Sh., 1988). Разрабатываются методические подходы к профилактике и коррекции психических нарушений у лиц с агрессивными тенденциями (Печерникова Н. Я. и соавт., 1981; Яцков JI. П., 1991; Слободенюк JI. Ф., 1993; Вальдман А. В., Пошивалов В. П., 1994; Яхимович JI. А., Шапкин Ю. А., 1995; Корнилов А. П., Булыгина В. П., 1995; Pfeer С. R., Plutehir R., 1982).

Рассматривая общественно опасное поведение психически больных как одну из форм проявления их социальной дезадаптации, остаются нерешенными вопросы методологии и организации реабилитационных мероприятий для этих больных, направленные на предотвращение повторных общественно опасных действий.

Непосредственную практическую направленность имеют задачи по изучению роли социальных факторов в формировании различных видов деструктивного поведения, в том числе суицидального поведения, а также общественно опасного поведения психически больных. Выраженная зависимость этих поведенческих расстройств от условий социальной среды общеизвестна, однако определение конкретных факторов риска их развития представляет еще далеко не решенную проблему (Дмитриева Т. Б., 2001), в том числе оценка психогенного фактора, лежащего в основе большинства психических расстройств, приобретает чрезвычайную актуальность для социальной психиатрии (Дмитриева Т. Б., 2001; Семке В. Я., 2001). Изучаются клинико-психопатологические и патопсихологические особенности больных шизофренией, приводящие к агрессивному поведению (Ващишин М. JL, Петров С. С., Володин Б. Ю., 2004; Чуркин А. А., Хамитов Р. Р., 2004; Пенявская А. В., 2006).

Особое значение придается формированию антисоциальных установок в преморбидном периоде, которые в последующем находят отражение в структуре психопатологических переживаний (Кондратьев Ф. В., 1989; Шумаков В. М., 1987; Мальцева М. М., Котов В. П., 1995). Рассматриваются уголовно-релевантные психические расстройства у больных шизофренией в сочетании с опийной наркоманией (Гиленко М. В., 2004), исследуются гетеро- и аутоагрессивные действия у больных шизофренией в сочетании с алкоголизмом (Двирский А. А., 2004).

Среди современных научных концепций следует выделить комплексную оценку факторов риска совершения общественно опасных деяний больными шизофренией (Лунц Д.Р., 1972, 1976; Шостакович Б.В., 1987; Печерникова Т.П., 1994; Benezech et al., 1984; Дончев П., 1987 и др.), выделение триады факторов, определяющих общественно опасное поведение: синдром-личность-ситуация и обоснование понятия "вектора социальной опасности" (Кондратьев Ф.В., 1984-1994), а также концепцию психопатологических механизмов общественно опасных действий психически больных (Мальцева М.М., Котов В. П., 1987 - 1995).

Профилактика общественно опасных действий (ООД) психически больных является одной из основных задач судебной психиатрии. Данная проблема в значительной степени касается больных шизофренией. Значительная часть больных шизофренией совершает ООД повторно (И. Н. Боброва с соавт., 1979; Н. М. Жариков, В. М. Шумаков, 1981; М. X. Гонопольский с соавт., 1981). При этом актуальным является профилактика как первичных, так, и повторных агрессивных ООД после проведенного принудительного лечения. Изучение этой проблемы показывает, что она носит многофакторный характер, поскольку сами по себе психопатологические синдромы шизофрении не являются фатальной причиной совершения какого-либо ООД, в том числе агрессивного (С. М. Асадулаева, 2004). Ф. В. Кондратьевым (2004) был предложен системный подход к анализу формирования опасных тенденций поведения и причин их реализации. С этой позиции представляется актуальным и катамнестическое исследование вопросов социальной адаптации и риска рецидива опасных действий у больных шизофренией после проведенного принудительного лечения.

Ряд исследователей разрабатывают специфические меры профилактики по предупреждения ООД психически больных (Карпов А. С., 1994; Денисов М. Ф., 1994; Сергеев М. П.,2004; Modlin Н., 1983; Pastorelli С., 1989). Обсуждаются вопросы психотерапевтического лечения больных шизофренией (Березовская М. А., 2004; Голенищенко А. В., Щетинина Е. И., 2004; Гирич Я. П., 1992). Изучается эффективность атипичных нейролептиков при лечении шизофрении, в виде монотерапии и в составе комбинированной терапии (Семке А. В., Ветлугина Т. П., Иванова С. А., Евсеев С. В:, Кабанов С. О., Лобачева О. А., 2004; Ипатов М. Ю., 2004; Бобров А. С., Линчук А. Д., Павлова О. Н. с соавт., 2004), а также целесообразность применения традиционных и атипичных нейролептиков у больных шизофренией на этапах принудительного лечения (Дмитриев А. С., ВинниковаИ. Н., Лазько Н. В., Оспанова А. В., 2004).

Обсуждая вопросы прогнозирования общественной опасности психически больных, многие судебные психиатры отмечают значение структуры психопатологического расстройства (Шкубулиани Б. С., 1986; Филипских В. Е., Клименко Т. В., 1988).

Многочисленные работы отечественных авторов свидетельствуют о ведущей роли социально-реабилитационных мероприятий в период проведения принудительного лечения больных, совершивших ООД (Лифшиц А. Е., 1988; Первомайский В. Б., 1988; Зецер Ф. С., 1989; Юрьева Л. Н., 1991, 1994; Никонов,В. П;, 1994; и др.).

Одной из основных мер предупреждения общественно опасных действий являются принудительные меры медицинского характера (Азеркович Н. Н., Наталевич Э. С., 1984; Василевский В. Г., Завидовская Г. И., 1989; Кабанов М. М., 1998).

Дискутируются вопросы принудительного лечения психически больных, совершивших общественно опасные деяния (Мальцева М. М., 1996), когда в ряде случаев преобладают ограничительные меры над реабилитационными, что, нередко препятствует подлинной ресоциализации пациентов.

Представляется актуальным и то, что в настоящее время существенно изменилось правовое, социально-экономическое и семейно-бытовое положение больных шизофренией. Это создает трудности при решении вопросов пролонгирования или снятия принудительного лечения.

Работ, посвященных изучению комплекса психопатологических, психологических, социальных факторов, определяющих формирование агрессивного поведения больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, практически нет, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Целью нашего исследования является изучение клинических и социальных факторов формирования и реализации агрессивного поведения у больных шизофренией, совершивших общественно опасные деяния (ООД), разработка на этой основе его раннее выявление и профилактику.

В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи:

1. Изучить клинико-динамические особенности шизофрении у лиц, совершивших ООД и находящихся на принудительном стационарном лечении.

2. Выявить биологические, социально-демографические и личностные факторы формирования и реализации агрессивного поведения, больных шизофренией.

3. Определить структуру основных психопатологических механизмов ООД у больных шизофренией.

4. Установить факторы риска повторных ООД у больных шизофренией.

5. Оптимизировать реабилитационные программы с учетом этапов принудительного лечения.

6. Провести сравнительный анализ эффективности рисполепта у больных с разными психопатологическими механизмами совершения ООД.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные шизофренией, совершившие общественно опасные деяния против личности, в подавляющем большинстве случаев страдают параноидной формой заболевания, протекающей эпизодически с прогредиентным развитием дефекта у эксплозивных личностей в преморбиде.

2. Ведущими мотивами совершения преступлений являются: бредовые в структуре продуктивно-психотического механизма и эмоциональная бесконтрольность, извращенность и расторможенность влечений при негативно-личностных механизмах.

3. Проявления агрессии в виде агрессивных реакций, конфликтности, раздражительности, враждебности, импульсивности, напряженности, подозрительности у больных, находящихся на стационарном принудительном лечении, сохраняющиеся при формировании ремиссий, могут являться фактором, определяющим длительность поэтапной реабилитации данной группы больных. У больных с психопатоподобным типом ремиссии на втором (закрепление ремиссии) и третьем (социализация) этапах оправдано назначение рисполепта, для пациентов с другими типами ремиссии - классических нейролептиков пролонгированного действия, в сочетании с комплексом социотерапевтических мероприятий.

Научная новизна исследования:

Представлены результаты комплексного изучения больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении после совершения убийств, тяжких, либо легких телесных повреждений. Выявлены на основе катамнестического анализа больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, клинические и социальные условия формирования агрессивного поведения. Описаны взаимоотношения психопатологических расстройств с проявлениями агрессивного поведения в совокупности с предрасполагающими и провоцирующими социальными факторами. Получена приоритетная информация о социальной адаптации больных шизофренией в новых социально-экономических условиях, прошедших принудительное лечение по поводу агрессивного поведения и риске повторных противоправных деяний.

Практическая значимость работы:

Полученные сведения о социальных условиях формирования и клинических проявлений агрессивного поведения, больных шизофренией, позволили разработать системы раннего выявления и предупреждения агрессии. Установленные закономерности формирования агрессивного поведения у лиц страдающих шизофренией дали возможность целенаправленной разработки психопрофилактических программ совершенствования психиатрической помощи.

13

156 ВЫВОДЫ

1. Комплексное клинико-катамнестическое исследование больных шизофренией, находящихся на принудительном стационарном, лечении, показало, что совершают общественно опасные деяния против личности в 90% случаев лица с параноидной и в 10% - с простой формами заболевания. Основным типом течения был эпизодический со стабильным развитием дефекта (35,7%) и с прогредиентным развитием дефекта (28,6%).

2. Установлены взаимосвязи между типом течения заболевания и преморбидными личностными особенностями: эпизодический тип течения для лиц с относительно гармоничным складом личности (60%); эпизодический с прогредиентным развитием дефекта характерен для эксплозивных личностей (35,7%); непрерывное течение заболевания (27,1%) было выявлено в основном у возбудимых и шизоидных личностей.

3. Определены основные социально-демографические характеристики' лиц, совершивших общественно опасные деяния: средний возраст к моменту совершения первого деликта составил 24+1,03 года, повторного — 32+1,04 года. К моменту совершения преступления доля неработающих составила 53% (в 19% случаев больные являлись инвалидами по психическому заболеванию); 59 человек были одиноки (84,3%).

4. Ретроспективный анализ развития и течения шизофрении у лиц, совершивших ООД, выявил у 45 (64 %) исследуемых наличие психических и поведенческих расстройств у родственников; в 78,6% наблюдений манифестным проявления шизофренического процесса предшествовали различного рода экзогении; алкоголизм и систематическое бытовое пьянство отмечалось у 47больных (67,1%), наркомания и токсикомания у 8 (11,4%).

5. Ведущими психопатологическими механизмами общественно опасных деяний для группы исследования явились продуктивно-психотические (78,6%), негативно-личностные механизмы составили 21,4%.

5.1. Среди подгруппы с продуктивно-психотическим механизмом преступления совершены по бредовой мотивации -42 (60,3%), из них по типу бредовой защиты - 25 (35,7%).

5.2. При негативно-личностных механизмах общественно опасных деяний ведущими явились варианты: ситуационно спровоцированных действий (эмоциональная бесконтрольность — 10%) и инициативные действия (извращенность и расторможенность влечений - 11,4%).

6. Клинико-психологические исследование показало, что пациенты, находящиеся на стационарном принудительном лечении после совершения тяжелых правонарушений против личности, диссимулируют агрессию и свои установки на будущее. Практически у всех пациентов (80%) были выявлены проявления агрессивности в виде: агрессивных реакций, конфликтности, раздражительности, враждебности, импульсивности, напряженности, подозрительности.

7. Сравнительное изучение динамики психического состояния у лиц группы исследования выявило положительную динамику (по шкале PANSS ) с девятой недели приема рисполепта у всех пациентов, однако через полгода данная тенденция сохранялась лишь у больных с психопатоподобным типом ремиссии (р<0,05), что необходимо учитывать при проведении поэтапного ведения больных, находящихся на принудительном стационарном лечении (1 - терапевтический, 2 - закрепления достигнутой ремиссии, 3 — социализации).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Агрессивные проявления у лиц с психическими расстройствами, приводящие к общественно опасным действиям, остаются одной -из. важнейших проблем общей и судебной психиатрии, прежде всего в плане профилактики таких поступков (Дмитриева Т. Б., 2002). Для того, чтобы обосновать меры предупреждения агрессивного поведения необходимо учитывать как психопатологические, психологические, мотивационные стороны поведения субъекта, так и роль макро- и микросоциальных факторов, влияющих на возникновение общественно опасных действий.

Анализ роста преступности в стране и тенденцию к значительному учащению тяжких преступлений против жизни и здоровья личности делает актуальным исследование этой проблемы. Так, по данным института Социальной и Судебной психиатрии им. В. П. Сербского, процент убийств, среди преступлений против личности составляет 12-13 %.

По данным судебно-психиатрической статистики, среди лиц совершивших убийство, выявляется^ большое количество психически больных, признанных невменяемыми. Так, в 1996 году на судебно-психиатрическую экспертизу в целом по стране было направлено 124232 обвиняемых. Невменяемые составили 11257 чел., то есть 9,1% от числа лиц, прошедших экспертизу и, как отмечается ежегодно, менее 1 % от всех, совершивших преступления. В* том же году было зарегистрировано 29 317 умышленных убийств и 2 896 покушений на убийство. Число привлеченных к ответственности за'убийства составило 21512 и 237 человек - за покушения на убийство. Невменяемыми в отношении совершения этих общественно опасных действий были признаны 2370, то есть 9,9 %, что во много раз превышает процент невменяемых в общей популяции привлеченных к ответственности за уголовные преступления.

По данным судебно-психиатрической статистики, доля общественно опасных действий (ООД) насильственного характера (убийства, телесные повреждения, хулиганство), совершенных лицами, признанными невменяемыми в 2004 году, составила в среднем по Российской Федерации 41,5%; в том числе убийства и тяжкие телесные повреждения — 25,3%. Среди невменяемых традиционно преобладают больные шизофренией (39,7%).

Представляется актуальным и то, что в настоящее время существенно изменилось правовое, социально-экономическое и семейно-бытовое положение больных шизофренией. Это создает трудности при решении вопросов пролонгирования или снятия принудительного лечения.

Работ, посвященных изучению комплекса психопатологических, психологических, социальных факторов, определяющих формирование агрессивного поведения больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, практически нет, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Исходя из вышесказанного, целью работы явилось изучение клинических и социальных факторов формирования и реализации, агрессивного поведения у больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении после совершения убийств, нанесения тяжких, либо легких телесных повреждений, разработка на этой основе его раннего выявления и профилактики.

В задачи исследования входило изучение клинико-динамических особенностей шизофрении у лиц, совершивших ООД и находящихся» на принудительном стационарном лечении, выявление биологических, социально-демографических и личностныех факторов формирования' и реализации агрессивного поведения больных шизофренией, определение структуры основных психопатологических механизмов ООД у больных шизофренией, установление факторов риска повторных ООД у больных шизофренией, оптимизация реабилитационных программ с учетом этапов принудительного лечения, проведение сравнительного анализа эффективности респолепта у больных с разными психопатологическими механизмами совершения ООД.

В' соответствии с поставленной целью и задачами исследования агрессивного поведения лиц страдающих шизофренией было проведено комплексное динамическое обследование 70 испытуемых-мужчин? находящихся в 2003-2007 годах на принудительном лечении в Томской клинической психиатрической больнице в связи с совершением убийств, нанесением тяжких, либо легких телесных повреждений.

Показатели возраста к моменту проведения исследования были представлены в широком диапазоне - от 19 до 64 лет. Средний возраст больных составил - 39,3 года ± 1,3. Средняя длительность заболевания, составила 12,8 лет ± 1,0, крайние показатели находились в интервале от полугода до 31 года. К моменту последнего правонарушения более, чем у половины обследуемых возраст составил от 20 до 39 лет (62,9%); 8,57 %■ составили лица 18-19 лет и, относительно большой оказалась возрастная группа 40-50 лет (25,71%). Резко снижается удельный вес лиц, совершивших правонарушения после 50 лет (2,86%). Диапазон возраста больных к началу заболевания весьма широк - от 13 до 44 лет. Наибольшее количество «больных (52,7%) заболело в возрасте от 20 до 30 лет, причем 78,4% из них приходится на возраст 20-24 года. После 24 лет происходит постепенное снижение показателей до 25,7% в возрасте 30-40 лет.

Данные об образовании и профессиональном статусе обследованных указывают на низкий уровень.социальной компетенции (24,4% занимались, физическим трудом,. 53% не работали) при достаточном образовательном* цензе - более половины больных имели средне-специальное образование (54,3%), высшее-8,6%.

Среди совершивших ООД свою семью имели только 15,7% больных. Остальные были.либо холосты (61,4 %), либо разведены (18,6%), либо вдовы (4,3' %). Практически все испытуемые воспитывались в домашних условиях (98,6%), в полных семьях (72,9%), однако воспитание в семье зачастую было дисгармоничным у 70% обследованных (преобладающим типом воспитания, вне зависимости от характера анализируемых нами ООД, была гипоопека

42 %, безнадзорный тип воспитания - 24%, жесткие взаимоотношения в семье были отмечены у 4%).

Обращает внимание, что большинство пострадавших находились в родственных связях с испытуемыми (33%, из них 6% - жены или сожительницы, в 11% случаях это родители, в 3% - родные сестры), соседями и знакомыми (59%). Из этих данных следует, что весьма большая доля тяжких общественно опасных действий происходит в семье и ближайшем окружении лиц, совершивших деликты. Прежде всего, обращает на себя внимание то, что большая часть ООД приходится всего на две* группы — убийство (33 %) и нанесение легких телесных повреждений (41 %). Тяжкие телесные повреждения были совершены в 24 % случаев.

Следует также указать, что среди изученного контингента 44% совершили ООД впервые, а соответственно 56% повторно. Причем среди лиц, совершивших повторное ООД, анализируемое деяние, в результате которого пациенты к 2003 году находились на принудительном лечении, в 41% случае было совершено по продуктивно-психотическому механизму и только 14,3% по негативно-личностному. Таким образом, каждое конкретное деяние при психотических механизмах в среднем является более опасным и требует индивидуальных предупредительных мер.

Таким образом, нами были выявлены следующие основные социально-демографические характеристики больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении после совершения правонарушений против личности: это одинокие мужчины (84,3%); средний возраст составил 39;3 года ± 1,3; средняя длительность заболевания 12,8 лет ± 1,0; имеющие среднее специальное (54,29%) и среднее (34,29%) образование; в 53% это неработающие больные, в 19% из них имеющие инвалидность вследствие психического заболевания; вне зависимости от тяжести совершенного ООД испытуемые воспитывались в домашних условиях (98,6%), в полной семье (72,9%), преобладающим типом воспитания была гипоопека (41,4%); имеют в прошлом криминальный опыт (55,7%); анализируемые деликты совершались в одиночку (87 %); среди жертв, преобладали мужчины (78,6 %); большинство пострадавших находились в родственных связях с испытуемыми (33%), соседями и знакомыми (59%); зачастую правонарушения совершались в состоянии алкогольного опьянения (57%).

Нами были выделены три группы экзогенных вредностей: экзогенно-органические, соматические, психогении. Наиболее типичными экзогенными вредностями у больных шизофренией, совершивших общественно опасные деяния является алкоголизм, бытовое пьянство, которые могут выступать как провоцирующие факторы, а также как «смягчающие» начальные проявления шизофренического процесса и коморбидные состояния. Более, чему у половины обследованных (64%) родственники обнаруживали различные психические и поведенческие расстройства (преимущественно шизофрения (18,6 %) и алкоголизм родителей (35,7 %)).

В преморбиде пациенты, страдающие шизофренией, находящиеся на принудительном лечении после совершения убийств, нанесения тяжких, либо легких телесных повреждений, в основном характеризовались как возбудимые личности (40%), относительно гармоничные (29%) и шизоидные (24,3%).

Основными симптомами инициального периода в анализируемой группе были - психопатоподобный (37,68%), паранойяльный (36,23%) и аффективный (21,74%). Аффективные симптомы инициального периода были характерны для относительно гармоничных (36,85%) и возбудимых (14,29%) личностей в преморбиде. Психопатоподобные и паранойяльные симптомы наблюдались в практически равных случаях 37,68% и 36,23% соответственно, в основном за счет (в порядке убывания) шизоидного, эксплозивного и относительно гармоничного преморбидного склада личности. У больных с истероидными чертами в преморбиде в 75% наблюдался паранойяльный инициальный период. Острое начало наблюдалось у 14 % больных; подострое — у 18,6%; постепенное - у 67,2%.

На основании данных относительно различной возрастной распространенности и риска возникновения шизофрении нами было выделено три периода: 13-24 лет (молодой возраст), 25-40 лет зрелый возраст, 41 и более лет (старший возраст).

Наибольшее количество больных (52,7 %) заболело в возрасте от 20 до 30 лет, (причем около 78,4 % из них приходится на возраст 20-24 года).

Таким образом, нами было выделено три периода возникновения шизофрении: 13-24 лет (молодой возраст), 25-40 лет (зрелый возраст), 41 и более лет (старший возраст). Для больных анализируемой группы, находящихся на принудительном лечении после совершения агрессивных деяний характерно возникновение шизофрении в зрелом возрасте'(52,7 %); ведущими синдромами манифестации шизофрении явились параноидный-(21%), галлюцинаторно-параноидный (21%); аффективно-параноидный (19%>) и синдром Кандинского-Клерамбо(19%).

С целью установления значимых взаимосвязей между основными клиническими характеристиками был проведен ранговый корреляционный анализ Спирмана. Были учтены такие показатели как форма шизофрении, тип течения, ранг позитивных и негативных расстройств, образование, профессиональная занятость, трудоспособность, семейное положение, экзогенные вредности, кратность ООД. При рассмотрении взаимоотношений между основными клиническими характеристиками определяется тесная связь формы заболевания и течения шизофрении, что в абсолютном^ большинстве случаев изолированное рассмотрение одного из этих параметров определяет и вариант другого. Прямые взаимосвязи с высокой степенью достоверности отмечаются между темпом манифестации психоза, диагнозом и течением. В прямой зависимости находятся и характеристики: течение заболевания — кратность ООД, вид терапии, психогении. Позитивные (продуктивные) симптомы, квалифицируемые в данном случае по рангу максимально достигнутых психопатологических проявлений, отражающие психическое состояние в момент исследования имеют тесную связь со степенью выраженности негативных расстройств, с механизмами ООД, уровнем клинической и социальной адаптации, видом терапии, психогениями, алкогольными эксцессами и бытовыми проблемами. Уровень выраженности негативных расстройств оказывает опосредованное влияние на течение заболевания, кратность ООД, уровень социальной и клинической адаптации, прекращение лечения, алкогольные эксцессы и прямо связан с видом терапии, психогениями, семейными проблемами.

Корреляционный анализ показал высокую степень связи преморбидного склада личности с типом течения шизофрении и типом ремиссии при Р<0,05. Для представленной группы характерен эпизодический тип течения, который наблюдается в основном у больных с относительно гармоничным (60%) преморбидным складом личности. Эпизодический тип течения с прогредиентным развитием дефекта характерен для эксплозивных личностей в преморбиде (35,7%). Непрерывное течение заболевания (27,1%) было выявлено в основном у возбудимых и шизоидных личностей.

Следует отметить, что у «гармоничных», возбудимых и шизоидных личностей в преморбиде наблюдался в большинстве случаев параноидный тип ремиссии, что составило 35%, 60,7% и 58,8% соответственно (Р<0,05). Как правило, в большинстве случаев ремиссии были от неполных высокого качества до внутрибольничных улучшений.

Для данной группы обследуемых лиц наиболее характерен типичный вариант параноидной шизофрении, постепенное начало шизофренического процесса, умеренный темп прогредиентности. Ведущим психопатологическим синдромом является параноидный, ранг негативных расстройств преимущественно заключается парциальной дефицитарностью явно выраженной. Состояния ремиссии невысокого качества, в основном от 1 до 2 лет по параноидному типу с наиболее часто встречающимися такими песекуторными бредовыми идеями, как идеи отношения, преследования, воздействия. Высокий показатель параноидной формы с умеренным приступообразно-прогредиентным течением может являться свидетельством большой частоты аффективно-бредовых расстройств.

Приведенные данные позволяют сделать выводы о том, что для обследованного контингента характерны следующие демографические показатели — преобладание лиц с относительно высоким уровнем образования, меньший процент лиц, состоящих в браке. Многие обследованные росли и воспитывались в полных семьях, в условиях гипоопеки и безнадзорности. Достаточно распространенным оказывалось нарушение межличностных отношений со сверстниками, а в последствии — с родными и ближайшим окружением. У относительно большого числа пациентов были обнаружены невротические эпизоды, ЧМТ в анамнезе. Отмечена явно высокая доля совершавших аутоагрессивные действия; в прошлом. Относительно много лиц, имеющих криминальный анамнез. и склонных к делинквентному поведению в детском и подростковом возрасте. Высок процент наследственной отягощенности шизофренией^ и особенно} алкоголизмом. В преморбиде пациенты характеризовались как возбудимые* личности и относительно гармоничные. Основными симптомами" инициального периода являлись психопатоподобный (37,68%), паранойяльный (36,23%) и аффективный (21,74%). Аффективные симптомы, инициального периода были характерны для относительно гармоничных. (36,85%) и возбудимых (14,29%) личностей в преморбиде. Психопатоподобные и паранойяльные симптомы наблюдались в практически равных случаях 37,68% и 36,23% соответственно, в основном за счет (в порядке убывания) шизоидного, эксплозивного и относительно гармоничного преморбйдного склада личности. У больных с истероидными чертами в преморбиде в 75% наблюдался паранойяльный инициальный период. Характерно постепенное начало шизофрении (67,2%). Для больных анализируемой группы, находящихся на принудительном лечении после совершения агрессивных деяний характерно возникновение шизофрении в; зрелом возрасте (52,7 %); ведущими синдромами манифестации шизофрении явились параноидный (21%), галлюцинаторно-параноидный (21%), аффективно-параноидный (19%) и синдром Кандинского-Клерамбо(>19%). для данной группы обследуемых лиц наиболее характерен.типичный вариант параноидной шизофрении, постепенное начало шизофренического процесса, умеренный темп прогредиентности. Ведущим психопатологическим синдромом является параноидный, ранг негативных расстройств преимущественно заключается парциальной дефицитарностью явно выраженной. Состояния ремиссии невысокого качества, в основном от V до 2 лет по параноидному типу с наиболее часто встречающимися такими; песекуторными бредовыми идеями; как идеи отношения, преследования, воздействия.

Обращает на себя внимание то, что большая часть ООД приходится всего на, две группы - убийство (37,1%) и нанесение легких телесных повреждений (37,1 %). Тяжкие телесные повреждения^ были совершены в; 25,7 % случаев.

В исследуемой группе 44,3^ % обследуемых данное правонарушение совершили впервые, 40% повторно, а 15,7% более 2-х раз. По типу ООД в большинстве случаев (87,1%) правонарушение было совершено: индивидуально, в 12,9%) - в группе. Личности с эксплозивным, относительно гармоничным и шизоидным преморбидным складом чаще совершают правонарушения индивидуально, а групповой тип правонарушения: характерен в основном лишь для.возбудимых личностей.

Большая часть агрессивных правонарушений; (78,6%) совершалась; больными с психотическими состояниями. В этой группе имеет место также значительное количество убийств (40%): Почти одинаковы по частоте легкие и, соответственно, 29% и 25,5% - тяжкие телесные повреждения. Следует также указать, что среди изученного контингента 44% совершили ООД; впервые, а соответственно 56% повторно. Причем среди лиц, совершивших повторное ООД, анализируемое деяние, в результате которого пациенты; к 2003 году находились на принудительном лечении, в 41% случае было совершено по продуктивно-психотическому механизму и только 14,3% по негативно-личностному. Таким образом, каждое конкретное деяние при психотических механизмах в среднем является более опасным и требует индивидуальных предупредительных мер. Период пребывания пациентов на принудительном лечении составил от года до 23 лет (на момент обследования), а средняя длительность - 9 лет.

Для определения клинических и социально-демографических факторов риска ООД, механизмов, определяющих его реализацию больные в зависимости от ведущего психопатологического синдрома, имеющегося к моменту совершения ООД, были распределены на две группы: 1 - пациенты, имеющие бредовые расстройства (основной процент пришелся на больных с разными видами параноидного синдрома и в единичных случаях — паранойяльного); 2 — у больных имелись расстройства негативного спектра, продуктивная симптоматика была представлена отрывочными галлюцинаторными, аффективно ненасыщенными переживаниями. Соответственно в первую группу вошло 70% и 30% во вторую (Р<0,05).

Знание сравнительных социально-демографических и клинико-динамических характеристик поможет установить как общие, так и специфические особенности проявлений патологического процесса. В таблице 12 представлены данные об уровне образования больных, при этом отмечается две тенденции: первая — сокращение доли неграмотных лиц, лиц с начальным образованием и вторая — увеличение доли лиц с высокой школьной и специальной образовательной подготовкой. При этом, различие между двумя группами заключается в наличии высшего образования, которое характерно для больных первой группы - «с бредом», что приводит к появлению достоверных различий (Р<0,05).

Таким образом, больные 1-ой группы, совершившие общественно опасное деяние с бредовой мотивацией - это одинокие мужчины (58,7%), со средне специальным образованием (41,4%), имеющие жилье (60%, из них 20% - отдельное), поддерживающие с членами семьи формальные (35,7%) и конфликтные (28,6%) отношения. Больные данной группы имеют наследственную отягощенность (70%): алкоголизмом (24,3%), либо шизофренией (12,9%) родителей. Характерными экзогенными вредностями для этих больных являлись алкоголизация (44,3%) и наркомания (20%). Среди преморбидных особенностей личности у этих больных преобладал эксплозивный (возбудимый) тип (25,7%) и шизоидный (20%). Больными второй группы были совершены наиболее тяжелые правонарушения убийства (32,9%) и нанесение тяжких телесных повреждений (20%), как правило ООД были совершены впервые (38,6%).Характерным типом течения шизофренического процесса является непрерывный (22,9%), основным типом ремиссии был параноидный (47,1%). Уровень клинической адаптации в основном соответствовал декомпенсированному госпитальному (22,9%). Больные второй группы совершившие общественно опасные деяния без бредовой мотивации - это одинокие мужчины (25,7%), имеющие среднее (15,7%) или средне специальное (12,9%) образование, проживающие зачастую с родителями (15,7%) и поддерживающие с последними формальные (15,7%) отношения. Как правило, у этих больных наследственность отягощена алкоголизмом родных (8,6%). Сами пациенты рассматриваемой группы также были склонны к злоупотреблению спиртным (22,9%). Среди преморбидных особенностей личности у этих больных преобладал эксплозивный (возбудимый) тип (14,3%). Наиболее типичным ООД для первой группы больных было нанесение легких телесных повреждений (20%), как правило это повторные ООД (18,6%). Характерными типами течения шизофренического процесса являются эпизодические со стабильным и прогредиентным развитием дефекта (по 11,4%). Основным типом ремиссии был психопатоподобный (15,7%), характерен условно-компенсированный уровень клинической адаптации (10%).

Нами было выделено три этапа принудительного лечения: 1 -терапевтический, 2 - закрепления достигнутой ремиссии, 3- социализации.

На 1 этапе — терапевтическом - подразумевающем наибольшую терапевтическую активность, для снятия остроты основных проявлений заболевания при назначении психотропных препаратов использовали дифференцированный подход в зависимости от результатов клинического и психологического обследования в динамике. Лечебная тактика 2 этапа -закрепление достигнутой ремиссии — основывалась на результатах терапии двух предыдущих этапов и подразумевала более элективный и противорецидивный характер терапии. На 3 - этапе социализации принудительного лечения, предусматривающем скорую выписку больных и их ориентацию на восстановление социального положения, разрабатывалась поддерживающая терапия, адекватная амбулаторным условиям (таблица). Психофармакотерапия больных шизофренией, проводимая на различных этапах принудительного лечения, зависела от структуры клинических проявлений, уровня поражения психопатологических симптомов заболевания, индивидуальных особенностей каждого конкретного больного, что выявлялось в процессе комплексного динамического психолого-психиатрического обследования. Данное комплексное динамическое обследование дает возможность более глубоко оценить психическое состояние больных на различных этапах лечения и сделать сам процесс терапии более дифференцированным и управляемым, а также помогает сократить сроки пребывания больных на принудительном лечении. Параллельно необходимо самостоятельно определять и формировать наиболее приемлемые методы психотерапии. Проведение групп проблемных дискуссий, рациональной, поведенческой, когнитивной психотерапии, ролевых игр способствует самостоятельному коррегированию дезадаптивных форм психологической компенсации, пониманию необходимости поиска компромиссов в стрессовых ситуациях. Что позволило улучшить коммуникативные навыки пациентов, способствовало проявлению заинтересованности, как в своей дальнейшей судьбе, так и в значимой проблематике участников группы. Предлагая свои пути разрешения конфликтной ситуации, обсуждая причины совершенного правонарушения, возможные последствия, влияние на пациентов и его близкое окружение у больных вырабатывались позитивные установки к адаптивному образу жизни после выписки из стационара.

С целью изучения эффективности лечения рисполептом больных шизофренией при проведении стационарного принудительного лечения нами было обследовано 20 человек. Диапазон длительности заболевания от 8 мес доЗб лет. Средняя длительность заболевания составила 12,78+1,04 лет. В 75% (15чел) у больных была диагностирована параноидная форма', шизофрении, в 25% (5 чел)- простая: Ведущими синдромами являлись аффективно-бредовый синдром (1-я группа - 17 наблюдений) и депрессивный' синдром с превалированием ассоциативных расстройств (2-я группа - 3' наблюдения). На. фоне приема рисполепта в 40% случаев стабильное; состояние длилось 6-8 месяцев^ после: чего отмечалось обострение психотической симптоматики, либо грубое нарушение режима отделения.

Больных, получавших рисполепт мы также условно поделили на две: группы по механизму совершения общественно-опасного деяния — «с бредом» и «без бреда». Обращает на себя- внимание, что положительная; динамика после приема рисполепта наблюдается с 9-й недели приема препарата, как в одной, так. и в другой группе и более выражена: у, обследуемых без бредовой мотивации совершения ООД, достигая значимого* различия (р<(),05). . :

В зависимости от типа ремиссии: отмечено, что улучшение психического состояния наблюдается только у больных с психопатоподобным типом ремиссии, а с параноидным - ухудшается. При тимопатическом типе ремиссии какой-либо динамики психического состояния после назначения рисполепта отмечено не было. Сравнения психопатоподобного и параноидного типов ремиссии достигают уровня значимости (р<0,05). Рисполепт у данной группы больных больше оказывает влияние на' негативную симптоматику.