Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Критерии назначения и отмены стационарного принудительного лечения больным шизофренией и органическими психическими расстройствами

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ Дмитрий Александрович

КРИТЕРИИ НАЗНАЧЕНИЯ И ОТМЕНЫ СТАЦИОНАРНОГО ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ОРГАНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.01.06- Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 ОКТ 2013

Москва-2013 005535755

005535755

Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Березанцев Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Казаковцев Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России.

Джангильдин Юрий Тангирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова».

Ведущая организация: ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России.

Защита диссертации состоится « » МгРг-^-у^) 2013г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.024.01 при ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема общественной опасности лиц с психическими расстройствами по-прежнему остаётся актуальной, в том числе в связи с повышением в структуре совершаемых ими общественно опасных деяний (ООД) доли тяжких правонарушений против личности (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А, Щукина Е.Я. 1994 - 2010; Шостакович Б.В., 1994 - 2006; Дмитриева Т.Б. и др., 2004, 2008 и др.).

Доля повторных правонарушений составляет от 30 % (Котов В.П., Мальцева М.М., 2001- 2011) до 60% (Яхимович JI.A. и др., 1994; Казаковцев Б.А. и др., 2011) всех ООД, совершаемых психически больными. В то же время отмечается увеличение процента ООД реализуемых такими лицами в течение первого года после прекращения стационарного принудительного лечения: 2006г. - 20,7%; 2009г. - 23,5% (Казаковцев Б.А., 2011), что свидетельствует о недостаточной эффективности системы вторичной профилактики. Несмотря на активную разработку данной научной проблемы отечественными (Кондратьев Ф.В., 1994 - 2010; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995 - 2011; Дмитриева Т.Б., 2002, 2008 и др.) и зарубежными исследователями (Kohen D., 2001; Stadland С., Nedopil N„ 2003; Hartwell S.W., 2004; Monahan J., 2005; Webster C.D., 2007), её решение требует дальнейшего изучения и систематизации.

Согласно материалам психиатрической экспертной службы РФ от 2010 года, наиболее представительными из нозологических групп (на стационарном принудительном лечении) являются больные шизофренией (40,5%) и органическими психическими расстройствами (ОПР) (22,6%) (Мохонько А.Р., Муганцева JI.A., 2010). Научно-практический интерес представляют лица с данной психической патологией в связи с их высокой криминогенностыо (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2002; Кондратьев Ф.В., 2006; Фукалов В. А., 2006; Винникова И.Н., 2009; Мельник В. И., 2010; Вандыш-Бубко В.В., 20012011; Wallace С, Mullen Р. и др., 2004; Nedopil N., 2008 и др.).

Помимо этого, актуально изучение роли тендерной специфики криминального поведения, что связано с необходимостью дифференцированного назначения принудительного лечения (ПЛ) и реабилитации лиц с психическими расстройствами (Иммерман К.Л. и др., 1993; Качаева М.А., Русина В.В., 2009; Березанцев А.Ю., Белоус И.В., 2011; Appelbaum P.S., Robbins P.C. и др., 2000; Fazel S., Yu R., 2011 и др.). Между тем, количество работ посвященных сравнительному анализу предикторов совершения ООД психически больными в зависимости от половой принадлежности немногочисленно и не позволяет получить статистически достоверные данные (Lart R. и др., 2008 и др.).

i

За последние годы наметилась существенная динамика в усложнении и специализации мер вторичной профилактики совершения правонарушений психически больными (Спасенников Б.А., 2003; Назаренко Г.В., 2004, 2007 и др.). В связи с этим сохраняется актуальность исследований, направленных на уточнение и формализацию критериев назначения принудительных мер медицинского характера (Полубинская C.B., 2007; Винникова И.Н., 2009; Казаковцев Б.А., 2011 и др.). Необходимо отметить, что неадекватно выбранный вид стационарного ГШ может вызвать социальную дезадаптацию больных, спровоцировать возникновение повышенной опасности нарушений режима и чрезвычайных происшествий в отделении, увеличить сроки пребывания пациентов в стационаре (Усюкина М.В., 2008; Кабанова Т.Н. и др., 2010; Булыгина В.Г., 2012), и в итоге, к совершению новых ООД (Макушкина О. А., Казаковцев Б. А., 2012).

Не менее важной проблемой является вопрос о критериях отмены ПЛ (Котов В.П. и др., 2006-2011; Винникова И.Н., Лазько Н.В. и др., 2008; Дмитриев A.C., Винникова И.Н., 2009 и др.). Заключение психиатрической комиссии о необходимости прекращения применения ПЛ должно основываться на анализе динамики психического состояния пациента за время лечения и эффективности реабилитационно-терапевтических мероприятий, учитывая анамнез и социально-бытовые условия, что позволяет оценить степень его общественной опасности (Котов В.П., Мальцева М.М., Яхимович Л.А., Каганович Ю.Т., 2007).

Анализ состояния проблемы показывает, что многоуровневое исследование, включающее в себя выделение и изучение клинико-психопатологических и социально-психологических факторов, влияющих на риск совершения ООД психически больными, с акцентом на специфику пола, представляет актуальную научно-практическую задачу. Ее решение позволит сформулировать более дифференцированные критерии назначения и отмены стационарного ПЛ.

Цель исследования. Уточнение критериев назначения и отмены стационарного принудительного лечения больным шизофренией и органическими психическими расстройствами с учётом клинико-социальных и тендерных факторов на основе определения характера и степени их общественной опасности для предотвращения совершения повторных общественно опасных деяний.

Задачи исследования.

1. Выделить клинико-социальные особенности больных шизофренией и ОПР, проходящих стационарное ПЛ;

2. Провести сравнительный анализ клинико-социальных характеристик больных шизофренией и ОПР с учётом фактора пола;

3. Уточнить критерии назначения стационарного ГШ путём определения тендерных клинико-психопатологических и социально-психологических характеристик, свойственных больным шизофренией и ОПР, с учётом нарушений внутрибольничного распорядка во время стационарного ПЛ;

4. Уточнить критерии отмены стационарного ПЛ путём выделения клинических и социально-демографических предикторов риска совершения повторных ООД в изученном контингенте больных.

Научная новизна исследования. Исследованы многофакторные характеристики общественной опасности больных шизофренией и ОПР с учётом их клинико-психопатологической и социально-демографической специфики. Системный подход, применяемый в данной работе, связан с использованием катамнестических, клинико-психопатологических, патопсихологических и экспериментально-психологических, макро- и микросоциальных, демографических и криминологических данных исследованных групп, и основан на комплексном анализе предикторов ООД, формирование и реализация которых находится на стыке указанных комплексов факторов. При изучении и сравнении групп больных находящихся на стационарном ПЛ, сформированных по нозологическому и тендерному факторам выделены дополнительные факторы риска повторного ООД и нарушений внутрибольничного режима, уточнены критерии назначения и отмены стационарного принудительного лечения больным шизофренией и ОПР.

Практическая значимость исследования. Выделены факторы риска, специфичные для наиболее представленных в практике стационарного ПЛ нозологических групп пациентов с различными комплексами клинико-демографических факторов, позволившие более дифференцированно оценивать степень их общественной опасности. Это, в свою очередь, будет способствовать повышению обоснованности решений о необходимости назначения и отмены стационарного ПЛ, позволит разрабатывать реабилитационные программы с учетом многофакторной оценки общественной опасности мужчин и женщин больных шизофренией и ОПР. Уточнены критерии назначения и отмены стационарного ПЛ. Подготовлены методические рекомендации по совершенствованию прогнозирования и профилактике общественно опасного поведения психически больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с рецидивами нарушений режима в отделении ведущим психопатологическим симптомокомплексом в клинической картине болезни

3

является наличие психопатоподобных расстройств на фоне общего когнитивного снижения с коммуникативными нарушениями.

2. В зависимости от пола и нозологической формы психической патологии клинико-социальные факторы по-разному детерминируют возникновение девиантного поведения психически больных в'стационаре осуществляющем ГШ, что связано с психофизиологической конституцией и спецификой гендерной социализации.

3. У больных шизофренией и больных ОПР мужского пола при неблагоприятном течении болезни с тенденцией к расширению полиморфизма психопатологической симптоматики и наличии криминального анамнеза существует высокий риск возрастания тяжести повторных ООД.

4. При решении вопроса о назначении стационарного ПЛ больным шизофренией и ОПР ведущее значение имеет оценка риска нарушений внутрибольничного распорядка, тогда как при его отмене необходимо учитывать широкий комплекс тендерных клинико-социальных предикторов повторного ООД.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в практической работе медицинских работников психиатрической больницы №5 департамента здравоохранения г. Москвы и в учебном процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации по оценке риска внутрибольничной агрессии пациентов для клинических психологов и психиатров, работающих в стационарах, осуществляющих принудительное лечение.

Публикации и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, из них - 6 в рецензируемых журналах ВАК.

Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского 24 апреля 2011 г. и 20 марта 2013 г., а также были доложены на XI Всероссийской школе молодых психиатров в г. Суздале 21.04.2013г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками и диаграммами, 6 клиническими историями болезни. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 292 источника, из них 101 зарубежных.

Характеристика материала и методы исследования. В соответствии с поставленной целью исследования, были изучены 114 человек, совершивших ООД и признанных невменяемыми на момент совершения правонарушения,

которых, согласно постановлению суда, направили на ПЛ в психиатрический стационар специализированного и общего типов психиатрической больницы №5 Департамента Здравоохранения города Москвы (ГКУЗ ПБ №5 Д.З. г. Москвы). Были отобраны пациенты мужского и женского пола больные шизофренией и ОПР (табл.1).

Таблица. 1.

Нозологический и гендерный состав исследованных пациентов.

Диагноз психического р-ва по МКБ -10 Муж. Жен. Всего. %

Шизофрения (всего) 36 32 68 100%

Р20.0 Параноидная 18 21 39 57,35%

Р21.4 Психопатоподобная 18 11 29 42,65%

Органические психические р-ва (всего) 25 21 46 100%

/"Ш. Другие психические расстройства ... 10 11 21 45,65%

Р07. Органическое расстройство личности 15 10 25 54,35%

ИТОГО: 61 53 114

Отбор больных проводился методом случайной выборки. Критерием исключения являлось начало заболевания после совершенного ООД или во время отбывания наказания в местах лишения свободы.

Методами исследования были: клинико-психопатологический, катамнестический, клинико-психологический, экспериментально-

психологический, социально-демографический, криминологический, математико-статистический. С помощью катамнестического исследования были отслежены истории 30 человек психически больных, совершивших однократно ООД и выписанных со стационарного ПЛ, которые в течение более 4-х лет не совершили повторных правонарушений. Инструментом исследования являлась специально разработанная индивидуальная карта обследования психически больного, включающая в себя клинико-социальные данные о больном. Экспериментально-психологическое исследование включало использование следующих инструментов: 1. Методика изучения стилевых особенностей саморегуляции. Опросник, разработанный В.И. Моросановой (1998); 2. Опросник самоконтроля (Грасмик, 1993, в адаптации Булыгиной В.Г., 2008); 3. Восприятие социальной поддержки (Zimet, 1988, в адаптации Ялтонского В.М., Сирота H.A.). 4. Методика самоотчёта SCL - 90 (Derogatis L.R., 1974). 5. Индикатор стратегий преодоления эмоционального стресса (ИСПЭС, Амирхан Д., 1998, адаптация Ялтонским В.М. и Сирота H.A.). 6. Методика определение уровня эмоционального интеллекта (Холл Н.). 7. Методика «Самоотчет Самооценка».

Для обработки индивидуальной карты обследования (номинальная шкала) использовалась описательная (дескриптивная) статистика, частотный анализ, анализ таблиц сопряженности, биномиальный тест, вычисление

критериев Фишера, Фишера по Гублеру. Статистическая обработка психологических методик (шкала интервалов) производилась в несколько этапов: 1-Т-критерий Стьюдента для определения значимости различий по средним значениям в группах; 2 - Дисперсионный однофакторный анализ; 3 -К-минз кластерный анализ для выделения гомогенных групп, классифицированных по заданному признаку; 4 - Корреляционный анализ -этап установления связи между каждым параметром всех методик (коэффициент корреляции Спирмена). Анализ производился с помощью статистических пакетов 8Р88-10.05 и 51аизика-17.0.

Результаты исследования.

На первом этапе работы были выделены статистически значимые клинико-социальные характеристики больных шизофренией и больных ОПР. Универсальными клинико-психопатологическими характеристиками были: преобладание на момент исследования негативно-личностных расстройств, среди которых лидирующее место занимали психопатоподобные: шизофрения - 69,2%, ОПР - 53,7%. В преморбидном периоде, помимо нозоспецифических характерологических особенностей, часто встречались возбудимые (шизофрения: 33,8% - 23 чел.; ОПР: 37% -17 чел.) и эмоционально-неустойчивые (шизофрения: 35,3% - 24 чел.; ОПР: 56,5% - 26 чел.) черты личности. Отмечалось существенное воздействие экзопатогенных факторов в анамнезе: хронический алкоголизм - шизофрения - 26,5% (18 чел.), ОПР -39,1% (18 чел.) и повторные черепно-мозговые травмы (ЧМТ) - шизофрения -29,4% (20 чел.), ОПР -71,7% (33 чел.). У больных ОПР выявлялось общее когнитивное снижение - 89,1% (41 чел.). Лиц страдающих шизофренией отличали достаточный общий уровень познавательных способностей и объём знаний - 70,6% (48 чел.). У больных шизофренией отмечалось преобладание продуктивно-психотических механизмов реализации последнего ООД - 58,8% (40 чел.), из них чаще встречались бредовые (27 чел), в то время как для больных ОПР были характерны негативно-личностные - 80,43% (37 чел.). Больные ОПР чаще проявляли агрессивные действия во время стационарного ПЛ - 63% (29 чел.). Универсальными особенностями микросоциальной среды являлись: дисгармоничное воспитание в детском и подростковом возрасте у 82,4% (56 чел.) страдающих шизофренией и 87% (40 чел.) страдающих ОПР. По результатам психометрических методик выявлено, что профиль самоконтроля обеих групп отличает предпочтение простых задач. Эмоциональный интеллект у больных шизофренией характеризуется достаточной эмоциональной осведомленностью и неспособностью управлять своими эмоциями, а у больных ОПР дефектным звеном эмоционального интеллекта является плохое распознавание эмоций других. Процесс осознанной регуляции поведения в

б

обеих группах отличает дефектность таких его этапов как планирование и программирование, у больных шизофренией отсутствует связанность между этапами саморегуляции, в то время как у больных ОПР все звенья саморегуляции «сцеплены».

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преобладании в двух нозологиях психопатоподобных негативно-личностных расстройств, а также о существенном воздействии неблагоприятных экзогенных и микросоциальных факторов в анамнезе.

На втором этапе исследования были выделены значимые клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики больных шизофренией и ОПР с учётом половой принадлежности (Р<0,05).

Больные шизофренией: течение психопатологического процесса чаще было прогредиентным у обследованных лиц женского пола, несмотря на это, они впервые попадали в поле зрения психиатров только при наличии выраженной психотической симптоматики с гетероагрессивными тенденциями. Мужчинам чаще психиатры ставили шизоидное расстройство личности ещё в раннем преморбидном периоде. Для женщин часто был характерен механизм бредового самоутверждения и повышенная внушаемость и подчиняемость при совершении последнего ООД, а агрессия в целом была направлена на близких и родственников, тогда как мужчины чаще проявляли агрессию на третьих лиц.

Больные ОПР: женщин отличала отягощённость анамнеза массивными смешанными экзогениями (ЧМТ, алкоголизм, наркомания), также их отличали многократные аутоагрессивные эпизоды в анамнезе по шантажно-демонстративному механизму. У таких пациенток отмечалась большая представленность дисфорической агрессивности в качестве продуктивно-психотического механизма как первого, так и второго ООД; у мужчин среди психопатологических механизмов совершения последнего ООД преобладал негативно-личностный - интеллектуальная несостоятельность, мужчины в анамнезе часто проявляли агрессию в семье. При психопатологическом исследовании у мужчин чаще встречались такие симптомы как эмоциональная лабильность и аффективная неустойчивость, у женщин - нарушение динамического аспекта перцепции и оценочность суждений. В семейном анамнезе женщин часто отмечались враждебные отношения с родителями; мужчины данной группы часто были семейно неблагополучны.

Таким образом, основными тендерными клинико-социальными различиями у больных шизофренией были: лучшая социальная адаптация женщин в преморбиде, направленность агрессивного поведения на близкое окружение, а также наличие бредового самоутверждения и повышенной внушаемости в качестве патопсихологических механизмов при реализации

7

ООД. Женщин больных ОПР отличали: направленность агрессивных действий в анамнезе на родителей с преобладанием дисфорических продуктивно-психотических механизмов ООД, тогда как у мужчин больных ОПР агрессия была направлена на супругу и детей, а патопсихологическим механизмом реализации ООД часто выступала интеллектуальная несостоятельность.

На третьем этапе исследования с целью уточнения критериев назначения стационарного ПЛ были проанализированы нарушения внутриболышчного режима пациентами во время ПЛ. Анализ данных был разделен на выделение переменных, отличающих пациентов нарушавших внутрибольничный распорядок на протяжении всего периода ПЛ, а также не нарушавших режим. При анализе структуры психопатологических синдромов было выявлено, что, вне зависимости от нозологии и тендерной принадлежности, среди пациентов нарушавших режимные требования на протяжении всего стационарного ПЛ, ведущим синдромом значительно чаще являлся психопатоподобный: больные шизофренией - 85% (17 чел.), больные ОПР-85,7% (18 чел.).

При сравнительном анализе по совокупной выборке пациентов проходящих ПЛ выявлены дополнительные тендерные клинико-социальные предикторы, которые вносили статистически значимый вклад (Р<0,05) в отнесение больных шизофренией и ОПР к группам пациентов нарушавших внутрибольничный распорядок на протяжении всего периода ПЛ:

Общими характеристиками для больных шизофренией были: снижение когнитивных функций и их динамического аспекта; наличие многократных парасуицидов в анамнезе; враждебное отношение родителей в детском и подростковом периоде развития. Мужчин отличали: частые госпитализации в анамнезе в связи с гетероагрессией и парасуицидами по шантажно-демонстративному механизму. Преобладали негативно-личностные механизмы реализации, как прошлого, так и последнего ООД, которые были корыстными по характеру. Короткий срок (менее года) прошедший с момента предыдущей выписки со стационарного ПЛ до совершения повторного ООД. Характерно отсутствие собственной семьи и ближайшего социального окружения, отсутствие профессии. Патопсихологические особенности: эксплозивность и/или импульсивность как характерологические особенности; колебание темпа работоспособности; коммуникативные расстройства; проблемы управления гневом; низкие показатели уступчивости; нехватка личной/социальной поддержки; подозрительность; агрессивность в общении; внутренняя конфликтность самоотношения; низкий уровень эмпатии. Женщин отличали". нарушения раннего периода развития, повторные ЧМТ и аутоагрессия по механизму самонаказания в анамнезе, наличие зависимости от алкоголя.

8

Последним ООД было убийство часто по механизму «императивные галлюцинации и автоматизмы» и в состоянии алкогольного опьянения. У женщин данной группы также отмечались ранние сроки менархе, предменструальный синдром протекал с преобладанием психопатологических расстройств. Ранее уже привлекались к уголовной ответственности и отбывали наказание в местах лишения свободы. Характерно неблагоприятное влияние микросоциальных факторов в детском и подростковом возрасте: физическое и моральное насилие со стороны отца, систематическое сексуальное насилие, конфликты с учителями и унижения со стороны сверстников. Обнаруживается низкий уровень образования и отсутствие брака. Патопсихологические особенности: низкий объем внимания; конкретность и инертность мышления; мотивационные расстройства обусловлены аффективными нарушениями; дефектность этапа планирования; отсутствие воспринимаемой социальной поддержки членов семьи.

Общими характеристиками для больных ОПР были: неспособность контролировать аффект; неадекватные условия воспитания в детском и подростковом периодах развития; конфликты с учителями и сверстниками из-за девиантного поведения. Мужчин отличали: возбудимые и эпилептоидные черты личности в преморбиде, частые госпитализации в анамнезе в связи с гетероагрессией, наличие хронического алкоголизма. Неоднократные ООД реализованные по негативно-личностным механизмам. Наличие стационарного ПЛ в анамнезе, после которого повторное ООД реализовывалось в течение первого года. Во время стационарного ПЛ мотивом отношений с дефектными и ослабленными пациентами являлась корысть. Отмечался неблагоприятный социально-трудовой анамнез: в детском и подростковом возрасте росли в неполной семье с враждебным воспитанием и физическим насилием. Учились во вспомогательной школе, социальные связи были утрачены, не имели жилья и собственной семьи. Патопсихологические особенности: интеллектуальная несостоятельность; недостаточная способность ориентироваться в практических и житейских ситуациях; нарушение динамического аспекта познавательных процессов; повышенная возбудимость, внушаемость; эгоцентризм в сочетании с ригидностью поведенческих установок; предпочтение простых задач физической активности; низкая критика к поведению.

Женщин отличали: ООД совершено в состоянии алкогольного опьянения; во время ПЛ отмечалась физическая агрессия к дефектным и ослабленным больным, а также, парасуициды по механизму «самонаказание». В детском периоде отмечались эмоционально холодные отношения с отцом, а также девиантное поведение во время учёбы во вспомогательной школе; сексуальное

9

насилие в позднем пубертате. Характерно отсутствие трудового стажа. Патопсихологические особенности: конкретность и субъективизм в ассоциативной сфере; инертность мышления; мотивационные расстройства обусловлены аффективными нарушениями; сниженный объем внимания; неспособность сдерживать аффект и низкая способность управлять своими эмоциями; дефектность такого этапа саморегуляции как планирование; отсутствие воспринимаемой социальной поддержки членов семьи.

Таким образом, среди больных склонных к систематическому нарушению внутрибольничного распорядка в клинической картине болезни отмечается преобладание психопатоподобных негативно-личностных расстройств на фоне общего когнитивного снижения с коммуникативными расстройствами. Полученные данные также свидетельствуют о том, что в зависимости от пола и нозологической формы психической патологии клинико-социальные факторы по-разному детерминируют возникновение девиантного поведения в стационаре, что может быть связано с психофизиологической конституцией и спецификой тендерной социализации.

На четвёртом этапе исследования в целях уточнения критериев отмены стационарного ГШ у мужчин и женщин больных шизофренией и ОПР были изучены группы пациентов, проходящих ПЛ, сформированные с учётом нозологического, тендерного и криминологического факторов.

Была проанализирована динамика ведущего психопатологического механизма ООД у лиц, совершивших повторные правонарушения. Были выделены устойчивые механизмы (идентичные при первом и последнем ООД) и те, которые трансформировались (механизмы при первом и последнем ООД были различными).

При анализе устойчивых психопатологических механизмов ООД в выделенных группах выявлено, что, как правило, вне зависимости от нозологии и тендерной принадлежности устойчивыми являлись негативно-личностные психопатологические механизмы (92,86% - 26 чел.). Также были проанализированы пациенты, у которых с трансформацией психопатологического механизма последнее ООД стало более тяжким или, наоборот, менее тяжким по характеру, по сравнению с первым в анамнезе ООД. Выявлено, что у мужчин больных шизофренией часто при утяжелении ООД отмечалась трансформация механизма с негативно-личностного на продуктивно-психотический, а при уменьшении тяжести - наоборот. В 87,5% случаев при трансформации негативно-личностного психопатологического механизма в продуктивно-психотический отмечались тяжкие агрессивные ООД против личности и убийства. При обратной трансформации в 100% случаев тяжесть ООД снижалась. Также часто утяжеление характера ООД отмечалось

ю

при трансформации психопатологического механизма в рамках продуктивно-психотических. Для женщин больных шизофренией во всех случаях была характерна трансформация с негативно-личностного на продуктивно-психотический механизм совершения ООД при его утяжелении и в 80% случаев это были тяжкие агрессивные правонарушения против личности и убийство. В 80% случаев трансформации подвергся негативно-личностный механизм «эмоциональная бесконтрольность» (при характере ООД - корыстные без насилия - кража), и трансформировался он на продуктивно-психотические механизмы: «бредовая месть», «императивные галлюцинации» и «импульсивные действия». У мужчин больных ОПР, при утяжелении ООД, отмечалась трансформация механизма с негативно-личностного на продуктивно-психотический, причём в 75% случаев это были убийства и агрессивные правонарушения против личности. При изменении типа негативно-личностного механизма тяжесть ООД уменьшалась, при этом механизмом последнего ООД всегда была интеллектуальная несостоятельность. У женщин больных ОПР часто отмечалась трансформация продуктивно-психотических и негативно-личностных механизмов на противоположные, при этом отсутствовала связь между направлением трансформации психопатологического механизма и изменением характера тяжести ООД.

Дополнительно были выделены значимые клинико-социальные характеристики лиц совершивших повторные ООД в течение первых 5 лет после отмены стационарного ПЛ, с учётом нозологической и тендерной принадлежности (Р<0,05). В качестве группы сравнения выступили пациенты с однократным ООД, выписанные со стационарного ПЛ и не совершившие повторных правонарушений в течение более 4-х лет (по данным катамнеза).

Больных шизофренией отличали: малопрогредиентное течение заболевания; парасуициды в анамнезе; дефицит высших эмоций в качестве негативно-личностного механизма совершения предыдущих ООД, которые являлись корыстными по характеру; отсутствие физической гетероагрессии во время ПЛ. Мужчин больных шизофренией отличали: эмоционально неустойчивые черты личности в преморбиде; эмоциональная бесконтрольность в качестве негативно-личностного механизма совершения последнего ООД; конфликты с асоциальными пациентами во время ПЛ в стационаре; отсутствие собственной семьи и ближайшего социального окружения; патопсихологические особенности: низкий самоконтроль; аффективная неустойчивость; низкий интеллект; эгоцентризм; импульсивность и высокие показатели внутренней конфликтности. Женщин больных шизофренией отличали: хронический алкоголизм; возбудимые черты личности в преморбиде; последним ООД было чаще агрессивное против личности или убийство;

11

многочисленные эпизоды аутоагрессии во время ПЛ; патопсихологические особенности: снижение темпа работоспособности и общее когнитивное снижение; высокая импульсивность, аффективная неустойчивость, низкая эмпатийность, паранойальность и склонность к риску, ригидность установок. Мужчин больных ОПР отличали: неоднократные ЧМТ в анамнезе и хронический алкоголизм; многократные суицидальные попытки в течение жизни; последним совершённым ООД были корыстные правонарушения без насилия; фиксировались нарушения внутрибольничного режима в течение всего срока ПЛ; неблагополучный социально-трудовой статус (отсутствие определённого места жительства, трудовой стаж - не более 3 лет, утрата связей с родственниками); патопсихологические особенности: низкий самоконтроль, аффективная неустойчивость, низкий интеллект, эгоцентризм, низкий уровень эмпатийности, импульсивность и высокие показатели внутренней конфликтности. Женщин больных ОПР отличали: последними ООД являлись агрессивные правонарушения против личности, реализованные в состоянии наркотического опьянения; предыдущими правонарушениями в анамнезе были корыстные ООД; отмечалось патогенное влияние микросоциальной среды (частые конфликты с отцом, систематическое грубое физическое и сексуальное насилие в детском и подростковом возрасте, в том числе со стороны близких родственников); патопсихологические особенности: достаточная эмпатия в сочетании с такой копинг-стратегией как уход от решения проблем.

Таким образом, больные шизофренией и ОПР, совершающие повторные ООД после выписки со стационарного ПЛ, реализуют чаще корыстные правонарушения по устойчивым негативно-личностным механизмам. Однако у таких пациентов также выявлена тенденция к повышению тяжести повторных ООД при условии наличия неблагоприятной динамики заболевания с присоединением продуктивно-психотических синдромов и расширением полиморфизма психопатологической симптоматики. Тендерными особенностями больных шизофренией и ОПР были: высокая частота агрессивных ООД против личности у женщин и худшее семейное положение мужчин. Женщин больных шизофренией отличало наличие хронического алкоголизма и резидуальной органической психопатологической симптоматики, в то время как у женщин больных ОПР выявлено негативное влияние микросоциальной среды в детском и подростковом возрасте и склонность к употреблению наркотических веществ.

Практические рекомендации.

1. Критерии назначения стационарного ПЛ больным шизофренией и ОПР.

Общие критерии назначения ПЛ в стационарах общего и

специализированного типа (Котов В.П., Голланд В.Б., Мальцева М.М., Яхимович Л.А., 2011) дополнены в отношении факторов риска нарушения внутрибольничного режима с учётом половой принадлежности (при наличии высокого риска не следует рекомендовать общий тип стационарного ПЛ):

Универсальным психопатологическим фактором вне зависимости от нозологии и тендера является наличие в клинической картине психопатоподобных расстройств на фоне интеллектуального снижения. Таких больных отличает наличие усвоенной в раннем периоде развития модели межличностного агрессивного поведения, преобладание в преморбиде таких патохарактерологических черт как возбудимость и эпилептоидность, выраженная социально-трудовая дизадаптация. При патопсихологическом обследовании выявляются ригидность мышления и мотивационных расстройств, дефектности планирования как этапа саморегуляции, а также импульсивность, эксплозивность, агрессивность в общении, отсутствие воспринимаемой социальной поддержки и др.

Гендерными особенностями мужчин больных шизофренией являются: неоднократные госпитализации в анамнезе в связи с гетеро- и ауто-агрессивным поведением, а также наличие короткого периода между выпиской со стационарного ПЛ и совершёнными ООД, являющимися корыстными по характеру. Для женщин больных шизофренией характерно патогенное влияние экзогений и наличие аутоагрессии по механизму «самонаказание» в анамнезе. Специфично раннее менархе, при этом предменструальный синдром протекает с преобладанием психопатологических расстройств.

Гендерными особенностями мужчин больных ОПР являются: хронический алкоголизм, наличие в анамнезе госпитализаций в связи с агрессивным поведением. Отмечаются многократные ООД и короткие периоды между стационированиями на ПЛ. Женщины больные ОПР с рецидивами нарушений режима часто совершают ООД в состоянии алкогольного опьянения, а во время стационарного ПЛ проявляли также и аутоагрессивные тенденции

2. Критерии отмены стационарного ПЛ больным шизофренией и ОПР.

С учетом тендерного фактора уточнены клинико-социальные факторы риска совершения повторного ООД (в отношении ведущего синдрома, типа течения заболевания, психопатологического механизма, личностных и ситуационных факторов - рекомендуемых для учёта при принятии решения об отмене стационарного ПЛ согласно «формуле общественной опасности», Котов

13

В.П. и др., 2009, 2011г.). Таким образом, исходя из полученных в работе данных, общими критериями являющимися противопоказанием для одномоментной отмены стационарного ПЛ являются:

1 - наличие у больных в анамнезе корыстных правонарушений и ООД совершённых по устойчивым негативно-личностным механизмам, в случае отсутствия положительной динамики психического состояния в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий, не приводящей к нивелированию психопатологического механизма ООД.

2 - усложнение и полиморфизм психопатологической симптоматики в процессе стационарного ПЛ, обуславливающие возможную трансформацию негативно-личностных психопатологических механизмов ООД на продуктивно-психотические, несмотря на проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия.

У больных шизофренией факторами риска также являются: малопрогредиентные формы течения заболевания, наличие парасуицидов в анамнезе, а также психопатоподобные расстройства на фоне общего когнитивного снижения. Факторами риска у мужчин являются: низкий самоконтроль, эгоцентризм, внутренняя конфликтность как патопсихологические особенности, а также отсутствие семьи и ближайшего социального окружения. Факторами риска у женщин являются: хронический алкоголизм, возбудимые черты личности в преморбиде, а также такие патопсихологические особенности, как эмоциональной неустойчивость, низкая эмпатийность, паранойальность, склонность к риску и ригидность установок.

У мужчин больных ОПР факторами риска также являются: суицидальные попытки в анамнезе, хронический алкоголизм и низкие показатели социально-трудовой адаптации. Нарушение внутрибольничного режима в течение всего срока стационарного ПЛ. Патопсихологическими факторами риска являются: эмоциональная бесконтрольность, эгоцентризм, дефицит высших эмоций, низкий самоконтроль, импульсивность и высокая внутренняя конфликтность. У женщин больных ОПР факторами риска являются: тяжкий характер правонарушений, совершаемых в состоянии наркотического опьянения, а также систематическое физическое и сексуальное насилие в детском и подростковом возрасте.

выводы

1. У больных шизофренией и ОПР, проходящих стационарное ПЛ, выявлено значимое преобладание малопрогредиентных форм течения психопатологического процесса с формированием психопатоподобных негативно-личностных синдромов: шизофрения: 69,2%, ОПР - 53,7%. Помимо клинико-психопатологических особенностей, у больных обеих групп отмечались возбудимые и эмоционально-неустойчивые черты личности, а также воздействие патогенных экзогенных факторов, в том числе в преморбиде.

2. Клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики значимо отличались у мужчин и женщин, страдающих шизофренией и ОПР, проходящих стационарное ПЛ.

2.1. Для женщин больных шизофренией была характерна поздняя диагностика заболевания, тогда как мужчины той же нозологии обычно длительное время наблюдались у психиатра до манифестации эндогенного процесса с диагнозом личностного расстройства. Для женщин больных шизофренией оказалась специфичной направленность агрессивных действий на ближайшее семейное окружение, тогда как для мужчин - на третьих лиц.

2.2. Женщин больных ОПР отличало воздействие в анамнезе смешанных экзопатогенных вредностей, а также наличие эпизодов аутоагрессии по шантажно-демонстративному типу, при отсутствии физической гетероагрессии во время ПЛ. У мужчин с ОПР психопатологическим механизмом совершения последнего ООД чаще выступал негативно-личностный (интеллектуальная несостоятельность), они чаще проявляли агрессию в семье.

3. При решении вопроса о выборе вида стационарного принудительного лечения при его назначении лицам с психическими расстройствами, основным критерием является оценка риска нарушения внутрибольничного режима (при наличии высокого риска девиантного поведения в стационаре не следует рекомендовать общий тип стационарного ПЛ).

Определены следующие клинико-социальные факторы риска нарушения внутрибольничного распорядка у больных шизофренией и ОПР с учётом половой принадлежности:

а) наличие психопатоподобных расстройств в клинической картине болезни на фоне общего когнитивного снижения (85,37% - 35 чел.);

б) наличие усвоенной в детском и подростковом периодах развития стойкой межличностной модели агрессивного поведения, преобладание в преморбиде таких патохараьсгерологических черт как возбудимость и эпилептоидность, а также, раннее начало девиантного поведения;

в) наличие у мужчин больных шизофренией и ОПР в анамнезе частых госпитализаций в психиатрические стационары в связи с агрессивным поведением;

г) наличие у мужчин больных шизофренией и ОПР рецидива повторных ООД в течение 1 года после отмены стационарного ГШ;

д) динамические характеристики состояния высших психических функций в виде ригидности мышления и мотивационных расстройств, дефектности планирования как этапа саморегуляции, а также индивидные и индивидуально-личностные черты - импульсивность, эксплозивность, агрессивность в общении, отсутствие воспринимаемой социальной поддержки.

4. При решении вопроса об отмене стационарного ГШ психически больным, одним из главных критериев его продления является высокая вероятность совершения такими лицами повторного ООД.

4.1. При анализе особенностей динамики психопатологических механизмов ООД и комплекса клинико-социальных предикторов совершения повторных ООД выделены клинические и социально-демографические предикторы, увеличивающие вероятность рецидива ООД у больных шизофренией и ОПР после отмены стационарного ПЛ:

а) наличие в анамнезе корыстных правонарушений (71,21% - 47 чел.), совершённых по негативно-личностному механизму вне зависимости от нозологии и половой принадлежности - 43,94% (26 чел.);

б) усложнение и полиморфизм психопатологической симптоматики у больных шизофренией и мужчин больных ОПР, обуславливающие трансформацию негативно-личностных психопатологических механизмов совершения ООД на продуктивно-психотические - 27,27% (18 чел.);

в) наличие у больных шизофренией парасуицидов в анамнезе;

г) наличии синдрома зависимости от алкоголя и ПАВ у женщин больных шизофренией и ОПР, что увеличивает риск совершения ими тяжких ООД против личности;

д) наличие неблагополучного социально-трудового статуса у мужчин больных шизофренией и ОПР;

е) наличие таких стойких индивидуально-психологических особенностей, как высокие показатели импульсивности и эгоцентризма у мужчин больных шизофренией и ОПР.

4.2. В случае выраженной положительной динамики психического состояния на фоне проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий у больных шизофренией и ОПР с преобладанием психопатоподобных негативно-личностных расстройств, наличием повторных ООД в анамнезе и неблагоприятных социально-психологических факторов риска повторного

16

правонарушения, при отмене стационарного ПЛ следует рекомендовать амбулаторное ПЛ и наблюдение у психиатра по месту жительства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кузнецов Д.А. Тендерные особенности профиля агрессивности у лиц с психическими расстройствами, совершившими ООД / ДерябинаО.М., Булыгина В.Г. // Сборник научных трудов по материалам Третьей ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Феноменология и профилактика девиантного поведения». Краснодар: Краснодарский университет МВД России, 2009. Т.1.С. 67-68.

2. Кузнецов Д.А. Клинико-социальные характеристики больных и их поведения в стационарах, осуществляющих принудительное лечение общего типа / А.Ю. Березанцев // Коченовские чтения «психология и право в современной России». М.: МГППУ, 2010. С. 55-56.

3. Кузнецов Д.А. Универсальные и нозоспецифические факторы риска внутрибольничной агрессии у женщин во время стационарного принудительного лечения / Гайдова H.A., Булыгина В.Г. // Сборник научных трудов по материалам Четвертой ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Феноменология и профилактика девиантного поведения», Краснодар: Краснодарский университет МВД России, 2010. Т.1 С. 57-59.

4. Кузнецов Д.А. Прогностическая деятельность специалистов во время принудительного лечения психически больных / Каганович Ю.Т., Булыгина В.Г. // Коченовские чтения «психология и право в современной России». М.: МГППУ, 2010.С. 62-63.

5. Кузнецов Д.А. Клинико-социальные предикторы нарушений режима в стационаре, осуществляющем принудительное лечение психически больных / Воронин B.C., Каганович Ю.Т. // XV съезд психиатров России: сборник тезисов. М.: ИД «МЕД-ПРАКТИКА-М», 2010. С. 214.

6. Кузнецов Д.А. Профиль агрессивности у подэкспертных, совершивших ООД (гендерный аспект) / Дерябина О.М. // XV съезд психиатров России: сборник тезисов. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. С. 212.

7. Кузнецов Д.А., Березанцев А.Ю. Гендер-специфические клинико-социальные факторы риска нарушения режима психически больными во время принудительного стационарного лечения // Судебная психиатрия: профилактика противоправного поведения лиц с психическими расстройствами [Под ред. проф. В.В. Вандыша]. М.: ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, 2011. Вып. 8. С. 35-46.

8. Кузнецов Д.А. Учет тендерной специфики криминального поведения в судебно-психиатрической профилактике / Булыгина В.Г. // Электронный журнал «Психологическая наука и образование». М., 2012. №2. URL: www.psyedu.ru/journal/2012/2/290l.phtml (дата обращения: 14.02.2013г.).

9. Кузнецов Д.А. Клинико-социальные и нейробиологические аспекты оценки общественной опасности больных с шизофренией и органическими психическими расстройствами / Березанцев А.Ю. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. М., 2012. № 4. С. 62-66.

10. Кузнецов Д.А. Трансформация психопатологических механизмов совершения повторных общественно опасных деяний больными шизофренией и органическими психическими расстройствами // Психическое здоровье. М.,

2012. № 10(77). С. 78-87.

11. Кузнецов Д.А. Показания к назначению и отмене стационарного принудительного лечения больным шизофренией и органическими психическими расстройствами (клинико-социальный и тендерный аспекты) / Березанцев А.Ю. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. М.,

2013. № 2. С. 34-43.

12. Кузнецов Д.А. Клинико-социальные факторы риска нарушений внутрибольничного режима лицами с шизофренией и органическими психическими расстройствами во время стационарного принудительного лечения / Березанцев А.Ю. // Российский психиатрический журнал. М., 2013. №1. С. 4-10.

13. Кузнецов Д.А. Правовые и клинические аспекты оценки общественной опасности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния / Березанцев А.Ю. // Медицинское право. М., 2013. № 5 (51). С. 25-33

14. Булыгина В.Г., Анисимова Т.Г., Кабанова Т.Н., Кузнецов Д.А. Патопсихологические факторы риска внутрибольничной агрессии у различных категорий больных: Методические рекомендации. - М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им, В.П. Сербского» Минздрав РФ., 2012г. - 20 с.

15. Кузнецов Д.А. Гендер-специфические клинико-социальные предикторы повторных общественно опасных деяний у лиц с органическими психическими расстройствами // Сборник трудов победителей XI Всероссийской школы молодых психиатров. Суздаль: РОП., 2013г. С. 27-28.

Заказ № 37-Р/10/2013 Подписано в печать 14.10.13 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1,0

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru