Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические, социальные и личностные предикторы повторных правонарушений психически больных, ранее совершивших особо опасные деяния (на материале катамнестического исследования)

864601354 На правах рукописи

КУЛДЫРКАЕВА Елена Викторовна

КЛИНИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ПОВТОРНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ,

РАНЕЕ СОВЕРШИВШИХ ОСОБО ОПАСНЫЕ ДЕЯНИЯ (НА МАТЕРИАЛЕ КАТАМНЕСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ) 14.01.06- «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

И з МАЙ 2010

Москва -2010

004601854

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Казанский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Хамитов Рустем Радикович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чуркин Александр Александрович,

кандидат медицинских наук, доцент Дорофеенко Геннадий Константинович Ведущая организация: ГОУ ДПО «Казанская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

час мин

Защита состоится 2010 года в /3

На заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (117419, г. Москва, 1-ый Донской проезд, д. 43). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

«/»ШЦ)

Автореферат разослан «¿3 » МЛци_2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Систематическое изучение генеза и структуры общественно опасных действий (ООД) психически больных в последние десятилетия привело, во-первых, к осознанию многоплановости проблемы, невозможности ее решения только медицинскими (психиатрическими), только правовыми, только социальными или только административными мерами, и необходимости соединения усилий различных дисциплин, а во-вторых, - к пониманию ее самостоятельного характера, требующего специального изучения, а также разработки специфических форм практической деятельности (Котов В.П., Мальцева М.М., Воронин B.C., 1996; Дмитриева Т.Б., 2001; Усов Г.М., Федорова М.Ю., 2006). К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев Ф.В., 2005,2006; Мальцева М.М., Котов В.П., 1980-1995; Дмитриева Т.Б. с соавт., 2006; Дюсембеков В.Н., Кенжебулатов Б.Е., Костылев C.B., Мошковская И.В., 2005). Накоплен большой материал по многофакторному исследованию корреляций клинических и социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации противоправных действий. (Балашов А.Д., Скугаревская Е.И., 2007; Буторина Н.Е. с соавт., 1999; Вандыш-Бубко В.В, 2005; Lauber С., 2007). Вместе с тем, по данным Хамитова P.P. (2004), основные социально-демографические характеристики контингента психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность, значительно отличаются от общей популяции больных совершающих ООД и играют существенную прогностическую роль при предупреждении развития особо опасных форм патологически измененного поведения.

Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи (Кондратьев Ф.В., 1985, 1986, 2005, 2006; Котов В.П., Мальцева М.М., 19821986,1995,2006; Никонов 1993, Числов A.B., 1983; Котов В.П., 2009; Мохонько

А.Р., Муганцева Л.А., 2006; Усов Г.М., 2008; Bürsten Ben М., 1986; Kreybig М., 1979; Roth М., 1977; Urbaniok F.,et al., 2006).

Известно, что меры медицинского характера, применяемые в настоящее время к психически больным, совершившим общественно опасные деяния недостаточно эффективны. До 50% больных, находившихся в прошлом на принудительном лечении, в последующем совершают повторные деликты, причем нередко в течение первого года после его прекращения (Мальцева М. М., Котов В. П., Карпов A.C., 1988).

Вместе с тем, как в отечественной, так и в зарубежной литературе исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей психически больных с особо опасным поведением и психопатологических механизмов их опасного поведения, единичны и не систематизированы. Указанные исследования пока ещё не привели к существенным положительным практическим результатам, о чём свидетельствует значительная и сохраняющаяся на протяжении многих лет частота правонарушений, совершаемых лицами с психическими расстройствами. Целенаправленные исследования катамнеза психически больных, представляющих особую опасность, находившихся на принудительном лечении в психиатрических больницах специализированного типа с интенсивным наблюдением до настоящего времени не проводились. Соответственно, отсутствуют и какие либо дифференцированные подходы к прогнозированию и профилактике повторных особо опасных деяний у лиц, страдающих психическими расстройствами.

Цель исследования: определить клинические, социальные, личностно-психологические и лечебно-организационные предикторы повторных ООД психически больных, ранее совершивших особо опасные деликты, и на основе полученных данных разработать рекомендации по дифференцированной профилактике повторных ООД в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить катамнестические клинические и социальные характеристики психически больных, ранее совершивших особо опасные деликты.

2. Выявить клинические, социальные и личностные особенности психически больных, представляющих наибольшую общественную опасность, совершающих повторные ООД.

3. Выявить лечебно-организационные факторы, влияющие на совершение психически больными, представляющими наибольшую общественную опасность, повторных ООД.

4. Разработать основные принципы дифференцированной профилактики повторных особо опасных действий психически больных, с учетом их клинических особенностей и влияния на механизмы опасного поведения социальных, организационных и психологических факторов.

Научная новизна исследования:

Впервые методами сплошного клинико-катамнестического, социометрического и экспериментально-психологического обследования выявлены особенности клинической и социально-демографической структуры психически больных, совершивших особо опасные деликты, проанализированы и систематизированы взаимосвязи частоты, характера и психопатологических механизмов реализации ООД, совершенных обследованными больными, с их клинико-социальными характеристиками. На этой основе выявлены прогностически благоприятные и неблагоприятные факторы в отношении вероятности совершения психически больными особо опасных повторных ООД. Изучена роль частоты, характера и психопатологических механизмов в прогнозе особой социальной опасности больных. Проанализирована эффективность лечебно-организационных мероприятий, проводимых в отношении больных, совершивших повторные деликты.

Практическая значимость.

На основе полученных данных выявлены систематизированные клинические, социально-бытовые, личностно-психологические и лечебно-организационные факторы способствующие и препятствующие особо опасному

поведению психически больных, у которых в анамнезе имелись особо тяжкие деликты, что позволяет прогнозировать и предотвращать особо опасные действия психически больных более дифференцированно и эффективно проводить профилактику повторных ООД в амбулаторных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существуют особенности клинических и социальных характеристик психически больных, ранее совершивших особо опасные деликты.

2. Имеются клинические, социальные и личностные факторы, влияющие на совершение психически больными, представляющими наибольшую общественную опасность, повторных ООД.

3. Имеются определенные лечебно-организационные факторы, влияющие на совершение психически больными, представляющими наибольшую общественную опасность, повторных ООД.

4. Профилактика повторных особо опасных действий психически больных должна проводиться с учетом их клинических особенностей и влияния на механизмы опасного поведения различных социальных, организационных и психологических факторов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные в результате исследования данные о клинических, социально-бытовых, личностно-психологических факторах, способствующих совершению повторных ООД особо опасными психически больными, используются в практической работе Государственное учреждение здравоохранения «Республиканский психоневрологический диспансер» МЗ Республики Мордовия, Государственное учреждение здравоохранения Нижегородская областная психоневрологическая больница №1, Республиканская клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева МЗ Республики Татарстан. Разработаны рекомендации по совершенствованию мер профилактики повторных ООД у психически больных, совершивших особо тяжкие преступления.

Личный вклад, публикации и апробация результатов исследования.

Автором выдвинута основная рабочая гипотеза исследования',' лично собрана и проанализирована медицинской документации на 104 психически

больных, ранее совершивших особо опасные деликты, и лично их обследовавших клинико-психопатологическим, социометрическим и экспериментально-психологическим методом.

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, из которых 3 - в журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ.

Результаты работы доложены на Втором национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006г.), научно-практических конференциях (г. Тверь, 2004г., г. Нижний Новгород, 2006г.), Международной научно-практической конференции (г. Саранск, 2006 г.).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста (133 страниц - основной текст, 14 страниц - указатель цитированной литературы и 39 страниц - приложения); состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя цитированной литературы (224 наименования, из них 69 зарубежных), а также приложений. Цифровой материал представлен в таблицах и иллюстрирован рисунками.

Материал и методы исследования.

В соответствии с целями и задачами работы исследование проводилось на контингенте 104 больных психическими расстройствами, проживающих в Республике Мордовия, совершивших особо опасные деликты, проходивших в течение 1995-2005 гг. принудительное лечение в Казанской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением. Данная выборка больных явилась сплошной.

Основой исследования послужила специально разработанная под задачи исследования эпидемиологическая карта, которая включает в себя 6 разделов: социально-демографический, клинико-катамнестический, раздел характеристик ООД, социологический раздел, экспериментально-психологический (тест структуры «Я» по Аммону - ISTA (Ich-Structur Test von Airnnon) и последний раздел - причины и психопатологические механизмы ООД.

Основными методами настоящего исследования являлись: 1. Клинико-эпидемиологический (специально разработанная под задачи исследования эпидемиологическая карта); 2. Клинико-катамнестический; 3.

Социометрический (Методика оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (A.A. Чуркин, Н.К. Демчева, 2005); 4. Экспериментально-психологический (тест структуры Я по Аммону - ISTA). Для получения достоверных, статистически значимых выводов по особенностям взаимосвязи трех основных показателей ООД: частота, характер и психопатологические механизмы реализации ООД, были применены методы статистико-математического анализа научных данных (множественный регрессионный и корреляционный анализ) с компьютерной обработкой на базе статистического пакета SPSS.13 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Из общего числа обследованных пациентов, прослеженных катамнестически, 49,0% совершили повторные ООД и 51,0% не совершили таковых. Анализируя клинические и социальные характеристики психически больных, совершивших особо опасные деликты, в первую очередь нами рассмотрены их социально-демографические характеристики.

В анализируемой выборке психически больных оказалось 95,2% мужчин и 4,8% женщин. Однако в числе совершивших за период катамнеза повторные ООД были только мужчины. В группе совершивших повторные ООД преобладают больные наиболее активного периода жизни (32,3% в возрасте от 20 до 49 лет), а среди не совершивших повторные ООД больше пациентов зрелого возраста (15,2% в возрасте 59 лет и старше).

Большинство обследованных больных (59,6 %) проживали в городах, а 40,4% их являлись сельскими жителями. Вместе с тем, среди совершивших за период катамнеза повторные ООД преобладали сельские жители — из 51 испытуемого 27 (52,9%) были селянами.

Среди обследованных больных преобладают холостые (незамужние) -53,8%. Анализ соотношения частоты ООД и наличия семьи у рассматриваемой категории больных показывает, что отсутствие брака может быть одним из признаков криминогенное™, так как почти 4/5 всех обследованных нами больных не имели семьи, а среди совершивших за период катамнеза повторные ООД, имели семью лишь 5,9%. Большинство больных не имеют детей, - 74,1%, среди совершивших за период катамнеза повторные ООД, имели детей лишь 7,8%.

Роль наследственной отягощенностн для психически больных признается большинством исследователей. Более 40,0% обследованных нами больных имели отягощенную наследственность, в т.ч. 21,2% по алкоголизму и 15,4% по шизофрении. Среди совершивших за период катамнеза повторные ООД, доля больных с психопатологически отягощенной наследственностью оказалась несколько выше - 66,7%.

Рассматривая динамику психических расстройств у лиц, совершивших ООД, представляет интерес возраст начала и длительность заболевания. В изученной нами выборке на самый ответственный период становления личности (16-25 лет) приходится самая большая часть начала заболевания психическими расстройствами - 49,0% выборки. В то же время, у 19,2% выборки начало заболевания психическими расстройствами приходится на детский возраст до 10 лет, а раннее начало болезни указывает на неблагоприятный прогноз течения заболевания, что, в свою очередь, может увеличивать риск противоправного поведения. Не случайно у 76,5% больных, совершивших повторные ООД, начало заболевания приходится на возраст до 20 лет. Основной контингент психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность, на момент совершения первого ООД имели длительность заболевания более 15 лет. Следует отметить, что при манифестации болезни после 25 лет опасность формирования стойкого криминального поведения существенно снижалась.

Если у лиц с повторными деликтами в 56,1% наблюдений отмечались психопатические черты по возбудимому типу и лишь в 17,5% по шизоидному и астеническому, то у пациентов без повторных ООД встречалась обратная пропорция, соответственно 32,4% и 40,5%. Ранняя органическая патология отмечена у 21,0%, а черепно-мозговые травмы - в 14,0% случаев среди лиц с повторными ООД, и лишь в 5,4% и 9,5% соответственно среди не совершивших повторные деликты. Злоупотребление психоактивными веществами (40,3% -алкогольные напитки, 10,5% - наркотики, 15,8% - комбинированное употребление) способствовало совершению повторных правонарушений. У лиц без повторных ООД употребление алкоголя отмечалось только в 11,3% случаев.

Больные психозами составили 71,2% всех обследованных больных,

остальные 28,8% пришлись на страдающих умственной отсталостью. Среди больных психозами 78,4% составили расстройства шизофренического спектра, 12,2% - органические расстройства. Значительное преобладание больных шизофренией традиционно для подобных исследований. Превалировали больные параноидной формой (50,9%) с непрерывным течением (6,7%) и эпизодическим течением (44,2%). Больные шизотипическим расстройством составили 2,9%, и шизоаффективным - 1,9% всех обследованных больных. Среди умственно отсталых (28,8% выборки), 1,9% составляют больные с легкой степенью дебильности со слабовыраженными нарушениями поведения, 9,6% -больные с умеренно выраженной степенью дебильности со слабовыраженными нарушениями поведения и 17,3% - больные с умеренно выраженной степенью дебильности со значительными нарушениями поведения.

Таблица 1.

Нозологическая структура больных с однократными и повторными ООД на момент катамнестического обследования

Наименование психических расстройств (по МКБ-10) с однократны ми ООД с повторными ООД

абс. % абс. %

Расстройства шизофренического спектра 25 47,2* 33 64,7*

Другие психозы 12 22,6* 4 7,8*

Умственная отсталость 16 30,2 14 27,5

Всего 53 100,0 51 100,0

* -статистически достоверные различия между группами(р<0,05)

Однако, если среди лиц с повторными ООД правонарушения, в основном, совершались вне психотического приступа, в состоянии ремиссии или нестойкой ремиссии с рудиментарной продуктивной симптоматикой, выраженными психопатопо!добными расстройствами, изменениями личности, то значительная часть пациентов без повторных деяний находилась в момент деликта в состоянии психоза (43,4%). Для больных с непрерывнотекущей шизофренией, временными расстройствами психической деятельности, психозами позднего возраста оказались нехарактерны повторные ООД.

Наиболее часто из непсихотических синдромов у больных, как не совершивших повторные ООД, так и совершивших, встречался

психопатоподобный с повышенной поведенческой активностью (в 32,1 и 52,9% соответственно). Затем почти в равных соотношениях у больных, не совершивших повторные ООД, следуют шизофренические изменения личности (17,0%) и демедция (18,8%). Из психотических синдромов ведущее место принадлежит галлюцинаторно-параноидному (включая синдром Кандинского-Клерамбо и парафренный) - 15,1%. Затем по численности следует маниакальный (5,6%).

У больных совершивших за катамнестический период повторные ООД происходит значительное уменьшение доли всех психотических синдромов - с 28,3% до 6,0%, при соответствующем увеличении доли синдромов непсихотического регистра с 71,9% до 94,7%. Соотношение психотических синдромов к непсихотическим в первой группе обследованных больных составило 1:2,6, а у совершивших повторные ООД оно изменяется и достигает 1:17,7 т.е. отмечается рост последних более чем в 6 раз.

Из числа всех больных, которых удалось проследить катамнестически, за период исследования 41,35% пациентов ни разу не госпитализировались в стационар. Из общего числа (61 чел.) госпитализировавшихся в течение катамнестического периода обследованных нами психически больных, 49 (80,3%) не совершали повторные ООД.

Удельный вес больных с психопатоподобной симптоматикой неуклонно возрастает, в половине всех госпитализаций, по мнению ряда авторов, именно данная патология служит основанием для стационирования. В наших наблюдениях госпитализации, обусловленные психопатоподобной симптоматикой, составили лишь 8,67% (9 случаев). При этом указанная симптоматика почти в 5 раз чаще служила причиной госпитализаций у больных с повторными ООД. В то же время, продуктивно-психотической симптоматикой (параноидной, аффективно-параноидной, аффективно-галлюцинаторной, дисфорией, алкогольным делирием) были обусловлены 68,85% всех госпитализаций. Однако среди больных с повторными ООД она служила причиной госпитализации в 3 раза реже, чем среди больных с однократными ООД. Злоупотребление алкоголем и наркотиками послужило поводом для стационарного лечения в 8,2% случаев; социальные факторы (трудовая экспертиза, отсутствие жилья) явились причинами 4,92%

госпитализаций; антисоциальное поведение - в двух наблюдениях и только у больных с повторными ООД.

Важным для выработки мероприятий по профилактике повторных ООД у больных, совершивших ранее особо опасные деяния, является анализ характеристик внебольничных лечебно-реабилитационных мероприятий, применяемых в отношении указанных больных, в частности, характера наблюдения по поводу психического заболевания и длительность наблюдения в психоневрологическом диспансере (ПНД). На момент обследования 43,2% выборки продолжают составлять группу активного диспансерного наблюдения у психиатра (АДН), т.е. остаются социально опасными, что, однако, не всегда является сдерживающим фактором при совершении повторных ООД.

Таблица 2.

Характер внебольничного наблюдения больных

Вид наблюдения с однократными ООД с повторными ООД

абс. % абс. %

Консультативно-лечебная помощь 3 5,7 - -

Диспансерное наблюдение 19 35,8* 28 54,9*

Активное диспансерное наблюдение 27 50,9* 18 35,3*

Диспансерное наблюдение у нарколога 2 3,8 1 2,0

Не наблюдались 2 3,8* 4 7,8*

Итого 53 100,0 51 100,0

* -статистически достоверные различия между группами(р<0,05)

Среди больных, совершивших повторные ООД, более половины состояли под диспансерным наблюдением, а каждый третий - под активным динамическим наблюдением психиатра. Проведенный анализ частоты и причин обращений в ПНД за катамнестический период психически больных, ранее совершивших особо опасные деяния, показал, что все больные в течение года обращались в ПНД, однако, превалирующими причинами обращений в ПНД данной категории пациентов являются получение рецептов для поддерживающей терапии и контрольные явки. Сравнительный анализ проводимых на момент обследования лечебно-реабилитационных мероприятий больным с однократными и повторными ООД показал, что активные

мероприятия в отношении больных с повторными ООД практически не проводились, лишь 64,0% из них получали поддерживающую психофармакотерапию, а 34,0% из них вообще оставались без какой-либо терапии.

Таблица 3.

Частота и причины обращений в ПНД больных с однократными и повторными ООД (в течение года, предшествующего обследованию)

с с

однократными ООД повторными ООД

Частота обращений в ПНД абс % абс %

1-2 раза 7 14,3* 11 23,9*

3-4 раза 15 30,6 21 45,6

5 раз и более 27 55,1* 14 30,4*

всего 49 100,0 46 100,0

* -статистически достоверные различия между группами(р<0,05)

Тяжесть и частота общественно опасных действий, совершаемых психически больными, отражают реализацию антисоциальных тенденций в их поведении. В рассматриваемой нами выборке распределение больных по числу совершенных ими правонарушений оказалось следующим: однократно - 51,0%, дважды - 36,5%, три и более раз - 12,5%.

Таблица 4.

Структура общественно опасных деяний, совершенных обследованными психически больными

1-ое ООД 2-ое ООД 3-ье ООД

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Против личности 65 62,5* 38 74,5* 5 38,5*

Имущественные 26 25,0* 11 21,6 . 5 38,5*

Прочие 13 12,5 2 3,9 3 23,1

Всего 104 100,0 51 100,0 13 100,0

* -статистически достоверные различия между группами(р<0,05)

Структура первичных и повторных ООД у психически больных, совершивших особо опасные деяния, примерно одинакова: на убийства и тяжкие телесные повреждения приходится 29,8% и 24,0% соответственно. Объектом ООД в обеих группах чаще всего становятся члены собственной семьи, посторонние лица и соседи. Анализ состояния, в

котором совершено ООД, показал, что более 60% лиц выборки находились в состоянии либо алкогольного, либо токсического, либо наркотического опьянения

Роль психопатологических механизмов в прогнозе особой социальной опасности больных - это один из основных аспектов исследования настоящей работы. В настоящем исследовании анализ психопатологических механизмов при многократных ООД дал следующую картину. Ведущее место по механизму совершения всех особо опасных действий, занимает дефицит высших эмоций (20,8%). Второе место занимает эмоциональная бесконтрольность, составляющая 16,7% случаев.

Характерным является сочетание выраженных негативных расстройств у больных с повышенной возбудимостью. Особо опасные действия, совершенные в связи с реализацией бредовых проектов также являются ведущими в рассматриваемой выборке и составляют 13,7% случаев. Это объясняется уже нозологической структурой выборки, т.к. больные психозами составляют 71,2%, причем 54,8% от всех случаев составили расстройства шизофренического спектра и 12,2% - органические расстройства. Далее следуют особо опасные действия, обусловленные дисфорической агрессивностью (11,9%), а также извращенностью и расторможенностью влечений (8,3%). Интеллектуальная несостоятельность и псевдосоциальная гиперактивность у психически больных из выборки обуславливают такие изменения поведения, наклонностей, моральных и целевых установок, которые становятся непосредственной причиной повторных ООД.

Таблица 5.

Психопатологические механизмы первичных и повторных ООД

1-ое ООД 2-ое ООД 3-ье ООД

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Продуктивно-психотические 56 53,8* 22 43,1* 4 30,8*

Негативно-личностные 48 46,2* 29 56,9* 9 69,2*

Всего 104 100,0 51 100,0 13 100,0

* -статистически достоверные различия между группами(р<0,05)

В целом следует отметить чёткую статистически достоверную тенденцию нарастания доли негативно-личностных механизмов ООД по мере увеличения

числа повторных ООД, что требует особого внимания к группе психически больных с ведущей негативной психопатологической симптоматикой. Таковы основные характеристики общественно-опасного поведения обследованных больных.

Для получения достоверных, статистически значимых выводов по особенностям взаимосвязи трех основных показателей ООД: частота, характер и психопатологические механизмы реализации ООД, были применены методы статистико-математического анализа научных данных (множественный регрессионный и корреляционный анализ) с компьютерной обработкой.

По результатам поиска корреляционных зависимостей характера ООД с личностными факторами: корреляционной зависимости характера (1-ого, 2-ого, 3-его) ООД с производными индексами а и Ь интегральных шкал теста Аммона практически не обнаружено; косвенное влияние производных индексов через интегральные шкалы обнаружено лишь при совершении повторного (2-ого ООД), когда превалирует высокая шкала деструктивности у лиц рассматриваемой выборки.

Получена оценка влияния интегральных шкал теста Аммона на психопатологический механизм, по которой значимость психопатологического механизма у лиц, совершивших повторные ООД, с определенной вероятностью (р<0,05) определяется: дефицитарной составляющей личности (чем меньше дефицитарная составляющая, тем большее значение имеет

психопатологический механизм); деструктивной составляющей личности (чем больше деструктивная составляющая, тем большее значение имеет психопатологический механизм); конструктивной составляющей личности (чем меньше конструктивная составляющая, тем большее значение имеет психопатологический механизм). Конструктивная шкала личности у лиц, совершивших 3-е ООД, практически исчерпана. Таким образом, общая профилактическая стратегия в первую очередь должна строиться на глубинных психопатологических механизмах, лежащих в основе первых ООД. После совершения многократных ООД, судя по значимости в совершении ООД

психопатологических механизмов, наступает безусловная значимость личности, с точки зрения ее конструктивной составляющей.

Для получения оценки влияния показателей социального функционирования и качества жизни лиц, ранее совершивших особо опасные деликты, на параметры, характеризующие ООД, проведена статистическая обработка данных, в результате которой выявилось, что существует корреляционная зависимость числа совершенных ООД от показателей уровня социального функционирования (объективная оценка). К повторным общественно опасным деликтам предрасположены лица с высоким уровнем образования, высокой дневной активностью; в профессиональном плане соответствующем более высокой, чем имеет обследуемый, квалификации. К факторам, препятствующим совершению повторных ООД относятся: высокая степень интеллектуальной продуктивности, высокая физическая работоспособность, способность обслуживать себя и окружающих, уживчивый характер отношений с окружающими.

На взаимосвязи психопатологического механизма с факторами социального функционирования для совершения 2-ого ООД оказывают влияние только 3 фактора: профессиональная группа на момент обследования, физическая работоспособность, оценка дневной активности. Анализ взаимосвязи психопатологического механизма 3-его ООД с факторами уровня социального функционирования показал, что поведение больных с особо опасным поведением по характеру отношений с окружающими не могут быть предсказуемы, а, следовательно, в плане реабилитации с таким контингентом лиц работать значительно труднее, нежели предупреждать возможность совершения первых 2-х общественно опасных деяний.

Статистически значимой корреляции между числом, а также характером ООД и факторами, характеризующими материально-бытовые условия лиц выборки {объективная оценка) не выявлено.

По результатам поиска взаимозависимостей психопатологического механизма ООД с факторами материально-бытовой сферы приходим к следующим выводам. Механизм противоправных действий психически больных на их материально-бытовом фоне не проявляется после совершения 1-

ого ООД. Однако его взаимосвязь с некоторыми факторами материально-бытовой сферы обнаруживается после совершения повторного (второго и третьего) ООД. Поэтому их изначально можно отнести к факторам риска в случаях, когда психически больные, имеющие тенденцию к особо опасным деяниям, имеют конфликтные отношения в семье, либо не имеют семьи; находятся в бедственном материальном положении; при этом обладают достаточным физическим здоровьем.

Вывод по результатам поиска зависимостей психопатологического механизма ООД с социально-демографическими факторами таков: механизм противоправных действий психически больных на фоне материально-бытовой сферы проявляется после совершения и 1-ого, и 2-ого, и 3-его ООД. Поэтому с вероятностью (р <0,05) к группе риска можно отнести психически больных, имеющих тенденцию к особо опасным деяниям, с критическим отношением к своему психическому состоянию и к окружающей действительности, но неудовлетворенных взаимоотношениями с родственниками и семейным образом жизни.

Общим и наиболее легко учитываемым требованием к наблюдению за всеми больными, представляющими потенциальную общественную опасность, является регулярность наблюдения со стороны участкового врача, с частотой не реже одного раза в месяц. В нашем исследовании данный критерий, хотя и формальный, имел положительную роль у больных с продуктивной симптоматикой и совершивших ООД по ситуационно-спровоцированным моментам. Пациенты же с инициативными вариантами, если и посещали врача, то исключительно для переосвидетельствования на медикосоциальной экспертизе, получения каких-либо справок и т.д.

Профилактические мероприятия у каждого конкретного больного с бредовыми идеями схематично можно разделить на специфические (связанные с конкретным содержанием бреда) и неспецифические, направленные на коррекцию психопатологического фона. Результаты исследования подтверждают мнение ряда авторов, что при продуктивно-психотических механизмах ООД особенно велика роль индивидуальных профилактических

программ, ориентированных на разрешение следующих задач: своевременное выявление психотического обострения и принятие мер по его купированию; распознание проявлений общественной опасности больного; предвидение ее конкретной направленности; планирование применения лечебных мер, включая и превентивную госпитализацию, проведение социально-бытовых мероприятий по изоляции больного от объекта бредовых притязаний.

При механизмах с небредовой мотивацией, в частности, при варианте «дисфорическая агрессивность» у больных эпилепсией и органическими заболеваниями головного мозга необходимо выравнивание именно эмоциональных расстройств и купирование пароксизмальных нарушений. Механизм общей расторможенности и переоценки своих возможностей, который возникает на фоне маниакального аффекта и сопровождается предприимчивостью с авантюристическими тенденциями, часто свидетельствует о потенциальной опасности больного и необходимости контроля за его поведением и образом жизни, что нередко можно осуществить лишь в стационаре.

Что касается больных с негативно-личностными механизмами 00Д, то лечебно-профилактические меры в отношении них существенно различаются в зависимости от их варианта. Если речь идет о ситуационно-спровоцированных деяниях, то лечебно-реабилитационные меры следует проводить по следующим двум взаимосвязанным направлениям: 1) стабилизация психического состояния больного, повышение его устойчивости к неблагоприятным внешним воздействиям; 2) создание условий, исключающих или уменьшающих вероятность попадания пациента в провоцирующие ситуации, особенно при механизме «повышенная, внушаемость и подчиняемость». Если ООД сопряжены с аффективной реакцией, то на первое место следует поставить лечебно-реабилитационные воздействия. Наряду с лечением седативными и общеукрепляющими средствами, рациональной психотерапией, которые проводились этим больным, необходима психокоррекционная работа, проводимая психологом, трудотерапия. Обучение больного адекватным формам поведения в критических ситуациях, в которых с наибольшей вероятностью он может оказаться приводит к снижению ООД среди данной

категории больных. Во время катамнеза лишь в сельских районах больные работали под присмотром родственников, что конечно играло позитивную роль.

Второе направление связано с вмешательством в ситуацию с целью урегулирования конкретных проблем, провоцирующих больного на опасное поведение. Для больных, ООД которых связаны с повышенной внушаемостью и подчиняемостью, а также с псевдосоциальной гиперактивностью, определённое предупредительное значение может иметь жесткая регламентация поведения с контролем за повседневной деятельностью, ограничением контактов с лицами, играющими роль отрицательных лидеров. Пациентов с инициативными вариантами ООД необходимо наблюдать не реже одного раза в две недели и совместно с сотрудниками милиции. Во время принудительного лечения этих больных медикаментозное воздействие должно сочетаться с настойчивыми и длительными реабилитационными мероприятиями. Учитывая, что пациенты с инициативными вариантами психопатологических механизмов, в особенности с такими как «дефицит высших эмоций», «извращенность и расторможенность влечений» и его подвариант «зависимость от психоактивных веществ»,наиболее склонны к систематическому совершению ООД, причем половина из них совершается до истечения года после прекращения принудительного лечения, последнее должно им проводиться исключительно через Амбулаторно принудительное наблюдение и лечение. Это позволит в ряде случаев возвращать пациента в больницу для продолжения принудительной меры в стационарных условиях.

Активное диспансерное наблюдение играющее существенную роль в закреплении и поддержании эффекта от принудительного лечения, назначается и проводится не всегда адекватно. Так, в сельских районах взятие на активное диспансерное наблюдение необходимо проводить через клинико-экспертную комиссию республиканского (областного) психоневрологического диспансера, а не Врачебные комиссии районных больниц, как это делается в настоящее время. Сложившийся порядок не обеспечивает необходимого профессионального уровня решения, и оно принимается районным психиатром по сути единолично. Кроме того, психиатры внебольничного звена нуждаются в усовершенствовании по вопросам судебной психиатрии, в частности, профилактики общественно опасных действий.

20

ВЫВОДЫ:

1. По данным длительного катамнеетического прослеживания психически больных, совершивших ООД, принудительное лечение в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением и последующие профилактические мероприятия психиатрической службы по месту жительства оказываются достаточно эффективными в отношении 51,0% больных. В отношении остальных больных указанные меры либо действуют в течение сравнительно короткого времени, либо вообще неэффективны - 49,0% совершили повторные деликты, в том числе 12,5% совершили их трижды и более раз.

2. Проведённое сопоставление больных с повторными ООД и без таковых показало, что в основе рецидивов опасного поведения лежат разнородные факторы, с одной стороны, связанные с клинико-психопатологическими и социально-личностными особенностями пациентов, а с другой - с недостатками в проведении внебольничного лечения и упущениями в деятельности психиатрической службы. В частности:

2.1. Среди больных, совершивших повторные ООД после выписки из психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением, преобладают больные параноидной шизофренией (60,8%) и умственно отсталые (27,5%), преимущественно с психопатоподобными состояниями с повышенной поведенческой активностью (в 52,9% случаев) и шизофреническими изменениями личности (29,4%). Повторные ООД, в основном, совершаются вне психотического приступа, в состоянии ремиссии или нестойкой ремиссии с рудиментарной продуктивной симптоматикой.

Наибольшая доля повторных деликтов приходится на негативно-личностные механизмы ООД (59,4%), а доля продуктивно-психотических механизмов прогрессивно уменьшается по мере увеличения кратности ООД, доходя до минимума у больных, совершивших 3 и более деликта. Основную часть повторных ООД совершают больные с дефицитом высших эмоций (31,3%), дисфорической агрессивностью и эмоциональной бесконтрольностью (по 14,1%).

2.2. Среди больных с повторными ООД преобладают лица более молодого возраста (до 40 лет - 52,7%), проживающие преимущественно в сельской

местности (52,9%), с явлениями социальной дезадаптации: не имеющие средств к существованию (88,6%), не имеющие семьи (94,1%) и детей (92,2%), не имеющие собственного жилья (77,9%).

2.3. Значительное число больных, совершивших повторные ООД (40,0%), в течение года после прекращения принудительного лечения в психиатрическом стационаре, указывает не только на недостаточное улучшение клинического состояния при выписке, но и ненадлежащую курацию больных после принудительного лечения. Среди больных, совершивших повторные ООД, более половины состояли под диспансерным наблюдением, а каждый третий -под активным динамическим наблюдением психиатра. Активная терапия больных с повторными ООД практически не проводились, лишь 64,0% из них получали поддерживающую психофармакотерапию, а 34,0% из них вообще оставались без какой-либо терапии.

3. Значимость психопатологического механизма у лиц, совершивших повторные ООД, с определенной вероятностью (р<0,05) определяется: дефицитарной составляющей личности (чем меньше дефицитарная составляющая, тем большее значение имеет психопатологический механизм); деструктивной составляющей личности (чем больше деструктивная составляющая, тем большее значение имеет психопатологический механизм); конструктивной составляющей личности (чем меньше конструктивная составляющая, тем большее значение имеет психопатологический механизм). Отсюда, общая профилактическая стратегия в первую очередь должна строиться на глубинных психопатологических механизмах, лежащих в основе первых ООД. После совершения многократных ООД наступает безусловная значимость личности, с точки зрения ее конструктивной составляющей.

4. Повышение эффективности мер профилактики повторных особо опасных деликтов психически больных следует проводить по следующим основным направлениям:

4.1. Своевременное выявление в группе АДН пациентов с дефицитарными расстройствами и изменениями личности (психопатоподобные состояния), дезадаптированных в социальном плане.

4.2. Дифференцированный подход к адекватному выбору реабилитационных

мероприятий, направленных, в первую очередь, на решение социальных вопросов, учитывающих психопатологический механизм совершенного ранее ООД и клиническую динамику пациента.

4.3. Совершенствование лечебно-диагностического процесса при осуществлении АДН (увеличение удельного веса коррекционно-воспитательных и терапевтических мероприятий, выявление диссимулятивных и скрытых антисоциальных тенденций).

4.4. Совершенствование внебольничной психофармакотерапии, после прекращения принудительного лечения в стационаре, путем обеспечения психически больных, совершивших ранее особо опасные деликты, психотропными препаратами в необходимом объёме, особенно препаратами пролонгированного действия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Катамнез психически больных, совершивших особо опасные деяния. // Социальные преобразования и психическое здоровье. Научные материалы Второго национального конгресса по социальной психиатрии. «Социальные преобразования и психическое здоровье (с международным участием)». - М., -2006. - С.37-38.

2. К вопросу о повышении эффективности внебольничной профилактики общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами в Республике Мордовия (г. Саранск). II Сборник материалов рабочего совещания «Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях». - Тверь. - 2004. - С.161-166.

3. Катамиестическое исследование психически больных, совершивших особо опасные деяния. // Российский психиатрический журнал №4. - М., - 2007. - С.70-73.

4. Взаимосвязь психопатологических характеристик с уровнем социального функционирования психически больных с особо опасным поведением (по данным катамнестического анализа). // Нижегородский

медицинский журнал. Специальный выпуск №1. - 2006. - С.179-181. (Блок. №4,2005).

5. К вопросу воздействия на механизмы опасного поведения психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность. // Неврологический вестник. (Журнал имени В.М. Бехтерева). Вып.3-4. - Казань, Медицина - 2006. - С. 66-69.

Клинические и социальные особенности психически больных, не совершивших повторные особо опасные деяния (по данным катамнеза). //Сборник научных трудов «Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии, психотерапии и клинической психологии». - Казань, Медицина. -2006. - С.92-97.

6. О социально-демографических и личностных особенностях психически больных с особо опасным поведением и психопатологических характеристиках их опасного поведения. // Проблемы развития Регионального социума: материалы Международная научно-практическая конференция, часть II -Саранск. - 2006. - С. 108-110.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 333

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Актуальность темы. Систематическое изучение генеза и структуры общественно опасных действий (ООД) психически больных в последние десятилетия привело, во-первых, к осознанию многоплановости проблемы, невозможности ее решения только медицинскими (психиатрическими), только правовыми, только социальными или только административными мерами, и необходимости соединения усилий различных дисциплин, а во-вторых, - к пониманию ее самостоятельного характера, требующего специального изучения, а также разработки специфических форм практической деятельности (Котов В.П., Мальцева М.М., Воронин B.C., 1996). К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев Ф.В., 1977-1991; Мальцева М.М., Котов В.П., 1980-1995; Дмитриева Т.Б. с соавт., 2006). Накоплен большой материал по многофакторному исследованию корреляций клинических и социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации противоправных действий. Вместе с тем, по данным Хамитова P.P. (2004), основные социально-демографические характеристики контингента психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность, значительно отличаются от общей популяции больных совершающих ООД и играют существенную прогностическую роль при предупреждении развития особо опасных форм патологически измененного поведения.

Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи (Кондратьев Ф.В., 1985, 1986; Котов В.П., Мальцева М.М., 1982-1986, 1995; Никонов 1993, Числов A.B., 1983; Котов В.П., 2009; Bürsten Ben М., 1986; Kreybig М., 1979; Roth М., 1977; Urbaniok F.,et al., 2006).

Известно, что меры медицинского характера, применяемые в настоящее время к психически больным, совершившим общественно опасные деяния недостаточно эффективны. До 50% больных, находившихся в прошлом на принудительном лечении, в последующем совершают повторные деликты, причем нередко в течение первого года после его прекращения (Мальцева М. М., Котов В. П., Карпов A.C., 1988).

Вместе с тем, как в отечественной, так и в зарубежной литературе исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей психически больных с особо опасным поведением и психопатологических механизмов их опасного поведения, единичны и не систематизированы. Указанные исследования пока ещё не привели к существенным положительным практическим результатам, о чём свидетельствует значительная и сохраняющаяся на протяжении многих лет частота правонарушений, совершаемых лицами с психическими расстройствами. Целенаправленные исследования катамнеза психически больных, представляющих особую опасность, находившихся на принудительном лечении в психиатрических больницах специализированного типа с интенсивным наблюдением до настоящего времени не проводились. Соответственно, отсутствуют и какие либо дифференцированные подходы к прогнозированию и профилактике повторных особо опасных деяний у лиц, страдающих психическими расстройствами.

Цель исследования: определить клинические, социальные, личностно-психологические и лечебно-организационные предикторы повторных 00Д психически больных, ранее совершивших особо опасные деликты, и на основе полученных данных разработать рекомендации по дифференцированной профилактике повторных ООД в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить катамнестические клинические и социальные характеристики психически больных, ранее совершивших особо опасные деликты.

2. Выявить клинические, социальные и личностные особенности психически больных, представляющих наибольшую общественную опасность, совершающих повторные ООД.

3. Выявить лечебно-организационные факторы, влияющие на совершение психически больными, представляющими наибольшую общественную опасность, повторных ООД;

4. Разработать основные принципы дифференцированной профилактики повторных особо опасных действий психически больных, с учетом их клинических особенностей и влияния на механизмы опасного поведения социальных, организационных и психологических факторов.

Объект и объем исследования: больные психическими расстройствами -жители Республики Мордовия, совершившие особо опасные деликты, проходившие в течение 1995-2005 гг. принудительное лечение в Казанской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением (КПБСТИН).

Научная новизна исследования: Впервые методами сплошного клинико-катамнестического, социометрического и экспериментально-психологического обследования выявлены особенности клинической и социально-демографической структуры психически больных, совершивших особо опасные деликты, проанализированы и систематизированы взаимосвязи частоты, характера и психопатологических механизмов реализации ООД, совершенных обследованными больными, с их клинико-социальными характеристиками. На этой основе выявлены прогностически благоприятные и неблагоприятные факторы в отношении вероятности совершения психически больными особо опасных повторных ООД. Изучена роль частоты, характера и психопатологических механизмов в прогнозе особой социальной опасности больных. Проанализирована эффективность лечебно-организационных мероприятий, проводимых в отношении больных, совершивших повторные деликты.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существуют особенности клинических и социальных характеристик психически больных, ранее совершивших особо опасные деликты.

2. Имеются клинические, социальные и личностные факторы, влияющие на совершение психически больными, представляющими наибольшую общественную опасность, повторных ООД.

3. Имеются определенные лечебно-организационные факторы, влияющие на совершение психически больными, представляющими наибольшую общественную опасность, повторных ООД.

4. Профилактика повторных особо опасных действий психически больных должна проводиться с учетом их клинических особенностей и влияния на механизмы опасного поведения различных социальных, организационных и психологических факторов.

3. Выводы по результатам поиска зависимостей психопатологического механизма ООД с личностными факторами таковы:

Множественный регрессионный анализ не выявил корреляционной зависимости психопатологического механизма 1-ого ООД с личностными и характеристиками

Значимость психопатологического механизма 2-ого ООД определяется у лиц выборки, с превалированием влияния индекса а, который соотносит величину имеющихся адаптационных ресурсов и выраженность психопатологических проявлений. Чем он выше, тем меньше тяжесть психопатологического синдрома. Индекс Ь, отражающий соотношение величины адаптационного потенциала и уровня психической активности личности, влияет в меньшей степени в сравнении с влиянием индекса а, но его влияние в любом количественном выражении усугубляет тяжесть психопатологического механизма совершения 2-ого ООД.

Получена оценка влияния интегральных шкал теста Аммона А, В, С на психопатологический механизм 2-ого ООД, по которой значимость психопатологического механизма у лиц, совершивших повторные (2-ые) ООД, с определенной вероятностью ( р<0,05) определяется:

-дефицитарной составляющей личности (С): чем меньше дефицитарная составляющая, тем большее значение имеет психопатологический механизм;

-деструктивной составляющей личности (В): чем больше деструктивная составляющая, тем большее значение имеет психопатологический механизм; конструктивной составляющей личности (А): чем меньше конструктивная составляющая, тем большее значение имеет психопатологический механизм;

Значимость психопатологического механизма 3-его ООД определяется в равной степени обоими производными индексами а и Ь.

Одновременно, значимость психопатологического механизма определяется в равной степени двумя интегральными шкалами ( В и С), т.е. конструктивная шкала личности А у лиц, совершивших 3-е ООД, практически исчерпана.

Таким образом, общая профилактическая стратегия в первую очередь должна строиться на глубинных психопатологических механизмах, лежащих в основе первых (1-ого и 2-ого) 00Д. После совершения многократных ООД, судя по значимости в совершении ООД психопатологических механизмов, наступает безусловная значимость личности, с точки зрения ее конструктивной составляющей.

4.4. ВЗАИМОСВЯЗИ С УРОВНЕМ СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ.

В настоящем раздел представлены результаты статистического анализа взаимосвязей характеристик уровня социального функционирования и материально-бытовой сферы обследуемых лиц (объективная оценка, субъективная оценка) с каждым из трех вышеуказанных параметров ООД

Взаимосвязи с уровнем социального функционирования и качества жизни {объективная оценка) изучались в соответствии с эпидемиологической картой в разрезе следующих факторов: образование, профессиональная группа на момент обследования, физическая работоспособность, интеллектуальная продуктивность, способность обслуживать себя и окружающих, оценка дневной активности, характеристика круга общения, характер отношений с окружающими. Охарактеризуем перечисленные факторы.

Распределение по образованию среди обследуемых оказалось следующим: в анализируемой выборке более всего лиц со средним образованием - 40,4%, далее по частоте - число лиц с неполным средним образованием - 21,5%, затем лица, окончившие вспомогательную школу -13,5%, по 3,0% приходится на лица с высшим образованием, с начальным образованием, и на тех, кто совсем не учился.

Профессиональная структура обследованных лиц оказалась таковой: не работают и не учатся 1,9%, пенсионеры по возрасту составляют 3,8 %, пенсионеры по инвалидности - 88,5 %, выполняли низкоквалифицированный труд 3,8 %, имели рабочую профессию высокой квалификации 1,9%.

Физическая работоспособность лиц изучаемой выборки на момент обследования оказалась следующая: ничем не могут заниматься - 11,5%, выполняют с трудом простую работу 30,8%, сложную работу выполняют только "через силу" 11,5%, работают без принуждения, но продуктивность снижена 34,6%, работоспособность сохранена полностью у 11,5%.

Установлен уровень интеллектуальной продуктивности на момент обследования анализируемой выборки: ничем не могут заниматься - 11,5%, ограничены элементарными действиями (чтение,ТУ) - в 65,4% случаях, возможны элементарные действия "через силу" - 7,7%, продуктивность снижена, невозможность творчества - 7,7%, полная интеллектуальная продуктивность сохранена лишь у 7,7% обследованных больных.

Способность больных на момент обследования обслуживать себя и окружающих также оказалась на низком уровне: обслуживаются родственниками, нуждаются в уходе - 3,8%, выполняют лишь действия, поддерживающие жизнедеятельность - 51,9%, выполняют неотложные виды домашней работы 17,3%, выполняют домашнюю работу в неполном, меньшем, чем ранее, объеме - 9,6%, полностью обслуживает себя и окружающих лишь 17,3% обследованных лиц.

Оценка дневной активности обследованных больных на момент обследования (частота прогулок, общение с друзьями, чтение, ТВ) оказалась следующей: лиц не активных и с очень низкой активностью - 28,8%. Остальные 71,2% в рассматриваемой выборке - лица с низкой, удовлетворительной и очень хорошей активностью.

Анализ характеристик круга общения рассматриваемой выборки на момент обследования показал: 38,5% практически ни с кем не общаются, 19,2% общаются только с близкими и не по своей инициативе, общение только с близкими в т.ч. по своей инициативе отмечено в 15,4% случаев, общение с узким кругом лиц, в т.ч. по своей инициативе - в 19,2% случаев, а разнообразный круг полноценного общения был установлен лишь в 7,7% случаев.

Изучение характера отношений обследованных больных с окружающими показало следующее: крайне конфликтный характер отмечен у 9,6% больных, раздражительны, с трудом сдерживают себя 32,7% обследованных, носит общий фон недовольства, но могут сдерживать себя 25,0%, легкая раздражительность отмечена в 25,0% случаев, а спокойны лишь 7,7% лиц.

Взаимосвязь числа ООД с характеристиками социального функционирования {объективная оценка). Для получения оценки влияния данных по социальному функционированию и качеству жизни лиц, ранее совершивших особо опасные деликты, на параметры, характеризующие ООД, проведена статистическая обработка данных, в результате которой выявилось следующее:

Получена регрессионная модель от 7-ми статистически значимых характеристик социологического раздела эпидемиологической карты. Анализ модели показал, что существует корреляционная зависимость числа совершенных ООД от показателей уровня социального функционирования (объективная оценка). К повторным общественно опасным деликтам предрасположены лица (в порядке убывания весового вклада коэффициентов модели: с одной стороны:

- с более высоким уровнем образования;

- с более высокой дневной активностью;

- в профессиональном плане соответствующем более высокой, чем имеет обследуемый, квалификации; с другой стороны, имеют место факторы, препятствующие совершению повторных ООД:

- высокая степень интеллектуальной продуктивности;

- высокая физическая работоспособность;

- способность обслуживать себя и окружающих;

- с более уживчивым характером отношений с окружающими.

Рассмотрим взаимосвязь характера 1- ого РОД с характеристиками социального функционирования (объективная оценка). Получена регресс-сионная модель от 5—ти статистически значимых характеристик раздела социального функционирования. Анализ модели показал, что более тяжкое 1-ое 00Д совершают лица (в порядке весовой значимости коэффициентов) со следующими статистически значимыми показателями социального функционирования лиц выборки (объективная оценка):

- с достаточной интеллектуальной продуктивностью;

- способные обслуживать себя и окружающих;

- профессионально неблагополучные;

- с большими проблемами в общении;

- с низким уровнем образования или совсем без него.

Изучение взаимосвязи характера 2-ого РОД с характеристиками социального функционирования (объективная оценка) позволило выявить следующее. Адекватность построенной модели недостаточно достоверна, т.к. множественный коэффициент корреляции К = 0,35. При этом проверка на статистическую значимость коэффициентов модели с заданной доверительной вероятностью показала, что при совершении повторного (2-ого) РРД более тяжелые правонарушения совершаются лицами с хорошей дневной активностью. Рдновременно, из модели следует, что лица выборки, способные обслуживать себя и окружающих, а также имеющие высокую физическую работоспособность, совершают менее тяжкие повторные правонарушения.

Взаимосвязь характера 3-его РРД с характеристиками социального функционирования (объективная оценка). Получена регрессионная модель от 7-ми статистически значимых характеристик раздела социального функционирования. Из построенной модели видим, что более тяжкое 3-е ООД совершают лица (в порядке весовой значимости коэффициентов) со следующими статистически значимыми показателями социального функционирования лиц выборки (объективная оценка):

- имеющие достаточную профессиональную подготовку;

- с хорошей дневной активностью;

- с низкой интеллектуальной продуктивностью;

- плохо обслуживающие себя и окружающих;

- физически неработоспособные; менее других сказывается влияние таких факторов, как:

- уровень образования (образование на этом этапе не является сдерживающим фактором);

- характер отношений с окружающими (с крайне конфликтным характером).

Взаимосвязь психопатологического механизма больных с особо опасным поведением с уровнем их социального функционирования (объективная оценка). Нами рассмотрено влияние уровня социального функционирования и качества жизни на 3-ий параметр, характеризующий контингент психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность - психопатологический механизм ООД.

Взаимосвязь психопатологического механизма совершения 1-ого ООД больными с особо опасным поведением с уровнем их социального функционирования и качества жизни.

По результатам статистической обработки была построена модель от 5-ти статистически значимых характеристик раздела социального функционирования. Из построенной модели следует, что с определенной вероятностью взаимосвязь психопатологического механизма 1-ого ООД характерна для лиц выборки:

- с хорошей физической работоспособностью;

- с более высоким показателем образования;

- с низкой оценкой дневной активности;

- с низким профессиональным уровнем;

- с большими проблемами в общении.

Взаимосвязь психопатологического механизма совершения 2-ого РОД больными с особо опасным поведением с уровнем их социального функционирования. Регрессионный анализ отсеял в качестве незначимых 5 факторов из 8-ти анализируемых. Число значимых составили 3 фактора (профессиональная группа на момент обследования, физическая работоспособность, оценка дневной активности). Из построенной модели следует, что с определенной вероятностью и при коэффициенте корреляции 11=0,41 (незначительно меньше 0,5) взаимосвязь психопатологического механизма 2-ого ОРД с уровнем социального функционирования и качества жизни определяется: оценкой дневной активности (у больных с низкой дневной активностью);

- с хорошей физической работоспособностью;

- с низким уровнем профессиональной подготовки. Взаимосвязь психопатологического механизма 3-его РРД больных с особо опасным поведением с уровнем их социального функционирования. По результатам статистической обработки была обнаружена корреляционная зависимость (г=-0,53) между фактором, характеризующим психопатологичес-кий механизм РРД и фактором «характер отношений с окружающими». Другими словами, хорошо прослеживается закономерность соотношения взаимосвязи психопатологического механизма 3-его РРД с характером отношений с окружающими, а именно: поведение психически больных с особо опасным поведением по характеру отношений с окружающими не могут быть предсказуемым. Такие лица, внешне спокойные с окружающими, могут подвергаться воздействию сложных психопатологических механизмов при совершении многократных ООД. Из построенной модели следует, что с определенной вероятностью взаимосвязи психопатологического механизма 3-ого ООД с показателями уровня социального функционирования и качества жизни определяются:

- низкой оценкой профессионального уровня на момент обследования;

- хорошей физической работоспособностью;

- высоким уровнем образования, что не является сдерживающим фактором при совершении многократных правонарушений.

По результатам поиска зависимостей психопатологического механизма ООД с факторами уровня социального функционирования приходим к следующим выводам.

Влияние факторов социального функционирования на взаимосвязи психопатологического механизма более полно прослеживается после совершения 1-ого ООД. Это лица с особо опасным поведением и с хорошей физической работоспособностью, с более высоким уровнем образования, с низкой оценкой дневной активности, с низким уровнем профессиональной подготовки, с большими проблемами в общении.

На взаимосвязи психопатологического механизма с факторами социального функционирования для совершения 2-ого ООД оказывают влияние только 3 фактора: профессиональная группа на момент обследования, физическая работоспособность, оценка дневной активности.

Анализ взаимосвязи психопатологического механизма 3-его ООД с факторами уровня социального функционирования показал, что поведение больных с особо опасным поведением по характеру отношений с окружающими не могут быть предсказуемы, а, следовательно, в плане реабилитации с таким контингентом лиц работать значительно труднее, нежели предупреждать возможность совершения первых 2-х общественно-опасных деяний.

Взаимосвязи ООД с показателями материально-бытовой сферы (объективная оценка). Объективная оценка материально-бытовой сферы изучаемого контингента психически больных, совершивших ранее особо опасные деликты, была получена в результате катамнестического исследования следующих показателей: материальное положение, характеристика жилищных условий, положение больного в семье, отношения в семье, состояние соматического здоровья больного в целом.

Проведенный анализ факторов материально-бытовой сферы обследуемых позволил выявить следующее.

Большая часть выборки (63,5%) имеют удовлетворительное материальное положение, доля лиц, которым средств едва хватало только на питание, составила 23,1%. Хорошее материальное положение отмечено в 9,6% случаев, а в бедственном положении находились лишь 3,8% больных.

Изучение характеристик жилищных условий показало, что живут в перенаселенной квартире 3,8% обследованных, в коммунальной квартире -17,3%, не имеют отдельной комнаты в квартире 34,6 %, имеют свою комнату в отдельной квартире 30,8%, живут одни в отдельной квартире 13,5% обследованных больных. Как видим, 55,7% в рассматриваемой выборке не имеют нормальных условий для проживания.

Проведенный анализ положения больного в семье позволило установить следующее: отсутствует семья у 7,7% обследованных, занимают подчиненное положение в семье 1,9% больных, равнодушно-пренебрежительное отношение испытывают 15,4% больных, находятся под гиперопекой — в 17,3% случаев, в положении на равных - в 9,6% случаев, занимают лидирующее положение в семье почти половина больных (48,1%).

Отношения в семьях обследуемых психически больных оказались следующими: крайне конфликтные - в 9,6% случаев, периодически конфликтные - в 40,4% случаев; неконфликтные, но формальные - у 32,7% обследованных; доброжелательные, но без взаимной поддержки - у 15,4%; чуткие отношения отмечены в 1,9% случаев.

Проведенная нами в катамнестическом периоде объективная оценка состояния соматического здоровья обследуемых психически больных позволило установить, что плохое состояние имели всего 1,9%, удовлетворительное - 90,4%, хорошее - 5,8%, очень хорошее - 1,9% больных. Из полученного результата следует, что в анализируемой выборке психически больных с особо опасным поведением преобладает оценка здоровья, как удовлетворительное.

Статистически значимой корреляции между числом РОД и факторами, характеризующими материально-бытовые условия лиц выборки (объективная оценка) не выявлено.

Рассмотрим взаимосвязи характера (1-ого, 2-ого, 3-его) 00Д с факторами материально-бытовой сферы, включающими 5 пунктов (материальное положение, характеристика жилищных условий, положение больного в семье, отношения в семье, состояние соматического здоровья в целом).

Взаимосвязь характера 1-ого ООД с факторами материально-бытовой сферы лиц выборки не выявлена. Множественный коэффициент корреляции Я не превышает 0,20.

Взаимосвязь характера 2-ого ООД с факторами материально-бытовой сферы лиц выборки. Адекватность полученной модели недостаточно достоверна (Я= 0,42). При этом проверка на статистическую значимость коэффициентов модели с заданной доверительной вероятностью показала, что при совершении повторного (2-ого) ООД более тяжелые правонарушения совершаются психически больными лицами:

- имеющими не самое хорошее состояние здоровья;

- имеющими конфликтные отношения в семье;

- занимающими в семье лидирующее положение.

Взаимосвязь характера 3-его ООД с факторами материально-бытовой сферы лиц выборки не выявлена. Множественный коэффициент корреляции Я не превышает 0,29.

Таким образом, взаимосвязь характера. ООД, совершенных психически больными, с факторами их материально-бытовой сферы с вероятностью (р<0.5) фактически не выявлена.

Взаимосвязь психопатологического механизма больных с особо опасным поведением с факторами материально-бытовой сферы.

Рассмотрим влияние группы факторов материально-бытовой сферы на 3-ий параметр - психопатологический механизм ООД, характеризующий контингент психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность.

В процессе изучения взаимосвязи психопатологического механизма совершения 1-ого ООД больными с особо опасным поведением с факторами их материально-бытовой сферы, по результатам статистической обработки была построена модель от 3-х статистически значимых характеристик раздела социального функционирования. Из построенной модели следует, что взаимосвязи психопатологических механизмов при совершении 1-ого ООД проявляется у следующих психически больных:

- конфликтным характером общения с окружающими;

- неудовлетворительной широтой круга общения;

- достаточно высоким профессиональным уровнем.

Взаимосвязи психопатологического механизма совершения 2-ого ООД больными с особо опасным поведением с факторами их материально-бытовой сферы устанавливались регрессионным анализом, путём которого выявлено только 2 статистически значимых фактора из 5-ти анализируемых. Из построенной модели следует, что с определенной вероятностью и при коэффициенте корреляции Я = 0,51 наибольшие взаимосвязи психопатологический механизм совершения 2-ого ООД имеет место у психически больных:

- с крайне конфликтными отношениями в семье; - с бедственным материальным положением.

Для выявления взаимосвязи психопатологического механизма совершения 3-его ООД больными с особо опасным поведением с факторами их материально-бытовой сферы, по результатам статистической обработки была построена модель от 3-х значимых факторов. Из построенной модели следует, что с определенной вероятностью взаимосвязь психопатологического механизма при совершении 3-ого ООД определяется у следующих категорий психически больных:

- имеющих хорошее состояние соматического здоровья;

- имеющих крайне конфликтные отношения в семье;

- не имеющие семьи или занимающие подчиненное положение в семье.

По результатам поиска взаимозависимостей психопатологического механизма ООД с факторами материально-бытовой сферы приходим к следующим выводам. Механизм противоправных действий психически больных на их материально-бытовом фоне не проявляется после совершения 1-ого ООД. Однако его взаимосвязь с некоторыми факторами материально-бытовой сферы обнаруживается после совершения повторного (второго и третьего) ООД. Поэтому их изначально можно отнести к факторам риска в случаях, когда психически больные, имеющие тенденцию к особо опасным деяниям, имеют конфликтные, либо крайне конфликтные, отношения в семье, либо не имеют семьи; находятся в бедственном материальном положении; при этом обладают достаточным физическим здоровьем.

Взаимосвязи с уровнем социального функционирования (<субъективная оценка) устанавливались путём обработки ответов обследуемых психически больных на вопросы по следующим 8 пунктам: удовлетворенность полученным образованием, имеющейся профессией, работой, физической работоспособностью, продуктивностью, дневной активностью, широтой круга общения, характером общения с окружающими.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Известно, что меры медицинского характера, применяемые в настоящее время к психически больным, совершившим общественно опасные деяния (ООД), недостаточно эффективны. До 50% больных, находившихся в прошлом на принудительном лечении, в последующем совершают повторные деликты, причем нередко в течение первого года после его прекращения. К причинам недостаточной эффективности принудительного лечения исследователи относят несовершенство его организации, недостаточную продолжительность, связанную с отсутствием чётких критериев прекращения применения принудительных мер, недостатки в проведении необходимых в последующем социально-психиатрических мероприятий и др. Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи.

По данным литературы, лица, обеспеченные после первичного деликта и проведённого принудительного лечения регулярным и дифференцированным наблюдением диспансера, значительно реже совершают повторные ООД. Изучение значительного количества психически больных, совершивших однократные и повторные (в том числе многократные) ООД также говорит об их неоднородности по ряду клинико-социальных параметров, требующей дифференцированных подходов к профилактике опасного поведения в различных группах этих пациентов. Определённое значение при этом следует придавать психопатологическим механизмам опасных действий.

Дальнейшее изучение этих механизмов у больных с повторными опасными действиями и без таковых, социально-бытовых условий, в которых совершаются ООД, особенностей применявшихся мер медицинского характера и последующей диспансерной курации, выявление факторов, имеющих наибольшее влияние на формирование различных психопатологических механизмов, имеет большое значение для разработки более эффективных мер по предупреждению повторных ООД психически больных.

Вместе с тем, основные социально-демографические характеристики контингента психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность, значительно отличаются от общей популяции больных совершающих ООД и играют существенную прогностическую роль при предупреждении развития особо опасных форм патологически измененного поведения. Целенаправленные исследования катамнеза психически больных, представляющих особую опасность, находившихся на принудительном лечении в психиатрических больницах специализированного типа с интенсивным наблюдением до настоящего времени не проводились. Соответственно, отсутствуют и какие либо дифференцированные подходы к прогнозированию и профилактике повторных особо опасных деяний у лиц, страдающих психическими расстройствами.

Сказанное определяет актуальность настоящей работы, её цель и задачи, выбор объекта исследования.

В настоящей работе обследованы все больные психическими расстройствами - жители Республики Мордовия, совершившие особо опасные деликты, проходившие в течение 1995-2008 гг. принудительное лечение в Казанской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением. Удалось проследить катамнестически 104 пациентов. Из общего числа обследованных пациентов, прослеженных катамнестически, 49,0% (51 чел., все - мужчины) совершили повторные ООД и 51,0% (53 чел.) не совершили таковых. Наряду с данными, полученными в результате непосредственного обследования больных, использовались действующие и архивные истории болезни, амбулаторные карты, акты ССПЭ и АСПЭ комиссий. При обследовании применялись клинико-психопатологический, клини-ко-катамнестический, экспериментально-психологический, социометрический и статистический методы.

Анализируя клинические и социальные характеристики психически больных, совершивших особо опасные деликты, в первую очередь нами рассмотрены их социально-демографические характеристики.

В анализируемой выборке психически больных оказалось 95,2% мужчин и 4,8% женщин. Однако в числе совершивших за период катамнеза повторные ООД были только мужчины.

Самое большое число лиц в выборке приходится на возраст 40-49 лет, далее по частоте 50-59 лет, затем 30-39 лет, и, в порядке убывания, 20-29 лет, 60-69 лет, 15-17 лет, 70 и более.

В группе совершивших повторные ООД преобладают больные наиболее активного периода жизни (32,3% в возрасте от 20 до 49 лет), а среди не совершивших повторные ООД больше пациентов зрелого возраста (15,2% в возрасте 59 лет и старше).

Большинство обследованных больных (59,6 %) проживали в городах, а 40,4%) их являлись сельскими жителями. Вместе с тем, среди совершивших за период катамнеза повторные ООД преобладали сельские жители - из 51 испытуемого 27 (52,9%) были селянами.

Среди обследованных больных преобладают холостые (незамужние) -53,8%, в том числе 53,5% мужчин и 80,0% женщин. Следующая по частоте была категория состоящих в браке - 21,2 %, из которых все - мужчины. Состоящих в разводе было 19,2%, в том числе среди мужчин - 18,2%» , а среди женщин - 20,0%. Анализ соотношения частоты "криминальности" и "брач-ности" рассматриваемой категории больных показывает, что отсутствие брака может быть одним из признаков криминогенности, так как почти 4/5 всех обследованных нами больных не имели семьи, а среди совершивших за период катамнеза повторные ООД, имели семью лишь 5,9%.

Большинство больных не имеют детей, - 74,1%, среди них 70,2% составляют мужчины и 3,8% - женщины. Двое и более детей у такого рода больных имеет место только у мужчин. Среди совершивших за период катамнеза повторные ООД, имели детей лишь 7,8%.

Роль наследственной отягощенности для психически больных признается большинством исследователей. Более 40,0% обследованных нами больных имели отягощенную наследственность, в т.ч. 21,2% по алкоголизму и 15,4% по шизофрении. Среди совершивших за период катамнеза повторные ООД, доля больных с психопатологически отягощенной наследственностью оказалась несколько выше - 66,7%.

Рассматривая динамику психических расстройств у лиц, совершивших ООД, представляет интерес выяснить также такие параметры, как возраст начала и длительность заболевания.

В изученной выборке на самый ответственный период становления личности (16-25 лет) приходится самая большая часть начала заболевания психическими расстройствами - 49,0% выборки. В то же время, у 19,2% выборки начало заболевания психическими расстройствами приходится на детский возраст до 10 лет, а раннее начало болезни указывает на неблагоприятный прогноз течения заболевания, что, в свою очередь, может увеличивать риск противоправного поведения. Не случайно у 76,5% больных, совершивших повторные ООД, начало заболевания приходится на возраст до 20 лет.

Следующая характеристика, необходимая для оценки тяжести психопатологии испытуемых, это длительность психического заболевания. Основной контингент психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность, на момент совершения первого ООД имели длительность заболевания более 15 лет. Следует отметить, что при манифестации болезни после 25 лет опасность формирования стойкого криминального поведения существенно снижалась. Значительно реже выявлялись случаи и с меньшей длительностью болезни, при этом самой незначительной (1,9 %) оказалась доля лиц, обнаруживавших признаки психопатологии менее одного года. Здесь обнаруживается взаимосвязь между вероятностью совершения ООД психически больными и длительностью психопатологических расстройств у них.

Если у лиц с повторными деликтами в 56,1% наблюдений отмечались психопатические черты по возбудимому типу и лишь в 17,5% по шизоидному и астеническому, то у пациентов без повторных ООД встречалась обратная пропорция, соответственно 32,4% и 40,5%. Ранняя органическая патология отмечена у 21,0%, а черепно-мозговые травмы - в 14,0% случаев среди лиц с повторными ООД, и лишь в 5,4% и 9,5% соответственно среди не совершивших повторные деликты. Злоупотребление психоактивными веществами (40,3% - алкогольные напитки, 10,5% - наркотики, 15,8% - комбинированное употребление) способствовало совершению повторных правонарушений. У лиц без повторных ООД употребление алкоголя отмечалось только в 11,3% случаев.

Больные психозами составили 71,2% всех обследованных больных, остальные 28,8% пришлись на страдающих умственной отсталостью. Среди больных психозами 78,4% составили расстройства шизофренического спектра, 12,2% - органические расстройства. Значительное преобладание больных шизофренией традиционно для подобных исследований. Превалировали больные параноидной формой (50,9%) с непрерывным течением (6,7%) и эпизодическим течением (44,2%). Больные шизотипическим расстройством составили 2,9%, и шизоаффективным - 1,9% всех обследованных больных. Среди умственно отсталых (28,8% выборки), 1,9% составляют больные с легкой степенью дебильности со слабовыраженными нарушениями поведения, 9,6% - больные с умеренно выраженной степенью дебильности со слабовыраженными нарушениями поведения и 17,3% - больные с умеренно выраженной степенью дебильности со значительными нарушениями поведения.

Однако, если среди лиц с повторными ООД правонарушения, в основном, совершались вне психотического приступа, в состоянии ремиссии или нестойкой ремиссии с рудиментарной продуктивной симптоматикой, выраженными психопатоподобными расстройствами, изменениями личности, то значительная часть пациентов без повторных деяний находилась в момент деликта в состоянии психоза (43,4%). Для больных с непрерывноте-кущей шизофренией, временными расстройствами психической деятельности, психозами позднего возраста оказались нехарактерны повторные ООД.

Наиболее часто из непсихотических синдромов у больных, как не совершивших повторные ООД, так и не совершивших, встречался психопато-подобный с повышенной поведенческой активностью (в 32,1 и 52,9% соответственно). Затем почти в равных соотношениях у больных, не совершивших повторные ООД, следуют шизофренические изменения личности (17,0%) и деменция (18,8%). Из психотических синдромов ведущее место принадлежит галлюцинаторно-параноидному (включая синдром Кандинско-го-Клерамбо и парафренный) - 15,1%. Затем по численности следует маниакальный (5,6%).

У больных совершивших за катамнестический период повторные ООД происходит значительное уменьшение всех психотических синдромов с 28,3% до 6,0% при соответствующем увеличении синдромов непсихотического регистра с 71,9% до 94,7%. Соотношение психотических синдромов к непсихотическим в первой группе обследованных больных составило 1:2,6, а у совершивших повторные противоправные деянии оно изменяется и достигает 1:17,7 т.е. отмечается рост последних более чем в 6 раз.

Изучение типа реагирования в стрессовых ситуациях у контингента психически больных с особо опасным поведением, совершивших повторные ООД, показало преимущественно экспрессивные (агрессия вовне) формы поведения (в 76,9% случаев).

Распределение обследованных больных по наличию инвалидности в катамнезе оказалось таково: нет группы инвалидности - у 5,8%, 1-ую группу имели 1,9%, 2-ую группу - 85,6%, 3-ья группа была установлена 2,9% больных. Опека была учреждена над 12 больными (11,5%). Большую часть повторных противоправных действий совершают лица из выборки, имеющие 2-ую группу инвалидности - (50,6% от всех имеющих 2-ю группу), из которых только 11 чел. находятся под опекой.

В психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением проходили принудительное лечение 33,3% больных - в связи с правонарушениями, направленными против личности, имущественными - в 57,5% случаях и сексуальными деяниями - 6,1%. Время принудительного лечения в такой больнице варьировало от 1,9 года до 5,1 лет, средняя длительность составила 3,7 года.

Из числа всех больных, которых удалось проследить катамнестически, за период исследования 41,35% пациентов ни разу не госпитализировались в стационар. Другая же часть больных (58,65%) за период катамнеза 354 раза госпитализировались в психиатрический стационар. Количество госпитализаций варьировало от одного до 19 раз, причем многократно госпитализировались 48,08% больных. Более 5 раз стационировались 14,42% обследованных.

Из общего числа (61 чел.) госпитализировавшихся в течение катамне-стического периода обследованных нами психически больных, 49 (80,3%) не совершали повторные ООД.

Удельный вес больных с психопатоподобной симптоматикой неуклонно возрастает, в половине всех госпитализаций, по мнению ряда авторов, именно данная патология служит основанием для стационирования. В наших наблюдениях госпитализации, обусловленные психопатоподобной симптоматикой, составили лишь 8,67% (9 случаев). При этом указанная симптоматика почти в 5 раз чаще служила причиной госпитализаций у больных с повторными ООД. В то же время, продуктивно-психотической симптоматикой (параноидной, аффективно-параноидной, аффективно-галлюцинаторной, дисфорией, алкогольным делирием) были обусловлены 68,85% всех госпитализаций. Однако среди больных с повторными ООД она служила причиной госпитализации в 3 раза реже, чем среди больных с однократными ООД.

Злоупотребление алкоголем и наркотиками послужило поводом для стационарного лечения в 8,2% случаев; социальные факторы (трудовая экспертиза, отсутствие жилья) явились причинами 4,92% госпитализаций; антисоциальное поведение - в двух наблюдениях и только у больных с повторными ООД.

Важным для выработки мероприятий по профилактике повторных ООД у больных, совершивших ранее особо опасные деяния, является анализ характеристик внебольничных лечебно-реабилитационных мероприятий, применяемых в отношении указанных больных, в частности, характера наблюдения по поводу психического заболевания и длительность наблюдения в ПНД. На момент обследования 43,2% выборки продолжают составлять группу активного диспансерного наблюдения у психиатра (АДН), т.е. остаются социально опасными, что, однако, не всегда является сдерживающим фактором при совершении повторных ООД. Среди больных, совершивших повторные ООД, более половины состояли под диспансерным наблюдением, а каждый третий - под активным динамическим наблюдением психиатра. Кроме того, 6 больных (5,8%), в том числе 4 с повторными ООД, на момент катам-нестического обследования выпали из поля зрения психиатров, а ещё 3 (2,9%) - получали лишь консультативную помощь.

Проведенный анализ частоты и причин обращений в ПНД за катамне-стический период психически больных, ранее совершивших особо опасные деяния, показал, что все больные в течение года обращались в ПНД, однако, превалирующими причинами обращений в ПНД данной категории пациентов являются получение рецептов для поддерживающей терапии и контрольные явки. Активную терапию получали лишь 3 больных, в связи с обострением психотической симптоматики. В структуре лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в отношении обследованных больных в катамнести-ческом периоде преобладала поддерживающая психофармакотерапия (в 72,12% случаев), а в 22,12% случаев каких-либо лечебно-реабилитационных мероприятий не проводилось вообще.

Сравнительный анализ проводимых на момент обследования лечебно-реабилитационных мероприятий больным с однократными и повторными ООД показал, что активные мероприятия в отношении больных с повторными ООД практически не проводились, лишь 64,0% из них получали поддерживающую психофармакотерапию, а 34,0% из них вообще оставались без какой-либо терапии. Среди больных с однократными ООД лишь 9,4% не получали терапевтической помощи, но и активные лечебные мероприятия проводились только в 9,5% случаев. Таким образом, можно сделать вывод, что психически больные, совершившие особо опасные деяния после выписки из стационара в большинстве случаев получают лишь поддерживающую терапию, что с трудом поддаётся контролю со стороны участкового психиатра.

Тяжесть и частота общественно опасных действий, совершаемых психически больными, отражают реализацию антисоциальных тенденций в их поведении. В рассматриваемой нами выборке распределение больных по числу совершенных ими правонарушений оказалось следующим: однократно - 51,0%, дважды - 36,5%, три и более раз - 12,5%).

Структура первичных и повторных ООД у психически больных, совершивших особо опасные деяния, примерно одинакова: на убийства и тяжкие телесные повреждения приходится 29,8% и 24,0% соответственно. Далее по количественному вкладу следуют прочие имущественные (кражи) 21,2%, затем легкие телесные повреждения (8,7%), хулиганство (7,7%) и разбой (3,8%), прочие (4,8%). Объектом ООД в обеих группах чаще всего становятся члены собственной семьи, посторонние лица и соседи. Анализ состояния, в котором совершено ООД, показал, что более 60% лиц выборки находились в состоянии либо алкогольного, либо токсического, либо наркотического опьянения

Роль психопатологических механизмов в прогнозе особой социальной опасности больных - это один из основных аспектов исследования настоящей работы. В настоящем исследовании анализ психопатологических механизмов при многократных ООД дал следующую картину. Ведущее место по механизму совершения всех особо опасных действий, занимает дефицит высших эмоций (20,8%). Второе место занимает эмоциональная бесконтрольность, составляющая 16,7% случаев. Характерным является сочетание выраженных негативных расстройств у больных с повышенной возбудимостью. Особо опасные действия, совершенные в связи с реализацией бредовых проектов также являются ведущими в рассматриваемой выборке и составляют 13,7% случаев. Это объясняется уже нозологической структурой выборки, т.к. больные психозами составляют 71,2%, причем 54,8% от всех случаев составили расстройства шизофренического спектра и 12,2% - органические расстройства. Далее следуют особо опасные действия,обусловленные дис-форической агрессивностью (11,9%), а также извращенностью и растор-моженностью влечений (8,3%). Интеллектуальная несостоятельность и псевдосоциальная гиперактивность у психически больных из выборки обуславливают такие изменения поведения, наклонностей, моральных и целевых установок, которые становятся непосредственной причиной повторных ООД. В целом следует отметить чёткую статистически достоверную тенденцию нарастания доли негативно-личностных механизмов ООД по мере увеличения числа повторных ООД, что требует особого внимания к группе психически больных с ведущей негативной психопатологической симптоматикой. Таковы основные характеристики общественно-опасного поведения обследованных больных.

Подводя итог общей характеристике материала, следует сказать, что анализ и сопоставление двух групп больных (с повторными ООД за время катамнеза и без таковых) дает основания констатировать, что указанные группы имеют существенные различия.

Во-первых, это касается их клинико-социальных особенностей, которые проявляются на ранних этапах и позволяют с самого начала по-разному строить тактику лечения и предупреждения повторных ООД. У больных с повторными ООД эти особенности заключаются в преобладании непсихотических (психопатоподобных) синдромов определённой структуры, наличии в преморбиде криминального опыта, совершении большей частью корыстных деликтов (особенно при увеличении их кратности), преобладании негативно-личностных механизмов ООД.

Во-вторых, различия между указанными группами заключаются в характере последующей (после принудительного лечения) курации пациентов. В группе с повторными ООД чаще наблюдались различные нарушения порядка диспансерного наблюдения и упущения психиатрической службы, что способствовало совершению повторных ООД.

Отмеченные особенности больных двух выделенных групп могут быть положены в основу дифференцированного подхода к профилактической работе с ними.

Для получения достоверных, статистически значимых выводов по особенностям взаимосвязи трех основных показателей ООД: частота, характер и психопатологические механизмы реализации ООД, были применены методы статистико-математического анализа научных данных (множественный регрессионный и корреляционный анализ) с компьютерной обработкой .

Поиск корреляционных зависимостей характера ООД с социально-демографическими факторами позволил получить следующие выводы: имеет место влияние социально-демографических факторов на характер 1-ого ООД; при совершении повторных ООД эти влияния сначала несколько стираются, видоизменяясь в направлении (при совершении 2-ого ООД) и далее, при совершении 3-его ООД, это влияние с точки зрения корреляционной значимости почти не просматривается.

Вывод по результатам поиска зависимостей психопатологического механизма ООД с социально-демографическими факторами оказался таков: взаимосвязь психопатологического механизма противоправных действий психически больных с их социально-демографическими характеристиками обнаруживается только после совершения повторного (второго) ООД и четко вырисовывается после совершения 3-его ООД.

По результатам поиска корреляционных зависимостей характера ООД с личностными факторами: корреляционной зависимости характера (1-ого, 2-ого, 3-его) ООД с производными индексами а и Ь интегральных шкал теста Аммона практически не обнаружено; косвенное влияние производных индексов через интегральные шкалы обнаружено лишь при совершении повторного (2-ого ООД), когда превалирует высокая шкала деструктивности у лиц рассматриваемой выборки.

Получена оценка влияния интегральных шкал теста Аммона на психопатологический механизм, по которой значимость психопатологического механизма у лиц, совершивших повторные ООД, с определенной вероятностью (р<0,05) определяется: дефицитарной составляющей личности (чем меньше дефицитарная составляющая, тем большее значение имеет психопатологический механизм); деструктивной составляющей личности (чем больше деструктивная составляющая, тем большее значение имеет психопатологический механизм); конструктивной составляющей личности (чем меньше конструктивная составляющая, тем большее значение имеет психопатологический механизм). Конструктивная шкала личности у лиц, совершивших 3-е ООД, практически исчерпана. Таким образом, общая профилактическая стратегия в первую очередь должна строиться на глубинных психопатологических механизмах, лежащих в основе первых ООД. После совершения многократных ООД, судя по значимости в совершении ООД психопатологических механизмов, наступает безусловная значимость личности, с точки зрения ее конструктивной составляющей.

Для получения оценки влияния показателей социального функционирования и качества жизни лиц, ранее совершивших особо опасные деликты, на параметры, характеризующие ООД, проведена статистическая обработка данных, в результате которой выявилось, что существует корреляционная зависимость числа совершенных ООД от показателей уровня социального функционирования (объективная оценка). К повторным общественно опасным деликтам предрасположены лица с высоким уровнем образования, высокой дневной активностью; в профессиональном плане соответствующем более высокой, чем имеет обследуемый, квалификации. К факторам, препятствующим совершению повторных ООД относятся: высокая степень интеллектуальной продуктивности, высокая физическая работоспособность, способность обслуживать себя и окружающих, уживчивый характер отношений с окружающими.

По результатам поиска зависимостей психопатологического механизма ООД с факторами уровня социального функционирования приходим к следующим выводам. Влияние факторов социального функционирования на взаимосвязи психопатологического механизма более полно прослеживается после совершения 1 -ого ООД. Это лица с особо опасным поведением и с хорошей физической работоспособностью, с более высоким уровнем образования, с низкой оценкой дневной активности, с низким уровнем профессиональной подготовки, с большими проблемами в общении. На взаимосвязи психопатологического механизма с факторами социального функционирования для совершения 2-ого ООД оказывают влияние только 3 фактора: профессиональная группа на момент обследования, физическая работоспособность, оценка дневной активности. Анализ взаимосвязи психопатологического механизма 3-его ООД с факторами уровня социального функционирования показал, что поведение больных с особо опасным поведением по характеру отношений с окружающими не могут быть предсказуемы, а, следовательно, в плане реабилитации с таким контингентом лиц работать значительно труднее, нежели предупреждать возможность совершения первых 2-х общественно опасных деяний.

Статистически значимой корреляции между числом, а также характером ООД и факторами, характеризующими материально-бытовые условия лиц выборки (<объективная оценка) не выявлено.

По результатам поиска взаимозависимостей психопатологического механизма ООД с факторами материально-бытовой сферы приходим к следующим выводам. Механизм противоправных действий психически больных на их материально-бытовом фоне не проявляется после совершения 1-ого ООД. Однако его взаимосвязь с некоторыми факторами материально-бытовой сферы обнаруживается после совершения повторного (второго и третьего) ООД. Поэтому их изначально можно отнести к факторам риска в случаях, когда психически больные, имеющие тенденцию к особо опасным деяниям, имеют конфликтные отношения в семье, либо не имеют семьи; находятся в бедственном материальном положении; при этом обладают достаточным физическим здоровьем.

По результатам поиска взаимосвязи характера ООД, совершенных психически больными, с субъективной оценкой уровня социального функционирования и качества жизни, приходим к такому заключению: взаимосвязь характера ООД, совершенных психически больными, с их собственной оценкой уровня своего социального функционирования хорошо прослеживается после совершения 1-ого ООД. С определенной долей вероятности (р< 0,5) удалось установить, что это лица, считающие себя интеллектуально продуктивными, с хорошей (по их мнению) дневной активностью, не имеющие проблем в общении, но неудовлетворенные широтой круга общения, а также неудовлетворенные выполняемой работой и полученным образованием. Эти факторы после совершения повторного ООД в большинстве своем теряют свою силу. Взамен начинает проявляться влияние фактора, оценивающего дневную активность анализируемого контингента (хорошая дневная активность).

Вывод по результатам поиска зависимостей психопатологического механизма ООД с социально-демографическими факторами таков: механизм противоправных действий психически больных на фоне материально-бытовой сферы проявляется после совершения и 1-ого, и 2-ого, и 3-его ООД. Поэтому с вероятностью (р <0,05) к факторам риска можно отнести психически больных, имеющих тенденцию к особо опасным деяниям, с критическим отношением к своему психическому состоянию и к окружающей действительности, но неудовлетворенных взаимоотношениями с родственниками и семейным образом жизни.

Общим и наиболее легко учитываемым требованием к наблюдению за всеми больными, представляющими потенциальную общественную опасность, является регулярность наблюдения со стороны участкового врача, с частотой не реже одного раза в месяц. В нашем исследовании данный критерий, хотя и формальный, имел положительную роль у больных с продуктивной симптоматикой и совершивших ООД по ситуационно-спровоцированным моментам. Пациенты же с инициативными вариантами, если и посещали врача, то исключительно для переосвидетельствования на МСЭК, получения каких-либо справок и т.д.

Профилактические мероприятия у каждого конкретного больного с бредовыми идеями схематично можно разделить на специфические (связанные с конкретным содержанием бреда) и неспецифические, направленные на коррекцию психопатологического фона. Результаты исследования подтверждают мнение ряда авторов, что при продуктивно-психотических механизмах ООД особенно велика роль индивидуальных профилактических программ, ориентированных на разрешение следующих задач: своевременное выявление психотического обострения и принятие мер по его купированию; распознание проявлений общественной опасности больного; предвидение ее конкретной направленности; планирование применения лечебных мер, включая и превентивную госпитализацию, проведение социально-бытовых мероприятий по изоляции больного от объекта бредовых притязаний.

Во впебольничных условиях важен тщательный психопатологический анализ изменении в структуре ремиссии у больных шизофренией, способствующий установлению тех особенностей, которые характеризуют каждый из периодов или этапов её динамики, что будет способствовать своевременному выявлению начала рецидива заболевания. Участковым врачам необходимо учитывать, что длительность периода, отсчитываемого от прекращения приёма лекарств до появления пререцидивных расстройств и развития рецидива, величина постоянная для каждого конкретного больного (Бовин Р.Я.,1986). Эти закономерности позволяют определять максимально возможный отрезок времени, на период которого больной может быть освобождён от лекарств.

При механизмах с небредовой мотивацией, в частности, при варианте дисфорическая агрессивность» у больных эпилепсией и органическими заболеваниями головного мозга необходимо выравнивание именно эмоциональных расстройств и купирование пароксизмальных нарушений. Механизм общей расторможенности и переоценки своих возможностей, который возникает на фоне маниакального аффекта и сопровождается предприимчивостью с авантюристическими тенденциями, часто свидетельствует о потенциальной опасности больного и необходимости контроля за его поведением и образом жизни, что нередко можно осуществить лишь в стационаре.

Что касается больных с негативно-личностными механизмами ООД, то лечебно-профилактические меры в отношении них существенно различаются в зависимости от их варианта.

Если речь идет о ситуационно-спровоцированных деяниях, то лечебно-реабилитационные меры следует проводить по следующим двум взаимосвязанным направлениям: 1) стабилизация психического состояния больного, повышение его устойчивости к неблагоприятным внешним воздействиям; 2) создание условий, исключающих или уменьшающих вероятность попадания пациента в провоцирующие ситуации, особенно при механизме «повышенная внушаемость и подчиняемость». Если ООД сопряжены с аффективной реакцией, то на первое место следует поставить лечебно-реабилитационные воздействия. Наряду с лечением седативными и общеукрепляющими средствами, рациональной психотерапией, которые проводились этим больным, необходима психокоррекционная работа, проводимая психологом, трудотерапия. Обучение больного адекватным формам поведения в критических ситуациях, в которых с наибольшей вероятностью он может оказаться приводит к снижению ООД среди данной категории больных. Во время катамнеза лишь в сельских районах больные работали под присмотром родственников, что конечно играло позитивную роль.

Второе направление связано с вмешательством в ситуацию с целью урегулирования конкретных проблем, провоцирующих больного на опасное поведение. Для больных, ООД которых связаны с повышенной внушаемостью и подчиняемостью, а также с псевдосоциальной гиперактивностью, определённое предупредительное значение может иметь жесткая регламентация поведения с контролем за повседневной деятельностью, ограничением контактов с лицами, играющими роль отрицательных лидеров.

Пациентов с инициативными вариантами ООД необходимо наблюдать не реже одного раза в две недели и совместно с сотрудниками милиции.Во время принудительного лечения этих больных медикаментозное воздействие должно сочетаться с настойчивыми и длительными реабилитационными мероприятиями.

Учитывая,что пациенты с инициативными вариантами психопатологических механизмов, в особенности с такими как «дефицит высших эмоций»,«извращенность и расторможенность влечений» и его подвариант «зависимость от психоактивных веществ»,наиболее склонны к систематическому совершению ООД, причем половина из них совершается до истечения года после прекращения принудительного лечения, последнее должно им проводиться исключительно через АПНЛ. Это позволит в ряде случаев возвращать пациента в больницу для продолжения принудительной меры в стационарных условиях.

Активное диспансерное наблюдение (АДН) играющее, как видно, существенную роль в закреплении и поддержании эффекта от принудительного лечения, назначается и проводится не всегда адекватно. Так, в сельских районах взятие на активное диспансерное наблюдение необходимо проводить через клинико-экспертную комиссию республиканского (областного) психоневрологического диспансера, а не КЭК районных больниц, как это делается в настоящее время. Сложившийся порядок не обеспечивает необходимого профессионального уровня решения, и оно принимается районным психиатром по сути единолично. Кроме того, психиатры внебольничного звена нуждаются в усовершенствовании по вопросам судебной психиатрии, в частности, профилактики общественно опасных действий.

Более чем у половины лиц, к которым не применялись принудительные меры, а было рекомендовано наблюдение психиатра по месту жительства, имел место психопатологический механизм «интеллектуальная несостоятельность». Данная категория пациентов в последующем не совершила повторных ООД. Это дает основание рекомендовать более широкое применение в отношении таких пациентов амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра и активного диспансерного наблюдения, поскольку принудительное лечение в стационаре нередко оказывается для них чрезмерным средством.