Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Внесуставные проявления реактивного артрита и некоторые вопросы их патогенеза

V .. 1 la праиач рукописи

Прохорова Елена Геннадиевна

Внесуставные проявления реактивного артрита и некоторые вопросы их патогенеза

14.00,05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -

! 998 г

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный руководитель:' доктор медицинских наук, профессор

П.Х. ЛЖАНАШИМ

Научный консультант: кандидат медицинских наук

A.B. ГЛАЗУНОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор 'ю.Б. БЕЛОУСОВ '

доктор медицинских наук, профессор B.C. ЗАДИ0НЧЕНК.0

Ведущая организация: ■ Московский областной Научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится "___'" „____________1998 г. в

14 часов на заседании Диссертационного Совета К 084.14.08 в Российском Государственном Медицинском.Университете по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Автореферат разослан "____" ____________________ .1998 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

. М. АЛГХИНЛ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы: По данный .института ревматологии РАМН и некторых зарубежных авторов, больные реактивный артритои (РеА) составляют около 10% больных ревматологических стационаров (Шубин C.B. 1996). В последнее время отмечается увеличение распространенности реактивного артрита. Прл этой частота диагностических ошибок достигает 80% (Агабабова Э.Р. и соавт.). Хроническое течение болезни может привести к значительной утрате функции суставов и возникновению тяжелых осложнений. Гак 42Ж больных РеА получают пособия по инвалидности .

Последние годы особое внимание уделяется внесуставным проявлениям реактивных артритов. Однако данные о поражении сердца, сосудистого русла и центральной нервной системы ограничиваются описаниями клинических наблюдений. Патогенез ах и специфические подходы к диагностике не описаны.

Целц работы: описать виесуставные проявления реактивного -артрита и выявить некоторые механизмы их развития.

азлйчнисследования;

t. Изучить состояние микроциркуляторного русла, показатели гемостаза и гемореологни у больных реактивным артритом.

2. Изучить различные аспекты функционального состояния сердца у больных реактивным артритом.

3. Оценить состояние центральной нервной системы и особенности психологического статуса у больных реактивным артритои.

4. Изучить связи между поражениями миокарда и центральной нервной системы н поражением микроциркуляторного русла, показателями гемостаза и гемореологни.

5.' Изучить связи между поражениями микроциркуляторногч русла и показателями активности инфекционного процесса и воспалительного ответа у больных с реактивным артритом.

6. Сравнить характер и выраженность поражений сердечно-сосудистой и центральной нервной систем у больных с реактивным артритом и у больных с очагами хронической инфекции без признаков артрита.

Науч н аяно в иу н

1. Впервые описаны поражения микроциркуляторного' русла, миокарда и головного мозга гак закономерные проявления реактивного артрита-

2. Впервые выявлено сходство данных поражений с поражениями у лиц, имеющих очаги хронической инфекции.

3. Показаны связи поражения микроциркуляторного русла с активностью инфекционно-воспалительного процесса у больных реактивным артритом и у больных с очагами хронической инфекции.

4. Продемонстрированы связи поражения миокарда н головного мозга с поражением микроциркуляторного русла у больных с реактивным артритом.

Практическая ценность: Результаты данного исследо- ■

вания распнряют представления о клинике реактивного артрита. Они помогут врачам целеноправленно выявлять внесуставные проявления при этом заболевании. Учитывая связь поражения микроциркуляторного русла, патологии миокарда и центральной нервной системы при РеА с инфекцией, создаются предпосылки для специфических (антибактериальных) подходов с лечению вмесуставных проявлений реактивного артрита.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на совместном методическом совещании кафедры обцей терапии ФУВ РГМУ и врачей Республиканской клинической больницы N 2 ЛДО МЗ и МП РФ (Москва, 1998).

кие предложения, выработанные в результате проведения настоящего исследования реализованы в практике работы терапевтических и ревматологического отделений Республиканской клинической больницы N 2 Лечебно-диагностического отделения МЗ и МП РФ и ревматологического отделения Главного клинического госпиталя МВД.

Основные положения, вынос вннё_ и & зачиту_:

• 1. При реактивной артрите выявляются нарушение микроциркуляции (повыаенная ломкость и проницаемость сосудов, изменение их тонуса н структуры) и усиление агрегации эритроцитов. ■ ■ ■ .

2. При реактивном артрите закономерно встречаются как поражения со стороны сердца, так и со стороны головного мозга. Выраженность патологии зависит от возбудителя реактивного артрита.

3. У пациентов с реактивным' артритом выявляются связи ыежду степенью поражения голбвного моэга :< выраженностью поражения инкроциркуляторного русла,, а также между выраженностью поражения микроциркуляторного русла и показателями Активности инфекционно-воспалнтельного процесса.

4. Аналогичные,но менее выраженные, поражения микрососудов, сердца п головного моэга встречаются также у пацизнтов с хроническими очагами инфекции без артрита.

■Публвкпиич; по'материалам динсертационной работы опубликовано 3 работы, из них 2 работы в центральной печати, 3 работы приняты к печати.

Г'Р1ЛТУ1?а_Г1 __днссертадши Диссертация написана на

русском языке, наложена на _ страницах маяииописи и состо'-

■ат, из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения полученных результатов, обсуждения, заключения , выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 56 отечественных и 95 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

НЛТКРИЛЛЫ И МЕТОДЫ.

Характеристика больных. Больные отбирались среди пациентов те рапеатнчес«их и урологического отделений Республиканской клин ¡¡•»еской 6о.и-1Ицч N 2 !АЗ и МП РФ-

- * -

Больные были поделены на три группы. В первую группу вовли 77 больных реактивный артритои (60 женцин17 мужчин), отвечающие критериям реактивного аррита (РеА) по Amor В. 1986г. Средний возраст пациентов был равен 46.1 + 2.0 года, больные старше 60 лет составляли 26%

Среди больных РеА преобладали больные со II степенью ФНС

- 88.ЗЖ, пациенты с 1 степенью ФНС составляли 5.ОХ, . р III степенью 6.7%

По течению болезни больные распределились следуюцнм образом: острое течение у 8 больных, рецидивирующее у 7, хроническое у 62. Средняя длительность болезни составляла 9.0 + 1.2 года.

При анализе больные Рыли разделены на подгруппы в зависимости от возбудителя заболевания: 1а - больные с урогенным РеА, в которую вошли 21 пациент с хламидийным РеА и 1 с уре-уреаплазменным РеА, 16 - больные с иерсиниознын РеА в количестве 4 человек, 1<в - 5 больных с сальмонеллезным РеА, 1г -больные со стрептококковым РеА в количестве 5 человек, 1д -больные с РеА на фоне микробных ассоциаций, иэ которых у 3 больных выявлены иерсинии и хламидни, у I - хламидии. иерси-нии и клебсиеллы и у 1 больного иерсинии я стрептококк, le -больные' с РеА в количестве 30 человек с неуточненной этиологией. Больных с иерсиниозным и сальмонеллезным РеА, при анализе полученных результатов, мы объединили в подгруппы больных с энтерогенным РеА.

Во 2-ю группу были включены 29 больных с очагом хронической инфекции, но без признаков порахения опорно-двигательного аппарата.. Они также были поделены на подгруппы в зависимости от локализации очага иныекцин: 2а - больные с хронической урогенной инфекцией в количестве 7 человек, 26

- больные с синдромом раздраженной толстой.кивки и дисбакте-риозоы 7 человек, 2в - больные со случайно выявленными антителами к сальмонелла» 6 человек, 2г - больные с хроническим казеозньш тонзиллитом в количестве 9 человек.

3-ю, контрольную группу составлили 32 случайно отбранных пациента стационара, не имевиие признаков поражения опорно-двигательного аппарата, или хронического инфекционного процесса.

Пол, возраст, а также наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания у пациентов 3-х групп были сравнены с использование!! хи-квад^ат-критерия. Достоверных различий по этик показателям получено не было (си таблицу 1).

Больные с застойной НК II и III ст. по Василенко-Сгра-жеско в исследование не включались.

Методы исследования. Нарушение в звене сосудисто-тромбо-цитарного гемостаза определялось при помощи пробы Кон'.аловс-кого-Румпеля-Лесде. Оценка велась по числу и размеру гемор-рагий, образовавшихся на верхней части ладонной поверхности предплечья в 5-сантиметровом круге-после 5-минутного сдавленна плеча манжетой при давлении 90-100 мм.рт.ст. Подсчет производился через 5 минут после снятия манжеты. Число пете-хий в круге более 10 указывает на повышенную ломкость микрососудов.

Коиъюнктнвальную биомикроскопию проводили при положении больного сидя, при помощи оптического блока микроскопа щелевой лампы Carlzelas Jena FSL 310. Результаты наблюдения оценивались а баллах по системе оценки Волкова B.C. (1977). Полученный конъюнктивальный индекс (КИ) включает в себя перн-васкулярный индекс (ПИ), сосудистый индекс (СИ), внутрисосу-Дкстый индекс (ВИ). ПИ отражает состояние проницаемости и ломкости мнкрососудов, СИ изменения их тонуса и структуры, НИ. дает общее представление о реологических свойствах крови. Для оценки ПИ брались в расчет следующие параметры - окраска фоиа, наличие геморрагий и пигментации, наличие отложений. Дла оценки СИ оценнвалисьартериоло-венулярное соотношение, неравномерность калибра сосудов, наличие аневризм и саккуля-ций, извитость сосудов, зоны запустевания. Для оценки ВИ обращали внимание на характер кровотока, его наполнение, наличие ¡"сладж-феномена" .

Состояние сердца оценивалось с помощью ЭКГ, ЭХО-КГ, опросника по переносимости физической нагрузки.

Функции головного мозга оценивались с помощью психологических опросников: 1,2,7 «калы ММРI, шкалы личностной и ситуационной тревожности по Спилбергу-Ханину. Наличие и выраженность признаков энцефалопатии оценивалось по компыртери-

зироьаниому опрослику, включавшему 12 вопросов. Опросник основан на субъективных жалобах, характерных для дисциркуля-; торной энцефалопатии (Варакин Ю.Я. . 1990). Ниже приве'ден перечень вопросов на основании которых оценивалась выраженность жнцефалопатии, каждый вопрос оценивался 1 баллом, максимальное значение, которое можно было набрать равнялось 12 баллам.

1. Возннало ли у Вас в течение последней неделя ощущение общей слабости?

2. обращали ли Вы внимание иа быструю утомляемость а течение последней недели? .____

3. замечали ли Вы за собой ослабление внимания и памяти за последнюю неделю?

4. В последнее время в жизни Вас мало что- радует, в больше раздражает?

5. В последнее время у Вас нередко возникали периоды возбуждения? -

6. Замечали ли Вы за собой случаи несдержанности в течение последней недели?

7. Бывали ли у Вас в последнее время вспывкн гнева?

8. Вас в последнее время раздражают резкие звуки, запахи' или яркий свет? '

9.Есть ли у Вас проблемы со сном (трудности с засыпанием ; или поверхностный сон, или раннее пробуждение)?

10. Беспокоят ли Вас головные боли?

11. Возникает ли у Вас головокружение, оцукенне неустойчивости?

12. Бывает ли у Вас шум в голове?

Реологические свойства крови и кинетика агрегации эритроцитов исследовались с помощью комбинированного агрегомет-ра-вяскозиметра системы Захарчеико в оригинальной модификации (Джанапия П.Х. 1988). Проводилось рутинное лабораторное обследование.

Статистические методы. Результаты обрабатывались методами параиетриического н непараметрического анализа. Для сравнения парных рядов использовались Т-критерий и метод Вилкок-сока. Корреляционный анализ проводился с помощью метода ная-

меньвих квадратов и рангового метода Спирмена- Для выборок в 30 элементов и более, не уловлетпорлюиих гипотезе о нормальности распределения, использовался только метод Спирмена.

В связи с выявленными различиями между изучавшимися группами использовалось построение множественных линеп-но-регрессионных моделей методом пошагового отбора переменных. Сравнение независимых групп производилось с помощью алгоритма ANOVA, включающего однофакторный дисперсионный анализ и сравнение по Т-кригерию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Pe?yJ!bTaTM__MaH»eT0yH0ft_njo6wiL Число петехий при проведении манжеточной пробы у больных реактивным артритом было достоверно выае (р<0.01), чем у пациентов 2-й и 3-й групп (13.2, 5.6 и 2.0 петехии соответственно). Количество ьетехий было также достоверно выае у пациентов 2-й группы по сравнению с группой контроля (см. таблицу 2). Частота встречаемости патологической манжеточной пробы также достоверно различалась. Для первой группы количество петехий > 10 встречалось у 50% больных, во 2-й у 33.3%, в третьей не встречалось вообца.

Результаты манжеточной пробы у больных с различным течением реактивного артрита достоверно не различались.

Достоверно различалась (р<0.01) частота встречаемости патологической манжеточной пробы в подгруппах, так наиболее часто она- встречалась у больных РеА на фоне микробных ассоциаций (100%), у пациентов с сальмонеллезным РеА (80%) и у больных со стрептококковым РеА (66.7%),

Конъ-

юнктивальный индекс был достоверно выяе (р<0.01) у больных РеА nq сравнению с пациентами 2-й и 3-й. групп (см. таблицу 2). Достоверных различий в величине конъюнктивального индекса при различном течении РеА получено не Ьило, но отмечалась тенденция к повышению величины этих показателей у пациентов хроническим артритом, по сравнению с пациентами с острым течением РеА (14.2 + 1.0 и 11.3+ 0.9 балла соответственно).

СИ при исследовании бульбарной конъюнктивы были выае во всех трех группах. Достоверно выве (р<0.001) СИ ' в 1-й группе. ' '

ПИ и ВИ были достоверно более выражены (р<0.01) в группе больных реактивным артритом по сравнению с остальными двумя группами (см. таблицу 2). Достоверных различий в величине составляющих конъюнктивального индекса при различном течении РеА получено не было. "

Наиболее выраженная патология микроциркуляторного русла отмечалась у пациентов с энтерогенным РеА и РеА на фоне микробных ассоциаций. Количество петехий, КИ и его составляющие данных подгрупп достоверно отличались от таковых у пациентов 2 и 3 групп. .

Таким образом, нами были выявлены признаки поражения сосудов кожи и конъюнктивы, что позволяет предположить, наличие генерализованного поражения микроциркуляторного русла у больных с РеА.

КИ и его компоненты, а также количество петехий в манже-точной пробе коррелировали с величиной СОЭ и С-РБ. Связь была прямая, средней силы.

Мнкрососудистые поражения, вероятнее всего, обусловлены инфекционным процессом, поскольку с одной стороны они встречались также у пациентов с очагами хронической инфекции, но без артрита, н, с другой стороны, они устойчиво коррелировали с маркерами остроты инфекционно-воспалительного процесса.

пациентов трех групп достоверных'различий в величине гема-токрига выявлено не было (си. таблицу 3).

Величина предела текучести также достоверно не различалась у пациентов трех групп. Но было выявлено достоверное увеличение предела текучести у больных с энтерогенным РеА по сравнению с больными урогенным РеА, РеА неуточненной этиологии, пациентами 2-й и 3-й групп (см. таблицу 3).

Амплитуда агрегации была достоверно выше (в 25-30 раз) (р<0.001) у больных РеА по сравнению с пациентами группы контроля (59.07 +6.83 И 2.73 + 2.73 соответсвенно). Коэффициент агрегации был достоверно выше у пациентов с энтероген-

ным РеА и РеА неуточнениой этиологии, чем у больных из группы контроля (см. таблицу 3).

Кажущаяся и кессоновская вязкость досговрно не различались в изучающихся группах.

Таким образом, при РеА, имеет место значительное повышение агрегационного потенциала эритроцитов, что может в свою очередь приводить к развитию стаза, слад.ка, блокады микро-циркуляторного русла.

На основании предположения о наличии генерализованного нарувекня ыикроциркуляции следовало бы ожидать нарушения функции органов с высокой непрерывной потребностью в перфузии, и, в-первую очередь миокарда и головного мозга. Что и было продемонстрировано в навем исследовании.

При исследовании йункнаонального состояния сердца были выявлены следующие наруяения.

Было выявлено достоверное удлинение электрической систолы желудочков - интервал QT (см. таблицу 4). ( Корригированный интервал QT вычислялся по формуле Базетта). Достоверное отличие (р<0.01) было выявлено в частоте встречаемости патологического QT в 3-х основных группах. Так в группе больных etеА патологический QT имел место в 37.IX случаев, у больных 2 группы в 18.5* случаев и не встречался у пациентов контрольной группы. Достоверно (р<0.05) чаще патологический QT встречался у больных РеЛ на фоне микробных ассоциаций (в 60% случаев) 'и'у больных с сальмонеллезным РеА (в 45,5% случаев). Удлинение QT было достоверно связано с течением реактивного артрита. Наиболее часто встречался патологический QT у пациентов с острым течениоем РеА - в 57.1% случаев, тогда как при хроническом РеА патологический QT стречался у 34.4% пациентов.

Также были выявлены признаки перегрузки левого предсердия: достоверное (р<0.05) удлинение зубца Р во II, П1 отведениях н расвиренне левого предсердия по данным ЭХО-КГ (р<0.05) у больных РеА по сравнению с больными группы контроля. При этом у 36.8% больных РеА размеры левого предсердия прзвыяали зерхшеа границу нормы по сравнению с 2,9 пациентов

о контрольной группе. Повышение нагрузки палевое предсердие в отсутствии митральной регургитации было расценено нами как указание на диастолическую дисфункцию миокарда левого желудочка.

При некоторых вариантах РеА (энтерогенном, неуточненной этиологии, стрептоккоковом) обнаружено достоверное нароста-ние объемов ЛП и ПХ, а также снижение фракции выброса ЛЖ.

В группе больных РеА увеличенный ПХ встречался в 37.8* случаев, у пациентов 2-й группы в 25% случаев, в 3-й группе у 12.1% (р<0.05). У больных РеА снижение фракции выброса ниже нижней границы нормы наблюда-егся в 22.756 случаев, а у пациентов в группе контроля в 5 . 956 случаев (р<0.05).

Среди больных РеА достоверно чаще клинически выявлялось снижение переносимости физической нагрузки (р<0.01). Так недостаточность кровообращения II ФК по определению Нью-йоркской ассоциации сердца у пациентов 1-й группы встречалось в 28%, у пациентов группы контроля в 18%, I1I • ФК в у больных РеА в 22%, у больных без поражения опорно-двигательного аппарата и очага хронической инфекции не встречается вообще (см. рисунок 1).

Необходимо отметить, что среди больных острым РеА не было пациентов с ПК II или III ФК.

Наиболее выраженное снижение переносимости нагруэкн наблюдалось у больных с энтерогениым РеА и РеА на фоне микробных ассоциаций.

Достоверных различий в частоте нарушений ритма и проводимости у пациентов трех групп выявлено не было.

У двух Больных с РеА неуточненной этиологии был выявлен аортит с развитием недостаточности аортального клапана.

Были выявлены корреляционные связи между показателями функционального состояния миокарда и показателями воспалительной активности, а также показателями бульварной конъюнктивы и манжеточной пробы (см. таблицу 5).

При оценки состояния ЦНС наибольшее количество баллов по опроснику для выявления симптомов энцефалопатии отмечено у больных РеА и у пациентов, имеющих очаг хронической инфекции

без признаков артрита (4.3 и 4.3 баллов соответственно против 2.5 балла в группе контроля) (р<0.05).

Необходимо отметить, что наибольшее количество симптомов энцефалопатии выявлено у больных с энтерогенным РеА и РеЛ на фоне микробных ассоциаций (см. таблицу 6), а также у пациентов с синдромом раздраженной тЬлстой кивки и дисбактериозом кишечника, что, по-видимому, связано с особенностью возбудителя. Вероятно, что при знтерогенной инфекции повреждающим действием обладает не только сам антиген, но и токсины, вырабатываемые микробом.

Выявлено, что частота встречаемости энцефалопатии у пациентов РеА нарастала с длительностью заболевания. Так у пациентов с острым течением болезни признаки энцефалопатии встречаются в 20% случаев, а у пациентов с хроническим течением в 17.2% случаев.

Выявлены прямые средней силы корреляционные связи между выраженностью энцефалопатии с одной стороны и ДИК, С-РБ, количеством лейкоцитов в анализе мочи по Нечипоренко с другой

При психологическом тестировании отмечено достоверное Мовыяение профиля по второй окале ММР1 у больных реактивным артритом и пациентов с очагом хронической инфекции (61.7 + 2.5 и 61.0 + 2.0 балла соответственно ) по сравнению с пациентами 3 группы (51.6 + 3.4 балла).

У больных с наличием инфекционного процесса выявлена тенденция к повышению встречаемости тревожно-депрессивного синдрома. Так у,пациентов с РеА он встречается в 34.6% случаев, у пациентов с очагом хронической инфекции без признаков артрита в 25.0%, а у пациентов в группе коитроляливь в 9.IX. Больные с тревожно-фобичесхим синдромом достоверно чаще встречаются среди пациентов с РеА - 23%, среди больных 2-й и 3-й групп данный синдром не регистрировался. Больные с астенический синдромом среди пациентов 1-й группы встречались в 7.6% случаев. • -

Отмечается увеличение уровня личностной тревожности (р<0.05) по икале тревожности Спилберга-Ханина, особенно у больных хроническим РеА (при хроннчесхои РеА у 33.9% больных, при остром - у 12.5% бальных).

Наиболее выраженное повышение профилей по исследуемым

шкалам ММР1 и вкале Спилберга-Ханина отмечалось у пациентов с энтерогенныи и урогенным реактивными артритами, а также с РеА на фоне микробных ассоциаций, наименьшее у пациентов со стрептоккоковыи РеА.

Таким образом, поражение ЦНС у пациентов с РеА проявля- . ется преимущественно симптомами энцефалопатии, развитием астено-депрессивного синдрома, а в ряде случаев - астенического синдрома.

Связь поражений головного мозга с нарушением микроциркуляции подтверждается корреляцией с результатами манжеточной пробы и показателями конъюнктивального индекса.

Результаты проспективного наблюдения.Больным реактивным артритом проводился курс лечения антибиотиками в зависимости от возбудителя по стандартной схеме (при уро-генном РеА - доксицилин 200 мг/сут в течение 4, 6 или 8 недель, дохснциклин 400 мг/сут в течение 4 или б недель; при знтерогенном РеА - бисецтол 480 2 таблетки 2 раза в день в : течение 4, б или а недель; при стрептококковом РеА бицилли-ном-5 по стандартной схеме). Через 3-6 месяцев после окончания курса лечения больные приглашались на повторное амбула- ' торное обследование.

У пациентов, прошедших курс лечения и находящихся в ремиссии, отмечалась достоверная положительная динамика. Отмечалась положительная динамика манжеточной пробы - количество ; летехий снизилось на 12 (р < 0.01) (см. рисунок 2). Отмечалось снижение конъюнктивального индекса на 2.5 балла (р < 0.02) . (см. рисунок 2), отмечалось снижение составляющих конъюнктивального индекса. Также отмечалось достоверное снижение клинических признаков днсцярхуляторной энцефалопатии на 3,7 балла (р < 0.01) (см. рисунок .

Отмечалось улучшение функционального состояния сердца (по данным ЭХО-КГ), но данная положительная динамика была статистически недостоверна.

Таким обра юм можно говорить о достоверном уменьвении признаков поражения микроциркуляторного русла, патологии со стороны ЦНС на фоне антимикробной терапии.

- 13 -ВЫВОДЫ:

1. При реактивном артрите закономерно встречаются нарушения микроциркуляции, складывающаяся из повышенной ломкости и проницаемости сосудов, изменения и* тонуса и структуры, угнетения агрегации эритроцитов'.

2. При реактивном артрите закономерно встречаются поражения сердца: проявляющиеся изменением электрических ииокар-диоцитов (удлинение ОТ), снижением переносимости физической нагрузки, дилятацней левого предсердия. Для энтерогенного реактивного артрита также характерна тенденция к снижению фракции выброса и дилятации обоих желудочков.

3. При реактивном артрите имеет место закономерное поражение головного мозга,проявляющееся клиническими симптомами дисциркуляторной энцефалопатии и, в ряде случаев, астеническим н тревожно-депрессивным синдромом.

4. Имеются достоверные связи между степенью поражения миокарда я головного- иозга я выраженностью поражения микро-инркуляторного русла.

- „ ,

5. Имеются достоверные связи между выраженностью поражения микроциркуляторного русла н показателями активности , ннфекционно-восоалительного процесса.

6. Поражения микрососудов и головного мозга не являются

специфичными для реактивного артрита. Сходные, яо 'менее вы*

раженные поражния отмечаются и у пациентов с хроническими очагами инфекции без артрита.

ПРАКТ11ЧБСНШ РЕКОМЕНДАЦИИ: '

1. У больных реактивным артритом необходимо обращать пристальное внимание на функциональное состояние сердца, ЦИС.

2. Для оценки выраженности внесуставныя проявлений и контроля эффективности проводимой терапии иогут быть использованы следующие методы исследования:

- ианжеточная проба по Кончаловскому-Румпелю-Лееде,

- биомикроскопия бульварной конъюнктивы,

- электрокардиография с определением длительности зубца Р и корригированного интервала QT,.

- эхокарднография с определением размеров левого предсердия и желудочков, фракции выброса левого желудочка,

- использование опросника для выявления переносимости физической нагрузки,

- использование опросника для выявления симптомов энцефалопатии,

- опрос по 2 и 7 вкалам опросника ММР1.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Височный артериит и реактивный артрит. Возможная связь. // Материалы конференции факультета усовершенствования врачей / под. ред. Цыпнна Л.Е., .Залрудного A.M.,, Джана-вия П.Х. Москва. 1994. Стр. 55. ( соавторы: Джанапия П.Х., Глазунов -A.B. , Жиляеа Е.В.)

. 2. К этиологии и лечении височного артериита. // Клин. Мед. - 1994. - N 6. - стр. 18 - 21. . ( соавторы: Е.В. Гем-бицкай.А.В. Глазунов, Е.В. Хиляев)

3.. Ревматические синдромы при сальмонеллезной инфекции // Рос. Мед. Вести. 1996. - N 1-. - стр. 64 - 68. ( соавторы: Глазунов A.B., Жиляев Б.В.)

- 15 -

I

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ:

ВИ - внутрясосудистый индекс

КИ - коиъюнктивальный индекс

Л2 - размеры левого желудочка

ЛП - размеры левого предсердия

МП - нанеточная проба

ПХ - размеры правого желудочка

ПИ - периваскулярный индекс

СИ - сосудистый яндекс

С-РБ - С-реактнвный белок

РеА - реактивный артрит

ЦИК - цнркулируюпио иммунные комплексы

ФК - функциональный класс

ФИС - функциональная недостато'чность суставов

- 16 -ТАБЛИЦЫ И РИСУНКИ

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОПУЛЯЦИИ БОЛЬНЫХ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ

Клинически» показатели Группа ■ количество больных ( в скобках - доля в X ) Р

1 г 3 Всего

Средний возраст (И + ю) 46.1 ± 1.1 41.5 + 3.0 43.2 + 2.3 44.3 р>0.05

Под больных: мужской женский 17(21) 60(79) 11(38) 18(62) 12(23) 40(77) 40 (25) И8(75) р>0.05 р>0.05

ИБС 5 (7) 3 (10) 7 (13) 15 (10) р>0.05

ГБ 21(28) 11(26) 12(29) 44 (28) р>0.05

Аутоиммунный тиреоидит 4 (8) 1 (3) 3 (6) Ю (6) р*0.05

Гипотиреоз « О 3 (10) ' 7 (13) ' 15 (10) р>0.05

Сахарный диабет Птипа 4 (5) 1 (3) 2 (4) 7 (4) ' р>0.05

Принечжние:1 группа - больные с реактивным артритом, 2 ; группа - больные, имеющие очаг хронической инфекции, но без, артрита, 3 группа - контроль.

- 17 -

Таблица 2. '

РЕЗУЛЬТАТЫ МАНЖЕТОЧНОЙ ПРОБЫ И БИОМИКРОСКОПИИ БУЛЬВАРНОЙ КОНЪЮНКТИВЫ У ПАЦИЕНТОВ ТРЕХ ГРУПП

Грш« Сре|«ее донести КПП» и С1 II И

I груш 13.5 ♦ 0.1"» 15») ),1 4 04"» 138) 2.2 ♦ 0.2"» 131) 2.« 4 0.4м" (3«1

(I ll.lt 1.3"» (Ш ИЛ 4 1.3"'» 115) 7.» ♦ о.б»»т 115) 2.2 * 0.3»Ш 115) 2.1 ♦ 0.5"» 115)

II 4 1« 15.4 4 3.«'» 1Л П.? 4 2.4"»" ({) 11.8 4 1.0"»* № 2.« 4 9.3"»" (I) 3.1 4 1.2"»" И)

1г 13.9 4 ¡.С" 13) 14.0 4 4.2" 13) 10.0 4 2.3•» (Л 1.0 4 1.04 (3) 1.1 4 1.3"» И)

1» »'.0 * 2.3»" и> 1М 4 1.2"" II) 3.0 ♦ 2.3 П) 3.0 4 1.1'» (I) 4.0 4 1.3" II)

1е 11.1 4 2.С" 1Т21 15.1 ♦ 1,1"» (19) ».3 4 0.9"» но 2.1 4 1.4"» ' И») 3.0 » 0.$"' II»)

2 груш !.( 4 1.1« 1,7 4 1.2 4.1 41,0 0.1 ♦ 0.1 0.3 4 0,2

11 "А"-. 5.5 ♦ 1.5 (3) 0.5 4 0.5 (I) 0.5 4 0.5 Ш

К « 1» "А" 5,5 4 1.5 И) - 0.3 4 0.3 И)

3 1ЦШ М<Ы4 "«Ы-1 4.2 4 9.1 (11) 0.3 4 0.1 (11) ■ 9.1 4 0.3 1")

Примечание: (в скобках - количество человек). *• - р < 0.01 для отличия от 2 группы..

* - р < 0.О5 для отличия от 3 группы. «•»- р < 0.01 для отличия от 3 группы.

* - р < 0.05 для отличия от группы сальыонеллезиого РеА. А - р < 0.р5 для отличий от урогениого РеА.

* - р < 0.05 для отличия от реактивного артрита иеуточнениой этиологии. ^ - р < 0.05 для отличия от группы больных, ииетщих очаг хронической

знтерогеяиоЗ инфекции без признаков артрита.

* ♦ - р < 0.01 для отличия от группы больных, иыевдих очаг хронической энтерогеиной инфекции без признаков артрита.

* - р <0.05 для отличия от группы больных .яЬеодх очаг хронической урогениой инфекции. •

" р < 0.05 от группы больных со стрептохкохоеыы РеА.

Таблица I.

ПОКАЗАТЕЛИ РЕОЛОГИЧЕСКИХ

СВОЙСТВ КРОВИ И АГРЕГАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ

Г нш питч «»до 1идш ШЖк Ьссммсш 1111001 1ИШ)и 1Г|(ГЦ11 иНйшп 1ГМПМ1 (ипкш шии

1 «им 1.411».|М 9.91«МП и.и 11)1 4.41 » 1.15 51.11 »4.1)'" 1.141 М5( 11

1X1 шЛ № |.»11 пи М! »МИ 15.« » 1.99 (.11 4 9.17 45.15 « 1.Н'" • 141 МП 7

Зненпш! 14 9.В 1 М1Ш 1.111 ММ'»»"»» lJ.lt«].]« 4.1» { 1.» «.11 » 7.51» 1.14»1.1ШГ1 1

Ш н кфЛ- И1 1КЦ||Щ 1.н»ми'» 1.11 ( МИ ii.it «ьм 1.11 ♦ 1.41 11.11 ♦ 1.11" 4.11 »1.115 1

»О 1С110Ш{|«1 мюмгн 1.0 ! МИ 9.94«1.111 11.11« I.» 4.54 » 1.11 11.11 1 11.15111 1.111 (.1551 1

1 тж. ■ а.и »им 1.111 !.№ 11.14 »1.15 4.1111.11 Ш *1№1 1(1 К»И 1

1 1ИН« 9.41 ♦ ми М1 * ми к.» » м: 4.1111.» 1.71 ! 1.71 М111.4)1 11

Примечание: * - р < 0.05 дм отлитая от 2 группы; » - р < 0,05 для отличия от 3 грушш; »» - р < 0.01 для отличая от Э груты; *«» - р < 0,001 для отличия от 3 группы:

- р « 0.0} для отличия от большие урогешми Р«А; ' - р < 0.0} для отличил от грушш бояышя с РсА иеуточнеииой »теологии; " - р < 0.01 для отличия от грушш болышх с РсА кеуточнеиноЯ этиологии.

Таблица 4.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ 3Д5цПРА6ЫЙНЖ1ЛУДОЧЕК0 * ^ И 11НДЕКС НАГРУЗКИ

(I м-м «■11111) Т и(ц (см) 1н1р1М иЯ» 1»ши Ни) 1*нрш ЦТ ирр«-11ЮШ>1 (см) 1мис игр; П1 11 цш1 1:1Ц01И

Опции м Э1Г

II III Н|

1 (15) 9.0» « М1)' «.си * в.ввз» 0.111 »мм (.11 »М95 1.51 * 9.995'« 1.(9 «0.(9!' 5.1 ♦ 9.1

1 (»1 М|( ♦ 1.№> 1.0» « МИ 1. «-¿мл 9.14 * 9.»12 9.11 1 9.911 1.» 1 9.1

(Ш ».01) » 9,9» М71 11.(93 1.Ш ! МИ 1.15 » ».»1 9.15 » 9.991 9.» 1 9.995 (.9 * 9.9

Примечание'. • - р < 0.05 для отличая от 3 группы.

* - р <0.05 ддя отличия от 3 группы.

- 19 -

(блица 5. >

)РРЕЛЯЦИОННЫЕ СВЯЗИ МЕЖДУ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА И ДРУГИМИ ИЗУЧАВШИМИСЯ ФАКТОРАМИ.

Указатель Коррелят Вся выборка Больные с РеА

г Р п г Р п

С-РБ 0.231 • <0.05 9] р > 0.05

Р_111 Возраст 0.250* <0.01 127 0.336* <0.01 81

Ь/мл мочи 0.198* <0.05 124 0.299* <0.01 78

С-РБ 0.225* <0.05 90 р > 0.05

ОТ-корригированный СОЭ 0. 177 <0.05 129 р > 0.05

С-РБ 0.268 * <0.01 94 0.263* <0.05 69

МЖП 0.289* <0.01 61 р > 0.05

гамиа-глобулины 0.232 <0.05 94 р > 0.05

ФАК р > 0.05 0.331 <0.05 40

ВИ 0.284* <0. 05 49 р > 0.05

ФК Возраст р'> 0.05 0.227* <0.05 101

Лейкоциты 0.35?* <0.001 158 0.297» <0.01 89

СОЭ 0.430* <0.001 158 р > 0.05

Ь/ил мочи 0.458* <0.001 157 0.351» <0.001 89

ЦИК 0.274 <0.02 82 0.391 <0.01 60

С-РБ 0.379* <0.001 ИЗ 0.315* <0.01 74

• Тромбоциты 0.255* <0.05 79 0.310* <0.05 46

МХП 0.415» <0.001 82 0.372» <0.01 52

АЧТВ 0.246* <0.01 65 р > 0.05

КИ 0.436* <0.001 67 0.344 <0.02 47

СИ " 0.451« <0.001 67 0.355' <0.02 47

ВИ - 0.382» <0.01 67 0.344' <0.02 47

ВИ" 0.438» <0.001 67 р > 0.05

ФВ АЧТВ р > 0.05 -0.490» <0.05 21

ки -0.463 <0.01 31 -0.458 <0.05 23

СИ -0.494 <0.01 31 -0.499 <0.02 23

пи -0.391 <0.05 31 р > 0.05

лп Возраст 0.361' <0.001 111 0.4?б <0.01 51

СОЭ 0.309* <0.05 80 р > 0.05

АО 0.351 <0.05 34 р > 0.05

пх Возраст 0.248 <0.01 111 0.301- <0.05 51

Примечание: • - использовался ранговый критерий Спирме-яа. Ь/ил мочи - количество лейкоцитов я анализе мочи по Не-чипораню. АО - активность фкбриназы. 1ШГ - количество пете-хий в манхеточной пробе.

Таблица б.

СРЕДНЕЕ КОЛИЧЕСТВО СИМПТОМОВ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ ТРЕХ ГРУПП

Группа Уровень энцефалопатии Количество человек

1 группа 4.3 ,± 0.57'* 68

1а 2.7 + 0.6' 21

16 + 1 в 5.9+ 1.0""»« 12

1 г 1.5 ± 1.0 4

1 д 6.7 + 1.8"«* 3

1е 4.9 ± 0.8' 28

2 группа 4.3 + 0.7 27

2а 1.8 ± 0.8 5

26 + 2в 5.8 + 1.2»'» 13

2г 3.6 + 0.6 9

3 группа 2.5 + 0.6» 22

Лрииечаиие:

* - р < 0.05 для отличия о 2 группы.

* - р < 0.05 для отличия от 3 группы. »• - р < 0.02 для отличия от 3 группы. •»• _ р < о.01 для отличия от 3 группы.

- р < 0.05 для отличия от урогенного РеА. 1 - р < 0.05 для отличия от реактивного артрита на фоне иикробных ассоциаций.

* - р < 0.05 для отличия от реактивного артрита неутдчненной этиологии.

-.р < 0.05 от группы больных со стрептоккоховым Р|

Рисуиок 1. Частота встречаемости недостаточности кровообращения у пациентов различных групп.(функциональные классы по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца т №НЛ)

Р<0.01

Р < 0.01 Р < 0.01

I ~ 1 Г

пф к-ш

□ Ф К -II

□ Ф К-1

группа пациентов

Рисунок 2. Влияние антибактериальной терапии на пыра-женность пнесуставных проявлений РеА.

14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

X

-¡¿-I

□До лечения О Поело лечения

МП (р<0.01) КИ (р<0.02) ПДЭ(р<0.01)

Примечаиия: .

М11 - количество петехий в малжеточной пробе КИ - ксишонктивальный индекс

)\Д') - количество пришакон лнсииркуляторной энпефалоиатин.

3

1