Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-диагностическое значение матриксных металлопротеиназ при ювенильных артритах у детей

КАЙЛИНА Анна Николаевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАТРИКСНЫХ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗ ПРИ ЮВЕНИЛЬНЫХ АРТРИТАХ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Томск 2013

005541186

005541186

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ Огородова Людмила Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Завадовская Вера Дмитриевна

Официальные оппоненты:

заведующий отделением детской кардиологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Игорь Александрович

заведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Фролова Ирина Георгиевна

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук (г. Москва)

Защита состоится » 2013г. в &00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автореферат разослан 13г.

Ученый секретарь диссертационного совета Агеева Т.С.

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) - хроническое многофакторное заболевание с иммуноагрессивным патогенезом, воспалением синовиальной оболочки суставов, деструкцией хрящевой и костной ткани и развитием широкого спектра внесуставных проявлений, имеющее прогрессирующее течение. Диагноз ЮИА устанавливается в случае развития артрита до 16-летнего возраста [Cassidy J.T., Petty R.E., 2005; Баранов A.A., Алексеева Е.И., 2006]. Течение болезни, нередко прогрессирующее, оказывает значительное влияние на качество жизни больного ребенка, часто приводит к ранней инвалидизации, значительным социально-экономическим потерям для общества и семьи, несмотря на имеющийся широкий спектр современных генно-инженерных противоревматических препаратов [Семенова О.В., Салугина С.О., 2006].

В течение последних лет продолжается неуклонный рост ревматических заболеваний, как у взрослых, так и у детей [Насонова В.А. с соавт., 2010; Кузьмина H.H. 2006; Баранов A.A., Алексеева Е.И., 2010; Малиевский В.А.; 2006]. Распространенность ювенильных артритов у детей до 18 лет на территории Российской Федерации достигает 62,3, первичная заболеваемость -16,2 на 100 000 [Алексеева Е.И., Бзарова Т.М., 2011]. В настоящее время ЮИА имеет лидирующие позиции в структуре ревматических заболеваний. Согласно современным представлениям, ЮИА являются гетерогенной группой заболеваний детского возраста с различными иммуногенетическими механизмами происхождения [Кузьмина H.H., Салугина С.О., 2006; Restrepo R. et al, 2012]. На начальном этапе развития проявления различных типов артрита неспецифичны и создают значительные трудности в дифференциальной диагностике, оценке риска суставной деструкции и прогноза исхода заболевания. В результате «окно» терапевтических возможностей упускается для раннего проведения эффективной патогенетической терапии [Шайков A.B., 1997].

Главной особенностью течения ювенильных артритов у детей является неспецифический характер клинических проявлений и формирование типичной клинической картины конкретной нозологической формы, по истечению многих лет, нередко уже во взрослом возрасте [Никишина И.П., 2009]

В настоящее время продолжается поиск новых биологических маркеров ревматоидного артрита. Многие ученые сходятся во мнении, что непосредственное деструктивное действие на суставные ткани оказывают матриксные металлопротеиназы (ММП), вырабатываемые синовиоцитами, хондроцитами, фибробластами и остеокластами под воздействием цитокинов и факторов роста [Murphy G. et al., 2005, Peak N.J. et al., 2005, Kim K.S. et al., 2011]. Формирование паннуса при ревматоидном артрите происходит при непосредственном участии ММП-2, ММП-9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ ТИМП-1 [Турна A.A., 2011]. Данные об активности и

з

содержании этих ферментов в сыворотке крови, синовиальной жидкости и биоптатах суставных тканей, полученные преимущественно у взрослых больных ревматоидным артритом, остеоартрозом и псориатическим артритом, неоднозначны и противоречивы, поскольку исследования проводились без учета особенностей клинической картины и течения заболевания |ГйапеШ О. е1 а], 2004; Виггаде Р.8. е! а1., 2006].

Исследования, касающиеся сопоставления уровней ММП-2, ММП-9 и ТИМП-1 в сыворотке крови и синовиальной жидкости с морфологическими изменениями суставных тканей по данным магнитно-резонансной томографии у детей с ювенильными артритами, представляют научный и практический интерес, однако в доступной литературе такие результаты отсутствуют. Актуальность выполненного исследования продиктована востребованностью научных данных о биомаркерах ранней фазы ЮИА, имеющих важное значение для клинической медицины и для биофармации.

Цель: установить клинико-морфологические особенности течения ювенильных артритов у детей и определить вклад системы матриксных металлопротеиназ (ММП-2, ММП-9, ТИМП-1) в развитие ремоделирования суставных тканей для разработки рекомендаций по оценке прогноза течения болезни и оптимизации терапевтической тактики.

Задачи:

1. Установить клинико-лабораторные особенности ювенильных артритов в разных возрастных группах в зависимости от варианта артрита.

2. Представить морфологическую характеристику суставов по результатам рентгенологических исследований и магнитно-резонансной томографии у пациентов с различными вариантами ювенильного артрита.

3. Оценить уровень ММП-2, ММП-9 и ТИМП-1 в сыворотке крови и синовиальной жидкости у пациентов с различными вариантами ювенильного артрита в зависимости от степени активности заболевания и в динамике лечения.

4. Изучить ассоциацию показателей ММП-2, ММП-9, ТИМП-1 в сыворотке крови и синовиальной жидкости с клиническими и морфологическими признаками по данным магнитно-резонансной томографии суставов при ювенильных артритах у детей на фоне лечения.

Научная новизна

Впервые проведено исследование системы матриксных металлопротеиназ (ММП-2, ММП-9 и ТИМП-1) у детей, больных ювенильным артритом и сопоставление полученных результатов с морфологической картиной суставных структур по данным магнитно-резонансной томографии.

Получены новые данные о повышении уровня ММП-2, ММП-9 и ТИМП-1 в сыворотке крови у детей с ювенильным идиопатическим артритом и реактивным артритом в сравнении со здоровыми детьми. Установлено, что повышение содержания ТИМП-1 в сыворотке крови больных является протективным фактором в отношении степени активности ювенильного

артрита. Впервые показано, что снижение ММП-9 в сыворотке крови больных более, чем в два раза, на фоне проводимой базисной терапии может использоваться как чувствительный критерий эффективности лечения.

Систематизирована картина магнитно-резонансной томографии морфологических изменений суставных структур при различных формах ювенильного артрита, а также в зависимости от стажа заболевания и активности воспалительного процесса в сопоставлении с реактивным артритом.

Впервые установлена и научно аргументирована связь уровня ММП-2 с наличием эрозивного процесса, установленного по данным магнитно-резонансной томографии, а также ассоциация низких показателей ТИМП-1 в сыворотке крови с развитием картины пролиферации синовия в пораженных суставах.

Впервые показано, что при олиго- и полиартрите, позитивных по антителам к модифицированному цитруллинированному виментину, содержание ММП-2, ММП-9 в сыворотке крови ассоциировано с более выраженной рентгенологической стадией патологического процесса.

Практическая значимость Полученные результаты можно использовать для оценки эффективности базисной терапии ЮИА (определение уровня ММП-9 в сыворотке крови в динамике наблюдения на фоне проводимой терапии).

При ревматоидном поражении глаз с ЮИА целесообразно определять ТИМП-1 в сыворотке крови при динамическом наблюдении.

При оценке МРТ-изображений следует учитывать количество синовиальной жидкости в полости сустава, толщину синовиальной оболочки, а также характер ее контрастного усиления при любом варианте ювенильного артрита. Проведение магнитно-резонансной томографии в динамике позволяет определить необходимость своевременной коррекции проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. При ювенильном артрите отмечается высокий уровень ММП-2, ММП-9 и их тканевого ингибитора ТИМП-1 в сыворотке крови и синовиальной жидкости. Снижение уровня ММП-9 в сыворотке крови у больных ювенильным идиопатическим артритом в динамике наблюдения через 6 месяцев является критерием эффективности базисной терапии и сопровождается уменьшением проявлений артрита по данным магнитно-резонансной томографии. Низкий уровень ТИМП-1 в сыворотке крови ассоциирован с поражением глаз при ювенильном идиопатическом артрите.

2. Магнитно-резонансная томография расширяет возможности установления морфологических изменений суставных структур при всех формах ювенильных артритов, особенно на ранних этапах развития заболевания. Комплексное использование магнитно-резонансного и лабораторных методов исследования (оценка системы матриксных металлопротеиназ - ММП-2, ММП-9, ТИМП-1) способствует раннему

выявлению деструктивных форм артрита и позволяет персонифицировать терапевтический подход у пациентов с ювенильными артритами.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII и IX межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых — педиатров «Здоровье детей - наше будущее» (г. Томск, 2011 г., 2013 г), на II съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», на проблемной комиссии по педиатрии, на совещаниях кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (г. Томск, 2012 г., 2013 г.).

Внедрение полученных результатов Полученные результаты применяются в работе Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (ОГБУЗ «Областная детская больница», г. Томск), отделения рентгенологии и детского отделения клиник ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии для студентов педиатрического и лечебного факультетов, а также на кафедре общей врачебной практики и поликлинической терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 статьи изданы в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора Весь клинический материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан автором.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, иллюстрирована 24 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 121 источник литературы, из которых 37 отечественных и 84 зарубежных публикации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проведено на базах кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета (зав. каф., член-корр. РАМН, др мед. наук, профессор Огородова JI.M.), кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. каф., д-р мед. наук, профессор Завадовская В.Д.), детской клиники ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (главный врач - В.М.

Шевелев), а также отделения аллергологии и клинической иммунологии ОГБУЗ «Областная детская больница» г. Томска (главный врач — В.А. Сальников).

Проведено сравнительное проспективное исследование в открытых группах (рис. 1). Наблюдение за больными длилось 6 месяцев. В исследовании приняли участие больные ЮИА (п=82) и больные реактивным артритом (РеА; п=22). Группу контроля составили 20 условно здоровых детей.

В группе пациентов с ЮИА обследованы дети в возрасте от 1,1 года до 17,9 лет (средний возраст составил 10,2±4,4 лет); число мальчиков и девочек составило 42 и 40 соответственно. Длительность заболевания варьировала от 1,5 мес. до 12,5 лет (средний показатель составил 31,0±33,9 мес.). Дети, больные ЮИА, разделены в соответствии с диагностическими критериями ILAR (International League of Associations for Rheumatology, Дюрбан, 1997, Эдмонтон, 2001) на 3 подгруппы: олигоартрит (п=43), полиартрит (п=24), артрит, ассоциированный с энтезитом (п=15).

0 мес 6 мес

Рисунок 1. Схема исследования

Критерии включения в группу больных ЮИА: пациенты в возрасте до 18 лет, страдающие олигоартикулярной, полиартикулярной формой артрита и артритом, ассоциированным с энтезитом в соответствии с критериями 1ЬАЯ (Дюрбан, 1997, Эдмонтон, 2001); артрит, развившийся до 16 лет; длительность суставного синдрома более 6 недель; отсутствие других ревматических заболеваний; отсутствие неопластического процесса, отсутствие септического артрита, туберкулеза.

Критерии включения в группу больных РеА: возраст до 18 лет; исключение другой ревматологической патологии; асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей; предшествующая клинически выраженная инфекция: уретрит/энтерит/носоглоточная в период за 2-4 недели до развития артрита; лабораторное подтверждение инфекции.

Критерии включения в группу здоровых детей: возраст до 18 лет; отсутствие в анамнезе заболеваний суставов; отсутствие ппококортикоидной и цитостатической терапии в течение 1 года, применения нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 6 месяцев.

Методы исследования

Клинико-анамнестический метод. С целью выяснения анамнеза проводили опрос пациента и его родителей, изучали медицинскую документацию. Клинический осмотр проводили согласно общепринятым методикам с исследованием всех групп суставов. Оценка активности заболевания при о ли го- и полиартрите проводилась с помощью интегрального индекса DAS28 (Disease Activity Score), рекомендованного Европейской лигой против ревматизма (EULAR - European League Against Rheumatism) для клинических исследований у больных ревматоидным артритом. Основные компоненты индекса DAS28: число болезненных суставов, число припухших суставов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), общая оценка активности болезни по визуальной аналоговой шкале. Активность заболевания в подгруппе артрита, ассоциированного с энтезитом, оценивалась по индексу BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, 1994 г.). Активность оценивалась как высокая при величие индекса BASDAI >4, низкая - при BASDAI < 4. Оценка функциональной способности больного определялась в соответствии с классификацией О. Steinbrocker (1988 г.). Оценку эффективности базисной терапии проводили с использованием критериев Американской Коллегии ревматологов-педиатров ACRpedi (American College of Rheumatology Pediatric, 1997 г.).

Фармакотерапевтические режимы. Пациентам группы ЮИА назначали базисную терапию на весь период наблюдения. Больные олиго- и полиартритом получали базисную иммунносупрессивную терапию метотрексатом в дозе 1215 мг/м2/неделю. При артрите с энтезитом при наличии симптомов активного периферического артрита назначали сульфасалазин в суточной дозе 30-40 мг/кг. По показаниям пациентам дополнительно назначали симптоматическую терапию нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) системно и местно, а также внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС) - бетаметазона. Пациентам с РеА назначалась антибактериальная терапия с учетом этиологии основного заболевания.

Лабораторный метод. Проводили исследование периферической крови, биохимическое исследование крови с определением стандартных показателей. Определение иммунологических показателей крови таких, как ревматоидного фактора (РФ), определение уровня антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АЦМВ) в сыворотке крови проведено методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих наборов.

Инструментальный метод. Рентгенография суставов с использованием рентген-диагностической панели «Apollo DRF» проведена всем пациентам,

включенным в исследование, с определением рентгенологиеской стадии по О. Steinbrocker (1949 г.). У пациентов с артритом, ассоциированным с энтезитом, рентгенологическая стадия сакроилиита оценивалась по классификации Kellgren (1982 г.).

МРТ с использованием магнитно-резонансного томографа Toshiba ExcelArt Vantage, 1,5 Т (AGV) проведена 55 пациентам ЮИА (27 больных олигоартритом, 17 больных полиартритом, 11 - артритом, ассоциированным с энтезитом). Средний возраст пациентов ЮИА составил 10,7±0,5 лет. Также обследованы 11 больных РеА (средний возраст - 10,2±1,1 лет). МРТ с контрастированием проведено 39 пациентам.

Специальные методы исследования. Уровень ММП-2 (human ММР-2 Quantikine ELISA, R&D Systems, США) и ММП-9, ТИМР-1 (human platinum ELISA eBioscience, Австрия) в сыворотке крови и синовиальной жидкости стандартным определяли методом ИФА согласно инструкции производителя, на анализаторе иммуноферментном «Hydro Flex», TECAN.

Статистическая обработка полученных результатов.

Использовали пакет программ «Statistica for Windows 6.0». Данные представлены в виде М±т, где М - среднее арифметическое, m - ошибка среднего. Для оценки различия средних в попарно не связанных выборках применяли U-критерий Манна-Уитни, в связанных — критерий Вилкоксона. Степень взаимосвязи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Разницу значений считали значимой при р<0,05. Для сравнения частот качественных признаков использовался критерий х2 Пирсона и критерий Фишера. Для оценки вероятности развития события использован метод отношения шансов (OR) посредством программного продукта «Statcalc».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика групп

Клиническая характеристика включенных в исследование детей представлена в табл. 1. В состав подгруппы больных олигоартикулярным вариантом ЮИА вошли 43 больных (средний возраст 8,4±0,5 лет); превалировали мальчики - 55,8% (п=24). Возраст дебюта заболевания составил 5,7±0,5 лет, длительность заболевания - 23,9±4,2 мес. Среднее число пораженных суставов составило 2,2±0,1, преимущественно вовлекались коленные (95,3%) и голеностопные суставы (23,3%).

В подгруппу полиартикулярной формы ЮИА включены 24 пациента (средний возраст 10,5±0,9 лег), преобладали девочки (66,6%). Средний возраст начала заболевания составил 6,2±0,85 лет, стаж болезни - 47,1±8,9 мес. Количество пораженных суставов составило 12,0±1,9; чаще вовлекались коленные суставы (87,5%), лучезапястные (75,0%) и суставы кистей (75,0%), более чем у половины пациентов - голеностопные суставы.

В исследование включены 15 больных артритом, ассоциированным с энтезитом (средний возраст - 14,9±0,5 лет); среди них преобладали мальчики -

56,2%. Возраст дебюта заболевания -12,7±0,6 лет, стаж болезни - 26,4±6,5 мес. Среднее число пораженных суставов составило 4,0±2,9, при этом поражение крестцово-подвздошных сочленений отмечалось у 93,3% пациентов. Вовлечение периферических суставов представлено в основном коленными, реже тазобедренными суставами.

Таблица 1

Клиническая характеристика групп __

Группы Показатель^-—^ ЮИА (п=82) РеА (п=22) Контроль (п=20)

Олигоартрит (п=43) Полиартрит (п=24) Артрите энтезитом (п=15)

Возраст, лет (М± ш) 8,4± 0,5** 10,5± 0,9** 14,9± 0,5 8,9± 0,9 9,6± 0,9

Пол (м/д) (%) 55,8/44,2 8/16 9/6 14/8 8/12

Стаж болезни, мес. (М±т) 23,9±4Д 47,1± 8,9* 26,4± 6,5* 2,6± 0,4 -

Возраст дебюта болезни, лет (М±ш) 5,7± 0,5** 6,2± 0,8** 12,7± 0,6 8,8± 0,9 -

Степень активности Ремиссия 23,3 12,5 - - -

Низкая активность 37,2 12,5 46,6 63,6 -

Умеренная активность 34,8 45,8 - 27,3 -

Высокая активность 4,6 29,2 53,3 9,0 -

РФ «+» - 25,0 - - -

АМЦВ«+» 30,2 29,1 13,3 22,7 -

Поражение глаз 11,6 8,3 13,3 - -

Примечание: *- р<0,05 при сравнении с показателями в подгруппе больных олигоартритом; ** -р<0,05 при сравнении с показателями в подгруппе больных артритом с энтезитом.

Группу сравнения (РеА) составили 22 пациента (средний возраст 8,9±0,9 лет). Артрит развивался через 2-4 недели после перенесенной инфекции (Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Ureaplasma urealyticum, Yersinia enterocolitica). На момент включения в исследование длительность заболевания в среднем составила 2,5±0,3 мес. и варьировала от 2 недель до 6 мес. При данном типе артрита преимущественно поражались коленные суставы (90,9%).

Основные лабораторные параметры периферической крови больных ЮИА и РеА представлены в табл. 2. -

Наиболее выраженные изменения отмечались в подгруппах полиартрита и олигоартрита, менее выраженная гуморальная активность была характерна для больных артритом, ассоциированным с энтезитом.

Высокие значения РФ зарегистрированы у пациентов с полиартритом (табл. 3).

Лабораторные параметры периферической крови больных ЮИА и РеА

Группы Лейкоциты (109/л) Тромбоциты (тыс) СОЭ (мм/ч) НЬ (г/л)

ЮИА Олигоартрит 7,3±0,64 293,0±20,64 15,7±2,45 122,6±2,28

Полиартрит 6,7±0,55 264,4±14,63 18,2±3,08 116,0±1,99*

Артрите энтезитом 6, (>¿0,37 258,3±23,73 11,4±2,03 132,5±3,47*-#

Всего 6,9±0,36 276,0±11,66 15,7±1,61 122,5±1,58

Реактивный артрит 7,2±0,62 276,7±17,28 12,0±2,62 127,7±2,22**

Примечание: НЬ-гемоглобин; * - р<0,05 при сравнении с подгруппой олигоартрита; #-р<0,05 при сравнении с группой полиартрита; **-р<0,05 при сравнении с группой ЮИА.

Таблица 3

Показатели РФ и АМЦВ в сыворотке крови у больных ЮИА и РеА__

Группы РФ (МЕ/мл) РФ 1 (МЕ/мл) АМЦВ (ЕД/мл) АМЦВ' (ЕД/мл)

Олигоартрит 11,3±3,81* 72,3±21,48 (п=3) 31,6±14,74 63,7±36,44$ (п=13)

ЮИА Полиартрит 22,1±10,48 68,8±36,73 (п=6) 22,7±4,66 46,1±9,57 (п=7)

Артрит с энтезитом 6,1±1,39* - 12,9±3,16** 35,5± 12,95 (п=2)

Всего 13,5±3,73 85,0±24,90 (п=9) 25,0±7,22 55,5±21,50 (п=22)

Реактивный артрит 6,9±1,46* - 28,7±12,73 76,8±44,39 (п=5)

Примечание: * - р<0,05 при сравнении с подгруппой полиартрита; **- р=0,05 при сравнении с подгруппой олигоартрита;1 - р<0,05 при сравнении с подгруппой полиартрита; 1 - средние уровни у пациентов позитивных по данному показателю, п-количество пациентов с повышенным уровнем показателя.

Показатели АМЦВ были выше у пациентов подгруппы олигоартрита в сравнении с больными артритом, ассоциированным с энтезитом (р<0,05). При РеА повышенные значения АМЦВ отмечались у 22,7% пациентов.

Оценка уровня ММП-2, ММП-9 и ТИМП-1 в сыворотке крови и синовиальной жидкости в группах больных ЮИА и РеА

Результаты исследования свидетельствуют, что уровень ММП-2 в сыворотке крови достоверно выше в группах больных ювенильными артритами (РеА, ЮИА) в сравнении с группой контроля (р<0,001; табл. 4). В подгруппе ЮИА, ассоциированного с энтезитом, показатели близки к контрольным. Установлены значительно более высокие уровни ММП-2 в синовиальной жидкости, по сравнению с данным показателем в сыворотке крови у всех пациентов.

Таблица 4

Содержание ММП-2 (нг/мл) в сыворотке крови и синовиальной жидкости детей ___исследуемых групп___

Показатели Группа ЮИА Подгруппы ЮИА Группа РеА Группа контроля

Олиго-артрит Полиартрит Аритритс энтезитом

ММП-2 в сыворотке крови 322,4± 14,5' (п=45) 332,9± 18,6* (п=23) 312,4± 23,5* (н=13) 228,7±41,5 (п=9) 303,5± 25,8* (№=14) 240,5± 9,5 (п=20)

ММП-2 в синовиальной жидкости 1105,9±1 56,4** (п=10) 1127,8± 179,1** (п=8) 1268,8± 254,7** (п=2) - 967,3± 116,6** (п=2)

Примечание: п - количество исследованных образцов; * - р<0,001 в сравнении с группой контроля; ** - р<0,001 в сравнении с показателем в сыворотке крови.

Содержание ММП-9 в сыворотке крови также статистически значимо выше в сыворотке крови больных РеА и ЮИА, чем аналогичные показатели в группе контроля (р<0,001), и не различалось в подгруппах ЮИА (табл. 5). Содержание ММП-9 в синовиальной жидкости при ЮИА было в целом в 7,8 раза выше, чем в сыворотке крови (р<0,001).

Уровень ТИМП-1 в сыворотке крови был достоверно выше при любом варианте артрита (ЮИА, РеА), чем в контрольной группе (р<0,001; табл. 6). В подгруппах ЮИА и РеА различий в показателях уровня ТИМП-1 не получено. Уровень ТИМП-1 в синовиальной жидкости в сотни раз превышал средние значения данного показателя в сыворотке крови.

Таблица 5

Содержание ММП-9 (нг/мл) в сыворотке крови и синовиальной жидкости детей ___исследуемых групп_

Показатель Группа ЮИА Подгруппы ЮИА Группа РеА Группа Контроль

Олигоартрит Полиартрит Артрит с энтезитом

ММП-9 в сыворотке крови 270,0± 31,1 (п=49) 218,6± 44,1 (п=26) 365,4± 48,0* (п=14) 289,5± 81,7* (п=9) 189,6± 37,7 (п=15) 63,6± 4,4* (п=20)

ММП-9 в синовиальной жидкости 2110,0± 230,2** (п=10) 2158,8± 164,6** (п=8) 1153,7± 996,3** (п=2) 1765,4± 482,2** (п=2)

Примечание: п - количество исследованных образцов; * - р<0,001 в сравнении с другими группами; #- р<0,05 в сравнении с группой РеА; ** - р<0,001 в сравнении с показателем в сыворотке крови.

Содержание ТИМП-1 (пг/мл) в сыворотке крови и синовиальной жидкости детей _исследуемых групп____

Показатель Группа ЮИА Подгруппы ЮИА Группа РеА Группа контроля

Олиго-артрит Полиартрит Артрит с энтезитом

ТИМП-1 в сыворотке крови 544,0± 34,8** (п=42) 547,5± 48,1** (п=24) 543,0± 68,7** (п=13) 518,0± 55,3** (п=9) 435,5± 48,3** (п=14) 156,6± 37,9 (п=20)

ТИМП-1 в синовиальной жидкости 379000,0 ± 61823,2 (п=9) 379000,0i 74501,9 (п=7) 417500,ü¿ 145000,0 (п=2) - 293 000,0± 86000,0 (п=2) 322000 4 (п=15)

Примечание: п - количество исследованных образцов; ** - р<0,001 в сравнении с группой контроля; &- данные из исследования I. Tchetverikov et al. ММР profile in paired serum and synovial fluid samples of patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2004; 63: 881- 883.

При оценке уровня ММП-9 в сыворотке крови через 6 месяцев базисной терапии зарегистрировано статистически значимое снижение в сравнении с исходным уровнем в подгруппе больных ЮИА, имеющих удовлетворительный эффект терапии по критериям ACRpedi (289,3±48,27 нг/мл, 420,7±55,3 нг/мл, соответственно, р<0,05; диагностическая чувствительность теста - 60%, специфичность - 22,2%.

При ЮИА, протекающем с с увеитом, уровень ТИМП-1 в сыворотке крови оказался достоверно ниже в сравнении с больными без поражения глаз .(309,6±102,3 и 630,5±55,8 пг/мл, соответственно, р=0,013). Установлено, что снижение уровня ТИМП-1 менее 500 пг/мл ассоциировано с развитием увеита (OR=ll,6; 95%С11,2 -27,8, р=0,012).

В подгруппе полиартикулярного варианта ЮИА значения индекса DAS28 и ТИМП-1 в сыворотке крови отрицательно коррелировали между собой (R=-0,69, р=0,009). В группе ЮИА (олиго- и полиартрита) уровень ТИМП-1 в сыворотке крови значительно различался при неактивном течении заболевания (DAS28<2,6) и высокой степени активности (DAS28>5,1): 763,0±77,6 пг/мл и 249,0±78,5 пг/мл (р<0,05), соответственно.

Корреляционный анализ продемонстрировал отрицательную зависимость между содержанием ММП-9 и уровнем ТИМП-1 в сыворотке крови (R=-0,41; р<0,05) у больных олиго- и полиартритом. Сывороточные уровни ММП-9 и ММП-2 позитивно коррелировали между собой (R=0,31; р<0,05). В подгруппе полиартикулярного варианта ЮИА уровень ТИМП-1 в сыворотке крови отрицательно коррелировал со значениями DAS28 (R=-0,75; р<0,05).

Статистически значимые корреляции лабораторных параметров и изучаемых показателей были установлены для подгруппы полиартрита, где

уровень ТИМП-1 в сыворотке крови отрицательно коррелировал со значениями СОЭ (мм/ч) (Я=-0,6; р<0,05).

Проведенный корреляционный анализ в группе РеА выявил ряд статистически значимых взаимодействий для показателей периферической крови и ММП-9, ТИМП-1 в сыворотке крови. Определена положительная корреляционная связь между уровнем ММП-9 и значениями СОЭ (мм/ч) (11=0,62; р<0,05), тогда как уровень его ингибитора - ТИМП-1 отрицательно коррелировал с данным лабораторным показателем (Я=-0,75; р<0,05).

В подгруппе артрита, ассоциированного с энтезитом, корреляционной связи уровней ММП-2, ММП-9 и ТИМП-1 в сыворотке крови с клиническими и лабораторными показателями не получено.

Результаты лучевого обследования пациентов групп ЮИА и РеА Результаты рентгенологического обследования пациентов группы ЮИА представлены в табл. 7.

При анализе данных установлено, что околосуставной остеопороз чаще отмечался у пациентов с полиартритом и значительно реже при артрите, ассоциированном с энтезитом (р<0,001). Частота выявления сужения суставной щели на рентгенограммах достоверно не различалась среди подгрупп ЮИА. Анкилозирование периферических суставов происходило достаточно редко: данный признак выявлен у 8,3% пациентов с полиартикулярной формой ЮИА в суставах кистей и голеностопных суставах, длительность заболевания у которых была более 12 лет. В подгруппе артрита, ассоциированного с энтезитом, признаки анкилозирования со стороны крестцово-подвздошных суставов отмечались у 13,3% пациентов.

Таблица 7

Распределение рентгенологических симптомов группах больных ЮИА и РеА

Рентгенологические симптомы Подгруппы ЮИА Группа РеА (п=22)

Олигоартрит (п=43) Полиартрит (п=24) Артрите энтезитом (п=15)

Околосуставной сгеопороз 69,14 87,5**# 33,3 36,3

Сужение суставной щели 41 № 58,3# 60,0# 4,5

Эрозии 6,9 50,0*** 26,6***

Анкилозирование - 8,3 13,3 -

Примечание: *- р<0,05 - в сравнении с подгруппой больных артритом с энтезитом; **-р<0,001 - в сравнении с подгруппой больных артритом с энтезитом; ***- р<0,001 - в сравнении с подгруппой больных олигоартритом; и - р<0,001 - в сравнении с больными РеА.

Признаки эрозирования по данным рентгенографии имели до половины пациентов с полиартритом, чаще всего данный симптом отмечался в кистях

41,6% (п=10), реже - в коленных 20,8% (п=5) и голеностопных 8,3% (п=2) суставах. При артрите, ассоциированном с энтезитом, признаки эрозирования выявлялись в крестцово-подвздошных сочленениях со стороны подвздошных костей у 26,6% больных. Статистически значимо реже эрозии отмечены при олигоартикулярном течении ЮИА (р<0,001).

При РеА рентгенологические изменения были менее выраженными и ограничивались признаками околосуставного остеопороза и сужения суставной щели.

При анализе МРТ-симптомов (табл. 8) установлено, что для больных олигоартритом были характерны наличие жидкости более 1,0 мм и утолщение синовиальной оболочки (>1,0мм).

В подгруппе полиартрита основные проявления со стороны периферических суставов представлены более широким спектром: жидкостью в полости сустава >1,0 мм (88,2%), пролиферативными изменениями синовии (70,5%), эрозивными изменениями суставных поверхностей (58,8%). Пациенты данной подгруппы характеризовались проявлениями теносиновита сухожилий кистей в 41,1% случаев.

Таблица 8

Распределение МРТ-симптомов в подгруппах ЮИА и группе РеА_

МРТ-симптомы Группа ЮИА Группа РеА, % (п=11)

Олигоартрит, % (п=27) Полиартрит, % (п=17) Артрит с энтезитом,% (п=11)

Наличие жидкости (>1,0 мм) 77,7 88,2 - 100,0

Утолщение синовия (>1,0 мм) 51,8 70,5* - 54,5

Теносиновит 3,7 41,1 - 0

Отек костного мозга 22,2 23,5 27,2 27,2

Эрозии 22,2 58,8 81,8** 0

Сужение суставной щели 3,7 11,7 54,5 0

Субхондральный склероз - - 72,7 -

Жировая инфильтрация костного мозга - - 63,6 -

Примечание: * - р=0,027 при сравнении с группой РеА; **-р=0,003 при сравнении с подгруппой олигоартрита.

Пациентам подгруппы артрита, ассоциированного с энтезитом, проведено MP-исследование крестцово-подвздошных суставов (п=11). Лидировал по частоте выявления на МРТ эрозивный процесс со стороны суставных

поверхностей (81,8%), несколько реже определялись субхондральный склероз (72,7%) и жировая инфильтрация костного мозга (63,6%). Данные симптомы свидетельствуют о хронизации воспалительного процесса в тканях креещово-подвздошных сочленений. Отек костного мозга на МРТ, как признак острого воспаления, отмечался в 27,2% случаев.

Наиболее частым МРТ-симптомом среди пациентов в группе РеА, явилось наличие жидкости в суставе более 1,0 мм (100,0%). Утолщение синовиальной оболочки определялось реже, чем в подгруппе полиартрита (р=0,027).

Следует отметить, что на протяжении многих лет национальным «золотым стандартом» диагностики морфологических изменений при ЮИА у детей является рентгенография, в то время как использование МРТ ограничено. Согласно полученным в нашем исследовании данным, эрозивные изменения суставных поверхностей при стаже болезни менее 12 месяцев в 3 раза чаще регистрируются при МРТ по сравнению со стандартной рентгенографией суставов (диагностическая чувствительность 93,3%, диагностическая специфичность 61,5%).

Анализ связи лабораторных параметров с данными рентгенографии и МРТ в исследуемых группах

При олигоартрите, позитивном по АМЦВ, выявлена положительная корреляция рентгенологической стадии по Штейнброккеру с уровнем ММП-9 в сыворотке крови (R=0,84; р=0,03). Взаимосвязи уровней ММП-9, ТИМП-1 в сыворотке крови и синовиальной жидкости с рентгенологическими данными при полиартрите не выявлено.

Установлена ассоциация повышения уровня ММП-2 в сыворотке крови более ЗООнг/мл с наличием эрозий при рентгенографии у больных ЮИА (OR 1,44; CI 95% 1,25-1,83, р=0,04). Повышение уровня ММП-9 в сыворотке крови более 120 нг/мл ассоциировано с наличием остеопороза по данным рентгенологического исследования (OR 6,33; CI 95% 1,38-31,20, р=0,01).

Уровень ММП-2 в синовиальной жидкости значительно выше при наличии эрозий, подтвержденных при МРТ-исследовании, и составляет 1470,4±173,7нг/мл, тогда как в отсутствие эрозивных изменений -982,0±154,4нг/мл (р=0,038). При формировании более ранних структурных изменений в суставе у больных ЮИА в виде пролиферации синовиальной оболочки установлен более высокий уровень ММП-9 в сыворотке крови 651,5± 162,0 нг/мл, в сравнении с аналогичным показателем в подгруппе больных без пролиферативных изменений синовия (265,7±107,4 нг/мл; р=0,013).

Независимо от типа артрита выявлена положительная корреляция между количеством жидкости в полости сустава при МРТ (мм) и уровнем ММП-9 в синовиальной жидкости при повышенных значениях АМЦВ (R=0,73; р<0,05).

Таким образом, концепция настоящего исследования предполагает участие системы матриксных металлопротеиназ (ММП-2, ММП-9 и их

тканевого ингибитора - ТИМП-1) в патогенезе аутоиммунного воспаления при ЮИА. Их биологические эффекты связаны с такими клиническими особенностями, как риск развития ревматоидного поражения глаз, изменение степени активности болезни, а также эффективности терапии. Получены приоритетные данные, указывающие на то, что уровень ММП-9 в сыворотке крови является иммунологическим маркером ранних морфологических изменений в виде пролиферации синовиальной оболочки, а содержание ММП-2 в синовиальной жидкости является маркером поздних морфологических изменений, выявляемых в виде эрозий при рентгенографии и МРТ, и отражает локальные процессы ремоделирования. Полученные данные будут способствовать раннему выявлению деструктивных форм артрита и позволят оптимизировать терапевтический подход при ювенильных артритах.

ВЫВОДЫ

1. В исследуемой популяции пациентов ювенильным идиопатическим артритом возраст появления первых симптомов заболевания составил 7,2±0,5 лет, с тенденцией к более ранней манифестации при олигоартикулярной форме. Среди пациентов данной подгруппы чаще (34%) отмечалась низкая степень активности процесса и успешное достижение ремиссии (58,6%) по Disease Activity Score 28 на фоне базисной противоревматической терапии в течение 6 месяцев.

2. При олигоартикулярном варианте ювенильного идиопатического артрита состояние внутрисуставных структур по данным магнитно-резонансной томографии характеризовалось наличием жидкости и пролиферацией синовиальной оболочки; при полиартикулярном варианте ювенильного идиопатического артрита - пролиферацией синовия в сочетании с эрозивными изменениями. Картина магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных сочленений при артрите, ассоциированном с энтезитом, представлена эрозивным процессом смежных суставных поверхностей, жировой инфильтраций костного мозга и субхондральным склерозом, являющимися признаками хронизации процесса.

3. В сыворотке крови у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом и реактивным артритом отмечены высокие уровни матриксной металлопротеиназы 2, матриксной металлопротеиназы 9, тканевого ингибитора металлопротеиназ 1 по сравнению со здоровыми детьми. При этом высокая сывороточная концентрация тканевого ингибитора металлопротеиназ 1 является протективным фактором в отношении степени активности ювенильного идиопатического артрита. Снижение уровня тканевого ингибитора металлопротеиназ 1 в сыворотке крови менее 500 пг/мл ассоциировано с развитием внесуставного проявления ювенильного идиопатического артрита - увеита. Содержание матриксной металлопротеиназы 2, матриксной металлопротеиназы 9 и тканевого

ингибитора металлопротеиназ 1 в синовиальной жидкости не зависит от типа артрита и значительно превышает сывороточный уровень.

4. Снижение матриксной металлопротеиназы 9 в сыворотке крови больных ювенильным идиопатическим артритом более чем в два раза на фоне проводимой базисной терапии может использоваться как дополнительный критерий ее эффективности.

5. При олиго- и полиартрите, позитивных по антителам к модифицированному цитруллинированному виментину, содержание матриксной металлопротеиназы 9 в сыворотке крови достоверно коррелирует с более выраженной рентгенологической стадией патологического процесса.

6. Высокие показатели матриксной металлопротеиназы 9 в сыворотке крови являются маркером ранних морфологических изменений в виде пролиферации синовиальной оболочки в пораженных суставах, выявленных при магнитно-резонансной томографии. Повышение уровня матриксной металлопротеиназы 2 в синовиальной жидкости является маркером поздних морфологических изменений, визуализируемых в виде эрозий при рентгенографии и магнитно-резонансной томографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В качестве дополнительного критерия оценки эффективности базисной терапии ювенильного идиопатического артрита у детей рекомендуется использовать измерение уровня матриксной металлопротеиназы 9 в сыворотке крови.

2. С целью своевременного выявления морфологических изменений суставных структур при ювенильном идиопатическом артрите у детей рекомендуется использовать магнитно-резонансную томографию на ранних этапах развития заболевания.

3. Уровень тканевого ингибитора металлопротеиназ 1 в сыворотке крови менее 500 пг/мл определяет высокий риск развития увеита, что требует тщательного наблюдения этих детей офтальмологом и назначения соответствующего объема противовоспалительной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кайлина А.Н. Сравнительный анализ содержания ревматоидного фактора и антител к модифицированному цитруллинированному виментину при артритах у детей [Текст] / Исмаилова А.З., Кайлина А.Н. // Сборник научных трудов VIII Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее», Томск. - 2011.-С.28 - 29.

2. Диагностика синовитов у больных ювенильными артритами по данным магнитно-резонансной томографии [Текст] / И.С. Ремзанцева, В.Д. Завадовская, Т. И. Жогина, Л.М. Огородова, Ю.П. Часовских, А.Н. Кайлина, О.Ю. Бородин, A.M. Бессонов // Радиология-практика. - 2011.- № 4.- С.90-92.

3. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке состояния кистей у больных ювенильным идиопатическим артритом у детей [Текст] / А.К. Траудг, В.Д. Завадовская,

J1.M. Огородова, З.А. Маевская, Ю.П. Часовских, Т.В. Жогина, А.Н. Кайлина // Бюллетень сибирской медицины. - 2012.- № 5. - С.72-79.

4. Кайлина А.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике изменений крестцово-подвздошных сочленений у пациентов ревматологического профиля [Текст] / Е.И. Федорова, АН. Кайлина, ф.П. Часовских, В.Д. Завадовская, Т.В. Жогина, А.К. Траудт // Материалы П съезда врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа, Томск. - 2012.- С. 135-136.

5. Кайлина А.Н. Клинико-лабораторная характеристика детей с ювенильным артритом [Текст] / Исмаилова A3., Кайлина А.Н. // Сборник научных трудов IX Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее», Томск. - 2013. - С.36 - 39.

6. Кайлина А.Н. Уровень матриксных металлопротеиназ в сыворотке крови при ювенильных артритах у детей [Текст] / Кайлина А.Н., Часовских Ю.П., Исмаилова А.З. // Сборник материалов VII конференции ревматологов России. - Владимир. - 2012,- С24.

7. Кайлина А.Н. Клинико-лабораторная характеристика детей с ювенильным артритом [Текст] / Исмаилова А.З., Кайлина А.Н. // Сборник научных трудов IX Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее», Томск,- 2013. - С.36 - 39.

8. Кайлина А.Н. Концентрация матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 (ТИМП-1) в сыворотке крови и синовиальной жидкости при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА) и реактивном артрите (РёА) у детей [Текст] / Кайлина А.Н., Часовских Ю.П., Кремер Е.Э. // Материалы VI Всероссийского съезда ревматологов «Ревматологи XXI века», Москва.- 2013. - С.68.

9. Показатели системы матриксных металлопротеиназ (ММП-2, ММП-9, ТИМП-1) при ювенильных артритах у детей [Текст] / А.Н. Кайлина, JI.M. Огородова, Ю.П. Часовских, Е.Э. Кремер // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2013. - № 7. - С.36-41.

10. Оценка состояния коленных суставов у больных ювенильным идиопатическим артритом по данным магнитно-резонансной томографии [Текст] / А.К. Траудт, А.Н. Кайлина, В.О. Рощина // Медицинская визуализация. - 2013. - № 3.- С.86- 92.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ АМЦВ - антитела к модифицированному цитруллинированному виментину ГКС - глюкокортикостероиды ИФА - иммуноферменгный анализ ММП - матриксные металлопротеиназы МРТ - магнитно-резонансная томография НПВС - нестероидные противовоспалительные средства РеА - реактивный артрит РФ - ревматоидный фактор СОЭ - скорость оседания эритроцитов ТИМП - тканевый ингибитор металлопротеиназ ЮИА - ювенильный цдиопатический артрит ACRpedi -American College of Rheumatology Pediatric BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index CI - доверительный интервал DAS28 - Disease Activity Score EULAR - European League Against Rheumatism ILAR - International League of Associations for Rheumatology OR - отношение шансов

Подписано в печать 19.11.2013г. усл.печ.листов 0,65 , печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ № 273 тираж 100 экз.