Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Роль цитокинового каскада в формировании различных вариантов течения ревматоидного артрита

На правах рукописи //

Зудбинова Виктория Юрьевна

Роль цитокинового каскада в формировании различных вариантов течения ревматоидного артрита

14.0036-аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

□03459920

003459920

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сизякина Людмила Петровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Зборовский Александр Борисович доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Беловолова Розалия Александровна

Ведущая организация: ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России

Защита состоится «12» февраля 2009 г., в у $ часов, на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кузина Т.Н.

Актуальность темы:

В настоящее время роль цитокинов в развитии аутоиммунной патологии, представленной различными нозологическими формами, в том числе и системными заболеваниями соединительной ткани, признана бесспорной (Насонова В. А., Насонов Е. JL, 2005). Продукция тех или иных цитокинов имму но компетентными клетками во многом обуславливает характер и силу протекающих именных реакций, воздействие на определенные клетки-мишени, и, соответственно, клинику, тип течения и прогноз заболевания (Балабанова P.M., Каратеев ДЕ., 2001). Очевидно, что спектр продуцируемых цитокинов при конфетной нозологической форме имеет свои особенности, и играет основополагающую роль в иммунопатогенезе ревматических болезней (Насонов Е. Л., 2006, Самсонов М. Ю2001; Sterling G.West, 2001).

В структуре системных заболеваний соединительной ткани ревматоидный артрит (РА) занимает одно из первых мест (Беневоленская Л. И., 2001) Выявлению ранних стадий РА, поиау рациональных и эффективных методов его лечения современными ревматологами и иммунологами уделяется достаточно много внимания (Насонов Е. Л., 2007, Зборовский А.Б., 2001, Сизякина Л.П., 2004). В этой связи перспектива использования знаний о цитокинах, их эффектах, изменении уровня продукции при той или иной патологии представляется немаловажной для ранней и дифференциальной диагностики, определения прогноза заболевания и, соответственно, оптимального объема терапии РА (Караулов A.B., 1999, Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000). Кроме того, в настоящее время большинство исследователей склоняется к мысли, что обоснованная грамотная коррекция уровня цитокинов и составляет непосредственно патогенетическую терапию ревматических заболеваний (Кевра МК., с соавт., 2003). По современной классификации средства, обладающие каким-либо воздействием на цитокины, наряду с тимическими гормонами, антителами и др., определены как БКАРП (болезнь-контролирующие антиревматические препараты или модификаторы биологического ответа). Это лечение является наиболее специфичным и обоснованным (Pincus Т. et al., 2002). Разработка, испытание и внедрение в практик БКАРП представляется наиболее перспективным в лечении ревматологических больных, в том числе и больных с PA (Gabalawy HD., Lipsky P.E., 2002).

В связи с этим целью работы является выявление патогенетической значимости цитокинового каскада и его особенностей в формировании различных вариантов течения ревматоидного артрита, а также при разных степенях активности и стадиях заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности цитокинового каскада при серопозитивном варианте суставной фор мы ревматоидного артрита.

2. Выявить соотношение про- и противовоспалительных цитокинов при серонегатавном варианте суставной формы ревматоидного артрита.

3. Изучить спеюр продуцируемых цитокинов при серопозитивном варианте ревматоидного артрита с внесу ставными проявлениями.

4. Выявить особенности цитокинового каскада при серонегатавном варианте висцеральной формы ревматоидного артрита.

5. Изучить особенности спектра продуцируемых цитокинов в зависимости от степени активности ревматоидного артрита, от степени выраженности костно-су ставной деструкции, от темпов прогрессировать заболевания

6. Исследовать х ар актер изменений цитокинового каскада в зависимости отдавносгги патологического процесса.

Научная новизна:

Выявлены характерные особенности иммунного статуса и цитокинового каскада и их зависимость от варианта течения ревматоидного артрита и степени генерализации процесса.

Выраженность нарушения баланса про- и противовоспалительных цитокинов ассоциирована с высокой степенью активности воспалительного процесса, наличием внесуставных проявлений заболевания, дебютом болезни и быстропрогрессирующим характером течения.

Выявлено влияние IL-6 на формирование быстропрогрессируюшего течения ревматоидного артрита и степень активности болезни, определена роль TNF-a в патогенезе ревматоидного артрита как фактора неуклонного прогрессирования и анкилозирования суставов, что в большей степени наблюдается у пациентов с внесу ставными проявлениями ревматоидного артрита. Показано, что с повышением содержания в сыворотке IHP ассоциирован дебют заболевания, быстрый характер прогрессирования и наличие системных проявлений.

Ведущая роль IL-4 заключается в формировании более благоприятного прогноза заболевания, поскольку со снижением его синтеза было связано увеличение продолжительности заболевания и развитие поражений внутренних органов.

Отмечено, что с наличием внесуставных проявлений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке и длительным анамнезом РА ассоциировано снижение продукции IFN-y.

Практическая значимость:

1. Усовершенствованы методы прогноза скорости прогресса и тяжести течения заболевания.

2. Разработан алгоритм диагностики патогенетически значимых цитокинов, который может быть использован для оценки эффективности при проведении как базисной, так и терапии биологическими агентами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в большей степени выражен при висцеральной форме РА, в дебюте болезни и ассоциируется с быстропрогрессирующим характером течения различных вариантов ревматоидного артрита.

2. Повышение содержания ТОТ-а в сыворотке и усиление экспрессии рецепции к нему в большей степени отмечается у больных с длительно протекающим ревматоидным артритом, медленным характером прогрессирования и ассоциируется с развитием анкилозирования суставов, при этом повышение экспрессии рецепции к 1№-а в большей степени выражено у больных с суставной формой серонегативного ревматоидного артрита.

3. Повышение содержания в сыворотке 1Ь-б наблюдается в большей степени при продолжительности РА менее 5 лет, при его быстропрогрессирующем течении и деструкции суставов, ограниченной эрозивным процессом.

4. Более выраженное повышение содержания в сыворотке 1Ь-1р наблюдается у больных с внесуставными проявлениями серонегативного ревматоидного артрита и при наличии анкилозирования суставов. Повышение синтеза ЛА1Ир наблюдается в дебю те ревматоидного артрита, при его быстром прогрессировании и при наличии системных проявлений.

5. Содержание №N-7 у больных ревматоидным артритом снижено в большей степени при висцеральной форме РА, при серонегативноста по РФ и продолжительности заболевания более 5 лет.

6. Повышение содержания 1Ь-4 наблюдается при серопозитивноста по РФ, ассоциируется с быстропрогрессирующим течением болезни, его снижение отмечается приувеличении продолжительности болезни.

Внедрение результатов работы:

Материалы диссертации включены в лекции и семинарские занятия на кафердре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС, а также в практическую деятельность НУПК «Клиническая иммунология» ГОУ ВПО Роста всюго государственного медицинского университета; используются в в работе «Центра антицито кино вой терапии» на базе ревматологического отделения ГУЗ «Областная больница № 2» г. Ростова-на-Дэну, при проведении антицито кино юй терапии больным ревматоидным артритом.

Апробация работы:

Основные материалыдиссертации доложены и обсуждены на:

1. IV Съезде кардиологов Южного федерального округа, 7-8 апреля 2005 г. - Ростов-на- Дэну.

2. III Научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» 2006 г. - Пятигорск.

3. Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология- междисциплинарные проблемы», 26-27 февраля2008 г. -Мэсква.

4. IV Конференция ревматологов Южного федерального округа «Проблемы современной ревматологии», 15-16 апреля 2008 г. -Волгоград.

5. IV Научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии», 23-24октября2008 г.-Пятигорск.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (86 исгочнииэв на русском и 171 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 39 таблиц и 40 рисунков.

Материалы и методы исследования:

В рамках выполненной работы обследовано 90 больных ревматоидным артритом, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГУЗ Областной больницы № 2 за период с 2004 по 2007 годы. В качестве контрольной группы были использованы 20 здоровых доноров. Диагноз устанавливался на основании диагностических критериев ревматоидного артрита, разработанных Американской Коллегией Ревматологов, пересмотренных в 1987 году

Иммунологические исследования проводились на базе научно-учебно-практического комплекса «Клиническая иммунология» Ростовского государственного медицинского университета.

Из обследованных больных было 7 мужчин (8%) и 83 женщины (92%), пациентов моложе 40 лег было 20 чел (22%), а 70 больных (78%) были старше 40 лет. Из всех больных 46 чел (Ä%) были серопозитивными по ревматоидному фактору, а сер он егати вн ыми оказались 44 (45%) пациента. У 45 (50%) больных была диагностирована суставная форма ревматоидного артрита, (из них серопозитивными были 23 чел, сер о негативными - 22), а у 45 (50%) пациентов (23 серопозитивных и 22 серонегативных) выявлены системные проявления ревматоидного артрита. У 31 (34%) больных длительность заболевания составила до 5 лет, у 59 (66%) - превысила 5 лет. Больные были обследованы в фазу активности ревматоидного артрита, и у 61 (68%) больных активность воспалительного процесса была выражена

умеренно (вторая степень), а у 29 (32%) пациентов выявлена высокая (третья) степень активности воспалительного процесса. В зависимости от степени костно-суставной деструкции выделялись больные с параартшулярным остеопорозом, сужением суставной щели и эрозиями суставов (что соответствовало второй и третьей стадиями РА по Штейнброкеру), которых среди обследуемых было 57 (63%) чел, и у 33 (37%) больных были выявлены анкилозы суставов (четвертая стадия). В зависимости от темпов прогрессирования РА больные подразделялись следующим образом: у 44 (49%) пациентов течение ревматоидного фтрита носило медленно прогрессирующий характер, и у 46 (51%) больных -быстропрогрессирующий.

Клинические методы исследования включали в себя объективный осмотр больного с использованием визуально-аналоговой шкалы и определением так называемых суставных индексов: индекс Ричи, индекс активности болезни DAS28, показатель воспалительной активности (ПВА), суждение о качестве жизни пациентов выносилось на основании результатов функционального теста Ли и опросника состояния здоровья HAQ.

Инструментальные методы исследования включали в себя рентгенографию суставов кистей руке захватом лучезапястных су стаю в и дистальных отделов стоп в прямой проекции, с целью выявления и оценки тяжести поражения внутренних органов (легких, сердца, почек, печени и селезенки) использовались электрокардиография, обзорная рентгенография органов фудной клетки, ультразвуковой метод диагностики.

Лабораторные методы диагностики включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимические исследования крови с определением уровня холестерина, глююзы, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, аминотранфераз, сиаловых кислот, электролитов. Проводился качественный анализ наличия в крови С-реактивного протеинаи ревматоидного фактора.

Иммунологические методы исследования включали определение экспрессии CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD120 налимфоцитах в непрямом иммунофлюоресцентном тесте с использованием мо но стонал ьных антител (АО «Сорбент», НИИ Иммунологии МЗ РФ по методу Филатова с соавт., 1990), учет проводился методом проточной цитометрии. Выполнялось определение уровня иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной диффузии в геле (Manchini et al., 1965), определение цир1улирующих иммунных ' комплексов (Гриневич Ю. А., 1981). Интенсивность '5 кислородозависимого метаболизма в нейтрофилах оценивали в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСГ) по Пинегину Б.В. с соавт. (1991), рассчитывался юэффициент стимуляции фагоцитов. Производилось определение содержания в сыворотке больных методом ИФА следующих цитокинов: TNF-a, IFN-y, RAIL-ip, IL-lp, IL-4, IL-6 (тест-системы «Вектор-Бест», Новосибирск). Полученные результаты обрабатывались посредством методов вариационной медицинской

статистики (Statiatica 6,0) с применением непараметрических критериев Манна-Уитни-Вилконсона. Достоверными считалисьрезультатыприр<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Особенности иммунного статуса и спектра продуцируемых цитокинов при серопозитивной суставной форме ревматоидного артрита.

Анализ показателей клеточного звена иммунной системы у пациентов с умеренной активностью серопозитивной суставной формы ревматоидного артрита выявил статистически достоверное повышение по сравнению с контролем процентного содержания в крови лимфоцитов (CD4+45,1±1,9% и 42,1 ±03%) и лимфоцитов цитотоксической субпопуляции (CD8+23,1±1,7%и 21,8±0,4%), значения иммунорегуляторного индекса (2,2 ±0,2 у.е., в контроле 1£±0,04 у.е.) и снижение содержания СХ)16+лимфоцитов по сравнению с донорами (73±1,0% и 0,13±0,02-109/л, в контроле 12,l±0ß% и 0,2±0,01-109/л).

Пациентов с высонэй степенью активности суставной серопозитивной формыРА среди испьпуемьк небьшо.

При оценке показателей гуморального звена иммунной системыу больных с умеренной активностью суставной формы серопозитивнош ревматоидного артрита обнаружено статистически достоверное повышение процентного содержания B-лимфоцитов (8,0±0,9%, в контроле 6,4±0,3%) и повышение синтеза иммуноглобулинов классов А (2,4±0,1 г/л, контроль 1,13±0,01 г/л), IgM (1,5±0,1 г/л, контроль 1,07±0,01 г/л) и IgG (11,8±0,3 г/л, контроль 10,4±03 г/л) и количества циркулирующих иммунных комплексов (138,8±5,9у.е., контроль65Д±1,8 у.е.).

Анализ параметров кислородозависимого метаболизма в нейтрофилах выявил статистически достоверное повышение показателей спонтанного HCT-теста (119,5±5,1 у.е, контроль 95,1±0,6 у.е.) с истощением адаптационных резервов нейтрофилов (снижение стимулированного НСТ-теста 176Д±6,8 по сравнению с 196,0±1,6 и коэффициента стимуляции HCT 1,5±0,04 и 1,8±0,02 соответственно).

В цитокиновом статусе у пациентов с умеренной актвностью серопозитивной суставной формы ревматоидного артрита выявлено статистически значимое усиление экспрессии рецепции к TNF-a (CD120+ 9,7±0,8%, и 0,17±0,01-109/л, контроль 4,1±0,2% и 0,07±0,0М09/л), повьппение содержания в сыворотке по сравнению с контролем цитокинов TNF-a (12,7±4,0 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл), IL-6 (96Д±33,0 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл), IL-4 (2,1±03 пг/мл и 1,7±02 пг/мл) и RAIblß (2345,9±244,1 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл соответственно). Ошженным оказалось содержание IFN-y (9,6±0,6 пг/мл и 153±3,8 пг/мл) и соотношение IL-lß / RAIL-1 (1,1±0,4, и 52±0,9 соответственно).

Анализ показателей цитокинового статуса у сер о позитивных больных, страдающих суставной формой РА менее 5 лет, выявил повышение в их сыворотке по сравнению с контролем содержания С0120+лимфоцитов (7,6±13% и 0,11±0,01-109/л, контроль 4,1±0,2% и 0,07±0,01-109/л),

содержания 1ШЫР (2103Д±524,1 пк/мл и 400^±53Д пг/мл) и 11^6 (37,4±11,4 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл соответственно). Соотношения 1Ь-1 р / ЛАПЛр и 1РЫ-у / 1Ь-4 у пациентов этой категории оказались ниже, чем у доноров(0,8±0£ по сравнению с 5^±0,9; 6,1±1,5 и 11,5±3,8 соответственно).

В сыворотке крови пациентов с серопозитивной суставной формой РА, длительность заболевания у которых превышала 5 лет было отмечено повышение экспрессии на лимфоцитах С0120 (103±0,9%и 0,18±Л,01-109/л, в контроле4,1 ±0,2% и 0,07±0,01-109/л), содержания ТЫР-а(15,8±4,9 пг/мл и 1,4±0Д пг/мл), ГШЫР (24133±281,7 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и 1Ь-6 (112,5±41,5 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл). Сниженным относительно донорских показателей оказалось содержание ^N-7 (8,8±0,5 пг/мл и 153±3,8 пг/мл) и соотношение 1Ь-1р/КА1ЫР(1,2±0,5 и 5,2±0,9 соответственно).

При сопоставлении между собой показателей цитокинового статуса, полученных у больных серопозитивной суставной формой РА в зависимости от давности болезни было установлено, что усиление экспрессии рецепции к ТОР-а (процентное и абсолютное оодержанне С0120+лимфоцитов), а также содержание в сыворотке таких цитокинов, как ТЫР-аи 1Ь-6 статистически достоверно выше у больных, страдающих РА более 5 лет, тогда как содержание 1РЫ-у у этих пациентов было сравнительно ниже, чему больных с длительностью заболевания менее 5 лет.

При анализе параметров цитокинового статуса у серопозитивных пациентов с суставной формой РА при медленно прогрессирующем течении заболевания, было отмечено повышение содержания "ШР-а(16,8±5$ пг/мл, контроль 1,4±0,2 пг/мл) и усиление экспрессии рецепции к нему (Ш120+ 9£±1,2%и 0,17±0,02'109/л, контроль4,1±0,2%и 0,07±0,01-109/л),повышение содержания \Ъ-6> (87,9±41,6 пг/мл, контроль 1,7±0,4 пг/мл) и 1ШЬ-1Р (1937,5±281,4 пг/мл, контроль 400,5±53,2 пг/мл). Ниже, чем у доноров оказалась продукция №N-7 (9,5±0,7 пг/мл и 153±3,8 пг/мл) и соотношение 1Ыр/11А1Ь-1р(1,5±0,5 и5,2±0£ соответственно).

У пациентов с бьклропрогрессирующим течением серопозитавного варианта суставной формы РА было отмечено достоверное повышение по сравнению с контролем содержания ТЫР-а (5,1±1,6 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл) и содержания СЮ120+лимфоцитов (9,4±0,8% и 0,17±0,02-109/л, контроль 4,1±0Д% и 0,07±0,0М09/л), ИА1ЫР (3111,8±336,1 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и 11^6 (111,7±57,4 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл) и снижение по сравнению с контролем содержания №N-7 (9,9±13 пг/мл и 153±3,8 пг/мл), 1Ь-1р (0,9±0,2 пг/мл и 1,5±0,2 пг/мл) и соотношения 1ЫР / 11А1Ыр (0,4±ЮД и 52±0,9) и №N-7 /1Ь-4 (6,1±1 ,5 и 11,5±3,8 соответственно).

Статистически достоверные отличия в показателях групп больных с суставной формой РА, серопозитивных по РФ, с различным характером течения заболевания обнаружены в содержании ТЫР-а, которое оказалось выше при медленно прогрессирующем течении, а также в содержании КА1ИР, которое, напротив, в большей степени было повышено у пациентов с быстропрогрессирующим течением. Соотношение 1Ь-1р / ИА1Ь-1Р у больных с быстропрогрессирующим течением было снижено в

достоверно большей степени, чему больных с медленно прогрессирующим течением серопозиташой суставной формыРА.

При исследовании параметров цитокиноюго статуса у пациентов с серопозитивной суставной формой ревматоидного артрита в зависимости от степени костной деструкции было установлено, что при второй-третьей рентгенологической стадии повышено содержание Т№-а (8,2±2,7 пг/мл, контроль 1,4 ±0,2 пг/мл) и усилена экспрессия рецепции к нему (СГ>120+10,2±1,2% и 0,18±0,01-109/л, контроль 4,1±0^% и 0,07±0,01-109/л), повышено оодфжание в сыворотке ИА11^1р (1895,6±275,2 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл), 1Ь-4 (2,5±0,4 пг/мл и 1,7±0Д пг/мл) и 1Ь-6 (77,6±35,4 пг/ш и 1,7±0,4 пг/мл), и снижено содержание 1Ш-у (9,5±0,8 пг/мл и 153±3,8 пг/ш), 1Ь-1Р (1,0±03 пг/мл и 1,5±0,2 пг/ш соответственно). Сниженными оказались соотношения 1Ь-1р/1*А1Ь-1Р(1,1±0,5 по фавнению с 5,2±0,9) и 1РЫ-у / 1Ь-4 (4,0±0,5 в контроле 11 ¿±3,8).

При исследовании спектра продуцируемых цитокинов у серопозитивных болы!ых с суставной формой ревматоидного артрита с развитием анкилозирования суставов было отмечено усиление экспрессии рецепции к ТОТ-а (С1>120+ 9,1±1,0% и 0,16±0,02-109/л, контроль 4,1±0Д% и 0,07±0,01-109/л), повышение по фавнению с контролем содфжания ТОР-а (18,б±8,4 пг/мл и 1,4±0,2 пг/ш), 1ШИр (2931,4±369Д пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и 11^6 (120,3±62,0 и 1,7±0,4 пг/мл) и снижение по фавнению с контролем содфжания 1РЫ-у (9,8±1,1 пг/ш и 153±3,8 пг/мл) и соотношения 1Ь-1р/11А1Ь-1р(1,1±0,6, контроль 5,2±0,9 соответственно).

Сопоставление между собой показателей, полученных у пациентов с сфопозитивной суставной формой ревматоидного артрита с анкилозированием суставов и без него показало, что у больных с анкилозами содфжание 1*А1Ь-1р достоверно выше, чем при втор о й-третьей рентгенолошческой стадии РА. Соотношение №N-7 / 1Ь-4 у больных с офаниченным эрозиями процессом в суставах было достовфно снижено как по фавнению с контролем, так и относительно такового у больных с анкилозами (4,0±0,5 по фавнению с 18,1±10^ и в контроле 11,5±3,8), а содфжание 1Ь-4 у них было достовфно выше, чем у больных с анкилозами, у которых этот параметр существенно не отличался от иэнтроля(2,5±0,4 по фавнению с 1,5±0,4 и 1,7±0Д в контроле).

Особенности иммунного статуса и цитокинового каскада при серонегативной суставной форме ревматоидного артрита.

При исследовании показателей клеточного звена иммунной системы у больных с суставной формой сфонегативного ревматоидного артрита при умфенной степени активности воспалительного процесса выявлено повышение по фавнению с контролем абсолютного числа лейкоцитов (7Д±0,6-109/л и 63±0Д-109/л), содфжания С04+лимфоцитов (45,6±1,6% и 0£±0,1-109/л, ыэнтроль42,1±03% и 0,7±0,02-109/л) и снижение содфжания СВ8+лимфоцитов (15,0±1,1% и 0,3±0,03-109/л, контроль 21,8±0,4% и

0,4±0,0Ы09/л). Значение иммунорегуляторного индекса было достоверно выше,чему здоровых лиц(3,4±0,4у.е. и 1 ¿>±0,04 у .е.).

При оценке показателей клеточного звена иммунной системы у больных с высокой степенью активности воспалительного процесса при серонегативной суставной форме РА отмечено повышение по сравнению с контролем абсолютного количества лейиэцитов (113±1Д'Ю9/л и а процентное содержание лимфоцитов было снижено (25,7±1,1% и 28,2±0,7%). Содержание СОЗ + и Ш4+лимфоцитов у этих больных было достоверно повышено (81,0±1г3% и 23±0,2-109/л, контроль 68,8±0,4%и 1Д±0,04-107л; и 59,5±43%и 1,7±0,М09/л, контроль 42,Ш3% и 0,7±0,02-109/л соответственно). Абсолютное количество ГО8+лимфоцитов было выше (0,6±0,1-109/л, в контроле 0,4±0,01-109/л), а процентное -существенно не отличалось от контроля. Процент С016+лимфоцитов был ниже, чем у доноров (7,5±0,2% и 12,1±03%), а их абсолютное число существенных отличий от показателя здоровых лиц не имело. Значение иммунорегуляторного индекса у пациентов этой категории было достоверно повышено (3,7±0,9 у.е., контроль 1,9±0,04 у.е.).

При сопоставлении показателей клеточного звена иммунной системы между группами больных с суставной формой серонегативного ревматоидного артрита в зависимости от степени активности воспаления оказалось, что при высокой степени активности абсолютное иэличество лейкоцитов, абсолютное и процентное содержание СТ)3+ и СВ4+лимфоцитов абсолютное количество (Ю8+лимфоцитов достоверно выше, чем при умеренной. Процентное содержание С016+лимфоцитов у больных с высокой степенью активности РА было достоверно ниже, чем при умеренной, где этот параметр существенно не отличался от контроля (7,5±0,2%по сравнению с 12,6±1,7%, в контроле 12,1 ±03%).

При оценке показателей гуморального звена иммунной системы у больных с серонегативным вариантом суставной формы ревматоидного артрита при умеренной степени активности воспалительного процесса выявлено статистически значимое по сравнению с контролем повышение содержания В-лимфоцитов (10,4±13% и 0,2±0,04-10 /л, контроль 6,4±03% и 0,11±0,04-109/л), иммуноглобулинов классов А (2,6±0,2 г/л и 1,13±0,01 г/л), ^М (1,6±0,1 г/л и 1,07±0,02 г/л) и ДО (13,2±03 г/л, и 10,4±03 г/л), и циркулирующих иммунных комплексов (135,4±11,7 у.е. и 65,2±1,8 у.е. соответственно).

При высокой степени активности серонегативной суставной формы РА также отмечалось повышение в крови по сравнению с контролем содержания В-лимфоцитов (8,5±0,2% и 0,2±0,04-109/л, контроль 6,4±03%и 0,11±0,04-109/л), иммуноглобулинов классов А (1,98±0,03 г/л и 1,13±0,01 г/л), ^М (1,50±0,04 г/л и 1,07±0,02 г/л) и циркулирующих иммунных ко мпл ексо в (91,0±2,7 у .е. и 65,1 ± 1,8 у .е.).

При сопоставлении межцу ообой показателей гуморального звена иммунной системы у больных с серонегативной суставной формой ревматоидного артрита при различных степенях активности

воспалительного процесса выявлено, что у больных с высокой степенью активное™ процент СЭ20+лимфоцитов, содержание IgA, IgG, количество ЦИКдостоверно ниже чем при умеренно выраженном воспалении.

Анализ показателей фагоцитарного звена иммунной системы показал, что при умеренной степени активности серонегативной «уставной формы РА повышен показатель спонтанного НСТ-теста (106,3±3,6 у.е., контроль 95,1±0,6 у.е.), тогда как стимулированный HCT и коэффициент стимуляции были ниже, чем в группе здоровых лиц (152,1±6,9 у.е. по сравнению с 196,0±1,6у.е.; и 1,4±0,02 по сравнению с 1,75±0,02 соответственно).

У больных с серонегативным вариантом суставной формы РА при высокой степени активности воспаления отмечено снижение по сравнению с контролем показателей стимулированного НСТ-теста (145,0±3,1 у.е. и 196,0±1,6) и коэффициента стимуляции (1,6±0,04 и 1,75±0,02 соответственно).

Оценка параметров фагоцитарного звена именной системы у больных с серонегативной суставной формой РА в зависимости от степени активности воспаления выявила, что показатель спонтанного НСТ-теста достоверно выше при умеренной степени активности воспаления, чем при высоюй, где он существенно не отличался от контроля (106,3±3,6 у.е. по сравнению с 91,0±5,4 у.е., в контроле 95,1±0,6 у.е.), а коэффициент стимуляции в НСТ-тесте, напротив, был выше у больных с третьей степенью воспаления, чем у пациента в со второй.

Исследование показателей цитокинового статуса у лиц, страдающих сф о негативной суставной формой РА с умеренной степенью активности воспалительного процесса показало усиление экспрессии рецепции к TNF-a (CD120+ 14,3*1,4% и 0,3±0,03-109/л, контроль 4,1±0,2% и 0,07±0,01-109/л), повышение по сравнению с контролем содержания TNF-a (7$±2ß пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл), RAIL-lß (2275,0±410,7 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и IL-6 (158,2±64,0 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл соответственно). Пониженными относительно показателей доноров оказались такие параметры как содержание IFN-y (7,5±0,8 пг/мл и 15,3±3,8 пг/мл), IL-4 (1,1±0Д пг/мл и 1,7±0Я пг/мл) и соотношение IL-lß / RAIblß (2Д±1,0 и 52±0,9 соответственно).

У пациентов с высокой степенью активности воспаления при серонегативной суставной форме РА было достоверно выше, чем у доноров, содержание CD120 лимфоцитов (19,0±0,9% и в контроле

4,1±0,2%и О,07±0,0Ы09/л,), TNF-a(l 1 Д±0р пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл), RAIL-lß (841,6±130,8 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и IL-6 (38,1±6,8 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл соответственно). Были снижены по сравнению с контролем содержание IL-lß (0,4±0,1 пг/мл и 1,5±0,2 пг/мл), IFN-y (6,5±0,3 пг/мл и 15,3±3,8 пг/мл) и соотношение IL-lß / RAIL-1 ß (0,7±0,2 и 5,2±0,9 соответственно).

При сравнении между собой показателей цитокиноюго статуса в группах больных с суставной серонегативной формой РА при различных степенях активности установлено, что повышение содержания в сыворотке TNF-a и абсолютного числа СЮ120+лимфоцитов более выражено при третьей

степени активности, чем при второй. Напротив, показатели содержания Г1А1Ь-1р, 1Ь1р, 1Ь6, а также соотношения 1Ь-1Р / ЯА1Ыр и ШЫ-у / 1Ь-4 были достоверно выше при умеренной степени активности воспалительного процесса, чем при высокой.

При оценке параметров цитокинового статуса у пациентов с серонегативной суставной формой РА, длительность заболевания у которых составила менее 5 лет, было выявлено усиление экспрессии рецепции к ЮТ-а (12,8±1,4% и 03±0,04,109/л, в контроле 4,1±0Д% и 0,07±0,0Н09/л,), повышение по сравнению с донорами содержания в сыворотке ЮТ-а (5Д±23 пг/мл и 1,4±0Д пг/мл), КА1Ь-1р (2329,5±524,2 пг/мл и 400,5±53,2 иг/мл) и 1Ь-6 (204,5±81,6 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл соответственно), сниженными по сравнению с контролем оказались показатели содержания 1Р№у (7,6±0,9 пг/мл и 153±3,8 пг/мл), 1Ь-4 (1Д±03 пг/мл и 1,7±0,2 пг/мл) и соотношение1Ыр/НА1ЫР(1 с>±1,1 и5Д±0^).

У больньк, страдающих сф о негативной суставной формой РА более 5 лет, изменения в цитокиновом статусе были аналогичны таковым при продолжительности заболевания менее 5 лет и заключались в повышении по сравнению с контролем содержания Ш120+лимфоцитов (18,9±1,0% и 0^±0,04'109/л, в контроле 4,1±0,2% и 0,07±0,0Н09/л,), содфжания ЮТ-а (7,1 ±33 пг/мл и 1,4±0Д пг/мл), ИА1Ь-1р (1349,6±306,4 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и 1Ь-6 (30,6±6,4 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл). Были снижены относительно показателей здоровых лиц содержание 1РМ-у (6,8±0,5 пг/мл и 153±3,8 пг/мл), 1Ь-4 (1,1±03 пг/мл и 1,7±0,2 пг/мл) и соотношение 1ЫР / ИАИЛр (1,7±0,9 и 5,2±0,9 соответственно).

Исследование особенностей цитокинового статуса у больных с серонегативной суставной формой РА в зависимости от давности заболевания показало,что у больньк с продолжггелшостью РА более 5 лет повышение экспрессии рецепции к ЮТ-а было достоверно выше, а содержание ИАНЛр и 11^6 - ниже, чем в дебюте РА.

При оценке параметров цитокинового статуса у пациентов с медленно прогрессирующей серонегативной суставной формой было отмечено повышение по сравнению с контролем синтеза провоспатительных цитокинов 1Ь6 (137,8±78,5 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл), ЯА1Ь-1р (2020,2±486,8 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл), ШР-а (4,9±2,5 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл) и усиление экспрессии рецепторов к последнему (СЕ)120+ 16Д±1,5% и 0,4±0,05-109/л, контроль 4,1 ±0Д% и 0,07±0,0И09/л). Было выявлено снижение по сравнению с контролем продукции 1Р]М-у (7,5±0,8 пг/мл и 153±3,8 пг/мл) и 1Ь4 (1,0±0Д пг/мл и 1,7±0Д пг/мл), а также соотношения 1Ь-1р / ЯАИЛр (23±1Д и 5,2±0,9 соответственно).

У пациентов с быстропрогрессирующим течением Сфонегативной суставной формы РА было повышено относительно показателей доноров содфжание 1Ь6 (113,0±57,7 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл), ЮТ-а (7,2±3,0 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл), 1ШЫр (1748,0±462,1 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и усилена экспрессия рецепции к ЮТ-а (С0120+14,9±1,7% и 03±0,05-109/л, контроль 4,1±0Д% и 0,07±0,0М09/л). Отмечалось снижение по фавнению с

показателями доноров содержания 1РЫ-у (7,0±0,8 пг/мл и 153±3,8 пг/мл) и соотношения 1Ь-1 р / 1*АИЛ |3 (13±0£ и 5,2±0,9 соответственно).

Статистически значимых отличий в показателях между группами сфонегатавных больных с суставной формой РА в зависимости от темпов профессирования заболевания в ходе исследования не выявлено.

При оценке параметров цитокинового статусау больных с серонегативной суставной формой ревматоидного артрита при вггорой-третьей рентгенологических стадиях было обнаружено повышение по фавнению с донорами содфжания СО 120+лимфоцитов (14,9±1,2% и 03±0,04-109/л, контроль 4,1±0,2% и 0,07±0,0Н09/л), ТОР-а (5,2±2,0 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл), 1Ш1Л (} (1939,8±380,0 пг/мл и 400^±53Д пг/мл) и 1Ь6 (149 £±56,8 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл соответственно). Ниже, чем у здоровых лиц, было содфжание ^Ы-у (7,4±0,6 пг/мл и 153±3,8 пг/мл) и соотношение 1Ь-1р / ИА1Ь-1р (1,5±0,7и5;2±0,9).

У больньк с анкилозами суставов при сфонегативной суставной форме ревматоидного артрита также было выявлено повышение по фавнению с контролем содфжания СЮ120+лимфоцитов (18,5±23% и 0,4±0,03-109/л, контроль4,1±0,2%и0,07±0,01-109/л), ТОР-а(10,0±5,9 пг/мл и 1,4±0Д пг/мл), 1ШЬ-1р (1633,5±675,О пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и 1Ь-6 (15,4±9,5 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл). Ниже, чем у здоровых лиц, оказалсЛь содфжание №N-7 (6,5±1,2 пг/мл и 153±3,8 пг/мл) и 1Ь4 (0,6±0,1 пг/мл и 1,7±0,2 пг/мл).

При сопоставлении результатов больных с сфонегативной суставной формой РА при различной степени ко стно-су ставной деструкции было установлено, что при анкилозировании суставов повышение процентного содфжания СШ20+лимфоцитов наблюдается в досговфно большей степени, чем при второй-третьей рентгенологических стадиях, в то время как повышение содфжания 1Ь-6 более выражено при отсутствии анкилозов. Содфжание 1Ь-4 у пациентов с анкилозами было досговфно ниже, чем при второй-третьей рентгенологической стадии, где этот показатель существенно не отличался от контроля (0,6±0,1 пг/мл по фавнению с 13±02 пг/мл, в контроле 1,7±0Д пг/мл).

Особенности иммунного статуса и соотношения про- и противовоспалительных цитокинов при серопозитивном РА с висцеро па тая ми.

Анализ показателей клеточного звена иммунной системы у болшых с сфопозитивным РА с внесу ставными проявлениями при умфенной степени активности воспаления выявил повышение процентного содфжания С04+лимфоцитов по фавнению с контролем (51 ¿>±5,1% и 42,1±03%) и снижение оодфжания лимфоцитов с цитотоксическими эффектами (13,6±23% и 02±0,03-109/л, в контроле 21,8±0,4% и 0,4±0,0Ы09/л), соответственно иммунорегуляторный индекс был повышен (4,5±1,1 у.е. и у.е.), а также отмечалось достоверное снижение абсолютного числа СЮ16+лимфоцитов(0,16±0,03-109/л и0,21±0,01-109/л соответственно).

У пациентов с высокой степенью активности серопозитивного РА с системными проявлениями выявлено статистически значимое по сравнению с донорами повышение абсолютного числа лейкоцитов (8,7±0,6-109/л и 63±0,2-109/л) и снижение процента лимфоцитов (23,5±1,8% и 28Д±0,7%). Содержание С04+лимфоцитову этих больных было повышено (47,6±2,2%и 1,0±0,1-109/л, контроль 42,1 ±0ß% и 0,7±0,02-109/л). Абсолютное число CD3 лимфоцитов было выше (1,4±0,1-109/л, в контроле 1Д±0,04-109/л), а процент цитотоксической субпопуляции лимфоцитов бьш ниже, чем у доноро в (173± 1,6 % и 21,8±0,4 % соответственно).

При сопоставлении между собой показателей клеточного звена иммунной системы, полученных в группах больных с различными степенями активности серопозитивного РА с внесуставными проявлениями, выявлено, что абсолютное число лейкоцитов и СЮ8+лимфоцитов достоверно выше у больных с высокой, чем у пациентов с умеренной степенью акшвности воспалительного процесса.

Исследование гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системыу пациентов с серопозитавной висцеральной формой РА при умеренной степени активности воспалительного процесса выявило повышение по сравнению с контролем содержания у них IgA (2,8±0,5 г/л и 1,13± 0,01 г/л), IgM (1,7±03 г/л и 1,07±0,02 г/л) и IgG (12,6±13 г/л и 10,4±03 г/л), а также количества циркулирующих иммунных кэмплексов (188,4±31,6 у.е. и 65Д±1,8 у.е.) и показателя спонтанного HCT (106,40±8,29 у.е. и 95,10±0,64 у.е. соответственно).

У болшых с высокой степенью активности серопозитивного РА с висцеропатиями было отметено повышение относительно показателей здоровых лиц содержания иммуноглобулинов классов А (2,2±0,2 г/л и 1,13±0,01 г/л) и IgM (1,23±0,07 г/л и 1,07±0,02 г/л), а также количества циркулирующих иммунных комплексов (128,7±7Т5 у.е. и 65£±1,8 у.е. соответственно), а коэффициент стимуляции HCT был снижен по сравнению с донорами (1,6±0,1 и 1,8±0,02).

При сравнении меэвду собой параметров гуморалытого и фагоцитарного звеньев иммунной системы в зависимости от степени активности серопозитивного РА с внесуставными проявлениями, статистически достоверными оказались более высокие показатели содержания иммуноглобулинов классов М и G, а также циркулирующих именных комплексов у больных с умеренно выраженным воспалением достоверно выше, чем при высокой степени активности процесса.

Изменение показателей цитокинового статуса у болшых с серопозитивным ревматоидным артритом с внесуставными проявлениями при умеренной степени активности воспаления заключалось в статистически значимом повышении по сравнению с контролем содержания RAlL-lß (3047,6±239£ г.г/мл и 400,5±53,2 пг/мл), TNF-а (14Д±4,4 пг/мл и 1,4±0Д пг/мл) и 11^6 (1693±1253 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл), а также усилении экспрессии рецепции к TNF-a (CD120+ 14,8±4,1% и 0,3±0,1-109/л, контроль 4,1±0Д% и 0,07±0,01 ■ 109/л). Сниженным относительно показателей

здоровых лиц оказалось содержание №N-7 (9,7±1,4 пг/мл и 153±3,8 пг/мл), 11^4 (1,1 ±0,4 пг/мл и 1,7±0,2 пг/мл) и соотношение 1Ир / 1Ш1Л (0,7±0,2 и 5,2±0,9 соответственно).

При высокой степени активности серопозитивной висцеральной формы ревматоидного артрита было выявлено повышение по сравнению с контролем содержания ТОТ-а (25,7±14,8 пг/мл и 1,4±0Д пг/мл), 1Ь-6 (92,0±543 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл), 1ШЬ-1|3 (2679¿±236,8 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и усиление экспрессии рецепции к ЮТ-а (содфжание С0120+лимфоцитов 13,0±1,0% и 03±0,03-109/л, в контроле 4,1±0,2% и 0,07±0,0М09/л). Ниже, чем у доноров, было содфжание №N-7 (7,6±0,6 пг/мл и 15,3±3,8 пг/мл) и соотношение 1Ыр / 1ШЬ-1р (0,7±0,1 и 5,2±0,9 соответственно).

Статистически значимые отличия в показателях между группами с различными степенями активности серопозитивного РА с внесуставными проявлениями были отмечены только в содфжании №N-7, которое в большей степени снижалось при высокой степени активности РА.

Исследование особенностей продукции цитокинову больных, страдающих Сфопозитивным РА с внесуставными проявлениями менее 5 лет показало усиление экспрессии рецепции кТЫР-а(Ш120+ 12,8±1,0% и 03±0,05-109/л, контроль 4,1±0,2% и 0,07±0,01-109/л) и повышенйе по фавнению с контролем содфжания в сыюротке таких цитокинов как ШР-а (7,6±5,8 пг/мл и 1,4±0Д пг/мл), ИАИЧР (30413±234,5 пг/мл й 400,5±53,2 пг/мл) и 11^6 (264,0±130,1 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл соответственно). Было отмечено снижение относительно показателей здоровых лиц содфжания [РМ-у (8,6±0,7 пг/мл и 15,3±3,8 пг/мл) и соотношения 1Ь-1р / ЯАИЛр (0,7±0,2 и 52X0,9).

У больных с сфопозитавной висцфальной формой РА с продолжительностью болезни более 5 лет изменения в цитокиновом статусе оказались аналогичными таковым при длительности заболевания до 5 лет: повышена экспрессия рецепции к ТОТ-а (С0120+13,8±1,8% и 03±0,04-109/л, контроль 4,1 ±02% и 0,07±0,01-109/л), повышено по фавнению с донорами содфжание ТЫР-а(29,6±15,6 пг/мл и 1,4±0Д пг/мл), ИАИЛр (2654,1±247,9 пг/мл и 400,5±532 пг/мл) и 1Ь-6 (423±323 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл), и снижено содфжание №N-7 (8,0±0,8 пг/мл и 153±3,8 пг/мл) и соотношение 1Ь-1Р / р (0,6±0,1, в контроле 5,2±0,9).

Продукция ЮТ-а была достоверно выше у лиц, страдающих Сфопозитавной висцфальной формой РА более 5 лет, чем в дебюте болезни, а содфжание 11^6 - напротив, оказалось выше у лиц с давностью болезни до 5 лет. Несмотря на отсутствие статистически значимых отличий от контроля в содфжании П>1(3 у всех больных с сфопозитавной висцфальной формой РА, было выявлено; что в дебюте РА содфжание 1Ъ-1р досшвфно выше, чему лиц, страдающих этам вариантом РА более 5 лет (2,14±0,52 пг/мл по фавнению с 1,40±0,19 пг/мл, в контроле 1,51±0,1б пг/мл).

Анализ показателей цитокиношго статуса у пациентов с медленно прогрессирующим течением серопозитивным РА с системными проявлениями выявил повышение у них по равнению с контролем содержания TNF-a (44£±28,2 пг/мл и 1,4±0Д пг/мл) и усиление экспрессии рецепции к нему (CD120+ 16,1±2,8% и 03±0,05-109/л, контроль 4,1±0,2% и О,О7±0,ОМО9/л), повышение продукции IL-6 (13,6±83 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл) и RAIL-ip (31943±1973 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл соответственно). Сниженным оказалось содержание IFN-y (8,2±13 пг/мл и 153±3,8 пг/мл), IL-4 (0,8±0,3 пг/мл и 1,7±0,2 пг/мл) и соотношение IL-1 р / RAIL-ip (0,9±0,4, в контроле 5 Д±0£).

Исследование спектра продуцируемых цитокинову пациентов с быстрым профессированием сфопозитивного ревматоидного артрита с внесуставными проявлениями выявило повышение по фавнению с показателями доноров содфжания у них Ш120+лимфоцитов (12Д±1,0% и 02±0,03-109/л, контроль 4,1±02% и 0,07±0,01-109/л), TNF-a(9,4±3,2 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл), RAIL-ip (2652,1±234,6 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и 1Ь6 (151 £±65,8 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл). Ниже, чем у здоровых лиц, были содфжание IFN-y (7,9±0,5 пг/мл и 153±3,8 пг/мл) и соотношение IL-ip / RAIL-ip(0,7±0,l и 5Д±0,9 (»отношение).

При сопоставлении между ообой показателей, полученных в фуппах больных с различными темпами прогрессирования серопозитавного РА с висцфопатиями было установлено, что у пациентов с медленно профессирующим характером течения заболевания такие показатели как процент СЕ>120+лимфоцитов, содфжание TNF-a и RAIL-ip достовфно выше, чему больных с быстропрофессирующим течением, в то время как повышение содфжания IL-6 более выражено у пациентов с быстропрофессирующим х ур актер о м течения по фавнению с больными, у которых отмечен медленно профессируюший характер течения РА. Содфжание IL-4 было достоверно снижено у больных с медленнопрофессирующим течением болезни как по фавнению с донорами, так и с пациентами с быстропрофессирующим течением заболевания, у которых этот показатель существенно не отличался от контроля (0,8±03 пг/мл по фавнению с 1,7±03 пг/мл, в контроле 1,7±0,2 пг/мл).

Анализ соотношения про- и протаю воспалительных цитокинов при Сфопозитивном ревматоидном артрите с внесуставными проявлениями показал, что у пациентов со второй-третьей рентгенологической стадией поражения суставов наблюдается повышение по фавнению с показателями доноров содфжания в сыворотке TNF-a (10,2±2,8 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл) и экспрессии рецепции к нему (CD120* 14,6±2,0% и 03±0,05Т09/л, контроль 4,1 ±0,2% и 0,07±0,01-109/л), повышение содфжания RAIUp (31243±246,4 пг/мл и4003±53Д пг/мл) и IL-6 (183j6±81,7 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл). Снижены по фавнению с гантролем были такие параметры, как содфжание IL-4 (0£±03 пг/мл и 1,7±0,2 пг/мл) и IFN-y (83±0,8 пг/мл и 153±3,8 пг/мл), а также соотношение inp / RAIL-ip (0,5^,1 и 5,2±0,9 соответственно).

В ходе исследования цитокинового статуса у серопозитивных болшых висцеральной формой ревматоидного артрита с анкилозированием было обнаружено повышение по сравнению с показателями здоровых лиц содержания СХ)120+лимфоцитов (11,9±1Д% и иэнтроль

4,1±0,2% и 0,07±0,01-109/л), TNF-a(13,4±4,6 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл), 1ШЬ-1р (2522,0±246,5 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и 1ЫЗ (21,7±9,9 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл) и снижЕние содержания ^N-7 (7,7±0,9 пг/мл и 153±3,8) и соотношения1Ь-1р/КА11^1р(1,0±03 и 5Д±0,9 соответственно).

Содержание в сыворотке КА1Ь-1р и 1Ь-6 было достоверно выше у пациентов со второй-третьей стадиями РА, чем у больных с анкилозами. Содержание 1Ь-4 при эрозивном процессе в суставах было снижено как по сравнению с контролем, так и с показателями больных с четвертой рентгенологической стадией РА (0,9±0,3 пг/мл по сравнению с2,0±0,8 пг/мл соответсвенно, в контроле 1,7±0,2 пг/мл). Соотношение 1Ь-1р /1ШЬ-1р у пациентов с анкилозированием суставов достоверно превышало таковое у больных с ограниченным эрозиями деструктивным процессом в суставах.

Особенности иммунного статуса и цитокиновош каскада у больных с серо негативным ревматоидным артритом с внесуставными проявлениями. *

Исследование показателей клеточного звена иммунной системыу больных с серонегативным ревматоидным артритом с внесуставными проявлениями, при умеренной степени активности воспалительного процесса выявило статистически достоверное повышение содержания в крови лейкоцитов (7,7±1,1-109/л, контроль 63±0Д-Ю9/л) и их Т-хелперной субпопуляции (47,1 ±2,4% и 0,9±0,И09/л, контроль 42,1 ±0,3% и 0,7±0,02-109/л), снижение процента лимфоцитов супрессорно-цитотоксической субпопуляции (18,5±2,2%, контроль 21,8±0,4%), и, соответственно повышение иммунорегуляторного индекса у этих пациентов (33±0,6 у.е., в контроле 1 £±0,04 у. е.).

У пациентов с высокой степенью активности воспалительного процесса при серонегативной висцеральной форме РА отмечено статистически достоверное повышение по сравнению с контролем процента Т-хелперов (46,4±33% и 42,1±03%), снижение процента лимфоцитов (24,6±2,8% и 28Д±0,7%) и абсолютного количества СЮЗ+лимфоцитов (1,0±0,1-109/л и 1,2±0,04-109/л), содержания СО8"лимфоцитев (17,7±2,5% и 0,2±0,04-109/л, контроль 21,8±0,4% и 0,4±0,01-109/л) и СЭ16+лимфюцитов (83±13% и 0,1±0,02-109/л, контроль 12,1±0,3% и 0,2±0,01-109/л). Иммунорегуляторный индексбыл повышен(3,0±0,5 у.е., в контроле 1 £±0,04у.е.).

При сравнении между собой показателей клеточного звена иммунной системы в группах серонегативных больных РА с висцеропашями с различными степенями активности РА выявлены статистически достоверные отличия в абсолютном содержании СОЗ4 и С04+лимфоцитов, а также как в процентом, так и абсолютном содержании СЕ)1б+лимфоцитов,

которые оказались выше у пациентов су меренной степенью активности РА, чем при высокой.

Изменения в гуморалшом и фагоцитарном звеньях иммунной системы у пациентов с серонегативным РА с висцеропатиями при умеренной степени активности воспаления заключались в статистически значимом по сравнению с шнтролем повышении иммуноглобулинов классов А (2,1±0,1 г/л и 1,13±0,01 г/л) и IgM (1Д±0,1 г/л и 1,07±0,02 г/л) и количества циркулирующих иммунных комплексов (101,0±8ß у.е. и 65,2±1,8 у.е.), повышении показателя спонтанного HCT (112,9±13,4 у.е. и 95,1±0,6 у.е.) и снижении коэффициента стимуляции по сравнению с шнтролем (1,6±0,1 и 1,8±0,02 соответственно).

У пациентов с высокой степенью активности серонегативного РА с висцеропатиями отмечалось достоверное повышение относительно показателей здоровых лиц содержания иммуноглобулинов классов А (3,4±0,6 г/л и 1,13±0,01 r/h),IgM(l,3±0,l г/л и 1,07±0,02 г/л) и IgG (13,3±1 Л г/л и 10,4±03 г/л) и циркулирующих иммунных комплексов (138,7±9,0 у.е. и 65Д±1,8 у.е. соответственно). Отмечено снижение показателей HCT-теста по сравнению с контролем (спонтанный 88,6±3,7 у.е. и 95,1±0,б у.е., стимулированный 143,1±1,6 у.е. и 196,0±1,6 у.е., коэффициент стимуляции 1,6±0,1 и 1,8±0,02 соответсвенно).

При сопоставлении между собой показателей больных с серонегативным ревматоидным артритом с системными проявлениями в зависимости от степени активности воспаления выявлено, что содержание иммуноглобулинов классов А hG и циркулирующих иммунных комплексов выше у больных с высокой степенью активности процесса, чему пациентов, у которых отмечено умеренно выраженное воспаление, тогда как показатели спонтанного и стимулированного HCT-теста у больных со второй степенью активности РА превышали соответствующие параметры пациентов с высокой активностью воспатительного процесса.

Исследование цитокинового статуса у больных с серонегативной висцеральной формой РА при умеренной степени активности воспалительного процесса выявило статистически значимое по сравнению с контролем повышение рецепции к TNF-a (CD120+ 10,4±0,9% и 0Д±0,04-109/л, контроль 4,1±0Д% и 0,07±0,01-109/л), а также повышение относительно донорских показателей содержания в сыворотке цитокинов TNF-a (33,3±21,3 пг/мл и 1,4±0Д пг/мл), IHß (3,7±1,0 пг/мл и 1,5±0,2 пг/мл), IL-6 (34,2±16,0 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл), RAIL-lß (1915,0±324,8 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и снижение содержания IFN-y (8,1±0,5 пг/мл и 15,3±3,8 пг/мл соответсвенно).

У больных с серонегативным РА с внесуставными проявлениями при высокой степени активности воспалительного процесса обнаружено повышение относительно показателей здоровых лиц содержания С0120+лимфоцитов (11,7±0,9% и 0,17±0,05-107л, контроль 4,1±0,2% и 0,07±0,01-109/л), содержания TNF-a (57,7±34,2 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл), RAIL-lß (1911,0±404,4 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и IL-6 (89,6±27,8 пг/мл и 1,7±0,4

пг/мл соответственно). Отмечено снижение по сравнению с контролем содержания №N-7 (7,9*03 пг/мл и 153*3,8 пг/мл), 1Ь-1р (0,9*0,2 пг/мл и 1,5*0,2 пг/мл), 1Ь-4 (0,8±03 пг/мл и 1,7±0,2 пг/мл) и соотношения 1Ь-1Р / 11А1Ыр(0,6±0,1 пг/мл и 5Д±0£ соответственно).

При сопоставлении между собой показателей цитокинового статуса у больных с различными степенями аюивности сер о негати вного РА с висцеропатиями установлено, что содержание 1ИР и соотношение 1Ь-1р / ЯА1Ыр были достоверно выше у больных с умеренной, чем у болшых с высокой степенью активности процесса, тогда как содержание 1Ь-б в сыворотке больных с высокой степенью активности РА было выше, чем при умеренной.

При исследовании параметров цитокинового статуса у больных серонегативным ревматоидным артритом с системными проявлениями, с давностью заболевания менее 5 лег, было установлено повышение у них по сравнению с контролем экспрессии рецепции кТЫР-а(Ш120+ 113*1,4% и 03±0,1'109/л, контроль 4,1 ±0,2% и 0,07±0,01-109/л), содержания в сыворотке цитокинов ЮТ-а (3,4±13 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл), ЫАИЛр (2165,6±3343 пг/мл и 4003*53,2 пг/мл), 1Ир (2,7±0£ пг/мл и 13±0Д пг/мл) и 11^6 (80,6±28,4 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл) и соотношения №N-7 / 1Ь-4 (24,1 ±8,4 и 113*3,8 соответственно). Сниженным относительно Показателей здоровых лиц оказалось содержание ШЫ-у (8,0±0,1 пг/мл и 153*3,8 пг/мл), 1Ь-4 (0,6±03 пг/мл и 1,7*0,2 пг/мл) и соотношение 1Ь1р / ЯА1ЫР (13*0,4 и 5,2 ±0,9 соответственно).

У больных, страдающих серонегатавным РА с поражением внутренних органов более 5 лет, было выявлено повышение экспрессии рецепции к ТОТ-а (Ш120+ 10,4±0,8% и 0,17±0,05-109/л, контроль 4,1±0Д% и 0,07±0,01-109/л), повышение по сравнению с контролем содержания в сыворотке ТЖ-а (62,6±26,6 пг/мл и 1,4*0,2 пг/мл), ИА1Ь-1р (1769,8±347,4 пг/мл и 4003±53Д0 пг/мл), 1Ь-1р (2,9±1,0 пг/мл и 13±0Д пг/мл) и 11^6 (35,4*15,8 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл) и снижение содержания 1РЫ-у (8,0±03 пг/мл и 153*3,8 пг/мл ооответсвенно).

При сопоставлении между ообой показателей цитокинового статуса, у больных серонегативной висцеральной формой РА в зависимости от давности заболевания, оказалось, что повышение содержания ТОТ-а в большей степени выражено у лиц, страдающих этим вариантом РА более 5 лет, тогда как повышение содержания 1Ь-6 превалирует в дебюте заболевания. Содержание 1Ь-4 было снижено у больных с давностью заболевания менее 5 лет по сравнению с длительно страдающими РА, у которых этом показатель существенно не отличался от контроля (0,6±03 пг/мл и 13*0,4 пг/мл соответственно, в контроле 1,7±0Д пг/мл). Соотношение 1Ь-1р / ЯА1Ир в дебюте РА было снижено по сравнению с показателем больных, страдающих РА более 5 лет и с контролем (13±0,4 и 4,4±2,1 соответственно, в контроле 5,2±0,9), а соотношение 1РЫ-у / 1Ь-4, напротив, в дебюте заболевания было выше, чем при давности более РА

более 5 лет и у здоровых лиц (24Д±8,4 по сравнению с 11,0±2,9, в контроле 11 ¿±3,8).

При оценке показателей цитокинового статуса у серонегатавных болшых РА с внесу ставными проявлениями при медленном темпе прогрессирования выявлено достоверное повышение по сравнению с контролем экспрессии рецепции кТОР-а(СБ120+ 10,8±1,1%и 0,17±0,03-109/л, контроль4,1±0,2%и 0,07±0,01-109/л), повышение содфжания в сыворотке ТЫР-а(87,6±34,5 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл), ЯА1Ь-1р (1103,7±244Д пг/мл и 400,5±53Д пг/мл) и 1Ы5 (36,3±21,4 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл), сниженным оказалось содержание [РГ\1-у (7,5±0,7 пг/мл и 153±3,8 пг/мл) и 1Ь4 (0,9±0,1 пг/мл и 1,7±0Д пг/мл соответственно).

У серонегатавных пациентов с быстрым прогрессированием ревматоидного артрита с системными проявлениями было отмечено повышение экспрессии рецепции к ТИР-а (Ш120+ 10,8±0,9% и 0,16±0,02-109/л, контроль 4,1 ±0,2% и 0,07±0,01-109/л), однаю содержание ЮТ-а существенно не отличалось от контроля. Было отмечено статистически достоверное повышение относительно показателей здоровых лиц содержания 1Ь-1 р (3^±1,2 пг/мл и 1,5±0,2 пг/мл), ЯА1Ь-1р (2588,7±296,7 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл) и 1Ь6 (64,7±20,5 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл) и снижение содфжания 1РЫ-у (8,5±0,2 пг/мл и 15,3±3,8 пг/мл) и соотношения 1Ыр/1Ш1Лр(1,6±0,4и5,2±0,9 соответсвенно).

Особенностями цитокинового статуса в зависимости от темпов профессирования сфонегативной висцфалшой формы РА оказалось досговфно большее содфжание ЮТ-а и соотношение 1Ь-1р / ИАПЛр при медленно профессирующем течении, и более высокое содфжание 1РМ-у, ЯА1Ир, 1Ь-1р у больных с быстропрофессирующим харакгфом течения РА.

Анализ параметров цитокинового статуса у пациентов с сфонегативным вариантов РА с висцфопатиями при деструкшвном процессе в «уставах, офаниченном эрозиями, показал, что у них повышено по фавнению с донорами содфжание 1Ь-6 (56,9±22,0 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл), 1Ир (2,4±0,7 пг/мл и 1,5±0,2 пг/мл), 1Ш1ЛР (1648,0±269,4 пг/мл и 400,5±53Д пг/ш), ЮТ-а (54,0±26,6 пг/мл и 1,4±0,2 пг/мл соответственно) и усилена экспрессия рецепции к последнему (Ш120+ 11,8±1,0% и 0,17±0,03-109/л, контроль 4,1±0и 0,07±0,01-109/л). Снижалось относительно показателей здоровых лиц содержание 1РЫ-у (7,7±0,4 пг/мл и 15,3±3,8 пг/мл) и 1Ь-4 (0,7±0,2 пг/мл и 1,7±0,2 пг/мл соответсвенно).

Изменения цитокиноюго спектра у сфонегативных больных ревматоидным артритом с внесу ставными проявлениями при анкилозировании сустаюв заключались в статистически значимом по фавнению с контролем повышении «держания 1Ь-6 (45,7±20,1 пг/мл и 1,7±0,4 пг/мл), 1Ь-1Р (3,4±1,4 пг/мл и 1,5±0,2 пг/мл), ЛАНЛр (2232,6±441,9 пг/мл и 400,5±53,2 пг/мл), ТЫР-а (25¿±23^ пг/мл и 1,4±0^2 соответственно), усилении экспрессии рецепции кТЫР-а(С0120+ 9,6±0,9% и 0,15±0,02-109/л,

контроль4,1±0,2% и 0,07±0,01-109/л) и снижении содержания 1РМ-у (8,4±0,5 пг/мл по сравнению с 153±3,8 пг/мл).

При сопоставлении между собой показателей пациентов с серонегатавной висцеральной формой ревматоидного артрита при различно выраженной степени иэстно-су ставной деструкции статистически значимых отличий между показателями не о казалось.

Выводы:

1. При серопозитивном варианте суставной формы РА у пациентов отмечается увеличение продукции цитокинов ТИР-а, ЯА1Ь-1р, 11^6, 1Ь-4, при этом продукция про воспалительных цитокинов повышается в значительно большей степени, чем протаю воспалительных.

2. При серонегатавной суставной форме РА при второй и третьей степенях активности наблюдается повышение экспрессии рецепции к ТОТ-а, содержания ТОТ-а, КА1Ь-1р и 1Ь-6, и снижение содержания 1Р1Ч-у, 11^4 и соотношения 1Ир / КА1Ь-1р. У больных с высокой степенью активности воспаления абсолютное количество СЭ120+лимфоцитов и содержание ТЫР-а, достоверно выше, а содержание ЯА1Ь-1р, 1Ь-1р, 1Ь-6, а также соотношения 1Ь-1 р / ИА1ИР и 1Ш-у /1Ь-4 - ниже, чем при у меренной.

3. При серопозитивном варианте РА с внесу ставйыми проявлениями отмечено усиление экспрессии рецепции к ЮТ-а, повышение содержания ЯА1ИР, ПМР-аи 1Ь6 и снижение содержания ШМ-у и соотношения 1Ь-1р / ЯА1Ь-1р. При умеренной степени воспаления снижается содержание 1Ь-4, содержание 1РЫ-у ниже при высокой степени активности РА.

4. При серонегатавной висцеральной форме РА при умеренной степени активности воспаления повышена экспрессия рецепции к ТИР-а, содержание цитокинов ПМР-а, 1Ь-1р, 1Ь-6, КА1Ь-1Р и снижено содержание 1РЫ-у; при высокой степени активности воспалительного процесса повышено содержание ИАПЛр, 11^6, ЮТ-а и рецепция к нему, снижено содержание №N-7, 1Ь-1р, 11^4 и соотношения 1Ир / 11А1ЫР; при высокой степени активности воспаления содержание 1Ь-6 выше, а содержание 1Ир и соотношение 1Ь-1Р / ЯАПЛ р - ниже, чем при у меренной.

5. Высокое содержание ЮТ-а и усиление экспрессии рецепции к нему отмечалось у больных с длительно протекающим ревматоидным артритами ассоциировалось с развитием анкилозирования суставов. Повышение экспрессии рецепции к ТЫР-а в большей степени отмечалось у больных с суставной формой сер о негативно го ревматоидного артрита.

6. Повышение содержания IЬ-6 наблюдалось в большей степени при продолжительности РА менее 5 лет, при его быстропрогрессирующем течении и деструкции су стаю в, ограниченной эрозивным процессом.

7. (Подержание ]Цр в наибольшей степени было повышено у больньк с внесуставными проявлениями сер о негативно го ревматоидного артрита и при наличии анкилозирования суставов. Повышение 1ШИР чаще наблюдалось в дебюте ревматоидного артрита, при его быстром прогрессировании и при наличии системных проявлений.

8. (Задержание ШЫ-у у больных ревматоидным артритом было наиболее сниженным при висцеральной форме РА, при серонегативности по РФ и продолжительности заболевания более 5 лет.

9. Содержание 1Ь-4 было выше у серопозитивных больных как при суставной, так и при висцеральной форме ревматоидного артрита, ассоциировалось с быстропрогрессирующим течением болезни, снижение содержания в сыворотке 1Ь-4 отмечалось при увеличении продолжительности болезни.

10. Дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в большей степени был вьражен при висцеральной форме РА, в дебюте болезни и ассоциировался с быстропрогрессирующим характером течения различных вариантов ревматоидного артрита.

Практические рекомендации:

1. Алгоритм прогнозирования течения заболевания следует осуществлять при определении 11^6 в сыворотке, т.к. он является фактором риска быстропрогрессирующего течения ревматоидного артрита и высоюй степени активности болезни; ЮТ-а, высокое содержание которого способствует развитию пациент системных проявлений и анкилозированию суставов, а также 1Ь-1р, т.к. с его повышением ассоциирован быстрый характер прогрессирования и наличие системных проявлений ревматоидного артрита.

2. Повышение содержания в сыворотке 1Ь-4 ассоциируется с более благоприятным прогнозом заболевания, в то время как снижение его продукции обуславливает увеличение продолжительности заболевания и развитие поражений внутренних органов. Снижение продукции 1РЫ-у следует расценивать как фактор риска присоединения внесуставных проявлений ревматоидного артрита.

3. У больных ревматоидным артритом с рефрактерным течением необходимо оценивать цитокиновый статус для определения показаний к назначению и, при их наличии, для индивидуального подбора препаратов биологической направленности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Зудбинов Ю.И., Ханов А.Г., Зудбинова В.Ю. Хроническая сердечная недостаточность у больных ревматоидным артритом. От исследований к стандартам. Материалы четвертого съезда кардиологов Южного федерального округа, 7-8 апреля2005 г. -Росгов-на-Дэну, изд-во РостГМУ, 2005- с. 122-123.

2. Зудбинов Ю.И., Рудь Е.В. Зудбинова В.Ю. Применение дипроспана при ревматоидном артрите. Актуальные проблемы современной ревматологии. -Вып. XXII. Волгоград, 2005,- с.61-62.

3. Зудбинова В.Ю. Психосоматический статус больных ревматоидным артритом. Актуальные проблемы современной ревматологии. Вып. XXII. Волгоград, 2005.- с.62-63.

4. Зудбинова В.Ю., Соколова Ю.В. Продукция провоспалительных цитокинов и характеристика иммунного статуса у больных с различными вариантами течения ревматоидного артрита. Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Актуальные проблемы диагностики и лечения и ммуноопосредо ванных и аллергических заболеваний, 2006.- с. 39-41.

5. Зудбинова В.Ю. Первый опыт антицито кино вой терапии у больных с ревматоидным артритом. Актуальные проблемы современной ревматологии. Вып. XXIV. Волгоград,2007- с.42-43.

6. Зудбинова В.Ю. Цитокины и ревматоидный артрит в теории и практике: некоторые аспекты проблемы. Актуальные проблемы современной ревматологии,- Вып.XXIV. Волгоград,2007 - с.44-45.

7. Зудбинова В.Ю., Неделыю Г.Н., Павлова АА. Хроническая сердечная недостаточность у больных ревматоидным артритом. Актуальные проблемы современной ревматологии. Вып. XXIV. Волгоград, 2007,- с.45-46.

8. Зудбинов Ю.И., Зудбинова В.Ю. Центры антацитокиновой терапии. Актуальные проблемы современной ревматологии. Вып. XXV. Волгоград, 2008,-с.48.

9. Зудбинова В.Ю. Белошапкина Е.В., Соболева Т.Н. Оценка качества жизни у больных с ревматоидным артритом. Актуальные проблемы со временной ревматологии. Вып. XXV. Волгоград,2008.- с.49.

10. Зудбинова В.Ю., Зудбинов Ю.И. Значимость провоспалительных цитокинов в иммунопагогенезе ревматоидного артрита. Актуальные проблемы со временной ревматологии. Вып. XXV. Волгоград, 2008.- с.50.

11. Калашникова ТА., Зудбинова В.Ю., Сизякина Л.П. Иммунологические эффекты антацитокиновой терапии у пациентов с ревматоидным артритом. Российский иммунологический яурнал,2008,том2 (11),№2-3.- с233.

12. Зудбинова В.Ю. Особенности цитокиновового каскада у болшых с различными вариантами течения ревматоидного артрита. Цитокины и воспаление, том7, № 3,2008. - с 47-48.

13. Зудбинов Ю.И., Зудбинова В.Ю. Боли в суставах. Роста в-на-Дэну, 2009.- 79 с.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Формат 60*84Л6. Объем 1,0уч-изд-л

Заказ №93 Тираж 100 экз Отпечатано вКМЦ «НЕО-ПРИНТ» 344002, г.Ростов-нагДону, пф. Соборный 24, тел 247-35-43

Актуальность темы:

В настоящее время ведутся активные исследования особенностей механизма развития заболеваний, в возникновении и прогрессировании которых различные нарушения иммунных реакций играют основную этиопатогенетическую роль (Петров Р. В. 1999, Ярилин А. А, 1999).

Нарушения в работе иммунной системе представлены рядом патологических состояний, среди которых отмечаются инфекционные, аллергические, лимфопролиферативные, аутоиммунные заболевания (Р.В. Петров, P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин., 1989). Очевидно, что в их реализации задействовано большое количество иммунокомпетентных клеток, которые сами или через свои продукты приводят к развитию болезни и ее осложнений (Чередеев А. Н.; 1998 Сизякина Л. П., 2005).

Понятно, что при этом взаимодействия клеток между собой, их продуктами и клетками-мишенями играет основополагающую роль (Караулов A.B., 1999). Активное изучение механизмов этих вазимодействий лежит в основе более полного понимания сути патологических процессов и явлений, происходящих в организме при формировании заболеваний, связанных с нарушением иммунного ответа на каком-либо его этапе (Симбирцев A.C., 2004.)

Исследование цитокинов, как одних из основных регуляторов межклеточного взаимодействия, играющих важнейшую роль в передаче сигналов от клетке к клетке, принимающих участие во всех иммунных реакциях, открывает возможности для более детального объяснения иммунопатогенеза изучаемых заболеваний (Сепиашвили Р.И., 1993). Анализ эффектов цитокинов, знание динамики их уровня при той или иной патологии, позволяет решать вопросы диагностики, определения прогноза заболевания, корректоровать подходы к терапии, осуществлять профилактику его рецидивов и осложнений (Демьянов A.B., 2003).

В настоящее время роль цитокинов в развитии аутоиммунной патологии, представленной различными нозологическими формами, в том числе и системными заболеваниями соединительной ткани, признана бесспорной (Насонова В. А., Насонов Е. JL, 2005). Продукция тех или иных цитокинов иммунокомпетентными клетками во многом обуславливает характер и силу протекающих иммунных реакций, воздействие на определенные клетки-мишени, и, соответственно, клинику, тип течения и прогноз заболевания (Балабанова P.M., Каратеев Д.Е., 2001). Очевидно, что спектр продуцируемых цитокинов при конкретной нозологической форме имеет свои особенности, и играет основополагающую роль в иммунопатогенезе ревматических болезней (Насонов Е. Л., 2006, Самсонов М. Ю.2001; Sterling G. West, 2001).

В структуре системных заболеваний соединительной ткани ревматоидный артрит занимает одно из первых мест (Беневоленская JI. И., 2001) Выявлению ранних стадий РА, поиску рациональных и эффективных методов его лечения современными ревматологами и иммунологами уделяется достаточно много внимания (Насонов Е. JI.2007, Зборовский А.Б., 2001, Чичасова Н. В., 2005 Балабанова P.M., 2001). В этой связи перспектива использования знаний о цитокинах, их эффектах, изменении уровня продукции при той или иной патологии представляется немаловажной для ранней и дифференциальной диагностики, определения прогноза заболевания и, соответственно, оптимального объема терапии РА (Зборовский А.Б., 2001). Кроме того, в настоящее время большинство исследователей склоняется к мысли, что обоснованная грамотная коррекция уровня цитокинов и составляет непосредственно патогенетическую терапию СЗСТ (Кевра М.К, Сорока Н.Ф., Дубовик Б.В., Чупик В.Н, Кевра Ж.С., 2003.), и по современной классификации средства, обладающие каким-либо воздействием на цитокины, наряду с тимическими гормонами, антителами, и др., определены как БКАРП- болезнь-контролирующие антиревматические препараты, или модификаторы биологического ответа. Это лечение является наиболее специфичным и обоснованным (Jarvis, В. 1999, Higashida J., Wim Т. Schmidt S., Naguwa S.M., Tuscano J.M., 2005). Разработка, испытание и внедрение в практику БКАРП представляется наиболее перспективным в лечении ревматологических больных, в том числе и больных с PA (Gabalawy

H.D., Lipsky P.E., 2002).

В связи с этим целью работы является выявление патогенетической значимости цитокинового каскада и его особенностей в формировании различных вариантов течения ревматоидного артрита, а также при разных степенях активности и стадиях заболевания.

Задачи:

I. Изучить особенности цитокинового каскада при серопозитивном варианте суставной формы ревматоидного артрита.

2. Выявить соотношение про- и противовоспалительных цитокинов при серонегативном варианте суставной формы ревматоидного артрита.

3. Изучить спектр продуцируемых цитокинов при серопозитивном варианте ревматоидного артрита с внесуставными проявлениями.

4. Выявить особенности цитокинового каскада при серонегативном варианте висцеральной формы ревматоидного артрита.

5. Изучить особенности спектра продуцируемых цитокинов в зависимости от степени активности ревматоидного артрита, от степени выраженности костно-суставной деструкции, от темпов прогрессирования заболевания

6. Исследовать характер изменений цитокинового каскада в зависимости от давности патологического процесса.

Научная новизна:

Выявлены характерные особенности иммунного статуса и цитокинового каскада при серопозитивном и серонегативном вариантах суставной и висцеральной форм ревматоидного артрита и показано, что функционирование клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы имеет особенности в зависимости от варианта течения ревматоидного артрита.

Выраженность нарушения баланса про- и противовоспалительных цитокинов в пользу первых ассоциирована с высокой степенью активности воспалительного процесса, наличием внесуставных проявлений заболевания, дебютом болезни и быстропрогрессирующим характером течения.

Выявлено влияние 1Ь-6 на формирование быстропрогрессирующего течения ревматоидного артрита и степень активности болезни, определена роль ТЫР-а в патогенезе ревматоидного артрита как фактора неуклонного прогрессирования и анкилозирования суставов, причем было отмечено, что тенденция к повышению содержания ЮТа в большей степени наблюдается у пациентов с внесуставными проявлениями ревматоидного артрита. Показано, что с повышением содержания 1Ь-1р ассоциирован дебют заболевания, быстрый характер прогрессирования и наличие системных проявлений.

Ведущая роль 1Ь-4, как противовоспалительного цитокина, заключается в формировании более благоприятного прогноза заболевания, поскольку со снижением его продукции было связано увеличение продолжительности заболевания и развитие поражений внутренних органов.

Отмечено, что с наличием внесуставных проявлений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке и длительным анамнезом РА ассоциировано снижение продукции ШИ-у.

Практическая значимость:

1. Усовершенствованы методы прогноза скорости прогресса и тяжести течения заболевания.

2. Разработан алгоритм диагностики патогенетически значимых цитокинов, который может быть использован для оценки эффективности при проведении как базисной, так и терапии биологическими агентами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в большей степени выражен при висцеральной форме РА, в дебюте болезни и ассоциируется с быстропрогрессирующим характером течения различных вариантов ревматоидного артрита.

2. Повышение содержания TNF-a в сыворотке и усиление экспрессии рецепции к нему в большей степени отмечается у больных с длительно протекающим ревматоидным артритом, медленным характером прогрессирования и ассоциируется с развитием анкилозирования суставов, при этом повышение экспрессии рецепции к TNF-a в большей степени выражено у больных с суставной формой серонегативного ревматоидного артрита.

3. Повышение содержания IL-6 наблюдается в большей степени при продолжительности РА менее 5 лет, при его быстропрогрессирующем течении и деструкции суставов, ограниченной эрозивным процессом.

4. Более выраженное повышение содержания IL-ip наблюдается у больных с внесуставными проявлениями серонегативного ревматоидного артрита и при наличии анкилозирования суставов. Повышение RAIL-1 (3 наблюдается в дебюте ревматоидного артрита, при его быстром прогрессировании и при наличии системных проявлений.

5. Содержание IFN-y у больных ревматоидным артритом снижено в большей степени при висцеральной форме РА, при серонегативности по РФ и продолжительности заболевания более 5 лет.

6. Повышение содержания IL-4 наблюдается при серопозитивности по РФ, ассоциируется с быстропрогрессирующим течением болезни, его снижение отмечается при увеличении продолжительности болезни. и

Внедрение результатов работы:

Материалы диссертации включены в лекции и семинарские занятия на кафердре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и Iii 1С, а также в практическую деятельность НУПК «Клиническая иммунология» ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета; используются в в работе «Центра антицитокиновой терапии» на базе ревматологического отделения ГУЗ «Областная больница № 2» г. Ростова-на-Дону, при проведении антицитокиновой терапии больным ревматоидным артритом.

Апробация работы:

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. IV Съезде кардиологов Южного федерального округа, 7-8 апреля 2005 г. - Ростов-на-Дону.

2. III Научно-практической конференции Южного федерального округа, 2006. - Пятигорск.

3. Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология — междисциплинарные проблемы», 26-27 февраля 2008. -Москва.

4. IV Конференция ревматологов Южного федерального округа «Проблемы современной ревматологии», 15-16 апреля 2008. — Волгоград.

5. IV Научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии», 23-24 октября 2008. - Пятигорск.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (86 источников на русском и 171 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 39 таблиц и 40 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. При серопозитивиом варианте суставной формы РА у пациентов отмечается увеличение продукции цитокинов TNF-a, RAIL-1 (3, IL-6, IL-4, однако продукция провоспалительных цитокинов повышается в значительно большей степени, чем противовоспалительных.

2. При серонегативной суставной форме РА при второй и третьей степенях активности наблюдается повышение экспрессии рецепции к TNF-a, содержания TNF-a, RAIL-1(3 и IL-6, и снижение содержания IFN-у, IL-4 и соотношения IL-ip / RAIL-1 р. У больных с высокой степенью активности воспаления абсолютное количество CD 120+лимфоцитов и содержание TNF-a, достоверно выше, а содержание RAIL-ip, IL-ip, IL-6, а также соотношения IL-ip / RAIL-ip и IFN-y / IL-4 - ниже, чем при умеренной.

3. При серопозитивиом варианте РА с внесуставными проявлениями отмечено усиление экспрессии рецепции к TNF-a, повышение содержания RAIL-ip, TNF-a и IL-6 и снижение содержание IFN-y и соотношения IL-ip / RAIL-ip. При умеренной степени воспаления снижается содержание IL-4, содержание IFN-y ниже при высокой степени активности РА.

4. При серонегативной висцеральной форме РА при умеренной степени активности воспаления повышена экспрессия рецепции к TNF-a, содержание цитокинов TNF-a, IL-ip, IL-6, RAIL-ip и снижено содержание IFN-y; при высокой степени активности воспалительного процесса повышено содержание RAILip, IL-6, TNF-a и рецепция к нему, снижено содержание IFN-y, IL-ip, IL-4 и соотношения IL-ip / RAILIP; при высокой степени активности воспаления содержание IL-6 выше, а содержание IL-ip и соотношение IL-ip / RAILip — ниже, чем при умеренной.

5. Высокое содержание TNF-a и усиление экспрессии рецепции к нему отмечалось у больных с длительно протекающим ревматоидным артритом, медленным характером прогрессировать и ассоциировалось с развитием анкилозирования суставов. Повышение экспрессии рецепции к ТЫБ-а в большей степени отмечалось у больных с суставной формой серонегативного ревматоидного артрита.

6. Повышение содержания 1Ь-6, как правило, наблюдалось в большей степени при продолжительности РА менее 5 лет, при его быстропрогрессирующем течении и деструкции суставов, ограниченной эрозивным процессом.

7. Содержание 1Ь-1р, как правило, было повышено у больных с внесуставными проявлениями серонегативного ревматоидного артрита и при наличии анкилозирования суставов. Повышение 11А1Ь-1(3 чаще наблюдалось в дебюте ревматоидного артрита, при его быстром прогрессировании и при наличии системных проявлений.

8. Содержание ПЧЧ-у у больных ревматоидным артритом было сниженным, что в большей степени наблюдалось при висцеральной форме РА, при серонегативности по РФ и продолжительности заболевания более 5 лет.

9. Содержание 1Ь-4 было выше у серопозитивных больных, ассоциировалось с быстропрогрессирующим течением болезни, его снижение отмечалось при увеличении продолжительности болезни. Содержание 1Ь-4 в зависимости от степени выраженности костно-суставной деструкции оказалось неоднозначным: больных с анкилозами при суставной форме снижалось, а при висцеральной — повышалось.

10. Дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в пользу первых в большей степени был выражен при висцеральной форме РА, в дебюте болезни и ассоциировался с быстропрогрессирующим характером течения различных вариантов ревматоидного артрита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм прогнозирования течения заболевания следует осуществлять при определении 1Ь-6 в сыворотке, т.к. он является фактором риска быстропрогрессирующего течения ревматоидного артрита и высокой степени активности болезни; ТЫБ-а, высокое содержание которого способствует развитию пациент системных проявлений и анкилозированию суставов, а также 1Ь-1 (3, т.к. с его повышением ассоциирован быстрый характер прогрессирования и наличие системных проявлений ревматоидного артрита.

2. Повышение содержания в сыворотке 1Ь-4 ассоциируется с более благоприятным прогнозом заболевания, в то время как снижение его продукции обуславливает увеличение продолжительности заболевания и развитие поражений внутренних органов. Снижение продукции №N-7 следует расценивать как фактор риска присоединения внесуставных проявлений ревматоидного артрита.

3. У больных ревматоидным артритом с рефрактерным течением необходимо оценивать цитокиновый статус для определения показаний к назначению и, при их наличии, для индивидуального подбора препаратов биологической направленности.