Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Внешнее дыхание при коррекции сердечной недостаточности периферическими вазодилататорами и строфантином

ГС ОД правах рукописи

1 и

V-: - Л

I V/

ФАЗУЛЗЯНОВ АЙРАТ АХАТОВИЧ

ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ ПРИ КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ ВА30ДИЛАТАТ0РАМИ И СТРОФАНТИНОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.06 - кардиология

Казань - 1996

- г -

Работа выполнена на кафедре функциональной диагностики Казанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор В.М.Андреев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор И. П.Арлеевский доктор медицинских наук, профессор Я. М. Милославский

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования (г.Москва).

Защита состоится ^ у-т-ху? 1996 г_ в 1.О.. чаСов на заседании диссертационного Совета К.084.29.02 Казанского государственного медицинского университета (420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ по адресу: 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49 "Б".

Автореферат диссертации разослан¿х ^ ус^ддб г

Ученый секретарь диссертационного совета

канд. мед.наук, доцент Р. М. Газизов

Актуальность темы. По данным эпидемиологических исследований количество больных с хронической сердечной недостаточностью ежегодно возрастает (Smith T.W. ,1988). По результатам 10-летнего наблюдения в отделе сердечной недостаточности ВКНЦ АМН СССР (1976—1986 гг.) годичная летальность больных с сердечной недостаточностью ПБ стадии составила 40%, а 3-годичная - 73%, несмотря на максимально активное лечение с применением современных лекарственных препаратов. Смертность при клинически выраженной сердечной недостаточности достигает 40-66% в год (Мареев В.Ю., 1991).

Все это способствовало появлению новых направлений исследования особенностей патогенеза и возможностей лечения сердечной недостаточности.

Препараты группы наперстянки и строфантин в течение длительного времени являлись основными лекарственными препаратами при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью.

Применение сердечных гликозидов, оказывающих положительное инотропное действие на сердце, обосновано патогенетически, так как главной причиной развития сердечной недостаточности является падение насосной функции сердца.

Но в последние годы некоторые вопросы лечения больных с сердечной недостаточностью становятся дискуссионными: некоторые авторы сердечные гликозиды рекомендуют лишь при сердечной недостаточности с фибрилляцией предсердий (Мареев В.Ю., 1991; Флоря В. Г. с соавт., 1995; Сидоренко Б. А. с соавт., 1995; Cohn G., 1988 и др.). Такое ограничение применения сердечных гликозидов обусловлено двумя причинами:

Во-первых, доказано не только самостоятельное поражение пе-

риферического звена сердечно-сосудистой системы, но и преобладающая роль ремоделирования периферических сосудов, определяющих неадекватно высокий уровень пред- и посленагрузки на сердце при недостаточности кровообращения (Мареев В.Ю., 1991; Флоря В.Г. с со-авт., 1995; P.Poole-Wllson et al., 1988 и др.). В этой ситуации роль сердечных гликозидов уменьшается, но важное значение начинает приобретать применение периферических вазодилататоров.

Во-вторых, в исследованиях, проводившихся в 80-90-е годы, показана невысокая активность сердечных гликозидов (дигоксина) при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью по сравнению с периферическими вазодилататорами. в частности, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (Мареев В.Ю., 1991; Cody R., 1987; Cohn G., 1990 и др.).

Эти положения определили широкое применение периферических вазодилататоров при лечении сердечной недостаточности. Расширяя емкостные (вены) и(или) резисторные (артериолы) сосуды, они уменьшают пред- и(или) посленагрузку на сердце, способствуя, таким образом, улучшению сократительной способности сердца, уменьшению сердечной недостаточности, снижению застоя в малом круге кровообращения. Показана их высокая гемодинамическая активность на различных стадиях недостаточности кровообращения (Ольбинская Л.И.. Морозова Т.Е., 1987; Кукес В.Г. с соавт., 1987; Айюб Хос-сейн, 1987 и др.).

Особое значение придается ингибиторам АПФ (каптоприл, эна-лаприл), показана их высокая активность на всех стадиях сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ, кроме дилатации периферических артериол и венул, улучшают функцию почек, увеличивают диурез, повышают кровоток в работающих мышцах, увеличивают толерантность к

физическим нагрузкам, снижают частоту сердечных сокращений (Оль-бинская Л. И.. Морозова Т.Е., 1987; Мареев В.Ю., 1991; Cohn G., 1990 и др.).

Однако мнения авторов по поводу эффективности периферических вазодилятаторов расходятся. К концу 80-х годов появился определенный скептицизм в отношении празозина, нитратов, нифедипина (Мареев В.Ю.. 1991, 1994; Packer М., 1992). Имеются данные и о том, что сердечные гликозиды по выраженности благоприятного действия при сердечной недостаточности не уступают ингибиторам АПФ (Rahimtools S., 1990).

Такое противоречие мнений по поводу эффективности периферических вазодилататоров и сердечных гликозидов побудило нас провести сравнительную оценку различных лекарственных средств при коррекции сердечной недостаточности по данным динамики показателей внешнего дыхания.

В своих исследованиях мы исходили из того, что левожелудоч-ковая недостаточность при многих заболеваниях сердца (ИБС. гипертоническая болезнь, приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии и др.) сказывается в первую очередь на функции внешнего дыхания (ФВД). Изменение внешнего дыхания при заболеваниях сердца носит вторичный характер и связано с нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения (ДембоА. Г., Либерман J1. Л., 1960; Парин В. В., Меерсон Ф. 3., 1960; Виницкая Р. С., 1980; Зильбер А. П.. 1989; Sill. 1990 и др.).

При сердечной недостаточности повышение давления в левом предсердии, легочных венах и капиллярах, системе легочной артерии ведет к ухудшению механики дыхания, альвеолярной вентиляции, диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану, вентиля-

ционно-перфузионных отношений (ВотчалБ.Е., Акопян М.А., 1962; МухарлямоВ Н.М., 1966, 1978; Андреев В. М., 1979; Зильбер А.П., 1977, 1989 и др.).

Комплексное изучение ФВД имеет несомненное значение для контроля за эффективностью терапии при недостаточности кровообращения (Ордян М.М. с соавт., 1987). С этой точки зрения важным является изучение состояния внешнего дыхания при коррекции сердечной недостаточности различными периферическими вазодилататорами и строфантином.Но работ по исследованию внешнего дыхания при лечении сердечной недостаточности различными периферическими вазодилататорами не имеется.

Цель настоящей работы - сравнительное изучение состояния функции внешнего дыхания при коррекции хронической сердечной недостаточности различными периферическими вазодилататорами и строфантином и разработка наиболее эффективных методов лечения больных.

Задачи исследования:

1. Изучение механики дыхания, равномерности альвеолярной вентиляции и вентиляционно-перфузионных отношений при лечении больных строфантином, капотеном, кордипином, нитросорбитом, пра-зозином и комбинацией строфантина и капотена.

2. Проведение сравнительной оценки их эффективности по динамике параметров функции внешнего дыхания.

3. Разработка наиболее эффективных методов лечения хронической сердечной недостаточности по данным динамики функции внешнего дыхания.

Научная новизна. Впервые произведено сравнительное изучение механики дыхания, равномерности альвеолярной вентиляции и венти-

ляционно-перфузионных отношений при коррекции хронической сердечной недостаточности многими периферическими вазодилататорами и строфантином. Дана оценка эффективности периферических вазодила-таторов и строфантина по данным функции внешнего дыхания.

Усовершенствованы методы азотографического исследования равномерности альвеолярной вентиляции и капнографического определения вентиляционно-перфузионных отношений.

Практическое значение.

1. Установлены наиболее эффективные по влиянию на функцию внешнего дыхания методы коррекции хронической сердечной недостаточности.

2. Усовершенствованы методы исследования функции внешнего дыхания, что упрощает их практическое применение.

Положения, выносимые на защиту.

1. При выраженной хронической сердечной недостаточности наибольшая положительная динамика функции внешнего дыхания наблюдается при лечении строфантином. Добавление вазодилататора капотена способствует дальнейшему улучшению показателей функции внешнего дыхания.

2. По эффективности влияния на функцию внешнего дыхания при лечении хронической сердечной недостаточности периферические ва-зодилататоры находятся в следующей последовательности: кордипин, капотен. празозин. При лечении нитросорбитом у большинства больных положительной динамики функции внешнего дыхания не наблюдается или наступает ухудшение многих показателей внешнего дыхания.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Республиканской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и ле-

чения" (Наб. Челны, 1994), заседании Научного общества кардиологов (Казань, 1-995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, включая 11 рисунков и 69 таблиц; состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 338 источников (218 отечественных и 120 работ иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В соответствии с поставленными целью и задачами исследования функция внешнего дыхания определена у 143 больных с хронической сердечной недостаточностью, которые находились на стационарном лечении, в процессе лечения периферическими вазодилататорами и строфантином. Из них у 65 был ревматический порок сердца (митральный, аортальный и митрально-аортальный пороки), у 78 - постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз. С недостаточность кровообращения I ст. (по Василенко-Стражеско) обследовано 35 (24%). IIA ст. - 79 (56%), ПБ-Ш ст. - 29 (20%) больных. Мерцательная аритмия была у 81 (57%) больного. Контрольная группа состояла из 25 практически здоровых лиц. С целью диагностики заболевания сердца, оценки выраженности хронической сердечной недостаточности всем больным произведено полное клинико-инструмен-тальное исследование. Оно включало: анамнез, объективное исследо-

вание. общий анализ крови и мочи, ЭКГ в 12 отведениях, Эхо-КГ, рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ-исс-ледование и др.

Все больные были разделены на группы в зависимости от принимаемого лекарственного средства. Назначались капотен в суточной дозе 75 мг (23 больных), кордипин 60 мг (24 больных), празозин 2 мг (23 больных), нитросорбит 60 мг (23 больных), 1,0 мл 0,025% раствора строфантина ежедневно (24 больных) и комбинация строфантина и капотена (1,0 мл 0,025% раствора строфантина и 75 мг капо-тена) (26 больных).

Исследование механики дыхания проводили на аппарате "ЭТ0Н-01", позволяющем регистрировать и анализировать основные спирографические показатели кривой "поток-объем" форсированного выдоха. Определяли ЖЕЛ, ФЖЕЛ. ОФВ!, индекс Вотчала-Тиффно, ОФВ^ФЖЕЛ, ПОС, MOC25 50i75i ФЖЕЛ, C0C25_75i ФЖЕЛ, С0С75_85Я; ФЖЕЛ.

Равномерность альвеолярной вентиляции изучали методом одиночного вдоха кислорода на газоанализаторе "Азот" по скорости прироста концентрации азота в альвеолярном воздухе (a Na %/tA) по усовершенствованной нами методике (Андреев В.М., Фазулзянов A.A., 1993).

Исследование отношения вентиляция/кровоток производили по капнограмме, полученной с помощью анализатора РС02 двумя методами: по скорости прироста РС02 в альвеолярном воздухе (дРАС02/ЧА, где PAC0Z - прирост РС02 в альвеолярную фазу выдоха. tA - продолжительность альвеолярной фазы выдоха) по методу Р.С.Виницкой и Н. А.Когановой и по индексу Ван Мертена (Van Meerten, 1971) - по разности радиусов экспоненциальной и нисходящей части капнограм-

мы, переведенной в секунды. Нами усовершенствованы методы азотог-рафического исследования равномерности альвеолярной вентиляции методом одиночного вдоха 02 и капнографического определения вен-тиляционно-перфузионных отношений.

При обработке полученных материалов как проявление патологии рассматривали значение показателей, отстоящих от средней нормативы более чем на 1,65 5 (Розенблат В.В., 1967; Канаев H.H., 1980).

Исследование ФВД проводили через день от начала лечения, через 5 дней и 2 недели. Сравнение эффективности различных лекарственных средств производили с помощью индекса динамики-величины динамики показателя по отношению к исходной величине, выраженной в процентах.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли методом вариационной статистики.

Результаты исследований.

У обследованных нами больных наблюдались снижение легочных объемов и показателей бронхиальной проходимости, признаки неравномерности альвеолярной вентиляции, нарушение вентиляционно-пер-фузионных отношений.

Анализ исходных данных показал, что во всех группах больных были снижены по сравнению с контрольной группой ЖЕЛ,. ФЖЕЛ, ОФВ!, индекс Вотчала-Тиффно, что согласуется с результатами других исследователей (Валимухаметова Д. А., 1976; Мухарлямов Н.М.. 1978; Андреев В.М., 1979 и др.). Во всех группах исходно были снижены ПОС, МОС и СОС на всех уровнях бронхиального дерева. Аналогичные данные получили с помощью теста поток-объем у больных с недостаточностью кровообращения М.М.Ордян с соавт. (1987).

Неравномерность альвеолярной вентиляции была особо заметна у

больных с выраженной клиникой, с прогресоированием сердечной недостаточности качество альвеолярной вентиляции ухудшалось, что согласуется с ранее полученными результатами (Андреев В. М., 1979; Шик Л-Л., КанаевН.Н., 1980; Зильбер А.П.. 1989).

Исходно показатели скорости прироста РС02 в альвеолярном воздухе были повышены у больных во всех исследуемых группах, что говорит о нарушении вентиляционно-перфузионных отношений.

Наблюдалось также увеличение средних значений индекса Ван Мертена во всех группах исследуемых больных. Увеличение этого показателя было невыраженным и колебалось в пределах 0,4-0,6 секунд. Полученные данные индекса динамики, позволяющего произвести сравнительный анализ эффективности изучаемых лекарственных средств, приведены в таблице 1.

Наиболее выраженная положительная динамика параметров ФВД наблюдалась в группе больных, получавших строфантин в сочетании с капотеном. Это сказалось на снижении рестриктивной и обструктив-ной вентиляционной недостаточности, улучшении качества альвеолярной вентиляции и вентиляционно-перфузионных отношений. Улучшение некоторых показателей ФВД наблюдалось уже через день от начала лечения и было наиболее выражено через 5 дней.

Если по динамике М0С75 и С0С25_75 эффективность комбинированного применения строфантина и капотена более выражена через день от начала лечения, то через 5 и 14 дней эффективность в этой группе и группе кордипина оказалась высокой в равной степени.

Клинически улучшение в данной группе больных наступало на 4-6-й день от начала лечения. Уменьшалась.одышка в покое и при нагрузке, исчезал отек нижних конечностей. Через 2 недели проводимой терапии состояние больных улучшалось значительно, исчезали

Таблица 1

Динамика показателей ФВД при лечении различными средствами (индекс динамики в %)

Строфантин+ Строфантин Капотен Кордипин Празозин Нитросорбит

+капотен

сроки лечения сроки лечения сроки лечения сроки лечения сроки лечения сроки лечения

через дней че рез дней через дней через дней через дней через дней

1 5 14 1 5 14 1 5 14 1 5 14 1 5 14 1 5_ 14

6.РАС02/ Ад 26,1 17,4 17,4 38,5х 46,2х 46,2х 12,5 12,5 8,3 -7,1 -14,3 -21,4 4,8 14,3 14,3 5,9 -

/ 1А Индекс 33,3х 33,3х 50,0х 20 20,0 20,0х 33,0х 33,0х 50,0х -20,0 16,7х 16,7х 16,7 16,7 16,7

Ван

Мертена

AN2%/ 26,3 52,6х 47,4х 21,4 35,7х 35,7х - 7,0 43,0х 30,8х 15,4 38,5х 11,8 11,8 17,8 10,0 10,0

/tA

ЖЕЛ 17,2 25,0х 15,6 10,9 15,6 25,0х 6,4 - - 5,7 7.1 8,6 -1,4 2,7 4,1 13,1 -10,5 -19,3

ФЖЕЛ 18,0 29,5х 18,0 11,2 21,0х 21,0х 5,7 2,8 4,3 11,3 12,9 17,7х 4,3 6,8 4,0 -

ОФВ, 17,2 32,8х 20,0 11,2 27,4х 27,4х 2,8 1,4 1,4 19,3 16,4 23,0х - 2,9 5,9 3,4 - -7,9

Индекс 4,5 7,9 6,7 5,4 4,3 5,4 3,3 5,5 5,5 10,2х 9,1х 11,4х 1,1 - 1,1 -9,0 -7,7 -11,5

Вотчала

Тиффно

пос 20,4х 32,7х 20,4х 13,4 21,1 46,2х 12,5 10,9 - 18,4 10,2 16,3 1,5 - 3,1 4,4 -8,8 -8,8

МОС25 18,8 31,2х 18,8 13,0 22,2 33,3х 13,8 12,3 7,7 18,0 8,0 18,0 3,1 - 3,1 4,6 -9,2 -7,7

МОС50 27,3х 36,4х 27,3х 16,0 34,0х 40,0х 8,1 9,7 6,5 18,5 16,7 25,9 - 3,4 6,9 -3,2 -3,2 -16,1

МОС75 32,6х 46,5х 32,6х 11,4 25,7 25,7 4,8 19,4 1,6 15,7 41,2х 37,2х 6,1 2,0 6,1 - -10,5 -19,3

СОС25.75 23,4 38,3х 27,7х 5,8 9,6 11,5 9,0 14,9 4,5 18,2 23,6 32,7х 1,7 3,4 6,9 - -4,5 -18,2

СОС 75.55 35,1х 45,9х 35,1 5,4 16,2 27,0х 5,2 19,0 - 15,9 36,4 36,4 2,2 2,2 2,2 - - -14,9

Примечания: 1. Показатели со знаком "-" - свидетельствуют об ухудшении функции внешнего дыхания

2. х " показатели достоверно отличавшиеся от исходных данных (Р<0,05)

застойные явления в легких при контрольном рентгенологическом исследовании и по данным аускультации, уменьшались размеры печени. Надо отметить, что в данную группу вошли больные с более тяжелой клиникой недостаточности кровообращения и с мерцательной аритмией (с недостаточностью кровообращения НА ст. вошло 16 и ЦБ-III ст. - 10 больных). Исходные данные ФВД в этой группе были хуже, чем в других группах.

Улучшение параметров внешнего дыхания при терапии строфантином и капотеном, очевидно, связано с их опосредованным и непосредственным воздействием на центральную гемодинамику и разгрузку малого круга кровообращения. Цредполагается также, что вазодиля-таторы, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов, оказывают и бронходилятирующее действие, что является дополнительным фактором, улучшающим гемодинамику в МКК и состояние внешнего дыхания (Gamieson D., Taylor К., 1979).

Наиболее выраженная положительная динамика показателей ФВД при лечении строфантином и капотеном согласуется с данными некоторых авторов, показавших эффективность комбинации строфантина и капотена в отличие от монотерапии строфантином или капотеном по данным гемодинамики (Горб Ю.Г., 1985; Скляренко В.Н., 1988; Riegger А., 1987; Amsterdam Е., 1989; Poole-Wilson Ph.F., 1989).

По всей видимости, снижение пред- и посленагрузки на сердце при лечении капотеном сочеталось с положительным инотропным действием строфантина, что способствовало большей разгрузке венозной части малого круга кровообращения. Можно предположить и усиление дилятирующего действия капотена на периферические артериолы и ве-нулы, так как доказано, что сердечные гликозиды снижают общее периферическое сопротивление, подавляя активность симпатико-адрена-

ловой системы. Капотен, как и строфантин, снижает частоту сердечных сокращений. Таким образом, наличие нескольких "точек соприкосновения" в сложных механизмах действия строфантина и капотена привело к наиболее выраженной положительной динамике ФВД, эффективной разгрузке малого круга кровообращения. Следует лишь сказать, что при комбинированном применении строфантина и капотена индекс динамики отношения вентиляция/кровоток несколько ниже, чем при монотерапии строфантином. По-видимому, вазодилятация легочных артериол при приеме капотена несколько изменяет вентиляцион-но-перфузионные отношения.

На втором месте по эффективности по многим показателям стоит строфантин. Данная группа также состояла из более тяжелых больных (с недостаточностью кровообращения IIA ст. вошло 12 и ИБ-Ш ст. - 12 больных, у 20 из них имелась мерцательная аритмия). Действие препарата так же, как и в предыдущей группе, проявляется уже через день от начала лечения. Наибольший эффект по многим показателям выражен через 14 дней от начала лечения. По влиянию на венти-ляционно-перфузионные отношения подРАС02АА строфантин стоит на первом месте.

Клинически в данной группе наступало улучшение на 5-7 день лечения; исчезала или уменьшалась одышка в покое и при нагрузке, уменьшался отечный синдром. Через 12-14 дней исчезали или уменьшались застойные явления в легких при контрольном рентгенологическом исследовании, уменьшались размеры печени.

Такая выраженная положительная динамика показателей ФВД в данной группе больных согласуется с исследованиями авторов, отмечающих высокую эффективность строфантина при лечении больных с недостаточностью кровообращения II-III стадии в сочетании с мер-

дательной аритмией по данным гемодинамики (Мареев В.Ю., 1990; Флоря В. Г. с соавт., 1995; Сидоренко Б. А. с соавт. ,1995; Cohn G.. 1988; Tayler S., 1989; Poole-Wilson Ph. F., 1989; Grlarte E. et al.-, 1989).

Благоприятное действие строфантина при мерцательной аритмии объясняется двояким воздействием на внутрисердечную гемодинамику: увеличением сократимости пораженного миокарда левого желудочка благодаря положительному инотропному эффекту и улучшением его наполнения в период диастолы за счет сокращения ритма желудочков и увеличения продолжительности диастолы. Выше было сказано о способности сердечных гликозидов снижать общее периферическое сопротивление, подавляя активность симпатико-адреналовой системы. Поэ^-тому у больных с хронической сердечной недостаточностью и мерцательной тахиаритмией заметно возрастает ударный объем и сердечный выброс, давление наполнения левого желудочка и размеры его полости уменьшаются (Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю., 1985; Шушляпин О.И. с соавт., 1985; Мазур Н.А.. 1988; Броди Т.. Акера Т., 1990; Сидоренко Б.А. с соавт., 1995).

Таким образом, лечение больных с хронической сердечной недостаточностью строфантином приводит к клиническому улучшению и положительной динамике всех изучаемых параметров внешнего дыхания; по эффективности строфантин несколько уступает комбинации строфантина и капотена.

Высокоэффективным (на третьем месте) оказался кордипин по многим показателям; по улучшению проходимости мелких бронхов эффективность кордипина стоит на втором месте после строфантина в сочетании с капотеном. Следует отметить, что при лечении кордипи-ном отмечается некоторое увеличение скорости прироста РС02 в аль-

веолярном воздухе, что указывает на некоторое ухудшение отношения вентиляция/кровоток.

В данную группу вошло 5 больных с недостаточностью кровообращения I ст. и 19 - IIA ст. Больных с более тяжелой сердечной недостаточностью в эту группу мы не включали. В последние годы представлены серьезные аргументы против изолированного применения нифедипина при тяжелой сердечной недостаточности; отрицательное влияние на выживаемость больных с застойной сердечной недостаточностью связывают с их кардиодепрессивным действием и активацией нейрогуморальных систем (Мареев В. Ю., 1991; Packer М.et al., 1987, 1989; Parcel1 Н. etal.. 1989).

Packer M. (1989) считает, что нифедипин может усиливать проявления застойной сердечной недостаточности и его назначение противопоказано. В.Ю.Мареев (1991) рекомендует применение нифедипина при тяжелой сердечной недостаточности только в комбинации с ингибиторами АПФ.

При лечении кордипином побочных эффектов мы не наблюдали. Состояние больных улучшалось на 5-7 день лечения. Больные отмечали уменьшение одышки в покое и при физической нагрузке. Через 2 недели лечения несколько уменьшались размеры печени, отек нижних конечностей. Части больным в конце 2-х недельного лечения для достижения стойкого клинического эффекта приходилось дополнительно назначать диуретики.

Мы считаем, что достаточно высокая положительная динамика ФВД при лечении кордипином умеренно выраженной сердечной недостаточности объясняется не только снижением посленагрузки и увеличением сердечного выброса, но и наиболее выраженным среди периферических вазодилататоров бронходилатирующим эффектом, что также

способствовало улучшению внешнего дыхания.

Тот факт, что у части больных при лечении кордипином наблюдалось некоторое ухудшение отношения вентиляция/кровоток, по-видимому объясняется преобладанием в части случаев вазодилятирующе-го эффекта препарата (вазодилятация артериол бронхов и бронхиол, а также легочных артериол могла привести к нарушению отношения вентиляция/кровоток).

На четвертом месте стоит капотен. Но по некоторым параметрам внешнего дыхания через 2 недели лечения по сравнению с исходными данными динамики не было. При лечении капотеном улучшение венти-ляционно-перфузионных отношений по д PAC0z/tA и индексу Ван Мерте-на наблюдалось уже через день от начала лечения и сохранялось через 2 недели. Улучшение равномерности альвеолярной вентиляции наступало через 2 недели лечения. Наблюдалась положительная динамика и других показателей ФВД, наибольшие изменения были со стороны таких параметров, как М0С75, С0С75_в5 и С0С25_75 через 5 дней лечения.

В данную группу вошли больные с различной степенью недостаточности кровообращения (с HI - 10, HIIA ст. - 8 и с Hill - 5 больных). По данным некоторых авторов ингибиторы АПФ рекомендуется применять уже на ранних стадиях недостаточности кровообращения (Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., 1987; Pfeffer М. et al., 1992). Но Ю.Н.Беленков (1994), В.Massie (1993) и др. рекомендуют ингибиторы АПФ лишь при тяжелой степени недостаточности кровообращения. По мнению B.Massle (1993), каптоприл необходимо назначать всем больным с тяжелой застойной сердечной недостаточностью.

Клинические исследования в ходе 2-х недельной терапии капотеном показали, что у всех больных на 12-14 день уменьшалась

одышка, количество влажных хрипов в легких, уменьшались размеры печени. Переносимость капотена была хорошей. Побочных эффектов мы не наблюдали.

Таким образом, снижение пред- и посленагрузки на сердце у больных с хронической сердечной недостаточностью различных стадий привело к разгрузке малого круга кровоообращения и, следовательно. улучшению внешнего дыхания.

По эффективности капотен уступает кордипину (кроме PAC02/tA-

- при лечении капотеном отмечали статистически недостоверную по-

f

ложительную динамику данного показателя).

Далее по эффективности стоит празозин. Изучение внешнего дыхания при лечении празозином показало умеренное улучшение равномерности альвеолярной вентиляции и вентиляционно-перфузионных отношений. Бронхиальная проходимость улучшалась незначительно.

Большинство больных в данной группе было с недостаточностью кровообращения IIA стадии (16), с HI наблюдалось 5, HIII ст. - 2 больных.

Переносимость празозина была хорошая. Эффект появлялся на 5-6 день лечения и. как правило, был максимально выражен к 10-15 дню. Уменьшалась одышка в покое и при нагрузке. При контрольном рентгенологическом исследовании уменьшались застойные явления в легких. Однако для достижения более полного клинического эффекта после 2-х недельного лечения празозином приходилось дополнительно назначать диуретики.

Таким образом, празозин, снижая пред- и посленагрузку на сердце, приводит к разгрузке малого круга кровообращения и, следовательно. к некоторому улучшению внешнего дыхания. По влиянию на параметры функции внешнего дыхания празозин уступает строфан-

тину, кордипину и капотену.

Действительно, если в своих исследованиях Л.И.Ольбинская, Т.Е.Морозова (1987) отмечали высокую эффективность празозина при лечении тяжелой сердечной недостаточности по данным гемодинамики, то В. Ю. Мареев (1991). Cohn J. (1986) более скептически относятся к лечению празозином декомпенсированных больных; ограничения в изолированном применении празозина обусловлены активацией симпа-тико-адреналовой и особенно ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что проявляется в задержке жидкости в организме, увеличении потребности в мочегонных препаратах.

Многие показатели внешнего дыхания при лечении нитросорбитом были без динамики или даже ухудшались, например, показатели, характеризующие бронхиальную проходимость на всех уровнях бронхиального дерева, особенно через 2 недели.

Клинически эффект при лечении нитросорбитом проявлялся через неделю и заключался в уменьшении одышки в покое и при нагрузке, у больных с недостаточностью кровообращения IIA ст. к концу 2-х недельной терапии нитросорбитом приходилось дополнительно назначать диуретики и/или антагонисты альдостерона для достижения более полного клинического эффекта.

Таким образом, в результате 2-х недельной терапии нитросорбитом внешнее дыхание у больных хронической сердечной недостаточностью не изменялось или даже имело тенденцию к ухудшению (показатели. характеризующие бронхиальную проходимость).

Такие полученные результаты могут быть согласованы с данными Н. М. Мухарлямова. В.Ю. Мареева (1985), В. Ю. Мареева (1991), показавших, что эффективность снижения преднагрузки нитратов невысока, венозные вазодилататоры в большинстве случаев не увеличивают сер-

дечного выброса, могут провоцировать развитие венозного стаза и задержку жидкости в виде образования периферических отеков. Это может быть связано, в частности, с развитием толерантности к нит-ропрепаратам уже через 7-10 дней.

Видимо, нитраты, как преимущественно венозные вазодилатато-ры, расширяя сосуды в легких, приводят к некоторому усилению рестриктивной и обструктивной вентиляционной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее выраженная положительная динамика функции внешнего дыхания наблюдается у больных с хронической сердечной недостаточностью при лечении строфантином в сочетании с капотеном. Снижается рестриктивная и обструктивная вентиляционная недостаточность, альвеолярная вентиляция становится более равномерной, улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения.

2. Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью строфантином сопровождается также отчетливым положительным воздействием на все изучаемые параметры функции внешнего дыхания; по эффективности строфантин несколько уступает комбинации строфантина и капотена.

3. На следующем месте по эффективности находится кордипин он вызывает положительную динамику многих показателей функции внешнего дыхания; наиболее выражено улучшение бронхиальной проходимости на уровне бронхов малого калибра.

При лечении кордипином наступает некоторое ухудшение венти-ляционно-перфузионных отношений (по д РАС02АА). Среди вазодила-таторов по эффективности кордипин стоит на первом месте.

4. К положительной динамике функции внешнего дыхания у больных с хронической сердечной недостаточностью приводит лечение ка-потеном, но по некоторым параметрам внешнего дыхания через 2 недели лечения по сравнению с исходными данными динамика незначительна.

5. Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью празозином приводит к умеренному улучшению равномерности альвеолярной вентиляции и вентиляционно-перфузионных отношений. Бронхиальная проходимость улучшается незначительно. По влиянию на параметры внешнего дыхания празозин уступает строфантину, кордипину и капотену.

6. При лечении нитросорбитом больных с хронической сердечной недостаточностью показатели механики дыхания несколько ухудшаются, например, показатели бронхиальной проходимости, особенно через Z недели лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Материалы диссертации могут быть использованы при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Выводы можно использовать в педагогической работе в медицинских учебных учреждениях.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фазулзянов A.A.. Жунгин П.Д., Андреев В.М. Исследование некоторых показателей вентиляции у больных с заболеваниями легких и сердца с помощью волюмоспирографа //Каз. мед. журнал. - 1988.

- N 6. - С. 451.

2. Андреев В.М.. Фазулзянов A.A. Исследование равномерности вентиляции легких с помощью прибора "Азот" //Каз. мед. журнал. -1993. - N 5. - С. 396.

3. Фазулзянов A.A. Оценка эффективности лечения больных с сердечной недостаточностью капотеном и строфантином //Тез. докл. Республиканской научно-практ.конференции. - Наб. Челны, 1994.

- С. 195-197.

4. Фазулзянов A.A., Андреев В. М.. Фазулзянова Г.Н. Функция внешнего дыхания при лечении сердечной недостаточности периферическими вазодилятаторами и строфантином //Каз.мед.журнал. - 1995.

- N 6. - С. 40-46.

5. Фазулзянов А.А. Оценка эффективности лечения больных с сердечной недостаточностью капотеном и строфантином //Тез.докл. научно-практ.конференции: Актуальные проблемы кардиологии. - Казань, 1995. - С. 87-89.

Заказ 227

Отпечатано в типографии АО «Карпол» 420035, г. Казань, ул. Восстания, 100

Тираж 100 экз.