Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность периферических вазодилататоров в лечении сердечной недостаточности и коррекции нарушений кислородного обеспечения организма у больных острым инфарктом миокарда

& О 1101

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РС2СР

СВЕРДЛОЗСКНй ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗИЛ'ЛЕНИ ИНСТИГУТ

На правах рукописи

УД{ 616.I27-005:61С.12-ССЗ.4:С12.27Э-СЗ

НАЗАРОВ Александр Михайлович

^ШШШНОСТЬ ПЕЛ [¿ЕР! ГчЕСКИХ ЕАЭЗДИЛАТАТОРОВ В Л5НЗШ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И КОРРНХда НАРУШЕНИЙ Ш5СЛОРО.ДНОГО СЕШГЗМШШ ОРГАНИЗМА У ЕОЛЬНИХ ОСТРЫМ ОД5АШШ ЯЖАРМ

14.СО.Об - кардиология

А в торе :> е р а т

дилсертягии ¡¡а сои^канл'.г; учено:*! степени. «■;1.;диг\ата .»••-•дп1 и'-.окях на;,-к

Работа выполнена на кафедре внутрешшх болезней £ 1 Орин -сургского государственного •ледацинского института я в отделении /лтексквкой терапла областной клинической больницы г. Оренбурга.

Кзучнил руководят«» - доктор медшстнскях наук,

профоссор Я.И. Коц

Ос^лцпалыше оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор И.Е. Оранский доктор медицинских наук, профессор И.М. Хвйнонен

Ведущее учрекденяв - институт клинической кардеолотаи

им. А.Л. Мяскикова БКЩ ЛГЛН СССР

Защита состоится " ^ 6 " Э\ /€ (о 1990 года на заев

данлл специализированно!-о Ученого Совэта РС.С84.10.02 Свердтов-ского государственного ордена Трудовог'о Красного Знамеш медицинского института /г.Свердювск, ул. Репина, 3/.

С диссертацией могло ознакомиться в библиотеке Соердловоко го государственного медицинекого института /г. Свердловск, ул. Ермакова, 17/.

Автореферат разослан " ^ " 1969 г.

Ученей секретарь специализированного Совета

доктор медицински:: наук,

профессор Е.Д. Рождественская

тдпл

кссертаций

(ЛЗ*Л ХАFAKTERÎCwCa РЛЕОШ

Актуальность темы. Сердечная недостаточность (СИ) является одним из самых грозных осложнений острого периода инфаркта миокарда (ИМ)(Л.В.Виноградов, 1971; Л.П.Голиксв, 1967). Сравнит-лыо новым направлением ее лечения стало применение периферических ва-зодилататоров, в частности, нитроглицерина (iiГ) и нитропруссида натрия (¡14), К иастоящеху времени детально изучены гемодинауичеи-кие эффекты этих препаратов, ко недостаточно исследовано и до сих пор неясно их влияние на кислородный баланс организма. В литературе не представлены данные о действии !ГГ и НИ на кислородное обеспечение головного мозга у больных ИМ. Противоречивы сведения о влиянии этих препаратов на церебральный кровоток. Проводилось мало исследований эффективности пролонгированного введения iiT я :Ы у больных ИМ с СИ и четко не определены преимущества такого рода терапии перед традиционным лечением СН диуретикауи.

Цель и задачи исследования. Целью работы является 01.ч>нка эффективности однократного и курсового применения НГ и НИ у больных ИМ с СИ, выявление особенностей действия данных препаратов на кислородное обеспечение организма и определение оптимальных доз и рациональной продолжительности их введения. Для достижения указанной цели были поставлен!,! следующие задачи:

1. Изучить действие НГ и Ш1 на физикальные данные, центральную гемодинамику и кислородный баланс организма у больных ЯМ с Cil и для сравнения у Сольных КМ без Cil.

2. У больных КМ с С.1 и без нее при введении КГ и 1Ш исследовать изменения тран-^тиннсго напряжения кислорода и напряжения кислорода артериальной крови и определить соответствие ь<е.тду эти-

ми показателями.

3. У больных ИМ, осложненным СИ, уточнить особенности церебрального кровообращения, оценить уровень окспгенации тканеГ голодного мозга и определить влияние НГ и iüi на снабжение головного мозга кислородом, а также на мозговую работоспособность.

4, Сравнить в остром периоде ИМ эффективность курсоього лечения СН периферическими вазодплататсрами и диуретикам/..

Научная ногиана. Ь работе впервые лечебный эффект НГ и НН у больных K.V! с СИ рассмотрен с позиции коррекции данными препаратами нарушений кислородного обеспечения организма. Выявлены различия в динамике показателей кислородного баланса организма под влиянием периферических вазодилататоров у больных ИМ с СН и без CH. Проведена комплексная оценка эффективности курсовой терапии СН при ИМ нитроглицерином, нигролруссидом натрия и диуретиками на основе изучения изменений общего состояния больных, показателей кислородного баланса, центральной гемодинамики и электрокардиографических данных. При этом доказано преимущество периферически" иазодилатато] перед мочегонными средствами в лечении сердечной недостаточности у больных HH.JiapKTOM миокарда. Впервые определены и сопоставлены уровни окспгенации тканей головного мозга у больных ИМ с СИ и без СП. При И.'.!, осложненном СН, исследовано влияние НГ и НН на снабжение головного мозга кислородом.

Практическая ценность. Iезультаты работи показали целесообраэ мость пролонгированного введения НГ и НН для лечения СН у больных 1ÎV., разработала методика такой терапии. Установлены оптимальные дозы НГ и НН и предложен рациональный уровень снижения среднего артериального давления при лечении Cil у больных Ü.M. Сбосновано ис-п. льзг! ание значений ударного индекса (УП) и напряжения кислорода ар*, or ..:'.::lhc," крови (Р Ор) г kîv.'oct в и ьспоуогательнпч тес тс в диаг-

ностики и определения степени тшсестч СИ у больных ММ. Доказана целесообразность мониторного контроля транскутанного напряжения кислорода при введении НГ и НН у больных ИМ. Установлено, что нитраты не оказывают отрицательного влияния на церебральны" кровоток и кислородное обеспечение головного г'оога у больных ИМ с СИ.

Апробация работы и внедрение в практику. Работа выполи -на на кафедре внутренних болезней № I Оренбургского медицинского института (зав. кафедрой - профессор Я.И.Коц) и на базе отделения интенсивной терапии областной клинической больницы г.Оренбурга (г/, врач больницы - Народный врач СССР - В.И.Зойнов).

С 1987 года введение НГ и НН больным ИМ и методы контроля эффективности такой терапии внедрены в практику отделений интенсивной терапии и кардиологии 1-й областной клинической больниги, 1-й городской клинической больницы, МСЧ ВПС "'Оренбурггазпрсм™, !.!СЧ йУМЗ г.Орска. Основные положения диссертации доложены на областной научно-практической конференции кардиологов в г.Срске (IC-87), на республиканской научно-практической конференции "Хрочич<;ок.1Я сердечная недостаточность" в г.Оренбурге (1983), на заседаниях научных медицинских обществ терапевтов и анестезиологов-реониулто-логоз (г.Оренбург, 1988).

По теме диссертации опубликовано б печатных работ, внел.г"ио 2 -rv.i'iанализаторских предложения, 2 работы находятся в печати.

Структура и объем работы. Диссертация положена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, с глав, ^zoh, практических рекомендаций и списка литературы, газета мллгегриро-вана 16 таблицами, 13 рисунками. Литературный указатель р.:'лт;а»т 112 отечественных и 74 иностранных источника.

Основные пслс.т.сния диссертации, выносимые на защиту.

1, Под действием ИГ и Ш у больных ИМ с Cil повышается уровень кислородного обеспечения организма.

2. 11Г и ii:i при ИМ, осложненном СИ, не снижают церебральный кровоток и не оклзьшазт отрицательного влияния на снабжение головного voora кислородом.

При лечении СН у больных ИМ периферические вазодилататоры более эффективны, чек традиционно используемые для этой цели диуретик;*;.

СОДЕРЖА] M S PAECTU МАТЕРИАЛ И Мг1Х)Ди.КСХШйОВ/.:Ш

Сбследовано 140 больных острый крупноочаговым ИМ, диагноз которого ставился на основании характерных жалоб, клинических данных динамики LKF, повышенноП активности аспарагиновой трансаминоэы, изменен».;! общего анализа крови.

Учитывая, что среди задач исследования было определение noica-зател^Г. кислородного баланса организма, сравнительная оценка ионотерапии С;! нитроглицерином, нитропруссидом натрия и диуретиками, больные, поступившие в клинику в состоянии кардиогенного шока, с альвеолярным отекои легких, с верительной аритмией, пароксизмаль-ноР. келудсчковой тахикардией, полной атриовентрикулярной блокадой, и сопутствующими заболеваниями легких, в исследование не включены. Кроме того, не обследовались больные в возрасте старте 75 лет и давностью ИМ более суток, считая с момента возникновения болевого приступа.

В соответствии с классификации" ИМ М.Дк.Уолка-Киллипа (М.Дж. Уолк и соавт., IC75) все больные был.! сделе.чы на 3 группы: больные первой группы баз признаков СЛ. больные второй группы с уые-

ренно выраженными явлениями СН, когда плаглыо хрипы выслуживаются но более чем над 50% поверхности легких, больные третьей группы с сердечной астмой. Из 140 -эльных и день поступления в клинику к перпоЛ группе по данной классификации отнесли 40 больных, ¡со второй - 89 и к третьей II больных. Ломтю клинического обследования при диагностике и определении степени тягости СН гророднли рентгенографию легких, измеряли центральное венозное давление, удар• ¡щи и минутный объем крови, определяли капс.тазш'О кислорода артериальной кроен.

Из 1.40 больных передний ИМ диагностировали у 84, задний у 52, циркулярный у 4 больных. Трансмуралышй ИМ бил у £0 больных, круп-яоочаговыЯ без признаков трансмуральности у 60 больных. Средний возраст больных ИИ, осложненным СН, составил 60,9+0,70 года, нугс-чин было 57, иенцин 43. Средний возраст больных ИМ без СН оказался равным 54,6+1,57 года, мукчин било 27, гхкгцш' 13.

При оценке параметров центральной и церебральной геиодимаяикн использовали методики тетраполлрной грудной реогрзфии по ¡Cubical: з модификации Ю.Т.Пушкаря и соаат. (1577), тетраполярноЯ энцефалографии,- предложенной Н.Р,Палеевш, И.М.Каевицером и В.Ф.Агафоновым (I960). Кшгсдсыу больному снимали &КГ в трех стандартных, трех усиленных, вести грудных и трех дополнительных отведениях по Небу. f £8 больных, главным образом, с СН биля выполнена рентгенография иегких.

Кислородный баланс организма оценивали по напряжения кислорода артериальной крови венозной крови (РЛ)р), по артериове-1озной разнице объемного содержания кислорода (Са0£ - С*0о), по транспорту (ЛС), потреблении (ПОр) и резерву кислорода (Рез.02). Артериальную кровь получали при пункции локтевой артерии, венозную

_ б -

через катетер подключичной вены из верхней полой вены или правого предсердия.

Взятую из артерии и через катетер подключичной вены кровь исследовали немедленно микрометодом Аструпа на аппарате "ЛВС-З" фирмы " iiadionetcr " Дания. Одномоментно измеряли напряжение кислорода, углекислого газа и рН крови. С учетом полученнных значений этих показателей по номограмме Северенхауза устанавливали нас: щение гемоглобина кислородом в исследуемой крови. Далее с учетом данних напряжения кислорода, насыщения гемоглобина кислородом и концентрации гемоглобина по формуле, разработанной Kahn и Farfti (1964), рассчитывали объемное содера;ание кислорода в артериальной (С^) и венозной крови (C^Og). Определяли артериовенозную раэних: по объемному содержании кислорода, допуская, что значения объемнс го содержания кислорода в смешанной венозной крови и в крови из правого предсердия приблизительно равны, так как по данным Е.Н.М* шалкина (1982) насыщение кислородом крови из верхней полой вены или правого предсердия почти не отличается от насыщения кислородом смешанной венозной крови.Умножая Ca0g, CyOg, С Og - С,,0о па сердечный индекс (СИ) соответственно определяли ГШ, Pea.Gg и ПО г, (Г.А.Рябов, 1963).

Кислородное обеспечение головного мозга оценивали по напря у.ен;ю кислорода в крови внутренней яренной вены (PjOg) " аРТ0Ри венозной разнице мозга по кислороду (ABPI(0g = Ca0g - CjQg), где Cjjg - объемное содержание кислорода з крови внутренней яремной вены. Для этого пунктировали локтевою артерию и внутреннюю яремн вену высоким центральным доступом по методу Givetta и соавт. ('.¡.Роузен и соавт., 1986).

Moi шторное наблюдение за динамикой транскутанного напряжет-■гнслебеда у больных ИМ при лечении периферическими вазодилатато}

ш проводили с помощью полярографа "ТСМ 2ТС" фирмы и ¡.ания при температуре нагревания кстшого электрода 44°С. 5ункшю-[альное состояние центральной нервной системы исследовали с помощью [уквенного теста по корректурной таблице М.Н.Коновалова (С.И.Горш-гов и соавт., 1974).

Полученные результаты подвергались статистической обработка, методом вариационной статистики с использованием критерия t Стыо-дента для парных и групповых измерений Ш.А.ОЯвин, 1960; А.И.Мэр-сов, Л.Е.Поляков, 1974). При сравнении двух связанных (парных) вы~ Зорок с качественными признаками применяли критерий знаков (Е.В. "ублер, А.А.Генкин, 1573), Определяя достоверность различия нескольких относительных величин, связанных между собой одним при-

р

знаком, вычисляли критерий соответствия л- . Корреляционный анализ проводили по Спириену. Статистическую обработку ослыпей части материала выполнили на ЭВМ "Сура ПК-8000".

Использовали препарат нитроглицерина " И1га1п " фир?и " гогка ЗаЬак " Югославия и препарат нитропруссида натрия " Нап1ршг. " фирмы " РЬагяасЫЕ" Болгария. НГ и НН вводили внутривенно капельнс на Ъ% растворе глюкозы или физиологическом растворе через катетер подключичной вены с помощью инфузионного насоса "Пнфузсмат" или обычным способом через капельницу, но со специально!1, системой контроля (рационализаторское предложение 16, Областная клиничес^ал больница г.Оренбурга). Скорость введения НГ колзбалаеь от 33 МО ынгДшн, 1Ш - от 40 до 120 мкг/мин. Среднее артерли:: иие сникали от б до от исходного уровня, у преобладагд .его • ла больных от 10 до 15%, но при этом не допускали о-

лического артериального давления ни?.-» 00 мм рт.ст. Гр.< назначении НГ и НИ вводили вс 12-2-1 часа е ч. г.- -гяпшт о •

7 суток острого периода Спе1;<гпьг<::о и

торные исследования проводили при отсутствии болевого синдрома и при дыхании пациента атмосферным воздухом; в случае применения наркотических, седативных, нейролептических средств после прекращения их действия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности действия нитроглицерина и нитропруссида натрия на центральную гемодинамику, кислородный баланс организма и общее состояние больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточность«

Гипоксемия у больных ИМ приводит к снижении транспорта кислорода к шемианровашшм участкам миокарда и способствует прог-рессированию некроза (М. Л. Руда, А.П.Зыско, 1981). Известно также, что шпоксемия нарушает онергетику миокарда, возбудимость, проводимость и мышечный тонус (А.П.Зпльбер, 1934).

Сравнив до лечения периферическими вазодилататорами, показателя центральной гемодинамики и кислородного баланса у 46 больных ИМ с СН и 33 больных ИМ без СН, выявили существенные различия. У больных ИМ, осложненным СН„ были достоверно менызе ударный индекс (УИ),СИ, Р Ogi Pea.Og, достоверно больше - общее периферическое сопротивление (ОПС) и С О^-СуОр (табл.1). Это позволило считать, что при ослолшении ИМ сердечной недостаточностью нарастает артериальная гппоксемик, снижается ТК и Рез.09, уменьшается УИ к СН, повышается ОПС.

При распределении больных ИМ на группы по классификации М.Дк Уодка-Килхипа (больные без СН, больные с умиренной СН, больные с тяжелой СН) была определена достоверная корреляция ме.тде данными группам:1 больных и значениями УН и Ра0^, г налли соответственно

_ о _

Таблица I

Показатели центральной гемодинамики и кислородного баланса организма у больных инфарктом миокарда с сердечной'и без сердечной недостаточности ( ц га )

Показатель

ИМ без СИ ! ИМ с СН

УИ, т/и2

40,440,90 2Э,0^0,91К

3,07+0,07 2,70+0,06К

1566+49,8 1763+55,1?':

76,9+0, 54 65,4+0,33х

36,8±0,54 34,7±С,52:'{

5,0!?±0,15 5,56+0,16н

597 +15,2 511 ±13,8К

157 + 5,3 140 ±3,9

440 ±13,9 359 ± 9,0'Е

МЛ.МИН /;!Г

у <

Гез.Ог,, мл-мин ~/м'

-т-а.2

Примечание: х - различия достоверны.

равным (-0,02) и (-0,57).

Показатели центральной гемодинамики и кислородного баланса организма при введении ИГ и №1 у с. льних ИМ менялись однонапраг-ленно, что позволило суммировать результаты, полученные от применения гсалдого препарата в отдельности. У больных ИЛ с СН на фоне четырех - шестичасового введения НГ (25 больных) и ИН (21 больной) достоверно возросли УИ, СИ, Ра0£, Ш, ¡10^ и Реэ.0.>, достоверно снизилось 0Г1С (табл.2).

Тагам образом, били получены данные, указывающие на удучве-ние кислородного обеспечения организма и увеличение производитель ности сердца у больных ИМ с СН при введении НГ и НИ. Считается, что поЕыление резерва кислорода является убедительным свидетельством эффективного функционирования системы транспорта кислорода (М.В. Г'орисюк, 1934).

У больных ИМ без СН ИГ и !Ш вызывали стойкое снижение Р^Ог,, нарпстлялцео с увеличением дозы препарата. Вероятно, причина тлко-

Таблица

Влияние периферических вазодилататоров на показатели центральной гемодинамики и кислородного баланса организма у больных инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью ( к + п )

Показатель ! до введени^на фоне введения! Д %

ТА, мл/мл 30,1+0,82 З2,в+Т,08 9,5+2,55*

CK, л/мин-м"2 2,71+0,07 2,54+0,00 9,0+2,26*

ОПС, дин-см"5«с 1773+55,6 1444+41,3 -19,2+1,40*

Р£10о, ш рт.ст. 65,5+0,81 69,5+0,87 6,1+0,аз*

а *• т, о — — - к

ТК, мл-мин"'Vir 510 +13,9 562 +14,1 I0,I+2,I4X

Ж2, мл-нин-1/»«2 149 +3,74 163 +4,41 9,9+2,39

?ез.02, мл-мин"1/«2 361+9,45 403+14,5 11,9+2,92*

Примечание: - различия достоверны.

го эффекта в прогрессирующем нарушении вентиляционно-перфузионнш отноаений в легких, на что указывают В.Ю.Новиков и соавт. (1984),

3.Ю.!.!ареев и соавт. (I285>,.j.s. Brodle и соавт. ',1976), к.д. Kopman и соавт. (1978).

Однако, несмотря на уменьшение PgOg, а также Сй и Ш у больных И!.! без СП потребление кислорода тканями не снижалось, напротив, увеличивалось за счет использования имеющегося Рез.О^. Это можно объяснить тем, что под действием IIP и НН улучшается микроциркуляция и увеличивается благодаря этому экстракция кислорода i крови (И.И.Алмазов и соавт., IS82; П.В.Владимиров и соавт., 1987!

Наряду с благоприятными изменениями кислородного баланса и улучшением центральной гемодинамики у больных И.У с СН при введен! периферических вазодилататоров отмечался положительный клиничесш эффект, у этих больных достоверно снижались частота дыхания (с £4,4+0,40 до 21,9+0,34) и центральное венозное давление (с 67,СЧ

4,С4 до 3C,5+3,3C5, уменьшалось количество влукных хрипев в лепи

- II -

При проведении монитсрчого полярографического исследования на протяжении 4 часов введения КГ и НИ било выявлено, что транс-кутанное напряжение кислорода (FQg 'сс-) У больных ИМ, не осложненным СИ, под действием данных препаратов стойко сниулется. У больных ИМ с СИ POg ( te) снижалось только в первые минуты инф:~ зий uT ¡i НН, затем повипалбеь и уг;е через 2 часа на 7,3% превышало исходны!! уровень. FOg ( te), измеренное на полярографе "ТСМ 2IC" при температуре нагревания кокного электрода 44° высоко коррелировало у больных ИМ с PgOg, коэффициент корреляции был равен 0,52. ¿то позволило считать изменения POg ( te) и ?aCg при введении НГ и НН параллельными. То есть, если у больных У.'Л с СИ под действием периферических вазодилататоров динамика POg (te) была двухфазной, вначале Р0? (te) снижалось, затем повышалось, следовательно, аналогичной при этом была и динамика

Такой характер изменений P.,0g, видимо, связан с тем, что в г.ерпые i инуты введения НГ и №1 у больных ИМ с СИ ухудшают в^нти-ляционно-перфузаонние отношения в легких, расширяя в них рачмо-t-epiio сосуды, нарушая тем самым ауторегуляцига кровотока и увеличивая шунтирование крови. В дальнейпем вследствие уменьшения венозного застоя в легких под действием этих препаратов у Сольных И:.! с СИ количество функционирующих альвеол возрастает, уменьшается «давление сосудов и мелких бронхов, увеличивается дыхательная поверхность легких. В итоге соотношение y»rvny вентиляцией и перфузией улучшается и Р 0g на фене введения НГ ¡: H:i увеличивается. С прахтическоГ. точки зрения наблядзе./ая друуф«-

ная динамика Р,С.> поп, де?сти:о:: НГ и ИЛ У больных ИМ с СИ a i-

рг.?т на нг-с^:-;сд;'.моеги юоетелвччте увеличечкя сяор'.ста аьеде^кя

•vuix

По литературным данным для лечения СН при ИМ рекомендуют дозы ИГ' и ИИ соответственно от 20 до 350 мкг/мин и от 15 до 300 мкг/мин Предлагаемый при этом уровень снижения среднего АД варьирует от б до 25$. В практической работе возникла необходимость конкретнее определиться в отношении доз периферических вазодилататоров и уровня снижения артериального давления. Для отого 46 больннх ИМ с Cil, получавших НГ и НИ, разделили на группы в зависимости от снижения среднего артериального давления в процентах от исходного уровня: от 6 до 9%, от 10 до 15% и от 16 до 20%. Максимальное увеличение УИ и Ра0^ наблюдалось при снижении АД^ от 10 до 15%. В группах больных с таким снижением артериального давления средние дозы периферических вазодилататоров оказались равными: НГ - 80 мкг/мин., НИ - 60 мкг/мин, а их колебания соответственно были от СО до 120 мкг/мин и от 40 до 80 мкг/мин.

Церебральное кровообращение и кислородное обеспечение головного мозга, их динамика под влиянием нитроглицерина и нитропруссида натрия у больных инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью

Считается, что кровоснабжение тканей соответствует уровню их метаболизма. Метаболизм же мозга отличается значительным постоянством (К.П.Иванов, Ю.Я.Кисляков, 1979). При развитии гипоксии церебральный кровоток увеличивается в такой степени, в какой уменьшается разность между объемным содержанием кислорода в артериальной крови и крови, оттекающей от мозга ( J.G. Viankos и соавт., IS66). Поэтому на основании определения артериовенозной разницы мозга по кислороду можно судить о соответствии церебрального кровотока потребности мозга в кислороде (Г.Я.Гебель и соавт., I960). Но литературным данным напряжение кислорода в крови внутренней

яремной вены отражает состояние тканевой оксигенадик головного мозга (Л.А.Бокерня и соавт., 1982) и является надежным индексом церебрального кровотока ( ¿г.й. У1апкоз и соавт., 1566).

Учитывая задачи исследования, у 13 больных ИМ с СН и у 14 больных без СН до введения НГ и !М в первые сутки пребывания больных в отделении интенсивной терапии были определены и сопоставлены параметры центральной, церебральной гемодинамики и газообмена головного мозга. Средине значения УИ, СИ, Ра02, Р^Ор и АВР^Ор, а та:сге объемной скорости мозгового кровотока (К ) и процентно отношения обь-емной скорости мозгового кровотока к минутному объе>.<у крови (И ) данных двух групп больных представлены в таблице 3.

Таблига 3

Показатели кислородного обеспечения головного мозга, центральной и церебральной гемодинамики у больных интрктом миокарда а) без сердечной недостаточности, б) с сердечно? недостаточностью 0.1 + п )

Показатель ! а ! б

Ра02, мм рт.ст. 75,6+1,39 C6,3+1,5C'f

Р30?, мм рт.ст. 35,9+0,81 35,2+1,10

ДВР^02, ов.% 5,63+0,42 5,5<!т0,29

УИ, мл/'м2 39,3+1,79 30,9+0,96;J

СИ, л/шш-м"2 3,03+0,13 2,71+0,07у

К,,, мл/мин £50 +26,5 С35 +24,2

И[/0, % 12,8+0,49 14,7+0,47й

Примечание: к - различия достоверны.

Было выявлено, что у больных ИМ с СН в сравнении с бсльч-лм ИМ без СН достоверно ниже Pa0g, УИ и СИ, а значения АЕ?мСр и почти одинаковы. Объемная скорость мозгового кровотока у зт:;х дву* категорий больных оказалась такае приблизительно рапкг.ч# 70 время процентное отноденг-.е обгешой скорости церебрального г-рояо-

■¡ока к минутному объему крови у больных ИМ с СИ было достоверно ы :ие, чем у больных ИМ без СН. Следовательно при осложнении ИМ сердечной недостаточностью происходит перераспределение минутного оо'ч ема крови в пользу мозгового кровотока. Именно отот ксмпонпа-торнмИ механизм, вероятно, обеспечивает стабильность церебрального кровотока и постоянство кислородного обеспечения тканей головного мозга при возникновении СН у больных ИМ.

У больных ПИ с СН на фоне 4-С-часового введения ИГ (у больных) и IÍII (у 9 больных) достоверно повысилось Р с 66,3+1,Т/0 мм рт.ст. до 70,7+1,76 мм рт.ст., P^Og и АВРм0£ достоверно не изменились. Исходя из того, что PjOg отражает оксигенанию тканей головного мозга, a ЛВР Og показывает соотношение между церебральным кровотоком и потреблением мозгом кислорода, полученные результаты дают основание утверждать: НГ и Ж у больных ИМ с СП не ухудсают оксигенацию тканей головного мозга и не уменьшают церебральный кровоток. В противном случае должно было снизиться PjOp и увеличиться АВР Og. Учитывая полученные результаты, можно использовать НГ и ПН у больных ИМ с СН, не опасаясь отрицательного воздействия :>тих препаратов на интракраниальннй кровоток и кислородное обеспечение головного мозга.

У 14 больных ИМ с СН по корректурной таблиге М.¡¡.Коновалова определили мозговую работоспособность до ин.Тузий НГ и НН, а затем спустя 4-6 часов на фоне их введения (7 больных получали НГ, 7 - ПН У большинства больных мозговая работоспособность увеличилась, у части больных не изменилась, у некоторых снизилась. В целом у обследованной группы больных при оценке по критерию знаков мозговая работоспособность иод влиянием НГ и НН достоверно не изменилась.

Лечение сердечной недостаточности у больных инфарктом ;-;:скар-г.л пролонгированным введением нитроглицерина и нитропругеидя натрия

в сравнении с ее традиционной терапией диуретиками.

По данным В.В.Соловьева и соавт. (I984) наруиения сократимости левого желудочка сердца нарастают до 4-7 дня острого периода ИМ. И если в первые сутки круппоочагового ИМ различные проявления СП отмечается в 60%, то в первые 8 суток в 80% случаев (И. Е.Ганелина и соавт., 1977). Поэтому в острог" периоде ИМ лечение СИ, видимо, целесообразнее проводить пролонгированными, а не однократными инфузиями НГ и НИ.

В настоящем исследовании курсовая терапия СИ нитроглицерином проводилась у 26 больных, нитропруссидом натрия у 24 больных ИМ, традиционное лечение СИ мочегонным.« средствами было назначено 28 больным ИМ.

У всех больных в первую педеля ИМ проанализировали изменения со'щеклинических показателей их состояния, 1"СГ, параметров центр эль-мой гемодинамики и кислородного баланса организма. Сравнивал по этим данным результаты лечгния У больных, получавши: диуретики (контрольная группа) и у больных, лечившихся периферическими га-зоднлататорш.'И, оценивали эффективность последних.

Способ лечения СИ нитроглицерином, нитропруссидом натрия или фуросемидом выбирали методом простой ранцомизаши по таблице случайных чисел (В.В.ДвоРрин, А.Л.Климентов, 1985). Группы больных, лечившиеся периферическими вазодилатлторлин и диуретиками, оказались сопоставимы по возрасту, полу, локализации ИМ и тягости СЛ.

В день поступления в стационар у II из 73 больных СИ была тяжелой. Клинически у них наблюдались признаки сердечной астмы. 5 больным бш назначен НГ, трем ИИ и трем - фуросемид. У остальных 67 больных СП находили укоренное. Как правило, СИ была только левожелудочконо!*, ни у одного больного ¿.ДД не проргааю 120

ВОДИ. СТ.

г!Г вводили по 12-16 часов ежедневно у II больных, круглосуточно у 15 больных. Соответственно аналогичную терапию НН провели у II и 13 больных. В контрольной группе для лечения СН назначали фуросемид, начиная с первого дня госпитализации больных, по 40 мг ежедневно, у некоторых больных по 80 мг. У больных с сердечной астмой до 160 мг в сутки. У 7 больных, получавших периферические вазодилататоры, потребовалось дополнительно назначить мочегонные средсгиа. К виеденгао периферических вазодилататоров в контрольной группе вынуждены были прибегнуть у 5 больных. В единичных случаях терапия СН усиливалась преднизолоном.

Из 43 больных, получавших для лечения СН, только периферические вазодилататоры, на 8 день ИМ у 12 признаки СН исчезли, у 6 больных была купирована сердечная астма. Это позволило отнести данных 18 больных в соответствии с классификацией М.Дк.Уолка-Киллипа на I группу выше,чем до лечения периферическими вазодила-таторами. Из 23 больных контрольной группы, лечивиихся диуретиками, терапевтический эффект такой же значимости был достигнут только у 3 больных. При статистической обработке этих результатов с помощью критерия преимущество периферических вазодилат торов перед диуретиками в лечении СН оказалось достоверным, X2 = 5,74, I, р<0,05.

Закономерную динамику ЭКГ, заключающуюся для острого период? ИМ в снижении сегмента бТ и формировании отрицательного зубца Т, определили у 38 из 46 больных, в комплексной терапии которых основное место занимали периферические вазодилататоры, и у 15 из 25 больных контрольной группы. Здесь из общего числа 78 больных исключили больных, умерших в первую неделю ИМ. При статистическо! обработке по критерия X?" выявлено, что не случайно закономерная

динамика ЖГ наблюдалась чшце у больных, полегчавших периферические вазодилататоры, чем у больных контрольной группы, Х~ =4,37, а - I, р<0,05.

Подтверждением преимущества НГ и IîH перед фуросемндом в лечении СН явилось татгае улучшение кислородного обеспечения организма у больных, получавших периферические вазодилататоры, чего не наблюдалось при терапии СН диуретиками. В контрольно" группе за первую недело острого периода ИМ снизились СИ, ТК, TiCg и Реа.Ор (табл.4), У больных, получавших периферические вазодилататоры, за зто время увеличились УИ, PgOg' "" !I (тг^бл.4). Но нельзя сказать, что у больных контрольно;": группы СИ в пернул неделю ИМ прогрессировала, ото не соответствует клиническим данным. Отмеченную отрицательнул динамику СИ, ТК, EDg и Рез.Ор мо:~-но объяснить снижением стрессорной реакции организма.

Уменьшение стрессорной реакции к концу перво:1 недели ИМ, безусловно, было и у больных, получавзих периферические пазодилг,та-торы. Поэтому логично считать, что увеличение в данноГ: группе больных УИ, ТК, Pes.Og, Р Op. v P^Og за этот период времени свидетельствовало об уменьшении степени CH. Видиго, постоянно.,- гсо-динамическая разгрузка сердца при длительном введении пер'.Ге.-п-ческих зазодилататоров у больных ИМ с СН способствует ¿-ç-rap.f.v::-кыл процессам в миокарде и более быстрому восста-гспл-м;.'^ о г*. '0-кратительно? способности. Поло.'гптельнуп роль я зт:м и гг.-пл" ::::: доляно играть повышение уровня кислородного обеспочемкк o;r*t ¡и^-ьз, наблюдаемое на фоне ян*узи£ ИГ и НН. Прг'йодятся дскаг-.аг'гЛ'-ст-ва, что периферические вазодилататоры у болкп.т >'■ '■ Ci ул, --.v.". метаболизм миокарда (З.Д.Бахляев, ZicT.; H. M. "ерга-;г-;но и с.-.г-., 1084; T.L.D., Lúa и coas т., '975).

Полученные в работе да:,.:-";о> указчг-ая ¡'.а бель:.".-'; ^ ; т .• н ■ г..

Таблица 4

Изменение показателей центральной гемодинамики и кислородного баланса в группах больных инфарктом миокарда, получаЕших для лечения сердечной недостаточности а) периферические вазодилататоры, б) диуретики

Показатель !а ! 1-й день ! 8-й день ! А% !бЦ-й день !8-й день

УИ, нл/к2 29,1+0,74 32,6+1,20 13,944,98* 31,0+1,22 29,0+0,97 -5,2+4,73

СИ, л/мин»м-2 2,64+0,05 2,69+0,06 3,3+3,12 2,72+0,08 2,50+0,08 -7,1+2,89*

Ра0£, мм рт.ст. 66,5+0,57 73,6+0,61 10,7+1,14* 68,7+0,87 67,5+1,07 -1,8+1,27

Ш, мл-мин"^/м2 503 +8,44 531 +9,82 5,35+2,27* 510 +13,7 471 +17,3 -7,1+2,78*

Т 9 ПОр, мл-мин /м 147 £4,54 142 +4,59 -4,0+2,76 161 +3,2 148 +5,7 -8,4+1,76*

Рез.Ор, мл'юш'^/м2 356 +6,46 382 +10,3 8,8+4,20« 349 +9,4 322 +13,3 -6,2+3,72*

Ьримечание: к - различия достоверны.

перифрричпских ваэодилататороз, чем диуретиков в лечении СИ, тем с-эмим дают основание считать НГ и НН препаратами выбора при терапии СИ у больных ИМ. Причем, лечение периферическим! вазодила-таторщи должно быть курсовым и луже непрерывным. У большинства больных мы проводили именно такую терапии. Когда ¡Т и НИ вводили кратно, по 12-16 часов п сутки, не раз отмечали ухудшение в состоянии больных п периоды отмены препаратов. Явления левожелудоч-короА недостаточности у этих больных уменьшались при возобновлении иы})узиП НГ и НН. Кроме того, в условиях острого лекарственного теста, при оценке эффекта четырех-шестичасового введения НГ или НИ, но наблюдалось ни у одного больного полного исчезновения признаков СН. При курсовой терапии периферическими вазодилататора-ми таких больных было 12, что составляло 28% от общего числа больных, получавших для лечения СН только периферические вазодилататоры.

виноды

1. На фоне введения нитроглицерина и нитропруссида натрия у больных инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью проявления последней заметно уменьшаются и улучшается кислородное обеспечение организма.

2. Мелду группами больных инфарктом миокарда, установленным по классификации М.Дя.Уолка-Киллина, и их значениями ударного индекса и напряжения кислорода артериальной крови имеется достоверная корреляция, что позволяет эти показатели использовать в качестве вспомогательных тестоп диагностики и определения степени тяжести сердечной недостаточности при инфаркте миокарда.

3. Лрл осложнении инфаркта миокарда сердечноП недостаточностью, несмотря на ухудшение наееенпИ функции сердца и киолг'род-

него обеспечения организма, но возникает церебральная гипоксия и не уменьшается интракраниалькый кровоток.

4. При лечении сердечной недостаточности у больных инфаркто» миокарда нитроглицерином и нитропруссидом натрия рационально сникать среднее артериальное давление на 10-15% от исходного уровня что способствует максимальному увеличению ударного индекса и напряжения кислорода артериальной крови.

5. Нитроглицерин и нитропруссид натрия у больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью, не ухудхаат

кислородного обеспечения головного мозга, не снижают церебральный кровоток и не меняют мозговую работоспособность.

6. Лечение сердечной недостаточности при инфаркте миокарда пролонгированным введением нитроглицерина и нитропруссида натрия болоо эффективно, чем использование с этой целью диуретинов.

ПРАКШЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике сердечной недостаточности и уточнении степени ее тяжести у больных инфарктом миокарда рационально опрс делять ударный индекс и напряжение кислорода артериальной крови. Средние значения этих показателей у больных инфарктом миокарда

г

без сердечной недостаточности составляют соответственно 38 мл/к* и 77 мм рт.ст., при наличии сердечной недостаточности с умеренш

О

ми ее проявлениями - 31 мл/м и 69 мм рт.ст* у больных с сер-

Г)

дечной астмой - 26 мл/м1* и 59 мм рт.ст.

2. Лечение сердечной иодссчотсчпости периферическими ваз.о-дилататорамк у больных инфарктом миокарда целесообразно проводи1 длительно на протяжении 5-7 суток острого периода заболевания, лучие постоянно, а не фракционно.

3. При введении нитроглицерина и нитропруссида натрия боль

ым инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью среднее ар-ериальное давление рационально снижать на 10-15% от исходного ровня. При этом средние дозы нитроглицерина составляют 80 мкг/мин, итропруссида натрия - 60 мтсг/мкн, а колебания доз этих препара-ов соответственно в пределах 60-120 мкг/мин и 40-80 мкг/мин.

4. Инфуэии нитроглицерина и нитропрусскда натрия у больных нфарктом миокарда оправдано контролировать измерением транскутол-ого напряжения кислорода, высоко коррелирующего с напряжением ислорода артериальной крови.

\

5. Нитроглицерин и нитропруссид натрия можно использовать у ольных инфарктом миокарда с сердечной недостаточностыз без пасения отрицательного действия данных препаратов на церебраль-ый кровоток и кислородное обеспечение головного мозга.

По теме диссертации опубликовано 6 работ. Перечень работ, н оторых опубликованы основные научные результаты, включенни" п .иссертацкя:

1. Изменения показателей центральной гемодинамики и олектро-ардиограммы под влиянием нитроглицерина у больных острым ин-арктом миокарда // Молодые ученые здравоохранению: Тез.докл. -ренбург, 1986. - С.45-47.

2. Динамика кислородного баланса организма при применении ериферических вазодилататоров у больных острым ин{>арктом мио-арда // Актуальные вопросы патологии кровообращения: Тез.докл. -ренбург, 1987. - С.30.

3. Показатели газообмена мозга у больных острым ин.'ярктом искарда и их динамика при введении периферических вазодилататор's У Хроническая сердечная недостаточность: Тез.докл. - Оренбург, '988. - 30-31 / Соавт. Н.Н.Пименова.

4. Действие периферических вазодилататоров на кислородный режим организма и центральную гемодинамику у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. - 1988. - № II. - С.61-СЗ

/ Соакт. Н.Н.Пименова.

5. Пролонгированное введение периферических вазодилататоров при инфаркте миокарда с сердечной недостаточность!) // Советская медицина. - 1989. - У 6. - С.48-51 / Соавт. Я.И.Коц.

6. Кислородное обеспечение организма у больных инфарктом мис карда при введении периферических вазодилататоров // У1 Всероссийский съезд терапевтов: Тез.докл. - Горький, 1989. - С.86-87.