Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушения гемодинамики при гемолитико-уремическом синдроме у детей

р и 0 Д На правах рукописи

\ ? ОЕВ 1996

КАЗИМИРОВА Наталья Алексеевна

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ГЕМОЛИТИКО - УРЕМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09. - Подиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских -наук

Москза -1995

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного. Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А. Семашко

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.Т.Теблоева

доктор медицинских наук, профессор А.С. Долецкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,, профессор В. И. Сербии

доктор медицинских наук, профессор В.В. Фокеева

Ведущая организация - Российский ' государственный меди-' цинский университет.

Защита состоится " ^ " 19д6 г_ в 14 часов

на заседании диссертационного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва. Ломоносовский проспект. 2/62.

С диссертацией моено ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

. Автореферат разослан " ^ " фЛ^г^^ф- 199-¿г.

Ученый секретарь -диссертационного Совета ; кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) - одна из наиболее тяже-■' лых форы патологии у детей' раннего возраста. Данный ■ синдром' характеризуется триадой' ведущих признаков: острая почечная' недостаточность (ОПН), гемолитическая анемия, тромбоцито.пения (Gasser и соавт. ,1955)-, Гемолитико-уремический синдром является основной причиной острой vпочечной недостаточности у детей раннего возраста (А.В. Папаян.'Э.К. Цыбулькин, 1984: Д.В. Зверев', 1987; Л.Т.Теблоева й соавт. .1987; К.Miller, Ч.Kim, 1987), которая определяет тяжесть и прогноз ГУС. Летальность при ОПН у взрослых колеблется от 3052 до 605S (Е.К.Шраменко, 1990; М.Gottlieb и соавт., 1976; G.'E.Schafer и со-авт.,1991). Прй ОПН у детей в настоящее время, с введением методов экстракорпорального-очищения крови (ЭОК). обцая летальность снизилась и составляет 12-14% (Д.В.Зверев. 1987;В.И.Наумова,А.В.Папа-ян, 1991). Достигнутые результаты не отличаются от показателей в ведущих центрах по лечению ГУС в Европе (ü. Zobel, 1991)'. Летальность при тяжелых формах ГУС остается высокой - до 10-34% (Д.В.Зверев, 1987-; В. И. Наумова. A.B. ПаПаян. 1991, В. S. Kaplan. 1971)'.

Острые расстройства кровообращения играют важную роль как в развитии и' течении- ОПН (И.И.Канус,.П.В.Богович. 1991;S.Fanconi. Е. Р. Leumann, 1991; J.U.Leltltls,!4.BrarKils,1992), так и в прогнозе ' заболевания! Б.д.Верховский и соавт. (1976) указывают,- что у -22% больных ОПН имела место недостаточность кровообращения IIA-III сте-. пени. Наиболее частой и непосредственной причиной гибели больных, на этапах ОПН-являются острые расстройства .гемодинамики' - ' коллапс, острая .левожелудочковая недостаточность с развитием отека, легких, нарушения ритма сердечных сокращений (В.Е.Аваков- и соавт. , 1984; A.M.Цой,1984). Кроме того, сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной летальности у больных на гемодиализе. -от 5555 до 65% (И.С.Ярмолинский и соавт., 1976; N.Ursea и сцав.т.,. ■1992); . , '

Система кровообращения играет ведущую, роль в поддержании гоме-остаза и ухудшение ее деятельности чревато развитием . декомпенсации. других систем организма.

Исследование.нарушений кровообращения помогает'не только изучению патогенеза ОПН. .определению.состояния компенсаторных механизм. ■ мов'и ранних признаков йх несостоятельности, но и имеет важное

практическое значение для разработки более эффективных'методов терапии. .

Вместе с тем. в педиатрии многие аспекты этой проблемы остаются малоизучевдар.: Недостаточно исследованы возможные варианты изменений гемодинамики, механизм их развития, количественные критерии и частота встречаемости при ОПН, связанной, в частности, с ГУС. Практически не освещены Вопросы, касающиеся влияния диализной тера- • пии (гемодиализ.' перитонеальный диализ) на гемодинамику детей ран-' него возраста.. Не .определены возможности целенаправленной фармакотерапии ,циркуляторных расстройств в междиализный период и при проведении диализной, терапий.. Необходимость решения этих актуальных вопросов обусловила проведение нашей работы, определила ее цель и ■ задачи. .

Цель работы '•

Изучить' изменения в системе кровообращения у детей с гемолити-ко-уремическим синдромом и разработать возможные пути коррекции нарушений гемодинамики. ■ . • ■

Задачи исследования

1. Изучить состояние гемодинамики у детей с гемолитико-уреми-ческим синдромом на разных стадиях острой почечной недостаточности.

. 2.-. Исследовать нарушения центральной гемодинамики при проведении диализной терапии .(гемодиализ, перитонеальный диализ).'

3. Исследовать изменения гемодинамики под воздействием кардио--тонических и; сосудорасширяющих препаратов и разработать пути коррекция.'крушений кровообращения в мездиализный период и .при проведении диализа.

Научная новизна '

На основании комплексных и динамических исследований системы кровообращения у детей с гемолитико-уремическим синдромом на разных стадиях острой почечной'недостаточности вдавлены 3 основных варианта гемодинамики:, гйподинамический,. гйпердинамический, нормодинами-чеижй, позволяющие качественно оценить состояние сердечно-сосудистой системы и определить основные■направления терапии циркулят.орных • расстройств. •

Впервые.установлено, .что наиболее часто на всех этапах заболе-

'вания встречается гиподинамический 'вариант - более чем в трети наб-

■ людений при поступлении в отделение и 54-642 - в стадии олиго-ануг рий, восстановления диуреза и полиурий . Выявлено, ' что, • наряду с глповолемией. гиподинамия обусловлена угнетением сократимости мио-.карда и повышением периферического сопротивления.

Показано, что изменения гемодинамики, при ГУС у' детей ..старше трех лет разанеаются преимущественно по ,пто динамическому типу и более выражены,, чём в младшей возрастной группе. Отмечено возраста-

■ ние общего периферического сопротивления (ОПС) с увеличением возраста. •" _ . '

Гипердинамический вариант кровообращения встречается в одной пятой наблюдений' на-'всех этапах заболевания и обусловлен'выраженным ■увеличением ударного индекса <УИ). ' указывающим на перегрузку миокарда. Гипердинамия выявлена у наиболее тяжелых больных, ■ с осложненным течением заболевания (токсический миокардит, остановка дыхания. . эмболия ветвей легочной артерии- и др.). что позволяет расценить ее как срыв компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой 'системы. Гипердинамия развивается преимущественно.у детей младшего возраста (до трех лет). ■ '■'."••.'

Установлено, что характер и степень изменений гемодинамики' во время процедуры гемодиализа зависят от нарушений кровообращения в додиализныя период. "

Выявлено, что гипотензия во время гемодиализа (ГД) встречается в 37,5% - сеансов и в 66,7% из них сопровождается гиподинамией со снижением'сердечного индекса, а в 33,3% - нормодйнамией. но со снижением ударного' индекса и компенсаторной • тахикардией. Гипотензия возникает, как правило, в первые шесть сеансов гемодиализа. Снижение .артериального давления'(АД) отмечено одинаково часто'- как .при проведении гемодиализа с последовательной ультрафильтрацией (ПУФ), так и без неё, что указывает на отсутствие стабилизирующего влияния ПУФ на гемодинамику.при острой-.почечкой недостаточности у, детей,' в отличие от взрослых. Прнчинашг гипотензия- при проведении ГД являются' гиповблемия-, ухудшение сократительной функции миокарда (СФМ) и нарушение сосудистого тонуса яш ах сочетание. . '

Установлены "индикаторы" гипотензия, которые появляются за 5-30 минут до ее начала: умёньшение ударного объема сердца (УО) более чем -на 10-20% тксравнению -с исходным- и снижение УО ниже 50-55% :от. нормы, повышение ЧСС более 1-30% от нормы и падение индекса сок-

ратимости миокарданиже 1,0 Ом-сек"1.

Установлено, что артериальная гипертензия <АГ) при гем.олитй-ко-уремическом синдроме выявляется у 84,735 больных и у'80,6% из них обусловлена повышением общего периферического сопротивления, а у' 19,455 - увеличением сердечного индекса..

Показано стабилизирующее влияние процедуры гемодиализа на артериальное давление в 65,6% наблюдений. В 34,4% наблюдений, и только у больных с гипо- и нормодинамией кровообращения и увеличением общего периферического сопротивления до гемодиализа, отмечено усиление артериальной гипертензии при проведении процедуры.с одновременным. падением ударного индекса и сердечного индекса за счет увеличения постнагрузки, .

Впервые у детей с ОПН .на фоне ГУС определено неоднозначное влияние перитонеального диализа (Щ}> на гемодинамику.

Значительных изменений ударного, минутного объемов сердца, частоты сердечных сокращений до и после заполнения брюшной полости• Не выявлено при относительно удовлетворительном состоянии насосной функции сердца. • .

Обнаружена отрицательная динамика показателей центральной гемодинамики (ЦГД) в ходе, цикла перитонеального диализа у больных с нарушенной, насосной функцией сердца,-.а именно - падение уровня кровообращения й ухудшение'переносимости объемных нагрузок, после заполнения брюшной полости. У больных с исходной гиповолемией и гиподинамией кровообращения при заполнении брюшной полости диализирую-щиМ раствором отмечено повышение насосной Функции сердца, но в то ае время резкое снижение толерантности сердечно-сосудистой системы к объемным .нагрузкам. Наибольшее падение ударного обьёма сердца обнаружено в первые 5-30 минут от момента полного заполнения брюшной полости. ■ ■■

■ Установлено,. что патогенетически направленная терапия (инфузия коллоидных растворов, кардиотониш. вазодилататоры и.антигипертен-зивйые средства) приводит к восстановлению.нарушений гемодинамики и способствует снижений частоты осложнений во время экстракорпорального очищения крови (гемодиализ, йеритонеальный'диализ).

Практическая ценность

1. Определены гемодинамические критерии ранней диагностики интрадиализной пшотензии.

2. Модифицирован и внедрен в практику способ расчета объема внеклеточной жидкости (ОВЖ)у детей.

3. Внедрен в практику неинвазивный метод интрадиализного наблюдения за основными показателями ЦТД.

4. Разработаны алгоритмы диагностики и .коррекции гипотензии и гипертензии во время проведения эок:

5. Обоснованы показания и определена эффективность применения допамина для коррекции нарушений кровообращения в процессе проведения экстракорпорального очищения крови (гемодиализ, перитонеальный диализ! и в междиализный период.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные- методы медикаментозной терапии нарушений гемодинамики используются в Центре гравитационной хирургии' крови и гемодиализа и отделении реанимации детской городской клинической больницы Святого Владимира г. Москвы.

Основные положения диссертации обсуждены на заседании нефроло-гяческой секции Московского общества детских врачей (март 1994); научно-практической конференции "Диагностика и лечение неотложных состояний" (г. Белгород, май 1994); научно-практической конференции "Клиническая морфология в нефрологии" •(г. Санкт-Петербург, июнь 1994); Международной, научно-практической конференции детских хирургов "Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации" (г. Уфа,июнь 1994); научной сессии, посвященной 50-летив Российской академии Медицинских Наук (г. Москва, декабрь 1994); ' I Съезде нефрологов России (г. Казань, 1994).' Основные положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре детских болезней. ФУВ ММСИ им. Н.А.Семашко.

Гемодинамические критерии ранней диагностики: интрадиализной гипотензии, способ расчета объема внеклеточной жидкости (ОВЖ) у детей, а также алгоритмы диагностики и коррекции гипотензии. и гипертензии во время проведения ЭОК могут быть использованы в отделениях реанимации и гемодиализа детских клиник страны.' ,'

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ¿10 страницах машинописного текста,-состоит из введения, 5 глав, заключения,' выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 4ч-таблиц и ¿1 рисунков. Библио-

графический указатель включаетисточников, из них отечественных и -Ji>3 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРА1СТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных. В основу работы положен анализ результатов 3756 исследований 85 больных с гемолитико-уремическим синдромом в возрасте от 3 месяцев до 11 лет, находившихся на лечении в . Московском детском.Центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа на базе ДГКБ Святого Владимира в 1988-1994 гг.

Большую часть составили дети до 2 лет (73 больных, 85,8%),- при этом почти половина обследованных (44, 7%) - . в возрасте до года. . Развитию ГУС предшествовали симптомы кишечной инфекции у 71 больного (83,5%) и острой респираторно-вирусной инфекции у 14 больных (16,5%). По классификации Kaplan B.S. (1971) у 77 больных (90,6%) была тяжелая форма ГУС,. у 8 детей - легкая форма заболевания. Все больные поступали в период развернутой клинической картины ГУС и, как правило, с полиорганным поражением. Ведущими являлись неврологические нарушения на фоне отека мозга (56.1%), легочно-сердечная недостаточность в связи-с отеком легких (14,1%), миокардит (21,2%). артериальйая гипертензия (84,7%).

Методы исследования. Комплексная оценка системы кровообращения с. учетом Поставленных задач включала: . '

1. Определение показателей центральной гемодинамики.

2. Изучениесократительной функции мйокарда (кардиогемо-динамики).- . , .

3.'Исследование периферического кровообращения.' ■

исследования проведены-в динамике, на следующих 4 этапах: 1)

при поступлений, до начала лечебных мероприятий; 2) в стадии олиго-. аниурий, на 3-4 сутки после поступления, на фоне лечения; 3)' в стат дай восстановления диуреза; 4) - в стадий полиурии. Кроме того.' для динамического наблюдения во время- Гемодиализа и.перитонеального диализа - исследовали изменения гемодинамики через каждые 10-15'минут. Воздействие допамина на гемодинамику в ходе диализных процедур изучали до начала инфузии и на ее-фоне: с интервалом в 10-15; минут.

' Количественная характеристика проведенных исследований представлена в таблице 1. ■ •

Определение показателей центральной гемодинамики проводили с помощью интегральной реографии тела по методу М.И.Тищенко. Запись реограммы производили на полиграфе "Мингогра^-З'!" с использованием реографической приставки 4РГ-2М. Рассчитывали ударный и минутный объем сердца и.производные показатели - сердечный индекс; .ударный индекс, коэффициент дыхательных изменений (КДИ). коэффициент интегральной тоничности (КИХ). среднее артериальное давление (САД), общее периферическое сопротивление (ОПС) - с учетом артериального давления и ЦВД. Объем внеклеточной жидкости и объем, циркулирующей крови (ОЦК) определяли, используя метод интегральной кондуктомет-рии, по формулам, скорректированным нами для детского возраста,- затем рассчитывали объем циркулирующей плазмы (ОЦП).

Таблица 1

Количественная характеристика специальных методов исследования

\

Метод исследования

Число больных { Количество ■ ' ' J исследований -t--

{Интегральная реография тела |Тетаполярная грудная' реография [Измерение' АД i Определение ЦВД . .|Поликардиография . i Электрокардиография -|Реоваз6графиЯ голени •• Щостуральная обьемно-нагрузоч-|ная проба

85 . 32 85 85 74 85 81

85

I

652 256 908 477 211 652 308'

292

I

Всего

3756

Дополнительно к основному методу исследования центральной, гемодинамики для динамического наблюдения во время гемодиализа осуществляли мониторинг параметров центральной гемодинамики с -помощью метода тетраполярной грудной рёографик .(на аппарате НССОМ 3 фирмы' BoMed Melcal Mfg.,' Ltd). "

Сократительную функция миокарда оценивали по данным поликардиографии, из наиболее информативных показателей рассчитывали скорость опорожнения желудочка, коэффициент сократимости О (отношение периода напряжения к периоду изгнания).

Изменения периферического кровообращения оценивали по данным реовазографии голени. Рассчивали количественные показатели кровенаполнения и сосудистого тонуса: реографическяй индекс, амплитудно-частотный показатель, среднюю скорость систолического притока и коэффициент соответствия (отношение реографического индекса интегральной реограммы тела к реографическому индексу голени).

Кроме того, оценивали кислотно-щелочное состояние, газовый состав, электролитный состав, биохимические показатели (основное внимание уделяли концентрации мочевины. креатинина, ионов калия и натрия), а также уровень гемоглобина я гематокрита.

Полученные значения показателей кровообращения сопоставляли с возрастными нормами по данным литературы (ОВЖ, ОЦК. ОЦП, газовый состав и КЩС крови, сократимость миокарда). Результаты исследований центральной и периферической гемодинамики выражали в процентах от нормальных возрастных величин, полученных при обследовании практически здоровых детей по той же методике и на той же аппаратуре (А. С.Долецкий и соавт., 1987). Отклонения в пределах ±15% принимали за нормальные.

Анализ результатов исследования проведен с помощью математической обработки на ЭВМ., Достоверность результатов оценивали по критерию Стьюдента.

Проведенные исследования позволили обосновать пути коррекции нарушений "гемодинамики у больных с гемолитико-уремическим синдромом на этапах острой почечной недостаточности и при проведении диализной терапии.. В процессе лечения оценивали также функциональное состояние миокарда с помощью постуральной объемно-нагрузочной пробы (П0Щ1), которая заключалась в поднятии ног ребенка под углом 30° с помощью самодельной подставки. Величины УО, ЧСС и НОС рассчитывли в процентах, от исходных значений для оценки типа .реакции на ПОНП.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Состояние гемодинамики при гемолитико-уремическом синдроме на стадиях острой почечной недостаточности. Разные по характеру и по степени нарушения одного или нескольких звеньев системы кровообра--

щения. выявлены'у всех больных на всех этапах исследования - в стадии олигоанурии - при поступлении, до- начала лечебных мероприятий и на 3-4 сутки после поступления, на фоне лечения, в стадий восстановления диуреза и полиурии. У больных определены три основных варианта. кровообращения.

Наиболее часто выявляли гиподинамический .вариант циркуляции (37.136-6135-64.255-5455 соответственно на этапах исследования). Гипер-динамическиа вариант кровообращения и нормодинамическую циркуляцию отмечали реже. (соответственно 28,655-20.9%-13,335-23.355 и 34.355-18,1/5-22,22, 755)'. Увеличение частота встречаемости гиподи-намического варианта в процессе лечения, видимо, связано с перераспределением содержания води в основных пространствах: клеточном, интерстициальном и- сосудистом русле, в результате первых сеансов гемодиализа уменьшались отеки, нередко при одновременном снижении ОЦК. '•/•••

Уровень циркуляции зависел от клинического состояния' ребенка, выраженности экстракардиальных и .кардиальных факторов (гипо- или гиперволемия, ■ повышение общего периферического сопротивления, снижение насосной, сократительной функции сердца, метаболические расстройства, в миокарде). Определению ведущего механизма нарушений гемодинамики, а также резервных возможностей Сердечно-сосудистой системы помогало проведение пост у р ал ь' ной обьемн о-на-грузочной проб ы. Слабо выраженную положительную. реакцию на ПОНП (увеличние УО на. 135-3%) расценивали как' Понижение толерантности сердца к объемным нагрузкам и предвестник развития сердечной недостаточности. Такая реакция/не исключала сочетания гиповолемии с функциональной недостаточностью миокарда; Наличие выраженной.положительной реакции на. ПОНП (увеличение УО на 455-25%), особенно.. при урежении ЧСС,_ свидетельствовало о сохранности функциональных резервов сердца, об адекватной' рефлекторной реакции на увеличение' веноз- ■ ного притока. Чрезмерно выраженная положительная реакция (увеличение УО более- чем на 25%) .-при соответствующей клинической картине и показателях ЦГД указывала на гиповйлемию при сохранной насорной функции сердца. Выраженную (падение УО более чем на 355) и слабо выраженную (уменьшение УО На. 155-335) отрицательные реакции расценивали как состояние, при котором, даже при отсутствии клинических признаков. резервные возможности миокарда ограничены и показано превентивное лечение сердечной- недостаточности. И, наконец,, отсутствие

реакции на ПОНП, также как слабо отрицательная и слабо положительная реакции, указывало на ограничение возможностей сердца, понижен- '• ной его толерантности'к объемным нагрузкам. ' -

Наиболее адекватные гемодинамйческие, биохимические и клинические показатели определялись у больных с гипо- и нормодинамичес-ким вариантами кровообращения и выраженной положительной реакцией на ПОНП. Ведущим фактором, .определившим состояние гемодинамики у этих детей, явилась гиповолемия. Снижение .ОЦК (до 70% от нормы) было адекватной нагрузкой для сердца, -работающего в условиях анеми---' ческой гипоксии, уремической интоксикации.

Более выраженная гиповолемия (снижение ОЦК до 50-60% от нормы). причиной которой было продолжение рвоты и/или поноса, перераспределение водных пространств из-за электролитных нарушений, проведение диализной терапии с массивной ультрафильтрацией и гйпсп-'ротеинемия' со снижением содержания общего белка крови до 52.2+2.01 г/л выявлены у больных' с гипо- и нормодинамической циркуляцией и чрезмерной выраженной положительной реакцией на ПОНП. Ухудшение ЦГД, и периферического кровообращения приводили к усугублению метаболического ацидоза. Выраженному снижению уровня циркуляции сопутствовали клинические признаки' гиповолемии - бледные, сухие на ощупь кожа и слизистые, сильная жажда.

Быстрому развитию обменно-энергетических изменений в миокарде у больных с гипо-, гипер- и нормоданамией кровообращения и реакцией на'ПОНП от слабой положительной до слабой отрицательной способствовали выраженная анемия (НЬ - 78,8±2,91 г/л) й высокое содержание . азотистых шлаков в крови,- Несмотря на отсутствие у некоторых больных клинических проявлений, у них имела место "скрытая сердечная недостаточность". Даже .сниженный ОЦК (до 70-75% от нормы) являлся чрезмерной 'нагрузкой ' для сердечной мышцы: у этйх детей выявлено ухудшение сократительной способности миокарда (й повышен до 0,31' усл.ед.). Таким образом, гиповолемия и миокардиальная недостаточность являлись факторами, которые определяли состояние гемодинамики.

У детей с гипо динамическим, ■ гипердинамическим и нормодин.ами-ческим вариантами кровообращения и выраженной отрицательной реакцией на ПОНП отмечено наиболее тяжелое'общее состояние и . клинические признаки -сердечной -недостаточности и недостаточности кровообращения. Выраженная анемия и уремическая интоксикация, декомпенсироваи-

- и -

ный метаболический ацидоз, выраженная гипергидратация и относительная гипервблемия способствовали ухудшению гемодинамической ситуации. Первичное поражение сердца лежало в основе нарушений кровообращения. ■ Резкое угнетение сократимости миокарда выявлено у .этих .больных (0 увеличен до 0, 38-0,"42 уел! ед.).

Как показали результаты исследований, гиподинамия кровообращения сопровождалась относительно более благоприятным течением заболевания.

Общее периферическое сопротивление и артериальное давление.у детей с гиподинамией имело тенденцию к еще большему увеличению в стадии восстановления -диуреза и полиурии по сравнению с Периодом олиго-анурии и было .связано с усилением гипово'лемии в .результате увеличения-диуреза при восстановлении функции почек, а'также, возможно, 'за счет включения в кровоток поврежденных гломерул и повыше-:ния выброса ренина.

• ГипердинамическиЯ вариант кровообращения был обусловлен выраженным увеличением ударного выброса сердца, указывавшим на перегрузку миокарда, и встречался у детей с осложненным течением заболевания (токсический миокардит, остановка дыхания, эмболия ветвей ле-'точной артерии и др.),. что позволило расценить его как срыв компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Гипердинамический вариант кровообращения,. как и нормоданами-ческую'циркуляцию, ■ на-всех стадиях исследования обнаруживали преимущественно у детей до 3 лет.

У больных -старше 3 лет наиболее часто'на всех стадиях заболевания определялась-гиподинамию кровообращения И она была более выраженной, чем у детей младшего возраста'.

' Л е ч е н и е нарушений кровообращения было комплексным и имело патогенетическую направленность в соответствии с конкретной кли-' нико-патофизиологической картиной.

Наряду с этим, больным проводилась комплексная и н тенсивная и пос'и ндромная.терапия. Патогенетическое ' лечение включало проведение гемодиализа или перитоне-ального диализа, плазмофереза. Особое место занимала терапия, направленная на борьбу с ДВС-синдромом и коррекцию дефицита плазменных, факторов (гемотрансфузии, переливания свежезамороженной-" плазмы). Всем больным назначали антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (ку-рантил), ■антиоксиданты (а-токоферол. ретинола ацетат). Дети с ГУС

на фоне инфекционного заболевания получали антибактериальные препараты (с учетом нефротоксичности). • По показаниям осуществляли . ИВЛ. лечебно-диагностическую бронхоскопию, назначали противосудорожные препараты.. Больным с пери- и миокардитом коротким курсом назначали глюкокортикоиды.

Выявленные расстройства кровообращения помогли определить тактику интенсивной терапии и проводить целенаправленную коррекцию на-' рушений гемодинамики у детей с гемолитико-уремическим синдромом.

Сердечные гликоз'иды применяли, при сократительной недостаточности миокарда с учетом начала их действия и длительности периода полураспада.

Терапию строфантином проводили чаще всего больным с гиподина-мическим (66.7%), реже нормодинамическим.- 22.2% и гипердинамическим (11,1%) вариантами кровообращения. Помимо выраженной сердечной (сердечно7легочной) недостаточности, при отсутствии клиники показаниями к его назначению считали.резко отрицательную реакцию на ПОНП, увеличение' коэффициента сократимости'более чем на 0,05 усл. ед. '

•При недостаточном клиническом и гемодинамическом эффекте строфантин сочетали с более'сильными инотропными.средствами - адреноми-метиками (допамином). .

■ Показ-а-ни'ями к 'долами-ну являлись . снижение сердечного выброса ниже.70% и ударного индекса - менее 60% на фоне нормального.и тем более сниженного САД (чаще гипотония возникала внезапно при. проведении гемодиализа и последовательной ультрафильтрации) и умеренного повышения ОПС. до 150-170%. Применение допамй-на приводило к-повышению сердечного выброса и улучшению ПОНП. .что ■ сопровождалось'положительным клиническим эффектом. • • •

Перифериче. ские-вазодилатато.р'ы (нит-ропруссид натрия, нитролингвал, перлинганйт) вводили.при прогресси- . ровании сердечной, или сердечно-легочной недостаточности: и наличии низкого сердечного выброса' (ниже 65-70%) на .'фоне- артериальной ти-пертензии. (САД > 1.30%) и высокого общего периферического сопротивления (выше 170%). Нарушения кровообращения у этих.больных были выраженными, а-предшествующая .терапия кардкотониками - неэффективной. ■ Периферические вазодилататоры способствовали повышению сердечного и ударного индексов, снижению ЦВД. .Артериальное давление и ОПС при. этом уменьшались.

Учитывая выраженные волемические нарушения у больных (гипер-или гиповолемия), вазодилататоры применяли с большой осторожностью, под контролем центральной гемодинамики и артериального давления.

Состояние гемодинамики при проведении гемодиализа. Проведенное комплексное обследование системы кровообращения во время 72 процедур гемодиализа у 32/детей показало, что этот метод является значительной нагрузкой для сердечно-сосудистой системы.

•Основными-клиническими проявлениями нарушений кровообращения во время гемодиализа были: гипотензия (27 наблюдений. 37,5% сеансов), нарушение частоты и ритма сердечных сокращений - тахикардия (54 наблюдения, 75% сеансов), брадикардия (2 наблюдения. 2.8% сеансов), экстрасистолия (2 наблюдения. 2, 8% сеансов).

Гипотензия осложняла течение гемодиализа на первом часу процедуры - при подключении к аппарату "Искусственная почка" -в 33,4% случаев, на'2-3 часу сеанса - при проведении последовательной уль.трафильтрации (ПУФ) - в 48,1% и в ходе гемодиализа без ПУФ в 18.5% от общего числа гипотензивных состояний. •

Исследование .гемодинамики показало, что стабильный уровень циркуляции и артериального давления во время ПУФ у больных "с гипо-динамичёским и нормодинамическим вариантами кровообращения обеспе-- чивается' • адекватным увеличением общего периферического сопротивления. •

Проведение последовательной ультрафильтрации у больных с ги-пердинамией кровообращения оказывало благоприятное действие на гемодинамику .- исходно высокий уровень артериального давления уменьшался и сопровождался умеренным снижением ударного и сердечного индексов..

Как показали результаты исследования, основным фактором, способствующим возникновению гипотензии при проведении гемодиализа и последовательной ультрафильтрации у больных с гипо- и нормодинамией кровообращения (со сниженным ударным индексом) является гипоеоле-ш. Кроме того, к факторам риска развития интрадиализной гипотензия можно отнести низкий уровень гемоглобина (ниже- 80 г/л), гема-токрита (ниже 25%). выраженный дефицит оснований крови, гипопротеи-немию (содержание общего белка крови ниже 60 г/л). Наряду с этим, угнетение сократительной функции миокарда также необходимо считать фактором,' составляющим угрозу развития гипотензии при проведении гемодиализа.

Непрерывный мониторинг основных гемодинамических параметров во время гемодиализа позволил выявить'"« ндикаторы"гипо-т е н з и и. которые" появляются за 5-;30 -минут до ее начала:, уменьшение ударного индекса более чем на 10-20Я по' сравнению с исходным и снижение УИ ниже/ 50-55% . от нормы, повышение частоты сердечных сокращений Солее 130% от нормы, падение индекса скорости изгнания (индекса сократимости миокарда) ниже 1.0 Ом-сек"1.

Для предупреждения и коррекции гемодинамики'с учетом выявленных патофизиологических механизмов, ".при проведении гемодиализа и последовательной ультрафильтрации- применяли инфузии ю-20% альбумина, свежезамороженной плазмы. ■ эритрацитарной массы. В некоторых случаях сочетали введение коллоидных растворов с адреномиметиками (допамином). Кроме того,- повышение трансмембранного давления при ПУФ/проводили постепенно. Эти меры позволили снизить количество гемодинамических осложнений во время' ГД и ПУФ.. Гипотензия при прове-/дении ПУФ без инфузии 10% альбумина осложняла 29,7% процедур, с использованием 10% альбумина - 5,6% сеансов.

Для лечения нарушений кровообращения при-проведении гемодиализа д о п а м и н .применен в 24 случаях (у-12 больных, у которых'- в исходе- выявлены гиподинамический, либо норыодинамический. но со снижением УИ. варианты циркуляции).'

Проведенные исследования подтвердили положительный гимодннами-ческий эффект допащна у наиболее тяжелых больных с ГУС и 'критическими нарушениями кровообращения во' время проведения гемодиализа и ' последовательной ультрафильтрации.

Г е м о д и н а.м и ч е с к и м и показ а.'н и я м и к допамину при проведении ПУФ являлись: усугублений гиподинамии кровообращения с падением сердечного выброса, ниже 50%, ударного индекса - менее 40% и снижение среднего артериального давления ниже 80% от нормы. Применение допамина-при продолжении ультрафильтращш при-, водило к повышению -сердечного выброса на 20%; 'нормализации САД, что сопровождалось положительным клиническим эффектом. На рисунке 1 , приведены изменения показателей' гемодинамики' .под влиянием допамина во бремя эпизодов гипотензии при проведении гемодиализа.

Положительное влияние препарата на гемодинамику возникает сразу после начала инфузии, что .очень существенно при внезапных .расстройствах кровообращения, характерных при проведении ГД и ПУФ.

Кроме того, применение допамина-в комплексе с внутривенной ин-

% от нормы .

ем допамина во время эпизодов гипотензии. при проведении гемодиализа. Обозначения: -С1Т - сердечный индекс; УИ - ударный индекс; САД - среднее артериальное давление; I - до гемодиализа; II -до инфузии допамина; Ш - на фоне инфузии допамина; IV - после гемодиализа;о- различия по. сравнении с показателями "до гемодиализа" достоверны (Р<0,05); Д~ различия .по сравнению с показателями'"до инфузии допамина" достоверны (Р<0,-05).•

фузией коллоидов, позволяет завершить процедуру ЭОК, не уменьшая 'интенсивности,ультрафильтрации.. ' . .

•■ ' Анализ полученных данных позволяет считать целесообразным проведение гемодиализа "под прикрытием" допамина с момента подключения к АИП у больных с гиподинамическим и нормодинамическим (со снижением ударного индекса)' вариантами кровообращения, обусловленными'ги-поволемйей'и/или сократительной недостаточностью миокарда.

На основании полученных результатов исследований разработан

алгоритм диагностики.и коррекции гипотензии во время гемодиализа (рис.2).

Рис. 2. Алгоритм диагностики и коррекции гипотензии во время

гемодиализа

Артериальн а я г и п е р т е н.з и я выявлена у 84,7% больных с гемолитико-уремичесюгм синдромом. Исследования гемодинамики в междиализный и додиализный периоды показали, что повышению артериального давления в 47.2% случаев сопутствует гяподина-мический вариант кровообращения, в 33, 355. - нормодинамический и в 19,5% - гипердинамический варианты циркуляции.

Нарушения гемодинамики при артериальной гипертензии зависели от соотношения сердечных и сосудистых.факторов, при ведущей роли общего периферического сопротивления и сердечного выброса.

Повышение артериального давления, сопровождающееся гиподинамией кровообращения (вследствие гиповолемии и энерго-метаболических нарушений в миокарде) и высоким общим периферическим сопротивлением, относили к "гипертензии сопротивления" (Р.Э.Мазо.Е. А.Надежди-на, 1985).

Как показали результаты исследований, артериальная гипертензия на фоке гипердйнамии кровообращения обусловлена увеличением сердечного выброса. В основе "объемной гипертензии" (А.Гайтон.1969) лежали гипергидратация, относительная гиперволемия. гипернатриемия.

Анализ данных гемодинамического мониторинга во время гемодиализа позволил обнаружить особенности "гемодинамического поведения" больных в ходе процедуры и после диализа в зависимости от исходного уровня кровообращения и методики проведения сеанса.

' Гемодиализ оказывал положительное влияние на гемодинамику больных, способствуя снижению Исходно повышенного артериального деления в 65,6%. До процедуры в 32,8% из них определена гиподинамия, в 16,4% - нормодинамия и в 16,4% гиперди-намия.кровообращения. Детоксикация, ультрафильтрация в сочетании с инфузионной терапией и медикаментозной поддержкой приводили к снижению общего периферического сопротивления у больных с гиподинамией кровообращения и уменьшению ударного и сердечного выбросов у детей с гипердинамией, 'благодаря чему удавалось добиться снижения и/или нормализации артериального давления к концу процедуры.

Отрицательное влияние гемодиализа на. гемодинамику - усиление артериальной гипертензии при проведении процедуры с одновременным падением ударного и сердечного выбросов за счет увеличения постнагрузки - выявлено в 34,4% наблю-

дений и- только у больных с гиподинамией и нормодинамией кровообращения и высоким общим периферическим сопротивлением до гемодиализа."

Артериальная гипертензия у больных с гемолитико-уремическим синдромом отличалась упорным течением и гипотензивная терапйя представляла, как правило, нелегкую задачу. МонотерапиЯ часто не оказывала стабилизирующего влияния на артериальное давление. В то же время сочетанием антигипертензивных препаратов различной направленности, включая ингибиторы ангиотензин-конверти-рующего фермента, блокаторы кальциевых каналов, периферические ва-зодилататоры и антагонисты бета-адренорецепторов, удавалось в большинстве случаев достичь гипотензивного эффекта в междиализный период и во время гемодиализа.

На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностики и коррекции артериальной гипертензии во время гемодиализа (рис.3).. Применение ингибиторов ангнотензин-конвертирующего фермента считали целесообразным у больных с гиподинамией и нормодинамией кровообращения с исходно высоким уровнем общего периферического сопротивления (более 1702) и диастоличеокого артерильного давления (более 70 мм рт.ст.),. а также при увеличении этих' показателей • к концу процедуры гемодиализа. - '

Состояние гемодинамики при перитонеальном диализе. Изучение влияния перитонеального диализа на центральную гемодинамику показало его неоднозначное воздействие у разных больных с гемолитико-уремическим синдромом.'

Критерием оценки ответной реакции центральной гемодинамики на заполнение брюшной полости .диализирующим раствором служила.налраелекнооть изменений ееличины ударного объема сердца, выраженная в процентах по отношении к исходной величине Уо (при незаполненной бршной полости).

Наиболее частой реакцией на введение анализирующего раствора в брюшную полость (82 наблюдения. 75%) было снижение ударного объела сердца в среднем на 14,1±1,27Ж по отношению к исходной величине. Падение У0 во время цикла перитонеального диализа обычно не сопровождалось. компенсаторным учащением частоты сердечных сокращений • СЧСС увеличивалась в среднем с 112,5±3,44 до .li4,3±2,98 уд. в мин.), что приводило в большинстве случаев к снижении минутного объема сердца в среднем-на 15.3±1,71% по отношению к исходной вели-чше. .

Гигтертензия

определение УИ и СИ

си 4 уи |

ей ^ УИ

капотен 1-2 мг/кг

а-адреноблокаторы (празозин 0.5 мг)

ТМД $ • '

нет эффекта —1 есть эффект

есть эффект нет эффекта

_I_

нигропруссид натрия 0,5-8 шг кг"'ми1Г.1

измерение АД

I

продолжение гемодиализа

0-адреноблокаторы ;

нет эффекта есть эффект

J

есть эффект

Временное -. Прекращение гемодиализа

Рис: 3. Алгоритм диагностики и коррекции гипёртензии во время гемодиализа

■ Максимальное паЗенйе уЭарког'о объега сердца -' на- 21,7±1,77% -наблюдали в течение первых 5-30 минут от момента полного заполнения брюшной полости. Тенденция к восстановлению величины- УО отмечена после. 75 минут экспозиций-диализйрующего раствора. Через 2,часа-величина УО практически -восстанавливалась.

При проведении' постуральной объемно-нагрузочной пробы при незаполненной брюшной-полорти-в большинстве случаев (38,исследований, 76%) определяли отрицательную реакцию'- от слабой до выраженной.

Увеличение ударного объема сердца в среднем на 13,04±2,07%, в ответ на заполнение брюшной полости диализирующим раствором выявили в 27 наблюдениях (25%). В исходе, при незаполненной брюшной полости обнаруживали гипо- и нормодинашчесюш варианты кровообращения.

Проведение постуральной объемно-нагрузочной пробы при "пустом животе" выявляло положительную реакцию, что свидетельствовало о сохранной насосной функции сердца.

каксимальнае увеличение ударного объема , сердца - на 21,3±1,53%, наблюдали в течение первых 5-15 минут от момента полного заполнения -брюшной полости. Постепенное восстановление величины УО до исходных значений или немного превышающих исходный уровень отмечено после 75 минут экспозиции диализирующей жидкости.

По нашим наблюдениям характер и степень изменений центральной гемодинамики не зависели от продолжительности перитонеальново диализа. В первые .и в последующие сутки < в наших наблюдениях - до восемнадцатых) проведения ПД выявляли как-уменьшение УО в ответ на заполение брюшной полости диализирующим раствором, так и его увеличение. Зависимости степени падения или повышения У0 от длительности диализного лечения также не удалось установить.

Кроме того, объем вводимого в брюшную полость диализирующего раствора, как показал анализ данных гемодинамического исследования. не сказывал влияния на направленность и величину изменений ЦГД.

Вместе с тем. выраженность и направленность изменений *ЦГД в ходе ПД во многом определялась исходным состоянием сердечно-сосудистой системы, насосной функцией сердца. -

При относительно удовлетворительном состоянии насосной функции сердца до и после заполнения брюшной полости значительных изменений УО, Мое и ЧСС не выявлено.

Проведение леритонеального диализа у больных с нарушенной насосной функцией сердца в результате снижения сократимости миокарда и/или гиповолемии сопровождалось транзиторными. но достаточно выраженными расстройствами кровообращения. Введение в брюшную полость ,диализирующего' раствора больным с нарушенной сократительной функцией сердца приводило к еще большему ее ухудшению при одновременном ■снижении переносимости объемных нагрузок. У больных с зиповолешей при заполнении брюшной полости диализатом наблюдалось повышение насосной функции.сердца, но резко отрицательной становилась реакция на постуральную обьемно-нагрузочную пробу.

Г 21 -

Полученные данные позволили определить показания к применению симпатомиметиков при проведений перитонеального диализа.

■ И н ф у з и я- допамина. в дозе 5-10 мкг/кг/мин умень -шала расстройства гемодинамики. Возникающие в ответ, на введение ди-ализирующей жидкости в брюшную полость и улучшала переносимость объемных нагрузок у больных со сниженной насосной функцией сердца, а также у больных с гиповолемией. Это действие допамина выявлено как при "пустом животе", так й после заполнения брюшной полости.

■ Таким образом, исследование особенностей патогенеза нарушений кровообращения у больных с гемолитико-уремическим синдромом на этапах .острой' почечной недостаточности, а также изменений гемодинамики под влиянием экстракорпорального очищения крови (гемодиализ, пери-тонеальный диализ) й изучение возможностей медикаментозной коррекций Позволило разработать дифференцированный подход к лечению цир-куляторных'расстройств.

ВЫВОДЫ

1. Гемолитико-уремический синдром у детей сопровождается в 60% случаев нарушениями кровообращения по гиподянамическому типу. У 20% •больных наблюдается гипердинамический и у 20% - нормодинамический варианты циркуляции. ■ На разных стадиях острой почечной недостаточности они встречаются с разной частотой.

2. Гипотензия у детей с гемолитико-уремическим.синдромом является самым частым'осложением. при' проведении гемодиализа (37.5%);' у 1/3 больных она возникает при подключении к аппарату "Искусственная почка" и У 2/3 - в ходе процедуры, одинаково часто, при проведении последовательной ультрафильтраций и без нее. •

Гипертензия выявляется у 84,1%' больных гемолитико-уремическим синдромом, у 88.5% из них - до гемодиализа (в исходе), у 11.5% - к концу процедуры. ' ...

3. В зависимости от исходных нарушений и патогенеза расстройств гемодинамики заполнение аппарата . '"Искусственная почка" кровью и/или плазмозаменителями, инфузия .10% раствора альбумина и допамина в дозе 5-10 мкг/кг/мин способствуют предупреждению осложнений гемодиализа и быстрой коррекции показателей центральной гемодинамики.

4. Для терапии артериальной гипертензии как. в междиализный, так й в интрадиализный период эффективно' применение комплекса медикаментозных средств, таких как бета-адреноблокаторы, ингибиторы ан-

- г? -

гиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов и артериальные вазодилататоры. ' '

• 5. Проведение- перитонеального диализа у больных с нарушенной насосной функцией сердца в результате снижения сократительной функт ции' миокарда и/или гиповолемии сопровождается транзиторными, но -достаточно выраженными расстройствами кровообращения- при одновременном ухудшении переносимости объемных нагрузок.

■ 6. Коррекция расстройств гемодинамики -при проведений перитонеального' диализа - наиболее эффективна путем инфузии допамина в дозе. 5-1С"мкг/кг/мВД как До..'так и после заполнения брюшной волости диа-лизйрующей жидкостью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

-.1. Длз диагностики нарушений .кровообращения и динамического наблюдения за параметрами гемодинамики на этапах заболевания, в междиализный Период, при проведении экстракорпорального очищения крови (гемодиализ, перитонеальный диалиЗ) и для контроля проводимой медикаментозной коррекции расстройств циркуляции у детей с гемоли-тико-уремическим синдромом, целесообразно ;примененять реог-рафичес-кие методы,' такие как интегральная реография тела, тетраполярная грудная реография.

• 2.'Для определения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с гемолитлко:-уремическиу синдромом следует проводить постуральную объемно-нагрузочную пробу, которая помогает выяснить ведущий механизм расстройств гемодинамики.

..' 3. При проведений гемодиализа ' показано 'заполнение аппарата кровью и/или'плазмозаменителями, особенно, у больных с.исходными ги-по- и нормодинамией кровообращения ср снижением насосной функции сердца в результате .гиповолемии и/или' ухудшения сократительной функции сердца.

. 4. Неиивазивный непрерывный мониторинг за основными параметрами Центральной гемодинамики, в частности за ударным,.минутным объ-мами сердца, частотой сердечных сокращений я индексом сократимости миокарда" позволяет предупредить' осложнения, связанные с процедурами 'гемодиализа й последовательной ультрафильтрами.

Снижение ударного объема сердца более чем на Ю-20% от исходного и уменьшение его ниже 50-55%. от нормы..' повышение ЧСС более 130% от нормы и падение индекса сократимости миокарда ниже

1,0 Ом-сек*1 можно считать гемодииамическими признаками, предвещающими развитие интрадиализной' гипотензии.' '

■■• . -5. Повышение коэффициента интегральной' тоничности -более'74 усл.ед. при одновременно низких минутном объеме сердца и ЦВД (ниже 30 мм ВОД.ст.) свидетельствуют о централизации кровообращения гипо-волемического характера- и указывают нг1 целесообразность проведения гемодиализа на фоне инфузии 10% раствора альбумина. ' ' .

6. С"момента подключения к аппарату и на. протяжении всей процедуры гемодиализа у детей с гиподинамическим и нормодинамическим (со снижением ударного объема сердца); вариантами кровообращения це-

. лесообраз!» . проводить инфузию допамйна в дозе 5-10 мкг/кг/мин (при ..необходимости до 20-30 мкг/кг/мин).

7. Проведение пёритонеального диализа у больных с нарушенной функцией сердца в результате ухудшения сократимости миокарда и/или гиповолемии показано на фоне инфузии допамйна в дозе 5-10 мкг/кг/мин, что предупреждает резкие колебания ударного объема сердца со время заполнения брюшной полости диализирующей жидкостью и улучшает переносимость сердцем.объемных нагрузок.

8. Больным с артериальной гипертензией на фоне увеличенного минутного объема сердца за счет-повышения ударного объема при проведении гемодиализа требуется повышение трансмембранного давления, а при проведении перитбнеального диализа - более концентрированный диализ'ирующий раствор 'или добавление бета-адреноблокаторов. Больным с артериальной гипертензией на.фоне гипа- (нормо-). динамии и увеличения общего периферического сопротивления рекомендуется комплексное антигипертензивное лечение . включающее ингибиторы ангиотен-•'зин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов и'артери-альные вазодилататоры.' . - ' ' '..

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Haemodynatnlc monltorlng In cMMreri-wlth ARF 'on peritoneal dlalysls //Abstracts XXX. th Congress of thé European Dlalysls and Transplant Association, European Rlnal; Association. - Glasgow, Scotland, 1993. - P. ' 189 (в соавт. А.С.Долецкий, 'Д.В.Зверев).

■ 2,- Нарушения гемодинамики л Их. 'коррекция' при перитонеальном ■ диализе у детей с ОПН. // Анестезиология и реаниматология. • 1994.--N 6,- с.28-31 (в соавт. А.С.:Долецкий. о.А'.Тимощенко, Д.В.'Зверев).

3. О возможности определения объема внеклеточной-жидкости у детей методом интегральной кондуктометрии. //Анестезиология и реаниматология. . - 1995, - N 1 - С. '. 43-44. (гсоавт. А. С. Долецкий.. О.А.Тимощенко, Н.Б.Назарова).

4. Нарушения кровообращения и- нх коррекция у детей с острой почечной недостаточностью на фоне гемолитико-уремического -синдрома,-//Педиатрия. . 1995. - М 3 - С. 56-59 (в соавт. А. С. Долецкий. О.А.Тимощенко. Д.В.Зверев).

5. Коррекция гемодинамики у детей с- острой почечной недостаточностью //Диагностика и лечение- неотложных состояний.-Тез.докл.науч.-практич.конф. Белгород. -1994. -С.42-45 (в соавт. Л.Т.Теблоева. Д.В.Зверев).

6. Исследование нарушений гемодинамики у детей с ОПН при проведении перятонеального диализа- //Клиническая морфология в нефрологии. -■ Тез. докл. науч.-практич. конф. -Санкт-Петербург. 1994...-С.71-72. (в соавт. А.С.Долецкий. О.А.Тимощенко)-.

7. Нарушения кровообращения при перитонеальном диализе у детей с острой почечной недостаточностью //Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимаций.-Тез. докл. Международной науч.-практич.конф.детских хирургов, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии.- Уфа, 1994.- С.142-143 (в соавт. О.А.Тимощенко, А.С.Долецкий.■ А.Л.Музуров).

8. Влияние перитонеального диализа на гемодинамику детей .с острой почечной недостаточностью //Тез. докл.. научной сессии, посвященной 50-летию Российской академии Медицинских Наук.- Москва, 1994. -С, 82. ■

9. Гемодинамические расстройства при острой почечной недостаточности у детей с гемолитико-уремическим синдромом //Тез. • докл.. I съезда нефрологов России. -Казань, 1994. -0:202-203 (в соавт. А. С. Долецкий, Д. В. Зверев).-'

• • -ПЛДЛ> 53-1:38 от 12.10.1994 г. Заказ 9. Объем.Т,75 п.я. Tupas ICO ока. Ротапринт АО- ЦШНС