Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Внепеченочный холестаз при вирусных гепатитах

РТБ оа

1 \ МЛР ^

М1Н1СТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАКНИ КШВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛ1ДНИЙ 1НСТИТУТ ЕП1ДЕМЮЛОП1 ТА 1НФЕКЦ1ЙНИХ ХВОРОБ ¡мен! Л. В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

На правах рукопису

Ш К У Р Б А Андрш Викторович

ПОЗАПЕЧ1НКОВИЙ ХОЛЕСТАЗ ПРИ В1РУСНИХ ГЕПАТИТАХ

14.01.12 — ¡нфекцппп хвороби

Автореферат

дисертацп на здобуття паукового ступеня кандидата медичних наук

КиГв — 1996

MIHICTBPCTBO ОХОЧИМ ЗДОРОВ'Я УКРА1ИИ ШВСЬККЯ НЛУКОВО-Д0СЯ1ДНКЯ 1НСТИТУТ ЕП1ДЕИ1(Ш>Г11

та шкяпияних хвороб лен л.влтшиквсыгого

На правах рукопису

■ЭТБА ЛНДР1ЙВ11ГГОРОВИЧ

жшикчшсовня xdjkcia3 при вотсшх гкпатитлх *

у

14.01.12 - 1н$екцМ№ хвороб*

АВТОРВвВРАТ

д нсертацП на адрбуття юукового ступена кандидата иедячнт наук

RMIB - 1996

Робота виконана в На§1 овальному медичному ун1верси-тет! 1мен1 О.О.Богомольця .

Науковий кер1вник:

доктор медичних наук.професор

ЯЛ. ВОЗ I АЛОВА

0ф1ц1йн1 опоненти: .

доктор медичних наук.професор

В.С.ЗЕМСЯОВ

доктор медичних нзук.професор • Д.в.КИРНЧКНКО

Пров1дна установа: Льв1вськхй медичний ун1верситет

Захист дисертацП в1дбудеться "2^" 1996р.

о- ^годин1 "

на зас1данн1 спец1ал1эовано1 Вчено! Ради Д-50.22.01 при Ки1вському науково-досл1дномуг1нститут1 1нфекц1йних хвороб та еп1дем1олог11 1мен1 Л.В.Громашевського ва адресов:252015,м.КиIв-15,вул.С1чневого повстання,23.

3 дисертац1ей можна оэнайомитися в б1бл1отец1 Ки1вського ВД1 1нфекц1йних хвороб та еп1дем1олог11 1мен1 Л.В.Громашевського

Вчений секретар спец1ал1аовано1 Вчено! Ради, кандидат медичних наук

I.А.БОБРОВА

РуКОПлС

- Актуадьн1сть проблеют; Blpycnl гепатити займають эначне м1сце в структур 1 захворюваносИ населения на 1нфекц1йн1 хвороби.що п1дтве-рджукть дан! В.М.Жданова а сп1вавт. (1985), 0.Н.Сор1нсона(1987), А.Ф.Елюгера, I.М.Новицького(1988), Б.Л.Угрюмоза з сп1вавт.(1994), М.С.Балаяна(1995),В.Blumberg(1995).В Укра!н1 1де неухильне зростан-ня к1лькост1 хворих на в1русн1 гепатити(Д.X.Фом 1н з сШвавт., 1993).

Широке роэповсюдження,р1зноман1ття кл1н1чнпх форм, бага-тосис1;.емн1сть у ражен ь потребугать нових п1дход1в до д1агностики та л1кування цих хвороб.Помилки в д1агностиц1 при цъому част1 (0.П.Шувалова, 1935), хвор! э в1русними гепатитами кер1дко потрапляють до р1зних фах!вц1в,ща обумовлено деякими факторами,вираженЮть яких моле маскувати типов 1 кл1н1чн1 прояви хвороб (Т. Ф. Пальцева,П.Г.бро-х1н,1983).

Особливе м1сце в ц1й rpynl д1агностично складних випадк1в займають р1зн1 типи холестаз1в,1,особливо,позапеч1нковий,який в1дпов1-дае часто картин1 механ1чно1 жовтяниц1(А.С.Ермолов а сп1вавт.,1987; Ю.М.Дедерер з сп1вавт.,1987,С.0.Шал1мов в сп!вавт.,1987).За даними Л.А. Максимово1(1974,1975),позапеч!нковий холеста» ускладнюе nepeOlr у 7,5% хворих з в1русними гепатитами.H.M.Spiго(1970)заувакуе,що по-запеч!нковий холестаэ е причиною стац1онарного л1кування у 32% хворих з жовтяницею.

При д1агностиц1 позапеч1нкового холестазу,дифференц1ац1I Blpyc-них гепатит1в 1 механ1чно1 жовтяниц1 е значн! трудною,!, пов' язан 1 а схзж1стю кл1н1чних ознак цих уражень,неоднозначн1сио результат^ лабораторних тест1в,1нструментальних метод)в.Д!агностична програма пошуку причин холестазу досить складка 1 неоднозначна(J.Frolich, 1982). . .

На жаль.значна к1льк1сть практикуючих л1кар]в недостатньо об1знана а д1агностикою,диференц1альною д1агностикою позапеч1нково-го холестазу ири в!русних гепатитах.Цьому,перше за все,сприяють не-достатн1 можливост1 основних д1агностичних метод1в,1х нер1дка двоз-начнЮть,часто складн1сть та недоступн1сть д1льничному л1карю.

У теперешн1й час ч1тко не виэначен1 категорП хворих,у яких може виникнути позапеч1нковий холестаэ на тл1 в1русних гепатит 1 в,строк його появи,можливий зв'яэок з супутн1ми захворюваннями,профес1йними факторами,соц1альними причинами,умовами харчування.Не окреслен! причини появи позапеч1нково'го холестазу при ТИрусних гепатитах,не-мае однозначно! класиф1кац11 його,не визначена оптимальна'л1кувалъ-

- г -

на тактика.Вищеэгадане послужило основою для проведения теперешньо-го досл1дження.

Мета роботи -удосконадення д1агностики та л1кусания позапеч1нко-вого холестазу на тл1 в1русних гепатит1в.

Для виконання дано! мети були поставлен1 так1 аавдання:

1.Вивчити частоту, виникнення поэапеч1нкового холестазу,динам1ку кл1 н 1чник, лабораторно-1 нструментальних покагник!в у хворих на в1русн1 гепатити А 1 В.

2.Вивчити динам1ку аналог1чних показник1в в трупах:

а)хворих в цикл1чним переб!гом в1русних гепатит!в А 1 В;

б)ВГА 1 ВГВ з внутрипеч!нковим холестааом ;

в)э механ1чною жовтяницею без оэнак гострих в!русних гепа-тит1в;

3.Сп1вставити динам1ку переб1гу кл1н1чних ознак.отриманих лабораторно- 1нструментальних даних у хворих на в1русн1 гепатити з поэапеч 1нковим холестааом 1 контрольних трупах.

4.0ц1нити фактори.що можуть впливати на лояву позапеч1нкового холе-стаэу(в1к,преморб1дний стан,вплив фактор1в эовн1шнього середовища, характер харчування).

б.Визначити 1нформативн1сть використаних метод1в при д1агностиц1 поэапеч1нкового холестазу на тл1 в1русних гепатит1в.

I

б.Окреслити оптимальну л1кувальну тактику при поэапеч1нковому холе-стаа1 на фон1 в1русних гепатит1в. Наукова новизна:

1.Вперше проведено вивчення особливостей кл1н1чного переб1гу по-запеч1нкового холестазу на тл1 в1русних гепатит1 в А 1 В ,показано, що в цих хворих може бути механ1чний компонент жовтяниц1 1 справжнШ, холестаз(механ1чна жовтяниця) як вар1анти поэапеч 1нкового холестазу.

2.На основ! отриманих для кожно1 групи 61ох1м1чних та ультразву-кових показник1в в динам1ц1 виэначен1 критерП диференц1ально1 д1-агностики механ!чного компонента на тл1 ВГА 1 ВГВ та механ1чно1 жо-

втяниц1.

З.Окреслена 1 обгрунтована консервативна д1кувальна тактика при в1русних гепатитах з механ1чним компонентом 1 в раэ1 поеднання 1х з механ1чною жовтяницею.

Основн 1 положения,що виносяться на захист:

1.Переб1г в1русних гепатит 1в може' супроводжуватися появою поэа-печ1нкового холестазу,що вм1нюе кл!н!ку 1 утруднюе диференц!альну

д1агностику.

2.3а сво1м характером поаапеч1нковий холестаа на тл1 в1русних гепатит 1 в може переб1гати як механ1чний компонент,або як справжн1й поэапеч1нковий холестаз(механ1чна жовтяниця).

З.При п1доэр1 на виникнення под1бно! ситуацИ на фон1 в!русних гепатит 1 в обов'язковим с включения до комплексу обстеження ультразвукового методу досл1дження орган1в черевно! порожниниЛест1в з контрартуванням жовчних шлях1в потр1Сно уникати.

- 4.Ё раэ1 наявноет! механ!чного компонента на тл1 в1русних гепа-тит1в л1кування мае бути консервативним,при справжньому поза-печ1нковому холестаз1 - з урахуванням його ет1олог11.,однак доц1льн1сть втручання х1рурга може вианачатися лише ступеней холес-тазу 1 пер1одом в1русного гепатиту.

Практична ц!нн1сть роботи:

На основ1 проведенного обстеження обгрунтована необх1дн1сть проведения у хворих на в1русн1 гепатити з ознаками холестаэу комплексу лабораторних 1 ультразвукового досл1джень з метою виявлення типу холестазу.що дозволила скоротити терм1н л1кування хворих р1эними вар1антами жовтяниць.Роароблен1 критерП розмежування позапеч1нко-вого холестазу дозволили удосконапити д1агностнку цього ироцесу. Обоснована консервативна л1кувальна тактика для ц1е! категорП хворих э обов'язковим динам1чним наглядом х1рургом.

Шляхи реал1зац11 роботи:

Викладен1 в дисертацП матер1али використовуиться при читанн1 лекц1й для студент1в Национального медичного ун1верситету,а такс* при проведенн1 практичних занять.

Результата роботи опубл1кован1 в " 1нформац1йному листку"Ме-хан!чний компонент при в1русних гепатитах"(1995).

Публ1кац11: * '

За матер1алами дисертац1I надруковано 8 наукових праць.

АпробаЩя роботи:

Основн1 положения роботи викладен! 1 обговорен1 на КПжнародних х1рург1чних днях для молодих вченил(1993),на науково-практичн1й конференц1 I ,присвачен1й 20-р1ччю заснування в! дд! лення нев 1 дкладно! терапП Головного в ¡йеьково го кл1н1чного госпиталю МО Укрз!ни (1993),на науково-практичн1й конференц11,прпеьлчен1й 120-р1ччю «ас-нування Центрально! м1сько! клПично! л 1 карн 1 пл.Кж-аа(1995).

•• Структура ^ обсяг дисертац! Т:

Дие*ртац1я склздастьсл г вотупуДогляду л1т~ратури,мчтер1ал1Е 1

метод1в дасл1джень,2 розд1л1в власних спостережень.заключно! части-ни,висновк1в,положень,що винссяться на захист.прак-ычних рекомен-дац1й, С1бл1ограф1чного списку л1тератури на 189 в1тчизняних 1 78 эаруб!жних джерел.Основний текст викладений на 186 стор1нках,1люст-рований 35 д1аграмами,2 малинками,12 таблицами та 9 витягами э 1стор1й хвороби.

МАТЕР IAJW ТА МЕТОДЫ ДОСЛ1ДЖЕННЯ. Ретельно був вивчений переб1г позапеч1нкового холестазу на тл1 в1русних гепатит!в.Для досл1дження,окр1м традиц1йних кл!н1чних,були застосован! сучасн1 б1ох!м1чн! тести:виэначення б!л!руб1ну та його фракц1й ,алан1ново1 1 аспартатамIнотрансфераэ,лужноГ фосфатази.бе-та-липопроте1д1в,тригл1церид1в,холестерину,тимолово1 проби, цукру в кров1 як колор1метричним, так 1 к1нетичним методом, д1астаэи та жовчних пигмент1в в сеч1,стеркоб1л1ну в кал1. Хворим yclx кл1н1чних груп було проведено ультраэвукове обстеження в динам1ц1,досл1д*ення на маркери ВГА 1 ВГВ за допомогою 1муноферментного 1 радЮ1мунного метод1в.Ус1 статистичн1 розрахунки були эроблен1 на персональному 1ВМ-сум1сному комп'стер1"Megacal".

Для виконання поставлених завдань проведено комплексне обстеження хворих,як1 вступили в 1-е. 1нфекц1йне в1дд1лення Центрально! м1сько1 кл1н1чно! л1карн! N 14 м.Киева за терм1н 1991-1993 рр.,з яких аг1дно поставленним завданням в1д1брано 278 хворих,що склали 9.31Z в1д эагальноI к1лькост1 пац1ент]в,що вступили за вищезгаданий' пер1од до кл1н1ки э п1доэрою на в1русн1 гепатити.

В1дб1р хворих виэначався поставленними эавданнями.У I групу були в1д1бран! 80 хворих р1зного в1ку (28,7% в1д аагального числа обете-жених' пац1ент1в)в яких переб1г гострих в1русних гелатит1в А 1 В був цикл1чним,у II групу -31 пац1ент(и,22) на в1русн1 гепатити г внут-рипеч1нковим холестазом.у III групу -73(26,27.) захворавших на ме-хан1чну жовтяницю.у IV групу - 94(33,9%) особи ,в яких було д1аг-ностовано позапеч1нковий холестаз на тл1 в1русних гепатит 1 в А 1 В.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВЛАСНИХ СПОСТЕРЮИЕНЬ Цикл1чний переб1г у досл1джених нами хворих характериэувався при в1русному гепатит1 А типовим розвитком хвороби з наявн1стю 1 пере-важанням у переджовтяничному пер1од1 псевдогрипозного синдрому,при в 1 русному гепатит 1 В - э переважанням диспептичного 1 'астено-веге-тативного синдром1в над 1ншими.Переб1г основних лабораторних показ-ник1в у ц1й rpynl в1дзначався швидкою динам1кою зниження загального б1л!руб!ну 1 його фракц1й,трансам1наэ,неэначним зб'дьшенням лужно!

фосфауааи без эростаяня р1вкя 1нших 1идикатор1з холестазу,нормоци-тозом у формул1 кров 1,пом1рним лимфоцитозом,харзктерними для гост-' рих гепатит 1в ультраовукоБими ам1нами:аб1льшен1сть печ1нки переваж-ко за рахунок право! II дол1,еелез1нкн,без зм1н ехоге-ност1 ,в1дсутн1ст.ь зб!льшешш д1аметра жовчевив1дних шлях1в,м!хура'в розпзл жоетяницГ.

У II груп! в хворях виявлен1 оснобнГ кл1н1чн1 синдромч перед-жовтяничного пер1оду в1русних гепатит1в А 1 В.жовтяничний пер1од э переважанвям 1 пов1льною динэм1ко»> с>?н?к п?ч!нково! 1птсксакац11 1 холем! I ,п1двишення шжаэник1в холестэ?у (р!внп лухпо! фосфзтази,холестерину, бета-липопроте1д!в, тригл1церид1в)1 холем11(р1вень за-гального 01 л 1 руб 1 ну 1 його прямо! фраки И), а також 1ндикатор1в ци-тол!тичного синдрому (алан 1 ново! 1 аспартатам1нотрансфераэ) .При ультразвуковому ' досл1дженн1 орган1в черевно! порожнини знайдено посилення ехосигнал1в уздовж ' портальних тракт1в,як1 нер1дко збер1гаються 1 в пер!од1 ущухання процесу,а такой в 38,4% хворих Суло виявлено в розпал1 жовтяниц1 поодиноке эб1льшення д1аметра внутрипеч1нкових проток б^з эм1н з бок у погаи5ч!нкових.

Перевалка 61льш1сть пац1ент1в(46,57д) III групп мали холедо-хол1т1ая як причину пбтурацИ. Д!агноэи були с мпступиому чериф1ко-ван1 у х1рург1чних стац1онарах.У вс1х хворих ц1о1 групп не були знзйден1 я кров! як1-небудь маркери в!русних гепатит 1 в.У них вияв-леко, що серед дом1нугачих 1сл1н1чних ознак переважали еимптоми прочее 1з,що викликали утворгннл переикоди,а такод еимптоми 1нтокеи-¡гацП та холгм11,як1 Оулн вмражеч! у_ пацИн?1в неоапежно в1д причини перешкоди.В1дэначено р1дке,з31лшення печ1нм: 1 селеа1нки.У ла-бораторних тестах виявлено значке п1двищення р!еня холестатичних маркер!в (лукноТ фосфатазн,холестерину,тригл1церид1з, бета-лнпопро-те1д!в)1 покз<?ник1в р1вня холемП (загального б1л1руб1ну та його прямо! фракцИ).Разом з тим,практично незалежно в1д строку жовтя-ниц!,виявлено кевелике п1двгацення цитол1тичних покагнигЛв -АЛТ < 456 и/1 та АСТ < 423 и/1.Виявлено такод 1 п1двипшння ' р1мч лейкоцит 1 в в кров! 1 И33,амвиыгш« р!вкя лимфоцит13 шдносно НОрМН. При ультразвуковому дослщкекн! оргач1в черевно! порошшни зкаадепо эпачне рэзскрбпкя позгпеч! чков>а(ходвдоху авичайно >1,0 см

1 загалыго1 пеШикою! проток» > 0,8сьС 73 внутрипеч 1 нкових проток,роем1ру ковчного м!хура при незначних зм1нах печ1нки та 1нтакт-ност! селеэ1нки.Вищеэгадан1 гм1:ш в динам1ц1 гдеб1льшого не вщуха-ли,а,павпаки,зростали.

- б -

Було обстежено 94 хворих,у яких д!агностовано позапеч!нковий хо-лестаз на фон1 в1русних гепатит1в А 1 В (4,67% ос1',¡до л1кувались у в!дд1ленн1 за терм1н 1991-1993 а п1дтвердженими д1агноэами вкусного гепатиту А 1 В) .Вони буди включен1 в IV досл1дну трупу. Доел 1дження показали неоднор1дн1сть ц1е! групи.в зв'язку з чим нам довелось додатково розд1лити II на 2 п1дгрупи.У першу п1дгрупу були включен1 79(84,91%) пац1ент1В,у яких в результат! реакцП на розвиток в!русного гепатиту орган1в дигестивно1 системи виник част-ковий позапеч1нковий холестаз -механ1чний компонент.В свою чергу.у 54(68,4%) хворих на в1русн1 гепатити,цей компонент виник на початку хвороби.а у 25(31,6%) приеднався до наступного переб1гу,1 част1ше це в1дбувалось при в1русному гепатит-1 В(84% хворих на в1русний гепатит В г приеднанням механ!чного компоненту в наступному переб1гу гепатиту).У другу Шдгрупу були од1бран1 15(15,09%) хворих,виключно з гострим в1русним гепатитом В,в яких супутньо розвилась механ1чна жовтяниця, в 10(66,7%) ос1б вона була обумовлена холедохол1т1азом, у 5(33,3%) - пухлинами гепатопанкреатично1 еони.

Проведен1 досл1дження показали,що в ц1й груп1 поэапеч1нковий холестаз част1ше зустр1чався серед хворих старших в1кових кате-гор1й-22,04% у в1ц1 60-69 рр.У б1льшост! пац1ент1в(73,2%) в перед-жовтяничному пер1од1 в1дзначено або вживання жирно! !жи,або алкоголю.

У 45,6% пац!ент1в на ВГ а механДчним компонентом останн1й був викликан панкреатитом,у 1нших диск1нез1ями жовчевив1дних шлях1в,калькульоэним холециститом(д1аграма 1).У 9(11,4%) застосова-ними д1агностичними засобами розшифрувати безпосередню причину компонента не вдалось.У хворих на в1русн1 гепатити з механ1чним компонентом зуртр1чались а р1зною частотою при в1русному гепатит1 А 1 В основн1 кл1н1чн1 синдроми переджовтяничного пер1оду(д1аграма 2).

У пац1ент1в друго! п1дгрупи зустр1чались як симптоми ВГ,так 1 суто ознаки механ1чно! жовтяниц1(д1аграма 3).

У хворих першо! Шдгрупи при в1русних гепатитах А 1 В з р1зною частотою,як безпосередня причина компонента .лереважав панкреатит, однак при в!русному гепатит! А част1ше зустр1.чався реактивний процесс, 33%), а при гепатит1 В - загострення хрон1чного(58,33%).

У пац1ент1в з в1русним гепатитом А причиною розвитку механ1чного компонента на початку гепатиту част1ше був панкреатит(50%),тод1 як при гепатит1 В приблизно однаково часто зустр1чались панкреа-тит(35,29%) 1 калькульозний холецистит(32,35%).При гляв! компонента

Д!аграма I

Причини мвхан1чного кошонента.жовтяницI

ш Панкреатит (п=36) Ш Дисюнез1Я жовч.шлямв (п-22) в Калькул. холецистит (п=12) а Невстзновлен1 причини (п=9)

[ГНдгрула хворих д механ1чним компонентом жовтяниц1 на тл1 ВГ (гу=79)|

Д|'аграма 2

РозподШ основ них кл!н. еиндром1в у хворих 1 п!дгрупи IV ер.

120%

ГрипоподЮний Дислептичний

Астеновегетативнмй Артралпчний

[| п1дгрупа IV ф.

- хвор! на ВГ э мехамчним компонентом (п=79)|

«

fliarpawia 3.

РазподШ основних кпш. симптом/'е у хворих 2 пШгрупи IV гр.

100%

80% -

60%

«% -

23%

ПщвииИ Зииж. anmrr Б1ль у пиреб Блювання Пемнкл <13 с ПечЫка >18 с М|х.ознаки

Слабккггъ Тяж. у «nirac. Нудота Поруш. сну Пм. 1J-H си С-м Воскр-го С-м Курауаз'с

¡г пцгруп» ГУ Пр. - »»opt на ВГВ » по&диаин! » иеханмною жовтяницею (п»15) I

в nepeOlry в1русного гепатиту В за безпосередню причиною також част1ше правив панкреатит(57,14%).

У 25 хворих 1-о1 п1дгрупи в переб1гу в1русних гепатит1в в^значена хвилепод1Сна жовтяниця.э чергуванням короткочасного эростання 1 швидкого зтихання.У 12 (15,2%) це спостер1галось лише в1зуально -за 8м1ною р1вня жрвтизни шк!ри та слиэових оболонек, забарвленост1 калу.

У пац1ент1в э механ!чним компонентом на фон! в1русних гепатит1в эустр1лись як кл1н1чн! ознаки власно гепатиту,так 1 т1,як1 харак-терн1 для реакц1й з боку орган1в дигестивно1 системи на основний процес в печ1нц1 1 властив1 для холестазу,що викликало певн1 труд-нощ1 в розмежуванн1 з механ1чною жовтяницею.

При обстеженн1 виявлено п1двищення р1вня цитол1тичних фермент 1 в -АЛТ 1 АСТ.Пвень АЛТ при роэведенн1 сировагки кров1 перевершував аналог1чний р1вень АЛТ у нероаведен1й не меньше н1ж в 3 рази.Показ-ник АЛТ при досл1дженн! к1нетичним способом при вступ1 був не меньше 456 и/1.Аналог1чн1 показники ACT - не меньше н1ж у 2,5 рази 1 не меньше 423 и/1,що викликано ураженням гепатоцит1в в1руеами гепа-тит1в А 1 В.При досл1дженн1 АЛТ та ACT Мнетичним методом в ди-нам!ц1 було виявлено,що зменьшення показник1в цих фермент 1 в 1де аа 3 тижн1 приблизно в 3 рази.Р1вень загального б1л1руб1ну эа 3 тижн! в середноьму знизився не меньше н1ж у 2,5-3 рази.паралельно йшли так1 саме зм1ни прямо! фракцИ його.В}дзначено пом1рне п1двищення показник1в холестазу -лужчо! фосфатази,холестерину,бета-липопро-те1д1в,тригл!церид1в,що пояснюеться наявн!стю позапеч1нкового хо-лестазу.Зниження 1х р!вня эа 3 тижня жовтяниц1 в1дбулось в 1,5 рази.3 Соку показник1в загального анал1эу кров1 в1дзначено нормоцитоз при верхн.1й меж! р1вня лимфоцит 1 в,ледь зб1льшена швидк1сть зс1дання еритроцит1в,як! обумовлен1 запальним процесом з боку тих ор-ган1в,як1 спричинили появу механ1чного компонента(таблиця 1). .

У хворих на ВГВ в поеднанн1 з механ1чною жовтяницею в1дзначено також Шдвшцення р1вня б!л1руб1ну переважно эа рахунок прямо! фракц1I,эначне - р1вня АЛТ 1 ACT,1ндикатор1в холестазу. Вплив основно! в1русно1 1нфекц1! роэначився на р1вн.1 лейкоцит1в - перева-жав нормоцитоз,незначний лимфоцитов.Наявн!сть механ1чно1 жовтяниц! обумовила п1двшцення швидк1сть зс1дання еритроцит1в(таблиця 2).

Ультразвукове досл1дження у хворих на в1русн1 гепатита э ме-хан!чним компонентом показало.що в роэпал жовтяниц1 холедох мае д!аметр 0,6 -0,8 см.эагальна печ!нкова протока 0.4-0,7 см.У 13

Дишмгка 0С1ЮВНИ* тйораторних показдткгп у хворих isa nipycHi гопптити а мехатчикм компоконтом

...... 1 I Лабораторн1 | 1-е значения покаэники |На 7-10-й день ¡жовтян.(п-61) ■......-..... 2-е На 15-й день жовтяниШ (п-72) - ■ 'i 3-е На 22-й день жовтян. (г>-79)

Загальний 61л1-руб!н'KpOBl 149,56+54,87 163,88+51,20 120,60+39,51

Пряма фракц!я | 108,21+44,33 б1л1руб1на I 125,23+44,03 84,95+20,48

АЛТ у нерозведе-| 4,39+0,87 н1й сироватц! . | - -

АЛТ у роэведен!й| 18,71+8,91 сироватц! кров! | - ' -

АЛТ.визначена к!нетич.методом 1839,44+1095,75 1030,67+667,34 689,66+213,48

ACT у нерозведе-| 3,08+0,85 |н1й сироватц1 | - -

ACT у розведен1й| 9,34+3,81 сироватц1 кров1 | - -

ACT,визначена |1221,27+ 765,70 к1нетич.методом | 739,33+275,18 462,54+121,87

Тимолова проба | 8,70+2,03 11,11+6,72 12,38+5,88

JKD 1352,56 +209,66 324,07+192,88 -

Холестерин | 6,18+1,74 6,13+0,78 -

Бета-ЛП J 75,66+10,66 70,65+10,96 " -

Тригл1цериди | 2,93+0,48 , •2,45+0,56 -

Заг. к!льк1сть f 5,33+1,45 лейкоцит 1в | 4,93+1,29 4,31+1,37,

К!льк.лимфоцит!в| 31,16+9,9 32,81+ 8,74 29,69+7,23

ШЗЕ | 12,74+7,91 | 13,65+9,68 1 — 1 ~ 11,59+ 7,31

Динамика основних лаборатории* покааник1в у хвора» га BipycmO гепатит В в поеднанн! а механ1чноп жовхякицею

Лабораторн1 покаэники 1-е досл1д. На 7-10-й день ловтян.(п-12) 2-е На 15-й день жовтяниц1(п-14) 3-е На 22-й день *овтяниц1(п-15)

Загальн.б1л1ру-01н кров1 164,67+50,95 148,33+ 57,78 119,24+ 97,28

Пряма фракц1я С1л1руб1на 113,40+33,76 122,03+49,77 93,53+79,75

АЛТ нероэведено! сироватки 4,27+0,81 - -

АЛТ у роэведен1й сироватц1 15,83+5,62 - -

АЛТ,вианачена к1нетич.методом 1618,27+682,94 1430,67+ 923,68 672,47+101,21

ACT нерозведено! сироватки .2,68+0,65 - -

ACT у розведен1й сироватц1 7,93+2,7 \ -

АСТ.визначена < к1нетич.методом 1197,67+1081,28 939,33 + 575,18 406,2+66,72

Тимодова проба 7,73+5,49 12,32+8,77 11,29+6,79

Л3> 413,67+107,72 390,13+117,83 . -

Холестерин 6,46+0,66 6,59 + 0,53 -

Бета-ЛП 78,07+9,07 76,73+13,04 -

Тригл1цериди 2,88+1,12 2,45+1,02 -

Заг.к1льк1оть лейкоцит 1в 5,83+1,9 5,59+1,9 5,31+1,73

К1льк. лимфоцит. 29,2+9,58 28,33+12,08 29,36+14,39

ЩЗЕ 15,6+9,29 21,2+12,43 20,49+11,74 —

--.-■■- - 13

(16,38%) при першому обстекенн1 энайдено поодинок1 розп&рен,1 внут-рипеч1нков1 жовчн! протоки.Якщо при проведенн1 дього дос.Идженкя поряд з вищенаведеними зм1нами спостер1галось зб1льшення п1дшлунко-во! залози 1 обов'язково II гол1вки(>4 см в д1аметр1) при зниженн1 ехогеност1 та однор1дност1 паренхими,разом ' з зб!льшенням р!вня д1астаэи в сеч1,то це дозволило вважати.що причиною розвитку компонента . був реактивний панкреатит.У тих ситуац1ях,коли виявлено зб1льшення п1дшлунково1 залози та П гол1вки,але в niдвижениям або нормальною ехоген!етю та неоднор1дн1стп паренхими ,потовщенням капсули 11, простежено розширену в1рсунгову протоку,зроблено висно-вок.що безпосередньою причиною механ1чного компонента було загост-рення хрон1чного панкреатиту.У перерахованих випадках спостер1га-лось розширення жовчного Mlxypa э незначним його скороченням за перЮд обстеження.Динам1ка ультраэвукових даних св1дчила про эмень-шення д1аметра холедоху,загально! печ1нково1 протоки,щезання розши--рених внутрипёч1нкових -ходiв через 3 тижня жовтяниц1 разом з змень-шенням эм1н з боку п!дшлунково! залози.

При ультразвуковому досл1дженн1 хворих на ВГ а ознакамк розши--рення позапеч1нкових проток без зм1н з боку п1дшлунково! залози,простежено зб1льшення розм1р1в жовчного Mlxypa,який мав грушо-видну або 3-под1бну форму,з перегинами його та потовщенням ст1нки.Зроблено висновок,що в цих випадках за безпосередню причину механ1чного компонента правила г!потон1чна диск1нез1я жовчевив1дних шлях1в,що п1дтверджено зйачним випорожненням Mlxypa в переб1гу досл!дження.ЗворотнЯ динам1ка у вигляд1 зменьшення д1аметра поза-печ1нкових шлях!в до норми споетер1гала"сь через 4 тижня жовтяниц1.

У випадках,коли зб1льшення Mlxypa супроводжувалось простеженням зм1щуваних утворень всередини його р1зних розм1р1в,даючих ч1тку акустичну т1нь,безпосередньою причиною механ1чного компонента була rlno- або атон1я жовчного Mlxypa завдяки жовчекам'ян1й хвороб! .калькульозному холецистит1.При цьому скорочення Mlxypa за пер1од обстеження було незначним,а в деяких випадках зовс1м в!дсут-не.що дозволило зробити висновок про наявн!сть "вимкненого" жовчного Mlxypa.У ц1й ситуацП динам 1ка эворотноього розвитку була пов1льною,у хворих при ущуханн! жовтяниц1 залишались без зм1н д1аметр холедоху 1 загально1 печ1нково1 протоки,розм1ри жовчного Mlxypa з ехолокац1ею в ньому камен1в.

При ультразвуковому досл1дженн1 у 10 хворих на ВГВ знайдено розширення холедоху >1,0 см,загально! пёч1нково! протоки >0,8 см.знач-

■ - 14 -

не розширення жовчного м1хура,завжди наявнЮть эначно! к1лькост! розширених внутрипеч1нкових жовчних проток,разом з В1зуал1зац1ею незм1щуваного утворення в холедоху.яке давало ч1тку акустичну т!нь -зроблено висновок.що переб1г в1русного гепатиту В ускладнився приеднанням механ1чно! жовтяниц! аа рахунок холедохол1т1азу,При цьому У хворих знайдено значку к!льк1сть камен!в всередин1 м!хура.У 5(50%) цих пац1ент1в при динам1чному спостереженн1 в1дзначено зво-ротн!й розвиток вм1н э Соку позапеч1нкових проток 1 зникнення утворення в холедоху.

При наявноет1 вищеагаданих , зм1н э боку поэапеч1нкових жовче-вив1дних шлях1в 1 колопод1бних т1ней неправильно! форми 1 зм1нено! ехогеност1,порушуючих у 4 випадках контури гол1вки п1дшлунково1 залоги 1 в 1 -л1во! дол1 печ1нки,причиною мехак1чно! жовтяниц1 були пухлини гепатопанкреатично! вони.

Т.Ф.Пальцева,П.Т.ерох1н (1983)вводять терм1н "механ!чний компонент, однак вони об'еднують у цьому понятт1 р1зн1. вида холестазу.Ми ВЕажаемо.що треба розд1лити позапеч1Яковий • холестаз на справжн1й(механ1чна жовтянидя)1 механ1чний компонент,п1дкреслюю-чи.що в1к мае м1нливий,непост 1йний,частковий характер.Таким чином, механ 1чний компонент - це такий стан,коли жовч мае певн1 уск-ладнення на р1аних р1внях при своему шляху до дзанаддятипало1 кишки, однак все ж таки пер1одично попадав в кишки.ПерЮдичне зростан-ня жовтяниц! трактуеться як хвилепод1бний переб1г гепатиту,особливо в раз1 приеднання компонента в переб1гу хвороби.

Механ!чний компонент утворюеться завдяки основное процесу в печ1нц1,Еикликаному в1русами.Це приводить до судинних порушень,дефект 1 в кровооб1гу в органах дигестивно! системи.Ые виключаеться такс* можлив!сть безпосереднього роэмноження в1рус1в окр1м паренхими печ!нки ще й в еп1тел!1 ховчевив1дних шлях!в 1 жовчному м1хур!,п1дшлунков!й залог1.ТоСто,механ1чний компонент обумовлений реакц!ею жовчевив1дних шлях 1 в,орган1в дигестивно! системи на розвиток ырусного гепатиту.Безпооередньо компонент реал1зуеться завдяки панкреатитам,коли набряк головки п1дшлунково1 залоэи приводить до адавлювання к1нцево! д1лянки холедоху.або калькульозним холециститам чи диск1нев1ям ховчевив1дних илях1в,коли виникавча г1потон!я аСо наЫтъ атон!я жовчного м! •/.ура. спричиняе утруднепня в1дтоку ло2ч1 в кишки.Це супроЕодлуеться сверб1жем шк1ри,якиЯ однак не дуже турбуе хворого,бо мае непостШиий характер.Холем1я б цьому раз! не г-начиою.тому кл!н!чний стан хнорнх нетяжкий.Приеднання до в!рус-

них гепатитов механ1чного компонента в д&як1й м1р1 згладл'.'-з р1эницю в рисах.притаманих гепатиту А та В.

. ■ СправжнШ позапеч1нковий холестаз-це поеднаний пере61г гострого в1русного гепатиту та механ1чно! жовтяниц!,тобто м1кст-патолог!я.В наших досл1дженнях де було поеднання гострого в1русного гепатиту В та механ1чно! жовтяниц1 жовтяниц!.викликано! холедохол1тазом 1 пух-линами гепатопанкреатично! зони.

Особливою групою ризику виникнення справжнього позапеч1нкового холестазу на тл1 з1русних гепатит!в е хвор1 з еупутн!м калькудьоа-ним холециститом,Со в 10 з 22 наглндаемих хворих а под1бною патологию на фон1 в1русного гепатиту В з'явилась механ1чна ховтяниця за рахунок утворившегося холедохол1т1азу.

Проведен1 статистичн1 сп!вставлення кл1н1чних 1 лаборатор-но-1нструментальних ознак хворих на В1русн1 гепатити з механ1чним компонентом 1 цикл1чним переб1гом показали,що наявн1сть сверб1жу шк!ри,зб1лыпення р1вня _1ндикатор1в холестазу(особливо бета-липопро-те1д1в),роэширення холедоху>0,5см,загально1 печ!нково1 прото-ки>0,3см достов1рно в!др1зняють в1русн1 гепатити з механ!чним ком-, понентом в!д цикл!чного переб1гу 1х(таблиц! 3,4).

Пор1вняння аналог1чних тест)в 1 ознак у пац1ент1в а механ1чним компонентом 1 внутрипеч1нковим зсолестазом на тл1 в1русних гепатит!в дало можлив1сть говорити.що статистично достов1рними к.ритер!ями розмежування е т1льки ультразвуков! зм1ни з боку позапеч1нкових жоечних проток(холедох>0,5см,аагальна печ!нкова протока>0,3см),як1 в1дсутн1 при внутрипеч1нковому холестаз1(таблиц1 3,5).

.Проведен1 сп1вставления вищезгаданих ознак 1 тест1в у хворих на в"1"русн1 гепатити з механ1чним компонентом 1 механ!чною жовтяницею без ознак 1х заэначшш,ш,о статистично достов1рними в1дм1нностями е зб1льшення селез1нки 1 печ1нки, р1вня АЛТ > 3,55 мкмоль/л/год в не-розведен1й сироватЩ .визначено! колор1метричним методом, 9,0 у роэ-веден!й та 456 и/1, при визначенн1 к1нетичним методом за допомогою б1ох1м1чного анал1затора;в1дпов1 дно АСТ >423 и/1 в розпал жовтя-ниц! .роэширення д1аметра холедоху < 1,0 см 1 загально! печ1нково! протоки < 0,8 см, в1дсутн1сть зростання зм1н э боку позапеч1нкових шлях1в, доброяк!сн1сть причин компонента(таблиц1 3,6).

Було проведено також сп1вставления п1дгрупи хворих на в1русний гепатит В в поеднанн! з механ1чною жовтяницею 1 контрольних груп.яке однак не може Сути виэнане статистично достов1рним,в зв'язку в малою к!льк1стю хворих у Шдгруп! .Недостов!рними кри-

Сере Alii значения основнкх лайораторких покааникхв у хворих наглядаемих груп

1 Тест — -1 1-а група -:- 2-а група 3-я група 4-а група |

Загальний б1л1руб1н 118,26+ 50,45 159,81+ 45,09 191,71+ 47,15 149,56+ . | 54787 |

Пряма фракц1я б1л1руб1ну 77,79+ Зб,19 117,03+ 35,82 161,57+ .28,52 108,21+ | 44,33 |

АЛТ у нероэве-ден1й сироват. 4,21+0,81 4,22+0,73 2,39+1,2 ' 4,39+0,87 |

АЛТ у роэведе-н1й сироватц1 17,69+3,96 18,3+3,26 3,97+1,99 18,71+8,91 |

АЛТ.визначена к1нетич.метод. 2116,42+ 874,12 2005,84+ 1102,4 260,29+ 117,28 1839,44+ | 1095,?5 |

ACT у нероэве-ден1й сироват. 3,62+ 0,17 2,81+0,66 1,33+0,7 3,08+0,85 |

ACT у розведе-н1й сироватц1 7,28+ 0,88 9,64+2,71 2,15+1,53 9,34+ 3,81 |

АСТ.визначена к1нетич.метод. 1041,56+ 606,82 1227,42+ 653,91 246,32+ 177,01 1221,27+ | 765,7 |

Тимолова проба 8,23+4,62 8,37+4,87 4,64+1,96 8,7+ 2,03 |

Лужна фосфата-за 231,04+ 76,4 347,26+ 52 ,§6 501,34+ 288,21 352,56+ 209,66

Холестерин 4,27+0,75 6,83+0,51 6,87+2,13 6,18+1,74 • |

Еета-липопрот. 44,65+7,52 75,39+6,32 63,23+27,2 75,56+10,56|

Тригл1цериди 1,24+0,38 2,56+1,02 2,98+0,25 2,93+0,48

Загалька к1ль-к1сть лейкод. 5,3+ 1,53 5,29+1,41 6,07+2,93 5,33+1,45 |

К1льк1сть лимф 36,86+9,77 35 ,<!3+8,17 24,71+5,79 31,16+9,9 |

Швидк.эс1д.ер. 9,93 +6,61 9,^1+5,94 15,45+9,83 12,74+7,91 | —

IlopiBH;i3bHi дат лабораторных локзэяшал у хворих I i // ivii-тчних груп

1 Назва покаэника ■ 0ц1нка м1ри в1дм1нност1 показник1в у I rpynl(X) Розд1льник I 0ц1нка м1ри | в1дм1нност1 | показник1в | у IV rpynl(X) |

Загальний б1л1руб!н 33,75 128 33,33

Пряма фракц1я 61л1-ру61ну 31,25 90 31,58

AJIT у нерозведен1й сироватц1 кров1 45 4,39 45,61

АЛТ у розведен1й сироватЩ кров1 45 • 17,55 45,61

АЛТ,визначена к1не-тичним методом 46,25 1400 45,61-

ACT у нерозведен1й. сироватц1 кров! 38,75 2,94 38,6 |

ACT у розведен1й сироватц1 кров1 38,75 | 8 36,84 |

ACT,визначена к1не-тичним методом 33,75 820 33,33 |

Тимолова проба 48,75 | 7,01 52,63 |

• 'Лужна фосфатаза 30 . | 257 31,58

Холестерин 25 | 4,6 24,56 |

Бета-ЛП 5 | 59 5,26 |

ТриглЩериди 32,35 j 1,43 36,45 |

Загальна к1льк1сть лейкоцит1 в 50 | 5,1 49,12 |

Швидк1сть вс1д.еритр 48,25 i 6,5 t 52,35 I

Поризнядъш дат лабораториях покаанюнв у хворих II i IV kmi-Hivmix груп

Назва показника 0ц1нка м1ри в1дм!нност1 показник1в у II rpynl(X) Роэд1льник ■■ 1 0ц1нка м1ри в1дм1нност1 показник1в . у IV груп! (Я»)

Загальний б1л1руб1н 58,06 157 57,89

Пряма фракц1я 61л1-руб1ну 51,61 105 52,63

АЛТ у нерозведен1й сироватц1 кров1 45,16 4,4 • 47,37 '•

АЛТ у роэведеШй сироватц1 кров! 51,61 18,25 50,88

АЛТ,визначена к1не-тичним методом 48,39 1600 50,88

ACT у нерозведен1й сироватц1 кров1 48,39 3,1 50,88

ACT у роэведен1й сироватц1 кров! 51,61 9,6 52,63

ACT,визначена к1не-тичним методом 51,61 1040 52,63.

Тимолова проба 48,39 7,51 54,39

Лужна фосфатаза 61,29 335 61,4

Холестерин 67,74 5,6 61,4

Бета-липопроте I да 48,39 74 50,88

Тригл1цериди 51,23 2,36 54,45

Загальна к1льк1сть лейкоцит1в 51,61 'о 5,2 52,63

Швидк.эс1дання ерит t-_j 44,68 • 6,3 ' 48,75

Таблица 5

Поришяжъя! дат лабораториях покаашоав у хворих III i IV tai-aiwatiz груп

1 Назва показника Сц1нка ы1ри |Роэд1льник в1дм1нност1 i показник1в у III грул! у XI 1 |0ц1нка м1ри в1дм1нност1 покашшк1з у IY rpynl у X

Загапьний б1л1руб1и 43,84 140 . 43.83

Пряма фракц1я б1л1ру-б1ну 43,84 . 100 42,11

АЛТ у нерозведен1й сироватц1 кров1 10,53 3,55 12,33

АЛТ у розведен1й си-роватц1 кров1 5,2В 9 ' 5,48

АЛТ,виэначена к1нети-чним методом 2,74 453 1,75 '

ACT у верозведен1й сироватц1 кров1 17,81 2,3 17,54

ACT у розведен1й сиро ватц1 кров1 15,07 4,65 14,04

АСТ.визначена к1нэти-чким методом 8,22 423 8,77

Тиыолова проба 18,44 7,51 54.39

Лужиа фосфатаза 78,71 369 77,19

¡Холестерин 69,85 5,8 61,4

Бета-липопроте1ди 53,42 73 49,12

Тригл1цериди 51,43 2,57 49.31

Загальна к1льк1сть лейкоцит1в 68,49 5,9 68,42

ШвидкЮть ас1д.еритр. .....................— 46,36 10,3 .. -........ . 1 34,9

териями в1дм1нност1 при пор1внянн1 вищезгаданих ознак 1 тест1в у хворих ц1е! п1дгрупи 1 хворих а цикл1чним переб1гом 1 внутри-печ1нковим холестазом е под1бн1,до критерии' розмежування хворих на е1русн1 гепатити з механ1чним компонентом,за винятком б1льшого роз-пиренкя д1аметра позапеч1нкових шлях1в(холедох>1,0 см 1 загальна печ1нкова протока>0,8 см) 1 орган1чно1 причини перещкоди.

Сп1вставлення показник1в у хворих на в1русний гепатит В в поеднанн1 з механ1чною жовтяницею 1 аналог1чним процесом без ознак. в1русних гепатит1в показало,що критер1ем в1дм1нност1 е т1льки зб1льшення в розпал жовтяниц1 АЛТ та ACT,а також поява в кров1 мар-кер1в ВГВ.

Таким чином,сп 1 вставления проведених досл1джень у хворих нагля-даемих груп дало можлив1сть,як критерП в1русних гепатит1в- з ме-хан1чним компонентом визначити наступн1: зб1льщення печ1нки 1 се-лез1нки,эб1льшення р1вня АЛТ 1 АСТ.розушрення С1льше 0,4см загальна! печ1нково! протоки 1 0,5см холедоху,зб1лынення ювчного Mixypa в1дносно норми,в1дсутн!сть зростання ультразвукових зм1н в динам1ц1 ■ доел1джень.Для проведения ефективно1 диференц1йно! д1агностики наведен! ознаки мають бути виявлен1 обов'язково разом.

Л1кувальна тактика у хворих на в1русн1 гепатити з- позапеч1иковим холестазом завжди узгоджувалась з х1рургом,разом з яким провоДився динам1чний нагляд за патентом. Поря д з баз1сною терап1ею 1 мед1ка-ментозною детоксикац1ею у 60(79,95£)пац1ентам з механ1чним компонентом на тл1 в1русних гепатит1в проведена ентеросорбц1я за допомо-гою ентеросгелю в доз1 30,0 трич1 на добу.вживаючи його эа дв1 го-дини до прийому 1жи 5-7 дн1в,з дводобовою перэрвою,для вир1шення питания про доц1льн1сть проведения другого курсу ентеросорбц11.У 8 (13,33%)з них виявився потр1бним повторний курс ентеросорбц1I.

Терап1я доповнювалась в залежност1 в1д особливостей виникнення механ1чного компонента - в раз1 панкреатит1в застосовано 57. ам1но-капронову кислоту внутритньс 1,0 3 рази на добу та внутривенно по 100,0 добово 3-5 дн1в,контр1кал до 150 тис. од.на курс.У випадках диск1не-з1й,калькульоэних холецистит 1 в,що супроводжуЕались розвитком м1кробного холанг!ту хвор1 отримаж! курс негепатотоксичних ан-тпм1кробних препарат1в(тарив1д,нитроксол1н,амп1цил1н) в середньоте-рапевтичних дозах 5-7,дн1в. \

В результат1 проведенного л1кування щезли ознаки холестазу та 1нтоксикац11,середн1й терм1н л 1 крайня становий 24,44 2 3,56 доби. Hi э1дзначено поб!чних д!й вкценаведено! схеми л1кувзннл.У хворих

на в1русш;й ■ гепатит Б в поеднанш з справжшм яозапеч1нковим хо-

лестааом эастосована аналог1чна консерватизма л!.*увальма тактика п!д ПОСТ1ЙШШ наглядом xlpypra.y 5 пац1ент1в э обтурац1ею каменем холедоху на тл1 гострого в1руснсго гепатиту В в!дСулось мимов1льне в!дновлення ,прох1дност1 жовчних шлях1в.1нш1 хвор1 на м1кст-пато-лог1ю(в1русний гепатит+механ1чна жовтяниця)Шсля стихання о знак гепатиту були переведен1 до х1рург1чно! кл1н!ки для подальшого л1ку-вання.де 3 хворим а холедохол1т1аэом 1 5 хворим з пухлинами гепато-панкреатично1 эони було проведено оперативне втручання.

висповкя

1.Поэапеч1нковий холестаа при в1русних гепатитах А 1 В виявлений у 94(4,67%) хворих.В ц1й груп1 у 79(84,91%) пац!ент1в в1н переб1гав . у вигляд1 механ1чного компонента жовтяниц1,у 15(15,09%) - по типу механ1чно1 жовтяниц1.

2.Механ1чний компонент при в1русних гепатитах обумовлен реакц1ею 1нших орган1в дигестивно! системи 1,перед ус1м,п1дшлунково! зало-зи,жовчевив1дних шлях1в 1 жовчного Mlxypa на основний процес в печ!нц!.Набряк головки п1дилунково1 залоэи,г1по- або атон!я жовче-вив1дних проток,жовчного Mlxypa приэводили до порушення в1дтоку

жовч1.

3.Механ1чний компонент у 2/3 хворих виникав вже на початку в1русних гепатит]в,у 1/3 - приеднувався до наступного переб1гу хво-роби.

4.У 15(15,09%) хворих на в1руснйй гепатит В до паренхиматозно! жовтяниц1 приедналась механ1чна,що була обумовлена част1ш за все обтурац1ею проев 1 ту загально! жовчно! протоки каменем або эдавлю-ванням I! пухлинами гепато-панкреатично! зони.Хворих на калькульоз-Н!1й холещютит потр1бно вважати особливою групою ризику появи такого ускладнення,оск1льки,за нашими даними.у 10 з 22 а цих пац1ент1в виникла механ1чна жовтяниця,що викликало необх1дн1сть оперативного втручання в 3-х а них.Bel пухлини були виявлен1 вперше.

5.На ochobI лише т1льки кл1н1чних та 61ох1м1чних даних провести розмежування механ1чного компонента в1д механ1чно1 жовтяниц1 у хворих на в1русн1 гепатити в б1льшост1 випадк1в не е можливим.Найб1льш над!йним методом,який треба эаетосовувати в yclx сумн1вних ситу-ац!ях -ультразвукове досл1дження орган1в черевно1 порожнини,при не-обх1дност1 в динам1ц1.

6.Л1кування хворих на в1русн1 гепатити з механ1чним компонентом жовтяниц! проводиться т!льки консервативно з урахуванням особли-

- гг -

востей виникнення цього компонента.

?.Хвор1 на механ1чну жовтяницю на тл1 в1русних гепатит1в п1для-гають нагляду 1 сп1льному,разом э х1рургом, консервативному л1ку-ванню,оск1льки в пер1од1 ущухання гепатиту на фон1 зменьшення наб-ряку оточуючих тканин можливо мимов1льне в1дновлення прох1дност1 жовчних шлях1в(в 5 з 10 наглядаемих ос1б э холедохол1т1азом).Опе-рац1я в гострому пер1од1 проводиться лише за ургентними показаниями,у пац1ент1в з пухлинами - п1сля видужання в1д в1русного гепатиту.

ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕЩАЦП

1.При появ1 на тл1 в1русних гепатит1 в кл1н1чних 1 61ох1м1чних ознак холестазу до комплексу метод1в обстежень необх1дно включити ультраэвукове досл1дження орган1в черевно1 порожнини з метою провести розмежування тип1в холестаз1в,у зв'язку з,р1эним п1дх1дом до л1кування у випадках внутрипеч1нкового, та поэапеч1нкового холестазу. •

2.При механ1чному компонент1 на фон1 в1русних гепатит1в пропо-нуеться консервативна л1кувальна тактика з застосуванням енте-росорбцП за допомогою ^нтеросгелю.з ьпливом на особливост1 виникнення цього компонента -при панкреатитах використовуеться 57. ам1но-капронова кислота 100,0 внутривенно до 4-5 дн1в,вона ж внутрь по 1,0 трич1 на добу на аналоПчний терм1н,контр1кал до 150 тис.од. на курс(по 50 тис.од,разово).При диск1нез1ях,калькульозних холециститах, п1дтриманих м1кробними холангитами - негепатотоксичн1 xiMlonpe-парати тарив1д,н1троксол1н,амп1цил1н в середньотерапевтичних дозах 5-7 дн1в.

3.При поеднанн! в1русних гепатит1в 1 механ1чно1 жовтяниц! пропо-нуеться консервативне л1кування при пост1йному нагляд1 xlpypra.mi-тання про оперативне втручання мае вир1шуватись в залежност1 в1д ступеня холестазу 1 перЮду в1русного гепатиту при холедо-хол1т1аз1,1 в1дкладатись до настання пер1оду реконвалесценцИ гепатиту в раз1 пухлин гепатопанкреатично! зони.

СПИСОК 01ШШК0ВАНИХ ПО TEMI ДИСКРТАЦП ИАУКОВИХ ПРАЦЬ:

1."0 некоторых вопросах ультразвуковой диагностики вирусных гепатитов"// Материалы научной сессии"Актуальные-■ проблемы экологической иммунологии ' и аллергологии".- Ки1в- Лу-ганеьк,1992,с.б6-67(разом з М.Ч.Корчинсъким).

2."Применение.таривида б терапии холециститов,сопутствующих вирусным гепатитам"// -Материалы научной сессии"Актуальные проблемы

экологической ' иммунологии и аллергологии",- КиГв- Лу-ганськ, 1992,с.129-150.

- 3-. "Применение ультразвукового исследования органов брюшной по— лости при дифференциальной диагностике вирусных гепатитов и механической желтухи"// М1жнародн1 х1рург1чн1 дн1 для .молодих вче-них":Тез.допов1дей -Ки1в,1993,с.107-108(разом э М.Ч.Корчинським).

4. "Механический компонент при вирусных гепатитах"//"Л1карська справа",1994,N5-6,с.159-162 (разом а Ж.I,Воэ1ановою, М.Ч.Корчинським ).

5."Некоторые вопросы иммунокоррекции вирусного гепатита В,протекающего с внепеченочным холестазом"//Еколог1я,1мун1тет 1 здоров'я населенна:Матер1али респ.сем1нару.-Ки1в-Луганськ, 1994, с.70.

6."Некоторые вопросы тактики лечения больных вирусными гетита-ми"//Актуальн1 проблеми еколог11,кл1н1чно! 1мунолог11 та 1нфекц1йно1 патологи:Матер1али III Наукового симпоз1уму.-Ки1в-Лу-ганськ,1995,с.126-127.

7."Критер11 диференц1йно1 дiагностики вipyemix гепатит1в,що ко-вим переб1гають з механ1чним компонентом та механ1чно1 жовтя-ниц1"//1нфекц1йн1 хвороби:Результата науково-досл1дно! 'роботи.дисе-ртац1йних досл1джень.-Льв1в,1995,вип.П ,с.34.

8."Л1кування хворих на гостр1 в1русн1 гепатити.що проходять э позапеч1нковим холестааом"//Питания д1агностики та л1куван-ня.-Ки1в,1995,с.138-140.

"Extrahepatic cholestasis in viral hepatitis"

The 278 patients with hepatic and posthepatic jaundice were inspected.The comparison of the clinical course,laboratory and ultrasound tests by the patients of the extrahepatic cholestasis and other groups was done.The researches shown that the extrahepatic cholestasis in viral hepatitis have two kinds:mechanical component of jaundice and veritable cholestasis■- obstruction jaundice.The necessary of the conducting by conservative treatment tactic in the cases was stressed in case of the combination:viral hepatitis together with obstruction jaundice.The operation definites by the degree of cholestasis and period of hepatitis.This problem determine by the infectionists and surgeons together.