Внебольничная пневмония: особенности тиреоидного статуса

Максимова, Марина Евгеньевна

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Внебольничная пневмония: особенности тиреоидного статуса

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Максимова, Марина Евгеньевна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.43

Автореферат диссертации по медицине на тему Внебольничная пневмония: особенности тиреоидного статуса

На правах рукописи

Максимова Марина Евгеньевна

003454219

Внебольничная пневмония: особенности тиреоидного статуса

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 ДЕК 2008

Москва 2008

003454219

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент Мусалимова Г.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Баранова И.А. кандидат медицинских наук, профессор Потемкин В.В.

Ведущая организация

Центральный Научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

Защита состоится «_»_2008г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д. 208.053.01 при ФГУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, 11-я Парковая, 32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, 11-я Парковая, 32)

Автореферат диссертации разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Анаев Э.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние годы в нашей стране, как и в других странах, сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП).

По данным официальной медицинской статистики ежегодно в России ВП болеют около 350 ООО человек, но, по мнению авторитетных экспертов, это число как минимум в 3 раза ниже реальной распространенности данного заболевания (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., 2005). В США ежегодно регистрируется около 4 млн. случаев заболевания и более 3 млн. - в странах Европейского Союза (Bartlet J.G., Breiman R.F., Mandell L.A. et al., 1998).

Сроки пребывания пациентов в лечебных учреждениях, не имеют тенденции к снижению. Все чаще встречаются осложненные случаи заболевания: плеврит, гнойно-деструктивные процессы. Участились случаи тяжелого течения пневмонии, часто заканчивающиеся летальным исходом (Авдеев С.H, 2002, Дворецкий Л.И., 2003, Черемисина И.А., Черняев АЛ, 1997, Чучалин А.Г., 2003).

Одной из сторон решения данной проблемы является изучение сдвигов в жизненно важных системах, развивающихся при внебольничной пневмонии. Острые воспалительные процессы, являются мощными стрессовыми факторами, индуцирующими развитие целого комплекса метаболических изменений в организме, в которые неизбежно вовлекается гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система.

Представления о роли эндокринной системы в патогенезе ВП значительно расширились за последние годы. Велика роль тиреоидных гормонов в регуляции метаболизма легочной ткани, а также их совместное с глюкокортикоида-ми влияние на созревание альвеолоцитов 2 типа и образование в них легочного сурфактанта (Junod А., 1975, Smith D.M., Hitchcock K.R., 1983).С учетом этого можно предполагать, что наличие функциональных сдвигов тиреоидного стату-

са при внебольничной пневмонии могут существенным образом сказаться на течении заболевания.

Существующие на сегодняшний день данные литературы относительно функционального состояния щитовидной железы (ЩЖ) при ВП единичны. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся распространенности и характера функциональных сдвигов тиреоидного статуса при ВП, а также их роли в развитии осложнений заболевания. Остаются нерешенными вопросы патогенеза дисфункции ЩЖ, влияния стандартной терапии основного заболевания на функциональное состояние ЩЖ при ВП.

Вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Цель исследования

Изучить особенности функциональных отклонений тиреоидного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и характер функциональных сдвигов тиреоидного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией.

2. Оценить связь функциональных отклонений тиреоидного статуса с основными клинико-лабораторными и прогностическими показателями внебольничной пневмонии.

3. Определить влияние этиологии и тяжести внебольничной пневмонии на функциональные расстройства щитовидной железы.

4. Уточнить влияние стандартной терапии внебольничной пневмонии на функциональные отклонения тиреоидного статуса в процессе динамического наблюдения.

Научная новизна работы

Впервые на основании динамического комплексного исследования тиреоидного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией получена информация о частоте и характере функциональных расстройств ЩЖ на стационарном этапе лечения данного заболевания. Выявлено развитие двух вариантов синдрома эутиреоидной патологии (СЭП) при внебольничной пневмонии (ВП),

доминирующее положение среди которых принадлежит варианту с низким уровнем Т3(СЭП-1).

Установлено, что у пациентов с ВП происходит регрессия наблюдаемых отклонений тиреоидного статуса под влиянием стандартной терапии.

Впервые определено, что развитие СЭП-1 у пациентов с ВП связано с тяжестью заболевания и не связано с этиологией ВП. Обращено внимание, что маркерами тяжести ВП могут являться: пониженный уровень общего и свободного Т3, повышенный уровень ТТГ и кортизола.

Практическая значимость работы

1. Низкий уровень общей и свободной фракции Т3, повышенный уровень ТТГ и кортизола являются показателями, отражающими тяжесть внебольнич-ной пневмонии, в связи с чем, целесообразен учёт функционального состояния ЩЖ и надпочечников в оценке тяжести состояния у пациентов с внебольнич-ной пневмонией.

2. Результаты исследования демонстрируют, что синдром эутиреоидной патологии должен восприниматься как проявление тяжелых метаболических нарушений, свойственных внебольничной пневмонии.

3. Обратное развитие тиреоидной дисфункции при внебольничной пневмонии является одним из критериев эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов с внебольничной пневмонией характерно развитие синдрома эутиреоидной патологии, что связано с тяжестью заболевания

2. Маркерами тяжести состояния пациентов с внебольничной пневмонией могут являться: низкий уровень Т3, высокий уровень ТТГ и кортизола.

3. Стандартная патогенетическая терапия внебольничной пневмонии приводит к нормализации отклонений в тиреоидном статусе организма, выражающаяся в повышении исходно низкого уровня Т3 и понижении исходно высокого уровня ТТГ.

Внедрение результатов исследования

В процессе выполнения работы разработано и реализовано 1 рационализаторское предложение (удостоверение № 1094 от 01 февраля 2006 г Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова).

Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, учитываются при курации больных внебольничной пневмонией в пульмонологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №1», ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» МЗ и СР 4P. Основные положения диссертации используются в процессе обучения студентов лечебного факультета Чувашского госуниверситета.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию МУЗ «Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н. Осипова» (Чебоксары, 2005); на заседании Научно-медицинского общества терапевтов (Чебоксары, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной проблемам пульмонологии (Чебоксары, 2007); на 17 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); совместном заседании кафедры факультетской терапии и внутренних болезней Чувашского госуниверситета (Чебоксары, 2008), совместном заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ и НИИ Пульмонологии Росздрава (Москва, 2008).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 6 из них - в центральной печати. В ходе выполнения диссертации оформлено рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 131 отечественных и 115 иностранных источников. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 33 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Исследование проходило в 2003-2005 гг. на базе пульмонологического отделения МУЗ «Городская больница №4» г. Чебоксары. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».

Для решения поставленных задач обследованы 130 больных ВП, госпитализированных в МУЗ «Городская больница №4» Группа формировалась методом случайной выборки - по мере поступления больных в стационар

Основную группу представляли 87 пациентов с ВП, отобранных с учетом нижеследующих критериев. Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет, средний возраст -40,6 ±13,8 лет, (здесь и далее М±50)

Критерии включения в исследование, больные обоего пола в возрасте от 18 лет до 65 лет; установленный диагноз внебольничной пневмонии; письменное добровольное информированное согласие больного на участие в клиническом эксперименте.

Критерии исключения: пациенты с патологией органов дыхания, отличной от пневмонии (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легких и др.); пациенты с сопутствующей патологией внутренних органов в стадии суб - и декомпенсации (печеночная, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность Ш-1У функционального класса); пациенты, получавшие тиреоидные гормоны и йодсодержащие фармакологические препараты в течение последних шести месяцев; пациенты, имеющие органическую патологию щитовидной железы; беременные и кормящие женщины.

Дизайн исследования Исследование состояло из трех этапов.

I. На первом этапе изучались клинико-лабораторные показатели, рентгенологическая картина у пациентов с внебольничной пневмонией различной этиологии и степени тяжести.

Диагноз внебольничной пневмонии устанавливали с учетом стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких при наличии у больного рентгенологически подтвержденной легочной инфильтрации в сочетании с клиническими данными инфекции и положительных результатов бактериологического исследования мокроты (выделение потенциального возбудителя в концентрации > 106 КОЕ/мл) и/ или обнаружением в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) 4-хкратного нарастания титра специфических IgM-, IgG-антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae.

Проводилось сравнительное, параллельное исследование, в которое в соответствии с задачами работы были включены 96 пациентов с установленным возбудителем. Исключены из исследования 34 пациента с неустановленным возбудителем.

II. На втором этапе работы была проведена комплексная оценка тиреоид-ного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией.

При проведении комплексной оценки тиреоидного статуса из исследования исключены 9 пациентов с выявленной органической патологией ЩЖ.

Ш. На третьем этапе исследовался тиреоидный статус у 87 пациентов с внебольничной пневмонией различной этиологии и степени тяжести в динамике, на фоне лечения. Также проводился корреляционный анализ показателей тиреоидного статуса с основными клинико-прогностическими показателями внебольничной пневмонии. Исследование было сравнительным, параллельным.

Тяжесть заболевания определяли с учетом набранных пациентом баллов летального риска по шкале PORT, являющейся одной из распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии (Fine M.J., Auble Т.Е., Yealy D.M. et al., 1997).

Все пациенты получали общепринятое комплексное лечение: ступенчатую антибактериальную терапию, дезинтоксикационную, антиоксидантную терапию, бронхолитические и отхаркивающие средства, лечебную физкультуру. Антимикробную терапию пневмоний проводили эмпирически и коррекцию

осуществляли с учетом данных микробиологического исследования и антибио-тикограммы. Оценку эффективности антимикробной терапии (снижение интоксикации и температуры тела) проводили через 48-72 часа после начала лечения.

Контрольная группа сформирована по общепринятым эпидемиологическим подходам из практически здоровых лиц и представлена 205 жителями Чувашии. Возраст обследованных варьировал от 16 до 84 лет.

Данная группа сформирована в ходе проведения поперечного эпидемиологического исследования, целью которого явилось получение информации о частоте и характере органических поражений ЩЖ среди взрослого населения Чувашии и степени тяжести йоддефицита в регионе.

Методы исследования

Общеклиническое обследование включало в себя общий анализ крови и мочи, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Также определялось содержание общего белка и белковых фракций, фибриногена, мочевины, аминотрансфераз, билирубина в сыворотке крови.

Рентгенологичекое исследование. Рентгенография легких в двух проекциях проводилась всем обследуемым при поступлении, выписке из стационара, и спустя три-шесть месяцев стационарного лечения.

Серологическая диагностика. На момент поступления, через две недели от начала терапии и через восемь недель после завершения лечения, у всех пациентов проводилось исследование сыворотки крови на наличие специфических IgM и IgG - антител к Mycoplasma pneumoniae (тест-система rELISA фирмы Savyon Diagnostics Ltd (Израиль)) и к Chlamydophila pneumoniae (тест-система rELISA фирмы MEDAC DIAGNOSTICA (Германия)).

Оценка тиреоидного статуса включала в себя активный опрос, ориентированный на выявление жалоб, указывающих на возможные нарушения функции ЩЖ, пальпаторную оценку размеров и структуры ЩЖ, определение в крови концентрации общего тироксина (Т4), общего трийодтиронина (Т3), тирео-тропного гормона (ТТГ), антител к тиреопероксидазе (АТ ТТТО). Пробы крови на гормональное исследование забирали: в первые сутки госпитализации, в ди-

намике на 7-10 и на 14-16 сутки пребывания в стационаре. Всем больным проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ с оценкой эхоструктуры и вычислением ее объема в мл.

Параллельно исследованию тиреоидного статуса в тех же временных точках в сыворотке крови определялся уровень кортизона.

Статистический анализ выполнялся на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительных машин пакета программ в среде Exel 97.0 и STATISTICA for Windows 6 0 (программный продукт компании "Statsoft", США (Statsoft, Inc. 2001). При работе в программе Statistica использованы рекомендации научного директора Statsoft Russia В.П. Боровикова (2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-рентгенологическая и лабораторно-инструментальная характеристика пациентов с внебольничной пневмонией различной этиологии и степени тяжести

В проведенном сравнительном анализе (табл. 1) видно, что пациенты с тяжелой внебольничной пневмонией имеют самый низкий уровень систолического и диастолического артериального давления, максимальное число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 мин и число дыхательных движений (ЧДД) в 1мин, в отличие от пациентов с внебольничной пневмонией средней и легкой степени тяжести (р<0,05; р<0,01). Пациенты с тяжелой пневмонией старше по возрасту пациентов с легкой пневмонией и среднетяжелой пневмонией (р<0,001; р<0,0001), у них достоверно выше лейкоцитоз в периферической крови. Пациенты с тяжелой пневмонией более продолжительное время лечатся в стационаре (р<0,05; р<0,001).

Таблица I

Сравнительная характеристика исходных лабораторных и клинических показателей у пациентов с ВП в зависимости от степени тяжести

Показатель Пациенты ВП (Mean±SD) Р<

легкая степень п=30 средняя степень п=31 тяжелая степень п=26 1-2 1-3 2-3

1 2 3

Возраст 29,2±6,9 46,5±16,7 51,3±14,7 0,001 0,0001 -

День госпитализации 5,7±0,6 8,7±1,4 6,5±0,9 0,05 - 0,05

Баллы тяжести по Fine 6,6±15,9 69,5±38,6 147,9±33,3 0,001 0,0001 0,001

Лейкоциты хЮ'/л 8,3±2,1 13,9±7,3 16,6±6,4 0,001 0,0001 -

Альбумины,% 51,8±10,5 45,1±11,2 47,8±12,8 0,05 - -

Систолическое ЛД. мм рт ст 114,7± 14,0 107.2±13,6 87. ]± 12,7 - 0,001 0,05

Диастолич. АД, мм рт ст 70,7± 12,5 66,4±20,1 54,3±14,3 - 0,05 0,05

ЧСС, в 1мин 91,3±21,5 107.8±27.5 123.7±33,1 0,05 0,01 0,05

ЧДД, в 1 мин 18,2±7,5 24,6±9,3 29,1±13,5 0,05 0,01 0,05

Койко-день 15,9±3,6 21.8±9,3 31.1±12,8 0,05 0,001 0,05

Примечание * - день госпитализации от начала заболевания, здесь и далее знак "—" свидетельствует об отсутствии достоверности различий

Структура возбудителей пневмонии отличалась в зависимости от тяжести заболевания, представлена в таблице 2.

Табпица 2

Структура возбудителей у пациентов внебольничной пневмонией различной степени тяжести_

Возбудители пневмонии Пациенты ВП

Легкая степень средняя степень тяжелая степень

Streptococcus pneumoniae 13,3% 51,6% 30,7%

Mycoplasma pneumoniae 73,3% - -

Chlamidophyla pneumoniae 13,3% 16% -

Klebsiella pneumoniae - - 26,9

Hemophilis influenzae - 6,4 11,5

Staphilococcus aureus - 3,2 15,5

Streptococcus pneumoniae + Mycoplasma pneumoniae - 12,9 -

Streptococcus pneumoniae+ Klebsiella pneumoniae - 9,6 15,4

Характеристика рентгенологической картины в зависимости от тяжести ВП представлена в таблице 3

Таблица 3

Характеристика рентгенологической картины легких у пациентов с внебольничной пневмонией различной степени тяжести

Я-характеристика ВП легкой степени (п=30) ВП средней степени (п=31) тяжелая ВП (п=26)

Инфильтрация: субсегментарная, % 6,7±4,6%(2) 3,2±3,2%(1)

сегментарная, % - 35,5±8,6% (11) -

полисегментарная, % 3,3±3,3%(1) 35,5±8,6% (11) 73,1±8,7%(19)

долевая, % - - 26,9±8,7% (7)

усиление легочного рисунка, % 60,0±8,9% (18) 6,5±4 (2) -

усиление легочного рисунка + пби', % 30,0±8,4% (9) 19,4±7,1% (6) -

локализация рентгенологических изменений, -правосторонняя, % 63,3±8,8%(19) 54,8±8,9% (17) 80,8±7,7% (21)

-левосторонняя, % 36,7±8,8%(11) 32,3±8,4%(10) 11,5±6,3% (3)

-двусторонняя, % 12,9±6,0%<4) 7,7±5,1%(2)

экссудативный плеврит 10,0±5,5% (3) 12,9±6,0% (4) 19,2±7,7% (5)

сухой плеврит 30,0±8,4% (9) - -

абсцедирование пневмонии - - 30,8±9,1% (8)

Примечание пби - периброхиальная и/или периваскулярная инфильтрация

Результаты нашей работы показали, что тяжелая внебольничная пневмония у госпитализированных пациентов встречается чаще среди мужчин старше 50 лет, злоупотребляющих алкоголем, либо у лиц с сопутствующей патологией, поздно обращающихся за лечением. Среди возбудителей преобладают пневмококк, клебсиелла, комбинация возбудителей. Рентгенологическая характеристика тяжелой пневмонии: долевая, полисегментарная инфильтрация, склонность к абсцедированию. Средний койко-день составляет 31,1±12,8. Положительная рентгенологическая динамика ко дню выписки из стационара наблюдалась в 48 % случаев, у 52 % больных оставалось усиление и деформация легочного рисунка (метапневмонический плевропневмофиброз).

Внебольничная пневмония средней степени тяжести у госпитализированных пациентов одинаково часто встречается у мужчин и женщин среднего возраста, из возбудителей преобладает пневмококк (51,1%). Рентгенологическая характеристика: полисегментарная инфильтрация и сегментарная инфильтрация встречаются в 70% случаев, средний койко-день составил 21,8±9,3. У 70% больных при выписке из стационара сохранялось усиление легочного рисунка, с наличием или без, перибронхиальной и/или периваскулярной инфильтрации.

У госпитализированных пациентов внебольничная пневмония легкой степени тяжести встречается чаще у молодых лиц, среди госпитализированных больных преобладают женщины, из возбудителей на первом месте - микоплаз-ма (73,3%). Пациенты поступают в стационар относительно рано. Рентгенологическая характеристика: усиление легочного рисунка с наличием или без перибронхиальной и/или периваскулярной инфильтрации, субсегментарная инфильтрация. Средний койко-день составил 15,9±3,6. В 90% случаях пневмония полностью рассасывалась, в 10% случаях при выписке из стационара сохранялось усиление легочного рисунка.

Анализ исходных параметров тиреоидного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией

По сравнению с показателями лиц из группы контроля пациенты с ВП имели существенные отличия в гормональном статусе (табл. 4). В группе пациентов с внебольничной пневмонией средние уровни тиреотропного гормона были достоверно выше, а средние уровни трийодтиронина (общей и свободной фракции) и свободной фракции тироксина достоверно ниже популяционных уровней. Уровень кортизола сыворотки крови пациентов с внебольничной пневмонией также оказался достоверно выше лиц контрольной группы.

Детальное сопоставление уровней тиреоидных гормонов у каждого отдельного пациента с ВП выявило достаточно высокое представительство функциональных сдвигов тиреоидного статуса. У тридцати из восьмидесяти семи пациентов ВП, практически у каждого третьего (34,4±5,1%), наблюдались

функциональные отклонения в тиреоидном статусе, проявляющиеся снижением ниже нормы уровня общего Т3 и св Т3, или снижением уровня ТТГ

Таблица 4

Сравнительный анализ уровней тиреоидных гормонов и кортюола пациентов с внебольничной пневмонией и лиц контрольной группы

Изучаемый Группы наблюдения Достоверность раз-

показатель личий, р<

Больные пневмонией (п=87), (М±50) Группа контроля (регионарная норма) (п=46), (М±БО)

ТТГ, мМЕд/л 2,31± 1.61 1,08 ±0.43 0,01

Т3, нмоль/л 2,06±0,51 2,58±0,63 0,05

Т4, нмоль/л 92,5 7± 17,31 95,10±19,80 -

св Т3, пмоль/л 3,66±0,81 4,26±0,95 0,05

св. Т4, пмоль/л 19,51 ±4,21 22,50±5,70 0,05

Кортизол, нмоль/л 515,73±237,40 315,71±133,12 0,05

С учетом классификации СЭП I.J. Chopra (1997) у больных ВП было за-

фиксировано два варианта синдрома эутиреоидной патологии: СЭП-1, протекающий со снижением уровня Т3 и одновременно с повышением уровня ТТГ -у двадцати семи пациентов (31 %), и СЭП-4, для которого характерны аномально низкие или высокие уровни ТТГ - у трех пациентов, в нашем исследовании только аномально низкие (3,4 %).

Для уточнения характера отклонений тиреоидного статуса пациенты с различным тиреоидным статусом распределены в зависимости от пола и возраста. В представленных таблицах 5 и 6 показано отсутствие достоверных различий между функциональным состоянием ЩЖ и полом пациента, а также отсутствие достоверных различий между функциональным состоянием ЩЖ и возрастом пациентов.

Таблица 5

Распределение пациентов по характеру тиреоидного статуса в зависимости от пола

Тиреоидный статус Мужской пол (п=44) Женский пол (п=43) Достоверность различий р/рх2<

Норма, P±mD % 61,4±7,3 (27) 69,8±7,0 (30) -/-

СЭП-1, Р±шр, % 34.1±7,2 (15) 27.9± 6,8 (12) -/-

СЭП-4, Р±тр, % 4,6±3,1 (2) 2.3± 2,3(1) -/-

Таблица б

Распределение пациентов с различным тиреоидным статусом в зависимости от возраста

Тиреоидный Возраст (лет) Достоверность

статус 18-25 26-50 51-65 различий*

п= 15 п=49 п=23 р/рх' <

1 2 3 1-2 1-3 2-3

Норма, Р±ш0, % 80,0±10,3 (12) 61,2±10,3 (30) 65,2±9,9(15) -/- -/- -/-

СЭП-1, Р±ш0 % 20,0±10,3 (3) 34,7±6,8 (17) 30,4±9,6 (7) -/- -/-

СЭП-4, Р±шр. % 0 4,1±2,8 (2) 4,4±4,3 (1) -/- -/- -/-

"примечание здесь и далее в числителе-рпо1- критерию Стьюдента для относительных величин, в знаменателе —р пох2

В проведенном сравнительном анализе клинико-лабораторных показателей у пациентов с ВП (табл. 7). в зависимости от наличия СЭП (в данном случае сравнение проводилось только между пациентами, имеющие СЭП-1 и без СЭП) выявлено, что у пациентов с ВП имеющих СЭП-1, достоверно выше уровень лейкоцитов в периферической крови (р<0,05), они имеют достоверно больше баллов тяжести по Fine (р<0,01), выше уровень мочевины (р<0,05), выше уровень кортизола, выше уровни аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), достоверно больше число сердечных сокращений и число дыхательных движений в 1 минуту по сравнению с пациентами без СЭП-1.

Таблица 7

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у пациентов с ВП в зависимости от наличия СЭП

Изучаемый показатель Пациенты с внебольничной пневмонией Достоверность различий, р<

с СЭП-1 (n=27) (M±SD) без СЭП (n=57) (M±SD)

Баллы тяжести По Fine 84,71±78,47 40,88 ±47,59 0,01

возраст, лет 46,78± 17,85 46,79±17,90 -

Лейкоциты х 10У/л 13,34±7,82 10,27±3,22 0,05

день болезни 6,64±6,40 9,18±7,36 -

мочевина, ммоль/л 14.07±5,82 6,12±2,99 0,001

АлАТ, нмоль/л 301,66±188,27 213,88±168,94 -

АсАТ, нмоль/л 19,51±4,21 22,50±5,70 -

кортизол, нмоль/л 631,73±279,27 374,70±188,24 0,05

ЧСС, в 1 мин 109,8±44,3 96,4±35,3 0,05

ЧДД, в 1 мин 27,5±18,3 21,2±17,6 0,05

Учитывая отличия лабораторных и клинических показателей пациентов с

внебольничной пневмонией разной степени тяжести, посчитали уместным про-

ведение сравнительного анализа уровней тиреоидных гормонов и кортизола в зависимости от степени тяжести пневмонии (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительный анализ уровней тиреоидных гормонов и кортизола сыворотки крови больных ВП в зависимости от степени тяжести

Изучаемый показатель Тяжесть пациентов с внебольничной пневмонией Р< Рм-и<

легкой степени средней степени тяжелой степени

1 2 3 1-2 1-3 2-3

ТТГ, мМЕд/л 2,27±1,78 1,95± 1,33 2,80±1,66 - - 0,05

Ти нмоль/л 2,02±0,51 2,23±0,10 1,89±0,41 - 0,01

Т4, нмоль/л 89,16±20,37 98,21±23,44 89,84±25,04 - - -

СВ. Тт, пмоль/л 3,66±0,21 3,94±0.13 3,44±0,31 0,05 - -

св. Т4, пмоль/л 18,38±3,72 20,68±4,25 19,44±1,83 0,05 - -

Кортизол, нмоль/л 486,7±214,8 637,4±281,8 604,2±259,9 0,05 0,05 -

Для уточнения характера тиреоидного статуса пациенты с ВП были рас-

пределены по тяжести пневмонии (табл. 9) Выявлено, что достоверно чаще СЭП-1 развивается у пациентов с тяжелой ВП.

Таблица 9

Распределение пациентов с ВП по характеру тиреоидного статуса в зависимости от тяжести пневмонии_

Тиреоидный статус Группировка по тяжести ВП Достоверность различии р/рх2<

легкая ВП, п=30 средней тяжести п=31 тяжелая ВП п=26

1 2 3 1-2 1-3 2-3

Норма. p±mPi % 76,5±11,6 (23) 68,3±12,3 (22) 50,0±10,3 (13) - - -

СЭП-1, р±шр ,% 20,4±8,4 (6) 25,8±8,8 (7) 50,0±10,3 (13) - 0,05/ 0,05 0,01/ 0,01

СЭП-4, р±шр % 3,1±3,2 (1) 5.9±3,4 (2) - - - -

Исходный уровень ТТГ достоверно выше, а уровень Т3 достоверно ниже в

группе пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией по сравнению с группой больных пневмонией средней степени тяжести. Уровни свободных трийод-тиронина и тироксина достоверно ниже в группе пациентов с легкой пневмонией по сравнению с пациентами с ВП средней степени тяжести.

У пациентов с ВП средней степени тяжести и тяжелой пневмонией достоверно выше уровень кортизола по сравнению с пациентами с легкой пневмони-

ей. Таким образом, пациенты с тяжелой пневмонией имеют наименьший уровень Т3, наибольший уровень ТТГ и кортизола.

В проведенном корреляционном анализе (табл. 10) выявлены отрицательные корреляционные связи между лабораторными показателями, отражающими тяжесть процесса и уровнями тиреоидных гормонов, и положительные корреляционные связи Т3 с днем болезни на момент госпитализации и ТТГ с уровнем систолического артериального давления. При этом максимальные коэффициенты корреляции наблюдались между уровнем Т3 и уровнем кортизола (-0,78)

Таблица ¡0

Корреляции в общей группе пациентов с внебольничной пневмонией

Изучаемый показатель Сравниваемый показатель коэффициент корреляции, г Р<

т3, Кортизол, нмоль/л -0,78 0,05

нмоль/л День болезни +0,24 0,05

ЛИИ, у.е. -0,72 0,05

т4, нмоль/ САД (мм рт ст) +0,25 0,05

День болезни +0,25 0,01

Таблица 11

Корреляции показателей тиреоидного статуса в группе пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией

изучаемый показатель Сравниваемый показатель коэффициент корреляции,г при значении р<

Тз, ЛИИ -0,54 0,05

нмоль/л Баллы по Fine -0,51 0,05

День болезни +0,53 0,05

Мочевина, моль/л -0,51 0,05

св Тз, Баллы по Fine -0,56 0,05

пм оль/л Систолическое АД +0,43 0,05

Диастолическое АД +0,45 0,05

ТТГ, Баллы по Fine +0,67 0,05

мМЕд/л Систолическое АД -0,44 0,05

Мочевина, моль/л +0,54 0,05

Проведенный корреляционный анализ в группе пациентов с тяжелой вне-

больничной пневмонией показал наличие тесных взаимосвязей тиреоидных гормонов с клинико-лабораторными данными, отражающими тяжесть патологического процесса (табл. 11), в частности выявлена отрицательная связь уровня Т3 с баллами тяжести по Fine, с уровнем мочевины, с ЛИИ, положительная кор-

реляция уровня ТТГ с баллами тяжести по Fine, уровнем мочевины. Эти данные подтверждают влияние тяжести пневмонии на показатели тиреоидного статуса

Выявленная положительная корреляция уровня Т3 с днем болезни на момент госпитализации подтверждает наше предположение о том, что уровень Т3 зависит не только от тяжести заболевания, но и от длительности заболевания.

В проведенном сравнительном анализе показателей тиреоидных гормонов и кортизола в зависимости от возбудителя пневмонии достоверных различий уровней тиреоидных гормонов и ТТГ выявлено не было (табл. 12, 13). Такие данные созвучны данным литературы, что характер сдвигов тиреоидных гормонов при нетиреоидных заболеваниях определяется не его природой, а лишь длительностью и тяжестью патологического процесса (Braverman L.E., 2000).

Таблица 12

Сравнительный анализ уровней тиреоидных гормонов и кортизола пациентов с ВП в зависимости от возбудителя пневмонии_

Изучаемый Пациенты внебольничными пневмониями

показатель микоплазма пневмококк клебсиелла хламидия

(M±SD) (M±SD) (M±SD) (M±SD)

ТТГ, м МЕд/л 2,89±2,04 2,48±1.69 2,50±1,56 2,39±1,56

Т3, нмоль/л 1,97±0,50 2,04±0,57 2,00±0,45 2,20±0,47

Т4, нмоль/л 84,00±21,44 91,02±24,32 92,40±20,38 102,57±26,45

СВ. Тз, пмоль/л 3,26±0,65 3,60±0.89 3.32±0,44 3,57±0.72

св. Т4, пмоль/л 17,31±3,77 19.12±3,97 20,72±4.14 23,80±4,37

Кортизол, 462,9±221,5 568,2±290,0 504,0±293,9 663,9±320,7

нмоль/л

Таблица 13

Сравнительный анализ тиреоидных гормонов и кортизола у пациентов с ВП в зависимости от этиологии

Изучаемый Показатель Больные внебольничной пневмонией Достоверность различий, р<

Типичная (п=45) (M±SD) атипичная (n=31) (M±SD)

ТТГ, мМЕд/л 2,47±1,83 2.46±1,69 -

Т3, нмоль/л 2,01±0,49 2,04±0,51 -

Т4, нмоль/л 95,07±25,38 93.66±25,11 -

СВ. Тз, пмоль/л 3,39±0,67 3,68±0,86 -

св. Т4. пмоль/л 19.82±4,85 19,81±4.37 -

Кортизол, нмоль/л 541,27±270,38 500.36±250,54 -

Основной механизм развития синдрома низкого I з — снижение его внети-реоидной продукции, преимущественно печеночной (образование его из Т4) Острое падение концентрации Т3 в сыворотке - отражает именно его низкую внетиреоидную продукцию (Е.М. Kaptein. In: Hennemann G., 1996, T.J. Visser, 1978). Полученные нами данные подтверждают данные литературы: у пациентов внебольничной пневмонией выявлена связь отношения Т4 к Т3 с показателями, отражающими тяжесть заболевания, что косвенно указывает на нарушение периферической конверсии Т3 из Т4 (табл. 14).

Таблица 14

Корреляционный анилиз конверсии

Конверсия Показатель Значение, г Достоверность, р<

свТ4/свТэ Мочевина +0,41 0,05

Кортизол +0,32 0,05

ЛИИ +0,34 0,05

т4/т3 Кортизол +0,25 0,05

Баллы тяжести по Fine +0,61 0,05

Снижение значения коэффициента корреляции между ТТТ и тиреоидны-

ми гормонами у пациентов с внебольничной пневмонией (табл. 15) можно объяснить осслаблением обратной связи гипофиз - щитовидная железа, что может явиться причиной аномально низкого уровня ТТГ у пациентов с внебольничной пневмонией.

Таблица 15

Сравнительный анализ коэффициентов корреляций ТТГ с тиреоидными гормонами

Гормоны щитовидной железы значение г, пациенты ВП (п=87) значение г, группа контроля (п=46) Достоверность различий, Р<

Тз, нмоль/л -0,38 -0,69 0,01

Т4, нмоль/л -0,26 -0,23 -

св.Т3, пмоль/л -0,38 -0,67 0,01

св.Т4, пмоль/л -0,16 -0,37 0,05

В динамике (табл. 16) произошел достоверный рост исходно низких

уровней общей и свободной фракции Т3, которые на 14-16 сутки пребывания в стационаре приблизились к среднему уровню группы контроля. Также на 14-16

сутки снизился исходно повышенный уровень тиреотропного гормона и к моменту окончания стационарного этапа лечения уровень его стал сопоставим с популяционным (р<0,05).

Наблюдавшаяся на фоне стандартной терапии нормализация показателей тиреоидного статуса сопровождалась достоверным уменьшением частоты функциональных расстройств ЩЖ (р<0,05). Если при поступлении в стационар частота синдрома эутиреоидной патологии составляла 34,1±5,2%, то на 7-10 сутки стационарного лечения СЭП встречался у 3,9±2,4% пациентов. В дальнейшем к 14-16 суткам госпитализации, функциональных расстройств щитовидной железы выявлено не было.

Таблица 16

Динамика показателей тиреоидного статуса и кортизола _у больных ВП на фоне стандартной терапии_

Изучаемый показатель Время исследования Достоверность различий, р <

1 сутки 7-10 сутки 14-16 сутки

1 2 3 1-2 1-3 2-3

ТТГ, мМЕд/л 2,31±1,61 1,74±1,09 1,26±0,38 - 0,05 -

Тз. нмоль/л 2,06±0,51 2.31±0,42 2.51±0,47 - 0,05 -

Т4, нмоль/л 92,57±17,31 95,57± 17,32 90,10±5,67 - - -

СВ Тз, пмоль/л 3,66±0,81 3,91±0,62 4,31±0,66 - 0,05 -

СВ. Т<|, пмоль/л 19,51 ±4,21 19,86±3,34 18,32±2,13 - - -

Кортизол, нмоль/л 515,73±237,40 423,75± 193,94 314,02±59,11 0,05

Полученные данные сходятся с мнением многих исследователей о позитивном влиянии адекватной терапии основного заболевания на функциональные отклонения тиреоидного статуса (I.J. Chopra, 1997, L.J. De Groot, 2003, Е. Guillermo, 2002).

Таким образом, функциональные расстройства тиреоидного статуса являются отражением преходящей неблагоприятной эндокринно-метаболической ситуации в организме, ассоциируются с более тяжелым течением пневмонии и нивелируются в процессе адекватной терапии ВП.

Выводы

(низкий уровень ТТГ). Развитие синдрома «низкого Т3» обусловлено ухудшением периферической конверсии Т3 из Т4, низкого ТТГ - нарушением гипофи-зарно-тиреоидных взаимоотношений.

2. Установлено влияние тяжести течения внебольничной пневмонии на частоту развития СЭП-1: синдром «низкого Т3» преимущественно развивается у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией (в 50%). Снижение Т3 ассоциировано с увеличением класса тяжести пневмонии: установлены корреляционные взаимоотношения между уровнем Т3 и кортизолом, уровнем Т3 и баллами тяжести по Fine, уровнем Т3 и уровнем мочевины.

3. Этиология внебольничной пневмонии не влияет на выраженность и характер функциональных сдвигов тиреоидного статуса.

4. В процессе лечения пневмонии параллельно с улучшением кпинико-лабораторных показателей происходит регрессия частоты синдрома эутиреоид-ной патологии вплоть до полного исчезновения к моменту выписки из стационара. Адекватная терапия обеспечивает позитивные сдвиги в тиреоидном статусе, которые выражаются в повышении исходно низких уровней Т3

Практические рекомендации

1. В связи с тем, что уровни общей и свободной фракции Т3, ТТГ и корти-зола являются показателями, отражающими тяжесть внебольничной пневмонии, имеется целесообразность учёта функционального состояния щитовидной железы и надпочечников у пациентов с внебольничной пневмонией.

2. Синдром эутиреоидной патологии, возникший на фоне внебольничной пневмонии является отражением преходящей неблагоприятной эндокринно-метаболической ситуации и в процессе адекватной стандартной терапии основного заболевания подвергается обратному развитию

3. Пациенты с внебольничной пневмонией с развившимся синдромом «низкого Т3» требуют тщательного динамического контроля и внимательного подбора базисной терапии, так как имеют более высокую вероятность неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии.

Публикации по теме диссертации

1. Максимова М.Е. Синдром эутиреоидной патологии в практике семейного врача / Тезисы Всероссийского съезда врачей общей практики РФ, Чебоксары

2004. (в соавторстве с Кичигиным В.А., Мадяновым И.В., Даниловым В.П., Николаевой Л.Г., Кичигиной О.В. и др.).

2. Максимова М.Е. Функциональные нарушения тиреоидного статуса в практике врача. Информационно-методическое письмо. - Чебоксары, 2004. /Под ред. И.В. Мадянова, В.А. Кичигина (коллектив авторов - 19 чел.).

3. Максимова М.Е. Особенности дисфункции щитовидной железы при соматических заболеваниях / Сборник трудов. Актуальные проблемы эндокринологии. - Н. Новгород, 2005. (в соавторстве с Кичигиным В.А., Мадяновым И.В., Даниловым В.П., Николаевой Л.Г., Кичигиной О.В. и др.).

4. Максимова М.Е. Функциональное состояние щитовидной железы у пациентов с внебольничной пневмонией / Охрана здоровья населения: Материалы конференции, посвященной 5-летию ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ 4P. - Чебоксары, 2005. - С. 58-59. (в соавторстве с Мадяновым И.В., Кичигиным В.А.).

5. Максимова М.Е. Тиреоидный статус при внебольничной пневмонии // Материалы 15 национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., -

2005. - С. 101. (в соавторстве с Мадяновым И.В., Кичигиным В.А.).

6. Максимова М.Е. Синдром эутиреоидной патологии в семейной медицине / Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции. - Чебоксары, 2004. (в соавторстве с Мадяновым И.В., Даниловым В.В., Николаевой Л.Г., Кичигиным В.А., Галкиной O.A. и др.).

7. Максимова М.Е. Особенности тиреоидного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией / Здравоохранение Чувашии. - 2005. -№ 4, - С. 12-17.

8. Максимова М.Е. Частота и характер функциональных сдвигов тиреоидного статуса при соматических заболеваниях / Материалы I национального конгресса терапевтов. - М, - 2006. С. 97. (в соавторстве с Мадяновым И.В., Кичигиным В. А.).

9. Максимова М.Е. Влияние сопутствующей хронической обструктивной болезни легких на тиреоидный статус и функцию надпочечников у пациентов с внебольничной пневмонией / Материалы республиканской научно-практической конференции. - Чебоксары: ИУВ, 2006. - С. 132-134. (в соавторстве с Мадяновым И.В., Кичигиным В.А.).

10. Максимова М.Е. Внебольничная пневмония./ Методические рекомендации для врачей. - Чебоксары, 2005 (в соавторстве с Дубовым В.В., Бусалаевой Е.И., Кичигиным В.А.).

11. Максимова М.Е. Внебольничная пневмония: анализ функциональных отклонений тиреоидного статуса / Актуальные вопросы пульмонологии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Чебоксары, 2007. - С.56-60. (в соавторстве с Мусалимовой Г.Г., Бусалаевой Е.И., Кичигиным В.А.)

12. Максимова М.Е. Внебольничная пневмония: анализ функциональных сдвигов тиреоидного статуса / Здравоохранение Чувашии. - 2007. - № 2, — С. 1619. (в соавторстве с Мусалимовой Г.Г.).

Рационализаторское предложение, полученное и реализованное при выполнении работы

«Способ оценки тяжести пневмонии путем определения в крови уровня

трийодтиронина». Удостоверение на рационализаторское предложение № 1094 от 01.02.2006 г., выданное чувашским государственным университетом имени И.Н. Ульянова (в соавторстве с И.В. Мадяновым, В.А. Кичигиным).

Подписано в печать 17.11.08. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Тираж 90 экземпляров Типография «Принт-Люкс», тел. 431-911

Оглавление диссертации Максимова, Марина Евгеньевна :: 2008 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМООТНОШЕ-НИЙ./Обзор литературы/.

1.1. Общие закономерности течения внебольничной пневмонии.

1.2. Функциональные сдвиги тиреоидного статуса при соматической патологии.

1.3. Функциональные сдвиги тиреоидного статуса при внебольничной пневмонии

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп наблюдения.

2.2. Дизайн исследования.

2.3. Методы исследования.

2.4. Методы статистического анализа.

ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ.

3.1. Клинико-рентгенологическая и лабораторно-инструментальная характеристика пациентов с внебольничной пневмонией различной этиологии и степени тяжести.

3.2. Анализ исходных параметров тиреоидного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией.

3.2. Корреляционный анализ показателей тиреоидного статуса с параметрами, отражающими тяжесть внебольничной пневмонии.

3.3. Динамика параметров тиреоидного статуса пациентов с внебольничной пневмонией.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Максимова, Марина Евгеньевна, автореферат

Актуальность темы. В последние годы в нашей стране, как и в других странах, сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости внеболь-ничной пневмонией (ВП).

По данным официальной медицинской статистики ежегодно в России ВП болеют около 350 ООО человек, но, по мнению авторитетных экспертов, это число как минимум в 3 раза ниже реальной распространенности данного заболевания [59, 126, 127, 128]. В США ежегодно регистрируется около 4 млн. случаев заболевания и более 3 млн - в странах Европейского Союза [173].

Сроки пребывания пациентов в лечебных учреждениях, не имеют тенденции к снижению, а отсюда возникают проблемы экономического характера. Все чаще встречаются осложненные случаи заболевания: плеврит, гнойно-деструктивные процессы (абсцесс легкого, эмпиема плевры, гангрена легких). Участились случаи тяжелого течения пневмонии, часто заканчивающиеся летальным исходом [1, 35, 84, 121, 128]. Поэтому совершенствование качества диагностики и уточнение прогноза течения заболевания, являются неотъемлемыми атрибутами рационального лечения [2, 35, 75, 85].

Можно предполагать, что наличие функциональных сдвигов тиреоидного статуса при внебольничной пневмонии могут существенным образом сказаться на течении и исходе заболевания.

Существующие на сегодняшний день данные литературы относительно изучения функционального состояния щитовидной железы у пациентов вне-больничной пневмонии немногочисленны. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся распространенности и характера функциональных сдвигов ти-реоидного статуса у пациентов внебольничной пневмонии, а также влияния этиологии и тяжести заболевания на сдвиги в тиреоидном статусе. Остается нерешенным вопрос влияния стандартной терапии основного заболевания на функциональное состояние ЩЖ при внебольничной пневмонии. Вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Цель исследования

У пациентов с внебольничной пневмонией изучить особенности функциональных отклонений тиреоидного статуса.

Задачи исследования

Научная новизна работы

Установлено, что у пациентов с внебольничной пневмонией происходит регрессия наблюдаемых отклонений тиреоидного статуса под влиянием стандартной терапии.

Впервые определено, что развитие СЭП-1 у пациентов с внебольничной пневмонии связано с тяжестью заболевания и не связано с этиологией внебольничной пневмонии. Обращено внимание, что маркерами тяжести внебольничной пневмонии могут являться: пониженный уровень общего и свободного Т3, повышенный уровень ТТГ и кортизола.

Практическая значимость работы

1. Низкий уровень общей и свободной фракции Тз, повышенный уровень ТТГ и кортизола являются показателями, отражающими тяжесть внебольничной пневмонии, в связи с чем, целесообразен учёт функционального состояния ЩЖ и надпочечников в оценке тяжести состояния у пациентов с ВП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов с внебольничной пневмонией характерно развитие синдрома эутиреоидной патологии, что связано с тяжестью заболевания.

2. Маркерами тяжести состояния пациентов с внебольничной пневмониией могут являться: низкий уровень Т3, высокий уровень ТТГ и кортизола.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, учитываются при курации больных внебольничной пневмонией в пульмонологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №1», ГУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрасоцразвития Чувашии.

Основные положения диссертации включены в учебную программу кафедры терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.

В процессе выполнения работы разработано и реализовано 1 рационализаторское предложение.

Апробация работы

Результаты работы доложены:

1. на научно-практической конференции, посвященной 75 - летию МУЗ «Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н. Осипова», г. Чебоксары, 2005г.;

2. на заседании Научно-медицинского общества эндокринологов, г. Чебоксары, 2005г.;

3. на заседании Научно-медицинского общества терапевтов, г. Чебоксары, 2006г.;

4. на межрегиональной научно-практической конференции, г. Чебоксары, 2007г.;

5. на 17 национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Казань, 2007г.;

6. на расширенном заседании кафедры терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары, 2008г.

7. на совместном заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ и ФГУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России, Москва, 2008.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, 6 из них - в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Внебольничная пневмония: особенности тиреоидного статуса"

ВЫВОДЫ

1. Практически у каждого третьего пациента с внебольничной пневмонией (34,4%) формируется синдром эутиреоидной патологии, который представлен двумя вариантами: в 31% случаев СЭП-1 (низкий уровень Тз) и в 3,4% - СЭП-4 (низкий уровень ТТГ). Развитие синдрома «низкого Т3» обусловлено ухудшением периферической конверсии Тз из Т4, низкого ТТГ — нарушением гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений.

2. Установлено влияние тяжести течения внебольничной пневмонии на частоту развития СЭП-1: синдром «низкого Т3» преимущественно развивается у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией (в 50%). Снижение Тз ассоциировано с увеличением класса тяжести певмонии: установлены корреляционные взаимоотношения между уровнем Т3 и кортизолом, уровнем Тз и баллами тяжести по Fine, уровнем Тз и уровнем мочевины.

4. В процессе лечения пневмонии параллельно с улучшением клинико-лабораторных показателей происходит регрессия частоты синдрома эутиреоидной патологии вплоть до полного исчезновения к моменту выписки из стационара. Адекватная терапия обеспечивает позитивные сдвиги в тиреоидном статусе, которые выражаются в повышении исходно низких уровней Тз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уровни общей и свободной фракции Т3, ТТГ и кортизола являются показателями, отражающими тяжесть внебольничной пневмонии, в связи этим целесообразен учёт функционального состояния щитовидной железы и надпочечников у пациентов с внебольничной пневмонией.

2. Синдром эутиреоидной патологии, возникший на фоне внебольничной пневмонии является отражением преходящей неблагоприятной эндок-ринно-метаболической ситуации и в процессе адекватной стандартной терапии основного заболевания подвергается обратному развитию.

3. Пациенты с внебольничной пневмонией с развившимся синдромом «низкого Тз» требуют тщательного динамического контроля и внимательного подбора базисной терапии, так как имеют более высокую вероятность неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Максимова, Марина Евгеньевна

1. Авдеев С.Н. Внебольничная пневмония /С.Н. Авдеев // Consilium medicum. приложение 2002. -С. 11-18.

2. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин // Пульмонология. -2001. №1. - С. 77-91.

3. Александров Ю.К. Неоперативное лечение узлового зоба / Ю.К. Александров // Актуальные вопросы тиреоидологии: Сб. науч. трудов. Avilable from: http://www.yma.ac.ru/books/THYROID/index.htm

4. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. / С.М. Навашин, А.Г.Чучалин, Ю.Б. Белоусов и др. // Клин, фармакол. терапия. 1999. №8.-С. 41-50.

5. Балаболкин М.И. Эндокринология. / М.И. Балаболкин — М.: «Универсум паблишинг», 1998. — 582 с.

6. Балтиныш М.Г. Сочетание и взаимосвязь нарушений функции щитовидной железы с бронхиальной астмой и другими аллергическими болезнями: дисс. канд. мед. наук: 14.00.26. /М.Г. Балтиныш. Рига. -1988.-163 с.

7. Бартлетт Д.Д. (Bartlett J.G.) Инфекции дыхательных путей. / Д.Д. Барт-летт. Бином. Москва. Невский диалект. СПб., 2000. - 192 с.

8. Бахметьев Б.А. Влияние тироксина на отдельные этапы иммуногенеза: Дисс. .канд. мед. наук. 14.00.03 / Б.А. Бахметьев Пермь, 1986.

9. Башкова И.Б. Особенности тиреоидного статуса у больных остеоартро-зом: автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.39 / И.Б. Башкова. -Казань, 2002. 24 е.: - Библиограф.: с. 21-23.

10. Белки острой фазы и их клиническое значение / В.А. Алешкин, Л.И. Новиков, А.Г. Лютов, Т.Н. Алешкина // Клин. мед. 1988. №8. -С. 39-48.

11. Белобородое В.Б. Эндотоксины грамотрицательных бактерий, цитоки-ны и концепция септического шока: современное состояние проблемы / В.Б. Белобородов, О.Ш. Джексенбаев // Анестезиология и реаниматология. 1991. - № 4. - С. 41-43.

12. Белоусов Ю.Б. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внеболь-ничных пневмоний в условиях стационара / Ю.Б. Белоусов, Ю.А. Терещенко, Е.Н. Бочанова // Фарматека. 2004. - №2. - С.87-89.

13. Болотова Е.В. Тиреоидный статус у больных астмой / Е.В. Болотова, Л.В.Савина // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. Москва - 2000. - С. 147.

14. Боровиков В.П. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов 2-е изд. (+CD). / В.П. Боровиков: Питер, 2003. 688 е.: ил.

15. Боун Р. Сепсис и септический шок. 9-й Европейский конгресс анестезиологов/ Р. Боун // Актуальные проблемы анестезиологии и реанимации. Архангельск - Тромсе. - 1995. - С. 125-139.

16. Браверман Л.И. (Braverman L.E.) Болезни щитовидной железы: Пер. с англ. /Л.И. Браверманн. М.: «Медицина», 2000. - 432 с.

17. Васильев И.Т. Механизм развития эндотоксикоза при острых гнойных заболеваниях органов брюшной полости./ И.Т. Васильев // Хирургия. -1995.-№2.-С. 54.

18. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. / Ю.А.Владимиров, А.И. Арчаков. — М.: Медицина. — 1972. -252с.

19. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопаль-ников, JI.C. Страчунский и др. М.: издательский дом «М Вести», 2006.

20. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 3: пер. с англ./ под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. М.: Медицина, 1993.-С. 34.

21. Воспаление. Руководство для врачей /под ред. В.В.Серова и В.С.Паукова. М.: Медицина, 1995. - 640 с.

22. Галкин Р.А. Комплексная оценка функции щитовидной железы, центральной гемодинамики и внешнего дыхания на этапах хирургического лечения больных диффузно-токсическим зобом: дисс.д-ра мед. наук: 14.00.03 / Р.А. Галкин. Куйбышев. - 1988. - 299 с.

23. Гельцер Б.И. Клиническая оценка эффективности применения прогностических правил у пациентов с внебольничной пневмонией / Б.И. Гельцер, Л.В. Куколь // Клин. мед. 2003. - №11. - С. 62-66.

24. Гельцер Б.И. Клинико-функциональная оценка суточной динамики АД у больных пневмонией / Б.И. Гельцер, В.Н. Котельников, Т.А. Бродская // Тер. архив. 2003. - №3. - С. 40-43.

25. Гельцер Б.И. Функциональное состояние сосудистого эндотелия у больных внебольничной пневмонией / Б.И. Гельцер, Т.А.Бродская // Клин, медицина. 2005. - .№7. - С. 19-24.

26. Герасимов Г.А. Заболевания щитовидной железы / Г.А. Герасимов, Н.А. Петунина // Для тех, кто лечит. Приложение к журналу «Здоровье». 1998. - 64 с.

27. Гланц Стентон (Stanton A. Glantz). Медико-биологическая статистика / Стентон Гланц (пер. с англ.). М.: Практика, -1998. - 459 с.

28. Головина О.В. К анализу механизмов нарушения вентиляционной функции легких при патологии щитовидной железы: дисс.канд. мед. наук: 14.00.16, 14.00.03. / О.В. Головина Чувашский госуниверситет. -Чебоксары. - 1998. - 101 с.

29. Григорьев B.JI. Влияние непрямой электрохимической детоксикации на некоторые показатели гемостаза. Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.16. / B.JI. Григорьев Саранск. - 1997. - 23 е.: Библиограф.: с. 2223.

30. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. / Е.В Гублер JI.: Медицина, 1990. - 176 с.

31. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной терапии / Л.И.Дворецкий // Пульмонология. 2003. - №2. - С. 123-127.

32. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии у пожилых. Стратегия и тактика антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий // Пульмонология. 2001. - №4. - С. 91-94.

33. Дедов И.И. Йоддефицитные заболевания в Российской федерации (Эпидемиология, диагностика, профилактика). / И.И. Дедов, Г.А. Герасимов, Н.Ю. Свириденко. — Москва, 1999. 32 с.

34. Дедов И.И. Эндокринология. / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. М.: Медицина, 2000. - 632 с.

35. Дедов И.И. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, Г.Ф. Александрова. М. - 1999. - 48 с.

36. Действие изомеров тироксина на процессы свободнорадикального окисления в субклеточных фракциях коры головного мозга крыс. / О.В. Галкина, В.М. Прокопенко, Ф.Е. Путилина и др. // Пробл. эндокринол. — 2000. —№ 4. -С. 32-34.

37. Диффузный эутиреоидный зоб (эпидемиология, этиология и патогенез, роль генетических факторов в развитии, лечении) / Н.В. Галкина, Н.В.

38. Мазурина, Е.А. Трошина // Проблемы эндокринологии. 2006. - №4. -С. 49-56.

39. Дорохин К.М. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации. /К.М. Дорохин, В.В. Спас // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 1. - С. 56-60.

40. Дубов В.В. Особенности тиреоидного статуса при сахарном диабете типа 2: дисс. . канд. мед. наук: 14.00.03./ В.В. Дубов. Самарский ГМУ. - Самара. - 2002. - 23 е.: Библиограф.: с. 20-23.

41. Ермаков В.Е. Роль свободнорадикального окисления липидов и антиокислительных систем в исходах пневмонии / В.Е. Ермаков, В.Г. Но-воженов // Тер. архив. 1986. - Т.58. - №4 - С. 102-105.

42. Ефремушкин Г.Г. Влияние велотренировок в комплексном лечении больных пневмонией на функцию внешнего дыхания и перекисного окисления липидов / Г.Г. Ефремушкин, Т.А. Крылова // Пульмонология. 2000. - №4. - С. 18-23.

43. Жданов Г.Г. Свободно-радикальные процессы, гипоксия и применение антиоксидантов в реаниматологии. / Г.Г. Жданов, В.Н. Нечаев, M.JL Нодель // Анест. и реаниматология. 1989. - № 4. - С. 63-68.

44. Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики В Москве за последнее десятилетие (1991-2000гг.) / О.В. Зайратьянц // Архив патологии. 2002. - №3 (прил.). - С. 1-64.

45. Иванов Г.Г. Диагностика нарушений гемостаза. / Г.Г. Иванов. Минск: «Беларусь», 1982. - 222 с.

46. Иммунные нарушения и функциональное состояние щитовидной железы при острой пневмонии у детей с аллергическим диатезом и тимоме-галией / Я.Ю. Иллек, А.Т. Арифходжаев, B.JI. Смердов и др. // Педиатрия. 1994. - №6. - С. 27-29.

47. Ингбар С.Г., (Ingbar Sydney H.) Болезни щитовидной железы. /Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 9: Пер. с англ. /под ред. Е. Браунвальда и др. М.: Медицина. - 1997. - С. 94—134.

48. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. / Я.Я. Кальф-Калиф // Врач. дело. 1941. - №1. -С. 31-35.

49. Каминский JI.C. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных./ JI.C Каминский JL: Медицина, 1964. -251 с.

50. Кичигина О.В. Особенности течения туберкулеза легких у больных с различным состоянием тиреоидного статуса: Дисс.канд. мед. наук. 14.00.26 / О.В. Кичигина. Казань. - 2005. - 129 с.

51. Клиническая и фармаэкономическая оценка эффективности эмпирической терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара / А.Н. Цой, В.В. Архипов, Ю.А. Антоновский и др. // Клин. мед. 2002. -№11.-С. 37-41.

52. Клиническая оценка лабораторных тестов: Пер. с англ. /Под ред. Н.У. Тица. М.: Медицина, 1986. - 480 с.

53. Клинические аспекты внебольничной пневмонии у страдающих хроническим алкоголизмом лиц / Н.В.Фирсова, Э.П.Калинина, А.И.Аркина, Р.В.Калинин // Материалы 15 национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 29 ноября 2 декабря 2005. — С. 105.

54. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. Чучалина А.Г., Синопальникова А.И. М.: Издательство «Атмосфера», 2005. - 200 е., ил.

55. Колб В.Г. Справочник по клинической химии. / В.Г. Колб, B.C. Камышников Минск: Беларусь, 1982. - 366 с.

56. Консенсус. Эндемический зоб: терминология, диагностика, лечение и профилактика / Э.П. Касаткина, В.А. Петеркова, М.И. Мартынова и др. // Клиническая тиреоидология. 2003. - Т.1. - ?

57. Конторщикова К.Н. Перекисное окисление липидов в норме и патологии: Учебное пособие. / К.Н. Конторщикова- Н. Новгород: 2000. 24 с.

58. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. В.В. Меньшикова. -М.: Медицина, 1987. 368 с.

59. Лавин Н. (Lavin Norman) Эндокринология: Пер. с англ. / Н. Лавин М.: «Практика», 1999. - 1128 с.

60. Лебедева Е.А. Заболевания щитовидной железы в практике врача-терапевта./ Е.А. Лебедева, П.А. Лебедев. Самара,2001. - 62 с.

61. Лебедева М.Н. Новые подходы к прогнозированию течения внеболь-ничных пневмоний у лиц молодого возраста / М.Н. Лебедева, О.В.Гаврилов // Пульмонология. 2005. - №3. - С. 48-51.

62. Лебедева Р.Н. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности. / Р.Н. Лебедева, Т.В. Полуторнова // Анест. и реани-матол. 1995. - №2. - С. 83-88.

63. Лушин А.В. Особенности тиреоидного статуса при сахарном диабете типа 1: дисс. . канд. мед. наук: 14.00.03 / А.В. Лушин. Самарский ГМУ. - Самара. - 2002. - 23 е.: Библиограф.: с. 21-22.

64. Макарова Н.П. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе. / Н.П. Макарова, И.Н. Коничева // Анест. и реаниматол. 1995. - №6. - С. 48.

65. МакДермотт М.Т. (McDermott М.Т.) Секреты эндокринологии: Пер.с англ. /М.Т. МакДермотт. - М.: «Бином», 1998. - 410 с.

66. Медик В.А. Статистика в медицине и биологии: Руководство. В 2-х томах / В.А. Медик, М.С. Токмачев, Б.Б. Фишман. Т.1 Теоретическая статистика. М.: Медицина, 2000. - 412 с.

67. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия /Под ред. Г.Б. Федосеева. СПб «Нордмед-издат». 1998 г. 688 с.

68. Назаренко Г.И. Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний (анализ литературы и собственных данных, клиническая эффективность рекомендаций) / Г.И. Назаренко, А.Н. Антипин, Новиков Ю.К. // Пульмонология. 2004. - №4. - С. 60-66.

69. Новоженов В.Г. Пневмонии у молодых в экстремальных условиях /

70. B.Г. Новоженов, Е.В. Гембицкий // Клин, медицина. 1998. - №3.1. C. 18-20.

71. Общая патология человека: Руководство для врачей /Под ред. А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова: В 2 т.- Т.2.-2-е изд., перераб. и доп. -М., 1990.-С. 39-40.

72. Оксидантный и антиоксидантный статус больных хроническим бронхитом и пневмонией / Г.В. Трубников, Б.Я. Варшавский, Л.П. Галактионова и др. // Пульмонология. 2002. - №4. - С. 37-40.

73. Панфилов Ю.А. Некоторые нарушения в системах гипофиз надпочечники и гипофиз - щитовидная железа у больных острой пневмонией и пути их терапевтической коррекции / Ю.А. Панфилов, В.Г. Шаронов // Тер. арх. - 1990. - №3. - С. 19-21.

74. Петров В.В. Уровень средних молекул в определении степени интоксикации у больных с гнойными ранами. /В.В. Петров, А.А. Герасимов, В .А. Липатова // Вестн. хир. 1993. - № 3-4. - С. 54.

75. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. / А.Е. Платонов. М.: Издательство РАМН, 2000. - 52 с.

76. Плешкова С.М. Показатели перекисного окисления липидов и антиок-сидантных систем в лимфоцитах больных пневмонией / С.М.Плешкова // Здравоохранение Казахстана. 1989. - №12. - С. 24-26.

77. Плюхина А.В. Анализ функциональных сдвигов тиреоидного статуса при остром инфаркте миокарда: Дисс. .канд. мед. наук. -Самара, 2002.-105 с.

78. Пневмонии и их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий / И.А. Черемисина, А.Л. Черняев, Г.Б. Ковальский и др. // Пульмонология. 1997. - №1. - С. 13-18.

79. Пневмония. /Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чер-неховской. М.: Экономика и информатика, 2002. 480 с.

80. Побединцева М.В. Ранняя заместительная терапия L-тироксином после операций на щитовидной железе./ М.В. Побединцева, Ю.К. Александров, Т. А. Буйдина // Available from: http://www.yma.ac.ru/surgery/THYROID/sborn 99/alex4.htm

81. Провоторов В.М. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология. / В.М. Провоторов, Т.И. Грекова, А.В. Будневский // Российский медицинский журнал. 2002. -№5. - С. 30-33.

82. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М., МедиаСфера, 2003 .-312с.

83. Родионова Т.И. Ранняя диагностика заболеваний щитовидной железы при помощи скрининг-программы: Лекция. / Т.И. Родионова, М.Н. Со-лун // Проблемы эндокринологии. 1991. - №4 - С. 34 - 36.

84. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н.Т. Старковой Спб.: Питер, 1996. - 544 с.

85. Руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Сандрикова В.А. Т.5 М.: «Видар»,1998. - 360 с.

86. Сеидбеков О.С. Оценка гормонального статуса организма у больных с флегмонами челюстно-лицевой области. / О.С. Сеидбеков // Стоматология. 1991. -№3. - С. 32-34.

87. Сильвестров В.П. Пневмония: исторические аспекты и современность / В .П. Сильвестров // Тер. арх. 2003. - №9. - С. 63-69.

88. Сильвестров В.П. Принципы восстановительного лечения больных острой пневмонией / В.П. Сильвестров // Тер. архив. 2005. - №8. - С. 43-48.

89. Синдром гипотиреоза в практике интерниста: Методическое пособие для врачей. / Е.А. Трошина, Г.Ф. Александрова, Ф.М. Абдулхабирова, Н.В. Мазурина. http://www.voed.ru.

90. Славина Л.С. Поражения сердечно-сосудистой системы при токсиче ском зобе и первичном гипотиреозе / Л.С.Славина // Тер. архив. 1989. -№Ю.-С. 87-93.

91. Соодаева С.К. Оксидантные и антиоксидантные системы легких при хронических обструктивных заболеваниях. / С.К. Соодаева.- В кн.: Чу-чалин А.Г. (ред.) Хронические обструктивные болезни легких. М.; СПб; 1998.-С. 92-110.

92. Состояние иммунной и эндокринной систем у детей, инфицированных вирусами семейства герпес / А.И. Кусельман, А.П. Черданцев, И.Л. Соловьева и др. // Педиатрия. 1996. - №5. - С. 28-32.

93. Средние молекулы- образование и способы определения. /В.В. Нико-лайчик, В.В. Кирковский, В.М. Моин и др // Лаб. дело. -1989. -№8. -С.31-33.

94. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология (проблемы фармакотера-*пии). / Н.Т. Старкова. М., «Медицина», 1983. - 288 с.

95. Стокигт Джан P.(Stockigt J.R). Влияние лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы. / J.R. Stockigt. Available from: http: // thyronet. rusmedserv.com / thspec / thyronet-5-l.htm.

96. Страчунский Л.С. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (обзор зарубежной литературы) / Л.С. Страчунский // Тер. архив. 2001 №3. - С. 68-72.

97. Сычева Н.А. Возможности универсальных системных индексов в лабораторной диагностике функционального состояния тиреоидной системы / Н.А. Сычева, А.В. Засова // Available from: http: // www. mks. ru/ library/ text/biomedpribor/ 98/ s3t21.htm

98. Сюрин С.А. Антиоксидантная терапия больных хроническим бронхитом с использованием микроэлемента селена / С.А. Сюрин, А.А. Дере-воедов, В.П. Петреян // Пульмонология. 1995. №1. - С. 43-45.

99. Таранов А.Г. Диагностические тест-системы (радиоиммунный и имму-ноферментный методы диагностики). / А.Г. Таранов. Москва, 2002. — 288 с.

100. Теппермен Д. (Tepperman J.) Физиология обмена веществ и эндокринной системы: Пер. с англ. / Д. Теппермен, Н. Теппермен. М.: Медицина. - 1989. -656 с.

101. Терещенко И.В. Патогенез, диагностика и лечение субклинического гипотиреоза. / И.В. Терещенко // Клин. мед. 2000. - №9: - С. 8-13.

102. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология: профилактика, лечение: учебное пособие для врачей / Т.И. Грекова, В.Т. Бурлачук, А.В. Брудневский, В.Н. Крутько. Петрозаводск: «ИнтелТек». 2003. - 32с.

103. Ткачишин B.C. Особенности возникновения и течения острой пневмонии у лиц злоупотребляющих алкоголем / B.C. Ткачишин, H.F. Звершховская // Клин. мед. 1997. - №6. - С. 36-38.

104. Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии. Изд-во Мерк, Шарп и Доум./ Г.Р. Томпсон 1991 - 255 с.

105. Трошина Е.А. Синдром, гипотиреоза. / Е.А. Трошина, Г.Ф. Александрова // Вестник практического врача. 2003. -№ 1. С. 18-26.

106. Трошина Е.А. Синдром эутиреоидной патологии (Euthyroid sicksyndrom): / Е.А. Троштина, Ф.М. Абдулхабирова // Пробл. эндокри-нол. 2001. - №6. - С. 34-36.

107. Фадеев В.В. Представление данных в оригинальных работах и их статистическая обработка. /В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии, 2002. Т.48. - № 3. - С. 47-48.

108. Фесенко О.В. Роль сепсиса при тяжелой внебольничной пневмонии / О.В. Фесенко // Материалы 15 национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 29 ноября 2 декабря 2005. - С. 105.

109. Христолюбова Е.И. Анализ смертельных исходов внебольничных пневмоний / Е.И. Христолюбова // Тер. арх. 2002. №3. - С. 68-70.

110. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / Под ред. Коко-сова А.Н. СПб.: Издательство «Лань», 2002. - 288 с.

111. Чаленко В.В. Эндогенная интоксикация в хирургии. / В.В. Чаленко, Ф.Х. Кутушев // Вестник хирургии. — 1990. №5. - С. 3-8.

112. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии / А.Г. Чучалин // Рус. мед. журнал. 2000. №8. - С. 727-729.

113. Чучалин А.Г. Белая книга Пульмонология. Россия 2003. / А.Г. Чучалин. М.:ГЭОТАР Медицина, 2003. - 67 с.

114. Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмонии с позиций медицины доказательств. В трех частях / А.Г. Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов // Consilium medicum. 2002. - №12. - С. 3-67.

115. Шамбах X. Гормонотерапия /X. Шамбах, Г. Кнаппе, В. Карола. (Н. Schambach, G. Knappe, W. Carol): Пер. с нем. М.: «Медицина», 1988. -416 с.

116. Шпигель А.С. Особенности фармакодинамики тиролиберина при воздействии профессиональных вредностей. / А.С. Шпигель. Самара, 2000. - С. 40-90.

117. Эндемический зоб. Проблемы и решения. / И.И. Дедов, О.Н. Юденич, Г.А. Герасимов, Н.П. Смирнов // Пробл. эндокринол. 1992. - № 3. -С. 6-15.

118. Яковлева И.И. Патогенез и лечение респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных с полиорганной недостаточностью. / И.И. Яковлева, B.C. Тимохов //Анест. и реаниматол. 1996. -№1. - С. 75-81.

119. A competitive ligand binding assay for measurement of thyroid hormone-binding inhibitor in serum and tissues. / I.J. Chopra, T.S. Huang, R.E. Hurd et al.// J. Clin. Endocrinol. 1984. - V. 58. - P. 619 -628.

120. Acutwe effects of interferon-a administration on thyroid hormone metabolism in healthy men. / E.P.M. Corssmit, R.Heyligenberg, E. Endert et al. // J. Clin. Endocrynol. Metab. 1995. V. 80. - P. 3140-3144.

121. A furan fatty acid and indoxyl sulfate are the putative inhibitors of thyroxine hepatocyte transport in uremia. / C-F. Lim, B.F. Bernard, M. de Jong et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - V. 76. - P. 318-324.

122. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired-pneumonia / M.J. Fine, Т.Е. Auble, D.M.Yealy et al. // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 33. - № 6. - P. 243-250.

123. Bacci V. The relationship between serum triiodothyronine and thyrotropin during systemic illness. / V. Bacci, G.C. Schussler, T.C. Kaplan // J, Clin. Endocrinol. Metab. 1982. - V. 54. - P. 1229-1235.

124. Bayliss R.I. Consensus statement of management of hypertyroidism and hypothyroidism. Thyroxine concentrations should be upper and of reference range (letter, comment). / R.I. Bayliss // B.M.I. (Clinical Research E. D.). -1996.-№ 313.-P.1488.

125. Bartlet J. G. Practice guiedelines for the management of Community-acquired pneumonia in adults / J. G. Bartlet // Clin Infect. Dis. 2000. Vol. 31.-P. 347-382

126. Bengetsson A. Cascade System Activation in Shock. / A. Bengetsson // Acta Anaesthesiol. Scand. 1992. - V. 98. - P. 7-8.

127. Beck-Peccoz P. Variable biological activity of thyroid-stimulating hormone. / P. Beck-Peccoz, L. Persani // Eur. J. Endocrinol. 1994. - №131. - P. 331340.

128. Boelen A. Association between surem interleukin-6 and serum 3,5,3'-triiodthyronine in nonthyroidal illness./ A. Boelen, M.C. Platvoet-Ter Schiphorst, W.M. Wiersinga // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. V. 77. -P. 1695-1699.

129. Bone R.C. Gram-negative sepsis: Backgraund, clinical features and intervention. / R.C. Bone // Chest. 1992. - № 100 (3). - P. 802-808.

130. Bone R.C. How Gram-positive Organism Cause Sepsis. / R.C. Bone // Crit. Med. Care. 1993. - V. 8. - P. 51-59.

131. Brent G.A. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illness and low serum thyroxine concentration. / G.A. Brent, J.M. Hersman // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986. -V. 63. - P. 1-8.

132. Brown D. Patricia. Communiti-Acquired Pneumonia. / Patricia Brown D., Stephen Lerner A. // The Lancet. 1998. - V. 352. - P. 1295-1302.

133. Canadian guidlines for the initial management of community-acquired pneumonia / L.A. Mandell, T.J. Marrie, R.E. Grossman et al. // Clin. Infeect. Dis. 2000. Vol. 31 .:383-421.

134. Casey L.C. Plasma cytokine and endotoxin level correlate with survival in patients with the sepsis syndrome see comments. /L.C. Casey, R.A. Balk, R.C. Bone // Ann. Intern. Med. 1993. - V. 119. - №8. - P. 771-778.

135. Chopra I.J. Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? / I J. Chopra // J. Clin. Endocrinol, and Metab. 1997. - Vol. 82. - № 2. - P. 329-334.

136. Chopra I.J. A study of exstrathyroidal conversion of thyroxine to 3,3',5-thriiodthyronine in vitro. / I.J. Chopra // Endocrinology -1977. -Vol. 101. -P. 453-463.

137. Cottin V. Oxidant-antioxidant imbalance in the experimental interstitial lung disease induced in sheep by visna-maedi virus / V. Cottin, I. Court-Fortune, J.F. Mornex // Eur. Respir. J. 1996. - №9. - P. 1983-1988.

138. Das Immunsystem. In: Jaenike (Hrsg.): Molekular biologie der Zelle. IB. Albert, B. Bray, J. Lewiset al. 1990. - P. 1197-1275.

139. Davies J. Microbial resistance to antimicrobial agents. / J. Davies. In: Antimicrobial Therapy Ed. A.M. Tistuccia, B.A. Cunha. // New York, Raven Press, 1984. P. 11.

140. Decreased hypothalamic thyrotropin-releasing hormone gene expression in patients with nonthyroidal illness. /Е. Fliers, S.E.F. Guldenaar, W.M. Wiersinga, D.F. Swaab // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - V. 82. - P. 4032-4036.

141. Decreased serum triiodthyronine is associated with increased concentrations of tumor necrosis factor. / A.D. Mooradian, R.L. Reed, D. Osterweil et al. // J. Clin. Endocrynol. Metab. 1990. -V. 71. -P. 1239-1242.

142. De Groot L.J. Dangerous dogmas in medicine: the non-thyroidal illness syndrome. / L.J. De Groot // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - V. 84. -P. 151-164.

143. De Groot LJ. Dangerous Dogmas in Medicine: The Nonthyroidal Illness Syndrome / L.J. De Groot // J. Psychopharmacol. 2003. - Vol.17. - №4. -P. 431-452.

144. Doughty Lesley A. Inflammatory cytokine and nitric oxide responses in pediatric sepsis and organ failure. / A. Doughty Lesley, S. Kaplan Sandra, A Carcillo Joseph // Crit. Care Med. 1996. - V. 24. - № 7. - P. 11371143.

145. Effects of acute and chronic interleukin-6 administration on the thyroid hormone metabolism in humans. / J.M.L. Stouthard, T. van der Poll, E. Endert et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - V. 79. - P. 13421346.

146. Effect of triiodothyronine replacement on the metabolic and pituitary responses to starvation. / D.R. Gardner, M.M. Kaplan, C.A. Stanley, R.D. Utiger // N. Engl. J. Med. 1979. - V. 300. - P. 579-584.

147. Euthyroid sick syndrome, associated endocrine abnormalities, and outcome in elderly patients undergoing emergency operation. / M.Girvent, S. Maestro, R. Hernandez et al. // Surgery. 1998. - V. 123. - № 5. - P. 560 -567.

148. Evidence for an inhibitor of extrathyroidal conversion of thyroxin to 3,5,3'-triiodothyronine in sera of patients with nonthyroidal illness. /I.J. Chopra, T.S. Huang, A. Beredo et al. // J. Clin. Endocrinol. Met. 1985. - № 60. - P. 666-671.

149. Franklin J. "Subclinical hypothyroidism": To treat or not to treat, that is the question. / J. Franklin // Clin. Endocrinol. -1995. vol. 43. -№ 4. -P.443-444.

150. Free radical generation, lipid peroxidation and essential fatty acids in patients with septicemia. / P.S. Prabha, U.N. Das, G. Ramesh et al. // Prostaglandins Leukot. Essent Fatty Acids. 1991. - V. 42. - № 1. - P. 6165.

151. Geraldine J. Euthyroid sick syndrome after icu / J. Geraldine // http://www.parkhurstexchange.com./Endocrinology/2003-12-01.ga

152. Goichot B. Euthyroid sick syndrome: recent physiopathologic findings. / B. Goichot // Revue de medecine interne. 1998. - Vol. 19 - №9. - P. 640648.

153. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections / G. Huchon, H. Woodhead, G. Gialdroni-Grassi et al. // Eur. Respir. J. 1998. -Vol. 11. -P. 986-991.

154. Guidelines from the infecious diseases society of America. Community acquired pneumonia in adults: guidelines for management / J.G. Bartlet, R.F. Breiman, L.A. Mandell, et al. // Clin. Infect. Dis. 1998. - Vol. 26. - P. 811-838.

155. Guillermo E. Umpierrerez. Euthyroid sick syndrome. / E. Guillermo // Southern Med. J. 2002. - Vol. 95. - № 5. - P. 506-513

156. Hyperthyroidism without elevated levels of thyroxine and triiodothyronine in a patient with pulmonary tuberculosis. / F. Archambeaud-Mouveroux, C. Dejax, B. De Buhan, F. Bonnaud // South Med J. 1989 Jul;82(7):907-910.

157. Hein M.D. Thyroid function in psychiatric illness. / M.D. Hein, I.M.D. Jackson // Gen. Hosp. Psyhiatry. 1990. - №12. - P. 232-244.

158. Hellerman J. Cardiopulmonary involtement in thyroid gland disease / J. Hellerman, G. Kahaly // Pneumologie. 1966 - May/ - V. 50. - № 5. - P. 375-380.

159. Hemoperfussion: Kidney and liver support and detoxication. / C. Holloway, U. Brunner, E. Schmidt et al. // J. Mol. and Cell. Cardiol. 1987. - V.19. -№ 3. -P.32.

160. Hersman J.M. Reciprocal changes in serum thyrotrophin and free thyroxine produced by heparin. / J.M. Hersman, C.M.Jones, A.L. Bailey // J. Clin. Endocrinol., 1972. V. 34. - P. - 574-579.

161. Hughes J. Rapid adaptations of serum thyrotropin, triiodothyronine and reverse triiodothyronine levels to short term starvation and refeeding. / J. Hughes, A.G. Burger, A.E. Pekary, J.M. Hersman // Acta Endocrinol. (Copenh) 1984.-V. 105.-P. 194-199.

162. Impairment of hypothalamic-pituitarythyroid functions in rats treated with human tumor necrosis factor-alpha (cachectin). / X.P. Pang, J.M. Hersman, C.J. Mirell, A.E. Pekary // Endocrynology. 1989. - 125: 76- 84.

163. Interleukin-1 receptor blockade does not affect endotoxin-induced changes in plasma thyroid hormone metabolism in man. / T. Van der Poll, K. van Zee, E. Endert et al. // J. Clin. Endocrynol. Metab. 1995. - V. 80. - P. 1341-1346.

164. International committee of medical journal editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. // Ann. Intern. Med. 1997. -V. 126.- P. 36—47.

165. Jennings A.S. Regulation of the conversion of thyroxine to triiodothyronine in the perfused rat liver. / A.S. Jennings, D.S. Ferguson, R.D. Utiger // J. Clin. Invest. 1979. - V. 64. - P.1614-1623.

166. Junod A. Metabolism and release of hormones and mediators in the lung / AJunod // Amer. Rev. Resp. Dis. 1975. - V 112. - №1. - P. 93-108.

167. Kaptein E.M. Thyroid hormone metabolism and thyroid diseases in chronic renal failure. / E.M. Kaptein // Endocr. Rev. 1996. V.17. - №1. - P. 4563.

168. Kaptein E.M. Thyroid hormone metabolism in illness. / E.M. Kaptein. In: Hennemann G. (ed) Thyroid Hormone Metabolism, Basic and Clinical Endocrynology Series. Marcel-Dekker, New York, Vol. 8: 297-333.

169. Langton J.E. Nonthyroidal illness syndrome: evaluation of thyroid function in sick patients. / J.E. Langton, G.A. Brent // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. -2002. V.31 — №1. — P. 159-172.

170. Leonard J.D. Intracellar pathways of iodothyronine metabolism. / J.D. Leonard, J. Koehrle. In.: Braverman L.E., Utiger R.G. eds. Werner and Ingbar's The Thyroid, 7th ed., J.B. Lippincott. Philadelphia. - 1996. - P. 125-161.

171. Limanova S. Pinos aspirachi biopsies tithe zlazy pro endokrinologickou praxi. / S. Limanova, R. Neuwirtova, M. Prochazkova // Cas. Lek. Ces. -1988. V.l 27. - № 6 - P. 174-177.

172. Metabolic clearance rate and production rate of thyroid-stimulating hormone in man. / C. Beckers, J. Machiels, C. Soyez et al. // Horm. Metab.Res., 1971, 3,34-36.

173. Metlay J.P. Testing Strategies in the initial Management of Patient with Community-Acquired Pneumonia./ J.P. Metlay, M.J. Fine // Ann Intern Med 2003.-Vol 138.-P. 109-118.

174. Moher D. "The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials". / D. Moher, K.F. Shultz, D.G. Altaian // Ann Intern Med 2001. Vol 8: - P. 657- 662.

175. Neumann S. In: Greiling H., Greessner A.M. (Hrsg.): Lehrbuch der Klinischen Chemie und Patobiochemie. / S.Neumann, H. Lang. -Entzundung. Schattauer Verlag Stuttgart, New York. 1989. - P. 10221054.

176. Nicoloff J.T. Abnormal endocrine measurement in nonendocrine chronic iliness. / J.T. Nicoloff. In: Hurst JW, ed. Medicine for the Practicing Physician. 2nd ed. Butterwirth, 1991. - P. 574.

177. Nicoloff J.T. Nonthyroidal illness. / J.T. Nicoloff, J. LoPresti // Endicrinology. De Groot L.J. (ed). Philadelphia, WB Saunders Co, 3rd Ed -1995.- P.665-673.

178. Ohtani Y. Uiltrastructure of Warthhin-Starry stain-positive bacteria in abscess-forming reticular lymphadenitis. / Y. Ohtani, T. Yoshino, T. Akagi // Pathol.Res.Pract.-1992.-Apr.-Vol.l88.-N3.-P.314-317.

179. Omar M.A.K. Thyrotoxikosis and asthma. A case report. / M.A.K. Omar, A.C. Asmal, N.KJ.Rana // S. Afr. Med. J. 1983. - V. 64. - № 21. - P. 834835.

180. Ortqvist A. Treatment of community-acquired low respiratory tract infections in adults / A. Ortqvist // Eur. Respir. J. 2002. V. 20. - P. 40-53.

181. Oxidative metabolism of pulmonary phagocytes in acute pneumonia / K.Dalhoff, J.Braun, M.Korber et al. // Respiration. 1994. - Vol. 63, - №3, -P. 144-149.

182. Peripheral serum thyroxin, triiodothyronine and reverse triiodothyronine kinetics in the low thyroxin stare of acute nonthyroidal illness. /

183. E.M. Kaptein, WJ.Robinson, D.A. Grieb et al. // J. Clin. Invest. 1982. - V. 69.-P. 526-535

184. Physiological regulation of circadian and pulsatile thyrotropin secretion in normal man and woman. / G. Brabant, K. Prank, U. Ranft, Th. Schuermeyer et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990. - V. 70. - P. 403-409.

185. Plasma antioxidant potential in severe sepsis: A comparison of survivors and non survivors. / C. Cowley Hugh, J. Bacon Pamela, F. Goode Helen et al. // Crit. Care Med. 1996. - V. 24. - № 7. - P. 1179-1183.

186. Plasma cytokine determinations in emergency department patients as a predictor of bacteremia and infectious disease severity. / H. Moscovitz,

187. F. Shofer, H. Mignott et al. // Crit. Care Med. 1994. - V. 22. - №7. - P. 1102-1107.

188. Prognistic values of serum cytokines in septic shok. / C. Martin, P. Saux, J.L. Mege et al. // Intensnve Care Med. 1994. - V. 4. - P. 272-277.

189. Reduced plasma thyrotropin releasing hormone after dexamethasone administration in normal human. / G. Faglia, C. Ferrari, P. Beck-Peccoz et al. // Honn. Metab. Res. 1973. - V. 5. - P. 289-291.

190. Reduced tissue and thyroid hormone levels in fatal illness. / R.Arem, G.J. Wiener, S.G. Kaplan, H.S. Kim et al. // Metabolism. 1993. - V. 42. -P. 1102-1108.

191. Reichlin S. Neuroendocrino-immune interactions. / S. Reichlin // N. Engl. J. Med. 1993.-P. 1246-1253.

192. Relationship between plasma oxipurinol consentrations and xanthine oxidas activity in volunteers dosed with allopurinol. / R.O. Day, J. Miners, D.J. Birkett et al. // Brit. J. Clin. Pharmacol. 1988. - V. 26. -№ 4.-p.429-434.

193. Relationship between thyrotropin and thyroxine changes during recovery from severe hypothyroxinemia of critical illness. / P.S. Hamblin, S.A. Dyer, V.S. Mohr et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986. - V. 62. - P. 717722.

194. Rello J. Shok septico: epidemiologia у prognostico. / J. Rello, A. Net, G. Prats // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 1992. - V. 10. - № 10. - P. 170-175.

195. Respiratory musche weakness and dyspnea in thyrotoxic patients. / G.N. Mcelvaney, P.G. Wilcox, M. S. Faibarn et al. // Amer. Rev. Respir. Disease. 1990. -V. 141.-№5. P. 1221-1227.

196. Ridbway E.C. Metabolic clearance and production rate of human thyrotropin. / E.C. Ridbway, B.D. Weintraub, F. Maloof // J. Clin. Invest., 1974.-V. 53.-P. 895-903.

197. Romijn J.A. Decreased nocturnal surge of thyrotropin in nonthyroidal illness. / J.A. Romijn, W.M. Wiersinga // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990. -№70.-P. 35-42.

198. Secretion of thyrotropin wuth reduced concavalin-A-binding activity in patients with severe nonthyroidal illnesses. / H-Y. Lee, J. Suhl, E. Pekary, J.M. Hersman // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. - V. 65. - P. 942-945.

199. Serum reverse triiodothyronine and thyroxine kinetics in patients with chronic renal failure. / E.M. Kaptein, E.I. Feinstein, J.T. Nicoloff, S.G. Massry // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1983. - V. 57. - P. 181-189.

200. Smith D.M. Thyroid hormone binding to adult rat alveolar type 2 cells. An autoradiografic study / D.M. Smith, K.R.Hitchcock // Exp. Lung. Res. -1983.-Vol. 5, №2.-P. 141-153.

201. Starvation and hypothyroidism exert an overlapping influence on rat hepatic messenger RNA activity prifilies. / F.F.Carr, S.Seeling, C.N. Mariash et al. // J. Clin. Invest. 1983. -V. 72. - P. 154-163.

202. Statsoft, Inc. (2001). Электронный учебник по промышленной статистике. Москва. Statsoft. WEB: http://www. statsoft. ru/home/portal/textbookind/default.htm.

203. Stockigt J.R. Hyperthyroxinemia secondary to drugs and acute illness. / J.R. Stockigt // The Endocrinologist. 1993. - № 3. - P. 67-73.

204. Suppression of thyrorotropin-releasing hormone gene expression by interleikin-1 beta in the rat: implications for nonthyroidal illness. /

205. Kakucska, L.I. Romero, B.D. Clark et al. // Neuroendocrinology. 1994. -V. 59.-P. 129-137.

206. Tanaka Т. / Tanaka Т., Yamaguchi Т., Kuma K. et al. // Endocrinol. Jap. -1980. Vol. 27, №4 - P. 447-450.

207. Tappel A. L. Lipid peroxidation in isolated mitochondria. / A. L. Tappel, H. Lalkin // Arch. Biochem.- 1959. V.80 - P.326-332.

208. The effects of glucocorticoid administration on human pituitary secretion of thyrotropin and prolactin. / R.N. Re, I.A. Kourides, E.C. Ridgway et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1976. - № 43.- P. 338-346.

209. The sick euthyroid syndrome: changes in thyroid hormone serum parameters and hormone metabolism. / R. Docter, E.P. Krenning, M. de Jong, G. Hennemann // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1993. - V. 39. - P. 499-518.

210. Thyrotropin and prolactin release in prolonged critical illness: dynamics of spontaneous secretion and effects of growth hormone secretagogues. / G. Van den Berghe, F. de Zegher, J.D. Veldhuis et al. // Clin Endocrinol. -1997.-Vol. 47.-P. 599-612.

211. Thyroid function tests in nonthyroidal illness: correction by mathematic method. /R. Kassayan, M. Nakhjavani, M. Eghtesad, L. Gouhary Hosseini // J. Endocrinol. Metab. 2003. - №.1 - P. 6-13.

212. Thyroid hormone expression in the "sick euthyroid" syndrome. / G.R. Williams, J.A. Franclyn, J.M. Neuberger, M.C. Sheppard // Lancet. -1989.-V. 2-P. 1477-1481.

213. Thyroid hormone transport / J.R. Stockigt, C.F. Lim, J.W. Barlow et al. In: Weetman AP, Grossman A eds. Pharmacotherapeutics of the thyroid gland. Berlin: Springer 1996:119-150.

214. Thyrotrophin response to intravenous thyrotrophin-releasing hormone in the patient with hepatic and renal disease. / N. Pobroy, S. Epstien, S. Hendricks et al. // Horm. Metab. Res. 1974. - V.6. - P. 132-136.

215. Transiently decreased sialylation of thyrotropin (TSH) in patient with euthyroid sick syndrome. / J. Magner, P. Roy, L. Fainter et al. // Thyroid. -1997. Vol.7 - №1. - P. 55-62.

216. Tsuneyosni Isao. Nitric oxide as a mediator of reduced arterial responsiveness in septic patients. / Isao Tsuneyosni, Yuichi Kanmura, Nozumu Yoshimura // Crit. Care Med. 1996. - V. 26. - P. 1083-1086.

217. Tumor necrosis factor: a putative mediator of the sick euthyroid syndrome in the man. / T. Van der Poll, J.A. Romijn, W.M. Wiersinga, H.P. Sauerwein // J. Clin. Endocrynol. Metab. 1990.-V. 71. P. 1567-1572.

218. Van den Berghe G. Euthyroid sick syndrome. / G. Van den Berghe // Current Opinion in Anesthesiology: 2000. V. 13. - P. 89-91.

219. Vasa F.R. Endocrine problems in the chronically critically ill patient. / F.R. Vasa, M.E. Molitch // Clinicks in chest medicine. 2001. - Vol. 22 -№1. - P. 193-208.

220. Visser T.J. A tentative review of resent in vitro observations of the enzymatic deiodination of iodothyronines and its possible implications. / T.J. Visser // Moll. Cell. Endocrinol. -1978. -Vol. 10. -P.241-247.

221. Wartofsky L. The low T3 or "sick euthyroid syndrome": update 1994. / L. Wartofsky In.: Braverman L.E., Refetoff S. (eds). // Clinical and molecular Aspects of Diseases of the Thyroid. // Endocrin. Rev. Monographs. 1994. - V. 3. - P. 248-251.

222. Wartofsky L. Alteration in thyroid function in patients wuth systemic illnesses: the "euthyroid sick syndrome". / L. Wartofsky, K.D. Burman // Endocr. Rev. 1982. -V. 3. P. 164-217.

223. Wawrzyska E.L. Euthyroid sick syndrome in patients with respiratory failure / E.L. Wawrzyska, A. Sakowicz, S. Filipecki // Pneumonol. Allergol. Pol. -1996.-Vol.64.-№2.-P. 193-199.

224. Westerfeld W.W. Studies on Xanthine Oxidase during Carcinogenesis by p-Dimethylaminoazobenzene. / W.W. Westerfeld, A.R. Dan, F.H. Martin // Cancer Research.- 1950.- V.10.- № 8.- P. 486-495.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Внебольничная пневмония: особенности тиреоидного статуса

Автореферат диссертации по медицине на тему Внебольничная пневмония: особенности тиреоидного статуса

Оглавление диссертации Максимова, Марина Евгеньевна :: 2008 :: Москва

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Максимова, Марина Евгеньевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Внебольничная пневмония: особенности тиреоидного статуса"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Максимова, Марина Евгеньевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций