Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Особенности клинических проявлений и иммунного статуса при внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией

На правах рукописи

САБИТОВА РИММА ЯДКАРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.25 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Самара, 2013

005542863

005542863

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты:

Сиротко Илья Иванович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель управления организации социально-значимой и специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Самарской области.

Штейнер Михаил Львович - доктор медицинских наук, врач-эндоскопист ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница №4».

Ведущая организация: ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения РАМН (г. Благовещенск).

Защита диссертации состоится «о£Ь> декабря 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан <М> 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.А.Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, лидирующих среди причин смертности. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Российской Федерации достигает 14-15 %о, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек (Чучалин А.Г. и соавт., 2007).

Летальность от внебольничных пневмоний составляет 3,5-4,5%, в структуре летальности смерть до первых суток достигает 30% (Косарев В.В., Сиротко И.И., 2002).

Одним из факторов риска для развития и тяжелого течения внебольничной пневмонии и наиболее угрожающим жизни инфекционным заболеванием является ВИЧ-инфекция. В настоящее время число ВИЧ-инфицированных в мире превышает 40 млн. человек. По данным Роспотребнадзора на 01.01.2013 г. в России было зарегистрировано более 860 тыс. ВИЧ-инфицированных, пораженность составила 433,8 на 100 тыс. населения. Среди граждан Российской Федерации в 2012 г. показатель заболеваемости составил 48,8 на 100 тыс. населения.

На 01.01.2013 г. Самарская область относилась к наиболее пораженным регионам Российской Федерации (1369,9 живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения). В ней зарегистрировано более 50 тыс. ВИЧ-инфицированных.

Проблема особенно актуальна для г. Тольятти, где число носителей ВИЧ постоянно растет и на 01.01.2013 г. оно достигло 18303 человек. Показатель пораженное™ ВИЧ-инфекцией среди жителей города составил 2128,7 на 100 тыс. населения, что в несколько раз выше данного показателя по Российской Федерации.

Лица, инфицированные ВИЧ, подвержены бактериальным инфекциям респираторного тракта, особенно пневмонии. Найти точные данные по частоте ее развития и числу летальных исходов от нее у данной категории пациентов чрезвычайно трудно по ряду факторов. Заболевание может развиваться, до

обнаружения ВИЧ в крови. Причиной бактериальной пневмонии может быть нозокомиальная инфекция (Покровский В.В., 2000).

В настоящее время повышенный интерес к проблеме пневмонии у ВИЧ-инфицированных связан с отсутствием данных о частоте ее распространения, национальных рекомендаций по лечению, с более широким микробным спектром ее возбудителей.

Цель исследования: оптимизация диагностики и результатов лечения внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных на основе выявления особенностей ее клинических проявлений, иммунного статуса и качества жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Описать особенности клинических проявлений внебольничной пневмонии, развивающейся на фоне различных стадий ВИЧ-инфекции.

2. Определить изменения функции внешнего дыхания больных пневмонией на фоне ВИЧ-инфекции.

3. Выявить особенности иммунного статуса больных внебольничной пневмонией ВИЧ-инфицированных в сравнении с донорами.

4. Изучить качество жизни больных пневмонией, сочетающейся с ВИЧ-инфекцией.

5. Провести анализ эффективности антимикробной химиотерапии больных внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с внебольничной пневмонией.

Научная новизна исследования

Выявлены корреляционные связи между клиническими проявлениями внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и отдельными показателями иммунного статуса.

При- внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных повышаются

фагоцитарная активность нейтрофилов и уровень гуморальных факторов

4

иммунитета (увеличивается выработка иммуноглобулинов А, М, G) и снижается уровень клеточных факторов иммунитета (уменьшается содержание лимфоцитов, CD3+, CD4+- клеток, соотношение CD4+/CD8+).

Обнаружены прямые корреляционные связи между показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) и содержанием гемоглобина, эритроцитов, абсолютными показателями лимфоцитов, CD3+- и CD8+- лимфоцитов, и обратные - с показателями палочкоядерных нейтрофилов, IgA в периферической крови. Самые низкие показатели пиковой скорости выдоха были у больных пневмонией на 4Б стадии ВИЧ-инфекции.

Показатели качества жизни у ВИЧ-инфицированных больных с внебольничной пневмонией достоверно ниже, чем у больных пневмонией без ВИЧ-инфекции. Выявлено положительное влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных повышения отдельных показателей иммунного статуса и пиковой скорости выдоха.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных соответствовала национальным клиническим рекомендациям (РРО, 2010). Выявлено, что ВИЧ-инфицированным пациентам с внебольничной пневмонией необходимо не только назначение антимикробных химиопрепаратов в соответствии с указанными выше рекомендациями, но и дополнительное лечение другими группами антиинфекционных средств.

Практическая значимость

Выявление особенностей клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией способствует повышению качества диагностики данной нозологии.

Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов, НСТ-теста, клеточных и гуморальных факторов иммунитета позволяет уточнить отдельные аспекты иммунопатогенеза и динамику воспалительного процесса в лёгочной ткани.

Определение особенностей антимикробной терапии внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных дает возможность повысить ее эффективность, ускорить положительную динамику симптомов болезни.

Исследование качества жизни ВИЧ-инфицированных с внебольничной пневмонией свидетельствует о целесообразности консультации у психотерапевта для коррекции их психического статуса и разработки индивидуальных планов социальной адаптации.

Внедрение результатов исследования в практику

Использованные методы диагностики, антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются в отделении пульмонологии ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5», в отделении пульмонологии и аллергологии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, а также в процессе обучения студентов 6-го курса лечебного факультета на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии (цикл «Клиническая иммунология») ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. ВИЧ-инфекция является фактором, отягощающим течение внебольничной пневмонии.

2. При внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных отмечается повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, интенсивности гуморального иммунного ответа и снижение клеточных факторов иммунитета. Выявлены корреляционные связи между клиническими проявлениями пневмонии и отдельными параметрами иммунного статуса.

3. Качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с внебольничной пневмонией достоверно ниже показателей качества жизни пациентов с пневмонией без ВИЧ-инфекции.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на

заседании областного дня аллерголога-иммунолога (Самара, 2011, Тольятти,

6

2012), VI Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2012), 14-м Международном конгрессе МАКМАХ/ЕЭМГО (Москва, 2012), V научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2013), на XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013), на совместном научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 14.10.2013 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложения. Диссертация изложена на 134 страницах, иллюстрирована 44 таблицами, 5 рисунками. Библиографический список литературы содержит 187 источников (115 отечественных и 72 зарубежных). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базе кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России и отделения пульмонологии ГБУЗ СО «ТГКБ №5». Обследовано 200 человек, давших письменное согласие на участие, из них - три группы больных и одна группа доноров крови:

1. Больные внебольничной пневмонией, сочетающейся с ВИЧ-инфекцией 3, 4А, 4Б стадий (по классификации Покровского В.И., 2001-2002). В эту группу вошли 75 человек: 28 (37,3%) женщин и 47 (62,7%) мужчин. Средний возраст обследованных составил 29,99±0,48 лет.

2. Больные внебольничной пневмонией без ВИЧ-инфекции - 30 человек:

7

11 (36,7%) женщин и 19 (63,3%) мужчин. Средний возраст обследованных -29,4± 1,2 лет.

3. ВИЧ-инфицированные больные, находящиеся под наблюдением в городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом г. о. Тольятти без пневмонии на момент обследования, - 30 человек: 15 (50%) женщин и 15 (50%) мужчин. Средний возраст обследованных - 27,73±0,78 лет.

4. Группа сравнения - доноры крови ГБУЗ Самарской области «Самарская областная станция переливания крови». Их было 65 человек: 33 женщины (50,8%) и 32 (49,2%) мужчины. Средний возраст - 28,25±0,53 лет.

Обследование больных внебольничной пневмонией 1-й и 2-й групп проводилось во время их стационарного лечения. У 3-й группы и доноров проводилось исследование иммунограммы. ВИЧ-инфицированные пациенты 1-й и 3-й групп посещали городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом (Тольятти) нерегулярно и не получали антиретровирусную терапию.

Обследование включало в себя опрос, сбор анамнеза заболевания и жизни, физикалыюе исследование, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови с определением уровней общего белка, сывороточного билирубина, креатинина, ЛДГ, АСТ, АЛТ, общий и бактериологический анализы мокроты, пульсоксиметрию, рентгенографию органов грудной клетки. 1-й группе пациентов с третьего дня лечения в стационаре проводилась пикфлоуметрия.

В иммунограмме определяли фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов крови по фагоцитарному показателю (ФП) и фагоцитарному числу (ФЧ). Для оценки бактерицидной способности нейтрофилов к фагоцитозу использовали тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979), индекс активации нейтрофилов (ИАН). Определяли количества Т-лимфоцитов (.Гопс1а1 М, е1 а1., 1972). Уровни субпопуляций Т-лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии. Количественное определение иммуноглобулинов проводилось методом

радиальной иммунодиффузии с использованием моноклональных антител.

8

Вопросник госпиталя Святого Георгия по исследованию качества жизни пациенты заполняли самостоятельно.

Статистический анализ данных проводили в среде статистического пакета SPSS 11.5 и Microsoft Excel (Реброва О.П., 2002, Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2012). Исследование аутопсийного материала осуществлялось в патологоанатомическом отделении ГБУЗ Самарской области «Тольятгинская городская клиническая больница №5» .

Результаты собственных исследований

При исследовании клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов 1-й и 2-й групп выявлено, что они схожи в обеих группах. Заболевание начиналось остро с высокой лихорадки (до 39 °С), кашля с мокротой, болей в груди. У 10 (43%) пациентов с 4Б стадией ВИЧ-инфекции встречалось постепенное начало болезни с невысокой лихорадки, нечастого кашля, без болей в груди.

Лихорадка до 39°С и кашель с мокротой зеленого и серого цвета беспокоили всех больных обеих групп без достоверных различий. Кровохарканье встречалось у 15 (20%) больных 1-й группы и у 1 (3,3%) больного из 2-й группы (р=0,032). Одышку при физической нагрузке ощущали 44 (58,1%) больных из 1-й и 8 (26,7%) пациентов из 2-й группы (р=0,003). Она чаще встречалась у пациентов с 4Б стадией по сравнению с пациентами с 3 (р=0,005) и 4А стадиями ВИЧ-инфекции (р=0,011).

Боли в грудной клетке, связанные с кашлем или дыханием, наблюдались у 47 (62,7%) больных 1-й и у 14 (46,7%) пациентов из 2-й группы без достоверных различий.

Дыхательная недостаточность 1-й степени чаще выявлялась у больных с 4А стадией, чем с 3 стадией ВИЧ-инфекции (р=0,026). Дыхательная недостаточность 2-й степени встречалась у 13 (17,3%) больных 1-й группы и отсутствовала во 2-й группе обследованных (р<0,001), чаще всего она

диагностировалась у пациентов на 4Б стадии по сравнению с 3 (р=0,019) и 4А стадиями ВИЧ-инфекции (р=0,027).

Поздняя госпитализация в стационар отмечена чаще у больных с 4Б стадией по сравнению со 2-й группой (р=0,031) и с больными с 3 стадией ВИЧ-инфекции (р=0,008). 13 (17,3%) больных из 1-й группы по тяжести состояния были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Пациенты обеих групп имели различные сопутствующие заболевания. Для 1-й группы были типичны: орофарингеальный кандидоз - у 13 (17,3%), хроническая анемия - у 8 (10,7%), посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей - у 6 (8,0%) больных. У 4 (13,3%) пациентов из 2-й группы выявлена бронхиальная астма легкого персистирующего течения и у 2 (6,7%) больных - язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Анемия не встречалась на 3 стадии ВИЧ-инфекции. На 4А и 4Б стадиях ВИЧ-инфекции анемия легкой степени наблюдалась соответственно у 12,0 и 21,7% больных. Орофарингеальный кандидоз был выявлен у 13 (17,3%) больных из 1-й группы. Он встречался у 1 (3,7%) больного с 3 стадией, у 3 (12,0%) пациентов с 4А, у 9 (39,1%) больных с 4Б стадией ВИЧ-инфекции (р=0,006 по сравнению с 3 стадией).

Выявление грибов рода Candida в мокроте у 13 (17,3%) больных 1-й группы подтверждало наличие орофарингеального кандидоза. В мокроте пациентов 1-й и 2-й групп в значимых концентрациях обнаружены штаммы следующих патогенов: Str. viridans, St. aureus, Str. pneumoniae, E. coli, Enterococcus spp. без достоверных различий между группами.

На рентгенограммах в обеих группах обследованных преобладали односторонние поражения легких: у 23 (76,7%) больных из 2-й группы (у одного из них она была деструктивной) и у 46 (61,3%) пациентов из 1-й группы (р=0,001).

У 16 (21,3%) больных 1-й группы двусторонние пневмонии были деструктивными: на 3 стадии - у 2 (7,4%), на 4А стадии - у 6 (24,0%), на 4Б

стадии ВИЧ-инфекции - 8 (34,8%) больных.

10

Двусторонние пневмонии на 4Б стадии встречались чаще по сравнению с 3 (р=0,001) и 4А стадиями ВИЧ-инфекции (р=0,021) и со 2-й группой обследованных (р=0,002). У 8 (10,7%) пациентов из 1-й группы выявлялись двусторонние интерстициальные изменения. Полисегментарные пневмонии встречались у 18 (78,3%) пациентов на 4Б стадии, что было чаще по сравнению с 3 стадией ВИЧ-инфекции (р<0,001) и 2-й группой (р=0,023), где они были выявлены у 6 (22,2%) и у 13 (43,3%) больных соответственно.

По показателям общего анализа крови при поступлении в стационар статистически значимые отличия между 1-й и 2-й группами отмечались по уровню гемоглобина и эритроцитов.

Снижения уровней гемоглобина и эритроцитов у пациентов 2-й группы не было в отличие от больных из 1-й группы (р<0,001). Снижение уровня гемоглобина наблюдалось у пациентов с 4А стадией ВИЧ-инфекции до 113,48±3,88 г/л, с 4Б стадией - до 99,74±4,49 г/л и было ниже, чем у больных с 3 стадией (124,70±3,47 г/л,) (р<0,001). Уменьшение числа эритроцитов отмечалось у пациентов с 4Б стадией ВИЧ-инфекции до 3,46±0,18><1012/л и было более выраженным по сравнению с больными с 3 (4,25±0,11х10 /л) (р<0,001) и с 4А стадиями ВИЧ-инфекции (4,02±0,16х 1012/л) (р=0,046).

Был проведен анализ антимикробной химиотерапии в 1-й и 2-й группах обследованных. Антибактериальная терапия проводилась в соответствии с национальными рекомендациями по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых (РРО, 2010). В 1-й группе назначалась комбинация макролидов (азитромицин 500 мг/сут внутривенно) с цефалоспоринами 3-го поколения (4 г/сут цефотаксима или цефтриаксона внутривенно) у 72 (96,0%) больных, во 2-й группе - у 28 (93,3%) пациентов.

Респираторные фторхинолоны назначались как альтернативный вариант лечения, так и после курса терапии макролидами и цефалоспоринами. Применялся левофлоксацин (500-1000 мг/сут внутривенно, затем перорально).

В 1-й группе 8-ми больным в связи с наличием прогрессирующей

дыхательной недостаточности, двусторонних интерс^ициальных изменений на

11

рентгенограмме, повышением ЛДГ, неэффективностью макролидов с цефалоспоринами и респираторных фторхинолонов по жизненным показаниям назначался триметоприм/сульфометоксазол в дозе 15 мг/сут. У остальных пациентов препарат использовался в качестве профилактики пневмоцистоза по клиническим и микробиологическим показаниям. В 1-й группе у больных с проявлениями орофарингеального кандидоза применялся внутривенно флуконазол. В условиях отделения реанимации и отделения пульмонологии пациентам с дыхательной недостаточностью 1-й и 2-й степени проводилась кислородотерапия.

После лечения уровни гемоглобина и эритроцитов в 1-й группе повысились, но остались на более низком уровне, чем во 2-й группе (р<0,001).

Более выраженные благоприятные изменения со стороны показателей крови наблюдались после лечения у пациентов с 3 и 4А стадиями ВИЧ-инфекции. У них отмечено статистически значимое снижение уровня палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ; повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, лимфоцитов по сравнению с их исходными значениями. У пациентов с 4Б стадией ВИЧ-инфекции сохранилась анемия, но достоверно снизились уровни палочкоядерных (р=0,001) и сегментоядерных нейтрофилов (р=0,019), СОЭ (р=0,002) и повысился уровень лимфоцитов (р<0,001).

Средняя продолжительность госпитализации больных 1-й группы была выше по сравнению с больными 2-й группы и составила 23,68±1,36 и 20,62±2,12 суток соответственно (р=0,233).

В результате лечения в 1-й группе клинико-рентгенологическое выздоровление наступило у 24 (32,0%) больных, улучшение у 42 (56,0%) больных, 6 человек самовольно покинули стационар до наступления положительной динамики, у трех человек наступила смерть.

Причинами смерти были острая дыхательная недостаточность (у двух больных с развитием и прогрессированием пневмоцистной пневмонии) и цирроз печени (один больной), которые были подтверждены

патологоанатомическим исследованием.

12

Во 2-й группе клинико-рентгенологическое выздоровление наступило у 18 (60,0%), улучшение - у 12 (40,0%) больных.

Применяя принципы доказательной медицины и рекомендуемые формулы (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2009, 2012), в нашем исследовании мы оценивали состояние больных после проведенного лечения:

Частота благоприятных исходов (ЧБИЛ) в группе лечения (ВИЧ-инфицированные с пневмонией - 1-я группа): ЧБИЛ = А/А+В,

где А - число больных с благоприятным исходом, В - число больных с неблагоприятным исходом,

ЧБИЛ = 24+42/24+42+6+3 =66/75 =0,88.

Частота благоприятных исходов в контрольной группе (ЧБИК) (больные пневмонией без ВИЧ-инфекции - 2-я группа): ЧБИК = C/C+D,

где С - число больных с благоприятным исходом; D - число больных с неблагоприятным исходом,

ЧБИК = 18+12/18+12+0 =1.

Частота неблагоприятных исходов (ЧНИЛ) в группе лечения (ВИЧ-инфицированные с пневмонией - 1-я группа):

ЧНИЛ = В/А+В; ЧНИЛ = 6+3/24+42+6+3 =9/75 =0,12. Частота неблагоприятных исходов в контрольной группе (ЧНИК) (больные пневмонией без ВИЧ-инфекции - 2-я группа): ЧНИК = D/C+D; ЧНИК = 0/18+12+0 =0.

Таким образом, у 2-й группы больных в результате лечения всегда был благоприятный исход, в то время как у трех больных из 1-й группы с 4Б стадией ВИЧ-инфекции наступила смерть.

Следующим этапом работы было исследование и сравнение показателей иммунограммы ВИЧ-инфицированных с внебольничной пневмонией и доноров.

Уровни фагоцитарной активности лейкоцитов, базального и стимулированного НСТ-теста и индекса активации нейтрофилов (ИАН) у больных пневмонией на всех стадиях ВИЧ-инфекции достоверно выше, чем у доноров. При сравнении данных показателей у пациентов на разных стадиях ВИЧ-инфекции достоверных различий не выявлено. Выявленное нами повышение ИАН, происходящее при бактериальных инфекциях, соответствует результатам ранее проведенных исследований (Хаитов P.M., Б.В. Пинегин Б.В., Ярилин A.A., 2009). Результаты исследования фагоцитарной активности нейтрофилов у пациентов с пневмонией на разных стадиях ВИЧ-инфекции (1-я группа) и доноров представлены в табл. 1.

Таблица 1

Фагоцитарная активность нейтрофилов у пациентов с пневмонией на разных стадиях ВИЧ-инфекции н доноров

Показатель (норма) Доноры Больные внебольничной пневмонией на разных стадиях ВИЧ-инфекции:

3 4А 4Б

Фагоцитарный показатель (40-90%) 59,35±1,01 77,30±2,90* 75,00±3,50* 75,96±2,34*

Фагоцитарное число (4-9) 3,4±0,09 11,77±0, 72* 11,96*0,89* 13,22±1,17*

НСТ баз (10-15%) 12,3±1,56 29,93±3,38** 23,08±2,94** 26,17±3,18**

НСТ стим (40-80%) 51,7±2,01 64,07±4,17** 62,08±4,10** 61,22±4,11**

ИАН баз (0,1-0,15) 0,1 ±0,04 0,43±0,05* 0,30±0,04** 0,31±0,04**

ИАН стим (0,5-1,5) 0,5±0,08 1,28±0,10* 1,04±0,09* 1,29±0,13*

*р<0,001 в сравнении с группой доноров; **р<0,05 в сравнении с группой

доноров.

Концентрация иммуноглобулинов класса А (^А) в периферической крови исследованных нами ВИЧ-инфицированных пациентов составила 2,31±0,14 мг/мл, у доноров - 1,82±0,02 мг/мл (р=0,127). Концентрация иммуноглобулинов класса М (1}>М) у больных 1-й группы в периферической крови составила 2,81 ±0,1 мг/мл, что достоверно выше (р<0,001), чем у доноров (1,14±0,02 мг/мл). Достоверных отличий по уровню между стадиями ВИЧ-инфекции при пневмонии в нашем исследовании не отмечено.

Было выявлено повышение уровней иммуноглобулинов класса в (1§С) у ВИЧ-инфицированных до 22,10±0,82 мг/мл, что достоверно выше (р<0,001), чем у доноров, у которых содержание ^О составляло 14,53±0,27 мг/мл. Достоверных отличий по уровню ^О между стадиями ВИЧ-инфекции при внебольничной пневмонии в нашем исследовании также не было отмечено.

Показатели клеточного иммунитета (абсолютные уровни СБЗЧ С04+-, С08+-лимфоцитов, соотношение С04+/СБ8+) сравнивались нами у доноров обследованных 1-й и 3-й групп (табл. 2).

Таблица 2

Уровни клеточных факторов иммунитета доноров и пациентов

1-й и 3-й групп

Показатель Доноры (1) Пациенты 1-й группы (2) Пациенты 3-й группы (3) Р(1)"(2) р(1)-(3) Р(2)-(3)

СОЗ+абс. 1,49±0,04 1,29±0,11 1,33±0,13 0,001 0,026 0,324

С04+ абс. 1,32±0,04 0,28±0,03 0,31±0,04 <0,001 <0,001 0,153

С08+ абс. 0,60±0,03 0,95±0,08 0,93±0,09 0,003 0,001 0,728

СВ4 7 СЭ8' 1,75±0,03 0,30±0,03 0,40±0,08 <0,001 <0,001 0,265

Примечание. Цифрами в таблице обозначено: (1) - показатели группы доноров, (2) - показатели 1-й группы, (3) - показатели 3-й группы.

Из результатов, представленных в табл. 2, следует, что у доноров показатели активности отдельных клеточных факторов иммунитета достоверно выше по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп. При сравнении пациентов этих групп по данным показателям статистически значимых отличий не выявлено, хотя для 3-й группы были характерны более высокие уровни CD3+~, CD4'-лимфоцитов, соотношение CD4+/CD8+. Уменьшение CD4 7CD8 ниже 1 у ВИЧ-инфицированных связано с дефицитом CD4'-лимфоцитов, поражаемых вирусом иммунодефицита человека.

Были выявлены корреляционные связи между клиническими проявлениями пневмонии у ВИЧ-инфицированных и отдельными показателями иммунного статуса. Обратные корреляционные связи обнаружены у пациентов между кашлем и лихорадкой с абсолютными уровнями CD3+- (р=0,015) и CD4 -лимфоцитов (р=0,000) (рис. 1).

о

-од -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6

1 2 3 Ш:

Ж'-

□ Цифрами обозначены взаимосвязи:

1 - Кашель/С03+, абс

2 - Кашель/С04+, абс 3-Лихорадка/С03+, абс 4 - Лихорадка/С04+, абс

Рис. 1. Корреляционная связь клинических симптомов с показателями иммунного статуса.

В результате исследований выявлены корреляционные связи между сопутствующими заболеваниями ВИЧ-инфицированных и отдельными показателями иммунного статуса.

Обратные корреляционные связи определены между анемией и абсолютным уровнем СИ4-лимфоцитов (р=0,031); прямые - между анемией и сывороточным уровнем ^А (р=0,005). Обратные корреляционные связи существуют между орофарингеальным кандидозом и абсолютным уровнем С04+лимфоцитов (р<0,001), соотношением С047С08' (р=0,001) (рис. 2).

0,4 0,3 0,2 0,1 о -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5

э I 'л

3

_

□ Цифрами обозначены взаимосвязи:

1 - Анемия/С04+

2 - Анемия/1§А

3 - Кандидоз/СОЗ-ь, абс

4 - Кандидоз/С04+, абс

5 - Кандидоз/С04+/С08+

Рис. 2. Корреляционная связь сопутствующих заболеваний с показателями клеточных факторов иммунитета.

Функция внешнего дыхания максимально страдала на 4Б стадии ВИЧ-инфекции и была достоверно ниже, чем на 3 и 4А стадиях ВИЧ-инфекции (р<0,05). Увеличение пиковой скорости выдоха происходило с 4-х суток измерения (р<0,001), и дальнейшее нарастание отмечено у всех больных (р<0,001) к 14-м суткам.

Выявлены прямые корреляционные связи показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ) с уровнями гемоглобина, эритроцитов, абсолютными уровнями лимфоцитов, СТО'- и С08+-клеток (р<0,05); обратные - с уровнями палочкоядерных нейтрофилов, (р<0,05), содержанием IgA (р<0,05) в периферической крови (рис 3).

0.6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 -0,1 -0,2 -0,3

О Цифрами обозначены взаимосвязи:

1 - ПСВ/эритроциты

2 - ПСВ/гемоглобин

3 - ПСВ/лимф. абс.

4 - ПСВ/СОЗ+

5 - ПСВ/С08+

6- ПСВ/|£А

7- ПСВ/па л очкоядерные нейтрофилы

Рис. 3. Корреляционная связь ПСВ (л/мин) с показателями общего анализа крови и иммунограммы.

Качество жизни пациентов 1-й группы исследовано по четырем обобщенным показателям («Симптомы», «Активность», «Влияние», «Общая») в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, пола пациента, показателей иммунограммы и общего анализа крови, а также пиковой скорости выдоха. Было выполнено сравнение параметров качества жизни пациентов 1-й и 2-й групп.

У пациентов 1-й группы по шкалам «Симптомы», «Влияние», «Общая» достоверных различий между разными стадиями ВИЧ-инфекции не оказалось. Средний балл по шкале «Активность» был ниже на 3 стадии по сравнению с 4А стадией ВИЧ-инфекции (р=0,017), т.е. физическая активность у пациентов с 3 стадией страдала меньше, чем у пациентов с 4А стадией ВИЧ-инфекции. Влияние пола на качество жизни больных данной группы не выявлено.

При исследовании качества жизни 1-й группы в зависимости от показателей общего анализа крови и иммунограммы по шкале «Симптомы» корреляционных взаимосвязей не выявлено. Определена прямая корреляционная связь по указанной шкале с показателями ПСВ. По шкале

«Активность» выявлена прямая корреляционная связь с уровнями лейкоцитов (р=0,028) и ^Л (р=0,026); и обратная - с уровнями гемоглобина (р<0,001), эритроцитов (р=0,025), лимфоцитов (р=0,031), показателями ПСВ (р<0,001) (рис. 4).

0.3 0,2 0,1 О

-ОД -0,2 -0,3 -0,4 -0,5

□ Цифрами обозначены взаимосвязи:

1 - КЖ/lgA

2 - КЖ/лейкоциты

3 - КЖ/эритроциты

4 - КЖ/гемоглобин

5 - КЖ/лимфоциты, отн. 6-КЖ/ПСВ

Рис. 4. Корреляционная связь качества жизни с показателями иммунограммы, общего анализа крови и ПСВ (шкала «Активность»),

Иными словами, чем больше уровень лейкоцитов и IgA, тем выше ограничение активности.

По шкале «Влияние» выявлена обратная корреляционная связь с абсолютным уровнем лимфоцитов (р=0,048), CD3+- (р=0,032), CD8 -лимфоцитов (р=0,018), гемоглобина (р=0,009), относительным уровнем лимфоцитов (р=0,049), ПСВ (р<0,001) (рис. 5).

Из рисунка следует что, чем выше содержание гемоглобина, эритроцитов, абсолютных уровней лимфоцитов, CD3+-, CD84-лимфоцитов в периферической крови, тем выше качество жизни пациента. Рост уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, IgA, вызываемое микробными агентами,

сопровождается снижением качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с внебольничной пневмонией.

-0,25

□ Цифрами обозначены взаимосвязи:

1 - КЖ/гемоглобин

2 - КЖ/лимфоциты, отн.

3 - КЖ/лимф. абс.

4 - КЖ/СОЗ+, абс.

5 - КЖ/СР8+, абс.

6 - КЖ/ПСВ

Рис. 5. Корреляционная связь качества жизни с показателями иммунограммы, общего анализа крови и ПСВ (шкала «Влияние»)

Также выявлено повышение качества жизни пациентов на фоне увеличения показателей пиковой скорости выдоха. После анализа анкеты госпиталя Святого Георгия в диссертационном исследовании установлено, что по шкале «Симптомы» статистически значимых различий между 1-й и 2-й группами нет. У пациентов 1-й группы достоверно выше оказались средние значения по шкалам «Активность», «Влияние» и «Общая» по сравнению с пациентами из 2-й группы (р<0,001). Это свидетельствует о более низком качестве жизни у них по сравнению с больными 2-й группы.

Примененный нами в работе комплекс клинических, функциональных, иммунологических и микробиологических методов исследования с определением основных параметров качества жизни позволит улучшить результаты диагностики и оптимизировать лечение внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

выводы

1. При внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией кровохарканье встречалось на 16,7%, одышка на 32,0%, дыхательная недостаточность 2-й степени на 17,3%, двусторонние поражения легких на 15,4%, деструктивные процессы на 18,0% чаще по сравнению с пациентами без ВИЧ-инфекции. У пациентов с 4Б стадией ВИЧ-инфекции достоверно чаще встречались одышка (р<0,05), дыхательная недостаточность 2-й степени (р<0,05), двусторонние (р<0,05) и полисегментарные процессы (р<0,05), анемия (р=0,038), орофарингеальный кандидоз (р=0,006), более позднее обращение за помощью (р<0,05), чем у пациентов с 3 и 4А стадиями ВИЧ-инфекции. Таким образом, наиболее тяжелые клинические проявления внебольничной пневмонии выявлены у ВИЧ-инфицированных на 4Б стадии.

2. Показатели ПСВ при внебольничной пневмонии были более высокими на 3 и 4А стадиях ВИЧ-инфекции по сравнению с 4Б стадией (р<0,001). Выявлено достоверное увеличение ПСВ с 4-х суток и дальнейшее нарастание на фоне лечения к 14-м суткам на всех стадиях ВИЧ-инфекции (р<0,001). Определены положительные корреляционные связи между показателями пиковой скорости выдоха с уровнями гемоглобина (р<0,001), эритроцитов (р<0,001), абсолютными уровнями лимфоцитов (р=0,01), С03+(р=0,015), СБ8+-клеток (р=0,009) в периферической крови; отрицательные - с уровнями палочкоядерных нейтрофилов (р=0,025) и ^А (р=0,002).

3. У ВИЧ-инфицированных с внебольничной пневмонией увеличивается интенсивность реакций фагоцитоза (повышены уровни базального и стимулированного индекса активации нейтрофилов, фагоцитарной активности лейкоцитов, фагоцитарного числа, базального и стимулированного НСТ-теста) (р<0,001) и гуморальных факторов иммунитета - выявлены возросшие уровни иммуноглобулинов классов М, в (р<0,001) в периферической крови по сравнению с аналогичными показателями доноров.

4. При ВИЧ-инфекции с развитием внебольничной пневмонии более значительно снижается клеточный иммунный ответ - уменьшено абсолютное количество всех лимфоцитов (р<0,001), СР4+лимфоцитов (р<0,001), а также соотношение С04+/С08+ ниже 1,0 (р<0,001).

5. Показатели качества жизни у ВИЧ-инфицированных больных с тяжелой внебольничной пневмонией достоверно ниже, чем у больных пневмонией без ВИЧ-инфекции (р<0,001).

6. Антибактериальная химиотерапия внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных проводилась в соответствии с национальными клиническими рекомендациями (РРО, 2010). Данной категории пациентов необходимо одновременно с назначением антибиотиков дополнительное лечение другими группами антиинфекционных средств в соответствии с результатами микробиологического исследования мокроты и определением чувствительности патогенов к препаратам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании ВИЧ-инфицированных пациентов с внебольничной пневмонией целесообразно участие врача аллерголога-иммунолога с определением объема анализа иммунного статуса: интенсивности фагоцитарных реакций, гуморальных и клеточных факторов иммунного ответа.

2. Для лечения внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов рекомендуется использовать комбинации макролидов современных генераций с цефалоспоринами III и IV поколений, а также респираторные фторхинолоны с проведением регионального мониторинга резистентности возбудителей к антимикробным препаратам у данной категории пациентов.

3. Для контроля эффективности антимикробной терапии целесообразно использовать спонтанный НСТ-тест. При адекватном лечении число активированных лейкоцитов понижается быстрее, чем происходит уменьшение СОЭ и сдвиг в лейкоцитарной формуле. Нормализация спонтанного НСТ-теста является признаком положительной динамики течения заболевания и

основанием для возможного сокращения длительности лечения.

22

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сабитова, Р.Я. Особенности клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией [Текст] / Р.Я. Сабитова // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2011.1-2. -С. 50-52.

2. Сабитова, Р.Я. Иммунный статус и клинические особенности тяжелой внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных [Текст] / Р.Я. Сабитова, A.B. Жестков, Т.А. Алпатова, ЕЛО. Зубанова, Д.В. Орлов // Тольяттинский медицинский консилиум. - Тольятти, 2011. - № 3-4. - С. 158-161.

3. Сабитова, Р.Я. Изменения иммунограммы и особенности клинических проявлений при тяжелой внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов [Текст] / Р.Я. Сабитова, A.B. Жестков, Т.А. Алпатова // XXI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Уфа, 2011. - С. 16-17.

4. Сабитова, Р.Я. Изменения периферической крови у ВИЧ-инфицированных наркоманов при тяжелой внебольничной пневмонии [Текст] / Р.Я. Сабитова, A.B. Жестков, Т.А. Алпатова // XXI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Уфа, 2011. - С. 10.

5. Сабитова, Р.Я. Изменение периферической крови у ВИЧ-инфицированных больных при внебольничной пневмонии [Текст] / Р.Я. Сабитова // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2012. - № 1-2. - С. 80-84.

6. Сабитова, Р.Я. Изменения иммунограммы и особенности клинических проявлений при тяжелой внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных [Текст] / Р.Я. Сабитова // Практическая медицина. - Казань, 2012. - №6 (61). -С. 43-47.

7. Сабитова, Р.Я. Внебольничная пневмония у пациентов с наркотической зависимостью и ВИЧ-инфекцией: особенности клинических и лабораторных проявлений [Текст] / Р.Я Сабитова, A.B. Жестков, Т.А. Алпатова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - М., 2012. - №3(46). - С. 23 -28.

8. Сабитова, Р.Я. Уровни С04+-лифоцитов и СБ8+-лимфоцитов здоровых доноров и ВИЧ-инфицированных больных внебольничной пневмонией в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции [Текст] / Р.Я. Сабитова // XXIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Казань, 2013. - С. 80.

9. Сабитова, Р.Я. Качество жизни больных тяжелой внебольничной пневмонией на фоне ВИЧ-инфекции и без ВИЧ-инфекции [Текст] / Р.Я. Сабитова // XXIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Казань, 2013. - С. 155.

Подписано в печать 18.11.2013г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем I усл.пл. Тираж 100 экз. Заказ № 514. Отпечатано с готового оригинал-макета в Центре Оперативной Полиграфии ООО «Стройкомплект» ИНН 6317014525 443010, г. Самара, ул. Молодогвардейская, 104; тел.: (846) 333-33-32