Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Некоторые эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности внебольничных пневмоний у детей Оренбургского региона

На правах рукописи

Попкова Надежда Исингильдиновна

НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 МАЛ 2214

Оренбург-2014

005548302

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Скачкова Маргарита Александровна -

доктор медицинских наук, профессор

Ахмадеева Эльза Набиахметовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Мещеряков Виталий Витальевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2014 года в_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6; телефон (3532) 40-35-62; e-mail: http://orgma_dsl@esoo.ru

Объявление о защите и ссылка на официальный сайт организации, на базе которой создан диссертационный совет Д 208.066.01, размещены на сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации http://vak2.ed.gov.ru С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: г. Оренбург, пр. Парковый, д.7 и на сайте http:// www.orgma.ru

Ведущая организация:

Автореферат разослан «_»_

2014 года

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор биологических наук, профессор

'оловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внебольничная пневмония (ВП) в практике врача-педиатра имеет особую актуальность (Узунова А.Н., 2005; Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006; Мизерницкий ЮЛ., 2010, 2011; Морозова Н.В, 2010; Reihert R., Jenkins S„ 2004). Это связано как с высокой распространенностью в детской популяции, так и с серьезностью прогноза многих поздно диагностированных и нелеченных пневмоний (Ostapchuk М, 2004; Бондарь Г.Н, 2010; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2011; Таточенко В.К., 2012).

В странах с низким уровнем социально-экономического развития заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000. В то же время в экономически благополучных странах у детей указанной возрастной категории пневмония встречается практически в 10 раз реже (Спичак Т.В., 2010; Короид Н.В., Заплатников А.Л., 2012).

Одной из основных причин увеличения числа пневмоний, является высокий уровень диагностических ошибок и поздняя диагностика. Течение пневмоний в последние годы претерпело значительные изменения: увеличился удельный вес пневмоний, при которых клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, увеличилось число малосимптомных, а также тяжелых форм заболевания, произошли изменения в этиологической структуре (Таточенко В.К., 2006; Васильева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., 2007, 2011; Бондарь Г.Н., 2010; Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013; Backingham S.C., 2003). Еще относительно недавно ВП связывалась главным образом со Streptococcus pneumoniae. В настоящее время этиология представлена еще и внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), грибами, а также вирусами (гриппа, парагриппа, метапневмовирусами и др.), роль последних особенно велика у детей до 5 лет (Холодок Г.Н., 2011; Ким С.С., 2012; Таточенко В.К., 2012; Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2013; Harris М„ Clare J., Cooteetal N„ 2011). Все это приводит к несвоевременной коррекции лечения, утяжелению состояния пациента, назначению дополнительных лекарственных препаратов, что в конечном итоге отражается на прогнозе заболевания.

Во всем мире пневмония является первой по значимости причиной детской смертности - ежегодно она уносит жизни примерно 1,4 миллиона детей до 5 лет, что составляет 20% всех случаев смерти в этом возрасте (ВОЗ, 2012). Аналогичная ситуация отмечается как в России (Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 2003), так и в Оренбургской области (Скачкова М.А. с соавт., 2007). Нередко отмечается гипердиагностика ВП как основной причины смерти. В 23-33% случаев пневмония выступает как конкурирующая причина смерти (Таточенко В.К., 1994; Фенютина Т.В., 1999). По данным Е.С. Ильиной (2004), на смертность детей от данной патологии оказывают влияние социальные факторы и преморбидный фон.

Таким образом, несмотря на достаточно подробное изучение проблемы пневмонии детского возраста, существует необходимость в уточнении ее

современных клинических особенностей, исследовании значения различных возбудителей при этом заболевании, в том числе пневмотропных вирусов, тщательного отслеживания показателей, анализа причин и факторов риска летальных исходов с последующей разработкой мероприятий по снижению смертности на региональном уровне.

Цель настоящего исследования: выявление эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей течения внебольничных пневмоний у детей для совершенствования диагностики и обоснования мероприятий, направленных на снижение смертности от данной патологии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить многолетнюю динамику заболеваемости и смертности от внебольничных пневмоний у детей, проживающих в Оренбургской области.

2. Выявить основные причины и факторы риска летальных исходов при внебольничной пневмонии среди умерших детей в Оренбуржье в 2003-2012 гг.

3. Оценить современные клинико-лабораторные особенности течения внебольничных пневмоний у детей.

4. Определить спектр возбудителей внебольничных пневмоний у детей на современном этапе.

5. Разработать мероприятия, направленные на снижение детской смертности от пневмонии.

Научная новизна. На основании анализа многолетней динамики заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии у детей Оренбургской области получены новые данные о региональных изменениях этих показателей, характеризующиеся ростом заболеваемости и высоким уровнем смертности с незначительной тенденцией к снижению.

Впервые определены факторы риска летальных исходов внебольничной пневмонии у детей Оренбургской области.

Выделены особенности внебольничной пневмонии у детей Оренбургского региона на современном этапе, характеризующиеся стертой клинической симптоматикой, неотчетливой температурной реакцией и невыраженными воспалительными изменениями в гемограмме. Преобладали очаговые формы пневмонии со среднетяжелым течением, преимущественной локализацией в средней доле правого легкого, встречающиеся у детей раннего возраста и дошкольников. При сегментарных пневмониях отмечено более тяжелое течение с длительно сохраняющейся лихорадкой, выраженной одышкой, четкой локальной симптоматикой и ярко выраженным воспалительным ответом.

Впервые проведено исследование трахеальных аспиратов детей на S.pneumoniae методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time ПЦР). Доказана более высокая информативность данного метода, чем бактериологическое исследование мокроты. Подтверждено, что пневмококк по-прежнему является основным этиологическим ' агентом внебольничной пневмонии. В роли ко-патогенов с пневмококком с одинаковой частотой выступают респираторно-синтициальный, метапневмовирус и аденовирус.

Научно обоснованы и внедрены профилактические и организационные мероприятия, направленные на снижение детской смертности от пневмонии

в Оренбургской области.

Практическая значимость работы. Выявленный рост заболеваемости ВП в Оренбургской области, сохранение на высоком уровне смертности от данной патологии требуют расширения активных профилактических мер. Выделенные факторы риска летальных исходов при ВП позволили предложить мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости и детской смертности при данной патологии. В рамках данных мероприятий разработано предложение по вакцинации против пневмококковой инфекции детей групп риска (дети, находящиеся в условиях закрытых детских учреждений; больные муковисцидозом; рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей), которое было включено в областную целевую программу «Вакцинопрофилактика на 2012 - 2015 гг.».

Зафиксированные высокие значения доли умерших от ВП на дому в селах по сравнению с городами области подчеркивают необходимость повышения не только качества оказания медицинской помощи сельскому населению, но и ее доступности.

Выделенные некоторые клинико-лабораторные особенности ВП необходимо учитывать для своевременной диагностики заболевания.

Показана высокая информативность исследования трахеальных аспиратов методом Real-Time ПЦР на пневмококк и респираторные вирусы для установления этиологии ВП, особенно в случаях, когда дети перед обследованием получали антибиотикотерапию амбулаторно.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. ВП у детей в Оренбургской области характеризуется постоянным ростом заболеваемости и сохраняющимся высоким уровнем смертности с незначительной тенденцией к снижению. Основными факторами риска летальных исходов ВП среди детей являются: ранний возраст (до 2 лет), позднее обращение за медицинской помощью и позднее поступление в стационар, низкий социальный статус, отягощенный преморбидный фон, неадекватная антибиотикотерапия и мужской пол.

2. ВП на современном этапе представлена в основном очаговыми формами с преимущественной локализацией справа в средней доле, характеризующимися среднетяжелым течением, встречающимися чаще у детей до 6 лет. Для сегментарных пневмоний по сравнению с очаговыми характерно более тяжелое течение с длительно сохраняющейся фебрильной температурой, выраженной одышкой, более четкой локальной симптоматикой и ярко выраженным воспалительным ответом.

3. Лидирующее значение среди возбудителей ВП у детей имеет Streptococcus pneumoniae. В роли ко-патогенов с пневмококком одинаково часто выступают респираторно-синтициальный, метапневмовирус и аденовирус.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу пульмонологического центра, располагающегося на базе Государствен-

ного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга (акт внедрения от 18.12.2013 г.).

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включен в программу преподавания раздела педиатрии на педиатрическом факультете вГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России и используются на практических занятиях студентов 6 курса кафедры госпитальной педиатрии, клинических ординаторов и интернов (акт внедрения от 16.12.2013 г.).

Полученные данные явились основанием для создания информационно-методического пособия для врачей «Особенности течения внебольничной пневмонии у детей на современном этапе».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведен набор первичных данных, в том числе выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, взятие материала для лабораторной диагностики, обследование и лечение детей в условиях стационара. Выполнена статистическая обработка и анализ результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Апробация работы. Материалы исследования и основные положения работы были представлены и доложены на 1-м, Н-м и Ш-м Международных образовательных консенсусах по респираторной медицине в педиатрии (Абано-Терме, Италия, 2011; Суздаль, 2013; Коломна, 2014), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012), Областной молодежной научно-практической конференции (Оренбург, 2012), XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013), VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2013), XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 2013), на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины в педиатрии: достижения и перспективы» (Оренбург, 2013), региональных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА» (Оренбург, 2011, 2013), совещаниях районных педиатров Оренбургской области (Оренбург, 2010,2011,2012, 2013).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 13 научных работах, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников, из которых 100 опубликованы в отечественной и 109 в зарубежной литературе.

б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведен анализ динамики заболеваемости ВП среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) и уровня смертности от данной патологии за 2000-2012 гг. с использованием статистических форм №5 «Причины смерти по полу и возрасту» и № 12 «Отчет о числе заболеваний зарегистрированных у больных».

Проанализированы медицинские документы (формы 003/у «Медицинская карта стационарного больного» и 112/у «История развития ребенка») 78 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, умерших от пневмонии в городах и районах области в 2003-2012 г.г. На каждого умершего заполнялась специально разработанная карта с указанием паспортных данных, качества наблюдения на амбулаторно-поликлиническом, стационарном этапах медицинской помощи, социального статуса семьи. Верификация причин смерти, объем, адекватность и своевременность терапии, тактика медицинских работников оценивались путем экспертной оценки, проводившейся с помощью сотрудников кафедры госпитальной педиатрии ОрГМА.

На базе пульмонологического отделения детского стационара ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга (главный врач -д.м.н., профессор Чолоян С.Б.) было проведено комплексное обследование 166 детей с ВП в возрасте от 1 до 14 лет с использованием общеклинических, клинико-лабораторных, инструментальных и бактериологических методов диагностики.

Критерии включения в исследование: возраст от 1 до 14 лет; диагноз ВП, подтвержденный рентгенологически; информированное письменное и устное согласие родителей или опекунов детей. Критерии исключения: отказ родителей или ребенка от участия в исследовании; нозокомиальная пневмония; врожденные и наследственные заболевания органов дыхания. При установлении диагноза использовались критерии диагностики ВП, приведенные в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, утвержденной Российским респираторным обществом (2009).

Для характеристики особенностей клинического течения ВП была разработана формализированная карта, заполнявшаяся на основании беседы сродителями и/или ребенком, собственного углубленного осмотра, данных

из истории болезни.

Всем детям при поступлении и в динамике проводился клинический анализ крови (автоматические гематологические анализаторы Medonic CA 620 (Швеция) и МЕК 6400 (Япония)) с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), общий анализ мочи (автоматический анализатор CL-500, США), биохимический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка (СРБ) (автоматический биохимический анализатор Vitras 250, США). При поступлении и в динамике выполнялась рентгенография органов грудной клетки с помощью рентгено-

диагностического телеуправляемого комплекса КРТ-ОКО (НИПК «Электрон», Россия).

На базе центральной бактериологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области» (зав. отделом микробиологических исследований - к.м.н., Борисов С.Д.; лицензия №77.99.03.001. Л.001073.08.05 от 15.08.05 г., Оренбург) всем больным проводили бактериологическое исследование мокроты или трахеоброн-хиальных аспиратов (полученные с помощью мукус-эктракторов Muco-Safe™, Unomedical) с видовой идентификацией выделенных штаммов бактерий и определением чувствительности к антибиотикам. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующих единиц (КОЕ) > 10б/мл.

Сорока больным проводилось исследование трахеобронхиальных аспиратов на базе лаборатории «Ситилаб» (ООО «СИТИЛАБ», лицензия № ЛО-63-01-000319 от 6.02.2009 г., Самара) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с целью обнаружения РНК респираторно-синцитиалыюго вируса (hRSv), риновируса, метапневмовируса (hMpvj, вируса парагриппа 1, 2, 3, 4 типов, ДНК аденовируса (hAdv) и Streptococcus pneumoniae. Исследования проводились на амплификаторах ICycler IQ-5 и CFX 96 Realtime System С1000 (BioRad, США).

Пятидесяти пациентам в сыворотке крови исследовались антитела классов IgM и IgG к Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Chlamydia psittaci с использованием тест-систем Vector Best (г. Новосибирск) на фотометре для микропланшетов BioRad-680 (США).

В рамках областной целевой программы «Вакцинопрофилактика на 20122015 гг.» проведена вакцинация семивалентной коньюгированной вакциной «Превенар» («Пфайзер», Австрия) 33 детям из Оренбургского областного дома ребенка и 9 детям с муковисцидозом в соответствии с инструкцией к данному препарату по схеме 2+1. Первичный вакцинальный комплекс состоял из 2 введений препарата с интервалом 45-60 дней. Последующая бустеризация проводилась через 6-12 месяцев после первичного вакцинального комплекса. Для оценки безопасности вакцинации регистрировали все неблагоприятные реакции в течение 4-х недель после иммунизации. Для оценки клинико-эпидемиологической эффективности вакцинации анализировались анамнестические данные привитых детей: число эпизодов острых респираторных заболеваний, острых средних отитов и внебольничных пневмоний, как наиболее распространенных в детской популяции форм пневмококковой инфекции, за предыдущий год и через год после вакцинации.

Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась на персональном компьютере с помощью программных продуктов STATISTIC А 6.1.478, Microsoft Excel 2007. В ходе анализа данных был выполнен расчет элементарных статистик, сравнение частотных характеристик, как исходных данных, так и при качественной оценке динамики проводилось с помощью непараметрических методов уД %2 с поправкой Йетса, точного метода Фишера. Сравнение количественных показателей в исследуемых

группах выполнялось с использованием {-критерия Стьюдента при нормальном распределении выборки и критерия и Вилкоксона-Манна-Уитни при не нормальном. Взаимосвязь между отдельными количественными признаками определяли методом ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Для оценки влияния отдельных факторов на летальность от ВП проведен расчет рисков: абсолютного (АР), атрибутивного (АтР), относительного (ОР).

АР (частота летальных исходов ВП) рассчитывался как для группы экспонируемых (подверженных воздействию фактора риска), так и для группы неэкспонируемых (неподверженных воздействию фактора риска).

АтР = АР в экспонируемой группе - АР в неэкспонируемой группе. Значение АтР более 50% соответствует высокому риску, от 25 до 50% -умеренному риску.

ОР= АР в экспонируемой группе АР в неэкспонируемой группе Значение ОР меньшее единицы соответствует отсутствию риска развития летального исхода, более единицы - его наличию. ОР равный 1 означает отсутствие эффекта.

Доверительный интервал (95%) и стандартные ошибки для ОР вычислялись с помощью программы А.Н. Кузнецова KR.elR.isk V. 1.1.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении анализа заболеваемости ВП за 2000-2012 гг. отмечено её увеличение в 1,8 раз среди детей и в 2 раза среди подростков (рис.1). При этом заболеваемость подростков оставалась в 1,7-2,3 раза ниже детской (р<0,05). Средний темп прироста данного показателя за 12 лет составил 5,81% в год для детей (с максимумом в 2011 г. - 24,2%) и 9,9% в год для подростков (с максимумом в 2012 г. - 110,9%). %»1б -------------------------------------------------------------------------------«3-

3,3 3,3 3,4

4,5........ .__~ 4>'

2000 2001 2002 2003 2004 2005

2006 2007 годы

2008 2009 2010 2011 2012

"от 0 до 14 лет -*-от15до17лет — — тренд (0-14 лет)

• тренд (15-17 лет)

Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости ВП среди детей и подростков в Оренбургской области за 2000-2012 гг.

Важнейшим показателем общего состояния здоровья и уровня жизни населения является младенческая смертность (МС). В Оренбургской области за 2000-2012 гг. произошло снижение МС от пневмонии в 2,1 раза с 10,75 до 5,1 на 10000 рожденных живыми, с пиком в 2005 г. - 13,7 (темп прироста - 47,5%'). Снижение МС от пневмонии в области происходило в среднем на 3,7% в год. В Оренбурге с 2000 по 2002 г. отмечался рост данного показателя с последующим снижением до 0 к 2003 г., а затем увеличение его до 4,6 в 2008 г. К 2012 г. МС от пневмонии в городе составила 2,79 (рис.2)

на 10000 роиггеиоых 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Рис. 2. Динамика показателей МС от пневмонии в Оренбурге и Оренбургской области (на 10000 рожденных живыми).

Показатель смертности от ВП среди детей от 0 до 14 лет в области вырос за 2000 - 2005 г.г. с 0,06%о до 0,1 %о, а за 2005 - 2012 гг. зарегистрировано его снижение до 0,059%о (в 1,7 раза). Средний темп прироста детской смертности от пневмонии по области составил 1,5% в год. В Оренбурге, напротив, до 2002 г. было зафиксировано повышение смертности, с 2002 по 2012 г. отмечалось ее снижение с 0,07 до 0,025%о (рис. 3).

0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0

Рис. 3. Динамика показателей смертности от ВП среди детей (0 - 14 лет) Оренбурга и Оренбургской области.

0,1 0,1

П ПЧ

Ч^ 0,08 У* ~\0,08

0,06 0,06/* -- Тйет «о,

А- , V

1 ! % % ¿н 0,05

•¿•Л-.е«-^" ••■■уо-М"......

V / и, 03 0,029 0,028 0025

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 годь|

"" — Оренбург — д--область .......тренд (Оренбург) — тренд (область)

Среди подростков показатели смертности от ВГ1 по области оставались стабильными - 0,02%о, за исключением 2003, 2007, 2011 и 2012 г., когда умерших от пневмонии не было. В Оренбурге отмечено 2 пика по данному показателю - 0,03%о в 2004 и 0,05%о в 2008 г., в остальные годы смертельные исходы от ВП среди подростков также не регистрировались.

Важным не только с медицинской, но и с социальной стороны, является процент детей, умерших от пневмонии на дому. В сельских районах области ранее обращал на себя внимание рост данного показателя - с 26,9% в 2003 г. до 38,7% в 2005 г., а затем - его снижение до 7,3% к 2011 г. В городах смертность на дому в связи с большей доступностью медицинской помощи значительно ниже, чем в селе. Так, максимальное значение было зафиксировано в 2004 г. - 18,9%, а затем - стойкая тенденция к снижению до 3,6% в 2011 г.

При анализе медицинских документов 78 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, умерших от ВП в Оренбургской области в 2003-2012 гг. были верифицированы причины смерти, оценена адекватность проводимой терапии, тактика лечащих врачей и выделены основные факторы риска летальных исходов.-

Большинство детей умерли в круглосуточных стационарах - 75,6% (59), пятая часть на дому вследствие необращения родителей за медицинской помощью - 20,5% (16), 3,8% (3) - во время транспортировки. В среднем, обращение за медицинской помощью происходило на 2,5±1,6 день болезни, а госпитализация - на 3,5±2,5 день. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 3,38±2,6 дней. Наибольшая летальность (76,3%) зарегистрирована в первые трое суток - 76,3%. В среднем, летальный исход отмечался на 6,56±4,6 день от начала заболевания.

Одним из выделенных факторов риска летального исхода ВП явился ранний возраст - 92,3% всех случаев смерти пришлось на детей до 2 лет. (рис. 4).

9<

Рис. 4. Возрастная структура детей, умерших от пневмонии.

Мужской пол также является одним из факторов риска: мальчики составили 57,7% (45), девочки - 42,3% (33) (р<0,05).

6,4% х'3%

® 1-11 мес. □ 1-2 года а 3-6 лет и 7-14 лет

83.3%

Значительно повышает вероятность летального исхода при ВП позднее обращение за медицинской помощью, а также поздняя госпитализация. Чем позже родители обращались за медицинской помощью, тем быстрее наступал неблагоприятный исход (и= 2; р<0,001). В трети случаев летальный исход можно было предотвратить при своевременном начале терапии - в 34,5% (27). Из них у 20 человек (25,6%) наряду с поздним обращением в летальном исходе сыграла роль тяжелая фоновая патология.

Обращал на себя внимание низкий социальный статус (алкоголизм и наркомания родителей, неполная семья, безработные родители) практически у половины умерших от ВП детей - 46,2% (36), что обусловило позднее обращение или отсутствие обращения за медицинской помощью (р<0,05). Так, среди детей из благополучных семей позднее обращение за медицинской помощью имело место в 12 случаях (28,6%), тогда как среди неблагополучных в социальном отношении семей - в 28 (77,8%). При низком социальном статусе летальный исход наступал быстрее (и= 14; р<0,01).

Оказывает существенное влияние на течение и исход ВП сопутствующая патология. У 7 детей (8,9%) имело место сочетание тяжелой ВП с конкурирующими и тяжелыми фоновыми заболеваниями, у 18 (23%) исход предопределило молниеносное течение на фоне тяжелой сопутствующей патологии. В целом преморбидный фон был отягощен у 58 больных (74,3%): патология центральной нервной системы отмечена у 27 (34,6%), анемия - у 20 (25,6%), гипотрофия 2-3 степени - у 19 (24,4%), недоношенность - у 14 (17,9%), тяжелая патология сердечно-сосудистой системы - у 4 (5,1%), почечная патология у 3 (3,8%), иммунодефицитные состояния - у 5 детей (6,4%).

Недооценка тяжести состояния медработниками при поступлении отмечена в 37,3% случаях (22). В 39% (23) были выявлены дефекты обследования, несвоевременность консультации узких специалистов - в 15,2% (9). Неадекватное лечение, как причина неблагоприятного исхода заболевания, имело место у 12,8% (10) больных. Дефекты проводимого лечения были связаны в основном с неадекватностью антибиотикотерапии (в 16 случаях -27%). Позднее взятие на искусственную вентиляцию легких при наличии показаний отмечено в 12,8% (10) случаях.

Для оценки степени влияния выделенных факторов риска на летальность от ВП был проведен расчет рисков. По результатам данного анализа наибольшее влияние на развитие летальных исходов оказывали возраст больных до 2 лет (АтР - 51,9%, ОР - 2,3, ДИ = 1,9-2,8), позднее обращение за медицинской помощью (АтР - 37,4%, ОР - 3,7, ДИ = 2,4-5,7), неблагополучный социальный статус (АтР - 32,9%, ОР - 3,5, ДИ = 2,2-5,5). Меньшее влияние имели неблагоприятный преморбидный фон (АтР - 24,4%, ОР - 1,5, ДИ = 1,2-1,8),

неадекватная антибиотикотерапия (АтР - 21,7%, ОР - 5,0, ДИ - 2,3-10,7) и мужской пол (АтР - 5,7%, ОР - 1,2 с ДИ 0,8-1,7).

Все вышеуказанное подчеркивает необходимость активного проведения мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от заболеваний органов дыхания, и от ВП в частности. На основании чего была обоснована и проведена вакцинация семивалентной коньюгированной вакциной «Превенар» («Пфайзер», Австрия) 33 детям из Оренбургского областного дома ребенка и 9 детям с муковисцидозом в соответствии с инструкцией к данному препарату по схеме 2+1. Среди них было 52,4% (22) мальчиков и 47,6% (20) девочек. Средний возраст составил 1,7 ± 0,9 года (от 6 месяцев до 5 лет). Серьезных нежелательных реакций при иммунизации не зарегистрировано. Выявлено, что в течение года после вакцинации количество острых респираторных заболеваний, средних отитов у этих детей значительно сократилось, а внебольничные пневмонии не отмечались.

Современные клинико-лабораторные особенности ВП у детей были выделены после проведения комплексного обследования 166 детей с ВП в возрасте от 1 до 14 лет, среди которых преобладали мальчики - 85 (51,2%), а девочек было немного меньше - 81 (48,8%). Всех больных разделили на 2 группы по морфологическим формам ВП (пациенты с очаговой и с сегментарной пневмонией) и на 4 группы по возрасту - дети раннего возраста (1- 2 года), дошкольники (3-6 лет), младшие школьники (7 - 10 лет) и старшие школьники (11 - 14 лет) (таб. 1).

Таблица 1.

Распределение детей по возрастным группам при очаговых и сегментарных ВП

Возрастная группа Всего п=166 Очаговые пневмонии п=113 Сегментарные пневмонии, п=53

Абс. % Абс. % Абс. %

1-2 года 67 40,4 49 43,4 18 33,9

3-6 лет 54 32,5 38 33,6 16 30,2

7-10 лет 22 13,3 10 8,9 12 22,6

11-14 лет 23 13,9 16 14,2 7 13,2

Больных с очаговой формой ВП было значительно больше - 113 (68,1%), с сегментарной в 2 раза меньше - 53 (31,9%), из них у 15 (28,3%) отмечалось полисегментарное поражение легких. Большая часть госпитализированных (73%) -дети раннего возраста и дошкольники. Достоверных различий по возрасту между группами больных с очаговыми и сегментарными ВП обнаружено не было (средний возраст - 4,85±3,9 и 5,47±3,97 лет соответственно).

Дети поступали в стационар в среднем на 7,9±4,7 (от 2 до 25) день от начала заболевания: на 8,0±4,7 при очаговых пневмониях и на 7,7±4,6 день при сегментарных.

Наиболее часто отмечалось правостороннее поражение легких -у 95 больных (57,2%), в 2 раза реже левостороннее - у 51 (30,7%), двухстороннее - у 20 (12,1%). Аналогичная ситуация отмечена в обеих морфологических группах. При этом правосторонняя ВП независимо от формы локализовалась чаще в 5-м (39,3%) и 4-м сегментах легких (16,7%), а левосторонняя - в 5-м (26,2%), 10-м (23%) и 9-м (18%) (р=0,01).

Преобладали ВП средней степени тяжести - 155 случаев (93,4%), тогда как тяжелые ВП отмечены лишь у 11 детей (6,6%), причем большая часть (81,8%) из них - сегментарные (р<0,001).

Среди госпитализированных больных чаще встречалась ДН 2 степени -78,8% случаев (89) при очаговых ВП и 88,7% (47) при сегментарных, 1 степени - 20,4% (23) и 11,3% (6), соответственно (р=0,27). Одышка чаще наблюдалась у детей с сегментарными ВП - в 86,8% (46) против 70,8% (80) (р<0,05). При очаговых пневмониях отсутствие одышки при первичном осмотре в стационаре отмечалось чаще в 3,5 раза - 20,4% (23) против 5,7% (3) при сегментарных, (р<0,05).

Выраженная интоксикация была у 78 (69%) детей с очаговой ВП и у 43 (81,1%) с сегментарной, умеренная у 33 (29,2%) и 10 (18,9%), соответственно (р=0,2). Отсутствовал токсикоз у 2 детей с очаговой ВП (1,2%). Вялость, слабость отмечены были у большинства детей - у 92 (81,4%) при очаговых ВП и у 46 (86,5%) при сегментарных (р=0,39), снижение аппетита зарегистрировано у 91 (80,5%) и 43 (81,1%) (р=0,9), соответственно.

Лихорадка продолжительностью более 3 дней была отмечена менее чем у половины - у 44,6% детей (74), причем достоверно чаще при сегментарной пневмонии - в 60,4% (32) против 37,2% (42) тогда как при очаговой -в(р<0,01). Дети с сегментарной пневмонией лихорадили в стационаре достоверно чаще, чем с очаговой: в течение 1 суток - 19,5% (22) при очаговых и 30,2% (16) при сегментарных, 2-3 суток 6,2% (7) и 11,3% (6), более 3 суток-1,8% (2) и 1,9%(1) (р<0,05). Следует уточнить, что температура тела оставалась нормальной в течение всего заболевания у пятой части пациентов - 19,9% (33).

У половины больных регистрировались жалобы на малопродуктивный кашель - 50,6% (84), на продуктивный - у 39,2% (65), на сухой - у 10,2% (17). Чаще встречались при сегментарных пневмониях жалобы на боли в животе (9,4%) и на боли в грудной клетке (5,7%) при полном их отсутствии при очаговых (р<0,05 и р<0,01, соответственно).

При объективном обследовании во время поступления в стационар полный комплекс локальных симптомов (в виде притупления легочного звука

при перкуссии над зоной воспаления, ослабления дыхания и локальных хрипов) чаще выявлялся при сегментарных пневмониях - 66% (35) в сравнении с 45,1% (51) при очаговых (р<0,05). Притупление легочного звука над областью воспаления, также как и локальные хрипы, чаще встречались при сегментарных пневмониях, чем при очаговых (р<0,05) (рис.5).

притупление ®ослабление дыхания □ хрипы

очаговые ВП

сегментарные ВП

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05)

Рис. 5. Частота локальных симптомов при очаговых и сегментарных пневмониях.

У детей раннего возраста притупление легочного звука при перкуссии регистрировалось гораздо реже, чем у более старших пациентов (р<0,05): в 1-2 года у 65,7% (44), в 3-7 лет у 81,5% (44), в 7-10 лет - в 90,9% (20), в 11-14 лет у 73,9% (17).

Купировалась локальная симптоматика на 7,5± 2,26 (min - 3, шах - 22) день госпитализации, причем, при очаговой пневмонии быстрее, чем при сегментарной (на 7,2±1,8 и на 8,3±2,8 день соответственно, р<0,01).

Бронхообструктивный синдром при ВП достоверно чаще был отмечен у детей 1-2 лет-22,4% (15), чем в 3-6 лет- 16,7% (9) (р<0,05).

У 1,2% детей (2) ВП осложнилась ателектазом, у 0,6% (1) - деструкцией легочной ткани в зоне воспаления, у 0,6% (1) - синпневмоническим плевритом. Достоверных различий по развитию осложнений между группами не отмечалось.

У половины из пациентов ВП протекала на фоне сопутствующей патологии (83). Чаще всего у детей наблюдалась патология сердечно сосудистой системы - 15,1% (25), аллергопатология - у 9,6% (16), патология ЛОР - органов у 7,8% (13), хронические бронхолегочные заболевания у 5,4% (9), патология центральной нервной системы, у 5,4% (9), фоновые заболевания у 2,4% (4), патология почек у 1,2% (2).

В клиническом анализе крови воспалительные изменения отсутствовали у 2/3 больных. Средний уровень лейкоцитов в группе пациентов с очаговыми пневмониями был равен 9,04±3,9х109/л, с сегментарными - 10,4±8,2 х 109/л.

У больных с сегментарными пневмониями среднее значение СОЭ было в 1,5 раза выше, чем с очаговыми - 19,11±17,36 мм/ч против 12,67±13,1 мм/ч (р<0,001). Воспалительные изменения в гемограмме были более выраженными при сегментарных пневмониях (таб. 2)

Таблица 2.

Некоторые показатели гемограммы при очаговых и сегментарных ВП

Показатель Пневмония

очаговая сегментарная

п % п %

лейкоциты норма (4,0- 10,0x107л) 74 67,3 37 69,8

умеренный лейкоцитоз (10,1- 15,0х109/л) 25 22,7 9 17

выраженный лейкоцитоз П5.1-20,0х109/л) 7 6,4 5 9,4

резко выраженный лейкоцитоз (>20,0x109/л) 2 1,8 2 3,8

лейкопения (< 4,0x10ч/л) 2 1,8 0 0

изменения в лейко-формуле сдвиг влево 8 7,4 8 16

нейтрофилез 39 36,1 26 51*

лимфоцитоз 13 12 5 9,8

ускорение СОЭ норма (<10 мм/ч) 70 64,6 24 45,3*

умеренное (11-15 мм/ч) 10 9Д 6 11,3*

выраженное (16-20 мм/ч) 5 4,6 5 9,4*

резко выраженное (>20 мм/ч) 25 22,7 18 34*

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05)

В биохимическом анализе крови повышение уровня СРБ также достоверно чаще отмечалось при сегментарном характере поражения легочной ткани (р<0,05) (таб.3)

Таблица 3.

Уровень С-реактивного белка при очаговых и сегментарных ВП

СРБ Пневмония

очаговая сегментарная

п % п %

отрицательный 67 77 25 61*

незначительное увеличение (6 мг/мл) 11 12,6 7 17,1*

умеренное увеличение (12 мг/мл) 8 9,2 6 14,6*

выраженное увеличение (> 24 мг/мл) 1 1,2 3 7,3*

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05)

Всем пациентам проводилось общепринятое комплексное лечение, включающее антибактериальную, муколитическую терапию, массаж грудной клетки, физиотерапию, по показаниям - противовирусную и дезинтоксикационную терапию.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила -11,3±3,3 дня. Достоверных различий по длительности госпитализации между рассматриваемыми группами обнаружено не было. Большинство детей выписано с выздоровлением: при очаговых пневмониях в 97,4%, при сегментарных - в 83% случаев, с улучшением в виде значительного уменьшения размера инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме выписаны на амбулаторное долечивание 2,7% и 13,2% детей, соответственно (р<0,01). Исходом сегментарной пневмонии у одного ребенка стало образование участка пневмосклероза в месте инфильтрации, у другого -образование тонкостенной полости вследствие деструкции легочной ткани.

Полученные нами результаты по клинико-лабораторным особенностям ВП у детей согласуются с современными литературными данными (Бондарь Г.Н., 2010; Ким С.С, Спичак Т.В., 2012; Холодок Г.Н., 2012; Сюткина Я.А., 2013) вотличие отданных Каукайнен А.Б. и др. (1990), Скугаревской И.О., Понковой Г.Ф. (1995). В 90-е годы ВП характеризовались ярко выраженной клинической симптоматикой с выраженными изменениями в гемограмме. Нормальные показатели анализа крови регистрировались только у 1/3 больных. Было более характерно поражение верхней доли правого легкого и нижней доли левого. Наиболее частой морфологической формой ВП была сегментарная пневмония (45 - 65%), протекавшая очень тяжело с частым развитием деструкции легочной ткани. Очаговые пневмонии составляли на тот момент 30-40% отобщего числа пневмоний. Для сегментарной пневмонии того времени была характерна четкая локальная симптоматика при перкуссии грудной клетки с отсутствием локальных хрипов, а в настоящее время локальные хрипы более выражены именно при данной форме ВП по сравнению с очаговой.

По результатам бактериологического исследования мокроты 166 больных пневмонией была отмечена его низкая информативность - более чем у половины детей роста бактериальной флоры не было обнаружено - 63,3% (105). В остальных случаях титр выделенных микроорганизмов был ниже диагностического (1 х 103- 105). У 18,7% (31) выделили С. albicans, у 7,8% (13) -S. haemolyticus, 4,8% (8) - S. aureus, у 4 (2,4%) -S. viridans, y 2 (1,2%) -P. aeruginosa, по 1 случаю (по 0,6%) высева К. pneumoniae, P. mirabilis и P. vulgaris. При этом амбулаторно антибиотикотерапию получали 65% больных (108): 91 (67%) из 136 детей, у которых роста бактериальной флоры не было обнаружено, и 17 (56,7%) из 30 с выделенными бактериальными возбудителями. Недостаточную информативность посевов мокроты на флору

можно объяснить не только ранее получаемыми антибиотиками, но и техническими трудностями.

Согласно выделенным в мокроте микроорганизмам пациенты были разделены на 4 группы: 1-я - дети с выделенными в мокроте S. haemolyticus и S. viridans (17), 2-я - S. aureus (8), 3-я - P. aeruginosa, К. Pneumonia, P. mirabilis и P. Vulgaris (5), 4-я - дети с отсутствием роста бактериальной флоры и С. albicans (136).

Пневмонии, предположительными возбудителями которых явились стрептококки (1 группа), развивались преимущественно у детей 1-2 лет (47%). Достоверно чаще в этой группе встречались сегментарные пневмонии - 58,8% (10) (р<0,05) с выраженным токсикозом 76,5% (13) (р<0,01) и выраженной ДН у большинства - 88,2% (15). В этой группе чаще отмечалась лихорадка до поступления в стационар - 70,6% (12). Продолжительность лихорадки более 3 суток регистрировалась у 41,2% (7). У половины больных был отмечен малопродуктивный кашель - 52,9% (9), влажный - у 47,1% детей (8). Повышение СРБ регистрировалось у 28,6% (4), увеличение СОЭ у половины -47,1% (8). С выздоровлением выписана большая часть детей - 88,2% (15), у одного больного данной группы исходом стал пневмосклероз участка легочной ткани.

Для пневмоний с вероятной стафилококковой этиологией (2 группа) было характерно поражение детей 3-6 лет (50%) с большим процентом сегментарных инфильтраций (50%), более частым тяжелым течением (12,5%), лихорадкой более 3 дней у большинства (50%). Для большинства детей (75%) был характерен малопродуктивный кашель. Воспалительные изменения в гемограмме также более часто регистрировались у данных больных (лейкоцитоз у 43%, нейтрофилез у 71%, повышение СОЭ у 57%). У одного ребенка отмечен неблагоприятный исход в виде деструкции с образованием тонкостенной полости в месте воспаления.

В 3 группе преобладали очаговые ВП (80%) средней степени тяжести у детей до 1-2 лет (60%), протекавшие преимущественно на фоне нормальной температуры тела (60%) и с более длительным сохранением инфильтрации на контрольных рентгенограммах грудной клетки (у 20% больных) по сравнению с другими группами (р<0,05). Именно для этих больных было более характерно повышение СРБ в биохимическом анализе крови (40%).

При исследовании трахеобронхиальных аспиратов методом Real-Time ПЦР на пневмотропные вирусы и S. pneumonia у большинства детей - 75% (30) -была выделена ДНК пневмококка, у 60% (24) - изолированно, а у 15% (6) в сочетании с вирусами - РНК hMpv (2), РНК hRSv (2), ДНК hAdv (2). У 15% пациентов (6) в аспирате определили только ДНК hAdv. Лишь у 10% (4)

возбудитель не был выделен (рис.6). РНК риновируса и вирусов парагриппа 1, 2, 3, 4 типов в исследуемой группе обнаружены не были.

Положительный результат Real-Time ПЦР на ДНК пневмококка регистрировался в основном у детей раннего возраста - 46,7% (14), чуть реже у дошкольников -30% (9), а у младших и старших школьников значительно реже - 13,3% (4) и 10% (3) соответственно.

Бактериологическое исследование аспиратов, проведенное этим больным оказалось не информативным. У 65% (26) посев дал отрицательный результат. В недиагностическом титре были высеяны: С. albicans - у 15% (6), S. viridans -у 10% (4), P. aeruginosa - у 5% (2), P. mirabilis и P. vulgaris - у 5% (2).

Рис. 6. Спектр возбудителей ВП, выделенных методом ПЦР в трахео-бронхиальном аспирате

Несостоятельность бактериологического исследования молено объяснить тем, что большинство детей (75%) получали антибактериальную терапию амбулаторно. Причем в группе детей, где пневмококк не был выделен, антибиотики перед госпитализацией получали все 100%, а в группе с подтвержденной пневмококковой этиологией - 66,7% (20) (р < 0,05). Низкая информативность бактериологического исследования, связанная санти-биотикотерапией и техническими издержками, была также показана в работе Сюткиной Я.А. (2013).

ДНК и РНК респираторных вирусов были выделены на 3-7 сутки болезни у 10 детей с остаточными явлениями ОРВИ, а у 2 пациентов без признаков инфекции. РНК ИЯБ\> была выделена у 5% (2) детей раннего возраста, поступивших в стационар на 4 и 5 дни заболевания с признаками острого ринофаригита, один из них - с клиникой бронхообструктивного синдрома. РНК ЪМрм обнаружили у 2 (5%) детей 3 и 3,5 лет, поступивших на 6 день заболевания с остаточными явлениями острого фарингита. ДНК кАсЬ определили у 8 пациентов: у 2 (5%) в сочетании с пневмококком - дети 1-2 лет, 4 (10%) - 3-6 лет, 2 (5%) - 11-14 лет. Старшие школьники поступили спустя 6 и

10%

(¡ЗДНК S.pneumoniae

□ДНК S.pneumoniae + РНК hRSv Н ДНК S.pneumoniae + РНК hMpv □ДНК S.pneumoniae + ДНК hAdv 0 ДНК hAdv

Ивозбудитель не выделен

7 дней от начала заболевания без явных признаков острой инфекции верхних дыхательных путей, а остальные - на 3-4 день с признаками ринофарингита.

Для выявления особенностей течения ВП пневмококковой этиологии больные были разделены на две группы: дети с выделенным втрахео-бронхиальном аспирате пневмококком (30) и дети, у которых пневмококк не

был обнаружен (10).

У детей с очаговой ВП пневмококк выделялся в 2,3 раза чаще, чем

с сегментарной - 70% (21) против 30% (9).

Симптомы интоксикации (вялость, слабость, снижение аппетита) у больных с пневмококковой этиологией ВП отмечались чаще, чем с непневмококковой - 80% (24) против 70% (7) соответственно (р < 0,05). При этом при ВП пневмококковой этиологии преобладали пациенты с выраженным синдромом интоксикации - 80% (24). Также для больных этой группы была более характерна выраженная ДН, чем в группе, где пневмококк не был выделен - 90% (27) против 80% (8) соответственно (р=0,4).

Бронхообструктивный синдром при ВП пневмококковой этиологии был зафиксирован у 1 ребенка с подтвержденной методом Real-Time ПЦР hRSv - инфекцией.

Чаще всего при пневмококковой пневмонии присутствовали жалобы на малопродуктивный кашель - 60% (18), в 1,8 раз реже на влажный - 33,3% (10), и почти в 9 раз меньше на сухой - 6,7% (2). Для группы, где пневмококк не обнаружили, был более характерен влажный кашель - 60% (6) (р=0,2).

Продолжительность лихорадки более 3 суток отмечена у 33,3% (10) детей с ВП пневмококковой этиологии против 20% (2) в другой группе (р=0,4). Лихорадка в стационаре после начала лечения также чаще отмечалась при пневмококковых ВП - 43,3% (13) против 30% (3) (р=0,7).

Лейкоцитоз в гемограмме был отмечен в 30% (9) случаев при пневмококковой ВП, а в группе без пневмококка - в 20% (2). При пневмококковой этиологии ВП нейтрофилез зарегистрирован у 30% (9), лимфоцитоз у 6,7% (2), тогда как в другой группе никаких изменений влейкоформуле не было. Повышение уровня СРБ также чаще встречалось при пневмококковых ВП - 53,3% (16) против 40% (4), а резко выраженное повышение - только при пневмококковых - 6,9% (2) (р=0,7).

Таким образом, возбудителем ВП у большинства больных (75%) был S.pneumoniae, который чаще всего выделялся у детей раннего возраста (46,7%) и дошкольников (30%). Для ВП с подтвержденной пневмококковой этиологией, по сравнению с пневмониями другой этиологии, был характерен выраженный синдром интоксикации, более длительная лихорадка, чаще встречалась ДН 2 степени, малопродуктивный кашель и выраженные лабораторные признаки воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез и повышение С-реактивного белка), что

противоречит данным Холодок Г.Н. (2012), в работе которой пневмококковые пневмонии у детей характеризовались невысокими показателями воспалительной активности в гемограмме, умеренными признаками интоксикации, отсутствием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, но совпадает с данными Ким С.С. (2012).

Исследование мокроты методом Real-Time ПЦР на пневмококк оказалось более информативным, чем посев на флору.

Ведущая роль пневмококка в развитии ВП на современном этапе доказана и другими авторами, в частности Е.В. Коршуновой в 2008 г. (58,5%), Н.В.Морозовой и Г.Н. Холодок в 2012 г. (51-65%), Ким С.С. в 2012 г, (28,3%), но в отличие от работ этих авторов в нашей работе процент выделения пневмококка был значительно выше, что совпадает с данными исследования, проведенного в Финляндии Vuori-Holopainen Е., Salo Е., Saxen Н., et al. (2002), в котором также проводилось исследование трахеальных аспиратов методом Real-Time ПЦР. Этот метод обладает очень высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (95%), пока еще используется редко, но является очень перспективным (Fletcher М., Leeming J., Cartwright К., et al., 2006; Le Monnier A., Carbonelle E., Zahar J.-R., et al., 2006; Resti M., Moriondo M., Cortimiglia M., et al., 2010).

Большую роль в развитии пневмонии играют респираторные вирусы, которые были выделены из трахеобронхиальных аспиратов у 30% больных, причем у половины из них - в сочетании с пневмококком. Эти данные также согласуются с данными других авторов (Cilla G., Onate Е., Perez-Yarza E.G., et al.,2008; Hamano-Hasegawa К., Morozumi M., Nakayama E., et al., 2008; Ким C.C.,2012; Холодок Г.Н., 2012; Сюткина Я.А., 2013).

Проведенная нами работа показала высокую информативность исследования трахеальных аспиратов для молекулярный диагностики этиологии ВП (возбудители были выделены в 90%), что совпадает с данными Катосовой Л.К. (2009) и Ким С.С. (2012).

ВЫВОДЫ

1.3а период с 2000 по 2012 год в Оренбургском регионе произошло увеличение заболеваемости внебольничной пневмонией в 1,8 раз среди детей (с 8,1 до 14,3%о) и в 2 раза среди подростков (с 4,2 до 8,6%о).Средний темп прироста заболеваемости пневмонией за 12 лет составил 5,8% в год для детей и 9,9% в год для подростков.

2. В Оренбургской области уровень детской смертности от внебольничной пневмонии сохраняется относительно высоким с тенденцией к снижению: за 2000-2012 гг. младенческая смертность снизилась - в 2 раза (с 10,75 до 5,1 на 10000 рожденных живыми), детская - в 1,7 раза (с 0,1 до 0,059%о).

Произошло уменьшение процента умерших от пневмонии на дому, как в городах, так и в селах области.

3. Основными факторами риска летальных исходов внебольничной пневмонии среди детей в Оренбургской области являются: ранний возраст (до 2 лет) (АтР - 51,9%, ОР - 2,3); позднее обращение за медицинской помощью и позднее поступление в стационар (АтР - 37,4%, ОР - 3,7), неблагополучный социальный статус (АтР - 32,9%, ОР - 3,5), отягощенный преморбидный фон (АтР - 24,4%, ОР - 1,5), неадекватная антибиотикотерапия (АтР - 21,7%, ОР - 5,0) и мужской пол (АтР - 5,7%, ОР - 1,2).

4. Среди обследованных пациентов с внебольничной пневмонией преобладали дети в возрасте до 6 лет (73%) с очаговыми формами (68%), преимущественно правосторонним поражением (57%), локализацией в средней доле (56%) и среднетяжелым течением (93,4%). Повышение температуры тела до фебрильных цифр продолжительностью более 3 дней отмечалось менее чем у половины больных, у пятой части пациентов лихорадка отсутствовала. Воспалительные изменения в гемограмме отсутствовали у 2/3 пациентов.

5. У больных с сегментарными пневмониями в сравнении с очаговыми достоверно чаще встречались тяжелые формы, характеризующиеся выраженной одышкой, длительной лихорадкой (более 3 дней), более четкой локальной симптоматикой и более ярко выраженным воспалительным ответом со стороны крови.

6. Возбудителем внебольничных пневмоний у большинства больных (60%) был Streptococcus pneumoniae. Смешанная вирусно-бактериальная этиология внебольничных пневмоний была доказана в 15% случаев: сочетание пневмококка с метапневмовирусом, респираторно-синтициальным вирусом и аденовирусом. В 15% был выделен только аденовирус.

7. Внебольничные пневмонии пневмококковой этиологии, по сравнению с пневмониями другой этиологии, характеризовались выраженным синдромом интоксикации, более длительной лихорадкой, выраженной дыхательной недостаточностью, малопродуктивным кашлем и выраженными лабораторными признаками воспаления с более частым поражением детей раннего возраста

(46,7%) и дошкольников (30%)

8. Предложены организационные и профилактические мероприятия, направленные на снижение смертности от пневмонии, в рамках которых разработано предложение по вакцинации против пневмококковой инфекции детей групп риска, которое было включено в областную целевую программу «Вакцинопрофилактика на 2012 - 2015 гг.».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сохранение на высоком уровне смертности от ВП у детей Оренбургской области требует проведения активных мероприятий по ее снижению, включая:

- систематический разбор случаев смерти детей;

- контроль выполнения алгоритма диагностики и протоколов лечения ВП;

- своевременная госпитализация больных;

- своевременные консультации тяжелых больных со специалистами регионального консультативного центра;

- усиление межведомственной работы с органами социальной зашиты в отношении семей из группы социального риска;

- повышение квалификации медицинских кадров.

2. В связи с малой информативностью бактериологического исследования мокроты для диагностики пневмококковой инфекции у детей с ВП целесообразно исследование трахеальных аспиратов методом Real-Time ПЦР.

3. С учетом ведущей роли пневмококка в развитии ВП необходимо внедрение активной иммунизации всех детей первых лет жизни против пневмококковой инфекции.

4. При диагностике ВП у детей следует учитывать современные особенности заболевания в виде стертой клинической картины, неотчетливой температурной реакции и невыраженных изменений в гемограмме, что требует обязательного проведения рентгенографии грудной клетки при подозрении на пневмонию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скачкова, М.А. Состояние и перспективы оказания пульмонологической помощи детям Оренбургского региона / Скачкова М.А., Чолоян С.Б., Карпова Е.Г., Тарасенко Н.Ф., Корнеев В.Г., Бушина М.Г., Попкова Н.И., Маськова O.A., Дягилева А.Н., Маркова О.М., // Сборник материалов Образовательного международного консенсуса по респираторной медицине в педиатрии. - Абано-Терме (Италия), 2011. - С.118-122.

2. Скачкова, М.А. Современные возможности лечения больных с респираторными заболеваниями / Скачкова М.А., Якупова Р.Ш., Карпова Е.Г., Попкова Н.И. // Сборник материалов Образовательного международного консенсуса по респираторной медицине в педиатрии. - Абано-Терме (Италия),

2011.-С. 122-126.

3. Попкова, Н.И. Анализ заболеваемости и смертности детей с пневмонией в Оренбургской области/ Попкова Н.И. // Вестник Оренбургского государственного университета. - Оренбург, 2011. - № 16

(135). - С. 322-324.

4. Скачкова, М.А. Результаты вирусологического обследования детей с острыми респираторными вирусными инфекциями в Оренбургской области/ Скачкова М.А., Попкова Н.И., Верещагин H.H., Скворцов В.О. // Сборник тезисов XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2012. - С.60.

5. Попкова, Н.И. Клинико-лабораторные особенности пневмоний у детей на современном этапе / Попкова Н.И. // Ежегодная областная молодежная научно-практическая конференция: сборник материалов. - Оренбург: ООО «Агентство «Пресса»», 2012. - С.132.

6. Попкова, Н.И. Клинические проявления респираторных заболеваний вирусной этиологии у детей / Попкова Н.И., Рыбалкина М.Г., Якупова Р.Ш. //Ежегодная областная молодежная научно-практическая конференция: сборник материалов. - Оренбург: ООО «Агентство «Пресса»», 2012. - С.133

7. Попкова, Н.И. Пневмонии в детском возрасте: современные клинические и лабораторные особенности / Попкова Н.И., Скачкова М.А., Рыбалкина М.Г. и др.// Сборник материалов XVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2013 г.) - С.501.

8. Скачкова, М.А. Некоторые клинические особенности острой респираторной вирусной патологии у детей / Скачкова М.А., Попкова Н.И., Верещагин H.H. и др. //Сборник материалов XVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2013 г.) - С.584.

9. Попкова, Н.И. Этиологические особенности острых респираторных вирусных инфекций у детей в Оренбургской области / Н.И. Попкова,

М.Г. Рыбалкина // Вестник РГМУ. Периодическое медицинское издание. -М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова Минздравсоцразвития России. - 2013, № 1. - С.296-297.

10. Попкова, Н.И. Роль вирусов в развитии заболеваний дыхательных путей у детей/ Н.И. Попкова, Р.Ш. Якупова // Альманах молодой науки. -Оренбург, 2013.-№ 1.-С.28-31.

11. Попкова, Н.И. Роль пневмококка и респираторных вирусов в развитии внебольничных пневмоний у детей/ Н.И. Попкова, O.A. Мирошникова // Сборник материалов «II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки», посвященной 125-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР профессора Ф.М. Лазаренко». - Оренбург: Изд-во ОрГМА, 2013. -С.201-202.

12. Попкова, Н.И. Этиологические особенности внебольничной пневмонии у детей/ Н.И. Попкова, O.A. Мирошникова // Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье: Тезисы XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). - СПб.: Изд-во СПбГУ, 2013. — С.334-335 .

13. Попкова, Н.И. Внебольничные пневмонии у детей: клинические, лабораторные и этиологические особенности / Попкова H.H., Скачкова М.А., Карпова Е.Г. // Врач-аспирант. - 2013. - №2.3 (57). -С.416-422.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР- абсолютный риск

АтР- атрибутивный риск

ВП- внебольничная пневмония

ди- доверительный интервал

дн- дыхательная недостаточность

мс- младенческая смертность

ОР- относительный риск

Яеа1-Т1ше ПЦР - полимеразная цепная реакция в реальном времени

соэ- скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

МА- аденовирус

ИМр\> — метапневмовирус

- респираторно-синцитиальный вирус

Попкова Надежда Исингильдиновна

НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.08 - педиатрия

Заказ № 1938. Тираж 100 экз. Формат 60*84/16. Усл. печ. л. 1,75. Печать оперативная. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Оригинал макет подготовлен в программе Word for Windows 2007 Подписано в печать 17.04.2014 г.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Агентство «Пресса»

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. ИНН/КПП 5610056518/561001001 460015, г. Оренбург, ул. Пролетарская, 15, тел. 30-61-83, e-mail: presal999@mail.ru