Оптимизация лечения больных с внебольничной пневмонией на основе исследования изменений кислот-кислотно-основного состояния крови, мокроты и бронхиального содержимого

Нуйкина, Наталья Владимировна

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оптимизация лечения больных с внебольничной пневмонией на основе исследования изменений кислот-кислотно-основного состояния крови, мокроты и бронхиального содержимого

ДИССЕРТАЦИЯ

Оптимизация лечения больных с внебольничной пневмонией на основе исследования изменений кислот-кислотно-основного состояния крови, мокроты и бронхиального содержимого - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Нуйкина, Наталья Владимировна Самара 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.43

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения больных с внебольничной пневмонией на основе исследования изменений кислот-кислотно-основного состояния крови, мокроты и бронхиального содержимого

На правах рукописи

НУЙКИНА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЫШЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ НА ОСНОВЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ, МОКРОТЫ И БРОНХИАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО

14. 00. 43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003463212

Самара - 2009

003463212

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт Министерства обороны Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Качковский Михаил Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор Сухова Елена Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_»_ 2009 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001 г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_» февраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Пневмония является одной из самых распространенных болезней индустриального общества. Эпидемиология пневмонии на современном этапе характеризуется высокими показателями заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире (Синопальников А.И., 2007; Chiang W.C. et al., 2007). В развитых странах заболеваемость составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек (Woodhead М. et al., 2005, Chawla R., 2008). Ежегодно в США регистрируют более 4 млн. больных внебольничной пневмонией, 600 тысяч из которых нуждаются в госпитализации (Mandell L.A. et al., 2007).

По данным ВОЗ (2008), инфекции нижних дыхательных путей, включая пневмонию, занимают третье место среди ведущих причин смертности населения. В 2004 г. от них в мире погибло 4,18 млн. человек, что составило 7,1% всех случаев смерти.

Большинство пациентов, страдающих пневмонией, удовлетворительно отвечают на антимикробную терапию, однако у 10-25% больных клиническое улучшение не достигается, у 10% прогрессирование воспалительного процесса носит жизнеугрожающий характер (Arancibia F. et al., 2000).

Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным направлением лечения внебольничной пневмонии (Чучалин А.Г., 2005). Выбор режима антибактериальной терапии на первом этапе основан на эмпирическом подходе до уточнения этиологии заболевания (Cassiere Н.А., Niederman M.S., 2004), так как задержка с назначением антибиотиков на 8 часов приводит к достоверному увеличению летальности (Гучев И.А., Клочков О.И., 2003).

В последние годы серьезную проблему представляет нерациональная тактика антимикробной терапии, назначение их без учета спектра наиболее актуальных возбудителей, современных данных об их антибиотикорезистентности (Рачина С.А. и соавт., 2007). Это приводит к дальнейшему росту антибиотикорезистентнос

возбудителей пневмонии.

Приведенные данные отражают сложность многогранной проблемы пневмоний и определяют необходимость поиска путей оптимизации как диагностики, так и лечения этого заболевания. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования - Выявить изменения кислотно-основного состояния у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести и на основе этого разработать методы оптимизации лечения данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинического течения, общеклинических лабораторных показателей и этиологическую структуру возбудителей у больных у больных с различными степенями тяжести внебольничной пневмонии.

2. Изучить количественные показатели кислотно-основного состояния биологических сред: крови, мокроты, бронхиального содержимого в зависимости от степени тяжести бактериальной пневмонии.

3. Проанализировать динамику лейкоцитарных индексов при различном течении внебольничной пневмонии.

4. Определить влияние кислотно-основного состояния биологических сред на чувствительность микрофлоры к антибиотикам у больных пневмонией.

5. Разработать мероприятия по оптимизации лечения больных внебольничной пневмонией на основе коррекции кислотно-основного состояния.

6. Создать математическую модель внебольничной пневмонии с учетом наиболее значимых показателей кислотно-основного состояния биологических сред.

Научная новизна

Впервые комплексно исследовано состояние кислотно-основное гомеостаза организма при внебольничных бактериальных пневмониях в связи с особенностями клинического течения заболевания.

Установлена высокая диагностическая значимость изменения показателей кислотно-щелочного равновесия для оценки степени тяжести пневмонии.

Обнаружено, что у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии, а так же у лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом, развитие заболевания обусловлено ассоциациями микробных возбудителей.

Установлено, что сдвиг показателей рН в кислую сторону приводит к снижению бактерицидных свойств антибиотиков.

Разработана схема проведения корригирующей дезинтаксикационной терапии при данной патологии на основании показателей кислотно-основного состояния биологических сред: крови, мокроты и бронхиального содержимого.

Практическая значимость

Проведенное исследование показало целесообразность использования показателей электролитного гомеостаза у больных с внебольничной бактериальной пневмонией для оценки выраженности степени тяжести на ранних сроках заболевания.

Установлено, что снижение эффективности антибактериальных препаратов зависит от кислотно-основного состояния.

Разработанная схема дезинтоксикационной терапии у больных с внебольничной бактериальной пневмонией в соответствии с выявленными нарушениями кислотно-основного состояния позволяет повысить эффективность лечения и более рационально использовать лекарственные препараты.

Созданная модель внебольничной бактериальной пневмонии позволит на ранних этапах прогнозировать тяжесть течения заболевания, а так же поведения своевременной коррекции.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с внебольничной бактериальной пневмонией происходит изменение кислотно-основного состояния крови, мокроты и бронхиального содержимого.

2. Выраженность изменений кислотно-основного состояния зависит от степени тяжести заболевания.

3. Эффективность лечения больных с внебольничной пневмонией антибактериальными препаратами зависит от вида возбудителя и кислотно-основного состояния организма.

4. При развитии ацидоза эффективность ряда антибактериальных препаратов снижается, что следует учитывать при назначении схемы лечения.

5. Построенная математическая модель, способна отражать конкретное состояние пациента, направленное на выработку индивидуальной терапии и создание оценки, способов, и методов лечения больных внебольничной пневмонией.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2003), XIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), второй Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004), XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (2005), 40 и 42-й итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины» (Самара, 2007, 2009), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования применяются в практической работе пульмонологических отделений МСЧ №12, г. Самары, клиник Самарского военно-медицинского института. Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедре военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института при обучении слушателей, клинических ординаторов и врачей. По материалам диссертационного исследования разработаны и внедрены: способ определения степени тяжести воспалительного процесса при пневмонии на основе показателей рН крови, мокроты и бронхиального содержимого, методика назначения

антибиотиков у больных с внебольничной пневмонией в зависимости от степени тяжести заболевания с учетом кислотно-основного состояния крови, мокроты, бронхиального содержимого.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 215 источников, из которых 96 отечественных и 119 -иностранных авторов.

Публикации. Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в 9 опубликованных работах, в том числе в центральной печати - 1.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

На базе пульмонологического центра ММУ МСЧ №12 г. Самары проведено комплексное обследование 172 больных с внебольничной бактериальной пневмонией в возрасте от 19 до 77 лет. В число обследованных вошли 110 мужчин (63,9 %) и 62 женщины (36,1%). Все больные были распределены на группы с легкой, средней и тяжелой степенью тяжести. Контрольную группу составили 34 амбулаторных пациента аналогичного пола и возраста с наличием бронхолегочной патологией.

Больные пневмонией были разделены по степени тяжести: I группа - легкое течение - 30 пациентов, II группа - средней тяжести - 77 и III группа - обследуемые с тяжелым течением - 65 человек. Оценка степени тяжести пневмонии осуществлялась по отечественным критериям (Гембицкий Е.В. и соавт., 1983, Трубников Г.В., 2001, Багненко С.Ф. и соавт., 2007). Больные с легким и среди етяжелым течением пневмонии соответствовали группе пневмонии нетяжелого течения (Чучалин А.Г. и соавт, 2006; Синопальников А.И., 2007; МапаеН ЬЛ. е( а!., 2007).

Всем больным проводились общеклинические исследования крови и мочи. Биохимические показатели крови (общий билирубин, креатинин, мочевина, АСАТ, AJIAT, глюкоза) определялись унифицированными методами. Выполнялись общий анализ мокроты, бактериоскопическое исследование мокроты с окраской по Граму.

Всем больным выполнялись электрокардиография, фибробронхоскопия. Оценка функции внешнего дыхания выполнялась с помощью компьютерного пневмотахографа "Microlab". Определяли объемные, скоростные и потоковые параметры кривой: FVC, FEV,, FEVi/FVC, PEF, MEF25 , MEF50 и MEF75.

Оценивали кислотно-основное состояние (КОС) крови: pH артериальной крови; рОг и рСОг в артериальной крови; концентрация НСОз-аниона и буферных оснований в плазме крови; дефицит оснований и избытка оснований. Данные измерения проводились на анализаторе газов крови, электролитов и метаболитов (Medica Easyltaf Analyser, 2002). Электролитный состав измеряли с помощью ионоселективных электродов, гематокрит определяли по электропроводности. Измерение pH мокроты и бронхиального содержимого проводилось с помощью рН-метра фирмы HANNA Instruments (2002).

Микроорганизмы культивировались на кровяном агаре при температуре 37+1 °С. При оценке чувствительности бактерий к антибиотикам использовался стандартный диско-диффузионный метод.

Таблица 1

Распределение больных внебольничной бактериальной пиевмоиией и коптроля по полу и возрасту

Группы Пол Количество больных по возрастным группам (в годах) Итого

17-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Больные внебольничной пневмонией M 31 15 26 9 29 110

Ж 16 19 14 6 7 62

Группа контроля M 12 5 4 5 2 28

Ж - 4 2 - 6

Примечание: М-мужчины, Ж-женщины

Локализация поражения легочной ткани у обследованных больных внебольничной бактериальной пневмонией представлены в табл. 2.

Таблица 2

Локализация поражения легочной ткани у больных внебольничной бактериальной пиевмонией

Локализация Число больных

Правосторонняя

- сегментарная 7

- долевая 26

- полисегментарная 12

Правосторонняя билобарная 10

Левосторонняя

- сегментарная 3

- долевая 29

- полисегментарная 30

Левосторонняя билобарная 26

Двухсторонняя 29

Итого 172

У многих больных внебольничная пневмония протекала с осложнениями, которые обусловили тяжесть состояния пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Осложнения, обусловившие тяжесть пневмоиии

Степень тяжести Осложнения Число случаев %

Средней степени Плеврит 23 34,3

Тяжелая степень Плеврит 12 17,9

Абсцесс 10 14,9

Эмпиема плевры 8 11,9

Инфекционный эндокардит 2 2,98

Инфекционно - токсический шок 12 17,9

У больных внебольничной бактериальной пневмонией, находившихся под наблюдением, имелись сопутствующие заболевания в стадии ремиссии: хронический гастрит язвенная болезнь, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит.

Длительность стационарного лечения при легком течении пневмонии составила 13,6 ± 1,54 дней, при среднетяжелом течении пневмонии 21,60 ± 3,4 дней, при тяжелом течении пневмонии 25,72 ± 1,24 дня.

Все обследуемые были поделены по степени тяжести на три группы, у которых превалировали следующие клинические признаки, представленные в табл. 4.

Таблица 4

Зависимость клинических признаков внебольничной пневмонии от степени тяжести и пола (абсолютные цифры)

Степень тяжести Пол Клинические признаки

Кашель Одышка Температура Хрипы

Легкая М 20 18 13 20

Ж 10 12 17 10

Средняя М 37 32 49 52

Ж 40 45 28 25

Тяжелая м 41 48 49 48

Ж 24 17 16 17

Примечание: М - мужчины, Ж - женщины

Для количественной оценки состояния больного, течения заболевания использовались различные условные гематологические показатели.

Для повышения диагностической значимости гемограммы рассчитывались индексы интоксикации, которые определялись для каждого из обследованных больных на основе лейкоцитарной формулы.

1. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (1941) рассчитывали по формуле: ЛИИ = (4 Мл + 3 Мтм + 2П + С) х (Пк + 1) / (М + Л) х (Э+1).

2. Индекс сдвига лейкоцитарной формулы крови (ИСЛК) рассчитывали по формуле (Чиркин А. А. и соавт., 1993): ИСЛК = (Э + Б + П + С) / (М + Л),

3. Для определения лимфоцитарного индекса (ЛИ) использовали формулу (Чиркин А. А. и соавт., 1993): Ж + Л / (П + С), где

4. Модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (МЛИИ) (Reye, 1983): МЛИИ = (П + С + Мтм + Мл) / (М + Л + Э)

5. Ядерный индекс интоксикации - ЯИИ (Чиркин А. А. и соавт., 1993): ЯИИ = (М + Мтм + П) / С,

6. Индекс сдвига - ИС (Капитаненко А. М., Дочкин И. И., 1988): ИС = (Мтм + Мл + П) / С,

где Мл-миелоциты; М-моноциты; Мтм-метамиелоциты; Пк -плазматические клетки; П-палочкоядерные нейтрофилы; Л - лимфоциты; С-сегментоядерные нейтрофилы; Б-базофилы; Э-эозинофилы.

Данное исследование осуществлялось в соответствии с принципами доказательной медицины. Результаты, полученные в ходе исследования, анализировались с применением традиционных методов статистики с использованием вариационного, корреляционного и регрессионного методов анализа.

Полученные данные обрабатывали с использованием методов вариационной статистики (Зайцев В. М„ 2003; Реброва О.Ю., 2003; Тюрин Ю.Н., 2003; Берк К., 2005). Данные в тексте работы представлены с помощью среднего значения и стандартной ошибки (М±т).

Сравнение выборочных средних осуществляли с помощью t-критерия Сьюдента. Различия оценивали с помощью двухстороннего критерия и считали их статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Выраженность корреляционной зависимости модели оценивались по следующим критериям: 0,3<г<0,5 - взаимосвязь низкая, 0,5<к0,7 - взаимосвязь средняя, г<0,7 - взаимосвязь высокая.

На этапе диагностического заключения использовался пошаговый многофакторный регрессионный анализ.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере Pentium IV - 2,0 GHz с использованием электронных таблиц Excel 2003 (Зайцев В. М., 2003; Берк К., 2005), Statistica 6.0 Statsoft Inc. (Боровиков В., 2003; Реброва О.Ю., 2003).

В связи с постепенным внедрением в практику работы медицинских учреждений персональных электронно-вычислительных машин, была разработана универсальная база медицинских данных «Пневмония», которая осуществляет функции организации доступа к информации, хранящейся в базе данных, ее обновление и введения новой информации (рис. 1).

Рис 1. Структура базы данных «Пневмония»

Результатом работы по формированию базы данных явилось построение математической модели, способной отражать конкретное состояние пациента, направленное на выработку индивидуальной терапии и создание оценки, способов, и методов лечения больных внебольничной пневмонией (Петрова Д.В., 2005).

Результаты исследований и их обсуждение.

Установлено, что у больных с легким течением заболевания абсолютное большинство составляли пневмонии, вызванные Streptococcus pneumoniae - 64,7% и Staphylococcus spp - 8,6 %. В отличие от этого у пациентов со средней степенью

тяжести пневмонии (II группа) среди возбудителей заболевания наряду с Streptococcus pneumoniae - 41,3% и Staphylococcus spp- 17,8 %, значительно возрастает число микробных ассоциаций, представленных этими же микроорганизмами (16,7 %). Среди лиц с тяжелым течением заболевания наряду с пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae - 30,9% и Staphylococcus spp-28,1 %, значительно возрастает число микробных ассоциаций, представленных этими же микроорганизмами (19,8 %), а также пневмоний, вызванных Staphylococcus aur. - 9,6 % и Н. Influenzae (7,7 %) (рис. 2). Последние, в основном, наблюдались у пациентов на фоне наркомании, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

летая средняя

a streptococcus pneumoniae ^staphylococcus spp. Й- Haemophilus influenzae. = не установлен

S staphylococcus aureus > микробные ассоциации

Рис 2. Этиологическая структура пневмоний

В ходе исследования были проанализированы особенности нарушения КОС у пациентов с различной степенью тяжести внебольничной пневмонией (табл.5).

Таблица 5

Показатели газового гомеостаза и кислотно-основного состояния крови у пациентов I группы

Показатель Группа контроля, п=34 I группа, п=30

При поступлении На 10-й день лечения При выписке

8а02, % 98,9+0,3 90,6+0,5*** 98,6+0,4 99,0+0,2

Ра02, мм.рт.ст 86,5+1,3 80,6+1,1*** 87,3+1,3 87,3+1,0

РаС02, мм.рт.ст 39,9+0,9 42,9+0,4*** 40,9+0,1 40,3+0,1

рН 7,41+0,003 7,36+0,001*** 7,40+0,001** 7,41+0,001

НСОэ, ммоль/л 22,8+0,03 23,1+0,02** 23,0+0,01 22,4+0,01

ВЕ, ммоль/л 0 0 0 0

АВ, ммоль/л 23,1+0,1 22,2+0,1*** 22,4+0,1*** 21,7+0,2

БВ, ммоль/л 23,1+0,1 22,5+0,1*** 22,2+0,2** 21,9+0,2

ВВ, ммоль/л 49,9+0,2 50,9+0,3** 50,0+0,2 50,0+0,2

Примечание: Достоверность различий с группой контроля: *р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001.

Было установлено, что у больных с легким течением пневмонии параметры КОС в крови практически не отличались от таковых в группе контроля (НСОэ - 22,8 ± 0,03 и 23,1 ± 0,02 ммоль/л; буферные основания (ВВ) 49,9 ± 0,2 и 50,9 ± 0,3 ммоль/л соответственно). Изменения были зарегистрированы лишь в бронхах (в зоне локального эндобронхита), где регистрировалось снижение рН в среднем на 5,9 % по сравнению с группой практически здоровых лиц (с 7,1 ± 0,02 до 6,7 ± 0,02, р<0,05). Исследование рН мокроты у этой группы больных также не выявило никаких отклонений от нормы, что, возможно, было связано с ощелачивающим эффектом слюны с одной стороны, и небольшим объемом поражения в легких (внутрибронхиальное повышение рН за счет секрета здоровой части бронхов) с другой. Отсутствие изменений КОС при пневмонии легкого течения возможно было обусловлено отсутствием выраженных изменений со стороны функции дыхания (у всех пациентов с легким течением внебольничной пневмнии РаОг не снижалось

ниже 80,6 ±1,1, мм.рт.ст; РаС02 не поднималось выше 42,9 ± 0,4, мм рт. ст), что не превышало ощелачивающих резервов организма больных.

Таблица 6

Показатели динамики смешанного ацидоза у пациентов II группы

Показатель Группа контроля, п=34 II группа, п=31

При поступлении На 10-й день лечения При выписке

Ба02, % 98,9+0,3 88,3+0,3*** 90,6+0,3*** 96,0+0,5*

РаОг, мм.рт.ст 86,5+1,3 64,4+1,3*** 73,3+1,1*** 84,9+1,3

РаСОг, мм.рт.ст 39,9+0,9 55,1+0,4*** 45,0+0,1** 40,3+0,1

рн 7,41+0,003 7,34+0,001*** 7,38+0,001** 7,41+0,001

НС03, ммоль/л 22,8+0,03 25,1+0,04*** 23,0+0,01** 22,8+0,01

ВЕ, ммоль/л 0 +3,3+0,1*** +3,2+0,1*** 1,9+0,1**

АВ, ммоль/л 23,1+0,1 27,8+0,1*** 24,4+0,1*** 23,9+0,2**

БВ, ммоль/л 23,1+0,1 27,3+0,1*** 25,4+0,2** 23,8+0,2*

ВВ, ммоль/л 49,9+0,2 54,2+0,5*** 49,4+0,1 49,0+0,3

Примечание: *р<0,05 по сравнению с группой контроля, **р<0,01, ***р<0,001.

У пациентов с пневмонией средней степени тяжести зарегистрированы более значительные нарушения КОС. У части больных с сопутствующей сердечной патологией помимо дыхательного ацидоза отмечались метаболические нарушения. При этом явления дыхательного ацидоза были зарегистрированы у 46 пациентов (59,7 %) и смешанного: дыхательного и метаболического ацидоза у 40,3 % обследованных. Появление дыхательного ацидоза подтверждалось повышением, по сравнению с нормой, РаС02, истинные бикарбонаты (АВ), стандартные бикарбонаты (БВ) на фоне снижения рН крови до 7,32±0,001, что соответствует зоне субкомпенсированного ацидоза. На фоне гипоксической гипоксии (связанной с выключением дыхания части легких вовлеченных в воспалительный процесс) и

респираторного ацидоза вторично в тканях возникает вторичная гипоксия и метаболический ацидоз. У большинства больных второй группы имелся явный избыток С02 (Ра С02 = 55,1) с параллельным его превращением в бикарбонаты. Положительное значение показателя избытка оснований ВЕ (+3,3) подтверждало его избыток, что также соответствовало субкомпенсированному ацидозу и не требовало коррекции (табл.6).

Почти все пациенты с тяжелой степенью при поступлении имели субкомпенсированный дыхательный ацидоз, что было связано с выпадением большого объема легочной ткани из акта дыхания и наличием сопутствующей патологии. Декомпенсированный респираторный ацидоз отмечался при поступлении в стационар у 21 пациента, находившихся в реанимационном отделении на ИВЛ. Развитию его способствовали наличие наркотической интоксикации и хронических заболеваний бронхо-легочной сферы.

У части пациентов с тяжелым течением пневмонии на 10-й день лечения происходил переход из субкомпенсированного состояния ацидоза к явлениям метаболической декомпенсации. При этом на фоне снижения РаСС>2 до 31,0 мм.рт.ст. происходило резкое снижение щелочных резервов организма (избыток оснований ВЕ, -9,2 ммоль/л), что требовало коррекции путем введения буферных растворов. При этом рН крови не достигало значений нормы (табл.7).

Исследование микроэлементного состава плазмы крови не зарегистрировало значимых отклонений от нормы у пациентов с легким течением заболевания, что явилось косвенным подтверждением отсутствия ацидоза у данной категории больных. Однако у пациентов со среднетяжелым течением пневмонии было зарегистрировано повышение плазменного содержания ионов до 148,8 ±1,4 ммоль/л и К+ до 5,3 ± 0,2 ммоль/л при нормальных их значениях 141,5 ± 2,2 и 4,1 ± 0,3 ммоль/л соответственно. У лиц, с тяжелым течением заболевания отмечалась длительная плазменная гипернатриемия (154,7 ±1,1 ммоль/л; 154,1 ± 2,2 ммоль/л и 150,5 ± 1,6 ммоль/л при поступлении, на 10-й день лечения и при выписке соответственно), что приводит к внутриклеточной дегидратации, стимулирует катаболизм и усугубляет ацидоз. Кроме этого на фоне ацидоза у них сначала

Таблица 7

Показатели динамики КОС у пациентов III группы

Показатель Группа III группа, п=76

контроля, При На 10-й день При выписке

п=34 поступлении лечения

Sa02, % 98,9+0,3 85,3+0,4*** 90,6+0,3*** 96,0+0,5**

Ра02, мм.рт.ст 86,5+1,3 63,4+1,1*** 72,9+1,1*** 84,9+1,3

РаСОг, мм.рт.ст 39,9+0,9 55,1+0,4*** 31,0+0,1*** 40,3+0,1

рН 7,41 + 7,32+ 7,30+ 7,37+

0,003 0,001*** 0,001*** 0,001***

НСОэ, ммоль/л 22,8+ 27,1+ 26,0+ 22,8+

0,03 0,04*** 0,01*** 0,01

BE, ммоль/л 0 +4,6+0,1*** -9,2+0,1*** 1,1+0,1*

АВ, ммоль/л 23,1+0,1 32,6+0,1*** 15,2+0,1*** 23,8+0,2*

SB, ммоль/л 23,1+0,1 32,4+0,1*** 19,0+0,2*** 23,8+0,2*

ВВ, ммоль/л 49,9+0,2 58,2+0,3*** 40,4+0,1*** 49,3+0,3

Примечание: Достоверность различий с группой контроля: *р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001.

возрастал, а потом снижался уровень калия в плазме, что свидетельствовало о нарастании гипокалигистии на фоне сохраняющегося сдвига рН в кислую сторону (рис. 3,4).

группа контроля

легкой степени

средней степени

тяжелой степени

"1 3,1

I 4,1 4

4,2

14,6

4,5

5,3

5,4

■ при поступлении

на 10 день III при выписке

0 1 2 3 4 5 6

Рис 3. Показатели калия крови при разных степенях тяжести пневмонии

группа контроля j

— при поступлении Шна 10 день при выписке

тяжелой степени

130 135 140 145 150 155 Рис 4. Показатели натрия крови при разных степенях тяжести пневмонии

Табл. 8

Показатели рН мокроты, бронхиального содержимого и мочи при разных степенях тяжести пневмонии

Показатель Группа контроля Средней степени тяжести Тяжелой степени

При поступлении На 10-й день лечения При выписке При поступлении На 10-й день лечения При выписке

рН мокроты, ед 7,5+0,2 6,7+0,1*** 7,1+0,1* 7,4+0,2 6,5+0,1* 6,8+0,1* 7,2+0,1

рН содержимого бронхов, ед 7,1 ±0,02 6,5 + 0,05 *** 6,8 + 0,08* 7,1+0,09 6,0 + 0,03 * 6,4 + 0,08* 7,0+0,09

рН мочи 7,2+0,02 6,8 + 0,02 * 7,0 ± 0,01 7,0±0,03 6,6 ± 0,02 *** 6,8 + 0,01*** 6,8+ 0,02***

С выраженностью изменений КОС крови у пациентов второй группы, коррелировало (г=+0,979, р<0,001) смещение рН содержимого бронхов из зоны поражения (зона локального эндобронхита) в кислую сторону. Одновременно рН-метрия мокроты зафиксировала незначительные изменения ее кислотно-основных свойств, по сравнению с группой контроля. При этом смещение рН содержимого бронха в кислую сторону составляло 6,5 ± 0,05 ед. (по сравнению с группой контроля - р < 0,05) и регистрировалось до 10-го дня лечения, что косвенно

подтверждало более выраженный характер воспаления и степень синдрома интоксикации у данной категории больных, чем у пациентов из первой группы. Кроме этого, накопление ионов водорода в организме данной группы пациентов приводило к включению еще одной буферной системы - почечной. Участие почек в поддержании кислотно-основного равновесия, при этом, заключалось в удалении из организма ионов водорода, что подтверждалось достоверным смещением в кислую сторону, по сравнению с группой контроля, рН мочи: 7,2 ± 0,02 и 6,8 ± 0,02 соответственно (р < 0,05). У третей группы пациентов был более выраженный характер воспаления и степень синдрома интоксикации по сравнению с обследованными из первой и второй групп. С выраженностью изменений КОС крови коррелировало смещение рН содержимого бронхов из зоны поражения (зона локального эндобронхита) в кислую сторону. При этом смещение рН содержимого бронха в кислую сторону составляло 13,4 % и достигало 6,0 ± 0,03 ед. (р < 0,001 по сравнению с группой контроля) и регистрировалось до 10-го дня лечения. Одновременно рН-метрия мокроты зафиксировала изменения ее кислотно-основных свойств (рН при поступлении 6,5 ±0,1), по сравнению с группой контроля (на 15,4 %,р< 0,001) и показателями пациентов первой (на 10,8 %, р < 0,001) и второй групп (3,1 %,р< 0,05) наблюдения (табл. 8).

Изменение рН среды в кислую сторону привело к изменению силы антимикробного воздействия антибиотиков. Так, наименее устойчивым в кислой среде оказался гентамицин, активность которого падала в среднем на 12% при снижение рН на каждые 0,5 усл.ед., что уменьшило его эффективность почти на 75% уже при рН 6,0. В то же время чувствительность Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus spp. к ампициллину и цефазолину возрастала в среднем на 10,3% при снижении рН до 6,0 усл.ед. Эритромицин сохранял свою антимикробную активность при снижении рН среды практически в отношении всех возбудителей, за исключением Н. Influenzae. Ципрофлоксацин в большей степени сохраняет антимикробную активность в отношении Н. Influenzae. При моделировании состояния ацидоза к антибиотику отмечено повышение чувствительности Staphylococcus spp и Staphylococcus aur. (табл. 9).

Табл.9

Чувствительность микроорганизмов-возбудителей пневмонии к антибиотикам (по величине зон подавления роста, мм)

Возбудитель Гентамицин Ципрофлок сацин Эритромицин Ампицил лин Цефазолин

Streptococcus pneumoniae 32,4+1,1 24,2+2,2 43,4+2,3 45,1+2,1 46,2+2,4

Staphylococcus spp 28,6+1,6* 33,3+2,4 32,8+1,2 39,6+2,3 34,4+1,5

Staphylococcus aur. 24,6+2,1* 32,7+1,1 30,5+1,4 29,6+1,6 30,1+1,4

H. Influenzae 19,2+1,0* 31,3+1,4 20,5+1,3 30,6+1,2 32,5+2,1

Помимо этого нами определялись индексы сдвига лейкоцитарной формулы (ИСЛК), лимфоцитарный индекс (ЛИ), модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (МЛИИ) и индекс сдвига (ИС) в динамике лечения пациентов данных групп. Установлено, что утяжеление течения пневмонии приводило к пропорциональному увеличению сдвига и других лейкоцитарных индексов, что подтверждало их информативность при определении степени выраженности интоксикации у больных с внеболышчной пневмонией. Однако эта динамика имела неодинаковую направленность у пациентов с различной степенью тяжести пневмонии. Так у пациентов с легким и среднетяжелым течением пневмонии отмечалось закономерное возрастание, по сравнению с нормой, индексов ИСЛК, МЛИИ и ИС при утяжелении заболевания, а ЛИ закономерно снижался, что отражало особенности воспалительного процесса с увеличением в крови сегментоядерных клеток (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). У пациентов с тяжелым течением заболевания отмечено снижение ИСЛК и МЛИИ по сравнению с больными с пневмонией средней тяжести на 32,1 % и 16,6 % при росте ЛИ на 34,8 %, что было связано у них с некоторым уменьшением зрелых сегментоядерных лейкоцитов при увеличении количества лимфоцитов и юных форм нейтрофилов.

1,8 1,7

и частота сердечных сокращений □ РаО 2

КрН БАЛЖ ОрН мокроты

И рН крови Штемпература тела

я сегментоядерные нейтрофилы аислк

Рис. 5 Гистограмма информативных показателей и математическая модель внебольничной пневмонии

В данной работе предпринята попытка построения математической модели внебольничной пневмонии с учетом показателей клинико-лабораторного, инструментального обследований с акцентом на изучение кислотно-основного состояния организма, в частности, - взаимосвязи показателей крови, мочи, мокроты и бронхоальвеолярного лаважа. Было включено 8 наиболее информативных показателей (рис.5, рис. 6).

Упневи. = 33,5 + 0,()4хП, + 0,01х П2 + 0,07хП3 + 0,004x11, - 2,7хП5 - 0,24хП6 -0,6хП7+ 0,02x11$, где

Упневм. - условный код внебольничной пневмонии; П] - температура тела; П2 -частота сердечных сокращений; Пз - ИСЛК; П4 - количество сегментоядерных нейтрофилов к анализе крови; П5 - рН крови; Пб - рН мокроты; П7 - рН бронхоальвелярного лаважа (БАЛЖ); ГЬ- РаОг-

Рис.6 Программа прогнозирования степени тяжести внебольничиой

пневмонии

Для удобства практического применения математической модели нами была разработана удобная программа на базе Microsoft Excel, позволяющая прогнозировать тяжесть острого легочного воспаления. В столбец (числовые значения) программы прогнозирования включаются индивидуальные данные каждого больного - температура тела, частота сердечных сокращений, ИСЛК, количество сегментоядерных нейтрофилов в анализе крови, рН крови, рН мокроты, рН БАЛЖ и Ра02.

Результат автоматического расчета итогового значения тяжести пневмонии от 140 до 160 будут свидетельствовать о прогнозируемой легкой тяжести воспаления, от 160 до 180 - среднетяжелой, от 180 и выше - тяжелой.

ВЫВОДЫ:

1. С нарастанием степени тяжести внебольничной пневмонии отмечается усиление выраженности интоксикационного синдрома, значимости изменения лабораторных показателей, обострение сопутствующей патологии, увеличение частоты осложнений. Бактериальные ассоциации чаще являются причиной тяжелой пневмонии (19,8%), что особенно является характерным для лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом.

2. Повышение степени тяжести пневмонии сопровождается более выраженным сдвигом кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. При этом рН мокроты у больных с тяжелой пневмонией достигает 6,5. У пациентов с тяжелым течением заболевания изменения кислотно-основного состояния протекают по типу респираторного субкомпенсированного или декомпенсированного ацидоза, переходящего в метаболический ацидоз.

3. С повышением степени тяжести внебольничной пневмонии отмечаются более значительные отклонения лейкоцитарных индексов не только при госпитализации, но и через 10 суток и при выписке.

4. Эффективность антибиотика зависит от вида возбудителя и кислотно-основного состояния. В условиях ацидоза не все антибиотики, особенно гентамицин, одинаково хорошо сохраняют свои антимикробные свойства.

5. Коррекция кислотно-основного состояния при тяжелом течении внебольничной пневмонией усиливает антимикробное действие антибиотиков и повышает эффективность лечения.

6. Созданная математическая модель позволяет оценить степень тяжести пневмонии и проводить своевременную коррекцию лечения с учетом показателей кислотно-основного состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки степени тяжести внебольничной пневмонии на начальных этапах лечения целесообразно определять рН биологических сред: крови, мокроты и бронхиального содержимого.

2. Лечение больных с внебольничной пневмонией должно включать коррекцию кислотно-основного состояния и назначение антибиотиков с учетом возбудителя заболевания, а также степени нарушения кислотно-основного состояния.

3. У больных внебольничной пневмонией средней и тяжелой степени тяжести обусловленной Staphylococcus spp и Staphylococcus aur., Streptococcus pneumonia, наиболее эффективно использование ампициллина, цефазолина. В лечении пневмонии, вызванной Н. Influenzae, терапию целесообразно проводить ципрофлоксацином.

4. У больных с тяжелой внебольничной пневмонией использование гентамицина нецелесообразно ввиду снижения его активности в условиях ацидоза.

5. Определение лейкоцитарных индексов интоксикации в условиях практического здравоохранения позволяет объективизировать степень тяжести внебольничной пневмонии.

Список работ, опубликованных по теме исследования

1. Состояние кислотно-основного гомеостаза у больных с внебольничной бактериальной пневмонией различной степени тяжести // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения».- Самара, 2003.- С. 312-314.

2. Состояние кислотно-основного гомеостаза у больных с тяжелой внебольничной бактериальной пневмонией // Материалы XIII Национального конгресса по болезням органов дыхания.- СПб., 2003.- С. 38.

3. Влияние кислотно-основного состояния на чувствительность микрофлоры к антибиотикам у пациентов с тяжелыми внебольничными пневмониями // Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-

приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты»,- Новосибирск, 2004,- С. 65-66.

4. Особенности течения внебольничной пневмонии и исходов заболевания у пациентов различного возраста // Сб. тезисов и статей XXXVIII итог, науч.-практич. конф. науч.-педагогич. состава Самарского воен.-мед. ин-та «Актуальные вопросы современной медицины»,- Самара, 2005.- С. 253-254 (соавт. Мишина Е.А.).

5. Структура возбудителей внебольничной бактериальной пневмонии // Там же,- С. 239-240 (соавт. Мишина Е.А.).

6. Предикторы длительности лечения больных внебольничной пневмонией // Сб. тезисов и статей ХХХХ итог, науч.-практич. конф. науч.-педагогич. состава Самарского воен.-мед. ин-та «Актуальные вопросы военной медицины».- Самара, 2007.- С.151-152 (соавт. Качковский М.А.).

7. Особенности лечения больных с внебольничной пневмонией и выраженными нарушениями кислотно-основного состояния // Вестник Российской воен.-мед. академии - 2007.- №1 (17).- С.280-281 (соавт. Качковский М.А.).

8. Методика назначения антибиотиков при внебольничной пневмонии в зависимости от кислотно-основного состояния бронхиального содержимого // Сб. тезисов и статей 42 итог, науч.-практич. конф. науч.-педагогич. состава Самарского воен.-мед. ин-та «Актуальные вопросы военной медицины».- Самара, 2009,- С.201-202 (соавт. Качковский М.А.).

9. Оценка степени тяжести внебольничной пневмонии с помощью показателей кислотно-основного состояния капиллярной крови // Там же,- С.203-204 (соавт. Качковсюш М.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАЛЖ - бронхоальвелярный лаваж

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИСЛК - индекс сдвига лейкоцитов крови

КОС - кислотно-основное состояние

ЛИ - лимфоцитарный индекс

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МЛИИ - модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации

ЯИИ - ядерный индекс интоксикации

AB - истинные (актуальные) бикарбонаты

ВВ - буферные основания

ВЕ - избыток или дефицит буферных оснований

FEV] - объем форсированного выдоха за 1 секунду

FEVi/FVC - индекс Тиффно

FVC - форсированная жизненная емкость легких

НСОз - бикарбонаты

MEF 25 - максимальная скорость выдоха на уровне 25%

РаСОг - напряжение углекислого газа в артериальной крови

Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови

pH - отрицательный десятичный логарифм молярной концентрации ионов

Sa02 - сатурация кислорода

SB - стандартные бикарбонаты

Подписано в печать 14.02.2009 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 173.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел!: 372-00-56, 372-00-57.

Оглавление диссертации Нуйкина, Наталья Владимировна :: 2009 :: Самара

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности эпидемиологии, этиологии и течения внебольничной пневмонии на современном этапе

1.2. Кислотно-основное состояние при патологических состояниях

1.3. Роль лейкоцитарного индекса интоксикации в диагностике степени тяжести заболеваний

1.4. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования

2.3 Клеточные индексы интоксикации

2.4 База данных «Пневмония»

2.5 Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. ПОКАЗАТЕЛИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ СРЕД У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

3.1. Особенности клинического течения и показатели кислотно-основного состояния у пациентов с внебольничной пневмонией легкой степени тяжести

3.2. Особенности клинического течения и показатели кислотно-основного состояния у пациентов с внебольничной пневмонией средней степени тяжести

3.3. Особенности клинического течения и показатели кислотно-основного состояния у пациентов с внебольничной пневмонией тяжелой степени

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ МИКРООРГАНИЗМОВ -ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

4.1 Определение чувствительности микрофлоры больных к 77 антибиотикам в стандартных условиях

4.2 Влияние кислотно-основного состояния на чувствительность 78 микрофлоры к антибиотикам

ГЛАВА 5. МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

5.1 Математическое моделирование острого легочного ^ воспаления на основе изменений кислотно-основного состояния организма

5.2 Математическая модель внебольничной пневмонии легкой 89 степени

5.3 Математическая модель внебольничной пневмонии средней 91 степени

5.4 Математическая модель внебольничной пневмонии тяжелой 93 степени

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Нуйкина, Наталья Владимировна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Пневмония является одной из самых распространенных болезней индустриального общества. Эпидемиология пневмонии на современном этапе характеризуется высокими показателями заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире (Синопальников А.И., 2007; Lujan М. et al., 2004; Carratalá J. et al., 2006; Chiang W.C. et al., 2007). В развитых странах заболеваемость составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек (Woodhead М. et al., 2005, Chawla R., 2008). Ежегодно в США регистрируют более 4 млн. больных внебольничной пневмонией, 600 тысяч из которых нуждаются в госпитализации (Mandell L.A. et al., 2007).

Несмотря на наличие разных методов диагностики, по-прежнему остается высокая смертность от пневмонии. Например, в Европе она колеблется от 55,4 (Великобритания) до 7,1 (Венгрия) на 100 000 населения, при этом среди пожилых больных показатель смертности в 10-15 раз выше (Чучалин А.Г. и соавт., 2002).

Отмечается недостаточный уровень диагностики пневмонии в нашей стране. Например, по оценкам А.Г.Чучалина (2006), число ошибок при установлении диагноза достигает 30%.

Уровень заболеваемости пневмонией зависит от уровня социальной защищенности населения, от того, насколько качественную медицинскую помощь получают лица с хроническими заболеваниями, частым осложнением которых является инфекция нижних дыхательных путей (Лещенко Я.А., Бодиенкова Г.М., 2001).

Большинство пациентов, страдающих пневмонией, удовлетворительно отвечают на антимикробную терапию, однако у 10-25% больных клиническое улучшение не достигается, а у 10% прогрессирование воспалительного процесса носит жизнеугрожающий характер (Arancibia F. et al., 2000).

Все эти факты заставляют характеризовать пневмонию как одну из самых актуальных проблем отечественной медицины.

Разработка оптимальных схем проведения антибактериальной терапии у больных с внебольничной бактериальной пневмонией представляется крайне важной (Чучалин А.Г. и соавт., 2006; Woodhead М. et al., 2005) в связи с высоким уровнем летальности, наличием, у ряда пациентов тяжелой фоновой патологии, разнообразием возбудителей, вызывающих заболевание. Следует учитывать возможность отсутствия четкой взаимосвязи между резистентностью к антибиотику и их клинической эффективностью (Гучев И.А., 2004; Gotfried М.Н., 2000).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Выявить изменения кислотно-основного состояния у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести и на основе этого разработать методы оптимизации лечения данного заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить особенности клинического течения, общеклинических лабораторных показателей и этиологическую структуру возбудителей у больных с различными степенями тяжести внебольничной пневмонии.

3. Проанализировать динамику лейкоцитарных индексов при различном течении внебольничной пневмонии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые комплексно исследовано состояние кислотно-основного гомеостаза организма при внебольничных бактериальных пневмониях в связи с особенностями клинического течения заболевания.

Установлена высокая диагностическая значимость изменения показателей состояния кислотно-щелочного равновесия для оценки степени тяжести пневмонии.

Обнаружено, что у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии, а также у лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом, развитие заболевания обусловлено ассоциациями микробных возбудителей.

Разработана схема проведения корригирующей дезинтоксикационной терапии при данной патологии на основании показателей кислотно-основного состояния биологических сред: крови, мокроты, бронхиального содержимого.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Проведенное исследование показало целесообразность использования показателей электролитного гомеостаза у больных с внебольничной бактериальной пневмонией для оценки выраженности степени тяжести на ранних сроках заболевания.

Разработанная схема дезинтоксикационной и антибактериальной терапии у больных с внебольничной бактериальной пневмонией в соответствии с выявленными нарушениями кислотно-основного состояния позволяет повысить эффективность лечения и более рационально использовать лекарственные препараты.

Созданная модель внебольничной бактериальной пневмонии позволит на ранних этапах прогнозировать тяжесть течения заболевания, а так же проведения своевременной коррекции лечения.

ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты проведенного исследования применяются в практической работе пульмонологических отделений МСЧ №12, г. Самары, клиник Самарского военно-медицинского института.

Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедре военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института при обучении слушателей, клинических ординаторов и врачей.

По материалам диссертационного исследования разработаны и внедрены: способ определения степени тяжести воспалительного процесса при пневмонии на основе показателей рН крови, мокроты и бронхиального содержимого, методика назначения антибиотиков у больных с внебольничной пневмонией в зависимости от степени тяжести заболевания с учетом кислотно-основного состояния крови, мокроты, бронхиального содержимого (удостоверения на рационализаторские предложения № 894 и № 919 от 2007 г. Самарского военно-медицинского института).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

2. Выраженность изменений кислотно-основного состояния зависит от степени тяжести заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2003), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), второй Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004), XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (2005), 40 и 42-й итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины» (Самара, 2007, 2009), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ. Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в 9 опубликованных работах, в том числе в центральной печати - 1.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения больных с внебольничной пневмонией на основе исследования изменений кислот-кислотно-основного состояния крови, мокроты и бронхиального содержимого"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени тяжести внебольничной пневмонии на начальных этапах лечения целесообразно определять pH биологических сред: крови, мокроты и бронхиального содержимого.

114

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Нуйкина, Наталья Владимировна

1. Авдеев С.Н. Осложнения внебольничной пневмонии / С.Н.Авдеев // Пневмония / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Н.Е.Чернеховская.- М.: Экономика и информация, 2002.- С. 134- 181.

2. Авдеев С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония/ С.Н.Авдеев, А.Г.Чучалин //Русский мед. журн.- 2001.- Т.9, N.5.- С. 177-181.

3. Алексеев В.Г. Пневмонии / Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей.- В 4 томах.- Изд. 3-е.- Т.З. Болезни органов дыхания, почек и системы крови / Под ред. Н.А.Мухина.-М.: Медицина, 2003.- С.34-57.

4. Алимбекова Т.Н. Микрофлора верхних дыхательных путей //Астана медицинский журнал.- 2004.- N.I.- С. 26-27.

5. Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Вёрткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816 с.

6. Березов Т.Т. Биологическая химия: Учебник- 3-е изд. / Т.Т.Березов, Б.Ф.Коровкин.- М.: Медицина, 1998.- 704 с.

7. Берк К. Анализ данных с помощью Microsoft Excel: Пер. с англ / К.Берк, П.Кэйри.- М.: Издательский дом «Вильяме», 2005.-560 с.

8. Богданов М.Б. Микробиологическая оценка антибактериальных препаратов, используемых для эмпирической терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей / М. Б. Богданов, Т. В. Черненькая // Антибиотики и химиотерапия.- 2000.- Т.45, N.10.- С. 15-18.

9. Богданов М.Б., Черненькая Е.В. Алгоритмы и организация антибиотикотерапии. — М.: Видар, 2004. 224 с.

10. Бяловский Ю.Ю. Показатели кислотно-щелочного состояния крови при хронических обструктивных заболеваниях легких / Ю.Ю.Бяловский, С.В.Викулин // Российский медицинско-биологический вестник им. Н.П.Павлова. 2004. -N. 1-2. - С. 16-19.

11. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы / Р.В. Вашетко, А.Д.Толстой, А.А.Курыгин и др.- СПб.: Питер, 2000.- 320 с.

12. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам.- Женева, 2001.- WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2а.- Режим доступа: http:// www.antibiotic.ru/files/pdf/execsumr.pdf.

13. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень № 310. Октябрь 2008 г. Десять ведущих причин смерти (2004 год).- Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ги/ index.html.

14. Гаврисюк В.К. Анализ перспектив применения функциональных тестов с ходьбой у больных хроническими заболеваниями легких / В.К. Гаврисюк,

15. A.И.Яичник, Е.А.Беренда // Укр. пульмонол. журн. 2004. - N 3. - С.46-50.

16. Гельфанд Б.Р. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с деструктивным панкреатитом / Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич и др. // Интенсивная терапия.- 2006.- N.I.-С.12-16.

17. Гембицкий Е.В. Диагностика, лечение и профилактика острых пневмоний: Методические указания / Е.В. Гембицкий, Шурыгин Д.Я., Матковский

18. B.C. и др.-М.: Военное издательство, 1983.- 128 с.

19. Горн М.М. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. /М.М. Горн, У.И. Хейтц, П.С.Сверинген.- СПб.-М.: «Невский Диалект» «Издательство БИНОМ», 2003.- 320 с.

20. Григорьев Е.Г. Очерки парахирургического лечения острых гнойных процессов легких и плевры / Е.Г.Григорьев, А.С.Коган.-Иркутск: РИО ГИУВа, 1998.- 283 с.

21. Гучев И. А. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии / И.А.Гучев, О.И.Клочков // Воен.-мед. журн.- 2003.- N.11.-С. 19-24.

22. Гучев И.А. Насколько реальна угроза резистентности пневмококков для России? / И.А.Гучев // Consiliummedicum.- 2004.- Т.6, N.I.- С.6-11.

23. Зайцев А.А. Антибактериальная терапия внебольнчной пневмонии в военно-лечебно-профилактических учреждениях / А.А.Зайцев, Е.В.Чуд-нова, О.И.Клочков // Военно-мед. журн.- 2007.- Т.328, N.8.- С.29-35.

24. Каль-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении/ Я.Я.Каль-Калиф // Врачебное дело.- 1941.- N.I.-С. 32-35.

25. Канаев Н.Н. Руководство по клинической физиологии дыхания / Н.Н.Канаев, Л.Л.Шик, В.К.Кузнецова; под ред. Л.Л.Шика, Н.Н.Канаева.-Ленинград: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1980.- 375 с.

26. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 800 с.

27. Клясова Г.А. Эмпирическая монотерапия цефепимом при фебрильной нейтропении //Антибиотики и химиотер. .2003. - Т.48, N.7.- С. 33-37.

28. Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса. Пособие для врачей / В.К.Козлов // СПб.: изд. "Ясный Свет", 2002. 48 с.

29. Козлов Р.С. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-П / Р.С. Козлов, О.В. Сивая, К.В.

30. Шпынев и др. //Клин, микробиол. антимикроб, химиотер.- 2006,- Т.8, N.I.-С. 33-47.

31. Коровина H.A. Принципы антибактериальной терапии тяжелых и осложненных пневмоний у детей раннего возраста / H.A. Коровина, А.Л.Заплатников // Лечащий врач,- 2005.- N.I.- С.24-29.

32. Косарев В.В. Актуальные проблемы диагностики и лечения внебольничных пневмоний / В.В.Косарев, И.И.Сиротко.- Самара, 2002.200 с.

33. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция: Рук. для врачей / М.И.Кузин, Б.А.Костюченок.- М.: Медицина, 1990. 592 с.

34. Лазарева Н. Факторы риска неэффективности антибактериальной терапии при пневмонии / Н. Лазарева // Врач.- 2008.-N.3.- С.9-12.

35. Лебедев Н.В. Системы объективных оценок тяжести состояния больных панкреонекрозом / Н.В.Лебедев, А.Ю.Корольков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2006.- N.7.- С. 61-65.

36. Левашев Ю. Н. Применение математического метода для объективной оценки течения и эффективности лечения острых инфекционных деструкций легких/ Ю.Н.Левашев, Л.И.Кобрин //Грудная хирургия.-1992.- N.2.- С.46-51.

37. Левченко К.Ф. Лабораторный скрининг рака молочной железы: надежды и прогнозы / К.Ф.Левченко // Сибирский онкологический журнал, 2008.-Приложение N.2.- С.55-56.

38. Лещенко, Я.А.Условия жизни и здоровье населения Иркутской области/ Я. А. Лещенко, Г. М. Бодиенкова, В. С. Рукавишников и др. /Под. ред. Я. А. Лещенко. Иркутск: ООО «Иркут. мед. изд-во», 2001.- 220 с.

39. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник для вузов.- 4-е изд./ П.Ф.Литвицкий.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 496 с.

40. Лолор Г. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Г. Лолора-младшего, Т. Фишера и Д. Адельмана. Пер. с англ. М., Практика, 2000.806 с.

41. Максимова М.Е. Внебольничная пневмония: особенности тиреоидного статуса //Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.43 / М.Е.Максимова; НИИ Пульмонологии ФМБА России.- М., 2008- 23 с.

42. Марчук Г.И. Применение математического метода для оценки тяжести пневмонии у детей / Г.И.Марчук, Н.И.Нисевич, И.И.Зубилкова // Математические задачи обработки медицинской информации.-Новосибирск: ВЦ СО АН СССР, 1991.- С.20.

43. Маянский А.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский.- 2-е изд. Новосибирск: Наука, 1989.- 344 с.

44. Навашин С.М. Антибиотики: новые механизмы передачи резистентности / С.М.Навашин, Ю.О.Сазыкин // Антибиотики и химиотерапия.- 1998.- N.6.-С.3-6.

45. Неклюдова Г.В. Кислотноосновной баланс / Г.В.Неклюдова, Ж.К.Науменко //Респираторная медицина: В 2 т. /Под ред. А.Г.Чучалина.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- Т.1.- С.99-112.

46. Николаевский Е.Н. О диагностике и лечении осложнённой внебольничной пневмонии у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву / Е.Н.Николаевский, А.Н.Калабашкин, Н.М.Исмагилов и др. // Военно-мед. журн.- 2007.- Т.328, N.12.- С.12-14.

47. Новиков Ю.К. Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии / Ю.К.Новиков // Рус. мед. журн.- 2006.- N.7.- С.537-543/

48. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц старше 60 лет/ В.Е.Нонников // Клин, фармакол. и терапия 1994.- N.3.- С.49-52.

49. Ноников В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний / В.Е.Ноников // Consilium medicum.- 2001. Т.З, N.12. - С.569-574.

50. Осипов М.Ю. Микробный биоценоз кишечника при затяжном и осложненном течении внебольничной пневмонии / М.Ю.Осипов, А.Е.Билев, Ю.А.Осипов // Терапевт, архив.- 2008.- Т.80, N.2.- С.52-57.

51. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю.Реброва.- М.: МедиаСфера, 2003.-312 с.

52. Рейс Б.А. Лейкоцитарный индекс интоксикации при прободной язве желудка/ Б.А.Рейс, В.А.Темпель, Л.И.Ктениди, А.Б.Толкач // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов.- Омск, 2002.

53. Решедько Г.К. Механизмы резистентности к аминогликозидам у нозокомиальных грамотрицательных бактерий в России: результаты многоцентрового исследования/ Г.К. Решедько // Клин. Микроб. Антимикроб. Химотер.- 2001.- Т.З, N.2.- С.111-125.

54. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии / А.И.Синопальников, С.В.Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия.- 1999.- N.5.- С.22-28.

55. Синопальников А.И. Атипичная пневмония / А.И.Синопальников // Русский мед. журн.- 2002. Т. 10, N.23. - С.1080-1085.

56. Синопальников А. Атипичная пневмония: диагностика и лечение /

57. A.Синопальников // Врач.- 2003. N.8.- С.8-13.

58. Синопальников А.И. Пневмония // Рациональная фармакотерапия органов дыхания: Рук. Для практикующих врачей / А.Г.Чучалин, С.Н.Авдеев,

59. B.В.Архипов, С.Л.Бабак и др.; Под общ. ред. А.Г.Чучалина.-М.: Литтера, 2004.- С.302-324.

60. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония/ Клинические рекомендации + фармакологический справочник /Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л.Шевченко М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004.- С. 129-144.

61. Синопальников А.И. Бактериальная пневмония// Респираторная медицина: Руководство. В 2 т./ Под ред. А.Г.Чучалина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- Т.1.- С.474-509.

62. Синопальников А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей / А.И. Синопальников, P.C. Козлов.- М.: Премьер МТ, Наш Город, 2007.- 352 с.

63. Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н.Козлова.- Смоленск: МАКМАХ, 2007.- 464 с.

64. Струков А.И. Общая патология человека: Руководство для врачей / Под ред. А.И. Струкова, В.В.Серова, Д.С.Саркисова: В 2 т. Т.2.- 2-е изд.- АМН СССР.- М.: Медицина, 1990.- 416 с.

65. Темежникова Н.Д. Легионеллезная инфекция: эпидемиология и диагностика / Н.Д. Темежникова, А.И.Синопальников // Воен.-мед. журн.-2007.- Т.328, N.II.- С.39-45.

66. Темежникова Н.Д. Болезнь легионеров: клинические аспекты осложнений, лечения и прогноза / Н.Д. Темежникова, А.И.Синопальников // Воен.-мед. журн.- 2008.- Т.329, N.2.- С.54-58.

67. Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологии.- М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001.- 402 с.

68. Федорова О.И. Реакции периферической крови у больных пожилого возраста при некоторых распространенных заболеваниях / О.И.Федорова, В.А.Кондурцев, И.Л.Давыдкин, Л.В.Лимарева // Клин, медицина.- 2008.-Т.86, N.2.- С.48-51.

69. Филипенко П.С. Лечение осложнений пневмонии / П.С.Филипенко // Клин, медицина.- 2007.- Т.85, N.8.- С. 62-66.

70. A.Н.Окороков, И.И.Гончарик.- 2-е изд.- Мн.: Беларусь, 1993.- С.522-523.

71. Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А.Г.Чучалин, А.Н.Цой, В.В.Архипов // Consilium Medicum. 2002.- Т.4, N.12.- С.425-452.

72. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей/ А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, С.В.Яковлев, Л.С.Страчунекий.- М., 2003.- 30 с.

73. Чучалин А.Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. Для практикующих врачей/ А.Г.Чучалин, С.Н.Авдеев,

74. B.В.Архипов и др.; Под общ. Ред. А.Г.Чучалина.- М.: Литтерра, 2004.- 874 с.

75. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г.Чучалина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 240 с.

76. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин,

77. А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский и др. // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер.- 2006.- Т.8, N.1.- С.54-86.

78. Чучалин А.Г. Пневмония: Руководство / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Л.С.Страчунский.- М.: Мед. информ. агенство, 2006.464 с.

79. Шепеленко А.Ф. Особенности синдрома воспалительной интоксикации у больных внебольничной пневмонией пожилого возраста / А.Ф.Шепеленко, Ю.К.Дмитриев, М.А.Долмашкина и др. // Клин, медицина.- 2006.- Т.84, N. 10.- С.40-44.

80. Шепеленко А.Ф. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности клиники, диагностики и лечения / А.Ф.Шепеленко, Ю.К.Дмитриев, В.А. Иващенко и др. // Воен.-мед. журн.- 2006.- Т.327.- N.6.- С. 17-24.

81. Шепеленко А.Ф. Внебольничные пневмонии, сочетанные с патологией мочевыделительной системы / А.Ф.Шепеленко, В.М. Путило // Воен.-мед. журн.- 2008.- Т.329.- N.2.- С.39-46.

82. Шилова В.П. Формирование микрофлоры новорожденных в условиях родильных домов и отделений патологии новорожденных / В.П.Шилова, С.М.Розанова, М.В.Кырф и др. // Клин. лаб. диагностика.- 2007,- N.10.-С.37-40.

83. Шумская И.Ю. Роль СЫашуёорЫ1а рпеитоша-иифекции в патологии органов дыхания / И.Ю.Шумская, О.В.Ловачева // Проблемы туберкулеза. -2002.-N.10.-0.36-40.

84. Юсупалиева М.М. Гипоксически-гиперкапническая стимуляция при хроническом обструктивном заболевании легких на этапе медицинской реабилитации / М.М.Юсупалиева, В.М.Савченко // Укр. пульмонол. журн. -2008. -Ш.-С.35-39.

85. Яковлев С.В. Амоксициллин/сульбактам новые возможности преодоления антибиотикорезистентности / С.В. Яковлев // Русский мед. журн.- 2005.- Т.13, N.21.- С.1418-1422.

86. Яковлев С.В. Современная антимикробная терапия / С.В.Яковлев, В.П.Яковлев //Consilium medicum.- 2005, Т.7, N.I.- С.4-70.

87. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложненной пневмонии / С.В. Яковлев // Consilium medicum.- 2006.- Т.8, Приложение N.I.- С.37-40.

88. Ahmed R.A. Thoracic empyema in patients with community-acquired pneumonia / R.A. Ahmed, T.J. Marrie, J.Q. Huang // Amer. J. Med.- 2006.-Vol.119, N.10.- P.877-883.

89. Albrich W.C. Antibiotic selection pressure and resistance in Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes / W.C.Albrich, D.L.Monnet, S.Harbarth // Emerg. Infect. Dis.- 2004.- Vol.10, N.3.- P.514-517.

90. Arancibia F. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic implications / F.Arancibia, S.Ewig, J.A.Martinez et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 2000.- Vol.162.- P.154— 160.

91. Atkinson T.P. Epidemiology, clinical manifestations, pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae infections / T.P.Atkinson, M.F.Balish, K.B.Waites // FEMS Microbiol. Rev.- 2008.- Vol.32, N.6.- P.956-973.

92. Aujesky D. The pneumonia severity index: a decade after the initial derivation and validation / D.Aujesky, M.J.Fine // Clin. Infect. Dis.- 2008.-Vol.47, Suppl.3.- S.133-139.

93. Bassetti M. Linezolid in the treatment of Gram-positive prosthetic joint infections // M.Bassetti, F.Vitale, G.Melica et al. // J. Antimicrob. Chemother. -2005.- Vol.55, N.3.- P.387-390.

94. Bassetti M. Linezolid treatment of prosthetic hip Infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) / M.Bassetti, A.Di Biagio, G.Cenderello et al. // J. Infect.- 2001.- Vol.43, N.2.- P.148-149.

95. Behrendt G. Influence of antimicrobial treatment on mortality in septicemia / G.Behrendt, S.Schneider, H.Brodt et al. // J. Chemother.- 1999. -Vol.11, N.3.-P.179-186.

96. Birmingham M.C. Linezolid for the treatment of multidrug-resistant, grampositive infections: experience from a compassionate-use program / M.C.Birmingham, C.R.Rayner, A.K.Meagher et al. // Clin. Infect. Dis.- 2003.-Vol.36, N.2.- P.159-168.

97. Bouza E. Klebsiella and enterobacter: antibiotic resistance and treatment implications / E.Bouza, E.Cercenado // Semin. Respir. Infect.- 2002.- Vol.17, N.3.- P.215-230.

98. Bryskier, A. Antibacterial and antifímgal agents / Bryskier A., Bergogne-Berezin E. Macrolides; Bryskier A., ed. ASM-Press Washington, DC; 2005.

99. Carratalá J. Clinical experience in the management of community-acquired pneumonia: lessons from the use of fluoroquinolones / J.Carratalá, J.E.Martin-Herrero, A.Mykietiuk et al.// Clin. Microbiol. Infect.- 2006.- Vol.12, Suppl.3.-S.2-11.

100. Cassiere H.A. et al. Внебольничная пневмония / H.A.Cassiere, M.S.Niederman // Секреты пульмонологии / Полли Э. Парсонз, Джон Э. Хеффнер; Пер. с англ.- М.: МЕДпресс информ, 2004.- С.178- 187.

101. Chawla R. Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries // Am. J. Infect. Control. 2008 Vol.36, Suppl.4- S93-100.

102. Chen C.H. Outcome predictors of chronic renal disease patients with parapneumonic empyemas / C.H.Chen, C.Y.Tu, Y.H.Liu // South Med. J.-2008.- Vol.101, N.ll.-P.l 187.

103. Chhabra S.K. Assessment of control in asthma: the new focus in management / S.K.Chhabra // Indian J. Chest Dis. Allied Sci.- 2008.- Vol.50, N.I.- P.109-116.

104. Chiou C.C. Severe pneumococcal pneumonia: new strategies for management / C.C.Chiou, V.L.Yu // Curr. Opin. Crit. Care.- 2006.- Vol.12, N.5.- P.470-476.

105. Chong C.P. Pneumonia in the elderly: a review of the epidemiology, pathogenesis, microbiology, and clinical features / C.P.Chong, P.R.Street // South Med. J.- 2008.- Vol.101, N.l 1.- P.l 141-1145.

106. Chonghaile M.N. Hypercapnic acidosis attenuates lung injury induced by established bacterial pneumonia / M.N.Chonghaile, B.D.Higgins, J.Costello, J.G.Laffey // Anesthesiology.- 2008.- Vol.109, N.5.- P.837-848.

107. Chonghaile M.N. Hypercapnic acidosis attenuates severe acute bacterial pneumonia-induced lung injury by a neutrophil-independent mechanism /

108. M.N.Chonghaile B.D.Higgins, J.F.Costello, J.G.Laffey // Crit. Care Med.-2008.-Vol.36, N.12.- P.3135-3144.

109. Cristino J.M. Correlation between consumption of antimicrobials in humans and development of resistance in bacteria / J.M.Cristino // Int. J. Antimicrob. Agents.- 1999.-Vol.12, N.3.- P. 199-202.

110. Dellinger R.P. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock / R.P.Dellinger, J.M.Carlet, H.Masur et al. // Crit. Care Med.- 2004.- Vol.32, N.3.- P. 858-873.

111. Diaz M.H. Pseudomonas aeruginosa induces localized immunosuppression during pneumonia / M.H.Diaz, C.M.Shaver, J.D.King et al. // Infect. Immun.-2008.- Vol.76, N.IO.- P.4414-4421.

112. Dubin A. Mechanisms of tissue hypercarbia in sepsis / A.Dubin, E.Estenssoro //Front. Biosci.- 2008.- Vol.13.- P.1340-1351.

113. Edwards S.L. Pathophysiology of acid base balance: the theory practice relationship / S.L.Edwards // Intensive Crit. Care Nurs.- 2008.- Vol.24, N.I.-P.28-38.

114. Effros R.M. The effects of volatile salivary acids and bases on exhaled breath condensate pH / R.M.Effros, R.Casaburi, J.Su et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2006.- Vol.173, N.4.- P.386-392.

115. El Solh A.A. Persistent infection with Pseudomonas aeruginosa in ventilator-associated pneumonia // A.A.E1 Solh, M.E.Akinnusi, J.P.Wiener-Kronish et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2008.- Vol.178, N.5.- P.513-519.

116. Entenza J.M. Efficacies of moxifloxacin, ciprofloxacin, and vancomycin against experimental endocarditis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus expressing various degrees of ciprofloxacin resistance/ J.M.Entenza,

117. Y.A.Que, J.Vouillamoz et al. // Antimicrob. Agents Chemother.- 2001.- Vol.45, N.ll.- P.3076-3083.

118. Espana P.P. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia / P.P. Espana, A. Capelastegui, I. Gorordo et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med.- 2006.- Vol.174, N.ll.-P.1249-1256.

119. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis / S.Ewig // Eur. Respir. Mon.- 1997.- N.3.- P.13-35.

120. Floyd R.L. The clinical content of preconception care: alcohol, tobacco, and illicit drug exposures / R.L.Floyd, B.W.Jack, R.Cefalo et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2008.- Vol.199, N.6.- Suppl. 2.- S.333-339.

121. Gallagher R.M. Glycopeptide insensitive Staphylococcus aureus subdural empyema treated with linezolid and rifampicin / R.M.Gallagher, B.Pizer, J.A.Ellison, F.A. Riordan // J. Infect.- 2008.- Vol.57, N.5.- P.410-413.

122. Goldbart A.D. Complicated community acquired pneumonia in children prior to the introduction of the pneumococcal conjugated vaccine / A.D.Goldbart, E.Leibovitz, N.Porat et al. // Scand. J. Infect. Dis.- 2008.-Vol.31.-P.l-6.

123. Gotfried M.H. Comparison of bacteriologic eradication of Streptococcus pneumoniae by clarithromycin and reports of increased antimicrobial resistance /M.H.Gotfried// Clin. Ther.- 2000.- Vol.22, N.I.- P.2-14.

124. Hampson C. Diagnosis and management of parapneumonic effusions / C.Hampson, J.A.Lemos, J.S.Klein // Semin. Respir. Crit. Care Med.- 2008.-Vol.29, N.4.- P.414-426.

125. Harbarth S. Lack of effect of combination antibiotic therapy on mortality in patients with pneumococcal sepsis / S.Harbarth , J.Garbino, J.Pugin et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.- 2005.- Vol.24, N.10.- P.691-692.

126. Harbarth S. Outpatient antibiotic use and prevalence of antibiotic-resistant pneumococci in France and Germany: a sociocultural perspective / S.Harbarth, W.Albrich, C.Brun-Buisson // Emerg. Infect. Dis.- 2002.- Vol.8, N.12.-P.1460-1467.

127. Higuchi T. Severity classification and prognosis in hospitalized elderly patients with community-acquired pneumonia / T. Higuchi, K. Ota, Y. Tanabe et al. // Nippon Ronen Igakkai Zasshi.- 2007.- Vol.44, N4.- P.483-489.

128. Hu H. Detection of Haemophilus influenzae type B DNA in a murine pneumonia model by in situ PCR / H.Hu, L.He, Y.Hu et al. // J. Med. Microbiol.- 2008.- Vol.57, Pt.10.- P. 1282-1287.

129. Huang Y.C. A 6-year Retrospective Epidemiologic Study of Pediatric Pneumococcal Pneumonia in Taiwan / Y.C.Huang, Y.H.Ho, Y.C.Hsieh et al. / J. Formos. Med. Assoc.- 2008.- Vol.107, N.12.- P.945-951.

130. Ibrahim E.H. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilatorassociated pneumonia / E.H.Ibrahim, S.Ward, G.Sherman et al. // Crit. Care Med.- 2001.- Vol.29, N.6.- P. 1109-1115.

131. Kellum J.A. Hyperchloremic acidosis increases circulating inflammatory molecules in experimental sepsis / J.A.Kellum, M.Song, E.Almasri // Chest. 2006.- Vol. 130, N.4.- P.962-967.

132. Klein D.G. Wound infection following trauma and burn injuries / D.G.Klein, D.E.Fritsch, S.G.Amin // Crit. Care Nurs. Clin. North Am.- 2005.- Vol.7, N.4.-P.627-642.

133. Knauer, A. Effect of hospitalization and antimicrobial therapy on antimicrobial resistance of colonizing Staphylococcus epidermidis / A.Knauer, P.Fladerer, C.Strempfl et al. // Wien Klin. Wochenschr.- 2004.- Vol.116, N.14.-P. 489-494.

134. Kneyber M.C. Risk factors for respiratory syncytial virus associated apnoea / M.C.Kneyber, A.H. Brandenburg, R. de Groot et al. // Eur. J. Pediatr.- 1998.-Vol.157, N.4.- P.331-335.

135. Ko W.C. Community-acquired Klebsiella pneumoniae bacteremia: global differences in clinical patterns / W.C.Ko, D.L.Paterson, A.J.Sagnimeni et al. // Emerg. Infect. Dis.- 2002.- Vol.8, N. 2.- P. 160-166.

136. Komolafe O.O. Bacteriology of burns at the Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi / O.O.Komolafe, J.James, L.Kalongolera, M.Malcoka // Burns.- 2003.- Vol.29, N.3.- P. 235-238.

137. Kopp B.J. Clinical and economic analysis of methicillin-susceptible and -resistant Staphylococcus aureus infections / B.J.Kopp, D.E.Nix, E.P.Armstrong // Ann. Pharmacother.- 2004.- Vol.38, N.9.- P. 1377-1382.

138. Kwa A.L. The impact of multidrug resistance on the outcomes of critically ill patients with Gram-negative bacterial pneumonia / A.L.Kwa, J.G.Low, E.Lee et al. // Diagn. Microbiol. Infect. Dis.- 2007.- Vol.58, N.I.- P.99-104.

139. Lamer C. Analysis of vancomycin entry into pulmonary lining fluid by bronchoalveolar lavage in critically ill patients / C.Lamer, V. de Beco, P.Soler et al. // Antimicrob. Agents Chemother.- 1993.- Vol.37, N.2.- P.281-286.

140. Lee J.H. Outcomes and prognostic factors for severe community-acquired pneumonia that requires mechanical ventilation / J.H.Lee, Y.J.Ryu, E.M.Chun, J.H.Chang // Korean J. Intern. Med.- 2007.- Vol.22, N.3.- P.157-163.

141. Lieberman D. Legionella species Outcomes and prognostic factors for severe community-acquired pneumonia. A review of 56 hospitalized adult patients / D.Lieberman, A.Porath, F. Schlaeffer et al. // Chest.- 1996.- Vol.109, N5.-P.1243-1249.

142. Light R.W. Parapneumonic effusions and empyema // Proc. Amer. Thorac. Soc.- 2006.- Vol.3, N.I.- P.75-80.

143. Lüh S.P. Complicated parapneumonic effusion and empyema: pleural decortication and video-assisted thoracic surgery / S.P.Luh, G.J.Hsu, C.Cheng-Ren // Curr. Infect. Dis. Rep.- 2008.- Vol.10, N.3.- P.236-240.

144. Lujan M. Prospective observational study of bacteremic pneumococcal pneumonia: Effect of discordant therapy on mortality / M.Lujan, M.Gallego, D.Fontanals et al. // Crit Care Med.- 2004.- Vol.32, N.3.- P.625-631.

145. Macfarlane J. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community / J.Macfarlane, W.Holmes, P.Gard et al. et al. // Thorax.- 2001.- Vol.56, N.ll.- P.896.

146. Mader S.L. Program at home: a Veterans Affairs Healthcare Program to deliver hospital care in the home / S.L.Mader, M.C.Medcraft, C.Joseph et al. // J. Am. Geriatr. Soc.- 2008.- Vol.56, N.12.- P.2317-2322.

147. Marik P.E. The clinical features of severe community-acquired pneumonia presenting as septic shock. Norasept II Study Investigators / P.E.Marik // J. Crit. Care.- 2000.- Vol.15, N.3.- P.85-90.

148. Martin G.S. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis / G.S.Martin, D.M.Mannino, M.Moss // Crit Care Med.- 2006.- Vol.34, N.I.- P.15-21.

149. McArthur R.D. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: experience from the MONARCS trial / R.D.McArthur, M.Miller, T.Albertson et al. // Clin. Infect. Dis.- 2004. -N. 36.- P. 284^-288.

150. Memish Z.A. Microbiology of community-acquired pneumonia in the Gulf Corporation Council states / Z.A.Memish, Q.A.Ahmed, Y.M.Arabi et al.; GCC CAP Working Group // J. Chemother.- 2007.- Vol.19, Suppl.l.- P. 17-23.

151. Mira J.P. The role of biomarkers " in community-acquired pneumonia: predicting mortality and response to adjunctive therapy / J.P.Mira, A.Max, P.R.Burgel // Crit. Care.- 2008.- Vol.12, Suppl.6.- S.5.

152. Miyashita N. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in the elderly / N.Miyashita, K.Ouchi, K.Kawasaki et al. // Med. Sei Monit.- 2008.- Vol.14, N.8.- P.387-391.

153. Morozumi M. Assessment of real-time PCR for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in pediatric patients / M.Morozumi, A.Ito, S.Y.Murayama et al. // Can. J. Microbiol.- 2006.- Vol.52, N.2.- P. 125-129.

154. Nantanda R. Bacterial aetiology and outcome in children with severe pneumonia in Uganda / R.Nantanda, H.Hildenwall, S.Peterson et al. // Ann. Trop. Paediatr.- 2008.- Vol.28, N.4.- P.253-260.

155. Nei T. Mycoplasma pneumoniae pneumonia: differential diagnosis by computerized tomography / T.Nei, Y.Yamano, F.Sakai, S.Kudoh // Intern. Med.- 2007.- Vol.46, N.14.- P.1083-1087.

156. Nevez G. Nosocomial Pneumocystis jirovecii infections // G.Nevez, M.Chabe, M.Rabodonirina et al. // Parasite.- 2008.- Vol.15, N.3.- P.359-365.

157. O'Croinin D.F. Hypercapnic acidosis does not modulate the severity of bacterial pneumonia-induced lung injury / D.F.O'Croinin, N.O.Hopkins, M.M.Moore et al. // Crit. Care Med. 2005.- Vol.33, N.l 1.- P.2606-2612.

158. Ou Z.Y. Retrospective analysis of Mycoplasma pneumoniae infection in pediatric fatal pneumonia in Guangzhou, South China / Z.Y.Ou, R.Zhou, F.H. Wang et al. // Clin. Pediatr.- 2008.- Vol.47, N.8.- P.791-796.

159. Pastagia M. Klebsiella pneumoniae liver abscesses in a public hospital in Queens, New York / M.Pastagia, V.Arumugam // Travel Med. Infect. Dis.-2008.- Vol.6, N.4.- P.228-233.

160. Poulose V.Severe community-acquired pneumonia requiring intensive care: a study of 80 cases from Singapore / V.Poulose // Singapore Med. J.- 2008.-Vol.49, N.6.- P.458-461.

161. Prapasiri P. Epidemiology of radiographically-confirmed and bacteremic pneumonia in rural Thailand / P.Prapasiri, S.Jareinpituk, A.Keawpan et al. / Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health.- 2008.- Vol.39, N.4.- P.706-718.

162. Ray P. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis / P. Ray, S. Birolleau, Y. Lefort // Crit Care.- 2006.-Vol. 10, N.3.- P.R82.

163. Rubinstein E. Staphylococcus aureus bacteraemia with known sources / E.Rubinstein // Int. J. Antimicrob. Agents.- 2008.- Vol.32, Suppl.l.- S. 18-20.

164. Said M. Acid-base balance and blood-gas analysis in bronchopneumonia in infancy and childhood / M.Said, I.Boediman, N.N.Rahajoe, N.Rahajoe // Paediatr. Indones.- 1980.- Vol.20, N.3-4.- P.68-76.

165. Salyers A.A. Why are antibiotic resistance genes so resistant to elimination? / A.A.Salyers, C.F.Amabile-Cuevas // Antimicrob. Agents Chemother.- 1997.-Vol.41, N.l 1.- P.2321-2325.

166. Sasaki T. An outbreak of Legionnaires' disease associated with a circulating bathwater system at a public bathhouse. I: a clinical analysis / T.Sasaki, N.Matsumoto, H.Nakao // J. Infect. Chemother.- 2008.- Vol.14, N.2.- P. 117122.

167. Schmidt-Ioanas M. Serologic early diagnosis of pneumonia caused by Mycoplasma pneumoniae / M.Schmidt-Ioanas, M.Bender, A.Roth et al. // Dtsch. Med. Wochenschr.- 2006.- Vol.131, N. 12.- P.613-617.

168. Sendi P. Mycoplasma pneumoniae infection complicated by severe mucocutaneous lesions / P.Sendi, P.Graber, F.Lepére et al. // Lancet Infect. Dis.- 2008.- Vol.8, N.4.- P.268.

169. Sharpe B.A. Community-acquired pneumonia: a practical approach to management for the hospitalist / B.A.Sharpe, S.A.Flanders // J. Hosp. Med.-2006.- Vol.1, N.3.- P.177-190.

170. Sharpe B.A. Community-acquired pneumonia: a practical approach to management for the hospitalist / B.A.Sharpe, S.A.Flanders // J. Hosp. Med.-2006.- Vol.1, N.3.- P.177-190.

171. Silva H.L. Nosocomial coagulase negative Staphylococci bacteremia: five year prospective data collection / H.L.Silva, T.M.Strabelli, E.R.Cunha et al. // Braz. J. Infect. Dis.- 2000.- Vol.4, N.6.- P.271-274.

172. Simpson J.L. Effect of saliva contamination on induced sputum cell counts, IL-8 and eosinophil cationic protein levels / J.L.Simpson, N.L.Timmins, K.Fakes et al. // Eur. Respir. J.- 2004.- Vol.23, N5.- P.759-762.

173. Smith P.F. Safety, efficacy and pharmacokinetics of linezolid for treatment of resistant Gram-positive infections in cancer patients with neutropenia/ P.F.Smith, M.C.Birmingham, G.A.Noskin et al. // Ann. Oncol.- 2003.- Vol.14, N.5.- P. 795-801.

174. Spindler C. Prognostic score systems and community-acquired bacteraemic pneumococcal pneumonia / C.Spindler, A.Ortqvist // Eur. Respir. J.- 2006.-Vol.28, N.4.- P.816-823.

175. Srinivasan A. Vancomycin resistance in staphylococci / A.Srinivasan, J.D.Dick, T.M.Perl // Clin. Microbiol. Rev.- 2002.- Vol.l5,N.3.- P. 430-438.

176. Stevens D.L. Linezolid versus vancomycin for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections / D.L.Stevens, D.Herr, H.Lampiris et al. // Clin. Infect. Dis.- 2002.- Vol.34, N.l 1.- P. 1481-1490.

177. Sugihara E. Clinical characteristics of 8 sporadic cases of community-acquired Legionella pneumonia in advanced age / E.Sugihara, T.Dambara, M.Aiba et al. // Intern. Med.- 2007.- Vol.46, N8.- P.461-465.

178. Szmygin-Milanowska K. Microbial etiologies in community acquired pneumonia (CAP) / K. Szmygin-Milanowska, R.Kieszko, A.Chudnicka, J.Milanowski // Ann. Univ. Mariae Curie Sklodowska.- 2003.- Vol.58, N.I.-P.466-474

179. Thoon K.C. Epidemiology of invasive Haemophilus influenzae type b disease in Singapore children, 1994-2003 / K.C.Thoon, C.Y.Chong, W.Y.Ng et al. // Vaccine.- 2007.- Vol.25, N.35.- P.6482-6489.

180. Tsai F.C. Pyogenic liver abscess as endemic disease, Taiwan / F.C.Tsai, Y.T.Huang, L.Y.Chang, J.T.Wang // Emerg. Infect. Dis.- 2008.- Vol.14, N.10.-P.1592-1600.

181. Tsybin J.N. Immunoreabilitation in severe trauma and surgery sepsis with the Roncoleukin (human interleukin-2 from yeast) / J.N.Tsybin, M.N.Tarelkina, M.I.Gromov et al. // Intern. J. Immunorehabilitation.- 2000.- №1, Suppl.-S.359-360.

182. Vervloet L.A. Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community-acquired pneumonias /

183. A.Vervloet, C.Marguet, P.A.Camargos // Braz. J. Infect. Dis.- 2007.- Vol.11, N.5.- P.507-514.

184. Walsh B.K. Exhaled-breath condensate pH can be safely and continuously monitored in mechanically ventilated patients/ B.K. Walsh, D.J. Mackey, T. Pajewski et al.- Respir. Care.- 2006.- Vol.51, N. 10.- P. 1125-1131.

185. Warren D.K. Cycling empirical antimicrobial agents to prevent emergence of antimicrobial-resistant Gram-negative bacteria among intensive care unit patients / D.K.Warren, H.A.Hill, L.R.Merz et al. // Crit. Care Med.- 2004.-Vol.32, N.12.- P.2450-2456.

186. Weigelt J. Linezolid eradicates MRS A better than vancomycin from surgical-site infections / J.Weigelt, H.M.Kaafarani, K.M.Itani, R.N.Swanson // Am. J. Surg.- 2004.- Vol.188, N.6.- P.760-766.

187. Wilson A.P. In vitro susceptibility of Gram-positive pathogens to linezolid and teicoplanin and effect on outcome in critically ill patients / A.P.Wilson, J.A.Cepeda, S.Hayman et al. // J. Antimicrob. Chemother.- 2006.- Vol.58, N.2.-P.470-473.

188. Yamanaka K. Community-acquired pneumonia-from medical technologist / K.Yamanaka // Rinsho Byori.- 2002.- Vol.50, N.7.- P.678-683.

189. Yu V.L. Virulence characteristics of Klebsiella and clinical manifestations of K. pneumoniae bloodstream infections / V.L.Yu, D.S.Hansen, W.C.Ko et al.; International Klebseilla Study Group // Emerg. Infect. Dis.- 2007.- Vol.13, N.7.- P.986-993.

190. Zheng Y.J. Bacterial etiology of pneumonia in hospitalized children: combined detection with culture and polymerase chain reaction / Y.J.Zheng, J.K.Deng, R.Z.Zhao // Zhonghua Er Ke Za Zhi.- 2008.- Vol.46, N.10.- P.728

Оглавление диссертации Нуйкина, Наталья Владимировна :: 2009 :: Самара

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Нуйкина, Наталья Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Нуйкина, Наталья Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций