Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние введения эстрогенов во время беременности на девиации психосоматического состояния подростков

Актуальность исследования. Одним из: приоритетных направлений в здравоохранении является охрана здоровья ребенка. Особое внимание уделяется внутриутробному периоду развития плода в связи с большой уязвимостью его к различным внешним и внутренним воздействиям (Кирющенко А.П, Тараховский М.Л., 1990 ; Чернуха Е.А ,1999; Кулаков В.И., Серов В.Н. и др.,2001 ).

Быстрый прогресс перинатальной диагностики привел к интенсификации дородовой терапии ( Абрамченко В. В., 1996 ) , к более широкому воздействию на организм беременной женщины с целью управления процессом родов ( Кьюмерле Х.П., Брейдел Ю., 1988; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1990 ). Одним из средств, применяемых с различными целями в акушерской практике, являются женские половые гормоны. Они могут применяться для лечения угрожающего выкидыша, привычного невынашивания беременности, преждевременных родов, подготовки родовых путей женщины (Михайленко Е.Т., Чернуха А.Е., Чернега М.Я., 1988 ; Радзинский В.Е., Абрамченко В.В., 1992).

Широкое распространение и использование женских половых гормонов во время беременности создает проблему, связанную с их воздействием на развитие плода и последующее формирование здоровья ребенка (Доклад ВОЗ, 1984 ). Каков баланс между положительными эффектами применения женских половых гормонов для матери и их отрицательными последствиями для ребенка , если таковые имеются , интересовал многих исследователей . Согласно мнению группы экспертов ВОЗ (1984) "воздействие женских половых гормонов на плод и новорожденного может явиться серьезнейшей проблемой здравоохранения". Аналогичной, позиции придерживается Абрамченко В.В. (1994 ).

Показано, что применение гормональной терапии с целью сохранения беременности может вызвать в последствии при развитии ребенка ряд нежелательных явлений как у лиц женского, так и мужского пола . У девочек может развиться аденоз влагалища и шейки матки ( Bibbo М. et al., 1977 ), изменение формы полости матки ( Haney A. F. et al., 1979; Rennel C.L.,1979 ). У лиц мужского пола наблюдали эпидидимальные кисты, а также изменение числа , морфологии и подвижности сперматозоидов (Gill W.B. et al, 1976 ). Согласно мнению Альберта А. (1989), James К. (1982) любое применение эстрогенов в антенатальном периоде может приводить к возникновению предрасположенности к патологическим процессам в репродуктивной системе в половозрелый период. Имеются также данные о влиянии гормонов на организм ребенка при применении женщиной пероральных контрацептивов после зачатия в случае нераспознанной беременности или нераспознанной несостоятельности контрацептива. В этих случаях установлено увеличение риска самопроизвольных абортов (Harlap S., EIdor J., 1980), повышенная частота рождения близнецов ( Vessey М.Р. et al. ,1979; Bracken М. В., 1979 ).

Однако , по мнению экспертов ВОЗ (1984), нет данных об отдаленных эффектах у потомства при всех видах воздействия гормонов на поведение, половое созревание детей, подвергшихся внутриутробному влиянию гормональных препаратов. Положение не изменилось и в последующие 10 лет (Абрамченко В.В ,1994 ). Головной мозг, к моменту родов не завершает свое развитие и особенно чувствителен к гормонам ( Marton J. et al. ,1979 ). Степень воздействия гормонов в эмбриональный период на головной мозг, по мнению Абрамченко В.В. (1994 ), усиливается из-за незрелости гематоэнцефалического барьера , меньшей емкости и сродства белка, связывающего половые гомоны , из-за незрелости печени , которая медленнее элиминирует гормоны, в связи с чем в крови может сохраняться более высокий их уровень и приводить к более длительному периоду пребывания гормонов в организме . Все вышеперечисленное увеличивает возможность воздействия на головной мозг плода даже незначительных доз гормонов .

Отделы головного мозга , которые могут оказаться тканями-мишенями для воздействия гормонов , имеют непосредственные связи с отделами нервной системы , определяющими эмоционально-мотивационное поведение человека ( Судаков К.В. 1978 ). Данные о влиянии женских половых гормонов на основные нервные процессы, на типологические особенности высшей нервной деятельности, на поведенческие реакции, особенности формирования сексуальной сферы у мальчиков и девочек при их перинатальном введении немногочисленны и противоречивы . Имеющаяся литература о воздействии женских половых гормонов на центральную нервную систему рассматривает , в основном, хромосомные аномалии их воздействия .Выявлено появление синдрома Дауна ( Lejeime J., Prieur M., 1979; Harlap S. JDavies A.V., 1978 ), возникновение анэнцефалии (Mulvihill J.J., 1974 ) и расщепление остистых отростков (Hellstrom В., 1976 ). Однако такие работы малочисленны.

Таким образом, выявление особенностей функционирования центральной нервной системы в отдаленные временные интервалы у детей, подвергнувшихся в перинатальный период избыточному действию женских половых гормонов, имеет научную новизну и представляет значительный практический интерес. Актуальность проблемы подчеркивается повсеместной распространенностью данных фармакологических воздействий, частотой возникновения регистрируемых в последнее время нарушений высшей нервной деятельности ( Боев И.В.,1999 ),неясностью , в ряде случаев, генеза выявленных изменений . Поэтому исследования, выявляющие онтогенетические аспекты действия женских половых гормонов на ребенка, имеют не только значительный научный интерес, но и большую практическую ценность.

Цель исследования. Выявление влияния перинатального введения эстрогенов на психофизическое развитие детей.

Задачи исследования.

1. Оценить влияние перинатального введения эстрогенов на скорость созревания шейки матки, на параметры родовой деятельности, возникновение осложнений в родах, состояние новорожденного.

2. Исследовать особенности соматического статуса подростков, матери которых получали перинатально эстрогены,

3. Изучить параметры экстравертированности-интравертированности, уровень нейротизма, распределение типов, темпераментов в группе подростков, подвергшихся перинатальному воздействию эстрогенов.

4. Выявить особенности конституциональных личностных параметров нервной деятельности у подростков, матери которых в период подготовки к родам получали эстрогены.

5.Изучить распределение акцентуаций характера, черт мужественности-женственности, психологической склонности к делинквентности подростков, родившихся от матерей получавших эстрогены.

Новизна исследования. Впервые показаны девиации психосоматического состояния подростков, матери которых во время беременности получали экзогенные эстрогены. Впервые установлено, что эстрогенная нагрузка приводит к увеличению показателей интравертированности, нейротизма с преобладанием их в группе мальчиков, увеличению меланхолического типа темперамента, изменению личностных характеристик подростков в сторону эмоциональной неустойчивости, замкнутости, низкой толерантности к флустрации. Увеличилось число акцентуаций характера с направленностью во внутренний мир подростка, склонности к делинквентности , а также изменению показателя мужественности-женственности в сторону большей женственности, увеличивается психическая склонность к алкоголизации. Впервые показано, что изменения соматического статуса у подростков, подвергшихся внутриутробно воздействию эстрогенов, характеризовались развитием астенизации, уменьшением костного и мышечного компонентов тела и относительным возрастанием жирового компонента.

Научно-практическая значимость. Заключается в том, что результаты проведенного исследования показывают необходимость глубокого изучения воздействия гормональных препаратов не только в ближайший период времени, но и в отдаленный период. Анализ результатов применения эстрогенов на течение и исход родов показал незначительное влияние их на данный процесс, а возникновение в отдаленный период у подростков, подвергшихся внутриутробному воздействию эстрогенов, неблагоприятных сдвигов в психической и соматической сферах детей, ставит вопрос о целесообразности применения гормонального фона во время беременности для подготовки к родам.

Результаты исследования легли в основу морфо-функциональной характеристики здоровых детей и детей, подвергавшихся гормональному воздействию, что может быть использовано при разработке и реализации, социальных программ регионального значения по оздоровлению населения.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Ставропольского городского родильного дома, родильного отделения 4-городской больницы, родильного отделения Благодарненской ЦРБ. Всё это привело к прекращению использования гормонального фона и дальнейшей профилактике психосоматических расстройств данного генеза у подростков. Они используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение гормонального эстрогенного фона существенно не улучшает течение и исход родов, но вызывает, в последующем, психосоматические отклонения у подростков.

2. У подростков, подвергавшихся внутриутробно воздействию эстрогенного фона, происходит возрастание показателей интравертированности, нейротизма с преобладанием их в группе мальчиков, увеличение меланхолического темперамента.

3. Показатели личностных конституциональных характеристик смещаются в сторону эмоциональной неустойчивости, замкнутости, низкой толерантности к флустрации. Увеличиваются показатели фемининности, склонности к делинквентности.

4. Значения параметров физического развития у подростков, матери которых при беременности получали эстрогены, изменяются, что приводит к сдвигу распределения соматотипов со смещением в сторону астенизации, уменьшению костного и мышечного компонентов и относительному увеличению жирового компонента.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: межрегионарной научно-практической конференции- экология и здоровье человека ( Ставрополь, 1998), регионарной научно-практической конференции- актуальные проблемы развития детей и физической культуры в современных условиях ( Ставрополь, 1998), всероссийской конференции с международным участием, посвященной 150-летию со дня рождения И.П.Павлова (С-Петербург,1999), всероссийской конференции с международным участием - перинатальная психология и медицина, психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии (Иваново, 2001), материалах III российского форума "Мать и дитя" (Москва, 2001) и др.

Материалы диссертации апробированы на научной межкафедральной конференции сотрудников кафедры детских инфекционных болезней с эпидемиологией педиатрического факультета, кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2003 г.)

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 113 отечественных и 57 зарубежных источников . Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 23 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Степень готовности организма к родам, скорость созревания шейки матки, параметры , характеризующие родовую деятельность , характер и частота осложнений , возникающих в родах ,частота оперативного родоразрешения" не имели статистически значимых различий между группой беременных, получавших перед родами эстрогены и группой сравнения.

2. Состояние новорожденных родившихся от матерей, подвергшихся во время беременности воздействию эстрогенов, и новорожденных группы сравнения не имело статистически достоверных различий.

3. У подростков, матери которых перед родами получали эстрогены , происходит достоверное увеличение интравертированности , нейротизма, меланхолического типа нервной системы, что указывает на ослабление нервных процессов. Данные изменения у девочек наблюдаются в меньшей степени.

4. Личностные свойства подростков основной группы характеризовались наиболее выраженным смещением личностного континуума по блокам эмоционально-волевому , коммуникативному в сторону замкнутости , депрессивности , тревожности , флустрации, с более выраженными проявлениями у мальчиков.

5. Акцентуации характера подростков основной группы проявлялись направленностью возникших изменений личности во внутреннюю сферу психических проявлений.

6. В процессе возрастного развития подростков основной группы происходит астенизация соматотипа и у девочек и, особенно, у мальчиков, увеличивается количество неопределенного соматотипа.

7. Возникающие изменения морфогенеза в основной группе расценивается как проявление нарушений регулирующих функций гормональной системы.

8. Нежелательное влияние эстрогенов, вводимых женщинам во время беременности, на параметры нервных процессов ребенка и его соматического развития указывает на нецелесообразность использования эстрогенов во время беременности и в процессе родов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Выполненное исследование посвящено выявлению влияния перинатального введения эстрогенов на течение , исход родов и возможности развития девиаций психического и соматического статуса подростков, подвергавшихся внутриутробно данному воздействию. Актуальность обсуждаемой проблемы подчеркивает тот факт, что как следует из литературных источников, применение гормональной терапии эстрогенами с целью подготовки к родам может вызвать при онтогенетическом развитии ребенка ряд нежелательных последствий как морфологического, так и функционального характера. Анализ данных литературы показал, что описанные нежелательные последствия внутриутробного контакта плода с эстрогенами, в последующем как у детей, так и у взрослых касаются , в основном, репродуктивной сферы и совсем не изучены изменения психического и соматического статуса подростка. Выбор в качестве объекта наблюдения подростка обусловлено тем фактом, что именно в этот период гормональной перестройки организма наиболее ярко проявляются особенности психического развития , которые еще не скомпенсированы жизненным опытом.

Проведенное изучение перинатального периода позволило охарактеризовать не только влияние эстрогенов на изучаемый период, но и выявить статус новорожденных, которые в последующем, в основном, вошли в основную группу.

В процессе использования с целью подготовки к родам эстрогенов у первородящих и повторнородящих женщин нами установлено, что при биологической готовности организма к родам не требуется применения гормонов ,срок их введения составлял около 3 дней, после чего развивалась родовая деятельность. Т.е. в большинстве случаев зрелые родовые пути не требовали применения гормональной нагрузки.

При "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейке матки продолжительность подготовки увеличивалась до 5-10 дней, т.е. временной интервал был значительно больше. Из чего следует, что определяющим фактором введения эстрогенов перед родами является изначальная готовность организма к родам.

В группе же сравнения , где нагрузка эстрогенами перед родами не производилась, биологическая готовность организма к родам не была обусловлена воздействием данного фактора . Более того спонтанное развитие родовой деятельности возникало так же независимо от введения эстрогенов.

Если сравнить общую продолжительность родов и продолжительность по периодам, то существенных различий во временном интервале нет.

Интенсивность родовой деятельности, как в первом, так и во втором периодах родов также практически не отличается в группе, где проводили введение эстрогенов перед родами и в контрольной группе.

Величина кровопотери в обеих группах соответствует физиологической и не отличается от литературных данных .

Если сравнивать частоту возникновения таких осложнений как аномалии родовой деятельности, кровотечения, то достоверных отличий , позволяющих говорить о преимуществах использования эстрогенной нагрузки перед родами нет.

Также не отмечено снижение частоты оперативного родоразрешения в группе с использованием эстрогеной нагрузки в сравнении с контрольной группой.

Установили , что существенного влияния на оценку по шкале Апгар при рождении и неврологический статус новорожденных эстрогенная нагрузка перед родами не оказала.

Исходя из полученных данных основной и контрольной групп, можно прийти к заключению, что введение экзогенных эстрогенов с целью подготовки беременных к родам оказывает незначительное воздействие как на родовую деятельность, так и на снижение осложнений в родах, а также на состояние новорожденного.

При проведении перспективных исследований личностно-типологического конституционального континуума подростков, подвергшихся в перинатальном периоде воздействию эстрогенов, с помощью апробированных, взаимодополняющих друг друга методик, выявлены существенные различия изучаемых параметров между группой сравнения и основной группой.

При использовании тест-опросника Айзенка Г. описаны изменения соотношения показателей, выявляемых данным тестом. Показатели экстраверсии-интраверсии в группе детей , подвергшихся внутриутробно воздействию эстрогенов , смещались в сторону интравертированности (51,39%).Такое увеличение количества интравертов происходило за счет мальчиков, которые составляли 62,84% от общей численности группы.

Увеличивается число подростков, принадлежащих к крайним значениям интравертированности. Сверхинтраверты составляют 9,46% при полном их отсутствии в группе сравнения. Возрастает количество "чистых" интравертов до 65,54 %. Показатели нейротизма также возрастали в основной группе до 81,59% . Преобладали среди невротиков мальчики-52,76%. Показатели шкалы невротизма выявили увеличение сверхконкордантов до 7,23 %, конкордантов до 63,41%. Происходило изменение соотношения типов темпераментов в группе подростков, матери которых в период беременности подвергались воздействию экзогенных эстрогенов. Увеличивается количество представителей меланхолического темперамента до 38,19 % (возрастание на 16,36 %), на втором месте находятся холерики 34,37%; (7,61 %). Если в группе сравнения среди меланхоликов и холериков преобладали девочки , то в основной группе мальчики по данным типам составляли 57,27 %, а среди холериков происходило еще большее возрастание количества девочек.

Полученные с помощью тест-опросника Айзенка Г. данные по группе подростков, подвергавшихся внутриутробному воздействию эстрогенов, показывают стабильное преобладание интраверсии, по сравнению с контрольной группой, где доминирует экстраверсия, что можно трактовать как перестройку состояния нервных процессов в данной группе в сторону направленности на внутренний мир субъекта. Данный процесс в большей степени затрагивает мальчиков. Если принять во внимание большую степень повреждающего воздействия эстрогенов на мужской плод ( Кобозева Н.В., Гуркин O.A., 1986) , то можно предположить , что более значительные сдвиги у мальчиков связаны с данными процессами. Увеличение интравертированности , интравертированный тип поведения Айзенк Г. связывал с преобладанием возбуждения над торможением, а экстравертированность с противоположным состоянием — преобладанием возбуждения. Мартон JI, Урбан Я. (1966) предполагали, что интраверсия характеризуется более сильной нервной системой и преобладанием возбуждения над торможением. В более поздних работах Грей Д. (1968) показал связь интравертированности со слабой нервной, системой и торможением. Существуют и другие данные , подтверждающие первое и второе предположения (Небылицин В.Д.,1971; Ильин Е.П.,1976; Мерлин B.C.

1986 ). Если учитывать те литературные указания , что эстрогены вызывают повреждение гипоталамуса ( Сентаготаи Я., Флерко Б., Меш Б., 1965), а в свою очередь поврежденный гипоталамус снижает уровень активации передних отделов коры головного мозга (Судаков К.В., 1978 ), то данные полученные нами говорят в большей степени в пользу связи интраверсии со слабостью нервной системы.

На сдвиги в процессах нервной деятельности, происходящие у подростков, подвергшихся во время внутриутробного развития воздействию экзогенных эстрогенов, указывают также изменения шкалы нейротизма. У подростков основной группы показатели нейротизма статистически достоверно возрастали по сравнению с контролем. Здесь также имело место преобладание мальчиков. При оценке шкалы нейротизма у большинства авторов имеется совпадающее мнение: более выраженный уровень нейротизма проявляется у лиц имеющих слабую нервную систему и меньший уровень нейротизма у представителей с более сильной нервной системой. Исходя из данного положения можно заключить, что дети, получившие во время внутриутробного развития воздействие экзогенными эстрогенами, имеют более слабый уровень нервных процессов . Наблюдаемые изменения более выражены в группе мальчиков. Это противоречит литературным данным (СухареваА.М., 1972, Фирилева Ж.Е., 1974), согласно которым у детей при достижении описываемого возраста происходит снижение количества лиц ,имеющих слабую нервную систему, а число подростков, имеющих среднюю и сильную нервную систему, увеличивается. Эта тенденция выражена как для мальчиков, так и для девочек, но для лиц женского пола она проявляется более ярко , и количество девочек с сильной нервной системой становится больше.

Возникающие изменения соотношения типов темпераментов в основной группе также показывали увеличение количества слабого типа темперамента - меланхолического. Возрастание количества меланхоликов происходит в своем большинстве за счет мальчиков, что подтверждает высказанные нами ранее положения.

Происходящие сдвиги основных параметров нервных процессов, установленных методикой Айзенка Г., проявляются в личностных особенностях детей , выявленных с помощью опросника Кеттелла Р. Изменяются те черты личности как у мальчиков , так и у девочек , которые имеют эмоционально-волевую направленность. У них развивается необщительность, замкнутость, безучастность, а также низкая толерантность к флустрации , раздражительности, утомляемости, склонности к лабильности настроения. Данные сдвиги имеют большую выраженность у мальчиков.

По блоку коммуникативных свойств и особенностей межличностных взаимоотношений происходит возрастание сложностей во взаимоотношениях с другими личностями, проявляющиеся в затруднении общения, возникновении замкнутости, робости. Возрастает тревожность, депрессивность, ранимость, впечатлительность. Данные свойства проявляются несколько в большей степени у мальчиков. У девочек сильнее выражены завистливость, ревность, подозрительность, интересы обращенные на себя. У них происходило увеличение таких черт характера как суровость, черствость по отношению к окружающим. У мальчиков проявляется в большей степени такие черты как мягкость, завистливость, склонность к романтизму, женственность.

При анализе блока интеллектуальных особенностей у детей , подвергавшихся влиянию экзогенных эстрогенов, по сравнению с группой контроля следует отметить, что интеллектуальные факторы не имеют существенных отличий . Но эти данные не вносят противоречий в трактовку полученных результатов, т.к. интеллектуальные процессы имеют специфические структуры для своей реализации , осуществляющие слабые тонические взаимодействия с гипоталамическими образованиями (Лурия А.Р.,1962, Симонов П.В.1994 ), которые подвергаются воздействию эстрогенов и создают предпосылки для изменения личностных характеристик подростка.

Личностные особенности акцентуаций характера подростков основной группы, выявленные с помощью метода Личко А.Е., также имели существенные отличия от группы сравнения. Показано в основной группе увеличение количества тех психотипов, которые характеризуют направленность возникающих изменений во внутреннюю сферу психических проявлений. Увеличивалась величина внутреннего радикала составляющей психотип. Уменьшалось количество тех психотипов, вектор которых направлен: во внешний мир.

Значительные изменения происходят по показателям "мужественность-женственность". Возникает существенное, статистически достоверное увеличение показателей фемининности , уменьшение индекса маскулинности. Видимо, в силу данных процессов в регистрируемых психотипах происходят сдвиги в сторону тех черт характера, которые в большей; степени наблюдаются у женщин. Отмечено увеличение психологической склонности к алкоголизации.

Возникающие изменения в сфере психической деятельности подростков сопровождается изменениями и в их соматическом статусе . Если принять во внимание взаимозависимость между темпераментом и телосложением , на которую еще указывали еще Кречмер Э. (1930), Шел дон У. (Sheldon W.H., Stevens S.S., 1942), а также участие гипоталамических структур в происходящих изменениях и связь данных структур с морфообразованием в организме (Гращенков Н.И. 1964, Reichlins О.Р., Badessarini R.J.,Martin J.B. 1988 ), то становится очевидными выявленные морфологические сдвиги, возникающие при внутриутробном воздействии экзогенных эстрогенов. Происходит астенизация соматотипа, что затрагивает и девочек и, особенно, мальчиков, где более 57% представителей группы относится к астеноидному соматотипу, у них также отмечается снижение набора соматических признаков, характерных для юношей. У девочек, хотя и происходит выход астеноидной группы на первое место по численности , но также наблюдается увеличение количества и других соматотипов. Статистически достоверно увеличивается неопределенный соматотип , также увеличиваются мышечный и дигестивный соматотипы . Все эти процессы можно расценить как, эффект снижения дифференцирующего действия эстрогенов и проявления некоторой неопределенности в развитии организма девочек и некоторых морфологических характеристик не свойственных им ранее. Компонентный анализ состава тела в основной группе выявил наиболее существенные сдвиги жировой структуры и меньшие изменения в мышечном компоненте сомы. Подобный характер изменений типичен как для мальчиков, так и для девочек.

Возникающие сдвиги в морфогенезе под влиянием введения эстрогенов указывает, по нашему мнению, на однозначность внутриутробного воздействия эстрогенов на гипоталамус и другие регулирующие системы плода. Т.к. женские половые гормоны оказывают менее выраженное воздействие на женский плод ( Кобозева Н.В., Гуркин O.A. 1986), то можно предположить у девочек меньшую чувствительность к происходящим изменениям или наличие процессов снижающих степень эстрогенного воздействия.

Исходя из приведенных данных, можно сделать заключение о том, что применение эстрогенов не приводит к существенному улучшению течения родового процесса и уменьшению осложнений в родах. Однако в последующем онтогенетическом развитии данный эстрогенный фон приводит к значительным сдвигам в работе центральной нервной системы-интраверсии увеличению нейротизма, слабых типов темперамента, акцентуациям характера, изменениям показателей мужественности-женственности. Возникающие сдвиги соматотипов также имеют неблагоприятный характер: происходит астенизация , увеличивается жировой компонент тела.

Полученные данные подтверждают высказанное ранее мнение экспертов ВОЗ (1984) о необходимости очень осторожного применения гормональных средств во время беременности, в частности эстрогенов, а, возможно, и отказе от их применения.