Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ, РОЖАЮЩИМ ВПЕРВЫЕ

Ои>з

На правах рукописи

Мухаметзянова Эльвира Хамитовна

ОПТИМИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ, РОЖАЮЩИМ ВПЕРВЫЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2009

003482933

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Тетелютина Фаина Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Хасанов Албир Алмазович доктор медицинских наук, доцент Зефирова Татьяна Петровна

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится «02» декабря 2009 г. в « 10-00 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01. при ГОУ ДПО «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «31» октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета:

кандидат медицинских наук,

доцент

Тухватуллина Л.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема беременности и родов у женщин, рожающих впервые, в современных социально-демографических условиях в Российской Федерации и, в частности, в Удмуртской Республике остается актуальной. В последнее десятилетие наблюдается ухудшение состояния беременных женщин, рожающих впервые [В.И. Кулаков, 2005; Л.В. Адамян, Е.В. Сибирская, 2009; Г.М. Савельева и соавт., 2009; Г.Т. Сухих, 2009].

Актуальность проблемы беременности и родов у женщин, рожающих впервые, определяется неуклонной тенденцией к увеличению среди них юных беременных - от 1,8% до 15,0% [Е.В. Уварова и соавт., 2005]. Каждый десятый младенец рождается у юной женщины и в большинстве случаев (в 69,7%) вне зарегистрированного брака [Е.В. Уварова и соавт., 2005]. У юных беременных чаще развиваются анемии, гестозы, невынашивание беременности, аномалии родовой деятельности, кровотечения, послеродовые эндометриты. Доля нормальных родов составляет около 30,0% [Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая, 2008; Г.М. Савельева и соавт., 2009; В.Е. Радзинский, A.A. Ораз-мурадов, 2009]. Материнская смертность среди юных женщин в 5 - 8 раз выше, чем в целом в популяции [Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008].

Среди женщин, рожающих впервые, наблюдается рост числа беременных старшего репродуктивного возраста до 4,0 - 5,0% [O.P. Баев, В.С Бело-усова, 2004; М.Х. Анчокова, 2005; Т.А. Глухова, А.Р. Тазова, 2006]. Течение гестации у женщин старшего репродуктивного возраста протекает на фоне высокой частоты соматических и гинекологических заболеваний [В.П. Авдошин и соавт., 2005; Н.Л. Тельнова и соавт., 2005]. Несколько десятилетий в России отмечается суженное воспроизводство населения и в 40 - 60% рождаемость обоснована первыми, и нередко, единственными родами. Важной демографической особенностью является увеличение числа малодетных семей [В.И. Кулаков, 2005; Л.С. Равинг, И.Ю. Карась, 2005; Р.И. Захаров и соавт., 2006]. Благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей, в связи с чем акушерство все более приобретает перинатальный характер [A.C. Дорошевская, 2005; Л.В. Адамян, 2007; Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян, 2007; В.Е. Радзинский, A.A. Оразмурадов, 2009; Г.М. Савельева, 2009].

Влияние внешних стрессов на беременную, рожающую впервые, несомненно, несет за собой целый комплекс проблем, связанных с течением беременности, родов и внутриутробным развитием плода [Л.И. Мальцева, 1999; В.В. Абрамченко, 2001; В.Е. Радзинский, A.A. Оразмурадов, 2009; S. Ayers, 2001; М.М. Cohen, 2004]. Психоэмоциональная нагрузка представляет собой не только защитную и адаптивную нейрогуморальную реакцию организма беременной, возникшую в ответ на действие различных раздражителей, но также, в зависимости от силы продолжительности воздействия, может приводить к нарушению гомеостаза [В.А. Ананьев, 1998; A.A. Баранов, 1998; Г.Б. Мальгина, 2002; Л.В. Посисеева, 2004; G. Mastorakos, 2003; М.Т. Tu, 2005; M. Kammerer, 2006]. Учитывая важную роль влияния внешних стрессов

на течение беременности и родов у женщин, рожающих впервые, необходимо уделять внимание коррекции психоэмоциональных нарушений.

Имеются единичные работы по изучению влияния стрессорных факторов на течение беременности. Нет единого алгоритма ведения и комплексного подхода к вопросу коррекции осложнений беременности путем нормализации психоэмоционального состояния женщин, рожающих впервые. Выше изложенное требует разработки и внедрения новых, усовершенствованных, малозатратных технологий для повышения адаптационного потенциала и резервных возможностей организма беременной женщины, рожающей впервые. В доступной нам литературе мы не встретили работ по улучшению состояния при хроническом стрессе в течение гестации, родов, послеродового периода с использованием ароматерапии у женщин, рожающих впервые. Выдвинутые нерешенные вопросы легли в основу данной научно-исследовательской работы.

Цель исследования: оптимизировать систему оказания акушерской помощи женщинам, рожающим впервые, путем применения усовершенствованного метода физиопсихопрофилактической подготовки к родам с использованием ароматерапии и реабилитации в санаторных условиях для снижения материнской и перинатальной патологии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного у женщин, рожающих впервые.

2. Изучить состояние системы психической адаптации у беременных женщин сравниваемых групп на основании клинико-лабораторных показателей и результатов психологических тестов.

3. На основании проведенных исследований разработать программу профилактических мероприятий, включающую усовершенствованную физиоп-сихопрофилактическую подготовку к родам с использованием эфирных масел и реабилитацию в санаторных условиях для женщин, рожающих впервые.

Научная новизна. По результатам исследований показателей хронического стресса у женщин, рожающих впервые, установлено выраженное напряжение адаптационно-приспособительных возможностей организма. Показано, что нарушение механизма психосоматической адаптации беременных характеризуется достоверным повышением уровня гормонов, отражающих стрессовое состояние беременной (кортизола, АКТГ) и количественным изменением циркулирующего пула лейкоцитов. Предложена программа профилактических мероприятий, включающая усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам с применением эфирных ма-

сел и реабилитацию в санаторных условиях с учетом возраста, срока геста-ции, психоэмоционального состояния женщин, рожающих впервые, которая способствует снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденное™.

Оценивая особенности течения беременности и родов у женщин, рожающих впервые, прошедших программу профилактических мероприятий, включающую усовершенствованную физиопсихопрофилактическую подготовку к родам с использованием эфирных масел и реабилитацию в условиях санатория, выявлено достоверное снижение числа осложнений в процессе гестации, родов и послеродового периода. Использование предложенной системы наблюдения для женщин, рожающих впервые, позволило в 2,9 раз снизить количество осложнений беременности (р<0,001), сократить общую продолжительность родов (р<0,001), в 1,8 раз снизить травматизм родовых путей (р<0,05),улучшить состояние плода (по результатам УЗИ, допплерографии и КТГ) и снизить заболеваемость новорожденных в 2,7 раза.

Практическая значимость. По результатам проведенных исследований на уровне лечебных учреждений Удмуртской Республики предложена система профилактических мероприятий, включающая усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам с применением эфирных масел и реабилитации в санаторных условиях с учетом возраста, срока гестации, психоэмоционального состояния женщин, рожающих впервые, которая способствует снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденное™. Для практического здравоохранения разработано информационное письмо «Реабилитация беременных женщин в условиях санатория «Металлург».

Внедрение результатов исследования. На основании клинико-лабораторных исследований определена эффективность программы профилактических мероприятий, включающей усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам с использованием эфирных масел и реабилитации в санаторных условиях. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Удмуртской Республики - МУЗ «Роддом № 3», МУЗ МСЧ № 3, ООО санаторий «Металлург». Материалы исследования используются в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «ИГМА» Росздра-ва. Издано информационное письмо «Реабилитация беременных женщин в условиях санатория «Металлург»» (Ижевск, 2006 г.) и учебное пособие «Современные подходы к оценке состояния плода» (Ижевск, 2009 г.).

Весь период гестации, обследования и лечения беременные находились под наблюдением автора. Весь комплекс клинико-лабораторных исследований, усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки

к родам с подбором эфирных масел проводился лично автором. Материал обработан и проанализирован лично автором.

Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследований представлены и обсуждались на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава (Ижевск, 2009г.), на врачебной конференции родильного дома № 3 (Ижевск, 2008г.), на координационном совете МЗ УР (Ижевск, 2006 г.), на III, V межрегиональной науно-практической конференции молодых ученых «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2006, 2008 г.г.), на Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007 г.), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ДПО КГМА и ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Казань, 2009).

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 13 научных работах (в том числе 2 в рецензируемых ВАК изданиях), среди которых 1 информационное письмо и 1 учебное пособие, рекомендованное УМО.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Она изложена на 171 листе машинописного текста, включает 20 рисунков, 22 таблицы, 4 приложений и содержит список основной использованной литературы из 393 наименований, среди которых 249 отечественных и 144 иностранных авторов.

Проведение исследования одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии» Росздрава, аппликационный № 185.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По результатам исследований показателей хронического стресса и механизмов психической адаптации у беременных, рожающих впервые, установлено выраженное напряжение адаптационно-приспособительных возможностей и нарушение механизмов психосоматической адаптации организма, подтвержденное достоверным повышением уровней кортизола и адренокортикотропного гормона в плазме крови, изменением пула лейкоцитов.

2. Использование программы профилактических мероприятий, включающей усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам с использованием эфирных масел и реабилитации в условиях санатория с учетом психоэмоционального состояния женщин, рожающих впервые, способствует снижению частоты осложнений в процессе беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденное™.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для реализации поставленных задач в научной работе за период с 2005 по 2008 г.г. было обследовано 155 беременных. Все пациентки были рожающими впервые. Из исследования исключены женщины с многоплодной беременностью. Исследования проводились на базе женской консультации и родильного дома ЛПУ МУЗ №3 г. Ижевска (главный врач - А. Н. Лапин), ООО санатория «Металлург» (главный врач - к.м.н. Ю.Н. Кононов). Отбор проводился с применением случайной и типологической выборки. Результаты исследований бьши получены при проспективном и ретроспективном анализе наблюдения за беременньми пациентками, анамнестических данных и выкопировке сведений из индивидуальной карты беременной (ф. № 111), истории родов (ф. № 096/У), истории развития новорожденного (ф. № 097/У).

Для оценки состояния беременной, внутриутробного плода и новорожденного проводилось изучение клинико-лабораторных показателей у всех беременных в динамике гестации согласно приказу № 50 МЗ РФ от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях».

Уровень кортизола, АКТГ, тестостерона определяли автоматически на аппарате «ELECSYS - 1010» электрохемютоминисцентным методом с использованием тест-системы «Хоффман Ля Рощ», в сроках 10 - 12, 22 - 24 недели беременности.

Количество клеток гранулоцитарного ряда контролировалось по показателям полного анализа крови, проведенного стандартным методом. Подсчет лейкоцитарной формулы осуществлялся с помощью светового микроскопа и на аппарате «SYSMEX» К-1000 в сроках гестации 10-12, 22-24 и 3638 недель.

Психоэмоциональное состояние оценивалось по результатам психодиагностических тестов: методики И.В. Добрякова, опросника Ч.Д. Спилберге-ра - Л.Ю. Ханина, методики САН (самочувствие, активность, настроение). Все тест-опросы проводились у беременных в сроках гестации: 10-12, 22-24 и 36-38 недель. Все беременные были проконсультированы клиническим психологом.

Контроль за внутриутробным состоянием плода осуществлялся путем проведения ультразвуковой фетометрии, плацентометрии на аппарате Sono Асе - 8000 ЕХ (Ю.Корея), а так же допплерометрического исследования кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии, с последующим вычислением систолодиастоли-ческого отношения (СДО), индекса резистентности (ИР). Кардиотокографи-ческое исследование проводили на аппарате Sonicade-Team Fetal Monitor Oxford Instrument (Великобритания) с частотой ультразвукового датчика 1,5 МГц.

Клиническая оценка состояния новорожденного проводилась по методике Апгар на первой и пятой минутах жизни с изучением массы тела, длины плода, признаков доношенности, морфофункциональной зрелости и течения неонатального периода.

Женщинам основной группы, выбравшим для себя метод ароматерапии в качестве дополнения к традиционной методике физиопсихопрофилактиче-ской подготовки к родам, предлагалось выбрать одно из 9 разрешенных к применению эфирных масел фирмы Styx (Австрия). Использовались следующие эфирные масла: цитрусовые (апельсин, грейпфрут, мандарин, бергамот, лимон), мятные (мелисса, мята), а также лаванда и пихта. Беременная тестировала эфирное масло. При положительном тесте применение эфирного масла продолжалось в течение 14 дней непрерывно в сроках 10-12, 22-24 и 36-38 недель беременности. Все беременные проходили групповую физиоп-сихопрофилактическую подготовку к родам и реабилитацию в санаторно-курортных условиях в течение 21 дня в сроке до 30 недель беременности.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel ХР, Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст обследуемых колебался от 18 до 37 лет. Средний возраст составил 23,9±0,8 лет. К моменту зачатия и в период вынашивания настоящей беременности каждая третья - 45 (29,0±3,7 на 100) - беременная находилась в «гражданском» браке, каждая десятая - 17 (11,0±2,5 на 100) беременных -вне брака. Высшее образование имели 59 (38,1±3,9 %) беременных, незаконченное высшее образование - 23 (14,8±2,9 %), среднее - 38 (24,5±5,6 %), средне-специальное - 35 (22,6±3,4 %) обследуемых женщин. На 20 (12,9±2,7 на 100) беременных оказывали влияние профессиональные и на 5 (3,2±1,4 на 100) бытовые неблагоприятные факторы.

Анализ репродуктивного здоровья показал, что средний возраст наступления менархе составил 13,4±0,2 лет. У 119 (76,8±3,4 на 100) женщин менструальный цикл был регулярным. Каждая вторая женщина - 78 (50,3±4,0 на 100) отмечала альгоменорею. Менструальные кровотечения у большинства -у 132 (85,2±2,9 на 100) пациенток - были умеренными, у 19 (12,3±2,6 на 100) женщин - обильными, у 4 (2,6±1,2 на 100) - скудными. На ранний сексуальный опыт (до 18 лет) указали 114 (73,6±3,5 на 100) обследуемых. Большинство наблюдаемых были первобеременные - 100 (64,5±3,8 на 100) женщин; у каждой третьей пациентки беременность была повторная.

Анализ массово-ростовых показателей показал, что рост пациенток в среднем был 163,8±0,8 см, масса тела - 57,6±1,0 кг, масса тела перед родами - 69,3±1,3 кг, прибавка массы тела за беременность - 11,7±0,5 кг, ИМТ в среднем составил 21,5±1,5 кг/м2 (за норму принят ИМТ 20-25 кг/м2). Беременные с избыточной массой тела исключались из исследования. Изучение

g

соматического анамнеза пациенток показало, что прегравидарный фон характеризовался низким индексом соматического здоровья. До наступления беременности на каждую женщину пришлось 3,3 соматических заболеваний. В структуре заболеваемости 1 ранговое место занимали инфекционные заболевания; 2 ранговое место - болезни органов кровообращения; 3 ранговое место - болезни органов пищеварения; на 4 месте находились заболевания дыхательной системы; на 5 месте — заболевания почек, мочевыводящих путей, заболевания эндокринной системы.

До наступления беременности на каждую пациентку приходилось 1,1 гинекологических заболеваний. В структуре заболеваемости 1 ранговое место занимали хронические воспалительные заболевания органов малого таза, 2 - цервициты, 3 - опухолевидные образования яичников, 4 - нарушение менструального цикла и 5 - миома матки. У 5 (3,2±1,4%) пациенток в анамнезе было отмечено бесплодие.

По усовершенствованной системе физиопсихопрофилактической подготовки к родам с применением ароматерапии и реабилитации в санаторных условиях наблюдались 62 беременные, рожающие впервые (группа наблюдения). Группу сравнения составили 93 беременные, рожающие впервые, у которых применялась классическая физиопсихопрофилактическая подготовка к родам (рис. 1). Средний возраст беременных в основной группе составил 24,5±0,6 года, в группе сравнения 23,5±0,5 лет (р>0,05). Сравниваемые группы сопоставимы по образовательному уровню (при п'=3 х2=2,431 р>0,05), влиянию неблагоприятных профессиональных (при п'=1 х2=0,2392 р>0,05) и бытовых (при п'=1 //=0,859 р>0,05) факторов, по семейному положению (при п-2 %2=4,912 р>0,05). Не выявлено достоверно значимых различий в группах по уровню перенесенной до настоящей беременности соматической (при п'=7 Х2=12,938 р>0,05) и гинекологической (при п'=4 х2= 12,204 р>0,05) патологии.

При оценке отношения к ароматерапии беременных группы наблюдения - 25 (40,3±6,2 на 100) опрошенных основной причиной согласия использования ароматерапии назвали «Доверяю своему врачу», 24 (38,7±6,2 на 100 опрошенных) - «Мне нравятся запахи эфирных масел», 17 (27,4±5,7 на 100 опрошенных) - «Знаю о лечебной пользе эфирных масел».

Анализ общих эффектов ароматерапии показал, что 24 (38,7±6,2 на 100) беременным с умеренной степенью ощущений понравился приятный запах; 6 (9,7±3,8 на 100 опрошенных) - со слабой и 5 (8,1±3,5 на 100 опрошенных) с сильной степенью ощущений понравился приятный запах или появились приятные ассоциации. У трети беременных (33,8±6,0 на 100 опрошенных) ароматерапия ощущений и ассоциаций не вызвала. При анализе психологических эффектов ароматерапии выявлено, что под её воздействием у 39 беременных (62,9±6,1 на 100 опрошенных) повысилось чувство спокойствия, у 9 (14,5±4,5 на 100 опрошенных) появилось чувство радости, у 7 (11,3±4,0 на 100 опрошенных) повысилось чувство уверенности. Психологических эффектов не выявлено у каждой десятой (11,3±4,0 на 100 опрошенных) беременной, применявшей ароматерапию. Не отметили изменений в своем физическом состоянии 26 (41,9±6,3 на 100) опрошенных. Повышение работоспособности отметили 20 (32,3±5,9 на 100) беременных, повышение физической активности 15 (24,2±5,4 на 100 опрошенных) женщин.

Рис. 1. Алгоритм ведения беременных, рожающих впервые.

Полученные нами результаты сравнительного исследования психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) по методике И.В. Добрякова свидетельствовали о более высокой частоте формирования благоприятной психологической адаптации у женщин, прошедших подготовку к родам с применением ароматерапии и реабилитацию в санаторных условиях (рис. 2).

гноэич.

ПКГД 1П триместр

У0Д## ......... (

161

1 с#

оптим. гипо- эйфор. тревож. депрес

гесто-гнозич.

*** -р<0,001 между группами; # - р<0,05, ## - р<0,01 внутри группы

В группа наблюдения И группа сравнения

Рис. 2. Распределение беременных сравниваемых групп в зависимости от психотипа по результатам теста И.В. Добрякова (на 100 обследованных)

Большинство беременных женщин обеих групп в 1 триместре имели оптимальный психотип (р>0,05). Во II триместре таких женщин стало достоверно больше в группе наблюдения - 52 (83,9±4,7 на 100) беременных по отношению к I триместру (р<0,05 внутри группы), и статистически не достоверно к группе сравнения - 67 (72,0±4,7 на 100) беременных (р>0,05). При использовании АТ и реабилитации в санаторных условиях у беременных исчезли тревожный и депрессивный психотипы. В группе сравнения при росте числа беременных с оптимальным психотипом снизилось количество женщин с гипогестогнозическим и повысилось число женщин с тревожным психотипами (хотя и статистически не значимо, р>0,05). В III триместре беременности в группе наблюдения статистически значимо возросло число женщин с оптимальным психотипом - 56 (90,3±3,8 на 100) женщин как по отно-

шению к группе сравнения, где таковых женщин оказалось только 57 (61,3±5,1 на 100) (р<0,001), так и по отношению к I триместру (р<0,01 внутри группы). У беременных группы наблюдения отсутствовали тревожный и депрессивный психотипы и статистически значимо по отношению к I триместру уменьшилось число женщин с гипогестогнозическим психотипом (р<0,05 внутри группы). В группе сравнения по отношению ко II триместру беременности уменьшилось число обследуемых с оптимальным психотипом (статистически не достоверно (р>0,05 внутри группы). К моменту родоразрешения у 12 (12,9±3,5) беременных этой группы установлен тревожный, у 9 (9,7±3,1) - депрессивный психотипы.

В I и III триместре беременности выявлена средней силы прямая корреляционная зависимость уровня АКТГ крови от психоэмоционального состояния беременной женщины - чем выше было содержание АКТГ, тем чаще определялся эйфорический тип ПКГД (р=+0,501). В I триместре беременности уровень кортизола имел средней силы прямую корреляционную зависимость от психоэмоционального состояния беременной - чем эйфоричнее ее психоэмоциональное состояние, тем уровень кортизола выше (р=+0,4777). В III триместре связь сильная обратная, т.е. чем выше определялся уровень кортизола, тем реже выявлялся эйфорический тип ПКГД (р= -0,869). В III триместре уровень тестостерона крови имел средней силы прямую корреляционную зависимость от психоэмоционального состояния беременной - чем выше определялся уровень тестостерона, тем чаще выявлялся эйфорический тип ПКГД (р =+0,510). Полученные нами результаты свидетельствуют о более высокой частоте формирования благоприятной психологической адаптации в группе беременных женщин, прошедших подготовку к родам с применением ароматерапии и реабилитацию в санаторных условиях, что, безусловно, способствует снижению риска акушерских и перинатальных осложнений.

С целью уточнения качества интегральной самооценки личности в исследуемых группах (является ли нестабильность этой самооценки ситуативной или постоянной, личностной), проводилось тестирование по шкале Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина (рис. 3).

Личностная тревожность

100% 80% 60% 40% 20% 0%

1 триместр 2 триместр 3 триместр 1 триместр 2триместр 3 триместр группа наблюдения группа сравнения

* - р<0,01 между группами; МП - р<0,00] внутри группы

I триместр 2 трнмсстр 3 триместр I тримеотр 2 трнмсстр 3 триместр

группа наблюдения

группа q

■ высокий уровень тревожности 3 умеренный уровень тревожности И низкий уровень тревожности

Рис. 3. Распределение беременных сравниваемых групп в зависимости от значения показателей тревожности по тесту Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина (в %).

При сравнительном анализе результатов тестирования по шкале Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина внутри исследуемых групп и между группами, обнаружена положительная динамика в отношении уровня личностной тревожности в группе наблюдения. Здесь выявлено достоверно значимое уменьшение числа беременных с высоким уровнем личностной тревожности в III триместре по сравнению к I триместру - с 57 (91,9±3,5%) беременных до 42 (67,7±5,9%) беременных (р<0,001). Разница с группой сравнения также достоверно значима (р<0,01). Несколько иной выглядит картина в группе сравнения. Здесь число исследуемых с высоким уровнем личностной тревожности почти не изменилось с увеличением срока беременности, составив 82 (88,2±3,5%) и 81 (87,1±3,5%) беременных соответственно. Тестирование показало, что в основной группе число исследуемых пациенток с высоким уровнем личностной тревожности, сопровождающейся изменениями уровня циркулирующего пула клеток белой крови, достоверно уменьшилось к концу беременности (р<0,01).Сухцественной динамики ситуативной тревожности не произошло ни внутри, ни между сравниваемыми группами в динамике беременности.

Анализ показателей по шкале САН (самочувствие, активность, настроение) показал (рис. 4), что в I триместре в обеих группах самочувствие и настроение у половины беременных высокие, активность - у большинства средняя (р>0,05). Во II триместре беременности в группе наблюдения в 1,3 раза большее число беременных отмечали высокое качество самочувствия, в

Самочувствие

I триместр Зтриместр 3 триместр I триместр Зтрнмеетр 3 триместр

груша наблюдения

группа сравнения

1 триместр 2 триместр 3 триместр 1 триместр 2 триместр 3 триместр

группа наблюдения

группа сравнении

Настроение

аВш

шШИШ

группа наблюдения

группа сравнения

ш высоким уровень О умеренный уровень О низкий уровень

* -{><0,05 между группами

# - р<0,05 внутри группы

Рис 4. Распределение беременных сравниваемых групп в зависимости от значения показателей шкалы САН (в %).

1,4 раза - активности по отношению к группе сравнения (р>0,05). Во II триместре беременности у обследуемых группы наблюдения в 1,3 раза возросло число женщин с высокой степенью самочувствия и в 1,2 раза - активности (статистически не значимо, р>0,05) по сравнению с I триместром.

К концу беременности в группе наблюдения соответственно в 1,3 и 1,4 раза у большего числа женщин улучшилось самочувствие (статистически значимо и по отношению к группе сравнения и внутри группы по сравнению с I триместром, р<0,05), в 1,3 и 1,4 раза - активность (р>0,05), в 1,1 раза и 1,1 раза - настроение (р>0,05). В группе сравнения у женщин практически не изменились показатели самочувствия, активности и настроения по отношению к началу беременности. Указанные изменения косвенно свидетельствуют о благоприятном влиянии системы усовершенствованной физиопсихо-профилактической подготовки и реабилитации в санаторных условиях на психоэмоциональное состояние у беременной.

Уровень кортизола, АКТГ и тестостерона определяли у обследуемых женщин в сроке 10 - 12 недель и в 22 - 24 недели гестации (табл. 1).

Таблица 1

Динамика уровня гормонов у беременных сравниваемых групп

(I триместр)

Показатель Норма Группа наблюдения п=25 М±т Группа сравнения п=20 М±т Критерий Колмогорова - Смирнова

Кортизол, нмоль/л 221,0-690,0 541,66±43,00 486,75±31,82 Х2= 2,2130, р<0,05

АКТГ, пг/мл 8,3-57,8 20,35±3,34 22,97±1,89 Хг= 1,8854 р<0,05

Тестостерон, нмоль/л 0-4,6 2,49±0,40 2,92±0,31 Х2= 1,1601 р>0,05

По результатам исследования в I триместре беременности мы не выявили достоверно значимых изменений гипофизарно-надпочечниковой системы по сравнению с нормативными показателями. В среднем в I триместре беременности у женщин группы наблюдения концентрация кортизола составила 541,66±43,00 нмоль/л, группы сравнения - 486,75±31,82 нмоль/л. Уровень кортизола в группе наблюдения находился в пределах нормативных значений и соответствовал уровню вне беременности, что согласуется с данными ряда авторов [Х.Д. Дюсембин и соавт., 2006; М. Bloch и соавт., 2005]. Уровень АКТГ у женщин группы наблюдения в среднем в I триместре беременности составил 20,35±3,34 пг/мл и был незначительно ниже группы сравнения -22,97±1,89 пг/мл, различия статистически достоверны (р<0,05). У 4 (6,5±3,1

на 100) женщин группы наблюдения уровень кортизола был в пределах 691,24 - 698,12 нмоль/л при повышении АКТГ до 39,8 - 48,7 пг/мл. В группе сравнения соответственно у 7 беременных при колебаниях от 691,18 до 701,12 нмоль/л и от 39,7 до 51,6 пг/мл (р<0,05). Не исключено, что это функциональное повышение данных концентраций на фоне стрессовой ситуации. Уровень тестостерона колебался в пределах нормальных границ и достоверно не отличался у женщин сравниваемых групп, хотя у женщин группы сравнения в среднем был незначительно выше - 2,92±0,31 нмоль/л (р>0,05).

Во II триместре беременности концентрация указанных гормонов в плазме крови беременных претерпевала изменения. Содержание кортизола во II триместре беременности у женщин группы наблюдения в среднем незначительно увеличилось до 675,67±39,6 нмоль/л, но не превышало верхней границы нормы. У беременных группы сравнения концентрация кортизола в крови во II триместре гестации возросла в среднем почти в 2 раза по отношению к таковой в I триместре гестации и составила в среднем 839,15±16,02 нмоль/л (р<0,001 внутри группы, табл. 2).

Таблица 2

Динамика уровня гормонов у беременных сравниваемых групп __(II триместр) __

Показатель Норма Группа наблюдения п=25 М±т Группа сравнения п=20 М±т Критерий Колмогорова - Смирнова

Кортизол, нмоль/л 221,0-690,0 675,67±3 9,60 839,15±16,02 Х2= 2,5254 р<0,05

АКТГ, пг/мл 8,3-57,8 19,40±2,27 28,44±1,85 А,2 = 1,9372 р<0,05

Тестостерон, нмоль/л 0-4,6 3,16±0,63 3,04±0,95 Х2= 0,9802 р>0,05

Во II триместре по отношению к I триместру гестации уровень АКТГ в группе наблюдения в среднем несколько снизился до 19,40±2,27 пг/мл, однако достоверных изменений не произошло. У женщин группы сравнения средние значения концентрации АКТГ во II триместре гестации по отношению к I триместру достоверно выросли в среднем до 28,44±1,85 пг/мл (р<0,05 внутри группы). Установлено достоверное снижение концентрации кортизола и АКТГ во II триместре в крови беременных группы наблюдения по отношению к беременным группы сравнения (р<0,05). Выявлена прямая корреляционная зависимость со средней степенью тесноты связи (р=0,45) роста концентрации кортизола к концентрации АКТГ у беременных группы сравнения во II триместре гестации. При незначительном недостоверном увеличении средних значений концентрации тестостерона у беременных, рожающих

впервые, во II триместре гестации мы не выявили корреляционной зависимости внутри групп и между обследуемыми группами.

В I триместре беременности отмечены незначительный нейтрофилез и лимфопения у женщин, рожающих впервые. Достоверных различий между наблюдаемыми группами в I триместре беременности не получено. В группе сравнения с увеличением срока гестации наблюдалось достоверное снижение количества лимфоцитов, в среднем до 26,30±0,36% в 22 - 24 недели беременности и до 22,07±0,40% в 36 - 38 недель (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Так же, при сравнении показателей между группами установлено достоверное снижение количества лимфоцитов в группе, не прошедшей систему усовершенствованного ведения беременных (р<0,05). По результатам исследования, отмечен значительный нейтрофилез у беременных, рожающих впервые, причем в группе, не прошедшей физиопсихопрофилактическую подготовку к родам по усовершенственной системе с реабилитацией в санаторных условиях, уровень нейтрофилов был достоверно выше, чем в группе наблюдения (р<0,01). В то же время, с увеличением срока гестации в группе сравнения достоверно увеличилось количество нейтрофилов в среднем до 64,54±0,43% в 22 - 24 недели и до 72,07±1,54% в 36 - 38 недель гестации. Достоверное количественное изменение данных показателей в II и III триместрах гестации может указывать на напряжения адаптационных возможностей, так как отрицательная психоэмоциональная нагрузка является дополнительным фактором, способствующим изменениям в системе гомеостаза.

Для установления взаимосвязи между уровнем психоэмоционального состояния и показателями неспецифической защиты, мы провели анализ результатов тест опроса по методике Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина и количества лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов в связи с тем, что именно они первыми реагируют на стрессовую нагрузку в организме. Нами установлено, что у беременных, рожающих впервые, при низком уровне личностной тревожности все показатели агранулоцитов и гранулоцитов были в пределах физиологической нормы. При умеренной личностной тревожности соответственно у 3 (4,8±2,7 на 100) и у 7 (7,5±2,8 на 100) женщин сравниваемых групп выявлена умеренно выраженная лимфопения и, соответственно, у 1 (1,6±1,5 на 100) и у 2 (2,2±1,5 на 100) женщин сравниваемых групп - сегмен-тоядерный нейтрофилез (р>0,05). Более выраженные изменения происходят при высокой личностной тревожности: умеренно выраженная лимфопения установлена соответственно у 14 (22,6±5,3 на 100) и у 22 (23,7±4,4 на 100 женщин) сравниваемых групп и, соответственно, у 4 (6,5±3,1 на 100) и у 7 (7,6±2,8 на 100 женщин) сравниваемых групп - сегментоядерный нейтрофилез (р>0,05). Изменение уровня циркулирующего пула клеток белой крови, отражающих воздействие стрессовых ситуаций, находится в прямой корреляционной зависимости с высоким уровнем личностной тревожности со средней степенью тесноты связи (г=-Ю,36).

Достоверных различий в течение I триместра гестации в обследуемых группах нами не выявлено (р>0,05). Разработка и внедрение системы усовершенствованной физиопсихопрофилактической подготовки к родам с использованием ароматерапии и реабилитации беременных в санаторных условиях во II триместре беременности позволила статистически значимо снизить количество осложнений беременности и соматических заболеваний (р<0,001). В группе наблюдения на 1 женщину пришлось 0,3 осложнений гестации и 0,4 экстрагенитальных заболеваний, соответственно в группе сравнения эти цифры были в 2 раза выше - 0,6 и 0,8 на одну беременную. В III триместре беременности частота осложнений беременности в группе наблюдения составила 0,3 на 1 беременную, в группе сравнения 0,9 случая. Экстрагенитальные заболевания перенесли 22 беременные группы наблюдения, что составило 0,4 на 1 пациентку. В группе сравнения болели 56 беременных, что на 1 женщину составило 0,6 случая. Одним из частых осложнений гестации у обследуемых была угроза прерывания беременности. В I триместре угроза прерывания беременности на 100 обследованных составила 22,6±5,3 в основной группе и 23,7±4,4 в группе сравнения (р>0,05); во II триместре - соответственно 19,4±5,0и 30,1±4,8 (р>0,05); в III триместре - соответственно 8,1±3,5 и 24,7±4,5 (р<0,01). В ранние сроки беременности угроза прерывания, обусловленная как прегравидарным состоянием пациентки, так и инфекциями передаваемые половым путем, служила прогностическим критерием развития фетоплацентарной недостаточности. В III триместре достоверно возросла частота фетоплацентарной недостаточности - соответственно с 0 до 8,1±3,5 и с 0 до 22,6±4,3 на 100 обследованных (р<0,01); хроническая гипоксия плода - соответственно с 0 до 6,5±3,1 и с 0 до 19,4±4,1 на 100 обследованных (р<0,05). Состояние здоровья в течение беременности не потребовало лечения в стационаре у 27(43,6±6,3%) пациенток группы наблюдения и у 36 (38,7±5,1%) пациенток группы сравнения; в группе сравнения чаще наблюдалась неоднократная госпитализация - у 34 (36,6±5,0%) женщин, в группе наблюдения - у 13 (21,0±5,2%) женщин (р<0,05).

Анализ исходов настоящей беременности показал, что у всех женщин группы наблюдения роды были срочными, в 37,5-41 (в среднем в 39,1±0,2) недель беременности. В группе сравнения у 91 (97,9±1,5 на 100) беременной роды были срочными и, соответственно, у 2 (2,1±1,5 на 100) беременных -преждевременными - в 31-34 (в среднем в 32,5±0,1) недели беременности. При этом в группе сравнения достоверно чаще роды осложнялись нарушением родовой деятельности в первом периоде - соответственно у 3 (4,8±2,7 на 100) и у 12 (12,9±3,5 на 100) рожениц (р>0,05). У большинства из них - соответственно у 2 (3,2±2,2 на 100) и у 10 (10,8±3,2 на 100) рожениц была первичная слабость родовой деятельности (р>0,05). В 3-ем периоде в группе наблюдения у 1 (1,6±1,5 на 100) родильницы определена задержка частей последа, в группе сравнения - у 2 (3,2±2,2 на 100) женщин задержка частей последа, у 2 (3,2±2,2 на 100) рожениц плотное прикрепление оболочек последа

(р<0,05). Распространенность травматизма родовых путей в группе сравнения наблюдалась чаще - соответственно у 27 (29,0±4,7 на 100) и у 10 (16,1±4,7 на 100) женщин (р>0,05). У 4 (6,5±3,1 на 100) родильниц группы наблюдения и 11 (11,8±3,3 на 100) группы сравнения были диагностированы разрывы шейки матки 1-П степени. У 3 (4,8±2,7 на 100) и у 7 (7,5±2,7 на 100) женщин соответственно - разрывы промежности I степени. Абдоминальное родоразрешение проведено 5 (8,1±3,5 на 100) беременным группы наблюдения и 16 (17,2±3,9 на 100) беременным группы сравнения. У беременных группы сравнения достоверно чаще причиной кесарева сечения были преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и состояние плода (р<0,05). В послеродовом периоде инфекционные осложнения реже выявлялись у беременных группы наблюдения - соответственно у 2 (3,2±2,2 на 100) и у 6 (6,5±2,6 на 100) женщин (р>0,05).

Состояние здоровья плода и новорожденного у женщин, рожающих впервые, заслуживают внимания. При проведении первого скринингового ультразвукового исследования плода в сроке 10-14 недель гестации нормальные показатели определены у 53 (85,6±4,5 на 100) беременных группы наблюдения и у 79 (84,9±3,7 на 100) беременных группы сравнения (р>0,05). Соответственно, патологические показатели ультразвукового исследования плода выявлены у 9 (14,5±4,5 на 100) беременных группы наблюдения и у 14 (15,1±4,5 на 100) беременных группы сравнения (р>0,05). При втором скри-нинговом ультразвуковом исследовании плода в сроке гестации 20 - 24 недели нормальные показатели фетометрии определены у меньшего числа женщин по сравнению с первым исследованием - у 52 (83,9±4,7 на 100) беременных группы наблюдения и у 69 (74,2±4,5 на 100) беременных группы сравнения (р>0,05). При этом синдром задержки развития плода, пиелоэктазия почек плода обнаружены только у беременных группы сравнения. Достоверно чаще в группе сравнения выявлена патология амниона (маловодие и много-водие) (р>0,05). Анализ третьего скринингового ультразвукового исследования плода в сроке гестации 32 - 34 недели показал, что число женщин в группах с нормальными показателями стало больше по сравнению со вторым исследованием - у 56 (90,3±3,8 на 100) беременных группы наблюдения и у 66 (70,9±4,7 на 100) беременных группы сравнения. Соответственно у 6 (9,7±3,8 на 100) беременных группы наблюдения и 27 (29,1±4,7 на 100) беременных группы сравнения выявлены патологические показатели ультразвукового исследования плода (р<0,01 между группами).

При изучении кровотока в маточных артериях у беременных в группе наблюдения было выявлено повышение СДО в 36-40 недель, по сравнению со сроками гестации 32-34 недель (р<0,05). У пациенток группы сравнения значение СДО маточных артерий в сроке гестации 32-34 недель составило 1,98±0,10 (что выше по отношению к группе наблюдения, р<0,01) и не снижалось, 2,07±0,06, в последующем к 36-40 неделям беременности (р<0,05). Аналогичные изменения имеют показатели индекса резистентности в маточ-

ных артериях в сравниваемых группах. Таким образом, показатели (кривая скорости кровотока) КСК в маточных артериях беременных группе наблюдения в динамике гестации свидетельствовали об улучшении маточно-плацентарного кровотока. Однако в группе сравнения наблюдалось достоверно значимое ухудшение маточно-плацентарного кровотока. Нарушение кровотока 1а степени обнаружены в 1,8 раз чаще у беременных группы сравнения.

По данным допплерометрии кровотока в артерии пуповины плода в сроке гестации 32-34 и в 36-40 недель у обследуемых группы сравнения значения (индекс сосудистого сопротивления) ИСС были недостоверно повышенными по отношению к аналогичным показателям группы наблюдения (р>0,05). Для определения степени нарушения плодовой гемодинамики и компенсаторных возможностей плода у обследуемых беременных мы провели оценку КСК в средней мозговой артерии плода. В группе наблюдения и сравнения в сроках беременности 28-30 и 36-40 недель показатели ИСС в средней мозговой артерии плода достоверно не отличались между собой (р>0,05). По результатам КТГ у первородящих беременных группы сравнения чаще определялось низкое количество баллов. Интегральный показатель состояния плода беременных группы наблюдения составил в среднем 1,04±0,11, что достоверно ниже показателя группы сравнения 1,81±0,1 (р<0,001).

Новорожденные у женщин группы наблюдения имели более высокие адаптационные возможности (рис. 5).

Апгар на 1 мин.

Количество новорожденных 70 п 60 50 АО 30 20 10 0

69,4

17,7 18,3

-н-

-и-

-5Д-

6,4

1

1

М 4 ,3

, Ш—1

5 баллов

6 баллов

7 баллов

9 баллов

Количество новорожденных

70 60 ¡0 40 30 20 10 0

Апгар на 5 мнн.

48,4 лл , 48,4 48,3

< а

г—1 3>2 1,1

6 баллов 7 баллов 8 баллов 9 баллов 10 баллов

Ш Группа наблюдения О Группа сравнения

Рис. 5. Распределение новорожденных у женщин сравниваемых групп в зависимости от оценки по Апгар (на 100 новорожденных).

Масса тела новорожденных при рождении в группе наблюдения в среднем была выше, 3346,4±52,6 г., чем в группе сравнения, 3021,9±45,0 г. (р<0,001). Большинство новорожденных у женщин группы наблюдения родились доношенными и зрелыми - 61 (98,4±1,5 на 100 родившихся), у 1 (1,6±1,5 на 100 родившихся) ребенка выявлена физиологическая незрелость. У женщин группы сравнения достоверно меньше родилось доношенных детей - 97,8±1,5 на 100 родившихся и 87,1±3,5 на 100 родившихся были зрелыми (р<0,01). У новорожденных от матерей группы сравнения достоверно ниже были средние масса тела (р<0,001), окружность головы (р<0,01) и грудной клетки (р<0,001).Обращает внимание, что в 2,5 раза чаще - у 11 (11,8±3,3 на 100) родившихся в группе сравнения констатирована гипотрофия I степени и у 2 (2,2±1,5 на 100) - гипотрофия II степени (р>0,05). У большинства новорожденных - у 59 (95,2±2,7 на 100) родившихся в группе наблюдения и у 78 (83,9±3,8 на 100) родившихся в группе сравнения состояние при рождении было удовлетворительным (р<0,05). У 1 (1,1±1,0%) новорожденного из группы сравнения состояние оценивалось как тяжелое и у 5 (5,4±2,4%) - как средней степени тяжести (р<0,05). В 2 раза чаще в родах у детей группы сравнения имела место асфиксия (р>0,05).

В группе наблюдения в 2,9 раза реже по отношению к группе сравнения родилось детей с синдромом задержки развития плода (р<0,05). У младенцев женщин группы наблюдения по отношению к младенцам группы сравнения гипербилирубинемия выявлена в 2,7 раза реже (р<0,01), токсическая эритема констатирована только у новорожденных группы сравнения (табл.3).

Таблица 3

Болезни новорожденных у женщин сравниваемых групп (на 100 родившихся)

Состояние новорожденного Группа наблюдения, п=62 Группа сравнения, п=93

абс.ч. Р±ш абс.ч. Р±ш

Гипербидирубинемия 6 9,7±3,8 24 25,8±4,5 **

Синдром задержки развития 3 4,8±2,7 13 14,0±3,6 *

Внутриутробное инфицирование 1 1,6±1,5 3 3,2±1,8

Токсическая эритема 0 - 12 12,9±3,5

Врожденный порок развития 1 1,6±1,5 6 6,5±2,6

Примечание: * - р<0,05 между группами; ** - р<0,01 между группами

Гипербилирубинемия длилась в среднем 2,7±0,1 суток у новорожденных из группы наблюдения и 3,8±0,1 суток у новорожденных из группы сравнения (р<0,001). Пуповинный остаток отделился на 4,3±0,1 суток у новорожденных из группы наблюдения и на 4,8±0Д суток у новорожденных из группы сравнения (р<0,001).

Масса тела новорожденных группы наблюдения при выписке, в среднем 3320,1±51,8 г, была выше к таковой группы сравнения, 3283,0±45,1 г, но статистически значимой разницы не выявлено (р>0,05). Большее число, 56 (90,3±3,8 на 100) новорожденных группы наблюдения выписаны домой по отношению к таковым, 75 (80,7±4,1 на 100), группы сравнения (р>0,05). Состояние здоровья 6 (9,7±3,8 на 100) новорожденных из группы наблюдения и 18 (19,3±4,1 на 100) из группы сравнения потребовало перевода их в детскую больницу (р>0,05).

Таким образом, беременные, рожающие впервые, нуждаются не только в проведении лечебно-профилактических мероприятий, направленных на нормализацию соматического здоровья, но и в комплексной реабилитации психоэмоциональной сферы.

ВЫВОДЫ

1. Период гестации у женщин, рожающих впервые, сопровождается высоким числом осложнений, среди которых угроза прерывания беременности (33,0±3,8%), гестоз (14,2±2,8%), фетоплацентарная недостаточность (15,5±2,9%). У плодов первородящих женщин чаще констатируется хроническая гипоксия (10,9±2,5%), у новорожденных - высокая заболеваемость (44,5±3,9%).

2. Состояние системы психической адаптации беременных по результатам клинико-лабораторных показателей (страх за вынашивание беременности, повторная беременность, нарастание концентрации кортизола ко II триместру (р<0,05), наличие лимфопении (р<0,05), нейтрофилеза (р<0,001)) и данных тест-опроса, свидетельствующего об уменьшении числа женщин с оптимальным психотипом (р<0,001), увеличении числа женщин с высоким уровнем личностной тревожности (р<0,001) указывают на снижение адаптационно-приспособительных возможностей организма. Высокий уровень личностной тревожности и показатели циркулирующего пула клеток белой крови (нейтрофилез, лимфопения, эозинопения), отражающие воздействие стрессовых ситуаций, находятся в прямой корреляционной зависимости (р=+0,36, р<0,05) и подтверждают выраженное напряжение адаптационных возможностей организма.

3. Применение разработанной усовершенствованной системы наблюдения беременных, рожающих впервые, на основании клинико-лабораторных показателей (отсутствие нарастания концентрации кортизола во II триме-

стре беременное™ (р<0,05), лимфопении, нейтрофилеза, эозинопении в течение беременности) и данных тест-опроса, указывающих на увеличение числа беременных с оптимальным психотипом (р<0,001), отсутствие тревожного и депрессивного психотипа, снижение числа женщин с высоким уровнем личностной тревожности (р<0,01), нарастание высокого уровня самочувствия (р<0,05), настроения, активности, позволяют сохранить и улучшить адаптационные возможности беременной и психосоматические особенности личности.

4. Использование системы профилактических мероприятий у беременных, рожающих впервые, включающей физиопсихорофилакггическую подготовку с применением эфирных масел и реабилитацию в санаторных условиях, позволила в 2,9 раз снизить количество осложнений беременности (р<0,001), сократить общую продолжительность родов (р<0,001), в 1,8 раз снизить травматизм родовых путей (р<0,05),улучшить состояние плода (по результатам УЗИ, допплерографии и КТГ) и снизить заболеваемость новорожденных в 2,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным, рожающим впервые, в сроках 10-12, 22-24 и 36-38 недель беременности целесообразно проводить психологические тесты (тест И.В. Добрякова, Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, САН) с целью раннего выявления возможных психоэмоциональных нарушений и их коррекции. При диагностике эйфорического, гипогестогнозического, тревожного или депрессивного типов ПКГД, высокого уровня личностной тревожности, снижения самочувствия, настроения и активности, рекомендуется проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам с применением эфирных масел (цитрусовых, мятных, лаванда, пихта) и реабилитацию в санаторных условиях.

2. С целью выявления изменений психосоматического статуса беременных, рожающих впервые, на протяжении гестации необходимо вести наблюдение за количеством циркулирующего пула клеток белой крови (лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов). При появлении лимфопении, нейтрофилеза, эозинопении, предпочтительно проводить ароматерапию эфирными маслами: мелисса, лимон, пихта.

3. Всем беременным, рожающим впервые, рекомендуется проводить усовершенствованную физиопсихопрофилактическую подготовку к родам с использованием эфирных масел и реабилитацию в санаторных условиях в соответствии с разработанным алгоритмом. Беременной женщине предлагается выбрать одно из 9 разрешенных к применению ЭМ (цитрусовые: апельсин, грейпфрут, мандарин, бергамот, лимон; мятные: мелисса, мята; а также лаванда, пихта), производимых фирмой Styx (Австрия). Женщина

тестирует ЭМ, вдыхая аромат, затем наносит каплю понравившегося ей ЭМ на внутреннюю поверхность запястья и наблюдает за кожной реакцией в течение 12 часов. Спустя сутки, при отсутствии аллергической реакции, пациентка надевает на шею аромамедальон, куда капается от 1 до 3 капель выбранного ЭМ. Этот медальон предлагается носить в течение дня, а ночью аромавоздействие продолжается методом холодной ингаляции. На бумажную салфетку или носовой платок капается от 1 до 3 капель ЭМ, носитель размещается в изголовье беременной женщины. Таким образом, она находится в «царстве» аромата круглые сутки. Воздействие ароматами ЭМ продолжается в течение 14 дней непрерывно в сроках 10 - 12, 22 - 24 и 36 - 38 недель беременности.

4. Реабилитацию в санаторных условиях проводить в соответствие с информационным письмом «Реабилитация беременных женщин в условиях ООО санаторий «Металлург» (г. Ижевск, 2006 г.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поздеееа Э.Х. Оценка психоэмоционального статуса беременных с гесто-зом: материалы VII Российского Форума «Мать и дитя» / Э.А' Поздеееа, Ф.К Тетелютииа, Е.Д. Беляева и др. - М., 2005. - С. 205.

2. Поздеееа Э.Х. Влияние эфирных масел на психофизиологические механизмы адаптации организма женщин, рожающих впервые: материалы VIII Российского Форума «Мать и дитя» / Э.Х. Поздеееа. - М., 2006. - С. 204.

3. Поздеееа Э.Х. Оптимизация акушерской помощи юным беременным с бактериальным вагинозом: сборник трудов «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней» / Э.Х., Поздеееа Ф.К. Тетелютина, Е.А. Пашукова, и др. - Ижевск, 2006. — С. 115-116.

4. Поздеееа Э.Х. Состояние репродуктивного здоровья у женщин, рожающих впервые: материалы межрегиональной конференции, посвященной 15-летию ФПК и ПП «Совершенствование последипломного образования»: / Э.Х Поздеееа. - Ижевск, 2006. - С. 95-96.

5. Поздеееа Э.Х. Эффективность использования программы «Подготовленные роды» у женщин, рожающих впервые: материалы III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» / Э.Х. Поздеееа. -Ижевск, 2006. - С. 41-42.

6. Поздеееа Э.Х. Реабилитация беременных женщин в условиях ОАО «Санаторий «Металлург»: информационное письмо / Э.Х. Поздеееа, Ф.К Тетелютина, Е.А. Пашукова и др. - Ижевск, 2006. - 21 с.

7. Поздеееа Э.Х. Морфологические изменения в плаценте у беременных с септальными пороками сердца и состояние здоровья новорожденных /

Э.Х. Поздеева, Ф.К. Тетелютина, Е.Д. Беляева // Морфологические ведомости. -№ 3-4 (Москва-Берлин). - 2007. - С. 287-289.

8. Поздеева Э.Х. Изучение особенностей партнерских родов: материалы 1-го Регионального научного форума «Мать и дитя» / Э.Х Поздеева, Е.А. Пашукова, Т.В. Сушенцова. - Казань, 2007. - С. 41-42.

9. Поздеева Э.Х. Реабилитация беременных женщин Удмуртской республики в условиях санатория / Э.Х. Поздеева, Ф.К. Тетелютина, O.A. Красноперова и др. // Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии (специальный выпуск issn 1025-7217). - М, 2008. - С. 220221.

10.Поздеева Э.Х. Организация реабилитации беременных женщин Удмуртии в условиях ОАО санаторий «Металлург»: материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» / Э.Х. Поздеева, O.A. Красноперова, Е.Д. Беляева. - Ижевск, 2008. - С. 24-25.

11. Тетелютина Ф.К. Современные подходы к оценке состояния плода. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / Ф.К. Тетелютина, Э.Х. Мухаметзянова, Е.А. Пашукова и др. - Ижевск, 2009. - 102 с.

12.Мухаметзянова Э.Х. К вопросу реабилитации беременных в ОАО санаторий «Металлург» Удмуртской Республики: материалы III регионального научного форума «Мать и дитя» / Э.Х. Мухаметзянова, Ф.К. Тетелютина, Е.Д. Копысова. - Саратов, 2009. - С. 135.

13.Мухаметзянова Э.Х. Особенности реабилитации беременных женщин в ОАО «Санаторий «Металлург» Удмуртской Республики»: материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья» / Э.Х. Мухаметзянова, Е.Д. Копысова, Т.В. Сушенцова,- Ижевск, 2009. - С.274-277.

Мухаметзянова Эльвира Хамитовна

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика. Подписано в печать 30.10.2009 г. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 1. Тираж 80. Заказ № 168.

Изготовлено в полиграфическом центре «Отечество» 420126, г.Казань, ул.Чистопольская, д.27а

Проблема беременности и родов у женщин, рожающих впервые, в современных социально-демографических условиях в Российской Федерации и, в частности, в Удмуртской Республике остается, несомненно, актуальной. Благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей, в связи с чем акушерство все более приобретает перинатальный характер [10, 41, 111, 112, 191,200,211,230].

Несмотря на целенаправленные мероприятия по охране репродуктивного здоровья женщин, которые отражены в действующих в настоящее время федеральных программах — Национальный проект «Здоровье», «Безопасное материнство на 1995 — 1997 годы», показатели заболеваемости беременных и уровень осложнений в процессе гестации и родов остаются высокими [9, 53, 59, 111, 112, 179, 198]. За последние 5 лет увеличилось количество патологических родов, осложнений в родах и послеродовом периоде. За последние 10 лет значительно возросла частота экстрагенитальной патологии у беременных до 80 - 90%, в том числе у рожающих впервые [10, 31, 40, 47, 48, 54, 86, 108, 109, 141, 147, 169, 197,211].

Несколько десятилетий в России отмечается суженное воспроизводство населения и в 40% - 60% рождаемость обоснована первыми, а нередко единственными родами. Важной демографической особенностью является увеличение числа малодетных семей [12, 41, 79, 181, 183].

В последнее десятилетие наблюдается значительное ухудшение состояния здоровья беременных женщин, в том числе рожающих впервые [10, 31, 40, 54, 86, 108, 151, 192, 231, 222]. Актуальность проблемы беременности и родов у первородящих женщин определяется неуклонной тенденцией к увеличению среди них юных беременных от 1,8% до 15,0% [10, 141, 155, 169, 221, 241]. Число их в возрасте до 15 лет достигает 1,5 тыс. рождений, до 16 лет - около 10 тыс. и до 18 лет — свыше 30 тыс. рождений [10, 111, 212]. Каждый десятый младенец рождается у юной женщины и чаще всего (69,7%) вне зарегистрированного брака [111, 112, 169, 183, 221].

Среди юных беременных доля нормальных родов составляет около 30,0% [17]. У них чаще, чем у взрослых женщин, развиваются анемии, гесто-зы, невынашивание беременности, аномалии родовой деятельности, кровотечения, послеродовые эндометриты [10, 40, 62, 141, 155, 199, 241].

Материнская смертность среди юных женщин в 5 — 8 раз выше, чем в целом в популяции [222, 229]. С 1997 по 2001 г. отмечается снижение частоты рождения живого ребенка юными матерями до 15 лет на 30,5%, у 16-летних на 20,4% и у 17-летних на 20,0% [111, 112, 197, 62, 229]. Среди женщин, рожающих впервые, наблюдается рост числа беременных старшего репродуктивного возраста до 4 - 5% [20, 24, 31, 222]. Течение гестации у женщин старшего репродуктивного возраста протекает на фоне высокой частоты соматических и гинекологических заболеваний [31, 54, 86, 108, 192, 231, 215].

У женщин старшего репродуктивного возраста, рожающих впервые, частыми осложнениями беременности являются угроза невынашивания, гес-тоз, нередко ФПН тяжелой степени [1, 11, 24, 31, 33, 137, 138, 222]. Наблюдается высокая частота абдоминального родоразрешения [6, 147].

Юные беременные в 10 - 36%, а первородящие старшего репродуктивного возраста в 20 - 48% имеют в анамнезе прерывание беременности арти-фициальным абортом [41, 118, 219, 230]. Поэтому нередко женщины, рожающие впервые, находятся в состоянии хронического стресса, что ведет к снижению адаптационного потенциала [3, 133, 192, 218, 246, 249, 388]. Вышеизложенное требует разработки и внедрения новых технологий для повышения адаптационного потенциала и резервных возможностей организма беременной женщины, рожающей впервые. В связи с чем целесообразным является использование ароматерапии (AT) и усовершенствованной физиопси-хопрофилактической подготовки к родам курсами в течение всего гестаци-онного периода и этапа реабилитации во время беременности в курортных условиях. Восстанавливающие здоровье медицинские технологии в санаторно-курортных условиях для беременных, рожающих впервые, должны включать мероприятия общесоматического воздействия, лечебных комплексов антистрессовой терапии, улучшенной физиопсихопрофилактической подготовки к родам и системы оздоровления. В доступной нам литературе мы не встретили работ по улучшению состояния, вызванного хроническим стрессом в течение гестации, родов, послеродового периода с использованием АТ у женщин, рожающих впервые, что и послужило целью нашей работы.

Цель исследования

Оптимизировать систему оказания акушерской помощи женщинам, рожающим впервые, путем применения усовершенствованного метода физиопсихопрофилактической подготовки к родам с использованием ароматера-пии и реабилитации в санаторных условиях для снижения материнской и перинатальной патологии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного у женщин, рожающих впервые.

2. Изучить состояние системы психической адаптации у беременных женщин сравниваемых групп на основании клинико-лабораторных показателей и результатов психологических тестов.

3. На основании проведенных исследований разработать программу профилактических мероприятий, включающую усовершенствованную фи-зиопсихопрофилактическую подготовку к родам с использованием эфирных масел и реабилитацию в санаторных условиях для женщин, рожающих впервые.

Научная новизна

По результатам исследований показателей хронического стресса у женщин, рожающих впервые, установлено выраженное напряжение адаптационно-приспособительных возможностей организма. Показано, что нарушение механизма психосоматической адаптации беременных обследуемых групп характеризуется достоверным повышением гормонов, отражающих стрессовое состояние беременной (кортизола, АКТГ) и количественным изменением циркулирующего пула лейкоцитов.

В работе применен новый методологический подход к ведению беременных, рожающих впервые, предложена оптимизация акушерской помощи как система профилактически перинатальных осложнений.

Оценивая особенности течения беременности у женщин, рожающих впервые, прошедших программу профилактических мероприятий, включающую усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам с использованием эфирных масел и реабилитацию в условиях санатория, выявлено меньшее число осложнений в процессе беременности, родов и послеродового периода. Впервые установлено, что использование: предложенной системы наблюдения для женщин, рожающих впервые, позволило улучшить состояние плода и новорожденного, снизить заболеваемость новорожденных в 2,7 раза.

Предложенная программа профилактических мероприятий, включающая-усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к, родам с, применением эфирных масел и реабилитацию в санаторных условиях с учетом* возраста,, срока гестации, психоэмоционального состояния женщин, рожающих впервые, способствует снижению частоты: осложнений беременности; родов; послеродового периода' и периода новорожденное™.

Практическая значимость работы

По результатам проведенных исследований на уровне лечебных учреждений Удмуртской Республики предложена система профилактических мероприятий, включающая усовершенствованный метод физиопсихопрофилак-тической подготовки к родам с применением эфирных масел и реабилитацию в санаторных условиях с учетом возраста, срока ге стации, психоэмоционального состояния женщин, рожающих впервые, которая способствует снижению частоты осложнений процесса гестации, родов, послеродового периода и периода новорожденности. Для практического здравоохранения разработано информационное письмо «Реабилитация беременных женщин в условиях санатория «Металлург».

Положения, выносимые на защиту:

1. По результатам исследований показателей хронического стресса и механизмов психосоматической адаптации у беременных, рожающих впервые, установлено выраженное напряжение адаптационно-приспособительных возможностей и нарушение механизмов психосоматической адаптации организма, достоверное повышение кортизола и АКТГ в плазме крови, изменение пула лейкоцитов.

2. Использование программы профилактических мероприятий, включающей усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам с использованием эфирных масел и реабилитацию в условиях санатория с учетом психоэмоционального состояния женщин, рожающих впервые, способствует снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности.

Апробация работы

Основные положения диссертации и этапные результаты исследований представлены и обсуждались на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава (Ижевск, 2009), на врачебной конференции родильного дома № 3 (Ижевск, 2008), на координационном совете МЗ УР (2006), на III, V межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2006, 2008), на Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ДПО КГМА и ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Казань, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора

На основании клинико-лабораторных исследований определена эффективность программы профилактических мероприятий, включающей усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам с использованием эфирных масел и реабилитацию в санатории «Металлург». Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Удмуртской Республики.

Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «ИГМА» Росздрава. Изданы информационное письмо «Реабилитация беременных женщин в условиях санатория «Металлург» (Ижевск, 2006) и учебное пособие «Современные подходы к оценке состояния плода» (Ижевск, 2009).

Весь период гестации, обследования и лечения беременные находились под наблюдением автора. Весь комплекс клинико-лабораторных исследований, усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам, с подбором эфирных масел проводился лично автором. Материал обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 листе машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, представленного 249 отечественными авторами и 144 иностранными авторами. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Период гестации у женщин, рожающих впервые, сопровождается высоким числом осложнений: угроза прерывания беременности (33,0±3,8%), гестоз (14,2±2,8%), фетоплацентарная недостаточность (15,5±2,9%), что достоверно выше среднепопуляционных данных (р<0,01). У плодов первородящих женщин чаще констатируется хроническая гипоксия (10,9±2,5%), у новорожденных - высокая заболеваемость (44,5±3,9%) (р<0,05).

2. Состояние системы психической адаптации беременных, определенной по результатам клинико-лабораторных показателей, указывает на снижение адаптационно-приспособительных возможностей организма. Высокий уровень личностной тревожности и показатели циркулирующего пула клеток белой крови (нейтрофилез, лимфопения, эозинопения), отражающие воздействие стрессовых ситуаций, находятся в прямой корреляционной зависимости (р=+0,36, р<0,05) и подтверждают выраженное напряжение адаптационных возможностей организма.

3. Применение разработанной усовершенствованной системы наблюдения позволяет повысить адаптационные возможности беременных, рожающих впервые, о чем свидетельствуют: отсутствие нарастания концентрации кортизола во II триместре беременности (р<0,05), лимфопении, нейтрофи-леза, эозинопении в течение беременности; данные тест-опроса, указывающие на увеличение количества беременных с оптимальным психотипом (р<0,001), отсутствием тревожного и депрессивного психотипов, снижение количества женщин с высоким уровнем личностной тревожности (р<0,01), улучшение показателей самочувствия (р<0,05), настроения, активности.

4. Использование системы профилактических мероприятий у беременных, рожающих впервые;, включающей физиопсихопрофилактическую подготовку с применением эфирных масел и реабилитацию в санаторных условиях, позволяет в 2,9 раза снизить количество осложнений беременности (р<0,001), сократить общую продолжительность родов (р<0,001), в 1,8 раза снизить травматизм родовых путей (р<0,05), улучшить состояние плода (по результатам УЗИ, допплерографии и КТГ) и снизить заболеваемость новорожденных в 2,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным, рожающим впервые, в сроках 10 - 12, 22 - 24 и 36 - 38 недель беременности целесообразно проводить психологическое тестирование (тест И.В. Добрякова, Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, САН) с целью раннего выявления возможных психоэмоциональных нарушений и их коррекции. При диагностике эйфорического, гипогестогнозического, тревожного или депрессивного типов ПКГД, высокого уровня личностной тревожности, ухудшения показателей самочувствия, настроения и активности рекомендуется проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам с применением эфирных масел (цитрусовых, мятных, лаванда, пихта) и реабилитацию в санаторных условиях.

2. С целью выявления изменений психосоматического статуса беременных, а рожающих впервые, на протяжении гестации необходимо вести наблюде-i ние за количеством циркулирующего пула клеток белой крови (лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов). При обнаружении лимфопении, нейтро-филеза, эозинопении предпочтительно проводить ароматерапию эфирны-i ми маслами из мелиссы, лимона, пихты.

3. Всем беременным, рожающим впервые, рекомендуется проводить усовершенствованную физиопсихопрофилактическую подготовку к родам с использованием эфирных масел и реабилитацию в санаторных условиях в соответствии с разработанным алгоритмом. Беременной женщине предлагается выбрать одно из 9 разрешенных к применению эфирных масел (цитрусовые: апельсин, грейпфрут, мандарин, бергамот, лимон; мятные: мелисса, мята; а также лаванда, пихта), производимых фирмой Styx (Австрия). Женщина тестирует эфирное масло, вдыхая аромат, затем наносит каплк> понравившегося ей ЭМ на внутреннюю поверхность запястья, и на

• блюдает за кожной реакцией в течение 12 часов. Спустя сутки, при отсутствии аллергической реакции, пациентка надевает на шею аромамедальон, куда капается от 1 до 3 капель выбранного ЭМ. Этот медальон предлагается носить в течение дня, а ночью аромавоздействие продолжается методом холодной ингаляции. На бумажную салфетку или носовой платок капается от 1 до 3 капель ЭМ, носитель размещается в изголовье беременной женщины. Таким образом, она находится под воздействием аромата круглые сутки. Воздействие ароматами продолжается в течение 14 дней непрерывно в сроках 10 - 12, 22-24 и 36 - 38 недель беременности. 4. Реабилитацию в санаторных условиях проводить в соответствии с информационным письмом «Реабилитация беременных женщин в условиях ОАО «Санаторий «Металлург» (г. Ижевск, 2006 г.).