Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Эмоциональные нарушения, личностные особенности и качество жизни у подростков с психосоматическими расстройствами

На правах рукописи

ЛИТВИНОВ Александр Геннадьевич

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПОДРОСТКОВ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации и на базе МЛПУ «Детская городская больница № 42», г. Нижний Новгород

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Дмитриева Научный консультант:

кандидат психологических наук А.Б. Холмогорова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Шевченко кандидат медицинских наук И.Н. Татарова

Ведущая организация - Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского.

Защита диссертации состоится « 23 » июня 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 044. 01 при Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ.

Автореферат разослан «21 » мая 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Как показывают многочисленные исследования, психосоматические расстройства (ПСР) широко распространены во всех странах мира и имеют самый большой удельный вес среди всех заболеваний (Тополянский В Д, Струковская М В , 1986, КоркинаМВ, Марилов В В , 1987, КовалевВ В, 1995, Исаев ДН, 1996, Антропов ЮФ, Шевченко Ю С , 2000, СмулевичАБ, 2000, BrautigamW, ChristianP, 1986 и др) Частота этих расстройств в популяции колеблется по различным оценкам от 15 до 50% Среди пациентов амбулаторной практики тот же показатель составляет 30-57 % Среди контингента пациентов многопрофильной больницы (однодневный «срез» госпитализированных больных) психосоматические расстройства были выявлены в 53,6% случаев (СмулевичАБ с соавт, 1999) В связи с этим проблема психосоматических расстройств, их диагностика, профилактика и лечение являются на современном этапе весьма актуальными

Распространенность этих расстройств в детском возрасте не только значительна, но и постоянно увеличивается По данным различных авторов, от 10 до 40 % больных, обращающихся в детские поликлиники, страдают психосоматическими расстройствами (Исаев ДН, 1996, Антропов Ю Ф, 1997, Apley J , 1979, Starfield В с соавт, 1980, Garralda Е, 1983, Brautigam W , Christian P , 1986) По данным ряда американских педиатров, 68% детей страдают соматическими дисфункциями без органической основы (Брязгунов И П, 1995) Несмотря на это далеко не все педиатры хорошо знакомы с психосоматическими расстройствами, хотя тратят на них значительную часть своего рабочего времени

По данным Е Costello с соавторами (1988), диагнозы психических расстройств ставятся педиатрами в 4-7 % всех посещений поликлиники, а при обследовании психиатрами у 20 % больных выявляется психическая патология При этом часто отмечается недостаточная эффективность обычно применяемого симптоматического лечения, не в полной мере используется психотерапия, что приводит к усложнению, неблагоприятному течению и хронификации психосоматических расстройств с

психосоматическим (ипохондрическому, астеническому, истерическому и др.) типам.

В настоящее время в отечественной психиатрии и клинической психологии активно разрабатываются теоретические и практические аспекты проблемы психосоматических расстройств (Довженко Т.В. с соавт., 1995; Исаев Д.Н., 1996; Антропов Ю.Ф., 1997; СмулевичА.Б. с соавт., 1999; Менделевич В.Д., 2002; Тхостов А.Ш., 2002 и др.).

Многолетние исследования структуры и генеза эмоциональных нарушений дают основание говорить о тесной взаимосвязи психосоматических расстройств и различных по уровню и структуре аффективных расстройств, преимущественно депрессивных (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Вертоградова О.П., 1988; Вейн A.M., 1991; Антропов Ю.Ф., 1997; Северный А. А. с соавт., 1998 и др.).

Вместе с тем до сих пор нуждаются в уточнении определенные характеристики эмоциональных нарушений, наблюдающихся при ПСР у подростков, в частности, причины их возникновения, степень клинической выраженности и особенности течения различных вариантов аффективных расстройств. Эти данные необходимы для проведения патогенетически обоснованной терапии.

Недостаточно изучены вопросы, касающиеся личностных особенностей подростков с ПСР, динамики психического состояния в процессе проводимой терапии, вопросы психосоматической наследственности и отдельных психосоциальных (патология воспитания, психосоматическая семья, психотравмирующие воздействия) факторов. Практически не изучена проблема качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами.

Недостаточность наших знаний о психосоматических расстройствах в подростковом возрасте делает необходимым исследования этой проблемы на настоящем этапе. Следует подчеркнуть не только практическую значимость этих исследований (клиника, динамика и терапия), но и теоретическую - уточнение особенностей этиопатогенеза для обоснования терапевтических и реабилитационных подходов.

Методологической основой работы послужила биопсихосоциальная модель, разработанная G.L. Engel (1979), согласно которой в основе соматических заболеваний наряду с биологическими факторами лежат также психологические и социальные факторы. Использование биопсихосоциального подхода является необходимым условием для изучения проблемы психосоматических расстройств, где особенно велик удельный вес психологических факторов.

Цель и задачи исследования. Основной целью данной работы являлось определение характера эмоциональных нарушений, личностных особенностей и качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами и их динамика в процессе терапии в условиях детской многопрофильной больницы.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методический подход для изучения эмоциональных нарушений, личностных особенностей и качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами.

2. Провести сравнительный анализ аффективной патологии, акцентуаций характера, особенностей самооценки и качества жизни у подростков в зависимости от типа психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе психосоматических расстройств.

3. Провести сравнительный анализ аффективной патологии, акцентуаций характера, особенностей самооценки и качества жизни у подростков с разными формами психосоматических расстройств.

4. Провести сравнительный анализ динамики психического состояния пациентов в процессе симптоматической фармакотерапии и комплексной (фармакотерапия и психотерапия) терапии психосоматических расстройств.

5. Изучить динамику качества жизни подростков в процессе терапии психосоматических расстройств с применением опросника ILK как инструмента для ранней диагностики, профилактики и оценки эффективности различных методов лечения.

Общая характеристика материала исследования.

Исследование проводилось в течение 1999-2002 гг. на базе специализированных гастроэнтерологического, дерматологического и

гинекологического отделений детской больницы в г. Нижнем Новгороде. Объектом исследования явились подростки в возрасте от 12 до 17 лет с психосоматическими расстройствами (патология желудочно-кишечного тракта, различные дерматозы и нарушения репродуктивной функции у девушек). Общее число обследованных составило 159 больных; из них мальчиков - 54 и девочек - 105. Средний возраст пациентов составлял 14,3 ± 1,37 года. Предметом исследования- являлись эмоциональные нарушения, личностные особенности и качество жизни у подростков с психосоматическими расстройствами.

В настоящем исследовании за основу было взято рабочее определение ПСР, данное Ю.Ф.Антроповым (1997): «Психосоматические расстройства - это расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах». При формировании выборки мы отбирали подростков с вегетативно-висцеральными нарушениями примерно равной степени тяжести, которая соответствовала в большинстве случаев уровню психосоматического заболевания.

Критериями включения пациентов в исследование служили следующие показатели:

1) наличие у больного вегетативно-висцеральных проявлений со стороны пораженного органа и системы (нарушения пищеварительной системы, кожных покровов или репродуктивной функции), подтвержденных параклиническими исследованиями их органической измененности;

2) наличие нервно-психических нарушений различного круга;

3) обучение подростков в общеобразовательной школе и наличие нормальной успеваемости;

4) возраст обследуемых от 12 до 17 лет.

Критерием исключения из исследования являлось наличие у больного тяжелой психической патологии, затрудняющей исследование, а также признаков органического заболевания ЦНС.

В зависимости от локализации психосоматического расстройства контингент больных был разделен на 3 группы с определяющими или ведущими

психосоматическими нарушениями

1) Пищ. С. — пищеварительной системы - 41 человек (язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки - 21 наблюдение, эрозивный гастродуоденит — 17 наблюдений, хронический гастродуоденит - 3 наблюдения),

2) Кож. П. — кожных покровов - 66 обследованных (нейродермит -33 наблюдения, псориаз - 20 наблюдений, алопеция - 13 наблюдений),

3) Реп. Ф. — репродуктивной функции у девушек - 52 пациента (обильные, частые и нерегулярные менструации - 29 наблюдений, отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации - 20 наблюдений, первичная дисменорея -3 наблюдения)

Оценка соматических расстройств проводилась по заключениям врачей-специалистов Для классификации соматических нарушений использовались диагностические критерии МКБ-10

У большинства (59,7 %) подростков психосоматические расстройства носили полисистемный характер, и можно было выделить ведущие нарушения, которые сочетались с менее выраженными психосоматическими нарушениями в других органах или системах, в частности, у 46 (73 %) больных с ПСР кожных покровов, отмечались сопутствующие психосоматические нарушения в пищеварительной системе У остальных (40,3 %) подростков они имели моносистемный характер и определяли клиническую картину Проведенное неврологическое обследование выраженной патологии не обнаружило

В зависимости от проводимой терапии выделены две группы подростков с психосоматическими расстройствами

1) 70 подростков, получали комплексную терапию, при которой наряду с симптоматической фармакотерапией (соматотропными средствами) осуществлялось психотерапевтическое воздействие,

2) 89 подростков, получали только симптоматическую фармакотерапию (соматотропное лечение)

Общая характеристика методов исследования.

При планировании и проведении настоящего исследования основными методами в соответствии с его целью и задачами были клинико-

психопатологический, клинико-психологический, клинико-катамнестический и статистический методы.

Для получения достоверных анамнестических данных использовались сведения родителей, а также анализировалась медицинская документация.

Для получения целостной клинической картины психосоматических расстройств в ходе обследования больных, помимо психопатологического исследования, проводилась всесторонняя диагностика соматического состояния пациентов на базе специализированных гастроэнтерологического, дерматологического, гинекологического отделений с применением современных диагностических подходов. Для верификации соматической патологии использовались инструментальные методы, включающие

фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) и ультразвуковое исследование (УЗИ), а также лабораторные (клинические и биохимические анализы крови, мочи и др.) методы обследования.

В случаях, когда стандартное обследование оказывалось недостаточным, круг исследования расширялся и включал осмотр невропатолога, эндокринолога, а также эхо-электроэнцефалографию (ЭХО-ЭГ), рентгенографию черепа, исследование глазного дна.

Оценка эмоциональных нарушений проводилась в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 с использованием диагностического интервью и клинического наблюдения. Для изучения эмоциональных нарушений были также использованы: опросник депрессии у детей CDI (Maria Kovacs, 1992), находящийся в процессе стандартизации в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии; методика Ч.Д. Спилбергера -Ю.Л. Ханина для выявления реактивной и личностной тревожности.

Для исследования личностных особенностей подростков использовались: диагностика акцентуаций характера с помощью клинического интервью и клинического наблюдения на основе критериев классификации акцентуаций характера подростков АЕ. Личко (1983), методика самооценки Т.В. Дембо -С.Я.Рубинштейн в модификации A.M. Прихожан (1988). Выбор этой методики связан с тем, что самооценка является ядром личности, которое активно

формируется в подростковом возрасте.

Для исследования качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами использовалась методика качества жизни ILK (das Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindem und Jugendlichen), разработанная F. Mattejat и H. Remschmidt( 1998).

В качестве дополнительной методики для изучения- семейной ситуации использовался Фрайбургский общесемейный опросник, находящийся в процессе стандартизации в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии.

Для выявления различных особенностей поведения подростков с позиции их родителей использовался опросник CBCL (Child Behavior Checklist), разработанный Т.М. Achenbach и C.S. Edelbrock (1983).

Клинико-динамическое исследование, проведенное через 12 месяцев, позволило проанализировать динамику состояния и эффективность проведенной терапии у большей части обследованных (118 наблюдений - 74,2 %).

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы SPSS for Windows, версия 10.0.5 (SPSS Inc., 1999). Анализ результатов проводился непараметрическими статистическими методами. Для проверки гипотез достоверности полученных результатов были использованы критерий х2 Пирсона, критерии Вилкоксона и Манна-Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмана.

Научная новизна исследования.

Проведено комплексное изучение ряда психосоматических расстройств у подростков, выявляемых в условиях детской многопрофильной больницы, с использованием батареи психологических тестов. Уточнены основные типы аффективных расстройств и личностных нарушений, наблюдающихся при психосоматических расстройствах у подростков. Уточнена роль различных неблагоприятных факторов в формировании психосоматической патологии в подростковом возрасте. Впервые в отечественной психиатрии проведено сравнительное исследование клинико-психологических особенностей и качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами с применением

методики ILK. Изучена динамика показателей качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами в процессе терапии; оценена практическая значимость данной методики для ранней диагностики, профилактики- и оценки эффективности терапии психосоматических расстройств. Подтверждена важная роль психотерапии в лечении психосоматической патологии.

Теоретическая значимость исследования.

Изучена роль психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе заболевания, в формировании эмоциональных нарушений и психосоматических расстройств, с целью обоснования профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Теоретическую ценность представляет установление закономерностей взаимного влияния качества жизни и психосоматических расстройств у подростков. В работе показано, что развитие психосоматической патологии сопровождается снижением определенных показателей качества жизни, а улучшение показателей качества жизни в процессе комплексной терапии ПСР сочетается с положительной клинической динамикой.

Практическая значимость исследования.

Полученные в результате исследования данные об эмоциональных нарушениях, акцентуациях характера и особенностях самооценки у подростков с психосоматическими расстройствами могут быть использованы для оптимизации диагностических и лечебных мероприятий при данной патологии.

На основании исследования определены психотерапевтические мишени, на которые должна быть направлена лечебно-коррекционная работа с подростками, страдающими психосоматическими расстройствами.

Изучение качества жизни оказалось важным для определения внутренней картины болезни и потенциальных возможностей личности в преодолении психосоматических расстройств. Комплексное многофакторное исследование проблемы качества жизни пациентов позволяет выработать оптимальные пути ранней диагностики, психопрофилактики психосоматических расстройств и является одним из средств оценки эффективности терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наиболее специфичными эмоциональными нарушениями для подростков с психосоматическими расстройствами- являются депрессивные эпизоды легкой степени и смешанные тревожные и депрессивные расстройства. Частота встречаемости эмоциональных нарушений не зависит от формы психосоматической патологии, но связана с особенностями этиопатогенеза заболевания. Она выше среди подростков, у которых заболеванию предшествовала психотравмирующая ситуация или наблюдаются нарушения эмоциональной регуляции поведения, по сравнению с группой подростков, отрицающих наличие неблагоприятных психологических факторов в анамнезе.

2. Для подростков с психосоматическими расстройствами характерна высокая степень личностной тревожности и частота акцентуаций характера. Среди акцентуаций преобладают лабильный и сенситивный типы. У большинства подростков с ПСР отмечается завышенная самооценка с неадекватным отношением к своему заболеванию (тенденция отрицания серьезности симптомов).

3. Показатели качества жизни являются важными характеристиками состояния подростков с психосоматическими расстройствами и отражают специфику факторов, участвующих в этиопатогенезе заболевания. Наряду с клиническими данными они имеют существенное значение на всех этапах оказания помощи: диагностики, лечения и реабилитации. Динамическое исследование качества жизни является адекватной методикой для определения мишеней психотерапии и оценки эффективности проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий.

4. Комплексный терапевтический подход с использованием, наряду с симптоматическими средствами, психотерапии и психофармакотерапии с учетом специфики эмоциональных, личностных нарушений, особенностей самооценки, а также различных аспектов качества жизни подростков, является адекватным методом в лечении подростков с психосоматическими расстройствами. Применение психотерапии статистически достоверно повышает эффективность лечения психосоматических расстройств в подростковом возрасте.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные в результате исследования данные о психосоматических расстройствах у подростков внедрены в практику работы Городского консультативно-диагностического центра по охране психического здоровья детей и подростков г. Нижнего Новгорода, детской многопрофильной больницы № 42 г. Нижнего Новгорода.

Публикация и апробация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано и сдано в печать 5 печатных работ. Список публикаций приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, Нижегородского общества психиатров (г. Н. Новгород, 16 октября 2003 года).

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Клинические и психологические проблемы детского и подросткового возраста» Московского НИИ психиатрии МЗ РФ 22 декабря 2003 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста (основной текст — 119 страниц) и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, общая характеристика клинического материала и методов исследования, 2 основные главы, включающие собственные результаты исследования), заключения, выводов, списка цитируемой литературы (306 наименований, из которых 219 работ отечественных и 87 иностранных авторов) и приложения. Работа проиллюстрирована 9 таблицами и 27 рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе исследования все обследуемые в зависимости от типа психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе психосоматических заболеваний, были разделены на 3 группы:

1) ПТ - подростки с психическими нарушениями, у которых психосоматические расстройства были спровоцированы психотравмирующей ситуацией - 54 больных;

2) НЭ - подростки с психическими нарушениями, у которых психосоматические расстройства возникли на фоне нарушений эмоциональной регуляции поведения - 63 пациента Имевшиеся у них личностные девиации в виде акцентуаций характера обуславливали затяжной, гипертрофированный тип психологического реагирования на сложные ситуации, что проявлялось повышенной аффективной возбудимостью, тревожностью, эмоциональной лабильностью, склонностью к дистимическим состояниям и депрессивным реакциям по незначительному поводу В этой группе трудно было четко определить роль психотравмирующей ситуации,

3) СБ - подростки с психосоматическими расстройствами, у которых отсутствовали видимые психологические факторы (субъективное благополучие в психологической сфере, жалобы психологического характера не предъявлялись) -42 человека Данная группа характеризовалась явной переоценкой своего благополучия, которую можно интерпретировать как компенсаторное включение незрелых защитных механизмов по типу отрицания проблем Отсутствие направленности на решение проблем приводило к тому, что неблагоприятные психологические факторы продолжали оказывать свое воздействие, и это приводило к усугублению соматического состояния При целенаправленных расспросах подростков данной группы выяснялось, что в последнее время они испытывали значительные перегрузки вследствие хронических стрессовых ситуаций, не столь очевидных, но субъективно тяжело переносимых подростками в силу их личностных особенностей, обуславливающих определенный способ эмоционального реагирования

Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что имеется тесная взаимосвязь эмоциональных нарушений и психосоматических расстройств Эмоциональные нарушения в виде депрессий невротического уровня были выявлены у 129 (81,1 %) подростков с психосоматическими расстройствами Наряду с депрессивными отмечались и другие психопатологические нарушения, в частности, ипохондрические и тревожно-фобические расстройства Наиболее часто аффективные нарушения классифицировались как легкий депрессивный эпизод (Б 32 0) - у 56 (35,2%) пациентов и смешанное тревожное и депрессивное

расстройство (Р41.2) - у 38 (24 %) подростков. Реже встречались умеренный депрессивный эпизод (Б 32.1) - у 16 (10%) подростков, пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (Б 43.21) -у 11 (6,9 %) и дистимия (Б 34.1) - у 8 (5 %) обследуемых. С учетом преобладающего аффекта и в соответствии с классификацией депрессий, разработанной О.П. Вертоградовой(1980), были выделены 4 типа депрессии: депрессия с преобладанием тревожного компонента (80 наблюдений - 50,3 %), тревожная депрессия с преобладанием астенических проявлений (39 наблюдений - 24,5 %), депрессия с доминированием астенических проявлений (6 наблюдений - 3,8 %) и депрессия со смешанными тревожными и тоскливыми проявлениями (4 наблюдения - 2,5 %).

Эти данные подтверждаются и результатами, полученными с помощью опросника СБСЬ: у подростков с различными психосоматическими расстройствами наиболее четко проявляются интернализированные расстройства (страхи/депрессия, соматические жалобы, уклонение от контакта), реже наблюдаются экстернализированные расстройства (агрессивное поведение, деликвентное поведение).

Следует отметить, что вегетативно-висцеральные проявления психосоматических расстройств сразу привлекали внимание врача, родителей и больного, а эмоциональные нарушения чаще всего не определялись интернистами, родителями и не осознавались самими подростками.

Личностные девиации в виде акцентуаций характера были выявлены в группе пациентов с психотравмирующей ситуацией в 96,3 % (52 подростка) случаев, а в группе пациентов с нарушениями эмоциональной регуляции поведения в 100 % (63 подростка) наблюдений. Наиболее часто встречались акцентуации лабильного (48,7 %), сенситивного (18,8 %), лабильно-истероидного (12 %) и астено-невротического (9,4 %) типа. Диагностика акцентуаций характера в группе пациентов с субъективным благополучием не проводилась, поскольку формальность ответов при клиническом интервью подростков из этой группы не позволяла выяснить все данные, необходимые для диагностики акцентуаций характера.

Исследование качества жизни показало, что у подростков с ПСР наиболее фрустрирующими сферами являются состояние их психического и физического здоровья, которое, в свою очередь, обусловливает высокую загруженность заболеванием, и школьная ситуация. Полученные результаты необходимо учитывать при выборе мишеней психотерапевтического воздействия.

При оценке уровня тревожности по методике Ч.Д. Спилбергера -Ю.Л. Ханина у большинства (81,8%) подростков выявлена низкая реактивная тревожность, тогда как личностная тревожность более чем у половины (52,8 %) была на уровне умеренно выраженной, а еще у 37,1 % подростков отмечалась высокая степень личностной тревожности (табл. 1).

Таблица 1. Распределение показателей по шкалам реактивной и личностной тревожности.

Шкалы Уровень тревожности (п=159)

низкий (до 30 баллов) умеренный. (31-45 баллов) высокий (46 и более баллов)

абс. % абс. % абс. %

Реактивная тревожность 130 81,8 28 17,6 1 0,6

Личностная тревожность 16 10,1 84 52,8 59 37,1

Исследование самооценки по методике Т.В. Дембо - С.Я. Рубинштейн в модификации A.M. Прихожан выявило у 50,3 % подростков завышенную самооценку. Одним из возможных объяснений завышенной самооценки является компенсаторное включение психологических защитных механизмов у подростков: наличие заболевания ведет к целому ряду проблем, которые снижают самооценку, социальное функционирование и т.д., и она компенсаторно повышается в сочетании с отрицанием и недооценкой существующих эмоциональных проблем. Это подтверждают и данные, полученные с помощью Фрайбургского общесемейного опросника: у 79,7 % подростков и у 57,1 % родителей показатели по шкале «фасадность» (желание выглядеть хорошо, «прилично» в чужих глазах, скрывать свои недостатки) превышают норму, а по шкале «сопротивление» (нежелание семьи искренне отвечать на вопросы) они повышены у 75,7 % подростков и у 55,8 % родителей. Таким образом, защитные механизмы по типу затушевывания и

отрицания проблем характерны как для подростков с психосоматическими расстройствами, так и для их родителей Несмотря на отсутствие выраженных семейных дисфункций в семьях подростков с психосоматическими расстройствами (по данным Фрайбургского общесемейного опросника), можно предположить, что проблемы существуют, но они недостаточно осознаются и не сообщаются В целом, полученные результаты подтверждают имеющиеся наблюдения и данные литературы о важной роли семейных факторов в развитии психосоматической патологии В частности, наши данные позволяют выдвинуть гипотезу об участии семейного контекста в формировании неадекватных защитных механизмов по типу отрицания проблем и важности привлечения семьи при оказании психологической помощи этим пациентам

С указанными особенностями самооценки коррелируют данные, полученные при изучении «внутренней картины болезни» у 30 (18,9%) подростков с психосоматическими расстройствами выявлен адекватный тип отношения, а у 129 (81,1%) отмечалось неадекватное отношение к болезни с тенденцией к недооценке серьезности симптомов

На основании результатов исследования можно предположить, что завышенная самооценка, фасадность являются спецификой психосоматических расстройств у подростков независимо от типа психосоматической патологии Это позволяет объяснить тот факт, что самооценочные методики (в частности опросник депрессии у детей CDI) не выявляют симптомов эмоциональных и личностных нарушений, диагностированных клинически Следует отметить, что наиболее сильно фасадность, по данным исследования, проявляется в группе подростков с субъективным благополучием Полученные данные согласуются с известным положением о том, что всегда при исследованиях с помощью самооценочных шкал обнаруживается группа людей, сохраняющих «иллюзию психического здоровья за счет защитного отрицания» (Pervin L, John О , 2000)

Проведенный сравнительный анализ показал, что характер эмоциональных нарушений в значительной степени коррелирует с типом психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе ПСР депрессивные и тревожные нарушения чаще встречаются в группах, где одним из ведущих факторов возникновения заболевания

являются психотравма и нарушения эмоциональной регуляции поведения (табл. 2).

Таблица 2. Распределение аффективных нарушений в зависимости от типа

психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе ПСР.

Аффективные нарушения Тип психологических ( ¡акторов

ПТ (п = 54) нэ (п = 63) СБ (п = 42)

абс. % абс. % абс. %

Классификация по МКБ-10 53 98,1 63 100 13 31

Р 32 0 (легкий депрес. эпизод) 18 33,3 27 42,9 11 26,2

Р 32.1 (умеренный депрес. эпизод) 8 14,8 8 12,7 - -

Р 34.1 (дистимия) 2 3,7 6 9,5 - -

Р 41.2 (смеш трев. и депрес. р-во) 15 27,8 22 34,9 1 2,4

Р 43.21 (пролонг. депрес. реакция) 10 18,5 - - 1 2,4

Отсутствуют 1 1,9 - - 29 69

Всего 54 100 63 100 42 100

Вариант депрессии по типу ведущего аффекта 53 98,1 63 100 13 31

Тревожный 33 61,1 40 63,5 7 16,7

тревожная депрессия с астеническими проявлениями 13 24,1 20 31,7 6 14,3

Астенический 5 9,2 1 1,6 - -

смешанный тревожно-тоскливый 2 3,7 2 3,2 - -

Отсутствуют 1 1,9 - - 29 69

Всего 54 100 63 100 42 100

Из таблицы 2 следует, что в группе пациентов с нарушениями эмоциональной регуляции поведения, в отличие от группы пациентов с психотравмой, отсутствовали пролонгированные депрессивные реакции и отчетливо преобладали легкие депрессивные эпизоды. В группе подростков с субъективным благополучием, в отличие от двух других групп, отсутствовали умеренные депрессивные эпизоды и дистимия, а также отсутствовали астенические и смешанные тревожно-тоскливые варианты депрессий.

В группе пациентов с нарушениями эмоциональной регуляции поведения значительно более часто встречается лабильный тип акцентуации характера и наиболее редким является лабильно-истероидный тип, в отличие от группы пациентов с психотравмирующей ситуацией.

Показатели качества жизни также имеют определенную специфику в

зависимости от типа психологических факторов: подростки из группы с субъективным благополучием оценивают качество жизни несколько выше (позитивнее), особенно по шкалам «загруженность заболеванием», «психическое здоровье», «физическое здоровье», чем пациенты из двух других групп (р < 0,05). Это сочетается с завышенной самооценкой подростков. Вместе с тем, степень тяжести соматических расстройств в данной группе объективно сопоставима с другими группами.

В результате проведенного исследования выявлена некоторая связь эмоциональных нарушений с локализацией психосоматических расстройств (табл. 3).

Таблица 3. Распределение аффективных нарушений в зависимости от

локализации ПСР.

Аффективные нарушения Психосоматические расстройства

Пищ. С. (п = 41) Кож. П. (п = 66) Реп. Ф. (п = 52)

абс. % абс. % абс. %

Классификация по МКБ- 10 36 87,8 49 74,2 44 84,6

Р 32.0 (легкий депрес. эпизод) 18 44 22 33,4 16 30,8

Р32.1 (умеренный депрес. эпизод) 5 12,2 2 3 9 17,3

И 34.1 (дистимия) 1 2,4 4 6 3 5,7

И 41.2 (смеш. трев и депрес. р-во) 11 26,8 15 22,7 12 23,1

Р 43.21 (пролонг. депрес. реакция) 1 2,4 6 9,1 4 7,7

Отсутствуют 5 12,2 17 25,8 8 15,4

Всего 41 100 66 100 52 100

Вариант депрессии по типу ведущего аффекта 36 87,8 49 74,2 44 84,6

Тревожный 20 48,8 31 47 29 55,8

тревожная депрессия с астеническими проявлениями 13 31,7 16 24,2 10 19,2

Астенический 3 7,3 - - .э 5,8

смешанный тревожно-тоскливый - - 2 3 2 3,8

Отсутствуют 5 12,2 17 25,8 8 15,4

Всего 41 100 66 100 52 100

Из таблицы 3 следует, что во всех группах максимально представлены легкие депрессивные эпизоды и тревожный вариант депрессии. В отличие от групп ПСР с нарушениями пищеварительной системы и репродуктивной функции у девушек, при

ПСР кожных покровов относительно часто (в 25,8 % наблюдений) отсутствовали аффективные нарушения, а также отсутствовали астенические варианты депрессии.

Суммируя полученные результаты обследования 3-х групп в зависимости от типа психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе психосоматических расстройств, можно выделить следующие ведущие особенности этих групп:

Группа подростков с психическими нарушениями, у которых психосоматические расстройства были спровоцированы психотравмирующей ситуацией (ПТ группа)

У подростков этой группы среди психотравмирующих ситуаций, которые спровоцировали психосоматические расстройства, доминировали проблемы в межличностных отношениях со сверстниками - 20 (37,0 %) наблюдений, а также школьные проблемы (успеваемость, экзамены, конфликты с учителями) -14(25,9%) наблюдений. Аффективные нарушения были диагностированы в 98,1 % случаев. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 преобладали легкий депрессивный эпизод ^32.0) - 18(33,3%) наблюдений и смешанное тревожное и депрессивное расстройство ^41.2) - в 15 (27,8 %) случаев. Наиболее часто встречалась депрессия с преобладанием тревожного компонента -33 (61,1 %) наблюдения. Личностные акцентуации характера были выявлены у 52 (96,3 %) подростков данной группы; преобладали лабильный (20 наблюдений -37%) и лабильно-истероидный (11 наблюдений - 20,4%) типы. По методике Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина выявлены низкий уровень реактивной тревожности (24,89 1,33) и умеренная личностная тревожность (44,74 1,3).

Группа подростков с психическими нарушениями, у которых психосоматические расстройства возникли на фоне нарушений эмоциональной регуляции поведения без видимого влияния психотравмирующей ситуации (НЭ группа)

Аффективные нарушения были диагностированы у 100% подростков. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 преобладали легкий депрессивный эпизод ^ 32.0) - 27 (42,9 %) наблюдений и смешанное тревожное и депрессивное расстройство ^ 41.2) - 22 (34,9 %) случая. Наиболее часто встречалась депрессия с преобладанием тревожного компонента - 40 (63,5 %) наблюдений.

Личностные акцентуации характера были выявлены у всех подростков данной группы, доминировал лабильный тип (37 наблюдений - 58,7 %) По методике Ч Д Спилбергера -ЮЛ Ханина выявлены низкий уровень реактивной тревожности (26,57 ± 0,95) и умеренная личностная тревожность (44,48 ± 1,0)

Группа подростков с психосоматическими расстройствами, у которых отсутствовали видимые психологические факторы (СБ группа")

Аффективные нарушения были диагностированы у 31 % подростков В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 преобладали легкий депрессивный эпизод (Б32 0) - 11 (26,2%) наблюдений У 7(16,7%) пациентов была выявлена депрессия с преобладанием тревожного компонента и у 6(14,3 %) человек - тревожная депрессия с преобладанием астенических проявлений По методике Ч Д Спилбергера -ЮЛ Ханина выявлены низкий уровень реактивной тревожности (20,02 ± 0,82) и умеренная личностная тревожность (34,17 ± 0,93)

В процессе клинико-динамического наблюдения у подростков первой (ПТ) и второй (НЭ) групп происходило улучшение психического состояния, подтверждаемое данными психологического исследования Уменьшились проявления депрессии, отмечалось существенное и стойкое снижение личностной и реактивной тревожности, повышалась самооценка, улучшались показатели качества жизни В отличие от этих двух групп, в группе подростков с субъективным благополучием (СБ) отсутствовала положительная динамика состояния, что, по-видимому, можно объяснить отказом от психотерапевтической помощи, связанным с личностными особенностями и неадекватным отношением к заболеванию и включением незрелых защитных механизмов по типу отрицания проблехМ (с завышенной самооценкой, отсутствием жалоб психологического характера)

При сравнении динамики состояния у подростков, получавших комплексную терапию (симптоматическая фармакотерапия и психотерапия), с группой пациентов, которым проводилась только соматотропная терапия (без учета подростков с субъективным благополучием) отмечена более положительная динамика у пациентов, получавших комплексную терапию У них наблюдалось статистически достоверное снижение депрессивной симптоматики и уровня тревожности с субъективным улучшением самочувствия, что подтверждено данными

многократного психологического исследования Положительная динамика клинических проявлений сочеталась с улучшением показателей качества жизни этих пациентов(рис 1,2)

Рисунок 1. Сравнительный анализ показателей по шкалам опросника ILK у подростков, получавших психотерапию, в процессе клинико-динамического наблюдения (первичное обследование и обследование через 1 год)

Шкота Семья Социальные Досуг Физическое Психическое Общая Загружен Загружен контакты здоровье здоровье оценка заботеван лечением

* - различия достоверны (р < 0,05) **- различия достоверны (р < 0,001)

Рисунок 2. Сравнительный анализ показателей по шкалам опросника ILK у подростков, не получавших психотерапию, в процессе клинико-динамического наблюдения (первичное обследование и обследование через 1 год)

□ Первичное обследование Ш Обследование через 1 год

3 5-|

О Первичное обследование Н Обследование через 1 год

Школа Семья Социальные Дос)г Физическое Психическое Общая Загружен Загружен.

контакты здоровье здоровье оценка заботеван лечением

- различия достоверны (р < 0,05)

Из рисунков 1, 2 следует, что в процессе психотерапии показатели качества жизни значительно улучшались, особенно в сферах «загруженность заболеванием», «психическое здоровье», «физическое здоровье»

Результаты исследования свидетельствуют о том, что опросник ILK представляет собой весьма полезный и легко применимый в практических условиях способ исследования качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами. Он помогает в диагностике имеющихся проблем, определении мишеней психотерапии и оценке эффективности терапии психосоматических расстройств.

Для оценки эффективности лечения проводилось также сравнение качества ремиссии соматического состояния у подростков, получавших комплексную терапию (симптоматическая фармакотерапия и психотерапия), и у подростков, находившихся только на симптоматической терапии (рис. 3). Были выделены следующие типы ремиссий' полная ремиссия (отсутствие жалоб и клинической симптоматики, обострений в течение года не наблюдалось); частичная ремиссия (уменьшение жалоб, некоторое улучшение соматического состояния); отсутствие ремиссии (сохранение жалоб и клинической симптоматики).

Рисунок 3. Оценка качества ремиссии у подростков, получавших психотерапию, и у подростков, не получавших психотерапию

[3 Психотерапия проводилась ® Психотерапия не проводилась

67 2%

полная ремиссия частичная ремиссия ремиссия отсутствует

Из рисунка 3 следует, что у подростков, получавших комплексную терапию, в процессе клинико-динамического наблюдения отмечалась более стойкая и длительная ремиссия.

Данные психологического исследования подростков в динамике и оценка качества ремиссии свидетельствуют о том, что применение психотерапии значительно повышает эффективность лечения психосоматических расстройств.

ВЫВОДЫ

1. У подростков с психосоматическими расстройствами более чем в 80 % случаев имеют место эмоциональные нарушения, среди которых превалируют легкие депрессивные эпизоды (35,2%) и смешанное тревожное и депрессивное расстройство (24 %). В 37,1 % случаев отмечается высокая личностная тревожность, более чем в половине случаев (52,8 %) - умеренная личностная тревожность.

2. Эмоциональные нарушения при психосоматических расстройствах разной локализации встречаются с примерно одинаковой частотой В отличие от тех случаев, когда психосоматическому заболеванию предшествует психотравмирующая ситуация или наблюдаются нарушения эмоциональной регуляции поведения, в группе подростков, отрицающих наличие неблагоприятных психологических факторов в анамнезе, эмоциональные расстройства выявляются существенно реже; у них преобладают защитные механизмы по типу «отрицания» проблем и отсутствует запрос на психологическую помощь.

3. Практически во всех случаях, где психосоматическому заболеванию предшествует психотравмирующая ситуация или наблюдаются нарушения эмоциональной регуляции поведения, выявляются личностные девиации в виде акцентуаций характера. Наиболее часто встречаются акцентуации лабильного (48,7 %), сенситивного (18,8 %), лабильно-истероидного (12 %) и астено-невротического (9,4 %) типа. У половины (50,3 %) пациентов отмечается завышенная самооценка и у 81,1 % - неадекватное отношение к заболеванию. Частота встречаемости акцентуаций не зависит от формы психосоматической патологии; завышенная самооценка значимо чаще встречается в группе подростков, отрицающих наличие неблагоприятных психологических факторов.

4. Сравнительный анализ параметров качества жизни показал, что наиболее неблагоприятно оцениваемыми сферами у подростков с психосоматическими расстройствами являются состояние их психического и физического здоровья,

которое, в свою очередь, обусловливает высокую загруженность заболеванием, и школьная ситуация. Показатели качества жизни не зависят от формы психосоматических расстройств и улучшаются в процессе комплексной терапии.

5. Оценка качества жизни с помощью опросника ILK способствует выявлению проблем в различных сферах жизнедеятельности подростков с психосоматическими расстройствами, а также позволяет уточнить мишени и оценить эффективность психотерапии.

6. Выявленные в процессе исследования эмоциональные и личностные нарушения, а также особенности качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами позволяют определить ряд важных мишеней психотерапевтической коррекции: неадекватно завышенная самооценка, отрицание психологических проблем и отказ от их решения, пессимизм в отношении заболевания, семейные дисфункции в виде избегания проблем и фасадности.

7. Применение комплексного терапевтического подхода (использование, наряду с симптоматическими средствами, психотерапии) с учетом специфики эмоциональных и личностных нарушений, а также различных аспектов качества жизни подростков статистически достоверно повышает эффективность терапии психосоматических расстройств в подростковом возрасте, что проявляется в снижении степени выраженности эмоциональных нарушений, повышении качества жизни и улучшении качества ремиссии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дмитриева Т.Н., Литвинов А.Г. Оценка качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами // Материалы Конгресса по детской психиатрии. - Москва, 25-28 сентября, 2001. - С. 219-220.

2. Литвинов А.Г., Дмитриева Т.Н. Динамика качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами в процессе психотерапии // Материалы II Международного Конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» // Под редакцией Северного А.А., Шевченко Ю.С. - Минск, 3-6 ноября 2003. - С. 270-271.

3. Литвинов А.Г., Холмогорова А.Б. Аффективные нарушения и личностные особенности у подростков с психосоматическими расстройствами // Актуальные проблемы клинической психологии в современном здравоохранении. -Екатеринбург: ООО "СВ-96", 2004. - С. 330-341.

4. Литвинов А.Г., Дмитриева Т.Н. Оценка качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами в процессе комплексной терапии // Социальная и клиническая психиатрия. - 2004. -№ 2. - С. 39-43.

5. Литвинов А.Г., Холмогорова А.Б. Эмоциональная и личностная сфера подростков с психосоматическими расстройствами // Психология и школа. - 2004. -№ 3. - С. 35-44 (принято в печать).

»-9853

Актуальность исследования. Как показывают многочисленные исследования, психосоматические расстройства (ПСР) широко распространены во всех странах мира и имеют самый большой удельный вес среди всех заболеваний (15, 95, 103, 109, 188, 204, 237 и др.). Частота этих расстройств в популяции колеблется по различным оценкам от 15 до 50 %. Среди пациентов амбулаторной практики тот же показатель составляет 30-57 %. Среди контингента пациентов многопрофильной больницы (однодневный «срез» госпитализированных больных) психосоматические расстройства были выявлены в 53,6 % случаев (192). В связи с этим проблема психосоматических расстройств, их диагностика, профилактика и лечение являются на современном этапе весьма актуальными.

Распространенность этих расстройств в детском возрасте не только значительна, но и постоянно увеличивается. По данным различных авторов, от 10 до 40% больных, обращающихся в детские поликлиники, страдают психосоматическими расстройствами (9, 95, 231, 237, 249, 294). По данным ряда американских педиатров, 68 % детей страдают соматическими дисфункциями без органической основы (29). Несмотря на это далеко не все педиатры хорошо знакомы с психосоматическими расстройствами, хотя тратят на них значительную часть своего рабочего времени.

По данным Е. Costello с соавторами, диагнозы психических расстройств ставятся педиатрами в 4-7 % всех посещений поликлиники, а при обследовании психиатрами у 20 % больных выявляется психическая патология (239). При этом часто отмечается недостаточная эффективность обычно применяемого симптоматического лечения, не в полной мере используется психотерапия, что приводит к усложнению, неблагоприятному течению и хронификации психосоматических расстройств с нарушениями развития личности по психосоматическим (ипохондрическому, астеническому, истерическому и др.) типам.

В настоящее время в отечественной психиатрии и клинической психологии активно разрабатываются теоретические и практические аспекты проблемы психосоматических расстройств (9, 74, 95,140,192, 207 и др.).

Многолетние исследования структуры и генеза эмоциональных нарушений дают основание говорить о тесной взаимосвязи психосоматических расстройств и различных по уровню и структуре аффективных расстройств, преимущественно депрессивных (9, 36, 42, 58,175, 204 и др.).

Вместе с тем до сих пор нуждаются в уточнении определенные характеристики эмоциональных нарушений, наблюдающихся при ПСР у подростков, в частности, причины их возникновения, степень клинической выраженности и особенности течения различных вариантов аффективных расстройств. Эти данные необходимы для проведения патогенетически обоснованной терапии.

Недостаточно изучены вопросы, касающиеся личностных особенностей подростков с ПСР, динамики психического состояния в процессе проводимой терапии, вопросы психосоматической наследственности и отдельных психосоциальных (патология воспитания, психосоматическая семья, психотравмирующие воздействия) факторов. Практически не изучена проблема качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами.

Недостаточность наших знаний о психосоматических расстройствах в подростковом возрасте делает необходимым исследования этой проблемы на настоящем этапе. Следует подчеркнуть не только практическую значимость этих исследований (клиника, динамика и терапия), но и теоретическую -уточнение особенностей этиопатогенеза для обоснования терапевтических и реабилитационных подходов.

Методологической основой работы послужила биопсихосоциальная модель, разработанная G.L. Engel, согласно которой в основе соматических заболеваний наряду с биологическими факторами лежат также психологические и социальные факторы (241). Использование биопсихосоциального подхода является необходимым условием для изучения проблемы психосоматических расстройств, где особенно велик удельный вес психологических факторов.

Цель и задачи исследования. Основной целью данной работы являлось определение характера эмоциональных нарушений, личностных особенностей и качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами и их динамика в процессе терапии в условиях детской многопрофильной больницы.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методический подход для изучения эмоциональных нарушений, личностных особенностей и качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами.

2. Провести сравнительный анализ аффективной патологии, акцентуаций характера, особенностей самооценки и качества жизни у подростков в зависимости от типа психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе психосоматических расстройств.

3. Провести сравнительный анализ аффективной патологии, акцентуаций характера, особенностей самооценки и качества жизни у подростков с разными формами психосоматических расстройств.

4. Провести сравнительный анализ динамики психического состояния пациентов в процессе симптоматической фармакотерапии и комплексной (фармакотерапия и психотерапия) терапии психосоматических расстройств.

5. Изучить динамику качества жизни подростков в процессе терапии психосоматических расстройств с применением опросника ILK как инструмента для ранней диагностики, профилактики и оценки эффективности различных методов лечения.

Научная новизна исследования.

Проведено комплексное изучение ряда психосоматических расстройств у подростков, выявляемых в условиях детской многопрофильной больницы, с использованием батареи психологических тестов. Уточнены основные типы аффективных расстройств и личностных нарушений, наблюдающихся при психосоматических расстройствах у подростков. Уточнена роль различных неблагоприятных факторов в формировании психосоматической патологии в подростковом возрасте. Впервые в отечественной психиатрии проведено сравнительное исследование клинико-психологических особенностей и качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами с применением методики ILK. Изучена динамика показателей качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами в процессе терапии; оценена практическая значимость данной методики для ранней диагностики, профилактики и оценки эффективности терапии психосоматических расстройств. Подтверждена важная роль психотерапии в лечении психосоматической патологии.

Теоретическая значимость исследования.

Изучена роль психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе заболевания, в формировании эмоциональных нарушений и психосоматических расстройств, с целью обоснования профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Теоретическую ценность представляет установление закономерностей взаимного влияния качества жизни и психосоматических расстройств у подростков. В работе показано, что развитие психосоматической патологии сопровождается снижением определенных показателей качества жизни, а улучшение показателей качества жизни в процессе комплексной терапии ПСР сочетается с положительной клинической динамикой.

Практическая значимость исследования.

Полученные в результате исследования данные об эмоциональных нарушениях, акцентуациях характера и особенностях самооценки у подростков с психосоматическими расстройствами могут быть использованы для оптимизации диагностических и лечебных мероприятий при данной патологии.

На основании исследования определены психотерапевтические мишени, на которые должна быть направлена лечебно-коррекционная работа с подростками, страдающими психосоматическими расстройствами.

Изучение качества жизни оказалось важным для определения внутренней картины болезни и потенциальных возможностей личности в преодолении психосоматических расстройств. Комплексное многофакторное исследование проблемы качества жизни пациентов позволяет выработать оптимальные пути ранней диагностики, психопрофилактики психосоматических расстройств и является одним из средств оценки эффективности терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наиболее специфичными эмоциональными нарушениями для подростков с психосоматическими расстройствами являются депрессивные эпизоды легкой степени и смешанные тревожные и депрессивные расстройства. Частота встречаемости эмоциональных нарушений не зависит от формы психосоматической патологии, но связана с особенностями этиопатогенеза заболевания. Она выше среди подростков, у которых заболеванию предшествовала психотравмирующая ситуация или наблюдаются нарушения эмоциональной регуляции поведения, по сравнению с группой подростков, отрицающих наличие неблагоприятных психологических факторов в анамнезе.

2. Для подростков с психосоматическими расстройствами характерна высокая степень личностной тревожности и частота акцентуаций характера. Среди акцентуаций преобладают лабильный и сенситивный типы. У большинства подростков с ПСР отмечается завышенная самооценка с неадекватным отношением к своему заболеванию (тенденция отрицания серьезности симптомов).

3. Показатели качества жизни являются важными характеристиками состояния подростков с психосоматическими расстройствами и отражают специфику факторов, участвующих в этиопатогенезе заболевания. Наряду с клиническими данными они имеют существенное значение на всех этапах оказания помощи: диагностики, лечения и реабилитации. Динамическое исследование качества жизни является адекватной методикой для определения мишеней психотерапии и оценки эффективности проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий.

4. Комплексный терапевтический подход с использованием, наряду с симптоматическими средствами, психотерапии и психофармакотерапии с учетом специфики эмоциональных, личностных нарушений, особенностей самооценки, а также различных аспектов качества жизни подростков, является адекватным методом в лечении подростков с психосоматическими расстройствами. Применение психотерапии статистически достоверно повышает эффективность лечения психосоматических расстройств в подростковом возрасте.

120 Выводы.

1. У подростков с психосоматическими расстройствами более чем в 80 % случаев имеют место эмоциональные нарушения, среди которых превалируют легкие депрессивные эпизоды (35,2 %) и смешанное тревожное и депрессивное расстройство (24 %). В 37,1 % случаев отмечается высокая личностная тревожность, более чем в половине случаев (52,8 %) - умеренная личностная тревожность.

2. Эмоциональные нарушения при психосоматических расстройствах разной локализации встречаются с примерно одинаковой частотой. В отличие от тех случаев, когда психосоматическому заболеванию предшествует психотравмирующая ситуация или наблюдаются нарушения эмоциональной регуляции поведения, в группе подростков, отрицающих наличие неблагоприятных психологических факторов в анамнезе, эмоциональные расстройства выявляются существенно реже; у них преобладают защитные механизмы по типу «отрицания» проблем и отсутствует запрос на психологическую помощь.

3. Практически во всех случаях, где психосоматическому заболеванию предшествует психотравмирующая ситуация или наблюдаются нарушения эмоциональной регуляции поведения, выявляются личностные девиации в виде акцентуаций характера. Наиболее часто встречаются акцентуации лабильного (48,7 %), сенситивного (18,8%), лабильно-истероидного (12 %) и астено-невротического (9,4 %) типа. У половины (50,3 %) пациентов отмечается завышенная самооценка и у 81,1 % -неадекватное отношение к заболеванию. Частота встречаемости акцентуаций не зависит от формы психосоматической патологии; завышенная самооценка значимо чаще встречается в группе подростков, отрицающих наличие неблагоприятных психологических факторов.

4. Сравнительный анализ параметров качества жизни показал, что наиболее неблагоприятно оцениваемыми сферами у подростков с психосоматическими расстройствами являются состояние их психического и физического здоровья, которое, в свою очередь, обусловливает высокую загруженность заболеванием, и школьная ситуация. Показатели качества жизни не зависят от формы психосоматических расстройств и улучшаются в процессе комплексной терапии.

5. Оценка качества жизни с помощью опросника ILK способствует выявлению проблем в различных сферах жизнедеятельности подростков с психосоматическими расстройствами, а также позволяет уточнить мишени и оценить эффективность психотерапии.

6. Выявленные в процессе исследования эмоциональные и личностные нарушения, а также особенности качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами позволяют определить ряд важных мишеней психотерапевтической коррекции: неадекватно завышенная самооценка, отрицание психологических проблем и отказ от их решения, пессимизм в отношении заболевания, семейные дисфункции в виде избегания проблем и фасадности.

7. Применение комплексного терапевтического подхода (использование, наряду с симптоматическими средствами, психотерапии) с учетом специфики эмоциональных и личностных нарушений, а также различных аспектов качества жизни подростков статистически достоверно повышает эффективность терапии психосоматических расстройств в подростковом возрасте, что проявляется в снижении степени выраженности эмоциональных нарушений, повышении качества жизни и улучшении качества ремиссии.

Заключение.

Подводя итоги проведенного исследования, следует отметить, что имеется тесная взаимосвязь эмоциональных нарушений и психосоматических расстройств. Эмоциональные нарушения в виде депрессий невротического уровня были выявлены у 129 (81,1 %) подростков с психосоматическими расстройствами. Наряду с депрессивными отмечались и другие психопатологические нарушения, в частности, ипохондрические и тревожно-фобические расстройства. Наиболее часто аффективные нарушения классифицировались как легкий депрессивный эпизод (Б 32.0) - у 56 (35,2 %) пациентов и смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Р 41.2) - у 38 (24 %) подростков. Реже встречались умеренный депрессивный эпизод (Б 32.1) - у 16 (10%) подростков, пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (Б 43.21) - у 11 (6,9%) и дистимия (Б 34.1) - у 8 (5 %) обследуемых. С учетом преобладающего аффекта и в соответствии с классификацией депрессий, разработанной О.П. Вертоградовой, были выделены 4 типа депрессии: депрессия с преобладанием тревожного компонента (80 наблюдений - 50,3 %), тревожная депрессия с преобладанием астенических проявлений (39 наблюдений -24,5 %), депрессия с доминированием астенических проявлений (6 наблюдений - 3,8 %) и депрессия со смешанными тревожными и тоскливыми проявлениями (4 наблюдения - 2,5 %).

Эти данные подтверждаются и результатами, полученными с помощью опросника СВСЬ: у подростков с различными психосоматическими расстройствами наиболее четко проявляются интернализированные расстройства (страхи/депрессия, соматические жалобы, уклонение от контакта), реже наблюдаются экстернализированные расстройства (агрессивное поведение, деликвентное поведение).

Следует отметить, что вегетативно-висцеральные проявления психосоматических расстройств сразу привлекали внимание врача, родителей и больного, а эмоциональные нарушения чаще всего не определялись интернистами, родителями и не осознавались самими подростками.

Личностные девиации в виде акцентуаций характера были выявлены в группе пациентов с психотравмирующей ситуацией в 96,3 % (52 подростка) случаев, а в группе пациентов с нарушениями эмоциональной регуляции поведения в 100 % (63 подростка) наблюдений. Наиболее часто встречались акцентуации лабильного (48,7%), сенситивного (18,8%), лабильно-истероидного (12 %) и астено-невротического (9,4 %) типа. Диагностика акцентуаций характера в группе пациентов с субъективным благополучием не проводилась, поскольку формальность ответов при клиническом интервью подростков из этой группы не позволяла выяснить все данные, необходимые для диагностики акцентуаций характера.

Исследование качества жизни показало, что у подростков с ПСР наиболее фрустрирующими сферами являются состояние их психического и физического здоровья, которое, в свою очередь, обусловливает высокую загруженность заболеванием, и школьная ситуация. Полученные результаты необходимо учитывать при выборе мишеней психотерапевтического воздействия.

При оценке уровня тревожности по методике Ч.Д. Спилбергера -Ю.Л. Ханина у большинства (81,8 %) подростков выявлена низкая реактивная тревожность, тогда как личностная тревожность более чем у половины (52,8 %) была на уровне умеренно выраженной, а еще у 37,1 % подростков отмечалась высокая степень личностной тревожности.

Исследование самооценки по методике Т.В. Дембо - С .Я. Рубинштейн в модификации A.M. Прихожан выявило у 50,3 % подростков завышенную самооценку. Одним из возможных объяснений завышенной самооценки является компенсаторное включение психологических защитных механизмов у подростков: наличие заболевания ведет к целому ряду проблем, которые снижают самооценку, социальное функционирование и т.д., и она компенсаторно повышается в сочетании с отрицанием и недооценкой существующих эмоциональных проблем.

В процессе исследования у подростков с психосоматическими расстройствами мы выявили такую черту, как фасадность (демонстрация большего благополучия, чем это есть на самом деле), которая, в свою очередь, обусловливает завышенную самооценку. Возможны различные интерпретации фасадности, но в данном исследовании мы не ставили перед собой этой цели. Можно предположить высокую значимость для личности таких ценностей, как благополучие, успех, а также включение незрелых защитных механизмов по типу отрицания проблем. Это подтверждают и данные, полученные с помощью Фрайбургского общесемейного опросника: у 79,7 % подростков и у 57,1 % родителей показатели по шкале «фасадность» (желание выглядеть хорошо, «прилично» в чужих глазах, скрывать свои недостатки) превышают норму, а по шкале «сопротивление» (нежелание семьи искренне отвечать на вопросы) они повышены у 75,7 % подростков и у 55,8 % родителей. Таким образом, защитные механизмы по типу затушевывания и отрицания проблем характерны как для подростков с психосоматическими расстройствами, так и для их родителей. Несмотря на отсутствие выраженных семейных дисфункций в семьях подростков с психосоматическими расстройствами (по данным Фрайбургского общесемейного опросника), можно предположить, что проблемы существуют, но они недостаточно осознаются и не сообщаются. В целом, полученные результаты подтверждают имеющиеся наблюдения и данные литературы о важной роли семейных факторов в развитии психосоматической патологии. В частности, наши данные позволяют выдвинуть гипотезу об участии семейного контекста в формировании неадекватных защитных механизмов по типу отрицания проблем и важности привлечения семьи при оказании психологической помощи этим пациентам.

С указанными особенностями самооценки коррелируют данные, полученные при изучении «внутренней картины болезни»: у 30 (18,9 %) подростков с психосоматическими расстройствами выявлен адекватный тип отношения, а у 129 (81,1 %) отмечалось неадекватное отношение к болезни с тенденцией к недооценке серьезности симптомов.

На основании результатов исследования можно предположить, что завышенная самооценка, фасадность являются спецификой психосоматических расстройств у подростков независимо от типа психосоматической патологии. Это позволяет объяснить тот факт, что самооценочные методики (в частности опросник депрессии у детей СБ1) не выявляют симптомов эмоциональных и личностных нарушений, диагностированных клинически. Следует отметить, что наиболее сильно фасадность, по данным исследования, проявляется в группе подростков с субъективным благополучием. Фасадность здесь может быть связана, по нашему мнению, с очень большой потребностью в достижениях, честолюбием в сочетании с эмоциональной хрупкостью. Полученные данные согласуются с известным положением о том, что всегда при исследованиях с помощью самооценочных шкал обнаруживается группа людей, сохраняющих «иллюзию психического здоровья за счет защитного отрицания» (157). Как отмечает 8Ьес11ег с соавторами (290), для некоторых людей шкалы психического здоровья, видимо, служат правомерными средствами измерения психического здоровья. У других людей эти шкалы, видимо измеряют защитное отрицание. Кажется, что нет никакой возможности только по одним тестовым показателям определить, что именно измеряется у данного конкретного респондента. Данные нашего исследования подтверждают этот вывод и позволяют предложить в качестве одного из способов идентификации этой группы введение специальных шкал «лжи», «фасадности», «сопротивления». Так, Фрайбургский общесемейный опросник, включающий подобные шкалы, выявляет настолько высокие показатели по ним, что интерпретация самооценочных данных рассматривается как невозможная. Все это, в целом, свидетельствует о важности прицельного клинического интервью и клинического подхода при диагностике и терапии психосоматических расстройств у подростков.

Проведенный сравнительный анализ показал, что характер эмоциональных нарушений в значительной степени коррелирует с типом психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе ПСР: депрессивные и тревожные нарушения чаще встречаются в группах, где одним из ведущих факторов возникновения заболевания являются психотравма и нарушения эмоциональной регуляции поведения. Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе пациентов с нарушениями эмоциональной рефляции поведения, в отличие от группы пациентов с психотравмой, отсутствовали пролонгированные депрессивные реакции и отчетливо преобладали легкие депрессивные эпизоды. В группе подростков с субъективным благополучием, в отличие от двух других групп, отсутствовали умеренные депрессивные эпизоды и дистимия, а также отсутствовали астенические и смешанные тревожно-тоскливые варианты депрессий.

В группе пациентов с нарушениями эмоциональной регуляции поведения значительно более часто встречается лабильный тип акцентуации характера и наиболее редким является лабильно-истероидный тип, в отличие от группы пациентов с психотравмирующей ситуацией.

Показатели качества жизни также имеют определенную специфику в зависимости от типа психологических факторов: подростки из группы с субъективным благополучием оценивают качество жизни несколько выше (позитивнее), особенно по шкалам «загруженность заболеванием», «психическое здоровье», «физическое здоровье», чем пациенты из двух других групп (р < 0,05). Это сочетается с завышенной самооценкой подростков. Вместе с тем, степень тяжести соматических расстройств в данной группе объективно сопоставима с другими группами.

В результате проведенного исследования выявлена некоторая связь эмоциональных нарушений с локализацией психосоматических расстройств.

Полученные данные свидетельствуют о том, что во всех группах максимально представлены легкие депрессивные эпизоды и тревожный вариант депрессии. В отличие от групп ПСР с нарушениями пищеварительной системы и репродуктивной функции у девушек, при ПСР кожных покровов относительно часто (в 25,8 % наблюдений) отсутствовали аффективные нарушения, а также отсутствовали астенические варианты депрессии.

Суммируя полученные результаты обследования 3-х групп в зависимости от типа психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе психосоматических расстройств, можно выделить следующие ведущие особенности этих групп:

Группа подростков с психическими нарушениями, у которых психосоматические расстройства были спровоцированы психотравмирующей ситуацией (ИТ группа)

У подростков этой группы среди психотравмирующих ситуаций, которые спровоцировали психосоматические расстройства, доминировали проблемы в межличностных отношениях со сверстниками - 20 (37,0 %) наблюдений, а также школьные проблемы (успеваемость, экзамены, конфликты с учителями) - 14 (25,9 %) наблюдений. Аффективные нарушения были диагностированы в 98,1 % случаев. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 преобладали легкий депрессивный эпизод (Б 32.0) -18(33,3%) наблюдений и смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Б 41.2) - в 15 (27,8%) случаев. Наиболее часто встречалась депрессия с преобладанием тревожного компонента - 33 (61,1 %) наблюдения. Личностные акцентуации характера были выявлены у 52 (96,3 %) подростков данной группы; преобладали лабильный (20 наблюдений - 37 %) и лабильно-истероидный (11 наблюдений - 20,4 %) типы. По методике Ч.Д. Спилбергера -Ю.Л. Ханина выявлены низкий уровень реактивной тревожности (24,89 ± 1,33) и умеренная личностная тревожность (44,74 ± 1,3).

Группа подростков с психическими нарушениями, у которых психосоматические расстройства возникли на фоне нарушений эмоциональной регуляции поведения без видимого влияния психотравмирующей ситуации (НЭ группа)

Аффективные нарушения были диагностированы у 100 % подростков. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 преобладали легкий депрессивный эпизод (Б 32.0) - 27 (42,9 %) наблюдений и смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Б 41.2) - 22 (34,9 %) случая. Наиболее часто встречалась депрессия с преобладанием тревожного компонента -40 (63,5 %) наблюдений. Личностные акцентуации характера были выявлены у всех подростков данной группы; доминировал лабильный тип (37 наблюдений - 58,7 %). По методике Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина выявлены низкий уровень реактивной тревожности (26,57 ± 0,95) и умеренная личностная тревожность (44,48 ± 1,0).

Группа подростков с психосоматическими расстройствами, у которых отсутствовали видимые психологические факторы (СБ группа)

Аффективные нарушения были диагностированы у 31 % подростков. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 преобладали легкий депрессивный эпизод (Б 32.0) - 11 (26,2 %) наблюдений. У 7 (16,7 %) пациентов была выявлена депрессия с преобладанием тревожного компонента и у 6 (14,3 %) человек - тревожная депрессия с преобладанием астенических проявлений. По методике Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина выявлены низкий уровень реактивной тревожности (20,02 ± 0,82) и умеренная личностная тревожность (34,17 ± 0,93). Результаты обследования группы подростков с субъективным благополучием позволяют интерпретировать ее не как благополучную, а как проблемную группу, которой присуща тенденция демонстрировать большее благополучие, чем это есть на самом деле.

В процессе клинико-динамического наблюдения у подростков первой (ПТ) и второй (НЭ) групп происходило улучшение психического состояния, подтверждаемое данными психологического исследования.

Уменьшились проявления депрессии, отмечалось существенное и стойкое снижение личностной и реактивной тревожности, повышалась самооценка, улучшались показатели качества жизни. В отличие от этих двух групп, в группе подростков с субъективным благополучием (СБ) отсутствовала положительная" динамика состояния, что, по-видимому, можно объяснить отказом от психотерапевтической помощи, связанным с личностными особенностями и неадекватным отношением к заболеванию и включением незрелых защитных механизмов по типу отрицания проблем (с завышенной самооценкой, отсутствием жалоб психологического характера).

При сравнении динамики состояния у подростков, получавших комплексную терапию (симптоматическая фармакотерапия и психотерапия), с группой пациентов, которым проводилась только соматотропная терапия (без учета подростков с субъективным благополучием) отмечена более положительная динамика у пациентов, получавших комплексную терапию. У них наблюдалось статистически достоверное снижение депрессивной симптоматики и уровня тревожности с субъективным улучшением самочувствия, что подтверждено данными многократного психологического исследования. Положительная динамика клинических проявлений сочеталась с улучшением показателей качества жизни этих пациентов: в процессе психотерапии показатели качества жизни значительно улучшались, особенно в сферах «загруженность заболеванием», «психическое здоровье», «физическое здоровье».