Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эндокринная функция фето-плацентарного комплекса при резус-отрицательной беременности

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ АМН СССР

'/) На правах рукописи

ТРУБНИКОВ Виктор Сергеевич

ЭНДОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕНИНГРАД — 1981

| Гедадеткю:

Работа выполнена в Проблемной научно-исследовательской лаборатории при кафедре акушерства и гинекологии лечебного ■факультета Таджикского государственного медицинского института имени Абуали нбн-Сино.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки Таджикской ССР, член-корреспондент АМН СССР, профессор С. X. Хакимова

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук Н. Г. Кошелева доктор биологических наук О. Н. Савченко

Ведущее учреждение — Ленинградский ордена Ленина Институт усовершенствования врачей имени С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится ,__ 1981 г.

в 13.00 часов на заседании специализированного Совета (Д-001-21-01) по защите диссертаций на соискание ученой ■степени доктора наук при Институте акушерства и гинекологии АМН СССР (199164, Ленинград, линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИАГ АМН СССР.

Автореферат разослан ,_*__1981 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских

наук, профессор В. И. Алипов.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. При беременности, осложненной резус-иммунизацией, перинатальная смертность достигает

23.5—72,5%, частота - различных осложнений встречается v

61.6—78,7% женщин (М. Л. Бабаева, 1974; В. М. Сиделыш-кова, 1976; И. Ф. Аниснмова, 1977; А. С. Мордухович и соапт., 1979). Снижение частоты осложнений беременности, мертво-рождаемости, ранней смертности новорожденных при гетеро-специфической беременности по резус-фактору — чрезвычайно важная задача, решение которой должно базироваться на познании патогенетических механизмов глубоких морфологических и функциональных нарушений, в том числе гормонального гомеостаза в системе мать-плацента-плод.

Имеющиеся в современной литературе сведения о гормональной продукции при резус-несовместимой беременности не отличаются единодушием как в плане полученных фактических данных, так и их научного трактования (Т. Д. Ферд-ман, 1970; С. X. Хакимова, 1973; Д. Я. Димитров, 1979; Fair-weather и соавт., 1972; Wolff и соавт., 1973; Crosignani и со-авт., 1974; Leis и соавт., 1979; Donat и Jarkalova, 1980).

Чрезвычайная разноречивость литературных данных объясняется в определенной мере значительным полиморфизмом и сложностью гормональных нарушений в фето-плацентарном комплексе, а также несовершенством методического подхода к разрешению этих вопросов.

Важность проблемы иммунологической несовместимости диктует необходимость углубления представлений о гормоно-генезе при этой патологии, тем более, что в современной литературе практически отсутствуют сведения о динамике функциональной активности системы мать-плацента-плод при различных комбинациях антигенов крови АВО и резус у матери и плода, особенностей течения беременности и родов, знание которых позволит усовершенствовать методы целенаправленной профилактики и терапии иммунного конфликта в акушерской практике.

Цель работы. Изучить особенности гормональной активности системы мать-плацента-плод при физиологической и изо-сенсибилизированной по резус-фактору беременности, выяснить возможность использования гормональны^ показателей

в качестве критериев для определения антенатального состояния плода и их прогностическое значение; определить влияние лечения резус-иммунизированных женщин на клиническое течение беременности и родов и гормональные изменения, происходящие в фето-плацентарном комплексе в процессе проводимой терапии.

Задачи исследования. !. Выяснить особенности течения беременности и родов и их исход для плода у резус-отрицательных женщин при отсутствии сенсибилизации и на фоне иммунного конфликта.

2. Установить динамику изменения содержания хориаль-ного гонадотропина, прогестерона и эстриола в крови женщин на протяжении физиологической и изосенсибилизированной по резус-фактору беременности.

3. Изучить соотношение уровней хориального гонадотропина, прогестерона и фракции эстрогенов в системе мать-нлацента-плод в родах при физиологической и иммунологиче-ски несовместимой беременности но антигенам крови ABO и резус в различных вариантах их клинических проявлений.

4. Определить степень воздействия комплексной неспецифической десенсибилизирующей терапии резус-иммунизации на клиническое течение беременности и родов, а также влияние ее на динамику содержания указанных гормонов в крови женщин.

Научная новизна работы и личный вклад автора п разработку темы. Проведенные исследования позволили установить, что сам факт резус-отрицательпой принадлежности крови у матери является весьма благоприятным фоном для развития сопутствующих осложнений в течение беременности и родов.

В настоящем исследовании впервые на современном методическом уровне проведено комплексное изучение содержания гормонов в системе мать-плацента-плод при резус-несовместимой беременности. Доказано, что выраженность и направленность изменений гормональной функции фето-плацептар-ного комплекса определяется тяжестью иммунного конфликта и исходом беременности для плода. Получены доказательства влияния иммунного конфликта на механизмы гормоноге-неза в фето-плацентарном комплексе, которые характеризуются нарушением метаболизма эстрогенов и прогестерона в организме плода, пораженного гемолитической болезнью; плацента в этих условиях сохраняет достаточную гормональную активность. Установлено, что чрезмерно высокое содержание хориального гонадотропина и резкое снижение его. в

материнской крови являются признаком угрозы жизнедеятельности внутриутробного плода. Показана прогностическая значимость коэффициента отношения эстриола крови матери к билирубину околоплодных вод, позволяющего диагностировать гемолитическую болезнь плода и ее тяжесть в 91,7% случаев.

Клинические и лабораторные исследования, статистическая обработка материала и анализ полученных научных результатов выполнены автором самостоятельно. Автор в своей диссертации не использовал идеи н разработок, принадлежащих соавторам совместных работ.

Научная значимость работы. Комплексное изучение содержания стероидных гормонов и хориалыюго гонадотропи-на в крови женщин и в крови пуповинных сосудов позволило установить особенности эндокринной активности фето-пла-центарной системы при гетероспецифической беременности, протекающей без и с различными явлениями пзосенснбилп-зации.

Практическая значимость работы. Результаты работы доказывают необходимость диспансеризации и оказания специализированной медицинской помощи всем резус-отрицательным женщинам репродуктивного возраста независимо от течения и исхода предыдущих беременностей и родов. Клинические данные и результаты лабораторных исследований указывают па целесообразность определения стероидных гормонов и хориалыюго гонадотропипа в крови женщин для оценки антенатального состояния плода, применение метода комплексной терапии и профилактики изоиммунизации при резус-несовместимой беременности п обосновать рацпредложение «Способ диагностики гемолитической болезни плода и степени ее тяжести», зарегистрированное в Таджикском госмедпнсти-туте в 1978 году (удостоверение ЛЬ 80).

Внедрение результатов работы в практику. Определение гормонального профиля у женщин, оценка эндокринной активности фето-плацентарного комплекса соответственно полученным результатам, диагностика гемолитической болезни плода, комплексная терапия и профилактика изоиммунизации, а также рекомендации организационного порядка используются в практической деятельности Республиканского родильного дома Таджикской ССР, женских консультаций ЛЬ 1,6 г. Душанбе, курируемых кафедрой акушерства и гинекологии лечебного Факультета Таджикского госмединститута.

Обоснование структуры диссертации. Работа состоит йз введения и обзора литературы, в которых освещаются основные аспекты проблемы нз'оиммунизации в современном акушерстве и актуальность изучаемых вопросов. Последующие 7 разделов работы отражают материал и методы исследований, особенности клинического течения беременности и родов у резус-отрицательных женщин без и с проявлениями иммунного конфликта, результаты изучения содержания стероидных гормонов и хориального гонадотропина в системе мать-плацента-плод при физиологической и резус-несовместимой беременности в различных вариантах ее клинического проявления, а также изменения гормонального гомеостаза у женщин, получавших неспецифическую десенсибилизирующую терапию. Работа завершается обсуждением полученных результатов, выводами и практическими рекомендациями.

Объем диссертации. Содержание диссертации изложено на 140 страницах машинописи, включает 54 таблицы и 15 рисунков. Указатель литературы состоит из 262 источников, в том числе 122 работ на русском языке и 140 — на иностранных языках.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Для решения поставленных задач проведены:

1) анализ 1690 историй родов резус-отрицательных жен-шин, госпитализированных в Республиканский родильный дом (РРД) за период с 1972 по 1979 гг., из которых у 1455 отмечена резус-отрицательная принадлежность крови без явлений изосенсибилизации, у 235 резус-иммунизация подтверждена лабораторно к/или манифестно протекающими симптомами. Титр неполных антирезусных антител в сыворотке крови беременных колебался от 1 : 2 до 1 : 2048;

2) изучение гормональной активности системы мать-плацента-плод, оцениваемой по результатам определения хориального гонадотропина, прогестерона и неконъюгированного эстриола в динамике беременности, а также в крови пуповин-ных сосудов их плодов.

3) изучение содержания фракций эстрогенов (эстрон, эстрадпол, эстриол) в крови 110 рожениц и 110 их плодов, у 40 из которых диагностирована сенсибилизация по системам крови ABO и резус.

Забор крови у женщин, обследованных в динамике беременности, осуществляли из локтевой вены в утренние часы, у рожениц — в конце периода раскрытия без учета времени суток, из артерии и вены пуповины до отсечения ее и начала внеутробного дыхания плода"".

Определение хориалыюго гонадотропина, прогестерона и неконъюгированного эстрпола производили в сыворотке крови радиоиммунологическими методами с использованием стандартных кит-наборов, выпускаемых фирмой Cea-ire-Sorin. Радиометрию проводили на высокочувствительном приборе «Гамма-А-76» .и жидкостно-стннцплляцнонном счетчике «Марк-Ш».

Фракции эстрогенов в плазме крови матери и пуповинных сосудов определяли снектрофлюорометрическим методом по Ittrich (19(50) с использованием цветной реакции Bradshaw (1961). Интенсивность флюоресценции измеряли на спект-рофлюорометре «Хитачи-МРР-2А».

При выполнении настоящей работы произведено 2925 гормональных исследований.

Для более точной оценки состояния внутриутробного плода на 37—40 нед. беременности у резус-иммунизированных женщин определяли концентрацию билирубина в околоплодных водах, полученных путем трансабдоминального амниоцен-теза. Билирубин в водах определяли химическим методом по Stewart и Taylor (19G4) па спектрофотометре СФ-4.

Результаты клинических и лабораторных исследований обработаны методом вариационной статистики по И. А. Ойвину (1960).

Возраст женщин, обследованных гормонально, колебался or 18 до 43 лег. В контрольной группе первородящие составили 45,2%, в группе резус-иммунизированных преимущественно были повторно-и многорожавшие женщины (81,3%). У ре-зус-иммуннзпрованных женщин общее число беременностей в прошлом в 1,5 раза больше, чем у женщин контрольной группы, причем у первых акушерский анамнез был в значительной степени отягощен. Так, 31% беременностей у них прерван по социальным причинам, в 7,7% случаев беременности закончились самопроизвольными выкидышами в различные сроки. В контрольной группе женщин артнфициальные аборты и самопроизвольные выкидыши составили 14,2 и 5,8% соответственно. Перинатальная смертность в прошлом у беременных контрольной группы наблюдалась в 9,2%, у сенсибилизированных — в 44,0% случаев.

Течение настоящей беременности осложнилось у 41 (45,0%) резус-иммунизированной женщины, родов — в'44,0% случаев.

В группе резус-иммунпзированных женщин родился живым 81 ребенок, из 10 мертворожденных 7 погибли антенатально на 29—40 нед. беременности, 3 — интранатально. У 58 детей, родившихся живыми, диагностирована гемолитическая болезнь (ГБН), степень тяжести которой оценивали по методике В. М. Сиделышковой (1976).

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ИХ ИСХОД ДЛЯ ПЛОДА У РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ЖЕНЩИН

Проведенный анализ материала показал, что среди беременных, поступающих на роды, женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови составляют 8,01%, проявления иммунного конфликта по системе резус наблюдаются у 11,06% из них.

Резус-иммунизация является благоприятным фоном для развития акушерских и экстрагениталышх заболевании у матери, они встречаются у 77,4% беременных и рожениц, причем отмечается прогрессивное возрастание частоты осложнений в зависимости от тяжести иммунного конфликта и наличия у плода гемолитической болезни. У резус-отрицательных женщин без выраженных явлений сенсибилизации, беременность и роды также нередко имеют осложненный характер (52,2%). Резус-иммунизация оказывает существенное влияние на особенности течения родов и предопределяет необходимость проведения акушерских оперативных вмешательств (табл. 1).

При резус-несовместимой беременности ГБН наблюдается в 62,1% случаев, она развивается как при первых, так и повторных родах, однако, у первородящих женщин дети поражаются гемолитической болезнью в 2 раза реже, чем у повторно- и многорожавших. Необходимо отметить наличие определенной взаимосвязи между частотой развития ГБН и высотой титра резус-антител в крови матери. Так, при титре 1 : 16 и ниже ГБН наблюдается в 37,2% случаев, при титре 1 : 32— 1 : 128 — в 79,8%, а при титре 1 : 256 и выше гемолитическая болезнь практически развивается у всех плодов и новорожденных.

У наблюдавшихся нами детей преобладала желтушная форма гемолитической болезни (67,8%), второе место по частоте занимал универсальный отек — 23,5%, анемичная форма

ГБН составила лишь 8,7%. Характерно, что степень тяжести ГБН не всегда соответствует высоте титра резус-антител в крови матери, числу беременностей и родов. Так, универсальный отек наблюдался нами у новорожденных от первородящих. повторно- и многорожавших женщин при титре резус-антител, не превышающем 1:16.

Таблица!

Некоторые осложнения в течение беременности н родов у резус-отрицательных женщин без и с проявлениями иммунного конфликта

Показатели Резус-отрицатель-пые женщины без проявлений изонм-мупизации (п= 1455) Резус-отрицательные женщины с проявлениями нзонмму.шзации (п = 235) Р

п 1 М±ш(%) п М±ш(%)

Осложнения в течение •

беременности:

анемия у матери 570 39,2 ± 1,3 ' 154 65,5 ±3,1 <0,001

ранний токсикоз 274 18,8± 1,0 61 26,0±2,9 <0.02

поздний токсикоз 76 5,2±0,6 38 16,2±2.4 <0,001

многоводие 9 0,0±0,2 17 7,2±1,7 ''0,001

угрожающее невынаши-

вание 121 8,3 + 0,7 38 16,2 ±2.4 <0,01

преждевременные роды 170 11,7±0,9 55 23,4±2.8 <0,001

Осложнения в родах:

несвоевременное отхож- >0.5 ^

дение вод 289 19,9± 1,0 42 17,9 ±2,5

слабость родовой дея-

тельности 31 2,1±0,4 3 1,3±0,7 >0,5

внутриутробная асфик-

сия плода 37 2,5 ± 0,4 19 8,1 ±1,8 <0,01

аномалия прикрепления

и отделения плаценты 61 4,2 ±0,5 40 17,0±2.1 <0,001

кровотечения в после-

довом и раннем пос-

леродовом периодах 54 3,7 ±0,5 16 6,8 ±1,6 >0,1

Оперативные вмешатель-

ства. 168 11,6±0,8 85 36.2±3,1 <0,001

Примечание: Р — достоверность различия по отношению к резус-отрицательным женщинам без проявлении цэоиммунизании: п — число случаев,

Перинатальная смертность при резус-несовместимой беременности составляет 32,5%, при ГБН — 44,3%, причем исход беременности и родов для плода в определенной мере зависит от формы, степени тяжести ГБН и высоты титра резус-антител в крови матери. Так, при титре антител 1 :2—1 : 8 дети погибают в 13,8%, 1 : 16—1 : 64 — в 30,9%,.при титре 1 : 128 и выше более половины детей (57,4%) рождаются мертвыми или умирают в первые дни внеутробной жизни.

Таким образом, приведенные данные еще раз подчеркивают, что беременные с резус-отрицательной кровыо и в особенности резус-иммуннзированные представляют группу высокого риска и потому нуждаются во всестороннем обследовании, проведении соответствующих профилактических и лечебных мероприятий,

ГОРМОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Хориальный гонадотропнн (ХГ). У здоровых женщин с наступлением беременности концентрация ХГ в сыворотке крови неуклонно повышается и на 9—10 нед. беременности образует первый ник гормона, равный в среднем 16010 нг при колебаниях от 9000 до 28000 нг/мл. К 19—20 нед. концентрация ХГ снижается до минимума и затем сохраняется на относительно постоянном уровне до 32 нед. беременности. На 35—36 нед. появляется второй пик ХГ, который по величине в 2,2 раза ниже первого пика и равняется в среднем 7430 нг/мл. Перед родами содержание ХГ в крови женщин несколько снижается, в родах резко падает до 3810 нг/мл.

При анализе соотношения ХГ в крови матери и плода установлено, что у здоровых рожениц содержание гормона в среднем в 197 и 222 раза выше, чем в артериальной и венозной крови пуповины соответственно. Артерио-венозное различие ХГ в крови пуповинных сосудов не существенно.

Прогестерон. В ранние сроки (5—12 нед.) физиологически протекающей беременности концентрация прогестерона в крови женщин составляет в среднем 22,0 нг/мл. С 13—14 нед. беременности темпы прироста уровня прогестерона в крови женщин усиливаются, и во II триместре концентрация гормона возрастает в 3 раза но сравнению с 1 триместром. До 33—34 нед. индивидуальные показатели гормона в кро-

bu колеблются в широких пределах (36,0—150,0 нг/мл), однако в средней кривой на 29—34 пед. образуется плато (97,0—104,0 пг/мл) в содержании его. С 35—36 нед. беременности начинается предродовое повышение уровня прогестерона, средний максимум гормона — 133,0 пг/мл приходится на 37—38 пед. беременности. Непосредственно перед родами и в родах достоверных изменений в содержании гормона не отмечено.

Заслуживает внимания вопрос о соотношении прогестерона в материнской и пуповпнной циркуляциях в родах. Концентрация прогестерона в крови рожениц в 5,6 раза ниже, чем уровень его в крови пуповпнной вены и в 4,2 раза ниже, чем в крови артерии, пуповины. Артерио-венозное различие прогестерона в крови пуповшшых сосудов имеет высокую степень достоверности (Р<0,01).

Эстрогены. Динамика содержания неконъюгированного эстриола в крови здоровых женщин характеризуется постелен" ным нарастанием по мере прогрессироваиия беременности.'

В I триместре содержание эстриола в крови женщин довольно низко и в среднем составляет 0,Г>±0,07 нг/мл. Во II триместре уровень гормона у всех женщин заметно повышается, средняя концентрация его равняется 3,3±0,21 пг/мл. В III триместре концентрация эстриола продолжает увеличиваться и достигает в среднем 8,9±0,47 нг/мл. Максимальный уровень неконъюгированного эстриола отмечается ;iá 39—40 нед. беременности ■— 12,6 нг/мл. У подавляющего числа женщин в родах концентрация эстриола продолжает повышаться и в конце периода раскрытия уровень его превышает показатели гормона последних недель беременности н составляет 15,5±1,63 нг/мл (Р<0,01)'.

Определение неконъюгированного эстриола в системе мать-плацента-плод показывает, что максимальная концентрация его наблюдается в крови вены пуповины (62,0 пг/мл). Этот показатель в 5 раз выше уровня гормона в крови рожениц (Р<0,001) и в 4 раза выше, чем в крови артерии пуповины (Р<0,001).

При гомоспецифической беременности по антигенам кровн ABO и резус содержание суммарных эстрогенов в пуповин-ных сосудах в 3,6—4,0 раза выше, чем в крови рожениц. Обращает внимание отсутствие в крови пуповшшых сосудов артерио-венозного различия в содержании суммарных эстрогенов и их фракций. В количественном отношении в материнской, плодовой и плацентарной циркуляция^ эстри'ол явля-*

Содержание ХГ, прогестерона н нек<1нъю*ированного эстриола в крови

Содержание гормонов в сыворотке

ХГ (нг/мл)

• . I II ! III

Физиологическая беременность (контрольная)

Резус-конфликтная беременность без ГБН

Рез\с-конф.Шктная беременность с ГБН'

Резус-конфлнткная беременность с внутриутробной гибелью плода

Р2

12290±880 4480 ±240 5520±300

11490±1860 4920±870 5140±270 >0,5 >0,5 >0,5

15340±2320 5390± 1330 7430±670 >0,5 >0,5 <0,02

10380 ±3780 7630± 1700 13510±1830 >0,5 <0,05 <0,001

Примечание: Р, Р; и Р2 — Показатели достоверности различия беременности.

Содержание ХГ, прогестерона и неконъюгированиого эстриола в крови

♦ Г) Содержание гормонов

Группы Е щ г" Н <-> V X ХГ

5 X М Н ¡£ Я «и * мать плод

Л V о ^ г С артерия вена

Физиологическая беременность М± (контрольная) П1

п

Резус-конфликтная беремен- М± ность без ГБН т

п Р

Резус-конфликтная беремен- М± ность с ГБН гп

п

Р.

3810 20,0 18,0

1240 2,7 3,7

17 19 19

4840 17,3 20,0

1140 3,1 3,4

12 12 12

>0,5 >0,5 >0,5

3000 16,5 39,9

590 2,0 7,6

10 11 11

>0,5 >0,5 <0,02

/ Примечание: Р и Р> — показатели достоверности различия по №

Таблица '2 -------- . < „^

женщин в динамике резус-конфликтной беременности

кропи женщин но тримьстрам беременности

Прогестерон (нг'/мл) Эстриол (нг/мл)

I | 11 | III I 1 II 1 III

23,0 ± 1,4 73,0±3,1 112,0+3,2 0,5 + 0,07 3,3±0,21 8,9+0,46

28.0±3.5 08,0±3,9 110,0+3,7 0,4 ±0,09 4,5±0,49 9,6+0,50

>0,2 >0,5 >0,5 >0,5 <0,05 >0,5

23,0 ±1,5 57,0±8,6 119,0x4,8 0,7±0,22 4,0±0,49 7,4+0,39

>0,5 " >0,1 >0,2 >0,5 >0,2 <0,05

21,0±4,0 81,0±7,4 142,0+7,0 0,G±0,1G 5,4 ± 0,70 3,5+0,43

>0,5 >0,2 <0,001 >0,5 <0,01 <0,001

по отношению к физиологический беременности; I, II, III — триместры

Таблица 3

рожениц н пуповинных сосудов при резус- конфликтной беременности

в сыворотке крови (нг/.\ л)

Прогестеро.1 Эстриол

мать Плод ма гь пл >д

артерия | вена артерия | сена

110,0 471,0 Gl 9,0 15,5 12,4 62,0

5,4 31,5 36,5 1,63 1,04 4,18

17 19 19 17 19 19

104,0 11,7 386,0 49,9 611,0 45,3 13,3 1,58 16,3 2,30 67,0 5,01

12 >0,5 12 >0,2 12 >0,5 12 >0,2 12 >0,2 12 >0,5

141,0 650,0 17,5 72,9 10 11 >0,1 <0.05 726,0 75,1 11 >0,2 10,0 1,41 10 <0,05 2,02 2,69 11 <0,02 50,2 6,30 11 >0,2

отношению к физиологической беременности.

ется главной фракцией эстрогенов, составляя соответственно 46,0, 92,7, 94,8% от суммарных эстрогенов.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при физиологических родах содержание суммарных эстрогенов и их фракций в крови рожениц и пуповинных сосудов существенно не зависит от антигенного состава крови, и несмотря на выраженную вариабильность индивидуальных показателей фракций эстрогенов, соотношение между ними довольно постоянно.

Таким образом, результаты проведенных исследований отражают особенности гормональной активности системы мать-плацента-плод в динамике физиологически протекающей беременности и родов и подчеркивают тесную функциональную взаимосвязь между различными звеньями этой системы.

ГОРМОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ РЕЗУС-КОНФЛИКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Хориальный гонадотропин. Закономерности изменения содержания ХГ в системе мать-плацента-плод при резус-несовместимой беременности существенно отличаются от данных, полученных при физиологической беременности, и зависят в определенной мере от тяжести иммунного конфликта и исхи-да родов для плода.

При резус-несовместимой беременности, закончившейся рождением здоровых плодов, содержание ХГ в крови женщин соответствует величинам, свойственным физиологической беременности, однако, второй пик ХГ менее выражен и смещен к 37—38 нед.

Для резус-иммунизированных женщин, родивших живых плодов с признаками ГБН, также характерно наличие двух максимумов ХГ, однако, время их появления, продолжительность и величина несколько иные, чем в контрольной группе. Первый пик ХГ приходится на 11—12 нед., составляет в среднем 18600±6300 иг/мл, тогда как при физиологической беременности он совпадает с 9—10 нед. и равняется 16010± 2040 нг/мл (Р>0,05). Следует заметить, что высокие показатели ХГ, свойственные I триместру резус-несовместимой беременности, сохраняются вплоть до 16 нед., и лишь к 18 нед. происходит резкий спад уровня гормона. В последующие 10 педель беременности содержание ХГ в крови варьирует в пределах 2950—4500 нг/мл, с 31—32 нед. концентрация его вновь

повышается, образуя па 33—34 нед. второй пик, равный й среднем 9000 нг/мл и сохраняющийся до 38 нед. беременности. Индивидуальные показатели ХГ в этот период колеблются в широких пределах (1840—24100 нг/мл), средний уровень гормона в III триместре значительно превышает величины ХГ, свойственные для III триместра контрольной группы женщин (табл. 2).

В отличие от беременных предыдущих групп при резус-несовместимой беременности с неблагоприятным исходом для плода отсутствуют какие-либо закономерности в продукции ХГ. Динамика содержания ХГ характеризуется беспорядочными подъемами и падениями, относительно низкой концентрацией гормона в I триместре и чрезвычайно высокой — во II и III триместрах беременности (табл. 2).

Анализ индивидуальных кривых позволил установить, что при рождении плодов с незначительными проявлениями гемолитической болезни, динамика изменения ХГ в крови беременных соответствует контрольным величинам. При средней тяжести и тяжелой ГБН, и тем более антенатальной гибели плода, закономерности продукции гормона нарушаются. У одних женщин нарастание иммунного конфликта во второй половине беременности сопровождается увеличением диапазона колебаний ХГ до 15200—47100 нг/мл, у других, наоборот, на протяжении беременности уровень ХГ остается монотонно низким — 6200—10000 нг/мл. После внутриутробной гибели плода концентрация ХГ падает до чрезвычайно низких цифр — 2—100 нг/мл.

Сравнение уровней ХГ в кропи матери и пуповинных сосудов позволяет установить ряд характерных патофизиологических реакций фето-плацеитарного комплекса на иммунологическую несовместимость.

При резус-иммунизации, закончившейся рождением здоровых детей, содержание ХГ в крови сосудов пуповины не изменяется, однако, отношение ХГ крови рожениц к уровню его в крови пуповины значительно выше, чем при физиологической беременности, и составляет 263 и 338 для артерии и вены пуповшш соответственно. При наличии у плодов гемолитической болезни обнаружено достоверное увеличение ХГ в артериальной крови пуповины по сравнению с уровнем в крови здоровых плодов (39,9±7,6 и 18,0±3,7 нг/мл; Р<0,02). При этом соотношение количества ХГ в крови матери и артерии пуповины снижается более чем в 3 раза. Полученные данные, по-видимому, являются отражением повреждения барьерной

функции плаценты, повышения ее проницаемости для • ХГ (табл. 3).

Прогестерон. Динамика изменения содержания прогестерона в сыворотке крови резус-иммунизированных женщин, родивших плодов без н с проявлениями гемолитической болезни, на протяжении всей беременности аналогична таковой в контрольной группе. Средние показатели прогестерона как в отдельные недели, так и триместры беременности не обнаруживают достоверных различий (табл. 2). При внутриутробной гибели плода изменения концентрации прогестерона в динамике беременности более демонстративны. На протяжении почти всей II половины беременности определяются довольно высокие показатели гормона в крови, средняя величина его в III триместре (142,0±7,6 нг/мл) значительно превышает концентрацию прогестерона при физиологической и резус-несовместимой беременности, закончившейся рождением живых плодов без и с проявлениями гемолитической болезни (112,0± 3,2; 110,0±3,7 и 119,0+4,8 нг/мл, Р<0,001; Р,<0,001; Р2<0,05). Характерно, что изменения в динамике прогестерона заметны при усилении иммунного конфликта и особенно в периоды, предшествующие гибели плода. Индивидуальные кривые свидетельствуют о повышении уровня прогестерона в крови за 1—4 недели до внутриутробной гибели плода. Следует заметить, однако, что строгой закономерности в степени и времени изменения концентрации прогестерона до внутриутробной гибели плода и в периоды пребывания мертвого плода в матке не выявлено. Тем не менее, при динамическом наблюдении чрезмерное повышение концентрации прогестерона в крови резус-иммунизированных женщин является неблагоприятным прогностическим признаком для оценки состояния плода.

В результате исследований установлено, что при ГБН содержание прогестерона увеличивается во всех отделах системы мать-плацента-плод. В конце периода раскрытия уровень прогестерона в крови матери возрастает в среднем до 141,0^ 17,5 нг, в артериальной крови пуповины до 726,0±75,1 нг и в венозной — до 650,0±72,9 нг/мл, причем в крови, оттекающей от плода, уровень гормона возрастает достоверно, что приводит к сужению артерио-венозного различия содержания прогестерона (табл. 3).

Эстрогены. При изучении содержания неконъюгированного эстрнола в крови женщин в динамике резус-несовместимой беременности, закончившейся рождением здоровых плодов, отмечено, что в I и III триместрах содержание гормона не

И

отличается от уровня при физиблогической беременности. В противоположность этому, во II триместре беременности наблюдается заметное повышение уровня эстриола до 4,5± 0,49 против 3,3±0,21 нг/мл при физиологической беременности (Р<0,05).

При рождении живых плодов с признаками гемолитической болезни в III триместре беременности темпы повышения уровня эстриола в крови снижаются, средняя величина его составляет 7,4±0,39 нг/мл, что значительно ниже показателей контрольной группы и резус-пммунизированных женщин без наличия ГБН. Зависимости между концентрацией неконъюгиро-ванного эстриола в крови беременных и степенью тяжести ГБН у живых плодов не установлено.

Анализ данных динамики изменения эстриола при внутриутробной гибели плода позволил установить значительное увеличение индивидуальных и средних значений гормона во II триместре в среднем до 5,4±0,70 нг.мл. В III триместре беременности уровень эстриола в крови прогрессивно снижается до 3,5±0,43 нг/мл (PCO,001). Характерно, что с наступлением гибели плода концентрация гормона в крови не превышает величин, свойственных ранним срокам физиологической беременности.

При ГБН также отмечается снижение уровня неконъюги-рованного эстриола в крови рожениц (10,0±1,41 нг/мл) и вены пуповины (50,2±6,3 нг/мл), в крови артерии пуповины содержание гормона повышается до 20,2±2,69 нг/мл (Р<0,02). Артерио-венозное различие концентрации эстриола в крови нуповинных сосудов снижается в 2,5 раза (табл. 3).

Содержание суммарных эстрогенов и их фракций в системе мать-плацента-плод зависит от тяжести ГБН. При легкой и средней степени тяжести ГБН наблюдается увеличение коэффициента эстриол/эстрон+эстрадиол в крови матери до 1,60±0,25 против 0,90±0,07 и 0,80±0,08, определяемых при физиологической и резус-несовместимой беременности, закончившейся рождением здоровых плодов. В крови артерии пуповины количество активных фракций эстрогенов возрастает до 5,6±0,55 мкг/100 мл, в крови вены пуповины, наоборот, количество их заметно снижается до 3,0±0,18 мкг/100 мл. Концентрация общего эстриола возрастает лишь в крови пуповин-ной вены (табл. 4).

Таким образом, приведенные данные исследования содержания эстрогенов в крови матери и пуповинных сосудах при иммунном конфликте свидетельствуют об отчетливом измене-

Таблица 4

Содержание фракций эстрогенов в крови системы мать-плацента — плод при изосенсибилизированной беременности (мкг/100 мл плазмы)

Объект исследования и фракции эстрогенов I омосиецифн-ческая беременность по ABO и резус (контроль) п = 25 Изосенснбилизироваппая беременность:

без ГБН п = 8 ГБН легкой и средней тяжести п = 21 тяжелая ГБН п= 11

Венозная кровь матери:

ЭСТрНОЛ

эстрон эстрадиол сумма эстрогенов

коэффициент отношения эстриол/эстрон+ эстрадиол

Артерия пуповины:

эстриол эстрон эстрадиол сумма эстрогенов

коэффициент отношения эстриол/эстрон+ эетраднол

Вена пуповины:

эстриол эстрон эстрадиол сумма эстрогенов коэффициент отношения эстриоЛ/эстрон+ эстрадиол

7,0±0,74 5,4 ±0,00 2,7+0,23 15,2 ±1,32

8,3 ± 1,19 8,0 ±1,53 2,3±0,37 18,G±2,47

9,0± 1,18 4,2±0,6G*x 4,4 ±0,50 5,0±0,G5 2,0 ±0,25 2,8±0,2Ü

15,4±1,43 12,0 ±1,30

0,90_-;.0,07 0,80±0,08 1,60±0,25*х 0,С0±0,11*

57,4 ±3,81 58,2±4,32 1,8 ±0,16 2,0±0,28 1,4+0,17 1,7 ± 0,27

С0,С±3,66 С1,9±С,88

53,G±4,G6 38,4±5,37хх 3,5+0,40 1,2±0,38 2,2±0,2G 1,3 ±0,23

59,3+4,88 40,9±5,28^

19,4x1,00 1G,8±2,20 12,0±1,73хх 19,4±2,90

50,6 ±3,53 57,4±G,12

2,4+0,26 2,0±0,30

1,6±0,1G 1,4±0,21

54,6 ±3,58 60,8+6,51

72,6±6,10хх 33,2±5,68« 1,4±0,20"х 1,5±0,34х 1,G±0,20 1,7 + 0,27 75,6±6,28™ 36,4 ±5,39-«

14,9 + 1,90 17,8±2,10 30,3±4,32хх 12,0±2,50

Достоверность различия результатов по отношению к контрольной группе: х— Р<0,05; хх — Р<0,01. п — число случаев.

шш эстрогенного баланса в системе мать-плацента-плод, зависящем, по-видимому, в первую очередь от адаптационных возможностей плода, угнетению которых в определенной мере способствует и нарушение билирубинового обмена в фето-плацентарном комплексе.

Одновременное определение эстрнола в крови резус-имму-низированных женщин и билирубина в околоплодных водах

позволило выявить корреляционную взаимосвязь между этими показателями (ч=+0,59; Р<0,001), выражающуюся в прогрессивном снижении коэффициента эстриол/билпрубин при нарастании тяжести иммунного конфликта.

Анализ полученных данных показал, что проведение комплексной неспецифической десенсибилизирующей терапии в условиях стационара способствует снижению частоты осложнений в течение беременности и родов в 1,5 раза но сравнению с женщинами, не леченными или получавшими терапию п амбулаторных условиях. Целенаправленное, комплексное лечение резус-иммунизированных женщин достоверно снижает частоту анемии у матери (16,7%), преждевременных родов (10,4%), токсикозов второй половины беременности (8,3%), аномалий прикрепления и отделения плаценты (6,2%), перинатальной смертности с 38,0 до 14,6%.

Комплексная неспецифическая десенсибилизирующая терапия приводит к определенным изменениям уровня стероидных гормонов и ХГ в крови резус-иммунизированных женщин. Результаты гормональных исследований, проводимых до, в процессе и после лечения, демонстрируют тенденцию к нормализации количества ХГ и эстриола, повышение уровня прогестерона в III триместре беременности. Следует заметить, однако, что четких закономерностей в изменении гормонального профиля в раличные сроки беременности в зависимости от тяжести иммунного конфликта и проводимой терапии, сыявить не представлялось возможным.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

У женщин с резус-отрицательной кровью выявлено довольно значительное число осложнений в течение беременности и родов —• 55,7%, при резус-несовместимой беременности процент осложнений еще выше — 77,4%, причем значительная часть их наблюдается у женщин, родивших плодов с признаками гемолитической болезни (87,8%). По всей вероятности, причины, способствующие развитию осложнений, не ограничиваются лишь развитием резус-иммунизации у матери и ГБН, немаловажная роль в этом, безусловно, принадлежит преморбидному фону, на котором наступила и прогрессировала беременность, а также уровню патогенетической терапии акушерской и экстрагенитальной патологии.

Результаты динамического изучения содержания ХГ, прогестерона и эстрогенов в крови системы мать-плацента-плод

при нормально протекающей беременности и родах в основном соответствуют данным современных исследователей и свидетельствуют о тесной функциональной взаимосвязи различных звеньев этой системы, поддерживающей физиологический гомеостаз и определяющей течение беременности (Э. Р. Баграмян, 1977, 1980; Л. В. Тимошенко и Т. Д. Травянко, 1980; Diczfalusy, 1974; Boroditsky и соавт., 1975).

Гормональные сдвиги при иммунном конфликте не отличаются однотипностью, им свойственны явные индивидуальные особенности. Так, при резус-несовместимой беременности, завершившейся рождением здоровых детей, содержание ХГ в крови женщин на протяжении всей беременности находится на уровне контрольных величин. При нарастании иммунного конфликта, приводящего к развитию средней тяжести и тяжелой гемолитической болезни, во II и III триместрах беременности уровень ХГ в крови женщин повышается, по всей вероятности, в результате увеличения объема трофобластиче-ской субстанции и количества клеток Ланганса плаценты, способствующих усилению защитно-приспособительных реакций фето-плацентарного комплекса в ответ на гипоксию, свойственную эритробластозу плода. С другой стороны, при крайне тяжелом течении иммунного конфликта, завершившегося внутриутробной гибелью плода, в плаценте происходят дегенеративные изменения, развивается значительная функциональная недостаточность, проявляющаяся монотонно низкой секрецией ХГ.

Совокупность морфологических изменений в плаценте при иммунном конфликте, характеризующихся депонированием в ней иммунных комплексов, нарушением маточно-плацентар-ного кровообращения, образованием ворсин-регенератов со слабо развитыми синцнтио-васкулярными мембранами, приводит к нарушению ее барьерной функции, повышению сосудисто-тканевой проницаемости, в том числе для высокомолекулярных соединений, таких как ХГ (Е. Светославова и соавт., 1975; И. Т. Рябцева и соавт., 1976; Н. А. Гармашева, 1977; Е. П. Калашникова, 1979).

Высокое артерио-венозное различие уровня ХГ в крови сосудов пуповины при ГБН свидетельствует, по всей вероятности, о кумуляции ХГ в эмбриональных образованиях для регуляции нарушенных обменных процессов в организме плода. Существует мнение, что ХГ, наряду с АК.ТГ и кортикостерои-дами, является составной частью единой системы эндогенных регуляторов иммунологической реактивности и стимулятором

стероидогенеза в фето-плацентарном комплексе (А. П. Голубев п соавт., 1975; В. П. Сперанский, 1975; В. П. Карпушин и соавт., 1977; С. Д. Булиенко и соавт., 1978; Simmer и соавт., 1975).

Заслуживающим внимания фактом является чрезмерное повышение концентрации прогестерона в крови матери и пу-иовинных сосудов, существенное снижение артерио-венозного различия концентрации гормона при резус-конфликте, приведшем к развитию ГБН и внутриутробной гибели плода. Следует полагать, что подобные изменения являются отражением выраженной стеропдогенной функции плаценты и нарушения метаболизма прогестерона у плода, пораженного гемолитической болезнью. Возможность этой реакции фето-плацентарно-го комплекса подтверждается тем, что в условиях острой и хронической гипоксии сохраняются потенциальные возможности плаценты метаболизировать прегненолон в прогестерон. Более того, при других видах акушерской патологии, приводящей к внутриутробной гибели плода, концентрация прогестерона не. снижается ни в крови матери, ни в амниотической жидкости (Gabbe и Vi Нее, 1971; Jonasson и Johansson, 1971; riilchinskv и Okada, 1975; Walsh и соавт., 1979; Hertz и со-1вт„ 1980).

При трактовке повышения уровня прогестерона в системе нать-плацента-плод при резус-конфликте нельзя не учитывать возможности. нарушения белкового обмена, проявляю-негося в снижении концентрации альбуминов и транскортн-ia —основных субстратов, конъюгирующих прогестерон в юздние сроки беременности (Г. А. Паллади и соавт., 1980; 3atra и соавт., 1976; Abramovich и соавт., 1978).

Полученные в данном исследовании результаты свидетельствуют о сложных нарушениях биосинтеза и метаболизма эстрогенов в фето-плацентарном комплексе, зависящих >т тяжести иммунного конфликта и исхода родов для плода.

Установлено, что по мере усиления тяжести иммунного ;оифлнкта уровень неконъюгированного эстриола в кровн Imери и артериальной крови пуповины снижается, при внут-щутробной гибели плода он не превышает величин, свойст-енных ранним срокам физиологической беременности. В то <е время, в венозной крови пуповины концентрация эстриола остоверно повышается (Р<0,02). По всей вероятности, по-обнос повышение уровня гормона не отражает только увели-енне биосинтеза его в фето-плацентарном комплексе, а связно, кроме того, с нарушением г^юкуроитрансферазной и

сульфатазной активности печени плода, приводящей к снижению количества конъюгнрованных форм эстриола — эстриол-глюкуронидов и эстриол-сульфатов в фето-плацен-тарном комплексе (Goebelsmann и Work, 1971; Klopper и соавт., 1973). Как показали наши исследования, подобный механизм нарушения стероидогенеза наиболее вероятен при тяжелых формах ГБН, характеризующихся резким угнетением адаптационных возможностей плода н завершающихся гибелью детей внутриутробно или в постиатальном периоде. Повышение уровня общего эстриола в плацентарной крови и активных фракций эстрогенов в плодовой крови при легкой и средней тяжести ГБН, по-видимому, является защитно-приспособительной реакцией, направленной на восстановление нарушенного обмена веществ в фето-илацентарном комплексе. Как известно, эстрогены регулируют клеточную мультипликацию, содержание ДНК, РНК и белков в плаценте, повышают скорость кровотока в матке, устраняют метаболический ацидоз, что в конечном счете улучшает оксигенацию и эритропоэз развивающегося плода, пораженного гемолитической болезнью (А. И. Радев, 1974; С. И. Рябов, 1974; Bev-doum и соавт., 1974; Pupkin и соавт., 1975; Catón и соавт., 1976).

Таким образом, изучение уровня стероидных гормонов и ХГ в крови женщин в динамике резус-несовместимой беременности и в крови пуповшшых сосудов их плодов, свидетельствует о сложном характере стероидогенеза в системе мать-плацента-плод, зависящего от тяжести иммунного конфликта, состояния внутриутробного плода, совместимости изменений в его органах с жизнью во внеутробном периоде. Соотношение уровня ХГ, эстрогенов и прогестерона в различных звеньях этой функциональной системы показывает, что при иммунологическом конфликте приспособительные механизмы гормонального гомеостаза у плода менее совершенны, чем в плаценте и материнских тканях.

ВЫВОДЫ

1. Несовместимость крови матери и плода по системе резус вообще, а при возникновении иммунного конфликта в особенности, является благоприятным фоном для развития осложнений, определяющих неблагоприятные для плода исходы беременности и родов. Хотя резус-отрицательная принадлежность крови среди рожениц встречается в 8,01%, а

шмунный конфликт пб системе резус у 11,06% этих женщин, гем не менее анемия у резус-отрицательных беременных об-]аруживается в 42,8%, ранние токсикозы в 19,8%, поздние оксикозы в 6,7%, невынашивание беременности в 13,3%. Это )иределяет высокий процент перинатальной смертности, рав-1 ый 7,9%. В связи с этим, беременные с резус-отрицательной <ровыо как группа высокого риска по перинатальной пато-югии и смертности подлежат обязательному диспансерному [аблюдению и лечению.

2. Иммунный конфликт по системе резус при развитии "БН сопровождается повышением содержания ХГ в материнской крови па протяжении всей беременности и особенно в III ■е триместре. Максимальная концентрация гормона в III триместре обнаруживается при резус-конфликтной беременности, окончившейся мертворожденпем. Содержание ХГ у этих бе-)еменных более чем в 2 раза превышает уровень его у здо-ювых беременных. Резкое падение ХГ наблюдается после щутриутробной гибели плода. Таким образом, чрезмерно вы-■окое содержание ХГ, равно как и резкое снижение уровня ормона в материнской крови, следует рассматривать как физнак возникшей урозы жизнедеятельности внутриутроб-юго плода.

3. Динамика содержания прогестерона в материнской кро-1И при резус-несовместимой беременности, независимо от раз-1ИТИЯ иммунного конфликта и степени его тяжести, сохраняет ¡акономерности, свойственные нормальной беременности. Од-iaко, для резус-несовместимой беременности характерно на-шчне значительных хаотичных колебаний в уровне прогесте-юна, наблюдаемых в различные сроки беременности. Резкое ювышение концентрации прогестерона в материнской крови, )Собенно в III триместре беременности, является неблаго-физнак возникшей угрозы жизнедеятельности внутриутроб-юй гибели плода.

4. Динамика уровня нсконъюгнрованного эстриола в ма-еринской крови при резус-несовместимой беременности пре-ерпевает существенные изменения независимо от наличия и тепени тяжести иммунного конфликта. Для резус-иммунизн-юванных беременных характерно наличие незакономерных юлебаний в содержании эстриола в крови на протяжении icefl беременности, более высокая его концентрация во II риместре. При развитии гемолитической болезни у плода [аблюдается резкое падение как неконъюгнрованиого, так и >бщего эстриола в крови беременных и рожениц. Следова-

Тёльно, показатель содержания эстриола в материнской крови может служить диагностическим критерием для оценки состояния и жизнедеятельности плода при резус-конфликтной беременности.

■ 5. Резус-конфликт при развитии ГБН сопровождается изменением коэффициента отношения эстриола к эстрону+ эстрадиол в системе мать-плацента-плод. При легкой и средней тяжести ГБН наблюдается отчетливое повышение коэффициента в сторону преобладания эстриола до 1,8: 1 в материнской и до 2,0 : 1 — в плодовой крови, а при гемолитической болезни тяжелой степени имеет место снижение коэффициента до Г: 1,5 п I : 1,2 соответственно.

(). Содержание ХГ, прогестерона и эстрогенов в фето-пла-центарном комплексе при резус-несовместимой беременности обнаруживает существенные изменения. При этом отмечается снижение градиента перепада ХГ в системе мать-плод, повышение уровня - прогестерона и неконъюгированного эстриола'в крови артерии пуповины. Эти изменения следует рассматривать как результат нарушения барьерной функции плаценты для ХГ и метаболизма стероидных гормонов в организме плода, пораженного гемолитической болезнью.

7. При развитии иммунного конфликта падение концентрации эстриола в материнской крови постоянно сопровождается повышением содержания билирубина в околоплодных водах. Отношение эстриола крови матери к билирубину околоплодных вод позволяет в 91,7% прогнозировать развитие гемолитической болезни у внутриутробного плода, а потом\ этот показатель может быть использован в повседневной -практике как диагностической тест для оценки состояния плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех резус-отрицательных женщин репродуктпвногс возраста, независимо от числа, характера течения предыдущих беременностей и исхода их для плода, необходимо включить в группу высокого риска, они подлежат активной диспансеризации; у небеременных женщин определять титр резус-антител в крови не реже одного раза в два месяца, у беременных— каждые две недели. Необходимо регулярное проведение неспецифической десенсибилизирующей терашп у небеременных женщин в поликлинических условиях, у беременных — в условиях стационара; резус-отрицательиыс

;/'°шцнны обязательно должны подвергаться общесоматичсс-кому оздоровлению.

2. Госпитализировать резус-иммунизированных .беременных женщин за 4—6 недель до родов для тщательного обследования, проведения заключительного этапа десенсибилизирующей терапии, дородовой подготовки и выбора метода ро-доразрешения.

3. При выявлении у резус-отрицательных женщин средней или тяжелой анемии (НЬ 8,9 г% и ниже) гемотрансфузии производить только отмытыми эритроцитами.

4. Параметры колебаний, средние величины ХГ, прогестерона и эстрогенов в крови здоровых женщин, а также со-этношепие указанных гормонов в системе мать-плацента-плод следует использовать в качестве нормативов при физиологической беременности.

5. Изменения уровней стероидных гормонов и ХГ в системе мать-плацента-плод, а также показатель отношения эст-[шола крови матери к билирубину околоплодных вод при резус-несовместимой беременности следует учитывать в клншр ческой практике для антенатальной диагностики гемолитической болезни плода.

6. Особенности гормонального гомеостаза в .фетогплацен-гарном комплексе при резус-несовместимой беременности тиктуют необходимость включать в схему антирезусной терапии лекарственные препараты, способные проникать через плацентарный барьер в организм плода и оказывать благоприятное воздействие на обменные процессы в гормонопро-дуцирующих тканях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Содержание эстрогенов в крови резус-положительных рожениц и их "йодов при нормальной беременности. Материалы Республиканской науч-ю-теоретической конференции молодых ученых и специалистов Таджикской ССР. Душанбе, 1975, с. 160—161.

2. Уровень эстрогенов в крови рожениц и их плодов при резус-несовместимости. В кн.: «Гемолитические анемии». Материалы 1 Республиканской научной конференции. Душанбе, 1970, с. 130—132.

3. Особенности клинического течения гемолитических анемий у резус-отрицательных беременных с альфа- и бетта-талассемией. В кн.: «Гемоли-сические анемии». Материалы 1 Республиканской научной конференции. Душанбе, 1976, с. 77—79 (Совместно с П. А. Мишуниной).

4. Содержание эстрогенов в пуповннной крови при беременности, ос-южнеиной АБО и резус-сспсибнлизацией. Тезисы докладов Республиканской конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Великой Октябрьской Социалистической революции. Душанбе, 1977, с. 55—56.

5. Содержание эстрогенов в крови здоровых рожениц и плодов. В кн: «Физиология и патология крови у женщин». Труды ТГМИ, вып. 1, т. 136. Душанбе, 1978.С. 87—97.

6. Особенности течения беременности и родов у резус-отрицательных женщин с гетерозиготной гемоглобинопатией. В кн.: «Гемоглобинопатии в Таджикистане». Труды ТГМИ, вып. II, т. 138. Душанбе, 1980, с. 127—141. . 7. Содержание хориалыюго гонадотропина в системе мать-плацента-плод при изосенсибилизации по резус-фактору. Здравоохранение Таджикистана, 1981, № 3, с. 13—16.

8. Особенности содержания прогестерона в системе мать-плацента-плод при резус-несовместимой беременности. Здравоохранение Таджикистана, 1981, № 5, с. 10—14.

Материалы диссертации доложены:

1. На Республиканской конференции молодых ученых и специалистов Таджикской ССР- Душанбе, 1975.

2. На 1 Республиканской научной конференции по гемолитическим анемиям. Душанбе, 1976.

3. На Республиканской конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Великой . Октябрьской Социалистической революции. Душанбе, 1977.

4. На заседаниях Общества акушеров-гинекологов Таджикской ССР. Душанбе, 1975, 1977, 1979.

5. На заседании объединенной Проблемной комиссии хирургических дисциплин Таджикского госмединститута им. Абуали ибн-Сино. Душанбе, 1981.

Подписано в печать 5/Х-.Ч1 г. КЛ 04291. Печ. л. 1,?5. Заказ 555 Тираж 160, Типография ХОЗУ УД Совета Министров Таджикском ССР-