Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Влияние внутривенных введений аутокрови и кровезаменителей (полиглюкина, инфукола и реамберина) на функцию почек в ранний период гиповолемического шока

На правах рукописи

Р Г Б ОД

ЕРЯШЕВА 1 п ф£П опп/

ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА 3

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННЫХ ВВЕДЕНИЙ АУТОКРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ (ПОЛИГЛЮКИНА, ИНФУКОЛА И РЕАМБЕРИНА) НА ФУНКЦИЮ ПОЧЕК В РАННИЙ ПЕРИОД ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОГО ШОКА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

14.00.16 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск - 2004

Работа выполнена на кафедре детской хирургии медицинского факультета ГОУВПО „Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева"

Научный руководитель: Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Окунев кандидат медицинских наук, доктор философских наук, профессор В.О. Слесарев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

доцент С.П. Бякин

доктор медицинских наук, профессор С.М. Чибисов

Ведущая организация: Нижегородская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится «_ »_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО „Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева" (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО „Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева" (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

С.А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема комбинированных поражений в последние годы приобретает всё большую военную и социальную значимость. Увеличилось число вооруженных конфликтов, террористических актов, производственных и транспортных аварий. Проанализировав опыт, накопленный при оказании помощи пострадавшим во время боевых действий в Афганистане (1979 - 1989), гражданской войны в Таджикистане (1992 - 1996), а также при антитеррористических операциях в Чеченской Республике (1994 -1996, 1999 - 2002) выявлено, что в структуре санитарных потерь хирургического профиля преобладали комбинированные механотермические поражения (89,5%), полученные в боевой обстановке (Сидельников В.О. и др., 2002). При массовом поражении у людей диагностируются тяжелые сочетанные и комбинированные травмы, нередко осложняющиеся острой кровопотерей (Атясов Н.И., Козлов С.А., 2000; Повстяной Н.Е., 2000). Развитие синдрома «взаимного отягощения» при этих состояниях приводит к значительному увеличению летальности пострадавших уже на догоспитальном этапе (Величко М.А. и др., 1997; Ерюхин И.А., 1997; Атясов Н.И., 1996; Беляев А.Н., 1996; Козлов С.А., 1996).

Патогенетической основой возникновения полиорганной недостаточности при воздействии нескольких повреждающих факторов является гиповолемнческий шок, снижение перфузии жизненно важных органов, гипероксидация и эндотоксемия (Золотокрылина Е.С., 1996; Лебедева Р.Н., Полуторнова Т.В., 1995; Лейдерман И.Н., 1999). Нарушения функции почек, вследствие расстройства кровообращения при тяжелых комбинированных травмах (Кришталь Н.В. и др., 1994; Рязанцев Е.В., 1995; Кочетыгов Н.И. и др., 1998), приводят к повреждению механизмов регуляции водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия (Шейман Д.А., 1997), которые являются одними из частых причин смерти в ранние сроки после травмы (Апанасенко Б.Г., КирилкжИ.Г., 1993; Иванова H.A., 1994).

Проблема оказания квалифицированной помощи при комбинированной травме крайне актуальна и требует научно-исследовательских изысканий по созданию и внедрению в практику патогенетически обоснованных методов лечения. Важнейшим компонентом при этом является инфузионно-трансфузионная терапия (Джурко Б.И., 1990; Хлябич Г.Н., 1992; Мороз В.В., 2002; Doucet J.J., Hall R.I., 1999; Tanaka Н. et al., 2000). Главным направлением исследований в последние годы стал поиск метода инфузионной гемодилюции, который оказывал бы многофакторное воздействие на организм и систему кровообращения в виде улучшения реологии крови, проявления механизмов антиагрегации, стабилизации гемостаза и профилактики развития патологической гиперкоагуляции, улучшения кровотока в системе микроциркуляции (Лекманов А.У. и др., 1991; Гольдина O.A., Горбачевский Ю.В., 1998; Скипетров В.П. и др., 1999). Поэтому программа неотложных трансфузиологических мероприятий должна предусматривать первоочередное

восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) адекватной и быстрой инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей (Гузовский Е.В. и др., 2000), коррекцию гипоксии, эндотоксикоза и антиоксидантную защиту.

Восстановление функции почек является важным компонентом эффективности проведения данных мероприятий, предупреждает развитие грубых нарушений гомеостаза при кровопотерях и ожогах.

Исходя из вышеизложенного, предметом наших исследований явилось изучение влияния коллоидного плазмозамещающего раствора на основе ГЭК (гидроксиэтилированный крахмал) второго поколения инфукола ГЭК 10% и кристаллоидного раствора реамберина 1,5% на основе универсального метаболического антиоксиданта сукцината янтарной кислоты на функцию почек при комбинированном повреждении.

Цель работы. Изучить влияние инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговой травме на фоне кровопотерн аутокровью, полиглюкином, 1,5% раствором реамберина, 10% раствором инфукола ГЭК и их комбинации на функцию почек, некоторые показатели системной гемодинамики, активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы, электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние.

Задачи исследования:

1. Проследить динамику некоторых показателей центральной гемодинамики, ПОЛ и антиоксидантной системы, функциональных почечных и электролитных нарушений, кислотно-щелочного состояния в ответ на комбинированную травму (5% ожог поверхности тела и острую массивную кровопотерю в объеме 30-35 мг/кг массы тела).

2. Выяснить при комбинированной травме степень восполнения ОЦК и его компонентов аутокровью в объеме, соответствующим выпущенной крови, полиглюкином с аутокровью, 1,5% раствором реамберина с аутокровью и 10% раствором инфукола ГЭК в сочетании с 1,5% реамберином (1:1).

3. Выявить характер изменений функции почек: мочевыделительной, фильтрационно-реабсорбционной, электролитовыделительной, концентрационной, эффективного почечного плазмотока и кровотока, электролитного баланса, КЩС, некоторых показателей активности ПОЛ и антиоксидантной системы в ранний период после комбинированной травмы и инфузионно-трансфузионной терапии.

Научная новизна.

1. Впервые исследовано функциональное состояние почек, изучена динамика активности фермента антиоксидантной защиты - каталазы и продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида при инфузионно-трансфузионной терапии комбинированной травмы (ожог и кровопотеря) с использованием внутривенных введений аутокрови, полиглюкина, реамберина, инфукола и их комбинаций.

2. Показана эффективность раннего внутривенного введения инфукола и реамберина с целью предупреждения развития острой почечной недостаточности, коррекции свободнорадикапьного окисления в ранний период гиповолемического шока.

3. Дана сравнительная оценка лечебного эффекта комбинаций инфузионных растворов (полиглюкина, реамберина, инфукола) и аутокрови при комбинированной травме.

Практическая ценность работы.

1. Использование на ранних этапах лечения комбинированной травмы внутривенных инфузнн реамберина и инфукола, позволяет эффективно восполнить ОЦК, предупредить развитие острой почечной недостаточности, корригировать кислотно-щелочной, электролитный баланс, процессы свободнорадикального окисления и активность антиоксидантной защиты.

2. В первые часы гиповолемического шока внутривенное введение раствора гемодинамлческого действия инфукола и солевого раствора антиоксидантного действия реамберина является альтернативой проведению гемотрансфузий, позволяет избежать риск инфекционных и посттрансфузионных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование на ранних этапах лечения комбинированной травмы внутривенных введений 1,5% раствора реамберина и 10% раствора инфукола в соотношении 1:1 в объеме, в два раза превышающем кровопотерю, в раннем периоде гиповолемического шока, способствует восполнению дефицита ОЦК, предупреждает развитие острой почечной недостаточности.

2. Применение в первые часы после комбинированной травмы растворов реамберина и инфукола, корригирует нарушения кислотно-щелочного состояния, электролитный дисбаланс, способствует уменьшению интенсивности процессов ПОЛ и увеличению антиоксидантной защиты.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» («Огаревские чтения») и конференциях молодых ученых (Саранск, 2002-2003), на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии (Пермь, 2003).

Публикации и внедрение. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Материалы исследований включены в программу обучения студентов на кафедре детской хирургии ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева», внедрены в практическую деятельность ГУЗ «ДРКБ №1».

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой -доктор медицинских наук, профессор H.A. Окунев) Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, в соответствии с научно-исследовательским планом по тематике «Разработка новых методов реанимации и интенсивной терапии при комбинированной травме (ожог на фоне обескровливания) (номер государственной регистрации 0188.001425) и является фрагментом общероссийских программ «Скорая помощь и реанимация при неотложных состояниях и травме на догоспитальном этапе» (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского - 04.01.02), «Научные основы реаниматологии» (НИИ общей реаниматологии РАМН -03.04.03).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя

литературы, включающего 132 отечественных и 49 иностранных источников. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 51 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач выполнены 5 серий экспериментов на 75 взрослых беспородных собаках обоего пола массой от 4 до 28 кг под внутривенным тиопентал-натриевым наркозом (0,04 г/кг). После фиксации животных на операционном столе, устанавливали уретральный катетер в мочевой пузырь для контроля за диурезом. В асептических условиях катетеризировали бедренные вены и артерии (измерение АД, кровопускание, взятие проб крови, инфузионная терапия).

После проведения подготовительных мероприятий наносили глубокий (ШБ - IV степени) 5% ожог на переднебоковую поверхность туловища с помощью аппарата (Кочетыгов Н.И., 1973) в течение 50 - 55 секунд до прогрева подкожно-жировой клетчатки до 55 - 60°С. Контроль за прогревом тканей осуществляли методом тканевой термометрии с помощью милливольтметра и игольчатых термопар, вводимых под кожу. Острая кровопотеря осуществлялась свободным кровопусканием гепаринизированной (100 Ед/кг) крови из правой бедренной артерии через 2-3 минугы мосле нанесения ожога в объеме 30 - 35 мл/кг массы, до тяжелого гиповолемического шока (снижение АД до 56,5 - 57 мм рт. ст.).

Регистрацию всех параметров, забор крови, сбор проб мочи для исследования проводили до травмы, сразу после ожога и кровоиотери, через 1 и 3 часа после лечения.

Исходя из целей и задач исследования, эксперименты разделены на 5 опытных серий (табл. 1).

Таблица 1

Краткая характеристика экспериментального материала

№ серии Модель эксперимента Проводимая терапия (внутривенно) Количество животных

1 Комбинированная травма (5% ожог и кровопотеря 30-35 мл/кг) Не проводилась 17

2 Комбинированная травма (5% ожог и кровопотеря 30-35 мл/кг) Аугокровь 23

3 Комбинированная травма (5% ожог и кровопотеря 30-35 мл/кг) Аугокровь, полиглюкин 13

4 Комбинированная травма (5% ожог и кровопотеря 30-35 мл/кг) Аугокровь, реамберин 12

5 Комбинированная травма (5% ожог и кровопотеря 30-35 мл/кг) Инфукол, реамберин 10

В процессе эксперимента измеряли: артериальное давление (АД) определяли прямым методом с помощью ртутного манометра Людвига; частоту дыхания (ЧД); частоту сердечных сокращений (ЧСС), регистрировали летальность после травмы. Определяли: объем циркулирующей плазмы (ОЦП) с помощью разведения синего Эванса (Т - 1824) в плазме крови (Берхин Е.Б., Иванов Ю.И., 1972) расчетным способом; объем циркулирующей крови (ОЦК) п объем циркулирующих эритроцитов расчетным методом; гематокритный показатель венозной крови (Ht) - по унифицированной методике (Карпищенко А.И., 1998); концентрацию калия и натрия в плазме крови (Рк, РкЛ и моче (Uk, ÜNa) - методом пламенной фотометрии (атомно-эмиссионной спектроскопии пламени) на приборе ПАЖ - 2 (Карпищенко А.И., 1999; Lubran М., 1995); концентрацию хлора в плазме крови и моче (Peí, Uci) - меркуриметрическим методом с индикатором дифенилкарбазоном (Карпищенко А.И., 1999); минутный диурез (V) - собиранием двух 20 - 30 минутных проб мочи методом катетеризации; клубочковую фильтрацию - по клиренсу эндогенного креатинина (Берхин Е.Б., Иванов Ю.И., 1972); креатинин в плазме и моче - по методу Поппера (Рябов С.И. и др., 1979); относительную реабсорбцию воды в канальцах - расчетным способом; удельный вес мочи - урометром; мочевину плазмы - по набору реактивов фирмы «PLIVA - Lachema» диацетилмонооксимным методом; азот мочевины (Рам.) - расчетным методом; фильтрационные заряды, абсолютную и относительную экскрецию этих ионов (F.Ma> FK, ENi;!a5c, Екабс, En.,oth, Екотн), абсолютную и относительную реабсорбцию натрия (RNaa6c и Rnaotii) - расчетным способом по соответствующим формулам (Макаренко B.C., 1977); эффективный почечный плазмоток (FRPF) - по клиренсу кардиотраста, используя методику Уайта и Рольфа в модификации Бека, Бруна и Росхана (Карпенко B.C. и др., 1977; Рябов С.И. и др., 1979) расчетным способом; эффективный почечный кровоток (ERBF) - на основании показателя гематокрита расчетным способом; фильтрационную фракцию плазмы (FF) - расчетным способом; кислотно-щелочное состояние (К1ДС) - на установке «AME - 1» фирмы «Radiometer» и на анализаторе «КОР ЭЦ - 60» фирмы «Кверти Мед»; уровень малонового диальдегида (МДА) - ТБК-тест на определение уровня МДА (Конюхова С.Г., 1989); активность каталазы - фотометрическим методом, основанным на способности перекисей образовывать стойкий окрашенный комплекс с молибдатом аммония (Королюк М.А., 1988).

Статистическую обработку результатов экспериментального исследования проводили по общей методике вариационной статистики с использованием программы «Медстат» (автор В.Л.Акимов, 1995) для машинной обработки данных на персональном компьютере «AMD Athlon» с текстовым процессором Microsoft Wordxp. Вычисляли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (ш), критерий Стыодента (t), достоверность различий (Р), коэффициент корреляции (г). Значения средних величин считали статистически достоверными при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам проведенных исследований установлено, что реинфузия крова повышала АД, но не устраняла дефицит ОЦК и его компонентов. Сразу после введения крови дефицит ОЦК составлял 12,0%; ОЦП - 14,4% и ОЦЭ -8,7% (р<0,05). К концу третьего часа соответственно - 33,3%; 31,0% и 35,3% (р<0,001). Эти изменения в первые часы восстановительного периода приводили к гемоконцентрации, о чем свидетельствовало возрастание гематокрита.

После введения полиглюкина с аутокровью наблюдалась умеренная гемодшноция: гематокрит снижался до 35,2 + 0,09 % (р<0,001), при исходной величине 43,0 + 0,07 %; происходило увеличение ОЦК на 16,5% (р<0,05), за счет возрастания ОЦП с 46,2 + 0,8 мл/кг (исходный показатель) до 63,6 + 4,4 мл/кг (р<0,001), что не предотвращало уменьшение ОЦЭ. В последующие часы восстановительного периода происходило постепенное уменьшение ОЦК. Через час он был уже на 12,3%, а через три часа - на 16,2% меньше исходного показателя при значениях, равных соответственно 71,6 + 4,6 мл/кг (р<0,05) и 68,3 + 5,0 мл/кг (р<0,05). Снижение ОЦК в постреанимационном периоде происходило в основном за счет ОЦЭ. Если через час после введения полиглюкина и крови дефицит ОЦЭ составлял 27,7%, через три часа - 27,6% (р<0,001), то дефицит ОЦП к исходу первого часа составлял всего 1,3%, а через три часа - 11,1%, при значении 41,0 + 3,0 мл/кг.

При использовании в терапии раннего периода гиповолемического шока реамберина с аутокровью наблюдалось увеличение ОЦК на 15,9% (р<0,05) с 78,9 + 2,3 мл/кг (исходный показатель) до 91,6 + 4,38 мл/кг за счет возрастания ОЦП с 46,3 + 1,23 мл/кг до 62,4 + 3,19 мл/кг (р<0,001), что не предотвращало уменьшение ОЦЭ. Через три часа после введения реамберина и крови дефицит ОЦЭ составлял 26,0% (р<0,001), дефицит ОЦП - 12,4%, при значении 40,5 + 1,4 мл/кг (р<0,001). Гематокрит через 1 - 5 минут после окончания терапии падал с 43,1 + 0,12 % (исходное значение) до 33,2+0,09 % (р<0,001). Через час он повышался до 34,5 + 0,06 % (р<0,001); к концу третьего часа Ш оставался сниженным на 9,7% от первоначального уровня (р<0,001).

Инфузия инфукола и реамберина сопровождалась повышением ОЦК на 13,2% (р<0,05) с 80,5 + 2,7 мл/кг (исходный показатель) до 91,2 + 2,93 мл/кг. Увеличение ОЦК, так же как и в предыдущей серии опытов, происходило за счет возрастания ОЦП с 47Д + 1,21 мл/кг до 67,5 + 3,20 мл/кг (р<0,001), что превышало исходное значение на 43,3%. При этом дефицит ОЦЭ составлял 29,2% (р<0,001). Снижение ОЦК в постреанимационном периоде происходило в основном за счет ОЦЭ. Дефицит ОЦЭ через три часа составлял 33,6% (р<0,001), дефицит ОЦП - 6,6%, при значении 44,0 + 3,3 мл/кг (табл. 2).

При введении инфукола и реамберина отмечалась более выраженная гемодилюция. Показатель гематокрита к концу третьего часа наблюдения уменьшался на 19,2% (р<0,001) от исходной величины - 43,2 + 0,2% (рис. 1).

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики к исходу 3-го часа после различных методов лечения комбинированной травмы

Проводимая терапия ОЦК, мл/кг ОЦП, мл/кг ОЦЭ, мл/кг АД, мм рт. ст.

в/в аутокровь (п=18) 52,9 + 3,2** 32,7 + 3,0** 20,5 + 1,7** 112 + 11,2

в/в аутокровь + полиглюкин (п= 13) 68,3 ± 5,0*" 41,0 + 3,0 25,7 + 0,9*** 112+10,4

в/в аутокровь + реамберин (п = 12) 64,7 + 3,4*** 40.5 + 1,4*** 24,2 + 0,9** 106 + 8,2

в/в инфукол + реамберин (п = 10) 66,2 + 2,8*** 44,0 + 3,3* 22,2+1,2** 106,7 + 6,0

Примечание: п - число наблюдений; * - достоверность различий по отношению к исходным данным при р<0,05; ** - достоверность различий по отношению к исходным данным при р<0,001; * - достоверность различий от соответствующей величины на фоне реинфузий крови.

60 п

Исходные Сразу после данные лечения

1 час

Зчаса

в Аутокровь

И Полиглюкин и аутокровь

□ Аутокровь и реамберин

□ Инфукол и реамберин

Рис. I. Сравнительная динамика изменения гематокритной величины (%) в раннем восстановительном периоде после комбинированной травмы с использованием различных методов лечения.

Реинфузия выпущенной крови после комбинированной травмы не восстанавливала и функциональные почечные изменения. Несмотря на стойкое повышение уровня системного АД, выявлено значительное нарушение кровообращения в почках - снижение эффективного почечного плазмо- и кровотока (почти в 4,5 раза). Снижение кровотока в почках сочеталось с уменьшением более чем в три раза величины клубочковой фильтрации, что

приводило к угнетению мочеотделения, стойкой олигоанурии. Реабсорбция воды в почечных канальцах в течение первых трех часов восстановительного периода повышалась незначительно.

Использование в терапии полиглюкина с аутокровыо после ожога и кровопотери улучшало кровоснабжение почек, повышало кпубочковую фильтрацию, однако, исходного значения эффективный почечный плазмоток, кровоток и клубочковая фильтрация не достигали, а терапевтический эффект от их применения сохранялся на протяжении первых двух часов восстановительного периода. Увеличение диуреза происходило в основном за счет уменьшения канальцевой реабсорбции воды (табл. 3).

Между уровнем минутного диуреза и величиной клубочковой фильтрации отмечена положительная корреляционная связь (г = +0,65), аналогичная зависимость диуреза наблюдалась и от величины эффективного почечного плазмотока (г = +0,84). Еще в большей степени была выражена зависимость диуреза от относительной экскреции натрия (г = +0,99).

Таблица 3

Функциональные почечные показатели к исходу 3-го часа после различных методов лечения комбинированной травмы

Проводимая терапия Клубочковая фильтрация, мл/мин Канальцевая реабсорбция воды, % Фильтрационная фракция плазмы, %

в/в аутокровь (ч=13) 14,7 + 2,27** 98,9 + 0,14* 32,7+3,97*

в/в аутокровь + полиглкжин (п = 12) 27,9 + 3,71*** 96,4 + 0,34* 30,9 + 3,40

в/в аутокровь + реамберин (п = 12) 45,8 + 3,31*** 96,3 + 0,54' 39,7 + 2,20

в/в инфукол + реамберин (п = 10) 50,2+ 1,44*** 96,8 + 0,82' 38,2+2,80

Примечание: п - число наблюдений; * - достоверность различий по отношению к исходным данным при р<0,05; ** - достоверность различий по отношению к исходным данным при р<0,001; * - достоверность различий от соответствующей величины на фоне реинфузий крови.

Повышение ОЦК за счет ОЦП в четвертой серии сопровождалось возрастанием эффективного почечного плазмотока и эффективного почечного кровотока. ИКРЁ после окончания инфузионно-трансфузионной терапии составил 142,4 + 6,9 мл/мин (р<0,05), что соответствует 84,7% от исходного уровня. В пятой серии опытов эффективный почечный плазмоток был ниже исходного значения на 10,4% (рис. 2). Эффективный почечный кровоток в четвертой серии снижался на 25,4% от исходного уровня (р<0,05), в пятой - на 22,7% (р<0,05).

□ РКРР после введения аутокрови

□ РЯРР после введения аутокрови и полиглюкина

□ РЯРР после введения аутокрови и реамберина

■ РЯРР после введения инфукола и реамберина

Исходные данные 1 час после лечения

Р и с. 2. Сравнительная динамика эффективного почечного плазмотока (КШТ) в ранний восстановительный период после комбинированной травмы с использованием различных методов лечения в % по отношению к исходной величине.

Улучшение кровотока в почках способствовало увеличению клубочковой фильтрации и минутного диуреза. Так, если после введения аутокрови с полиглюкином к исходу третьего часа наблюдения Б уменьшалась в 1,9 раза по сравнению с первоначальными показателями, то после инфузии аутокрови и реамберина - в 1,3 раза. При использовании в терапии инфукола и реамберина к исходу третьего часа она была меньше исходного уровня на 16,7% (р<0,001).

Изменения показателей минутного диуреза свидетельствовали о нефропротекториом эффекте реамберина. По данным четвертой серии к концу третьего часа минутный диурез был выше исходного показателя на 6,2%. В пятой серии опытов минутный диурез соответствовал 110,6% первоначального уровня (рис. 3).

% 90

-в/в аутокровь

■..........в/в аутокровь и

полиглюкин

—в—в/в аутокровь и реамберин

-а- - в/в инфукол и реамберин

Исходные 1 час после 2 часа данные лечения

Зчаса

Р » с. 3. Сравнительная динамика минутного диуреза в раннем восстановительном периоде при комбинированной травме с использованием различных методов лечения в % по отношению к исходной величине.

Фильтрационная фракция плазмы в четвертой и пятой сериях изменялась с тенденцией к повышению - на 7,2% больше исходной величины (37,0 + 3,3%) и на 8,3% (исходный показатель - 35,3 + 2,2%) соответственно.

Функциональные почечные изменения во второй и третьей сериях приводили к задержке в организме азотистых шлаков (эндогенного креатинина, мочевины и азота мочевины). Выявлено, что в первые часы восстановительного периода после реинфузии крови, введения полиглюкина и крови, мочевина плазмы повышалась в меньшей степени, чем уровень эндогенного креатинина (Рсг). В четвертой серии добавление к терапии комбинированной травмы реамберина сопровождалось меньшим повышением в плазме концентрации эндогенного креатинина, мочевины и азота мочевины. Если через час после окончания инфузионно-трансфузионной терапии Рсг превышал исходный уровень на 13,6% (р<0,05), а через три часа - на 16,3% (р<0,05), то в предыдущих исследованиях его величина после травмы и реинфузии крови была выше исходного значения на 58,9% и 65,8% соответственно (р<0,001). При использовании в лечение раннего периода гиповолемичсского шока инфукола и реамберина, Рсг за первый час увеличивался на 10,2% от первоначального уровня (р<0,05). К концу третьего часа наблюдений Рсг превышал исходный показатель на 11,8% (р<0,05). Концентрация мочевины и азота мочевины плазмы после введения реамберина с аутокровью и инфукола с реамберином почти не изменялась (табл. 4).

Таблица 4

Показатели мочевины, эндогенного креатинина и азота мочевины в плазме к исходу 3-го часа после различных методов лечения комбинированной трлш/ы

Проводимая терапия Мочевина плазмы, ммоль/л Эндогенный креатинин плазмы, мкмоль/л Азот мочевины, ммоль/л

в/в аутокровь (п= 17) 8,38 + 0,59* 168,0+ 13,5** 3,97 + 0,27*

в/в аутокровь + полиглюкин (п=12) 5,72 + 0,18* 125,0 + 4,17**" 2,66 + 0,08*

в/в аутокровь + реамберин (п=12) 4,68 + 0,18* 114,9 + 4,26** 2,18 + 0,04*"

в/в инфукол + реамберин (п = 10) 4,19 + 0,26* 107,8 + 4,11** 1,95 + 0,08*

Примечание: п - число наблюдений; * - достоверность различий по отношению к исходным данным при р<0,05; ** - достоверность различий по отношению к исходным данным при р<0,001; " - достоверность различий от соответствующей величины на фоне реинфузий крови.

Анализ электролитных нарушений показал, что в первые часы после комбинированной травмы и реинфузии крови концентрация калия плазмы

почти не отличалась от исходного значения. Введение полиглюкина и аутокрови проводило к достоверному снижению концентрации калия плазмы на 10,0% от исходной концентрации, однако, к концу третьего часа его содержание вновь увеличивалось до исходного значения. Во второй серии сразу после рсинфузин крови содержание натрия плазмы снижалось на 4,7% (р<0,001) от исходной величины. Хлор плазмы в первые часы . восстановительного периода почти не изменялся.

Использование для коррекции дефицита ОЦК полиглюкина с аутокровью поддерживало в раннем постреанимационном периоде концентрацию натрия плазмы на исходном уровне. Концентрация хлора плазмы при этом мало отличалась от исходного значения, к концу третьего часа его величина достоверно повышалась. В ответ на изменения электролитного баланса организма подключался почечный механизм его регуляции. Уменьшение клубочковой фильтрации и диуреза сопровождалось снижением фильтрационных зарядов натрия и калия и абсолютной реабсорбции натрия. Нами обнаружена положительная корреляционная связь между изменением клубочковой фильтрации и фильтрационными зарядами натрия и калия. В первые часы после комбинированной травмы и реинфузии крови фильтрационный заряд калия снижался больше чем в 3 раза, фильтрационный заряд натрия - больше чем в 3,5 раза.

По сравнению с реинфузией крови, введение полиглюкина с аутокровью наряду с улучшением кровотока в почках, увеличением клубочковой фильтрации приводило к возрастанию почти в 2 раза величины фильтрационного заряда натрия и в 1,5 раза - фильтрационного заряда калия, но исходного уровня эти показатели не достигали. Для постреанимационного периода характерным было уменьшение абсолютной и относительной экскреции натрия, абсолютной экскреции калия, увеличение относительной экскреции калия и относительной реабсорбции натрия. В восстановительном периоде уменьшение фильтрационного заряда натрия сочеталось со снижением его абсолютной реабсорбции. Резко уменьшалось выведение натрия с мочой, о чем наглядно свидетельствовало уменьшение абсолютной и относительной экскреции натрия. Полиглюкин способствовал повышению количества выделяемого с мочой натрия, однако эффект этот был кратковременным. К исходу третьего часа Е№1аис вновь уменьшалась и почти на половину была меньше исходного фона. Уменьшение этого показателя указывало на возрастание относительной (фракционной) реабсорбции натрия, на увеличение доли всосавшегося натрия в канальцах, по отношению к профильтровавшемуся в клубочках и свидетельствовало о ретенции натрия в организме.

Абсолютная экскреция калия после комбинированной травмы и реинфузии крови изменялась незначительно в течение первых часов наблюдения. После введения полиглюкина с аутокровью Екабс изменялась статистически недостоверно с незначительными колебаниями от первоначальной величины. Несмотря на низкий уровень фильтрационного заряда калия его относительная экскреция возрастала сразу с первых часов восстановительного периода.

Добавление к терапии полиглюкина на величину экскреции калия почечными канальцами не влияло.

Использование в раннем восстановительном периоде после комбинированной травмы аутокрови с реамберином и инфукола с реамберином приводило к незначительным изменениям концентрации электролитов плазмы. Увеличение клубочковой фильтрации и диуреза сопровождалось увеличением фильтрационных зарядов натрия и калия по сравнению с результатами предыдущих серий. В пятой серии фильтрационный заряд натрия за первый час составил 96,9% и за третий час - 82,4% от исходного значения (р<0,001), в то время как после введения аутокрови и реамберина его величина составляла 91,4% и 72,7% (р<0,001) соответственно. Фильтрационный заряд калия к исходу первого часа составлял 96,8%, и за третий час - 81,1% от исходного значения (р<0,001). При введении аутокрови и реамберина он уменьшался соответственно до 91,2% и 72,1% (р<0,001).

Терапия с использованием реамберина способствовала повышению количества выделяемого с мочой натрия. К исходу третьего часа после введения аутокрови и реамберина Е^абс уменьшалась на 13,8% (р<0,05) н - на 4,5% после введения инфукола и реамберина. Абсолютная экскреция калия в четвертой и пятой сериях опытов изменялась незначительно в течение наблюдения.

Реинфузия крови после комбинированной травмы не восстанавливала и кислотно-щелочное состояние крови. Через 1-5 минут после введения выпущенной крови в венозном русле обнаруживался смешанный (некомпенсированный метаболический и респираторный) ацидоз. К концу первого часа восстановительного периода механизмы компенсации способствовали снижению рС02, при этом некомпенсированный обменный ацидоз сохранялся весь период наблюдения. Проводимая терапия полиглюкином с кровью, в отличие от переливания одной крови, способствовала уменьшению ацидоза. В первые минуты после введения полиглюкина и аутокрови выявлен некомпенсированный метаболический ацидоз, однако, уже к исходу первого часа обменный ацидоз компенсировался респираторным алкалозом. Компенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз сохранялись до конца третьего часа наблюдения.

Включение реамберина в терапию раннего периода гиповолемического шока способствовало нормализации показателей К1ДС. За все время наблюдения в крови животных отмечался компенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз.

Острая массивная кровопотеря на фоне ожога способствовала прогрессирующему нарастанию продуктов перекисного окисления липидов в сочетании с выраженным снижением активности каталазы - фермента антипероксидной защиты. После реинфузии крови содержание продуктов ПОЛ сохранялось на прежнем уровне и увеличивалось в 5,9 раза от исходного значения к концу третьего часа наблюдения (рис. 5). Активность каталазы прогрессивно уменьшалась весь период исследования (рис. 4).

Исходные данные

1-5 мин после терапии

1 час

Зчаса

■ в/в аутокровь

□ вв аутокровь с лолиглкжином

□ в/в аутокровь с реамберином

■ в/в инфукоп и реамберин

Р и с. 4. Динамика активности каталазы в плазме при комбинированной трапме с использованием различных методов лечения в % по отношению к исходной величине.

Применение в терапии раннего периода гиповолемического шока нолиглюкина с аутокровью приводило к увеличению активности каталазы на 2,5% и содержания МДА в 1,9 раза по сравнению с первоначальным уровнем. Тенденция к нормализации показателей ПОЛ (МДА) и активности каталазы в первые минуты после проведенного лечения вероятно связана с феноменом гемодшноции и носила временный характер, о чем свидетельствует нарастание содержания продуктов перекисного окисления и снижение активности каталазы в последующие часы наблюдения.

Анализ процессов перекисного окисления липидов и состояния системы антиоксидантной защиты показал высокую эффективность применения реамберина с аутокровью и реамберина с лнфуколом.

При использовании в терапии реамберина в сочетании с аутокровью содержание продуктов ПОЛ (МДА) в плазме составило 2,21 +0,12 мкмоль/л, что на 12,3% меньше исходного значения (2,52 + 0,18 мкмоль/л). Активность каталазы после терапии увеличивалась на 28,1% (р<0,001). В последующие часы отмечалась тенденция к снижению активности каталазы и нарастанию продуктов ПОЛ. Через час уровень МДА составлял 4,09 + 0,62 мкмоль/л (р<0,05), что в 1,6 раза превышало исходный уровень, активность каталазы превышала первоначальные показатели (4,12 + 0,15 мкКат/л) на 12,8% и составляла 4,65 + 0,18 мкКат/л (р<0,05). К концу третьего часа наблюдения содержание продуктов ПОЛ составило 7,08 + 1,44 мкмоль/л (р<0,001), активность каталазы была меньше исходной величины на 3,3%.

В пятой серии опытов при использовании инфукола и реамберина содержание продуктов перекисного окисления липидов (МДА) уменьшилось на 24,6% (р<0,05) от исходного значения (2,80 + 0,26 мкмоль/л), однако, в последующие часы отмечалось возрастание этих показателей. За первый час -на 52,5% (р<0,05) и к концу третьего часа - на 143,5% (р<0,001) от

первоначального уровня. Активность каталазы повышалась сразу после проведения терапии в 1,4 раза (р<0,05); затем отмечалось снижение активности до 96% от исходного значения.

данные после терапии

□ в/в аутокровь

а в/а аутокровь с полиглюкином

и в/в аутокровь с реамберином

в в/в инфукол и реамберин

Р и с. 5. Концентрация МДА в плазме при комбинированной травме с использованием различных методов лечения в % по отношению к исходной величине.

Таким образом, мы исследовали влияние инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговой травме на фоне кровопотери аутокровью, полиглюкином, 1,5% раствором реамберина, 10% раствором инфукола ГЭК и их комбинации на функцию почек, некоторые показатели системной гемодинамики, активность ПОЛ и антиоксидантной системы, электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние. Экспериментальные исследования показали, что в ранний период после комбинированной травмы (ожог и кровопотеря) наиболее целесообразно применять инфузионную терапию коллоидным плазмозамещающим раствором на основе ГЭК второго поколения инфуколом ГЭК 10% и кристаллоидным раствором реамберина 1,5% на основе универсального метаболического антиоксиданта сукцината янтарной кислоты.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание двух несмертельных травмирующих факторов (5% глубокого термического ожога поверхности тела и острой кровопотери в объеме 30 - 35 мл/кг массы тела) сопровождается развитием синдрома «взаимного отягощения», приводит к тяжелому гиповолемическому шоку, активации процессов перекисного окисления липидов, вызывает развитие острой почечной недостаточности и без лечения заканчивается гибелью всех животных к десятому часу после травмы.

2. Реинфузия аутокрови в раннем периоде гиповолемического шока не устраняет дефицит ОЦК и его компонентов, нарушений электролитного баланса, не нормализует функции почек, сопровождается сохранением в венозной крови некомпенсированного метаболического ацидоза в сочетании с респираторным ацидозом (или алкалозом), не влияет на процессы ПОЛ и антиоксидантной защиты и заканчивается гибелью 57% животных к концу первых суток после травмы.

3. Введение полиглюкина с аутокровью в объеме 1:1, в два раза превышающем кровопотерю, в раннем периоде гиповолемического шока улучшает эффективный почечный плазмоток и кровоток, в течение первых двух часов повышает клубочковую фильтрацию и диурез, возрастание которого происходит за счет уменьшения канальцевой реабсорбции воды, способствует нормализации содержания продуктов перекисного окисления липидов и активности каталазы, увеличивает фильтрационные заряды натрия и калия, абсолютную и относительную экскрецию натрия, не влияет на величину экскреции калия.

4. Применение инфузий 10% раствора инфукола ГЭК и 1,5% раствора реамберина в объеме 1:1, в два раза превышающем кровопотерю, в первые часы после комбинированной травмы устраняет дефицит ОЦК, способствует нормализации функциональных почечных показателей, кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса, ингибирует процессы перекисного окисления липидов, повышает антиоксидантную защиту.

5. При сравнительном исследовании эффективности инфузионно-трансфузионной терапии гиповолемического шока после комбинированной травмы с использованием аутокрови и кровезаменителей (полиглюкина, реамберина, инфукола ГЭК) выявлена высокая эффективность комбинации 10% раствора инфукола ГЭК и 1,5% раствора реамберина, их гемодннамический, нефропротекторный и антиоксидантный эффекты, позволяющие избежать летальных исходов у животных в течение первых суток посттравматического периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного восполнения ОЦК, нормализации функциональных почечных показателей, электролитного баланса и КЩС, уменьшения активности процессов липопероксидации, повышения антиоксидантной защиты, в раннем периоде гиповолемического шока, обусловленного комбинированной травмой, препаратами выбора целесообразнее использовать 10% раствор инфукола ГЭК и 1,5% раствор реамберина (1:1), объемом в 2 раза превышающим кровопотерю.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Еряшева Т.В. Некоторые показатели функции почек при комбинированной травме (ожог и кровопотеря) в эксперименте с использованием инфузионной терапии инфуколом и реамбсрином // Современные аспекты теоретической и клинической медицины: проблемы диагностики и реабилитации: Сборник научных трудов. - Вып. - II. - Саранск, 2003.-С. 38-42.

2. Еряшева Т.В., Окунев H.A., Апарина Р.111., Березин Д.И., Рычкова O.A., Фомичева H.A., Чебатков A.C. Влияние нелеченной комбинированной травмы (ожог+кровопотеря) на некоторые показатели системной гемодинамики и функциональное состояние почек в эксперименте // Некоторые вопросы теоретической и клинической медицины: Сборник научных трудов. - Вып. - И. - Саранск, 2002. - С. 109 - 110.

3. Еряшева Т.В., Окунев H.A., Апарина Р.Ш., Рычкова O.A., Фомичева H.A., Чебатков A.C. Огветная реакция системной гемодинамики на комбинированную травму // Некоторые вопросы теоретической и клинической медицины: Сборник научных трудов. - Вып. - И. - Саранск, 2002. - С. 99 - 100.

4. Еряшева Т.В., Окунев H.A., Апарина Р.Ш., Рычкова O.A., Фомичева H.A., Чебатков A.C. Сравнительная характеристика восстановления функции почек при комбинированной травме на фоне инфузионно-трансфузионной терапии с использованием аутокрови, полиглюкина и реамберина // Некоторые вопросы теоретической и клинической медицины: Сборник научных трудов. -Вып. - И. - Саранск, 2002. - С. 88 - 90.

5. Еряшева Т.В., Окунев H.A., Махров В.И., Апарина Р.Ш., Рычкова O.A., Фомичева H.A., Чебатков A.C. Кислотно-щелочное состояние при комбинированной травме в эксперименте // Некоторые вопросы теоретической и клинической медицины: Сборник научных трудов. - Вып. - II. - Саранск, 2002.-С. 105-107.

6. Еряшева Т.В., Окунев H.A. Некоторые показатели центральной гемодинамики при комбинированной травме (ожог и кровопотеря) в эксперименте с использованием инфузионной терапии инфуколом и реамберином // Современные аспекты теоретической и клинической медицины: проблемы диагностики и реабилитации: Сборник научных трудов. -Вып. - П. - Саранск, 2003. - С. 35 - 38.

7. Рычкова O.A., Апарина Р.Ш., Еряшева Т.В. Использование антиоксидантов в комплексной терапии комбинированной травмы И Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей: Тезисы докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии. - Пермь, 2003. - С. 194 - 196.

Актуальность темы. Проблема комбинированных поражений в последние годы приобретает всё большую военную и социальную значимость. Увеличилось число вооруженных конфликтов, террористических актов, производственных и транспортных аварий. По данным аналитического отдела МЧС прогнозируется рост техногенных катастроф, сопровождающихся большим числом пострадавших. Проанализировав опыт, накопленный при оказании помощи пострадавшим во время боевых действий в Афганистане (1979 — 1989), гражданской войны в Таджикистане (1992 - 1996), а также при антитеррористических операциях в Чеченской Республике (1994 - 1996, 1999 - 2002) выявлено, что в структуре санитарных потерь хирургического профиля преобладали комбинированные механотермические поражения (89,5%), полученные в боевой обстановке (Сиделышков В.О. и др., 2002). При массовом поражении у людей диагностируются тяжелые сочетанные и комбинированные травмы, нередко осложняющиеся острой кровопотерей (Атясов Н.И., Козлов С.А., 2000; Повстяной Н.Е., 2000). Развитие синдрома «взаимного отягощения» при этих состояниях приводит к значительному увеличению летальности пострадавших уже на догоспитальном этапе (Величко М.А. и др., 1997; Ерюхин И.А., 1997; Атясов Н.И., 1996; Беляев А.Н., 1996; Козлов С.А., 1996).

Патогенетической основой возникновения полиорганной недостаточности при воздействии нескольких повреждающих факторов является гиповолемический шок, снижение перфузии жизненно важных органов, гипероксидация и эндотоксемия (Золотокрылина Е.С., 1996; Лебедева Р.Н., Полуторнова Т.В., 1995; Лейдерман И.Н., 1999). Нарушения функции почек, вследствие расстройства кровообращения при тяжелых комбинированных травмах (Кришталь Н.В. и др., 1994; Рязанцев Е.В., 1995; Кочетыгов Н.И. и др., 1998), приводят к повреждению механизмов регуляции водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия (Шейман Д.А., 1997), которые являются одними из частых причин смерти в ранние сроки после травмы (Апанасенко Б.Г., Киршпок И.Г., 1993; Иванова Н.А., 1994).

Проблема оказания квалифицированной помощи при комбинированной травме крайне актуальна и требует научно-исследовательских изысканий по созданию и внедрению в практику патогенетически обоснованных методов лечения. Важнейшим компонентом при этом является инфузионно-трансфузионная терапия (Джурко Б.И., 1990; Хлябич Г.Н., 1992; Мороз В.В., 2002; Doucet J.J., Hall R.I., 1999; TanakaH. et al., 2000).

Главным направлением исследований в последние годы стал поиск метода инфузионной гемодилюции, который оказывал бы многофакторное воздействие на организм и систему кровообращения в виде улучшения реологических показателей крови, проявления механизмов антиагрегации, стабилизации гемостаза и профилактики развития патологической гиперкоагуляции, улучшения кровотока в системе микроциркуляции (Лекманов А.У. и др., 1991; Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В., 1998; Скипетров В.П. и др., 1999). Поэтому программа неотложных трансфузиологических мероприятий должна предусматривать первоочередное восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) адекватной и быстрой инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей (Гузовский Е.В. и др., 2000), коррекцию гипоксии, эндотоксикоза и антиоксидантную защиту.

Восстановление функции почек является важным компонентом эффективности проведения данных мероприятий, предупреждает развитие грубых нарушений гомеостаза при кровопотерях и ожогах.

Таким образом, предметом наших исследований явилось изучение влияния коллоидного плазмозамещающего раствора на основе ГЭК (гидроксиэтилированный крахмал) второго поколения инфукола ГЭК 10% и кристаллоидного раствора реамберина 1,5% на основе универсального метаболического антиоксиданта сукцината янтарной кислоты на функцию почек при комбинированном повреждении.

Цель работы. Изучить влияние инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговой травме на фоне кровопотери аутокровью, полиглюкином, 1,5% раствором реамберина, 10% раствором инфукола ГЭК и их комбинации на функцию почек, некоторые показатели системной гемодинамики, активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы, электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние.

Задачи исследования:

1. Проследить динамику некоторых показателей центральной гемодинамики, ПОЛ и антиоксидантной системы, функциональных почечных и электролитных нарушений, кислотно-щелочного состояния в ответ на комбинированную травму (5% ожог поверхности тела и острую массивную кровопотерю в объеме 30-35 мг/кг массы тела).

2. Выяснить при комбинированной травме степень восполнения О ЦК и его компонентов аутокровью в объеме, соответствующим выпущенной крови, полиглюкином с аутокровью, 1,5% раствором реамберина с аутокровью и 10% раствором инфукола ГЭК в сочетании с 1,5% реамберином (1:1).

3. Выявить характер изменений функции почек: мочевыделительной, фильтрационно-реабсорбционной, электролитовыделительной, концентрационной, эффективного почечного плазмотока и кровотока, электролитного баланса, КЩС, некоторых показателей активности ПОЛ и антиоксидантной системы в ранний период после комбинированной травмы и инфузионно-трансфузионной терапии.

Научная новизна.

1. Впервые исследовано функциональное состояние почек, изучена динамика активности фермента антиоксидантной защиты - катал азы и продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида при инфузионно-трансфузионной терапии комбинированной травмы (ожог и кровопотеря) с использованием внутривенных введений аутокрови, реамберина, инфукола и их комбинаций.

2. Показана эффективность внутривенного введения инфукола и реамберина с целью предупреждения развития острой почечной недостаточности, коррекции свободнорадикального окисления в ранний период гиповолемического шока.

3. Дана сравнительная оценка лечебного эффекта комбинаций инфузионных растворов (полиглюкина, реамберина, инфукола) и аутокрови при комбинированной травме.

Практическая ценность работы.

1. Использование на ранних этапах лечения комбинированной травмы внутривенных инфузий реамберина и инфукола, позволяет эффективно восполнить О ЦК, предупредить развитие острой почечной недостаточности, корригировать КЩС, электролитный баланс, процессы свободнорадикального окисления и активность антиоксидантной защиты.

2. В первые часы гиповолемического шока внутривенное введение препарата гемодинамического действия инфукола и солевого раствора антиоксидантного действия реамберина является альтернативой проведению гемотрансфузий, позволяет избежать риск инфекционных и посттрансфузионных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование на ранних этапах лечения комбинированной травмы внутривенных введений 1,5% раствора реамберина и 10% раствора инфукола в соотношении 1:1 в объеме, в два раза превышающем кровопотерю, в раннем периоде гиповолемического шока, способствует восполнению дефицита ОЦК, предупреждает развитие острой почечной недостаточности.

2. Применение в первые часы после комбинированной травмы растворов реамберина и инфукола, корригирует нарушения кислотно-щелочного состояния, электролитный дисбаланс, способствует уменьшению интенсивности процессов ПОЛ, увеличению антиоксидантной защиты.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследований включены в программу обучения студентов на кафедре детской хирургии ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева», внедрены в практическую деятельность ГУЗ «ДРКБ №1».

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» («Огаревские чтения») и конференциях молодых ученых (Саранск, 2002-2003), на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии (Пермь, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.А. Окунев) Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, в соответствии с научно-исследовательским планом по тематике «Разработка новых методов реанимации и интенсивной терапии при комбинированной травме (ожог на фоне обескровливания) (номер государственной регистрации 0188.001425) и является фрагментом общероссийских программ «Скорая помощь и реанимация при неотложных состояниях и травме на догоспитальном этапе» (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского - 04.01.02), «Научные основы реаниматологии» (НИИ общей реаниматологии РАМН - 03.04.03).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических

144 ВЫВОДЫ

1. Сочетание двух несмертельных травмирующих факторов (5% глубокого термического ожога поверхности тела и острой кровопотери в объеме 30 - 35 мл/кг массы тела) сопровождается развитием синдрома «взаимного отягощения», приводит к тяжелому гиповолемическому шоку, активации процессов перекисного окисления липидов, вызывает развитие острой почечной недостаточности и без лечения заканчивается гибелью всех животных к десятому часу после травмы.

2. Реинфузия аутокрови в раннем периоде гиповолемического шока не устраняет дефицит ОЦК и его компонентов, нарушений электролитного баланса, не нормализует функции почек, сопровождается сохранением в венозной крови некомпенсированного метаболического ацидоза в сочетании с респираторным ацидозом (или алкалозом), не влияет на процессы ПОЛ и антиоксидантной защиты и заканчивается гибелью 57% животных к концу первых суток после травмы.

3. Введение полиглюкина с аутокровью в объеме 1:1, в два раза превышающем кровопотерю, в раннем периоде гиповолемического шока улучшает эффективный почечный плазмоток и кровоток, в течение первых двух часов повышает клубочковую фильтрацию и диурез, возрастание которого происходит за счет уменьшения канальцевой реабсорбции воды, способствует нормализации содержания продуктов перекисного окисления липидов и активности каталазы, увеличивает фильтрационные заряды натрия и калия, абсолютную и относительную экскрецию натрия, не влияет на величину экскреции калия.

4. Применение инфузий 10% раствора инфукола ГЭК и 1,5% раствора реамберина в объеме 1:1, в два раза превышающем кровопотерю, в первые часы после комбинированной травмы устраняет дефицит ОЦК, способствует нормализации функциональных почечных показателей, кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса, ингибирует процессы перекисного окисления липидов, повышает антиоксидантную защиту.

5. При сравнительном исследовании эффективности инфузионно-трансфузионной терапии гиповолемического шока после комбинированной травмы с использованием аутокрови и кровезаменителей (полиглюкина, реамберина, инфукола ГЭК) выявлена высокая эффективность комбинации 10% раствора инфукола ГЭК и 1,5% раствора реамберина, их гемодинамический, нефропротекторный и антиоксидантный эффекты, позволяющие избежать летальных исходов у животных в течение первых суток посттравматического периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного восполнения ОЦК, нормализации функциональных почечных показателей, электролитного баланса и КЩС, уменьшения активности процессов липопероксидации, повышения антиоксидантной защиты, в раннем периоде гиповолемического шока, обусловленного комбинированной травмой, препаратами выбора целесообразнее использовать 10% раствор инфукола ГЭК и 1,5% раствор реамберина (1:1), объемом в 2 раза превышающим кровопотерю.