Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нарушения в системе гемостаза и их коррекция при комбинированной травме(ожог и кровопотеря)

?гз о*

- 3 таа

МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П. ОГАРЕВА

На правах рукописи УДК- 616-005.1-08-001.17

Таратынов Игорь Борисович

НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМЕ (ОЖОГ И КРОВОПОТЕРЯ)

(экспериментальное исследование)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск, 1996

Работа выполнена в Мордовском государственном университете им. Н.П. Огарева

Научный руководитель:

Член-корреспондент Российской академии естествознания. заслуженный деятель науки РФ и РМ.лауреат Ога-ревской и Государственной премии Мордовии, доктор медицинских наук профессор Н.И. АТЯСОВ

Официальные оппоненты:

Академик Евро-Азиатской АМН, .-заслуженный дп-ятель науки РФ. лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук профессор В.А. Журавлев

Кандидат медицинских наук доцент М.Д. Романов

Ведущая организация:

Нижегородская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится " ^ " _1996 г. в

¿У часов на заседании диссертационного совета К 063.72.09 Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (ул. Большевистская,68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан "__"__1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

С. А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Массовый травматизм среди населения вследствие природных, технологических и транспортных катастроф является одной из основных бед нашего столетия (Нечаев Э.А.. Резник М. И. .1990; Семенов В. Н.. 1994; Атясов Н.И.. 1995; Sofar Р. .1990).

Анализ катастроф, происшедших за последние годы, показывает увеличение множественных, сочетанных, комбинированных повреждений. Комбинированная травма в общей структуре поражений в среднем составляет 5-10 % (Федоров В.Д..1990; Шапошников Ю.Т..1990; Герасимова Л.И..1990). а во время железнодорожных аварий возрастает до 40 % (Сибелев С.Н.. Сорокин О.Н.. 1990). Преобладающим видом комбинированных поражений является термомеханическая травма (Емельянов A.B. .1993).

Основу современного лечения шока. . возникающего при массивной кровопотере, ожогах, тяжелых травмах, комбинированных поражениях, составляет инфузионно-трансфузионная терапия как составная часть комплексного лечения (Джурко Б. И.. 1990; Не-говский В.А..1994; Рябов Г.А.. 1994; Кочетыгов Н.И. с соавт., 1995; Назаров И.П.. Попов A.A. с соавт..1995; Lewis F..1986; Callahan М..1987). Однако в вопросе выбора, последовательности вводимых трансфузионных сред, особенно при ожоговом шоке, данные литературы противоречивы (Малахов С.Ф. с соавт. ,1995; Алексеев А. А., Лавров В. А.. 1995; Климов А. Г. с соавт., 1995; Панченков Н. Р. с соавт., 1995).

В углублении тяжести течения шока значительная роль отводится нарушению агрегатного состояния и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию .крови (ДВС)( Кузин М.И., 1984. • Морозов Н.В.,1987; Зильбер А.П..1989; Городецкий В.М..1994; Золотокрылина Е. С., 1995; Чурляев Ю.А. с соавт. .1995; Lewis D.H.. 1984; Gaentgens P.. 1989). Мы не обнаружили работ, освещающих состояние системы гемостаза, комплексную оценку ее основных звеньев (свертывающего и противосвертывающего). ncjj изучению влияния полиглюкина или реополиглюкина в комбинации с аутокровью на систему гемостаза при комбинированной травме (ожог и кровопотеря).

Лечение тяжелых травм, сопровождающихся ЛВС-синдромом.

- г -

представляет большие трудности и не всегда бывает успешным. Летальность при острых формах ЛВС-синдрома достигает более 30-50 % (Баркаган 3. С. ,1989; Лычев В. Г. .1993).

До настоящего времени среди исследователей нет единого мнения о том, когда и в каких дозах назначать гепарин для лечения нарушений гемостаза при хирургических заболеваниях и тяжелых травмах, что затрудняет ориентацию врача в его раннем применении (Гаврилов O.K..1981; Русейкин Н.С., Гурьянов В.Н.. 1989; ,Павленко Ф.Ф..1991; Гиоргиева С.А.. Бабиченко Д.Н..1994; Carrel P.W..1993).

В последние годы важное значение в активации системы гемостаза при различных патологических состояниях придается про-теолитическим ферментным системам, поиску препаратов, способных ингибировать их активность (Кузник Б.И. ,1984; Лифшиц Р. И. с соавт..1989; Семенов В. Н., 1995). Исследования, проведенные под руководством профессора Н.И. Атясова С. И. Чистяковым. И. В. Саушевым, А.Н. Беляевым (1985 -1994). показали значительный положительный эффект раннего применения контрикала и фтор-урацила в коррекции протеолитической активности крови при комбинированной травме, что значительно снижало тяжесть течения шока, способствовало- раннему выведению больных из него. Практический и научный интерес представляет проведение исследований по изучению эффективности раннего применения комбинации гепарина и контрикала в комплексе инфузионно-трансфузион-ной терапии в коррекции нарушений гемостаза при комбинированной травме.

Цель работы. Дать оценку степени выраженности нарушений гемостаза и темпов их развития при комбинированной травме, представляющей глубокий ( IIIB-IV ст.) ограниченный термический ожог (5 % поверхности тела) и острую кровопотерю (24-27.5 мл/кг массы), и после различных методов инфузион-но-трансфузионной терапии в раннем восстановительном периоде, а также показать эффективность применения комбинации гепарина и контрикала для их коррекции.

Основные задачи исследования

1. Изучить динамику- формирования и темпы развития ДВС-синдрома при комбинированной травме и в раннем восстановительном периоде.

2. Выяснить возможность использования полиглюкина и рео-

полиглюкина. применяющихся в комбинации с аутокровью. для сдерживания темпов развития ДВС-синдрома.

3. Оценить результативность раннего применения гепарина в комплексе трансфузионной терапии (реополиглюкин и ау-токровь) для коррекции ДВС-синдрома при комбинированной травме.

4. Показать целесообразность раннего применения гепарина в комбинации с контрикалом для коррекции нарушений гемостаза, обусловленных ДВС.

Научная новизна

1. В работе впервые изучено состояние свертывающего и противосвертывающего звеньев системы гемостаза при комбинированной травме, представляющей собой ограниченный глубокий (ШБ - IV ст.) ожог 5 % поверхности тела, осложненный острой кровопотерей в объеме 24-27,5 мл/кг массы. Показано, что вследствие синдрома взаимного отягощения при указанной травме к 20-й минуте посттравматического периода возникают нарушения в системе гемостаза, характерные для I стадии ДВС-синдрома. а к 1-му часу - для I-II стадий, выражающиеся в быстро прогрессирующей коагулопатии потребления тромбоцитов, фибриногена, антитромбина III и повышении фибринолитической активности крови.

2. Впервые показано, что ранняя инфузионно-трансфузионная терапия комбинированной травмы (ожог и кровопотеря), проведенная через 20-30 мин после травмы с использованием реополиглю-кина и аутокрови в комбинации с гепарином (50 ЕД/кг) и контрикалом (1000 АТрЕ/кг). прерывает развитие ДВС-синдрома в течение 6 ч посттравматического периода.

3. Доказано, что реополиглюкин по своему гемостазиокорри-гирущему эффекту превосходит полиглюкин, что обусловлено более значительным улучшением микроциркуляции.

Практическая ценность. В экспериментальных исследованиях доказано, что для начальной противошоковой терапии комбинированной травмы предпочтительно вводить реополиглюкин. Раннее применение гепарина в дозе 50 ЕД/кг в комплексе с реополиглю-кином и аутокровью способствует сдерживанию темпов развития ДВС-синдрома, а в сочетании с дополнительным введением контри-кала (1000 АТрЕ/кг) прерывает его развитие в течение 6 ч посттравматического периода.

Тромбоэластография является простым и информативным методом диагностики ДВС-синдрома, позволяющим по характеру графического изображения дать оценку направленности гемокоагуляци-онных сдвигов, а в пробе с протамин-сульфатом дифференцировать характер гипокоагуляции (патологический или лечебный, обусловленный гепаринотерапией).

Результаты исследования могут быть использованы в практике работы службы скорой медицинской помощи и выездных врачебных бригад, особенно в случае катастроф и стихийных бедствий.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику Республиканского ожогового центра МЗ РМ, ЦНИЛ медицинского факультета, включены в программу обучения студентов на кафедре общей хирургии и анестезиологии Мордовского государственного университета им.Н. П. Огарева. По теме работы зарегистрированы 5 рацпредложений, используемые в лаборатории кафедры общей хирургии и анестезиологии и ЦНИЛ медицинского факультета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комбинированная травма (5 % глубокий термический ожог и острая кровопотеря в объеме 24-27,5 мл/кг массы) приводит к развитию декомпенсированного шока, сопровождающегося острой формой течения ДВС-синдрома.

2. Использование реополиглюкина в комплексе с аутокровыо при лечении комбинированной травмы, в отличие от применения полиглюкина и аутокрови, улучшает микроциркуляцию, способствует сохранению резервов противосвертывающей защиты, снижает темпы развития ДВС-синдрома на 3 ч и ослабляет тяжесть его течения.

3. Раннее применение реополиглюкина, гепарина, контрикала и аутокрови при лечении комбинированной травмы('ожог и кровопотеря) прерывает развитие ДВС-синдрома в течение 6 ч.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Международной научно-практической конференции "Клинические аспекты постгипоксических энцефалопатий. Реабилитация коматозных и посткоматозных больных" ( Москва. 1992), научно-практической конференции "Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф" (Новокузнецк,1993), Международном симпозиуме "Актуальные проблемы и перспективы современной реаниматологии", посвященном 85-летию академика АМН В. А. Неговского (Москва,

1994). Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови • и трансфузиологии" (Санкт-Петербург,1995). X Всероссийском пленуме правления анестезиологов и реаниматологов "Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции"(Н.Новгород,1995), Восьмой научной конференции по проблеме "Ожоги" (Санкт-Петербург, 1995), на Республиканском обществе хирургов и анестезиологов (Саранск.1995), ежегодных научных конференциях Мордовского госуниверситета XXI-XXIV Огаревские чтения (Саранск. 1992-1995).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 18 научных работ в России и 2- в странах дальнего зарубежья .

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе 34 таблицы и 17 рисунков. Указатель литера-теры содержит 189 отечественных и 95 иностранных источников.

Работа выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований по тематике Мордовского госуниверситета имени Н.П. Огарева "Разработка новых методов реанимации и интенсивной терапии при комбинированной травме (ожог на фоне обескровливания)" (N государственной регистрации 0188.0010425) и является фрагментом общероссийской программы "Скорая помощь и реанимация при неотложных состояниях и травме на догоспитальном этапе" (НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского -04.01.02), "Научные основы реаниматологии" (НИИ общей реаниматологии - 03.04.03.)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач выполнены эксперименты на 82 беспородных половозрелых собаках обоего пола массой от 7 до 24 кг под внутриплевральным тиопентал-натриевым наркозом (0,04-0.05 г/кг массы). Животных фиксировали к операционному столу, тщательно выстригали и сбривали шерсть на переднебоковой поверхности грудной клетки слева и в местах катетеризации сосудов. В асептических условиях катетеризировали правую яремную вену (для измерения ЦВД и взятия проб смешанной венозной крови), правую бедренную вену (для проведения внутривенного нагнетания жидкостей) и артерию

(для измерения АД. :-рсшопускания и взятия проб артериальной крови).

Для катетеризации использовали силиконовые катетеры, меньше подвергаемые процессам тромбообразования, так как предварительную гепаринизацию животным не проводили с целью изучения лечебного эффекта гепарина при комбинированной травме. В мочевой пузырь вводили катетер для измерения диуреза (мл/мин). Затем выполнялась срединная лапаротомия для последующего выведения петли тонкой кишки с брыжейкой и проведения биомикроскопии, по окончании которой брали исходные пробы крови, регист-оировали параметры системной гемодинамики, проводили запись громбоэластограммы и ЭКГ.

Глубокий ожог (ШБ-1У ст.) на площади 5 % поверхности тела наносили на переднебоковую поверхность грудной клетки слева с помощью аппарата Н. И. Кочетыгова (1964) с экспозицией 40-45 с и температурой прогрева подкожно-жировой клетчатки до 58-60 °С. Через 4 мин после нанесения ожога осуществляли свободное кровопускание из правой бедренной артерии в объеме 24,5± 3,8 мл/кг до уровня гипотензии 46,5 ± 2,5 мм рт. ст. (6.18 ± 0,30 кПа). Продолжительность кровопускания составляла 6,8 ± 0,45 мин. Кровопускание осуществляли в стандартные флаконы с консервантом Тлюгицир". Для восстановления уровня кальция во взятой крови в последующем вводили в/в 10% раствор хлористого кальция в объеме 2,5 мл на 100 мл введенной крови.

Проведено 5 серий экспериментов(Таблица 1).

В 1-й серии (контрольная, без лечения) изучались изменения параметров системы гемостаза во взаимосвязи с некоторыми показателями центральной гемодинамики, реологических свойств крови, проводилась биомикроскопическая оценка микроциркуляции. Забор крови на анализы осуществлялся на высоте травмы и через 20, 40, 60 мин посттравматического периода.

Животных из предагонального состояния выводили с помощью внутривенного нагнетания жидкостей через. 20-30 мин после окончания кровопускания. Кровезаменители Нагнетали в бедренную вену под давлением 80-120 мм рт. ст. (Н. И. Атясов, 1966; Г. А'. Боя-ринов. 1974) с объемной скоростью восполнения кровопотери 26,3+2.3 мл/кг/мин с последующим капельным введением аутокро-ви.

Во 2-й серии проводили струйно-капельное введение полиг-

люкина и аутокрови. в 3-й - реополиглюкина и аутокрови. В 4-й

Таблица 1

Краткое содержание экспериментального материала

Серии Метод нагнетания Кол-во животных в серии Трансфузионная среда Продолж. жизни.ч Суточная выживаемость, %

1 - 15 Нет 1.3+0.2 -

2 Внутривенно 20 Полиглюкин и аутокровЪ 11,2+0,9 27, 2

5 Внутривенно ' 20 Реополиглюкин ii аутокровь 22,5+0,8 66,7

4 Внутривенно 15 Реополиглюкин, гепарин 50 ЕД/кг и аутокровь Более 24 100

5 Внутривенно 12 реополиглюкин. гепарин 50 ЕД/кг. контрикал 1000 АТрЕ/кг и-аутокровь Более 24 100

серии после внутривенного введения реополиглюкина перед трансфузией аутокрови в/в вводили гепарин из расчета 50 ЕД/кг массы. В 5-й серии после введения реополиглюкина перед трансфузией аутокрови вводили в/в гепарин в дозе 50 ЕД/кг и контрикал из расчета 1000 АТрЕ /кг массы. В лечебных сериях анализы крови для исследования системы гемостаза в раннем восстановительном периоде брали через 3. 6. 24 ч.

В работе использовались следующие функциональные и лабораторные методы исследования: АД измеряли прямым методом аппаратом Людвига, ЦВД - аппаратом Вальдмана. Гематокрит (Ht) определяли методом центрифугирования предварительно гепаринизиро-ванных градуированных капилляров, заполненных кровью до метки в течение 30 мин при 3000 об/мин.

Микроциркуляцию изучали в сосудах брыжейки тонкой кишки на биомикроскопической установке, собранной на основе микроскопа МБС-Э и операционного микроскопа ОМ-2 (рацпредложение N 788 от 04.04.95). При анализе микроциркуляторных изменений оценивали общую картину микроциркуляторного русла, количество и стейень развития капиллярной сети, диаметр микрососудов, количество функционирующих капилляров (КФК), скорость кровотока

по артериолам и венулам. агрегацию эритроцитов. Количественно микроциркуляторные нарушения оценивались по шкале баллов, которой пользуются многие авторы (А.И. Шанская с соавт. .1982; Н.И. Кочетыгов с соавт..1989. и др.). Статистическую обработку качественных признаков микроциркуляции проводили методом альтернативной статистики (Н.И. Яблучинский .1982). Исследования микроциркуляции проводились совместно с А.Н.Беляевым (1991-1995).

Вязкость крови (ВК) изучали на капиллярном вискозиметре ВК-4. Деформируемость эритроцитов определяли по методу Г.Я.Левина. Ю. А. Шереметьева (1981)

Состояние системы гемостаза оценивалось по данным гемоста-зиограммы. которая включала тесты: время свертывания по Ли -Уайту; аутокоагуляционный тест по В. Berkarda с соавт. в модификации 3. С. Баркагана; время рекальцификации плазмы по Bergerhof и Roka; протромбиновое время по A.J. Quick с расчетом ПТИ в %: тромбиновое время по R.M. Biggs. R.G. Macfarlane; каолиновое время богатой тромбоцитами плазмы; каолиновое время бедной тромбоцитами плазмы; фибриноген гравиметрическим методом по P.A. Рутберг; этаноловый тест по Н.С. Godai с соавт. в модификации В. Г.Лычева; протамин-сульфатный тест по В. Llpinski с соавт.; фактор XIII по С.С. Хнычеву. Ж.Н. Руказенковой; антитромбин III по A. Hensen. Е. Loellger в модификации K.M. Бы-шевского; время свободного гепарина; естественный лизис фибри-нового сгустка по М.А. Котовщиковой, Б.И. Кузнику; метод определения фибринолитической активности эуглобулиновым методом по H. Kowarzlk, L. Buluk; активность фактора 3 тромбоцитов по S.F. Rabiner. К.О. Hrodek; подсчет количества тромбоцитов в камере Горяева. Проводили записи тромбоэластограмм(ТЭГ) в динамике посттравматического ' периода на гемокоагулографе ГКГМ4-02. Указанные методы описаны в монографиях В. П. Балуды с соавт. (1981). Е.П. Иванова (1991), В. Г. Лычева (1993). Дополнительно в лечебных сериях проводили ТЭГ с протамин-сульфатом (рацпредложение N 809 от 28.04.96).

Всего в работе использовано 25 методик с определением 41 показателя.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия СтьюдентаШ. Вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М). ошибку

среднего арифметического (m). Достоверность различий определяли в каждой серии по отношению к исходному значению.

Вычисления проводили на IBM PC АТ/386 с помошью интегрированного пакета программ "FRAMEWORK - III", программы "MED STAT" (Акимов В.Л.,1989). Динамика показателей отражена на графиках, построенных с использованием программы "F0XGRAF".

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комбинированная травма, представляющая собой глубокий (IIIB-IV ст.) ограниченный термический ожог(5% поверхности тела) и острую кровопотерю (24-27,5 мл/кг массы), приводила к развитию предагонального состояния, характеризовавшегося резкими нарушениями центральной гемодинамики, микроциркуляции и системы гемостаза. При отсутствии лечебных мероприятий наблюдались срыв компенсаторных реакций поддержания витальных функций организма и развитие необратимого шока с гибелью животных в течение 1-1,3 ч после травмы. На фоне быстро прогрессирующих нарушений реологических свойств крови в течение первых 20-30 мин после травмы (повышение Ht с 0,46+0.01 до 0,52±0, 01 л/л, вязкости (Вк) - с 5,18+0,30 до 6,62+0.40 усл. ед. ) изменения микроциркуляции характеризовались умеренным замедлением кровотока в артериолах диаметром 15-20 мкм, а в венулах-еще более резким замедлением (в 50%) и толчкообразным (в 22%) кровотоком в венулах. Во многих капиллярах отмечался стаз. В артериолах в основном наблюдалась среднезернистая и крупнозернистая агрегация эритроцитов, приводящая к снижению скорости кровотока и блокаде капиллярного русла, что повышало общий интегральный показатель микроциркуляции, оцениваемый в баллах с 1,55±0,10 до 14,5±0,32.

Динамика параметров гемостазиограммы в посттравматическом периоде нелеченной травмы показывает, что в первые 20 мин происходит выраженная активация системы гемостаза, приводящая к гиперкоагуляции, о чем свидетельствовало укорочение времени свертывания по Ли - Уайту более чем в 2 раза, повышение максимальной свертывающей активности в АКТ на 21,1 %, достоверное снижение концентрации фибриногена и количества тромбоцитов. Повышение фибринолитической актаЕ.ности крови (спонтанный фиб-. ринолиз увеличивался на 67 %, время лизиса эуглобулинового

сгустка было ускорено на 22 55), снижение активности антитромбина III (AT III) и положительные паракоагуляционные тесты в 100 % случаев в комплексе указывают на раннее развитие ДВС-синдрома. Через 40 мин гемокоагуляционные показатели изменяются в сторону гипокоагуляции: снижается концентрация фибриногена на 44 % и количества тромбоцитов на 42 %. повышается количество ПДФ на 50 % по сравнению с исходными значениями, возрастает дефицит AT III на 16 %, что свидетельствует о прогрессировать! процесса.

К концу 1-го часа у животных продолжает нарастать коагу-лопатия потребления с более значительным снижением фибриногена, тромбоцитов и сохраняющимся дефицитом AT III.

Динамика показателей ТЭГ подтверждала общую направленность гемокоагуляционных сдвигов. К 20-й минуте укорачивалась R на 50%. К- на 30% . увеличивался индекс коагуляции С1 на 70%. что указывало на гиперкоагуляцию. К 1-му часу вышеуказанные показатели постепенно увеличивались, снижались МА и Е. отражающие плотность и эластичность- сгустка. О гипокоагуляции свидетельствовало увеличение значений интегрального тромбоэластографи-ческого индекса гиперкоагуляции (J) в 2,6 раза по сравнению с исходными данными.

Динамика изменений в системе гемостаза с учетом нарушений центральной гемодинамики и микроцируляции позволяет прийти к заключению, что комбинированная травма (ожог и кровопотеря) приводит к развитию декомпенсированного шока и сопровождается ранним формированием и развитием в посттравматическом периоде острого ДВС-синдрома. Исходя из времени появления признаков ДВС-синдрома адекватная профилактика и коррекция указанных изменений должна проводиться с первых минут от момента травмы.

При выведении животных из состояния предагонии с использованием метода в/в нагнетания полиглюкина и аутокрови отмечено восстановление АД и ЦВД до исходных значений, однако уже к 6-му часу они значительно снижались. Улучшение микроциркуляции было кратковременным. К 3 ч быстрый кровоток наблюдался в 27 %, а замедленный - в 17 % случаев. Крупнозернистая агрегация в артериолах встречалась в 75%. а в венулах- в 92% случаев, что увеличивало сумму баллов, характеризующих глубину мик-роциркуляторных нарушений, до 27.5± 0,5 усл. ед.

Изменения в системе гемостаза после введения полиглюкина

- и -

и аутокрови к 3-му часу посттравматического периода указывали на гипокоагулемию. Общая свертывающая способность крови, по данным пробы Ли - Уайта, была снижена. Время свертывания в АКТ увеличилось на 46 %. каолиновое время тромбоцитарной плазмы -

на-34 %. время рекальцификации плазмы - на .60.4 % по сравнению с исходными данными. Уменьшение протромбинового индекса на 13 8 % свидетельствовало о развивающихся нарушениях внешнего механизма образования протромбиназы. Количество фибриногена достоверно снижалось (на 22.1 %). Положительные паракоагуляци-онные тесты на фибриноген Б отмечались у 80% животных. Активность АТ III снижалась на 10 % (Р < 0.05). Ретракция сгустка крови уменьшалась до 25.8±2 % (Р < 0.01). Сгустки, как правило были рыхлые, легко распадались. Лизис эуглобулинового сгустка существенно замедлялся. Количество ПДФ возрастало до 9.1 ±0.3 мкг/мл. Количество тромбоцитов уменьшалось на 37 %

(Р < 0.01).

К 6 часам показатели гемостазиограммы свидетельствовали об углублении гипокоагуляции: наблюдалось увеличение времени свертывания в АКТ на 92 %. каолинового - на 98.9 %. рекальцификации плазмы - на 67 %. тромбинового - на 34 %. Снижались протромбиновый индекс до 86.2 ± 2.0 % и количество фибриногена до 1.49 ±0,2 г/л. продолжала падать активность АТ III до 58,5 ±5.4% (Р< 0,01). Увеличивалось время лизиса сгустка эуглобули-новой фракции. Количество ПДФ возрастало более чем в 2 раза. Прогрессивно нарастала тромбоцитопения. Анализ данных изменений в динамике посттравматического периода позволяет утверждать о дальнейшем прогрессировании ЛВС синдрома. Применение метода внутривенного нагнетания реополиглюкина и аутокрови более благоприятно сказывалось на течении раннего восстановительного периода по сравнению со 2-й серией, что увеличило суточную выживаемость животных в 2 раза. В значительной степени данный результат обусловлен улучшением микроциркуляции. К 3-му часу кровоток в артериолах оценивался как быстрый в 60 % случаев. умеренно замедленный - в 40. Крупнозернистая агрегация в артериолах встречалась в 25 % случаев. Количество баллов составляло 14,8±0,3 (Р<0.001). К 6-му часу изменения микроциркуляции были менее выражены, чем во 2-й серии.

На фоне улучшения гемодинамики и микроциркуляции к 3-му часу в плазменном звене гемостаза отмечена четкая тенденция к

восстановлению параметров гемокоагуляции. Время рекальцифика-ции плазмы, каолиновое время тромбодатарной плазмы не отличались от исходных значений. Время свертывания по Ли - Уайту приближалось к норме. На отсутствие нарушений внешнего пути образования протромбиназы указывали нормальные величины прот-ромбинового индекса. Количество фибриногена увеличивалось до исходных значений, уменьшалась частота положительных паракоа-гуляционных тестов. Активность антитромбина III возрастала до 100.3±2,3 %. Нормализовалось время свободного гепарина, что указывало на повышение поступления в кровь эндогенного гепарина. Этим, по-видимому, и объясняется повышение активности AT III. Отмечалось незначительное увеличение спонтанной литичес-кой активности крови (Р< 0,01). Эуглобулиновый фибринолиз оставался повышенным, но по сравнению с данными до начала лечения (ИЗ, 6±8,5) имел тенденцию к снижению (Р1< 0,05). Уровень ПДФ повышался незначительно.

К 6 ч посттравматического периода в 3-й серии вновь усиливались процессы активации коагуляционного звена системы гемостаза: укорачивались время свертывания по Ли - Уайту, время рекальцификации, время свертывания в АКТ, уменьшалось содержание фибриногена до 2,7+0,2 г/л (Р< 0,05). Возрастала частота положительных паракоагуляционных тестов. Активность AT III имела тенденцию к снижению, хотя и оставалась выше исходных величин. В фибринолитическом звене время лизиса эуглобулиново-го сгустка не отличалось от исходных значений, что, по-видимому, связано с повышением антиплазминовой активности крови. Количество тромбоцитов также уменьшалось и находилось в пределах 168 ± 8 х .10э/л.

Следует отметить, что ранняя инфузионная терапия с использованием полиглккина и аутокрови улучшала показатели центральной гемодинамики и в меньшей степени микроциркуляции, но не препятствовала прогрессированию ДВС-синдрома. Введение реопо-лиглюкина и аутокрови в раннем восстановительном периоде способствовало улучшению микроциркуляции и в значительной степени сдерживало расход собственных резервов противосвертывающей защиты, однако данный эффект был непродолжительным, что указывает на необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий раннего использования гепарина.

Включение в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии

(реополиглюкин и аутокровь) гепарина в дозе 50 ЕД/кг массы способствовало более продолжительному улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции. В течение 6 ч быстрый кровоток по артериолам сохранялся в 64 % наблюдений. Выход эритроцитов из капилляров был'единичным в 55 % случаев и множественным - в 27 только к 6 ч. Внутрисосудистая агрегация, эритроцитов, которая в 46 % случаев з артериолах и в 64 - в венулах расценивалась как крупнозернистая, возрастала лишь к 6 ч.

В системе гемостаза показатели коагуляционного звена к 3 ч указывали на гипокоагуляцию. Время свертывания по Ли - Уайту превышало исходные данные на 110 %. каолиновое время тромбо-цитарной плазмы увеличивалось на 108 %. время рекальцификации - на 106.4 %. время свертывания на 10-й .минуте в АКТ - на 49,3 %, протромбиновый индекс по сравнению с исходым снижался на 25 %, тромбиновое время плазмы увеличивалось на 49,4 %. Концентрация фибриногена и количество тромбоцитов практически не менялись по сравнению с данными до лечения. На фоне гепарина активность АТ III повышалась до 135,316,2 % (Р< 0.01). Плазминовая активность, по данным лизиса сгустка эуглобулино-вой фракции, значительно повышенная на высоте травмы, снижалась и достигала исходных значений. Количество ПДФ увеличивалось незначительно (6,75±0,32 мкг/мл).

Оценка нарушений гемокоагуляции по данным ТЭГ подтверждала направленность гемокоагуляционных сдвигов, выявленных пробирочными методами исследований. К 3-му часу время реакции свертывания (Ю увеличилось в 1,9 раза, время образования сгустка(К) - в 1,8 раза. Константа тотального свертывания (Т) значительно превышала исходные данные. • На значительную плазменную гипокоагуляцию указывало увеличение индекса гиперкоагуляции в 3.6 раза. Однако, несмотря на увеличение времени формирования сгустка, показатели МА и Е. отражающие структурные характеристики сгустка (эластичность и прочность), указывали на улучшение последних. К 6-му часу большая часть параметров снижались по сравнению с предыдущим этапом, но превышали исходные данные, что сказывалось на увеличении интегрального индекса коагуляции( Л в 1,8 раза, свидетельствуя о сохраняющейся гипокоагуляции. Подтверждением гипокоагуляционных сдвигов, обусловленных введением гепарина, являлось проведение записи ТЭГ с протамин-сульфатом, когда параметры, отражающие I, II

фазы свертывания и процесс формирования сгустка, достоверно снижались, значительно приближаясь к исходным величинам.

К 6 ч большая часть показателей свертывающего звена гемостаза нормализовалась. Активность AT III несколько уменьшалась, но сохранялась выше исходных значений. Фибринолитическая активность крови и количество ПДФ не отличались от исходных значений.

Включение в , инфузионно-трансфузионную терапию (реополиглю-кин. гепарин, аутокровь) контрикала в дозе 1000 АТрЕ/кг массы способствовало более выраженной и продолжительной гипокоагуле-мии по сравнению с 4-й серией. К 3-му часу время свертывания по Ли - Уайту увеличивалось на 162 %, протромбиновый индекс снижался на 45 %. Активность AT III превышала исходные значения на 56 %. оставаясь повышенной до 6 ч. Фибринолитическая активность крови снижалась.

К 6 ч параметры гемостазиограммы указывали на сохраняющуюся гипокоагуляцию. повышение активности AT III, нормальные показатели фибринолиза. что, с учетом отсутствия положительных паракоагуляционных тестов, свидетельствовало о прерывании процесса внутрисосудистого свертывания крови.

Сравнительная оценка гемостазиограмм (4-я и 5-я серии) через сутки после травмы показала, что в 4-й серии нарастала гиперкоагуляция вследствие активации свертывающего звена. О тромбинемии свидетельствовали положительные паракоагуляционные тесты в 80 % случаев. Фибринолитическая активность, по данным лизиса эуглобулинового сгустка, была повышена. На нарушение ге-мостатических свойств сгустка указывало снижение его способности к ретракции на 28,2 %. Активность AT III .снижалась до 70,2 ± 3,3 % (Р<0,01), что говорило о его значительном потреблении с 6-го до 24-часа. В 5-й серии параметры коагуляционного звена указывали на нормокоагуляцию; положительные паракоагуляционные тесты отмечались в 25 % случаев. В отличие от 4-й серии наблюдался несколько сниженный эуглобулиновый фибрино-лиз. Активность антитромбина III сохранялась высокой.

Введение гепарина в дозе 50 ЕД/кг через сутки после травмы 5-й серии приводило к развитию кратковременной (1-1,5 ч) гипокоагуляции. способствовало снижению фибринолитической активности. В 4-й серии после введения гепарина гипокоагуляцион-ный эффект был незначительным, фибринолитическая активность

крови сохранялась повышенной, повышение активности AT III практически отсутствовало.

Анализ данных сравниваемых серий к 1-м суткам, а также динамика, изменений показателей гемостазиограммы в течение 3 часов после введения гепарина позволяет утверждать, что в 4-й серии к 1-м суткам возникают реальные условия для тромбообра-зования и опасности возникновения тромбоэмболии различных органов. тогда как в 5-й серии система гемостаза еще сохраняет резервные возможности по предотвращению внутрисосудистого свертывания крови в большинстве наблюдений в результате сохра-■ нения резервов фибринолитической звена и повышения активности AT III..

Таким образом, инфузионно-трансфузионная терапия комбинированной травмы с использованием реополиглюкина. гепарина и аутокрови способствовала более раннему и продолжительному улучшению микроциркуляции, повышению антитромботического потенциала крови, что сдерживало развитие ДВС-синдрома в течение 3 ч. Дополнительное введение контрикала приводило к более продолжительной гипокоагулемии, которая сохранялась в течение 6 ч: при этом отсутствовали положительные паракоагуляцион-ные тесты, гиперфибринолитическая активность крови и признаки потребления прокоагулянтов. что с большой вероятностью позволяет сделать вывод о прерывании внутрисосудистого свертывания крови, подтверждаемом" отсутствием значительных нарушений' в системе гемостаза, в большинстве наблюдений к 1 суткам после травмы.

ВЫВОДЫ

1. Глубокий (IIIБ-IV степени) ограниченный термический ожог (5 % поверхности тела) и острая кровопотеря (24-27.5 мл/кг массы) приводят к развитию декомпенсированного шока, сопровождающегося острой формой течения ДВС-синдрома и гибелью всех животных без лечения в первые 1-1,3 ч посттравматического периода.

2. Инфузионная терапия комбинированной травмы с использованием полиглюкина и аутокрови, улучшая центральную гемодинамику и в меньшей степени микроциркуляцию, не припятствует развитию ДВС-синдрома в раннем посттравматическом периоде.

3. Введение реополиглюкина и аутокрови при комбинированной травме в результате улучшения микроциркуляции способствует уменьшению активации коагуляционного звена системы гемостаза, сохранению резервов противосвертывающей защиты в течение 3 ч, что снижает темпы развития ДВС-синдрома. ослабляет тяжесть его течения, увеличивая суточную выживаемость животных в 2 раза по сравнению с применением полиглюкина и аутокрови.

4. Введение гепарина в дозе 50 ЕД/кг через 20-30 мин после травмы в комплексе с реополиглюкином и аутокровью вызывает повышение антитромбинового потенциала крови, способствует уменьшению повышенной фибринолитической активности, что сдерживает развитие ДВС-синдрома в течение 3 ч.

5. Инфузия через 20-30 мин после травмы реополиглюкина, гепарина (50 ЕД/кг), конТрикала (1000 АТрЕ/кг) и аутокрови прерывает развитие ДВС-синдрома в течение 6 ч.

6. Прогностически важными лабораторными признаками эффективности гемостазиокорригирующей терапии ДВС-синдрома при комбинированной травме являются повышение активности антитромбина III, снижение продуктов деградации фибрин/фибриногена, увеличение количества тромбоцитов, отрицательные паракоагуляционные тесты и отсутствие угнетения фибринолиза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коррекцию нарушений гемостаза при комбинированной травме необходимо начинать на догоспитальном этапе с введения гепарина в дозе 50 ЕД/кг, который повышает антитромботический потенциал крови, способствуя профилактике ДВС-синдрома.

2. При выведении пострадавших из шока вследствие комбинированной травмы инфузионно-трансфузионную терапию предпочтительно начинать с реополиглюкина. учитывая его положительное влияние на микроциркуляцию и систему гемостаза.

3. Для лечения ДВС-синдрома в комплекс инфузионно-трансфу-зионной терапии необходимо включать гепарин и контрикал, которые при раннем применении способствуют прерыванию ДВС-синд-рома.

4. Для ранней диагностики и контроля гепаринотерапии ДВС синдрома может использоваться метод тромбоэластографии. Увеличение времени реакции свертывания I-II ст.(R) в 2.5-2,9 раза.

времени образования сгустка(К) - в 2.5-3 раза, снижение индекса гиперкоагуляции тромбоэластограммы (С 1) в 2,2-2.8 раза указывает на достаточный гипокоагуляционный эффект гепарина. Для дифференцированной оценки характера гипокоагуляции необходимо проводить запись тромбоэластограммы с протамин-сульфатом.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микроциркуляторные нарушения при ожоговом шоке и острой кровопотере // Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф: Сб. науч. тр. - Новокузнецк. 1993,- С. 25 (соавт. А.Н. Беляев. Е. В. Рязанцев, В. В. Просвирнин).

2. Об эффективности инфузионной терапии при терминальных состояниях, вызванных комбинированной травмой // Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф: Сб. науч. тр.- Новокузнецк, 1993,- С.26 (соавт. Н.И. Атясов, А.Н. Беляев. Е.В. Рязанцев, С.А. Козлов, Ю.М. Кучеренко).

3. Патогенез острой почечной недостаточности при шоко-генной комбинированной травме в эксперименте // Вестн. Морд, ун-та. - 1993.- N 2. - С. 49 - 52 (соавт. Е.В. Рязанцев, А.Н. Беляев, A.A. Усанова. Ю.М. Кучеренко).

4. Перекисное окисление липидов при комбинированной травме и в раннем посттрансфузионном периоде // Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: Матер, междунар. симпозиума (16-18 марта 1994 г.).- М., 1994,-С, 85-86 (соавт. А.Н. Беляев, Т.В. Тарасова. Е.В. Рязанцев).

5. Регионарная гемодинамика легких при ожоге, осложненном кровопотерей, и в раннем восстановительном периоде // Объединенный пленум проблемных комиссий "Экстремальные и терминальные состояния" и "Научные основы реаниматологии": Тез. докл. - Кемерово, 1994,- С. 15 - 17 (соавт. Н.И.Атясов, А.Н. Беляев, Е.В. Рязанцев, И.В. Саушев).

6. Перфузия легких и активность сурфактанта при шоке и в раннем постшоковом периоде // Объединенный пленум проблемных комиссий "Экстремальные и терминальные состояния" и "Научные основы реаниматологии": Тез. докл.- Кемерово. 1994. С.95-96 (соавт. И.В. Саушев. А.Н. Беляев, Е.В. Рязанцев).

7. Проницаемость капилляров при инфузионной терапии комбинированной травмы полиглюкином и аутокровью // Актуальные

вопросы службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. Всерос. конф.(6-8 ИЕНЯ 1995 Г.). - СПб.. 1995. - С. 277-278 (соавт. Н. И. Атясов, А. Н. Беляев ).

8. Эффективность инфузионно-трансфузионной терапии при шокогенной травме // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. Всерос. конф. (6-8 июня 1995 г.). -СПб.. 1995.- С. 357-358 (соавт. Е.В. Рязанцев, А.Н. Беляев).

9.. Система гемостаза при комбинированной травме и в раннем постреанимационном периоде // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. Всерос. конф. (6-8 июня 1995 г.).- СПб.. 1995,- С. 190-191 (соавт. А.Н. Беляев. Е.В. Рязанцев, С.А. Козлов).

10. Транскапиллярный обмен при инфузионно-трансфузионной терапии комбинированной травмы полиглюкином и аутокровью // X Всерос. пленум правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (15 - 17 июня 1995 г.): Тез. докл.- Н.Новгород. 1995.- С. 15 (соавт.А.Н. Беляев, Н.И. Атясов, И.В. Саушев).

11. Дин&чика нарушений гемостаза в посттравматическом периоде при комбинированной травме // X Всерос. пленум правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (15-17 июня 1995 г.): Тез. докл.- Н.Новгород. 1995,- С.36 (соавт. А.Н. Беляев. В.Н. Горбатов, М.Н. Тягуше'ва).

12. Динамика баланса жидкости при ожогах, осложненных кровопотерей. и последующей инфузионной терапии в эксперименте // Восьмая научная конференция про проблеме "Ожоги" (16 - 17 мая 1995. г.): Тез. докл.- СПб.. 1995,- С. 19-20 (соавт. А.Н. Беляев, Н.И. Атясэв ).

13. Патогенетические основы инфузионного лечения комбинированной травмы // X Всерос. пленум правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (15 - 17 июня 1995 г.): Тез. докл.-Н.Новгород, 1995,- С. 12 (Н.И. Атясов, А.Н. Беляев. Е.В. Рязанцев )

14. Реологические свойства крови при ожоге, осложненным кровопотерей и в раннем посттрансфузионном периоде // Актуальные вопросы -службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. Всерос. конф. ( 6-8 июня 1995 Г.). - СПб.. 1995,- С. 359-360 (соавт. А.Н.Беляев, Е.В. ..Рязанцев, С. А. Козлов).

15. Нарушение микрогемореологии при тяжелой комбинированной травме (ояог и кровопотеря) // Восьмая научная конференция

про проблеме "Ожоги" (16 - 17 мая 1995 г.): Тезисы докл.- СПб.. 1995.- С. 29-30 (соавт. А.Н. Беляев. С. А. Козлов, И. Г. Румянцев).

16. Острая почечная недостаточность как проявление полиорганной патологии при ожоге, осложненном кровопотерей в эксперименте // Восьмая научная конференция про проблеме "Ожоги" (16 - 17 мая 1995 г.): Тез. докл.- СПб., 1995,- С. 148-149 (соавт. Е.В Рязанцев, А.Н. Беляев, С.А. Козлов).

17. Коррекция нарушений гемостаза в посттравматическом периоде при комбинированной травме // X Всерос. пленум правления об-ва и федерации анестезиологов и реаниматологов (15 -

17 июня 1995 г.): Тез. докл. - Н.Новгород. 1995.- С.35

18. Нарушения гемостаза при ожоге, осложненном кровопотерей в эксперименте // Восьмая научная конференция по проблеме "Ожоги" (16 - 17 мая 1995 г.): Тез. докл.- СПб., 1995.- С. 162-163 (соавт. А.Н. Беляев, Е.В. Рязанцев).

19. UV Radlated Autogenous Blood ln treament of burns // Proceedlngs of the 3rd International Congress on Wounds,Burns and Dresslng. 7-9 Marz, 1994,-Tel-Aviv, 1994.- P. 19 (e.a. N. I. Atjasov. V.V. Khramov, I.G. Roumyantsev)

20. The post-transfusion lung llquld balance ln the gase of deep bloodloss compllcated burns // The slxth Congress of the European Burns Association. September. 13 -. 15, 1995.- Verona, 1995.- P. 221 (e.a. N. I. Atjasov. A.N. Belaev ).

Рационализаторские предложения

1. Устройство для крепления оптической части микроскопа МБС-9 к станине операционного микроскопа ОМ-2: Рацпредложение N 788 от 04.04.95 (соавт. А.Н. Беляев, Е.В. Рязанцев).

2. Способ определения микросгустков в консервированной крови: Рацпредложение N 790 от 12.04.95. (соавт. Н. И. Атясов, А.Н. Беляев, И.В. Саушев).

3. Способ фильтрации консервированной крови: Рацпредложение N 791 от 12.04.95 (соавт. Н.И. Атясов, А.Н. Беляев,Е.В. Рязанцев, С.А. Козлов ).

4. Способ моделирования комбинированной шокогенной травмы: Рацпредложение N 796 от 17.04.95 (соавт. Н.И. Атясов, А.Н. Беляев. И.В. Саушев. Е.В. Рязанцев ).

- 20 -

5. Способ дифференциальной диагностики гипокоагуляционных сдвигов в системе гемостаза: Рацпредложение N 809 от 28.04.96 (соавт. Н.И. Атясов, А.Н. Беляев. С.А.Козлов).

Подписано в печать 17.05.96. Объем 1,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ N 441.

-Типография Издательства Мордовского университета 430000 Саранск, ул. Советская, 24