Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция острой почечной недостаточности в раннем восстановительном периоде при ожоге, осложненном кровопотерей

МОРДОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н. П. ОГАРЕВА

РГО 0Л

'} " ч • ~ .. пРавах рукописи

УДК 616,61-001.17—005.1/36

РЯЗАНЦЕВ ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КОРРЕКЦИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ

ПЕРИОДЕ ПРИ ОЖОГЕ, ОСЛОЖНЕННОМ КРОВОПОТЕРЕЙ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) J4.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАНСК 1!»Я5

'Работа выполнена в Мордовском ордена Дружбы народов государственном университете имени Н. П. Огарева.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РСФСР и МССР, лауреат Государственной премии Республики Мордовия доктор медицинских наук профессор Н. И. Атясов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н. А. Макаров; кандидат медицинских наук доцент М. Д. Романов.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия.

Защита состоится « » 1995 г. в

■г на засе-

дании диссертационного совета К 063.72.09 при Мордовском ордена Дружбы пародов государственном университете имени Н. П. Огарева (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68);

С диссертацией можно ознакомиться н библиотеке Мордовского госунивер-ентета (ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан « »_1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совету кандидат медицински* наук доцент

С. А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА' РАБОТЫ

Актуальность темы. Одновременное или последовательное воздействие механических и термических факторов во время катастроф и стихийных бедствии обусловливает множественные, комбинированные, сочетанные травмы, осложненные острой кро-вопотерей, шоком разной степени тяжести (Федоров В. Д. с соавт., 1990; Лтясов Н. И., 1993; Долина О. А. с соавт., 1993; Hewitt P., Machin S., 1990) с угрозой для жизни пострадавших в 25 — 30 % случаев (Нечаев Э. Л, с соавт.,. 1990, 1993; Гале-ев Ф. С. с соавт., 1994; Israels S. et al., 1990). При техногенных авариях санитарные потерн достигают 80 — 90 % (Семенов В. Н„ Богоявленский И. Ф„ 1994; Takahashi H. et al., 1990).

В основе развития терминальных состоянии лежат грубые нарушения функций многих гомеостатических систем на молекулярном, органном и организменном уровнях-(полиорганная патология) (Неговскип В. А. с соавт., 1987; Зологокрылина Е. С., 1994; Рябов Г. А., 1994; Knaus W. et al., 1985).

При комбинированных поражениях сочетание повреждающих факторов в результате синдрома взаимного отягощения обусловливает раннее развитие и более тяжелое течение шока (Атя-сов Н. И. с соавт., 1993; Малахов; С. Ф. с соавт., 1993; Kirhoff В. et al., 1990). Прогностическая значимость показателен функционального состояния почек многими авторами оценивается на поздних стадиях патологического процесса, когда они приобретают необратимый характер (ПытельЛО. А., Золотарев И. И., 1985, 1987; Лопаткин Н. А., Лопухин К>. М'„ 1989; Царев-скнй H. Н„ 1990; Zhao К- et al., 1987; Uillar J. et al., 1989).

Разновидностью термомеханического поражения являются ожоги, осложненные острой кровопотерей (Кузин М. И., 1983; Вихриев Б. С., Бурмистров В. М., 1986), при которых лечебная помощь должна начинаться на догоспитальном этапе в раннем посттравматическом периоде (Воробьев А. С., 1993; Ершова И. Н., 1994; Джурко Б. И., 1995; Sueishi К. et al., 1989; Voss R. et al., 1990).

Основу современного лечения острой кроволотери и ожога составляет адекватная по темпу и объему инфузионно-трансфу-зионная терапия с использованием препаратов крови и кровезаменителей (Вагнер И. А. с соавт., 1986; Панченков Н. Р., 1986; Аграненко В. А., Кавешникова Б. Ф., 1994; Беленький В. М., 1995; Barbara J., Conreres M., 1990). Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности, комплексности, путей введения и использования нетрадиционных методов лечения (Иванов Е. М., Эндакова Э. А., 1993; Назаров И. П. с соавт., 1993; Savage Р., 1984), направленных на повышение компенсаторных возможностей организма в экстремальных ситуациях (Ца-

рев Б. М., 1991; Кирсанова А. К- с соавт., 1992; НеЬегег О., 1985).

■ Клинико-экспериментальные исследования Н. И. Атясова с учениками (1962 — 1995) доказали целесообразность внутривенного и внутрикостного методов нагнетания крови и кровеза-. менителей при шоке и терминальных состояниях. Однако ряд. вопросов, связанных с влиянием способа введения и характера инфузионной терапии в раннем восстановительном периоде при комбинированных травмах (ожог, осложненный кровопотерей) на функциональное состояние контралатеральных почек и течение острой почечной недостаточности, освещены неполно.

Практический интерес представляет изучение эффективности ультрафиолетового облучения аутокрови при декомпенсирован-ном необратимом шоке. Внутрикостная АУФОК-терапия в комплексе реанимационных мероприятий нами впервые, использова-• на при комбинированном поражении (острая кровопотеря на фоне ожога).

Цель работы.

Изучить функциональное состояние контралатеральных почек при шокогенной комбинированной травме (глубокий термоожог Шб — IV степени 5 % поверхности тела, осложненный острой кровопотерей объемом 21 —28 (в, среднем 24,75 ± 3,48) мл/кг) и в раннем восстановительном периоде в зависимости от путей введения (внутривенный и внутрикостный) поли-глкжина и аутокрови.

Оценить эффективность использования в комплексе реанимационных мероприятии ультрафиолетового облучения аутокрови для коррекции функциональной острой почечной недостаточности. -

Основные задачи исследования.

1. Изучить динамику формирования острой почечной недостаточности при нелеченой шокогенной комбинированной травме (ожог и острая кровопотеря).

2. Исследовать влияние термического ожога и кровопотери на функцию контралатеральных почек в раннем поеттравматиче-еком периоде.

3. Выяснить степень компенсации острой почечной недостаточности при инфузионно-трансфузионной терапии с учетов ее объема и метода восполнения кровопотери при данном виде травмы.

4. Оцепить функциональные изменения почек, показатели центральной гемодинамики, электролитного и азотистого баланса при использовании в комплексе реанимационных мероприятий ультрафиолетового облучения аутокрови.

Научная новизна. Впервые исследована функция контралатеральных почек при комбинированном поражении (глубокий тер*-

моожог Шб — IV степени 5 % поверхности тела и острая крово-потеря объемом 24,75 ± 3,48 мл/кг массы). Установлена динамика развития острой почечной недостаточности в раннем посттравматическом периоде декомпенсированного шока в зависимости от топографии ожога.

Доказано, что при снижении почечного кровотока до 5,3 — 6,1 % от исходного развивается функциональная олигурия, характеризующаяся дисбалансом электролитов, азотсодержащих веществ. Падение эффективного почечного плазмотока ниже критического уровня (4,8 — 5,0 %) свидетельствует о прекращении фильтрационных процессов и наличии ОПН.

Показано, что динамика почечной недостаточности зависит от метода введения, объема и характера инфузионнон терапии. Раннее (в первые 25 — 30 мин) нагнетание полиглюкина при тяжелой травме, обусловленной массивной кровопотерен на фоне ожога, восстанавливает органный кровоток и диуретическую способность почек. Для поддержания почечной гемодинамики на функциональном уровне в течение 5 часов посттравматического периода предпочтительно внутрикостное введение полиглюкина и аутокрови (1:1).

Выявлено положительное влияние ультрафиолетового облучения аутокрови в комплексе лечебных мероприятии по коррекции функции по'.ек в восстапозителыюм лериоде при термических ожогах, осложненных острой массивной кровопотерен.

Практическая значимость. Экспериментально доказано, что при комбинированных поражениях, вызванных острой массивной кровопотерен на фоне локального глубокого термоожога, возникает функциональная олигурия, перерастающая в острую почечную недостаточность. Исследование органного кровотока, диуретической способности почек, от которых зависят азотистый и электролитный баланс, в комплексе с анализом других показателей позволяет судить о динамике развития тяжелого необратимого шока. Это важно учитывать при'сортировке а очагах массовых поражении и госпитализации значительного количества пострадавших. 'В таких экстремальных ситуациях расширяются показания к использованию нпутрнкостпого пути введении в практике работы скорой помощи, выездных врачебных бригад.

Обоснована необходимость соблюдения принципа гпперпер-фузии, последовательности и своевременности полифункциональ-ноп терапии, направленной на устранение ОПН при лечении шо-когеннон травмы на догоспитальном этане.

На модели глубокого ожога и.острой массивной кровопотери доказана целесообразность применения в комплексе реанимационных мероприятий АУФОК-терашш.

Результаты исследований функционального состояния конт-ралагеральных почек, показателей азотистого и электролитного

баланса служат важным критерием в диагностике ОПН, оценке эффективности терапии и могут быть использованы при построении схем лечения пострадавших с термомеханическими травмами при геморрагическом и ожоговом шоке.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При шоке, вызванном ограниченным глубоким ожогом 5 % поверхности тела (Шб — IV степени) в сочетании с острой массивной кровопогереи объемом 21 — 28 мл/кг массы тела, возникает функциональная олигурия, переходящая в острую почечную недостаточность, проявления которой зависят от топографии ожога.

2. Для коррекции ОПН при гиповолемическом шоке в посттравматическом периоде целесообразно раннее введение препа-. ратов гемодинамического действия (полиглюкин) и ауто-крови с соблюдением принципа гиперперфузии.

3. Внутрикостньщ путь нагнетания является предпочтительным для лечения функциональной олигурии и анурии при выведении организма из преагонального состояния в раннем восстановительном периоде после комбинированного поражения.

4. Включение в комплекс лечебных мероприятий АУФОК-терапии способствует нормализации системной и почечной гемодинамики, показателей азотистого и электролитного баланса, что уменьшает проявления острой почечной недостаточности.

Внедрение в практику. На основании результатов проведенных исследований внесены дополнения в схемы диагностики и лечения пострадавших при сочетанных и комбинированных травмах в Мордовской республиканской клинической больнице.

АУФОК-терапия внедрена в практику работы урологического отделения МРКБ и хирургического отделения Старошайговской центральной районной больницы.

Основные положения диссертации включены в программу обучения студентов I — IV курсов на кафедре общей хирургии Мордовского госуниверснтета при чтении лекций, проведении практических занятий, используются в работе ЦНИЛ медицинского факультета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: II Всесозном конгрессе по болезням дыхания (Челябинск, 1991); III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Киров, 1991); IV Всероссийском съезде-кардиологов' (Пенза, 1991); II Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы клинической лимфологии» (Андижан, 1991); III Киевской Международной научно-практической конференции изобретателей «Наука \{ производство — здравоохранению» по проблеме «Медицина катастроф» (Киев, 1991); Международной конференции «Интенсивное лечение тяжелообожженных» (Москва, 1992);

Международном симпозиуме «Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии», посвященном 85-летию академика В. А. Неговского (Москва, 1994); Объединенном пленуме проблемных комиссий «Экстремальные и терминальные состояния» и «Научные основы реаниматологии» (Кемерово, 1994); 1 Всероссийской научно-технической конференции с международным участием «Светопзлучающпе системы. Эффективность и применение» (Саранск, 1994); ежегодных научных конференциях Мордовского госуниверснтета — XX, XXI, XXII, XXIII Огаревских чтениях (Саранск, 1991, 1992, 1993, 1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, зарегистрировано 4 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключении, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на п3 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 рисунками и графиками. Указатель литературы включает 262 источника (177 отечественных иЛ5 иностранных).

Диссертация выполнена па кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой — заслуженный - деятель науки РСФСР и МССР, лауреат Государственной премии Республики Мордовия, доктор медицинских наук профессор Н. И. Лтясов) Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарева в соответствии с планом научных-исследований по тематике «Разработка новых методов реанимации и интенсивной терапии при комбинированной (ожог на фоне обескровливания) травме» (номер государственной регистрации 0188.001425) и является фрагментом общероссийской программы «Скорая помощь и реанимация при неотложных состояниях н травме на догоспитальном этапе» (НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского — 04.01.02).

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность выбранной темы, изложены цели и основные задачи работы.

В первой главе приведен краткий обзор литературы по проблеме комбинированных поражений, представлены функциональная характеристика почек, азотистый и электролитный баланс при ожогах, осложненных кровопотерей, освещен вопрос об ии-фузионно-трансфузионноп терапии при критических состояниях и ультрафиолетовом облучении аутокрови в хирургии.

Вторая глава посвящена описанию материала и методов исследования, обоснованию выбранной модели травмы.

В разделе 2.1 рассмотрен ход подготовки и проведения опытов, выполненных на 102 беспородных собаках обоего пола массой от 5,6 до 28 кг. Под внутриплевральным тиопентал-натрие-вым (40 — 50 мг/кг) наркозом после канюлирования сосудов на шее (левые наружные сонная артерия и яремная вена) и на обоих бедрах (вена и артерия) выполняли средне-срединную ла-паротомню. Через линейные разрезы в верхней трети обоих мочеточников в лоханки почек проводили полихлорвиниловые катетеры диаметром 0,3 — 0,5 см. Периферические концы трубок выводили через рану. На обе почечные артерии насаживали сосудистые датчики № 1 — 2 расходомера РКЭ-2БП отечественного производства.

' Через 40 мин после лапаротомин на переднебоковую поверхность грудной клетки слева аппаратом Н. И. Кочетыгова (1967) наносили глубокий (Шб — IV степени) термический ожог 5 % поверхности тела до температуры прогрева подкожно-жировой клетчатки в пределах 58 — 60 °С в течение 0,59 ± 0,03 мин. Площадь ожога вычисляли с учетом величины поверхности тела животного, определяемой по формуле Е. Б. Берхина, Ю. И. Иванова (1972). Глубину прогрева устанавливали с помощью термопар, вводимых подкожно в пределах здоровых тканей. Через 3 — 4 мин после нанесения ожоговой травмы осуществляли свободное кровопускание из правой бедренной артерии в объеме 24,75 ± 3,48 мл/кг массы до уровня гипотензии 5,32 — 5,72 кПа. Про^ должительность кровоистечения составила 4,19 ±0,39 мин. Гибель животных наступала в среднем через 52,2 ± 5,3 мин (Р<0,05).

Исходя из цели и задач работы экспериментальных животных разделили па 6 опытных серий.

В первой (контрольной) серии — 25 собак — отработана модель эксперимента по изучению реакции организма, летальности, функционального состояния почек, некоторых показателей системной гемодинамики, электролитного и азотистого баланса в ответ на комбинированную (глубокий термический ожог 5 % поверхности тела и острая кровопотеря объемом 21 — 28 мл/кг массы) травму.

Во второй серии — 17 собак — через 25 — 30 мин после травмы осуществляли выведение животных из состояния преаго-шш путем внутривенного нагнетания полиглюкина аппаратом Боброва под давлением 10,64 — 15,96 кПа до стабилизации АД на цифрах 10,64 — 11,97 кПа с объемной скоростью 26,6 ± 2,3 мл/кг/мнн (Бояринов Г. А., 1974). Оставшийся объем кровезаменителя вводили капельно под контролем ЦВД. Количество ПГ вдвое превысило объем кровопотери.

В третьей серии — 19 собак — после струйно-капельной ин-

фузии пол'нглюкнна с учетом центрального венозного давления осуществляли гемотрансфузию ранее выпущенной крови (1 : 1), стабилизированной гепарином (50 ЕД/кг). Общий объем введенной жидкости составил 42 — 56 мл/кг.

В четвертой серии — 12 собак — лечебные мероприятия начинали с внутрикосгного нагнетания в метаэпифиз левой бедренной кости раствора полиглюкина двумя шприцами непрерывного действия под давлением 10,64 — 15,96 кПа (Бояринов Г. А., 1974) с объемной скоростью восполнения 14,6 ± 2,4 мл/кг/мин (Атясов Н. И., 1970) до достижения АД 10,64 — 11,97 кПа. Оставшееся количество ПГ и аутокрови вводили пульсирующей струей под контролем ЦВД.

В пятой и шестой сериях — 14 и 15 собак — соответственно после внутривенного и внутрикостного нагнетания полиглюкина перед гемотрансфузиен предварительно выполняли ультрафиолетовое облучение аутокрови аппаратом «Изольда» МД-73М отечественного производства в объеме 2 мл/кг массы животного по общепринятой методике (Попов Ю. В., Лазарев Д. Н., 1986).

В процессе эксперимента вели наблюдение за общим состоянием- животных, сердечно-сосудистой деятельностью, дыханием, мочеотделением, регистрировали функциональные параметры гомеостаза. Пробы крови и мочи для исследований в контрольной серии забирали в исходном состоянии, после лапаротомии, на высоте травмы, через 30, 60 и 90 мни посттравматического периода. В лечебных сериях параметры гомеостаза изучали в начале эксперимента, на высоте травмы, после инфузии полиглюкина (полиглюкина и аутокрови), через 1, 3 и 5 ч восстановительного периода.

Общая характеристика экспериментального материала rio целям и задачам представлена в табл. 1.

Т а б л и ц а Т

Краткая характеристика экспериментального материала

№ Метод Кол-во собак Трансфузионпан

серии нагнетания и серии среда

i Контроль 25 Нет

2 Внутривенный 17 Полиглюкин

3 Внутривенный 19 Полиглюкин + кровь

4 Внутрнкостньш 12 Полиглюкин + кровь

5 Внутривенный 14 Полиглюкин + кронь -f-

АУФОК

6 Внутрнкостньш 15 Полиглюкин + кровь + Л Vrt^rw

АУФОК

В разделе 2.2 приводится обоснование выбранной модели термомеханического поражения.

В качестве модели эксперимента использовали глубокий термический ожог 5 % поверхности тела как не вызывающий ожогового шока (Вихриев Б. С., Бурмистров В. М., 1986). Ранее про-', •веденными исследованиями (Немечкин Н. В., 1977; Беляев А. Н., 1978; Романов М. Д., 1978; Пивкин В. Д., 1982; Козлов С. Л., 1982; Черняев И. И., 1989) установлено, что преагональное состояние от' острой артериальной кровопотери развивается при утрате крови в объеме 41 — 43 мл/кг массы. Острая кровопотеря на фоне ограниченного по площади (5%) глубокого (Шб — IV степени) термоожога составляет 30 — 35 мл/кг массы и вы- " зывает развитие терминального состояния, заканчивающегося без лечения 100 •% летальностью (Бегоулов И. В., 1986).

В наших опытах, отягощенных лапаротомией и манипуляциями на органах брюшной полости, из-за усугубления синдрома взаимного отягощения преагональное состояние развивается при кровопотере 24,75 ± 3,48 мл/кг массы тела животного.

В разделе 2.3 дана характеристика использованных в эксперименте лабораторно-функциональных методов.-исследования.

Среднее артериальное давление (САД) измеряли прямым методом в левой бедренной артерии, центральное венозное давление (ЦВД) в яремной вене и периферическое (ПВД) в правой бедренной вене — аппаратом Вальдмана. Гематокрит (Ht) определяли в венозной крови, стабилизированной гепарином.

Минутный диурез (V) изучали,сбором 30-минутных проб-мочи методом катетеризации мочевого пузыря и лоханок почек; удельный вес измеряли урометром; рН.мочи исследовали аппаратом марки АМЕ-1 фирмы «Радиометр» (Дания) микрометодом П. Аструпа (1963), клубочковую фильтрацию (F) рассчитывали, используя клиренс эндогенного креатинина. Крсатншш плазмы и мочи (Per и Ucr) определяли по цветной реакции Яффе (Меньшиков В. В. с соавт., 1987; Popper Н. et al„ 1937). Дли объективной оценки опыты проводили в условиях стандартизированной умеренной водной нагрузки (Панченко Н. И., 1988). Относительную реабсорбцию воды (Rh2o) в канальцах, фильтрационную фракцию плазмы (FF) рассчитывали по соответствующим формулам. Мочевину (Рт) определяли днацетилмоноксим-ным методом по набору реактивов фирмы «Lacherna» (Чехия). Пересчет мочевины в азот мочевины (Рам) производили умножением на коэффициент 0,466.

Почечный кровоток (RBF) за исследуемый промежуток времени измеряли на электромагнитном расходомере РКЭ-2БП. Эффективный почечный плазмоток (FRPF) определяли по методике Уайта Рольфа в модификации Бека, Бруна и Росхана (Рябов С. И. с соавт., 1979).

Определение натрия и калия плазмы (Рпа и Р1<) и эритроци-

тов (Эпа и Эк) осуществляли методом пламенной фотометрии на аппарате марки ПФМ по общепринятой методике (Колб В. Г., Камышников В. С., 1976; Price W., 1976). Концентрацию хлора плазмы исследовали микрометодом с S-дифенилкарбазоном по О. Schales и D. Schales в модификации Д. В. Каракашева и Е. П. Впчева (Рябов С. И. с соавт., 1979).

Всего использовано'23 функционально-лабораторных метода исследования, из них 11 — дополнительно для определения функции левой и правой почек.

Статистическую обработку результатов экспериментов проводили по общепринятой ' методике вариационной статистики Стьюдента с использованием программы для машинной обработки данных на компьютере ЕС 1842.

Третья глава содержит описание исследовании влияния нелеченой комбинированной травмы на формирование ОПН.

В разделе 3.1 дается анализ контрольной серии опытов.

Лапаротомия и последующие манипуляции на органах брюшной полости не вызвали достоверных изменений центральной гемодинамики и почечной гемоперфузии. Функциональная способность почек не страдала. Минутный диурез на фоне умеренного снижения клубочковой фильтрации увеличился н составил 1,247 ± 0,01 против 1,215 ±0,01 мл/мин в начале эксперимента. Уровень эндогенного креатинина плазмы вырос с 0,067 ± 0,0008 до ,0,073 ± 0,0008 ммоль/л. Дисбаланс электролитов выразился в незначительном повышении эндоплазматического калия, внутриклеточного натрия, снижении натрия и хлора плазмы, внутриклеточного калия.

Исследования показали, что комбинированная травма, вызванная глубоким (Шб — IV степени) термическим ожогом 5 % поверхности тела и острой массивной кровопотсрей объемом 24,75 ± 3,48 мл/кг_ массы в сочетании' с лапаротомиси, сопровождается развитием синдрома полиоргапной недостаточности. Преагональное состояние па фоне прогрессирования тяжелого декомпенснрованиого необратимого шока при отсутствии лечебных мероприятий ведет к истощению компенсаторных механизмов, срыву ■ процессов регуляции •• деятельности основных органов и систем между 30 и 60 мин после воздействия травмирующих факторов и гибели всех экспериментальных животных в первые 1,8 ч.

На высоте травмы угнетение системной гемодинамики обусловило снижение почечного кровообращения, /фильтрационных процессов и развитие, функциональной олнгурии. Гиповолемия способствовала уменьшению фильтрационного давления в, клубочках, прекращению фильтрации ц мочеотделения у всех подопытных животных. Незначительно изменялись фильтра-

Ц'иоиная фракция плазмы, относительная реабсорбция воды в канальцах, удельный вес и рН мочи.

Падение фильтрационной способности клубочков сопровождалось дисбалансом азотсодержащих веществ и электролитов. Наиболее значительные изменения претерпевал показатель эндогенного креатинина. Его концентрация в плазме увеличилась на 85,1 % —.до 0,124 ± 0,0012 ммоль/л. Количество ионов калия в плазме на 55,9 °/о превышало исходный уровень. Калий в эритроцитах увеличился на 3,2 %, вызвав снижение уровня натрия в них до 5,3 %, хлора и натрия плазмы — до 9,3 и 2,1 %.

Дальнейшее наблюдение показало прогрессирование типичной полиорганноп недостаточности, возникающей без лечения при декомпенсированном необратимом шоке. ,

Через 30 мин после травмы системное артериальное давление стабилизировалось на цифрах 6,62 ± 0,52 кПа. Отмечено достоверное повышение ЦВД до 1,09 ± 0,19 кПа и снижение ПВД до 3,88 0,35 кПа. На фоне улучшения центральной гемодинамики ИВ!7 увеличился до 91,9 %, РИРИ — до 75,2 %.' Повышение давления в клубочках способствовало снижению фильтрационной фракции плазмы и канальцевой реабсорбции воды. На фоне восстановления клубочковой фильтрации мочеотделение составило 0,23 ± 0,02 мл/мин.

Несмотря на значительную стабилизацию парциальных функций почек, накопление азотистых шлаков в крови нарастало. Уровень эндогенного креатинина составил 97,8 % от исходного и 6,9 % от показателей в момент нанесения травмы. Количество выводимого с мочой креатинина равнялось 71,3 %. Концентрация мочевины и азота мочевины плазмы увеличилась на 43,9 %. от исходной и на 4,6 % от цифр, зарегистрированных в момент нанесения травмы.

Низкий диурез, задержка азотистых шлаков, свидетельствующие об уремической эндогенной интоксикации (ЭИ), способствовали усугублению электролитного дисбаланса. К данному времени гиперкалиемия составила 158,6 % к норме. Содержание натрия плазмы и эритроцитов достоверно уменьшилось — на 5,1 и 4,9 V Внутриклеточная концентрация калия снизилась на 0,3 % от исходной н на 2,8 % от показателен в момент нанесения травмы. Хлор плазмы изменялся незначительно.

Компенсаторная реакция организма, направленная на централизацию кровообращения, через 1 ч после травмы привела к ухудшению почечной гемоперфузии. Клубочковая фильтрация, составив 6,23 % от контроля, у 3 (12 %) собак привела к снижению диуреза до 0,18 ± 0,02 мл/мин. Мочеотделение равнялось 14,8 % от исходного уровня и свидетельствовало о перераста-

нни функциональной олигурии в .an'ypliio и острую почечную недостаточность, подтверждаемую отрицательной динамикой показателей азотистого и электролитного баланса.

На фоне гиперкреагининемии содержание креатинина мочи достоверно уменьшилось — до 37,9 %. Более выраженные изменения претерпевали показатели мочевины и азота мочевины. Их уровень повысился на 43,9 и 43,2 % от исходного. Гиперка-лиемия достигла 64,2 %. По мере роста концентрации внутриклеточного натрия до 4,1 % количество калия в эритроцитах уменьшалось на 7,2 %, эндоплазматического натрия на 6,8 %. Недостоверно увеличился показатель хлора плазмы.

Наблюдавшаяся ранее компенсаторная реакция, направленная на централизацию кровообращения, нормализацию органного кровотока и микроциркуляторных нарушений, через 1,5 ч привела к истощению резервов организма и быстро прогрессирующей функциональной декомпенсации почек.

Угнетение почечной гемоперфузии характеризовалось уменьшением RBF до 6,1 %, ERBF — до 6,2, RPF — до 4,8, FRPF — до 4,78 %. При почечном кровотоке менее 5,3 — 6,1 % от исходного и эффективном плазмотоке ниже 4,8 — 5,0 % процессы ультрафильтрации прекращаются. На фоне уменьшения фильтрационной фракции плазмы и канальцевой рсабсорб-ции воды, направленных на компенсацию почечной гемодинамики, угнетение клубочковой фильтрации привело к прекращению мочеотделения, что свидетельствовало о функциональной анурии.

Прогрессирующие гиперазотемия и дисбаланс электролитов подтверждали развитие острой шоковой почки. Уровень эндогенного креатинина увеличился на 110,2 % от исходного. Концентрация мочевины и азота мочевины плазмы достигла 151,9 %. Гиперкалиемия составила 168,9 % при одновременном снижении внутриклеточного калия на 11,1 % и хлора плазмы па 1,0 % от исходного. Натрий плазмы изменялся недостоверно. Количество ионов натрия в клетке увеличилось па 8,5 %.

В разделе 3.2 описано функциональное состояние контра-латеральных почек при нелеченом комбинированном поражении.

Учитывая предполагаемое влияние глубокого (III6 — IV степени) термического ожога 5 % поверхности левой половины грудной клетки на глубжележащие внутренние органы мочевы-делителыюй системы, изучены функциональные параметры обеих почек путем раздельной интубации мочеточников.

Разница показателей общего и эффективного крово- и плазмотока контралатеральных почек колебалась в пределах 0,06 %. Недостоверное отличие гемодинамических показателен почек адекватно отразилось на фильтрационных процессах в

них. Клубочковая фильтрация слева (Рл) на 0,42 % отличалась от фильтрации справа (Fn). При этом минутный диурез слева (11л) на 0,56 % превышал диурез справа (Un), соответственно равняясь 0,627 ± 0,005 и 0,620 ± 0,005 мл/мин. По отношению к общему диурезу (1,247 ± 0,01) это, составило 50,28 и 49,72 %.

Раздельное изучение азотвыделитсльной (по- уровню' эндогенного креатишша плазмы и креатиннна мочи) функции правой плевой почек свидетельствует о недостоверности различий исследуемых показателей.

На высоте травмы вследствие гиповолемии резкое падение общего кровотока до 40,7 ± 0,4 мл/мин вызвало адекватное уменьшение RBF слева на 0,57 %. RBF справа был выше на 1,14 %. Аналогично изменялись показатели ERBF, RPF и FRPF.

Компенсаторное улучшение почечной гемодинамики через 30 мин после травмы выражалось в увеличении RBF слева на 5,72 %. Общий кровоток справа был ниже на 11,44 %. Повышение гемоперфузии обусловило рост клубочковой фильтрации слева до 60,61 % при более низком показателе справа — на 21,22 %. Мочеотделение на 56,52 % осуществлялось за счет левой и на 43,48 % — за счет правой почки. Разница в объеме диуреза составила 13,04 %. Азотвыделительная функция левой почки по сравнению с правой была выше на 10,6 %.

Через 1 ч после травмы общий кровоток и эффективный плазмоток слева были на 17,14 и 18,92 % выше, чем в правой почке. Уровень клубочковой фильтрации (2,31 ± 0,41 мл/мин) на 69, 39 % обусловлен левой и на 30,61 % — правой почкой. Мочеотделение, равное 0,18 ± 0,02 мл/мин, осуществлялось преимущественно (иа 61,11 %) за счет левой почки. При значении 0,07 ± 0,011 мл/мин диурез справа был ниже на 22,22 %.

Динамика креатининурии прямо пропорционально зависела от F и V. На этот момент выделение Per левой почкой составляло 117,6 % от общей величины. Правая почка экскретировала креатинин в 0,7 раза меньше, что соответствовало 82,4 % от общего показателя.

У 3 выживших к 1,5 ч собак прослежена дальнейшая динамика функциональных показателей правой и левой почек. RBF справа уменьшался на 4,89 %. При соответствующем увеличении этого показателя слева разница между ними составила 9,78 °/о. Аналогично изменялся FRPF. При данных параметрах почечной гемодинамики на фоне сохранившихся канальцевоп реабсорбции и фильтрационной фрйкции плазмы клубочковая фильтрация и мочеотделение отсутствовали.-

В четвертой главе проводится сравнительная оценка эксие-риментов в зависимости от метода введения и объема инфузиои-иой терапии в раннем восстановительном периоде.

В разделе 4.1 описан период нагнетания полнглюкнпа. Экс-

псфнмеиты показали, что при дйлнон модели травмы внутривенное введение полиглюкина объемом, вдвое превышающим кровопотерю, способствует стабилизации системной и органной гемодинамики. Восстановление почечной гемоперфузии увеличивает клубочковую фильтрацию до 52 % от исходной. Мочеотделение при этом достигает 55,9 — 59,3 %.

Компенсаторные возможности организма на фоне инфузпи кровезаменителя временно снижают уровень азотсодержащих веществ и частично устраняют электролитные расстройства. Однако трех- и пятичасовые данные свидетельствуют о дальнейшем прогрессировании азотемии и ионного дисбаланса.

Средняя продолжительность жизни (до 9,8 ч) экспериментальных животных подтверждает целесообразность раннего струйно-капельного нагнетания полиглюкина для коррекции волемических расстройств и острой почечной недостаточности при комбинированных поражениях, обусловленных сочетанием ожога и острой массивной' кровопотерн.

В разделе 4.2.1 приводится характеристика влияния внутривенной инфузии полиглюкина и аутокрови. Исследования показали, что при данной модели травмы струнно-капельное введение полиглюкина и аутокрови (1:1) способствует более выраженной и длительной стабилизации системной и органной гемодинамики. Однако, несмотря на восстановление почечной гемоперфузии, фильтрационно-реабсорбционные процессы оказались на 5,2 — 13,2 % ниже, чем во второй серии экспериментов, обусловив снижение диуреза на 3,3 — 5,8 %. Это адекватно отразилось на компенсаторных возможностях организма, обусловив прогрессирующую азотемию и электролитный дисбаланс. Выживаемость подопытных животных до 22,2 ч свидетельствует о целесообразности применения полиглюкина с ауто-кровью (1 : 1).в раннем посттравматическом периоде при гн-поволемичсском шоке, вызванном сочетанием ожога и острой массивной кровопотери.

В разделе 4.2.2 приводится характеристика влияния виут-рикостной инфузии полиглюкина и аутокрови. Нагнетание полиглюкина в мегаэпифиз бедренной кости обусловило прес-сорпый эффект, обеспечивающий стабилизацию системной и органной гемодинамики. Почечная гемоперфузия восстанавливалась на 50,1 — 55,7 %. Фильтрациопно-рсабсорбционные процессы оказались на 6,8 % эффективнее, обусловив значительное (на 15 %) увеличение диуреза в восстановительном периоде в сроки до 5 ч. Это замедлило рост уровня азотистых шлаков и скорригировало баланс электролитов.

Капельная трансфузия аутокрови, несмотря на поддержание центральной гемодинамики на достаточном уровне, не епособ-

ствовала стабилизации почечного кровотока, сохранению фильтрационной способности почек. При этом мочеотделение компенсаторно держалось на прежнем уровне.

Увеличение продолжительности жизни подопытных животных До 27,6.ч подтверждает преимущество внутрикостного способа инфузионно-трансфузионной терапии на догоспитальном этапе' при декомпенсированном необратимом шоке, обусловленном сочетанием ожога и острой кровопотери.

В разделе 4.3 описана сравнительная оценка внутривенного и внутрикостного путей введения полиглюкина и аутокрови.

Показано, что внутрикостное нагнетание полиглюкина по срав'нению с внутривенным методом оказывает более выраженный прессорный эффект, восстанавливая гемодинамику, почечную гемоперфузию, фильтрационную способность почек. Минутный диурез при этом появляется через 8 — 12 мин после начала лечебных мероприятий.

' Увеличение средней продолжительности жизни экспериментальных животных на 5,4 ч . свидетельствует о преимуществе внутрикостного метода введения полиглюкина и аутокрови в раннем восстановительном периоде при шоке, вызванном комбинацией ожога и кровопотери.

В пятой главе.проанализировано влияние АУФОК-терапии ■ на течение раннего восстановительного периода при кровопоте-ре на фоне ожога.. .

В разделе 5.1 приводится описание использования внутривенной АУФОК. Эксперименты показали, что нагнетание полиглюкина и гемотрансфузия (1 : 1) с дополнительным использованием УФ-облучения аутокрови способствуют стабилизации системной и органной гемодинамики. Общий и эффективный почечный крово- и плазмоток достигали уровня 69,2 — 73,1 %. Восстановление почечной гсмопсрфузии улучшало фильтрационную способность органа до 61,7 %, обусловив увеличение диуреза до 59,3. %.

.... АУФОК способствовала незначительному снижению уровня азотистых веществ в плазме. Последующая гемотрансфузия при. вела к умеренному нарастанию мочевины и азота мочевины. Более "чувствительным к воздействию УФ-лучёй оказался эпдо-плазматическнй креатшнш. Прогрессивное нарастание креати-нина мочи в процессе опыта свидетельствовало об эффективности метода.

Исследования показали, что при данной модели травмы ультрафиолетовое облучение аутокрови оказывает значительное влияние на электролитный баланс, приводя к выраженному снижению эндоплазматического калия при одновременном повышении уровня калия и натрия в эритроцитах, ионов натрия в плазме. Первоначальная гипохлоремия после введения

полиглюкнна сменилась умеренной гиперхлоремией. Дальнейшая нормализация калйя в крови вызывала снижение концентрации внутриклеточного калия. Прогрессировать гипернатрие-И1Ш уменьшало его содержание в клетках. Уровень хлора плазмы, незначительно изменяясь, оставался выше нормы.

Выживаемость подопытных животных до 23,1 ч свидетельствует о целесообразности применения в комплексе реанимационных мероприятии внутривенной ЛУФОК-терапин в раннем посттравматическом периоде при гиповолемическом шоке, вызванном сочетанием ожога и острой массивной кровопотери.

В разделе 5.2 дана характеристика применения внутрикост-ной АУФОК. Показано, что использование в комплексном лечении вышеуказанной терапии на 10,5 % увеличило прессорный гемодинамическин эффект и способствовало в последующие 3 и 5 ч поддержанию САД на уровне 91 — 91,8 % от исходного. ЦВД колебалось в пределах 78,7 — 86,8 %. ПВД в течение опытов недостоверно снижалось, составив к 5 ч 95,4 % от показателя в контроле.

АУФОК нормализовала общий почечный кровоток до 70,8 % . и эффективный плазмоток до 75,7 % от исходных значений. При этом клубочковая фильтрация, достигнув 63,2 % от показателя в контроле, к 3 ч составила 65,9 %. Минутный диурез, снизившись после УФО крови до 69,1 % от первоначального значения, через 3 ч равнялся 62,6 %. К концу опытов незначительная декомпенсация почечной гемоперфузии сопровождалась уменьшением клубочковон фильтрации до 61,8 % от исходной, что на фоне увеличения фильтрационной фракции плазмы (до 1,9 %) при сохранившейся канальцевой реабсорбцин воды вызвало прогрессирующее снижение -мочеотделения.

Влияние внутрикостного метода УФО крови на уровень азотсодержащих веществ плазмы выразилось в снижении эн-доплазматического креатинина до 146,3 % от исходного значения. Концентрация креатинина в моче при этом увеличилась на 25,4 % к показателю в контроле, достигнув в процессе даль-, нейшего наблюдения 46,1 — 63,4 %.

УФ-облученнс крови вызвало снижение калия в плазме до 97,1 % от исходного, в эритроцитах — до 96,4 % и увеличение эндоплазматического натрия до 106 %, внутриклеточного натрия — до 9,8 %. Первоначальная гипохлоремия (88,9 % от исходной) после воздействия на кровь ОИ сменилась увеличением уровня хлора в плазме па 6,8 %. К З ч гнперкалиемия (на 1,8 % выше показателя в контроле) сопровождалась снижением калия в эритроцитах до 99 % от исходного значения. Через 5 ч натрий в плазме и эритроцитах уменьшился на 0,2 и 8,9 % по отношению к показателям,- зарегистрированным через 3 ч после травмы, обусловив прогрессирующую (до 108,3 % от исходной)

гиперкалиемию при снижении внутриклеточных попов калия на 1,5 % и увеличении эндоплазматических ионов хлора на 0,8 %.

Увеличение средней продолжительности жизни подопытных животных до 29,8 ч подтверждает преимущество внутрикостно-го способа проведения инфузионно-трансфузионной терапии и АУФОК на догоспитальном этапе при декомпенсированиом необратимом шоке, обусловленном сочетанием ожога и острой кровопотери.

В разделе 5.3 описана эффективность АУФОК-тсрапни в зависимости от метода введения аутокрови. Выявлено, что внутрикостный путь нагнетания фотомодифицированной крови по сравнению с внутривенным способом оказывает стабилизирующее влияние на почечную гемоперфузию, улучшает фильтрационные процессы и повышает мочеотделение. При этом нормализуется азотистый баланс, восстанавливается и сохраняется в течение периода наблюдения электролитное равновесие.

Увеличение средней продолжительности жизни экспериментальных животных на 5,7 ч свидетельствует о преимуществе впутрикостного метода при проведении АУФОК-терапии при терминальных состояниях, обусловленных ожогом и кровопо-тереп.

ВЫВОДЫ

1. Глубокий термический ожог 5 % поверхности, тела и острая массивная кровопотеря объемом 24,75 ± 3,48 мл/кг массы в сочетании с лапаротомией, вызывая синдром взаимного отягощения, приводят к развитию тяжелого дскомпенсированного необратимого шока (преагональное состояние), заканчивающе-

, гося гибелью 100 % животных в течение 1,8 ч после травмы.

2. При данном комбинированном поражении возникает функциональная олигурня, переходящая без лечения в острую почечную недостаточность. Угнетение функции почки на стороне поражения наступает после кратковременной (в течение первого

- часа) стимуляции мочеотделения; диурез контралатералыюн почки остается стабильно сниженным.

3. Ипфузионная терапия, начатая в течение 30 мин после травмы с введения.кровезаменителей гемодинамнческого действия (полиглюкин) в режиме гиперперфузии, восстанавливает

1С

центральную и почечную гемодинамику и" уменьшает явления острой почечной недостаточности на 41 — 44 %.

4. При шокогенной травме, обусловленной комбинацией ожога и кровопотери, для выведения животных из преагональ-ного состояния внутрикостный путь нагнетания полиглюкнна и аутокрови предпочтительнее по сравнению с внутривенным.

5. Использование в комплексе реанимационных мероприятий АУФОК-терапии улучшает результаты лечения за счет положительного гемодинамического эффекта, восстановления почечной гемоперфузии, нормализации электролитного баланса н стабилизации азотистого обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коррекцию острой почечной недостаточности при гипо-волемпческом шоке целесообразно начинать с введения препаратов гемодинамического действия (полиглюкйн) и аутокрови с соблюдением принципа гиперперфузии.

2. При лечении функциональной олигурпи и анурии при терминальных состояниях в раннем посттравматическом периоде предпочтительнее внутрикостный путь нагнетания по сравнению с внутривенным методом.

3. Для нормализации электролитного баланса и улучшения почечной гемоперфузии показано использование в комплексе реанимационных мероприятий АУФОК-терапии.

4. При сортировке пострадавших с термоожогами и кровопо-терей для объективной оценки степени нарушения функции почек достаточно определения креатинина, непосредственно зависящего от клубочковой фильтрации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика электролитного баланса при ожоге, осложненном острой кровопотерей, и АУФОК-терапии // Огаревскис чтения, ХХ-е: Тез. докл. науч. конф. — Саранск, 1991. — С. 85 — 86.

2. Некоторые функции почек при нелеченой комбинированной травме // Огаревскпе чтении, ХХ-е: Тез. докл. науч. конф.— Саранск, 1991. — С. 94 — 95 (соавт. Н. А. Окунев).

3. Гемодинамика н микроциркуляция при АУФОК-терапии шокогенной комбинированной травмы // Экспериментально-клиническое использование оптического излучения в медицине: Межвуз. сб. науч. тр. — Саранск, 1991. — С. 32 — 36 (соавт. А. В. Мурашкин, И. В. Саушев, В. В. Храмов).

4. Коррекция микроциркуляторных и гемореологичсских нарушений при шоке // Всесоюзный конгресс по болезням дыхания, 2-й (16 — 19 сентября 1991 г.): Тез. докл. — Челябинск, 1991. — С. 231 (соавт. А. В. Мурашкин, И. В. Саушев, В. В. Храмов) .

5. Влияние внутрипортальной АУФОК-терашш на показатели системной гемодинамики при комбинированной травме // Всесоюзный съезд .гематологов и трансфузиологов, 3-й (1 — 4 октября 1991 г., г. Киров): Тез. докл. — М., 1991. — Т. 3. — С. 540 — 541 (соавт. Н. И. Атясов, В. В. Храмов, В. Н. Румянцев).

6. Влияние внутривенной АУФОК-терапии при комбинированной травме по данным ЭКГ, КОС, газового состава крови // " Материалы 4-го Всерос. съезда кардиологов (25 — 27 сентября

1991 г.): Тез. докл.—Пенза, 1991, —С. 11 — 13 (соавт. Н. И. Атясов, Л. К. Федоткина, А. А. Усанова, В. В. Храмов, И. В. Саушев).

7. Изменения электролитного баланса лимфы и крови при комбинированной травме и ее лечении // Всесоюзная конференция «Актуальные проблемы клинической лимфологии», 2-я (17 — 19 октября 1991 г.): Тез. докл. — Андижан, 1991. — С. 77 — 78 (соавт. В. И. Махров, И. И. Черняев, А. Н. Беляев, Н. А. Окунев).

8. Внутривенная АУФОК-терапия комбинированной травмы в эксперименте // Киевская международная научно-практическая конференция изобретателей «Наука и производство — здравоохранению», 3-я (17 — 19 ноября 1991 г.): Тез. докл. — Киев, 1991. — Т. 2. — С. 69 — 70 (соавт. Н. И. Атясов, В. В. Храмов, И. В. Саушев, А. А. Усанова, А. В. Мурашкин).

9. АУФОК-терапия в комплексном лечении ожогов, осложненных острой кровопотерей // Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожжеииых» (25 — 26 февраля

1992 г.): Тез. докл. — М,, 1992. — С. 31 — 32 (соавт. Н. И. Атясов).

10. Азотистый баланс при лечении шока с использованием УФО и оксигенации аутокрови // Применение ультрафиолетового облучения крови в медицине: Межвуз. сб. науч. тр. — Саранск,

' 1992. — С. '22 — 25.

11. Влияние-АУФОК-терапии на электролитный баланс при шоке в эксперименте // Вести. Мордов. ун-та. — 1992. — № 1. — С. 39 — 42.

12. Влияние аутогрансфузии ультрафиолетом облученной крови на повышение реактивности организма в эксперименте //' Физиогемотерапия при острых экзо- и эндотоксикозах: Республ. сб. науч. тр. — М., 1991. — С. 97-— 100 (соавт. • Н. И. Атясов, И. В. Саушев, А. В. Мурашкин, В. В. Храмов),

13. Патогенез острой почечной недостаточности при шоко-генной комбинированной травме в эксперименте // Вести. Мордов. ун-та, — 1993. — № 2. — С. 49 — 52 (соавт. А. Н. Беляев, А. А. Усанова, И. Б. Таратынов, ТО. М. Кучеренко).

14. Внутривенная АУФОК-терапия при шокогенной травме // Влияние инфузионной терапии на гомеостаз: Сб. науч. тр. — Саранск, 1993. — С. 60 — 64 (соавт. В. В. Храмов, И. В. Сау-шев, А. А. Усанова).

15. Микроциркуляторные нарушения при ожоге, осложненном кровопотерей, и последующей инфузионной терапии // Ога-ревские чтения, ХХ1-е: Материалы науч. конф. — Саранск, 1993. — С. 49 — 50 (соавт. А. Н. Беляев, В. В. Просвирин, С. А. Козлов).

16. Об эффективности инфузионной терапии при терминальных состояниях, вызванных комбинированной травмой // Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф: Сб. науч. тр. — Новокузнецк, 1993. — С. 23 (соавт. Н. И. Атясов, А. Н. Беляев, И. Б. Таратынов, С. А. Козлов, 10. М. Кучеренко).

17. Эффективность АУФОК-терапип при терминальных, состояниях в зависимости от способа нагнетания крови // Огаревские чтения, ХХП-е: Тез. докл. науч. конф. — Саранск, 1993. — С. 143 (соавт. М. Н. Таганов, С. В. Кадакин).

18. Регионарная гемодинамика легких при ожоге, осложненном кровопотерей, и в раннем восстановительном периоде // Объединенный пленум проблемных комиссий «Экстремальные и терминальные состояния» и «Научные основы реаниматологии»: Тез. докл. — Кемерово, 1994. — С. 15 — 17 (соавт. А. Н. Беляев, Н. И. Атясов, И. Б. Таратынов, И. В. Саушев).

19. Инфузионно-трансфузионная терапия при терминальных состояниях в эксперименте // Международный симпозиум «Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии», посвященный 85-летию акад. В. А. Неговского (16 — 18 марта 1994 г.): Тез. докл. — М., 1994. — С. 80 — 81 (соавт. Н. И. Атясов, А. Н. Беляев, И. В. Саушев, А. А. Усанова).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ фильтрации консервированной крови / Удостоверение на рационализаторское предложение № 791 от 12.04.95, выданное Мордовским госуниверситетом (соавт. Н. И. Атясов, А. Н. Беляев, И. Б. Таратынов, С. А. Козлов).

2. Устройство для измерения температуры прогрева мягких тканей / Удостоверение на рационализаторское предложение

№ 795 от 17.04.95, выданное Мордовским госуштерситетом (соавт. И. В. Саушев, С. А. Козлов, Ю. М. Кучеренко).

3. Способ моделирования комбинированной шокогенной травмы / Удостоверение на рационализаторское предложение № 796' от 17.04.95, выданное Мордовским госуниверситетом (соавт. Н. И. Атясов, А. Н. Беляев^И. Б. Таратынов).

4. Способ диагностики острой почечной недостаточности при комбинированной травме (ожог и острая кровопотеря) / Удостоверение на рационализаторское предложение № 797 от 17.04.95, выданное Мордовский госуниверситетом (соавт. А. Н. Беляев, Н. И. Атясов, М. Н. Таганов).

Подписано в печать 21.04.95. Объем 1,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ Л1'; <100 Типография Издательства Мордовского университета 430000, Саранск, ул. Советская, 24