Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции в общем комплексе мер анестезиологической защиты

На правах рукописи

ШВЕТСКИЙ ФИЛИПП МИХАЙЛОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ НА СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ОБЩЕМ КОМПЛЕКСЕ МЕР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

003463956

Москва - 2009

003463956

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Смольников Павел Викторович

Доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, Салтанов Александр Иосифович

Доктор медицинских наук, профессор Звягин Альфред Аркадиевич

Ведущая организация:

ФГУ «Научный Центр Акушерства и Перинатологии им.В.И.Кулакова Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится г.

в часов на заседании Диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031 г. Москва ул. Петровка д. 25, кор.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН; с авторефератом в Интернете на сайте: «www. niior-ramn.ru»

Автореферат разослан « ^¿^¿¿¿¿¿Л^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

Актуальность проблемы. Вопросы профилактики и лечения нарушений кровообращения на различных уровнях, в том числе и микроциркуляторном, составляют одну из важнейших проблем в различных областях современной медицины. Особое значение эта проблема имеет в практике анестезиологии и реаниматологии, поскольку во время выполнения хирургических операций, часто возникают ситуации, требующие серьезной и быстрой коррекции сдвигов гемодинамики, обусловленных разнообразными причинами. По общепринятым представлениям, в поддержании системной гемодинамики огромная роль принадлежит микроциркуляторному сосудистому руслу. Глубокие и детальные знания особенностей морфофункциональных закономерностей работы мельчайших кровеносных сосудов и понимание патогенеза расстройств кровотока в этом сосудистом бассейне, являются залогом успешности предпринимаемых специалистами мер коррекции и профилактики различных состояний, клинически проявляющихся в нарушениях гемодинамики. В связи с указанным в клинической практике крайне актуальной является задача оценки и изучения микроциркуляции и ее расстройств при самых различных заболеваниях и состояниях организма. Проблемы систематического изучения микроциркуляции с анестезиологических позиций занимали умы многих исследователей с прошлого столетия (А. Гайтон, 1969; Т.М.Дарбинян, 1973; А.А.Бунятян и соавт., 1977, 1984, 1997; А.П.Зильбер, 1982; Л.И.Винницкий, 1982; W.G.Gibson et al., 1956; P.Henkind, 1967; T.Akira et al., 1972; A.Bollinger et al., 1982; J.A.Ellis et al., 1997 и др.). Накапливая знания о строении и функционировании этой важной области сосудистого бассейна организма, специалисты пришли к выводу о том, что системные расстройства гемодинамики в большинстве случаев определяются расстройствами на уровне микроциркуляционного русла. В наши дни большинство специалистов понимают, что удовлетворительные показатели кровообращения (АД, ЧСС, ЦВД и др.) не всегда являются свидетельством эффективности и адекватности тканевого кровотока. Известны ситуации, когда общий объём кровотока может быть «нормальным», но из-за раскрытия артерио-венозных шунтов, он не способен обеспечить необходимого уровня метаболических процессов либо определённой области тела, либо всего организма. Указанная ситуация часто может возникать в анестезиологической практике, например, при достижении очень глубокой стадии общей анестезии (OA) или шоке. В связи с этим с анестезиологических позиций состояние микроциркуляции, методы ее контроля и регуляции имеют исключительно важное значение в период выполнения хирургической операции, обеспечения необходимой анестезиологической защиты пациента и в послеоперационном периоде выхаживания пациентов.

С прошлого столетия известны различия в воздействии средств для OA на сосудистый тонус. Например, OA эфиром, циклопропаном или фторотаном, увеличивает спонтанную сосудистую активность в 2-4 раза и повышает чувствительность сосудов к действию адреналина. При углублении общей анестезии развивается угнетение спонтанной сосудистой активности вплоть до полного ее прекращения (замедление кровотока по расширенным капиллярам). Глубокая фторотановая анестезия обусловливает дилятацию пре- и посткапиллярных сосудов (А.З.Маневич и соавт., 1966; Ф.Ф.Белоярцев, 1974; А.А.Бунятян, 1997; J.Raventos, 1956 A.Faulconer Jr. et al., 1977 и др.), в связи с чем в прошлом веке комбинированное применение во время OA фторотана осуществляли в ряде случаев и для обеспечения управляемой гипотензии. Современные ингаляционные общие анестетики последних поколений (изофлуран, севофлуран), по имеющимся данным, оказывают влияние на сосудистый тонус более существенно, чем фторотан, снижая уровень артериального давления и показатель ОПСС, что необходимо учитывать при выборе метода OA (А.А. Буня-тян, 1997; Д.Дюк, 2005). Приведённые данные свидетельствуют об исключительной важности знания конкретных характеристик действия средств для OA на сосудистый тонус и изучения микроциркуляции в аспекте решения анестезиологических задач.

К сожалению, капилляры и близлежащие к ним кровеносные сосуды в силу своих малых размеров не доступны для визуального осмотра и их изучение возможно лишь с помощью микроскопа, что создает значительные технические трудности в диагностике различных

микроциркуляторных расстройств, развивающихся непосредственно в операционной. Однако, благодаря современным техническим достижениям, связанным с внедрением в практику исследований компьютерных и лазерных технологий, в наши дни стало возможным внедрение современных методов исследования микроциркуляции в клиническую практику, что способствует более глубокому изучению тончайших механизмов микрогемоцир-куляции.

Проблема операционного дистресса, до настоящего времени окончательно не изучена, в связи с чем, находится в центре внимания анестезиологов и в наши дни. Любое большое оперативное вмешательство, как правило, характеризуется наличием всех признаков тяжелой травмы и неизбежно сопровождается обязательными функциональными сдвигами жизненно важных органов и систем (Ю.Г.Шанин, 1978). Динамическое мониторирование, наблюдение за гемодинамикой в реальном времени с поддержанием гемодилюции на безопасном уровне и обязательной коррекцией гиповолемии и гиподинамии кровообращения, по современным представлениям, являются основой интраоперационной интенсивной терапии. В настоящее время арсенал анестезиологов содержит большой набор различных средств и методов, применение которых позволяет в определенной мере подавить проведение ноцицептивных импульсов от операционной раны, смягчить реакцию центральной нервной системы на поступающие раздражители, предотвратить значительный выброс катехоламинов и развитие гиперметаболического состояния. Однако с сожалением приходится констатировать факт того, что имеющиеся средства в ряде случаев не могут в полной мере гарантировать предотвращение развития во время операции опасных сдвигов гомеостаза у пациентов. Практически одномоментное применение различных лекарственных препаратов существенно увеличивает фармакологическую нагрузку на пациента, что может быть в некоторых случаях опасным для него. Не случайно в начале нынешнего столетия в литературе появилось понятие «фармакологическая безопасность пациента» (А.Соколов, 2000). Для хирургического контингента больных эта ситуация имеет особое значение поскольку анестезиолог иногда бывает вынужден в сравнительно короткий промежуток времени (1-2 ч), на фоне действия общих анестетиков, для коррекции остро возникающих сдвигов гомеостаза, использовать достаточно большое количество препаратов различных фармакологических групп, каждый из которых характеризуется специфической фармакокинетикой и динамикой. Ввиду того, что нет и не может быть идеального средства для проведения OA, начиная с прошлых столетий, многие специалисты использовали комбинации и сочетания различных фармакологических препаратов для достижения эффекта потенцирования и возможности уменьшения используемых дозировок отдельных компонентов с ожиданием соответствующего снижения проявлений побочных эффектов действия (И.С.Жоров, 1959; П.В.Смольников, 1977; А.А.Бунятян, 1984; В.В. Мороз, 1988; S.Shane, 1956; D.Duke, 2005 и др.). Следует заметить, возможности разработок новых фармакологических методик OA на основе сочетанного применения различных средств для наркоза в скором будущем будут существенно ограничены, поскольку к 2030 году, в соответствии с международными протоколами ВОЗ (Копенгаген 1992, Лондон, Монреаль, Киото 1997), производство ряда широко используемых сегодня во всем мире средств для ингаляционной OA (гапотан, энфлуран, изофлуран), содержащих радикалы С1 и F, должно быть приостановлено. Галогеносодержащие средства для OA таким образом будут практически исключены из применения в клинической практике. Приведенный нами факт означает, что разработка в наши дни альтернативных методов совершенствования OA, на основе применения нефармакологических способов воздействия, является одной из актуальнейших задач специальности. Нельзя не отметить того факта, что во все времена достаточно широкое применение в медицине имели различные физические методы влияния на организм больного, к которым относят: тепловые, электрические, световые, лучевые и др. воздействия. С середины прошлого столетия были разработаны и впоследствии внедрены в практику различных разделов клинической медицины также и методы транскутанного воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ), которые

демонстрировали позитивный физиотерапевтический эффект при лечении ряда заболева-1111>1. В начале 80-х 1-цдои бил разработан, а и дальнейшем существенно усовершенствован метод впутрпсосудистот лазерного облучения кропи (ВЛОК). который оказался также эффективным в комплексном лечении ряда заболевании (Н.Ф.Гамалея. 1989: [¡.П.Мешалкин. и еоант. 1989: 11.11.Кшшшдзе и соант.. 1993; 15.15.Мороз и соавт.. 2005; .1.1'егпа1и1е.ч. 1988 н др.). По мнению большинства исследователей, лечебное воздействие НИЛИ-15Л(Ж в клинической практике полшшлсшпо. Определенное значение, в свете имеющихся представлений о действии ПИЛИ, имеют данные о улучшении микроцирку-ляторных процессов. Выраженный эффект ВЛОК в отношении транспорта и отдачи кислорода наблюдали многие клиницисты. Сеансы ВЛОК. по имеющимся данным, сопровождаются повышением содержания кислорода, уменьшением парциального напряжения СО:, нормализацией аргерио-венозной разницы по О:, что является свидетельством ликвидации тканевой гипоксии и улучшения оксигснации. (Д.С.Крюк и соавт.. 1986). Па основе имеющихся многочисленных свидетельств позитивности влияния ПИЛИ (ВЛОК) на биологические процессы, полученные исследователями в XX столетии, сотрудниками отделения анестезиологии и реаниматологии ГНЦ Лазерной медицины М'З РФ. (М.Я.Авруцкий и соант.. 1990-2000; Л.В.Мусихпп. 1992; Л.И.Терехов. 2004 п др.) была разработана н внедрена методика ВЛОК для оптимизации способов предоперационной подготовки хирургических пациентов и анестезиологической запппы во время операции.

В настоящем исследовании, на основе применения современных методов допплеровской флоуметрии и других методов исследования проведено углубленное изучение влияния ИИЛИ-ВЛОК (в период подготовки пациентов к операции выполнения хирургического вмешательства) на систему микроциркуляции, проявляющееся и на уровне системной гемодинамики. что является, несомненно, актуальным для анестезиологической практики.

Цель исследовании. Разработка мер совершенствования способов профилактики н коррекции расстройств системы микроциркуляции в общем комплексе анестезиологической защиты обшехирургичееких больных, основанных на проведении сеансов внутривенного лазерного облучения крови при подготовке пациентов к операции и во время ее выполнения. Для осуществления указанной пели были определены следующие задачи.

Задачи:

1. Исследовать п оцепить состояние системы микрониркуляции (капилляроскопия, лазерная допплерофлоуметрия) у общехирургических больных при традиционной (фармакологической) подготовке больных к плановому оперативному вмешательству (хо-лецпстэктомия) п при дополнении ее сеансами внутривенного лазерного ннзкошпеп-сивного облучения крови.

2. Провести сравнительное изучение состояния системы микроциркуляции (лазерная допплерофлоуметрия) у обшехирургичееких больных во время выполнения операций, в условиях традиционной иейролептаналгезнн и сочетании пейролептапалгезии с сеансами внутривенного лазерного низкоиитенсивпого облучения крови.

3. Определить влияние сеансов внутривенного лазерного низкоинтепенвиого облучения крови на состояние основных показателей гемодинамики у хирургических больных во время выполнения холецистэктомии.

Научпаи новизна. Впервые в нашей стране, иа основании данных изучения капилляроскопии и лазерной допплерофлоумстрии в условиях операционной при выполнении абдоминальных хирургических вмешательств, получены данные о позитивном эффекте воздействия сеансов внутривенного лазерного облучения крови па состояние системы микроциркуляции у пациентов, проявляющиеся в существенном, достоверном росте плотности капиллярной сети и уменьшении нериваскулярного отека, за счет открытия резервных капилляров. Впервые продемонстрирован и факт того, что сеансы ВЛОК (на фоне 11ЛЛ) обеспечивают рост показателя микроциркуляции и индекса эффективности микрониркуляции.

Практическая ценность исследований. Результаты проведенной работы, подтвержденные данными клинико-лабораторных исследований, капилляроскопии и ЛДФ, свидетельствуют о разработке адекватной схемы предоперационной подготовки и профилактики развития в период операции нарушений микроциркуляции у общехирургических больных при дополнении традиционной схемы анестезиологической защиты - метода нейро-лептаналгезии сеансами ВЛОК, позволяющими предотвратить развитие выраженных изменений системы микроциркуляции и гомеостаза организма.

Апробация работы. Результаты исследования по материалам диссертации доложены: на Научно-практической конференции с международным участием, посвященном 20-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ Росдрава» Москва, 5-6 окт, 2006 г; 13'"1 International Congress of EMLA (European Laser Assosiati- on), 23-24 августа 2008 г, Хельсинки, Финляндия; совместном заседании Учёного совета ФГУ «ГНЦ ЛМ Федерального медико-биологического агентства» и Кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ «УМЦ УДП РФ» 15 октября 2008 г., а также представлены в материалах XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов России, Санкт-Петербург 23-26 сентября, 2008 г.

Внедрение результатов исследования в практику. Методики капилляроскопии, лазерной допплеровской флоуметрии и разработанные в процессе выполнения настоящей работы методики ВЛОК предоперационной подготовки и обеспечения комбинированной анестезиологической защиты пациентов внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ГНЦ лазерной медицины федерального медико-биологического агентства» и отделения анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации ГКБ№ 51 г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ.

Положения, выноснмые на защиту.

1. Сеансы низкоинтенсивного внутривенного лазерного облучения крови в предоперационном периоде в непрерывном режиме длиной волны 632,8 им, при мощности (Р) лазерного излучения на конце световода до 10 мВт в течение 30 мин у пациентов общехирургического профиля, способствуя, по данным капилляроскопических и ла-зерно-допплерофлоуметрических исследований, активизации микроциркуляторного бассейна организма, позволяют нефармакологическим способом оптимизировать предоперационную подготовку больных.

2. В период выполнения хирургического вмешательства, дополнение фармакологической анестезиологической защиты (НЛА) пациента сеансами ВЛОК с использованием мощности излучения 20 мВт в течение 15 мин, в три приема: после индукции, на травматическом этапе вмешательства и в конце операции, позволяет предупредить развитие критических гемодинамических девиаций, без необходимости привлечения фармакологических мер коррекции.

3. Методика капилляроскопии является адекватным способом оценки состояния микроциркуляции у пациентов в предоперационном периоде, а лазерно-допплеро-флоуметрических исследований - адекватным способом оценки состояния микроциркуляции в пред- и операционном периодах .

Объем н структура диссертации Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 13 таблиц и 26 рисунков. Библиографический указатель содержит ссылки на 139 отечественных источников и 35 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика пациентов и методов исследования

Настоящее исследование основано на данных обследования 80 пациентов зрелого и пожилого возраста (мужчин - 5 [6,25%], женщин - 75 [93,75%]). страдающих хроническим калькулёзным холециститом. Пациенты были госпитализированы на клиническую базу ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава» (4-ое хирургическое отделение 51 ГКБ г. Москвы) в период с сентября 2005 г но май 2007 г для выполнения плановых оперативных вмешательств, по поводу указанного заболевания. До операции пациенты были полностью обследованы в соответствии со стандартами утвержденными Департаментом здравоохранения г. Москвы, при необходимости (наличии сопутствующих заболеваний) дополнительно консультированы специалистами (эндокринолог, кардиолог, невропатолог и др.). При выполнении всех необходимых дооперациоиных клинических и лабораторных обследований, после коррекции имеющихся отклонений от нормы (артериального давления, уровня содержания глюкозы в крови и др.) и стабилизации состояния, больные были оперированы в плановом порядке в условиях анестезиологической защиты (эндотрахсалышя общая анестезия). При осуществлении лечения все пациенты были разделены на две (рандомизированные) группы различающиеся в зависимости от примененных методов предоперационной подготовки и анестезиологической защиты во время хирургического вмешательства. В контрольной (1) группе (30 пациентов) использовали традиционную схему (протокол) подготовки к операции и защиты во время вмешательства (метод нейролепта-налгезии - ИЛА). В основной (II) группе (50 пациентов) - традиционную предоперационную подготовку и анестезиологическую защиту (НЛА) во время вмешательства дополняли сеансами ВЛОК (ПИЛИ) (ГНЛ «Атолл» ООО Фокон», Санкт-Петербург, Россия).

Таблица I

Распределение больных но полу и возрасту

Возраст(лет) Пол Количество больных Го

47-56 М 5 6.25

46-56 Ж 37 46.25

57-67 Ж 38 47,50

Всего: 80 100

Возраст оперированных больных (табл. 1) находился в пределах от 46,5±1,2 до 66,7±2.3 лет (средний возраст составлял 56,3±2,5 лет). В контрольной и основной группах, преобладали пациенты женского пола, что характерно для рассматриваемого хирургического заболевания.Часть пациентов, (87.5%), кроме основного заболевания - хронического калькулезного холецистита (ХКХ) одновременно имела и другие сопутствующие заболевания, которые требовали коррекции соматического статуса и специфической предоперационной подготовки, в связи с чем. были дополнительно консультированы врачами-специалистами: терапевтами, терапевтами-кардиологами, эндокринологами др.

Большинство пациентов соответственно возрасту характеризовались наличием признаков общего атеросклероза (до 87,5%). Признаки коронарокардиосклероза и соответствующие изменения на ЭКГ имели 67,5%, симптомы ГБ 1-Н ст. - 87,5% больных, а 35% пациентов страдали сопутствующей варикозной болезнью сосудов нижних конечностей (табл. 2). Указанные сопутствующие заболевания потребовали внесения соответствующих поправок в протокол предоперационной коррекционной подготовки пациентов, после консультаций терапевта, эндокринолога и др. специалистов.

Таблица 2

Общая характеристика сопутствующих заболеваний у пациентов

Характер сопутствующего заболевания Кол-во больных Частота встречаемости (%)

Общий атеросклероз 70 87,5

Коронарокардиосклероз 54 67,5

Гипертоническая болезнь 1-11 ст. 70 87,5

Бронхиальная астма 10 12,5

Сахарный диабет 14 17,5

Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей 28 35

Прочие 2 2,5

Всем пациентам назначали премедикацию, включавшую прием "per os" нозепама (20 мг) ежедневно па ночь за 2 дня до операции и утром в день операции (20 мг нозепама). За 30 мин до перевода больного в операционную всем пациентам в/м вводили: Sol. Atropini suif. 0,1%-1,0 ml; Sol. Dimedroli 1%-1,0 ml и Sol. Promedoli 2%-l,0 ml. Оперативные вмешательства (холецистэктомия) у всех больных были выполнены в условиях нейролептаналгезии (ИЛА), на фоне тотальной миоплегии (ардуан), ИВЛ, после интубации трахеи - газонаркотической смесыо NiO:Cb=2:l с помощью наркозно-дыхательного аппарата (Drager-Fabius, Германия) в режиме CMV. Индукцию в наркоз осуществляли введением ардуана 1 мг (прекураризация), фентапила - 0,003 мг/кг с последующим введением мидазолама (дормикум) в дозе 0,15 мг/кг массы тела и сукцинилхолина 2 мг/кг (перед интубацией трахеи).

Методика внутривенного лазерного облучения крови (BJIOK) низкоиптенсивиым лазерным излучением (НИЛИ)

При подготовке пациентов к операции и во время ее выполнения, сеансы ВЛОК (ПИЛИ) мы осуществляли, используя отечественную гелий-неоновую установку «Атолл» (изготовитель: Государственное малое предприятие «Фокон», Санкт-Петербург, Россия), генерирующую излучение в непрерывном режиме длиной волны 632,8 им. В предоперационном периоде мы применяли мощность (Р) лазерного излучения на конце световода - 10 мВт и длительность сеанса воздействия в течение 30 мин (Б.С.Брискин 1991, М.Я.Авруцкий и соавт. 1997). Во время операции применяли мощность воздействия 20 мВт в течение 15 мин. Одноразовый стерильный кварцевый, моноволоконный световод вводили в венозное русло (вену предплечья) через установленный периферический катетер на глубину, превышающую длину катетера на 1 мм. Первый сеанс ВЛОК проводили за сутки до операции (Р=10 мВт, длительность сеанса - 30 мин. 2-ой (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин -начинали после индукции в наркоз, 3-й (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин - на травматичном этапе операции, 4-й (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин - за 30 мин до предполагаемого момента завершения операции. (М.Я.Авруцкий, 1989, Л.В.Мусихип, 1992 и др.).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Компьютерная капилляроскопия в нериоперационпых периодах у хирургических больных

Для решения поставленных в работе задач у 50 пациентов основной группы в периопе-рационном периоде исследовали влияние сеансов ВЛОК (НИЛИ) на состояние микроциркуляции. Состояние микроцнркуляторного русла в предоперационном периоде мы изучали и оценивали по изменениям капилляров, расположенных па ногтевом валике пальцев кистей рук выявленных при капилляроскопии.

В основу работы, использованного нами капилляроскопа положен эффект исследования биологических объектов способных отражать свет, проходящий через оптическое устройство на прибор с зарядовой связью; трансляции полученного изображения на экран монитора компьютера и последующей обработки изображения для параметризации объектов исследования. Видеоизображения, получаемые с помощью капилляроскопа, стабилизируются, конвертируются и представляются в виде, удобном для проведения вычислений нижеследующих диагностически значимых параметров капиллярного кровотока:

Скорость капиллярного кровотока по артериальному (АО), переходному

(ПО) и венозному (ВО) отделам микроциркуляторного бассейна.

• Диаметр капилляров по АО, ПО и ВО отделам.

• Количество эритроцитарных агрегатов.

• Время стаза.

• Размер периваскулярной зоны.

• Плотность капиллярной сети.

Программное обеспечение компьютерного капилляроскопа позволяет производить расчет параметров как в автоматическом, так и в ручном режимах. Учитывая сложность выполнения данного исследования и невозможность обеспечения всех условий в операционной, мы проводили капилляроскопию только при дооперационном обследовании пациентов. В соответствии с результатами ЛДФ полученными в дооперационном периоде обследования, мы экстраполировали их на данные, полученные при выполнении ЛДФ у пациентов в операционной.

Компьютеризованная лазерная допплеровская флоуметрия.

Изучение характера микроциркуляции и сдвигов ее основных показателей в различных ситуациях, а также эффективность проводимых лечебных мероприятий, было проведено нами у 10 пациентов основной группы в дооперационном периоде, а также у 50 пациентов основной и 30 - контрольной групп во время выполнения операции холецистэктомии. Для этого мы применили лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) с компьютеризованной обработкой первичных данных. Метод основан на измерении допплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в тканях частицах (эритроцитах) и, позволяющего измерять величины перфузии тканей кровью, т.е. потока эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани. Интегральная характеристика капиллярного кровотока, регистрируемая при ЛДФ, представляет собой показатель микроциркуляции (ПМ; диапазон показателя - от 0 до 99 перфузионных единиц), рассчитываемый по формуле:

ПМ = Vcp Htk-N, где

Vcp - среднеквадратичная скорость эритроцитов в капилляре

Htk - капиллярный гематокрит,

N - количество функционирующих капилляров в измеряемом объеме ткани

В качестве регистрирующей аппаратуры был использован "Лазерный анализатор капиллярного кровотока - ЛАКК-01" (Россия) в комплексе с компьютером IBM PC/AT 486 (США). Излучателем в ЛАКК-01 является гелий-неоновый лазер типа ЛГИ-207Б или ЛГИ-208Б, генерирующий длину волны 0,63 мкм. Мощность лазерного излучения на входе световодного кабеля составляет не менее 0,3 мВт (аппарат обеспечивает определение скорости в диапазоне от 0,03 до 6 мм/с). Световодный кабель состоит из 3-х световодов, по одному из которых, лазерное излучение передается на исследуемую поверхность, по двум другим осуществляется прием излучения, отраженного от исследуемой поверхности. Амплитудно-частотный анализ позволял нам судить о частотных составляющих доппле-рограммы, которая представляет собой сложную кривую с многочисленными наклады-

вающимися друг на друга ритмами колебаний капиллярного кровотока, или флаксмоций. Частотный анализ предоставлял данные о частоте и амплитуде всех ритмических компонентов ЛДФ-сигнала, по которому мы рассчитывали:

• активность вазомоций (отношение Ав/СКО х100%, где Ав - амплитуда вазомоторных колебаний, СКО - среднеквадратичное отклонение (ПМ),

• сосудистый тонус - обратная величина (СКО/Ав х100%),

сосудистое сопротивление (Ак/ПМ xl 00%, где Ак - амплитуда кардиоритма),

• проводимость сердечного ритма (Ак/СКО х100%),

• эффективность регуляции микроциркуляции (Ав/Авч+Ак, где Авч- амплитуда высокочастотных ритмов колебаний кровотока).

На основе данных гармонического анализа мы выстраивали паттерн флаксмоций для данного пациента в данной точке. Частотную гистограмму использовали для быстрой качественной оценки, поскольку она имеет характерную форму, хорошо запоминаемую визуально и удобную при сравнительной оценке данных, полученных с различных пациентов. Для количественной оценки использовали амплитудно-частотные параметры гистограммы, а также приведенные выше их производные.

Компьютеризованная импедансная тетраполярная реовазография

Для изучения сдвигов показателей гемодинамики в настоящей работе нами был применен неинвазивный, биоимпедансометрический метод оценки показателей кровообращения (А.А.Бунятян и соавт., 1996, А.В.Ватазин, 1998, К.М.Лебединский ,2000, G.Castor, 1994, W.C.Shoemaker, 1994), основанный на регистрации пульсовых колебаний сопротивления тканей организма переменному току высокой частоты. При прохождении переменного тока через ткань, полное сопротивление (импеданс) слагается из омического (Zo) и ёмкостного (Сх) компонентов. При высокочастотном переменном токе (40-100 кГц) из общего электрического сопротивления выделяют переменную составляющую, обусловленную пульсовыми колебаниями кровенаполнения. Модифицированная тетраполярная грудная реография по В.Кубичеку (ТГР) при мониторинге гемодинамики у хирургических больных в период выполнения операции и анестезиологической защиты, по существующим представлениям, в достаточной степени достоверно отражает динамику показателей. Мы применили указанный метод регистрации и изучения показателей центральной гемодинамики, поскольку по имеющимся данным, он позволяет оценить и уточнить реакции кровообращения, направленные на поддержание системного АД. Метод биполярной интегральной реографии по М.И.Тищенко (ИРГТ), с компьютерной обработкой первичных данных с помощью комплекса мониторной кардио-респираторной системы - «КМ-АР 01 Диамант» (Россия) был нами применен интраоперационно у 20 пациентов в обеих исследуемых группах.

Полярографический метод оценки напряжения кислорода в тканях

Изучение содержания рСЬ с помощью аппарата «Ро1аг-1» (Россия) было осуществлено нами у 20 пациентов в обеих группах. Перед проведением обследования проводили обязательную калибровку электродов по двум точкам. Сначала в физиологическом растворе, уравновешенном с воздухом при нормальном барометрическом давлении. Для уравновешивания парциального давления кислорода в воздухе, исследуемый раствор оставляли на сутки в открытом сосуде. Вторую нулевую точку калибровки определяли в физиологическом растворе, где весь кислород удаляли добавлением сульфата натрия в количестве 0,1 г на 100 мл раствора. После проведенной калибровки выполняли измерение напряжения кислорода непосредственно с исследуемой области. Компьютерную обработку данных показателей рСЬ осуществляли с помощью программного обеспечения поставляемого с прибором.

Статистическую обработку всех полученных при выполнении исследований результатов, осуществляли на ПЭВМ IBM PC DX-2-80, методом вариационной статистики (А.П.

Боровиков п соапт.. 2003). с использованием пакета программ '"НхееН-5". Результаты рассматривали. как достоверные, если вероятность случайного их происхождения по I-крнтерию Стыодепга была менее 5% (р<().()5).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 30 больных контрольной и 50 основной группы оценка состояния мпкроциркуляцни в предоперационном периоде была основана па анализе данных капилляроскопии, у 10 больных основной группы капилляроскопию дополнили анализом данных проведенной ЛДФ. Во время оперативного вмешательства из-за сложностей обеспечения условий необходимых для проведения капилляроскопии, оценку состояния микроциркуляции у 80 пациентов основывали па данных изучения результатов ЛДФ и показателей периферической гемодинамики (30 больных контрольной группы. 50 больных основной группы). Сравнительные данные капилляроскопии н ЛДФ. зафиксированные в предоперационном периоде, в последующем соотносили с результатами ЛДФ. полученными во время оперативного вмешательства.

Данные изучения состояния микроциркуляции и юияпия ни нее сеансов ВЛОК-Ш1Л11 в предоперационном периоде но данным капилляроскопии и ЛДФ

При дополнении анестезиологической защиты методом 11ЛА сеансами ВЛОК (ПИЛИ), разработанным п 90 годах прошлого столетия, были пыянлены определенные преимущества сочетанной методики фармакологического и нефармакологического воздействий па пациента (М.Я.Авруцкий 1989. Л.В. Мусихин 1992 и др.). В настоящей работе при привлечении современных методов, исследования микроциркуляции у пациентов были получены данные, которые представили конкретные доказательства позитивною влияния ВЛОК на состояние микроциркуляции.

Таблица 3

Данные сравнительною пп чепнн показателен мпкроииркулиннн при капилляроскопии у папистов основной (п=50) н контрольной (п=30) групп

Группы Ооследованпых Параметры Капилляроскопии 'Этапы обследования пациентов

исходные данные за день до операции 1 (осле ссанса ВЛОК

Основная (п-50) I крпваекулярпая юна (113) [мкм 1 77.80 ¡-10.49 I0I.40UI.47 81.901-9.53»

Степень изменении по отношению к исходному показателю |%1 - + 30,33"/« +5,26%

Плотность капиллярной сети (ПК) |мм"| 6.7910,55 5.3010.63 8.25 Ю.40*

Степень изменении по отношению к исходному показателю |%) - -22,80% +21,50%

Контрольная (п=30) Перпваскулярная зона (ПЗ) [мкм 1 73.68112.11 1 1 1.601:18.7

Степень изменении по отношению к исходному показателю [%] - +51,46% -

Плотность капиллярной сети (ПК) [мм: 1 7.1910.64 5.5010.83

Степень изменении по отношению к неходкому показателю [%1 - -23,46% -

Примечание-. * р < 0.05 (достоверность относительно данных контрольной группы).

Компьютерная капилляроскопия, осуществленная нами при обследовании всем пациентам на среднем пальце правой кисти при поступлении в клинику и за день до планируемого оперативного вмешательства, при стандартной подготовке к операции позволила выявить картину, свидетельствующую об обедненности капиллярной сети и увеличенных размерах периваскулярной зоны у пациентов обеих групп. Исследования, выполненные до проведения сеанса БЛОК за день до планируемого оперативного вмешательства, также свидетельствовали об обеднении капиллярной сети у пациентов основной группы. По полученным данным плотность капилляров в среднем составила 5.30 ±0,63 на 1 мм2. Пери-васкулярная зона составила 101,40±11,47 мкм, что. с нашей точки зрения, являлось свидетельством наличия интерстициалыюго отека, вследствие вероятной активации симпатоад-реналовой системы, психо-эмоционального напряжения и тревоги в предоперационном периоде (за день до операции). У больных основной группы морфологическая структура капилляров при анализе данных капилляроскопии до проведения сеанса БЛОК за день до операции выглядела следующим образом: артериальный и венозный отделы были закручены по спирали друг вокруг друга, переходный отдел в большинстве случаев выглядел по типу спичечной головки. Для данной категории пациентов был характерен полиморфизм капилляров. Таким образом, изменения диаметров различных отделов капилляров, плотность капиллярной сети и состояние периваскулярной зоны объективно отражали структурно-функциональные сдвиги в микроциркуляторном русле в предоперационном периоде. Указанное выражалось в уменьшении диаметров капилляров, снижении плотности капиллярной сети на 22,80% и увеличении периваскулярного отёка ма 55,56% относительно данных, зарегистрированных при поступлении в клинику. После проведения сеанса БЛОК, морфологическая структура капилляров изменялась следующим образом: плотность капиллярной сети у обследованных увеличивалась до 8,25±0,40 на 1 мм2, за счет открытия резервных капилляров, а периваскулярная зона уменьшалась до 81,90±9,53 мкм, что свидетельствовало об уменьшении интерстициалыюго отека и застойных явлений. Таким образом, данные изменения в морфологической структуре капиллярной сети демонстрировали признаки улучшения трофики тканей. Большинство капилляров у больных основной группы после проведения сеанса БЛОК вытягивались и раскручивались вдоль своей оси. переходный отдел принимал форму по типу «шпильки». Мы также отмечали значительное просветление фона и более четкое проявление контуров капилляров. В таблице 3 и на рисунке 1 (А и В) представлены сравнительные данные изучения показателей микроциркуляции у пациентов основной и контрольных групп по данным капилляроско-

ь

Основная Контрольная

У

в

Рис 1. Данные сравнительного изучения показателей капилляроскопии (ПЗ - периваскулярная зона - А и ПК - плотность капиллярной сети - В) у пациентов контрольной и основной групп. Этапы: I - при поступлении в клинику; 2 - за день до операции; 3 - за день до операции после проведения сеансов ВЛОК.

Полученные нами результаты, демонстрирующие морфофункциональные изменения в системе микроциркуляции, отвечающей, как известно, не только за доставку энергетических и пластических ресурсов, но и активно участвующей в обменных процессах между кровыо и рабочими элементами органов, свидетельствуют, с нашей точки зрения, о доминировании сдвигов, которые, безусловно, должны были способствовать улучшению функций поддержания местного и об)цего гомеостаза организма. Применение нефармакологических средств воздействия на микроциркуляторное русло (ВЛОК-ПИЛИ). приводит, но нашим данным, к стимулированию компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на снижение последствий развития патологического процесса. Указанные изменения касались не столько расширения диаметра капилляров, сколько увеличения плотности функционирующих капилляров на 55.56% и уменьшения периваскулярного отёка па 19,23%. по сравнению с данными до проведения сеанса ВЛОК. Указанный факт, по существующим представлениям, способствует активизации энергетических и обменных процессов в тканях, т.е. может быть расценен, как положительный эффект внутривенной лазерной терапии.

Аналш состояния системы микроциркуляции по данным допнлеровской флоуметрии

В предоперационном периоде метод ЛДФ для оценки состояния микроциркуляции был применен у 10 пациентов. Полученные при этих исследованиях результаты представлены в таблице 4 и рисунке 2, а также допплерограммах (3 и 4).

Таблица 4

Данные сравнительного изучения показателей микроцпркуляцап по данным ЛДФ до и после проведения сеансов ВЛОК в предоперационном периоде у пациентов основной группы (п=10)

Показатели микроциркуляции по данным ЛДФ. Исходные данные до ВЛОК Данные после сеанса ВЛОК

Показатель микроциркуляции (ПМ) [перф.ед.1 4,8 3 ± 0,45 7.38 ±0,58**

Степень изменении % относительно предыдущего показателя. - +52.79%

Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) 0,81 ±0,19 1,39 ±0,17*

Степень изменений % относительно предыдущего показателя. - +71,60%

Примечание: * р < 0,05**р < 0,01 (достоверность относительно данных до проведения сеанса ВЛОК).

10

6 -

■ ПМ

□ иэм

Рис. 2. Сравнение данных ЛДФ в предоперационном периоде у больных основной группы до и после проведения сеанса ВЛОК. I -до проведения сеанса ВЛОК. 2 - после проведения сеанса ВЛОК.

|35 !

¡32 I

Pj

¡Z6! И;

И i

;14 !

L |

(А)

Рис. 3. Первичная допплерограмма (А) и ее амплитудно-частотная гистограмма (Ь), полученные с кожи среднего пальца правой кисти в Б-ой Д-зд И.А. и/б.№ 13493 в предоперационном периоде за день до операции и проведения сеанса ВЛОК. Усиление х-1. (Положение пациента сидя).

1

5»

i|

4

и

: .Tj': &

oj

L-

D

•v

(A)

! 5. S.l.? (Б)

i

LkÄ

Рис 4. Первичная допплерограмма (А) и ее амплитудно-частотная гистограмма (Б), полученные с кожи среднего пальца правой кисти Б-ой Д-зд H.A. и/б.№ 13493 в предоперационном периоде за день до операции, после проведения сеанса ВЛОК. Усиление х-1. (Положение пациента сидя).

При сравнительном анализе данных капилляроскопии и ЛДФ можно отметить, что после проведения сеанса ВЛОК. по данным ЛДФ. значительно улучшается нутритивный кровоток. о чем свидетельствует увеличение ИМ до 7.38±0.58 перф.ед. По нашим данным, так же нормализуется соотношение пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции с преобладанием активных механизмов (ИОМ составил 1,39±0.17). Полученные данные свидетельствуют об улучшении трофики тканей, а также о восстановлении нейро-генной регуляции микрососудистого русла. Капилляроскопически морфологическая структура капилляров изменялась у обследованных больных следующим образом: плотность капиллярной сети увеличилась до 8.25±0.40 на 1 мм2 за счет открытия резервных капилляров, периваскулярная зона уменьшилась до 81.90±9.53 мкм, что являлось отражением уменьшения интерстициалыюго отека и застойных явлений и свидетельствовало об улучшении трофики тканей. Данные анализа изученных показателей позволили нам в последующем при анализе результатов, полученных в период проведения исследований во

время операции, экстраполировать их в отношении показателей зафиксированных в предоперационном периоде двумя методами: капилляроскопией и ЛДФ.

Результаты исследования напряжения кислорода (ТсрОв тканях у хирургических больных в предоперационном периоде

Для дополнительного изучения состояния микроциркуляции у пациентов обеих групп в предоперационном периоде нами было проведено изучение сдвигов уровня показателя напряжения кислорода в тканях. У пациентов, составивших материал настоящего исследования, в предоперационном периоде за день до операции в обеих группах показатель ТсрСЬ составил в среднем 62,10±3,75 мм рт.ст. Однако, у тех пациентов, которым проводили сеансы ВЛОК-терапии мы отмечали увеличение ТсрОг до значений 69,04±2,38 мм рт.ст. (табл. 5).

Таблица 5

Динамика напряжения кислорода в тканях у пациентов основной группы (п=20) в предоперационном периоде до и после сеансов БЛОК- терапии

Показатель Исходные данные Данные после сеанса ВЛОК

ТсрОт мм рт.ст. 62,10*3,75 69,04±2,38**

Степень изменений Тср02 % - + 11,18%

Примечание ** р < 0,01 (достоверность относительно от данных до ВЛОК-терапии).

Таким образом, прирост показателя составивший - 11,18% свидетельствовал об улучшении под влиянием сеансов ВЛОК-терапии трофики тканей, которую мы связываем с эффектом улучшения микроциркуляции обусловленном воздействием НИЛИ.

Результаты изучения влияния сеансов БЛОК (НИЛИ) во время оперативного вмешательства по данным ЛДФ

Как было указано ранее, во время выполнения оперативных вмешательств мы изучали состояние микроциркуляции только методом ЛДФ, поскольку капилляроскопия с помощью используемой нами методики не предназначена для проведения исследований в условиях операционной. Результаты сравнительного изучения сдвигов показателей ЛДФ у пациентов обеих групп представлены ниже в таблице 6.

Конкретных примеры кривых ЛДФ-грамм и их амплитудно-частотных гистограмм приведены на рисунках 5-6. При анализе данных мы получили объективные признаки сдвигов соотношения ритмических составляющих в ЛДФ-грамме отражающих состояние гемодинамики в микроциркуляторном русле. Особенно отчетливо это видно при уточнении вклада низкочастотных и высокочастотных ритмических флуктуаций кровотока в микрососудах, оцениваемых по соотношению мощности спектра (индекс эффективности микроциркуляции). На фоне общего спектрального сужения ЛДФ-граммы у пациентов контрольной группы мы прослеживали выраженное подавление вазомоторного ритма (частота 0,005-0,15 Гц) и повышение высокочастотных колебаний (частота 0,2-0,3 Гц), а также колебаний в области кардиоритма. Эти изменения в ритмической структуре флаксмоций были выражены в большей степени в случаях более глубокого расстройства кровотока и микроциркуляции. На ЛДФ-граммах отчетливо выявляется уменьшение по своей амплитуде низкочастотных (вазомоторных) колебаний, при этом амплитуда высокочастотных и пульсовых колебаний, напротив, увеличивалась.

Таблица 6

Данные сравнительного изучения показателей микроциркуляции при ЛДФ у пациентов основной (п=50) и контрольной (п=30) групп

Группы обследованных Параметры Капилляроскопии Этапы обследования пациентов

исходные данные За день до операции После сеанса БЛОК

Основная (п=50) Показатель микроциркуляции (ПМ) [перф.ед. | 4,08±0,58 5,25+0,64* 7,38+0,74*

Степень изменений по отношению к предыдущему показателю [%] - +28,68% +40,76%

Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) [мм ] 1,32+0,21 1,29+0,19* 1,32+0,19*

Степень изменений по отношению к предыдущему показателю [%] - -2,27% +0,33%

Контрольная (п=30) Показатель микроциркуляции (ПМ)[перф.ед. ] 4,20+0,68 3,05+0,38 2,96+0,42

Степень изменений по отношению к предыдущему показателю [%] - -27,56% -2,95%

Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) [мм~ ] 1,34±0,22 0,84+0,14 0,85+0,14

Степень изменений по отношению к предыдущему показателю [%] - -37,31% +1,19%

Примечание: * р < 0,05 (достоверность относительно данных контрольной группы).

Ч!

(А)

м1

Миши

ШШтМ

^ ¡лолсб/кй

(Б)

Рис. 5. ЛДФ-грамма (А) и амплитудно-частотная гистограмма (Б) Б-ой А-вой В.И. и./б. № 12545, контрольная группа.

5* ' 4

Рис. 6. ЛДФ-грамма (А) и амплитудно-частотная гистограмма (Б), Б-ой Др-д И.А. (ист./б.№ 13493), основная группа.

При ЛДФ у больных (контрольной I группы) мы фиксировали появление обширных зон характеризующихся очень низкими значениями показателя микроциркуляции (ПМ). характер амплитудно-частотной гистограммы при этом имел выраженные признаки подавления активных механизмов микроциркуляции и преобладание пассивных механизмов регуляции микроциркуляции (дыхательный и кардио-ритмы). ПМ составлял 2,96±0.42 пер.ед. к концу операции, а эффективность регуляции микроциркуляции - 0.85±0,14 (табл. 8). Указанные изменения свидетельствовали о наличии преобладания пассивных механизмов регуляции микроциркуляции и снижении общего нутритивного кровотока (на травматичном этапе операции ИЭМ составил 0,84±0.14). Статистические расчеты продемонстрировали факт того, что зафиксированные изменения были достоверны (р< 0.05). В отличие от указанного, у пациентов И основной группы, в которой на фоне НЛА мы проводили сеансы ВЛОК-НИЛИ, по полученным данным, значительно улучшился нутритив-ный кровоток, о чем свидетельствовало увеличение ПМ более чем на 40.76%, соответствуя значениям до 7.38±0.74 перф. ед. к концу операции. Так же нормализовалось соотношение пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции, что проявлялось преобладанием активных механизмов (на травматичном этапе операции ИЭМ составил 1.29±0,19) (табл. 8). Таким образом, полученные в рассматриваемой основной группе пациентов данные, свидетельствовали не только об улучшении трофики тканей, а так же и о восстановлении нейрогенной регуляции микрососудистого русла. Динамика показателей ЛДФ зарегистрированная нами у пациентов обследованных групп во время различных этапов выполнения операции представлена в таблицах 7 и 8 и на рисунках 7 и 8.

Таблица 7

Данные сравнительного изучения показателей микроциркулнцни (по данным ЛДФ) у пациентов контрольной группы (п=30)

Показатели микроциркуляции (ЛДФ) Исходные данные (начало операции) Травматичный этап операции Конец операции

Параметр микроциркуляции (ПМ) [перф. ед.] 4.20+0,68 3,05+0,38* 2,96+0,42*

Степень изменений в % относительно предыдущего показателя -27,56% -2,95%

Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) 1,34+0,22 0,84+0,14* 0,85+0,14*

Степень изменений в % относительно предыдущего показателя - -37,31% +1,19%

Примечание: *р < 0,05 (достоверность относительно исходных данных зарегистрированных в начале операции).

^контрольная группа?-'

-----\

! □ иэм

3.05 2,96

О Ряд 1 □ РЯД 2

О Ряд 3

Рис.7. Динамика ЛДФ показателей микроциркуляции у пациентов контрольной группы. Ряд I - начало операции; Ряд 2 - травматический этап; Ряд 3 - конец операции.

Таблица 8

Данные сравнительного изучения показателен микроцнркуляции (по данным ЛДФ) у пациентов основной группы (п=50 )

Показатели микроциркуляции (ЛДФ) Исходные данные (начало операции) Травматичный этап операции Конец операции

Параметр микроциркуляции (ПМ) [перф. Ед.1 4.08+0.58 5.25+0,69» 7,38+0,74*

Степень изменений в % относительно предыдущего показателя - +28,68% +40,76%

Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) 1,32+0,21 1,29+0,19 1,32+0,19

Степень изменений в % относительно предыдущего показателя - -2,27% +0,33%

Примечание: *р < 0,05 (достоверность относительно исходных данных зарегистрированных в начале операции).

■¡■мм

7.38 5,25

4,08

1.32, 1.32

□ □□ иэм

I I Ряд 1

□ Ряд 2

О Ряд з

Рис. 8. Динамика ЛДФ показателей микроциркуляции у пациентов основной группы.

Ряд I - начало операции; Ряд 2-травматический этап: Ряд 3 - конец операции.

На основе проведенного анализа результатов исследований микроциркуляции у больных в предоперационном периоде и во время оперативного вмешательства, можно заключить, что проведение ОА (НЛА) в сочетании с сеансами ВЛОК-НИЛИ, обеспечивает существенное улучшение показателей, препятствуя, таким образом возникновению в условиях хирургического дистресса сдвигов в микроциркуляторном бассейне, тем самым способствуя поддержанию стабильного уровня и системной гемодинамики.

Результаты изучения адекватности общей анестезии (НЛА и НЛА в сочетании с сеансами БЛОК) по данным периферической гемодинамики (АД, ЧСС, ОПСС)

Анализируя динамику показателей АД, ЧСС и ОПСС. зарегистрированную нами на различных этапах операции, следует заметить, что примененная нами методика дополнения общей анестезии (ОА), методом нейролептаналгезии, сеансами ВЛОК-терапии. подтверждает данные. опубликованные ранее авторами метода - М.Я.Авруцким (1989), Л.В. Му-сихиным (1992), об адекватности и преимуществах сочетанного применения НЛА и сеансов ВЛОК. При выполнении операции холецистэктомия мы отмечали у пациентов стабильный уровень показателей гемодинамики (табл. 9). После индукции в наркоз и выполнения интубации трахеи, уровень АДС у больных основной группы составлял 140±3.8 мм рт.ст., АДд- 80,3±4,5 мм рт.ст.. АДср- 120.1 ±4,2 мм рт.ст. На наиболее травматичных этапах операции АДС соответствовало значениям 138.7±2,7 мм, рт.ст., а АД,- 85,4±1,9 мм рт.ст.. АДС|,- 121,0±2,3 мм рт.ст. К концу операции уровни артериального давления составляли у больных рассматриваемой основной группы соответственно: АДС- 145,2±1.8 мм рт.ст.. а АД,- 91.9±2,3 мм рт.ст.. АДср- 127.5±2,1 мм рт.ст. Показатель ЧСС после вводного наркоза, по полученным нами данным, в среднем составлял - 84,8±3,7 уд. в мин, на травматичных этапах операции - 83,8±2,4 уд. в мин, а к моменту завершения вмешательства - 86,2±1,11 уд. в мин. ОПСС у пациентов основной группы после индукции в наркоз имело среднее значение 1252.1±92,4 дин см с"5. На фоне сеансов ВЛОК, которые мы проводили трижды в течение операции, к травматичному моменту операции показатель ОПСС снижался до уровня 1118,4±56.4 дин см с"5 К концу вмешательства наблюдаемое снижение ОПСС достигало значений 1048.5±78.6 дин см с'5. После интубации трахеи уровень АДС у больных контрольной группы составлял в среднем 150.4±3.5 мм рт.ст., АД - 87,3±2,5 мм рт.ст.. АДср- 129,3±3,1 мм рт.ст. ЧСС соответствовал уровню 95,6±4.2 уд. в мин. ОПСС в среднем имело значения равные 1218.6±78,4 дин см с" . Анализ изменений показателей периферической гемодинамики у пациентов этой группы свидетельствует о том, что на наиболее травматичных этапах вмешательства уровень АДС возрастал в среднем до 154,3±2,7 мм рт.ст., АД,- 91,4±2,1 мм рт.ст., АДср- 133.1 ±2,4 мм рт.ст., показатель ЧСС практически не изменялся, составляя в среднем - 97,2±2,3 уд. в мин, а показатель ОПСС возрастал до уровня 1264,4±84,2 дин см. с"5. К моменту завершения операции

мы отмечали умеренное повышение АДС до 162.4±1.8 мм, рт.ст., АД - 92,5±2,7 мм рт.ст.. АДср- 139,1±2.3 мм рт.ет.. показателя ЧСС до 97,2±2.3 уд. в мин. и некоторое снижение ОПСС до 1252,1±92,4 дни см с"5, которое тем не менее было выше исходного уровня. Тенденции сдвигов гемодинамики (ЛДС. ЛД Л. АДср. и ЧСС) мри двух методиках анестезиологической защиты характеризовались однонаправленностью, однако у пациентов контрольной I группы, мы наблюдая более высокий уровень значений всех регистрируемых показателей в исходе, отмечали сохранение их уровня практически в течение всего операционного периода. При анализе сдвигов показателей OIICC было зафиксировано четкое умеренное увеличение у пациентов контрольной группы и умеренное снижение регистрируемых показателей ОПСС у пациентов основной группы. Таким образом, полученные при выполнении настоящего фрагмента работы данные по изменениям характеристик показателей периферической гемодинамики свидетельствуют о большей стабильности ЛД0 АД„ АДср, ЧСС и ОПСС у пациентов основной группы в периоде выполнения хирургического вмешательства.

Таблица 9

Сводные данные результатов изучения сдвигов основных показат елей периферической гемодинамики у пациентов контрольной п основной групп во время хирургического вмешательства

Группы обследованных Показатель гемодинамики Этапы операции

1 2 3

Контрольная AJL мм рт.ст. 150,413.5 154 i2.7 162.411*8

АД, мм рт.ст. 87.3*2.5 91.4*2.1 92.512.7

АДСР мм рт.ст. 129,3*3,1 I33.U2.4 139,1*2.3

ЧСС уд.в мин 45,6*4.2 97.212.3 97,2*2,6

OIICC дин см с"' 1218,6178,4 1264, 184.2 1252.192.4

Основная АД, мд| рт.ст. 14013.8 138,712,7 145.2*1.8

АД , мм рт.ст. 80,314.5 85.4 И.9 91,9*2.3

ЛДС„ мм рт.ст. 120,1+4.2 121.012.3 127.5 '2.1

ЧСС уд.в мни 84.813.7 83.812.4 86.2*1.1

OI ICC дин см с_> I252.U92.4 1118.4156,4 1048.5*78,6

Примечание: 1 этап - начало операции: 2 этап - иапоолее траиматичпыи этап операции; 3 этап - завершение вмешательства, (изучение динамики АДС. АД,. АДС|) и ЧСС проведено в контрольной группе у 30 пациентов, в основной у 50 пациентов; ОПСС изучено у 20 пациентов в каждой группе).

Учитывая современные представления о наличии сложных взаиморегулируемых отношений между микроциркуляторным бассейном и макрососудистым руслом организма, нам представляется, что дополнение фармакологической зашиты пациента «пефармаколо-гическим» способом управления тонусом микрососудистого русла - ВЛОК, не усугубляющим фармакологической нагрузки на пациента, предоставляет новые возможности для анестезиолога обеспечить контроль за системной гемодинамикой в периоперационных периодах, что было подтверждено нами методами капилляроскопии и ЛДФ при исследовании состояния микроциркуляции организма.

Завершая изложение результатов проделанной работы, следует заключить, что разработанный в конце прошлого столетия метод нефармакологической профилактики и коррекции расстройств системной гемодинамики - ВЛОК (ПИЛИ), по данным капилляроскопии и ЛДФ. действительно, оказывает позитивное воздействие на состояние микроциркуля-торного сосудистого бассейна. Проведение сеансов ВЛОК в предоперационном периоде способно существенно эффективнее дополнить существующие фармакологические методики коррекции гипертензиоииых ситуаций у пациентов, за счет оптимизации состояния микроциркуляторного русла организма. Сеансы ВЛОК, обусловливая улучшение показателей микроциркуляции (ПМ и ЮМ), обнаруженное нами в процессе выполнения данной работы, в сочетании с фармакологической (НЛА) анестезиологической защитой пациента

от операционного дистресса, вызываемого хирургической агрессией, определяли и лучшую картину клинического течения ОА. Указанный факт, в рассматриваемой ситуации, проявляется отсутствием инцидентов резкого повышения уровня показателей периферической гемодинамики, что подтверждает существующее мнение о том, что огромная роль в поддержании системной гемодинамики принадлежит микроциркуляторному бассейну организма. По завершению операций, после пробуждения и восстановления сознания, мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания через интубационную трубку, больным проводили экстубацию трахеи и переводили в реанимационное отделение для послеоперационного наблюдения. Каких-либо осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп мы не наблюдали.

ВЫВОДЫ

1. В предоперационном периоде у пациентов общехирургического профиля, по данным капилляроскопии, отмечаются признаки обеднения капиллярной сети: увеличение размеров периваскулярной зоны и наличие выраженного интерстициального отека. При исходных значениях показателя периваскулярной зоны 73,68±12,11 мкм, его прирост при традиционной подготовке к операции составляет +51,46% (р<0,05). Сеансы ВЛОК НИЛИ в предоперационном периоде приводят к снижению показателя на 19,23%.

2. При исходных значениях показателя плотности капиллярной сети у пациентов контрольной группы - 7,19±0,64 на 1 мм2; непосредственно перед операцией его уровень снижался па 23,46%. У пациентов основной группы сеансы ВЛОК НИЛИ обеспечивали существенный, достоверный (р<0,05) рост показателя на 55,56%, за счет открытия резервных капилляров.

3. Данные лазерной допплеровской флоуметрии во время операции свидетельствуют о том, что сеансы ВЛОК НИЛИ (на фоне НЛА) обеспечивают рост показателя микроциркуляции более чем на 40,76%. В сравнении с исходными данными, на травматичном этапе операции этот показатель увеличивается на 28,68%, а к концу операции на 40,76% по отношению к предыдущему значению показателя. В контрольной группе указанный показатель демонстрировал прогрессивное снижение его уровня на 27,56% к травматичному этапу операции и дополнительное угнетение на 2,95% к завершению хирургического вмешательства (р<0,05).

4. Индекс эффективности микроциркуляции у пациентов основной группы практически не изменяется по отношению к предшествующим величинам, составляя во время операции значения -2,27% и +0,33% к концу операции. В контрольной группе отмечено существенное его снижение на основных этапах вмешательства на -37,31% и +1,19% относительно предыдущего значения показателя.

5. Тенденция сдвигов показателей гемодинамики (АДС, АД, и ЧСС) при двух методиках анестезиологической защиты характеризовались однонаправленностью. В отличие от данных по основной группе, в течение всего операционного периода у пациентов контрольной группы отмечается сохранение более высокого уровня значений всех регистрируемых показателей (АДС, АД,, ЧСС) соответственно исходным данным. Показатель общего периферического сосудистого сопротивления у пациентов основной группы характеризовался четкой тенденцией к умеренному снижению, а в контрольной постепенному, умеренному увеличению к концу операции.

Практические рекомендации

На основе опыта проведения сеансов БЛОК отечественной гелий-неоновой установкой «Атолл» («Фокон», Санкт-Петербург, Россия), позволяющей генерировать излучение в непрерывном режиме длиной волны 632,8 нм, при проведении сеансов ВЛОК у пациентов в предоперационном периоде мы рекомендуем применять мощность (Р) лазерного излучения на конце световода до 10 мВт в течение 30 мин. Во время выполнения операции следует применять во время ВЛОК мощность 20 мВт в течение 15 мин, в три приема: после индукции, на травматическом этапе вмешательства и в конце операции. Одноразовый стерильный кварцевый, моноволоконный, оптический световод следует вводить через установленный периферический или центральный венозный катетер на глубину, превышающую длину катетера на 1 мм.

Первый сеанс НИЛ И (ВЛОК) необходимо проводить за сутки до операции (Р=10 мВт, длительность сеанса - 30 мин). 2-ой (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин) - осуществлять после индукции в наркоз, 3-й (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин) - на травматичном этапе операции, 4-й (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин) - за 30 мин до предполагаемого момента завершения операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мусихин Л.В., Терехов А.И., Е.И.Саженина, Молотова Н.Л., Шветский Ф.М. Влияние сеансов ВЛОК на содержание оксида азота в плазме у хирургических больных в доопера-ционном, операционном и послеоперационном периодах//Журн. Лазерная медицина,-2004,- № 8(3), 2004,- С.35.

2. Мусихин Л.В., Терехов А.И., Саженина Е.И., Молотова Н.Л., Шветский Ф.М. Состояние вегетативного гомеостаза у хирургических больных страдающих сопутствующей гипертонической болезнью при проведении сеансов ВЛОК в период выполнения хирургического вмешательства//Журн. Лазерная медицина.- 2004,- № 8(3).- С.36.

3. Мусихин Л.В., Шветский Ф.М., Хосровян A.M., Молотова Н.Л. Позитивные эффекты сеансов лазерного воздействия (НИЛИ-ВЛОК) в практике анестезиологии и реаниматоло-гии//Научн-практ. конф. с межд. участием, посвящ. 20-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ Росдрава» «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении: Материалы,- М.- 2006.- С.28-30

4. Шветский Ф.М., Мусихин Л.В., Смольников П.В., Хосровян A.M., Молотова Н.Л., Бугровская О.И. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции в общем комплексе мер анестезиологической защиты//Журн. Лазерная медицина,- 2008,- Т-12,- №4,- С.4-12.

5. Shvetsky F.M., Musikhin L.V. Smolnikov P.V., Khosroviyn A.M., Molotova N.L. Lasers in Circulation. Effects of intravenous laser blood irradiation on systemic microcircula-tion//lnternational Scientific and Practical Laser Conferens, Abstracts.- Helsinki, Finland.-2008,- P.24.

6. Мусихин Л.В., Смольников П.В., Шветский Ф.М., Хосровян A.M., Молотова Н.Л. Современные лазерные технологии - внутривенное лазерное облучение крови в практике анестезиологии и интенсивной терапии//Х1 Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов России: Матиалы,- Санкт-Петербург.- 2008.- С 425-426.

7. Смольников П.В., Мусихин Л.В., Шветский Ф.М., Хосровян A.M., Молотова Н.Л., Бугровская О.И. Низкоинтенсивное внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) в практике анестезиологии: уровень оксид азота крови, показатели микроциркуля-ции//Конф. с межд. участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» .- Материалы,- М,- 2008,- (в печати).

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АДс - артериальное давление (систолическое)

АДд - артериальное давление (диастолическое)

АДср - артериальное давление (среднее)

АДГ - антидиуретический гормон

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АО - артериальный отдел

АЧС - амплитудно-частотная составляющая

БЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ВИЛИ - высокоинтенсивное лазерное излучение

вне - вегетативная нервная система

ГБ - гипертоническая болезнь

ГНЛ - гелий-неоновый лазер

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИМ - инфаркт миокарда

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

кгя - конъюктива глазного яблока

кк - компьютерная капилляроскопия

ЛДФ - лазерная допплерофлоуметрия

мое - минутный объём сердца

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

НЛА - нейролептаналгезия

OA - общая анестезия.

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПГЕ - простагландины Е

ПЗ - периваскулярная зона

11л - плотность капиллярной сети

ИМ - показатель микроциркуляции

СКО - среднеквадратичное отклонение

ссс - сердечно сосудистая система

УО - ударный объём

хкх - хронический калькулёзный холецистит

ЦГД - центральная гемодинамика

ЦНС - центральная нервная система

чмт - чистая масса тела

чсс - частота сердечных сокращений

ЭРФ - эндотелий релаксирующий фактор

CMV - control mechanical ventilation

р - мощность

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Вопросы профилактики и лечения нарушений кровообращения на различных ее уровнях, в том числе и микро-циркуляторном, составляют одну из важнейших проблем в различных областях современной медицины. Особое значение эта проблема имеет в практике анестезиологии и реаниматологии, поскольку во время выполнения хирургических операций, часто возникают ситуации, требующие серьезной и быстрой коррекции сдвигов гемодинамики, обусловленных разнообразными причинами. По общепринятым представлениям, огромная роль в поддержании системной гемодинамики принадлежит микроциркуляторному сосудистому руслу. Известно, что капиллярный бассейн организма вмещает 5%-7,5% объёма циркулирующей крови. Глубокие и детальные знания особенностей мор-фофункциональных закономерностей работы мельчайших кровеносных сосудов и понимание патогенеза расстройств кровотока в этом сосудистом бассейне, являются залогом успешности предпринимаемых специалистами мер коррекции и профилактики различных состояний, клинически проявляющихся в нарушениях гемодинамики. В связи с указанным, в клинической практике крайне актуальной является задача оценки и изучения микроциркуляции и ее расстройств при самых различных заболеваниях и состояниях организма.

По определению, приведенному в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (1983), под микроциркуляцией понимают процесс направленного движения различных жидкостей организма на уровне тканевых микросистем, ориентированных вокруг кровеносных и лимфатических сосудов кровообращение по мелким артериям, артериолам, капиллярам, венулам и мелким венам).

Проблемы систематического изучения микроциркуляции с анестезиологических позиций занимали умы многих исследователей с прошлого столетия (20; 21; 22; 25; 28; 46; 58 и др.). Особый интерес к изучению микроциркуляции и прогресс в этом направлении, с нашей точки зрения скорее всего, был обусловлен стремительным развитием в прошлом веке кардио-, ангио- и микрохирургии, т.е. тех новых областей клинической медицины, где глубокие знания о ней имели принципиальное значение. По мере совершенствования кардио- и ангиоанестезиологии, исследователи, накапливая знания о строении и функционировании этой важной области сосудистого бассейна организма, пришли к выводу о том, что системные расстройства гемодинамики в большинстве случаев определяются расстройствами на уровне микроциркуляционного русла. В наши дни большинство специалистов понимают, что удовлетворительные показатели кровообращения (АД, ЧСС, ЦВД и др.) не всегда являются свидетельством эффективности и адекватности тканевого кровотока. Известны ситуации, когда общий объём кровотока может быть «нормальным», но из-за раскрытия артерио-венозных шунтов, он не способен обеспечить необходимого уровня метаболических процессов либо определённой области тела, либо всего организма. Указанная ситуация часто может возникать в анестезиологической практике, например, при достижении очень глубокой стадии общей анестезии (OA) или шоке. В связи с указанным, с анестезиологических позиций, состояние микроциркуляции, методы ее контроля и регуляции имеют исключительно важное значение в период выполнения хирургической операции, обеспечения необходимой анестезиологической защиты пациента и в послеоперационном периоде выхаживания пациентов.

С прошлого столетия известны различия в воздействии средств для OA на сосудистый тонус. Например, OA эфиром, циклопропаном или фторотаном, увеличивает спонтанную сосудистую активность в 2-4 раза и повышает чувствительность сосудов к действию адреналина. При углублении общей анестезии развивается угнетение спонтанной сосудистой активности вплоть до полного ее прекращения (замедление кровотока по расширенным капиллярам). Глубокая фторотановая анестезия обусловливает дилятацию пре- и посткапиллярных сосудов (13; 20; 91; 170 и др.) в связи с чем в прошлом веке комбинированное применение во время OA фторотана осуществляли в ряде случаев и для обеспечения управляемой гипотензии. Современные ингаляционные общие анестетики последних поколений (изофлуран, севофлуран), по имеющимся данным, оказывают влияние на сосудистый тонус более существенно, чем фторотан, снижая уровень артериального давления и показатель ОТТСС, что необходимо учитывать при выборе метода OA (22; 53).

Приведённые данные свидетельствуют об исключительной важности знания конкретных характеристик действия средств для OA на сосудистый тонус и изучения микроциркуляции в аспекте решения анестезиологических задач.

По мнению большинства ведущих специалистов, с которым нельзя не согласиться, как бы ни совершенствовались методы анестезиологической защиты пациентов, основным останется путь предупреждения расстройств го-меостаза на основе глубокого изучения вопросов патогенеза, прогнозирования и диагностики закономерных сдвигов жизненно важных функций, совершенствования организации и содержания интенсивного лечения, подготовки и постоянного повышения квалификации специалистов. (134).

К сожалению, капилляры п близлежащие к ним кровеносные сосуды в силу своих малых размеров не доступны для визуального осмотра и их изучение возможно лишь с помощью микроскопа, что создает значительные технические трудности в диагностике различных микроциркуляторных расстройств, развивающихся непосредственно в операционной. Однако, благодаря современным техническим достижениям, связанным с внедрением в практику исследований компьютерных и лазерных технологий, в наши дни 6 стало возможным внедрение современных методов исследования микроциркуляции в клиническую практику, что способствует более глубокому изучению тончайших механизмов микрогемоциркуляции.

Проблема операционного дистресса, до настоящего времени окончательно не изучена, в связи с чем, находится в центре внимания анестезиологов и в наши дни. На фоне неуклонного развития возможностей хирургии — наблюдаемом расширении диапазона выполняемых хирургических вмешательств (в общем объеме операций большую часть составляют длительные и/или травматические, а среди пациентов увеличивается число лиц пожилого и старческого возраста), повышаются соответственно и требования к анестезиологии, как специальности, призванной обеспечить надежную защиту больного от операционного дистресса и анестезиологии как науке, разрабатывающей качественно новые методы анестезиологического пособия. (20; 21; 22; 53 и др.). Любое большое оперативное вмешательство, как правило, характеризуется наличием всех признаков тяжелой травмы и неизбежно сопровождается обязательными функциональными сдвигами жизненно важных органов и систем (134). Ортодоксальные методы анестезии не всегда способны удержать адаптивные реакции организма в пределах «стресс-нормы». По мнению большинства исследователей целесообразна многоуровневая ноци-цептивная блокада с адекватной анальгезией и нейровегетативной защитой при эффективном легочном газообмене (104). Динамическое мониторирова-ние, наблюдение за гемодинамикой в реальном времени с поддержанием ге-модилюции на безопасном уровне и обязательной коррекцией гиповолемии и гиподинамии кровообращения, по современным представлениям, являются основой интраоперационной интенсивной терапии.

С середины прошлого столетия (174) были разработаны представления о многокомпонентности общей анестезии (OA). OA по этой теории основана на необходимости обеспечения нескольких различных состояний или определённых проявлений наркоза — компонентов OA, которые в 19 веке обеспечивались применением только лишь общего анестетика (эфира, хлороформа 7 или др.)- В 20 веке, благодаря прогрессу фармакологической науки, появилась практическая возможность прецизионно обеспечить все необходимые элементы OA специфическим воздействием различных фармакологических агентов. В прошлом столетии, к основным компонентам общей анестезии относили: амнезию, аналгезию, миорелаксацию, в последующем указанные компоненты были обозначены, как специфические компоненты OA и был выделен ряд других компонентов (неспецифических): управление функциями организма, гомеостазом и др.

В настоящее время арсенал анестезиологов содержит большой набор различных средств и методов, применение которых позволяет в определенной мере подавить проведение ноцицептивных импульсов от операционной раны, смягчить реакцию центральной нервной системы на поступающие раздражители, предотвратить значительный выброс катехоламинов и развитие гиперметаболического состояния. Однако с сожалением приходится констатировать факт того, что имеющиеся средства в ряде случаев не могут в полной мере гарантировать предотвращение развития во время операции опасных сдвигов гомеостаза у пациентов.

Практически одномоментное применение различных лекарственных препаратов существенно увеличивает фармакологическую нагрузку на пациента, что может быть в некоторых случаях опасным для него. Не случайно в начале нынешнего столетия в литературе появилось понятие «фармакологическая безопасность пациента» (123). Для хирургического контингента больных эта ситуация имеет особое значение, поскольку анестезиолог иногда бывает вынужден в сравнительно короткий промежуток времени (1-2 ч), на фоне действия общих анестетиков, для коррекции остро возникающих сдвигов гомеостаза, использовать достаточно большое количество препаратов различных фармакологических групп, каждый из которых характеризуется специфической фармакокинетикой и динамикой. До сих пор отмечаются случаи развития смертельных осложнений так или иначе связанных с OA. По мнению некоторых специалистов, работавших в прошлом столетии, более чем в половине случаев наркозная смерть может наступить у практически здоровых люден. Например, британская статистика свидетельствовала о том, что один из 1300 больных в Англии умирает вследствие причин частично связанных с наркозом.

Поскольку нет и не может быть идеального средства для проведения OA, начиная с прошлых столетий, многие специалисты использовали комбинации и сочетания различных фармакологических препаратов для достижения эффекта потенцирования и возможности уменьшения используемых дозировок отдельных компонентов с ожиданием соответствующего снижения проявлений побочных эффектов действия (21; 22; 118; 173 и др.). Однако возможности разработок новых методик OA на основе сочетанного применения различных средств для наркоза в скором будущем будут существенно ограничены, поскольку к 2030 году, в соответствии с международными протоколами ВОЗ (Копенгаген 1992, Лондон, Монреаль, Киото 1997), производство ряда широко используемых сегодня во всем мире средств для ингаляционной OA (галотан, энфлуран, изофлуран), содержащих радикалы С1 и F, должно быть приостановлено. Арсенал галогеносодержащих средств для OA таким образом будет практически исключен из применения в клинической практике. Приведенный нами факт означает, что разработка в наши альтернативных методов совершенствования OA, на основе применения нефармакологических способов воздействия, является одной из актуальнейшей задач специальности. В последние годы в развитых странах — Англии, Германии, США и Франции ведутся активные исследования по применению безопасных, экологически чистых ингаляционных методов OA.

Нельзя не отметить, что во все времена достаточно широкое применение в медицине имели различные физические методы влияния на организм больного, к которым относят: тепловые, электрические, световые, лучевые п др. воздействия. С середины прошлого столетия были разработаны и впоследствии внедрены в практику различных разделов клинической медицины также и методы транскутанного воздействия низкоинтенсивным лазерным изучением (НИЛИ), которые демонстрировали позитивный физиотерапевтический эффект при лечении ряда патологий. В начале 80-х годов был разработан, а в дальнейшем существенно усовершенствован метод внутрисосуди-стого лазерного (НИЛИ) облучения крови (БЛОК), который оказался также эффективным в комплексном лечении ряда заболеваний (30; 32; 33; 67; 93). По мнению большинства исследователей, лечебное воздействие НИЛИ-ВЛОК в клинической практике поливалентно. Определенное значение, в свете имеющихся представлений о действии НИЛИ, имеют данные о БЛОК улучшающем микроциркуляторные процессы. Выраженный эффект БЛОК в отношении транспорта и отдачи кислорода наблюдали многие клиницисты. Сеансы ВЛОК, по имеющимся данным, сопровождаются повышением содержания кислорода, уменьшением парциального напряжения С02, нормализацией артерио-венозной разницы по О2, что является свидетельством ликвидации тканевой гипоксии и улучшения оксигенации. (78).

На основе имеющихся многочисленных свидетельств позитивности влияния НИЛИ (ВЛОК) на биологические процессы, полученные исследователями в XX столетии, сотрудниками отделения анестезиологии и реаниматологии ГНЦ Лазерной медицины (1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 101; 126) были разработана и внедрена методика ВЛОК для оптимизации способов предоперационной подготовки хирургических пациентов и анестезиологической защиты во время операции. В настоящем исследовании планируется, на основе применения современных методов доппплеровской флоуметрии и других методов исследования, углубленно изучить влияние НИЛИ-ВЛОК (в период подготовки пациентов к операции и выполнения хирургического вмешательства) на систему микроциркуляции, проявляющиеся и на уровне системной гемодинамики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — разработка мер совершенствования способов профилактики и коррекции расстройств системы микроциркуляции в общем комплексе анестезиологической защиты общехирургических больных, основанных на проведении сеансов внутривенного лазерного облучения крови при подготовке пациентов к операции и во время ее выполнения. Для осуществления указанной цели были определены следующие задачи.

ЗАДАЧИ

1. Исследовать и оценить состояние системы микроциркуляции (капилляроскопия, лазерная допплерофлоуметрия) у общехирургических больных при традиционной (фармакологической) подготовке больных к плановому оперативному вмешательству (холецистэктомия) и при дополнении ее сеансами внутривенного лазерного низкоинтенсивного облучения крови.

2. Провести сравнительное изучение состояния системы микроциркуляции (лазерная допплерофлоуметрия) у общехирургических больных во время выполнения операции, в условиях традиционной нейролептаналгезии и сочетании нейролептаналгезии с сеансами внутривенного лазерного низко-интепсивного облучения крови.

3. Определить влияние сеансов внутривенного лазерного низкоинтенсивного облучения крови на состояние основных показателей гемодинамики у хирургических больных во время выполнения холецистэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в нашей стране, на основании данных изучения капилляроскопии и лазерной допплерофлоуметрии в условиях операционной при выполнении абдоминальных хирургических вмешательств, получены данные о позитивном эффекте воздействия сеансов внутривенного лазерного облучения крови на состояние системы микроциркуляции у пациентов, проявляющиеся в существенном, достоверном росте плотности капиллярной сети и уменьшении периваскулярного отека, за счет открытия резервных капилляров. Впервые продемонстрирован и факт того, что сеансы ВЛОК (на фоне НЛА) обеспечивают рост показателя микроциркуляции и индекса эффективности микроциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты проведенной работы, подтвержденные данными клинико-лабораторных исследований, капилляроскопии и ЛДФ, свидетельствуют о разработке адекватной схемы предоперационной подготовки и профилактики развития в период операции нарушений микроциркуляции у общехирургических больных при дополнении традиционных схем анестезиологической защиты сеансами BJTOK, позволяющими предотвратить развитие выраженных изменений системы микроциркуляции и гомеостаза организма. Разработанные в процессе выполнения настоящей работы методики предоперационной подготовки и комбинированного обеспечения анестезиологической защиты пациентов, внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» и отделения анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации ГКБ № 51 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования по материалам диссертации доложены: на Научно-практической конференции с международным участием, посвященном 20-летию ФГУ «ГНЦ JIM Росдрава» Москва, 5-6 окт, 2006 г; 13"th International Congress of EMLA (European Laser Assosiati-on), 23-24 августа 2008 г, Хельсинки, Финляндия; совместном заседании учёного совета ФГУ «ГНЦ JIM Федерального медико-биологического агентства» и кафедры Анестезиологии и Реаниматологии ФГУ «УМЦ УДП РФ» 15 октября 2008 г. и представлены в материалах XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов России, Санкт-Петербург 23-26 сентября 2008 г.

выводы

1. В предоперационном периоде у пациентов общехирургического профиля, по данным капилляроскопии, отмечаются признаки обеднения капиллярной сети: увеличение размеров периваскулярной зоны и наличие выраженного интерстициального отека. При исходных значениях показателя периваскулярной зоны 73,68±12,11 мкм, его прирост при традиционной подготовке к операции составляет +51,46% (р<0,05). Сеансы ВЛОК НИЛИ в предоперационном периоде приводят к снижению показателя на 19,23%.

2. При исходных значениях показателя плотности капиллярной сети у пацио ентов контрольной группы — 7,19+0,64 на 1 мм ; непосредственно перед операцией его уровень снижался на 23,46%. У пациентов основной группы сеансы ВЛОК НИЛИ обеспечивали существенный, достоверный (р<0,05) рост показателя на 55,56%, за счет открытия резервных капилляров.

3. Данные лазерной допплеровской флоуметрии во время операции свидетельствуют о том, что сеансы ВЛОК НИЛИ (на фоне НЛА) обеспечивают рост показателя микроциркуляции более чем на 40,76%. В сравнении с исходными данными, на травматичном этапе операции этот показатель увеличивается на 28,68%, а к концу операции на 40,76% по отношению к предыдущему значению показателя. В контрольной группе указанный показатель демонстрировал прогрессивное снижение его уровня на 27,56% к травматичному этапу операции и дополнительное угнетение на 2,95% к завершению хирургического вмешательства (р<0,05).

4. Индекс эффективности микроциркуляции у пациентов основной группы практически не изменяется по отношению к предшествующим величинам, составляя во время операции значения -2,27% и +0,33% к концу операции. В контрольной группе отмечено существенное его снижение на основных этапах вмешательства на —37,31% и +1,19% относительно предыдущего значения показателя.

5. Тенденция сдвигов показателей гемодинамики (АДС, АДд и ЧСС) при двух методиках анестезиологической защиты характеризовались однонаправленностью. В отличие от данных по основной группе, в течение всего операционного периода у пациентов контрольной группы отмечается сохранение более высокого уровня значений всех регистрируемых показателей (АДС, АДд, ЧСС) соответственно исходным данным. Показатель общего периферического сосудистого сопротивления у пациентов основной группы характеризовался четкой тенденцией к умеренному снижению, а в контрольной постепенному, умеренному увеличению к концу операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе опыта проведения сеансов ВЛОК отечественной гелий-неоновой установкой АФЛ-1 «Атолл» («Фокон», Санкт-Петербург, Россия), позволяющей генерировать излучение в непрерывном режиме длиной волны 632,8 нм, при проведении сеансов ВЛОК у пациентов в предоперационном периоде мы рекомендуем применять мощность (Р) лазерного излучения на конце световода до 10 мВт в течение 30 мин. Во время выполнения операции - мощность 20 мВт в течение 15 мин (в несколько приемов, на различных этапах операции). Одноразовый стерильный кварцевый, моноволоконный, оптический световод следует вводить через установленный периферический или центральный венозный катетер на глубину, превышающую длину катетера на 1 мм.

Первый сеанс НИЛИ (ВЛОК) необходимо проводить за сутки до операции (Р=10 мВт, длительность сеанса - 30 мин). 2-ой (Р=20 мВт, длительность сеанса — 15 мин) - осуществлять после индукции в наркоз, 3-й (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин) - на травматичном этапе операции, 4-й (Р=20 мВт, длительность сеанса - 15 мин) - за 30 мин до предполагаемого момента завершения операции.