Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции и гемокоагуляции в ближайшем и раннем послеоперационном периоде

084611091

На правах рукописи

ХОСРОВЯН АШХЕН МАВРИКОВНА

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ НА СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ В БЛИЖАЙШЕМ И РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 °ктзд

Москва - 2010

004611091

Работа выполнена в Федеральном Научном Центре Лазерной Медицины Федерального Медико-Биологического Агентства России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Смольников Павел Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Звягин Альфред Аркадьевич

Доктор медицинских наук, профессор Хапий Хилид Хамедович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анестезиологии и реаниматологии

Защита диссертации состоится «.<&> » г?г$ 2010 г.

в /у часов на заседании Диссертационного совета Д 001.051.01 при НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031 г. Москва ул. Петровка д. 25, кор.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН, авторефератом - в Интернете на сайте: «www.niiorramn.ru»

Автореферат разослан «г?3т> ¿kw/c/^ге? 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета НИИ общей реаниматологии РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Больные, перенесшие хирургическое вмешательство представляют собой особую, специфическую категорию пациентов, различающихся характером выполненной операции, но объединенных фактом перенесения дистресса. Любая хирургическая операция оказывает агрессивное воздействие на организм больного. Степень его определяют как вид оперативного вмешательства, характер, объём операции, так и, в определенном смысле, квалификация всей операционной бригады. Необходимо заметить, что с прошлого века, не без оснований, используют также и термин «анестезиологический дистресс» [Зильбер А.П. 1984, J.Duke 2005]. Анестезиологический дистресс определяется многими факторами, в том числе: фармакологической нагрузкой препаратами для общей анестезии, миорелаксантами, средствами различных групп, примененными для коррекции сдвигов гомеостаза, а также влиянием искусственной вентиляции легких и др. Эти два фактора: хирургический и анестезиологический дистрессы определили в прошлом веке необходимость введения понятия о фазах системной постагрессивной реакции (СПАР) для характеристики послеоперационного периода, позволившие по новому подойти к разработке действенных протоколов, обеспечивающих разработку необходимых условий лечения и выхаживания оперированных больных. Со времен RSelye (1979) известно, что стресс сопровождается выбросом значительного количества активных веществ, в первую очередь гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников, играющих, так называемую, адаптационно-трофическую роль в условиях стресса. Дистресс во многих клинических ситуациях сопровождается централизацией кровообращения обеспечивающей необходимый уровень функций жизненно-важных систем организма, за счет снижения возможностей функционирования микрососудистого русла организма. Роль микроциркуляции в практике интенсивной терапии и реаниматологии трудно переоценить, поэтому крайне актуальной является задача оценки и изучения микроциркуляции и ее расстройств у пациентов, перенесших оперативные вмешательства.

Непременное продолжение превентивных и лечебных мероприятий после завершения операции составляет основное содержание послеоперационной интенсивной терапии (ПИТ), чем обеспечивается устойчивое поддержание или, при необходимости, временное замещение жизненно важных функций (ЖВФ) больного при угрозе развития их критических расстройств. Кардинальное направление ПИТ - достижение оптимального течения адаптационных процессов энергетического обеспечения. В задачу послеоперационной интенсивной терапии входят недопущение и преодоление расстройств жизненно важных функций, возможных осложнений, возникающих в связи с заболеванием, травмой, операцией, методами анестезии и другими повреждающими воздействиями. Дистресс, неизбежно сопровождающий любое оперативное вмешательство и в послеоперационном периоде может продолжать оказывать повреждающее воздействие или даже явшъся триггером в развитии какого-либо патологического процесса Основным способом, позволяющим ограничить альтерирующее действие хирургического дистресса в периоперационном периоде, является направленная активация дистресс-лимитирующих систем организма. Широко известно, что фармакологические методы воздействия на организм основаны в первую очередь на биохимическом активировании тех или иных систем регуляции жизнедеятельности при одновременном проявлении и побочных, нежелательных воздействий на другие системы и функции организма. В связи с указанным, актуальным до настоящего времеии остается вопрос о возможности создания методик сочетанного применения методов фармакологического и нефармакологического воздействий для снижения уровня проявления хирургического дистресса при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде [Граков Б.С. и со-ав.1977., Werner С. А., 1989].

В медицинской практике широко используются различные физические методы воздействия (тепловые, электрические, световые, лучевые и др.). К новейшим разработкам в этом отношении, несомненно, можно отнести разработки и последующего вне-

дрения, с середины прошлого столетия, в практику различных разделов клинической медицины метода транскутанного воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). НИЛИ демонстрировал выраженный позитивный физиотерапевтический эффект при лечении многих заболеваний в терапии, неврологии, гинекологии и др. В начале 80-х годов был разработан, а в дальнейшем существенно усовершенствован метод внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК), который оказался также эффективным в комплексном лечении ряда заболеваний [Гамалея Н.Ф. 198Э;Кипшидзе H.H. и соав., 1993, Мешалкин E.H. и соав., 1989, Dierkesmann R., 1987].

По мнению большинства исследователей, лечебное воздействие НИЛИ-ВЛОК в клинической практике поливалентно. Определенное значение, в свете имеющихся представлений о действии НИЛИ, имеют данные о ВЛОК, улучшающем микроциркуля-торные процессы, что представляет исключительный интерес для практики интенсивной терапии и реанимации. Выраженный эффект ВЛОК в отношении транспорта кислорода наблюдали многие клиницисты (Мороз В.В и соав., 2005, Юдин В.А и соав., 1990, Franzeck Н.К.,1982). Сеансы ВЛОК, по имеющимся данным, сопровождаются повышением содержания кислорода, уменьшением парциального напряжения СОг, нормализацией артерио-венозной разницы по Ог, что является свидетельством ликвидации гипоксии и улучшения оксигенации [Крюк A.C. и соав., 1986], что также крайне важно для оперированного больного.

На основе имеющихся многочисленных свидетельств позитивности влияния НИЛИ (ВЛОК) на биологические процессы, полученных сотрудниками отделения анестезиологии и реаниматологии ГНЦ Лазерной медицины МЗ и CP [Авруцкий М.Я. и со-авт.,1994-2000; Мусихин Л.В.,1994; Терехов А.И., 2004], была разработана и внедрена методика ВЛОК для оптимизации способов предоперационной подготовки хирургических пациентов, анестезиологической защиты во время операции и в послеоперационном периоде.

В настоящем исследовании, на основе применения современных методов доттле-ровской флоуметрии и других методов исследования, углубленно изучено влияние НИЛИ-ВЛОК (в послеоперационном периоде) на гемокоагуляцию и систему микроциркуляции в организме, оптимальное функциональное состояние которых имеет определяющее значение в успехе послеоперационного восстановления и реабилитации оперированных больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизация течения ближайшего и раннего послеоперационного периодов у хирургических больных на основе разработки и совершенствования способов профилактики и коррекции расстройств системы микроциркуляции и гемокоагуляции, основанных на проведении сеансов внутривенного лазерного облучения крови.

ЗАДАЧИ

1. Модифицировать и внедрить в практику послеоперационного лечения пациентов методику внутривенного лазерного облучения крови на основе применения современной полупроводниковой модели аппарата лазерной терапии «Мулат» (Россия)

2. Провести оценку микроциркуляции методом капилляроскопии при традиционной подготовке и ведении пациентов в послеоперационном периоде в сравнении со способом дополнения ее сеансами внутривенного лазерного низкоинтенсивного облучения крови.

3. В до- и в послеоперационном периодах осуществить сравнительное изучение микроциркуляции лазерно-допплерофлоуметрическим методом при традиционном способе ведения пациентов и дополнении его сеансами внутривенного лазерного низкоинтенсивного облучения крови.

4. Исследовать динамику некоторых показателей гемокоагуляции при традиционном способе подготовки и послеоперационного ведения пациентов и дополнении его сеансами внутривенного лазерного низкоинтенсивного облучения крови.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые, на основе ранее разработанной методики внутривенного лазерного облучения крови, внедрен в практику интенсивной терапии способ внутривенного лазерного облучения крови современным полупроводниковым аппаратом лазерной терапии «Мулат» (Россия). Впервые, на основании данных изучения капилляроскопии и лазерной допплерофлоуметрии, получены данные о положительном эффекте воздействия сеансов внутривенного лазерного облучения крови полупроводниковым лазерным аппаратом «Мулат» на состояние системы микроциркуляцил и некоторых показателей гемокоагуляции у общехирургических больных до операции и в послеоперационном периоде, проявляющиеся в существенном, достоверном росте плотности капиллярной сети и уменьшении периваскулярного отека, за счет открытия резервных капилляров. Впервые лазеро-допплерофлоуметрически доказан факт того, что сеансы внутривенного лазерного облучения крови с использованием аппарата лазерной терапии «Мулат» обеспечивают рост показателя микроциркуляции и индекса эффективности микроциркуляции, улучшают гемокоагуляционные показатели крови, способствующие снижению частоты тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ Разработана методика внутривенного лазерного облучения крови оптимизирующая результаты послеоперационного выхаживания общехирургических больных, на основе нефармакологического способа профилактики и коррекции расстройств системы микроциркуляции и гемокоагуляции, препятствующей развитию тромбоэмболических осложнений в ближайшем и раннем послеоперационном периодах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования по материалам диссертации доложены: на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ «ГНЦ JIM Росдрава» Москва, 5-6 окт, 2006 г; 13"1 International Congress of EMLA (European Laser Assosiation), 23-24 августа 2008 г, Хельсинки, Финляндия; совместном заседании Ученого совета ФГУ «ГНЦ JIM Федерального медико-биологического агентства» и Кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ «УМЦ УДП РФ» 15 октября 2008 г., а также представлены в материалах XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов России, Санкт-Петербург 23-26 сентября, 2008 г., заседании Учёного совета ФГУ «ГНЦ JIM Федерального медико-биологического агентства» 17 марта 2010 г и па Международном симпозиуме посвященном 50-летию лазеров (The 50th Anniversary of Lasers: International Symposium on Laser Medical Applications), Москва 5-6 июля, 2010 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Методики капилляроскопии, лазерной допплеровской флоуметрии и разработанные в процессе выполнения настоящей работы методики БЛОК в предоперационном, а также, в ближайшем и раннем послеоперационном периодах у общехирургических пациентов, внедрены в практическую деятельность отдела анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ГНЦ лазерной медицины федерального медико-биологического агентства» и отделения анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации ГКБ № 51 г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ Результаты работы опубликованы в виде 7 тезисов докладов и 2 статей.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Внутривенное лазерное облучение крови является надежным методом сохранения активного функционирования микроциркуляторного русла в послеоперационном периоде.

2. Внутривенное лазерное облучение крови является эффективным методом профилактики тромбоэмболических осложнений ближайшего и раннего послеоперацжишых периодов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 141 страницах машинописи. Состоит из введения, 3 глав результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 214 источников, в том числе 155 -отечественных и 59 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 рисунками, 19 таблицами, 2-мя клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика пациентов и методов исследования

В исследование было включено 110 пациентов желчнокаменной болезнью, хроническим калькулёзным холециститом (23 мужчины [20,90%] и 87 женщин [79,10%]) среднего, зрелого и пожилого возраста от 26 до 69 лет (средний возраст 45,6±17,6 лет). Все пациенты в период с ноября 2005 г. по декабрь 2009 г. были госпитализированы на клиническую базу ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства России» - 4-ое хирургическое отделение ГКБ № 51 г. Москвы, для выполнения плановых оперативных вмешательств, по поводу указанного заболевания. До операции пациенты были полностью обследованы в соответствии со стандартами утвержденными Департаментом здравоохранения г. Москвы После выполнения всех необходимых дооперационных клинических и лабораторных обследований, коррекции имеющихся расстройств (уровня артериального давления, содержания глюкозы в крови и др.) и стабилизации состояния, больные были оперированы в плановом порядке в условиях анестезиологической защиты (общая эндотрахеальная анестезия). Все пациенты были предварительно разделены на две (рандомизированные) группы, различавшиеся в зависимости от примененных методов лечения в ближайшем и раннем послеоперационном периоде. В ближайшем и раннем послеоперационном периоде в контрольной (1) группе (45 пациентов) использовали традиционную схему ведения и лечения общехирургических больных (табл.1). В основной (II) группе (65 пациентов) -основную базовую традиционную предоперационную и послеоперационную терапию потенцировали дополшггельно сеансами BJIOK (НИЛИ) терапии (аппарат лазерной терапии «МУЛАТ», Москва, Россия).

Таблица 1

Распределение больны! по полу в контрольной (I) и основной (II) группах

Группы больных Женщин п; (%) Мужчин п; (%)

Контрольная (I) 34 (75,6) 11 (24,4)

Основная (II) 53(81,54) 12(18,46)

Всего: 87(79,10) 23 (20,90)

Часть пациентов, (87,5%), кроме основного заболевания - хронического калькулез-ного холецистита (ХКХ) страдали сопутствующими заболеваниями, которые требовали коррекции соматического статуса и специфической терапии, в связи с чем в периопера-ционном периоде, были дополнительно консультированы врачами-специалистами: терапевтами, кардиологами, эндокринологом и др.

Спектр основных сопутствующих заболеваний представлен в таблице 2. Большинство обследованных и оперированных впоследствии пациентов, в соответствии с возрастом, имели признаки наличия общего атеросклероза (до 63,6%). Признаки коронаро-кардиосклероза и соответствующие изменения на ЭКГ имели 49,1%, симптомы ГБ 1-П ст. - 63,6%, а 25,5% пациентов страдали сопутствующей варикозной болезнью сосудов нижних конечностей.

Таблица 2

Общая характеристика сопутствующих заболеваний у пациентов

Характер сопутствующего заболевания Кол-во больных Частота встречаемости (%)

Общий атеросклероз 70 63,6

Коронарокардиосклероз 54 49,1

Гипертоническая болезнь 1-11 ст. 70 63,6

Бронхиальная астма 10 9,1

Сахарный диабет 14 12,7

Варикозная болезнь сосудов нижних Конечностей 28 25,5

Прочие 2 1,8

Методика внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) низкоинтепсиеным лазерным излучением (НИЛИ)

В настоящем исследовании, пациентам основной группы однократно в доопераци-ониом, а ближайшем и раннем послеоперационном периодах в 1-е, 3-й и 5-е сутки), сеансы ВЛОК (НИЛИ) проводили, используя полупроводниковый аппарат лазерной терапии «АЛТ Мулат» (Россия) генерирующий излучение в красном диапазоне длин волн (у 0,63 мкм). Облучение осуществляли с использованием стерильных, одноразовых, моноволоконных световодов КИВЛ-02 (Россия), вводимых в венозное русло (вену предплечья) через установленную иглу на глубину, превышающую длину пункциошюй иглы на 1 мм.

При проведении ВЛОК НИЛИ в пред- и послеоперациошюм периодах мы применяли мощность (Р) лазерного излучения на конце световода - 10 мВт и длительность сеанса воздействия в течение 30 мин [полный круг оборота ОЦК составляет -60 с, в связи с чем, для облучения всего ОЦК через периферическую вену необходимо около 30 циклов] (Б.С.Брискин 1991, М.Я.Авруцкий и соавт. 1997).

Первый сеанс ВЛОК (НИЛИ) мы проводили за сутки до операции (Р=10 мВт, длительность сеанса - 30 мин, 18 Дж). Далее, ежедневно (в течение 7 дней) в послеоперациошюм периоде, Р=10 мВт, длительность сеанса-30 мин - 18 Дж).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Компьютерная капилляроскопия

Для решения поставленных в работе задач, у 40 пациентов основной группы в предоперационном периоде и на 4-5 сутки послеоперационного периода исследовали влияиие сеансов ВЛОК (НИЛИ) на состояние микроциркуляции и сравнивали с результатами, зарегистрированными у 20 пациентами контрольной группы в предоперационном периоде и на 4-5 сутки послеоперационного периода.

Состояние микроциркуляторного русла оценивали по данным изменений капилляров, расположенных на ногтевом валике пальцев кистей рук с помощью отечественного компьютерного капилляроскопа, позволяющего определить ряд диагностически значимых параметров капиллярного кровотока:

• Скорость капиллярного кровотока по артериальному (АО), переходному (ПО) и венозному (ВО) отделам микроциркуляторного бассейна.

• Диаметр капилляров в АО, ПО и ВО отделах.

• Количество эритроцитарных агрегатов.

• Время стаза

• Размер псриваскулярной зоны.

• Плотность капиллярной сета.

Учитывая сложность выполнения данного исследования и невозможность (из-за технических особенностей конструкции современного капилляроскопа) обеспечить необходимые условия в послеоперационной палате, мы проводили капилляроскопию только при дооперационном обследовании пациентов и на 4-5 сутки послеоперационного периода (после перевода оперированного в профильное отделение).

Компьютеризованная лазерная допплеровская флоуметрия

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), для изучения характера микроциркуляции и сдвигов ее основных показателей в до- и послеоперационном периодах и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий, была проведена нами у 40 пациентов в дооперационном периоде, а также 40 пациентов основной и 20 контрольной группы на 1-е, 3-й и 5-е сутки послеоперационного периода после холецистэктомии.

В работе был использован "Лазерный анализатор капиллярного кровотока -JIAKK-01" (Россия) в комплексе с компьютером IBM PC/AT 486 (США). Излучателем в ЛАКК-01 является гелий-неоновый лазер типа ЛГИ-207Б или ЛГИ-208Б, генерирующий длину волны 0,63 мкм. Мощность лазерного излучения на входе световодного кабеля составляет не менее 0,3 мВт (аппарат обеспечивает определение скорости в диапазоне от 0,03 до 6 мм/с). Метод основан на измерении допплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в тканях частицах (эритроцитах) и, позволяющего измерять величины перфузии тканей кровью, т.е. потока эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани. Интегральная характеристика капиллярного кровотока, регистрируемая при ЛДФ, представляет собой показатель микроциркуляции (ПМ; диапазон показателя - от 0 до 99 перфузионных единиц), рассчитываемый по формуле:

ПМ = Vcp • Htk • N, где

Vcp - среднеквадратичная скорость эритроцитов в капилляре

Htk - капиллярный гематокрит

N - кол-во функционирующих капилляров в измеряемом объеме ткани

На основе данных гармонического анализа мы выстраивали паттерн флаксмоций для данного пациента в данной точке. Частотную гистограмму использовали для быстрой качественной оценки, поскольку она имеет характерную форму, хорошо запоминаемую визуально и удобную при сравнительной оценке данных, полученных от различных пациентов. Для количественной оценки использовали амплитудно-частотные параметры гистограммы, а также приведенные выше их производные.

Исследование свёртывающей и противосвёртывающей системы крови

Изучение влияния низкоинтенсивного лазерного излучения крови на гемокоагу-ляциониые показатели в послеоперационном периоде было осуществлено у 85 пациентов. В 1-ой контрольной группе (40 пациентов, перенесших плановые холецистэктомии) всем оперированным больным проводили традиционную, комплексную медикаментозную терапию, включавшую проведение: инфузионно-детохсикационной (20-25 мл/кг кристаллоидных растворов), антибактериальной, гемостатической, антиноци-цептивной (обезболивающей) терапии. При необходимости больным проводили симптоматическую и посиндромную терапии, а с целью профилактики тромбоэмболиче-ских осложнений назначали антикоагулянтную терапию основанную на подкожном введении гепарина в течение 3-7 дней послеоперационного периода (10000 ЕД гепарина в сутки). Во Н-ой, основной группе (45 человек), наряду с вышеуказанной комплексной медикаментозной терапией, в послеоперационном периоде проводили сеансы внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК- НИЛИ). Для антикоагулянтной терапии у пациентов обеих групп мы использовали нефракционированный гепарин -

препарат реологической направленности, механизм действия которого связан, прежде всего, с влиянием на плазменные факторы свертывания и восстановлением собственного антикоагулянтного потенциала крови пациента. Для выполнения данного фрагмента диссертационного исследования мы использовали аппарат Sysmex СА-560 (Япония). Забор крови (натощак) у всех пациентов обеих групп проводили однократно в объёме 5 мл в предоперационном периоде, на 1-е, 3-й, 5-е сутки послеоперационного периода и доставляли в лабораторию для немедленного исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты капилляроскопического изучения состояния микроциркуляции

Компьютерная капилляроскопия проведенная у пациентов, до операции свидетельствовала об обедненности капиллярной сети, проявлявшейся в увеличенных размерах периваскулярной зоны (ПЗ). Плотность капилляров (ПК) в среднем составляла от 5,48±0,76 до 6,96±0,51 на 1 мм2. Значения периваскулярной зоны соответствующие величинам от 86,85 ±9,43 до 99,80± 18,61 мкм, являлись свидетельством интерстици-алъного отека, вследствие вероятной активации симпатоадреналовой системы, психоэмоционального напряжения и тревоги в предоперационном периоде (рис.1). Характер показателей микроциркуляции, у пациентов контрольной и основной группы в предоперационном и послеоперационных периодах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Данные сравнительного изучения показателей микроциркуляции при капилляроскопии у пациентов основной (п=40) и контрольной (п=20) групп (М±а)

Морфологические параметры Контрольная группа Основная груша

до операции п/о 4-5 сутки до операции без БЛОК до операции после БЛОК п/о 4-5 сутки сеансы БЛОК

Периваскулярная зона [мкм] 86,85 ±9,43 100,65 ±12,93 100,62 ±6,78 99,80 ± 18,61* 98,60 ±9,85

Степень изменений ПЗ [%] - + 15,89% - - -10, 20%

Плотность капиллярной сети [мм2] 5,48 ±0,76 4,29 ± 0,93* 6,13 ±0,62 6,96 ±0,51* 8,07 ±0,51*

Степень изменений ПК [%] - - 21,72% - - +15,95%

Примечание: *р< 0,001 (достоверность относительно данных показателей без проведения сеансов БЛОК).

А - х175 Б - х 400.

Рис. 1 Капилляроскоттическая картина за день до операции, полученная на эпонихии ногтевого валика среднего пальца правой кисти. Б-ая В-иа С.С., 48л., № и/б 21248 (Положение пациента сидя).

Данные результатов капилляроскопического изучения сдвигов основных показателей микроциркуляции по основной (II) группе в предоперационном и в послеоперационном периоде представ лень; в таблице 5.

У больных основной (II) группы, которым проводили сеансы ВЛОК как до-, так и после операция, морфологическая структура капилляров изменялась следующим образом; плотность капиллярной сети увеличивалась до 8,07±0,51 на 1мм2, за счет открытия резервных капилляров, а периваскулярная зона уменьшалась до 98,6±9,85 мкм, что свидетельствовало об уменьшении интерстициального отека и застойных явлений. Таким образом, данные изменения в морфологической структуре капиллярной сети демонстрировала признаки улучшения трофики тканей (рис.2).

А.-Х175.

Б - х400.

Рис. 2. Капилляроскопическая картина после проведения сеанса ВЛОК, полученная на эпонихии ногтевого валика среднего пальца правой кисти. Б-ой С-ин Т. А. 55 лет, № и/б 18049 (Положение пациента сидя).

После проведения сеанса ВЛОК до операции у пациентов приводило к тому, что большинство капилляров вытягивались и раскручивались вдоль своей оси, переходный отдел принимал форму по типу «шпильки» (рис. 2). Мы также отмечали значительное просветление фона и более четкое проявление контуров капилляров.

Полученные результаты, демонстрирующие морфофункциональные изменения в системе микроциркуляции, отвечающей, как известно, не только за доставку энергетических и пластических ресурсов, но и активно участвующей в обменных процессах свидетельствуют, с нашей точки зрения, о доминировании сдвигов, которые способствуют улучшению функций поддержания местного и общего гомеостаза организма, что имеет огромное значение для оперированного пациента.

Применение нефармакологического метода воздействия на микроциркуляторное русло, каким является ВЛОК, стимулировало компенсаторно-приспособительные реакции и, по нашим данным, снижало последствия негативных моментов операционного дистресса, определяющих фазы СПАР и обусловливающих централизацию кровообращения.

Сравнительные данные по двум обследованным группам графически представлены на рис. 3 и 4.

пз

□ Основная ц Контрольная

□ Основная НКонтрольная

Этапы исследований

Рис. 3. Данные сравнительного изучения показателей капилляроскопии (ПЗ - периваскулярная зона) у пациентов контрольной и основной групп. Этапы: I - в предоперационном периоде: 2 - в послеоперационном периоде.

1 2

Этапы исследований

Данные сравнительного изучения показателей капилляроскопии (ГПС - плотность капиллярной сети) у пациентов контрольной и основной групп. Этапы: I - в предоперационном периоде; 2 - в послеоперационном периоде.

Таким образом, капилляроскопические изменения, выявленные нами, касались не столько расширения диаметра капилляров, сколько увеличения плотности функционирующих капилляров на 15,95%, при этом статистические расчеты продемонстрировали факт того, что зафиксированные изменения были достоверны (р<0,001). При этом мы наблюдали уменьшения периваскулярного отёка на 10,20%, по сравнению с данными до проведения сеанса БЛОК. Выше указанные изменения способствуют активизации энергетических и обменных процессов в тканях, что имеет первостепенное значение для оперированного пациента, и могут быть расценены, как позитивный эффект действия внутривенной лазерной терапии.

Результаты лазерного допплерофлоуметрического изучения состояния микроциркуляции

При ЛДФ у больных (контрольной I группы) мы фиксировали появление обширных зон, характеризующихся очень низкими значениями показателя микроциркуляции (ПМ) (табл. 4, рис. 5), характер амплитудно-частотной гистограммы (рис. 6 и 7) при этом имел выраженные признаки подавления активных и преобладание пассивных механизмов регуляции микроциркуляции (дыхательный и кардио-ритмы).

Контрольная группа- ЛДФ

Этапы исследования

Рис.5 Данные сравнительного изучения показателей микроциркуляции (показатель микроциркуляции - ПМ и индекс эффективности микроциркуляции - ИЗМ) по данным ЛДФ контрольной группы (п=20) Этапы: 1 - в предоперационный период. 2 - 1-е сутки послеоперационного периода 3 - 3-и сутки п/о периода. 4 - 5-е сутки п/о периода.

ПМ составлял 2,91±0,71 лер.ед. к 1-ым суткам послеоперационного периода, 2,92±0,82 к 3-им суткам послеоперационного периода, 3,44±0,81 к 5-ым суткам послеоперационного периода. Статистические расчеты продемонстрировали факт того, что зафиксированные изменения были достоверны (р<0,001). Индекс эффективности микроциркуляции - 1,04±0.40 к 1-ым суткам послеоперационного периода (р<0,001), 0,72±0,21 к 3-им суткам послеоперационного периода, 0,89±0,33 к 5-ым суткам послеоперационного периода (табл. 4).

Указанные изменения свидетельствовали о наличии преобладания пассивных механизмов регуляции микроциркуляции и снижении общего нутритивного кровотока (на 1-3 сутки послеоперационного периода).

Таблица 4

Данные сравнительного изучения показателей микрониркуляции по данным ЛДФ у пациентов контрольной (I) группы (п=20) (М±а)

Показатели Исходные данные в предоперационном периоде 1-е сутки п/о периода 3-й сутки п/о периода 5-е сутки п/о периода

Показатель микроциркуляции (ПМ) [перф.ед.] 4,06 ± 1,08 2,91 ±0,71** 2,92±0,82 3,44± 0,81*

Степень изменений % относительно предыдущего показателя. - - 28,33 % + 0,34 % + 17,81 %

Индекс эффективности «икроциркуляции (ИЭМ; 1.04± 0,40 0,72 ±0,21** 0,82 ± 0,27+ 0,89 ± 0,33""

Степень изменений % относительно предыдущего показателя. - -30,76 % + 13,89 % + 8,54 %

Примечание: *р<0,01, ** р<0,001 (достоверность относительно предыдущих этапов исследования).' р<0,05 (достоверность относительно исходных данных).

Первичная допплерограмма (А) и ее амплитудно-частотная гистограмма (К), полученные с кожи среднего пальца правой кисти в предоперационном периоде (контрольная группа). Усиление х-1. Б-ая В-наС.С., 48л., № и/б 21248 (Положение пациента сидя).

В отличие от указанного, в основной (II) группе, в которой пациентам в предоперационном и послеоперационном периодах на фоне стандартного ведения, нами проводилось сеансы ВЛОК-НИЛИ, мы наблюдали значительное улучшение нутритивного кровотока, о чем свидетельствовало увеличение ПМ более чем на 16,26% в предоперационном периоде, на 38,49 % на 1-е сутки послеоперационного периода, на 82,19% на 3-й сутки послеоперационного периода, на 99,71 % на 5-е сутки послеоперационного периода, соответствуя значениям до 6,87±0,95 перф.ед. Также, нормализовачось соотношение пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции, что проявлялось преобладанием активных механизмов: увеличение ИЭМ более чем на 33,65% в предоперационном периоде, на 83,33 % на 1-е сутки послеоперационного периода, на 64,63% на 3-й сутки послеоперационного периода, на 58,43 % на 5-е сутках послеоперационного периода, соответствуя значениям до 1,41±0,18 (табл. 5, рис. 8).

Таким образом, в основной группе пациентов, полученные данные свидетельствовали не только об улучшении трофики тканей, но и о восстановлении нейрогенной регуляции микрососудистого русла.

А В

Рис. 7. Допплерограмма (А) и ее амплитудно-частотная гистограмма (Б), полученные с кожи среднего пальца правой кисти на 4-5-е сутки послеоперационного периода у пациента контрольной группы. Усиление х-1. Б-ая В-на С.С., 48л., № и/6 21248 (Положение пациента сидя).

Таблица 5

Данные сравнительного изучения показателей микроциркуляции по данным ЛДФ у пациентов основной группы (п=40) (М±о)

Показатели Исходные данные в предоперационном периоде 1-е сутки п/о периода 3-й сутки п/о периода 5-е сутки п/о периода

Показатель микропир-куляции (ПМ) [перф.ед] 4,72 ± 0,90 4,03 ±0,59* 5,32 ± 0,68*+ 6,87 ± 0,95*+

Степень изменений % относительно предыду щего показателя. - -14,62 % + 32,01 % + 29,14 %

Индекс эффективности микроциркуляции ;ИЭМ) 1,39± 0,21 1,32 ±0.21 1,35 ±0,20 1,41 ±0,18*

Степень изменений % относительно предыду щего показателя. - - 5,04 % + 2,27% + 4,44 %

Примечание: * р<9,00] (достоверность относительно данных предыдущего этапа). р<0,05 (достоверность относительно исходных данных).

Основная группа - ЛДФ

Этапы исследований

Рис. 8. Данные сравнительного изучения показателей мнкроциркуляции (показатель микроциркуляции - ПМ и индекс эффективности микрохщркуляции - ИЭМ) по данным ЛДФ, у пациентов, получавших курс сеансов БЛОК (п=40). Этапы: 1 - в предоперационный период. 2 - 1-е сутки послеоперационного периода. 3 - 3-й сутки п/о периода 4 - 5-е сутки п/о периода.

Капилляроскопически морфологическая структура капилляров изменялась у обследованных больных основной группы следующим образом: плотность капиллярной сети увеличилась до 8,07±0,51 на 1 мм2 за счет открытия резервных капилляров, пери-васкулярная зона уменьшилась до 98,6±9,85 мкм, что являлось отражением уменьшения интерстициального отека и застойных явлений и свидетельствовало также об улучшении трофики тканей.

Рис. 9. Допплерограмма (А) и ее амплитудно-частотная гистограмма (Б), полученные с кожи среднего пальца правой кисти в предоперационном периоде у пациента основной группы, после проведения сеанса ВЛОК. Усиление х-1. Б-ой С-ин Т А. 55 лет, № и'б 18049 (Положение пациента сидя).

Рис. 10. Допплерограмма (А) и ее амплитудно-частотная гистограмма (Б), полученные с кожи среднего пальца правой кисти на 4-5-е сутки послеоперационного периода, после проведения сеанса БЛОК. Усиление х-1. Б-ой С-ин Т.А. 55 лет, № и/б 18049 (Положение пациента сидя).

При анализе данных мы получили объективные признаки сдвигов соотношения ритмических составляющих в ЛДФ-грамме, отражающих состояние гемодинамики в микроциркуляторном русле. Особенно отчетливо это видно при уточнении вклада низкочастотных и высокочастотных ритмических флуктуации кровотока в микрососудах, оцениваемых по соотношению мощности спектра (индекс эффективности микроциркуляции).

□ Основная ■ Контрольная

ИЭМ

12 3 4

этапы исследований

А

ГШ [РОсновная 9Контрольная [

2 3

этапы исследований

Рис. 11. Данные сравнительного изучения: А -ПМ и В - ИЭМ у пациентов контрольной и основной групп. Этапы: ! - в предоперационный период. 2 - 1-е сутки послеоперационного периода. 3 -3-й сутки п/о периода. 4 - 5-е сутки п/о периода.

На фоне общего спектрального сужения ЛДФ-граммы у пациентов контрольной группы мы прослеживали выраженное подавление вазомоторного ритма (частота 0,0050,15 Гц) и повышение высокочастотных колебаний (частота 0,2-0,3 Гц), а также колебаний в области кардиоритма. Эти изменения в ритмической структуре флаксмоций были выражены в большей степени в случаях более глубокого расстройства кровотока и микроциркуляции. На ЛДФ-граммах отчетливо выявляется уменьшение по своей амплитуде низкочастотных (вазомоторных) колебаний, при этом амплитуда высокочастотных и пульсовых колебаний, напротив, увеличивалась (табл. 4, рис.7).

Таблица 6

Изменения показателей микроциркуляции (%) при ЛДФ и капилляроскопии у пациентов основной (п=40) группы по сравнению с контрольной (п=20) группой

Показатели Изменения уровня показателей (%) у пациентов основной группы по отношению к контрольной

Предоперационный Период 1-е сутки п/о периода 3-й сутки п/о периода 5-е сугки п/о периода

ЛДФ - ПМ [перф.ед.] + 16,26%* + 38.49 %* + 82,19%* + 99,71 %*

ЛДФ-ИЭМ + 33,65 %* + 83,33 %* + 64,63 %* + 58,43 %*

Капилляроскопия - ПК [мм + 27,01 % - — + 88,11 %*

Капилляроскопия - ПЗ [мкм ] - - - - 12,04 %

Примечание: * р<0,05 (достоверность относительно данных без проведения сеансов БЛОК).

Учитывая современные представления о наличии сложных взаиморсгулирусмых отношений между микроциркуляторным бассейном и макрососудистым руслом организма, нам представляется, что дополнение фармакологической защиты пациента «не-

16

фармакологическим» способом управления тонусом микрососудистого русла - БЛОК, не усугубляющим фармакологической нагрузки на пациента, предоставляет новые возможности для ведения больных в послеоперационном периоде, что было подтверждено нами методами капилляроскопии и ЛДФ при исследовании состояния микроциркуляции организма.

Результаты сравнительного изучения сдвигов показателей гемокоагуляции при фармакологической профилактике тромбозмболических ситуаций и потенцировании фармакологической профилактики сеансами БЛОК (НИЛИ)

Следует отметить, что при исследовании основных показателей коагулограммы, в том числе и АЧТВ (аетивированное частичное тромбопласгиновое время), ПВ (протромбнновое время) и MHO (международное нормализованное отношение), у всех пациентов контрольной и основной групп в предоперационном периоде указанные показатели были в пределах допустимой нормы.

Все оперированные пациенты наблюдались в отделении интенсивной терапии и реанимации в течение 1-х послеоперационных суток. В дальнейшем их переводили в профильное хирургическое отделение, где продолжали осуществлять необходимое лечение и выхаживание в соответствии с утвержденными Департаментом здравоохранения г. Москвы протоколами ведения больных. Сравнительная динамика показателей плазменно-коагуляционного гемостаза у обследованных групп в предоперационном и послеоперационном периодах представлена на рисунках 12 и 13 и в таблице 7.

Анализ коагулологических данных, зарегистрированных у пациентов контрольной группы в ближайшем и раннем послеоперационном периодах, в большей части случаев свидетельствовал о наличии у оперированных тенденции к гиперкоагуляции. Указанные признаки гиперкоагуляции были обнаружены у 29 пациентов (64,4%). Изученные показатели у остальных 16 (35,6%) пациентов из числа взятых для проведение данного исследования отражали состояние нормокоагуляции. Обнаруженную нами тенденцию к гиперкоагуляции у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде, на фоне послеоперационного лечения и ведения больных, мы связываем с выявленной гиперактивацией плазменного звена гемостаза.

Например, показатель АЧТВ исходно, соответствуя в предоперационном периоде значениям в границах 28,33±3,30 с, в 1-е сутки после операции, на фоне проводимой фармакотерапии, составлял 27,47±3,11 с.

Таким образом, сдвиг изменений относительно предыдущего показателя составил -3,04%. На 3-й сутки послеоперационного периода изучаемый показатель демонстрировал дальнейшее снижение до 25,76±4,33 с, изменения последнего измерения относительно предыдущего показателя составили -6,26%.

К 5-м суткам после операции у пациентов мы фиксировали умеренный рост показателя АЧТВ до значений 28,80±3,38 с, процент роста по отношению к предыдущему показателю составил +11,80% (табл. 8, рис. 12). При этом следует отметить, что изменения показателя АЧТВ к 3-м суткам после операции относительно исходных предоперационных данных составляли -9,07%, а к 5-м суткам послеоперационного периода, демонстрируя тенденцию возвращения к исходу, оставались тем не менее ниже исходных значений на +1,66%.

В этой же контрольной группе мы отмечали уменьшение и показателя протромби-нового времени (ПТВ), что также свидетельствовало о наличии признаков гиперкоагуляции. Исходно, в предоперационном периоде показатель ПТВ составил 11,92±0,73 с, а в 1-е сутки после перенесенного вмешательства мы отмечали его снижение до 11,52±0,88с изменения относительно предыдущего показателя составили -3,36%.

На 3-й сутхи послеоперационного периода значение этого показателя практически не изменялось и соответствовало уровню 11,51±1,01 с (изменения относительно предыдущего показателя составили -0,09%). К 5-м суткам после холецистэктомии, показатель

ПТВ несколько возрастал до значений 11,80±1,22с, таким образом, прирост изменений составил +232%. В целом, по рассматриваемому показателю, изменения относительно исходных предоперационных данных к 3-м суткам после операции составили -3,44%, а за счет небольшого роста в дальнейшем, к 5-м суткам наблюдения и выхаживания пациентов, относительно исходного уровня разница составила -1,01%.

Касаясь оценок показателя MHO, следует заметить, что он, относительно данных, выявленных нами при дооперационном обследовании пациентов, достоверно снижался к 1-м, к 3-м и 5-м суткам послеоперационного наблюдения и лечения.

Наиболее выраженное снижение MHO до значений 0,92±0,09усл.е., которое свидетельствует, с нашей точки зрения, о тенденции к гиперкоагуляции. В предоперационном периоде уровень MHO соответствовал значениям 1,0±0,09 усл.е. В 1-е послеоперационные сутки его значения находились в пределах 0,9б±0,08 усл.е., при этом изменения относительно предыдущего показателя составили -4%. На 3-й сутки послеоперационного периода MHO снижаясь, соответствовало значениям 0,92±0,09 (изменения относительно предыдущего показателя составили соответственно -4,17%).

На 5-е сутки послеоперационного периода изучаемый показатель составлял 0,95±0,07 усл.е. Таким образом, прирост изменений, составил +3,26%. Изменения MHO относительно исходных значений показателя, к 3-м суткам после операции по нашим данным, составили -8%, а к 5-м суткам при постепенном увеличении показателя, мы обнаружили разницу соответствующую -5%.

Тенденция к развитию незначительных признаков гиперкоагуляции, возможно, связана с дисфункцией эндотелия вследствие перенесенного хирургического дистресса Нельзя исключить того, что вышеуказанная дисфункция эндотелия проявляется снижением антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки.

Обобщая полученные в ходе выполнения исследований у пациентов контрольной группы результаты, можно заключить, что на фоне традиционной послеоперационной терапии и фармакологических мер профилактики тромбозов и тромбоэмболия, мы выявили хотя и умеренные, но сдвиги в изученных показателях коагулограммы, демонстрирующие некоторую тенденцию к гиперкоагуляции.

После проведения сеансов BJIOK (НИЛИ) в ближайшем и раннем послеоперационном периодах нами были обнаружены определенные различия в динамике показателей системы гемокоагуляции у оперированных больных основной группы (п=45). Среди исследуемых показателей коагулограммы в послеоперационном периоде признаки достоверного изменения (р<0,001) показателей были выявлены в отношении показателя АЧТВ только на 3-й сутки послеоперационного периода и MHO на 1-е,3-й и 5-е сутки послеоперационного периода. Сдвиги показателей па других этапах послеоперационного обследования не имели достоверных различий. При этом надо отметить, что во всех наблюдениях доминировали признаки сдвигов в сторону нормокоагуляции, а в ряде наблюдений и с тенденцией к гипокоагуляции.

Так, у пациентов основной группы мы отмечали увеличение времени АЧТВ на всех исследуемых этапах послеоперационного периода. Например, при исходных в предоперационном периоде значениях АЧТВ равных 30,15±3,63с, па 1-е сутки после операции этот показатель составил 30,19±4,26 с (изменения относительно предыдущего показателя составили +0,13%). На 3-й сутки послеоперационного периода значения АЧТВ несколько удлинялось до 31,41±5,33 с (изменения относительно предыдущего показателя составили +4,04%). К 5-м суткам после операции, на фоне проводимых ежедневно сеансов ВЛОК (НИЛИ) в дополнение традиционной терапии, показатель АЧТВ составлял в среднем 29,96±4,12 с (процент изменения составлял -4,62%, практически приближаясь к исходному уровню). Таким образом, изменения показателя в течение 3-х суток послеоперационного периода, относительно исходных предоперационных данных составили +4,18%, а изменения на 5-е сутки после операции относительно исходных данных составили +0,63% (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительные данные динамики показателей системы гемостаза у пациентов основной и контрольной групп в предоперационном и послеоперационном периоде (М±а)

Показатели системы гемостаза. Исходные данные в предоперационном периоде 1-е сутки п/о периода 3-й сутки п/о периода 5-е сутки п/о периода Данные сравнения показателей 1 и 3 этапов Данные сравнения показателей 1 и 4 этапов

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап

Контрольная группа (п=40) А.ЧТВ [с] 28,33±3,30 27,-17 ±3,11 25,76 ±4,33 28,80 ± 3,38 - -

Степень изменений % - -3,04% -6,26% + 11,80% -9,07% +1,66%

ПТВ [с] 11,92 ±0.73 11,52 ± 0,88 11,51 ± 1,01 11,80 ±1.22 - -

Степень изменений %. - -3,36% -0,09% +2,52% -3,44% -1,01%

MHO [ус. ед] 1,0 ±0,09 0,96 ±0,08 0,92 ±0,09 0.95 ±0,07 - -

Степень изменений % - -4 % -4,17% +3,26% -8% -5%

Основная группа (п=45) АЧТВ [с] 30,15 ±3,63 30,19 ±4,26 31,41 ±5,33* 29.96 ±4.12 - -

Степень изменений % - +0,13% +4,04% -4,62% +4,18% -0 ,63%

ПТВ [с] 11,64 ±1,86 12,35 ±2,10 12,85 ±1,92 11,86± 1,79 - -

Степень изменений % - +6,1% +4,05% -7,70% + 10,4% +1,9%

MHO [ус. ед] 0,96 ±0,12 1,02 ±0,16* 1,01 ±0,13* 1,32 ± 0,45* - -

Степень изменений % - +6,25% -0,98% +30,69% +5,21% +37,5%

Примечание: * р < 0,001 (достоверность относительно данных без проведения сеансов ВЛОК).

В отношении другого исследованного показателя - ПТВ, мы отмечали его увеличение, свидетельствующее о тенденции к гипокоагуляции. Исходно до операции показатель ПТВ составлял в среднем по группе 11,64±1,86 с. К 1-м суткам послеоперационного периода он несколько возрастал до значений в 12,35±2,10 с (изменения величины ПТВ относительно предыдущего показателя составили +6,1%). На 3-й сутки после операции его величина продолжала нарастать и достигала значений 12,85±1,92 с, изменения таким образом относительно предыдущего показателя составили +4,05%. К 5-м суткам послеоперационного периода у пациентов основной группы мы продолжали наблюдать постепенное укорочение ПТВ до величин 11,86±1,79 с, а изменения по отношению к предыдущим значениям составляли -7,70%.

В целом, изменения показателя ПТВ к 3-м суткам послеоперационного периода относительно значений показателя до операции составил +10,40%, а к 5-м суткам соответственно +1,9% (табл. 7).

У пациентов основной группы на всех исследуемых этапах послеоперационного периода показатель MHO демонстрировал тенденцию к увеличению, что свидетельствовало о наличии у оперированных нормокоагуляции с тенденцией к гипокоагуляции. Исходные (дооперационные) значения показателя MHO соответствовали - 0,96±0,12 усл.е. К 1-м суткам послеоперационного периода значения показателя MHO у оперированных пациентов слегка возрастали до 1,02±0,16 усл.е. (изменения относительно предыдущего показателя составляли +6,25%). К 3-м суткам послеоперационного периода он фактически не изменился, уровень MHO достигал 1,01±0,13 усл.е. (изменения относительно предыдущего показателя составили -0,98 %). На 5-е сутки послеоперационного периода мы наблюдали значительное возрастание (MHO - 1,32±0,45усл.е., а его изменения составили +30,69 %). Изменения показателей к 3-м суткам послеоперационного периода относительно исходных предоперационных данных составили +5,21%, а к 5-м суткам соответственно +37,50%.

Таким образом, результаты исследований в данном фрагменте работы у пациентов основной группы демонстрируют, с нашей точки зрения, позитивный вклад сеансов BJIOK (НИЛИ), эффекты которых проявились в обеспечении устойчивой тенденции сдвигов показателей гемокоагуляции на всех исследуемых этапах послеоперационного периода в сторону нормо- или умеренной гипокоагуляции, способные избежать развития в послеоперационном периоде осложнений, обусловленных существующими в послеоперационном периоде рисками развития тромбоэмболий. Проведенные нами исследования по изучению состояния микроциркуляции и гемостаза позволили нам обнаружить позитивный вклад обеих систем по профилактике развития тромбозов и эмболий в раннем и ближайшем послеоперационном периодах. В ситуации, когда нефармакологический метод воздействия ВЛОК (НИЛИ), оказывающий, по данным многочисленных авторов поливалентное воздействие на организм и, в частности, улучшающий микроциркуляцию и способствующий поддержанию коагулологических свойств крови в векторе нормо- и гипокоагуляции, безусловно демонстрирует эффект потенцирования фармакологической профилактики развития тромбозов и тромбоэмболий.

Механизм влияния сеансов ВЛОК (НИЛИ) на коагулологию сегодня окончательно неясен и, несомненно, требует дальнейшего углубленного изучения. При анализе же полученных нами результатов, мы можем лишь констатировать факт снижения коагу-ляционного потенциала, проявляющийся признаками восстановления состояния нормокоагуляции и тенденции к гипокоагуляции под действием сеансов ВЛОК.

Этот факт демонстрирует возможность предотвратить в случаях сочетания сеансов ВЛОК с комплексом медикаментозной терапии, развития таких угрожающих ситуаций, как тромбоэмболические осложнения, которые, к сожалению, нередки при обеспечении только «монофармакологической» терапии. Как было указано ранее, по нашему

мнению нормализующий эффект методов лазерной терапии складывается из комплекса, включающего и антикоагулянтный эффект НИЛИ.

1ЭТАЛ 2ЭТАП ЗЭТАП 4ЭТАП ЭТАПЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

|Восновная 3Контрольная [

Рис.12. Графическое отражение данных сравнительного изучения показателя гемореологии (АЧТВ) у пациентов контрольной и основной групп. Этапы: 1 - в предоперационный период. 2-1-е сутки послеоперационного периода. 3 - 3-й сутки п/о периода. 4 - 5-е сутки п/о периода.

ПТВ

ф 12

1ЭТАП 2ЭТАП ЗЭТАП 4ЭТАП

ЭТАПЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

□ Основная S3 Контрольная

Рис.13. Графическое отражение данных сравнительного изучения показателя гемореологии (ПТВ) у пациентов контрольной и основной групп. Этапы: 1 - в предоперационный период. 2-1-е сутки послеоперационного периода. 3 - 3-й сутки п/о периода. 4-5-е сутки п/о периода.

MHO

1 2ЭТАП ЗЭТАП

ЭТАПЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

[□Основная а Контрольная |

Рис. 14. Графическое отражение данных сравнительного изучения показателя гемореологии (MHO) у пациентов контрольной и основной групп. Этапы: 1 - в предоперационный период. 2-1-е сутки послеоперационного периода. 3 - 3-й сутки п/о периода. 4-5-е сутки п/о периода.

Полученные данные обосновывают возможность включения внутривенной лазерной терапии (ВЛОК-НИЛИ) в комплексную терапию у общехирургических больных в

ближайшем и раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Для оптимизации предоперациотюй подготовки и послеоперационного ведения пациентов абдоминального профиля, разработана методика внутривепного лазерного облучения крови полупроводниковым лазерным аппаратом «Мулат» (Россия), генерирующим излучение мощностью 10 мВт, длительностью сеанса 30 мин (18 Дж).

2. Капилляроскопия при традиционной предоперационной подготовке (контрольная группа), характеризуется картиной обедненности капиллярной сети: плотность капилляров - 4,29±0,93 на 1 мм2 и значения периваскулярной зоны - 100,65±12,93 мкм, отражают признаки наличия иитерстициального отека и активации сим пето ад-реналовой системы. Сеансы ВЛОК изменяли морфологическую структуру капилляров, увеличивая плотность капиллярной сети до 8,07±0,51 на 1мм2, за счет открытия резервных капилляров и уменьшали периваскулярную зону до 98,60±9,85 мкм, демонстрируя признаки улучшения трофики тканей.

3. До операции и в послеоперационном периоде данные лазерной допплерофлоумет-рии в контрольной группе демонстрируют признаки подавления активных механизмов микроциркуляции. Сеансы внутривенного лазерного облучения крови обеспечивали рост показателя микроциркуляции как до операции более чем на 16,26%, так и в послеоперационном периоде на 82,19%-99,71%.

4. У 72,5% пациентов контрольной группы в предоперационном периоде отмечен сдвиг в сторону гиперкоагуляции, у 27,5% - иормокоагуляции, который сохранялся и в послеоперациогаюм периоде. При схожих дооперационных данных у пациентов основной группы в послеоперационном периоде их сдвиги свидетельствовали об устойчивой тенденции изменений в сторону нормо- или умеренной гипокоагуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов абдоминального профиля до и после операций для сеансов ВЛОК (НИЛИ) использовать портативный отечественный полупроводниковый аппарат лазерной терапии «АЛТ Мулат» (Россия), генерирующий лазерное излучение красного диапазона - длиной волны 0,63 мкм.

2. Для сеансов ВЛОК рекомендуем использовать стерильные одноразовые кварцевые, моноволоконные, оптические световоды, устанавливаемые непосредственно в просвет вены на глубину, превышающую длину катетера на 1 мм, световоды КИВЛ-02 (Россия).

3. В предоперационном периоде следует проводить сеанс ВЛОК в течение 30 мин, применяя мощность (Р) лазерного излучения на конце световода до 10 мВт.

4. В послеоперационном периоде рекомендуем ежедневно (в течение 7 дней) проводить сеансы ВЛОК (НИЛИ), применяя вышеуказанные режимы воздействия (Р=10 мВт, длительность сеанса - 30 мин, 18 Дж).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мусихин Л.В., Шветский Ф.М., Хосровян A.M., Молотова Н.Л. Позитивные эффекты сеансов лазерного воздействия (НИЛИ-ВЛОК) в практике анестезиологии и реаниматологии // Мат. Научн-практ. конф. с мевд. участием, посвящ. 20-летшо ФГУ «ГНЦ ЛМ Росдрава» «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», 5-6 октября, М., 2006.- С.28-30.

2. Гейниц А.В., Мусихин Л.В., Гусейнов Т.Ю., Шветский Ф.М., Молотова Н.Л., Хосровян А.М. Современные нефармакологические возможности лечение болевого синдрома // Мат. III Конф. с межд участ. «Пробл. боли и обезбол. в клин, мед.», 10-15, декабря, Хургада, Египет, 2006,- С.9.

3. Смольников П.В., Мусихин Л.В., Шветский Ф.М., Хосровян A.M., Молотова Н.Л., Бугровская О.И. Низкоинтенсивное внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) в практике анестезиологии: уровень оксид азота, показатели микроциркуляции // Мат Всеросс. научн-практич. конф. «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической практике» ГВКГ им.акад.Н.Н. Бурденко МО РФ. 2008., С.75.

4. Шветский Ф.М., Мусихин Л.В., Смольников П.В., Хосровян А.М., Молотова Н.Л., Бугровская О.И. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции в общем комплексе мер анестезиологической защиты // «Лазерная медицина». 2008.-Т-12,- Xs4.-C.4-12.

5. Shvetsky F.M., Musikhin L.V., Smolnikov P.V., Khosroviyn A.M., Molotova N.L. Lasers in Circulation. Effectc of intravenous laser dlood irradiation on systemic microcirculation // Abstracts of the International Scientific-Practical Laser Conferens, Helsinki. 23-24 of August. 2008.-P.24.

6. Мусихин Л.В., Смольников П.В., Шветский Ф.М., Хосровян А.М., Молотова Н.Л. Современные лазерные технологии - внутривенное лазерное облучение крови в практике анестезиологии и интенсивной терапии // Мат. XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов России, Санкт-Петербург 23-26 сентября 2008. С.425-426.

7. Мусихин Л.В., Шветский Ф.М., Хосровян A.M., Смольников П.В., Ширяев B.C., Молотова Н.Л., Бугровская О.И. Некоторые анестезиологические аспекты применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в анестезиологической практике // Вестник интенсивной терапии. 2009,- Х°3,- С.74-82.

8. Хосровян A.M., Мусихин Л.В., Ширяев B.C., Молотова Н.Л., Смольников П.В. Внутривенное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде - динамика показателей коагулологии II Лазерная медицина. М., 20Ю.-Т-14.-№2.-С.18-25.

9. Khosrovjar. A.M., Musikhin L.V., Shirjaev V.S., Molotova N.L., Smolnikov P.V. Intravenous laser blood irradiation in postoperative period-dynamics of coagulology parameters (Report) // International Symposium on Laser Medical Applications (The 50 Anniversary of Lasers). Moscow. 5-6 of July. 2010,- P.90.

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АЛТ - аппарат лазерной терапии

АО - артериальный отдел

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БЛОК -внутривенное лазерное облучение крови

ГБ - гипертоническая болезнь

ЖВФ -жизненно важные функции

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

ЛДФ -лазерная допплерофлоуметрия

МНО - международное нормализованное отношение

нили - низкоинтенсивное лазерное излучение

ОА - общая анестезия.

ОЦК - объём циркулирующей крови

пз - периваскулярная зона

пит - послеоперационная интенсивная терапия

ПК - плотность капиллярной сета

пм - показатель микроциркуляции

ПТВ -протромбиновоевремя

СПАР - системная постагрессивная реакция

ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии

хкх - хронический калькулёзный холецистит

р - мощность

Подписано в печать:

03.09.2010

Заказ № 4051 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Больные, перенесшие хирургическое вмешательство представляют собой особую, специфическую категорию пациентов. Причем, пациенты, перенесшие абдоминальные, ангио-, кардиохирургические, торакальные или другие вмешательства, в зависимости от характера операции существенно различаются. Всех их, однако, объединяет только факт того, что они перенесли дистресс. Любая хирургическая операция всегда в той или иной степени оказывает агрессивное воздействие на организм больного. Степень его определяют как вид оперативного вмешательства, характер, объём операции, так и в определенном смысле квалификация всей операционной бригады. Необходимо заметить, что с прошлого века, не без оснований, используют также и термин «анестезиологический дистресс» [58]. Анестезиологический дистресс тоже определяется многими факторами в том числе: фармакологической нагрузкой препаратами для OA, миорелаксантами, средствами различных групп примененными для коррекции сдвигов гомеостаза, адекватностью (временной и полнотой) восполнения объемов, влиянием искусственной вентиляции легких и др. Эти два фактора: хирургический и анестезиологический дистрессы во многом определили в прошлом веке появление понятия о фазах системной постагрессивной реакции (СПАР) для характеристики послеоперационного периода, позволяющие обеспечить необходимые и оптимальные условия лечения и выхаживания оперированных больных.

С прошлого века задачи анестезиолога-реаниматолога, кроме непосредственной защиты пациента от болевого фактора при минимально необходимом в такой ситуации угнетении нервной деятельности, были существенно расширены и в его функции вошли контроль и восполнение кровопо-тери, коррекция расстройств гомеостаза, предупреждение расстройств сердечной деятельности, поддержание легочного газообмена и кровообращения в том числе и на микроциркуляторном уровне и др. Вопросы профилактики и коррекции нарушений кровообращения на любых ее уровнях, в том числе и микроциркуляторном, составляют одну из важнейших задач в различных областях современной медицины. Особое значение эта проблема, безусловно, имеет в практике анестезиологии и реаниматологии, поскольку во время выполнения хирургических операций и в послеоперационном периоде, часто возникают ситуации, требующие серьезной и быстрой коррекции сдвигов гемодинамики, обусловленных разнообразными причинами. По общепринятым представлениям, огромная роль в поддержании системной гемодинамики принадлежит микроциркуляторному сосудистому руслу. Известно, что капиллярный бассейн организма вмещает 5%-7,5% объёма циркулирующей крови. Глубокие и детальные знания особенностей морфофункциональных закономерностей работы мельчайших кровеносных сосудов и понимание патогенеза расстройств кровотока в этом сосудистом бассейне, являются залогом успешности предпринимаемых специалистами мер коррекции и профилактики различных состояний, клинически проявляющихся не только в нарушениях гемодинамики. В связи с указанным, в реаниматологической практике крайне актуальной является задача оценки и изучения микроциркуляции и ее расстройств при самых различных состояниях организма.

Проблемы систематического ее изучения занимали умы многих исследователей с прошлого столетия [22; 23; 29; 31; 57 и др:]. Особый интерес к изучению микроциркуляции и прогресс в этом направлении, с нашей точки зрения, был обусловлен стремительным развитием в прошлом веке кардио-, ангио- и микрохирургии, т.е. тех новых областей клинической медицины, где глубокие знания о ней имели принципиальное значение. По мере совершенствования кардио- и ангиоанестезиологии, исследователи, накапливая знания о строении и функционировании этой важной области сосудистого бассейна организма, пришли к выводу о том, что системные расстройства гемодинамики в большинстве случаев определяются расстройствами на уровне микроциркуляционного русла. К настоящему времени установлено, что удовлетворительные показатели кровообращения (АД, ЧСС, ЦВД и др.) не всегда являются свидетельством эффективности и адекватности тканевого кровотока. Известны ситуации, когда общий объём кровотока может быть «нормальным», но из-за раскрытия артерио-венозных шунтов, он не способен обеспечить необходимого уровня метаболических процессов либо определённой области тела, либо всего организма. Указанная ситуация может возникать в анестезиологической практике, например, при достижении очень глубокой стадии общей анестезии (OA), а в практике реаниматологии при развитии ряда осложнений или шоковых ситуаций. В связи с указанным, состояние микроциркуляции, методы ее контроля и регуляции имеют исключительно важное значение в послеоперационном периоде выхаживания пациентов.

Капилляры и близлежащие к ним кровеносные сосуды в силу своих малых размеров-не доступны для визуального осмотра и их детальное изучение возможно лишь с помощью микроскопа, что существенно усложняет диагностику микроциркуляторных расстройств, развивающихся в ближайшем и раннем послеоперационном периодах. Однако, благодаря современным техническим достижениям, связанным с внедрением компьютерных и лазерных технологий, стало возможным углубленное изучение системы микроциркуляции и тончайших механизмов ее регуляции.

Непременное продолжение превентивных и лечебных мероприятий после завершения операции составляет основное содержание послеоперационной интенсивной терапии (ПИТ), чем обеспечивается устойчивое поддержание или, при необходимости, временное замещение жизненно важных функций (ЖВФ) больного при угрозе развития их критических расстройств или при закономерно возникающих органных дисфункций. Кардинальное направление ПИТ - достижение оптимального течения адаптационных процессов энергетического обеспечения. В настоящее время установлено, что в экстремальных условиях хирургической травмы и послеоперационного периода организм больного как биосистема не только стремится к сохранению го-меостаза, а настраивается и на поддержание его оптимального уровня [1]. К концу прошлого столетия были выработаны концепция и стандарты, по которым ПИТ должна носить преимущественно опережающий характер и обеспечивать возможно раннее устранение первопричин функциональных расстройств в организме оперированного больного. Это возможно только при системном подходе к пониманию основных механизмов возникновения подобных расстройств и своевременном их выявлении.

В задачу послеоперационной интенсивной терапии входят недопущение и преодоление расстройств жизненно важных функций, возможных осложнений, возникающих в связи с заболеванием, травмой, операцией, методами анестезии и другими повреждающими воздействиями. Эффективность интенсивной терапии определяется не только рациональными лечебными мероприятиями, но и интенсивным наблюдением и уходом.

В условиях адекватного анестезиологического пособия организм больного способен собственными приспособительными реакциями преодолеть последствия однократной травмы при операциях средней тяжести. В такой ситуации задачей врача является поддержание и стимулирование приспособительных реакций организма в степени, не нарушающей их полипрагмази-ей.

После тяжелых травм и длительных операций компенсаторные механизмы либо сразу оказываются несостоятельными, либо изменяются настолько, что могут из приспособительных стать патологическими. В данной ситуации задача врача естественно усложняется.

По своему содержанию послеоперационная интенсивная терапия представляет сочетание профилактических и лечебных мероприятий и в конечном счете ее задачами являются восстановление, поддержание и мониторинг постоянства внутренней среды организма.

Несомненно, существуют и более глубокие процессы на уровне клеток и субклеточных структур, обеспечивающие так называемый коллоидный и трофический гомеостаз, который также изменяется под влиянием операционной травмы и послеоперационной болезни. Однако на нынешнем этапе развития реаниматологии практически используется только косвенная оценка состояния гомеостаза, а его коррекция еще остается проблемой.

Важность профилактического направления послеоперационной интенсивной терапии, избежание возможных осложнений в послеоперационном периоде признаются всеми реаниматологами и хирургами [50; 77; 113].

Профилактическая направленность интенсивной терапии подразумевает возможно раннее выявление послеоперационных сдвигов функционального состояния организма, поскольку только на основе их скрупулезной оценки лечение и поддержание жизненно важных функций могут стать действительно предупредительными.

Исходя из нозологических особенностей хирургических заболеваний, исходного состояния пациентов, характера и особенностей хирургического вмешательства, анестезии, ближайшего и раннего послеоперационного периодов, в наши дни, в отношении различных групп оперированных больных и разработаны протоколы лечения. Подобные протоколы, используемые во всем мире и не отвергающие индивидуального подхода к лечению, позволяют обеспечить высокопрофессиональный, обязательный минимум стандартизированной терапии, являющейся основой для индивидуального лечения. Оперативный врачебный контроль на фоне терапии, рекомендуемой протоколом, позволяет быстро назначить необходимое лечение и его индивидуализировать.

Дистресс, неизбежно сопровождающий любое оперативное вмешательство и в послеоперационном периоде может продолжать оказывать повреждающее воздействие или даже явиться триггером в развитии какого-либо патологического процесса. Не смотря на то, что фармакологические возможности обеспечения анестезиологической защиты за вторую половину 20 столетия существенно возросли, проблема хирургического дистресса далека от окончательного разрешения. Основным способом, позволяющим ограничить альтерирующее действие хирургического дистресса, в так, называемом в наши дни периоперационном периоде, является направленная активация дистресс-лимитирующих систем организма. Широко известно, что фармакологические методы воздействия на организм основаны в первую очередь на биохимическом активировании тех или иных систем регуляции жизнедеятельности на фоне того, что нередко появляются и побочные, нежелательные воздействия на другие системы и функции организма. В связи с указанным, актуальным до настоящего времени остается вопрос о возможности создания методик сочетанного применения методов фармакологического и нефармакологического воздействий для снижения уровня проявления хирургического дистресса при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде [42].

В медицинской практике широко используются различные физические методы воздействия (тепловые, электрические, световые, лучевые и др.). К новейшим разработкам в этом отношении несомненно можно отнести факт разработки и последующего внедрения, с середины прошлого столетия, в практику различных разделов клинической медицины метода транскутанного воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). НИЛИ демонстрировал выраженный положительный физиотерапевтический эффект при лечении многих патологий в терапии, неврологии, гинекологии и др. В начале 80-х годов был разработан, а в дальнейшем существенно усовершенствован метод внутрисосудистого лазерного (НИЛИ) облучения крови (ВЛОК), который оказался также эффективным в комплексном лечении ряда заболеваний [33; 35; 36; 66; 98].

По мнению большинства исследователей, лечебное воздействие НИ-ЛИ-ВЛОК в клинической практике поливалентно. Определенное значение, в свете имеющихся представлений о действии НИЛИ, имеют данные о ВЛОК, улучшающем микроциркуляторные процессы. Выраженный эффект ВЛОК в отношении транспорта и отдачи кислорода наблюдали многие клиницисты. Сеансы ВЛОК, по имеющимся данным, сопровождаются повышением содержания кислорода, уменьшением парциального напряжения СОг, нормализацией артерио-венозной разницы по О2, что является свидетельством ликвидации тканевой гипоксии и улучшения оксигенации. [80].

На основе имеющихся многочисленных свидетельств позитивности влияния НИЛИ (BJIOK) на биологические процессы, полученных сотрудниками отделения анестезиологии и реаниматологии ГНЦ Лазерной медицины МЗ и CP [2; 3; 4; 5; 6; 105; 138], была разработана и внедрена методика ВЛОК для оптимизации способов предоперационной подготовки хирургических пациентов, анестезиологической защиты во время операции и в послеоперационном периоде.

В настоящем исследовании планируется, на основе применения современных методов допплеровской флоуметрии и других методов исследования, углубленно изучить влияние НИЛИ-ВЛОК (в послеоперационном периоде) на коагулологию и систему микроциркуляции в организме, оптимальное функциональное состояние которых имеет определяющее значение в успехе послеоперационного восстановления и реабилитации оперированных больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - Оптимизация течения ближайшего и раннего послеоперационного периодов у общехирургических больных, на основе разработки и совершенствования способов профилактики и коррекции расстройств системы микроциркуляции и гемокоагуляции, основанных на проведении сеансов внутривенного лазерного облучения крови.

ЗАДАЧИ

1. На основе ранее разработанной методики внутривенного лазерного облучения крови, изучить возможность применения современной полупроводниковой модели аппарата лазерной терапии «Мулат» (Россия) и внедрить ее в практику послеоперационного лечения пациентов.

2. Провести оценку микроциркуляции методом капилляроскопии при традиционной подготовке и ведении пациентов в послеоперационном периоде в сравнении со способом дополнения ее сеансами внутривенного лазерного низкоинтенсивного облучения крови.

3. В до- и в послеоперационном периодах осуществить сравнительное изучение микроциркуляции лазерно-допплерофлоуметрическим методом при традиционном способе ведения пациентов и дополнении его сеансами внутривенного лазерного низкоинтенсивного облучения крови.

4. Исследовать динамику некоторых показателей гемокоагуляции при традиционном способе подготовки и послеоперационного ведения пациентов и дополнении его сеансами внутривенного лазерного низкоинтенсивного облучения крови.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые, на основе ранее разработанной методики внутривенного лазерного облучения крови (BJIOK), внедрен в практику интенсивной терапии способ BJIOK современным, полупроводниковым аппаратом лазерной терапии «Мулат» (Россия).

Впервые, на основании данных изучения капилляроскопии и лазерной допплерофлоуметрии, получены данные о положительном эффекте воздействия сеансов BJIOK полупроводниковым лазерным аппаратом «Мулат» на состояние системы микроциркуляции и некоторых показателей гемокоагуляции у общехирургических больных до операции и в послеоперационном периоде, проявляющиеся в существенном, достоверном росте плотности капиллярной сети и уменьшении периваскулярного отека, за счет открытия резервных капилляров.

Впервые лазеро-допплерофлоуметрически доказан факт того, что сеансы BJIOK с использованием AJIT «Мулат» обеспечивают рост показателя микроциркуляции и индекса эффективности микроциркуляции, а так же улучшают гемокоагуляционные показатели крови, способствующие снижению частоты тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты проведенной работы, подтвержденные данными клинико-лабораторных исследований, капилляроскопии и ЛДФ, свидетельствуют о разработке адекватной схемы профилактики развития в послеоперационном периоде нарушений микроциркуляции у общехирургических больных и коррекции их при дополнении традиционных схем лечения пациентов сеансами BJIOK (НИЛИ). Разработанная при выполнении настоящей работы методика ведение больных в послеоперационном периоде внедрена в практическую деятельность отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства России» и отделения анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации ГКБ № 51 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования по материалам диссертации доложены: на Научно-практической конференции с международным участием, посвященном 20-летию ФГУ «ГНЦ JIM Росздрава» Москва, 5-6 октября 2006 г; 13 th International Congress of EMLA (European Laser Assosiati- on), 23-24 августа 2008 г, Хельсинки, Финляндия; совместном заседании учёного совета ФГУ «ГНЦ JIM Федерального медико-биологического агентства» и кафедры Анестезиологии и Реаниматологии ФГУ «УМЦ УДП РФ» 15 октября 2008 г. и представлены в материалах XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов России, Санкт-Петербург 23-26 сентября 2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ Результаты работы опубликованы в виде 6 тезисов докладов и 2 статей.

1. JI.B. Мусихин, Ф.М.Шветский, А.М.Хосровян, Н.Л.Молотова «Позитивные эффекты сеансов лазерного воздействия (НИЛИ-BJIOK) в практике анестезиологии и реаниматологии», Мат. Научн-практ. конф. с межд. участием, посвящ. 20-летию ФГУ «ГНЦ JIM Росздрава» «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении» Москва, 5-6 октября 2006 г., С.28-30.

2. А.В.Гейниц, Л.В.Мусихин, Т.Ю.Гусейнов, Ф.М.Шветский, Н.Л. Мо-лотова, А.М.Хосровян «Современные нефармакологические возможности лечение болевого синдрома». Мат.Ш Конф. с межд. участ. «Пробл. боли и обезбол. в клин, мед.», 10-15, декабря, 2006, Хургада, Египет. С.9.

3. П.В. Смольников, Л.В. Мусихин, Ф.М.Шветский, А.М.Хосровян, Н.Л.Молотова, О.И. Бугровская. Низкоинтенсивное внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК) в практике анестезиологии: уровень оксид азота, показатели микроциркуляции. Мат Всеросс. научн-практ. конф. «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической практике» ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко МО РФ. 2008. С.75.

13

4. Ф.М.Шветский, Л.В.Мусихин, П.В.Смольников, А.М.Хосровян, Н.Л.Молотова, О.И. Бугровская. «Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции в общем комплексе мер анестезиологической защиты», «Лазерная медицина», Т-12, №4, 2008, С.4-12.

5. F.M. Shvetsky, L.V.Musikhin P.V. Smolnikov, A.M. Khosroviyn, N.L.Molotova «Lasers in Circulation. Effect of intravenous laser blood irradiation on systemic microcirculation», Abstracts of the International Scientific-Practical Laser Conferens, Helsinki 2008 23-24 of August, P.24.

6. Л.В.Мусихин, П.В.Смольников, Ф.М. Шветский, А.М.Хосровян, Н.Л. Молотова. «Современные лазерные технологии — внутривенное лазерное облучение крови в практике анестезиологии и интенсивной терапии», Мат. XI Всеросс. конгр. анестезиологов и реаниматологов России, Санкт-Петербург 23-26 сентября 2008. С.425-426.

7. Л.В.Мусихин, Ф.М.Шветский, А.М.Хосровян, П.В.Смольников, В.С.Ширяев, Н.Л.Молотова, О.И.Бугровская Некоторые анестезиологические аспекты применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в анестезиологической практике. Вестник интенсивной терапии 2009, №3.С.74-82.

8. А.М.Хосровян, Л.В.Мусихин, В.С.Ширяев, Н.Л.Молотова, П.В. Смольников. Внутривенное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде - динамика показателей коагулологии. «Лазерная медицина» Т-14, №2., 2010, С.18-25.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, иллюстрирована 31 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 214 источника, из которых 155 отечественных и 59 иностранных авторов.

выводы

1. Для оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов абдоминального профиля,.разработана методика внутривенного лазерного облучения крови полупроводниковым лазерным аппаратом «Мулат» (Россия), генерирующим излучение мощностью 10 мВт, длительностью сеанса 30 мин (18 Дж).

2. Капилляроскопия при традиционной предоперационной подготовке (контрольная группа), характеризуется картиной обедненности капило лярной сети: плотность капилляров - 6,88±0,6 на 1 мм и значения пе-риваскулярной зоны - 97,40±8,18 мкм, отражают признаки наличия ин-терстициального отека и активации симпатоадреналовой системы. Сеансы BJIOK изменяли морфологическую структуру капилляров, увеличивая плотность капиллярной сети до 8,13±0,54 на 1мм2, за счет открытия резервных капилляров и уменьшали периваскулярную зону до 91,4±2,53 мкм, демонстрируя признаки улучшения трофики тканей.

3. До операции и в послеоперационном периоде данные лазерной доппле-рофлоуметрии в контрольной группе демонстрируют признаки подавления активных механизмов микроциркуляции. Сеансы внутривенного лазерного облучения крови обеспечивали рост показателя микроциркуляции, как до операции более чем на 32,5%, так и в послеоперационном периоде на 72,64%-90,3%.

4. У 72,5% пациентов контрольной группы в предоперационном периоде отмечен сдвиг в сторону гиперкоагуляции, у 27,5% - нормокоагуляции, который сохранялся и в послеоперационном периоде. При схожих до-операционных данных у пациентов основной группы, в послеоперационном периоде их сдвиги свидетельствовали об устойчивой тенденции-изменений в сторону нормо- или умеренной гипокоагуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ la основе накопленного нами опыта, мы рекомендуем:

1. У пациентов абдоминального профиля до и после операций для сеансов ВЛОК (НИЛИ) использовать портативный отечественный полупроводниковый аппарат лазерной терапии «АЛТ Мулат» (Россия), генерирующий лазерное излучение красного диапазона - длиной волны 0,63 мкм.

2. Для сеансов ВЛОК рекомендуем использовать стерильные одноразовые кварцевые, моноволоконные, оптические световоды, устанавливаемые непосредственно в просвет вены на глубину, превышающую длину катетера на 1 мм, световоды КИВЛ-02 (Россия).

3. В предоперационном периоде следует проводить сеанс ВЛОК в течение 30 мин, применяя мощность (Р) лазерного излучения на конце световода до 10 мВт.

4. В послеоперационном периоде рекомендуем ежедневно (в течение 7 дней) проводить сеансы ВЛОК (НИЛИ), применяя вышеуказанные режимы воздействия (Р=10 мВт, длительность сеанса - 30 мин, 18 Дж).