Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Наружное лазерное облучение крови в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

РГЗ од

2 7 :.:/„; ш

На правах рукописи

СЕДЛЕЦКАЯ Элина Юрьевна

НАРУЖНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14. 00. 51 - восстановительная медицина, спортивная медицина, физиотерапия и курортология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт -Петербург 2002

Рабспа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины, в Центре лазерной медицины и б клинике факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.А. Евдокимова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Комарова доктор медицинских наук, профессор А.Е. Барсуков

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита состоится «_«_2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 208. 090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, д. 6/8, зал Ученого совета).

О \

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского \ государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_«_2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Д. Дидур

РУТА' ÍGL ■ 04! о

i /

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Аюуальной проблемой современной медицины является атеросклероз в связи с непрерывным повышением уровня заболеваемости, высоким показателем инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста. При этом поражение магистральных и периферических артерий занимает одно из первых мест в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы (Климов А.Н., 1986; Лебедев J1.B. и соавт., 2001 и др.).

Долгосрочные наблюдения показывают, что функциональные результаты реконструктивных операций на сосудах зачастую неудовлетворительны из-за прогрессирования атеросклероза. Дистальное поражение артерий практически не подлежит реконструктивному хирургическому лечению. При этом нарушения микроциркуляциги обуславливают развитие тяжелых осложнений, вплоть до гангрены конечностей. Поэтому все без исключения больные атеросклерозом нуждаются в консервативной терапии либо в качестве самостоятельного лечения, либо в виде дополнения к различным хирургическим вмешательствам (Кошкин В.М., 1999; Петухов В.А. и соавт., 1994 и др.).

Социальная значимость проблемы связана с тем, что большинство этих шша-лидизированных больных находится в трудоспособном возрасте. Принципиально новый подход к лечению больных с облнтерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей стал возможен в последние годы благодаря включению в комплексное лечение низкоинтенсивного лазерного излучения, которое оказывает благотворное влияние на реологические свойства крови и коллатеральное кровообращение (Леонтьева Н.В., 2000., Лосев Р.З. с соавт., 1998 и др.).

Действие лазерного излучения проявляется закономерными изменениями в системе микроциркуляции: снижением тонуса прекапиллярных артериол, увеличением количества функциональных капилляров, включением в кровоток капилляров из числа резервных, открытием коллатералей и повышением в связи с этим линейной и объемной скорости кровотока (Алексейчук B.C., 1999; Баллю-зек Ф.В. с соавт., 2000 и др.).

Многократные инвазивные (внутриартериальные и внутривенные) лазерные воздействия чреваты осложнениями и небезразличны для сосудистой стенки, пораженной атеросклерозом. Наряду с положительным эффектом инвазивные методики облучения низкоинтенсивным лазером имеют много отрицательных моментов. Инвазивность внутривенного и внутриартериального лазерного облучения предусматривает особенно тщательную стерилизацию световодов. Большинство авторов (Лосев Р.З., Царев O.A., 1998; Кошкин В.М., 1999; Oka-da М. et all., 1998 и др.) отказались от пункции центрачьной вены из-за болезненности процедуры и значительного числа осложнений. Кроме этого при внутривенном лазерном облучении крови нередко отмечается тенденция к ге-моконцеятрации. что отрицательно сказывается на реологических свойствах

крови. Для профилактики гемоконцентрации внутривенную лазеротерапию зачастую приходится сочетать с плазмоферезом или хро1шческой гемодшноцисй, что существенно усложняет и удорожает процесс лечения (Веретенин В.Л. и соавт., 1997; Santilli J.D., 1999 и др.).

Внутриартериальное лазерное облучение крови, кроме некоторых общих трудностей, имеет специфические проблемы. Учитывая, что эффективность лазерного воздействия связана с присутствием растворенного в крови кислорода в мшемизированной конечности, для интенсификации лазеротерапии необходимо обогащение артериальной' крови кислородом. Это достигается введением в артерию слабого раствора перекиси водорода. Внутриартериальное введение даже слабого раствора перекиси водорода небезопасно из-за трудности дозирования (Лебедев JI.B., 2001; Плужников М.С. и соавт., 1991; Ascher P.W., 1999 и ДР^-

При внутриартериальном лазерном облучении крови имеются и технические трудности: при введении световода в артерию между его рабочим торцом и ате-росклеротически измененной стенкой артерии проявляется «экранирующий эффект»), препятствующий адекватности воздействия лазерного излучения на сосудистую стенку. Кроме этого, при инвазивных методиках лазеротерапии нередки гематомы и тромбозы в месте пункции сосуда, стенозирование сосуда (Комарова JI.A. с соавт., 1994; Santilli J.D., 1999 и др.). Поэтому большинство авторов не рекомендуют повторные пункции пораженных атеросклерозом артерий (Лебедев Л.В., 2001; Anemiya Т. et all., 1999 и др.).

В литературе встречаются лишь единичные исследования, посвященные наружному или надсосудистому лазерному облучению крови при облитерирущем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Причем, возможности наружного лазерного облучения крови в этих работах изучены недостаточно. Анализ эффективности использования наружного (надсосудистого) лазерного облучения в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, разработка методических приемов, определение показаний и уточнение противопоказаний будут способствовать улучшению результатов лечения.

Цель исследования: разработка методики лечения неинвазивкым (наружным) лазерным воздействием и определение показаний для этой методики у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Определить клиническую эффективность наружного лазерного облучения крови по результатам динамики перемежающейся хромоты, заживлению трофических язв, послеоперационных ран и др.

2. Оценить влияние наружного лазерного облучения крови на динамику лоды-жечно-плечевого индекса (по данным ультразвуковой допплерографии) в пораженных атеросклерозом сосудах нижних конечностей.

3. Оценить влияние наружного лазерного облучения крови на периферический кровоток по данным динамики накопления радиофармпрепарата в сосудистом русле и по изменению реовазографического индекса.

4. Изучить влияние наружного лазерного облучения крови на биохимические показатели, отражающие изменения реологических свойств крови, липидного спектра и индексов интоксикации.

5. Изучить возможности и определить эффективность использования наружного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с облитерирую-щим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на основании сравнения традиционных методов лечения с комплексным методом, включающим неинвазив-ное лазерное воздействие.

6. Разработать рекомендации и оптимальные параметры процедур для практического использования наружного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, определив показания и уточнив противопоказания к использованию этого метода.

Научная новизна исследования.

Обоснована и разработана методика совместного применения наружного лазерного облучения крови с традиционными способами лечения облитерирую-щего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Определены показания и уточнены противопоказания к применению наружного лазерного облучения крови в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. На основании использования комплекса современных функционально-биохимических и инструментальных методов исследования объективно показано положительное влияние наружного лазерного облучения крови на коллатеральное и магистральное кровообращение, транспортную функцию магистральных артерий.

Практическая ценность работы.

В результате проведённого исследования предложен и патогенетически обоснован способ наружного лазерного облучения крови в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Разработанная схема наружного лазерного облучения крови в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей может быть использована как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. При этом методика наружного лазерного облучения крови может быть использована у тех больных, которым противопоказано оперативное лечение или у пациентов, которые по различным причинам отказываются от хирургического лечения. Кроме того, наружное лазерное облучение крови может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическими и медикаментозными методами лечения в стационарах. Возможность многократного применения, простота выполнения этих процедур в течение длительного времени позволяет

использовать данную методику в поликлинических условиях.

Определены показания и уточнены противопоказания для наружного лазерного облучения крови. У больных с высокой степенью анестезиологического и хирургического риска или с критической стадией ишемии наружное лазерное облучение крови позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наружное лазерное облучение крови может быть использовано для комплексного лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей при любой стадии ишемии конечности, когда нет условий и показаний для эндоваскулярной или открытой хирургической коррекции магистральных артерий.

2. Методика наружного лазерного облучения крови может применяться в сочетании с другими видами лечения - медикаментозного и оперативного.

3. Показаниями к использованию наружного лазерного облучения крови являются неэффективность традиционной терапии, прогрессирующая ишемия конечностей, противопоказания к реконструктивным сосудистым операциям, трофические изменения ишемизированной конечности (язвы), необходимость сохранения трудоспособности, повышение возможностей психологической и социальной реабилитации.

4. Противопоказаниями к использованию наружного лазерного облучения крови при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей являются злокачественные опухоли, повышенная кровоточивость, недостаточность кровообращения Ш ст., аневризмы аорты и магистральных сосудов, тромбозы и эмболии.

5. В отличие от инвазивных (внутривенная и внутриартериальная) методик наружное лазерное облучение крови является простым в исполнении, не имеет серьезных побочных эффектов и выполнимо в амбулаторных условиях.

Реализация результатов работы.

Разработанная методика наружного лазерного облучения крови применяется в Центре лазерной медицины и клиниках Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, в многопрофильной больнице № 2 и поликлиническом отделении № 53 города Санкт-Петербурга. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры физических методов лечения и спортивной медицины, кафедры факультетской хирургии и кафедры патологической физиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Апробация работы.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены: на конференции кафедры физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (март, 2000); на конференции молодых учёных и студентов Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (апрель, 2000); на межкафедральной конференции кафедры физических методов лечения и спортивной медицины и кафедры патологической физиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета (май, 2000); на 1П Международном симпозиуме «Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине 2000» (Санкт-Петербург, май,

2000); на IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, май, 2001); на научно-практической конференции «Лазеры в медицине» (Гродно, октябрь,

2001); на совместном заседании проблемной комиссии «Лазерная медицина» и кафедры физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (17 января 2002).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ в материалах научно-практических конференций, международных симпозиумов, в журнале «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 9 таблицами, 19 рисунками и схемами. Библиографический список включает 176 источников, из них 103-отечественных и 73-зарубежных источника.

Содержание работы.

Общая характеристика больных и методики исследования.

За период с 1999 по 2001 год под нашим наблюдением находилось 186 больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, которые лечились стационарно в клинике факультетской хирургии и амбулаторно в Центре лазерной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. При этом для наружного лазерного облучения крови использовали метод слепого отбора пациентов.

Мужчин было 157 (84,4 %), женщин - 29 (15,6 %). Возраст пациентов колебался от 35 до 87 лет. Для оценки эффективности наружного лазерного облучения крови все больные с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей были разделены на основную (102 пациента) и контрольную (84

пациента) группы. Основную группу составили больные, которые наряду с общепринятым лечением получали курс наружного лазерного облучения крови, контрольную группу составили больные, получавшие аналогичное лечение, но без использования наружного лазерного облучения крови (табл.1).

Таблица 1. Характеристика двух групп больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей по тяжести ишемии (по A.B. Покровскому).

Группы больных Всего Стадии ишемии конечности

1 стадия 2-а стадия 2-6 стадия 3 стадия 4 стадия

Основная группа 102 (100%) 11 (10,8%) 30 (29,4%) 28 (27,5%) 24 (23,5%) 9 (8,8%)

Контрольная группа 84 (100%) - 39 (46,4%) 25 (29,8%) 15 (17,9%) 5 (5,9%)

Итого 186 (100%) 11 (5,9%) 69 (37%) 53 (28,5%) 39 (21%) 14 (7,5%)

Контрольная группа больных состояла из пациентов, которых лечили только в стационарных условиях. Этим объясняется отсутствие в этой группе больных с первой стадией заболевания, что было учтено при оценке результатов.

Обе группы пациентов были сопоставимы не только по стадии заболевания, но и по полу, возрасту, длительности заболевания, уровню поражения сосудов и сопутствующей патологии.

В процессе лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей использовали лазерные установки отечественного производства «Шатл-Комби» («Медлаз», СПб) и СЛСФ-01.20К (НПО «Скала»). Перед началом лечения все пациенты давали мотивированное согласие на проведение курса наружного лазерного облучения крови.

Методика лечения 102 больных основной группы включала как контактное, так и бесконтактное наружное лазерное облучение крови.

Контактное облучение проводили на установке «Шатл-Комби» при помощи специального устройства для лазеробаротерапии, адаптированного к лазерной установке (длина волны-633 нм). Устройство представляет собой специальную стеклянную банку (диаметр - 2,5 см) с зеркальным напылением, соединенную с лазерным световодом (мощность = 15 мВт) и резиновой грушей, позволяющей создавать под банкой локальное отрицательное давление. Это уменьшает расстояние между кожей и сосудистым пучком. Данное устройство помещали в зоне проекции сосудистого пучка в области подколенных ямок и облучали каж-

дое поле симметрично по 6-8 минут (Леонтьева Н.В., 1998).

С целью улучшения результатов лечения в методику было включено бесконтактное лазерное облучение крови, которое ранее использовалось только на первом этапе лечения трофических язв.

Бесконтактное лазерное воздействие проводили на установке СЛСФ-01.20Х (выходная мощность -20 мВт) по дистанционно-сканирующему методу. Особенность этого метода заключается в том, что воздействие гелий-неоновым лазером на поверхность кожи больного осуществляется определенными фигурами (кадрами) с разной частотой сканирования (0-320 Гц) и разной амплитудой модуляции фигур, которая накладывается на частоту сканирования. Бесконтактное лазерное облучение крови проводили по полям.

При выборе локализации поля в первую очередь учитывали данные сцинти-графии, что позволяло унифицировать лазерное воздействие для больных с разными стадиями ишемии. При этом лазерному воздействию подвергалась та область, где было снижено накопление радиофармпрепарата. Так, при 1 и 2-а стадиях ишемии облучали только тыл стоп и иногда - задние поверхности голеней, т.е. те отделы конечностей, в которых по данным сцинтиграфии фиксировалось снижепие кровотока. Для лечения больных с более выраженной ишемией (2-6, 3 стадии) была разработана мобильная схема лазерного воздействия, т.е. по восходящей или по нисходящей. Например, по нисходящей облучали проекцию бифуркации аорты со стороны спины (при максимальной модуляции - 15), затем - бедра по задней поверхности (при модуляции - 10), голени - также по задней поверхности (при модуляции - 5) и тыл стоп (при минимальной модуляции 0-3).

При восходящей схеме лазеротерапию проводили в обратном направлении, т.е. начинали со стоп и заканчивали проекцией бифуркации аорты.

Данные ультразвуковой допплерографии, свидетельствующие об уровне окклюзии или стеноза, помогали локализовать поля наружного лазерного облучения крови. Так, при наличии окклюзии поле лазерного воздействия было ниже места окклюзии, а при стенозе - над местом стенозирования артерии. При этом модуляция была максимальной - 15.

Время облучения каждого поля рассчитывали с учетом общего количества полей и общей продолжительное™ процедуры (минимальная продолжительность составляла 22 минуты, максимальная - 32 минуты). Обычно длительность лазерного облучения одного поля не превышала 5 минут.

После проведения реконструктивных операций на сосудах конечности или ампутаций поля лазерного воздействия локализовались в области послеоперационных ран (при модуляции от 0 до 15 с 1-й по 15-ую процедуру).

При наличии трофических изменений (язв) в области нижней трети голеней и стоп комбинировали наружное лазерное облучение крови в области подколенных ямок (по 6-8 минут на 1 процедуру) с локальным облучением трофичес-

кой язвы (6-8 минут на 1 процедуру) и окружающих «здоровых» тканей (в пределах 1,5 см от края язвы)- С целью снижения коэффициента отражения лазерного луча перед проведением лазерного воздействия поверхность трофической язвы обрабатывали 3% раствором перекиси водорода. При этом лазерное облучение проводили контактно на установке «1Патл-Комби» (без создания отрицательного давления под банкой) или бесконтакгно - по дистанционно-сканирую-щему методу (при модуляции от 0 до 15 с 1-й по 15-ую процедуру).

Курс лечения колебался от 10 ежедневных ■ процедур (при 1 и 2 стадиях ишемии) до 15 (при более тяжелых стадиях ишемии конечности).

Таким образом, особенностью наружного лазерного облучения крови у наших больных была унифицированная схема проведения процедуры в зависимости от стадии ишемии, сопутствующей патологии и результатов предварительных функциональных исследований (ультразвуковой допплерографии, сцинтиграфии и др.).

Для определения эффективности наружного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в обеих группах пациентов использовали следующие клинические параметры и лабораторно-инструментальные исследования:

1) динамику перемежающейся хромоты и регрессию ишемических местных проявлений (заживление трофических язв и послеоперационных ран, ликвидацию послеоперационных отеков и гиперемии);

2) показатели инструментальных методов исследования - ультразвуковую доп-плерографию (динамику лодыжечно - плечевого индекса), перфузионную сцин-тиграфию (динамику накопления радиофармпрепарата в сосудистом русле), реовазографию (динамику реовазографического индекса).

3) показатели коагулограммы, общего анализа крови и лшшдного спектра плазмы крови;

4) интегральные показатели интоксикации у больных с критической ишемией: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гематологический показатель интоксикации (ГПИ).

Все результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований были подвергнуты статистической обработке. Достоверность различий оценивали по 1-критерик> Стъюдента (Каминский Л.С., 1974; Славин М.Б., 1989).

Результаты работы и их обсуждение.

Клинические результаты лечения оценивались по изменению расстояния, проходимого без боли в нижних конечностях. Использование наружного лазерного облучения крови при 2 стадии ишемии позволило достигнуть увеличения расстояния, проходимого без боли, на 150-450% у 81% больных основной группы, в контрольной группе этого результата достигли 64,1% больных. В 3

стадии ишемии эти цифры были соответственно 79,2% - в основной группе и 33,3% - в контрольной группе больных. При этом необходимо отметить, что ощущения больного при прохождении определенного расстояния обусловлены особенностями психики и носят субъективный характер. Поэтому критерий перемежающейся хромоты не может бьпъ объективным показателем. Необходимо подтверждение улучшения или ухудшения состояния кровообращения лабора-торно-инструментальными методами исследования.

При сопоставлении клинического эффекта наружного лазерного облучения крови с уровнем поражения артерии и давностью заболевания оказалось, что лечебный эффект достигается лучше у больных с давностью заболевания до 5 лет. При этом необходимо отметить, что у больных с генерализованным атеросклерозом наружное лазерное облучение крови эффективно влияет не только местно, но отмечается положительное влияние на клинические проявления ишемической болезни сердца и головного мозга, что было отмечено у 10 из 18 больных с генерализацией атеросклеротического процесса, подтвержденной функциональными и инструментальными исследованиями. Отчетливый клинический эффект наружного лазерного облучения крови сосудов нижних конечностей при 1 и 2 стадиях ишемии был у больных 70 лет и старше, что может быть связано с влиянием лазерного облучения на микроциркуляцию и транскапиллярный обмен в дистрофически измененных тканях. Для этого состояния характерны внутри- и внеклеточная дегидратация, изменения ионного баланса, склеротические и атрофические процессы (Леонтьева Н.В., 2000). Менее выраженный эффект от наружного лазерного облучения крови отмечался у больных с 3 стадией ишемии конечности.

Необходимо отметить, что использование наружного лазерного облучения крови позволяло улучшить послеоперационный период в плане заживления раны как после реконструктивных вмешательств, так и после ампутаций, повышая возможности психологической и социальной реабилитации.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Современный метод ультразвуковой допплерографии показал, что лодыжеч-но-плечевой индекс сразу после курса наружного лазерного облучения крови несколько понизился: с 0,69 + 0,05 до 0,65 + 0,06. Такое понижение лодыжечно-плечевого индекса после каждого курса связано, вероятно, со снижением тонуса периферических сосудов. Затем в результате улучшения микроциркуляции перед каждым последующим курсом неинвазивного лазерного облучения крови этот показатель повышается (рис.1). Так, перед вторым курсом лазеротерапии (через 6 месяцев после первого курса) лодыжечно-плечевой индекс был 0,82 + 0,07, после лечения он понизился до 0,76+ 0,07, но всё же был выше, чем после первого курса лазеротерапии. Ещё через 6 месяцев, перед третьим курсом неин-вазивной лазеротерапии лодыжечно-плечевой индекс был 0,83+ 0,09, после лечения - 0,78 ± 0,8.

ппи

курса курса курса года

Рис. 1. Динамика лодыжечно-плечевого индекса у больных основной

группы.

Увеличение кровенаполнения ишемизированной конечности после курса наружного лазерного облучения крови обусловлено, по-видимому, одновременной активизацией микроциркуляции и коллатерального кровообращения, что создает условия для перетока артериальной крови в ишемизированный сегмент конечности.

Значительно возрастает лолыжечно-плечевой индекс при использовании наружного лазерного облучения крови в 1 и 2-а стадиях ишемии за счет повышения притока крови к ишемизированной конечности. Положительный эффект отмечается при 2-6 и 3 стадиях ишемии, слабый эффект - при 4 стадии ишемии, что, вероятно, связано со снижением регионарного кровообращения (рис.2).

Всё же несмотря на то, что при критической ишемии конечности лазерное облучение крови считается "терапией отчаяния", его применение в этой стадии целесообразно, особенно - для благоприятного послеоперационного заживления раны при ампутации конечности,

При анализе влияния наружного лазерного облучения крови на динамику показателей лодыжечно-плечевого индекса в зависимости от возраста пациентов (рис. 3) установлено, что сразу после курса лазерного воздействия этот показатель снижался во всех возрастных группах. При этом меньше всего он снижался в старшей возрастной группе, что повидимому, связано с состоянием пораженной атеросклерозом сосудистой стенки у пожилых больных.

лпи

курса курса курса курса курса курса 1,6 года

Рис. 2. Изменение показателя лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) при лазеротерапии в зависимости от стадии и ишемии.

□3540 лег П41-50пет ПМ-ео пет ■«тлет

до 1 после 1 до2 после 2 доЗ после 3 через курса курса курса курса курса курса 1,5 года

Рис. 3. Динамика лодыжечно-плечевого индекса в зависимости от возраста

пациентов.

В пользу этого свидетельствует тот факт, что перед каждым повторным курсом неинвазивной лазеротерапии лодыжечно-плечевой индекс повышался и больше - в среднем возрасте (35 - 50 лет), когда ещё сохранена эластичность сосудистой стенки.

Динамика коллатерального кровотока под влиянием наружного лазерного облучения крови показательна при сцингаграфическом исследовании. Так, при 1 и 2-а стадиях ишемии определялось неравномерное диффузное уменьшение кровотока с более выраженным снижением циркуляции крови в области стоп и иногда - голеней. При этих стадиях ишемии накопление радиофармпрепарата составляло 70 - 90% от условной нормы.

После курса наружного лазерного облучения крови достоверно улучшался периферический кровоток в нижних конечностях, уменьшалась степень асси-метрии, количество радиофармпрепарата, поступающего в периферические сосуды, возрастало до условной нормы.

У пациентов со 2-6 и 3 стадиями ишемии снижение накопления радиофармпрепарата колебалось в пределах 50 - 70% от условной нормы. После курса лазеротерапии накопление повысилось, но меньше, чем при 1 и 2-а стадиях ишемии.

При 4 стадии ишемии сцинтиграфическое исследование не было показательным, что свидетельствует о значительном снижении резервных возможностей сосудистого русла, которые в этой стадии практически исчерпаны у большинства пациентов.

Положительная динамика отмечена у 81,8% пациентов, сцинтиграфически это проявлялось увеличением циркуляции крови в обеих нижних конечностях в среднем на 20 - 25%.

Результаты ультразвуковой допплерографии и сцинтиграфии были подтверждены данными реовазографии, при которой показатели реовазографического индекса указывали на преимущество использования наружного лазерного облучения крови в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (табл.2).

Таблица 2. Сравнительная оценка регионарного кровообращения по данным

реовазографии в основной и контрольной группах.

Группы больных Сроки исследования Реовазографический индекс (РИ)

голени стопы

Основная группа (п = 30) до лечения 0,37 ±0,04 0,50+ 0,06

после лечения 0,45 ± 0,06 0,63 ± 0,05*

Контрольная группа (п= 14) до лечения 0,42+ 0,05 0,52 + 0,07

после лечения 0,45 ± 0,06 0,47 + 0,05 **

* р < 0,05 **р>0,05

При анализе биохимических исследований крови выявлена тенденция к гипо-коагуляции после 9-10 сеансов наружного лазерного облучения кровн. По данным коагулограммы отмечается достоверное снижение фибриногена плазмы

крови в среднем на 30%, повышение фибринолитической активности в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, снижение гематокрита с 47,2% до 43,3%. Умеренно снизился и протромбиновый индекс - с 93% до 84,3%. В группе сопоставления изменения указанных показателей практически отсутствовали или были незначительными.

При этом важно отметить, что тенденция к гемоконцентрашш после наружного лазерного облучения крови была менее выражена, чем при инвазивных методах лазеротерапии, которые зачастую требуют коррекции реологических свойств крови в виде плазмофереза или хронической гемодшпоции. Как показали наблюдения, продолжение числа сеансов лазерного воздействия более 10-ти не оказывало существенного влияния на основные показатели коагулограммы.

При исследовании лилидного спектра плазмы крови оказалось, что после 10 сеанса наружного лазерного облучения крови уровень общего холестерина плазмы крови снизился в среднем на 18%, сохраняясь на более низких цифрах до 3 месяцев после курса лечения. Но через полгода его уровень возвратился к исходному, что подтверждает целесообразность повторных курсов неинвазив-ной лазеротерапии через каждые 6 месяцев. Об этом же свидетельствует и интегральный коэффициент атерогенности А.Н. Климова, который сразу после курса наружного лазерного облучения крови уменьшился в 1,4 раза, в то время как в группе сопоставления этот показатель оставался неизменным (рис.4).

□ До лечения И После лечения

Основная груша

Контрольная группа

Рис. 4. Изменение коэффициента атерогенности в основной и контрольной

группах пациентов.

При критической ишемии конечности липидный спектр плазмы крови также практически не изменялся. Но всё же благотворное влияние наружного лазерного облучения крови при критической ишемии удалось выявить при исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации и гематологического показателя интоксикации. Первый под влиянием наружного лазерного облучения крови достоверно уменьшался в 2,5 раза (с 2,12+ 0,32 до 0,83 + 0,09), в

группе сопоставления - в 1,6 раза (с 2,04 + 0,36 до 1,24 ± 0,18). Ещё более значимым было изменение гематологического показателя интоксикации, который после лечения стал в 4 раза ниже исходного (с 3,92 + 0,24 до 0,97 + 0,12), в то время как в контрольной группе больных - лишь в 2,3 раза (с 3,16 + 0,34 до 1,38 ±0,18).

По-видимому, в снижении проявлений интоксикации при критической ишемии основную роль играла ампутация конечности, которая избавляла пациента от источника интоксикации. Но всё же после курса наружного лазерного облучения крови показатели индексов интоксикации были в основной группе больных более низкими, чем в группе сопоставления.

Отдаленные результаты были прослежены до полутора лет.

При компенсации и субкомпенсации нарушенного кровообращения у 81,1% пациентов не было ухудшения в течение 9-12 месяцев после курса наружного лазерного облучения крови. Это подтверждалось клиническими, функциональными и инструментальными методами исследования.

В стадии декомпенсации кровообращения (3 стадия ишемии) через 6 месяцев после неинвазивной лазеротерапии у 71,4% пациентов ишемия не прогрессировала, у 28,6% отмечено ухудшение состояния на фоне нарастания ишемии.

При 4 стадии ишемии больные сами настаивали на повторных курсах лечения, так как после лазеротерапии уменьшались боли в конечности, улучшался сон, хотя объективные показатели оставались прежними, а у некоторых пациентов даже ухудшались.

Таким образом, лечебный эффект наружного лазерного облучения крови при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей обусловлен улучшением микроциркуляции на фоне снижения коагуляционной активности крови, улучшения её реологических свойств, некоторого снижения уровня холестерина атерогенных липопротеидов, о чем свидетельствовала динамика коэффициента атерогенности. Всё это обеспечивает активизацию транскапиллярного обмена и трофики тканей, что подтверждается клиническими и инструментальными методами исследования.

Результаты данного исследования свидетельствуют о целесообразности включения наружного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, причем, каждые полгода необходимы повторные курсы наружного лазерного облучения крови. Такая методика лазеротерапии привлекает достаточной клинической эффективностью, простотой осуществления, нейнвазивностью, возможностью использования в амбулаторных условиях.

Выводы.

1. Применение наружного лазерного облучения крови в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей позволяет: уве-

личить расстояние, проходимое без боли, в 1,5 - 4,5 раза (в зависимости от стадии ишемии); добиться значительного уменьшения в размерах или даже полной ликвидации трофических язв; ускорить ликвидацию послеоперационных отеков и заживление послеоперационных ран.

2. Объективный показатель ультразвуковой допплерографии - лодыжечно-пле-чевой индекс - непосредственно после курса наружного лазерного облучения крови снижается, но через 6 месяцев возрастает относительно исходного в среднем на 18,8%; так повторяется после каждого последующего курса лазеротерапии.

3. Под действием наружного лазерного облучения крови усиливается кровоток, что подтверждается данными сцинтиграфии и реовазографии: накопление радиофармпрепарата в сосудистом русле повышается в среднем на 20 - 25% от условной нормы; реовазографический индекс возрастает в среднем на 21,6 % в голенях и на 26% - в стопах.

4. Под влиянием наружного лазерного облучения крови изменяются биохимические показатели крови: фибриноген плазмы крови снижается в среднем на 30%; фибринолитическая активность крови возрастает в 1,5 раза; умеренно снижается гематокрит (на 8,3%) и протромбиновый индекс (на 9,7%); отмечается незначительное повышение гемоглобина и эритроцитов; уровень общего холестерина снижается в среднем на 18%; интегральный коэффициент атеро-генности уменьшается в 1,5 раза. У больных с критической ишемией отмечено снижение лейкоцитарного индекса интоксикации в 2,5 раза и снижение гематологического показателя интоксикации в 4 раза.

5. На основании сравнения результатов лечения двух групп пациентов (с применением наружного лазерного облучения крови и без него) доказана целесообразность использования неинвазивной лазеротерапии в комплексном лечении облигерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

6. Разработаны рекомендации и оптимальные параметры процедур для практического использования наружного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, уточнены показания и противопоказания к использованию этого метода.

Практические рекомендации.

1. Патогенетическая обоснованность применения наружного лазерного облучения крови в комплексном лечении облигерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей объясняется улучшением процессов микроциркуляции в тканях ишемизированной конечности и регионарного кровообращения. Это свидетельствует в пользу использования наружного лазерного облучения крови при лечении дистальных атеросклеротических поражений, когда окклюдированы магистральные артерии голени и кровообращение конечности осуществляется лишь за счет коллатеральных сосудов. При этом метод наружного

1В

лазерного облучения крови не должен противопоставляться традиционной методике лечения атеросклероза.

2. Показаниями к использованию наружного лазерного облучения крови при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей являются: неэффективность традиционной терапии, прогрессирующая ишемия конечностей, противопоказания к реконструктивным сосудистым операциям, трофические изменения ишемизированной конечности (язвы), необходимость сохранения трудоспособности и повышения возможностей психологической и социальной реабилитации.

Противопоказаниями к использованию наружного лазерного облучения крови являются: злокачественные опухоли, доброкачественные новообразования склонные к росту, терминальное состояние больного, недостаточность кровообращения 3 ст., повышенная кровоточивость, наличие или высокий риск развития кровотечения, индивидуальная непереносимость лазерного облучения.

3. Для выбора оптимальной схемы и контроля эффективности лечения рекомендуется использование ультразвуковой допплерографии и перфузиошюй сцин-тиграфии, а при их отсутствии - реовазографии.

4. Предлагаемая методика наружного лазерного облучения крови включает контактное («Шатл-Комби») и бесконтактное (СЛСФ - 20.01К) воздействия. Общая продолжительность процедуры не должна превышать 30 минут. Курс лечения -10 процедур, при наличии трофических язв — 15 процедур. При бесконтактном воздействии длительность облучения одного поля не должна превышать 5 минут. В случаях лазерного воздействия на послеоперационные раны и при сопутствующем варикозном расширении вен нижних конечностей следует выбирать восходящую схему бесконтактного воздействия.

5. Применение наружного лазерного облучения крови в процессе предоперационной подготовки и в ближайшем послеоперационном периоде целесообразно, т.к. оно сокращает процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Даже при критической ишемии, когда практически всем больным выполняется ампутация конечности, использование наружного лазерного облучения крови перед ампутацией и после нее позволяет улучшить течение послеоперационного периода.

6. Из-за опасности развития кровотечения наружное лазерное облучение крови рекомендуется начинать с третьих суток после операции. При этом необходимо учитывать, что при наличии лихорадки проведете сеансов неинвазивной лазеротерапии не показано.

7. Целесообразно использовать наружное лазерное облучение крови для купирования лимфореи и для предотвращения инфицирования послеоперационной раны у больных после реконструктивных операций на сосудах конечностей.

8. Наружное лазерное облучение крови предпочтительно проводить повторными курсами с интервалами 4-6 месяцев.

9. Показаниями к повторному курсу наружного лазерного облучения крови являются нарастание перемежающейся хромоты, ухудшение показателей реологических свойств крови и усугубление дислипидемии.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Галебская Л.В., Андреева Л.А., Кярина А.Д., Леонтьева Н.В., Соловцова И.Л., Седлецкая Э. Ю. Иизкоинтенсивное лазерное облучение и микрогемолиз// Материалы П1 Международного симпозиума «Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине 2000».-СПб.- Май 2000. - С. 13-14.

2. Седлецкая Э.Ю. Эффективность надсосудистого низкоингенсивного лазерного облучения у больных облитерирунвдим атеросклерозом.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф. В.П. Пра-восудова. Изд. СПбГМУ им.акад. ИЛЛавлова - СП6.-2000.-С. 60 - 61.

3. Леонтьева Н.В., Золотницкая В.П., Седлецкая Э.Ю. Лазеротерапия в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.// Сборник научных трудов СПбГМУ им.акад. И.ПЛавлова «Актуальные проблемы лазерной медицины» (под ред. проф. Н.Н.Петрищева). Изд. СПбГМУ,- СПб.- 2001. - С. 197 - 207.

4. Дмитриева Я.В., Золотницкая В.П., Седлецкая Э.Ю. Изменение показателей ультразвуковой допплерографии и сцинтиграфии при использовании наружного лазерного облучения крови в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.// 62-я научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии». Тез. - Апрель 2001. - С. 14.

5. Седлецкая Э.Ю., Дмитриева Я.В., Золотницкая В.П. Влияние надсосудистого лазерного облучения на течете восстановительных процессов йри обли-терирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.// Материалы IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии».- М,- Май 2001. - С. 169.

6. Леонтьева Н.В., Евдокимова Т.А., Дмитриева Я.В., Золотницкая В.П., Седлецкая Э.Ю. Применение надсосудистого лазерного облучения в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры,- 2001.- №3. - С. 5 - 7.

7. Седлецкая Э.Ю., Андрюшина Н.Б., Дмитриева Я.В., Золотницкая В.П. Обоснование использования надсосудистого лазерного облучения в лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.// Материалы научно-практической конференции «Лазеры в медицине». - Гродно. -Октябрь2001.-С. 26-27.