Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Внутривенное лазерное облучение крови на этапах анестезиологического обеспечения при оперативном лечении хронического гематогенного остеомиелита у детей

г

4 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

% РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

ЕЛАГИН ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ

ВНУТРИВЕННОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ НА ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ.

14.00.37,— анестезиология-реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степении

кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

ЕЛАГИН ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ

ВНУТРИВЕННОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ НА ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ.

14.00.37.— анестезиология-реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степении кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Республиканском Научно-Учебном Практическом Объединении "Детская Ортопедия" МЗ РФ в составе Республиканского Специализированного Детского Ортопедо-Неврологического Реабилитационного Центра (г.Владимир) и СанктПетербургского НИ Детского Ортопедического Института им.-Г.И.Турнера.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.Я.Авруцкий

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор А.В.Бутров

2. доктор медицинских наук, профессор А.И.Салтанов

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится "_"_1997г.в_часов на заседании диссертационного ученого совета К.074.35.01. в Государственном Научном Центре Лазерной Медицины МЗ РФ (121165, Москва ул. Студенческая, д.40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ ЛМ

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.И.Козлов.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у детей с хронической гнойно-септической инфекцией, в том числе хроническим гематогенным остеомиелитом (ХГО) не перестает привлекать внимание анестезиологов.

Несмотря на то, что большой выбор фармакологических препаратов значительно расширил возможности врачей анестезиологов, анализ данных литературы свидетельствует, что нет таких средств, которые не оказывали бы побочных нежелательных эффектов на функцию жизненно важных органов и систем пациента (Т.М. Дарбинян 1972, А.П. Зильбер 1984).

Так как нет универсального средства для проведения анестезии, в настоящее время используют различное сочетание комбинаций анестетиков и наркотических анальгетиков с целью потенциирования их действия, уменьшения дозировок, а соответственно побочных эффектов

(А.А. Бунатян с соавт. 1986).

Однако даже многокомпонентная анестезия не может полностью гарантировать развитое во время операции опасных патофизиологических сдвигов и нарушения гомеостаза пациентов. Кроме того при ХГО, как и при любой патологии отмечается активация свободнорадикальных процессов, инициирующих перекисное окисление липидов (ПОЛ), снижающих антиоксидантную активность крови (АОА), ведущих к повреждению клеточных мембран и расстройству функций органов и систем пациентов (А.Ю. Клебанов 1991).

Данные факты обуславливают поиски анестезиологами оптимальных средств и методов анестезиологической защиты от операционного стресса детей с ХГО.

В начале 80-х годов был разработан метод внутрисосудистого лазерного облучения крови (BJIOK), который оказался эффективным в комплексном лечении многих заболеваний. Такие положительные эффекты, вызываемые лазером, как улучшение реологии крови ( Н.Ф. Гамалея, В.Я.Стадник, З.М. Рудых 1989), стимуляция обменных и иммунных процессов ( Н.Д. Гладкова, К.В. Зверева 1989), кардиотропное и седативное действие (И.М. Корочкин, Г.М. Капустина 1989), влияние на опиатную систему (М.Я. Авруцкий, JI.B. Мусихин 1992), а также детоксикация и улучшение процессов репарации и регенерации при лечении ХГО ( Р.Ш. Азаматов, Р.Ш. Сакаев 1988, И.М. Алиев, Б.С. Брискин с соавт. 1993) привлекают внимание анестезиологов-реаниматологов к этому методу воздействия.

В анализируемой литературе не встречено данных о применении BJIOK на этапах анестезиологического обеспечения при оперативном лечении ХГО у детей.

Учитывая положительное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на биологические процессы организма, решено включить метод | БЛОК в общий« комллекс анестезиологических мероприятий по защите детей с ХГО от операционной агрессии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ.

Целью нашего исследования является комплексная оценка влияния внутривенного лазерного облучения крови на течение анестезии у детей с ХГО.

В соответствии с целью работы решались следующие задачи:

1. Разработать методику внутривенного лазерного облу

чения крови на этапах анестезиологического обеспечения при оперативном лечении хронического гематогенного остеомиелита у детей.

2.Дать характеристику клиническим проявлениям внутривенного лазерного облучения крови.

3.Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови на центральную и периферическую гемодинамику.

4.Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови на сердечный ритм у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом во время анестезии.

5.0ценить влияние интраоперационного внутривенного лазерного облучения на кислородотранспортную и свертывающую функции крови.

б.Оценить воздействие лазерного излучения на объем циркулирующей крови (ОЦК) и гематокрит (Ш) во время анестезии у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом.

7.Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови во время анестезии у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом на уровень гормонов стресса опосредованно, определяя количество сахара в крови.

8.Сравнительная оценка расхода анестетиков и наркотических анальгетиков во время анестезиологического пособия с включением БЛОК и многокомпонентной анестезии.

9.0ценить целесообразность применения БЛОК в детской анестезиологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на анализе результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований, выполненных у 66 больных в предоперационном и интраоперационном периодах.

В основную группу вошло 36 больных с хроническим гематогенным остеомиелитом, у которых был применен метод внутрисосудистого ла-

верного облучения крови во время анестезии. Контрольную группу составили 30 детей с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата и последствиями травм, оперированные без БЛОК. Для решения поставленных задач использовались физиологический и статистический методы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые при радикальном лечении хроническою гематогенного остеомиелита (ХГО) у детей определена целесообразность и эффективность использования внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК) в общем комплексе анестезиологической защиты.

В ходе оперативного вмешательства и анестезии изучено влияние БЛОК на регуляцию сердечного ритма, центральную и периферическую гемодинамику, насыщение крови кислородом, время свертываемости крови, ОЦК и Ш. опосредованно на гормоны стресса, определяя уровень гликемии.

Полученные результаты исследований, а также сравнительный анализ расхода анестетиков и наркотических анальгетиков, позволяют говорить о целесообразности и эффективности применения БЛОК на этапах анестезиологического обеспечения радикального лечения ХГО у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенные клинико-лабораторные и инструментальные исследования позволили разработать и внедрить в практику методику интраопе-рационного БЛОК при оперативном лечении ХГО у детей, которая не только повысила качество анестезиологического пособия, но и позволила снизить степень анестезиологического риска. Разработаны практические рекомендации по применению БЛОК в детской анестезиологии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Разработанная методика применения БЛОК на этапах

анестезиологического пособия при оперативном лечении ХГО у детей внедрена и используется в практической деятельности отделения анестезиологии и реаниматологии Владимирского республиканского детского ортопедо-неврологического центра, Детской Клинической Больницы Скорой Помощи.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам работы опубликовано 5 работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы доложены и обсуждены на:

1) научно-практической конференции центра;

2) заседании общества анестезиологов-реаниматологов Владимирской области.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 117 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 9 графиков и 16 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач проведены клинические наблюдения, лабораторные и инструментальные исследования на анестезиологического обеспечения у 66 больных с ортопедической патологией. Из них 36 больных с хроническим гематогенным остеомиелитом составили основную группу. Этим больным в комплекс анестезиологической защиты было включено внутривенное лазерное облучение крови аппаратом АТОЛЛ-ЗМ.

В контрольную группу вошло 30 больных с врожденной ортопедической патологией и последствиями травм опорно-двигательного аппарата. Возраст больных основной группы колебался от 1года

Змесяцев до 17лет. От 1года до Злет - 2,9%, с 4 до 7лет -13,6%, с 8 до Шлет - 16,8%, с 11 до 13лет - 19,5%, старше 14 лет - 47,2%. Больных мужского пола было 63,9%, женского пола 36,1%.

Возраст детей контрольной группы колебался от 5 до 15 лет. От 4 до 7лет - 16,7%, от 8 до Юлет - 33,3%, от 11 до 13лет - 13,3%, старше 14лет - 36,7%. По половому признаку больные контрольной группы разделились следующим образом; мальчики - 43,3%, девочки - 56,7%.

Основную группу составляли дети с ХГО опорно-двигательного аппарата. С поражением бедра 38,9%, костей голени -50%, плеча - 5,55%, костей предплечья - 5,55%.

В контрольную группу входили больные с ортопедической патологией и последствиями травм опорно-двигательного аппарата. Оперативные вмешательства проводились ira бедре у 23,3% больных, костях голени у 43,3% детей, плече у 16,7% пациентов, костях предплечья у 16,7% больных

Длительность и тяжесть оперативных вмешательств не имели существенных различий.

Обтая фармакологическая анестезия, проводимая в обеих группах не имела существенных различий. По данным анамнеза сопутствующие заболевания отмечены у 32% пациентов основной группы и 18% больных контрольной группы.

Кроме того, во время предоперационного обследования больных исследуемых групп были выявлены нарушения со стороны свертывающей и антисвертывающей систем крови, почек, печени и сердца.

В основной группе поражение сердечно-сосудистой системы выявлено у 90% больных, гепато-биллипрпой - у 100%, ренальной - у 15% больных, нарушения со стороны свертывающей и антисвертывающей системы отмечены у 98% детей.

В контрольной группе поражение сердечно-сосудистой, гепато-бил-лиарной, ренальной, свертывающей и антисвертывающей систем выявлено у 50%, 6%, 55%, 3% больных соответственно.

Исходя из поставленных задач, в контрольную группу были включены больные с совершенно иной ортопедической патологией, но идентичными сопутствующими заболеваниями, увеличивающими спепень опе-рационно-анестезиологического риска, чтобы по результатам исследования решить вопрос о целесообразности применения BJIOK в детской анестезиологии.

Методика общей анестезии включала стандартную премедикацшо: 5мг реланиума внутрь накануне операции на ночь и за 30-40 минут до оперативного вмешательства атропин 0,01-0,015мг/кг, промедол 0,4мг/кг, димедрол 0,1-0,15мл/год жизни, седуксен 0,4мг/кг, дроперидол 0.10,15мг/ кг внутримышечно.

Индукцию в наркоз больным обеих начинали с введения валиума (седуксена) из рассчета 0,4мг/кг, кетамин (кеталар) 2-4мг/кг, фента-нил 0,003мг/кг, базисный наркоз - ГОМК 50-75мг/кг.

Контроль за показателями гемодинамики и дыхания осуществляли по данным пульсоксиметрии и кардиомониторинга (пульсоксиметры "0птим-420", "Nonin-860", капнограф "NeoSet", кардиомониторы "Sirekust-400", "Generra-400", компьютер IBM-486).

С целью поддержания адекватной анестезии больным обеих групп дробно вводили транквилизатор (седуксен, валиум) в сочетании с нар-

котическим анальгетиком (фентанилом) и кетамином. Больным основной группы интраоперационно проводили БЛОК.

Методика проведения ВЛОК во время анестезиологического пособия заключалась в следующем: в операционной больному катетеризируется периферическая либо центральная вена, через которую вводится оптический световод на глубину, превышающую длину катетера на 1-1,5 миллиметра. ВЛОК проводили лазерной терапевтической установкой красного цвета АТОЛЛ-ЗМ, с максимальной мощностью на торце световода 25МВТ, длиной волны бЗОнм.

Рекомендуемая выходная мощность на торце световода от 1 до 5 МВТ, взависимости от возраста. Рассчитанное время облучения делили на три сеанса.

Первый сеанс начинали сразу же после катетеризации вены, захватывая период вводного наркоза. Повторно кровь облучалась на наиболее травматичном этапе оперативного вмешательства. Третий сеанс проводили за 15-20 минут до окончания операции.

Для решения поставленных задач были изучены:

- показатели центральной и периферической гемодинамики;

- сердечный ритм и его статистические показатели;

- насыщение крови кислородом ($Р02);

- свертывающая и антисвертывающая функции крови;

- объем циркулирующей крови (ОЦК), и гематокрит (НО;

- уровень гликемии во время анестезии;

- сравнительный расход анестетиков и наркотических анальгетиков в исследуемых группах.

Частоту сердечных сокращений определяли по показаниям пульсок-симетров "Оптим-420", "Ыошп-860", капнографа "Ыео5е1", кардиомо-ниторов '^¡гекшМОО", "Сепегга-400".

АДсис. и АДдиас. определяли по методу Короткова.

Изменения сердечного ритма во время анестезии у больных обеих исследуемых групп оценивали по данным математической обработки на основе статистического анализа, вариационной пульсометрии, корреляционной ритмографии и спектрального анализа.

Индекс периферического сопротивления определялся по результатам обработки формы фотоплетизмографической кривой.

По ритмограмме вычисляются средний пульс, математическое ожидание М, мода-Мо, амплитуда моды-АМо, вариационный размах-ВР, коэффициент вариации КВ.

Оценка статистических показателей ритма позволяла судить о функциональном состоянии гуморального и вегетативного звеньев регуляции ритма.

Кислородотранспортную функцию крови оценивали по насыщению фови кислородом - показатель $Р02, полученный при динамической тульсоксиметрии во время анестезиологического пособия.

Состояние свертывающей и антисвертывающей функции крови оценивалось по времени свертывания крови, определяемое по методике ЛИ-УАЙТА-МОРАВИЦА.

Уровень гликемии на различных этапах оперативного вмешательства эпределяли экспресс-диагностическим прибором "01икоте1ег-3".

Показатели центральной, периферической гемодинамики, уровень пликемии и сатурации крови кислородом исследовались на следующих этапах:

1.этан - исходные данные накануне операции.

2.этап - вводный наркоз, начало операции.

З.этап - наиболее травматичный момент оперативного вмешательства.

4.этап - окончание операции (конец облучения).

Сердечный ритм, его статистические показатели и время свертываемости крови оценивались накануне перед операцией,в операционной после премедикации и по окончанию оперативного вмешательства (конец облучения).

Объем циркулирующей крови и гематокрит исследовались в операционной перед операцией, на наиболее травматичном этапе вмешательства и в конце операции.

Сравнительную оценку эффективности общего обезболивания с использованием ВЛОК и многокомпонентной анестезии проводили по расходу фармакологических препаратов, выраженному в мг(мкг)/кг/ч.

Результаты проведенных исследований.

В обеих группах премедикация с использованием атропина, димедрола, промедола, седуксена и дроперидола была эффективной - сопровождалась хорошей седацией, снижением психо-эмоционального напряжения и связанных с ним вегетативных проявлений (потливость, дрожь, чувство страха).

Однако больные основной группы (28%), оперированные неоднократно отмечали более выраженную сонливость и ощущение тепла в руке, шее, груди, лице (взависимости от места расположения катетера, в центральной или периферической вене). Объективно у больных основной отмечалась умеренная гиперемия выше указанных областей, а кожные покровы оставались теплыми на протяжении всего периода анестезиологического пособия.

Анестезиологическая защита больных исследуемых групп от хирургической агрессии обеспечивала полную амнезию на период оперативного вмешательства. Однако вводный наркоз у больных основной группы протекал более гладко (отсутствовали дрожь, беспокойство), а развитие базисного наркоза после введения ГОМКа наступало на 2-3 минуты быстрее.

На протяжении всего периода анестезии у этих больных отмечалась более стабильная центральная гемодинамика, а при надавливании на ногтевую пластинку кровенаполнение дистальной фаланги восстанавливалось на 1-2 секунды быстрее.

По нашему мнению, эти эффекты связаны с улучшением микроциркуляции и седацией под воздействием внутривенного лазерного облучения.

При изучении центральной гемодинамики была Выявлена следующая закономерность.

У больных обеих исследуемых групп на 2 этапе (вводный наркоз, начало операции) отмечалось повышение артериального давления и учащение частоты сердечных сокращений, в дальнейшем отмечалась стабилизация гемодинамики, снижение показателей артериального давления и урежение частоты сердечных сокращений. Однако, АДс, АДц, ЧСС в начале операции в основной группе ниже на 3%, 4,6% и 5% соответственно, в наиболее травматичный момент оперативного вмешательства на 8,5%, 10,2%, 7,8% и в конце операции (конец облучения) на 7,4%, 8% и 6%.

ИПС исследовался параллельно центральной гемодинамике.

Несмотря на то, что на втором этапе исследования (начало операции) индекс периферического сопротивления увеличивался у больных обеих групп, в основной группе он ниже на 2,9%, на третьем этапе (наиболее травматичный момент вмешательства) на 27,2% и в конце операции на 31,4%, составляя 78,4% от исходного уровня.

Полученные результаты свидетельствует о более стабильной гемодинамике при проведении обезболивания с использованием БЛОК при прочих равных условиях анестезиологического пособия.

Седативный эффект лазерного излучения, по нашему мнению, объясняется устранением дисбаланса в центральной нервной системе через фотобиоактивацию тканей, что ведет к нормализации функций центральной и вегетативной нервной системы.

Улучшение микроциркуляции связано: во-первых с улучшением реологических свойств крови (увеличение деформируемости эритроцитов и уменьшения их агрегации, снижение вазоконстрикторных простагланди-нов), во-вторых с активизацией кровотока в тканях, обусловленного рас-

ширением артериолярных сосудов, включением дополнительного числа капилляров в кровоток из числа резервных.

Особый интерес представляют данные о динамике основных статистических показателей ритма и их математическая обработка.

При изучении математического ожидания -Ми моды Мо, характеризующих уровень функционирования гуморального звена регуляции ритма и степень долговременной адаптации системы кровообращения, было выявлено резкое снижение величин этих показателей у детей контрольной группы - на 33,3% относительно исходных цифр.

Оценивая полученные результаты в совокупности с данными клинического обследования (АД,ЧСС,ИПС), мы сделали вывод об увеличенной нагрузке на сердечно-сосудистую систему у больных контрольной группы.

При исследовании вегетативного гомеостаза как исходного уровня, так и во время анестезии было выявлено, что у больных обеих групп он

смещен в сторону симпатической направленности в силу физиологических особенностей детского организма, введения в премедикации гп-хо-линолитика, использования кеталара для поддержания анестезии (диссоциативная анестезия). Однако у больных основной группы более выражен тонус симпатической нервной системы, о чем говорит значительное повышение амплитуды моды - на 34% и резкое снижение вариационного размаха и коэффициента вариации - на 88,9% и 75% соответственно.

С нашей точки зрения, повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных основной группы - компенсаторный ответ детского организма на лазерное воздействие на уровне клеточных, тканевых реакций и адекватных изменений в нейро-гуморальном звене регуляции сердечного ритма, развившийся по механизмам срочной адаптации.

Выше изложенное подтверждается исследования влияния БЛОК на сердечный ритм, у больных основной группы после облучения исчезли аритмии.

Изучение показателя 8Р02 в интраоперационном периоде показало, что насыщение крови кислородром у больных основной группы достоверно выше: на вводном наркозе на 2%, наиболее травматичном этапе вмешательства на 3,1% и в конце операции (конец облучения) на 4,1%.

Полученные результаты объясняются не только улучшением микроциркуляции и увеличением периферического кровотока, но и тем, что после поглощения видимой части света (красного) лазерного излучения, гемоглобин вследствии сложных фотохимических реакций изменяет свое сродство к кислороду.

При изучение влияния BJIOK на свертывающую и антисвертываю-щую функцию крови было выявлено, что у больных контрольной группы за счет активизации свертывающей системы отмечается склонность к гиперкоагуляции - время свертываемости уменьшилось на 27,1%, в то время как у больных основной группы наблюдается тенденция к гипо-коагуляции - время свертываемости удлинилось на 31%,но оставалось в пределах нормы.

Мы считаем, что такое воздействие BJIOK на свертывающую и анти-свертывающую системы крови объясняются следующим:

- во-первых - улучшение микроциркуляции за счет вазомоций, увеличения деформируемости эритроцитов и улучшения реологических свойств крови;

- во-вторых - стимуляция выработки эндогенного гепарина, антитромбина III, увеличение фибринолитической активности.

Объем циркулирующей крови и гематокрит изучался на трех этапах; перед началом операции, на наиболее травматичном этапе вмешательства и в конце операции.

Величина ОЦК у больных основной группы достоверно выше на травматичном этапе вмешательства на 3,8% в конце операции на 9,8%. В то же время Ht на тех же этапах исследования достоверно ниже на 3% и 2% соответственно.

Объем кровопотери у больных исследуемых групп не имел существенных различий и возмещался в одном и том же объеме -15мл/кг/ч. С нашей точки, зрения лазерное излучение способствует увеличению ОЦК за счет включения в кровоток капилляров из числа резервных, выброса депонированной крови и перехода интерстициальной жидкости в сосудистое русло, о чем свидетельствует более низкий Ht у больных основной группы при более высоких показателях ОЦК.

Стрессорная реакция сопровождается выбросом в кровь катехолами-нов, в частности адреналина, расщепляющего гликоген, и характеризуется повышением уровня сахара в крови.

Несмотря на то, что "сахарная кривая" у больных исследуемых групп "ведет" себя идентично - подъем уровня сахара на вводном наркозе, а затем плавное снижение к наиболее травматичному этапу вмешательства и концу операции (конец облучения), уровень гликемии у детей основной группы достоверно ниже на 21,1%, 31,2%, 39,9% соответственно.

Несмотря на то,что длительность и объем оперативных вмешательств в обеих группах не имели существенных различий расход валиума, кеталара и фентанила в основной группе достоверно ниже на 27%, 21,2% и 24,9% соответственно.

Кроме того, для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей основной группы введение наркотических анальгетиков не потребовалось. 68% больных с целью обезболивания получали раствор трамала в каплях в возрастной дозировке, 18% больным потребовалось внутримышечное введение ненаркотических анальгетиков (тра-мал, спазган, триган, максиган) через 8-10 часов после оперативного вмешательства, остальные дети в обезболивании не нуждались.

В контрольной группе 28% больных наркотический анальгетик (про-медол) в возрастной дозировке вводился уже через 4 часа, а повторно через 10 часов после операции. 61% больных обезболивание промедолом потребовалось через 8-10 часов после оперативного вмешательства, и лишь только 11% детей обезболивались ненаркотическими анальгетиками.

Таким образом, применяемая нами методика анестезиологического пособия с включением ВЛОК при оперативном лечении ХГО у детей, характеризуется большей стабильностью основных показателей гомео-стаза, отражающих адекватность анестезии, меньшей токсичностью, отсутствием осложнений, то есть более качественной анестезиологической защитой больного от хирургической агрессии.

Применение этой методики целесообразно не только у детей с ХГО, но и вообще в детской анестезиологии при наличии соответствующих показаний (нарушения ритма, антисвертывающей функции крови, хроническая гнойная инфекция).

ВЫВОДЫ.

1. ВЛОК на этапах анестезиологического пособия у детей с ХГО по

разработанной методики способствует:

- развитию седативного эффекта до начала операции,гладкой индукции наркоза, выхода из него, стабильному течению интраопераци-онного и ближайшего послеоперационного периодов.

- послеоперационной анальгезии с отказом от применения наркотических анальгетиков. Больные основной группы обезболивались ненаркотическими анальгетиками, 89% больным контрольной группы потребовались для обезболивания наркотические анальгетики.

- ранней активизации детей после операции.

2. Использование ВЛОК во время анестезии стабилизирует показатели центральной и периферической гемодинамики, так ДДс, АДд, ЧСС в начале операции в основной группе ниже на 3%, 4,6% и 5% соответственно, в наиболее травматичный момент оперативного вмешательства на 8,5%, 10,2%, 7,8% и в конце операции (конец облучения) на 7,4%, 8% и 6%.

ИПС на втором этапе исследования (начало операции) у больных основной группы ниже на 2,9%, на третьем этапе (наиболее травматичный момент вмешательства) на 27,2% и в конце операции на 31,4%,составляя 78,4% от исходного уровня.

3. БЛОК, включенное в комплекс анестезиологической защиты нормализует сердечный ритм без нагрузки на аппарат кровообращения. Аритмии у всех больных основной группы исчезли.

4. Применение БЛОК улучшает насыщение крови кислородром, вР02 у больных основной группы достоверно выше: на вводном наркозе на 2%, наиболее травматичном этапе вмешательства на 3,1% и в конце операции (конец облучения) на 4,1%.

5. БЛОК нормализует свертывающую и антисвертывающую системы крови во время оперативного вмешательства. У детей основной группы с явлениями гиперкоагуляции под воздействием лазерного излучения происходит удлинение времени свертываемости на 31%, что профилактиру-ет развитие ДВС-синдрома.

6. Интраоперационное БЛОК увеличивает объем циркулирующей крови. Величина ОЦК у больных основной группы достоверно выше на травматичном этапе вмешательства на 3,8% в конце операции на 9,8%. В то же время Ш на тех же этапах исследования достоверно ниже на 3% и 2% соответственно, что свидетельствует о гемодилюции.

7. Включение ВЛОК в комплекс анестезиологических мероприятий по защите больного от хирургического стресса повышает ее уровень, о чем свидетельствует более низкое содержание сахара в крови больного на этапах оперативного вмешательства при меньшем расходе анестетиков и наркотических анальгетиков.

Так уровень гликемии у детей основной группы на всех этапах исследования достоверно ниже на 21,1%, 31,2%, 39,9%.

Расход валиума, кеталара и фентанила в основной группе достоверно ниже на 27%, 21,2% и 24,9%.

8. Применение этой методики целесообразно уе только у детей с ХГО, но и вообще в детской анестезиологии при наличии соответствующих показаний (нарушения ритма, антисвертывающей функции крови, хроническая гнойная инфекция).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. ВЛОК рекомендуется включать в комплекс анестезио

логического обеспечения при радикальном лечении ХГО у детей.

2. ВЛОК рекомендуется к применению в детской анестезиологии у пациентов с нарушениями ритма, антисвертывающей системы крови, блокадами проводящих путей сердца.

3. При наличие в анамнезе склонности к кровотечениям, и соответствующих данных лабораторного обследования рекомендуется применять БЛОК во время оперативных вмешательств с большей осторожностью.

4. Для проведения БЛОК можно использовать как периферические так и центральные вены.

5. При проведении БЛОК через центральные вены рекомендуется использовать тройники либо катетеры, позволяющие проводить инфузи-онко-трансфузионную терапию непосредственно при БЛОК.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Обоснование целесообразности использования БЛОК на этапах анестезиологического обеспечения у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом. "Владимирский медицинский вестник" г.Владимир 1994г. Т-1. стр. 105-107. Соавт. С.А.Сорокин.

2.Общие принципы проведения и дозировка БЛОК у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом. "Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей". Сборник тез. докл. Всероссийск. научн.-практ. конф. детских орт.-травм. г.Санкт-Петербург 1994г. стр.331-332. Соавт.С.А.Сорокин, А.Л.Галустьян.

3.Клиническая оценка течения анестезии с использованием БЛОК у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом. "Владимирский медицинский вестник" Г.Владимир 1994г. Т-1. стр. 107-109. Соавт. М.Я.Ав-руцкий, С.А.Сорокин, АЛ.Галустьян.

4.Клиническое обоснование использования БЛОК на этапах анестезиологического пособия у детей с ортопедической патологией. Сборник тез.докл. Всероссийск. научн.-практ. конф. детских орт.-травм. г.Санкт-Пе-турбург 1995г. стр.314-315. Соавт. С.А.Сорокин.

5.Внутривенное лазерное облучение крови в комплексе анестезиологической защиты при оперативном лечении хронического гематогенного остеомиелита у детей. Тез.докл.Всероссийск.научн.- практ.конф. г.Геленжик 1997г. Сдана в печать. Соавт. М.Я.Авруцкий, О.И.Алборов, А.Л.Галустьян.