Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние внутриклеточной инфекции на функцию эндотелия и клиническое течение ишемической болезни сердца

На правахрукописи

МАНГУТОВ Дмитрий Антонович

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Научные руководители:

доктор медицинских наук Филиппов Александр Евгеньевич

Заслуженный деятель науки РФ член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Лобзин Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Яковлев Валерий Андреевич

доктор медицинских наук профессор Яковлев Алексей Авенирович

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт кардиологии имени академика В.А. Алмазова.

Защита диссертации состоится V! 2004 года в 15 часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Автореферат диссертации разослан 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Власенко Александр Николаевич

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

АГ - антиген AT - антитело

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИМ - инфаркт миокарда

ИФА - иммуноферментный анализ

КА - коронарные артерии

КФК - креатинфосфокиназа

ЛЖ - левый желудочек

НСиИМ - нестабильная стенокардия и Q-инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОХ - общий холестерин

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

СРБ - С-реактивный белок

СКР - суммарный коронарный риск

СПН - суммарная патогенная нагрузка

ГБ - гипертоническая болезнь

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФР - фактор риска

ФК - функциональный класс

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЦЭК - циркулирующие эндотелиальные клетки

Е/А - соотношение пиков раннего и позднего наполнения ЛЖ

С1. - Chlamydia

CMV - cytomegalovirus

EBV - Epstein-Barr virus

IgG - иммуноглобулин G

IL-lß, 6, 8 — интерлейкины lß, 6, 8

HSV 1,2 - Herpes simplex virus 1,2

TNF-a - фактор некроза опухолей -

Юхо - Toxoplasma gondii

Актуальность исследования. За последнее столетие произошло беспрецедентное перераспределение профиля доминирующих заболеваний, ответственных за большую часть смертельных исходов (Pearson T.A., 1997; van den Hoogen P.C. et al., 2000). Еще до 1900 г. инфекционные болезни были ведущей причиной смертности населения (National Center for Health Statistics, U.S.A., 1999). Благодаря прогрессу здравоохранения, они постепенно вытеснились хроническими, главным образом, сердечно-сосудистыми болезнями (Sans S. et al., 1997; World Health Report, 1999). Однако, реже вызывая тяжелые острые процессы, микроорганизмы, как оказалось, могут приводить к хроническому, субклинически протекающему воспалению, которое в итоге также сокращает продолжительность жизни (Dobson A.J. et al., 1998; Sheth T. et al., 1999). Это очень серьезная проблема, она носит универсальный характер, и не случайно в последнее время особенно подчеркивается роль инфекций в очень большой группе заболеваний, к числу которых относится и атеросклероз.

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе широко обсуждается возможная роль инфекции в развитии атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) (Самсыгина Г.А. и соавт., 1998; Danesh J. et al., 1997, 1999). Показано, что серопозитивность к хламидии пневмонии (Cl.Pn.), цитомегаловирусу (CMV) и вирусу простого герпеса (HSV) значимо выше у больных с атеросклеротическими клиническими синдромами, чем без них (Абакумова Ю.В. и соавт., 1996; Маянский А.Н. и и соавт., 1998; Epsteirl S.E. et al.,1996; Muhlenstein J.B., 1998; Pasceri V., 1998). Представлены доказательства присутствия внутриклеточных патогенов в коронарных артериях (КА) и атеросклеротических бляшках (Muhlestein В. et al., 1996; Speir E. et al., 1998). В исследованиях S. Gupta et al. (1997), E. Gurfinkel et al. (1997, 1999) показано положительное влияние антибиотиков - азитромицина и рокситромицина, - на исходы острых коронарных синдромов (ОКС) как в ближайшем (в течение 30 суток), так и в отдаленном (до года) периодах.

Доказательства представляются и для ряда других потенциальных агентов, включая Helicobacter pylori, вирус Epstein-Barr, одонтогенные инфекции, вирусы гриппа А и В, гепатит А и С (Осадчая Н. А., 1995; Гуревич B.C. и соавт., 2001; Leinonen M. et al., 2000). При этом обращается внимание на частоту совпадений между высоким титром в крови антител к данным возбудителям, волнообразным течением атеросклероза и обострением ИБС (Ардаматский Н.А., Абакумова Ю.В., 1996, 1998, 1998, 2000). Изобилие возбудителей - потенциальных участников атероматоза, позволило в последние годы высказать предположение, что прогностическое значение имеет не столько факт серопозитивности к какому-либо одному возбудителю, сколько признаки микст-инфекции, которые могут быть выражены через суммарную патогенную нагрузку (Espinola-Klein С. et al., 2002; Zhu J. et al., 2000). В то же время, работы, посвященные вопросам полиинфицированности при ИБС, в доступной литературе встречаются редко, а их метаанализ не позволяет сделать однозначного заключения.

Ведущими этиологическими факторами, определяющими сущность атеросклероза, как известно, считаются дислипопротеидемия атерогенного характера и измененная проницаемость артериальной стенки по отношению к липопротеидам (Климов А.Н. и соавт., 1993, 1999; Нагорнев В. Л. и соавт., 1996, 1998). Поэтому механизмы возможного влияния инфекций на прогрессирование ИБС рассматриваются, главным образом, с точки зрения их влияния на липидный обмен на клеточном и молекулярно-генетическом уровнях (Нагорнев В. А. и соавт., 2000; Fabricant C.G. et al., 1983; Webb N.R. et al., 1997; Nicholson A.C. et al., 1998). Тогда как клинические исследования, посвященные изучению влияния инфекций на состояние функции эндотелия - второго ключевого механизма атерогенеза КА - единичны.

Цель исследования.

Изучить влияние латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций на функцию эндотелия и клиническое течение ИБС.

Задачи исследования.

1. Оценить выраженность эндотелиальной дисфункции и ее связь с факторами сердечно-сосудистого риска у больных с различным клиническим течением ИБС по вазомоторному ответу плечевой артерии на реактивную гиперемию и содержанию циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток в венозной крови.

2. Проанализировать частоту выявления микробиологи-ческих маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций (Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Chlamydia) среди здоровых лиц и больных с различными клиническими вариантами течения ИБС.

3. Исследовать связь маркеров внутриклеточных инфекций с факторами сердечно-сосудистого риска, показателями эндотелиальной функции и клиническим течением ИБС.

4. Разработать интегральные показатели для оценки влияния микст-инфицирования на клиническое течение ИБС и функцию эндотелия, оценить их связь с известными факторами сердечно-сосудистого риска.

5. Построить интегральную модель влияния факторов сердечно-сосудистого риска и эндотелиальной дисфункции на течение ИБС с учетом вклада инфекционного компонента, наметить возможные пути фармакологической коррекции.

Научная новизна. Впервые проанализирована частота выявления четырех микробиологических маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций (Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Chlamydia) у здоровых лиц и больных с различным клиническим течением ИБС. На основании комплексного изучения субъективного и объективного состояния обследованных, коронарного и миокардиального резерва, метаболического статуса, маркеров воспаления, фрагментов генома патогенов и гомологичных антител (AT) получены новые данные о взаимосвязи клинического течения ИБС и функции эндотелия с

латентными персистирующими инфекциями Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus- ,2 и Chlamydia. Показано, что патогенетические механизмы влияния отмеченных возбудителей на развитие и прогрессирование ИБС опосредуются через известные факторы сердечно-сосудистого риска.

Впервые показано значение микст-инфицирования, предложены показатели для его интегральной оценки и проведен анализ их связи с известными факторами риска, функцией эндотелия и клиническим течением ИБС. Проведено разграничение между персистеицией возбудителя и комменсализмом.

Практическая значимость. Высокая частота выявления маркеров двух и более персистирующих инфекций при ИБС, достоверная их связь с клиническим течением заболевания и факторами сердечно-сосудистого риска обуславливают необходимость обследования больных на наиболее распространенные внутриклеточные патогены, актуальные для практической кардиологии. С данной целью предложены 2 показателя: суммарная патогенная нагрузка и коэффициент суммарной патогенной нагрузки (СПН и КСПН), позволяющие оценить величину патогенной нагрузки и соотнести ее с показателями условной нормы, независимо от наиболее часто используемых методов исследования (ПЦР или ИФА).

Разработана доступная для практического использования модель влияния факторов сердечно-сосудистого риска и эндотелиалыюй дисфункции на развитие и прогрессирование ИБС с учетом вклада инфекционного компонента, позволяющая оценить риск развития и прогрессирования ИБС. Дано патогенетическое обоснование использования статинов при выявлении признаков микст-инфицирования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Латентные внутриклеточные инфекции Toxoplasma gondii, Chlamydia и Herpes Simplex Virus 1,2 имеют достоверную связь с функцией эндотелия и клиническим течением ИБС, наряду с такими известными факторами сердечно-сосудистого риска, как возраст, дислипопротеидемия, ГБ, отягощенный по ИБС анамнез, сопутствующая ХСН, нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ, его дилатация и гипертрофия, гиперфибриногенемия. При этом ведущее значение имеют признаки микст-инфицированности по 3 и более патогенам, интегральным выражением которых является суммарная патогенная нагрузка и ее коэффициент (выводы 1,2,3).

2. Действие микст-инфекции на клиническое течение ИБС реализуется через усиление неблагоприятного влияния известных факторов риска (ФР) на функцию эндотелия. На данный факт указывает достоверная связь как СПН, так и эндотелиальной дисфункции (ЭД) с известными факторами риска ИБС и маркерами воспаления, возможность аппроксимации коррелирующих с ЭД и СПН факторов сердечно-сосудистого риска,

. построение достоверного прогноза тяжести течения болезни с учётом вклада инфекционного компонента (выводы 4,5, 6).

Апробация и реализация результатов исследования. Основные

положения работы доложены на заседании кардиологического общества имени Г.ФЛанга (Санкт-Петербург, декабрь 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к стандартам лечения" (октябрь 2003), на заседании кардиологической секции Санкт-Петербургской медицинской Ассамблеи «Врач-Провизор-Пациент» (ноябрь 2003), на заседании кардиологического общества имени Г.Ф.Ланга (Санкт-Петербург, май 2004).

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, в лекционных циклах для курсантов 3 курса и семинарских занятиях по циклу кардиологии для слушателей 6 курса подготовки врачей 4 факультета, врачей-интернов и слушателей 6 факультета повышения квалификации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа содержит 24 таблицы и 17 рисунков. Библиографический указатель включает 167 источников (58 отечественных и 109 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на базе клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии. С целью изучения влияния различных маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций на функцию эндотелия обследовано 102 мужчины. Все обследованные были разделены на 3 группы. Первую (контрольную) группу составили 38 человек без клинических признаков ИБС. Во 2 группу (30 человек) были включены больные стабильной стенокардией напряжения ЬП функционального класса (СН1-2ФК); 3-ю группу (34 человека) составили больные с обострением ИБС (нестабильная стенокардия - 19 человек, инфаркт миокард (ИМ) с зубцом Q -15 человек). Все группы были однородны по возрасту 53,0±2,7 года. Критериями включения во 2 и 3 группы явились:

• возраст от 40 до 69 лёт;

• типичные для стенокардии/инфаркта жалобы;

• типичная для стенокардии /ИМ клиническая картина заболевания;

• подтверждение диагноза стандартным набором лабораторно-инструментальных методов исследования.

Критериями исключения пациентов из исследования явились следующие данные:

• врожденные и приобретенные пороки сердца в анамнезе;

• указания на перенесенный ранее миокардит;

• кардиомиопатия;

• перенесенное ранее острое нарушение мозгового кровообращения или тромбоэмболия легочной артерии;

• хроническая сердечная недостаточность III - IV ФК;

• наличие сопутствующих заболеваний - бронхиальной астмы и/или обструктивного бронхита;

• сопутствующие хронические заболевания пищеварительной, мочеполовой систем в стадии обострения;

• заболевания эндокринной системы;

• заболевания системы крови;

• острое инфекционное заболевание или обострение хронической инфекции на момент обследования.

Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее анализ жалоб, врачебный осмотр, регистрацию ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, велоэргометрическую пробу (I и 2 группы), эхокардиографию (ЭХоКГ), общеклиническое и биохимическое исследование крови. Все исследования проводились в стандартных условиях, по единым методикам. Оценка функционального класса стенокардии проводилась по классификации Канадской ассоциации кардиологов (L.Campeau, 1976). Диагноз Q-ИМ и нестабильной стенокардии выставлялся на основании типичной клинической картины болевого синдрома, ЭКГ-динамики, картины периферической крови и данных исследований кардиоспецифических ферментов. Исследование центральной гемодинамики проводилось методом двухмерной эхокардиографии в сочетании со сканированием в М-режиме на аппарате "SSD-630" фирмы "А1ока" (Япония) по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., 1981; O'Rourke R.A. et 81., 1984).

Объем лабораторных исследований включал: общеклинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови на холестерин и его фракции, триглицериды, сахар, креатинин, мочевину, общий белок и протеинограмму (метод электрофореза на бумаге), АсТ, АлТ, КФК-МВ и ЛДГ показатели электролитного баланса (калий, магний, кальций, натрий), фибриноген (метод Рутберга), сиаловые кислоты (метод Гесса), СРБ (преципитация в капиллярах). Забор крови из пальца и периферической вены осуществлялся в первые сутки пребывания больного в стационаре и перед его выпиской.

Функция эндотелия оценивалась с помощью пробы с реактивной гиперемией (Иванова О.В. с соавт., 1998; Се1егта]ег D.S. et а1., 1992). Исследование осуществлялось в утренние часы, в условиях воздержания от табакокурения. Все вазоактивные препараты отменялись за 12 часов. Нормальной реакцией принято считать дилатацию артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считается патологической. ЭЗВД = [(Дзо - Дисх) / Дисх] х 100 (%).

Уровень циркулирующих эндотелиоцитов крови (ЦЭК) определяли методом Hladovec J. (1978) в модификации Н.Н. Петрищева и Л.П. Папаян (1999). Метод основан на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата (АДФ). При подсчёте ЦЭК их количество более 5 в поле зрения (п.зр.) расценивалось как эндотелиемия (Е.В. Волкова 2000).

Для определения уровней интерлейкинов 1,6,8 и фактора некроза опухолей альфа (IL 1,6,8, FNO-a) использовался набор реагентов РгоСоп ООО "Протеиновый контур" (С-Петербург). Для измерения уровней цитокинов использовался твердофазный иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента.

Для диагностики инфекции Toxoplasma gondii (Toxo) применялась коммерческая тест-система "ВектоТоксо-^О-стрип", представляющая собой набор реагентов для количественного и качественного определения иммуноглобулинов класса О к Тохо методом ИФА.

Для иммуноферментного анализа (ИФА) на Herpes simplex virus 1,2 (HSV 1,2) использовалась диагностическая иммуно-ферментная система "Векто BnF-IgG-стрип", представляющая собой набор реагентов для выявления антител класса О к вирусу простого герпеса. Вследствие гомологии вирусных белков HSV 1 и 2 типов выявляются антитела как типа 1, так и типа 2.

ИФА на Epstein-Barr virus (EBV) проводился тест-системой "Векто ВЭБ-ЕА-^О-стрип", представляющей собой набор реагентов для выявления IgG к раннему антигену ЕА данного вируса.

Для определения антихламидийных IgG в сыворотке крови обследуемых применялась тест-система "ХламиБест-стрип", представляющая собой набор, основным реагентом которого являются очищенные белковые хламидийные антигены, сорбированные на поверхности лунок полистироловых планшетов, и предназначенная для выявления данных иммуноглобулинов к антигенам Cl. pneumoniae и Cl. psittaci в сыворотке крови человека.

ПЦР на выявление HSV, Ch., EBV и Тохо проводилась с применением коммерческих наборов фирмы НПФ "ДНК-технология" (г. Москва). Исследования выполнялись на базе научно-производственной лаборатории "Хеликс", г. Санкт-Петербург.

Для статистической обработки показателей была создана матрица данных с использованием электронной таблицы "Excell". Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ CCS версии 5.0 "Statistica for Windows" (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997). Предварительно оценивалось соответствие исследуемых выборок закону нормального распределения. Использованы следующие методы статистической обработки:

• описательная статистика и оценка значимости различий по t-критерию;

• корреляционный анализ;

• регрессионный анализ (Юнкеров В.И., 2000);

• дискриминантный анализ (Юнкеров В.И. и соавт, 2001; Григорьев С.Г. и соавт.,2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У больных ИБС по сравнению с контролем, достоверно чаще выявлялась неблагоприятная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность (3 группа), дислипопротеидемия и ЭХО-признаки гипертрофии ЛЖ (2 и 3 группа). Такие факторы сердечно-сосудистого риска, как ГБ, ХСН, нарушение локальной сократимости ЛЖ, его глобальной систолической функции и признаки диастолической дисфункции ЛЖ, имевшие место у больных ИБС, в группе контроля не определялись. В то же время, обращало внимание, что более трети лиц контроля имели неблагоприятную по ИБС наследственность и дислипопротеидемию и 35% являлись активными курильщиками со стажем более 20 лет. У половины из них выявлялся повышенный уровень провоспалительных цитокинов (Ш-6 и ¡Ь-8).

При анализе показателей белков острой фазы отмечалось достоверное против контроля увеличение уровня фибриногена, сиаловых кислот и СРБ. Средние значения ОХ, ХС ЛПНП и ЛПВП, триглицеридов в группе контроля не выходили за пределы нормальных величин. У больных 2 и 3 групп средние значения ОХ составили 5,6 и 5,8 ммоль/л, ХС ЛПНП — 3,9 и 4,6 ммоль/л и коэффициента атерогенности - 3,9 и 4,5 ммоль/л, что достоверно больше, чем у больных контрольной группы (р < 0,01). У больных 3 группы также отмечалось и снижение ХС ЛПВП: среднее значение данного показателя составило 0,98 ммоль/л (р < 0,01). Уровень гликемии во 2 и 3 группах также был выше (р < 0,01), хотя средние значения данного показателя и не выходили за пределы нормальных величии.

Исходный диаметр плечевой артерии (Дисх) во всех группах был одинаков и в среднем составлял 4,2 мм. У наших больных среднее значение прироста диаметра плечевой артерии на 30-й секунде реактивной гиперемии в 1 группе соответствовало норме и составило 10,7%. Во 2 группе среднее значение этого показателя было несколько ниже нормы (8,4%) и в 3 группе он составлял 7,2% (р > 0,05). Таким образом, по мере прогрессирования ИБС отмечалась тенденция к снижению ЭЗВД, не достигающая, однако, статистической значимости.

При анализе частоты выявления ЭЗВД более или менее 10% по группам обращало внимание, что только у 58% лиц контрольной группы данный показатель находился в пределах нормальных величин, тогда как в 42% случаев он был ниже нормы. При СН2ФК и НСиИМ ЭЗВД менее 10% встречалась более чем у половины обследованных (р > 0,05).

В группе контроля среднее значение ЦЭК составило 3,4 ± 1,80 кл/мкл. Во 2 группе их количество в микролитре (мкл) составило 7,9 ± 2,80 и

в 3 группе - 8,5 ± 2,99 кл/мкл, что в 2 раза выше, чем в группе контроля (р < 0,01).

Количество ЦЭК более 5 в п.зр. регистрировалось только у 13% больных 1 группы, тогда как у больных ИБС эндотелиемия выявлялась в 80 — 85% случаев (р < 0,01). Нормальные значения ЦЭК имели 87% больных 1 группы против 20 и 14% больных 2 и 3 групп соответственно (р < 0,01). Таким образом, количество ЦЭК более 5 в п.зр. у больных ИБС встречалось в 5 раз чаще, чем нормальные значения этого показателя (р < 0,01).

Для оценки возможного влияния факторов сердечного риска на функцию эндотелия все обследованные были разделены на подгруппы в-зависимости от величины ЭЗВД и количества ЦЭК. В число факторов сердечно-сосудистого риска были включены: возраст (от 55 лет и старше); неблагоприятная наследственность по ИБС (смерть от ИБС одного из близких родственников по нисходящей и боковой линиям в возрасте до 55 лет); ТВ; курение; нарушения липидного обмена (ОХ, ХСЛПНП, ХСЛПВП, триглицериды); избыточный вес; сопутствующая ХСН; гипертрофия ЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ более 144 г/м2); нарушение глобальной систолической функции ЛЖ (ФВ от 49% и ниже); нарушения его локальной сократимости (ИНРС от 1,1 и более); диастолическая дисфункция ЛЖ (Е/А < 1,0); повышенный уровень СРБ (от ++), провоспалительных цитокинов 6, 8 и TNF-a; гиперфибриогенемия. Перечисленные переменные были закодированы дихотомически: 0 — данный ФР у больного отсутствует; 1 — данный ФР у больного выражен.

Общее число наблюдений с ЭЗВД более или менее 10% составило 54 и 48 соответственно. Количество пациентов с ЦЭК более 5 в п.зр. составило 61 и менее 5-41 человек.

При отсутствии у обследуемых стандартных сосудистых ФР или при наличии только одного из них признаки ЭД, по данным пробы с реактивной гиперемией не выявлялись (р < 0,05). При сочетании 2 — 3 ФР ЭЗВД менее 10% регистрировалась только в 14% случаев. В присутствии 4 и более факторов сердечно-сосудистого риска признаки ЭД выявлялись в 6 раз чаще (86%, р< 0,0001).

Сходная картина наблюдалась и при анализе числа ЦЭК. Относительная частота выявления эндотелиемии возрастала по мере увеличения числа ФР. При наличии 4 и более ФР она составила 88%, тогда как увеличение количества ЦЭК более 5 при наличии у больного 3 и менее ФР регистрировалось только в 12% случаев (р < 0,001).

Для оценки силы связи функции эндотелия с факторами сердечнососудистого риска и клиническим течением ИБС был проведен корреляционный анализ.

Величина ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией имела отрицательную корреляционную связь средней силы с отягощенным по ИБС анамнезом (перенесенный ранее ИМ), наличием у больного сопутствующей ГБ, ХСН и нарушением глобальной систолической функции ЛЖ (ФВ) (г = - 0,33, г = -

0,47, р < 0,01). Отмечалась также отрицательная связь с уровнем КФК: 15 больных 3 группы поступили в клинику с картиной острого ИМ (г = - 0,31, р < ,0,01).

При оценке взаимосвязи между количеством ЦЭК и обсуждаемыми сердечно-сосудистыми ФР выявлена прямая связь ЦЭК с такими стандартными ФР, как возраст, ГБ, ИМТ и дислипопротеидемия (г = 0,35 -0,70, р < 0,01). Уровень ЦЭК также имел прямую корреляционную связь средней силы с течением болезни (г = 0,64, р < 0,001) и силыгую связь с сопутствующей основному заболеванию ХСН (г = 0,70, р < 0,001). Признаки дилатации ЛЖ, диастолической дисфункции (ДД), а также индивидуальный профиль всех проанализированных нами факторов сердечно-сосудистого риска (сумма ФР) были связаны с уровнем свободных эндотелиоцитов венозной крови достоверной корреляционной связью средней силы (г = 0,48, р < 0,05).

Для диагностики инфекции Herpes simplex virus (HSV) Epstein-Barr virus (EBV), Chlamydia (Cl) и Toxoplasma gondii (Тохо) использовались методы ПЦР и ИФА.

Положительные результаты при ИФА х HSV определялись в группе контроля в 67,7% случаев, во 2 группе — в 73,3% и в 3 группе - в 88,2% (1 - 3: р<0,05). ДНК к отмеченному патогену выявлялась у 16%, 10% и 29% больных соответственно (р>0,05). Частота выявления сочетания антител и ДНК HSV 1,2 типов в группах обследуемых распределилась следующим образом: в группе контроля - 12,9%, в группе СН2ФК - 6,6% и в группе НСиИМ - 26,5% (2-3:р<0,05).

Доля инфицированных возбудителем Epstein-Barr virus лиц как в группе ИБС, так и в контрольной гр>тте была приблизительно одинаковой и достоверно не различалась. Не обнаружено также значимых различий в частоте сочетания ДНК и антител к даному вирусу (р>0,05).

Положительные результаты при ИФА и ПЦР к С1 в группе контроля не определялись. В группе СН2ФК частота встречаемости антител к С1 была 13,3, в группе НСиИМ - 23,5% (1 - 3: р<0,01).

В группе контроля положительные результаты ИФА к Тохо выявлены в 12,9% случаев, во 2 группе - в 23,3% случаев (1 - 2: р < 0,01). У больных 3 группы Ig к Тохо выявлялись у каждого второго больного, что достоверно (р<0,01) отличало данную группу как от группы контроля, так и от группы СН2ФК. Выявляемость ДНК Тохо у больных 2 и 3 групп была также значимо выше (23,3%), тогда как в группе контроля она не определялась (р<0,01). Сочетание AT и ДНК Тохо в группе контроля составило 0,0%, в группе СН2ФК - 6,6%, в группе НСиИМ - 5,9%, эти данные достоверно не отличались (р>0,05).

В результате изучения корреляционных связей между сердечнососудистыми ФР и маркерами В1гутриклеточных инфекций, были получены достоверные (р < 0,01) связи между ГБ и титром AT к Cl и HSV (r = 0,39 и r = 0,37). Определялись значимые ассоциации между выявлением AT к Тохо,

ДНК Тохо, ДНК HSV и возрастом пациентов (г=0,45, г=0,41 и г=0,31, соответственно). Частота выявления микробиологических маркеров имела прямую корреляционную связь средней силы с частотой выявления сердечно-сосудистых ФР (сумма всех ФР, рассчитанных для каждого больного): коэффициент корреляции для Cl (AT) составил 0,51, для Тохо (AT и ДНК) - 0,54 и 0,62 соответственно, для HSV (ПЦР) - 0,35 (р < 0,01). При этом частота выявления EBV, как методом ИФА, так и методом ДНК-диагностики, значимой корреляции с данным интегральным показателем не имела.

При оценке показателей, отражающих данные анамнеза, объективного статуса и инструментальных исследований, обращала внимание достоверная (р < 0,01) корреляционная связь между перенесенным ранее ИМ и AT к Тохо (r=0,69) и С1 (r=0,48); повышением уровня кардиоспецифических ферментов (КФК-МВ) и AT к Cl и Тохо (r= 0,32 и r= 0,37); связь между уровнем систолического АД и ДНК Тохо (r=0,42). Индекс массы миокарда левого желудочка сердца (ИММ ЛЖ), его конечный диастолический объем (КДО) и выраженность диастолической дисфункции (по соотношению Е/А) имели прямую корреляционную связь с выявлением AT и ДНК С1 (ИММ ЛЖ) и AT к Тохо (ИММ ЛЖ, КДО, ДД) (r=0,42 - 0,49, р <0,001). Корреляционный анализ выявил обратную связь между Тохо (метод ПЦР) и ЭЗВД плечевой артерии в тесте с реактивной гиперемией (r=-0,35), прямую связь между Тохо (ПЦР), С1 (ИФА) и количеством свободных эндотелиоцитов (r=0,59 и r= 0,42).

При анализе коэффициентов корреляции между показателями метаболического статуса и исследуемыми инфекциями статистически значимая взаимосвязь была обнаружена между уровнем ХС ЛПНП и AT к Тохо (r=0,33), C1 (r=0,46) и HSV (r=0,39), уровнем триглицеридов и AT к HSV (r=0,39), уровнем глюкозы крови и AT к С1 (r=0,41). Анализ таковых связей с каскадом провоспалительных цитокинов (IL-ip, IL-6, IL-8, TNF-a) показал значимую связь между IL-8 и ПЦР HSV (г=0,54), ПЦР Тохо (г=0,50) и AT к Тохо (r=0,73).

Наиболее существенные связи представлены на рис. 1. Обращает внимание их множественность и общность для внутриклеточных микроорганизмов, относящихся к различным семействам. Подробный анализ этих связей позволяет сделать заключение, что из 4-х рассмотренных нами патогенов 3 (Cl., HSV и Тохо) были ассоциированы с факторами сердечно-сосудистого риска. Причем 2 из них (С1. и Тохо) отрицательно влияли и на функцию эндотелия (по ЦЭК) и на уровень провоспалительных цитокинов (HSV и Тохо). ДНК EBV, в равной степени как и AT к раннему антигену ЕА вируса, не имели достоверной связи как с большей частью ФР, так и показателями функции эндотелия. Кроме того, как уже отмечалось ранее, частота выявления EBV в группах и по данным ПЦР, и по данным ИФА, была сравнительно одинаковой. Следовательно, одни из возбудителей внутриклеточных инфекций могут иметь патогенетическое значение в

развитии атеросклероза и ИБС, тогда как другие играют роль случайного попутчика.

Для рассмотрения вопроса о возможном влиянии микст-инфицирования на течение коронарной болезни сердца нами рассчитывались 2 показателя:

1.Суммарная патогенная нагрузка (СПН):

СПН = Е(1-пЛ

где 2(1-п,) - сумма отрицательных и положительных результатов, выявленных методами ИФА или ПЦР для каждого пациента, учтенная дихотомически (0 -тест отрицательный, 1 - тест положительный).

2.Коэффициент суммарной патогенной нагрузки (КСПН): КСПН = СПШ/1,6,

где СПШ - величина суммарной патогенной нагрузки ьш больного ИБС, 1,6 - среднее значение СПН контроля.

Результаты расчетов представлены в табл. 1. При анализе СПН обращал на себя внимание факт чрезвычайно высокой инфицированности больных ИБС, а также контрольной группы пациентов, которых мы изначально расценивали как «здоровых». Отсутствие исследуемых возбудителей и/или их антител во 2 и 3 группах выявлено только в 13 и 3% случаев соответственно. И только в 16% случаев контроля кровь оказалась стерильной. Следует особо подчеркнуть, что среди больных, страдающих

НСиИМ, 70% имели признаки инфицирования сразу 3 и более инфекционными агентами, тогда как в контроле доля таких лиц составила только 26%, что достоверно меньше (р<0,01). В то же время, частота выявления в крови двух исследуемых инфекций была приблизительно одинаковой. Среднее значение КСПН в группе контроля составляло 1,6, в группе стабильного течения ИБС - 2,2 и в группе больных с обострением ИБС - - 3,0 (1 - 3 группа; р < 0,01; 2 - 3 группа; р < 0,05).

Таблица 1

Суммарная патогенная нагрузка у больных ИБС и здоровых лиц

Число инфекций Отсутствие 1 патоген 2 патогена 3 и более

Контроль (1 группа), % 16,1 35,5 22,6 25,8

СН 2ФК (2 группа), % 13,3 16,8 30,0 39,9

НСиИМ (3 группа), % 2,9 5,9 20,6 70,6

Р 1-3; Р<0,05 1-3; р<0,05 1-3: р<0,01 2-3: р<0,01

В группе контроля при диагностировании в крови 1 маркера внутриклеточной инфекции ЭЗВД менее 10% выявлялась в 6,5% случаев, при диагностике двух инфекций - в 13% случаев и при наличии признаков трёх и более инфекций - в 19,4% случаев (1-3: р < 0,05). Среди пациентов 1 группы признаки эндотелиемии (более 5 в п.зр.) регистрировались с одинаковой частотой (3,3%) и не зависели от величины СПН.

У больных СН2ФК маркеры внутриклеточных инфекций выявлены в 86% случаев. Признаки ЭД выявлялась в 10% случаев при диагностике 1 и 2-х инфекций и в 30% случаев - при наличии признаков 3-х и более инфекций (р < 0,05). Только 13 из 84% больных, серопозитивных по одной и более инфекциям, имели нормальные показатели ЦЭК крови, тогда как у остальных (71%) их число было повышено (р < 0,01). ДНК и/или АТ к АГ возбудителя выявлялись в 13% случаев при наличии признаков одной инфекции, в 26,6% случаев при наличии признаков двух инфекций и в 33% случаев при наличии трёх и более инфекций.

У больных НСиИМ относительная частота выявления ЭЗВД менее 10% при наличии признаков 3 и более инфекций встречалась в 41 % случаев, тогда как при выявлении только одного возбудителя - в 5,9% (р < 0,01). Сходная картина отмечалась и при оценке ЦЭК. Процент больных 3 группы с уровнем ЦЭК выше нормы, серопозитивных по 3 и более патогенам составлял 62% против 21% в случае серопозитивности по 1 и 2 патогенам (р < 0,01).

Таким образом, циркуляция в крови маркеров персистирующих инфекций у лиц без клинических признаков ИБС не сопровождается какими-

либо значительными структурными и дегенеративными изменениями эндотелиального монослоя. У них же достоверно реже отмечается и серопозитивность по 3 и более патогенам, достоверно реже выявляются и признаки ЭД в пробе с реактивной гиперемией. У больных ИБС и в качественном, и в количественном отношениях иная ситуация: нарушения ЭЗВД по данным пробы с реактивной гиперемией, структурные нарушения эндотелия имеют однонаправленный характер изменений. Они нарастают по мере увеличения СПН.

Механизмы, лежащие в основе действия вирусных или бактериальных инфекций на функцию эндотелия и прогрессирование ИБС, могут быть различными и, главным образом, связываются с влиянием инфекции на атерогенез (Melnick J. et al., 1995; Nicholson A.C. et al., 1998). Воздействие определенного вируса, бактерии или вирусно-бактериальной ассоциации может потенцировать атероматоз непосредственно (Chui В. et al., 1997) или приводить к усилению существовавшей ранее хронической воспалительной реакции на стандартные ФР, такие, например, как дислипопротеидемия (Нагорнев В.А. и соавт., 2000; Смирнов В.Н., 1995; Webb N.R.etal., 1997).

ЦЭК —*— СПН ■ "i> Течение болезни

0,6

Рис. 2. Взаимосвязь клинического течения ИБС, функции эндотелия (по уровню ЦЭК) и СПН с факторами сердечно-сосудистого риска и показателями воспаления. ,

Анализ корреляционных связей факторов сердечно-сосудистого риска с клинической манифестацией ИБС и функцией эндотелия показал, что такие переменные как возраст пациентов, дислипопротеидемия, ГБ, отягощенный по ИБС анамнез, наличие ХСН, нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ, его дилатация и гипертрофия, маркеры воспаления имеют достоверную связь с развитием ЭД и тяжестью течения ИБС(рис. 2). В то же время, все перечисленные ФР имеют корреляционную связь средней силы и с СПН. Следует отметить, что для большей части отмеченных на рис. 2 ФР коэффициенты корреляции с СПН были выражены в большей мере, как если бы мы рассматривали таковые для каждой отдельно взятой инфекции. Взаимосвязь клинического течения ИБС, функции эндотелия (по уровню ЦЭК) и СПН с факторами сердечно-сосудистого риска и показателями воспаления достоверно описывалась линейной регрессионной функцией типа: Y = а + ЬХ 0,99 и Ш= 0,97, р < 0,0001).

К настоящему времени становится всё более очевидным, что все основные факторы риска развития ИБС - дислипидемии, ГБ, сахарный диабет, курение и другие - во многом реализуют своё патологическое влияние именно через ЭД. Поэтому есть все основания полагать, что одновременно они же являются ФР дисфункции эндотелия как наиболее ранней фазы повреждения сосудистой стенки, атеросклероза и ИБС, в частности (Ус«е1 К 1997, риууиш1 А. 1998). Полученный результат позволяет думать, что эндотелий сосудов является основной мишенью и для различных внутриклеточных инфекций, влияние которых на функцию эндотелия и течение ИБС может быть опосредованным через известные факторы сердечно-сосудистого риска.

Для оценки риска развития и прогрессирования ИБС с учетом возможного негативного влияния микст-инфицирования использовано решающее правило дискриминантного анализа. В анализ были включены следующие факторы сердечно-сосудистого риска: уровень ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и триглицеридов, ГБ, возраст, ИМТ, неблагоприятная наследственность, отягощенный по ИБС анамнез, ХСН, ИММЛЖ, систолическая, дастолическая дисфункция ЛЖ, индекс нарушения региональной сократимости ЛЖ, а также суммарный коронарный риск - СКР (сумма всех стандартных ФР, выявленных у пациента). В качестве дополнительных были введены такие переменные, как ЭД (по уровню ЦЭК) и КСПН.

Полученные в процессе анализа коэффициенты и константы позволили построить следующую линейную модель дискриминантной функции: Р = 4,8 - 0,7*СКР - 0,3 *Э Д - 0,5 *КСПН,

где СКР - совокупность общепринятых факторов риска ИБС у пациента, ЭД - степень выраженности эндотелиальной дисфункции по результатам оценки количества ЦЭК, КСПН - коэффициент суммарной патогенной нагрузки.

Точность распределения для условно здоровых лиц составила - 94%, для пациентов со стабильным течением ИБС - 95% и для больных НСиИМ -91%. График положения центроидов областей трех групп представлен на рис. 3. Координаты центроидов областей обследованных групп составили: для группы 1 (условно здоровые) - +3,0; для группы 2 (СН2ФК) —0,7 и для группы 3 (НСиИМ) -2,1. Из представленных расчетов следует, что риск прогрессирования ИБС возрастает с увеличением числа известных факторов сердечно-сосудистого риска, наличии ЭД и серопозитивности по нескольким внутриклеточным инфекциям.

Вклад инфекций в развитие атеросклероза и ИБС в настоящее время признается большей частью исследователей в этой области (Абакумова Ю. В., 1998; Нагорнев В.А., 1998, 2001; Danesh J., 1997; Fills E.W., 1997; Сига Т., 1998). В то же время, как показали первые интервенционные испытания с антибиотиками (макролиды), полная эрадикация возбудителя (Ch. Pn.), даже в случае его подтверждения серологическими и другими методами диагностики, у большей части больных ИБС оказывается невозможной (Gurfinkel E. et al., 1997, 1999).

О OKC О Стабильн. ИБС О Здоровые

F /—V У \

I-1 it Г | j—I-1-1-J—I

-5 -4 Л <* t X 2 3 4/5

Рис. 3. График положения центроидов областей трех групп больных в зависимости от выраженности клинических проявлений ИБС.

Учитывая высокую вероятность выявления маркеров нескольких инфекций у больного ИБС, представляется сомнительной возможность выделения и лидера инфекционной коалиции (Лрдаматский Н.А., 1996,1998). А связь ИБС как с маркерами бактериальных, так и вирусных инфекций вызывает сомнения в оправданности использования антибиотиков или моновакцин в целях её первичной или вторичной профилактики. Поэтому, при несомненном интересе к отмеченным исследованиям, отсутствие единой

методической базы вынуждает искать другие пути решения интересующей нас проблемы.

Известно, что ведущими этиологическими факторами, определяющими сущность атеросклероза, считаются дислипопротеидемия атерогенного характера и проницаемость артериальной стенки по отношению к липопротеидам (Парфенова Н. С, Шестов Д. Б., 1995; Перова Н. В., 1996). Причины, обусловливающие развитие дислипопротеидемии или изменение проницаемости стенки артерий, рассматриваются как вторичные этиологические факторы (и инфекции в том числе), способствующие развитию и прогрессированию болезни (Иванова О. В. и соавт., 1997; Нагорнев В. А., 1998). Как показывают результаты нашего исследования, внутриклеточные инфекции могут влиять на развитие и течение ИБС через потенцирование воспалительной реакции организма на сосудистые факторы риска.

К числу препаратов, одновременно являющихся средствами базисной терапии ИБС и проявляющие противовоспалительные свойства, можно отнести статины. Помимо гиполипидемического действия, в случае их применения действуют следующие механизмы: уменьшение объема липидного ядра бляшки и укрепление ее оболочки (покрышки) (Osamah H. et al., 1997); влияние на воспалительные элементы в бляшке (Salbach P. et al., 2001), гладкомышечные клетки и синтез коллагена (Hughes A.D.et al., 1996); локальную функцию эндотелия (Ваулин Н. А. и соавт., 2001); уменьшение вероятности спастических реакций — триггеров разрыва (Mischke R. et al., 2001); положительное действие на реологические и тромбообразующие свойства крови (Ваулин Н. А. и соавт., 1999; Dujovne CA.et al., 2000). Таким образом, механизмы антиатерогенного действия препаратов данного класса во многом перекрещиваются с патогенетическими механизмами влияния инфекций на атероматоз. Очевидно, что препараты, положительно влияющие на несколько параллельно протекающих и нередко патогенетически взаимосвязанных процессов, обладают несомненными преимуществами с точки зрения эффективности и безопасности.

В заключении хотелось бы привести выдержку из выступления Е.И.Чазова на сессии РАН (2002): «Сегодня не возникает сомнения, что атеросклероз не только следствие нарушения липидного баланса, избыточного веса, курения или артериальной гипертонии. Его развитию способствуют и различные инфекции, причем широко распространенные, которые повинны в возникновении хронического субклинического воспаления стенки артерий. А все вместе это приводит к таким тяжелым осложнениям атеросклероза, как инфаркт миокарда, инсульт, поражение периферических сосудов. Поэтому и лечение атеросклероза должно быть направлено не только на нормализацию артериального давления, снижение уровня липидов, но и, вероятно, на коррекцию нарушений в иммунной системе и подавление воспаления».

20 выводы

1. У 50% больных ИБС регистрируются признаки нарушения функционального состояния эндотелия: снижение эндотелийзависимой вазодилатации при проведении пробы с реактивной гиперемией и увеличение количества циркулирующих эндотелиальных клеток в венозной крови. Выявление данных признаков зависит от индивидуального профиля известных факторов сердечно-сосудистого риска (возраст от 55 лет и старше, активное курение, дислипопротеидемия, ГБ, отягощенный по ИБС анамнез, сопутствующая ХСН, нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ, его дилатация и гипертрофия, повышение уровня СРБ и гиперфибриногенемия). При отсутствии или наличии не более 3 из них относительная частота выявления ЭД не превышает 14%, тогда как при 4 и более ФР частота обнаружения ЭД увеличивается шестикратно.

2. Сывороточные маркеры таких внутриклеточных инфекций, как Toxoplasma gondii, Chlamydia и Herpes Simplex Virus 1 и 2 типов у больных ИБС выявляются достоверно чаще по сравнению с условно здоровыми лицами (45% против 27%). Относительная частота выявления 3 и более инфекций у больных острым коронарным синдромом составляет 70%, что достоверно отличает данную группу от больных стабильной стенокардией напряжения (40%) и условно здоровых лиц (26%).

3. Адекватными показателями, отражающими микст-инфицирование, являются такие показатели, как суммарная патогенная нагрузка (СПН) и ее коэффициент (КСПН), позволяющие оценить патогенную нагрузку у каждого конкретного пациента и сравнить ее с аналогичными показателями условной нормы независимо от наиболее часто используемых в клинической практике методов исследования (ПЦР или ИФА).

4. Между маркерами (фрагмент генома или гомологичные антитела) внутриклеточных инфекций Toxoplasma gondii, Chlamydia и Herpes Simplex Virus 1-2, факторами сердечно-сосудистого риска, уровнем провоспалительных цитокинов и белков острой фазы, показателями эндотелиальной дисфункции существует достоверная коррелляционная связь средней силы (r = 0,31 - 0,69). В то же время, связь любой из отмеченных инфекций с функцией эндотелия и факторами сердечно-сосудистого риска выражена в меньшей степени, чем если бы она оценивалась для всех маркеров инфекций суммарно, что позволяет говорить о клиническом значении микст-инфицирования.

5. Профиль большей части факторов сердечно-сосудистого риска, традиционно влияющих на развитие и прогрессирование ИБС (дислипопротеидемия, возраст старше 55, избыточный вес, отягощенный по ИБС анамнез, сопутствующая ГБ, ХСН, нарушения глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ, его локальной сократимости), сходен и для маркеров латентных инфекций, интегральным выражением которых является величина СПН. Данный факт позволяет считать, что персистирующие внутриклеточные инфекции влияют на развитие и

прогрессирование ИБС, потенцируя действие известных ФР.

6. Взаимосвязь клинического течения ИБС с функцией эндотелия, факторами сердечно-сосудистого риска и СПН может быть описана моделью линейной дискриминантной функции со следующей точностью распределения по группам: 94% - для условно здоровых лиц, 95% - для пациентов со стабильным течением ИБС и 91 % - для больных острым коронарным синдромом.

7. Тесная связь СПН с факторами сердечно-сосудистого риска и функцией эндотелия позволяет думать, что средства базисной терапии ИБС -статины, проявляющие помимо основного механизма действия и противовоспалительные свойства, могут иметь дополнительное показание к использованию в качестве препаратов неспецифической профилактики неблагоприятного влияния микст-инфицирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки возможного влияния микст-инфекций на развитие и прогрессирование ИБС целесообразно проведение ИФА и/или ПЦР с последующим расчетом индивидуальной суммарной патогенной нагрузки (СПШ) и ее коэффициента (КСПН) по следующим формулам:

СПШ = Е(1-п1, КСПШ = СПНср / 1,6, где - сумма отрицательных и положительных результатов, выявленных

методами ИФА или ПЦР у конкретного больного, учтенная дихотомически (О - тест отрицательный, 1 - тест положительный), СПНср - отношение позитивных результатов микробиологической диагностики к общему количеству исследованных патогенов у данного больного, 1,6 — среднее значение СПНср в группе условно здоровых лиц.

Величина СПН от 3 и/или КСПН от 1,5 Ед. и более свидетельствует о возможном влиянии микст-инфицирования на развитие и прогрессирование ИБС.

2. Для прогнозирования риска развития и прогрессирования ИБС с учетом вклада инфекционного фактора следует использовать доступную для практического использования модель линейной дискриминантной функции: Р = 4,8 - 0,7*СФССР - 0,3*ЭД-0,5*КСГТН,

где СФССР — сумма известных факторов сердечно-сосудистого риска, выявленных у конкретного пациента и ЭД - уровень эндотелиемии, учтенный дихотомически (0 - признак выражен, 1 - признак отсутствует).

При величине Б от +4,6 до +1,7 больного следует отнести к группе условно здоровых лиц, при величине Б от +1,6 до -1,4 - к группе риска развития ИБС, а при величине Б от -1,5 до -2,9 - включить в группу риска неблагоприятных коронарных событий (нестабильная стенокардия, р-инфаркт миокарда).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мангутов Д.А. Артериальная гипертензия и chlamidia pneumoniae: поиск новых этиологических факторов / Д.А.Мангутов, П.Г.Шахнович // Кардиология. СНГ. - СПб., 2003. - Т. №1, приложение «Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - С.87.

2. Мангутов - Д.А. Влияние инфекций на прогрессирование коронарной болезни сердца: состояние проблемы и возможности вторичной профилактики / Д.А.Мангутов, И.Г.Маринич, Г.Б.Ковальский, О.А.Бобкова // Тезисы докладов Санкт-Петербургская Медицинской Ассамблеи «Врач-Провизор-Пациент». - СПб., 2003. - С.89.

3. Мангутов Д.А. Роль микст-инфекции в прогрессировании ишемической болезни сердца / Д.А.Мангутов, М.В.Дерюгин, И.В.Нуралова // Вестник аритмологии. - СПб., 2003. - № 31, приложение А. - С. 37.

4. Свистов А.С. Микст-инфекция у больных со стабильной формой ИБС / А.С.Свистов, Д.А.Мангутов, М.В.Дерюгин, А.Е.Филиппов, И.В.Нуралова // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов: "От исследований к стандартам лечения". - М., 2003. - С. 201 -202.

5. Свистов А.С. Суммарная патогенная нагрузка и её связь с прогрессированием ишемической болезни сердца / А.С.Свистов, Д.А.Машугов, А.Е.Филиппов, М.В.Дерюгин // Вестник СпбМА им. Мечникова. - СПб., 2004. - № 1. - С.43-48.

6. ' Филиппов А.Е. Оценка выраженности эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца / А.Е.Филиппов, ДА.Мангутов, М.В.Дерюгин // Материалы Ассамблеи «Врач-провизор-пациент». - СПб., 2003. - С.88.

7. Филиппов А.Е. Роль сосудистых адгезивных молекул (VCAM-1) в генезе атеросклероза / А.Е.Филиппов, А. С. Свистов, Д.А.Мангутов, Т.АШацева // Российский национальный конгресс кардиологов: От исследований к стандартам лечения. - М., 2003. - С. 352 -353.

8. Филиппов А.Е. Эволюция взглядов на атеросклероз с позиций междисциплинарного подхода / А.Е.Филиппов, А.С.Свистов, Д.А.Мангутов, О.А.Бобкова // Тезисы докладов 1 национального конгресса «Интегративная медицина — новая идеология здравоохранения России». — СПб., 2003. - С. 114-115.

Подписано в печать 12.05.04 Формат 60x84 1/1

Объем !'/„ пл._Тираж ЮО экз._Заказ №556

Типография ВМедА,

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

* -98 55

Актуальность исследования

За последнее столетие произошло беспрецедентное перераспределение профиля доминирующих заболеваний, ответственных за большую часть смертельных исходов (Pearson ТА., 1997; van den Hoogen P.C. et al., 2000). Еще до 1900 г. инфекционные болезни были ведущей причиной смертности населения (National Center for Health Statistics, U.S.A., 1999). Благодаря прогрессу здравоохранения они постепенно вытиснились хроническими, главным образом, сердечно-сосудистыми болезнями (Sans S. et al., 1997; World Health Report, 1999). Однако, реже вызывая тяжелые острые процессы, инфекции, как оказалось, могут приводить к хроническому субклинически протекающему воспалению, которое в итоге также сокращает продолжительность жизни (Dobson A.J. et al., 1998; Sheth T. et al., 1999). Это очень серьезная проблема, она носит универсальный характер, и не случайно в последние годы особое внимание уделяется коронарному атеросклерозу, еще недавно причислявшемуся к «величайшей неинфекционной эпидемии века».

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе широко обсуждается возможная роль инфекции в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) (Самсыгина Г. А. и соавт., 1998; Danesh J. et al., 1997, 1999). Показано, что серопозитивность к хламидии пневмонии (Cl.Pn.), цитомегаловирусу (CMV) и вирусу простого герпеса (HSV) значимо выше у больных с атеросклеротическими клиническими синдромами чем без них (Абакумова Ю.В. и соавт., 1996; Маянский А.Н. и и соавт., 1998; Epsteirl S.E. et al., 1996; Muhlenstein J.B., 1998; Pasceri V., 1998). Представлены доказательства присутствия внутриклеточных патогенов в коронарных артериях (КА) и атеросклеротических бляшках (Muhlestein В. et al., 1996; Speir Е. et al., 1998). Построены первые экспериментальные модели индуцированного инфекцией атерогенеза на животных (Moazed Т.С. et al., 1997; Ueno H.et al. 1997). В исследованиях S. Gupta et al. (1997), E. Gurfinkel et al. (1997, 1999) показано положительное влияние антибиотиков - азитромицина и рокситромицина - на исходы острых коронарных синдромов (ОКС) как в ближайшем (в течение 30 суток), так и отдаленном (до года) периодах.

Доказательства представляются и для ряда других потенциальных агентов, включая Helicobacter pylori, вирус Epstein-Barr одонтогенные инфекции, вирусы гриппа А и В, гепатит А и С (Осадчая Н. А., 1995; Гуревич B.C. и соавт., 2001; Leinonen M. et al., 2000). При этом обращается внимание на частоту совпадений между высоким титром в крови антител к данным возбудителям, волнообразным течением атеросклероза и обострением ИБС (Ардаматский H.A., Абакумова Ю.В., 1996, 1998, 1998; 2000). Изобилие возбудителей, претендующих на роль причинных в развитии и прогрессировании атеросклероза и ИБС, позволило в последние годы высказать предположение, что прогностическое значение имеет не столько факт серопозитивности к какому-либо одному возбудителю, сколько признаки микст-инфекции, которые могут быть выражены через суммарную патогенную нагрузку (Espinola-Klein С. et al., 2002; Zhu J. et al., 2000). В то же время, работы, посвященные вопросам полиинфицированности при ИБС, в доступной литературе встречаются редко, а их метаанализ не позволяет сделать однозначного заключения.

Ведущими этиологическими факторами, определяющими сущность атеросклероза, как известно, считаются дислипопротеидемия атерогенного характера и проницаемость артериальной стенки по отношению к липопротеинам (Климов А.Н. и соавт., 1993, 1999; Нагорнев В. А. и соавт., 1996, 1998). Поэтому механизмы возможного влияния инфекций на прогрессирование ИБС рассматриваются, главным образом, с точки зрения их влияния на липидный обмен на клеточном и молекулярно-генетическом уровнях (Нагорнев В. А. и соавт., 2000; Fabricant С.G. et al., 1983; Kawakami M. et al., 1981; Webb N.R. et al., 1997; Nicholson A.C. et al., 1998). Тогда как клинические исследования, посвященные изучению влияния инфекций на состояние функции эндотелия - второго ключевого инициального механизма атерогенеза КА, единичны. Предпринятое исследование является попыткой оценить взаимосвязь между микробиологическими маркерами латентных внутриклеточных инфекций (герпетической, хламидийной и токсоплазменной), эндотелиальной дисфункцией (ЭД) и факторами сердечно-сосудистого риска у больных с различными формами ИБС.

Цель исследования:

Изучить влияние латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций на функцию эндотелия и клиническое течение ИБС.

Задачи исследования:

1. Оценить выраженность эндотелиальной дисфункции и ее связь с факторами сердечно-сосудистого риска у больных с различным клиническим течением ИБС по вазомоторному ответу плечевой артерии на реактивную гиперемию и содержанию циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток в венозной крови.

2. Проанализировать частоту выявления микробиологических маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций (Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Chlamydia) среди здоровых лиц и больных с различными клиническими вариантами течения ИБС.

3. Исследовать связь маркеров внутриклеточных инфекций с факторами сердечно-сосудистого риска, показателями эндотелиальной функции и тяжестью течения ИБС.

4. Разработать интегральные показатели для оценки влияния микст-инфицирования на течение ИБС и функцию эндотелия, оценить их связь с известными факторами сердечно-сосудистого риска.

5. Построить интегральную модель влияния факторов сердечнососудистого риска и эндотелиальной дисфункции на течение ИБС с учетом вклада инфекционного компонента, наметить возможные пути фармакологической коррекции.

Научная новизна

Впервые проанализирована частота выявления четырех микробиологических маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций (Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Chlamydia) среди здоровых лиц и больных с различным клиническим течением ИБС. На основании комплексного изучения субъективного и объективного состояния обследованных, коронарного и миокардиального резерва, метаболического статуса, маркеров воспаления, фрагментов генома патогенов и гомологичных AT получены новые данные о взаимосвязи клинического течения ИБС и функции эндотелия с латентными персистирующими инфекциями Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus - 1,2 и Chlamydia. Установлено, что влияние отмеченных возбудителей на развитие и прогрессирование ИБС опосредуется через известные факторы сердечнососудистого риска.

Впервые показано значение микст-инфицирования, предложены показатели для его интегральной оценки и проведен анализ их связи с известными факторами риска, функцией эндотелия и клиническим течением ИБС. Проведено разграничение между персистенцией возбудителя и комменсализмом.

Практическая значимость

Высокая частота выявления маркеров двух и более персистирующих инфекций при ИБС, достоверная их связь с клиническим течением заболевания и факторами сердечно-сосудистого риска обуславливают необходимость обследования больных на наиболее распространенные внутриклеточные патогены, актуальные для практической кардиологии. С данной целью предложены 2 показателя (СПН и КСПН), позволяющие оценить величину суммарной патогенной нагрузки и соотнести ее с показателями условной нормы независимо от наиболее часто используемых методов исследования (ПЦР или ИФА).

Разработана доступная для практического использования модель влияния факторов сердечно-сосудистого риска и эндотелиальной дисфункции на развитие и прогрессирование ИБС с учетом вклада инфекционного компонента, позволяющая оценить риск развития и прогрессирования ИБС. Дано патогенетическое обоснование использования статинов при выявлении признаков микст-инфицирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Латентные внутриклеточные инфекции Toxoplasma gondii, Chlamydia и Herpes Simplex Virus 1,2 имеют достоверную связь с функцией эндотелия и клиническим течением ИБС, наряду с такими известными факторами сердечнососудистого риска, как возраст, дислипопротеидемия, ГБ, отягощенный по ИБС анамнез, сопутствующая ХСН, нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ, его дилатация и гипертрофия, гиперфибриногенемия. При этом ведущее значение имеют признаки микст-инфицированности по 3 и более патогенам, интегральным выражением которых является суммарная патогенная нагрузка и ее коэффициент (выводы 1, 2, 3).

2. Действие микст-инфекции на клиническое течение ИБС реализуется через усиление неблагоприятного влияния известных факторов риска (ФР) на функцию эндотелия. На данный факт указывает достоверная связь как СПН, так и эндотелиальной дисфункции (ЭД) с известными факторами риска ИБС и маркерами воспаления, возможность аппроксимации коррелирующих с ЭД и СПН факторов сердечно-сосудистого риска, построение достоверного прогноза тяжести течения болезни с учётом вклада инфекционного компонента (выводы 4, 5, 6).

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседании кардиологического общества имени Г.Ф.Ланга (Санкт-Петербург, декабрь 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к стандартам лечения" (октябрь 2003), на заседании кардиологической секции Санкт-Петербургской медицинской Ассамблеи «Врач-Провизор-Пациент» (ноябрь 2003), на заседании кардиологического общества имени Г.Ф.Ланга (Санкт-Петербург, май 2004).

Реализация работы

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, в лекционных циклах для курсантов 3 курса и семинарских занятиях по циклу кардиологии для слушателей 6 курса подготовки врачей 4 факультета, врачей-интернов и слушателей 6 факультета повышения квалификации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа содержит 24 таблицы и 17 рисунков. Библиографический указатель включает 167 источников (58 отечественных и 109 зарубежных).

105 ВЫВОДЫ

1. У 50% больных ИБС регистрируются признаки нарушения функционального состояния эндотелия: снижение эндотелийзависимой вазодилатации при проведении пробы с реактивной гиперемией и увеличение количества циркулирующих эндотелиальных клеток в венозной крови. Выявление данных признаков зависит от индивидуального профиля известных факторов сердечно-сосудистого риска (возраст от 55 лет и старше, активное курение, дислипопротеидемия, ГБ, отягощенный по ИБС анамнез, сопутствующая ХСН, нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ, его дилатация и гипертрофия, повышение уровня СРБ и гиперфибриногенемия). При отсутствии или наличии не более 3 из них относительная частота выявления ЭД не превышает 14%, тогда как при 4 и более ФР частота обнаружения ЭД увеличивается шестикратно.

2. Сывороточные маркеры таких внутриклеточных инфекций, как Toxoplasma gondii, Chlamydia и Herpes Simplex Virus 1 и 2 типов у больных ИБС выявляются достоверно чаще по сравнению с условно здоровыми лицами (45% против 27%). Относительная частота выявления 3 и более инфекций у больных острым коронарным синдромом составляет 70%, что достоверно отличает данную группу от больных стабильной стенокардией напряжения (40%) и условно здоровых лиц (26%).

3. Адекватными показателями, отражающими микст-инфицирование, являются такие показатели, как суммарная патогенная нагрузка (СПН) и ее коэффициент (КСПН), позволяющие оценить патогенную нагрузку у каждого конкретного пациента и сравнить ее с аналогичными показателями условной нормы независимо от наиболее часто используемых в клинической практике методов исследования (ПЦР или ИФА).

4. Между маркерами (фрагмент генома или гомологичные антитела) внутриклеточных инфекций Toxoplasma gondii, Chlamydia и Herpes Simplex

Virus 1-2, факторами сердечно-сосудистого риска, уровнем провоспалительных цитокинов и белков острой фазы, показателями эндотелиальной дисфункции существует достоверная коррелляционная связь средней силы (г =0,31 - 0,69). В то же время, связь любой из отмеченных инфекций с функцией эндотелия и факторами сердечно-сосудистого риска выражена в меньшей степени, чем если бы она оценивалась для всех маркеров инфекций суммарно, что позволяет говорить о клиническом значении микст-инфицирования.

5. Профиль большей части факторов сердечно-сосудистого риска, традиционно влияющих на развитие и прогрессирование ИБС (дислипопротеидемия, возраст старше 55, избыточный вес, отягощенный по ИБС анамнез, сопутствующая ГБ, ХСН, нарушения глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ, его локальной сократимости), сходен и для маркеров латентных инфекций, интегральным выражением которых является величина СПН. Данный факт позволяет считать, что персистирующие внутриклеточные инфекции влияют на развитие и прогрессирование ИБС, потенцируя действие известных ФР.

6. Взаимосвязь клинического течения ИБС с функцией эндотелия, факторами сердечно-сосудистого риска и СПН может быть описана моделью линейной дискриминантной функции со следующей точностью распределения по группам: 94% - для условно здоровых лиц, 95% - для пациентов со стабильным течением ИБС и 91% - для больных острым коронарным синдромом.

7. Тесная связь СПН с факторами сердечно-сосудистого риска и функцией эндотелия позволяет думать, что средства базисной терапии ИБС -статины, проявляющие помимо основного механизма действия и противовоспалительные свойства, могут иметь дополнительное показание к использованию в качестве препаратов неспецифической профилактики неблагоприятного влияния микст-инфицирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки возможного влияния микст-инфекций на развитие и прогрессирование ИБС целесообразно проведение ИФА и/или ПЦР с последующим расчетом индивидуальной суммарной патогенной нагрузки (СПН1) и ее коэффициента (КСПН) по следующим формулам:

СПШ = 1(\-п), КСПШ = СПНср / 1,6, где - сумма отрицательных и положительных результатов, выявленных методами ИФА или ПЦР у конкретного больного, учтенная дихотомически (0 -тест отрицательный, 1 - тест положительный), СПНср - отношение позитивных результатов микробиологической диагностики к общему количеству исследованных патогенов у данного больного, 1,6 - среднее значение СПНср в группе условно здоровых лиц.

Величина СПН от 3 и/или КСПН от 1,5 Ед. и более свидетельствует о возможном влиянии микст-инфицирования на развитие и прогрессирование ИБС.

2. Для прогнозирования риска развития и прогрессирования ИБС с учетом вклада инфекционного фактора следует использовать доступную для практического использования модель линейной дискриминантной функции:

Б = 4,8 - 0,7*СФССР - 0,3*ЭД - 0,5*КСПН, где: СФССР -сумма известных факторов сердечно-сосудистого риска, выявленных у конкретного пациента и ЭД - уровень эндотелиемии, учтенные дихотомически (0 - признак выражен, 1 - признак отсутствует).

При величине Б от +4,6 до +1,7 больного следует отнести к группе условно здоровых лиц, при величине Б от +1,6 до -1,4 - к группе риска развития ИБС, а при величине Р от -1,5 до -2,9 - включить в группу риска неблагоприятных коронарных событий (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).