Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Связь внутриклеточной инфекции и дисфункции эндотелия с кардиоваскулярными событиями у больных сердечно-сосудистой патологией

ХАНДЖЯН Артур Маилович

На правах рукописи

ии3447ЬЭ^

СВЯЗЬ ВНУТРИКЛЕТОЧНОЙ ИНФЕКЦИИ И ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ С КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМИ СОБЫТИЯМИ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.06 - кардиология 14.00.10- иифекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

02 опт гт

Санкт-Петербург 2008

003447592

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич академик РАМН профессор Лобзин Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Нестерко Андрей Онуфриевич доктор медицинских наук профессор Ляшенко Юрий Иванович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « » октября 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-

медицинской академии им. С.М. Кирова

^—

Автореферат диссертации разослан « сентября 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

Актуальность исследования.

В Российской Федерации па долю ССЗ приходится до половины всех случаев смерти населения, более 40% инвалидностей, около 5% временной утраты нетрудоспособности (Оганов Р.Г., 2003; Чазов ЕИ., 2004). В стране примерно 10 млн человек страдают ишемической болезнью сердца, показатель заболеваемости у мужчин превышает 2500 на 100 тыс. человек, являясь наивысшим в Европе. Артериальной гипертензией в России страдает около 30 млн. человек, ежегодно выявляется до 0,5 млн. больных, ее доля в структуре сердечнососудистой смертности России и стран СНГ составляет 14% и, несмогря на успехи здравоохранения, имеет отчетливую тенденцию к росту (Шальнова С.А. и др , 2000; Гогин Е.Е., 2003). В настоящее время в литературе все чаще используют термин - единый сердечно-сосудистый континуум, под которым понимают непрерывное развитие ССЗ от факторов риска к основным формам, их осложнениям и гибели пациента (Беленков Ю.Н., 2002). Важнейшей и объединяющей основой патогенеза АГ и ИБС, а также самостоятельным объектом медикаментозной коррекции многими авторами признапа эндотелиальная дисфункция (Алмазов В.А., 2001; Задионченко B.C., 2002; Мазур H.A., 2003).

Одним из значимых факторов риска развития ССЗ являются инфекции (Батуган Н.Т., 2000). Объектами наибольшего внимания стали Chlamydophila pneumoniae и Cytomegalovirus, которые рассматриваются в качестве главных претендентов на роль новых факторов сердечно-сосудистого риска (Яковлев В.М. и соавт., 2000; Leinonen М. et al., 2000). Показано, что серопозитивность к хламидии, цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса значимо выше у больных с атеросклеротическими клиническими синдромами, чем без них (Маян-ский АН., 1998; Воробьев A.A. и соавт., 2003; Muhlenstein J.B., 1998; Haider A W., 2002). Представлены доказательства присутствия внутриклеточных патогенов в коронарных артериях и атеросклеротических бляшках (Muhlestein В et al., 1998; Speir Е. et al., 1998), построены экспериментальные модели индуцированного инфекцией атерогенеза на животных (Moazed Т.С. et al.,1997; Ueno Н et al. 1997).

Доказательства представляются и для ряда других потенциальных агентов, включая Helicobacter pylori, вирус Epstein-Вахт, вирусы гриппа А и В, гепатита А и С (Осадчая H.A., 1995; Гуревич B.C. и соавт., 2001; Paseen V. et al., 1998; Leinonen M. et al., 2000). Изобилие возбудителей - потенциальных участников атерогенеза, позволило в последние годы высказать идею о прогностическом значении микст-инфекции, которая может быть выражена через суммарную патогенную нагрузку (Филиппов А.Е. и соавт, 2004; Espinola-Klein С et al., 2002). Однако работ, посвященных изучению влияния поли-инфицированности внутриклеточными патогенами па развитие сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов высокого риска явно недостаточно, что и явилось посылом для настоящего исследования.

Цель исследования.

Оценить влияние инфекционного фактора и дисфункции эндотелия на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС и пациентов с высоким риском ее развития на основе трехлетнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования.

1. Оценить функцию эндотелия у больных ГБ, ИБС и здоровых лиц по вазомоторному ответу плечевой артерии на реактивную гиперемию и определению количества ЦЭК в венозной крови, а также ее связь с факторами сердечнососудистого риска и маркерами воспаления.

2. Изучить частоту выявления внутриклеточной микст-инфекции (Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Chlamydia) и ее связь с функцией эндотелия и факторами риска у больных ИБС и ГБ.

3. Провести проспективный анализ клинических исходов у пациентов за трехлетний период наблюдения и выделить наиболее значимые факторы, ассоциированные с определившимися исходами по конечным и промежуточным точкам исследования.

4. Оценить вероятность персистирующего течения инфекционного процесса среди категории больных с кардйоваскулярными событиями путем их повторного обследования на выявление антител к отмеченным патогенам

5. Определить вклад микст-инфицированности пациентов в структуре главных компонент у больных с неблагоприятным исходом болезни и создать прогностическую модель вероятности развития кардиоваскулярных событий у пациентов высокого риска в зависимости от полученных данных.

Научная новизна исследования.

Впервые методами ПЦР и ИФА, а также культуральным методом (Chla-raydophila pneumoniae) проанализирована частота выявления четырех микробиологических маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций (Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Toxoplasma Gondii, Chlamydophila pneumoniae) у больных ИБС, ГБ и среди здоровых лиц. Получены новые данные о взаимосвязи микст-инфицированности внутриклеточными патогенами с развитием кардиоваскулярных событий у пациентов высокого риска на основе трехлетнего проспективного наблюдения. Показано, что влияние отмеченных возбудителей на развитие и прогрессирование ИБС опосредуется через повреждение и дисфункцию эндотелия и потенцирует действие известных факторов риска ССЗ.

Установлен факт возможной персистенции возбудителей латентных внутриклеточных инфекций путем повторного обследования пациентов на выявление антител (Ig G) к отмеченным патогенам. Предложены показатели для интегральной оценки микст-инфицирования пациентов, проведен анализ их связи с известными факторами кардиального риска, функцией эндотелия и развитием осложнений ИБС и ГБ.

Практическая ценность результатов исследования.

Высокая частота выявления маркеров двух и более персистирующих инфекций при ИБС и ГБ, влияние на клиническое течение заболевания и связи с факторами сердечно-сосудистого риска обуславливают необходимость обследования больных на наиболее распространенные внутриклеточные патогены, актуальные для практической кардиологии. С данной целью предложены 2 показателя (СПН и СПЛР), позволяющие оценить выраженность инфекционного компонента у конкретного пациента независимо от используемых методов исследования (ИФА, ПЦР или культуральньш метод).

Разработана доступная для практического использования прогностическая модель влияния факторов сердечно-сосудистого риска и эндотелиальной дисфункции на развитие кардиоваскулярных событий с учетом вклада инфекционного фактора, позволяющая выявить группу пациентов высокого риска развития кардиоваскулярных событий и прогрессирования ССЗ и, соответственно, проводить профилактические мероприятия.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Латентные внутриклеточные инфекции Toxoplasma gondii, Chlamydia и Herpes Simplex Viius 1,2 имеют достоверную связь с дисфункцией эндотелия и клиническим течением ССЗ, наряду с такими известными факторами сердечнососудистого риска, как возраст, дислипопротеидемия, АГ, отягощенный по ИБС анамнез, сопутствующая ХСН, нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ, его гипертрофия, гиперфибриногеиемия. При этом ведущее значение имеют признаки мцкст-инфицированности по трем и более патогенам, интегральным выражением которых-является суммарная патогенная нагрузка.

2 Больные с кардиоваскулярными событиями (фатальный и не фатальный ИМ, инсульт, ТЭЛА, нарушения ритма сердца) характеризуются более высокой частотой встречаемости ЭД, повышенного уровня провоспалительных цитоки-нов, серопозитивности к Toxoplasma gondii, Chlamydophila pneumoniae и Herpes Simplex Virus при базовом обследовании по сравнению с пациентами, их не имевшими. Микст-инфицированность по 3 и более патогенам у них также встречается значимо чаще

3. Инфекционный фактор имеет самостоятельное значение, внося достоверный вклад (8,1% вариации) в дисперсию признаков, характеризующих группу больных с КВС. Данные по частоте выявления Ig G к инфекционным агентам (Herpes Simplex Virus, Toxoplasma gondii и Chlamydophila pneumoniae), средние значения суммы положительных ИФА-тестов в выборке повторно обследованных пациентов, имевших нефатальные КВС за период наблюдения, свидетельствуют в пользу персистирующего течения инфекционного процесса. Вероятность развития кардиоваскулярных событий в группе пациентов высокого риска может быть описана моделью линейной дискриминантной функции с учетом вклада инфекционного фактора с прогностической эффективностью 84%.

Апробация и реализация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (Санкт-Петербург, ноябрь 2005), на Российской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия - врач, больной, болезнь» (Калининград, ноябрь 2007), на заседании кардиологической секции Калининградского областного терапевтического общества (апрель 2008).

Результаты исследования используются в лечебной работе Главного военно-морского клинического госпиталя БФ, в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных циклах для курсантов 5 курса и семинарских занятиях для слушателей 6 курса подготовки врачей 4 факультета, врачей-ннтернов и слушателей 6 факультета повышения квалификации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 2 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 50 таблиц, 19 рисунков и 1 схему. Библиографический указатель включает 186 источников (75 отечественных и 111 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на базе клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии. С целью изучения связи различных маркеров латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций, а также функции эндотелия с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями обследовано 144 человека, разделенных на 3 группы. 1-ю (контрольную) группу составили 40 человек без клинических признаков ИБС или ГБ. Во 2 группу (высокого риска развития ИБС) были включены 40 пациентов с гипертонической болезнью 1-2 стадии; 3-ю группу (64 человека) составили больные ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-III функционального класса или ИМ в анамнезе В исследование были включены пациенты мужского пола в возрасте от 40 до 72 лет, все группы были однородны по возрасту (р>0,05).

Контингент больных с артериальной гипертензией (2 группа) проходил стационарный этап диагностики в клинике военно-морской госпитальной терапии и по 2-этапной схеме, предложенной РКНЦ (1997), у них был исключен симптоматический характер гипертензии. В данную группу были включены пациенты с АД в пределах 140-179/90-109 мм. рт. ст. без наличия осложнений со стороны органов - мишеней, обусловленных АГ.

В 3 группу были включены больные с типичными для стенокардии жалобами, клинической картиной заболевания, с подтверждением ИБС стандартным набором лабораторно-инструментальных методов исследования или коро-

нароангиографией. Также в эту группу вошли больные с перенесенным инфарктом миокарда со сроком не ранее 6 месяцев.

В течение 3 лет проводилось проспективное наблюдение пациентов и на основании разработанного стандартизированного опросника по окончании этого срока произведено их разделение на две группы по конечным точкам исследования. 1-ю группу составили больные с определившимися неблагоприятными исходами по «твердым» и «промежуточным» конечным точкам. Во 2-ю группу попали пациенты, не имевшие за 3-летний период перечисленных ниже признаков

«Твердые» точки исследования'

• общая смертность;

• сердечно-сосудистая смертность;

• смертность по отдельным причинам: инфаркт миокарда, инсульт, ТЭЛА.

«Промежуточные» точки исследования:

• нефатальные ИМ, инсульты, ТЭЛА;

• операция коронарной реваскуляризации;

• появление стойких нарушений сердечного ритма и проводимости;

• прогрессирование ФК стенокардии и XCIT;

• госпитализация по причине ИБС и/или гипертопической болезни.

Объем обследования включал: клиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр), лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови на холестерин и ei о фракции, триглицериды, сахар, креатинин, мочевину, общий белок и протеинограм-му, АсТ, АлТ, КФК и ЛДГ, показатели электролитного баланса, белки острой фазы воспаления, интерлейкины 1,6,8, фактор некроза опухолей альфа) и инструментальные методы.

Проба с физической нагрузкой на велоэргометре выполнялась на компьютерной установке фирмы "Cardio control Perfect ECG Recorder version 4.2 ST" (Нидерланды). Исследование центральной гемодинамики проводилось методом двухмерной эхокардиографии в сочетании со сканированием в М~рсжиме на аппарате Acusón «128хР10» (США) по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., 1981). Для выявления нарушений диастолической функции левого желудочка изучали состояние трансмитрального потока крови. Суточное монитори-рование АД проводилось 'с помощью аппаратов фирмы AND (Япония) на 2-3 сутки после поступления больного в стационар

Эцдотелиальную функцию оценивали с помощью пробы с реактивной гиперемией на аппарате Acusón «128хР10» (США) в триплексном режиме с применением ультразвукового датчика с частотой 7 МГц. Оценивался диаметр плечевой артерии, а также скорость кровотока до, сразу после ишемии и через 1 минуту. Нормальной реакцией принято считать дилатацию артерии на фоне ре-

активной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считаются патологической.

Уровень циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток (ЦЭК) определяли методом Hladovec J. (1978) в модификации Н.Н. Петрищева (1999). Метод основан на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью АДФ. Количество ЦЭК подсчитывалось в 2-х сетках камеры Горяева методом фазово-контрастной микроскопии. При учете количества ЦЭК более 5 в поле зрения расценивалось как эндотелиемия (Петрищев Н.Н., 2001).

Микробиологические методы исследования. Для диагностики инфекции Toxoplasma gondii (TG) применялась коммерческая тест система «ВектоТоксо-IgG-стрин», представляющая собой набор реагентов для количественного и качественного определения иммуноглобулинов класса G к TG методом ИФА. Для иммуноферментного анализа на Herpes simplex virus 1, 2 (HSV 1,2) использовалась диагностическая иммуноферментная система «BeKToBIir-IgG-стрип», представляющая собой набор реагентов для выявления антител класс G к вирусу простого герпеса. ИФА на Epstein-Barr virus (EBV) проводился тест-системой «ВектоВЭБ-EA-IgG-CTpmi», представляющей собой набор реагентов для выявления IgG к раннему антигену ЕА данного вируса. Для определения антихлами-дийных IgG в сыворотке крови обследуемых применялась тест-система «Хла-миБест-^С-стрип», представляющая собой набор, основным реагентом которого являются очищенные белковые хламидийные антигены, сорбированные на поверхности лунок полистироловых планшетов и предназначенная для выявления данных иммуноглобулинов к антигенам Chlamydophila pneumoniae в сыворотке (плазме) крови человека.

Определение ДНК инфекционных возбудителей в крови проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием реактивов Ам-плиСенс НПФ «ДНК-технология» (г. Москва). Дополнительно, Chlamydophila pneumoniae идентифицировали также культуральным методом. Кроме того, оценивалась суммарная патогенная нагрузка, представляющая собой частоту встречаемости одновременно сразу нескольких инфекционных агентов и/или антител к ним в крови (микст-инфекция).

Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica for Wmdows 6 0, включая описательные методы, корреляционный андлиз, факторный анализ методом главных компонент, а также дискриминантный анализ (Реброва О.Ю., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализ показателей белков острой фазы показал достоверное против контроля увеличение уровня фибриногена, сиаловых кислот и СРВ у больных ИБС, у больных ГБ достоверно был выше только средний уровень сиаловых кислот. У пациентов с ГБ, отмечалось достоверное против контроля увеличение уровня интерлейкинов-б,-8,-1|3, у больных ИБС - интерлейкинов-6,-8 и ФНО-а. Средние

уровни фибриногена и ФНО-а у больных со стенокардией достоверно превышали таковые показатели й в группе пациентов с ГБ (р<0,05).

У больных ГБ средние значения ОХ (5,38 ммоль/л) и ХС ЛПНП (3,22 ммоль/л) были достоверно больше по сравнению с таковыми у лиц контрольной группы (4,86 ммоль/л и 2,79 ммоль/л соответственно). В то же время, по уровню ХС ЛГТВП различий в группах не выявлено (р>0,05). У больных ИБС средние значения ОХ составили 5,78 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,87 ммоль/л, что достоверно больше чем в контроле (р<0,01). У больных 3 группы уровень ХС ЛПВП (1,02 ммоль/л) был достоверно ниже показателей, как в группе контроля, так и у пациентов с ГБ (р<0,01). Значимые различия между больными 2 и 3 групп получены также по показателям ХС ЛПНП и коэффициенту атерогенности (р<0,01). Уровень гликемии у больных ИБС и ГБ в среднем был выше, чем в контроле, но находился в пределах нормальных значений.

По данным эхокардиографии у больных ГБ был выявлен ряд изменений, свидетельствующих о начальных признаках диастолической дисфункции и формировании гипертрофии миокарда ЛЖ (утолщение МЖП и ЗСЛЖ, увеличение ИММ, КДР ЛЖ) Основные отцичия группы больных ИБС от контрольной группы и пациентов с ГБ проявлялись по эхо-признакам, отражающим дилатацию камер сердца, ремоделирование ЛЖ, снижение его систолической и нарушение диастолической функции. Исследование суточного профиля АД у больных ГБ показало, что для данной категории больных характерно увеличение среднесуточных значений САД, дневных ДАД, индексов времени систолического и диастолического АД, а также скорости утреннего повышение АД

Результаты пробы с реактивной гиперемией и определения количества ЦЭК представлены в табл.1.

Среди лиц группы контроля признаки эндотелиальной дисфункции (ЭД -ЭЗВД менее 10% и количество ЦЭК более 5 в п/зр.) регистрировались только в 7,5% случаев. Среди больных 2 группы признаки ЭД по результатам 2-х проб отмечались в 42,5% случаев и среди больных 3 группы - в 73,4% случаев, что позволяло с высокой достоверностью провести различия между группами (р<0,01) При этом нормальные показатели функции эндотелия по данным обеих методик выявлялись у 67,5% лиц контрольной группы, в 25,0% и 6,3% случаев у больных ГБ и ИБС соответственно (р<0,05)

Таблица 1

Показатели эндотелиальной функции в обследованных группах

Показатели 1 группа (контроль) 2 группа (ГБ) 3 группа (ИБС) Р

ЭЗВД, % 11,1+0,6 9,1+0,6 5,8+0.4 р<0,01

ЦЭК, кл. 3,7+0,3 5,3+0,2 7,5+0,3 р < 0,01

Примечание: р < 0,01 - различия значимы по всем группам.

Для оценки влияния факторов риска на функцию эндотелия все обследованные пациенты были разделены на подгруппы, общее число наблюдений с ЭЗВД более или менее 10% составило 55 и 89 человек, количество пациентов с ЦЭК до 5 в п.зр составило 61 и более 5-83 соответственно. При отсутствии у обследуемых стандартных сосудистых ФР, или при наличии только одного из них признаки ЭД по данным пробы с реактивной гиперемией выявлялись лишь в 2% случаев (р<0,01). При сочетании 2-3 факторов риска ЭЗВД менее 10% регистрировалась в 28% случаев. В присутствии 4 и более факторов сердечнососудистого риска признаки ЭД в пробе с реактивной гиперемией выявлялась в 2,5 раза чаще (70%, р<0,01).

Относительная частота выявления эндотелиемии также возрастала по мере увеличения числа ФР. При наличии 4 и более факторов риска она составила 76%, тогда как количество ЦЭК более 5 при наличии у больного 3 и менее факторов риска регистрировалось только в 24% случаев (р<0,01).

Корреляционный анализ выявил отрицательную связь средней силы величины ЭЗВД с перенесенным ранее ИМ, наличием у больного ХСН, ожирения, гипертрофии и дилатации ЛЖ, повышенного уровня ЛПНП, а также с индивидуальным профилем всех проанализированных нами факторов сердечнососудистого риска (сумма ФР) (г = -0,33 - -0,62, р<0,001).

При оценке взаимосвязи между количеством ЦЭК и обсуждаемыми сердечно-сосудистыми факторами риска выявлена слабая корреляционная связь с такими стандартными ФР как курение сигарет, АГ и ожирение (г = 0,23 - 0,26, р<0,01) Уровень ЦЭК имел связь средней силы с возрастом больных, ИМ в анамнезе, сопутствующей основному заболеванию ХСН, дислипопротеидемией, гипертрофией и дилатацией ЛЖ, глобальной систолической функцией (ФВ) ЛЖ, диастолической дисфункцией (E/A), а также суммой ФР (г = 0,31-0,53, р<0,001) С маркерами воспаления имелась прямая корреляционная связь слабой силы (г = 0,20 - 0,27, р<0,05).

Для диагностики инфекции Herpes simplex virus (HSV), Epstein-Barr virus (EBV), Chlamydophila pneumoniae (CLPN) и Toxoplasma gondii (TG) использовались методы ПЦР и ИФА, дополнительно для выявления Chlamydia использовался культуральный метод.

Положительные результаты при ИФА к HSV определялись в группе контроля в 55% случаев, во 2 группе - в 57,5% и в 3 группе - в 81,3% (1,2 - 3: р<0,01) ДНК к отмеченному патогену выявлялась у 10%, 22,5% и 20,3% больных соответственно (1 - 2: р<0,05). Частота выявления сочетания антител и ДНК в группах распределилась следующим образом' в группе контроля - 10%, в группе ГБ - 17,5% и в группе ИБС в 17,2% случаев (р>0,05).

Доля лиц, инфицирйванных Epstein-Barr virus как в группах больных, так и в контрольной группе была приблизительно одинаковой и достоверно не различалась ни по частоте определения Ig G к EBV, ни по встречаемости ДНК воз-

будтеля. Не обнаружено также значимых различий в частоте сочетания антител и ДНК EBV в группах (р>0,05).

В группе контроля положительные результата ИФА к TG выявлены в 12,5% случаев, во 2 группе почти в 2 раза чаще (22,5%, р>0,05), а в 3 группе Ig G к TG выявлялся у 44% больных, что достоверно отличало данную группу как от группы контроля (р<0,01), так и от группы больных ГБ (р<0,05) Частота определения ДНК TG у больных 2 и 3 групп (12,5% и 23,4% соответственно) была достоверно выше, чем в группе контроля, в которой ДНК возбудителя не определялась (0%, р<0,05). Сочетание AT и ДНК Toxoplasma gondii в группе контроля составило 0%, в группе ГБ - 2,5%, в группе ИБС - 9,4% (1-3 р<0,05).

Положительные результаты при ИФА и ПЦР к С. pneumoniae в группе контроля не определялись. В группе больных ГБ частота встречаемости антител к CLPN составляла 12,5% (1 - 2: р<0,05), в группе ИБС - 18,8% (1 - 3: р<0,01). ДНК Chlamydia была амплифицирована в группах у 2-х больных ГБ и ИБС (5% и 3,1% соответственно, р>0,05). Положительные результаты кулыуральною метода определялись в группе контроля у 12,5% пациентов, во 2 группе у 22,5% и в 3 группе у 29,7% больных, что было достоверно выше, чем в контрольной группе (1 - 3: р<0,05).

Для рассмотрения вопроса о влиянии микст-инфицирования на развитие ССЗ и их осложнений рассчитывался показатель суммарной патогенной нагрузки (СПИ), представляющий сумму положительных тестов на внутриклеточные патогены для каждого пациента вне зависимости от используемого метода исследования (Филиппов А.Е. и соавт., 2004).

При анализе СПН обращал на себя внимание факт чрезвычайно высокой инфицированное™ больных ГБ и ИБС, а также контрольной группы пациентов, которых мы изначально расценивали как «здоровых». Отсутствие исследуемых возбудителей и антител к ним в группе ИБС выявлено только у 4 больных (6%). Только у каждого пятого больного ГБ и почти четверти пациентов контрольной группы кровь оказалась стерильной (1,2 - 3: р<0,05). Следует подчеркнуть, что среди больных, страдающих ИБС, 53% имели признаки инфицирования сразу тремя и более инфекционными агентами, тогда как в контрольной группе доля таких лиц составила только 10%, в группе ГБ - 28% (1-2: р<0,05; 1,2-3: р<0,01)

Для определения возможных механизмов влияния внутриклеточных инфекций на течение ССЗ был проведен корреляционный анализ между показателями изучаемых инфекций и основными факторами прогностического риска, показателями эхокардиографии, данными метаболического статуса, маркерами воспаления и эндотелиапьной функции Анализ таковых связей позволяет сделать заключение, что 3 (CLPN, HSV и TG) из 4-х рассмотренных нами патогена были ассоциированы с факторами сердечно-сосудистого риска При этом все они отрицательно влияли на функцию эндотелия (по ЭЗВД и ЦЭК), и 2 из них на уровень провоспалителышх цитокинов (HSV и TG). Анализ коэффициентов корреляции с показателями метаболического статуса выявил значимую взаимо-

связь между уровнем ХС ЛПНП и AT к TG (r=0,33), CLPN (г=0,36) и HSV (г=0,34), уровнем глюкозы крови и AT к хламидии (г=0,31), ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) и выявлением CLPN в культуре клеток (г=0,31). ДНК EBV, в равной степени как и AT к вирусу, не имели достоверной связи как с большей частью ФР, так и показателями функции эндотелия.

Величина СПН имела прямую корреляционную связь средней силы с перенесённым ранее ИМ (г=0,31), возрастом (г=0,35), дислипопротеидемией (г=0,34), признаками гипертрофии и дилатации ЛЖ (г=0,33 и r=0,32)t сопутствующей ХСН (г=0,42) и маркерами воспаления (лейкоциты, СРБ, фибриноген, IL-6; г=0,32-0,35). С высокой достоверностью (р<0,001) СПН имела корреляционную связь средней силы с показателями дисфункции эндотелия и с суммой стандаргных ФР (г=0,45-0,49).

В течение трехлетнего периода за обследованными пациентами проводилось проспективное наблюдение, и по окончании этого срока произведено их разделение на две группы: 1-ю группу составили пациенты, не имевшие за 3-летний период неблагоприятных исходов, 2-ю группу - больные, у которых имели место различные кардиоваскулярные события (КВС) или нарастание ФК стенокардии и ХСН.

Повторно удалось отследить 93 человека, что составило 65% от 144 пациентов, обследованных на первичном этапе. По вышеперечисленным критериям в 1-ю группу вошли 50 человек с благоприятным исходом заболевания (БИ), общее количество пациентов с неблагоприятным течением заболевания составило 43 человека, из них с различными сердечно-сосудистыми событиями - 32 человека (10 фатальных), с ОКС - 17 человек (5 фатальных). При анализе конечных точек общая летальность в абсолютных числах составила 11 человек (26% больных группы с КВС), из них фатальных ИМ, инсультов и ТЭЛА - 5, 3 и 2 соответственно. Один больной умер от тяжелой пневмонии на фоне прогрессирующей ХСН. В группе контроля летальных исходов не было, в группе больных ГБ - 2 человека, остальные умершие (9 человек) в анамнезе имели ИБС.

Результаты вазомоторного ответа плечевой артерии на реактивную гиперемию и содержание ЦЭК в крови в сформированных группах по данным пер-

вичного обследования представлены в табл. 2.

Таблица 2

_Показатели эндотелиальной функции в обследованных группах_

Показатели 1 группа (БИ) 2 группа (КВС) Р

ЭЗВД% 9,9±0,6 б,3±0,5 р < 0,01

ЦЭК 4,7±0,3 7,6±0,2 р < 0,01

Среди лиц 1 группы признаки ЭД (ЭЗВД менее 10% и количество ЦЭК более 5 в п/зр.) регистрировались в 18% случаев (9 пациентов), среди больных с кардиоваскулярными событиями в 79% случаев (34 человека, р<0,01). При этом

нормальные показатели функции эндотелия по данным обеих методик на первичном этапе выявлялись у 48% пациентов 1 группы, и только у 2 больных группы с КВС (5%, р<0,01).

Для оценки силы связи произошедших кардиоваскулярпых событий с факторами сердечно-сосудистого риска, показателями эндотелиальной функции, маркерами воспаления и величиной СПН был проведен корреляционный анализ.

При оценке взаимосвязи между имевшими Mecto различными КВС и обсуждаемыми сердечно-сосудистыми факторами риска выявлена корреляционная связь слабой силы с такими стандартными ФР как курение сигарст, возраст больных и высокий уровень ЛПНП (г = 0,21 - 0,25, р<0,05), а также с гипертрофией ЛЖ (г = 0,28, р<0,01). Частота КВС имела прямую корреляционную связь средней силы с ИМ в анамнезе, сопутствующей основному заболеванию ХСН, АГ (уровень САД), ожирением, дилатацией ЛЖ и дислинопротеидемией (г = 0,30-0,42, р<0,01).

Прямую корреляционную связь средней силы с развитием КВС за наблюдаемый период также имели маркеры воспаления (СРБ, фибриноген, ИЛ-6), уровень эндотслиемии, а также признаки эндотелиальной (ЭЗВД) и диастоличе-ской (E/A) дисфункции (г = 0,31 - 0,55, р<0,01).

При анализе корреляций фатальных сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульт, ТЭЛА) выявлены прямые корреляционные связи средней силы с ИМ в анамнезе (г = 0,39), возрастом (г = 0,32), сопутствующей ХСН (г = 0,34), дилатацией (г = 0,34) и гипертрофией (г = 0,31) ЛЖ, а также отрицательная связь с величиной ФВ (г= -0,32, р<0,01). Показатели эндотелиальной дисфункции, СПН и маркеры воспаления имели с летальным исходом прямую корреляционную связь слабой силы (г = 0,20 - 0,29, р<0,05).

При оценке взаимосвязи между имевшими место всеми ОКС и обсуждаемыми ФР выявлена достоверная корреляционная связь слабой силы с курением (г = 0,25), уровнем ЛПНП (г = 0,27), величиной ФВ (г = -0,20), приростом ЭЗВД (г = -0,25), уровнем СРБ (г = 0,21) и СПН (г = 0,24). Связь средней силы выявлена с сопутствующей ХСН (г = 0,38), уровнем САД (г = 0,31), ожирением (г = 0,30), гипертрофией (г = 0,32) и дилатацией (г = 0,34) ЛЖ, а также с уровнем эндотелиоцитов (г = 0,33).

В группе с КВС положительные результаты при ИФА к Herpes simplex vinos определялись в 91% случаев, тогда как в группе БИ в 44% случаев (р<0,01). ДНК к отмеченному патогену у больных 2 группы (35%) встречалась достоверно чаще, чем у пациентов с благоприятным исходом (8%, р<0,01). По частоте выявления сочетания антител и Д НК HSV на первичном этапе полученные группы также имели достоверные различия между собой (р<0,01).

Доля инфицированных лиц возбудителем Epstem-Barr virus как в группе больных с КВС, так и в ipyime с благоприятным исходом была приблизительно одинаковой и достоверно не различалась. Не обнаружено также значимых различий в частоте

сочетания антител и ДИК EBV в группах, так, в группе с БИ они встречались в 6% случаев против 16,3% у больных с КВС (р>0,05).

В группе с КВС IgG к TG выявлялся у 47% больных, что было достоверно выше, чем группе пациентов с БИ, у которых положительные результаты ИФА выявлены в 20% случаев (р<0,01). Частота определения ДНК TG у больных с неблагоприятными исходами была в 2 раза выше, чем в группе сравнения (10% и 21% соответственно, р>0,05). Сочетание AT и ДНК Toxoplasma gondii в группах БИ и развития КВС была приблизительно одинаковой (4% и 9% соответственно, р>0,05).

Результаш микробиологических тестов для выявления инфекции С pneumoniae показали, что в группе пациентов с БИ частота встречаемости антител к CLPN составляла всего 4%, тогда как в груше с КВС - 23% (р<0,01). Положительные результаты при ПЦР к Chlamydia в группе БИ не определялись, а в группе с КВС ДНК данного патогена была амплифицирована у 4 больных (9%, р<0,05). В группе больных с КВС отмечалось 2-кратное превышение в сравнении с группой БИ частоты выявления положительных результатов культуральнош метода (35% и 18% соответственно), однако, здесь можно говорить только о выраженной тенденции к развитию кардиоваску-лярных событий у больных, инфицированных Chlamydophila pneumoniae (р>0,05).

Среди больных, у которых имели место КВС не выявлено ни одного возбудителя латентных инфекций только у 1 больного (2%), тогда как у пациентов с БИ отсутствие внутриклеточных патогенов определялось в 24% случаев (р<0,001). Также у больных с КВС значительно реже выявлялся 1 возбудитель внутриклеточной инфекции (р<0,01).Следует подчеркнуть, что среди больных с неблагоприятными исходами 61 % имели признаки инфицирования сразу 3 и более инфекционными агентами, тогда как в группе БИ доля таких лиц составила только 20% (р<0,001).

Выявленные достоверные различия между группами являются веским аргументом в пользу неблагоприятного влияния отдельных возбудителей внутриклеточной инфекции, и в особенности микст-тфицированности (CI1H) на развитие кардиова-скулярных событий и прогрессирование ССЗ у лиц высокого кардиального риска. Данный вывод был подтвержден результатами проведенного корреляционного анализа, который выявил достоверную прямую связь средней силы величины СПН с развитием всех кардиоваскулярных событий и нарастанием ХСН (г=(),30 - 0,39, р<0,001).

Повторно методом ИФА исследована сыворотка 22 пациентов, из которых 16 относились ко 2 группе - больные, у которых имели место различные КВС за 3 года наблюдения. Частота выявления IgG к перечисленным внутриклеточным патогенам (HSV, EBV, TG и Chlamydophila pneumoniae) в нашей выборке составляла 94%, 50%, 56% и 25% соответственно. Показатели были близки к частоте во всей группе больных с КВС на первичном этапе обследования, и существенно не изменялись за -период проспективного наблюдения Сочетание двух признаков: длительное присутствие иммунного ответа со стороны «хозяина» с одной стороны, и наличие связи маркеров отмеченных инфекций с провоспали-тельными цитокинами, дисфункцией эндотелия, стандартными факторами рис-

ка и развитием осложнений заболевания с друг ой стороны, терминологически укладывается к понятие «персистенция».

В ситуации наличия множества различий между обследуемыми группами пациентов требуется выделение. наиболее значимых переменных, а так же определение структуры взаимосвязей между ними, что позволило бы классифицировать факторы, влияющие на развитие кардиоваскулярных событий у лиц высокого риска и прогрес-сироваиие сердечно-сосудистых заболеваний. Данная задача решалась посредством факторного анализа методом главных компонент (ГК).

При проведении факторного анализа мы получили множество ортогональных (независимых) факторов с все меньшими и меньшими долями дисперсии (рис. 1). Отбирались ГК с абсолютным вкладом более 1,0. Первые шесть ГК содержали 64% дисперсии всей выборки больных с КВС.

Plol of Eigenvalues

8 7 6 5

а

■i 1 >

3 2 1

О

Plol of Eigenvalues

ЫитЬего! Е|дея1уа1иез

Рис. 1. Собственные значения и ценность главных компонент у обследованных больных.

1-я главная компонента, содержавшая 14,8% общей дисперсии, включала 3 переменные: ФВ, КДО и ИММ, характеризующие глобальную систолическую функцию и гипертрофию миокарда левого желудочка сердца (таб. 3).

Во 2-ю компоненту (13.0% вариации) вошли: показатель ЭЗВД (дисфункция эндотелия), сопутствующая ХСН и ИМ в анамнезе, являющиеся отражением причины и выраженности сердечной недостаточности.

Наибольшую факторную нагрузку в формирование 3 ГК вносили переменные, описывающие степень ожирения пациентов (ИМТ) и наследственную отягощенность по ИБС (10,2% вариации).

Таблица 3

Характеристика переменных вносящих наибольшую факторную нагрузку в ___формирование ГК у больных с КВС____

№ ГК Переменные Примечание

1 Фактор ФВ, КДО «Систолическая дисфункция ЛЖ»

ИММ «Гипертрофия миокарда»

2 Фактор эзвд «Эндотелиальная дисфункция»

хен, им «Сердечная недостаточность»

3 Фактор Наследств. «Отягощенная наследственность»

ИМТ «Ожирение»

4 Фактор ОХ, КА «Дислипопротеидемия»

5 Фактор ЛПНП, Возраст «Атерогенез»

СРВ, ЦЭК «Повреждение эндотелия»

6 Фактор Фибриноген «Воспаление»

СПН «Микст-инфекция»

Главную компоненту №4 составляли преимущественно 2 показателя -уровень общего холестерина и коэффициент атерогенности, являющиеся отражением выраженности дислипопротеидемии.

В 5-ю главную компоненту (8,6% вариации) входили значения: ЛПНП, возраст пациентов, уровень СРВ и ЦЭК, отражающие процессы атерогенеза и повреждения эндотелия сосудов

Наконец, наибольшую факторную нагрузку в формирование 6 ГК вносили показатели уровня фибриногена и величины СПН, характеризующие воспаление и выраженность микст-инфицированости больных (8,1% вариации).

При сравнении результатов факторного анализа основной группы и группы пациентов с благоприятным исходом было отмечено, что наибольшую факторную нагрузку несут сходные переменные. В то же время, характер их распределения в структуре главных компонент был различным В основной группе определялась четкая иерархия факторов, оказывающих влияние на развитие кардиоваскулярных событий. 1 ГК - систолическая дисфункция, 2 ГК - эндоте-лиальная дисфункция и сердечная недостаточность, 3 ГК - наследственность и ожирение, 4 ГК - дислипопротеидемия, 5 ГК - атеросклероз сосудов и 6 ГК -воспаление и латентная инфекция. Тогда как в контрольной группе вклад в формирование главных компонент вносили переменные, которые было сложнее объединить с точки зрения синдромального подхода. Показатель микст-

инфицированности (СПН) в первом случае был ассоциирован с воспалением, во втором - с эндотелиалыюй дисфункцией. Данный факт представляется логичным, учитывая мишень для внутриклеточных патогенов (эндотелий сосудов) и характер, вызываемых изменений (хроническое воспаление и повреждение эн-дотелиальных клеток).

С целью разработки решающего правила прогноза развития КВС и про-грессирования ИБС на основе трехлетнего проспективного наблюдения за больными был проведен дискриминантный анализ.

В анализ были включены следующие факторы сердечно-сосудистого риска: уровень холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, АГ, возраст, ИМТ, неблагоприятная наследственность, ИМ в анамнезе, гипертрофия (ИММ), систолическая (ФВ) и диастолическая дисфункция ЛЖ, а также индивидуальный профиль ФР - 8иМ_БАС (сумма всех стандартных ФР, выявленных у пациента). В качестве дополнительных факторов риска были введены переменные, характеризующие эндотелиальную дисфункцию, воспаление и мнкст-инфекцию (СПН).

При дисперсионном однофакторном анализе выявлено, что существует статистически достоверная связь исходов, связанных с развитием КВС за 3-летний период, с большинством количественных показателей, регистрируемых в нашем исследовании, так или иначе отражающих факторы сердечнососудистого риска Наиболее тесная связь выявлена с 8иМ_РАС (Р=35,6; р<0,001) - показателем, в который включена сумма стандартных факторов риска, на втором месте по силе - ЦЭК (Р=35,1; р<0,001), на третьем - ЭЗВД (7=20,8; р<0,001), на четвертом - СПН (Р=20,5; р<0,001). Остальные переменные также имели высокий уровень значимости Б-критерия Фишера, но информативность их была ниже. Все указанные переменные могли быть использованы в дискриминантом анализе, но с учетом сильной корреляционной связи между ЭЗВД и ЦЭК, показатель ЭЗВД был исключен для достижения требуемой толерантности дискриминантной модели.

Самым информативным для оценки прогноза развития кардиоваскуляр-ных событий в полученной дискриминантной модели, оказался показатель, включающий сумму стандартных факторов сердечно-сосудистого риска (р<0,001), па втором месте показатель дисфункции эндотелия (р<0,01), на третьем СПН - показатель выраженности микст-инфицирования внутриклеточными патогенами (р<0,05). Данные переменные имели наибольщие отношения межгрупповой и внутригрупповой дисперсий.

Получена одна каноническая линейная дискриминантная функция (ЛДФ) с уровнем значимости р<0,001 (критерий хи-квадрат Пирсона ЛДФ - 61,4; число степеней свободы с1Г=3) и с суммарным вкладом в дисперсию признаков практически 100%.

Объекты двух вариантов исходов течения заболевания в пространстве координат выделенных в результате дискриминантного анализа канонических функций, представлены на рисунке 2.

Координаты центроидов областей в группах составили: для группы 1 (БИ) - «+0,9»; для группы 2 (развитие КВС) - «-1,06».

-0,08

-1,06

Высокая вероятность КВС

Рис. 2. График положения центроидов областей двух групп на оси канонической ЛДФ

Полученные в процессе анализа коэффициенты и константа позволили построить линейную модель дискриминантной функции:

Г = 3,6- 0,34* ЬиМ^ГАС- 0,24*ЦЭК- 0,37*СШ Где: 5г7ЛÍ_FAC - сумма стандартных факторов риска;

ЦЭК - количество ЦЭК в венозной крови (кл/мкл);

СПН - показатель суммарной патогенной нагрузки.

По полученным значениям канонической функции на график рис 2 наносится точка, соответствующая данному пациенту. Прогнозируемая вероятность развития неблагоприятного кардиоваскулярного события или течения заболевания соответствует центроиду, от центра которого получено наименьшее удаление.

Результаты распознавания обучающей выборки на основе полученной модели выявили следующие ее качества: чувствительность - 86%, специфичность - 82%, общая прогностическая эффективность - 84%, что является приемлемым для оценки прогноза для конкретного пациента.

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что маркеры эн-дотелиальной дисфункции ти показатель микст-инфицированности конкретного больного должны учитываться в структуре множества факторов, влияющих на состояние больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

0,90

Низкая вероятность КВС

17

ВЫВОДЫ

1. У 73% больных ИБС и 43% больных ГБ регистрируются признай! нарушения функционального состояния эндотелия. Выявление признаков ЭД зависит от количества известных факторов сердечно-сосудистого риска (возраст от 55 лет и старше, активное курение, дислипопротеидемия, АГ, отягощенный по ИБС анамнез, ожирение, сопутствующая ХСН, нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ, его гипертрофия, повышение уровня СРБ и ги-перфибриногенемия), так присутствие 4 и более ФР обуслав-ливает четырехкратное увеличение относительной частота выявления ЭД.

2. У больных ИБС и ГБ достоверно чаще по сравнению с условно здоровыми лицами выявляются сывороточные маркеры Toxoplasma gondii, Chlamydo-phila pneumoniae и Herpes Simplex Virus 1,2 типов (p<0.05). Относительная частота выявления 3 и более инфекций у больных ИБС составляет 53%, что достоверно отличает данную группу от больных ГБ (28%) и условно здоровых лиц (10%).

3. Между маркерами (фрагмент генома или гомологичные антитела) внутриклеточных инфекций Toxoplasma gondii, Chlamydia и Herpes Simplex Virus 1-2, факторами сердечно-сосудистого риска, уровнем провоспалительных цшо-кинов и белков острой фазы, показателями эндотелиальной дисфункции существует достоверная коррелляционная связь средней силы (г = 0,31 - 0,49). В то же время, связь любой из отмеченных инфекций с функцией эндотелия и факторами сердечно-сосудистого риска выражена в меньшей степени, чем, если бы она оценивалась для всех маркеров инфекций суммарно, что позволяет говорить о клиническом значении микст-инфицирования (СПН).

4. Больные с неблагоприятными кардиоваскулярными событиями за период наблюдения (инфаркт миокарда, инсульт, ТЭЛА, нарушения ритма сердца) характеризовались достоверно большей выраженностью как известных факторов риска, так и эндотелиальной дисфункции (ЭЗВД менее 10% и количество ЦЭК более 5 в п/зр.), которая у них определялись в 4 раза чаще (79%), чем у пациентов с благоприятным исходом (18%)

5. В группе больных с неблагоприятными КВС частота выявления маркеров внутриклеточных инфекций (Toxoplasma gondii, Chlamydophila pneumoniae и Herpes Simplex Virus 1, 2 типов) была значимо выше по сравнению с пациентами, не имевшими КВС. Микст-инфицированность по трем и более внутриклеточным патогенам у них встречалась в 3 раза чаще, чем у пациентов с благоприятным исходом (61% и 20% соответственно).

6. Высокий уровень провоспалительных цитокинов, ассоциированный с повышенной частотой выявления антител к внутриклеточным патогенам (Herpes Simplex Virus, Epstein-Barr virus, Toxoplasma gondii и Chlamydophila pneumoniae) у больных с КВС на первичном этапе обследования, и сохранение серопозитивности через 3 года на том же уровне в выборке повторно обследо-

ванных пациентов этой группы позволяет думать о персистирующем течении инфекционного процесса.

7. У больных с КВС в структуре главных компонент наряду с традиционными факторами риска инфекционный фактор имеет самостоятельное значение, внося достоверный вклад (8,1% вариации) в дисперсию признаков, характеризующих данную группу больных. Вероятность развития кардиоваскулярных событий в зависимости от выраженности факторов сердечно-сосудистого риска, дисфункции эндотелия и величины СПН может быть описана моделью линейной дискриминантной функции с прогностической эффективностью (безошибочностью) - 84%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения влияния функционального состояния эндотелия на развитие сердечно-сосудистых событий и подбора адекватной терапии у пациентов с наличием множества стандартных сосудистых факторов риска (3 и более) следует использовать сочетание двух методик оценки эндотелиальной функции проведение пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии для оценки ЭЗВД и подсчет количества циркулирующих десквамированных эндоте-лиальных клеток в венозной крови.

2. С целью оценки возможного влияния внутриклеточных инфекций на прогрессирование ГБ и ИБС целесообразно проведение ИФА и ПЦР с последующим расчетом суммы положительных лабораторных результатов (СПЛР) и индивидуальной суммарной патогенной нагрузки (СПН) по следующей формуле: СПИ = 2(1-п),

где S(l-n) - сумма положительных результатов на исследуемые патогены, выявленных методами ИФА или ПЦР (культуральный метод для Chlamydophila pneumoniae) у конкретного больного, которая учитывается дихотомически (0 -тест отрицательный, 1 - тест положительный).

Для прогнозирования риска развития кардиоваскулярных событий и про-грессирования ССЗ следует использовать доступную для практики модель линейной дискриминантной функции с учетом вклада инфекционного фактора.

F = 3,6 - 0,34* SUMLFAC - 0,24*ЦЭК - 0,37*СПН,

где: SUM__FAC - сумма стандартных факторов сердечно-сосудистого риска; ЦЭК - количество ЦЭК в венозной крови (кл/мкл); СПН - показатель суммарной патогенной нагрузки у больного.

При величине F от -1,06 до -0,08 вероятность развития кардиоваскулярных событий у больного признается высокой, при величине F от -0,08 до +0,9 следует думать о низкой вероятности развития КВС у конкретного пациента в течение ближайших трех лет.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Филиппов А.Е. Коррекция дисфункции эндотелия у больных с атероген-ной дислипидемией / А.Е. Филиппов, B.C. Никифоров, К.А. Солодухнн, P.A. Абышев, А.М Ханджян, A.C. Свистов // Бюл. НИИ кардиологии им. В.А. Алма-зова. - 2004. - Т 2, №1. - С. 189

2. Ханджян A.M. Связь дисфункции эндотелия с клиническим течением ишемической болезни сердца / А М. Ханджян II Материалы итог. конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I фак. / Воен.- мед. акад. - СПб., 2005. - С. 156-157.

3. Ханджян А.М Эндотелиальная дисфункция и се связь с факторами риска и тяжестью течения ишемической болезни сердца / A.M. Ханджян, А.Е. Филиппов, С.Г. Бологов, К.А. Солодухин, B.C. Никифоров // Веста. Рос. Воен.- мед. акад. - 2005. - №2(13) : Прил.: Рос. науч.- практ. конф «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» : материалы. - С. 66-70.

4. Шахнович П.Г. Связь маркеров внутриклеточной инфекции с функцией эндотелия и факторами сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией / П.Г. Шахнович, А.Е. Филиппов, Ю.В. Лобзин, А М Ханджян, С.А. Бойцов, РМ Линчак // Вести. Рос. Воен.- мед акад - 2005. - №2(13) • Прил : Рос науч. - практ конф. «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» : материалы. - С. 140-145.

5. Филиппов А.Е. Дисфункция эндотелия и факторы риска при ишемической болезни сердца / А.Е. Филиппов, А.М. Ханджян, К.А. Солодухин, B.C. Никифоров. O.A. Бобкова // Клинич. медицина. - 2006. - Т.84, №2. - С. 28-32

6 Ханджян А М. Связь внутриклеточной инфекции с кардиоваскулярными событиями по данным трехлетнего наблюдения / AM. Ханджян, Ю.В. Лобзин, А.Е. Филиппов // Сборн. гёз. Рос науч.- практ. конф. «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» - СПб., 2008. - С. 57.

СПИСОК" ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ИМТ - индекс массы тела ИМ - инфаркт миокарда

ИММ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИФА - иммуноферментный анализ

КВС - кардиоваскулярные события

JDK - левый желудочек сердца

ОКС - острый коронарный синдром

ОХ - общий холестерин

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

СПН - суммарная патогенная нагрузка

СПЛР - сумма положительных лабораторных результатов

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса левого желудочка сердца

ФР - фактор риска

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦЭК - циркулирующие десквамированные эндотелиальные клетки

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭХОКГ - эхокардиография

CLPN - Chlamydophila pneumoniae

CMV (ЦМВ) - Cytomegalovirus

EBV - Epstein-Barr virus

IgG - иммуноглобулин класса G

HSV 1,2- Herpes simplex virus 1, 2

TG - Toxoplasma gondii

Подписано в печать 0109 08 Формат 60x84 '/,

Объем 1 пл._Тираж 100 экз._Заказ N° 674

Типография ВМедА, *"

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность

Еще в начале XX века инфекционные болезни были ведущей причиной смертности населения. Благодаря прогрессу здравоохранения они постепенно вытиснились хроническими, главным образом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым приписывают более 50% смертности в развивающихся странах и считают их ведущей причиной снижения длительности жизни населения, особенно мужской популяции (WHO/Europe, HFA Database, 2002). В Российской Федерации на долю ССЗ приходится до половины всех случаев смерти населения, более 40% инвалидностей, около 5% временной утраты нетрудоспособности (Оганов Р.Г., 2003; Чазов Е.И., 2004). В стране примерно 10 млн. человек страдают ишемической болезнью сердца, показатель заболеваемости у мужчин превышает 2500 на 100 тыс. человек, являясь наивысшим в Европе. Артериальной гипертензией в России страдает около 30 млн. человек, ежегодно выявляется до 0,5 млн. больных, ее доля в структуре сердечно-сосудистой смертности России и стран СНГ составляет 14% и, несмотря на успехи здравоохранения, имеет отчетливую тенденцию к росту (Шальнова С.А. и соавт., 2000; Гогин Е.Е., 2003). В настоящее время в литературе все чаще используют термин — единый сердечно-сосудистый континуум, под которым понимают непрерывное развитие ССЗ от факторов риска к основным формам, их осложнениям и гибели пациента (Беленков Ю.Н., 2002). Важнейшей и объединяющей основой патогенеза АГ и ИБС, а также самостоятельным объектом медикаментозной коррекции многими авторами признана эндотелиальная дисфункция (Алмазов В.А., 2001; Задионченко B.C., 2002; Мазур Н.А., 2003).

Современная стратегия превентивной кардиологии основана на оценке суммарного коронарного риска. Примерно у 20-30% больных, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, не определяют классические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальную гипертензию, курение, дислипидемию, сахарный диабет). Это обуславливает необходимость поиска других факторов, влияющих на развитие и прогрессирование атеросклероза и его осложнений.

К числу таких факторов риска относятся инфекции. Объектами наибольшего внимания стали Chlamydophila pneumoniae и Cytomegalovirus, которые рассматриваются в качестве главных претендентов на роль новых факторов сердечно-сосудистого риска (Яковлев В.М. и соавт., 2000; Leinonen М. et al., 2000). Показано, что серопозитивность к хламидии, цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса значимо выше у больных с атеросклеротическими клиническими синдромами, чем без них (Маянский

A.Н., 1998; Абакумова Ю.В. и соавт., 2003; Epsteirl S.E. et al., 1996; Muhlenstein J.B., 1998; Haider A.W., 2002). Представлены доказательства I присутствия внутриклеточных патогенов в коронарных артериях и атеросклеротических бляшках (Muhlestein В. et al., 1998; Speir Е. et al., 1998). Построены первые экспериментальные модели индуцированного инфекцией атерогенеза на животных (Moazed Т.С. et al.,1997; Ueno H.et al. 1997).

Доказательства представляются и для ряда других потенциальных агентов, включая Helicobacter pylori, вирус Epstein-Barr, вирусы гриппа А и

B, гепатита А и С (Осадчая Н.А., 1995; Гуревич B.C. и соавт., 2001; Филиппов А.Е., 2002; Pasceri V. et al., 1998; Leinonen M. et al., 2000). Прогностическое значение имеет не столько факт серопозитивности к какому-либо одному возбудителю, сколько признаки микст-инфекции, которые могут быть выражены через суммарную патогенную нагрузку (Zhu J. et al., 2000; Espinola-Klein С. et al., 2002).

В последние 5 лет появились публикации о том, что персистирующая внутриклеточная микст-инфекция может приводить к значимому увеличению риска развития неблагоприятных коронарных событий (Мангутов Д.А., Филиппов А.Е., 2004). Однако работ, посвященных изучению влияния поли-инфицированности внутриклеточными патогенами на развитие сердечнососудистых осложнений среди пациентов высокого риска явно недостаточно, что и явилось посылом для настоящего исследования.

Цель исследования:

Оценить влияние инфекционного фактора и дисфункции эндотелия на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС и пациентов с высоким риском ее развития на основе трехлетнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Оценить функцию эндотелия у больных ГБ, ИБС и здоровых лиц по вазомоторному ответу плечевой артерии на реактивную гиперемию и определению количества ЦЭК в венозной крови, а также ее связь с факторами сердечно-сосудистого риска и маркерами воспаления.

2. Изучить частоту выявления внутриклеточной микст-инфекции (Toxoplasma Gondii, Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Chlamydia) и ее связь с функцией эндотелия и факторами риска у больных ИБС и ГБ.

3. Провести проспективный анализ клинических исходов у пациентов за трехлетний период наблюдения» и выделить наиболее значимые факторы, ассоциированные с определившимися исходами по конечным и промежуточным точкам исследования.

4. Оценить вероятность персистирующего течения инфекционного процесса среди категории больных с кардиоваскулярными событиями путем их повторного обследования на выявление антител к отмеченным патогенам.

5. Определить вклад микст-инфицированности пациентов в структуре главных компонент у больных с неблагоприятным исходом болезни и создать прогностическую модель вероятности развития кардиоваскулярных событий у пациентов высокого риска в зависимости от полученных данных.

Научная новизна

Впервые методами ПЦР и ИФА, а также культуральным методом (Chlamydophila pneumoniae) проанализирована частота выявления маркеров четырех возбудителей латентных внутриклеточных инфекций и их ассоциаций (Herpes Simplex Virus - 1,2, Epstein-Barr Virus, Toxoplasma Gondii, Chlamydophila pneumoniae) у больных ИБС, ГБ и среди здоровых лиц.

Получены новые данные о взаимосвязи микст-инфицированности внутриклеточными патогенами с развитием кардиоваскулярных событий у пациентов высокого риска на основе трехлетнего проспективного наблюдения. Показано, что влияние отмеченных возбудителей на развитие и прогрессирование ИБС опосредуется через повреждение и дисфункцию эндотелия и потенцирует действие известных факторов риска ССЗ.

Установлен факт возможной персистенции возбудителей латентных внутриклеточных инфекций путем повторного обследования пациентов на выявление антител (иммуноглобулинов класса G) к отмеченным патогенам. Предложены показатели для интегральной оценки микст-инфицирования пациентов, проведен анализ связи с известными факторами кардиального риска, функцией эндотелия и развитием осложнений ИБС и ГБ.

Практическая значимость

Высокая частота выявления маркеров двух и более персистирующих инфекций при ИБС и ГБ, влияние на клиническое течение заболевания и связи с факторами сердечно-сосудистого риска обуславливают необходимость обследования больных на наиболее распространенные внутриклеточные патогены, актуальные для практической кардиологии. С данной целью предложены 2 показателя (СПН и СПЛР), позволяющие оценить выраженность инфекционного компонента у конкретного пациента независимо от используемых методов исследования (ИФА, ПЦР или КК).

Разработана доступная для практического использования прогностическая модель влияния факторов сердечно-сосудистого риска и эндотелиальной дисфункции на развитие кардиоваскулярных событий с учетом вклада инфекционного фактора, позволяющая выявить группу пациентов высокого риска развития кардиоваскулярных событий и прогрессирования ССЗ и, соответственно, проводить профилактические мероприятия на раннем этапе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Латентные внутриклеточные инфекции Toxoplasma gondii, Chlamydia и Herpes Simplex Virus 1,2 имеют достоверную связь с дисфункцией эндотелия и клиническим течением ССЗ, наряду с такими известными факторами сердечно-сосудистого риска, как возраст, дислипопротеидемия, АГ, отягощенный по ИБС анамнез, сопутствующая ХСН, нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ, его гипертрофия, гиперфибриногенемия. При этом ведущее значение имеют признаки микст-инфицированности по трем и более патогенам, интегральным выражением которых является суммарная патогенная нагрузка.

2. Больные с кардиоваскулярными событиями (фатальный и пе фатальный ИМ, инсульт, ТЭЛА, нарушения ритма сердца) характеризуются более высокой частотой встречаемости ЭД, повышенного уровня провоспалительных цитокинов, серопозитивности к Toxoplasma gondii, Chlamydophila pneumoniae и Herpes Simplex Virus при базовом обследовании по сравнению с пациентами, их не имевшими. Микст-инфицированпость по 3 и более патогенам у них также встречается значимо чаще.

3. Инфекционный фактор имеет самостоятельное значение, внося достоверный вклад (8,1% вариации) в дисперсию признаков, характеризующих группу больных с КВС. Данные по частоте выявления-Ig G к инфекционным агентам (Herpes Simplex Virus, Toxoplasma gondii и Chlamydophila pneumoniae), средние значения суммы положительных ИФА-тестов в выборке повторно обследованных пациентов, имевших нефатальные КВС за период наблюдения, свидетельствуют в пользу персистирующего течения инфекционного процесса. Вероятность развития кардиоваскулярных событий в группе пациентов высокого риска может быть описана моделью линейной дискриминантной функции с учетом вклада инфекционного фактора с прогностической эффективностью 84%.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (Санкт-Петербург, ноябрь 2005), на Российской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия - врач, больной, болезнь» (Калининград, ноябрь 2007), на заседании кардиологической секции Калининградского областного терапевтического общества (апрель 2008).

Реализация работы

Результаты исследования используются в лечебной работе Главного военно-морского клинического госпиталя БФ, в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных циклах для курсантов 5 курса и семинарских занятиях для слушателей 6 курса подготовки врачей 4 факультета, врачей-интернов, ординаторов и слушателей 6 факультета повышения квалификации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы

144 ВЫВОДЫ

1. У 73% больных ИБС и 43% больных ГБ регистрируются признаки нарушения функционального состояния эндотелия. Выявление признаков ЭД зависит от количества известных факторов сердечно-сосудистого риска (возраст от 55 лет и старше, активное курение, дислипопротеидемия, АГ, отягощенный по ИБС анамнез, ожирение, сопутствующая ХСН, нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ, его гипертрофия, повышение уровня СРБ и гиперфибриногенемия), так присутствие 4 и более ФР обуславливает четырехкратное увеличение относительной частоты выявления ЭД.

2. У больных ИБС и ГБ достоверно чаще по сравнению с условно здоровыми лицами выявляются сывороточные маркеры Toxoplasma gondii, Chlamydophila pneumoniae и Herpes Simplex Virus 1,2 типов (p<0,05). Относительная частота выявления 3 и более инфекций у больных ИБС составляет 53%, что достоверно отличает данную группу от больных ГБ (28%) и условно здоровых лиц (10%).

3. Между маркерами (фрагмент генома или гомологичные антитела) внутриклеточных инфекций Toxoplasma gondii, Chlamydia и Herpes Simplex Virus 1-2, факторами сердечно-сосудистого риска, уровнем провоспалительных цитокинов и белков острой фазы, показателями эндотелиальной дисфункции существует достоверная коррелляционная связь средней силы (г = 0,31 — 0,49). В то же время, связь любой из отмеченных инфекций с функцией эндотелия и факторами сердечно-сосудистого риска выражена в меньшей степени, чем, если бы она оценивалась для всех маркеров инфекций суммарно, что позволяет говорить о клиническом значении микст-инфицирования (СПН).

4. Больные с неблагоприятными кардиоваскулярными событиями за период наблюдения (инфаркт миокарда, инсульт, ТЭЛА, нарушения ритма сердца) характеризовались достоверно большей выраженностью как известных факторов риска, так и эндотелиальной дисфункции (ЭЗВД менее 10% и количество ЦЭК более 5 в п/зр.), которая у них определялись в 4 раза чаще (79%), чем у пациентов с благоприятным исходом (18%).

5. В группе больных с неблагоприятными КВС частота выявления маркеров внутриклеточных инфекций (Toxoplasma gondii, Chlamydophila pneumoniae и Herpes Simplex Virus 1, 2 типов) была значимо выше по сравнению с пациентами, не имевшими КВС. Микст-инфицированность по трем и более внутриклеточным патогенам у них встречалась в 3 раза чаще, чем у пациентов с благоприятным исходом (61% и 20% соответственно).

6. Высокий уровень провоспалительных цитокинов, ассоциированный с повышенной частотой выявления антител к внутриклеточным патогенам (Herpes Simplex Virus, Epstein-Barr virus, Toxoplasma gondii и Chlamydophila pneumoniae) у больных с КВС на первичном этапе обследования, и сохранение серопозитивности через 3 года на том же уровне в выборке повторно обследованных пациентов этой группы позволяет думать о персистирующем течении инфекционного процесса.

7. У больных с КВС в структуре главных компонент наряду с традиционными факторами риска инфекционный фактор имеет самостоятельное значение, внося достоверный вклад (8,1% вариации) в дисперсию признаков, характеризующих данную группу больных. Вероятность развития кардиоваскулярных событий в зависимости от выраженности факторов сердечно-сосудистого риска, дисфункции эндотелия и величины СПН может быть описана моделью линейной дискриминантной функции с прогностической эффективностью (безошибочностью) - 84%, что является приемлемым для оценки прогноза для конкретного пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения влияния функционального состояния эндотелия на развитие сердечно-сосудистых событий и подбора адекватной терапии у пациентов с наличием множества стандартных сосудистых факторов риска (3 и более) следует использовать сочетание двух методик оценки эндотелиальной функции: проведение пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии для оценки ЭЗВД и подсчет количества циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток в венозной крови. i

2. С целью оценки возможного влияния внутриклеточных инфекций на прогрессирование ГБ и ИБС целесообразно проведение ИФА и ПЦР с последующим расчетом суммы положительных лабораторных результатов (СПЛР) и индивидуальной суммарной патогенной нагрузки (СПН) по следующей формуле: СПН = Е(1-п), где S(l-n) - сумма положительных результатов на исследуемые патогены, выявленных методами ИФА или ПЦР (культуральный метод для Chlamydophila pneumoniae) у конкретного больного, которая учитывается дихотомически (0 — тест отрицательный, 1 — тест положительный).

Для прогнозирования риска развития кардиоваскулярных событий и прогрессирования ССЗ следует использовать доступную для практики модель линейной дискриминантной функции с учетом вклада инфекционного фактора:

F = 3,6 - 0,34* SUM FAC - 0,24*ЦЭК - 0,37*СПН, где: SUMFAC — сумма стандартных факторов сердечно-сосудистого риска; ЦЭК — количество ЦЭК в венозной крови (кл/мкл); СПН — показатель суммарной патогенной нагрузки у больного.

При величине F от -1,06 до -0,08 вероятность развития кардиоваскулярных событий у больного признается высокой, при величине F от -0,08 до +0,9 следует думать о низкой вероятности развития КВС у обследованного пациента в течение ближайших трех лет.