Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:L162V полиморфизм гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа и факторы иммунного воспаления у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

1—2.

САХА СУМИТА

1Л62У ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА РЕЦЕПТОРОВ АКТИВАТОРА

ПРОЛИФЕРАЦИИ ПЕРОКСИСОМ-АЛЬФА И ФАКТОРЫ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 1 ПОЛ Ш

Сан кт-Петербург - 2013

005531457

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России

Научный руководитель-

доктор медицинских наук Сергеева Елена Геннадьевна Официальные оппоненты:

Хирманов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, професор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России, клинический отдел сердечнососудистой патологии, заведующий

Константинов Владимир Олегович, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, кафедра факультетской и госпитальной терапии, профессор

Ведущая организация - Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН

Защита диссертации состоится «_/'£ »(?<?/*? ГЗ? 5"/>Л ^-2013 г. в//-/-5асов на заседании диссертационного совета Д208.054.01 при ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» Минздрава России (197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» Минздрава России

Автореферат разослан « ЪЦ » Р 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Недошнвин Александр Олегович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Первичная и вторичная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС) относится к наиболее актуальным проблемам здравоохранения. В условиях развития персонифицированной медицины актуален поиск новых факторов, определяющих прогноз и особенности клинического течения ишемической болезни сердца [Журавлёв Ю.И., 2011; Карпов Ю.А., Буза В.В., 2012; Комаров A.JI. и соавт., 2012]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской Федерации, они продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности [Оганов Р.Г., 2003; Шальнова С.А. и соавт., 2005].

В последние годы выделяют новые факторы риска ИБС -медиаторы иммунного воспаления [Климов А.Н., Шляхто Е.В., 2006; Рагино Ю.И. и соавт., 2012; Карпов Ю.А. и соавт., 2012; Ross R„ 1999; Libby P., 2002], а также вторичные факторы риска неблагоприятного течения заболевания. К последним относится ремоделирование сердца с гипертрофией левого желудочка [Никитин Ю.П. и соавт., 1999].

В ряде исследований установлено, что уровень интерлейкина-6 (ИЛ-6) плазмы крови является независимым фактором риска развития острого коронарного синдрома [Koening W. et al., 2006; Рагино Ю.И. и соавт., 2012]. Интерлейкин-8 (ИЛ-8) является медиатором иммунного воспаления эндотелия и маркером острого коронарного синдрома [Apostolakis L. et al., 2009]. Уровень молекулы сосудистой адгезии 1 типа (VCAM-1) в плазме крови больных ИБС имеет прогностическое значение при остром коронарном синдроме [Guray U. et al., 2004].

Исследования последних лет показали, что интеграция иммунного ответа, гемореологических нарушений и дисфункции эндотелия осуществляется с помощью плейотропных эффектов рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа (PPAR-alpha) [Lefebvre P. ct al., 2006; Brown J.D., 2007]. Лигандами PPAR-alpha являются омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и фибраты [Price Р.Т. et al., 2000; Sethi S., Plutzky J. et al., 2002]. PPAR-alpha регулируют активность различных генов, кодирующих факторы иммунного воспаления [Fruchart J.C. et al., 1999].

Рецепторы активатора пролиферации пероксисом-альфа представлены в метаболически активных тканях с высоким энергопотреблением: в печени, в миокарде, в скелетных мышцах и в почках [Braissant О. et al, 1996; Lefebvre P. et al., 2006]. Активация PPAR-alpha способствует подавлению различных механизмов иммунного-воспаления: продукции провоспалительных цитокинов [ИЛ-6, ИЛ-8, VCAM-I, ИЛ-1 бета], адгезии и миграции мононуклеаров в субэндотелий,

снижению провоспалительной активности эндотелия [Lee H. et al., 2000; Marx N. et al., 2004; Mulvey C.K. et al., 2012]. Актуальным представляется изучение этих механизмов в клинических условиях, что важно для первичной и вторичной профилактики атеросклероза [Fruchart J.C. et al, 2001; Barbier О. et al, 2002; Paumelle R., Staels В., 2008]. В последние годы установлено, что статины также влияют на активность PPAR-alpha [Paumelle R., Staels В., 2008].

Показано, что L162V полиморфизм гена PPAR-alpha ассоциирован с коронарным атеросклерозом [Skoczynska A. et al., 2005]. Экспериментальные работы последних лет продемонстрировали патогенетическую значимость молекулярно-биологических эффектов PPAR-alpha в отношении ремоделирования сердца и развития миокардиальной дисфункции [Smeets P.J. et. al., 2008; Li C.B. et.al., 2009]. В клиническом исследовании Т. Arias и соавторов [2011] была выявлена ассоциация между L162V полиморфизмом гена PPAR-alpha и развитием стадии С сердечной недостаточности.

L162V полиморфизм гена РРАЛ-а1рЬа'ассоциируется с ранним развитием атеросклероза и сахарного диабета [Skoczynska А. 2005; Flavell D.M. 2002]. PPAR-alpha на трансляционном уровне регулируют активность генов ключевых медиаторов иммунного воспаления, ряда факторов, имеющих отношение к гипертрофии кардиомиоцитов. Поэтому актуально исследование ассоциации L162V полиморфизма гена PPAR-alpha с факторами иммунного воспаления и ремоделированием сердца у больных ИБС.

Цель исследования

Определить влияние структурного полиморфизма (L162V) гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа на факторы иммунного воспаления, ремоделирование сердца, характер течения заболевания у больных ишемической болезнью сердца с целью разработки дифференцированной врачебной тактики.

Задачи исследования

1. Изучить распределение генотипов L162L, L162V, V162V и встречаемость L162и V162аллелей гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных ишемической болезнью сердца и у здоровых людей.

2. Оценить характер дебюта ишемической болезни сердца и возраст развития инфаркта миокарда у больных ишемической болезнью сердца -носителей L162L, L162V и V162V генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

3. Определить уровень факторов иммунного воспаления - молекулы сосудистой адгезии 1 типа и интерлейкина-8 у больных ишемической болезнью сердца - носителей Ь162Ь, 1Л62У и У162У генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

4. Изучить содержание интерлейкина-6, показателей липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца - носителей 1Л62Ь, Ы62У и У162У генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

5. Оценить ремоделирование сердца у больных ишемической болезнью сердца - носителей 1Л62Ь, 1Л62У и У162У генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

6. Исследовать гиполипидемическую эффективность терапии розувастатином и динамику содержания интерлейкина-6, молекулы сосудистой адгезии 1 типа у больных ИБС - носителей вышеуказанных генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

Научная новизна исследования

В работе получены новые научные данные о большой встречаемости Ы62У генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных ишемической болезнью сердца - вдвое чаще, чем у здоровых людей сопоставимого возраста в Северо-Западном регионе Российской Федерации. Установлено, что вышеуказанный генотип ассоциируется с дебютом ишемической болезни сердца и с риском развития инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет.

Установлено, что у больных ИБС - носителей Ы62У генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа, по сравнению с больными - носителями Ь162Ь генотипа, развивается более выраженная адгезионная дисфункция эндотелия, сопровождающаяся повышением уровня молекулы сосудистой адгезии 1 типа и интерлейкина-8 плазмы крови.

Впервые выявлено, что носительство 1Л62У генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных ишемической болезнью сердца ассоциируется с риском развития гипертрофии и систолической дисфункции левого желудочка.

Практическая ценность работы

Результаты настоящего исследования позволяют разработать алгоритм комплексного обследования больных ИБС, включающий в себя, наряду с выявлением традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, определение генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа и маркеров иммунного воспаления и

адгезионной дисфункции эндотелия - интерлейкина-6, интерлейкина-8, молекулы сосудистой адгезии 1 типа. Установлено, что носительство Ь162У генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа ассоциируется с дебютом ИБС в возрасте до 55 лет, с адгезионной дисфункцией эндотелия, с гипертрофией левого желудочка, его систолической дисфункцией, что следует учитывать в терапевтической стратегии. Выявлена эффективность розувастатина в плане коррекции факторов иммунного воспаления у больных ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ы62У генотип гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных ишемической болезнью сердца встречается чаще, чем у здоровых людей сопоставимого возраста и ассоциируется с дебютом ишемической болезни сердца в возрасте до 55 лет и с риском развития инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет.

2. У больных ишемической болезнью сердца - носителей 1Л62У генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа активность иммунного воспаления и адгезионная дисфункция эндотелия более выражены, чем у больных - носителей Ь162Ь генотипа и у здоровых людей.

3. У больных ишемической болезнью сердца - носителей Ы62У генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа отмечается более выраженное ремоделирование сердца с развитием гипертрофии и систолической дисфункции левого желудочка по сравнению с больными ишемической болезнью сердца — носителями Ы62Ь генотипа.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения работы доложены в форме докладов на международной конференции «Ишемическая болезнь сердца» (Италия, Венеция), 2011 год, на IV Ежегодной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздрава России в 2012 году, на Сателлитном симпозиуме Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕБН) «Резистентная гипертензия» в 2012 году (Санкт-Петербург), на Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное» в 2012 году, на IV Всемирном конгрессе «Наука - человеку», Санкт-Петербург, 2012 год.

Имеется 7 публикаций по теме диссертации, из них 3 полнотекстовые статьи в рецензируемых журналах.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Автором лично проведено клиническое обследование больных, анкетирование на предмет выявления факторов риска, составление и анализ компьютерной базы данных. Автор самостоятельно производила забор биообразцов и выделение ДНК. Проведена статистическая обработка полученных результатов с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Автором лично выполнялся подбор и изучение литературы по теме исследования, написана диссертация. Результаты настоящей работы отражены в публикациях, в которых личный вклад автора составляет 75%.

Пути реализации работы

Результаты исследования внедрены в лекционный материал и учебный процесс кафедры факультетской терапии. Методы диагностики больных, предложенные автором, используются в научных разработках Института сердечно-сосудистых заболеваний ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.

Структура и объём диссертации

Текст диссертации изложен на 138 страницах, содержит 28 таблиц и 11 рисунков. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, 6 главами результатов собственного исследования, их обсуждением, выводами, практическими рекомендациями. Список литературы насчитывает 254 публикации, в том числе 39 отечественных и 215 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов обследования

Настоящая работа выполнялась в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Лабораторные исследования выполнялись в Центральной клинико-диагностической лаборатории ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Молекулярно-генетическое исследование проводилось в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздрава России под руководством директора института молекулярной биологии и генетики Костаревой A.A.

В исследование включены больные с верифицированным диагнозом ИБС, мужчины и женщины, в возрасте от 30 до 80 лет, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения были онкологические, острые соматические и инфекционные заболевания, системные заболевания соединнтельной ткани, патология щитовидной железы, сердечная недостаточность IV функционального класса, неконтролируемая артериальная гипертензия, клинически значимая патология печени и почек, тяжелые хронические осложнения сахарного диабета. Проведение настоящего исследования одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.

Для решения поставленных задач проведено клинико-генетическое обследование 177 больных ИБС (158 мужчин и 19 женщин), в возрасте от 30 до 80 лет. Оценивались клинические и антропометрические данные пациентов, проводился анализ показателей углеводного метаболизма, параметров липидного спектра крови, молекулярно-генетическое исследование, инструментальное обследование. Анализировались данные коронароангиографии, эхокардиографии, допплерографии сонных артерий. Контрольная группа - 55 практически здоровых мужчин сопоставимого возраста (р>0,05).

На момент обследования средний возраст больных был 60,7±0,71 года. Возраст дебюта ИБС составлял в среднем 56,2±0,63 года. Инфаркт миокарда в анамнезе имел место у 113 больных (63,8%), артериальная гипертензия - у 164 больных (92,6%), сахарный диабет 2 типа выявлен у 30 больных. Фактор курения установлен у 127 пациентов (71,8%), отягощенная наследственность по ишемической болезни сердца выявлена у 91 больного (51,4%).

Содержание общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) определялись в сыворотке крови ферментным методом реактивами «Vital» (Россия) на анализаторе Synchron CX4PRO (Beckman. США), единицы измерения - ммоль/л. Уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) оценивали ферментным методом реактивами фирмы «Согшау» (Польша) на приборе «Cormay Livia» (Италия), единицы измерения - ммоль/л.

Молекулярно-генетическое обследование больных ИБС проводилось в несколько этапов: а) выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты из лейкоцитов венозной крови, б) проведение полимеразной цепной реакции, в) выявление полиморфных вариантов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа методом рестрикционного

анализа. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) проводилась на автоматическом термоциклере «MJ Research» (MJ Research Inc. США) с использованием термостабильной рекомбинантной Taq полимеразы. Проводили рестрикционный анализ с применением вертикального электрофореза. Использовали синтетические олигонуклеотиды ООО Beagle.

Уровень ИЛ-6 плазмы крови исследовали твердофазовым иммуноферментным методом с помощью набора реагентов ООО «Цитокин» (Россия). В качестве индикатора фермента применялась пероксидаза хрена. VCAM-1 и ИЛ-8 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа на реактивах фирмы Bender Medsystems. Технология подготовки образцов плазмы крови и проведения иммуноферментного анализа была стандартной, но использовались реактивы и технологические модификации, предложенные фирмой-производителем.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакетов специализированных компьютерных программ SPSS 11.5 for Windows (SPSS Inc.) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Исходя из характера распределения количественных показателей использовали параметрические и непараметрические методы сравнения. Сравнение количественных показателей группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, модуля ANOVA. Изучали корреляционные связи между полученными данными. Для анализа дихотомических переменных использовали критерий Фишера. Соотношение рисков оценивали по общепринятому показателю Odds-ratio (OR). Проводили также пошаговый логистический регрессионный анализ. Значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

L162V полиморфизм гена PPAR-alpha определён у 177 больных ИБС и 55 здоровых мужчин сопоставимого возраста. Встречаемость L162V генотипа гена PPAR-alpha у больных ИБС была выше, чем в группе здоровых людей, р=0,04 (Таблица!). Встречаемость V162 аллеля в группе больных ИБС была выше, чем в контрольной группе (0,06 и 0,02 соответственно, р=0,046). V162V генотип гена PPAR-alpha у больных ИБС и здоровых людей не выявлялся. В группе больных с L162L генотипом у 96 человек имела место стенокардия напряжения III функционального класса, у 51 -II функционального класса и у 9 -I функционального класса. Среди пациентов - носителей L162V генотипа у 7 был II функциональный класс стенокардии напряжения, у 14 - III функциональный класс. Достоверных

различий в распределении Ь162Ь и 1Л62У генотипов у больных ИБС с наличием или отсутствием артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, фактора курения, отягощенной наследственности выявлено не было. Если в группе больных с ИБС сахарным диабетом 2 типа носителями 1Л62У генотипа были 6 из 30 (20%) больных, то в группе больных ИБС без сахарного диабета носителями Ы62У генотипа были 15 из 147 человек (10,2%). Достоверных различий в показателях липидного спектра крови у больных ИБС - носителей Ы62Ь и Ы62У генотипов гена РРАЯ-а1рЬа выявлено не было. У больных ИБС с дебютом заболевания в возрасте до 55 лет встречаемость Ы62У генотипа была выше, чем в подгруппе пациентов с развитием заболевания в возрасте 55 лет и старше (Таблица1), СЖ=2,6 (1,02-^6,64)). Встречаемость VI62 аллеля в группе пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 55 лет была выше, чем у больных с более поздним дебютом заболевания (0,09 и 0,04 соответственно). Таким образом, носительство Ы62У генотипа гена РРАЯ-а1рЬа было ассоциировано с риском дебюта ишемической болезни сердца в возрасте до 55 лет.

Таблица 1 - Распределение Ь162Ь, 1Л62У генотипов и встречаемость аллелей 1Л62 и VI62 аллелей гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных с дебютом ишемической болезни сердца в различном возрасте и у здоровых людей

Группы обследованных Генотип Встречаемость аллеля

Ь162Ь Ы62У Ы62 У162

1. Здоровые (п=55) 53 (96,4%) 2 (3,6%) 0,98 0,02

2. Дебют ИБС<55 лет (п=73) 60 (82,2%) 13 (17,8%) 0,91 0,09

3. Дебют ИБС>55 лет (п=104) 96 (92,3%) 8 (7,7%) 0,96 0,04

4. Все больные ИБС (п=177) 156 (88,1%) 21 (11,9%) 0,94 0,06

Р рм=0,043; Р2-з=0,024 рм=0,046; р2.з=0,029

и

В группе больных, у которых первый инфаркт миокарда развился в возрасте моложе 55 лет встречаемость Ы62У генотипа гена РРАЯ-а1рЬа была выше, чем в подгруппе пациентов с дебютом первого инфаркта миокарда в возрасте 55 лет и старше: у 11 из 46 (23,9%) и 5 из 67 (7,5%) соответственно, р=0,01, СЖ=3,9 (1,25*12,13). Встречаемость У162 аллеля в группе больных, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет была выше, чем у больных с более поздним развитием инфаркта миокарда (0,12 и 0,04 соответственно, р=0,014).

Проведено клинико-иммунологическое обследование 80 больных, выделенных методом случайной выборки из общей когорты пациентов, которым было выполнено генотипирование. Уровень УСАМ-1 плазмы крови больных ИБС был выше, чем у здоровых людей: 991,6±42,3 нг/мл и 657,1±47,4 нг/мл соответственно, р<0,01. В группе пациентов с ИМТ>29,9кг/м2 уровень этой адгезивной молекулы составил 1080±66,5 нг/мл, что достоверно выше, чем у больных с ИМТ<=29,9кг/м2 (885±48 нг/мл, р<0,01). Установлена достоверная положительная корреляционная связь между уровнем УСАМ-1 и содержанием ИЛ-6 плазмы крови: г=0,25, р<0,05. У больных ИБС - носителей 1Л62У генотипа гена РРАК-а1рЬа отмечено повышение уровня УСАМ-1 плазмы крови по сравнению с пациентами - носителями Ы62Ь генотипа (1054± 129 нг/мл и 965±48 нг/мл соответственно, р<0,05).

Если в группе больных ИБС без проявлений церебрального атеросклероза содержание УСАМ-1 в плазме крови составляло 918±37 нг/мл, то у пациентов с верифицированными функционально значимыми клинико-инструментальными проявлениями атеросклероза церебральных артерий уровень УСАМ-1 был выше: 1144±67 нг/мл, р<0,01.

Содержание ИЛ-6 в плазме крови у больных ИБС с Ы62Ь и 1Л62У генотипами гена РРАК-а1рЬа не имело достоверных различий. Уровень ИЛ-8 у больных ИБС с Ы62У генотипом был выше, чем у носителей Ь162Ь генотипа и здоровых людей - 2208±90,4 пкг/мл, 484,0±57,2 пкг/мл (р<0,001) и 572,1 ±128 пкг/мл (р<0,001) соответственно.

Оценивалась гиполипидемическая эффективность терапии розувастатином в дозе 10 мг в сутки у 30 больных ИБС (26 мужчин и 4 женщины в возрасте от 45 до 72 лет). Носителями Ы62Ь генотипа были 25 человек, Ы62У генотипа - 5 пациентов. Длительность терапии составляла 3 месяца. Терапия розувастатином сопровождалась выраженным гиполипидемическим эффектом и снижением уровня ИЛ-6 (Таблица 2).

Таблица 2 - Показатели липидного спектра сыворотки крови, молекулы сосудистой адгезии 1 типа и интерлейкина-6 у больных ишемической болезнью сердца до и после терапии розувастатином

Показатель До терапии, М±ш После терапии, М±ш Р

ОХС, ммоль/л 5,86±0,21 4,29±0,15 <0,01

ТГ, ммоль/л 1,92+0,20 1,54±0,23 <0,05

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,79+0,12 2,19+0,21 <0,01

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,13+0,08 1,24±0,07 <0,05

УСАМ-1, нг/мл 1115,1+115,2 998,2+86,3 =0,06

ИЛ-6, пкг/мл 8,65±1,12 5,83+0,98 <0,05

На фоне терапии розувастатином у больных ИБС - носителей Ы62Ь генотипа ОХС снизился с 5,88±0,34 ммоль/л до 4,34±0,19 ммоль/л, р<0,01; ХС ЛПНП - с 3,83±0,13 ммоль/л до 2,20±0,33 ммоль/л, р<0,01; ТГ- с 1,88±0,26 ммоль/л до 1,49±0,27 ммоль/л, р<0,05. Терапия розувастатином у больных ИБС - носителей Ы 62V генотипа сопровождалась снижением ОХС с 5,75±0,59 ммоль/л до 4,02±0,38 ммоль/л, р<0,05; ХС ЛПНП с 3,17±0,12 ммоль/л до 2,18±0,43 ммоль/л; ТГ - с 2,10±0,53 ммоль/л до 1,76±0,72 ммоль/л, р=0,057. Терапия розувастатином сопровождалась снижением содержания ИЛ-6 плазмы крови с 8,65±1,12 пкг/мл до 5,83±0,98 пкг/мл, р<0,05. Не было установлено побочных эффектов и непереносимости розувастатина, а также повышения уровня печёночных трансаминаз.

У больных ИБС с фракцией выброса менее 55% встречаемость 1Л62У генотипа гена РРАК-а1рЬа была выше, чем в подгруппе пациентов с фракцией выброса >55%: у 15 из 60 (25,0%) и у 3 из 55 (5,5%) соответственно, р=0,0029, 011=5,8 (1,57^-21,2). Встречаемость VI62 аллеля в группе больных с фракцией выброса менее 55% была выше, чем у больных с ИБС с фракцией выброса >55% (0,125 и 0,027 соответственно, р=0,039). Установлена тесная отрицательная корреляционная связь между фракцией выброса левого желудочка и индексом массы миокарда: г=-0,568, р=0,000037. Кроме того, была установлена тесная отрицательная корреляционная связь между фракцией выброса и конечно-диастолическим размером левого желудочка (г=-0,487, р=0,0022) и

конечно-диастолическим размером левого предсердия (г=-0,490, р=0,0029). Выявлено увеличение индекса массы миокарда у больных с 62V генотипом: 149,9±4,69 г/м2 и П8,6±2,80 г/м2 у больных ИБС с Ь162Ь генотипом, р<0,001.

Установлена тесная корреляционная связь между индексом массы миокарда и конечно-диастолическим размером левого желудочка: г=0,674, р<0,001 и левого предсердия: г=0,536; р<0,001. Выявлена тесная положительная корреляционная связь между индексом массы миокарда и функциональным классом сердечной недостаточности у больных ИБС-г=0,636, р=0,000004.

Таким образом, в обследованной группе больных ИБС частота 1Л62У генотипа была вдвое больше, чем в популяции по данным Фрамингемского исследованиия и в группе практически здоровых людей сопоставимого возраста. Впервые установлено, что у больных ИБС -носителей 1Л62У генотипа терапия розувастатином в плане гиперхолестеринемии была так же эффективна, как и у носителей Ь162Ь генотипа. Б.М. НауеН и соавторов [2000], не выявили различий в ответе на гиполипидемическую терапию (использовалась терапия фибратами) у больных сахарным диабетом 2 типа - носителей 1Л62Ь и 1Л62У генотипов гена РРАК-а1рЬа.

В настоящей работе было установлено, что у больных ИБС с дебютом заболевания в возрасте до 55 лет встречаемость 1Л62У генотипа и VI62 аллеля гена тканевого фактора были достоверно выше, чем в подгруппе пациентов с развитием заболевания в возрасте 55 лет и старше. Установлено, что носительство 1Л62У генотипа было ассоциировано с повышенным риском дебюта инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет. Проведён множественный пошаговый логистический регрессионный анализ зависимости возраста дебюта ИБС от таких показателей, как индекс массы тела, генотип гена РРАЯ-а1рЬа, индекс массы миокарда, наличие сахарного диабета, уровень триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности. Была выявлена достоверная множественная регрессионная зависимость между вышеуказанными клиническими показателями у больных с различными полиморфными вариантами гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа: г=0,39, р<0,001.

Получено следующее уравнение пошаговой логистической регрессии:

У=65,3-(ИМТх0,28)-(код генотипах 1,31)-(ТГх2,26)+(ХС ЛПВП х1,79) где У - возраст дебюта ИБС.

Максимальный вклад в уравнение логистической регрессии вносили такие показатели, как повышение уровня триглицеридов плазмы крови (ß=-0,299), повышение индекса массы тела (ß=—0,146), генотип рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа (ß=-0,076). Фактором «антириска» был уровень ХС ЛПВП. Менее значимые показатели: уровень ХС ЛПНП, наличие сахарного диабета, индекс массы миокарда не вносили существенный вклад в уравнение логистической регрессии.

Известны данные A. Skoczynska и соавторов [2005], которые установили, что частота VI62 аллеля полиморфизма L162V в четыре раза чаще встречалась у больных с ангиографически верифицированным коронарным атеросклерозом в европейской популяции. Из обследованных в данной работе больных - носителей VI62 аллеля, у 7 пациентов, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет, имелись трёхартериальные стенозы коронарных артерий по данным коронароангиографии, а у одного пациента - двухартериальные стенозы. По-видимому, неблагоприятное течение ишемической болезни сердца у больных - носителей VI62 аллеля было связано с тяжёлыми стенозирующими поражениями коронарных артерий.

Известно, что повышенный уровень сосудистых адгезивных молекул и интерлейкина-6 ассоциируется с риском развития ИБС [Jenny N. et al., 2002; Luc G., 2003; Lowe G., 2004]. PPAR-alpha регулируют экспрессию генов ИЛ-6 и VCAM-1, а также ряда других маркеров воспаления [Broncel M., 2007]. Повышенная активность медиаторов воспаления ухудшает прогноз ИБС [Палеев Ф.Н. и соавт., 2009]. В настоящем исследовании показано, что у больных — носителей L162V генотипа гена PPAR-alpha высокая активность маркеров иммунного воспаления (VCAM-1, ИЛ-8) сочеталась с развитием ИБС и инфаркта микарда в возрасте до 55 лет.

Рецепторы активатора пролиферации пероксисом-альфа экспрессируются в гладкомышечных клетках аорты и коронарных артерий. Опосредованная PPAR-alpha репрессия факторов иммунного воспаления осуществляется через сигнальный путь ядерного фактора каппа-бета (NF-kB). Снижается продукция ФНО-альфа, который, является основным медиатором экспрессии VCAM-1 эндотелиоцитами [Marx N et al., 1999]. Выявлена достоверная положительная корреляционная связь между уровнем VCAM-1 в плазме крови и содержанием ИЛ-6 у больных ИБС. Эта особенность также укладывается в факт активации иммунного воспаления. У больных ИБС - носителей L162V генотипа уровни VCAM-1 и интерлейкина-8 были выше, чем у пациентов с L162L генотипом. По-

видимому, носительство Ы62У генотипа уменьшает аффинность РРАИ.-а1рЬа к естественным лигандам и, соответственно, их физиологическую активность, направленную на подавление продукции провоспалительных цитокинов (рисунок 1).

Подавление продукции

X Физиологическая активность

\

И Л-6 УСАМ-1 ИЛ-8

г=0,25, р <0,05

Рисунок I - Ы62У полиморфизм гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа и продукция провоспалительных цитокинов у больных ишемической болезнью сердца

В экспериментальном исследовании I. ЯисИсои^ка и соавторов [2009] было установлено, что Ы62У генотип гена РРА1*-а1рЬа ассоциируется с более низкой транскрипционной активностью, и, соответственно, с менее эффективной регуляцией иммунного воспаления.

Установлено достоверное снижение уровня ИЛ-6 в плазме крови до субнормальных значений у больных ИБС на фоне терапии розувастатином. Динамическое наблюдение показало стабильное течение ИБС у всех больных, у двух пациентов отмечено улучшение коронарного резерва по данным повторного тредмил-теста. По-видимому, такой положительный эффект был связан с плейотропныйм действием препарата, в том числе и через рецепторы активатора пролиферации пероксисом-альфа.

В настоящем исследовании установлено, что носительство Ы62У генотипа у больных ИБС ассоциировалось с риском развития систолической дисфункции левого желудочка и более выраженной гипертрофией миокарда, что имеет клиническое значение.

выводы

1. Встречаемость 1Л62У генотипа и VI62 аллеля гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа у больных ишемической болезнью сердца выше, чем у здоровых людей сопоставимого возраста.

2. Среди пациентов с дебютом ишемической болезни сердца в возрасте до 55 лет и перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет носителей 1Л62У генотипа и У162 аллеля гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа больше, чем среди пациентов, у которых заболевание развилось в возрасте 55 лет и старше. Носительство 1Л62У генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа ассоциировано с увеличением риска развития ишемической болезни сердца в возрасте до 55 лет в 2,6 раза, а инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет - в 3,9 раза.

3. Установлено, что у больных ишемической болезнью сердца -носителей 1Л62У генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа уровень молекулы сосудистой адгезии 1 типа и интерлейкина-8 выше, чем у больных - носителей Ь162Ь генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

4. Установлено, что значения показателей липидного спектра сыворотки крови и содержание интерлейкина-6 в плазме крови не различались у больных ишемической болезнью сердца - носителей 1Л62У и Ы62Ь генотипов гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

5. Носительство Ы62У генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа ассоциировано с увеличением риска развития систолической дисфункции левого желудочка. Доказано, что у больных ИБС - носителей 1Л62У генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа индекс массы миокарда выше, чем у больных ИБС - носителей Ь162Ь генотипа.

6. Терапия розувастатином сопровождалась снижением уровня интерлейкина-6 в плазме крови больных ишемической болезнью сердца. Гиполипидемический эффект розувастатина не зависел от генотипов (Ы62Ь, 1Л62У) гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У людей молодого возраста с факторами риска развития ишемической болезни сердца целесообразно проведение генетического исследования с целью выявления носителей L162V генотипа гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа для определения группы максимального риска развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет.

2. Больным ишемической болезнью сердца показана терапия розувастатином, которая наряду с улучшением показателей липидного спектра крови сопровождается снижением уровня интерлейкина-6 и не зависит от полиморфного варианта (L162V) гена рецепторов активатора пролиферации пероксисом-альфа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Saha S. L162V polymorphism of PPAR alfa, diabetes mellitus type 2 and glucose intolerance in patients with arterial hypertension and coronary artery disease [multimedia resource on CD-ROM] / S. Saha, E. Sergeeva, E. Krasilnikova et al. // ESH Satellite symposium "Resistant hypertension" St. Petersburg, Russia 24-26 May, - 2012: Abstracts CD. - Электрон, текстовые дан. СПб. 2012.

2. Саха С. L162V полиморфизм гена рецепторов пролиферации пероксисом типа альфа и факторы иммунного воспаления у больных ишемической болезнью сердца / С. Саха, Д. Саха, А.В. Горбач [и др.] // Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное. 2012. С.116-117.

3. Саха С. Клинико-патогенетическая роль рецепторов пролиферации пероксисом-альфа в атерогенезе / С. Саха, Е.И. Красильникова, А.А. Костарева и др.//Артериальная гипертензия. 2011. Т. 18, №1. С.18-24.

4. Saha S. Association between the PPAR-alpha - LI 62V polymorphism and clinical features of coronary heart disease in Russia / S. Saha, E. Sergeeva, D. Saha et al. // Coronary artery disease: 2011 update. -Proceedings of the 9th International Congress on coronary artery disease. 2011. P. 519-523.

5. Саха С. Клиническое и патогенетическое значение рецепторов пролиферации пероксисом типа гамма в атерогенезе / С. Саха, Е.И. Красильникова, Е.Г. Сергеева [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. 2010. № 3-4 (36-37). С. 99-107.

6. Саха С. A603G полиморфизм гена тканевого фактора и медиаторы иммунного воспаления у больных гипертонической болезнью, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / Д. Саха, С. Саха, Е.Г. Сергеева [и др.] // Артериальная гипертензия. 2012. Т. 18, №3. С. 244-249.

7. Саха С. Полиморфизм 1Л62У альфа рецептора, активируемого пролифераторами пероксисом, АбОЗв гена тканевого фактора и медиаторы иммунного воспаления у больных ишемической болезнью сердца / Ж.П. Ионова, Д. Саха, С. Саха // Тезисы IV Ежегодной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». 2012. С. 43-44.

Список сокращений

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДЭ — дисфункция эндотелия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИЛ-6 — интерлейкин-6

ИЛ-8 — интерлейкин-8

ИМ — инфаркт миокарда

ИММ — индекс массы миокарда

ИМТ — индекс массы тела

КА — коэффициент атерогенности

КИМ — комплекс интима-медиа

ЛПВП — липопротеины высокой плотности

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности

ОКС — острый коронарный синдром

ОХС — общий холестерин

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СИ — сердечная недостаточность

ТГ — триглицериды

ФК — функциональный класс

ФИО-альфа — фактор некроза опухоли-альфа

ХС — холестерин

ЭхоКГ — эхокардиография

Аро — аполипопротеин

СЕТР — холестерил-эфир трансфераза

ОТ-карра В — ядерный фактор каппа-бета

N0 — оксид азота

ОЯ — отношение шансов

РРАК-а1рИа — рецепторы активатора пролиферации пероксисом-альфа УСАМ-1 — молекула сосудистой адгезии 1 типа

Лицензия ИД№00597 от 15.12.99 Подписано в печать 11.06.13. Усл. печ. л. 1,25. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 729/13 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ