Влияние тромболитической терапии на отдаленный прогноз и клиническое течение 5-летнего постинфарктного периода

Южакова, Ксения Владимировна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние тромболитической терапии на отдаленный прогноз и клиническое течение 5-летнего постинфарктного периода

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Южакова, Ксения Владимировна Пермь 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние тромболитической терапии на отдаленный прогноз и клиническое течение 5-летнего постинфарктного периода

4842242

ЮЖАКОВА Ксения Владимировна

ВЛИЯНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ 5-ЛЕТНЕГО ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА

14.01.05 —кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2011

7 ДПР 2011

4842242

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель: Баев Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»

кандидат медицинских наук, заведующий кардиологическим отделением ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца» - филиал НЦССХ им. ак. А.Н. Бакулева РАМН

Хлынова Ольга Витальевна

Гладков Сергей Вячеславович

Ведущая организация: Филиал НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Защита состоится л> сУ^ииЛсЯ 2011 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава по адресу: Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат разослан ¡¿ЗР 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инфаркт миокарда (ИМ) по-прежнему остается одним из наиболее грозных осложнений ишемической болезни сердца и приводит к высокой летальности пациентов (Р.Г. Оганов с соавт., 2008; И.Н. Ступаков с соавт., 2008; Ю.Н. Беленков с соавт., 2007; Г.Е. Ройтберг с соавт., 2003). Если при лечении острого периода ИМ достигнуты впечатляющие результаты, то успехи в лечении пациентов в постгоспитальном периоде более чем скромны. Перенесенный ИМ остается своего рода «черной меткой» для пациента, ведь постгоспитальный период опасен развитием смертельных осложнений (Д.Ю. Белоусов с соавт., 2003; R.T. Van Domburg et al„ 2005; S.Capewell et al„ 2000; AHA, 2000).

Проблема снижения смертности и частоты постинфарктных осложнений успешно решается с помощью хирургической, а также медикаментозной реваскуляризации. Тромболитическая терапия (TJIT) сегодня является наиболее доступной для пациентов с ИМ. Сравнение многолетней выживаемости после тромболитической и базовой терапии показало, что ТЛТ позволяет пациенту жить дольше на 2,5-3 года в 20-летний постинфарктный период (ПИП) наблюдения (R.T. Van Domburg et al„ 2005). Однако TJIT может быть использована только у 25% пациентов с ИМ, так как имеет ограниченные показания (Р.Г. Оганов с соавт., 2006; ВНОК, 2007; E.Braunwald et al., 2000). Пациентам, у которых реваскуляризация не проводится, применяют консервативную (базовую) медикаментозную терапию, но она не решает главную проблему заболевания - не восстанавливает коронарный кровоток (Е.А.Цеденова с соавт., 2007).

При наличии успехов в снижении смертности от инфаркта миокарда с подъемом ST (HMnST) после ТЛТ остается мало изученным клиническое течение ПИП у выживших пациентов. Отсутствуют данные по отдаленному прогнозу, частоте развития осложнений (ВНОК, 2004; И.Н. Рямзина, 2003; G. Takemura et al., 2009; A.T.Weiss et al., 1995). Нет полной ясности в определении факторов смертности пациентов после HMnST (C.I. Pepine, 1997). Не изученными остаются признаки и основные механизмы развития обратного ремоделирования сердца в ПИП (Е.В. Бурдина, 2009; И.В.Тимофеева с соавт., 2006, А.В.Туев с соавт., 2002). Не ясна роль реологических свойств крови в ремоделировании сердца, в формировании когнитивных нарушений и снижении качества жизни в отдаленный ПИП (Е. Cecchi et al., 2009; E.Cecchiab et al., 2009; A. Jefferson et al., 2009).

Цель работы

Изучить отдаленный прогноз, клиническое течение постинфарктных осложнений, динамику структурно-функционального состояния сердца, когнитивные функции, качество жизни и реологические свойства крови у пациентов после инфаркта миокарда с подъемом ST и применением тромболитической терапии за 5 лет наблюдения.

Задачи исследования

1. Проанализировать клиническую характеристику пациентов, перенесших ИМпБТ с применением тромболизиса и без тромболизиса за 5-летний период наблюдения.

2. Описать динамические изменения структурно-функционального состояния сердца, выявить эхокардиографические предикторы смертности в 5 - летний период наблюдения у пациентов, перенесших ИМпБТ с применением тромболизиса и без тромболизиса.

3. Охарактеризовать реологические свойства крови и выявить их роль в развитии ремоделирования сердца у выживших пациентов через 5 лет после ИМпЗТ.

4. Оценить когнитивные функции и качество жизни у пациентов через 5 лет после ИМпБТ; определить зависимость психо-социального статуса от реологических свойств крови, а также структуры и функции сердца.

Научная новизна

Установлено, что в течение 5 лет после перенесенного ИМ с применением ТЛТ стенокардия напряжения (СН) имеет место у 88,9% больных, без проведения ТЛТ - у 100% больных. В группе с ТЛТ значимо реже встречается Ш функциональный класс тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН), чем у больных без ТЛТ. Выявлено, что смертность (по любой причине) в 5-летний ПИП у больных после ТЛТ ниже, чем у больных без ТЛТ.

Доказано, что у пациентов после ТЛТ за 5 лет ПИП уменьшился конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ); толщина межжелудочковой перегородки (МЖП); размер левого предсердия (ЛП); размер правого желудочка (ПЖ); диаметр аорты (АО), увеличились ударный объем (УО) ЛЖ и фракция укорочения (ФУ) ЛЖ. В этот же период у пациентов без ТЛТ увеличилась толщина задней стенки (ЗС) ЛЖ; уменьшился размер ПЖ. Для пациентов после ТЛТ было характерно обратное развитие дилатации ЛЖ, нарушений локальной сократительной функции и процессов релаксации ЛЖ в период диастолы. У пациентов без ТЛТ наблюдалось только обратное развитие дилатации ЛЖ.

Показано, что у пациентов после ТЛТ через 5 лет вязкость цельной крови при всех изучаемых скоростях сдвига была выше, чем у пациентов без ТЛТ. Установлено, что уровень адаптации в физической, психологической, социальной сфере и сфере окружающей среды связан с вязкостью цельной крови, плазмы и сыворотки. Размеры структур сердца также связаны с реологическими свойствами крови. Обнаружены связи между структурными показателями сердца и когнитивными функциями пациентов, скоростью зрительно-ориентировочных реакций, качеством жизни.

Предложена концепция, определяющая роль реологических нарушений в развитии осложнений ПИП: ремоделирования сердца, когнитивных нарушений и психосоциальной дизадаптации.

Практическая значимость работы

Разработана комплексная программа диагностики состояния сердечнососудистой системы у больных в 5-летний ПИП. Программа предусматривает оценку СН, ХСН, показателей эхокардиографии (ЭхоКГ), психосоциальной адаптации и реологических свойств крови. 5-летний прогноз для пациентов, выживших в госпитальный период лечения по поводу ИМпБТ и имевших сходную клиническую характеристику при выписке (СН функционального класса I и ХСН функционального класса I, акинезию ЛЖ, гипертрофию ЛЖ), зависит от проведенной ТЛТ.

У пациентов, выживших в госпитальный период лечения после ИМпБТ с применением ТЛТ, через 5 лет наблюдается: СН функционального класса (ФК) I и ХСН ФК I; обратное развитие акинезии и гипертрофии ЛЖ; незначительное замедление скорости зрительно-ориентировочных реакций, повышенная вязкость крови, высокий уровень качества жизни и отсутствие деменции.

У пациентов, выживших в госпитальный период лечения после ИМпБТ без ТЛТ, через 5 лет развивается СН ФК III и ХСН ФК III; прогрессирует гипертрофия ЛЖ, определяется значительное замедление зрительно-ориентировочных реакций, деменция легкой степени и снижение качества жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. За 5-летний ПИП у выживших пациентов с ИМпБТ после ТЛТ отмечается двукратный рост частоты СН и трехкратный рост частоты ХСН. Независимо от проведенной или не проведенной ТЛТ при ИМп8Т, через 5 лет у выживших пациентов, частота СН и ХСН достигает практически 100%. Благоприятное влияние ТЛТ на прогноз ПИП заключается в снижении тяжести СН и ХСН.

2. Выявляемые в острый период ИМпБТ у пациентов после ТЛТ дилатация, гипертрофия, акинезия левого желудочка, склеро-дегенеративные изменения клапанов ассоциируются с повышенным риском смерти в течение 5 лет. У выживших пациентов с ИМп5Т после ТЛТ 5-летний ПИП характеризуется не только ремоделированием сердца, но также восстановлением его геометрии и функции.

3. Реологические свойства крови, а также структурно-функциональное состояние сердца находятся во взаимосвязи с когнитивными функциями и качеством жизни у пациентов через 5 лет после ИМп8Т. Ранняя медикаментозная реваскуляризация ИМпБТ ассоциируется с уменьшением частоты нарушений в психосоциальной сфере у пациентов в 5-летнем ПИП.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения МУЗ «Медико-санитарная часть №9 им. М.А. Тверье» г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 19 февраля 2011 г. (протокол № 4).

Основные положения диссертации представлены на заседании Научной сессии ПГМА (2010 г.), Пермской краевой научно-практической конференции «Атеротромбоз - проблема современности» (2010 г.), XIV международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век», Италия (2010), 44-й Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» г. Тюмень (2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки» г. Ярославль (2010), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» г. Тюмень (2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов для исследования, проводила анкетирование и врачебный осмотр, назначала актуальное обследование, измеряла вязкость крови и ее компонентов, проводила аналитическую оценку результатов, а также систематизацию полученного клинического материала и статистическую обработку результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 133 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 198 источников, 127 из которых зарубежные. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объект исследования - больные с ИМпБТ после выписки из стационара. Местом подбора пациентов были: кардио-реанимационное отделение МУЗ «ГКБ № 2 им. Ф.Х Граля» (зав. отд., к.м.н. Цепелев В.В.) и кардиологическое отделение МУЗ «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье» (зав. отд. Варова Э.Ф.). Согласно цели и задачам исследования были установлены следующие критерии включения: ИМпБТ; поступление в стационар в первые 6 часов заболевания; выживание в госпитальный период лечения. Критерии исключения из исследования: возраст моложе 30 лет; противопоказания для ТЛТ; операция на клапанах или сосудах сердца; имплантация кардиостимулятора.

Из 725 пациентов, перенесших ИМ в 2004-2005 гг., критериям включения и исключения соответствовали 128 человек, из числа которых были сформированы 2 группы (в зависимости от проведенного лечения). Основную группу составили 73 пациента, в лечении которых, наряду с базовой терапией, применяли стрептокиназу внутривенно, капельно 1,5 мл. Ед. (Рекомендации Европейского кардиологического общества по лечению инфаркта миокарда, 1996; И.Н. Бокарев, 1998). Контрольную группу составили 55 пациентов без проведения ТЛТ по причине подозрения в момент госпитализации на расслаивающуюся аневризму аорты, которая не подтвердилась после проведенной ЭхоКГ на вторые сутки госпитализации (Н.Ю. Гнездилова, 2004; Р. Ланге с соавт., 2002; И.Н.Бокарев с соавт., 1998 г.). Таким пациентам проводилась базовая терапия.

Согласно протокола исследования, оценивали показатели структуры и функции сердца, полученные на второй день ИМ. Признаки СН и ХСН выявляли при осмотре перед выпиской из стационара. Лечение в острый период ИМ и последующие пять лет после ИМ нами не проводилось.

Через 5 лет после ИМпБТ у выживших пациентов повторно проводили исследование структурно-функциональных параметров сердца, оценивали признаки частоты и тяжести СН и ХСН, реологические свойства крови, когнитивные функции, качество жизни.

Пациенты выбывали из исследования, если с ними была потеряна связь или они отозвали свое согласие на исследование. За 5 лет. наблюдения из 128 пациентов выбыл 51 пациент, умерло 19 человек. Завершили 5-летнее исследование 45 пациентов из основной группы и 13 пациентов из контрольной. С учетом вышесказанного, общий дизайн исследования выглядел следующим образом (рис. 1).

Рисунок 1.

Дизайн исследования

Методы организации исследования. Использовали следующие типы исследований: динамическое (ретроспективное) и поперечное (одномоментное).

Этические вопросы. Протокол проведения экспериментов на добровольцах соответствовал Хельсинкской декларации 1975 г., ее пересмотренному варианту 1983 г. План и дизайн исследования одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (протокол № 74).

Стенокардию (стабильную) напряжения диагностировали на основании «Рекомендаций по диагностике и лечению стенокардии» (ВНОК, 2004 г.) и по результатам применения опросника ВОЗ по стенокардии (G.A. Rose, 1968). Стабильная СН в зависимости от тяжести была разделена на ФК, согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (L.Campeau, 1976).

Хроническую сердечную недостаточность стабильного течения выявляли на основании Фремингемских критериев (J.R. Margolis et al., 1974). Для определения степени тяжести ХСН применяли бальную систему оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) в модификации Мареева В.Ю. (Ю.Н.Беленков с соавт., 2000).

Для определения толерантности к физическим нагрузкам использовали тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке (Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. ВНОК, 2006).

Состояние мнестико-интеллектуальных функций оценивали по мини-тесту MMSE и таблицам Шульте (А.А.Скоромец, 2009; M.F.Folstein et al., 1975).

Оценка качества жизни проводилась с использованием национальной версии ВОЗ «Полевые испытания вопросника WHOQOL-BREF (Версия "Сентябрь - 1996")».

Структурно-геометрические показатели и функциональный статус миокарда исследовали при помощи эхокардиографии в М-модальном (одномерная эхокардиография), В-модальном (двухмерная эхокардиография) и допплеровском режимах с помощью датчика 3,5 МГц в постоянном и импульсном режиме на сканерах Hitachi EQB-525 и LOGIQ-7 (В.В.Митьков, 2002; Н.Шиллер, 2005; М.К.Рыбакова, 2008). Исследования выполнялись совместно с заведующим кардио-реанимационного отделения ГКБ №2 Цепелевым В.В., врачами отделения лучевой диагностики МСЧ №9 А.А.Никишовой и М.Ю.Березаном.

Реологические свойства крови исследовались согласно рекомендациям Международного комитета по стандартизации в гематологии (ISCH, 1986). Кажущуюся вязкость цельной крови при скоростях сдвига 200, 100,50 и 20 с" 1 исследовали в вискозиметре ротационного типа АКР-2 (НИИФХМ МЗ РФ, Москва, год выпуска 1997). Вязкость плазмы и сыворотки измеряли при скорости сдвига 100 с"1 (Ю.М. Лопухин, 1996).

Статистический анализ проведен при помощи программ «STATISTICA 6.1» («Statsoft Inc." г. Москва, 2009) и «Biostat» (Версия 4,03, «Primer of Biostatistics' 1998», Практика, г. Москва, 1998).

Общая характеристика включенных в исследование пациентов имела следующие особенности. Между основной и контрольной группы различий по возрасту не было (медиана возраста - 56,3 лет и 68,1 лет соответственно). В основной группе мужчин было больше (57 человек), чем в контрольной группе (30 человек), при р=0,006. Различия выявлены и по частоте ранее перенесенного ИМ (она была выше в основной группе) и распространенностью СН, предшествовавшей ИМ - она была выше в контрольной (табл.1).

Таблица I

Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний в основной и контрольной группах (на начало исследования)

Основная Контрольная

ПРИЗНАК группа группа Р

п=73 п=55

Абс % абс %

Ранее перенесенный ИМ 32 44 12 22 0,014

Один ранее перенесенный ИМ 24 33 10 19 0,116

Два ранее перенесенных ИМ 7 9 2 3 0,314

3 и более перенесенных ИМ 1 2 0 0 0,630

Перенесенный инсульт 4 5 2 4 0,673

Сахарный диабет 2-ого типа 4 5 4 7 0,613

Артериальная гипертензия 45 61 37 68 0,589

СН 15 21 29 53 0,000

ХСН 33 45 32 58 0,201

Проведенный нами анализ структурно-функциональных параметров сердца, проведенный на 2 сутки ИМпБТ показал, что в контрольной группе на вторые сутки ИМ конечный КДР ЛЖ (медиана - 5,2 см) и КСО ЛЖ (медиана - 54,4 см3) были достоверно ниже, чем в основной группе (КДР ЛЖ - 5,4 см и КСО ЛЖ - 58,5 см3 соответственно, при р=0,027 и р=0,034).

Сравнение частоты структурно-функциональных нарушений сердца у пациентов обеих групп показало, что в основной группе были ниже: частота склеро-дегенеративных изменений клапанов (8,3%, в контрольной группе -29,6%, р=0,004), стеноза аортального клапана (1,4%, в контрольной группе -29,1%, р=0,000), акинезии ЛЖ (37,5%, в контрольной группе - 61%, р=0,009) и пристеночных тромбов ЛЖ (1,4%, в контрольной группе — 23,6%, р=0,000). По остальным структурно-функциональным характеристикам сердца различий между группами не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Клинические исходы 5-летнего ПИП. Через 5 лет после ИМпБТ из 128 пациентов выбыл из исследования 51 пациент. Причинами выбытия были: потеря связи с 46 пациентами; 5 человек отозвали свое соглашение. В

основной группе выбыло 18 человек, в контрольной группе выбыло 33 человека. За 5 лет умерло 19 человек: 10 - в основной группе, 9 - в контрольной группе. Завершили исследование (выжили) через 5 лет 58 пациентов: из основной группы - 45 человек, в контрольной группе - 13. Медиана возраста основной группы была -59 лет, контрольной группы - 76 лет. Достоверных различий по возрасту и полу между группами не было. У выживших за 5-летний период пациентов обеих групп различий в выполнении врачебных назначений по приему медикаментов (постоянстве приема и комбинации групп сердечно-сосудистых препаратов) не выявлено. За 5-летний период наблюдения различий между двумя группами в дополнительных клинических исходах основного заболевания (развитие повторных инфарктов, инсультов, госпитализация по поводу сердечнососудистых заболеваний, выполнение аорто-коронарного шунтирования) не выявлено.

Нами установлено, что у выживших пациентов основной группы за 5-летний ПИП частота СН, независимо от класса тяжести, увеличилась в 2 раза (с 45% до 89%). Наибольший рост частоты СН наблюдался в функциональном классе тяжести III (с 0 до 22%). Частота ХСН, без учета ФК тяжести, за 5 лет увеличилась более чем в 3 раза (с 24% до 87%). Наибольшая динамика наблюдалась во II (с 9% до 38%) и Ш (с 0 до 29%) функциональных классах (табл. 2).

Таблица 2

Частота СН и ХСН за 5 лет наблюдения

Начало Окончание

Заболевание исследования исследования Р

абс./процент абс./процент

СН, независимо от ФК тяжести 20/ 44,44 40/ 88,89 0,000

СН, ФК I 12/ 26,66 15/33,33 0,646

СН, ФК II 8/17,78 14/31,11 0,220

СН, ФК III 0/0 10/22,22 0,001

СН, ФК IV 0/0 1/2,22 1,0

ХСН, независимо от ФК тяжести 11/24,44 39/ 86,66 0,000

ХСН, ФК I 7/15,56 9/20 0,784

ХСН, ФК II 4/ 8,88 17/37,78 0,002

ХСН, ФК III 0/0 13/28,89 0,000

ХСН, ФК IV 0/0 0/0 -

Наше исследование показало, что у выживших пациентов контрольной группы в течение 5-летнего ПИП частота встречаемости СН, независимо от класса тяжести, также увеличилась почти в 2 раза - с 47% до 100% (табл. 3).

Мы выявили наибольшее увеличение частоты ХСН также в функциональном классе тяжести III (с 8 до 62%). При этом частота встречаемости ХСН, без учета ФК тяжести, увеличилась почти в 3 раза (с 39% до 100%). Наибольшая динамика наблюдалась в III функциональном классе тяжести (с 0 до 69%).

Таблица 3

Частота СН и ХСН за 5 лет наблюдения у выживших _пациентов контрольной группы (п=13)_

Начало Окончание

Заболевание исследования исследования Р

абс./процент абс./процент

СН, независимо от ФК тяжести 6/46,15 13/100 0,005

СН, ФК I 2/15,38 0 0,48

СН, ФК II 3/23,08 5/ 38,46 0,672

СН, ФК III 1/7,69 8/61,54 0,004

СН, ФК IV 0/0 0/0 -

ХСН, независимо от ФК тяжести 5/ 38,46 13/100 0,002

ХСН, ФК I 3/23,08 0/0 0,22

ХСН, ФК II 2/15,38 4/ 30,77 0,645

ХСН, ФК III 0/0 9169,23 0,000

ХСН, ФК IV 0/0 0/0 -

У выживших пациентов основной и контрольной групп через 5 лет ПИП частота СН и ХСН (без учета их тяжести) не различалась (таблица 4).

Таблица 4

Сравнение частоты СН и ХСН у выживших пациентов в основной и контрольной групп (на момент окончания 5 лет наблюдения)

Основная Контрольная

Заболевание группа, п=45 группа, п=13 Р

абс./процент абс./процент

СН, независимо от ФК тяжести 40/ 88,89 13/100 0,577

СН, ФК I 15/33,33 0/0 0,014

СН, ФК II 14/31,11 5/ 38,46 0,74

СН, ФК III 10/ 22,22 8/ 61,54 0,014

СН, ФК IV 1/ 2,22 0/0 1,0

ХСН, независимо от ФК тяжести 39/ 86,66 13/100 0,32

ХСН, ФК I 9/20 0/0 0,106

ХСН, ФК II 17/ 37,78 4/ 30,77 0,751

ХСН, ФК III 13/ 28,89 9169,23 0,02

ХСН, ФК IV 0/0 0/0 -

Нами выявлены различия между выжившими пациентами основной и контрольной групп по частоте встречаемости СН и ХСН с учетом их функционального класса. В основной группе у выживших пациентов частота встречаемости СН ФК I составляла 33%, в контрольной группе ФК I не встречался. В основной группе у выживших пациентов СН ФК III встречалась с частотой 22%, что почти в 3 раза реже, чем в контрольной группе (62%). Различие в частоте встречаемости ХСН ФК III между выжившими пациентами основной и контрольной групп было более чем двукратным (29% и 69% соответственно).

5-летняя динамика показателей ЭхоКГ у выживших пациентов в основной группе представлена в таблице 5. У пациентов основной группы за 5 лет ПИП уменьшились на 4 см3 КДО ЛЖ; на 0,1 см - толщина МЖП; на 0,3

см - размер ЛП; на 0,1 см - размер ПЖ; на 0,7 см - диаметр аорты. В этот же период увеличились на 20,5 см3 УО ЛЖ и на 5,5% - ФУ ЛЖ.

Таблица 5

. Повторные измерения ЭхоКГ-показателей у выживших пациентов _основной группы через 5 лет после ИМпБТ_

ПОКАЗАТЕЛЬ Начало исследования (п=45) Конец исследования (п=45) Р

М 25%-75% М 25%-75%

КСР ЛЖ, см 3,8 3,5-4,5 3,5 3,3-4,1 0,05

КДР ЛЖ, см 5,3 5,1-6,1 5,4 5,0-5,9 0,05

КСО ЛЖ, см3 67 52-92 55 45-110 0,05

КДО ЛЖ, см3 140 122-156 136 120-170 0,046

УО ЛЖ, см3 74,0 58,0-94,0 94,5 81,0-109,0 0,022

ФВ, % 52,5 44,0-59,0 56,0 48,0-63,0 0,05

ФУ, % 27,5 25,0-31,0 33,0 25,0-35,0 0,046

МЖП, см 1,2 1,1-1,3 1,1 1,0-1,3 0,046

ЗСЛЖ, см 1,1 1,1-1,2 1,2 1,0-1,3 0,05

ЛП, см 4,2 3,8-4,3 3,9 3,5-4,2 0,046

ПЖ, см 2,9 2,7-3,0 2,8 1,9-3,4 0,046

АО, см 3,4 3,3-3,6 2,7 2,6-2,9 0,022

5-летняя динамика эхокардиографических показателей контрольной группы представлена в табл. 6. Из таблицы видно, что у выживших пациентов контрольной группы за 5 лет ПИП увеличилась на 0,1 см толщина ЗС ЛЖ; уменьшился на 0,7 см размер правого желудочка (ПЖ).

Таблица 6

Повторные измерения ЭхоКГ-показателей у выживших пациентов

контрольной группы через 5 лет после ИМп8Т

ПОКАЗАТЕЛЬ Начало исследования п=13 Конец исследования п=13 Р

М 25%-75% М 25%-75%

КСР ЛЖ, см 3,4 2,9-3,7 3,4 3,1-3,6 0,87

КДРЛЖ, см 5,0 4,7-5,15 5,0 4,6-5,3 0,79

КСО ЛЖ, см3 53 34-72 48 38-55 0,83

КДО ЛЖ, см3 122 102-143 120 105-134 0,57

УО ЛЖ, см3 77 68-88 71 61-83 0,57

ФВ, % 61 54-66 60 55-62 0,30

ФУ, % 31 31-35 30,7 25-34 0,26

МЖП, см 1,2 1,1-1,3 1,3 1,1-1,4 0,068

ЗСЛЖ, см 1,1 1,0-1,2 1,2 1,2-1,2 0,016

ЛП, см 4,0 3,5-4,25 3,9 3,5-4,2 0,066

ПЖ, см 3,0 2,9-3,0 2,7 2,1-3,3 0,005

АО, см 3,1 3,1-3,4 3,0 2,8-3,4 0,87

Нами был проведен системный анализ динамики ЭхоКГ-нарушений у выживших пациентов за 5 лет наблюдения с помощью критерия Мак-Нимара. Результаты его показали, что для пациентов основной группы было

характерно обратное развитие дилатации ЛЖ, нарушений локальной сократительной функции и процессов релаксации ЛЖ в период диастолы (таблица 7). Исчезновение гипертрофии ЛЖ преобладало над появлением новых случаев гипертрофии ЛЖ.

Таблица 7

Сравнение долей благоприятной и неблагоприятной динамики ЭхоКГ-нарушений у

выживших пациентов основной группы через 5 лет после ИМп5Т (п=45)

Вид нарушения ДО после Р

есть нет

Акинезия ЛЖ Нет 0 39 0,000

Есть 0 6

Гипокинезия ЛЖ Нет 0 35 0,000

Есть 4 6

Дилатация ЛЖ Нет 0 40 0,000

Есть 2 3

Гипертрофия ЛЖ Нет 2 38 0,000

Есть 5 0

Склеро-дегенеративные изменения клапанов Нет 0 45 -

Есть 0 0

Аневризма ЛЖ Нет 1 44 0,000

Есть 0 0

Нарушение процессов релаксации ЛЖ Нет 0 38 0,000

Есть 2 5

Стеноз аортального клапана Нет 0 45 -

Есть 0 0

Проведенное нами исследование за 5-летней динамикой ЭхоКГ-нарушений у выживших пациентов контрольной группы выявило обратное развитие дилатации ЛЖ после ИМпБТ (таблица 8).

Таблица 8

Сравнение долей благоприятной и неблагоприятной динамики ЭхоКГ-нарушений у

выживших пациентов контрольной группы через 5 лет после Мп8Т (п=13)

Вид нарушения ДО после Р

есть нет

Акинезия ЛЖ Нет 0 4 0,371

Есть 1 8

Гипокинезия ЛЖ Нет 0 8 0,22

Есть 3 2

Дилатация ЛЖ Нет 0 11 0,0003

Есть 0 2

Гипертрофия ЛЖ Нет 0 4 0,96

Есть 3 6

Склеро-дегенеративные изменения клапанов Нет 0 2 0,48

Есть 0 11

Стеноз аортального клапана Нет 0 4 0,267

Есть 9 0

Нами проведено сравнение ЭхоКГ показателей пациентов основной и

контрольной групп, выживших 5-летний ПИП. Из таблицы 9 видно, что в

основной группе у выживших пациентов КСО ЛЖ, УО ЛЖ был больше, чем в контрольной группе, а размер МЖП и АО - меньше.

Таблица 9

Сравнение ЭхоКГ-показателей у выживших пациентов основной и контрольной групп через 5 лет после ИМпБТ

ПОКАЗАТЕЛЬ Основная группа N=45 Контрольная группа N=13 Р

М 25%-75% М 25%-75%

КСР ЛЖ, см 3,5 3,3-4,1 3,4 3,1-3,6 0,126

КДР ЛЖ, см 5,4 5,0-5,9 5,0 4,6-5,3 0,116

КСО ЛЖ, см3 55,0 45-110 48 38-55 0,041

КДО ЛЖ, см3 136,0 120-170 120 105-134 0,034

УО ЛЖ, см3 94,5 81-109 71 61-83 0,002

ФВ, % 56,0 48-63 60 55-62 0,34

ФУ, % 33,0 25-35 30,7 25-34 0,925

МЖП, см 1,1 1,0-1,3 1,3 1,1-1,4 0,029

ЗСЛЖ, см 1,2 1,0-1,3 1,2 1,2-1,2 0,566

ЛП, см 3,9 3,5-4,2 3,9 3,5-4,2 0,561

ПЖ, см 2,8 1,9-3,4 2,7 2,1-3,3 0,567

АО, см 2,7 2,6-2,9 3,0 2,8-3,4 0,012

Анализ структурно-функциональных нарушений сердца у выживших •пациентов через 5 лет после ИМпБТ показал, что основная группа отличилась от контрольной отсутствием случаев стеноза аортального клапана (таблица 10).

Таблица 10

Сравнение доли эхокардиографнческих нарушений у выживших

пациентов основной и контрольной групп через 5 лет после ИМп5Т

Основная Контрольная

Вид ЭхоКГ нарушений группа N=45 группа N=13 Р

Абс. % Абс. %

Акинезия ЛЖ 0 0,0 1 7,7 0,504

Гипокинезия ЛЖ 4 8,9 3 23,1 0,368

Дискинезия ЛЖ 0 0,0 0 0,0 -

Дилятация ЛЖ 2 4,4 0 0,0 0,992

Гипертофия ЛЖ 7 15,6 3 23,1 0,631

Склеро-дегенеративные изменения клапанов 0 0,0 0 0,0 -

Аневризма ЛЖ 1 2,2 0 0,0 0,495

Пристеночные тромбы ЛЖ 0 0,0 0 0,0 -

Нарушение процессов релаксации ЛЖ 2 4,4 0 0,0 0,922

Стеноз аортального клапана 0 0,0 9 69,0 0,00

Мы использовали сравнительный анализ ЭхоКГ-показателей, а также частоты ЭхоКГ-нарушений в обеих группах пациентов, полученных в острый период ИМпБТ и через 5 лет после ИМ в зависимости от исхода заболевания (выживание, смерть) (табл. 11). В основной группе пациентов не выявлено различий в ЭхоКГ-показателях между умершими и выжившими пациентами.

Таблица 11

Сравнение исходных ЭхоКГ-показателей у умерших и выживших пациентов основной и контрольной групп за 5 лет_

Показатель . Основная группа Конт рольная группа

Умершие (п=10) Выжившие (п=45) Р Умершие (п=9) Выжившие (п=13) Р

25%-75% 25%-75%

КСР ЛЖ, см 3,6-4,9 3,5-4,5 0,46 3,6-4,3 2,9-3,7 0,11

КДРЛЖ, см 5-6,2 5,0-6,1 0,65 5,5-5,9 4,7-5,15 0,014

КСО ЛЖ, см3 45-111 52-92 0,93 50-80 34-72 0,1

КДО ЛЖ, см3 104-195 122-156 0,93 131-138 102-143 0,28

УО ЛЖ, см3 47-94 58-94 0,83 75-85 68-88 0,76

ФВ, % 42-47 44-59 0,14 49-60 54-66 0,17

ФУ, % 21-25 25-31 0,14 27,5-28 31-35 0,016

МЖП, см 1,1-1,3 1,1-1,3 0,74 1,1-1,3 1,1-1,3 0,75

ЗС ЛЖ, см 1,1-1,2 1,1-1,2 0,50 0,7-1,0 1,0-1,2 0,15

ЛП, см 3,7-5,0 3,8-4,3 0,87 3,9-4,8 3,5-4,25 0,96

ПП, см 3,1-3,9 3,1-3,5 0,37 3,5-4,2 3,0-3,7 0,06

АО, см 3,1-3,3 3,2-3,6 0,06 3,2-3,5 3,1-3,4 0,92

ЛА, см 2,2-2,6 2,0-2,3 0,18 2,2-2,5 2,2-2,3 0,37

ПЖ, см 2,6-3,1 2,6-3,0 0,91 2,9-3,4 2,9-3,0 0,39

У умерших пациентов контрольной группы КДР ЛЖ, измеренный в острый период ИМиБТ, был выше, а ФУ ЛЖ была меньше, чем у выживших в течение 5 лет пациентов этой же группы.

Ретроспективный анализ частоты ЭхоКГ-нарушений, диагностированных в остром периоде ИМпБТ, показал, что у умерших пациентов основной группы чаще, чем у выживших пациентов основной группы, встречались дилатация и гипертрофия ЛЖ, его акинезия и склеро-дегенеративные изменения клапанов (табл. 12). У умерших пациентов контрольной группы была выше частота дилатации ЛЖ, чем у выживших пациентов этой же группы.

Таким образом, нами установлено что, только в основной группе пациентов надежными предикторами 5-летней смертности пациентов являлись структурное ремоделирование сердца (гипертрофия ЛЖ), функциональное ремоделирование (акинезия ЛЖ), а также склеро-дегенеративные изменения клапанов.

Таблица 12

Сравнение частоты ЭхоКГ-нарушений в остром периоде ИМпвТ,

у пациентов основной и контрольной групп в зависимости _от исхода заболевания за 5 лет наблюдения_

ПОКАЗАТЕЛЬ Основная группа Конт] рольная группа

Умершие (п=10) Выжившие (п=45) Р Умершие (п=9) Выжившие (п=13) Р

Акинезия ЛЖ 5 (50%) 6 (13%) 0,026 5 (56%) 9 (69%) 0,863

Гипокинезия ЛЖ 6 (60%) 10 (22%) 0,063 7 (80%) 5 (42%) 0,182

Дискинезия ЛЖ 1 (10%) 0 0,405 0 0 -

Дилатация ЛЖ 5 (50%) 5(11%) 0,015 7 (80%) 2 (14%) 0,008

Гипертофия ЛЖ 5 (50%) 5(11%) 0,015 7 (80%) 9 (70%) 0,975

Склеро-дегенеративные изменения клапанов 2 (20%) 0 0,034 2 (22%) 11(84%) 0,014

Аневризма ЛЖ 1 (10%) 0 0,405 0 0 -

Пристеночные тромбы ЛЖ 1 (10%) 0 0,405 0 9 (70%) 0,005

Нарушение процессов релаксации ЛЖ 1 (10%) 7 (15%) 0,927 2 (22%) 0 0,31

Стеноз аортального клапана 1 (10%) 0 0,405 5 (56%) 9 (69%) 0,863

Пациенты обеих групп имели высокие показатели вязкости крови и ее компонентов (табл. 13). Отмечено, что вязкость цельной крови при всех скоростях сдвига была значительно выше у пациентов основной группы.

Таблица 13

Сравнение показателей реологических свойств крови у пациентов основной и контрольной групп в ПИП (через 5 лет после ИМ)

ПОКАЗАТЕЛЬ Основная группа Контрольная группа Р

М 25%-75% М 25%-75%

ВЗК, мПа*с, при 200 сек1 7,1 5,6-8,7 5,9 5,3-6,3 0,0054

ВЗК, мПа*с, при 100 сек'1 7,3 6,3-9,6 6,6 6,0-6,8 0,0061

ВЗК, мПа*с, при 50 сек"1 8,2 7,4-10,7 7,6 7,0-8,1 0,0041

ВЗК, мПа*с, при 20 сек"1 10,7 9,4-13,5 9,5 8,5-10 0,0039

ВЗПл, мПа*с 1,9 1,8-2,1 1,9 1,8-2,1 0,85

ВЗСыв, мПа*с 1,7 1,6-1,7 1,6 1,6-1,7 0,47

Анализ когнитивных функций у выживших в течение 5 лет пациентов основной и контрольной групп показал, что значимых различий в показателях психического состояния не было (табл. 14). Вместе с тем деменция встречалась в основной группе на 21% реже, чем в контрольной группе (р=0,017).

Мы проанализировали роль структурно-функциональных показателей сердца в формировании психосоциальной адаптации. На состояние когнитивных функций (проба Шульте) выявлено влияние таких показателей ЭхоКГ как КСО ЛЖ (г=-0,346; р=0,002) и УО (г=-0,314; р=0,036). -

Таблица 14

Сравнение оценки психического состояния (ММЙЕ) и психического

темпа восприятия (проба Шульте) пациентов основной _и контрольной групп в ПИП (через 5 лет после ИМ) _

Основная группа п=45 (М, 25%-75%) Контрольная группа п=13 (М,25%-75%) Р

ММБЕ (баллы) 29 (27-29) 28 (24-29) 0,113

Проба Шульте (сек) 105 (93-145) 120 (97-195) 0,313

В основной группе у выживших в 5-летний ПИП пациентов отмечена связь диаметра АО с баллами сферы окружающей среды (г=+0,42; р=0,004) и сферы социальных отношений (г=+0,33; р=0,022). Выявлена прямая связь КДО ЛЖ и баллами следующих сфер: окружающей среды (г=+0,47; р=0,000); социальных отношений (г=+ 0,306; р=0,040); физической сферы (г=+0,43; р=0,002). Зарегистрированы положительные корреляционные связи КДР ЛЖ и баллами сфер: окружающей среды (г=+0,53; р=0,000) и сферы социальных отношений (г=+0,40; р=0,005). ФВ коррелировала с баллами сферы окружающей среды (г=+0,38; р=0,009), сферы социальных отношений (г= +0,344; р=0,020) и физической сферы (г=+0,31; р=0,03). В основной группе выживших пациентов выявлено прямое влияние на итоговую оценку качества жизни следующих показателей ЭхоКГ: КДР ЛЖ (г=+0,47; р=0,000), КДО ЛЖ (г=+0,51; р=0,000), диаметра аорты (г=+0,37 и р=0,011). У пациентов контрольной группы, выживших в 5-летний период наблюдения, выявлены единичные связи между ЭхоКГ показателями (диаметр аорты, ударный объем) и итоговой оценкой качества жизни: как в целом, так и в физической и духовной сферах.

В основной группе выживших пациентов выявлена связь между показателями реологических свойств крови и качеством жизни: между вязкостью плазмы и физической сферой жизни (г= -0,48; р=0,000); между сферой окружающей среды (г= -0,554; р=0,000) и итоговой оценкой качества жизни в целом (г= -0,408; р=0,005). Вязкость сыворотки ассоциировалась с самооценкой в физической (г= -0,33; р=0,022) и психической (г=+0,32; р=0,020) сферах качества жизни. В контрольной группе достоверных корреляционных связей между показателями гемореологии и качеством жизни выявлено не было.

Нами проведен системный анализ по выявлению роли реологических свойств крови в ремоделировании сердца у выживших в 5-летний ПИП пациентов. В основной группе зарегистрирована прямая зависимость между вязкостью цельной крови при скорости сдвига 200 сек"1 и размером ЛП

(г=0,59; р=0,000), диаметром аорты (г=0,546; р=0,000), толщиной ЗС ЛЖ (г=0,474; р=0,000), толщиной МЖП (г=0,43; р=0,003). Установлено, что величина вязкости крови при скорости сдвига 20 сек"1 ассоциируется с такими параметрами ЭхоКГ как: диаметр аорты (г=0,565; р=0,000), толщина ЗС ЛЖ (г=0,437; р=0,003), размер ЛП (г=0,368; р=0,014), толщина МЖП (г=0,296; р=0,049). Вместе с тем, наибольшая зависимость отмечена между вязкостью плазмы и толщиной ЗС ЛЖ (г=0,702; р=0,000), диаметром аорты (г=0,569; р=0,000), КСР ЛЖ (г=0,565; р=0,000). УО ЛЖ (г=0,466; р=0,001), ФУ (г=0,466; р=0,001), КДР ЛЖ (г=0,464; р=0,002), толщиной МЖП (г=0,462; р=0,002), КСО ЛЖ (г=0,447; р=0,002), размером ПЖ (г=0,422; р=0,004), ФВ (г=0,390; р=0,009), размером ЛП (г=0,366; р=0,014) и КДО ЛЖ (г=0,364; р=0,014). Нами выявлена линейная положительная зависимость между вязкостью сыворотки и диаметром аорты (г=0,667; р=0,000), толщиной ЗСЛЖ (г=0,567 при р=0,000), размером ЛП (г=0,496; р=0,000), КСР ЛЖ (г=0,467; р=0,001), КСО ЛЖ (г=0,462; р=0,001), размером ПЖ (г=0,414; р=0,005).

В контрольной группе выявлена зависимость между вязкостью крови при скорости сдвига 200 сек"1 и толщиной ЗСЛЖ (г=0,563; р=0,004). Зарегистрирована положительная связь между вязкостью плазмы и КДР ЛЖ (г=0,695; р=0,001), толщиной ЗСЛЖ (г=0,693; р=0,001), диаметром аорты (г=0,661; р=0,001), толщиной МЖП (г=0,601; р=0,001), размером ЛП (г=0,599; р=0,032), КСР ЛЖ (г=0,569; р=0,032). Также отмечена линейная связь между вязкостью сыворотки и размером ЛП (г=0,742; р=0,005), диаметром аорты (г=0,732; р=0,006), КДР ЛЖ (г=0,695; р=0,01), толщиной ЗСЛЖ (г=0,693; р=0,000), толщиной МЖП (г=0,679; р=0,013), КСР ЛЖ (г=0,640; р=0,002), размером ПЖ (г=0,567; р=0,04).

Таким образом, проведенный нами корреляционный анализ позволяет с высокой достоверностью подтвердить наличие причинно-следственных взаимосвязей между реологическими свойствами крови, а также структурно-функциональным состоянием сердца и когнитивными функциями и качеством жизни у пациентов после ИМпБТ в 5-летний ПИП.

Исходя из проведенного нами системного научного анализа полученных данных при 5-летнем наблюдении, мы рекомендуем программу комплексной диагностики состояния сердечно-сосудистой системы у пациента после ИМпБТ, выписанного из стационара, независимо от того, проводили ему тромболитическую терапию или нет. Программа дополняет рекомендации ВНОК по «Диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ электрокардиограммы» (2007) и будет способствовать улучшению прогноза для пациентов при долгосрочном и среднесрочном наблюдении в амбулаторно-поликлиническом звене. Программа предусматривает оценку СН, ХСН, показателей ЭхоКГ, психосоциальной адаптации и реологических свойств крови. 5-летний прогноз для пациентов, выживших в госпитальный период лечения по поводу ИМпБТ и имевших сходную клиническую характеристику при выписке, зависит от проведенной ТЛТ.

ВЫВОДЫ

1. Благоприятное влияние ТЛТ сохраняется в течение 5 лет после ИМпБТ и заключается в улучшении прогноза пациентов: как в снижении смертности (по любой причине), так и в снижении тяжести СН и ХСН. После тромболитической терапии в 5-летний ПИП не происходит сокращения случаев повторного инфаркта миокарда, инсульта, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. ТЛТ не влияет на возникновение новых случаев СН и ХСН в 5-летний ПИП (без учета функционального класса тяжести).

2. У больных после ИМпБТ с применением ТЛТ в отдаленный ПИП развивается обратное ремоделирование сердца в виде: исчезновения локальных нарушений сократительной функции, нарушений процессов релаксации ЛЖ, гипертрофии и дилатации ЛЖ. У пациентов после ИМпБТ без проведенной ТЛТ в ПИП развивается обратное ремоделирование сердца только в виде исчезновения и уменьшения дилатации ЛЖ.

3. Надежными предикторами 5-летней смертности, выявляемыми в острый период ИМпБТ, у пациентов, лечившихся с использованием тромболизиса, являются признаки структурного (дилатация и гипертрофия ЛЖ) и функционального ремоделирования сердца (акинезия ЛЖ), а также склеро-дегенеративные изменения клапанов.

4. Реологические свойства крови у пациентов, после ТЛТ в ПИП, характеризуются выраженными нарушениями по сравнению с пациентами без ТЛТ. Показатели реологических свойств крови после ТЛТ в ПИП ассоциируются со структурно-функциональными параметрами сердца, психосоциальным статусом пациентов.

5. Признаки деменции встречаются у 7% пациентов после ТЛТ в ПИП, без ТЛТ - у 38%. Психический темп восприятия нарушен практически у всех пациентов, не зависимо от проведенной или не проведенной ТЛТ. Пациенты после ТЛТ через 5 лет после ИМ имеют более высокое качество жизни, чем пациенты без ТЛТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стратегия лечения больных ИМпБТ после выписки из стационара, направленная на предупреждение повторного развития ИМ (вторичная профилактика) и лечение осложнений, согласно национальным рекомендациям, не учитывает: влияние использованной ТЛТ на течение ПИП; другие (кроме ХСН и аритмии) осложнения ИМпБТ; оценку прогноза заболевания в ПИП; процесс обратного ремоделирования сердца. Поэтому в стратегию лечения после выписки из стационара у лиц с ИМпБТ, рекомендуется включить комплексную программу диагностики состояния сердечно-сосудистой системы (оценка СН, ХСН, показателей ЭхоКГ, реологических свойств крови) и психосоциальной адаптации для своевременной коррекции выявленных нарушений.

2. Риск больного, перенесшего ИМпБТ с ТЛТ, в ПИП необходимо регулярно пересматривать при очередном визите пациента к кардиологу и

уточнять в зависимости от клинического "течения ПИП и от результатов обследования. Следует учитывать особенности течения ПИП у больных после TJIT в виде обратного ремоделирования сердца (исчезновение локальных нарушений сократительной функции, нарушений процессов релаксации ЛЖ, гипертрофии и дилатации ЛЖ), что улучшает насосную функцию сердца.

3. С учетом выявленной в нашем исследовании высокой прогностической значимости акинезии, гипертрофии, дилатации ЛЖ, изменений клапанного аппарата для 5-летнего ПИП, в первые часы стационарного лечения в БИК пациенту необходимо обязательно проводить ультразвуковое исследование сердца. При организации медицинской помощи больным ИМпБТ в БИК необходимо расширить понимание значения ЭхоГК - как метода выявления предикторов отдаленной (до 5 лет) смертности.

4. В связи с тем, что у пациентов после HMnST с использованием ТЛТ в ПИП тяжесть когнитивных нарушений коррелирует с показателями ЭхоКГ, необходимо использовать адекватную терапию, направленную на замедление процесса ремоделирования сердца.

5. Учитывая выявленную определяющую роль реологических нарушений в развитии осложнений ПИП: ремоделирования сердца, когнитивных нарушений и психосоциальной дизадаптации, необходимо проводить оценку реологических параметров крови с последующей их коррекцией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Южакова К.В. Эхокардиографические изменения у пациентов с инфарктом миокарда после применения тромболизиса и выживших в госпитальный период / В.М. Баев, К.В. Южакова, В.В. Цепелев, A.A. Никишова // Пермский медицинский журнал. - 2010. - № 4. - С. 98-102.

2. Южакова К.В. 5 -летняя динамика эхокардиографических показателей у пациентов с острым инфарктом миокарда, получавших стрептокиназу / В.М. Баев, К.В. Южакова, В.В. Цепелев, A.A. Никишова // Врач-аспирант. -2010. №5.1. (42).-С. 138-155.

3. Южакова К.В. Ранняя дилатация левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда - надёжный предиктор 5-летней смертности/ В.М. Баев, К.В. Южакова, В.В. Цепелев // Пермский медицинский журнал. - 2010. - № 6. - С. 38-44.

4. Южакова К.В. Вязкость крови и ремоделирование сердца у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом при 5-летней выживаемости / В.М. Баев, К.В. Южакова, В.В. Цепелев, A.A. Никишова, М.Ю. Березан // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2010. - №.4 - С. 75-78.

5. Южакова К.В. Вязкость крови и структурно-функциональные показатели сердца у пациентов с инфарктом миокарда при лечении стрептокиназой / В.М. Баев, К.В. Южакова, В.В. Цепелев, A.A. Никишова,

М.Ю.Березан // Научная сессия ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава: Сб. материалов. - Пермь, 2010. - С. 5-6.

6. Южакова К.В. Внутривенное применение стрептокиназы у пациентов с инфарктом миокарда / В.М. Баев, К.В. Южакова, В.В. Цепелев И XIV Международная научная конференция «Здоровье нации - XXI век»: Сб. материалов. - Италия, 2010. - С. 87-88.

7. Южакова К.В. Функционально-структурные показатели сердца у пациентов с острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии / В.М. Баев, К.В. Южакова // 44-й Всероссийская научная конференция «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации»: Сб. материалов. - Тюмень, 2010. - С. 86.

8. Южакова К.В. Показатели структуры и функции сердца у выживших пациентов с инфарктом миокарда при использовании стрептокиназы (5-летний период наблюдения) / В.М. Баев, К.В. Южакова, В.В. Цепелев, A.A. Никишова, М.Ю.Березан // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы медицинской науки»: Сб. материалов. - Ярославль, 2010. С. 184-185.

9. Южакова К.В. Вязкость крови и ремоделирование сердца у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом при 5-летней выживаемости / В.М. Баев, К.В. Южакова, В.В. Цепелев, A.A. Никишова // Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук»: Сб. материалов. Тюмень, 2010. С. 26-27.

10. Южакова К.В. Структурно-функциональные показатели сердца и качество жизни в физической сфере у пациентов с постинфарктным кардосклерозом, выживших в 5-летний период наблюдения после применения стрептокиназы / В.М. Баев, К.В. Южакова, A.A. Никишова // Международная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику»: Сб. материалов -ПГМА, Пермь, 2010. С.20-21.

11 .Южакова К.В. Частота хронической сердечной недостаточности у пермских пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, выживших в 5-летний период наблюдения после применения стрептокиназы / В.М. Баев, К.В. Южакова // Международная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику»: Сб. материалов - ПГМА, Пермь, 2010. С. 18.

12. Южакова К.В. 5-летняя выживаемость у пермских пациентов с инфарктом миокарда после внутривенного применения стрептокиназы / В.М. Баев, К.В. Южакова // Международная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику»: Сб. материалов - ПГМА. Пермь, 2010. С. 19.

13.Южакова КВ. Качество жизни пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, выживших в 5-летний период наблюдения после внутривенного применения стрептокиназы / В.М. Баев, К.В. Южакова // Международная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику»: Сб. материалов -ПГМА, Пермь. - 2010. С. 15-16.

14. Южакова К.В. Связь качества жизни и реологических параметров крови у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, выживших в 5-летний период наблюдения / В.М. Баев, К.В. Южакова // Международная научно-практическая конференция «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику»: Сб. материалов - ПГМА, Пермь. - 2010. С. 16-17.

15.Южакова К.В. Функционально-структурные показатели сердца у пациентов с инфарктом миокарда после тромболитической терапии / В.М. Баев, К.В. Южакова, В.В. Цепелев // XVI научно-практическая конференция «Актуальные вопросы кардиологии»: Сб. материалов. - Тюмень, 2009. С. 1819.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО- аорта

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМпБТ - инфаркт миокарда с подъемом БТ

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ПЖ - правый желудочек

ПИП - постинфарктный период

ПП - правое предсердие

СН - стенокардия напряжения

ТЛТ - тромболитическая терапия

УО ЛЖ - ударный объем левого желудочка

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФУ ЛЖ - фракция систоло-диастолического укорочения левого желудочка ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 10.03.10. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 25/2011.

Отпечатано в ИД «Пресстайм». Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.

Оглавление диссертации Южакова, Ксения Владимировна :: 2011 :: Пермь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА X. РОЛЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ПРОГНОЗЕ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

С ПОДЪЕМОМ 8Т (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Острый период инфаркта миокарда и медикаментозная реваскуляриза

1.2. Постинфарктный период после ТЛТ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ИСХОДНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Клинические исходы 5-летнего ПИП у выживших пациентов с ИМп8Т после ТЛТ.

4.2. Динамика эхокардиографических параметров у выживших пациентов через 5 лет после ИМпБТ.

4.3. Прогностическое значение структурного и функционального ремоде-лирования сердца в острый период ИМпБТ.

4.4. Когнитивные функции и качество жизни у выживших пациентов через 5 лет после ИМпБТ.

4.5. Влияние гемодинамических факторов (геометрии и функции сердца, реологических свойств крови) на психосоциальное состояние выживших пациентов через 5 лет после ИМпБТ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Южакова, Ксения Владимировна, автореферат

Актуальность исследования. Инфаркт миокарда (ИМ) по-прежнему остается одним из наиболее грозных осложнений ишемической болезни? сердца и приводит к^ высокой* летальности; пациентов" [55 ;;'. 12', 62,; 5Т]': Еслишрш лечении Г острого периода ИМ достигнуты впечатляющие- результаты, то успехи в лечении пациентов в постгоспитальном периоде более чем- скромны. Перенесенный: ИМ остается своего рода «черной меткой» для пациента,, ведь постгоспитальный период опасен развитием смертельных осложнений [92, 78, 14, 187]'

Проблема снижения- смертности и частоты постинфарктных осложнений успешно решается с помощью хирургической, а также медикаментозной рева-скуляризации. Тромболитическая терапия (ТЛТ) сегодня является наиболее доступной для- пациентов с ИМ. (Сравнение многолетней? выживаемости после тромболитической и базовой терапии показало, что ТЛТ позволяет пациенту жить дольше на 2,5-3 года в 20-летний постинфарктный период (ПИП) наблюдения [187]. Однако ТЛТ может быть использована только у 25% пациентов с ИМ, так как имеет ограниченные показания-[32, 50, 86]. Пациентам, у которых реваскуляризация не проводится; применяют консервативную (базовую)" медикаментозную терапию, но она не решает главную проблему заболевания - не восстанавливает коронарный кровоток [66].

При наличии успехов в снижении смертности от инфаркта миокарда с подъемом ЭТ (ИМн8Т) после ТЛТ, остается мало изученным клиническое течение ПИП у выживших пациентов. Отсутствуют данные по отдаленному , прогнозу, частоте развития осложнений в ПИП [31, 58; 176, 190]. Нет полной ясности в определении факторов смертности пациентов после ИМпБТ [47]. Не изученными остаются признаки и основные механизмы развития? обратного ремо-делирования сердца в ПИП [19, 63,. 64]. Не ясна роль реологических свойств крови в ремоделировании сердца, в формировании когнитивных нарушений и снижении качества жизни в отдаленный ПИП [93, 94, 123].

Цель работы

Изучить отдаленный прогноз, клиническое течение постинфарктных осложнений, динамику структурно-функционального состояния сердца, когнитивные функции, качество жизни и реологические свойства^ крови у пациентов i * ' после инфаркта миокарда с подъемом ST. и применением тромболитической терапии за,5 лет наблюдения.

Задачи исследования

1. Проанализировать клиническую характеристику пациентов; перенесших HMnST с применением тромболизиса и без тромболизиса за 5-летний период наблюдения.

2: Описать динамические изменения структурно-функционального, состояния сердца, выявить эхокардиографические предикторы смертности в 5 -летний период наблюдения у пациентов, перенесших HMnST с применением тромболизиса и без тромболизиса.

3. Охарактеризовать реологические свойства крови и выявить их роль в развитии ремоделирования сердца у выживших пациентов через 5 лет после HMnST.

4. Оценить когнитивные функции и качество жизни у пациентов через 5 лет после HMnST; определить зависимость психо-социального статуса от реологических свойств крови, а также структуры и функции сердца.

Научная новизна

Установлено, что в течение 5 лет после перенесенного ИМ с применением TJIT стенокардия напряжения (СН) имеет место у 88,9% больных, без проведения ТЛТ - у 100% больных. В группе с TJIT значимо реже встречается III функциональный класс тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН), чем у больных без ТЛТ. Выявлено, что смертность (по любой причине) в 5-летний ПИП у больных после ТЛТ ниже, чем у больных без ТЛТ.

Доказано, что у пациентов после ТЛТ за 5 лет ПИИ уменьшился, конечный диастолический объем левого желудочка (ЛЖ); толщина межжелудочковой перегородки; размер левого- предсердия; размер правого желудочка; диаметр аорты, увеличились ударный объем ЛЖ и фракция укорочения ЛЖ. В;этот же период у пациентов без ТЛТ увеличилась толщина- задней стенки- ЛЖ;. уменьшился размер правого желудочка. Для» пациентов после ТЛТ было характерно обратное развитие дилатации ЛЖ, нарушений локальной- сократительной функции.И'процессов релаксации ЛЖ- в период диастолы. У пациентов-без ТЛТ' наблюдалось только обратное развитие дилатации ЛЖ.

Показано, что у пациентов после ТЛТ через 5 лет вязкость цельной крови при всех изучаемых скоростях сдвига была выше, чем у пациентов без ТЛТ. Установлено, что уровень адаптации в физической, психологической, социальной сфере и сфере окружающей среды связан с вязкостью цельной крови, плазмы и сыворотки. Размеры структур сердца также связаны с реологическими свойствами крови. Обнаружены связи между структурными показателями, сердца и когнитивными функциями пациентов, скоростью зрительно-ориентировочных реакций, качеством жизни.

Предложена концепция, определяющая-роль.реологических-нарушений в развитии осложнений ПИП: ремоделирования сердца, когнитивных нарушений и психосоциальной дизадаптации.

Практическая значимость работы

Разработана комплексная программа диагностики состояния сердечнососудистой системы у больных в 5-летний ПИП. Программа предусматривает оценку СН, ХСН, показателей эхокардиографии (ЭхоКГ), психосоциальной адаптации и реологических свойств крови. 5-летний прогноз для- пациентов, выживших в госпитальный период лечения по поводу ИМпБТ и имевших сходную клиническую характеристику при выписке (СН функционального класса I и ХСН функционального класса I, акинезию ЛЖ, гипертрофию ЛЖ), зависит от проведенной ТЛТ.

У пациентов, выживших в госпитальный период лечения после HMnST с применением ТЛТ, через 5 лет наблюдается: СН функционального класса (ФК) I и ХСН ФК I; обратное развитие акинезии и гипертрофии ЛЖ; незначительное замедление, скорости5 зрительно-ориентировочных реакций;- повышенная'; вязкость крови;, высокишуровень качества жизни и отсутствие деменции-.

У пациентов, выживших в; госпитальныйшериод лечения; после HMnST без ТЛТ, через? 5: лет развивается;; <2ШФК\ IUI w. XCHi ФК! III;. прогрессирует гит пертрофия ЛЖ, определяется значительное замедление зрительно-ориентировочных реакций, деменция легкой степени и снижение качества жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. За 5-летний. ПИП у выживших пациентов с HMnST после ТЛТ отмечается двукратный рост частоты стенокардии' напряжения (СН) и трехкратный^ рост частоты хронической сердечной недостаточности (ХСН). Независимо от проведенной или не проведенной ТЛТ при HMnST, через 5 лет у выживших пациентов; частота СН и ХСН достигает практически 100%. Благоприятное влияние ТЛТ на прогноз ПИП заключается в снижении тяжести СН и ХСН:

2. Выявляемые в острый период HMnST у пациентов после ТЛТ дилата-ция, гипертрофия, акинезия левого желудочка, склеро-дегенеративные изменения клапанов ассоциируются с повышенным риском смертиш течение 5 лет. У выживших пациентов с HMnST после ТЛТ 5-летний ПИП'характеризуется* не только ремоделированием сердца, но также восстановлением его геометрии и функции.

3. Реологические свойства крови, а также структурно-функциональное состояние сердца находятся во взаимосвязи, с когнитивными; функциями и качеством жизни у пациентов Через 5 лет после HMnST. Ранняя медикаментозная реваскуляризация HMnST ассоциируется с уменьшением частоты нарушений в психосоциальной сфере у пациентов в 5-летнем:ПИП.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения МУЗ^ «Медико-санитарная часть №9 им. М.А. Тверье» г. Перми. Материалы диссертации используются- в преподавании, на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГОУ ВПОПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация, работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной'терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 19 февраля 2011 г. (протокол № 4).

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 134 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 198 источников, 127 из которых зарубежные. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 5 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние тромболитической терапии на отдаленный прогноз и клиническое течение 5-летнего постинфарктного периода"

выводы

1. Благоприятное влияние ТЛТ сохраняется в течение 5 лет после ИМп8Т и заключается в улучшении- прогноза» пациентов: как в снижении^ смертности (по любой причине), так и, в снижении тяжести СН и ХСН. После тромболитической терапии в 5-летний ПИП не происходит сокращения случаев повторного инфаркта миокарда, инсульта, госпитализации-по.поводу сердечнососудистых заболеваний. ТЛТ не влияет на возникновение новых случаев СН и ХСН в 5-летний НИН (без учета функционального класса тяжести).

2. У больных после ИМпБТ с применением ТЛТ в отдаленный ПИП развивается обратное ремоделирование сердца в виде: исчезновения локальных нарушений сократительной функции; нарушений процессов релаксации ЛЖ, гипертрофии и дилатации ЛЖ. У пациентов после ИМп8Т без проведенной ТЛТ в ПИП развивается обратное ремоделирование сердца только в виде исчезновения и уменьшения дилатации ЛЖ.

3. Надежными предикторами 5-летней смертности, выявляемыми в острый период ИМпБТ, у пациентов, лечившихся с использованием тромболизиса, являются признаки структурного (дилатация и гипертрофия ЛЖ) и функционального ремоделирования сердца (акинезия ЛЖ)„а также склеро-дегенеративные изменения клапанов.

5. Признаки деменции встречаются у 7% пациентов после ТЛТ в НИН, без ТЛТ - у 38%. Психический темп восприятия нарушен практически у всех пациентов, не зависимо от проведенной или не проведенной ТЛТ. Пациенты после TJ1T через 5 лет после ИМ имеют более высокое качество жизни, чем пациенты без ТЛТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стратегия лечения больных PiMnST после выписки из» стационара; направленная на предупреждение повторного* развития.- ИМ* (вторичная? профилактика) и лечение осложнений, согласно национальным рекомендациям, не учитывает: влияние использованной ТЛТ на течение ПИП; другие (кроме ХСН и аритмии) осложнения HMnST; оценку прогноза, заболевания в ПИП; процесс обратного ремоделирования сердца. Поэтому в стратегию лечения после выписки из стационара у лиц с MMnST, рекомендуется включить комплексную программу диагностики состояния сердечно-сосудистой системы (оценка СН, ХСН, показателей ЭхоКГ, реологических свойств крови) и психосоциальной адаптации для своевременной коррекции выявленных нарушений.

2. Риск больного, перенесшего HMnST с ТЛТ, в ПИП необходимо регулярно пересматривать при очередном визите пациента к кардиологу и уточнять в зависимости от клинического течения ПИП и от результатов обследования. Следует учитывать особенности течения ПИП у больных после ТЛТ в виде обратного ремоделирования сердца (исчезновение локальных нарушений сократительной функции, нарушений процессов релаксации ЛЖ, гипертрофии и дилатации ЛЖ), что улучшает насосную функцию сердца.

3. С учетом выявленной в нашем исследовании высокой прогностической значимости акинезии, гипертрофии, дилатации ЛЖ, изменений клапанного аппарата для 5-летнего ПИП, в первые часы стационарного лечения в БИК пациенту необходимо обязательно "проводить ультразвуковое исследование сердца. При организации медицинской помощи больным HMnST в БИК необходимо расширить понимание значения ЭхоГК — как метода выявления предикторов отдаленной (до 5 лет) смертности.

4. В связи с тем, что у пациентов после ИМп8Т с использованием ТЛТ в ПИП тяжесть когнитивных нарушений коррелирует с показателями ЭхоКГ, необходимо использовать адекватную терапию, направленную на замедление процесса ремоделирования сердца.

5. Учитывая выявленную определяющую роль реологических нарушений в развитии осложнений ПИП: ремоделирования сердца, когнитивных нарушений и психосоциальной дезадаптации, необходимо проводить оценку реологических параметров крови с последующей их коррекцией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Южакова, Ксения Владимировна

1. Александров B.C., Махнов А.П. Определение уровня дисфункции- сердечной мышцы при хронической сердечной недостаточности ^ больных ИБС // Ультразвуковая диагностика.—2000.—№ 3.— С. 37—41.

2. Аникин В.В., Дубенский В.В., Балашова В.В: и др. Особенности диасто-лической функции левого желудочка при сифилитическом поражении- сердца // Российский кардиологический журнал. —2003. — №5. —С. 30:—35.

3. Баев В.М. Нарушения реологии крови у амбулаторных больных терапевтического профиля: клинико-патогенетическая характеристика и возможности немедикаментозной коррекции: дис. . д-ра мед. наук/ В.М. Баев. — Пермь, 2003.—283 с.

4. Баев В.М. Эффективность использования стрептокиназы при инфаркте миокарда в условиях отделения интенсивной терапии/ В.М. Баев, Б.В. Голов-ской, A.B. Соболев и др. // Международный конгресс по тромбозам. — Ярославль. 2005 .—С. 39.

5. Баев В.М. Использование стрептокиназы у больных инфарктом миокарда снижает досуточную летальность и частоту рецидивов/5. М. Баев, Б.В. Головской, A.B. Соболев и др. // Всероссийский конгресс кардиологов.— Москва. 2005.—С. 232—233.

6. Баев В.М. Частота побочных эффектов при использовании стрептокиназы у больных с инфарктом миокарда/В.М. Баев, Б.В. Головской; В.В. Цепелев и— др. // Материалы международной конференции «Здоровье и образование». — Салоники. 2006.— С. 29—30.

7. Баев В.Ml Реологические свойства крови; в диагностической и профилактической работе врача общей практики/Д М Баев, В'.А. Черешнев, Б.В. Го-ловскош— Пермь: ЕОУ-ВШО?«ГШМА Минздрава России», 2002:— 103 с:

8. Oif Беленков Ю:Н Клинические рекомендации в кардиологии?/ Ю.Н. Бе-ленков, P.F. Оганов.—М-ТЭОТАР-Медиа, 2007 — 640с.

9. Т. Беленков Ю.Н. Принципы рационального лечения сердечной недоста-точности/Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев.—Москва:"Медиа Медика", 2000.— 266 С.

10. Беленков Ю.Н. Кардиология. Национальное руководство /Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов. — М/. ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1232с.

11. Белов Ю.В: Современное представление о постинфарктном ремодели-ровании левого желудочка/ Ю.В. Белое, В:А. Вараксин /I Русский медицинский журнал .Электрон, издание. —2005. —№ 469;

12. Белоусов Д.Ю: Потребность и потребление антитромбоцитарных препаратов у постинфарктных больных в РФ/ Д. Ю.Белоусов, О.И: Медни-ков//Качественная Клиническая Практика.— 2003; —№. 1—С. 60-—70.

13. Берая М.М. Влияние спираприла на ремоделирование сердца у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией/ М М Берая, В В. Пет-рий, В.И. Бувальцев и др.// Российский кардиологический журнал. —2007.— № 1. —Том 63. —С. 45—47.

14. Бокарев КН. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда/ И.Н. Бокарев, С.А. Довголис И РМЖ. —1998,— Том 6. —№ 3.— С. 12—15.

15. Верткин А.Л. Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе/ А.Л. Верткин, В.А. Мошина // РМЖ.—2005 , Том 13. —№ 2.— С. 89—91.

16. Власов В.В. Как читать медицинские статьи (Ч. 4). Исследования, этиологии и патогенеза заболеваний // Междунар. журн. мед. практики. —1997.— №3.—С. 7—19.

17. Гендлин Г.Е. Отдаленные результаты тромболизиса у больных острым инфарктом миокарда/ Г.Е. Гендлин, Н.А.Новикова, Т.А. Васильева и ф./Российский кардиологический журнал.— 2006.— № 5.— С. 70—77.

18. Гланц С. Медико-биологическая статистика/С. Гланц.— М.: Практика, 1999.— 459 с.

19. Гнездилова Н.Ю. Лечение больных острым инфарктом миокарда методом «быстрого тромболизиса» и влияние его на отдаленный прогноз: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Н.Ю. Гнездилова.— Москва, 2004.— 23 с.

20. Елисеева И.И.Общая теория статистики: Учебн.¡И.И. Елисеева, М.М. Юзбашев. —М.: Финансы и статистика. 1998.— С. 105—118.

21. Ишимова Л.М. Патологическая физиология общего кровообращения / Л.М. Ишимова, А.Д. А до // Патологическая физиология.—М.: Медицина, 1973.— С. 334—367.

22. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004. 182 с.

23. Комитет экспертов ВНОК. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 6 (8), с.415-500.

24. Коновалов Г.А. Гиполипидемическая терапия и реоферез при дислипо-протеидемиях/ Г.А.Коновалов, П.В. Звездкин, T.JI. Хаютина и др. // Consilium Medicum. —2003.— Том 05.— № 11. —С. 609—615.

25. Кузьмина-Крутецкая С.Р. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке / С.Р. Кузьмина-Крутецкая, В.И. Новиков / Ультразвуковая диагностика. —2000 .— №1.— С. 28—35.

26. Кульниязова А. Особенности качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда / А.Кульниязова, В.Поляков / Врач. —2007. —№ 12. — С. 81—82.

27. Ланге Р. Реперфузионная терапия при остром инфаркте миокарда/ Р. Ланге, Д. Хиллис //Международный Мед. Журн. —2002. —№ 6.— С. 28—33.

28. Левтов В.А. Реология крови/ В.А. Левтов, С.А. Регирер, Н.Х. Шадрина.—М.: Медицина, 1982 — 267 с.

29. Лопухин Ю.М. Анализатор вязкости крови АКР-2. Определение реологических свойств крови/Ю.М. Лопухин, A.C. Парфенов, Ф.И1 Пешков и др./Метод. рекомендации. НИИ Физ: хим. медицины. 1996. —15 с.

30. Люсов В.А. Лечение тромбозов и геморрагия в клинике внутренних болезней/ДА Люсов, Ю.Б. Белоусов, И.Н. Бокарев. — М., 1976.

31. Малинова Л. И. Состояние гемореологической системы больных ише-мической болезнью сердца: прогностическое значении/ Л.И. Малинова, П.Я. Довгалевский II Кардиоваскулярная терапия и профилактика. —2007. —Том. 6. —№3.—С. 19—24.

32. Мареев В.Ю. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности/ В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков II Сердечная недостаточность .— 2002,—№ 3.—С. 109—114.

33. Миронков Б.Л. Оценка функционального состояния и эффективности реваскуляризации миокарда у больных с осложненными формами ишемической болезни сердца: дис. д-ра мед. наук1Б. Л. Миронков.— М., 2000. 180 с.

34. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН// Сердечная недостаточность. ВОК. —2003. —№4(6). —С. 276-297.

35. Нечесова Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки/ Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко, Н.И. Кузнецова // Медицинские новости.—2008.—№ 11.—С. 7—13.

36. AI:'Новикова H.A. Тендерные различия у больных с "острым инфарктом миокарда/ H.A. Новикова, Г.Е. Гендлин, Г.И. Сторожаков II Сердечная недостаточность.— 2008. — Том 9.—№ 3.— С. 137—143.

37. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда. Приказ Минздравсоцразвития от 2 августа 2006 г. N 582.118 '

38. Овчинников А.Г. Методические аспекты применения; Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка / А.Г. Овчинников, Ф¡Т. Агеев, В.Ю. Мареев II Сердечная недостаточность. — 2000. —Том 1.— № 2. —С. 1—12.

39. Оганов Р.Г. Болезни сердца: руководство для врачей / Р.Г. Оганов, И.Г: Фоминова.—М.: Литтерра, 2006.-.—1320 с.

40. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов//>.Л Оганов; Р.Г. Мамедов.— М.: ВНОК ,2009.—392 с.

41. Полевые испытания вопросника WHOQOL-BREF ' 'Версия Сентябрь, 1996."— СПб. НИИПНИ им. В. М. Бехтерева.— 4 с.

42. Разумов В.Б. Реологических свойств крови у больных с осложненным и неосложненным течением острого инфаркта миокарда/ В.Б. Разумов, Г.П. Арутюнов II Кардиология.—1976.—№16(4).—С. 53—58.

43. Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство / Э.Райдинг: пер. с англ.—М.: МЕДпресс-информ, 2010; — 280 с.

44. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система/ Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский.— Бином-пресс, 2003.— 856 с.

45. Рустямова З.Я. Депрессия у больных, перенесших инфаркт миокарда, на этапах реабилитации: дис. . канд. мед. наук/3. Я. Рустямова.— Уфа, 2006;— 147 с.

46. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография /М Рыбакова, М. Н. Алехин, В. В. Мйтъков.-— М.: Видар-М, 2008.—512 с.

47. Рямзина И.Н. Гемостазиологические и воспалительные аспекты инфаркта миокарда в остром и отдаленном периодах. Автореф. дис. . док. медг наук/И.Н.Рямзина.— Пермь: ПГМА, 2003. 48 с.

48. Скоромец А.А. Неврологический статус и его интерпретация: учеб.руководство/А^4. Скоромец, А.П. Скромец, Т.А. Скромец.— МЕДпресс-информ, 2009 г.— 240 с.

49. Струтынский A.B. Эхокардиограмма: анализ и, интерпретация / А.В: Струтынский. —М.:МЕДперсс-тформ, 2009. —4-е изд.— 208 с.

50. Ступаков И.Н. Смертность от ишемической болезни сердца в Российской Федерации/ И.Н. Ступаков, Р.Г. Гудкова // Здравоохранение.— 2008.— №7.— С. 21—34.

51. Туев А.В.Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных после перенесенного инфаркта миокарда, получивших тромболитиче-скую терапию/ A.B.Туев, И.Н.Рямзина, E.H. Орехова/ЛГОП-медицина. 2002. Т.11(1-2). - С.14-16.

52. Фрид М. Кардиология. Инфаркт миокарда/М Фрид, С. Грайнс.— М.-Практика, 1996. —736 с.

53. Чернух A.M. Микроциркуляция/Л. М. Чернух, П. М. Александров, О.В. Алексеев.— М.:Медицина, 1984.— 432 с.

54. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография .Второе издание. / Н. Шиллер, М.А. Осипова.— М.: Практика, 2005.—344 с.

55. Шихвердиев, Н.Н. Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца /Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко. — СПб.: «Дитон», 2007. — 270 с.

56. Шлант Р. К. Клиническая кардиология / Р. К. Шлант, Р. В. Александер;под общ:ред. В.Н. Хирманова; пер. с анг. О.А. Русанова.-М.; СПб.: БИНОМ невский диалект, 2000. — 576 с.

57. Aber G.P. Streptokinase in acute myocardial'infarction: a controlled multicentre study in the United Kingdom/ C.P. Aber, N.M. Bas., C.L. Berry et al .//Br. Med. J.—1976.—№2. —P. 1100-1104.

58. Adams J.N. Incidence of hibernating myocardium after acute myocardial infarction treated with thrombolysis/ J.N. Adams, M. Norton, R.J. Trent et al. // Heart. —1996.—№ 75. —P. 442—446.

59. Ahto M. Cognitive Impairment among Elderly Coronary Heart Disease Patients/ M. Ahto, R. Isoah, P. Hannu et al. II Gerontology—1999.— №45. —P. 87— 95.

60. Alam M. Serial echocardiography studies following thrombolytic treatment in myocardial infarction with special reference to the atrioventricular valve plane displacement/ M. Alam, C. Hoglund//CI. Cardiol.— 1992.—Vol. 15.— P. 30-36.

61. Aldrich M.S. Cerebrovascular complications of streptokinase infusion./ M.S. Aldrich, S.A. Sherman, H.S. Greenberg // JAMA.— 1985. —№ 253(12).— P. 1777—1779.

62. Alpert J.S. Myocardial infarction redefined: A consensus document of the Joint European Society of Cardiology. American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction/ J.S. Alpert, K. Thygesen et al. II J: Am.

63. Coll: Cardiol:—2000r—№ 36."—Pr959—969.------ ~

64. American Heart Association./ 2001 heart and stroke statistical update. — Dallas, 2000.—305 c.

65. Auble D: Extended tabls for the Mann-Whitney statistic/ D. Auble // Bulletin of the Institute of Educational Research; . Indiana University.—-1953.—№ 21— P. 139. '.

66. Barbagelata A. Frequency, significance and cost of recurrent ischemia after thrombolytic therapy for; acute myocardial infarction. TAMI Study/A. Barbagelata, C.B. Granger, T.J. Topol // Am. J. Cardiol.-—1995.—Vol.76.—P; 1007—1013.

67. Beck C.A. Predictors of Quality of Life 6 Months and 1 Year After Acute Myocardial Infarction/C.yl Beck, MiL. Joseph, P.' Belisle et al.ll Am. Heart J:— 2001.—№ 142 (2).—P. 271—279.

68. Ben-Ami R. Thrombolytic, therapy reduces red blood cell aggregation in plasma without4 affecting'intrinsic aggregability/i?. Ben-Ami, G. Sheinman, S.Yedgar et al://Thrombosis Research.— 2002.—Vol: 105.—Issue 6.—P. 487—492.

69. Bolognese L. Early predictors of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction // L.Bolognese, G.Cerisanoll Am. Heart. J. —1999. Vol. 138 (2 Pt 2). - P. 79-83.

70. Brown N. Quality of life four years after acute myocardial infarction: .short form 36 scores compared with a normal population/ N^ Brown, M. Melville, D. Gray et a/.//Heart.—1999—№- 81(4).—P. 352—358.

71. Brunclik P. Results of thrombolytic therapy of acute myocardial infarct— echocardiographic findings/P. Brunclik, E. Augustin, D. Baranikova et al.// Vnitr. Lek.—1994,— № 40 (8).—P. 485—489.

72. Burket M.W. Relation of effectiveness of intracoronary thrombolysis in acute myocardial infarction to-systemic thrombolytic state/M W. Burket, M.R. Smith, T.E. Walsh etalJ/Am. J: Cardiol.—1985.—№ 56.—P.'441—444:

73. Califf R.M. One-year results from the Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) trial. GUSTO-I Investiga-tois/R.M. Califf, H.D: White, Van de Werfet al II Circul.—1996.—№ 94.—P. 12331238.

74. Campeau L. Grading of angina pectoris/L. Campeaull Circul.—1976.—№ 54 (3).—P. 522—523.

75. Capewell S. Trends in case-fatality in 117,718 patients admitted with acute myocardial infarction in Scotland/ S. Capewell, B.M. Livingston, K. Maclntyre et al. //European Society of Cardiology.—2000—№ 21.—P. 1833—1840.

76. Cecchi E. Role of hyperviscosity in cardiovascular and microvascular diseases/^. Cecchi, L. Mannini, R.G. Abbate//Ital. Nefrol.—2009. — S. 46.—P. 20-29.

77. Cerqueir M.D. Long-term survival in 618 patients from the Western Washington Streptokinase in Myocardial Infarction trials/ M.D. Cerqueir , C. Maynard, J.L. Ritchi II J. Am. Coll. Cardiol.—1992. — № 20.—P. 1452—1459.

78. Criteria Committee, New York Heart Association. Diseases of the heart and blood vessels/Nomenclature and criteria for diagnosis, 6th ed.// Boston: Little, Brown and co.—1964.—P. 114.

79. Del Core M.G. Acute myocardial infarction. Management after discharge from the coronary care unitIM. G. Del Core, M.N. Sketch // Post-grad. Med. —1989. —Vol. 85.—№ 2. —P. 157-160, 165, 166, 169.

80. Fletcher A.P. The treatment of patients suffering from early myocardial infarction with massive and prolonged streptokinase therapy/ A.P. Fletcher, N. Alkjaersig, F.E. Smymiotis et al. II Trans. Assoc. Am. Physicians.—1958.—№ 71.— P. 287-296.

81. French J.K. Survival 12 years after randomization'to streptokinase: the influence of thrombolysis in myocardial infarction flow at three to four weeks/ J.K. French, T.A. Hyde, H. Patel et al // J. Am. Coll. Cardiol.—1999.—№ 34(1).—P. 62—69.

82. OS. Gads boll N. In-hospital heart failure, first-year ventricular, dilatation and 10-year survival after acute myocardial infarction/ N. Gadsboll,,C. Torp-Pedersen, P. F. Hoihmd—Carlsen //Eur. J. Heart. Fail.—2001.—V. 3—P. 91—96.

83. Gehan E.A. A generalised Wilcoxon test for comparing arbitrarily singly-censored samples/is. A. Gehan H Biometrica.—1965. — № 52.—P. 203—223.

84. Gershlick A.H. Treatment of myocardial infarction/ A.H. Gershlick, R.S. MoraTB.MJ.—1998.— № 4.—P. 280.

85. Quality of life six months after myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. AUS-TASK Group. Australian arm of International tPA/SK Mortality Trial.//Med. J.—1994.—№ 161(9).—P. 532—536.

86. Gore J.M. Management of post-infarction angina / J.M. Gore; R.C. Becker //Cardiol Clin. —1988. — № 6(1). — P. 165-172.

87. Grigoni F. Sudden death im mitral regurgitation due to flail leaflet / F. Grigoni, M.Enriquez-Sarano, L.Ling et al. II J Am Coll Cardiol. 1999.34: 20782085.

88. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'lnfarto Miocardica (GISSI): Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction// Lancet.—1986. — № 1 .—P. 397-402.

89. Heidenreich P. A. Trends in treatment and outcomes for acute myocardial infarction: 1975-1995/ P. A. Heidenreich, M. McClellan // American Journal of Medicine.—200 1'— № 110.—P. 165—174.

90. Hellermcinn J.P., Heart failure after myocardial infarction: a review/ J.P. Hellermann, S.J. Jacobsen, B.J. Gersh et al. //Am. J. Med.—2002.—Vol. 113.— Issue 4.—P. 324—330.

91. Hillis L.D. High dose intravenous streptokinase for acute myocardial infarction: preliminary results of a multicenter trial/ L.D. Hillis, B.J. Braunwald, J.H. Che-sebro et all I J. Am. Colli Cardiol.—1985.—№ 6.—P.957—962.

92. Hoffmann J.J. Blood viscosity and platelet function in thrombolytic therapy of acute myocardial infarction/ J.J. Hoffmman II Eur. Heart J.—1990.—Suppl. F.—P. 29-35.

93. ISCH (International Commitee for Standardization in Haemorheology) Expert Panel* on Blood Rheology: "Guidelines for measurement of blood viscosity and erytrocyte deformability" // Clin. Hemorheol.—1986.—N 6.—P. 439-453.

94. Koren G. Prevention of myocardial damage in acute myocardial ischemia by early treatment with intravenous streptokinase/G. Koren, A. T. Weiss, Y. Hasin et al //N. Engl. J. Med.—1985.—№ 313.—P. 1384-1389.

95. Long-term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final-report of the GISSI study. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochi-nasi nell'Infarto Miocar-dico (GISSI)//Lancet:—1987.—№ 2.—P. 871-874.

96. Mardi T. Detection of a Thrombolysis-Related Reduction in Red Blood Cell Adhesiveness/r. Mardi, F. Aviv, R. Rotstein et al. II Aggregation Using a Simple Slide Test Cardiology. — 2002.—№ 97.—P: 226—229.

97. Margolis J.R. Community surveillance for coronary heart disease: the Fra-mingham Cardiovascular Disease Survey. Methods and preliminary results/ J.R. Margolis, R.F. Gillum, M. Feinleib et al// Am. J. Epidemiol.—1974—№ 100.—P. 425—436.

98. Marrugat J. Mortality differences between men and women following first myocardial: infarction//' Marrugat, J. Sola, R. Masia et a/"//J .A.M. A.—1998.—№ 280.—P. 1405—1409:

99. Mayer G. Intravenous streptokinase in acute myocardial infarction/G. Mayer, W.E. Story, W.E. Seco etal. //Ann Emerg.Med.—№ 14.—P. 410—415.

100. McKee P. A. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study/ P.A. McKee, W.P. Castelli, P.M. McNamara et al.ll N. Engl J. Med:—1971.— №285 (26).—P. 1441-1446.

101. Mehta S.R. Impact of right ventricular involvement'on mortality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction/ S.R. Mehta, J.W. Eikelboom, M.K. Natarajan etal.//J. Am. Coll. Cardiol.—2001.—№ 37.—P.37—43.

102. NixdorJfU. Diuretics in postinfarction heart failure/?/. Nixdorff, M. Drees,

103. Von Bardeletien et al. //.Cardiovascular Drugs and Therapy.—2004,-—Vol. 7.—№6.—P. 885 —889.

104. Pfeffer M. Effect of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme/ M Pfeffer, K. Swedberg, K. Granger et al.//Lancet.— 2003.— № 362.— P.759—766.

105. Previtali M. Dobutamine stress echocardiography early after myocardial infarction treated with thrombolysis/ M. Previtali, L. Lanzarini, A. Poli et al. II The International Journal of Cardiac Imaging—1996.— Vol. 12.— № 2.— P. 97—104.

106. Rentrop PlK. Acute myocardial infarction: intracoronary application of nitroglycerin and streptokinase in combination with transluminal recanalization/ P.K. Rentrop, H. Blanke, K.R. Karsch et al // Clin Cardiol.— 1979.— № 2 — P. 354— 363.

107. Ribisi P. Risk stratification in stable patients with coronary artery disease/ P. Ribisi, V.F. Froelicher H Abstract 5-th World Congress of Cardiac Rehabilitation,- Bordeaux France, — 1992. — Abs. 1079.

108. Rosamond W.D. Trends in the incidence of myocardial infarction and in mortality due to coronary heart disease, 1987-1994/ W.D. Rosamond, L.E. Chamb-less, A.R. Folsom et al. //New England J. Med.— 1998 — № 339.— P. 861—867.

109. Rose G. Self-administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication/ G. Rose, P. Me Cartney, D.D. Reid // Br.J. Prev. Soc. Med. — 1977. —№31.— P. 42—48.

110. Rose G.A. Cardiovascular survey methods/ G.A. Rose, H. Blackburn II Mo-nogr. Ser. WHO. — 1968.— № 56. —P. 1—188.

111. Sala J. Improvement in survival after myocardial infarction between 19781985 and 1986-1988 in the REGICOR Study/ J. Sala, J. Marrugat, R. Masid et al// Europ. Heart J. — 1995. — № 16. — P. 779—784.

112. Schabitz J. Haemorheological investigations in patients with chronic ischaemic heart disease and acute myocardial infarction/ J. Schabitz, H. Krosch // Cor. Vasa.— 1983. — № 25(3). — P.161—167.

113. Shapiro E.P. Intracoronary thrombolysis 3 to 13 days after acute myocardial infarction for postinfarction angina pectoris/ E.P. Shapiro, J.A. Brinker, S.O. Gottlieb etal //Am J Cardiol—. 1985. —№ 55 (13). — P.1453—1458.

114. Sheehan F.H. Early recovery of left ventricular function4 after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: an important determinant of survival/ F.H. Sheehan, R. Doerr, W.G. Schmidt et al. //J. Am. Coll. Cardiol. — 1988 — № 12.— P. 289—300.

115. Sheehan F.H. Factors that determine recovery of left ventricular function after thrombolysis in patients with acute myocardial infarction/ F.H. Sheehan, D.G. Mathey, J. Schofer et al. //Circuí.— 1985. — № 71. — P. 1121-1128.

116. Sutton M.J. Left ventricular remodeling after myocardial infarction / M.J Sutton, John St., Norman Sharp // Circulation. 2000: № 101. P. 2981-2986.

117. Takemura G. Benefits of reperfiasion beyond infarct size limitation/ G. Ta-kemura, M. Nakagawa,H. Kanamori et al. // Cardiovasc Res.— 2009:-—№ 15.-— P. 269—276. '

118. Textbook of coronary thrombosis and thrombolysis / edited by Richard C. Becker.—Kluwer Academic Publishers, 1997.—679 p.

119. The Criteria-Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels: 9th ed. Boston. Mass: Little, Brown & Co;—1994. —P. 253-256.

120. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coro-naiy-artery patency, ventricular functionj and survivals after acute myocardial ihfárc-tion. The GUSTO An-giographic Investigators.// N. Engl. J. Med. — 1994 — №. 330.—P. 516.

121. Vaisanen O. Quality of life of elderly patients after prehospital thrombolytic therapy/ O. Vaisanen, M. Makijarvi, T. Silfvast // Resuscitation.— 2005.—-Vol. 66.2. —P. 183-188.

122. Van der Pal-de Bruin K.M. The incidence of suspected myocardial infarction in Dutch general practice in the period 1978-1994 / K.M. Van der Pal-de Bruin, H. Verkleij, J. Jansen et al //European Heart Journal. — 1998. — № 19. — P. 429— 434.

123. Fan Domburg R.T. Sustained Benefit 20 Years After Reperfusion Therapy in Acute Myocardial Infarction / R. T. van Domburg, K. Sonnenschein, R. Nieuwlaat et.al. //J. Am. Coll. Cardiol.—2005.—№ 46.—P. 15—20.

124. Fa« Domburg R.T. The clinical outcome after coronary bypass surgery: a 30-year follow-up study IR. T. van Domburg, A.P. Kappetein, Ad J.J. C. Bogers. European Heart Journal. — 2009. — Vol.30, №4. — P. 453-458.

125. Weiss A.T. Prehospital Thrombolysis in Acute MI Prevents Symptoms of Congestive Heart Failure. A Long-term Follow-up Study/ A.T. Weiss, D. Gilon, I. Shviro et al. //J. Am. Coll. Cardiol. —1995. — Vol. 25.— Issue 2.— P. 295.

126. White H.D. Effect of intravenous streptokinase on left ventricular function and early survival after acute myocardial infarction/ H.D. White, R.M. Norris, M.A. Brown et al. //N. Engl. J. Med. — 1987. — № 317. — P. 850—855.

127. White H.D. GISSI-2 and the heparin controversy/Я. D. White II Lancet.— 1990. — № 336. — P. 297—298.

128. Wiklund I. Quality of life five years after myocardial infarction/1. Wiklund, J. Herlitz, A. Hjalmarson // Europ. Heart J.—1989. — Vol. 10. — Issue 5.— p. 464—472.

129. Woo K.S. Pharmacoeconomic aspects of treatment of acute myocardial infarction with thrombolytic agents/ K.S. Woo, H.D. White // Pharmacoeconomics. — 1993. — № 3(3). —P. 192—204.

130. Yousef Z.R. Postinfarction left ventricular remodelling: where are the theories and trials leading us?/ Z.R. Yousef, S.R. Redwood, M. S. Marber // Heart. — 2000. — № 83. — P. 76—80.

131. Ziegelstein R.C. Depression after Myocardial Infarction/ R.C. Ziegelstein // Cardiology in Review. — 2001 —Vol.9. — Issue 1 — P. 45—51.

132. ZornoffL.A. Right ventricular dysfunction and risk of heart failure and mor- tality after myocardial infarction/ L.A. Zornoff H.Skali, M.A. Pfeffer et'al: // Jt Am.

133. Coll. Cardiol.—2002.—№ 39.—P. 1450—1455.

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние тромболитической терапии на отдаленный прогноз и клиническое течение 5-летнего постинфарктного периода

Оглавление диссертации Южакова, Ксения Владимировна :: 2011 :: Пермь

Введение диссертации по теме "Кардиология", Южакова, Ксения Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Южакова, Ксения Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций