Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Постинфарктная стенокардия у больных крупноочаговым инфарктом миокарда после тромболитической терапии (клинико-инструментальное исследование)

рГ б ид

- 8 МАЙ 1995

военно-медицинскии факультет

при российской медицинской академии последипломного образования

На правах рукописи

ЧЕРНЕЦОВ Владимир Александрович

ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ У БОЛЬНЫХ КРУПНООЧАГОВЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОСЛЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1995

Работа выполнена в Главном Военном клиническом гослит имени академика Н.Н.Бурденко.

Научный руководитель:

_ доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН В.Т.Ивашкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.А.Гуревич доктор медицинских наук, профессор И.Н.Бокарев

Ведущее учреждение - Учебно-научный центр Медицинского : ра Управления делами Президента Российской Федерации

Защита диссертации состоится •■Я* .М<%Я... 1995г.

в .^.У.гг- часов на заседании Специализированного сове Д 106.06.01 Военно-медицинского факультета при РМАПО (г.М Б-392, ул. Малая Черкизовская, 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедФ РМАПО.

Автореферат разослан 1995г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Яковлс

- а -

' Актуальность темы. Постинфарктная стенокардия (ПС) является одним из частых осложнений инфаркта миокарда (ИМ), увеличивающих сроки стационарного лечения больных, внутригоспитальную летальность, ухудшаюшда прогноз заболевания (Д.Г.Иоселиани и соавт., 1S89; J.T.Willenson et al., 1990). Вопросы патогенеза и клиники ПС нашли свое отражение в работах Г.М.Соловьева и соавт., 1990; В.Н.Голякова и соавт., 1990; В.Г.Попова и соавт., 1991; Д.Г.Иоселиани и соавт., 1993; А.А.Клембовского и соавт., 1993.

В последние годы интерес к ПС возрос в связи с более широким внедрением в клиническую практику фибринолитических средств, занявших ведущее место з перечне лечебных мероприятий при инфаркте миокарда (И.Н.Бокарев и соавт., 1992; A.J.McNeil et al., 1991; W.Cherny et al., 1992). Громболитическая терапия (ГЛТ) позволяет ограничить размеры развивающегося некроза сердечной мышцы, частично предупредить гибель жемизированных кардиомиоцитов, улучшить сократительную функцию миокарда, уменьшить или предотвратить острую сердечную недостаточность и, в конечном итоге, снизить летальность. После успешно выполненной ТЛТ при ранней контрастной коронароангиографии выявляется резидуальный стеноз инфарктсвязан-ной коронарной артерии (Д.Г.Иоселиани и соавт., 1989; N.P.Wilkes et al., 1991; D.W.Muller et al., 1992), кроме того, сохраняются все стенозирующие изменения венечных артерий сердца при многососудистом поражении коронарного русла, что может приводить к развитию ПС. По сообщениям R.M.Callff et al., 1990; L.S.Cohen, 1990; F.Leisch et al., 1990; P.Ouyang et al., 1991; G.Piccalo et al., 1992 - у больных, получавших ТЛТ, отмечается увеличение частоты постинфарктной стенокардии, что придает особую актуальность изу-

чению ее клинических особенностей у этой группы пациентов. В настоящее время используются различные фибринолитические препараты, однако, во всех случаях после ТЛТ требуется проведение лечения для предотвращения ретромбозов в коронарных артериях (КА) (R.Roberts, 1989; L.S.Cohen, 1990; J.T.Willenson et al., 1990).

В настоящее время нет единого мнения относительно частоты возникновения постинфарктной стенокардии, не выработаны критерии, позволяющие выделить пациентов с повышенным риском возникновения этого осложнения после ТЛТ. Противоречивы взгляды на целесообразность назначения после ТЛТ гепарина и антиагрегантов, не изучены отдаленные результаты лечения больных после ТЛТ в зависимости от наличия ПС.

В этой связи особое значение приобретает поиск доступных и объективных методов определения пациентов с высоким риском развития ПС после ТЛТ и выработка терапезтических мероприятий, снижающих частоту этого осложнения.

В отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному изучению особенностей ПС у больных после ТЛТ.

Дель и задачи исследования. Целью клинического исследования явилось: выявление объективных критериев повышенного риска развития постинфарктной стенокардии после тромболитическои терапии и изучение влияния антиагрегантных препаратов на частоту этого ос-лолснения. В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Изучить частоту постинфарктной стенокардии у больных крупноочаговым инфарктом миокарда после тромболитическои терапии.

2. Выявить клинические критерии риска возникновения постинфарктной стенокардии у больных после тромболитическои терапии.

- о -

3. Изучить сократительную функцию левого ;келудочка сердца у больных с постинфарктной стенокардией при помощи зхокардиографи-ческого исследования и радиоизотопной вентрикулографии.

4. Оценить состояние коронарного русла у больных с постинфарктной стенокардией при псмоши селективной коронароангиографии.

5. Сравнить динамику некоторых показателей системы гемостаза у больных, в зависимости от наличия постинфарктной стенокардии.

6.'.Сравнить частоту возникновения постинфарктной стенокардии после тромболитической терапии в зависимости от применения анти-агрегантов.

7. Оценить ближайший и отдаленный прогноз заболевания у больных с постинфарктной стенокардией.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное изучение ПС у больных крупноочаговым ИМ после тромболитической терапии.

Выявлены клинические особенности, позволяющие выделить группу больных с повышенным риском развития ПС после ТЛТ.

Показана высокая частота поражения ствола левой коронарной артерии у больных с ПС.

Выявлены особенности динамики актизированного частичного тромбопластинового времени (АЧГВ) з первые сутки после ТЛТ, характерные для пациентов с ПС.

Показано, что включение в комплекс терапевтических мероприятий антиагрегантов после ТЛТ снижает частоту возникновения ПС.

Изучены особенности клинического течения ИМ после ТЛТ у больных с ПС.

Впервые изучены отдаленные результаты лечения больных после ТЛТ з зависимости от наличия ПС.

Практическая ценность работы. Установлено, что ПС практичес-

- б -

ки не возникает у больных старше 70 дет, а высокий риск развития этого осложнения наблюдается у пациентов среднего и пожилого возраста с прединфарктной стенокардией з анамнезе, после успешной ТЛТ, при стенозе ствола левой коронарной артерии, в случае неэффективной гепаринотерашш (при укорочении АЧТВ в первые 12 часов после ТЛТ менее 65 секунд).

Показано, что после ТЛТ всем больным необходимо назначать антиагреганты, а пациентам с высоким риском, развития ПС необходимо после отмены внутривенных инфузий продолжать подкожное введение гепарина.

Применение антитромбоцитарных препаратов после ТЛТ не приводит к увеличению частоты геморрагических осложнений.

Всем больным с ПС и пациентам после эффективной ТЛТ целесообразно проводить коронарографию для уточнения состояния коронарного русла и решения вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда.

Внедрение. Разработанные методы выявления больных с высоким риском развития постинфарктной стенокардии и способы противотром-ботического лечения после тромболитической терапии у больных ИМ применяются в Главном военном клиническом госпитале им.Н.Н.Бурденко.

Положения, выносимые на защиту. Клинико-лабораторные и коро-нарографические данные позволяют зыявить группу больных с повышенным риском развития ПС после проведения ТЛТ. После эффективной ТЛТ постинфарктная стенокардия наблюдается чаще, чем при отсутствии признаков реперфузии миокарда. При применении антиагрегантов у больных после ТЛТ снижается частота ПС.

Апробация. По теме диссертации опубликовано 7 печатных ра-

бот. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры терапии Военно-медицинского факультета при РМАПО и ГВКГ им.Н.Н.Бурденко. Основные материалы диссертации доложены: на научно-практической конференции "Специализированная медицинская по- . мощь в многопрофильном лечебном учреждении", ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 1393г.; на научно-практической конференции "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения", ГВКГ им.Н.Н.Бурденко^ 1994г.;-на 2-й.Всероссийской конфе-. ренции, посвященной патологии гемокоагуляции (тромбозы, геморрагии, ЛВС- современное состояние проблемы), Санкт-Петербург, 1995г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Содержит 21 таблицу и 21 рисунок. В указателе литературы приведено 213 источников, из них 28 отечественных и 185 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В 1991-1993 гг. наблюдалось 130 больных с крупноочаговым ИМ. Все больные были мужчины в возрасте от 32 до 80 лет (средний возраст 59,4+2,8 лет), поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии в первые б часов от начала заболевания (средний срок госпитализации 3,7+0,9 часов). ~

В 1-ю группу вошли 37 больных, течение ИМ у которых осложнилось развитием ПС, зо 2-ю группу - 93 чел. без приступов ПС.

Критерием развития ПС считали повторные приступы ангинозных болей в состоянии покоя или при незначительной физической нагруз-

ке, появившихся не ранее, чем через 24 часа после начала заболевания на госпитальном"этапе лечения, требующих повторного приема нитроглицерина,, введения ненаркотических и наркотических анальгетиков-.

Группы больных были сопоставимы по возрасту, срокам госпитализации от начала ангинозного.приступа, наличию сопутствующих заболеваний, величине АД, частоте пульса, выраженности ишемических изменений на ЭКГ (табл.1). -

Всем пациентам назначалась ТЛТ, причем 35(26,9%) чел. получали тканевой активатор плазминогена (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия), 95(73,1Z) - стрептокиназу (авелизин, Arzneimittelwerk Dresden QnbH, Германия). У 37 больных фибриноли-тические препараты вводились непосредственно в устье окклюзиро-занной коронарной артерии, у 93 - з периферические вены. ТЛТ проводилась по принятым схемам: 100 мг актилизе за 3 часа (у 21 чел.) и 1.750.000 ЕД авелизина за 2 часа (у 72 чел.) при системном зведении, и 50 мг актилизе со скоростью 0,83 мг/ч (у 14 чел.), 250.G00 ЕД авелизина со скоростью 4 тыс ЕД/ч (у 23 - чел.) при внутрикоронарном введении. Лечение пациентов в группах сравнения существенно не отличалось, за исключением применения анти-агрегантов. ■ "

У всех больных регистрировали ЭКГ в 12 отведениях при поступлении и после ТЛТ. Мониторное наблюдение за нарушениями ритма сердца проводилось при помощи компьютерной системы "Slrecust"-358 (Siemens, Германия). Анализ и регистрацию аритмий осуществляли в автоматическом режиме на протяжении всего периода лечения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. Всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование, включавшее одно- и

Таблица 1

Клиническая-характеристика больных инфарктом миокарда.

Показатель 1-я группа, 2-я группа,

п=37 п=93

Возраст, лет:

30-40 1 (2,72) 3 (3,22)

41-50 5 (13,52) 15(16,02)

51-60 12(32,4%) 26(28,02)

61-70 18(48,72) 38(41,02)

. >-70- * "'• • 1 (2,77.) ? -11(11,82) *

средний 59,6+6,1 59,3+3,9

Срок госпита-

лизации, часы

до 2 б (16,22) 12(12,92)

от 2 до 4 20(54,17.) 46(49,52)

от 4 до 6 11(29,77.) 35(37,62)

средний 4,3+1,3 3,4+1,1

Постинфарктный 6 (16,2%) 13(14,02)

каодиосклероз

Гипертоничес-

кая болезнь 17(45,9%) 38(40,92)

Сахарный диабет 3 (8,1%) 9 (9,72)

Локализация ин-

фаркта миокарда

передний 16(43,22) 41(44,12)

задне-нижний 21(56,82) 52(55,92)

Артериальное дав- -

ление при поступ-

лении, мм.рт.сг.

систолическое 144,0+7,9 142,0+5,2

диастолическое 86,0+5,0 84,5+4,1

Частота сердечных

сокращений"в мин. 79,0+4,Г" 78,0+3,2

Индекс анемическо-

го повреждения мио-

карда £ 5Т/П ЭТ. ММ 3,57+0,28 3,36+0,18

Реципрокные измене-

ния £ БТ/п ЭТ. мм 2,46+0,28 2,27+0,22

Примечание: * -р < -0,05.

двухмерную эхокардиографию по общепринятой методике на аппарате SIM-70Q0 (Италия) до и сразу после ТЛТ, на 3-й сутки ИМ. У 19 больных" 1-й группы и 39 больных 2-й группы на 3-5 сутки после ТЛТ провели исследование общей фракции выброса методом радиоизотопной вентрикулографии на аппарате "Gammatom-2" с компьютерной системой фирмы IMAG (Франция). Для оценки состояния коронарного русла у 26 больных 1-й группы и 39 пациентов 2-й группы проведено ангиогра-фическое исследование по методике M.Judklns, включающее левую и правую полшозивдоннуто коронарографию. Для определения толерантности к физической нагрузке на 20-30 сутки заболевания 15 больным 1-й группы и 32 пациентам 2-й группы выполнена велозргометричес-кая проба по общепринятой методике нагрузочной многоступенчатой зелоэргометрии. У зсех больных определяли активность КФК, MB фракции КФК в первые 3-е суток после ТЛТ на аппарате "Спектрум" (Abbot, США); гематокритную величину, содержание фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, продукты деградации фибриногена и фибрина в первые сутки после ТЛТ через 4 часа, на 2, 3, 10-е и 30-е сутки болезни. Гема-токритное число рассчитывали по объёму и количеству эритроцитов на приборе "Гематологический анализатор система 9000". Фибриноген определяли сульфитным методом, АЧТВ - по методу Р.Проктор (в модификации 1 ММИ им.И.М.Сеченова, межклиническая коагулологическая лаборатория), протромбиновый индекс - по методу Квика, концентрацию продуктов деградации фибриногена и фибрина (ГИФ) - по методике Nanniga- Tuest.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с поставленной целью изучались клинико-инструментальные особенности, характерные для больных с ПС. Выявлено, что частота ПС у больных крупноочаговкм инфарктом миокарда после ТЛТ не зависит от наличия гипертонической болезни, сахарного диабета, постинфарктного кардиосклероза, клинических признаков недостаточности кровообращения. ПС чаде возникала у больных среднего и пожилого возраста, в то же время, пациентов" старше 70 лет достоверно меньше было в 1-й группе - только 1 (2,77.) чел., тогда как во 2-й группе - 11 (11,8%) (р < 0,05) (см.табл.1).

Анализ особенностей предшествующего течения ишемической болезни сердца показал, что особенно прогностически ценным является выделение больных с прединфарктной стенокардией (нестабильной стенокардией - прогрессирующей или впервые возникшей за 1-30 суток до развития ИМ), которая наблюдалась у 24(64,92)•больных 1-й группы и лишь у 32(34,4%) зо 2-й группе (р < 0,05). У больных с постинфарктной стенокардией до ЯМ ишемическая болезнь сердца чаще проявлялась приступами стабильной стенокардии - у 16(43,2%) чел., тогда как у пациентов без ПС - у 31(33,3%). У большего числа больных 1-й группы, коронарный эпизод, приведший к развитию. ИМ, был первым в кизни - у 9(24,37.) чел., в то время как во 2-й группе - у 17(18,3%).

Эффективность ТЛТ оценивалась с учетом комплекса клинико-электрокардиографических и лабораторных данных. Частота ПС была почти вдвое больше у больных с признаками реперфузии миокарда - у 27(34,6%) из 78 чел., и только у 10(19,22) из 52 чел. при отсутствии признаков устранения тромботической окклюзии инфарктсвя-

занной коронарной артерии (р < 0,05).

Частота ПС не зависела от локализации ИМ и сроков проведения ТЛТ от начала ангинозного приступа. Не выявлено взаимосвязи между частотой ПС и способом проведения ТЛТ, а также используемыми фиб-ринолитическими препаратами.

Частота применения гепарина на догоспитальном этапе в 1-й и 2-й группах составила, соответственно, 70,3% и 54,8%. В стационаре продолжительность внутривенных инфузий гепарина у больных с ПС и без ПС была одинаковой. Однако, отмечено, что из всех обследованных больных, которым гепарин был отменен сразу, частота ПС была зьппе, по сравнению с пациентами, получавшими после завершения знутривенных инфузий гепарин подкожно - 32,0% и 22,0%, соответственно.

До ТЛТ МША и выраженность реципрокных изменений з 1-й группе были несколько выше (см.табл.1). Сразу после окончания ТЛТ отмечена практически одинаковая скорость регрессии ИИПМ у больных обеих групп - на 49,01 и 43,5%, соответственно. Однако уменьшение реципрокных изменений более чем на 50,0% от исходного уровня у больных с ПС происходило лишь через 6,5+1,4 часов, в то время как во 2-й группе - через 4,2+1,0 часа.

Анализируя особенности электрокардиографической картины у больных с ПС выявлено, что у 25(67,6%) чел. приступ стенокардии сопровождался ишемией в зоне развившегося ИМ, у 1(2,7%) - как в зоне ИМ, так и в области миокарда, кровоснабжаемой инфарктнесвя-занной КА, а у 7(18,9%) - приступы стенокардии сопровождались ишемией областей, отдаленных от зоны инфарцирования сердечной мышцы, у 4(10,8%) - ЭКГ была неинформативна. Отмечено, что из 27 пациентов 1-й группы с признаками реперфузии миокарда у 21(77,8%)

больного приступы ПС сопровождались ишемией з зоне инфарцирования сердечной мышцы, а при отсутствии признаков устранения тромботи-ческсй окклюзии инфарктсвязанной КА - лишь у 4(40,ОХ) из 10 чел. (р < 0,05). Наряду с этим, у больных с реперфузией миокарда приступы ПС, сопровождающиеся ишемией миокарда в области кровоснабжения инфарктиесвязанной КА, отмечены у 2(7,4%) больных, а у пациентов без реперфузии - у 5(50,07.) (р < 0,01). У 1(3,7%) пациента с клиническими признаками реперфузии миокарда отмечено расширение зоны некроза.

Показатели велоэргометрических проб, зхокардиографии, радиоизотопной венгрикулографии не различались в группах сразнения.

Особенности состояния коронарного русла у больных с ПС представлены з таблице 2. Анализ данных 65 коронарографических исследований показал, что у больных с ПС з 3,5 раза чаще встречался стеноз ствола левой коронарной артерии - у 7(26,9%), в то время как у пациентов без ПС - у-3(7,7%) (р < 0,05). Не обнаружено статистически значимых различий между частотой ПС и количеством пораженных коронарных артерий. В нашем исследовании показано, что у больных с ПС достоверно чаще отмечался резидуальный стеноз инфарктсвязанной КА - у 23(88,5%), з то время как у пациентов без ПС - лишь у 24(61,5%) (р < 0.01). Особенностей локализации поражения КА в зависимости от наличия ПС (за исключением стеноза ствола левой коронарной артерии) нам выявить не удалось - в обеих группах чаще отмечалось поражение правой коронарной артерии (ПКА), несколько реже передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и еще реже огибающей ветви СОВ). Частота ПС не зависела от отсутствия развитой сета коллатералей з бассейне инфарктсвязанной КА.

Таблица 2

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ С

ПОСТОФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ.

Характер пораже- 1-я группа 2-я группа

ния КА П=26 П=39

-Число пораженных КА

1 10(38,41) 14(35,97.)

2 8(30,81) 18(46,21)

3 8(30,81) 7(17,92)

Среднее число пора-

женых КА 1,92+0,5 1,87+0,4

Ствол левой коро-

нарной артерии 7(26,92) 3 (7,72)*

Отсутствие развитой

сети коллатералей 8(30,82) 14(35,92)

ТТ\ 0»ГГ} ХДУШЮ 18(69,22) 28(71,82)

ПКА 24(92,32) 34(87,22)

ОВ 8(30,82) 9(23,12)

Резидуальный стеноз

лнфарктсвязанной

КА 23(88,52) 24(61,52)**

Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,01.

Перед началом лечения в обеих группах сравнения значения ге-матокрита, фибриногена, протромбинового индекса, 1ЩФ находились в пределах нормы." Одновременно с этим," "АЧТВ в 1-й группе превышало нормальные показатели и составило 73,0+18,0 секунд, в то время как во 2-й группе АЧТВ практически не превышало нормальных значений --58,0+16,0 секунд, что, возможно, связано с более частым введением гепарина больным 1-й группы на догоспитальном этапе.

В течение первых 12 часов после ТЛТ более выраженное снижение гематокритной величины и фибриногена отмечалось у больных 2-й группы (см.табл.3). В то же время, АЧТВ в течение первых 8 часов

- ю -

после лечения у больных 2-й группы в два и более раз превышало аналогичные показатели" пациентов 1-й группы (р < 0,05) (см.табл.3).

Уровень фибриногена и АЧТВ выравнивались в обеих грушах сравнения к концу 2-х суток после ТЛТ.

Существенных различий значений протромбинового индекса и концентрации Щф у больных в группах сравнения не отмечалось.

. Сразу после ТЛТ из 130 больных 85(65»4Х) чел. получали аяти-агреганты. а 45(34,62) - нет. У пациентов, получавших после ОТ антитромбоцитарные препараты, ПС возникла у 16(18,8%) человек, в то время как у больных, которым антиагрегантная терапия не проводилась - у 21(46,7%) (р < 0,005). У 54 больных антитромбоцитарная терапия начиналась с внутривенного введения в течение первых 3-7 суток после ТЛТ аспизола. Из 52 больных, получавших аспирин, ПС появилась у 11(21,0%), а из 33 пациентов, принимавших тиклид - у 5(15,1%).

Из 130 больных, получавших ТЛТ, геморрагические осложнения отмечены у 63 (48,5%) чел. Из 85 пациентов, . которым после ТЛТ назначались АА, геморрагические осложнения зозникли у 39(45,9%) чел., тогда как из 45 больных, которым антитромбоцитарная терапия не проводилась - у 24(53,3%) чел., что позволяет связать их развитие с проведением тромболиза. Тяжелые геморрагические осложнения, выявленные у 3(2,3%) чел., были вызваны использованием фиб-ринолитических препаратов: геморрагический инсульт у одного пациента развился на фоне применения актилизе, а оба случая желудоч-_ но-кишечного кровотечения - у больных, получавших авелизин. Остальные геморрагические осложнения отличались кратковременностью, не требовали специального лечения и разрешались самостоятельно.

Таблица ' 3

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ ОКАРДА ПОСЛЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ.

Показатель 0 4ч 8ч 12ч 16ч 20ч 24ч 2сут. Зсут. Юсут. ЗОсут.

Гемато- крит, норма: 35-50 об.% 1 42 +3,4 43 +3,5 41 +3,9 46 +3,8 40 +3,6 42 ±3,5 44 ±4,3 44 ±4,4 42 ±4,4 39 ±3,9 41 +4,4

2 40 +3,1 39 +3.0 37 +3,0 42 +3,2 39 ±2,9 41 ±2,9 40 ±3.0 40 ±3,2 41 ±3,3 42 +2,9 41 , ±3,6

Фибриноген, норма: 5,0-11,7 мкшль/л 1 8.6 +1.1 5.9 +1,3 5.3 + 1,0 5аЗ +0,9 ±1,2 5а8 ±0.8 6.7 ±0.5 6.3 ±1,0 9.2 ±1.1 11,2 +2.0 13,7 ±l!9

2 8.1 +0.8 +6,9 4А6 ±0,6 4Л3 ±0,7 4Д9 ±0,8 5Л4 ±6,9 5,9 ±6,5 7.4 ±0,7 9.5 +Ö.5 11,7 ±0,8 12,4 ±1,0

АЧТВ, норма: 40-55 секунд 1 73,0 61.0* ±10 45.0А ±гй 50,1 ±l6 77,0 ±20 46,0 +1'? 65,1 ±10 71.2 ±1ё 70.8 ±16 68,6 ±16 50.0 ±20

2 58,0 ±l6 120 А ±18 120* +18 80,0 ±lfe 93,0 +1? 58,0 ±10 96,7 ±14 74.6 +16 79,8 ±14 75.2 ±15 51.5 ±1ё

Протром-биновый индекс, норма: 80-110 % 1 62,7 +7.0 47,0 ±6,8 47.4 +6.8 45.9 +4.4 52,7 +6.2 57,0 ±5,5 56,7 ±4,8 65,8 ±5,4 74,4 ±6,0 71,1 ±6,2 75,3 ±е:з

2 73,6 +5,1 50,0 +5,4 46.8 +5,0 46,9 +3.9 51,7 +5.0 51,8 ±4,1 57,3 +3*5 66,5 ±4,3 69,9 ±5|1 74,2 +6*0 74,5 ±4,8

ПДФ. норма: 30-100 мг/л 1 44.0 +20 53.0 ±2Ü 180 +28 150 +23 103 ±24 206 +28 197 +32 122 ±29 84 ±28 173 ±38 88.0 ±30

2 Б0.2 +16 56,0 +10 190 +25 160 +20 110 +20 185 ±20 185 ±22 110 ±25 00 22 . 105 +30 86,0 +26

Примечание: * р < 0,05 1 - 1-я группа, 2 - 2-я группа.

. У 9(10,67.) пациентов, получавших после ТЛТ антитромбоцитар-ные препараты, и у 2(4,47.) бальных, неполучавших антиагреганты, отмечалось обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастральной области). Обострение желудочно-кишечной патологии возникло на фоне приема аспирина - у 7(13,57.) чел., реже - при лечении тиклидом - у 2(6,ОХ) пациентов. При введении аспизола побочных реакций не наблюдалось. У 8 пациентов на фоне начатого лечения антацидами, Н2-блокаторами удалось купировать нежелательные проявления без отмены антиагрегантов и только у одного больного, получавшего аспирин, антитромбоцитарная терапия была прекращена.

В группе больных с ПС отмечено достоверное увеличение времени пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии - до 10,6+1,0 сут, по сравнению с 7,7+0,6 сут во 2-й группе (р < 0,05), возрастание общего койко-дня до 36,4+3,6 по сравнению с-29,8+1,9 у пациентов без ПС (р < 0,05). Анализируя осложнения ИМ з группах сравнения, не зыявлено различий в частоте развития зпистенокардическсго перикардита, формирования острой аневризмы сердца. 3 1-й группе реже отмечалась острая сердечная недостаточность, хотя отек легких развивался одинаково часто у больных обеих групп. Однако частота рецидива ИМ была достоверно выше у больных 1-й группы, чем во 2-й: 18,9£ и 2,27., соответственно (р < 0,01).

За период лечения з стационаре умерло 4.(10,81) больных с ПС и 4(4,3%) в группе больных без ПС (р < 0,05).- Таким образом, знутригоспитальная летальность в 1-й группе была достоверно выше. Общая знутригоспитальная летальность составила 6,Ж.

Причиной смерти у 2(50,0") больных с ПС послужила острая ко-

ронарная недостаточность, у 2 (5О,ОТ.) - прогрессирующая сердечная недостаточность. Из четверых умерших пациентов 2-й группы - у 2(50,0%) больных причиной летального исхода послужила прогрессирующая сердечная недостаточность, у 1(25,0%) - разрыв сердечной мьшцы с гемотампонадой, у 1(25,0%) - геморрагический инсульт.

ГГо данным проспективного исследования, в течение года в группе больных с ПС из 33 человек умерло 4(12,1%), что почти в 2 раза больше, чем во 2-й группе - 6(6,8%) из 88. Больные 1-й группы чаще переносили повторный нефатальный ИМ - 3(9,1%) чел., в то время как во 2-й группе ИМ возник у 5(5,7%) чел.

Операция аорто-коронарного шунтирования выполнена 7(18,9%) больным 1-й группы, из них у 4 - на госпитальном этапе лечения, у З-з течение года наблюдения. Во 2-й группе хирургическая ревас-куляризация миокарда осуществлена у 2(2,2%) пациентов в течение года.

Выживаемость больных с ПС в течение года была меньшей, чем у пациентов без ПС, начиная с 3 месяца наблюдения.

Таким образом, ПС - патология, характерная для- больных среднего и пожилого возраста, закономерно может возникать после успешной ТЛТ. Из клинико-инструментальных и лабораторных данных на высокую вероятность развития после ТЛТ указывают наличие предин-фарктной стенокардии, стеноз ствола левой коронарной артерии, ре-зидуальный стеноз инфарктсвязанной КА, укорочение АЧТВ менее 65 секунд, определяемое в первые 8 часов после ТЛТ-. ЭКГ-данные, результаты велоэргометрических проб, эхокардиографии и радиоизотопной вентрикулографии малоинформативны для определения риска развития ПС. При включении в комплекс терапевтических мероприятий антиагрегантов удается на 27,9% снизить частоту развития ПС, при-

чем повышения частоты геморрагических осложнений после тромболиза при сочетанной терапии антикоагулянтами и антиагрегантами не отмечается. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что неблагоприятный прогноз течения ИМ у больных с ПС на госпитальном этапе и увеличение смертности з течение одного года после ИМ диктуют необходимость всем больным с приступами ПС и после успешной ТЛТ. выполнить коронароангиографическое исследование для решения вопроса о целесообразности хирургической реваскуляризации миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Частота постинфарктной стенокардии после тромболитической терапии 130 больных крупноочаговым инфарктом миокарда (мужчин, средний возраст 59,4+2,8 лет) составила 28,52.

2. Клиническими критериями риска развития постинфарктной стенокардии после тромболитической терапии крупноочагового инфаркта миокарда являются прединфарктная стенокардия и эффективный тромболиз.

3. Резидуальный стеноз инфарктсвязанной коронарной артерии выявляется у 88,52 больных с постинфарктной стенокардией и у 61,52 пациентов без постинфарктной стенокардии.

4. Стеноз ствола левой коронарной артерии обнаружен у 26,92 больных с постинфарктной стенокардией и у 7,72 пациентов без постинфарктной стенокардии.

5. Укорочение активированного частичного тромбопластинового времени менее 65 секунд в первые 8 часов после тромболитической терапии свидетельствует о высоком риске развития постинфарктной стенокардии.

6. Показатели общей фракции выброса, определяемые при эхо-кардиографическом исследовании й радиоизотопной вентрикулографии, не злияют на частоту постинфарктной стенокардии.

7. Назначение после тромболитической терапии антиагрегантов снижает частоту постинфарктной стенокардии на 27,92.

8. Рецидив инфаркта миокарда у больных с постинфарктной стенокардией развился з 18,92, внутригоспитальная летальность составила 10,82, у пациентов без постинфарктной стенокардии - 2,22 и 4,32, соответственно.

9. Частота развития повторного инфаркта миокарда и годовая смертность у больных с постинфарктной стенокардией составила 9,1% и 12,1%, у пациентов без постинфарктной стенокардии - 5,7% и 6,8%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения риска развития постинфарктной стенокардии целесообразно проводить гепаринотерапию в дозе, поддерживающей уровень АЧТВ в первые сутки после тромболитической терапии не ниже 65 секунд.

2. Больным после тромболитической терапии необходимо назначать антиагреганты, предпочтительно в первые 3-7 суток зводить аспизол внутривенно по 250 мг в сутки, с последующим переходом на пероральный прием 500 мг гиклида в сутки.

3. Больным с высоким риском развития постинфарктной стенокардии целесообразно после отмены внутривенных инфузий продолжить подкожное зведение гепарина по 5000 ЕД 3-4 раза в день з течение 7-10 суток.

4. Больным, страдающим хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, целесообразно назначать антиагреганты после тромболитической терапии вместе с Н2-б локаторами и антацидами.

5. Больным с постинфарктной стенокардией и после эффективной тромболитической терапии целесообразно выполнять коронарографи-ческое исследование для решения вопроса об оперативном пособии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Интракоронарный тромболиз тканевым активатором плазмино-гена и стрептокиназой при инфаркте миокарда.//Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении. : Тез. докл. научно- практ. ганф.-М. -1993. -С. 66-68. /соавт. А.Л.Господаренко, Ю.Б.Нестеренко, А.С.Макаренко, И.И.Маркеев,

0.Ю.Врублевский, Д.К.Степуро, А.И.Абрамов/

2. К вопросу о причинах развития стенокардии после тромболитической терапии инфаркта миокарда.//Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения. :Тез.докл.научно-практ.конф.-М.-1994.-С.101-102./соазт. А.Л.Господаренко, А.С.Макаренко, О.Ю.Врублевский, А.Н.Абрамов/

3. Критерии риска развития постинфарктной стенокардии после тромболитической терапии.//Военно-медицинский журнал - 1995.- N

1. - С.56-57./соазт. А.Л.Господаренко/

4. Применение антиагрегантов у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда после тромболитической терапии.//Военно-меди-шшский журнал - 1995. - N 2. - С. 63-64./соавт. А.Л.Господаренко, Ф.А.Орлов/

5. Оценка эффективности антиагрегантов у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии. //2-я Всероссийская конференция, посвященная патологии гемокоагуляции (тромбозы, геморрагии, ДВС - современное состояние проблемы).:Тез.докл.-Санкт-Пе-тербург-1995. (в печати). /соавт. В.Б.Яковлев, А.Л.Господаренко, Ю.В.Березиков, В.Л.Яньпшн/.

"6. Сравнительная оценка тромбоцитарной агрегации у больны инфарктом миокарда после тромболитической терапии при лечении ас пирином и тиклопидином.// 2-я Всероссийская конференция, посвя шенная патологии гемокоагуляции (тромбозы, геморрагии, ЛВС - сов ременное состояние проблемы).: Тез.докл.-Санкт-Петербург-1995.( печати). /Соавт. В.Т.Ивашкин, Ю.В.Березиков, В.Б.Яковлев

A. Л. Господаренко/.

7. К вопросу об использовании тромболитической" терапии пр нестабильной стенокардии.// 2-я Всероссийская конференция, посвя ¡ценная патологии гемокоагуляции (тромбозы, геморрагии, ЛВС - сов ременное состояние проблемы).: Тез.докл.-Санкт-Петербург-1995.( печати). /Соавт. А.С.Макаренко, В.Б.Яковлев, А.Л.Господареккс

B.Л.Яньшин, И.И.Маркеев, Д.М.Павлович, С.Я.Самосудова, А.Н.АСоа мов/.