Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение больных с осложненнымиформами ишемической болезни сердца(инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз)

На правах рукописи

см

ЧЕРНЯВСКИЙ АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

Хирургическое лечение больных с осложненными формами ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз)

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институт с кардиологии Томского Научного Центра СО Российской АМН.

Научные консультанты:

Академик Российской АМН, профессор В.В.Пекарский Академик Российской АМН, профессор Р.С.Карпов Доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Белов Доктор медицинских наук, профессор В.М.Шипулин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Р.С.Акчурин Доктор медицинских наук, профессор Г.П.Власов Доктор медицинских наук, профессор П.О.Казанчян

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "_"_1996г. в "_" час. на заседании

Специализированного Совета (Д 001.29.01 ) Научного Центра Хирургии РАМН (119074, Москва, Абрикосовский пер.,2)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале Научного Центра Хирургии РАМН.

Автореферат разослан "_"_ 1996г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Б.Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Вопросы эффективного лечения осложненных и атипичных форм ИБС являются одними из самых сложных в современной кардиологии. Это обусловлено не только большой распространенностью этой патологии, трудностью диагностики, но и отсутствием общепринятых подходов к лечению, ограниченным количеством способов хирургической коррекции недостаточности коронарного кровообращения .

С учетом роста заболеваемости в молодой! возрасте проблема лечения и реабилитации больных ИБС приобретает большую практическую и социальную значимость (Чазов Е.И., 1976; Шхвацабая И.К. и соавт., 1978; Петровский Б.В. и соавт., 1978; Бураковский В.И. и соавт., 1981; Гасилин B.C. и соавт., 1984; Белов Ю.В. 1987; НиколаеваЛ.Ф., 1988; Метелица В.И., 1989; Акчурин P.C. и соавт., 1991; Denolin Н., 1978; Donat Н., Knisemann Е.О., 1976; Segev U. et al., 1981; Juneau M. et al.,1991)

Широкое внедрение хирургических методов лечения за последние десятилетия в сочетании с использованием современных коронаролитических препаратов позволило существенно повлиять на прогноз и течение ИБС (Шабалкин Б.В., 1975; Петровский Б.В., 1977; Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В., 1978; Константинов Б.А. , 1981; Работников B.C. и соавт., 1982, 1986; Белов Ю.В.,1987; Выхованюк И.В., 1992; Gilium R., 1987; Weintraub W. et al., 1990, KirMin J.W. et al., 1991,1993 ).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в хирургическом лечении ИБС, некоторые вопросы остаются спорным]!, малоизученными или нерешенными. Так, не решена проблема обратимости ишемической дисфункции миокарда при осложненных формах ИБС и роль кардиохирургии в реабилитации этого контингента больных (Петровский Б.В. и соавт., 1977,1978; Работников B.C. и соавт. 1982,1986; Князев МД. и соавт., 1982; Шабалкин Б.В.исоаст., 1984, 1985; Бураковский В.И. и соавт., 1985; Пекарский В.В. с соавт., 1991; Навицкас P.C., 1991; Guin G.A.etal., 1981; Praundfit W. et al., 1988; Kirklin J.W. et al., 1993). Нет окончательного ответа на вопросы о роли коронарной хирургии и лечении и восстановлении физической активности больных с острым инфарктом миокарда, влиянии хирургической реваскуляризацни на сократительную функцию сердца, коронарную м икра циркуляцию (Князев М.Д. и соавт., 1978; Астафьев В.И. и соавт., 1987,1989; Иоселиани Д.Г. и соавт., 1992; Collen D.,1984; Erbel R. at al., 1986,1988; Veretraete M.,1990).

Цель работы : разработать и внедрять в клиническую практику концепцию хирургического лечения больных с осложненными формами ИБС (инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз) и изучить ее клиническую эффективность.

Для выполнения цели были поставлены следующие задачи :

1. Дать комплексную оценку клинического течения заболевания, состояния внутрисердечной и системной гемодинамики, перфузии миокарда у больных хронической ИБС, осложненной постинфарктным кардиосклерозом.

2. Изучить влияние аортокоронарното шунтирования на клиническое течение заболевания и состояние микроциркуляции миокарда в зависимости от степени поражения коронарного русла у больных хронической ИБС, осложненной постинфарктньш кардиосклерозом.

3. Оценить клиническую эффективность ранней хирургической реваскуляризации у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии.

4. Изучить изменения показателей сократительной функции сердца и перфузии миокарда у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии и хирургической реваскуляризации в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна:

1. Проведено комплексное изучение клинического течения заболевания, состояния внутрисердечной и системной гемодинамики, коронарного кровотока у больных хронической ИБС в зависимости от степени коронарной недостаточности.

2. Изучено влияние аортокоронарного шунтирования на состояние микроциркуляции миокарда в зависимости от степени поражения коронарного русла в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

3. Обосновано применение хирургической реваскуляризации у больных острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии.

4. Дана клиническая оценка эффективности ранней хирургической реваскуляризации у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии.

5. Изучены изменения сократительной функции сердца и перфузии миокарда у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии и хирургической реваскуляризации в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Практическая значимость:

На основании анализа большого клинического материала разработан

дифференцированный подход и расширены показания к хирургическому

лечению осложненных форм ИБС (инфаркт миокарда и постинфарктньш

кардиосклероз).

Разработаны показания и противопоказания к хирургическому

лечению больйых с тяжелыми формами хронической ИБС и острым инфарктом миокарда.

Определена роль перфузионной сцинтиграфии миокарда с "'Т1 для диагностики и оценки эффективности хирургического лечения ИБС.

Обоснована тактика ранней комбинированной реваскуляризации (тромболитическая терапия и аортокоронарное шунтирование) у больных инфарктом миокарда, позволяющая предотвратить осложнения в постинфарктном периоде.

Показано, что проведение аортокоронарного шунтирования у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с больными хронической ИБС.

Область применения и внедрение.

Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиологических и кардиохирургических отделениях для определения показаний и оценки результатов лечения больных острой и хронической ИБС, улучшения качества лечения больных с коронарным атеросклерозом

Основные положения и выводы диссертационно]! работы широко используются в практике клинических отделений (отделении ИБС, отделении неотложной кардиологии, отделении реабилитации больных инфарктом миокарда, отделении сердечно-сосудистой хирургии) НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН при лечении больных ИБС и инфарктом миокарда.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста и содержит 40 таблиц и 34 рисунка, включая графики. Список использованной литературы содержит перечень 368 работ отечественных и зарубежных авторов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 59 научных работ. Основные положения и результаты диссертации доложены: на регионарной конференции "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями" (г.Белокурпха,1993); на научной сессии общего собрания СО и отдела клинической медицины РАМН, Ассамблеи кардиологов СНГ (г.Томск; 1993); на I Конгрессе кардиологов Центральной Азии (г.Бишкек, 1995); на 9 Международном конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца "СакЗюз^т 94" (г.Ницца, 1994 г.); на Республиканской научной конференции " Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфофункциональные тесты, диагностика,

лечение" ( г.Иркутск, 1994 г.); на отчетной научной сессии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (г.Томск, 1994); на регионарной конференции "Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере" (г.Тюмень, 1994); на симпозиуме "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Красноярское Загорье, 1994); на Международном симпозиуме "Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ИБС" (г.Томск, 1994); на Всероссийском симпозиуме и рабочем совещании "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России" (г. Москва, 1995); на научной конференции "Современные проблемы кардиологии" (г.Томск, 1995); на III Международном конгрессе "Сердечная недостаточность. Механизмы и лечение" (Палермо-Женева, 1995); на XV Международном конгрессе "Прогрессирующая сердечная недостаточность: от молекулярной биологии до клиники" ( г.Венеция, 1995); на XVII Всемирном конгрессе Международного общества по ангиологии (Лондон,1995); на II Конгрессе кардиологов Центральной Азии (гАлматы, 1995); на II Международном Славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим-95" (С.-Петербург,1995); на VIII Международном конгрессе " Ассоциации кардиологов и кардиохирургов средиземноморских стран" (г.Лимасол,1995); на конференции "Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях" (г.Барнаул, 1995); на Республиканской научно-практической конференции" Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития. Проблемы и решения" (г.Новосибирск, 1995); на научной конференции "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии " ( г.Москва, 1996).

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 18 июня 1996г. на Ученом Совете НИИ кардиологии Томского Научного Центра Российской АМН и 25 октября 1996г. на заседании Экспертной комиссии Научного Центра Хирургии Российской АМН. Диссертация рекомендована к защп'ге.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных

Настоящее исследование основано на результатах клинического анализа и оценки эффективности лечения 347 больных, находившихся

на лечении в клиниках НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (директор академик РАМН Р.С.Карпов) в период с 1990 по 1996 гг. У всех больных течение ИБС было осложнено перенесенным одним или более инфарктом миокарда и манифестирующими признаками коронарной и миокардиальной недостаточности.

В исследования включены только пациенты мужского пола в возрасте от 32 до 67 лет (средний 48,2 ± 1,7). Наибольшее количество больных ( 87 % ) было в возрасте от 40 до 59 лет, т.е. наиболее трудоспособном и социально активном возрасте. Именно в этой возрастной группе, по данным отечественной и зарубежной литературы, наиболее актуально стоит вопрос о лечении коронарного атеросклероза (Вихерт A.M., 1976, Белов Ю.В.,1987, Аптекарь В.Д.,1995).

Значительная часть больных имела продолжительность заболевания от 3 месяцев до 11 лет. Исключение составляли 19 пациентов молодого возраста (32-41 года), у которых острый инфаркт миокарда был первым проявлением ИБС без анамнестически предшествующей стенокардии. У 149 больных (44%) осложненное течение ИБС привело к стойкой утрате трудоспособности.

Стенокардия напряжения Ш-1УФКпо Канадской классификации выявлена у 184 пациента (53%), II ФК - у 29 (8%), нестабильная стенокардия- диагносцирована у 134 больных (39%). Диагноз подтверждался данными комплексного клинико-инструментального обследования.

У всех больных в анамнезе зарегистрирован инфаркт миокарда, в том числе два и более инфарктов миокарда - у 62 пациентов (18%). У 250 больных (72%) до оперативного вмешательства выявлена недостаточность кровообращения I-IT стадии ( по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко).

В зависимости от характера поражения коронарного русла, клинического проявления коронарной и миокардиальной недостаточности, нарушений гемодинамики и перфузии миокарда, в соответствии с разработанной нами концепцией хирургического лечения больные разделены на 2 основных группы (табл.1).

Первая группа больных (11=191) хронической ИБС, осложненной постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией напряжения II-IY ФК. Всем больным этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (аутовенозное аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование).

Вторая группа - больные инфарктом миокарда (:i= 156), которым была проведена ТЛТ. Основной части этой группы больных (п= 106) в раннем постинфарктном периоде проведена операция АКШ. Контрольная группа больных (п=50) после ТЛТ лечилась медикаментозно.

Таблица 1

Общая характеристика клинического материала

Группы больных Клиническая характеристика Характер хирургических вмешательств Количество анализируемых случаев

1 ХИБС.Сгегокардия напряжения П-1У ФК. Посгин^иркпшй кардиосклероз. НITIA АКШ 191 .

2 Инфаркт миокарда 1.ТЛТ+АКШ 2.ТЛТ+медикаме-нгозное лечение 1.-106 2.-50

Всего 347

Искусственное кровообращение выполняли на аппарате "GAMBRO" (Швеция) с использованием одноразовых пузырьковых и мембранных оксигенаторов "William Harvey" и "Baxter". И К проводили по схеме полые вены - восходящая аорта с поддержанием перфузионного давления 50100 мм рт.ст. по стандартной методике (Ionescu MI, Woller GH., 1976,Fmlayson DC, Kaplan JA., 1979, Taylor KM., 1986). Защиту миокарда осуществляли с помощью фармакохолодовой кристаллоид ной антеградной кардиоплегии с интервалом введения 20-30 мин. (кардиоплегический раствор St.Tomas с температурой 4-5 град. С) с параллельным наружным охлаждением сердца.

Характерными признаками, позволившими нам объединить этих пациентов в рамках одной работы, явились манифестирующие симптомы коронарной и миокард пал ьной недостаточности, приведшие к снижению или утрате трудоспособности, и неэффективность медикаментозных методов лечения.

Методы исследования.

Комплексное исследование кардиохирургических больных ИБС проводилось в тесном сотрудничестве с клиническими отделениями и лабораториями НИИ кардиологии ТНЦ РАМН: отделением реабилитации больных инфарктом миокарда (руководитель проф. А.Т.Тепляков), отделением ишемической болезни сердца (руководитель акад. Р.С.Карпов), отделением неотложной кардиологии (руководитель проф. В.А.Марков),

лабораторией радионуклидыых методов исследования (руководитель проф. Ю.Б.Лишманов), лабораторией электрофизиолигнческнх методов исследования (руководитель проф. В.А.Дудко), рентгенодиагностическим . отделением ( руководитель к.м.н. А.Ю.Федоров).

Всем пациентам, кроме общеклинических, проводились специальные инструментальные и рентгенорадиологаческие исследования. Полученные результаты заносились в специализированные базы данных на основе PC IBM и обрабатывались с помощью прикладных программ.

Методы функциональной диагностики. 1.ЭКГ в 12 общепринятых отведениях регистрировали на аппаратах 6-НЕК, Биосет-6000, Мингограф-7.

2.Проба с дозированной физической нагрузкой проводилась на велоэргометре КЕ-12 фирмы "Медикор" (Венгрия). Исследование выполнялось по методике непрерывно возрастающей физической нагрузки с начальной ступенью 25 Вт с последующим увеличением нагрузки на 25 Вт каждые 5 мин. до достижения пороговой мощности. Контроль теста включал регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на полиграфе BIOSET 6000 (Германия) и измерение АД. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной ЧСС или при появлени клинических и ЭКГ-, признаков ухудшения кровоснабжения миокарда в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

3.Центральная гемодинамика оценивалась посредством тетраполярной грудной реографии по методу Kubicek в модификации Ю.Т.Пушкаря и соавт.

4. Эхо кардиографию проводили в "М" и "В" режимах с определением сократительной функции ЛЖ, секторов гипо- и акинезии на аппаратах "Sim 5000" и "Ultramark-9".

Рентгенодиагностические исследования.

Диагностическая и контрольная КВГ с определением степени поражения КА, оценкой сегментарной сократимости ЛЖ и внутрисердсчной гемодинамики проводилась на ангиографическом комплексе "Cardioscop-V" фирмы "Siemens". Регистрация ЭКГ и внутрисердсчной гемодинамики осуществлялась на полиграфе "Siegel-" той же фирмы. Левая вентрикулография регистрировалась на субтракционной системе "Дигитрон 3 NAC" со скоростью 25 кадров/сек. Селективную многопроекционную коронарографию проводили по методу Judkins (1967) с фиксацией изображения на кинопленку. Количественный и качественный анализ коронарограмм проводился по методу Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани (1976) с характеристикой суммарного поражения артерий сердца (СПАС). По вентрикулограммам в правой косой проекции рассчитывали конечный диастоличсский и систолический объемы и ФВ ЛЖ.

Классификацию коронарных артерий и их ветвей, разделение на сегменты производили согласно схеме Американской сердечной ассоциации. При анализе коронарографии гемодинамически значимым считали стеноз i 50% диаметра КА (Белов Ю.В.,1987).

Радионуклидные методы обследования пациентов.

Больным, при хирургическом лечении ИБС до операции, а также в ранние и отдаленные сроки после операции выполнялась плоскостная сцинтиграфия миокарда с 199Т1-хлоридом (производства НИИ ядерной физики г.Томска) в сочетании с дипиридамоловой пробой, проводимой по стандартной методике (BotvmickE.H.,1991). Распределение индикатора в сердечной мышце оценивалось как визуально, так и с помощью программы "MYOK", разработанной фирмой "Matrix Computer AG" ( Швейцария). В процессе исследования определяли наличие, характер и относительный объем ДП и индекс "миокард/легкое". Плоскостная и однофотонная эмиссионная компьютерная сцинтиграфия сердца с Тс 99 м - пирофосфатом проводилась у пациентов в раннем послеоперационном периоде для выявления интраоперационного повреждения миокарда. Интенсивность локального включения определяли по шкале от 0 до 3+. Достоверным считали включение 2+ и 3+ (F.Datz, 1993). Все радионуклидные исследования выполнялись на гамма-камере "Омега-500" фирмы "Techiiicare" (США-ФРГ) с регистрацией изображении в матрицу 128x128 компьютера "Scintron-MX 500".фирмы "Matrix computer AG" (Швейцария).

Полученые данные обрабатывали методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ " STATGRAF" на компьютере IBM PC с использованием параметрического критерия t-Стьюдента, линейного корреляционного анализа и ранговой корреляции Спирмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первом разделе собственных исследований с целью изучения взаимосвязи степени коронарной и миокардиальной недостаточности с особенностями клинического течения заболевания и расстройств гемодинамики было проведено сопоставление клинической картины заболевания, данных КВТ, сцинтиграфхш миокарда с И9Т1 и показателей системной и внутрисердечной гемодинамики у больных хронической ИБС.

Анализ частоты сегментарного поражения КА по данным КГ выявил, что наиболее часто встречались проксимальные поражения основных коронарных артерий: ПНА-в 83,9%, ОА-в 36,4%, ВТК-в 34,3%, ПКА-в 66,4%, ДА- в 92%.

В зависимости от степени поражения коронарного русла (СПАС) больные были разделены на три группы: в 1 группу (СПАС<25%) вошло 55 больных, во 2 (СПАС>25%) - 73 больных, в 3 (СПАС>50%) - 63 больных.

В результате проведенных исследований установлено, что у больных 1-й группы фактически всегда оказывалась пораженной ПНА (100%), реже ПКА (63,0%) и более чем у трети - ОА (38,9%). Такому поражению соответствовали сравнительно умеренные проявления коронарной недостаточности: снижение ТФН до 61,8+3,2 Вт и минимальные изменениями системной гемодинамики: уменьшение УО, МО, СИ на 31%, 24%, 34% соответственно и увеличение ОПСС на 53%. КДД ЛЖ, у подавляющего большинства пациентов (85,7%) не превышало нормальных величин. Этим нарушениям сопутствовали нарушения мпкроциркуляцпп миокарда в виде стабильных (5,8+1,8%) и преходящих (15,6±2,2%) дефектов перфузии.

Во 2-й группе обследованных ИБС имела более тяжелое клиническое течение. Наряду с поражением магистральных КА чаще были стенозированы артерии второго порядка (ПНА - 95,8%, ПКА - 83,1%, ОА - 71,8%, I ДА - 70,4%, ВТК - 66,1%).Низкой ТФН (33,7±2,9* Вт) соответствовала большая суточная потребность в нитроглицерине, большая резистентность коронарной недостаточности к антиангинальной терапии. У больных этой группы были отмечены более значительные изменения показателей как системной (уменьшение УО, МО, СИ на 44%, 40%, 51% соответственно, увеличение ОПСС на 90%), так и внутрисердечной гемодинамики (увеличение КДД на 16%, уменьшение ФВ на 17% по сравнению с показателями 1-й группы). Нарушения микроциркуляции проявились в виде стабильных (9,3±1,6%) и преходящих (15,9+2,1%) ДП миокарда.

В 3-й группе чаще, чем в предыдущих выявлялось поражение как магистральных коронарных артерий (ПНА - 88,1%, ПКА - 84,7%, ОА -91,5%), так и артерий второго порядка (I ДА - 45,8%, ВТК - 79,7%), в 33,9% был выявлен стеноз ствола ЛКА. В этой группе тяжелой стенокардии сопутствовала низкая ТФН (22,9+2,6 Вт), постоянное использование массивной антиангинальной терапии, низкая эффективность терапевтического лечения. В этой группе чаще, чем в 1-й и 2-й, выявлялись и клинические проявления сердечной недостаточности. Этому соответствовали наиболее выраженные изменения показателен системной гемодинамики: уменьшение УО - на 52%, МО - на 48%, СИ - на 46%, увеличение ОПСС - на 100% и соответственно, внутрисердечной гемодинамики: рост КДЦ ЛЖ на 45%, уменьшение ФВ на 24%. Нарушения,

микроциркуляции проявились в виде стабильных (14,4±3,6%) и преходящих (17,6+2,4%) ДП миокарда.

7 6 5

14

23

1

О

145,3

ТФН

6,5

4,5

3.3 3,1

Сердечный индекс

□ Норма ■ С ПАС <25%

1600 1400 1200 "§1000

0 воо

1 600 а

400 200 0

Ударный объем

1554 1567

1263

800 шшш

¡¡¡¡11'-

оппсс

!СПАС>25% аСПАС>50%

Рис.1. Исходные показатели физической работоспособности и гемодинамики у больных хронической ИБС.

Таким образом установлена очевидная взаимосвязь между степенью поражения коронарного русла, клиническим течением заболевания, показателями перфузии миокарда и состоянием системной и внутрисердечной гемодинамики у больных хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом (рис1).

Неэффективность и бесперспективность медикаментозной терапии являлись причинами направления этих больных на хирургическую коррекцию коронарной и миокардиальной недостаточности.

В зависимости от степени поражения коронарного русла было выполнено шунтирование от 1 до 6 коронарных артерий. При этом 70,7% больных составили пациенты с поражением 3-х и более артерий, которым потребовалось множественное коронарное шунтирование. Мы придерживались принципа полной ретаскуляризации и шунтировали все стенозированныс на 50% и более артерии диаметром свыше 1мм.

При среднем количестве пораженных артерий 3,7 и среднем количестве шунтов на одного больного 3,1, полнота реваскуляризации у больных хронической ИБС составила 83,8%. Этот показатель варьировал по группам в зависимости от степени поражения коронарного русла: в 1

группе больных полнота реваскулярнзации составила 73,2%; во 2 группе - 77%; в 3 группе - 95,2%. Более высокий процент реваскулярнзации у больных третьей группы можно объяснить тем, что именно в этой группе больных в 34% случаев имелось поражение ствола ЛКА, что потребовало выполнение коронарного шунтирования всех ветвей ЛКА, даже если они не были поражены стенозирующим атеросклерозом.

Для обеспечения полной реваскулярнзации мы использовали различные сочетания линейных и нелинейных шунтов. Наиболее часто использовались аутовенозные линейные шунты, которые применялись нами 251 раз, но шунтировано ими только 37% пораженных артерий; ВГА применялась нами только в 22,8% операций и шунтировано 6,2% коронарных артерий. Наиболее часто из нелинейных шунтов использовался У-образный (в 70,1%). С использованием техники наложения У-образного шунта шунтировано 258 артерий (38,1%), из них в большинстве случаев применялось сочетание ПНА и ДА (63,6%). В 54 операциях применялась техника секвенциального анастомоза. С использованием этого вида выполнено шунтирование 108 (15,9%) артерий. Наиболее часто этот вид операции применялся для ВТК и ЗБВ.

Всего за период 1990-96 гг. в анализируемой группе было 7 летальных исходов (3,7%). Во всех случаях их причинами были интраоперационный инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность.

Все пациенты проходили контрольное обследование в раннем (1месяц) и отдаленном (6-12 месяцев) послеоперационном периодах.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов 1 группы в 100% случаев отмечено улучшение состояния, ТФН возросла на 19% (р<0,05) по сравнению с исходной и составила 74,0±3,6 Вт. Показатели, характеризующие насосную функцию сердца (УО,МО,СИ) на высоте пороговой нагрузки существенно не отличались от средних дооперационных значений, кроме ОПСС, которое уменьшилось на 22%.

Во 2 группе у 98,6% больных в раннем послеоперационном периоде отмечена положительная динамика течения заболевания.. Частота приступов стенокардии и суточная потребность в нитроглицерине сократились, соответственно, на 97,9% и 98,5%. ТФН увеличилась на 77% и составила 59,9+3,2 Вт. На высоте пороговой нагрузки МО и СИ возрастали более чем в 2 раза, ОПСС уменьшилось на 33%. Сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде выявлена у 15 пациентов (22%). При этом в 2 случаях причиной явился перноперационный инфаркт миокарда.

В 3 группе в раннем послеоперационном периоде у 93% больных отмечена положительная клиническая динамика. Частота приступов стенокардии, суточная потребность в нитроглицерине сократились

соответственно на 97,1% и 97,8%. ТФН возрастала на 148%, составив 56,9±4,7 Вт. На высоте пороговой нагрузки УО возростал на 33%, МО и СИ возросли более, чем в 2 раза, ОПСС уменьшилось на 21%. Послеоперационная сердечная недостаточность наблюдалась у 12 пациентов (20,3%). В 2 случаях причиной ее был периоперационный инфаркт миокарда.

В 1 группе через 6 мес. после хирургического лечения положительная клиническая динамика отмечена у 100% больных. Стенокардия отсутствовала у 61% больных. ТФН возросла до 91,9+5,2 Вт и превышала исходный показатель на 48%.На высоте пороговой нагрузки отмечен достоверный рост в сравнении с аналогичными показателями до операции МО на 23% и СИ на 12%, в то время как ОПСС снизилось на 22%. Через 12 месяцев после операции ТФН увеличилась до 93,3+6,5 Вт, превысив исходный уровень в 1,5 раза. При пороговой нагрузке тенденция показателей гемодинамики сохранялась такой же, как и на предыдущем этапе исследования, достоверно отличаясь от аналогичных дооперационных показателей. Недостаточность кровообращения отмечена только у 11% больных, что в 4 раза реже, чем до операции.

ТФН

100 80 60

I

40 20 0

70 -

ео

50 | 40 30 20 10 -

Ударный объем

1 группа 2 группа 3 группа

1 группа

2 группа

3 группа

Сердечный индекс

ОПСС

1 группа 2 группа 3 группа

1 группа 2 группа 3 группа

□ до операции Шранний л/а период □ о г д 1 л ( и » н й п/о

Рис.2 Изменения ТФН и основных показателей гемодинамики на этапах лечения больных хронической ИБС (над столбцами указаны изменения показателей в %).

Во 2 группе через 6 и 12 мес. после операции положительная клиническая динамика отмечена у 91% больных: из них 30% - считали себя практически здоровыми, 61% - отметили уменьшение тяжести и частоты стенокардии. Частота приступов стенокардии и суточная потребность в нитроглицерине стала ниже соответственно на 93,2% и 90,3% по сравнению с исходным состоянием. Недостаточность кровообращения была выявлена у 21 пациента (29,6%), т.е. в 2 раза реже, чем до операции. Через полгода после операции у пациентов 2-й группы ТФН возрастала на 129%, составив 77,5±3,9 Вт. По сравнению с дооперационным УО увеличился на 19%, отмечено достоверное возрастание МО и СИ, снижение ОПСС на 24%. Через год после операции изменения показателей переносимости физической нагрузки и гемодинамики сохранили прежнюю тенденцию, достоверно не отличаясь от таковых на предыдущем этапе исследования, но существенно (р<0,01-0,05) отличаясь от исходных дооперационных показателей.

В этот- период наблюдения у больных 3-й группы положительная клиническая динамика отмечена в 86%. 24% из них считали себя практически здоровыми. У 62% больных уменьшилась частота и интенсивность приступов стенокардии. Недостаточность кровообращения 1-11 степени отмечалась в 2,5 раза реже, чем до операции. На данном этапе исследования в сравнении с ранним послеоперационным периодом ТФН возрастала до 67,6+5,2 Вт и превышала исходный показатель на 195%. На высоте нагрузки УО оказался больше дооперационного значения в 1,5 раза. Аналогичную динамику претерпевал и СИ.

Изложенные фактические данные свидетельствуют о том, что в процессе реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ и подвергшихся АКШ, имеет место существенная перестройка центральной гемодинамики, более выраженная в группах с множественным гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарного русла (рис.2). Наиболее существенная перестройка и положительная динамика наблюдались у больных с множественным поражением КА и сниженной функцией ЛЖ, при этом явный положительный эффект наблюдался как у пациентов с относительно благоприятным течением ИБС, так и у пациентов с выраженной коронарной недостаточностью. В отдаленном послеоперационном периоде в 1-й группе клиническое улучшение установлено в 100%, а во 2-й и 3-й группах частота улучшения клинического течения ИБС была несколько ниже, соответственно 91% и 86%.

Таким образом, анализируя полученные результаты, можно сказать, что перестройка показателей гемодинамики н переносимости физической нагрузки, характеризующие миокардиальную недостаточность у больных

ИБС, после хирургической реваскуляризации динамично улучшается в течение первых 6 месяцев, затем стабилизируется и удерживается на таком уровне до 12 месяцев. Именно в это время в организме заканчиваются все процессы, связанные с хирургической агрессией и происходит восстановление обратимой миокардиальной дисфункции, причиной которой явилась коронарная недостаточность. Динамика клинического состояния больных после хирургической реваскуляризации тесно связана с исходной степенью тяжести коронарного атеросклероза, нарушением внутрисердечной гемодинамики, наличием и степенью сердечной недостаточности, что и ранее отмечено рядом авторов (Шхвацабая И.К. и соавт., 1978; Matlof H.J. et. al, 1973; Rahimtoola S.H., 1982; Bourassa M.G. et. al, 1982; Campean L. et. al, 1983].

Результаты перфузионной сцинтиграфии с 19'Т1 показали, что общая величина ДП у больных ИБС, осложненной постинфарктным кардиосклерозом в дооперационном периоде коррелировала (i—0,7; р<0,5 по методу ранговой корреляции Спирмана) с числом пораженных КА. У больных с поражением трёх коронарных артерий этот показатель был достоверно более высоким (соответственно на 38% и 32%), чем у больных, имеющих одно- или двухсосудистое поражение. Среди 47 больных, которым мы провели изотопное исследование, подавляющее большинство больных относились к группе высокого риска из-за выраженного нарушения миокардиальной микроциркуляцип (Веснина Ж.В.,1995, Dilsizian V.,1991, Heller G.V., 1991, Stanford W.,1991, Machecourt J; 1993, Kuijper-A.F.; 1993; Travin M.I.,1993).

У всех больных, вследствие осложненного течения ИБС (постинфарктный кардиосклероз и критические стенозы коронарных артерий ), при исследовании выявлялись стабильные ДП. При этом средняя величина таких дефектов коррелировала со степенью поражения коронарного русла. У больных с поражением трех коронарных артерий (СПАС>50%). она практически в 2 раза превышала таковую у больных с двухсосудистым поражением (СПАС>25%) и в 3 раза - у больных с однососудистым поражением (СПАС<25%). При возрастании степени тяжести поражения коронарного русла и количества пораженных КА , наряду с расширением общей величины ишемизированного миокарда, увеличивается зона стабильного ДП, которая обусловлена либо постинфарктным рубцом, либо критической ишемией. Средние значения величины преходящих ДП у пациентов всех трех групп достоверно не отличались между собой. Однако, нами отмечено, что с увеличением числа стенозированных КА наблюдается увеличение процента стабильных ДП относительно размера общего ДП.

Нами была изучена зависимость изменения перфузии миокарда от

клинического проявления коронарной недостаточности. Степень выраженности коронарной недостаточности и, следовательно, функциональный класс стенокардии во многом зависели от распространенности ишемического поражения миокарда. Общая величина ДП миокарда была больше у пациентов со стенокардией III и IV ФК по сравнению с больными, имевшими стенокардию II ФК. Этот прирост общей величины ДП миокарда происходил за счет увеличения зон со стабильными Д П. Появление стабильных ДП миокарда на сцинтиграммах связано, помимо наличия зон постинфарктного кардиосклероза, с присутствием областей жизнеспособного, но плохо кровоснабжаемого миокарда. Развитие картины тяжелой стенокардии у больных ИБС во многом было обусловлено нарастанием ишемии именно таких минимально перфузируемых участков сердечной мышцы (Heller G.V.,1991). По величинам преходящих ДП миокарда достоверных межгрупповых различий в зависимости от функционального класса стенокардии мы не обнаружили.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что общие размеры ДП, величина их стабильной формы и степень аккумуляции 199Т1 в легких у больных ншемической болезнью сердца увеличивались в зависимости от степени поражения коронарного русла. Нами было выявлено достоверное снижение средней величины индекса "миокард/ легкое" у пациентов с поражением трех основных КА по сравнению с группами больных с одно- и двухсосудистьш поражением, что говорит о прямой зависимости между степенью поражения коронарного русла и нарушением насосной функции ЛЖ, подтверждая мнения других авторов (Ilmer В., 1991, Hurwitz G.A., 1992.).

Для оценки эффективности АКШ, изучения динамики перфузии миокарда в раннем послеоперационном периоде и спустя 6-12 месяцев после операции у 47 пациентов была проведена сцинтиграфия миокарда с 199Т1 в условиях дипиридамоловой пробы (табл.2).

У больных 1-й группы (СПАС<25%) до операции стабильный ДП колебался от 2 до 19% и составлял в среднем 5,8±1,8%, преходящий ДП также изменялся в широком диапазоне (от 8 до 20%), составив в среднем 15,6±2,'2%. В раннем послеоперационном (1-2 месяца) периоде после АКШ улучшалась капиллярная перфузия миокарда в зонах ишемии миокарда почти в 5 раз. Этому соответствовало обратное развитие клиники ИБС и возрастание ТФН до 74,0±3,6 Вт. После АКШ преходящие ДП выявлялись лишь у 30% больных и в среднем составляли всего 3,8±1,4% (от 0 до 6%). У 70% пациентов, т.е. у подавляющего большинства, после операции преходящие ДП исчезли. Это отражало полное восстановление коронарной микроциркуляции в ранее ишемизированном миокарде. Стабильные ДП после операции в целом по группе не претерпевали существенных

изменений (5,1 + 1,6%). Вместе с тем, у 1 пациента, перенесшего периоперационный инфаркт миокарда увеличился стабильный ДП на 8%, а у двух больных после успешной хирургической реваскуляризации стабильные ДП исчезли. При исследовании через 6-12 месяцев после операции показатели перфузии миокарда в среднем по группе достоверно не изменялись: стабильный ДП составил 5,6+1,2%, преходящий ДП -3,8+1,4%.

Таблица 2

Динамика показателей перфузии миокарда с 199Т1у больных ИБС до и после аортокоронарного шунтирования (М±т)

Группы больных Дефекты перфузии до АКШ Дефекты перфузии после АКШ

через 4 недели через 6-12 мес

стабильный дефект,% преходящий дефект,% стабильный дефект,% преходящий дефект,% стабильный дефект, % преходящий дефект,%

1-я (11=12) 5;ш,8 15,6+2,2 5,1 + 1,6 3,8±1,4* 5,6+1,2 3,8+1,4*

2-я (п=18) 9,3+1,6 15,9+2,1 8,5+2,3 4,0+1,3* 10,2+1,7 4,2+1,5*

3-я (п=17) 14,4+3,6 17,6+2,4 12,9+1,5 5,8+2,3* 13,4+2,1 6,8+2,6*

У больных 2 группы (СПАС - 25-50%), ИБС клинически проявлялась более тяжелым течением и следующими нарушениями перфузии миокарда: стабильный ДП колебался от 5 до 25% и составил в среднем 9,3+1,6%, достоверно превышая (р<0,05) этот показатель в 1-й группе; преходящий ДП колебался от 6 до 22%, составив в среднем 15,9±2,1%. В раннем послеоперационном периоде улучшению клинического состояния больных соответствовало уменьшение преходящего ДП перфузии миокарда более чем в 3 раза (4,0±1,3%). У 6 больных преходящие ДП миокарда не выявлялись. У остальных наблюдались небольшие зоны гипоперфузии, в основном, в задне-боковых сегментах (зона кровоснабжения ОА). У 1 пациента данной группы отмечено увеличение стабильного ДП с 8 до 16% за счет периоперационного инфаркта миокарда. У 3 больных после успешной операции АКПГ величина стабильного ДП миокарда уменьшилась в среднем на 50%, а у 1 больного после АКШ стабильный ДП миокарда исчез. У этих 4 больных отмечалось благоприятное течение послеоперационного периода и хорошее восстановление трудоспособности, что отражает полную коррекцию коронарного кровообращения как на макро-, так и на микроциркуляторном уровне. Эти пациенты не требовали коронаролитической терапии. Однако в целом

во 2 группе больных не произошло существенных изменений размеров стабильного ДП миокарда после операции. Размеры преходящего ДП миокарда через 6-1~2 месяцев после операции были меньше дооперационных показателей в 4 раза (4,2± 1,5%), а у 40% пациентов вообще не было выявлено преходящих ДП миокарда.

У пациентов 3 группы (СПАС>50%), где были наиболее выраженные анатомические изменения коронарного русла, исходно стабильные ДП миокарда в среднем составили 14,4+3,6%, преходящие ДП миокарда варьировали от 6 до 33%, составив в среднем - 17,6±2,4%. В раннем послеоперационном периоде у 30% больных преходящие ДП миокарда не выявлялись, а у 70% обследованных уменьшились на 60%. В целом по группе преходящий дефект перфузии уменьшился более, чем в 3 раза, составив в среднем 5,8+2,3%. Эти изменения перфузии миокарда отражали адекватную компенсацию коронарной недостаточности после АКШ и соответствовали значительной положительной клинической динамике. У 2 пациентов в данной группе произошло увеличение стабильного ДП миокарда в связи с развившимся периоперационным инфарктом миокарда. В целом же изменения стабильного ДП миокарда в результате хирургического лечения были недостоверны. Размеры преходящего ДП через 6-12 месяцев после АКШ были в 3 раза меньше исходного показателя и составили в среднем 6,8+2,6%. У 23% больных преходящие ДП миокарда исчезли, у 65% преходящие ДП стали значительно меньше дооперационных показателей, и лишь у 2 пациентов размеры преходящего ДП миокарда достигли дооперационных размеров.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в послеоперационном периоде общий уровень перфузии миокарда значительно улучшался по сравнению с дооперационными показателями за счет достоверного (р<0,001) уменьшения количества сегментов с преходящими ДП.

У пациентов с поражением ствола ЛКА и низкими дооперационными значениями индекса "миокард/легкое" (в среднем 1,61±0,03) реваскуляризация приводила к заметному его увеличению (в среднем до 1,81+0,05). У этих пациентов полностью или частично восстановилось кровоснабжение обширной ишемизированной зоны миокарда левого желудочка, занимающей более 25% его объема (в среднем 35,5+4,6%). Это связано с тем, что после успешно проведенной операции, происходит улучшение сократительной функции ЛЖ (Вонош 11.0.,1991).

Резюмируя вышеизложенное, необходимо повторить, что у больных ИБС, осложненной постинфарктным кардиосклерозом, до оперативного лечения общие размеры ДП миокарда и величина их стабильной формы увеличивались в зависимости от количества стенозированных КА, что

соответствовало возрастанию функционального класса стенокардии. Анализ послеоперационных сцинтиграмм миокарда у больных хронической ИБС показал, что реваскуляризация приводит к уменьшению или исчезновению не только преходящих ДП, но и в ряде случаев - зон стойкой ишемии. Это можно объяснить тем, что большинство зон инфаркта миокарда представляют собой сочетание зон кардиосклероза и жизнеспособных кардиомиоцитов (Lusson J.R., 1990, Brown К.А., 1991). Поэтому успешная реваскуляризация позволяет нормализовать перфузию сохранившего жизнеспособность миокарда.

Динамика изменения величин ДП миокарда служит основным сцинтиграфическим критерием при оценке эффективности АКШ у больных ИБС. В целом по всем группам больных величина преходящих дефектов перфузии уменьшалась в 3-5 раз как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. При хорошем клиническом течении ИБС улучшение микроциркуляции в зонах с транзиторной ишемией сохранялось до 12 месяцев.

Изменения размеров стабильных ДП миокарда в послеоперационном периоде;носили разную направленность. В большинстве случаев, как и в целом по всем группам больных, значимых изменений мы не отметили. Однако у 4 больных мы отметили исчезновение стабильных ДП и у 8 больных их уменьшение на 30-50%. При клинической оценке у этих 12 больных получены наиболее благоприятные результаты, несмотря на то, что больные в анамнезе перенесли инфаркт миокарда, признаков коронарной и миокардиальной недостаточности при контрольном обследовании выявлено не было. Трое больных, которые перенесли периоперационный инфаркт миокарда, и у которых по данным исследования увеличились размеры стабильных ДП, потребовали сразу после операции постоянного медикаментозного лечения. У 2 больных, у которых величина преходящих ДП к концу первого года после операции вернулась к дооперационным значениям, также потребовалась постоянная медикаментозная коррекция коронарной и сердечной недостаточности.

На основании собственного опыта, мы считаем неоправданным риск операций АКШ у больных с постинфарктным кардиосклерозом без аневризмы левого желудочка, у которых по данным перфузионной сцинтиграфии с WT\ стабильный ДП по передней стенке превышает 1/3 массы миокарда ЛЖ, т.е. более 33%, при ФВ менее 40%. Анализ и сопоставление аутопсий и результатов дооперационного обследования этих больных позволил нам в дальнейшем отказаться от АКШ у подобной категории больных и рекомендовать им другой вцд хирургического лечения - кардиомиопластику, что согласуется с мнением других исследователей (Лишманов Ю.Б.и соавт.,1994, Пекарский В.В. и соавт.,1995, Akhmedov Sil. et ai., 1995).

В следующем разделе работы анализируются результаты лечения 156 больных, которые поступили в отделение неотложной кардиологии с диагнозом: острый инфаркт миокарда в период 1990-1996 гг. В соответствии с принятой тактикой лечения, этим пациентам проводилась тромболитическая терапия. Внутривенный (системный) тромболизис выполнялся на догоспитальном этапе кардиологической бригадой скорой помощи методом быстрого (в течение 5 мин) введения 500 тыс. Ед стрептокиназы (Авелизин, AWD, Германия) на 20 мл изотонического раствора в сочетании с 10000 Ед гепарина. Достижение реканализации КА подтверждалось данными коронарографического исследования, выполненного через 1,5-3 часа при поступлении больного в стационар. При неэффективном системном тромболизисе проводили интракоронарный лизис тромба посредством суперселективного введения 250 тыс. Ед стрептокиназы в устье ИСКА. При успешной TJIT остаточный стеноз ИСКАв среднем составлял 82,4+1,2%.

106 больным в возрасте 49,2±4,6 лет, в среднем через 19,2+4,6 дней после TJI было проведено АКШ. 50 больных составили контрольную группу медикаментозного лечения. Показаниями для раннего АКШ были следующие: 1) Документированный ОИМ по ЭКГ; 2) Успешная реперфузия ИСКА; 3) Наличие стеноза одной из артерий >75%; 4) Документированная ишемия миокарда: наличие постинфарктной стенокардии и/или низкая ТФН (менее 50 Вт) и/или наличие зон гипоперфузии по данным нагрузочной сцинтиграфии с :WTI. В зависимости от степени поражения коронарного русла наложено от 1 до 6 коронарных шунтов (в среднем 3,4).

Анализируя результаты исследований у этой категории больных после ТЛТ до и после операции, следует отметить исходно низкую ТФН (39,2±9,3 Вт), обусловленную выраженной коронарной недостаточностью и изменениями показателей центральной гемодинамики: УО,МО,СИ, которые на 40-50% были ниже нормальных показателей. Возрастание МО и СИ, при отсутствии адекватного прироста УО, происходило за счет увеличения ЧСС, что указывает на снижение функции ЛЖ, множественность поражения коронарного руслами повышенный риск осложнений в раннем постинфарктном периоде, что подтвеждается и другими исследованиями (Куимов А.Д., 1995, Beurrier-D; 1994). При нагрузочном тесте ОПСС у больных снижалась всего на 21%. Высокие исходные цифры ОПСС и низкая реактивность периферического сопротивления в ответ на физическую нагрузку связана с активностью нейрогуморальных факторов , которые поддерживаются в организме на высоком уровне при дисфункции ЛЖ и направлены на гемодинамическое обеспечение жизнедеятельности организма в покое (Remes J.,1991).

В раннем послеоперационном периоде ТФН возросладо 73,4±4,9 Вт. В состоянии покоя параметры гемодинамики существенно не изменялись, однако на высоте пороговой нагрузки УО и СИ возрастали в 1,5 раза, МО возрастал более чем в 2 раза, достоверно превышая исходные значення. При этом ОПСС снижалось на 46% .

К концу первого года после операщш у обследованных больных при возрастании ТФН (110,2+12,5 Вт) наблюдались значительные положительные сдвиги во всех изучаемых показателях. Несмотря на то,что в состояшш покоя УО,МО,СИ выросли незначительно, при выполнениии пороговой физической нагрузки УО возрастал в 2 раза, МО - в 3 раза, СИ - в 2,5 раза. При этом показатели гемодинамики на этом этапе наблюдения возрастали высокодостоверно в сравнении со всеми предыдущими! исследованиями. Особо следует отмстить положительную динамику ОПСС, которое в покое на 24% стало ниже дооперационного, а в ответ на физическую нагрузку уменьшалось более, чем в 2 раза, создавая благоприятные условия для работы сердца, снижая постнагрузку на миокард ЛЖ. Снижение ОПСС у постинфарктных больных в отдаленном послеоперационном периоде благотворно влияет не только на насосную функцию сердца, но и устраняет ряд патологических механизмов, которые, по данным проведенных ранее исследованш!, являются предикторами внезапной смерти у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ (Coats A.J., 1994). Такая реакция параметров центральной гемодинамики говорит о нормализации функщш миокарда, инактивации симпато-адреналовой и нейрогуморальной систем и играет положительную роль в устранении ишсмпчсскоп дисфункции миокарда ЛЖ в постинфарктном периоде, которая влечет за собой прогрессирующую сердечную недостаточность. К концу года после операции 26 % бальных поалс операщш вернулись к своей прежней работе.

Д о

операции

перед выпиской

через 6

через 12 м е с

1Бопьные после ТПТ+ЛКШ (1-я группа) ШБольные после ТЯТ (2-я группа)

Рис. 3. Изменение ТФН в течение 1 года у больных в постинфарктном периоде.

при ИМ задней локализации в отдаленном постинфарктном периоде после хирургической реваскуляризации, восстановление общей и локально!! контрактильной способности миокарда ЛЖ происходило лучше, чем при переднем ИМ. Это происходит, по-видимому, за счет того, что при заднем инфаркте миокарда не повреждается передне-боковая стснка, которая, при устранении ишемической дисфункции, дает значительный прирост фракции изгнания ЛЖ.

Проведенное исследование показало, что полноценная ранняя реваскуляризация при ИМ, включающая в себя ТЛТ и АКШ, позволяет восстановить сократительную функцию ишемизированного миокарда и предотвратить развитие постинфарктной сердечной недостаточности. При этом обращает на себя внимание тот факт, что в прогностическом плане восстановление общей и локальной сократимости ЛЖ при ИМ задней локализации выглядит предпочтительнее.

Для оценки эффективности проведенного лечения больных ИМ нами были изучены особенности сцинтиграфии миокарда с 199Т1 после ТЛТ и в раннем и отдаленном послеоперационном периодах после АКШ. С этой целью нами было обследовано 27 пациентов, которым после успешного ТЛ была выполнена операция АКШ в раннем постинфарктном периоде.

Анализ сцинтитрамм после ТЛТ показал прямую зависимость общего объема ДП миокарда у обследованных нами больных ИМ от количества пораженных коронарных артерий. В группе с трехсосудистым поражением коронарного русла суммарный размер зон гипоперфузии был больше, чем в группах с одно- и двухсосудистым поражением (соответственно на 24 и 25%).

Средняя величина стойких ДП достоверно возрастала пропорционально количеству пораженных КА. Это связано с более глубоким нарушением микроциркуляции в результате увеличения размеров очага инфаркта и переинфарктной зоны, которые увеличиваются вследствие слабых коллатеральных перетоков из других артериальных бассейнов из-за низкого перфузионного давления (Веснина Ж.В.,1995). В дальнейшем эти участки ишемического повреждения при продолжающейся гипоперфузии и хронической ишемии постепенно трансформируются в зону необратимого кардиосклероза, что в 20-40% случаев приводит к развитию аневризм. (Пекарский В.В.,1995). Величина преходящих ДП при этом не зависела от количества пораженных КА.

Таким образом, у больных ИМ имеется прямая зависимость между тяжестью поражения коронарного русла и размером ДП миокарда, что выражается в увеличении общих размеров дефектов, преимущественно за счет формирования областей стойкого нарушения микроциркуляцни миокарда.

При сравнении динамики размеров ДП у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и больных ИМ после АКШ можно отметить, что уменьшение размеров стабильных ДП в группе больных ИМ было более выраженным по сравнению с больными ИБС (табл.3). Уменьшение или исчезновение областей стабильного нарушения коронарной микроциркуляции в группе больных ИМ встречалось чаще, чем у обследованных нами пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (соответственно 16 случаев та 22 (73%) и 11 из 21 (52%)).

Полученные результаты дают основания предполагать, что в раннем постинфарктном периоде (2-4 недели) после ТЛТ в зоне острого ишемического повреждения миокарда сохраняется достаточно большое количество жизнеспособных кардиомиоцшов, которые при критической ишемии со временем погибают и замещаются соединительной тканью. Сформировавшиеся области постинфарктного кардиосклероза при эффективной хирургической реваскуляризации реже претерпевают обратное развитие. Именно поэтому эффективное восстановление микроциркуляции в участках хронической стабильной ишемии миокарда происходит в меньшей степени.

Таблица 3

Сцинтиграфическне показатели у больных ОИМ до и после АКШ

Стабшгьный ДП ( %) Преходящий ДП (96)

До АКШ, п=27 14,5+2,5 11,8+1,7

Через 3-4 нед, п=25 9,6+2,1* 5,5±1,3**

Через 6-12 мес, п=12 9,3±2,0* 4,8+2,3**

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 - показатель достоверности изменений по отношению к дооперационному значению.

Средняя величина преходящих ДП уменьшилась через 3-4 недели после АКШ в среднем по группе на 53% и в течение 6-12 мес. более не изменялась (таблЗ). При этом у 42% больных преходящие ДП исчезли. Эти пациенты после операции, как правило, не требовали дополнительной медикаментозной терапии.

Анализ результатов прямой реваскуляризации миокарда в зависимости от размера ИМ показал достоверное уменьшение среднего размера общих и стабильных ДП как у больных мелкоочаговым, так и крупноочаговым ИМ после АКШ. Снижение нарушений микроциркуляции миокарда у больных крупноочаговым ИМ после АКШ подтверждает

обоснованность преимуществ хирургического подхода к лечению этой категории больных, о чем говорят и другие клинические исследования (Rüssel R.O., 1978,Cannon P.J.,1972, Bonow R.O., 1991).

Ретроспективный анализ результатов дооперационного клинико-инструментального обследования позволил нам сделать заключение, что при безуспешной TJIT и сохраняющемся стабильном ДП более 30% с признаками формирования острой аневризмы хирургическое вмешательство в раннем постинфарктном периоде противопоказано, т.к. не улучшает коронарное кровообращение и может повлечь за собой усугубление нарушения функции ЛЖ.. В такой ситуации мы считаем целесообразной выжидательную тактику и повторную госпитализацию больного через 4-6 месяцев для повторного обследования и решения вопроса о тактике лечения.

Анализ частоты периоперационных осложнений при хирургическом лечении хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом показал, что таковые были выявлены у 37,6% больных. Наиболее часто встречалась ОСН - у 19,4% больных. ОСН лишь в 30% была обусловлена периоперационным ИМ, а в 70% случаев исходной миокардиальной недостаточностью вследствие постинфарктного кардиосклероза, что подтверждалось дооперационным выявлением стабильных ДП миокарда, которые составляли более 13% всего миокарда ЛЖ. При рассмотрении частоты встречаемости периоперационных осложнений в зависимости от СПАС (суммарное поражение артерий сердца), обращает на себя внимание возрастание их количества у больных, которым выполнялись более сложные реконструктивные операции. Так у больных при СПАС 25-50% послеоперационная сердечная недостаточность встречалась в 3 раза чаще, чем у больных при СПАС<25%. Такая же закономерность наблюдалась и в отношении послеоперационной летальности. Если при однососудистом поражении летальность составляла 1,8%, а при двухсосудистом - 2,7%, то при поражении трех коронарных артерий летальность достигала 6,3%. Также обращает на себя внимание прямая зависимость частоты основных осложнений от продолжительности операции и интраоперацнонной ишемии миокарда. Кровотечения в 5-6 раз чаще встречались у больных с многососудистым поражением.

Таким образом, основными факторами, определяющими возникновение осложнений в послеоперационном периоде являлись: исходная тяжесть поражения коронарного русла и нарушения перфузии миокарда на уровне микроциркуляции.

Анализ периоперационных осложнений у больных после ТЛТ и АКШ показал, что хирургическое лечение этой категории больных не сопровождалась повышенным риском по сравнению с больными

хронической ИБС. По частоте и структуре послеоперационных осложнений и летальности показатели не превышали таковые у больных хронической ИБС (табл.4). Индивидуальный подход к определению показаний к операции с учетом функции сердца и нарушений перфузии миокарда позволил снизить риск операции и получить хорошие функциональные результаты.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения осложненных форм хронической ИБС с определением актуарного процента выживаемости через годовые промежутки и построением графиков показал, что выживаемость больных зависит от тяжести поражения коронарного русла и нарушения перфузии миокарда. Пятилетняя актуарная выживаемость у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом при СПАС<25% составляла 100%, при СПАС >25% - 92,9%, при СПАС>50% - 72,7%.

Таблица 4

Частота периоперационных осложнений и летальность у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и инфарктом миокарда после ТЛТ.

Осложнения ИБС. Постпнфарктнып кардиосклероз (п=191) Инфаркт миокарда (п=106)

абс. % абс. %

Острая сердечная 37 19,4 15 14,2

недостаточность

Псриоперационный ИМ 12 6,3 3 2,8

Кровотечения 9 4,7 5 4,8

Медиастенит 7 3,6 4 3,8

Летальность 7 3,6 4 3,8

Всего 72 37,6 31 29,4

Отдаленные результаты лечения больных инфарктом миокарда также оценивались построением актуарных кривых выживаемости больных за пятилетний период наблюдения через годовые промежутки времени. Всего было прослежено 102 пациента. Отдаленная выживаемость, расчитанная актуарным методом, в целом по группе больных инфарктом миокарда после успешной ТЛТ и АК.Ш (п=102) составила 77,8% (рис.6). Всего за пятилетний период наблюдения было 4 летальных исхода. Все они

описывались как внезапная смерть на фоне общего удовлетворительного состояния.

Для сравнения отдаленных результатов нами была изучена выживаемость, расчитанная актуарным методом, в контрольной группе больных инфарктом миокарда после успешной ТЛТ и медикаментозного лечения (п=50), которая составила только 41,7% (рис.6). В этой группе больных за пятилетний период наблюдения было 7 летальных исходов. 2 больных погибли от прогрессирующей сердечной недостаточности, 2 больных от повторных инфарктов и у 3 пациентов описана картина внезапной смерти.

Обращает на себя внимание зависимость выживаемости в отдаленном периоде от локализации ИМ. При ИМ передней локализации (п=61) актуарная выживаемость за пятилетний период составила 66,7%, при ИМ задней локализации (п=41) - 83,3%.

В отдаленном периоде погибло 3 больных из группы с передним ИМ (у всех больных был повторный крупноочаговый передний ИМ) и 1 больной с задним ИМ. Таким образом, по нашим данным неблагоприятный исход в отдаленном послеоперационном периоде обусловлен исходным размером и локализацией ИМ. Перенесенный крупноочаговый передний ИМ является фактором риска летальности как в периоперационном периоде, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Пациенты с таким ИМ требуют тщательного амбулаторного наблюдения и медикаментозной коррекции резвдуальной коронарной недостаточности и нарушений ритма сердца.

Рис.6 Актуарные кривые выживаемости больных инфарктом миокарда после ТЛТ и АКШ (н=102) и после ТЛТ и медикаментозного лечения

(п=50).

В заключение все вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что больные ИБС, осложненной перенесенным инфарктом миокарда, в зависимости от характера и степени поражения коронарного русла, клинического проявления коронарной и миокардиальной недостаточности, нарушений перфузии миокарда на микроциркуляторном уровне требуют дифференцированного подхода к хирургическому лечению. Рациональное использование хирургических методов реваскуляризации с учетом тяжести поражения коронарного русла и нарушений перфузии миокарда, своевременно выполненное АКШ после ТЛТ у больных инфарктом миокарда позволяют расширить диапазон хирургической помощи, снизить количество хирургических осложнений, улучшить функциональные результаты лечения больных ИБС.

ВЫВОДЫ

1. Аортокоронарное шунтирование является эффективным методом лечения больных как при хронической ИБС, осложненной постинфарктным кардиосклерозом, так и у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии.

2. У. больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии также, как и у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом имеется прямая зависимость между тяжестью поражения коронарного русла и размером дефектов перфузии миокарда.

3. Положительный эффект аортокоронарного шунтирования наблюдается у пациентов как с относительно легким течением ИБС (II ФК), так и у пациентов с выраженной коронарной недостаточностью (Ш-ГУФК). В отдаленном послеоперационном периоде в группе больных при СПАС(суммарное поражение артерий сердца)<25% клиническое улучшение после операции установлено в 100% случаев, при СПАС 25-50% - в 91%, при СПАС>50% - в 86%.

4. Исходная тяжесть поражения коронарного русла влияет на отдаленную выживаемость больных хронической ИБС после аортокоронарного шунтирования: пятилетняя выживаемость при СПАС (суммарное поражение артерий сердца) <25% составила 100%, при СПАС 25-50% - 92,9%, при СПАС>50% - 72,9%.

5. Аортокоронарное шунтирование у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с больными хронической ИБС и постинфарктным кардиосклерозом.

6. Ранняя хирургическая реваскуляризация у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии обеспечивает улучшение качества и продолжительности жизни в постинфарктном периоде: 5-летняя

выживаемость, рассчитанная актуарным методом, у оперированных больных составила 77,8%, у неоперированных -41,7%.

7. Независимо от эффективности тромболитической терапии при медикаментозном лечении больных инфарктом миокарда в отдаленном периоде не происходит достоверного улучшения сократительной функции сердца при остаточном стенозе коронарной артерии более 75%/ и сохраняются предпосылки для прогрессирования постинфарктного кардиосклероза и сердечной недостаточноости.

8. АКШ у больных инфарктом миокарда после успешной тромболитической терапии в отдаленном постинфарктном периоде позволяет устранить ишемию миокарда, улучшить показатели гемодинамики и толерантность к физической нагрузке.

9. Успешная тромболитическая терапия в сочетании с АКШ улучшает как общую, так и сегментарную сократимость миокарда. Наиболее эффективно происходит восстановление сократительной функции сердца у больных с задним инфарктом миокарда. Хирургическое вмешательство после безуспешного тромболизиса приводит к улучшению только общей сократительной функции сердца без положительной динамики в зоне пораженных сегментов.

10. Ранняя комбинированная реваскуляризация (тромболитическая терапия и АКШ) даже при крупноочаговом инфаркте миокарда позволяет предотвратить последствия реокклюзионных осложнений (рецидив инфаркта), устранить стенокардию, восстановить сократительную функцию миокарда и предотвратить развитие постинфарктной сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемая концепция лечения больных инфарктом миокарда предусматривает проведение системной тромболитической терапии на догоспитальном этапе, экстренной коронарографии, при необходимости, селективного тромболизиса на госпитальном этапе, а при наличии у больного остаточной ишемии миокарда (стенокардии, дефектов перфузии миокарда по данным сцинтиграфии) выполнение аортокоронарного шунтирования.

2. При безуспешной тромболитической терапии и сохраняющемся стабильном дефекте перфузии миокарда более 30% аортокоронарное шунтирование в раннем постинфарктном периоде противопоказано, т.к. хирургическое вмешательство не приводит к улучшению коронарного кровообращения и влечет за собой усугубление нарушения функции левого желудочка. В такой ситуации целесообразна

выжидательная тактика и повторная госпитализация больного через 4-6 месяцев для повторного обследования и лечения.

3. У больных хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом при ФВ менее 40%, у которых по данным обследования нет аневризмы сердца, а перфузионная сцинтиграфия миокарда показывает наличие стабильного дефекта перфузии по передней стенке более 33% проведение АКШ связано с высоким операционным риском.

4. Динамика изменения величины дефекта перфузии миокарда служит основным сцинтиграфическим критерием при оценке эффективности аортокоронарного шунтирования у больных ИБС. Отсутствие изменений или увеличение дефекта перфузии в послеоперационном периоде указывает на нарушение проходимости коронарных шунтов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ж.В.Веснина, В.И.Чернов, А.М.Чернявскнй, ШДАхмедов, М.В.Пекарская. Сцинтиграфия миокарда с хлоридом 199Т1 в оценке хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС // Ишемическая болезнь сердца: синдром X,динамический коронарный, стеноз, безболевая ишемия миокарда / Тез. докл.симпоз.- Томск, 1992.-Ч.1.-С.32.

2. J.Vesnina, Yu.Lishmanov, V.Chernov, AChcniyavskiy. Thallium-199 scintigraphy

- new method for evaluation of coronary artery disease surgery results// abstract No: 17 in First International Congress of nuclear Cardiology, Cannes, France, 1993.

3. Чернов В.И., Веснина Ж.В., Чернявский A.M., Мордовии В.Ф., Лишманов

Ю.Б., Пекарский В.В., Трисс С.В. Сцинтиграфия миокарда с хлоридом 199-таллия в оценке хирургического и медикаментозного лечения у больных ишсмической болезнью сердца // Современные достижения медицинской радиологии /Тезисы докладов научно!! конференции, посвященной 75-летию основания Института Рентгенорадиологии; Санкт-Петербург-1993г.-С. 90-92

4. J.Vesnina, V.Chernov, Yu.Lishmanov, A.Chernyavsky, E.Krivoshekov.

"Dipyridamole 199T1 scintigraphy in dynanuc evaluation of coronary artery disease surgery treatment". abstract No:31 of the British Nuclear Mcdicine Society 21st Annual Meeting, London,Great Britain, //Nuclear Mcdicine Communications.-1993.-V.14.-N.4.-p.263

5. ВсснинаЖ.В., Чернов В.И., Чернявский А.М., Лишманов Ю.Б., Пекарский

В.В. Сцинтиграфия миокарда с хлоридом 199 таллия в оценке аортокоронарного шунтирования у больных хронической ишсмической болезнью сердца и острым инфарктом мнокарда // "I Конгресс кардиологов Центральной Азии"/Тезисы докладов; Бишкек- 1993г.- С.338.

6. Чернов В.И., Веснина Ж.В., Чернявский А.М., Мордовии В.Ф., Лишманов Ю.Б., Пекарский В.В., Трисс C.B. Сцинтпграфия миокарда с хлоридом 199-таллия в оценке хирургического и медикаментозного лечения у больных ишемической болезнью сердца // Современные достижения медицинской радиологии /Тезисы докладов научной конференщш, посвященной 75-летию основания Института Рентгенорадиологии; Санкт-Петербург -1993г.-С.90-92

7.Чернов В.И., Веснина Ж.В., Лишманов Ю.Б., Чернявский A.M., Ахмедов Ш.Д., Пекарский В.В. Оценка реваскуляризации миокарда с помощью сцинтиграфии с таллием - 199 //Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии /Тезисы докладов научной сессии общего собрания СО и отдела клинической медицины РАМН, Ассамблеи кардиологов СНГ -Томск - 1993 - С. 82

8. Лишманов Ю.Б., Веснина Ж.В., Чернов В.И., Чернявский А.М. Состояние

перфузии-миокарда у больных ИБС в период реабилитации после аорто-коронарного шунтирования // Тезисы докладов симпозиума, Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями , 18-20 мая 1994г.,Красноярск - С.58.

9. Веснина Ж.В., Чернов В.И., Кривоногов Н.Г., Чернявский А.М., Ахмедов

Щ.Д., Кривощеков Е.В., Крылов АЛ., Лишманов Ю.Б., Пекарский В.В. Результаты сщштиграфической оценки эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца и ее осложнений// Тезисы докладов отчетной научной ceccini "Актуальные проблемы кардиологии" - Томск -4-6 октября 1994г. - С. 31.

10. В.И.Чернов, Ж.В.Веснина, А.М.Чернявский, Ю.Б.Лишманов. Сцинтиграфия миокарда с 199Т1 в оценке прямой и непрямой реваскуляризации миокарда / Рздионуклидные исследования в кардиолопш //Гездокл. Всесоюзн. сими., М., 1991.- С.9-10.

11. Pekaiski V., Markov V.,Chemyavsky A., MaximovI.,Pekarskaya M. Thrombolytic therapy and sumical coronary revascularization in AMI patients//CARDIOSTIM-94,- Nice, June 15-18, 1994,- Abstracts. N1147.

12. Лишманов Ю.Б.,Веснина Ж.В.,Пекарский В.В, Чернов В.И,Чернявский А., Ахмедов Ш.Д., Пекарская М. Сцинтиграфия миокарда с таллием-199 в оценке хирургического лечения ИБС// Грудная и серд.-сосуд. хирургия.

- 1994.-N2.-С.31-33.

13. Афанасьев С., Богомаз С., Алексеева Е., Чернявский А,Пекарский В. Изменение ритма инотропных реакций миокарда при хронической ишемии: патология или адаптация// Бюлл. экспсрим.биол. мед.- 1994. - N5.

- С. 457-459.

14. Афанасьев С.,Алексеева Е.,Чернявский А., Пекарский В. Инотропные

реакции сердечной мышцы человека при ИБС// Бюлл.эксперим. биол. мед. - 1994. - N5. - С. 486-488.

15. А.Т.Тепляков, А.А.Гарганеева, В.В.Пекарский, В.Д.Аптекарь, А М.Чернявский, В.И.Варваренко. Эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой сердечной недостаточностью, подвергшихся АКШ //Тез. регион, конференции "Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфофункционалъные тесты, диагностика, лечение",- Иркутск. - 1994,- С. 82-83.

16. В.Д.Аптекарь, А.Т.Тепляков, А.А.Гарганеева, В.В.Пекарский, А.М.Чернявский, А.Ю.Федоров. Прогнозирование острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде больных ИБС, подвергшихся АКШ // Тез. регион, конференции "Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфофункциональные тесты, диагностика, лечение".- Иркутск. -1994,- С. 4-5.

17. Ю.БЛишманов, В.И.Чернов, Ж.В.Веснина, В.Ф.Мордовии, С.В.Трисс,

A.М.Чернявский, В.В.Пекарский, Р.С.Карпов. Сцинтиграфия миокарда с таллием-199 - новый метод оценки эффективности вторичной профилактики ишемической болезни сердца // Бюлл. СО РАМН.- 1994.-N.3.- С.68-71.

18.А.М.Чернявский, И.В.Максимов, А.А.Гарганеева, Е.В.Пекарская. Реваскуляризация миокарда методом тромболизиса и АКШ при остром инфаркте миокарда // Тез. регион, конференции "Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфофункциональные тесты, диагностика, лечение",- Иркутск. - 1994,- С.97-98.

19. А.Т.Тепляков, В.В.Пекарский, А.А.Гарганеева, В.Д.Аптекарь, АМ.Чернявский. Динадшка восстановления физической работоспособности у больных ИБС через год после АКШ// Актуальные проблемы кардиологии. Тез. докл. отчетн. научн. сессии,- Томск. -1994.- С.103.

20. А.А.Гарганеева, А.Т.Тепляков, В.В.Пекарский, А.М.Чернявский,

B.Д.Аптекарь. Нагрузочные фармакологические тесты в прогнозировании послеоперационных осложнений при хирургической реваскуляризации миокарда // Актуальные проблемы кардиологии. Тездокл.отчртн.научн.сессии.- Томск. - 1994. - С. 40.

21. А.Т.Тепляков, В.В.Пекарский, А.А.Гарганеева, А.М.Чернявский, В.Д.Аптекарь Клинико-коронарографические и радионуклидныс сопоставления при реабилитации больных ИБС после АКШ.// Актуальные проблемы кардиолопш. Тез. докл. отчетн. научн. ceccmi.- Томск. - 1994. - С. 181.

22. Веснина Ж.В., Чернов В., Кривоногов Н., Чернявский А, Ахмедов Ш, Кривощеков Е., Крылов А, Лишманов Ю., Пекарский В. Результаты сцинтиграфической оценки эффективности хирургического лечения ИБС

и ее осложнений// Актуальные проблемы кардиологии. Тез. докл. отчета, научн. сессии. - Томск. - 1994,- С.31-33.

23. Ворожцова И., Шипулин В., Плотников М., Чернявский А.,Буховец И., Васильцева О. Динамика миокардпального и дереброваскулярного резервов у больных коронарным и церебральным атеросклерозом// Актуальные проблемы кардиологии. Тез. докл.отчетн.научн. сессии. - Томск. - 1994. - С. 35-37.'

24. Чернявский А., Марков В., Максимов И., Репин А., Чернов В., Веснина Ж., Пекарская Е. Тромболитическая терапия и хирургическая реваскуляризация в лечении инфаркта миокарда// Актуальные проблемы кардиологии.Тездокл. отчета, научн. сессии. - Томск. - 1994. - С.200-202.

25. А.Т.Тепляков, В.В.Пекарский, А.А.Гарганеева, В.Д.Аптекарь, АМ.Чернявский, Т.А.Степачева. Частота желудочковых аритмий после успешного АКШ у больных, перенесших инфаркт миокарда //Тез. докладов конференции "Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на крайнем Севере",- Тюмень. - 1994,- С. 67.

26. Тепляков А.,Пекарский В.,Гарганеева А., Аптекарь В.,Чернявский А. Динамика восстановления физической работоспособности у больных ИБС через год после АКШ.Тез.докл.симп.'Актуальные проблемы реабилит. больных с серд.-сосуд.заболев."Красноярск,1994,с.103.

27. Пекарский В.В.,Марков В.А.,Чернявский А.А., Максимов И.В.,Репин

A.Н.,Варваренко В.И., Веснина Ж.В.,Пекарская Е.В. Хирургическая реваскуляризация в лечении инфаркта миокарда после успешного тромболизиса//Симпозиум "Ангиографическая диагностика и эцдоваскулярное лечение ИБС." - Томск. - 1994,- С.61.

28. Чернявский А.А,Репин А.Н.,Крылов A.JI., Максимов И.В. Неотложная реваскуляризация миокарда после коронарной ангиопластики // Симпозиум "Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ИБС", Томск,

1994.-С.99

29. Ш.Д.Ахмедов, Е.В.Кривощеков, М.В.Пекарская, А.М.Чернявский,

B.И.Чернов, А.Л.Крылов, С.В.Таранов, И.А.Дубровский, Ю.Ю.Вечерский, В.В.Пекарский Отдаленные клинические результаты после операции кардиомиопластики (КМП) // Вестник аритмологии.-

1995.-Т.4.-С.6.

30. Yu.Lishmanov, J.Vesnina, V.Chemov, AChemyavsky, V.Markov, V.Pekarskiy. Thallium-199 scintigraphic evaluation of coronary bypass suigciy in myocardial infarction patients // Abstracts of the 17th World Congress of the International Union of Angiology/ 3-7 April, 1995, London.- P.363.

31. Афанасьев С.,Лебедев А.,Чернявский А,Алексеева E.,Макарова M., Наумова А, Пекарский В., Карпов Р. Характеристики и механизмы недостаточности инотропной функции при ИБС// Физиол.Человека. - 1995. - Том 21.

32. Тепляков А., Пекарский В., Аптекарь В., Гарганеева А., Карташова С., Чернявский А., Варваренко В. Раннее прогнозирование исходов аортокоронарного шунтирования у больных ИБС на стационарном этапе реабилитащш// Кардиология. - 1995 - Т. 35, N 5. - С. 73-74.

33. Пекарский В.В.,Ахмедов Ш.Д.,Кривощеков Е.В., Пекарская М.В., Крылов A.JI., Веснина Ж.В., Чернов В.И., Чернявский А.М,Лишманов Ю.Б., Карпов Р.С., НсчаснЭ.А, Клинические результатыэлектростнмуляционной кардиомиопластики// Груднл серд.-сосуд.хирурпш. - 1995. - N2. - С.17-21.

34. Пекарский В.В.,Марков В.А.,Чернявский А.М., МаксимовИ.В.,Репин АН.,Чернов В.И.,Веснина Ж.В., Пекарская Е.В. Тромболитическая терапия и хирургическая коронарная реваскуляризация миокарда в лечении острого инфаркта миокарда// Грудн. и серд.-сосуд.хирургия. - 1995. - N3. - С. 42-46.

35.Chernjavski A., Vaivarenko V., Markov V., Shipulin V.Maxmiov I., Repin A. Myocardial revascularization in the treatment of postinfarction cardiac failure// J. Mol. Cell. Cardiol. - 1995. - Vol.27, N6 - P. A402.

36. Chemjavski A., Maslov L., Lishmanov J., Vecherski Y., Ponomarenko I. Using of antioxidant emoxipine in coronary artery bypass grafting// J.Mol.Cell.Cardiol. -1995. - Vol.27, N6. - P. A 399.

37. Afanasyev S.,Lebedev A.,Chemyavsky A, Ponomarenko I. The influence of the extra threshold electrical stimulation on contractile activity of byoptats. of human myocardium in ischemic heart disease//J.Mol. Cell Cardiol. - 1995. - Vol.27. N6. - P. A235.

38. Sh.Akhincdov, M.Pekarskaya, A.Kiylov, Zh.Vesnina,V.Chernov, A.Chemyavskiy, R.Karpov CHnical results of dynamic cardiomyoplasty// J.Cardiac Surgeiy. -1995. -V.10/5. - P573-579.

39. Sh.Akhmedov, M.Pckarskaya, E.Krivoschekov, A.Chemjavski, A.Kiylov, V.Chemov, S.Taranov, B.Laptev, V.Pckarski Cardiomyoplasty in the treatment of heart failure patients //J. of Heart Failure.- 1995,- V.2.- N.I.- abstract 1008.

40. Чернявский А.,Гарганеева А.,Аптекарь В., Веснина Ж. Хирургическая коррекция нарушений коронарного кровообращения при аномальном расположениии коронарных артерий. //Акгуальн. вопросы реконструкг. и восстанов. хирурпш. Тез. итоговых научи, работ Ин-та Хирурпш ВСНЦ СО РАМН.-1995.- С. 79-80.

41. Чернявский А.,Гарганеева А., Аптекарь В., Чернов В. Хирургическая реабилитащш больных ИБС при изолированном поражении передней нисходящей артер1ш//Актуальн. вопросы реконструкг. и восстанов. хирургии. Тезисы итоговых научн. работ Ин-та Хирургии ВСНЦ СО РАМН. - 1995.-С. 187-188.

42. Тепляков А.Т.,Гарганеева А., Аптекарь В., Чернявский А.,Лишманов Ю., Карташова С., Федоров А., Карпов Р. Актуальные вопросы реабилитации больных ИМ, подвергшихся коронарному шунтированию// Соврем.

состояние и перспективы реабилитации больных с серд.-сосуд, заболеваниями в Poccini. Всеросс. Симпоз. и рабочее совещание. - М. - 1995.

- С.85-86.

43. Косович А., Борзилов А.,Карпушев Д., Кострикин А, Шипунов А., Жшков В., Попов С., Антонченко И., Чернявский А., Оферкин А. Опыт предприятия "Электропульс" по разработке и изготовлению аппаратов и систем для диагностики и хирургии// Соврем, проблемы кардиологии. -Томск.- 1995.-С. 51-53.

44. Чернявский А, Варваренко В., Марков В.,Репин А Сократительная функция ЛЖубольных инфарктом миокарда после ферментативной и хирургической реваскуляризации// Соврем, проблемы кардиолопш. - Томск. - 1995 - С. 9394.

45. АТ.Тепляков,АА.Гаршнеева,В.ДАптекарь, А.М.Чернявский, АЮ.Федоров Проходимость коронарных шунтов через 6-12 месяцев после реваскуляризации миокарда//Тезисы докл."Актуальные вопросы реабилитации,лечения и профилактики в санаторно-куротртных условиях".

- Барнаул. - 1995,- С.100-101.

46. АТ.Тепляков,ААГарганеева,В.ДАгпекарь,АМ.Чернявский, АЮ.Федоров,

Ю.Б.Лишманов,С.С.Карташова Реабилитация больных инфарктом миокарда, подвергшихся коронарному шунтированию, прогнозирование острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде/ /Тезисы докл."Актуальные вопросы реабилитации,лечения и профилактики в санаторно-куротртных условиях". - Барнаул. - 1995,- С.101-102.

47. Afanasjev S., Lcbcdcv A., Chemyavski A.,Vechersky Y., Pekai^ki V. Contractile function of myocardial byoptats in chronic ischemia heart disease after rest period . Abstr. of the 3-d intern. Congress on heart failure. Mechanisms and management. Palermo, Geneva, Switzerland. - 1995,- Abstract N 345.

48. Chernjavski A., Maslov L., LishmanovY., Vecherski Y., Ponomarenko I. Using of antioxidant emoxi pine in coronary artery bypss grafting// Cong.Heart Failure: from mol. biol. to the clinic A satellite meeting of the XV World Congr. of the ISHR. Venice. - 1995. - Abstr. 201.

49.Chemjavski A., Vaivarcnko V., Markov V., Shi pul in M., Maximovl., RepinA. Myocardial revascularization in the treatment of postinfarction caidiac failure// Cong. Heart Failure: from mol. biol. to the clinic A satellite meeting of the XV World Congr. of the ISHR Venice.-1995. - Abstr. 209.

50. Vesnina Zh.,Chernov V., Chernjavski A., Krylov A.,Lishmanov Y.Reverse rediistiibution on thallium-199 images before and after bypass suigcry: possible prognostic value// Intern. Angiol. - 1995. - Vol.14, Suppl. to N1. - P.295. ( Abstr. of the 17-th World Congr. of the Intern. Union of Angiol).

51. Чернявский А., МарковВ., Максимов И., Веснина Ж., Бабокпн В. Возможности хирургического лечения инфаркта миокарда// II Конгресс

кардиологов Центральной Азии. -Алматы. - 1995. - С. 50.

52. Лшиманов Ю.Б.,Веснина Ж.,Чернов В., Чернявский А. Прогностическое значение сцинтиграфических показателей для оценки результатов АКШ у больных ИБС// II Конгресс кардиологов Центральной Азии.-Алматы. -1995.-С. 63.

53. Веснина Ж.В., Чернов В.И., Чернявский A.M., Лишманов Ю.Б. Сцинтиграфия миокарда с таллием-199 в оценке результатов аорто-коронарного шунтироваши у больных острым инфарктом миокарда. //II Конгресс Кардиологов Центральной Азии, Алматы, 14-16 сентября 1995 г. Тезисы работ, С.23.

54. Chemjavski A., Sliipulm V., Markov V., Varvarenko V., Markov У., Maximov I., Repin A. Early revascularization in the treatment of postinfarction myocardial insufficiency// 8 th annual meeting mediterranean association of cardiology and cardiac surgery. - 1995. - Limassol, Cyprus-Abstract Book. - N 558. - P.178

55. Чернявский A.M., Шипулин B.M., Марков B.A, Гольцов С.Г., Максимов И.В., Репин А.Н. Ранняя реваскуляризация в лечении постинфарктной дисфункции миокарда. //Тез. докл. научн. конференции серде1шо-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии", Москва.-1996.-С.132.

56. Тепляков А.Т., Браславская Т.Г., Гарганеева А.А., Аптекарь В.Д., Чернявский AM. Показатели транскапиллярного обмена кислорода в прогнозировании исходов прямой рсваскуляризации миокарда. // Тез. докл. научн. конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии", Москва,-1996.-С.35.

57. Чернявский A.M., Ворохцова И.Н., Бабокин В.Е., Киселев В.О. Прогнозирование результатов хирургической коррекции ншсмпчсской дисфункции миокарда. //Тез. докл. научн. конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии", Москва.-199б.-С.43.

58. Тепляков А.Т., Пекарский В.В., Гарганеева АА, Чернявский А.М., Аптекарь В.Д. Диналшка развития коронарной недостаточности и перфузии миокарда с П-199 в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования у больных ИБС. // 1-ая Северо-Западная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти, С-Петербург.-1996.-С.62.

58. Чернявский A.M., Гарганеева АА., Тепляков AT., Шипулин В.М., Аптекарь В.Д.Клинико-функциональные особенности обратного развития коронарной и шюкардиальной недостаточности у больных ИБС после

прямой реваскуляризации миокарда. // Терапевт. Архив. - 1996,- Том 68.

- №4.-С.36-40.

Список принятых сокращений

АИК - аппарат искусственного кровообращения

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВТК - ветвь тупого края

ДА - диагональная артерия

ДП - дефект перфузии (миокарда)

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

ИСКА - инфаркт связанная коронарная артерия

КА - коронарная (ые) артерия (ии)

КДД - ко н еч н о - д и асто л и ч с с ко с давление

КН - коронарная недостаточность

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

МН - миокардиальная недостаточность

МО - минутный объем сердца

ОА - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

РФП - радиофармпрепарат

СИ - сердечный выброс

СПАС - суммарное поражение артерий сердца

ТЛ - тромболизис

ТЛТ ' - тромболитическая терапия

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УО - ударный объем сердца

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений