Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией.

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ КОНСТАНТИН НИКОЛАЕВИЧ

ФАКТОРЫ РИСКА АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з ФЕВ 2014 005545078

Москва - 2014

005545078

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Баяндин Николай Леонардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца Института коронарной и сосудистой хирургии ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН Алшибая Михаил Дурмишханович

Член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

заведующий отделением сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения, сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова"

Минздрава России Шумаков Дмитрий Валерьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России. ^ Защита состоится « ¿Ру' » 20 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.073.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д.15 а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ Автореферат разослан «_»_20__ года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Д-М. Галяутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Наиболее актуальной медицинской и социально значимой проблемой современного общества является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Несмотря на достигнутые успехи в профилактике и лечении ИБС она по-прежнему доминирует в структуре заболеваемости, инвалидизации, смертности трудоспособного населения, финансовым затратам на лечение и реабилитацию [Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова 2012].

Наряду с консервативными, не всегда эффективными методами лечения, стали чаще использоваться хирургические методы. Одним из наиболее эффективных видов лечения, на сегодняшний день, у больных с многососудистым поражением коронарных артерий (КА) и стенозом ствола левой коронарной артерии (СЛКА), является аортокоронарное шунтирование (АКШ) [Р.С.Акчурин, А.А.Ширяев 2004]. В результате операции исчезают симптомы ИБС (стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность), предотвращается развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ), увеличивается продолжительность и улучшается качество жизни [Ю.Л.Шевченко, 1994; М.Е.Рауага1о, 2007].

Сегодня, в связи с широким внедрением в повседневную практику тромболитическнх препаратов, ангиопластики коронарных артерий, интерес к операции АКШ в раннем периоде инфаркта миокарда значительно уменьшился. Ранняя хирургическая реваскуляризация остается актуальной у больных с продолжающейся постинфарктной ишемией, при кардиогенном шоке, когда тромболитическая терапия не оправдана, а ангиопластика не эффективна или технически не возможна.

Результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией (РПС), приводимые в специальной литературе, весьма противоречивы. Также остается нерешенным и вопросы о сроках проведения оперативного вмешательства после перенесенного инфаркта миокарда и значимости различных факторов, влияющих на результаты оперативного вмешательства. Цель исследования:

Улучшить результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией путём определения факторов операционного риска и оптимизации хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты аортокоронарного шунтирования в зависимости от глубины проникновения некроза и ишемии миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией.

2. Выявить основные факторы риска, влияющие на непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией.

3. Определить оптимальные сроки проведения операции после развития инфаркта миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией.

4. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования и консервативной терапии у больных кардиогенным шоком.

Научная новизна исследования

На большом (228 больных) клиническом материале объективно доказаны целесообразность и эффективность выполнения аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией.

Впервые определена основная группа риска, имеющая высокую вероятность неблагоприятного исхода при хирургическом лечении ранней постинфарктной стенокардии - больные (З-образующим инфарктом миокарда.

В работе выявлены основные факторы риска хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией, такие как фракция выброса (ФВ) <30% и кардиогенный шок.

Впервые определены оптимальные сроки проведения аортокоронарного шунтирования в зависимости от гемодинамики и систолической функции левого желудочка у больных ранней постинфарктной стенокардией.

Впервые показана эффективность хирургического лечения больных кардиогенным шоком на фоне многососудистого поражения, стеноза ствола левой коронарной артерии в сравнении с консервативной терапией. Практическая значимость.

В работе обобщен накопленный в ГБУЗ ГКБ №15 им О.М. Филатова ДЗ г. Москвы с 2000 по 2009 год опыт лечения 228 больных ранней постинфарктной стенокардией.

Полученные результаты позволили определить основные факторы риска у больных ранней постинфарктной стенокардией, влияющие на непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования (фракция выброса левого желудочка, кардиогенный шок), выявить оптимальные сроки проведения операции. Оценка этих факторов, у каждого конкретного пациента в совокупности (объём поражения миокарда, сохранность систолической функция левого желудочка на момент вмешательства, наличие или отсутствие кардиогенного шока, сроки выполнения операции после развития острого инфаркта) дает возможность оптимизировать показания к хирургическому лечению, определить степень безопасности и эффективности планируемой операции.

Внедрение результатов работы в клиническую практику позволит снизить госпитальную летальность и привести как к сокращению послеоперационных осложнений, так и срока госпитализации у больных ранней постинфарктной стенокардией при их хирургическом лечении.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основной группой риска при хирургическом лечении ранней постинфарктной стенокардии являются больные (^-образующим инфарктом миокарда.

2. При планировании хирургического вмешательства у больных ранней постинфарктной стенокардией необходимо учитывать такие факторы как фракция выброса левого желудочка и состояние центральной гемодинамики.

3. Оптимальный срок для проведения операции у больных ранней постинфарктной стенокардией возникает по истечении 7 суток после развития <3 -образующего инфаркта миокарда.

4. Аортокоронарное шунтирование у больных О -не образующим инфарктом миокарда возможно в любые сроки после его начала.

5. Летальность у больных кардиогенным шоком на фоне многососудистого поражения, стеноза ствола левой коронарной артерии при аортокоронарном шунтировании значительно меньше, чем при консервативной терапии.

Реализация результатов исследования.

Основные положения, выводы и практические рекомендации работы внедрены и

используются в повседневной практике в отделении хирургии №5, в 4-ом отделении

анестезиологии, реанимации и искусственного кровообращения; 2 и 6 отделениях

5

кардиологии, 9 блоке реанимации; в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗ г. Москвы, в отделении кардиохирургии №25 ГБУЗ ГКБ №7 ДЗ г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 научные статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ. Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 24 октября 2013 года на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России и сотрудников отделений ГБУЗ ГКБ №15 им О.М. Филатова ДЗ г. Москвы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 60-ом Юбилейном Международном Конгрессе Европейского Общества сердечнососудистых и эндоваскулярных хирургов (ESCVS); Первом конгрессе московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь"; VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов; X Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, IV глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 203 источников [39 отечественных и 164 зарубежных]. Работа содержит 35 таблиц и 24 рисунка, включая графики. Содержание работы

Настоящая работа основана на ретроспективном изучении клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований, операционных показателей и протоколов послеоперационного обследования 207 пациентов ранней постинфарктной стенокардией (хирургическая группа). Все больные находились на обследовании и лечении в отделении

кардиохирургии ГБУЗ ГКБ №15 им О.М. Филатова ДЗ г. Москвы (заведующий отделением - д.м.н. Н.Л. Баяндин) с января 2000 г. по декабрь 2009 г. Для сравнения результатов хирургического лечения больных кардиогенным шоком (п=24) была выделена контрольная группа. Это были пациенты (п=21), с показанием к экстренной хирургической реваскуляризации, но отказавшиеся от оперативного лечения. Таким больным проводилась только консервативная терапия.

Для решения поставленных задач больные хирургической группы были разделены согласно интервалу времени, прошедшему от первых клинических проявлений инфаркта миокарда до оперативного вмешательства. В I группу вошли 47 (22,7%) больных с интервалов времени от нескольких часов до 7 суток, II группу составили - 29 (14%) пациентов со временем от начала инфаркта миокарда до операции от 8 до 14 суток, и III группа - 131 (63,3%) от 15 суток и более до операции.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли методами многомерного статистического анализа данных с помощью пакета прикладных программ для ПК Statistica 6.0 for Windows. Статистически значимыми считали результат при вероятности ошибки (Р) менее 0.05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. При сравнительном анализе двух независимых величин использовались непараметрические методы Манна - Уитни, трех и более - метод Краскелла - Уоллиса. Выживаемость больных исследовалась методом построения кривых Каплана-Мейера с оценкой по логранговому критерию Гехана-Уилкоксона и X2. Также использовался регрессионный анализ Кокса. Данные представлены в виде медианы и квартального интервала. Клиническая характеристика больных.

Средний возраст больных в I группе составил 60,2±8,8 лет, во II группе 60,8±9,4 лет и в III группе 58,2±9,3 лет (р=0,25). Подавляющее большинство больных составили мужчины (79%, 72% и 81% (р=0,59)).

При сравнительном анализе выявлено, что по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, локализации и виду инфаркта миокарда, группы достоверно не различались между собой (р>0,05) (таблица 1).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика больных в исследуемых группах (р>0,05).

Клиническая характеристика больных I группа (< 7 сут.) II группа (8-14 сут.) III группа (> 15 сут.)

п 47 29 131

возраст 60.2±8.8 60.8±9,4 58.2±9.3

мужчины 37 (78,7%) 21 (72,4%) 106 (80,9%)

женщины 10(21,3%) 8 (27,6%) 25 (19,1%)

0-образующий инфаркт 30 (64%) 13 (45%) 73 (56%)

0- не образующий инфаркт 17(36%) 16(55%) 58 (44%)

У всех оперированных пациентов обнаружено крайне тяжелое поражение сосудов сердца. При анализе данных коронароангиографии преобладали больные с поражением трех и более КА. В I группе число этих больных составило 29 (61,7%) во

II 16 (55,2%) и в III 75 (57,3%). У 17 (36,2%) пациентов I группы выявлен гемодинамический значимый (>50%) стеноз CJIKA. Во II и III группе стеноз CJIKA выявлен у 12 (34,5%) и 46 (36,6%) больных соответственно. При сравнительном анализе достоверной разницы между группами по характеру поражения КА не выявлено (р>0,05).

Основным вариантом поражения коронарных артерий у больных ранней постинфарктной стенокардией в нашем исследовании, является критический стеноз. Так степень стеноза передней межжелудочковой артерии у больных в I и II группе составила 90%, тогда как в III 75%, (Pkw =0,01).

При сравнительном анализе результатов лабораторно-инструментальных методов диагностики выявлен ряд различий между пациентами исследуемых групп.

Так фракция выброса у больных, вошедших в I группу, была статистически значимо ниже и составила 45% (37,0 - 52,0), тогда как во II группе она равнялась 51% (45,0 - 60,0), а в III группе больных - 53% (40,0 - 62,0) (PKW=0,001). Количество пациентов с выраженным снижением сократительной способности миокарда левого желудочка (ФВ<30%) также было достоверно больше в I группе в сравнении со II и

III соответственно 9 (19%), против 2 (7%) и 11 (8,4%) (р=0,01). Различия между группами по другим объемным показателям левого желудочка было недостоверным (PKw>0,05).

На фоне кардиогенного шока (КШ) операция выполнялась 24 (11,6%) больным. Так клинические и гемодинамические критерии кардиогеного шока статистически достоверно чаще встречались у больных I группы 17 (45%) против 3 (10,3%) во II и 4 (3%) в III (р<0.001). Для поддержки гемодинамики в дооперационном периоде внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) достоверно чаще применялась у больных I группы, чем во II и III (16 (34%) против 2 (7%) и 7 (5,3%) р<0,001)).

Таблица 2.

Сравнительный анализ частоты развития КШ и применения ВАБК.

Параметры I группа (< 7сут.) II группа (8-15 сут.) III группа (>15 сут.)

п 47 29 131

кардиогенный шок 17 (45%)* 3 (10,3%) 4 (3%)

ВАБК до операции 16 (34%)* 2 (7%) 7 (5,3%)

Примечание. *-р<0.001

Учитывая тяжесть состояния пациента, во многих клиниках применяют ангиопластику инфаркт- зависимой КА, а затем полную реваскуляризацию миокарда после стабилизации состояния. Ангиопластика инфаркт- зависимой КА в дооперационном периоде, достоверно чаще проводилась у больных первой группы 15 (32%) против 2 (6,9%) во второй и 11 (8,4%) в третьей (р=0,0001). Однако, эндоваскулярные вмешательства не приводили к стабилизации состояния и полному контролю над ишемией, что являлось показанием к хирургическому вмешательству. Во II и III группе консервативная антиангинальная терапия и эндоваскулярные процедуры позволили стабилизировать состояние пациентов, что дало возможность отсрочить хирургическое вмешательство.

Тяжесть состояния и риск оперативного вмешательства оценивали по шкале "Риск операции на сердце по шкале "ЕигоЗСОЯЕ". Оценивались такие факторы как: пол и возраст больного, нестабильный характер стенокардии, операция в сроки менее 6 месяцев от начала инфаркта миокарда, умеренная или выраженная дисфункция миокарда левого желудочка на момент хирургического вмешательства (ФЕ> 30-50% и ФВ<30% соответственно). Также оценивался экстренный характер оперативного вмешательства, сопутствующая патология, неблагоприятно влиявшая на прогноз и течение послеоперационного периода. Прогнозируемый уровень летального исхода по шкале "ЕигоБСОНЕ" в I группе, был статистически достоверно выше, составив

11,8% (от 7,7 до 28,9%) чем у больных во II - 6,56% (4,7 - 16,5) и в III - 2,6% (3,9 -9,8)(PKW<0,001).

Таблица 3.

Оценка риска операции на сердце по шкале EuroSCORE.

Риск операции I группа (< 7сут.) II группа (8-15 сут.) III группа (>15 сут.)

п AI 29 131

EuroSCORE, % 11,8 (7,7-28,9)* 6,56(4,7-16,5) 2,6(3,9-9,8)

EuroSCORE, баллы 9,0 (7,0 -12,0)* 7,0(6,0-10,0) 5,4 (5,0 - 8,0)

Примечание. *-р<0.001

Показанием для экстренной операции были: сохраняющаяся, несмотря на применение адекватной консервативной терапии ишемия миокарда в постинфарктном периоде; нестабильная гемодинамика, кардиогенный шок, при неэффективности или осложнениях проведения эндоваскулярных вмешательств. Больных с множественным поражением КА, стенозом CJIKA, которых удалось стабилизировать при консервативном лечении или эндоваскулярном вмешательстве, оперировали по неотложным показаниям в течение госпитального периода.

Аортокоронарное шунтирование по экстренным показаниям выполнено у 47 (100%) больных I группы, 14 (48%) во II и у 13 (10%) в III группе. По неотложным показаниям операцию выполняли у 15 (52%) больных II и у 118 (90%) III группы. Методы хирургического вмешательства

АКШ у больных выполняли по двум методикам: с использованием аппарата искусственного кровообращения (ИК) и без него. Аортокоронарное шунтирование в I группе выполнялось преимущественно с использованием аппарата ИК у 38 (81%) пациентов, тогда как операцию на работающем сердце выполнили только у 4 (8%) больных. Во II группе все 29 (100%) вмешательств выполнялись с ИК в связи с необходимостью множественного шунтирования. В третьей группе операции проводились как на работающем сердце - у 16 (12%) больных, так и с ИК - у 115 (88%).

В качестве кардиоплегического раствора у больных I группы чаще применяли кристалоидные растворы, чем во II и III (18 (47%) против 7 (24%) и 22 (19%) (р=0,02)). Это обусловливалось тем, что в I группе чаще встречались пациенты с ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка и кардиогенным шоком.

Поэтому, при выполнении операции с пережатием аорты, мы старались максимально защитить миокард во время выполнения основного этапа операции.

В связи с нестабильной гемодинамикой и выраженной (ФВ<30%) систолической дисфункцией миокарда левого желудочка у 5 (11%) больных I группы операцию выполняли на параллельном ИК без пережатия аорты. У больных II и III группы, чаще чем в I -ой, применяли кровяную кардиоплегию (22 (76%) и 93 (81%) против 20 (53%) р=0,02)), так как пациенты имели сохранную систолическую функцию левого желудочка

При сравнительном анализе длительности ИК, времени ишемии миокарда (ИМ) и индекса реваскуляризации достоверной разницы между группами не было (р>0,05)

Левая внутренняя грудная артерия (ВГА) достоверно чаще использовалась во II и III группе у 20 (68,9%) и 105 (80%) больных соответственно, тогда как только у 28 (59,6%) больных I группы применяли ВГА (р=0,008). В начале нашего исследования мы отказывались от применения ВГА у больных I группы, так как считали это противопоказанием из-за потери времени на ее выделение. В дальнейшем, по мере накопления опыта, подход к использованию ВГА стал более агрессивным. После превентивной установки ВАБК, стабилизации гемодинамики и нормализации ЭКГ в операционной, мы выделяли ВГА. У больных стабильной гемодинамикой выделение ВГА осуществлялось до подключения ИК. Если стабилизировать состояние пациента не удавалось, выделение ВГА проводили на параллельном ИК.

В I группе у 17 (36%) больных достоверно чаще выполняли аутовенозное аортокоронарное шунтирование, тогда как во II и III только у 5 (17%) и 17 (13%) соответственно (р=0,002). Этот выбор был продиктован необходимостью скорейшего подключение и начала ИК у пациентов с нестабильной гемодинамикой и кардиогенным шоком.

Объем кровопотери в послеоперационном периоде, в исследуемых группах, достоверно не различался и составил 350 (300,0-600,0) мл у больных I группы, 300 (200,0-450,0) мл во II и 305 (250,0-450,0) мл в III группе больных (р=0,28). Необходимость в рестернотомии в послеоперационном периоде в группах достоверно не различался и составил в I 2 (7,1%), во II - у 2 (11,7%) и в III - у 8 (10,5%) больных (р=0,84). В послеоперационном периоде у 1 (3,4%) больного II группы и у 1 (0,8%) III группы развилось острое нарушение мозгового кровообращения. У 1

(3,4%) больного II группы и у 3 (2,3%) III потребовалось выполнение остеосинтеза грудины через 14 дней после купирования острого воспалительного процесса переднего средостения (р>0,05). Результаты исследования и их обсуждение.

Общая летальность в группе хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией составила 18 (8,7%). Основная летальность приходилась на первые 10 суток послеоперационного периода (Рис.1).

* 55%

О 10 20 30 40 50 60 70 80 Время от начала операции до исхода (сутки)

Рис 1. Кумулятивная выживаемость больных РПС, подвергшихся аортокоронарному шунтированию.

Проведенный анализ показал, что причинами летального исхода оперированных больных были: острая сердечно-сосудистая недостаточность в раннем послеоперационном периоде у 14 (77,7%) пациентов, полиорганная недостаточность у 2 пациентов, сепсис у 1,кровотечение у 1.

Для выявления факторов, влияющих на результаты хирургического лечения больных РПС, нами был выполнен анализ выживаемости методом построения кривых Каплана-Мейера с оценкой по логранговому критерию, Гехана-Уилкоксона и X2.

В своем исследовании мы выявили, что выживаемость больных с не Q-инфарктом статистически значимо лучше, чем при Q-инфаркте (р<0,001). Так у больных с не Q-образующим инфарктом миокарда летальность составила 1,1% и не зависела от времени хирургического вмешательства, локализации ОИМ и от количества пораженных коронарных артерий (Рис 2).

Q - образующий ' О не образующий

PLR=0,00054 Pom =0,00023

0 10 20 30 40 50 60 70 80 Время (сутки)

Рис 2. Кумулятивная выживаемость после аортокоронарного шунтирования больных с (^-образующим и (^-необразующим ИМ.

Таким образом, основной группой риска в нашем исследовании, были больные 0-образующим инфарктом миокарда, т.к. на них приходилась основная летальность в послеоперационном периоде.

Анализ выживаемости в зависимости от основных показателей гемодинамики и систолической функции ЛЖ больных С2 -инфарктом показал, что основная летальность приходится на больных с фракцией изгнания левого желудочка меньше 30%, (рх2<0,001) (Рис 3) и кардиогенным шоком (р1г<0,001, р^<0,001) (Рис 4).

рх <0,001

20 30 40 Время (сутки)

Рис 3. Выживаемость больных зависимости от исходной ФИлж.

Кардиогенный шок: есть 1Кардиогенный шок: нет

PUR <0,001 PGW <0,001

30 40 50 60 70 80 Время (сутки)

Рис 4. Влияние кардиогенного шока на кумулятивную выживаемость прооперированных больных.

В зарубежной литературе существует мнение, что аортокоронарное шунтирование в ранний период трансмурального инфаркта является независимым предиктором летальности [Lee D.C., Oz М.С., Weinberg A.D., 2001']. В результате

нашего исследования мы выявили, что имеется четкая и высоко статистически значимая зависимость исхода аортокоронарного шунтирования в остром периоде 0 -образующего инфаркта от срока начала операции (р<0,001) (Рис 5Б).

Рис 5. Кумулятивная выживаемость больных с РПС в зависимости от времени кардиохирургического вмешательства. Рис 5А - во всей группе, Рис 5Б - больных с Q-инфарктом миокарда.

Так в группе больных с Q-образующим инфарктом оперированных в первую неделю от начала манифестации симптомов ОИМ умерло 11 (23,4%) больных, во второй группе - 1 (3,4%) и в третьей - 5 (3,8%) больных (р<0,001). У пациентов с не Q-образующим инфарктом миокарда летальность составила 1,1% и не зависела от времени хирургического вмешательства. При этом периоперационная выживаемость не зависела от локализации ОИМ и от количества пораженных КА.

Вероятнее всего, такой результат связан с постинфарктной ишемической дисфункцией левого желудочка в раннем периоде инфаркта миокарда, обусловленной не только зоной некроза, но и наличием гибернированного миокарда [Camici P.G., Rimoldi O.E., 2003]. При острой его форме восстановление функции происходит в ближайшие сроки после реваскуляризации, подострой в течение нескольких недель, хронической в течение года. Поэтому, несмотря на реваскуляризацию, не происходит быстрого восстановления сократительной функции левого желудочка, что приводит к тяжелым фатальным аритмиям и острой сердечнососудистой недостаточности в раннем послеоперационном периоде [Rezkalla S. Н., Robert А. Kloner, 2002]. В нашем исследовании, это подтверждается анализом течения послеоперационного периода (таблица 4).

Таблица 4.

Течение послеоперационного периода у больных ранней постинфарктной стенокардией.

Параметры I группа (<7 суток) II группа (8-14 суток) III группа (>15 суток

п 47 29 131

зависимость от инотропных препаратов 26 (55%)* 5(17%) 19 (14%)

длительность инотропной поддержки, час 24,0(12,0-48,0)** 12,0(4,0-48,0) 8,0(4,0-15,5)

необходимость ВАБК в п/о периоде 11 (23,4%)* 2 (7%) 3 (2,2%)

необходимость в гемофильтрации 3 (6%) 1 (3%) 1 (0,7%)

Примечание.*-р<0.01,**-р=0.002

Так больные I группы чаще нуждались в длительной (PKW=0,002) медикаментозной (р<0,01) и механической (р<0,001) поддержке гемодинамики, чем пациенты II и III группы. В послеоперационном периоде у пациентов I группы чаще, чем во II и III развивались явления острой почечной (р=0,01) и полиорганной (р=0,0003)) недостаточности (таблица 5).

Таблица 5.

Осложнения послеоперационного периода

Осложнения п/о периода I группа (<7 суток) II группа (8-14 суток) III группа (>15 суток

п 47 29 131

длительность ИВЛ, час 12,0 (8,35-22)* 9,3 (9-12,5) 8,35 (7-11)

острая почечная недостаточность 5 (10%)** 1 (3%) 2(1,5%)

полиорганная недостаточность 7(15%)* 1 (3%) 1 (0,7%)

длительность пребывания в РАО. 3.4±4.2* 2.6±3.6 1.5±1.1

Примечание. *-р<0,001; * *р=0,01

Необходимость в пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) была также достоверно выше у больных I группы, в сравнении со II и III (р=0,0005). Длительность пребывания в реанимационном отделении у больных I группы составила 3.4±4.2 суток, против 2.6±3.6 во II и 1.5±1.1 в III группе (р=0,0001).

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных I группы достоверно чаще, чем у больных II и III группы развивались явления острой сердечно-сосудистой недостаточности и её осложнений. В послеоперационном периоде таким больным была необходима длительная механическая поддержка гемодинамики (ВАБК), а при развитии острой почечной и полиорганной недостаточности - ультрогемофильтрация.

В настоящее время зарубежными исследованиями показана эффективность реваскуляризации в снижении летальности и улучшении отдаленной выживаемости у больных кардиогенным шоком, в сравнении с консервативной терапией [Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G., 2006].

В нашем исследовании для сравнения результатов хирургического лечения больных кардиогенным шоком была выделена контрольная группа. Это были пациенты с кардиогенным шоком, которым проводилась только консервативная терапия. При проведении сравнительного анализа клинико-амнестических данных и результатов лабораторно-инструментальных методов диагностики, хирургическая и контрольная группы достоверно не различались между собой (р>0,05) (таблица 6).

Таблица 6.

Сравнительная характеристика больных кардиогенным шоком в исследуемых группах.

параметры Аортокоронарное Консервативное

шунтирование лечение Р

п 24 21

возраст 60 (57,5-67,5) 67(47-83) 0,12

мужчин 20 (83,3%) 14(66,7%) 0,19

Артериальная гипертония 20 (83,3%) 21 (100%) 0,05

пике 11 (45,8%) 9 (42,8%) 0,84

Сахарный диабет 4(16,6%) 2 (9,5%) 0,48

Кол-во поражен, артерий 4(3-5) 5 (4-5) 0,22

Стеноз ствола ЛКА 9 (37,5%) 6 (28,6%) 0,52

Летальность в хирургической группе составила 15 (62,5%), тогда как в контрольной - 19 (90,5%) (р=0,029) (Рис 6). Полученные нами результаты подтвердили необходимость немедленной коронарографии, как только подозревается или развивается кардиогенный шок.

100 80 60 40 20 0

а умерло и выжило

Аортокоронарное шунтирование

Консервативное лечение

Рис 6. Летальность у больных кардиогенным шоком при АКШ в сравнении с консервативной терапией (примечание *-р=0,029).

Далее должно приниматься решение о методе реваскуляризации, основанное на характеристике коронарного повреждения, мастерстве и опыте персонала.

Отсутствие стабилизации больных ранней постинфарктной стенокардией до коронарного шунтирования и наличие недостаточности кровообращения, являются маркерами худшего прогноза операции. Так выживаемость больных без признаков сердечной недостаточности или с явлениями умеренной сердечной недостаточности (КПНр I -II) была выше, чем у пациентов с отеком легких или кардиогенным шоком (КлШр III -IV) (р1г<0,001, р§\у<0.001) (Рис 7).

100%

30%

■ КИПр 1-Н класс > КМПр Ш-1У класс

Ри, <0,001 Рот <0,001

ю

20

30 40 50 Время (сутки)

80

Рис 7. Влияние сердечной недостаточности в соответствии с классом КПНр на кумулятивную выживаемость прооперированных больных.

Таким образом, стойкое улучшение клинического состояния до оперативного лечения позволяют снизить риск развития острой сердечной недостаточности и её осложнений. Сохранение приступов стенокардии, острая недостаточность кровообращения в предоперационном периоде реально отягощают течение и исходы хирургического вмешательства.

В нашем исследовании мы также выявили, что выживаемость у больных с признаками ишемии миокарда в предоперационном периоде, статистически значимо ниже, чем у больных без признаков ишемии (plr<0,007, pgw=0,008) (Рис 8). В связи с этим, операцию лучше проводить только после стабилизации состояния, так как её результаты значительно улучшаются, как только стала возможна отмена внутривенного введения нитроглицерина и гепарина [Теоп К., Christacis G., Weisler R. et al]. Исключение могут составлять лишь пациенты с критическим стенозом CJIKA, многососудистым поражением КА и не купирующейся медикаментозно ишемией миокарда [Бранд Я.Б., Дологов И.М.].

100%

j н

0 95% £ 0 л ш

1 90% л ш к

? 85% ш S н к

>, 80% £

75%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 Время (сутки)

Рис 8. Влияние ишемии миокарда во время операции на кумулятивную выживаемость прооперированных больных.

Другие факторы, способные влиять на результаты хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардии, при статистическом анализе не отличались в группах умерших и выживших прооперированных пациентов. (pi,>0,05, pgw>0,05). Эти факторы представлены в таблице 7.

« _ ишемия по ЭКГ на столе: нет

у ишемия по ЭКГ на столе: да

PL 1 к <0,004 Р^ <0,004

Таблица 7.

Факторы риска, не влияющие на результаты операции аортокоронарного шунтирования у больных РПС.

Факторы риска Plr Pew

возраст 0,83 0,45

пол 0,25 0,36

локализация инфаркта миокарда 0,9 0,96

артериальная гипертония 0,99 0,77

сахарный диабет II тип 0,85 0,98

мультифокальный атеросклероз 0,68 0,69

язвенная болезнь желудка и 12 п кишки 0,5 0,41

хронические заболевания легких 0,12 0,11

хронические заболевания почек 0,47 0,49

ожирение III ст. 0,93 0,82

вид кардиоплегии (кровяная/ кристалоидная) 0,34 0,33

Техника хирургического вмешательства (ИК/ без ИК) 0,53 0,61

При сведении всех статистически значимых (р<0,001) данных, полученных в монофакторном анализе, в регрессионный анализ Кокса оказалось, что наибольшую статистическую значимость во влиянии на выживаемость, оказали кардиогенный шок (р<0,001)и ФВ левого желудочка (р=0,035) (таблица 8).

Таблица 8.

Регрессионный анализ Кокса. рх2<0,001.

Показатель Beta р

или не 0-ОИМ -1,46 0,19

ФИлж -0,81 0,035

время от начала ОИМ до начала операции 0,0008 0,96

класс КЛНр 2,40 0,07

наличие или отсутствие кардиогенного шока -3,33 <0,001

стенокардия перед операцией 0,63 0,261739

Следовательно, основными факторами риска, влияющими на непосредственные результаты хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией, являются ФВ левого желудочка < 30% и кардиогенный шок.

Выводы:

1. Выживаемость прооперированных больных с (^-образующим инфарктом миокарда, осложненного развитием ранней постинфарктной стенокардии, достоверно хуже, чем с Р-не образующим инфарктом миокарда (85,3% и 99%

19

соответственно, р<0,001). Основная причина - острая сердечнососудистая недостаточность и её осложнения (р<0,05).

2. Основными факторами риска неблагоприятного исхода операции у больных Сообразующим инфарктом миокарда являются ФВ левого жслудочкд<30% (рх2<0,001) и кардиогенный шок (р<0,001).

3. Сроки проведения операции до 7 суток у больных с (¿-образующим инфарктом миокарда и ранней постинфарктной стенокардией достоверно связанны с неблагоприятным исходом хирургического вмешательства (рх2<0,005). Аортокоронарное шунтирование у пациентов с (2-не образующим инфарктом миокарда возможно в любые сроки после его начала.

4. Летальность у больных с кардиогенным шоком на фоне множественного поражения КА, стенозе СЛКА при хирургическом лечении достоверно меньше, чем при консервативной терапии (62,5% и 90,5% соответственно, р=0,029).

Практические рекомендации:

1. При отсутствии экстренных показаний, у больных О -образующим ИМ и ФВ менее 30%, рекомендуется перенести хирургическое вмешательство минимально на срок от 7 до 14 дней после его начала.

2. Оптимальное время для проведения операции, составляет 15 суток и более от начала развития (¿-образующего инфаркта миокарда, когда уровень госпитальной летальности становится сопоставимым с плановыми хирургическими вмешательствами у больных ИБС.

3. При планировании операции у больных РПС в сроки до 7 суток 0 -образующего ИМ, требуется рассмотрение вопроса о возможности проведения в раннем послеоперационном периоде механической поддержки гемодинамики (ВАБК), а при развитии в послеоперационном периоде острой почечной или полиорганной недостаточности - ультрогемофильтрации.

4. Аортокоронарного шунтирования у больных (¿-не образующим инфарктом миокарда левого желудочка возможно в любые сроки после его начала.

5. При невозможности проведения эндоваскулярного вмешательства и отсутствии эффекта от консервативной терапии, аортокоронарное шунтирование является

методом выбора в лечении больных кардиогенным шоком на фоне многососудистого поражения КА, стенозе CJIKA.

6. Операция аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией на фоне многососудистого поражения КА является эффективным методом лечения пациентов и профилактики развития неблагоприятных последствий инфаркта миокарда.

Список опубликованных работ

1. N.L. Bayandin, K.N. Vasilyev, A.G. Krotovsky " Factors which determine the prognosis of coronary artery bypass graft surgery in patients with acute coronary syndrome " Interactive Cardio-Vascular and Thoracic Surgery vol.12 suppl. 1 may 15 2011 issn 1569-9293, p. S84

2. Баяндин H.JI., Васильев K.H., Гендлин Г.Е. Факторы, определяющие прогноз аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией. Российский кардиологический журнал №4 (84) 2010. стр. 29-34.

3. Баяндин Н.Л., Васильев К.Н., Гендлин Г.Е., Мелехов A.B. Определение фракции выброса в остром периоде инфаркта миокарда с помощью ЭХО КГ. Журнал Врач, №2,2011, стр. 53-55.

4. Баяндин Н.Л. Кротовский А.Г. Васильев К.Н. Факторы риска у пациентов, оперированных в экстерном порядке по поводу острого коронарного синдрома. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). Том 9. №6. 2008. Москва. Стр.77.

5. Баяндин Н.Л., Кротовский А.Г., Вищипанов A.C., Крыжановский С.А., Брагин И.Б., Васильев К.Н. Применение аутоартерий в реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). Том 7. №3. 2006. Москва. Стр.44

6. Баяндин Н.Л., Кротовский А.Г., Брагин И.Б., Каразеев Г.Л., Вищипанов A.C., Вуколова О.В., Васильев К.Н. Результаты хирургического лечения острого коронарного синдрома Первый конгресс московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь Тезисы докладов. Москва 19-21 мая 2005 года стр. 67

7. Баяндин Н.Л., Васильев К.Н., Факторы определяющие прогноз аортокоронарного шунтирования у больных Q-образующим инфарктом

миокарда. Материалы городской научно-практической конференции Актуальные проблемы лечения инфаркта миокарда, Том 222. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2011. стр. 24-31 8. Баяндин H.JL, Васильев К.Н., Кротовский А.Г. Сравнительные результаты аортокоронарного шунтирования у больных в разные сроки инфаркта миокарда. Материалы 2-ого съезда врачей неотложной медицины, М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2013. стр. 14

Список сокращений.

АКШ аортокоронарное шунтирование

ВАБК внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВГА внутренняя грудная артерия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

ЛЖ левый желудочек

кш кардиогенный шок

КА коронарная артерия

РПС ранняя постинфарктная стенокардия

ФИЛЖ фракция изгнания левого желудочка

Заказ № 28-А/01/2014 Подписано в печать 21.01.2014 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП:zak@cfr.ru