Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления и прогноз при первичной открытоугольной глаукоме.

На правах рукописи

ООЗДЭЮБЬ

ЛИТВИН Ирина Богдановна

ВЛИЯНИЕ ТОЛЩИНЫ РОГОВИЦЫ НА УРОВЕНЬ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПРОГНОЗ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ

ГЛАУКОМЕ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ЯНВ 2010

Санкт-Петербург 2010

003491066

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия имени И.И. Мечникова» Росздрава

государственная

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук профессор Алексеев Владимир Николаевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Балашевич Леонид Иосифович доктор медицинских наук профессор Разумовский Михаил Израилевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится «15» февраля 2010 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад, Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « > января 2010 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остается одной из

основных причин снижения зрения и необратимой слепоты в России и за рубежом (Quigley H.A., 1996, Jonsson В., Krieglstein G„ 2005; Либман Е.С. с соавт., 2007; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2007).

Среди клинических форм заболевания наиболее распространенной является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), на долю которой приходится от 70% (Егоров Е.А. и соавт., 2001) до 83% (Малеванная O.A., 2005) всех случаев глаукомы.

Значительная распространенность глаукомы, трудности ранней диагностики и серьезный прогноз служат причинами постоянного внимания к этому заболеванию.

С тех пор как появилась аппланационная тонометрия, существует и интерес к соотношению толщины роговицы и величине внутриглазного давления (ВГД). Выявление такой корреляции необходимо для постановки диагноза и определения «давления цели» (Алексеев В.Н., Лобова Т.Г., 2004). Тщательное измерение ВГД является наиболее важной процедурой при наблюдении за больными с глаукомой, что и заставило многих исследователей провести анализ показателей центральной толщины роговицы (ЦТР), так как полагали, что более толстая роговичная ткань может искажать данные тонометрии у больных ПОУГ (Аветисов С.Э. с соавт., 20052009; Алексеев В.Н. с соавт. 2008-2009; Егоров Е.А., 2008; Еричев В.П, с соавт., 2008 Нероев В.В. с соавт., 2009;; Whitacre M.V., Stein R., 1993; Zhang H.( 2007).

Было обнаружено, что у больных глаукомой с нормальным ВГД данные пахиметрии ниже, а у пациентов с той или иной формой гипертензии глаза -более высокие показатели ЦТР (Copt R.P. et. al., 1999; Shan S. et al., 1999; Doughty MJ. et al., 2000; Ventura A.C. et.al., 2001; Gordon M.O. et al., 2002; Kim J. et al., 2004;). Исследование ЦТР у здоровых пациентов показали, что ее значения варьируют в широких пределах. По данным Л. И. Балашевича с

соавт. (2005) минимальная толщина нормальной роговицы составила 441 мкм (1 глаз), максимальная-644 мкм (1 глаз). Средняя величина ЦТР составляет 534 мкм, при этом значения ее колеблются в пределах от 510 до 578 мкм (Балашевич Л. И., Качанов А.Б., Никулин С.А. и др., 2005; Doughty M.J. et al., 2000). Пациенты с установленным диагнозом ПОУГ имели среднее значение пахиметрии или же данные со значительным разбросом (Gordon М.О. et al., 2002; Leske М.С. et al., 2003). При исследовании группы пациентов с глазной гипертензией наличие тонкой роговицы убедительно предсказывало начало развития ПОУГ при проведении корреляционного анализа с дефектами в поле зрения, изменениями диска зрительного нерва. Однако проведение такого анализа не дало положительной корреляции у пациентов с уже установленным диагнозом глаукомы (Ventura A.C. et.al., 2001). Coniaci/o исследованиям Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), тонкая роговица рассматривается как фактор риска развития глаукомы. Однако мнения исследователей по этому вопросу противоречивы и взаимоисключающи, что требует продолжения исследований (Астахов Ю.С., Потемкин В.В., 2008; Катаргина Л. А. с соавт., 2009; Herndon L.W., 2004; Brown К., 2006; Brandt J.А., 2007;).

Следует констатировать, что клиническое значение такого показателя, как ЦТР, в диагностике глаукомы окончательно не определено и необходимо детализировать его практический смысл и прогностическое значение у больных ПОУГ.

В последнее десятилетие нашли широкое распространение эксимерлазерные операции на роговице. В результате этого вмешательства происходит уменьшение толщины роговицы, меняется рефракция глаза, а так же показатели измеренного ВГД. (Егоров Е.А., Васина М.В., 2006; Нероев В.В:, Манукян И.В., 2008; Cennato G., Rossa N.. La Ranna A., et al., 1997;). В связи с этим в последующем необходимо научится правильно оценивать показатели измеренного ВГД у пациентов, перенесших рефракционные операции.

Такое направление имеет наше исследование и этим объясняется его актуальность.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ центральной толщины роговицы и уровня внутриглазного давления среди здоровой популяции, пациентов, перенесших эксимерлазерную рефракционную операцию (ФРК) и у больных ГЮУГ с целью совершенствования ранней диагностики и мониторинга. Основные задачи исследования:

1. Исследовать центральную толщину роговицы у пациентов здоровой популяции при различной рефракции и у больных ПОУГ;

2. Провести сравнительный анализ показателей пахиметрии, величины напряжения оболочек глаза и уровня ВГД среди пациентов здоровой популяции при различной, рефракции и у больных ПОУГ различных стадий;

3. Исследовать взаимосвязь центральной толщины роговицы и уровня внутриглазного давления среди пациентов перенесших эксимерлазерную рефракционную операцию до и после вмешательства.

4. Дать обоснование целесообразности включения пахиметрии в стандарты обследования и мониторинга больных ПОУГ;

5. Установить возможности протезирования течения глаухомного процесса на основе применения центральной пахиметрии роговицы в стандарте обследования больных ПОУГ;

6. Дать практические рекомендации по использованию ЦТР в диагностике первичной открытоугольной глаукомы.

Научная новизна

1. На основании собственных клинических наблюдений проводится сравнительный анализ толщины роговицы и уровня ВГД среди различных групп пациентов.

2. Показана прямая зависимость уровня ВГД и толщины роговой оболочки. Отклонение ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменению показателей ВГД на 0,71 мм.рт.ст..

3. Обосновано пахиметрическое измерение ЦТР с целью совершенствования ранней диагностики и мониторинга больных ПОУГ.

Научно-практическая значимость работы:

На основании собственных клинических наблюдений проведен сравнительный анализ толщины роговицы и уровня ВГД среди различных групп пациентов с целью совершенствование ранней диагностики и мониторинга больных ПОУГ. Рекомендовано ввести измерение показателей ЦТР в практику врача-офтальмолога.

Реализация работы:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, отделения микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД» г. Санкт-Петербург. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них в журнале, входящем в перечень ВАК РФ - 1 статья.

Апробация работы:

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

- Научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запада «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2009);

- Научно-практической конференции: «Глаукома: теории, тенденции, технологии. НЕТ клуб Россия» (Москва, 2008-2009);

Научно-практической конференции Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И. И. Мечникова «Исследование по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2009).

Основные положении диссертации, выносимые на защиту:

1. Толщина центральной зоны роговицы оказывает достоверное влияние на результаты аппланационных методов тонометрии, что может искажать результаты измерений, привода к несвоевременной диагностике первичной открытоугодьной глаукомы и недостаточно адекватной гипотензивной терапии.

2. После эксимерлазерной коррекции ЦТР уменьшается и, как следствие, изменяется уровень ВГД, что необходимо учитывать в дальнейшем при наблюдении за пациентами с ПОУГ или подозрением на нее.

3. При ПОУГ средние значения ЦТР меньше, чем у лиц без патологии гидродинамики. При Ш стадии глаукомы статистически значимо уменьшается ЦТР и повышается доля тонких роговиц по сравнению с начальной стадией процесса.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры и клиники офтальмологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, отделения микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД» г. Санкт-Петербург. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами, интернами, клиническими ординаторами кафедры офтальмологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Объем и структура работы:

Работа изложена на 124 страницах машинописи, иллюстрирована 11 рисунками, 17 таблицами. Список использованной литературы включает 249 источников, из них 74 отечественных и 175 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих данные собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данное исследование проводилось в течение 3 лет в период с 20062009 гг. в клинике микрохирургии глаза Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и отделении микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД» (заведующий отделением - к.м.н. Скворцов И.А.).

Всего в ходе данной работы были использованы результаты обследования 341 пациента 605 глаз возрасте от 18 до 83 лет. Все пациенты были распределены на 3 основные группы:

1)здоровые добровольцы (далее группа «Норма»);

2)больные первичной открытоугольной глаукомой (далее группа «ПОУГ»);

3)пациенты после рефракционной эксимерлазерной операций -фоторефракционной кератотомии (далее группа «ФРК»).

Распределение включенных в исследование лиц по группам и их характеристика представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение включенных в исследование лиц по группам и их характеристика

Группа Количество обследованных Средний возраст ± с М Ж

лиц глаз

ПОУГ 191 309 56,7 ± 12,1 80 (41,9%) 111(58,1%)

Норма 100 200 41,4+18,1 39 (39,0%) 61 (61,0%)

ФРК 50 96 34,6 ± 15,9 34 (68%) 16 (32%)

Всего 341 605 52.3 ± 12.76 153 (44,9%) 188(55,1%)

В группу с ПОУГ - 191 пациент (309 глаз) - отбирались пациенты вне зависимости от стадии глаукомного процесса, но с нормализованным

офтальмотонусом (Ро до 21 мм рт. ст). Возраст пациентов составлял от 39 до 83 лет. Средний возраст - 56,7+12,1. Из них 80 мужчин и 111 женщин.

В группе здоровых добровольцев -100 человек (200 глаз) - острота зрения с коррекцией была не ниже 0,8, а аномалия рефракции (но миопин и гиперметрогаш) у них не превышала 3 дптр, астигматизм не более 1 дптр. Средний возраст составил 41,4±18,1 (от 18 до 83 лет). Из них 39 мужчин и 61 женщина. В эту группу также не вошли пациенты страдающие соматическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, бронхиальная астма, ревматоидный полиартрит и некоторые другие.

Третью группу составили 50 пациентов (100 глаз) из числа тех, которые перенесли рефракционную эксимерлазерную операцию (ФРК) (параметры глаза оценивались до и после проведения лазерной коррекции). Из них 34 мужчины и 16 женщин в возрасте от 18 до 53 лет. Средний возраст составил 34,6 ± 15,9 (от 18 до 59 лет)

Все больные получали медикаментозное лечение лекарственными препаратами из разных фармакологических групп.

Оценка офтальмологического статуса Для оценки офтальмологического статуса перед включением кандидатов в данное исследование использовались следующие диагностические методики:

1. авторефрактометрия; 2. визорефрактометрия; 3. тонометрия по Маклакову грузом массой 10 грамм; 4. тонометрия по Гольдману; 5. тонография на ТНЦ-100 (исследование гидродинамики глаза); 6. компьютерная периметрия («Периком»); 7. биомикроскопия; 8. гониоскогош; 9. прямая офтальмоскопия в том числе биомикроофтальмоскопия с использованием асферических линз 60 и 90 Б; 10. ультразвуковая пахиметрия роговицы на А-скан-пахиметре фирмы ТОМАУ, Германия 11. статистическая компьютерная обработка данных. Все измерения проводились одним исследователем - автором работы.

Пациенты, включенных в группу ПОУГ, находились на стационарном лечении в отделении микрохирургии глаза НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД». Диагноз ПОУГ устанавливался в соответствии с классификацией А.П. Нестерова и А.Я. Бунина (1977) на основании выявления дефектов поля зрения, воспроизводимых при как минимум двукратном исследовании, и изменений ДЗН, подтвержденных данными ретинадьной томографии.

Результаты исследования

Учитывая показатели ЦТР, все исследуемые были разделены на 5 подгрупп в зависимости от толщины роговицы: 1) < 500 мкм; 2) 501-550 мкм; 3) 551-600 мкм; 4) 601-650 мкм; 5) > 651 мкм.

Среднее значение ЦТР для группы здоровых пациентов (100 человек - 200 глаз) составило:

- для правого глаза (OD) - 532,2 ±41,0;

- для левого глаза (OS) - 533,1+41,5;

Среднее значение ВГД в данной группе: OD = 16, 5 ±2,1 мм рт. ст; OS = 17,2+ 1,9 мм рт. ст.

Полученные данные изложены в таблице 2.

Таблица 2

Величина центральной толщины роговицы и уровня ВГД у здоровых лиц

Группа I (<500 мкм) II (501-550 мкм) 1П (551-600 мкм) IV (601-650 мкм) V (>651 мкм)

Количество глаз 39 (19,5%) 52 (26%) 77 (38,5%) 29 (14,5%) 3 (1,5%)

Возраст (лет) 37,1±1,52 42,7±2,74 44,9±1,93 47,4+3,51 49,2±2,37

ЦТР (среднее значение, мкм) 491,3±10,4 522,3+14,2 564,2+16,2 619,3+10,7 651,11+11,7

ВГД (Р0), мм.рт.ст. 15,0+2,23 16,3+2,19 18,2+2,11 20,0+2,91 21,1+3,72

Анализируя представленные данные таблицы 1 видно, что чем больше толщина роговицы, тем выше уровень ВГД. Данные собственных исследований практически совпали с данными аналогичных исследований, проведенных в России и за рубежом. По результатам наших исследований, большая часть здоровых лиц имели ЦТР в диапазоне от 510-580 мкм.

Во II группе пациентов с ПОУГ обследован 191 человек (309 глаз) с различными стадиями глаукомного процесса. Больные были разделены на аналогичные подгруппы в зависимости от толщины роговицы. В 1 подгруппе (ЦТР <500 мкм) обследован 51 человек (87 глаз). Средняя величина истинного ВГД (Р0) - 16,7±1,52 мм рт. ст. Среднее значение ЦТР =■• 487,2+13,6 мкм.

Распределение по стадиям глаукомы было следующим: I стадия - 18 глаз (20,69%); II стадия - 31 глаз (35,63%); 1П стадия - 34 глаза (39,08%); IV стадия - 4 глаза (4,59%).

Во II подгруппе (ЦТР 501-550 мкм) обследовано 73 человека (119 глаз). Средняя величина истинного ВГД (Р0) = 17,3±1,56 мм рт. ст. Среднее значение ЦТР = 521,09±20,71 мкм. По стадиям глаукомы:

I стадия - 39 глаз (32,77%); II стадия - 52 глаза (43,69%); III стадия - 21 глаз (17,65%); IV стадия - 7 глаза (5,88%).

В III подгруппе (ЦТР 551-600 мкм) обследовано 39 человек (60 глаз). Средняя величина истинного ВГД (Р0) = 18,3±1,72 мм рт. ст. Среднее значение ЦТР = 578,63+15,41 мкм.

По стадиям глаукомы отмечалось следующее: I стадия - 14 глаз (23,33%); II стадия - 25 глаз (41,66%); III стадия - 19 глаз (31,67%); IV стадия - 2 глаза (3,33%).

В IV подгруппе (ЦТР 601-650 мкм) осмотрено 26 человек (41 глаз). Средняя величина истинного ВГД (Р0) = 19,1±1,23 мм рт. ст. Среднее значение ЦТР -629,21+17,8 мкм.

I стадия глаукомы была зафиксирована в 23 глазах (56,09%); II стадия - в 13 глазах (31,71%); III стадия - в 4 глазах (9,75%); IV стадия - 1 глазу (2,44%). В V подгруппе (ЦТР > 651мкм) обследовано 2 человека (2 глаза). Средняя величина истинного ВГД (Р0) = 20,7±1,19 мм рт. ст. Среднее значение ЦТР = 653,1±19,3 мкм.

Распределение но стадиям глаукомы было следующим: I стадия глаукомы отмечалась в 2 глазах (100%).

Проведен сравнительный анализ уровня ВГД у здоровых пациентов и больных ПОУГ (рис. 1)

Рисунок 1

Уровень ВГД у здоровых пациентов и больных ПОУГ

25

£ 20 Б.

I 15

Е?

m 1Ü А I Ф X

° С

d О

>s

о

<500 мкм 501 - 550 551 - 600 601 - 650 >651 мкм мкм мкм мкм

толщина роговицы

□ Здоровые ■ Больные ПОУГ

Результаты исследования отражены в таблице 3.

Таблица 3

Величина центральной толщины рох-овицы и уровня ВГД у больных ПОУГ

Группа I (<500 мкм) II (501 -550 мкм) III (551 -600 мкм) IV (601-650 мкм) V (>651 мкм)

Количество глаз 87 (28,2%) 119(38,5%) 60(19,4%) 41(13,3%) 2 (0,60%)

Возраст, лет 39,2±1,67 44,9 ±1,92 43,3 +1,50 44,6 ±2,32 41,2 ±2,11

ЦТР (среднее значение), мкм 487,2±13,6 521,09+20,71 578,63±15,41 629,21+17,80 653,1±19,3

ВГД(Ро), мм рт. ст. 16,7 ±1,52 17,3±1,56 18,3 ±1,72 19,1 ±1,23 20,7 ±1,19

Анализ результатов проведенного исследования показал, что значения ЦТР варьируют в широких пределах (от 459 до 653 мкм). Среднее значение ЦТР составило 553,3±21,11 мкм. По данным нашего исследования, наиболее часто встречающаяся толщина роговицы ог 510-580 мкм. Таким образом, ранее высказанные предположения относительно возможности влияния ЦТР на показатели аппланационной тонометрии подтверждаются в научных исследованиях и клинической практике офтальмологов. Однако предпринятые попытки внести коррекцию значений офтальмотонуса в соответствии с показателями центральной толщины роговицы пока имеют противоречивые результаты. Вероятно, решить эту проблему возможно с учетом взаимодействия этого показателя с некоторыми другими биомеханическими свойствами роговицы с учетом индивидуальных особенностей роговичной ткани, таких как эластичность и вязкость.

Сравнительный анализ методов тонометрии

Современная офтальмология располагает достаточно большим спектром методов измерения внутриглазного давления, от скрининговых методов контроля через веки, до анализатора биомеханических свойств глаза (ORA). Однако реально доступными и чаще используемыми методами измерения ВГД в практическом здравоохранении России сегодня являются тонометрия но Маклакову, Гольдману и бесконтактная пневмотонометрия. Работы, сравнивающие тонометрию по Маклакову и пневмотонометрию единичны (Балашевич Л.И. с соавт., 2004-2005; Аветисов С.Э. с соавт., 2007; Астахов Ю.С., Потемкин В.В., 2008; Егоров Е.А., 2009),

Учитывая необходимость конкретных рекомендаций по выбору метода измерения ВГД и оценке его результатов с учетом толщины роговицы для практического здравоохранения у 191 пациента с ПОУГ (309 глаз) проведено сравнение результатов тонометрии по Маклакову, Гольдману и бесконтактной тонометрии (БКТ).

Максимальная разница составила 7,0 мм рт. ст. в группе с толщиной роговицы менее 500 мкм. В группах с толщиной роговицы 551- 650 мкм эта разница составила 5,1-5,3. При толщине роговицы 501-550 мкм средняя разница результатов составила 3,82 мм рт. ст. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнение результатов тонометрии по Маклакову, Гольдману и

бесконтактной тонометрии (БКТ)

Группа I (<500 мкм) II (501-550 мкм) III (551-600 мкм) IV (601-650 мкм) V (>651 мкм)

Тонометрия по Маклакову 20,0±1,27 20,2±1,34 21,1±1,59 21,8+1,19 23,2±1,10

Тонометрия по Гольдману 16,7±1,52 17,3+1,56' 18,3+1,72 19,1±1,23 20,7+1,19

БКТ 21,9+1,37 23,2± 1,74 24,5+1,63 24,5+1,33 25,1+1,21

Таким образом, как видно из представленных данных, тонометрия по Маклакову является достоверным методом контроля офтальмотонуса, результаты которого значительно меньше зависят от свойств роговицы, чем результаты БКТ и практически совпадают с результатами тонометрии по Гольдману. Поэтому БКТ следует использовать с осторожностью при диспансерном наблюдении за пациентами с глаукомой. Возможность данной методики позволяет охватить большое количество пациентов на профосмотрах, что, наверное, и будет целесообразным для ее применения.

Корреляция ЦТР и длины оси глазного яблока при ПОУГ

Предполагая значимость показателей ЦТР в прогрессировании глаукомного процесса, авторы считают, что структуры диска зрительного нерва у пациентов с тонкой роговицей более уязвимы для развития ГОН, что должно предусматривать наличие корреляции показателен ЦТР и структур фиброзной оболочки глаза. Однако вопрос о наличии такой корреляции остается дискутабелышм.

С целью определения соотношения ЦТР и фиброзной оболочки глаза представляло интерес выявление корреляции данных ЦТР и ПЗО глазного яблока.

Обследованы 53 пациента (53 глаза) с ПОУГ в I-III стадиях процесса. Они были разделены на подгруппы в зависимости от центральной толщины роговицы. В подгруппах с тонкой (менее 500 мкм), средней (501-650 мкм) и толстой роговицей (более 650 мкм) среднее значение длины ПЗО практически не различались вне зависимости от рефракции глаза. Коэффициент корреляции Пирсона без учета стадии глаукомного процесса составил гЦ-)0,1 и свидетельствовал об очень слабой отрицательной корреляции показателей ЦТР и ПЗО при Г10УГ. При анализе корреляции показателей ЦТР и ПЗО глаза по стадиям глаукомного процесса выявлено ее значительное увеличение в III стадии глаукомы г=(-)0,4. Таким образом, корреляция показателей ПЗО и ЦТР значительно увеличивается по мере прогрессирования глаукомы.

ЦТР до и после эксимерлазерной коррекции (ФРК)

Среди аномалий рефракции миопия занимает первое место по частоте возникновения и возможным осложнениям клинического течения. Frederick D.R., 2002; Kempen J.H. et all, 2005; Wang T.Y. et all, 2000). История лазерной рефракционной хирургии насчитывает более 17 лет - в 1983 году Trokel и соавторы впервые применили эксимерный лазер в качестве хирургического инструмента, а в 1986 году Marshall и соавторами был применен метод «холодного испарения» поверхностных слоев роговицы для коррекции близорукости.

Под наблюдением находилось 50 человек (97 глаз) в возрасте от 18-59 лет, которые перенесли эксимерлазерную рефракционную операцию (ФРК) (параметры глаза оценивались до и после проведения лазерной коррекции). Из них 34 мужчины и 16 женщин. Средний возраст составил 34,6 ± 15,9 (от 18 до 59 лет)

Данные исследования представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Величина ЦТР и уровень ВГД до и после эксимерлазерных операций (ФРК)

рефракция миопия гиперметропия

слабой степени средней степени высокой степени слабой степени средней степени высокой степени

ЦТР 539,9 ±28,1 547,91 ±33,9 549.3+31,85 543,8±11,2 54б,9±19,41 55б,7±12,40

(исх).мкм

ЦТР (после 512,1 ±36,97 495,87±41,63 471,6±43,92 531.91+16,40 529,4±8,11 527,5±11,20

ФРК)

Ft. (До) 18,1±2,25 17,1+2,74 16,6±2,15 16,8±2,51 17Д±1,79 17,0±2,08

Ро (после 14,3±2,48 12,9±2,59 10,9+2,19 13,2±,69 13,7±2,97 14,42±3,21

ФРК)

кол-во глаз 15 31 43 10 5 3

средний 24,93+7,79 29,16+8,82 31,19±И,1 44,6+12,38 36,1±11,55 45,9±1,37

возраст

Как видно из таблицы 5 в исследуемых группах изменение рефракции с миопии высокой степени до гиперметропии высокой степени не влияет на показатели ЦТР - 549,3 и 556,7 соответственно.

Выводы:

1. Согласно данным нашего исследования толщина роговицы колеблется от 459-653 мкм. В среднем - в диапазоне от 510-580 мкм, что в принципе согласуется с данными литературы.

2. Средняя толщина роговицы в центре составляет 553,3 ±21,11 мкм, что соответствует показателям ВГД 17,7±2,11 мм рт. ст. Отклонение величины ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменению показателей ВГД на 0,71 мм рт. ст.

3. В ходе нашего исследования выявлена зависимость течения глаукомного процесса от толщины роговой оболочки. У больных с толщиной роговицы менее 500 мкм частота встречаемых далекозашедших и терминальных стадий, при прочих равных условиях, была намного выше (43,67%), чем в группе с большими показателями ЦТР (35,0%). Полученные данные повышенного ВГД необходимо соотносить с показателями по ЦТР, так как при толстой роговой оболочке это может приводить к гипердиагностике и необоснованному назначению лечения, а при тонкой роговице ведет к позднему выявлению глаукомы и некорректному медикаментозному ведению больного.

4. Истончение роговицы после эксимерлазерной ФРК закономерно приводит к искажению результатов измерения уровня тонометрического ВГД в сторону его «занижения», что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении по поводу глаукомы.

5. Необходимо ввести измерение показателей ЦТР в практику врача-офтальмолога, что во многом будет способствовать ранней диагностике ПОУГ, и дальнейшему наблюдению пациентов, особенно из группы с глаукомой и подозрением на нее.

Практические рекомендации

1. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости учитывать состояние ЦТР у пациентов с первичной открытоуголъной глаукомой как на этапе диагностики, так и на этапах, лечения и диспансерного наблюдения.

2. Пациенты с роговицей менее 500 мкм, а также пациенты после эксимерлазерной коррекции требуют особого внимания, так как погрешности измерения уровня ВГД у них происходит в сторону его занижения, что ведет к неправильной врачебной тактике.

3. Частота встречаемых далекозашедших стадий глаукомы при тонкой роговице подтверждает тот факт, что происходит заниженная оценка показателей ВГД и дальнейшее неконтролируемое прогрессирование глаукомного процесса.

4. Пациенты с ПОУГ и низкими показателями ЦТР являются группой риска по прогрессировашш глаукомной оптической нейропатии и нуждаются в регулярных курсах нейропротекторной терапии при достижении «давления цели».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Литвин И.Б. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления в норме и при первичной открытоугольной глаукоме // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: Матер. Научно-практич. конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008.- С. 6-7.

2. Алексеев В.Н., Литвин И.Б. Зависимость толщины роговицы от уровня внутриглазного давления у здоровых пациентов // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Матер, научно' практич. конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009 - С. 151-153.

3. Алексеев В.Н., Литвин И.Б. Центральная толщина роговицы при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы // Исследования

по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Матер, научно-практич. конференции СГГбГМА им. И.И. Мечникова, 2009- С. 154-156.

4. Литвин И.Б., Алексеев В.Н. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления среди различных групп пациентов II Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Матер, научно-практич. конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. - С. 207-208.

5. Алексеев В.Н., Литвин И.Б., Медведникова Т.Н. Взаимосвязь пахиметрических показателей и уровня офтальмотонуса среди различных групп пациентов (обзор литературы) // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика» 2009. - С. 30-33.

6. Алексеев В.Н., Литвин И.Б., Медведникова Т.Н. Зависимость величины внутриглазного давления от толщины роговой оболочки и прогноз при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика» 2009. - С. 33-37.

7. Алексеев В.Н., Литвин И.Б. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления и прогноз при первичной открытоугольной глаукоме // Клиническая офтальмология - М, 2008,- т. 9 № 4,- С. 131-133.

8. Алексеев В.Н., Литвин И.Б. Взаимосвязь пахиметрических показателей и уровня офтальмотонуса среди здоровой популяции и больных первичной открытоугольной глаукомой Н Глаукома: Научно-клинический журнал - М, 2009. - № 4. - С. 19-24.

Подписано в печать 11.01.10 Формат 60x84/16

Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №2

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы

Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остается одной из основных причин снижения зрения и необратимой слепоты. У 6-7 миллионов человек по всему миру имеет место слепота на оба глаза, непосредственно обусловленная глаукомным поражением зрительного нерва (Quigley Н.А., 1996).

Среди населения земного шара в целом, по различным оценкам, глаукомой страдают от 66 до 105 миллионов человек и до 2030 года это количество должно удвоиться.

В России пораженность населения в возрастной группе старше 40 лет составляет 1,5%, при общем числе больных, превышающем 1,0 млн. человек, при этом еще столько же человек не знает о своей болезни. Считается, что ежегодно вновь заболевает один человек из тысячи (более 50 тысяч человек), причем количество больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 17% (Нестеров А.П., 1995; Егоров Е.А. и соавт., 2001, Либман Е.С. 2005).

Среди клинических форм заболевания наиболее распространенной является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), на долю которой приходится от 70% (Егоров Е.А. и соавт., 2001) до 83% (Малеванная О.А., 2005) всех случаев глаукомы. За последние 20 лет в России установлен значительный рост заболеваемости ПОУГ с 1,7 до 4,7 (на 1000 населения) (Либман Е.С. и соавт., 2000).

ПОУГ - большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией и типичным снижением зрительных функций (Нестеров А.П., 2000; 2004).

Значительная распространенность глаукомы, трудности ранней диагностики и серьезный прогноз служат причинами постоянного внимания к этому заболеванию.

С тех пор как появилась аппланационная тонометрия, существует и интерес к соотношению толщины роговицы и величине внутриглазного давления (ВГД). Выявление такой корреляции необходимо для постановки диагноза и определения «давления цели» (Алексеев В.Н., Лобова Т.Г., 2004). В настоящее время в практику отечественных и зарубежных офтальмологов введен термин «целевое давление». Целевое давление определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного. Оно не должно оказывать на орган зрения повреждающего действия в течение длительного срока наблюдения. Определение целевого давления является результатом детального обследования (не только офтальмологического) и осмысления всех факторов риска у каждого конкретного больного (Алексеев В.Н., 2001).

Динамика зрительных функций у больных с первичной открытоугольной глаукомой на сегодняшний день не дает оснований для оптимизма. Хроническое течение болезни, сомнительная целесообразность некоторых традиционных подходов к лечению и значительное количество печальных исходов заставляют сдержанно относиться к оценке успехов в преодолении последствий заболевания. Многолетние клинические наблюдения указывают на то, что, несмотря на снижение внутриглазного давления до среднестатистических величин, у большинства больных первичной открытоугольной глаукомой продолжается прогрессирование глаукомного процесса (М.М. Краснов с соавт., 1980; В.К. Скрипка, 1980; Т.И. Брошевский, 1982; С.Н. Федоров, 1981; А.В. Супрун с соавт., 1984; В.И. Лучик, 1989; А.С. Смеловский, 1993). По данным Филиной А.А.(1999) у 55% больных первичной открытоугольной глаукомой после нормализации ВГД продолжается прогрессирование глаукомной нейрооптикопатии. У 86% пациентов, находящихся на диспансерном учете по поводу ПОУГ в поликлиниках Санкт-Петербурга, через 10 лет происходит ухудшение зрительных функций по данным В.Н. Алексеева и О.А.Малеванной (2003, 2005).

Повышенное ВГД остается наиболее важным фактором риска для развития глаукомной оптиконейропатии. Тщательное измерение ВГД является наиболее важной процедурой при наблюдении за больными с глаукомой, что и заставило многих исследователей провести анализ показателей центральной толщины роговицы (ЦТР), так как полагали, что более толстая роговичная ткань может искажать данные тонометрии у больных ПОУГ. (Copt R.P. et. al., 1999; Shan S. et al., 1999; Doughty M J. et al., 2000; Ventura A.C. et.al., 2001; Gordon M.O. et al., 2002; Kim J. et al., 2004).

Было обнаружено, что у больных глаукомой с нормальным ВГД данные пахиметрии ниже, а у пациентов с той или иной формой гипертензии глаза - более высокие показатели ЦТР (Copt R.P. et. al., 1999; Shan S. et al., 1999; Doughty M.J. et al., 2000; Ventura A.C. et.al., 2001; Gordon M.O. et al., 2002; Kim J. et al., 2004). Средняя величина ЦТР по данным пахиметрии для нормальных глаз составляет 534 мкм, при этом значения ее колеблются в пределах от 510 до 578 мкм (Doughty M.J. et al., 2000). Пациенты с установленным диагнозом ПОУГ имели среднее значение пахиметрии или же данные со значительным разбросом (Gordon M.O. et al., 2002; Leske M.C. et al., 2003). При исследовании группы пациентов с глазной гипертензией наличие тонкой роговицы убедительно предсказывало начало развития ПОУГ при проведении корреляционного анализа с дефектами в поле зрения, изменениями диска зрительного нерва. Однако проведение такого анализа не дало положительной корреляции у пациентов с уже установленным диагнозом глаукомы (Ventura A.C. et.al., 2001). Согласно исследованиям Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), тонкая роговица рассматривается как фактор риска развития глаукомы. Следует констатировать, что клиническое значение такого показателя, как ЦТР, в диагностике глаукомы окончательно не определено и необходимо детализировать его практический смысл и прогностическое значение у больных ПОУГ. Такое направление имеет наше исследование и этим объясняется его актуальность.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ центральной толщины роговицы и уровня внутриглазного давления среди здоровой популяции, пациентов, перенесших эксимерлазерную рефракционную операцию (ФРК) и у больных ПОУГ с целью совершенствования ранней диагностики и мониторинга.

Основные задачи исследования:

1. Исследовать центральную толщину роговицы у пациентов здоровой популяции при различной рефракции и у больных ПОУГ;

2. Провести сравнительный анализ показателей пахиметрии и уровня ВГД среди пациентов здоровой популяции при различной рефракции и у больных ПОУГ различных стадий;

3. Исследовать взаимосвязь центральной толщины роговицы и уровня внутриглазного давления среди пациентов перенесших эксимерлазерную рефракционную операцию до и после вмешательства.

4. Дать обоснование целесообразности включения пахиметрии в стандарты обследования и мониторинга больных ПОУГ;

5. Установить возможности прогнозирования течения глаукомного процесса на основе применения центральной пахиметрии роговицы в стандарте обследования больных ПОУГ;

6. Дать практические рекомендации по использованию ЦТР в диагностике первичной открытоугольной глаукомы.

Научная новизна

1. На основании собственных клинических наблюдений проводится сравнительный анализ толщины роговицы и уровня ВГД среди различных групп пациентов.

2. Показана прямая зависимость уровня ВГД и толщины роговой оболочки. Отклонение ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменению показателей ВГД на 0,71 мм.рт.ст.

3. Обосновано пахиметрическое измерение ЦТР с целью совершенствования ранней диагностики и мониторинга больных ПОУГ.

Научно-практическая значимость работы:

На основании собственных клинических наблюдений проведен сравнительный анализ толщины роговицы и уровня ВГД среди различных групп пациентов с целью совершенствование ранней диагностики и мониторингаПОУГ. Рекомендовано ввести измерение показателей ЦТР в практику врача-офтальмолога.

Реализация работы:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, отделения микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД» г. Санкт-Петербург. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них в журнале, входящем в перечень ВАК РФ - 1 статья.

Апробация работы:

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

- Научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запада «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2009);

- Научно-практической конференции: «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия» (Москва, 2008-2009);

Научно-практической конференции Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И. И. Мечникова «Исследование по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2009).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Толщина центральной зоны роговицы оказывает достоверное влияние на результаты аппланационных методов тонометрии, что может искажать результаты измерений, приводя к несвоевременной диагностике первичной открытоугольной глаукомы и недостаточно адекватной гипотензивной терапии.

2. После эксимерлазерной коррекции ЦТР уменьшается и, как следствие, изменяется уровень ВГД, что необходимо учитывать в дальнейшем при наблюдении за пациентами с ПОУГ или подозрением на нее.

3. При ПОУГ средние значения ЦТР меньше, чем у лиц без патологии гидродинамики. При III стадии глаукомы статистически значимо уменьшается ЦТР и повышается доля тонких роговиц по сравнению с начальной стадией процесса.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры и клиники офтальмологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, отделения микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД» г. Санкт-Петербург. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами, интернами, клиническими ординаторами кафедры офтальмологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. Объем и структура работы:

Работа изложена на 124 страницах машинописи, иллюстрирована 11 рисунками, 13 таблицами. Список использованной литературы включает 249 источников, из них 74 отечественных и 175 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих данные собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

ВЫВОДЫ

1. Согласно данным нашего исследования толщина роговицы колеблется от 459-653 мкм. В среднем - в диапазоне от 510-580 мкм, что в принципе согласуется с данными литературы.

2. Средняя толщина роговицы в центре составляет 553,3 ±21,11 мкм, что соответствует показателям ВГД 17,7±2,11 мм рт. ст. Отклонение величины ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменению показателей ВГД на 0,71 мм рт. ст.

3. В ходе нашего исследования выявлена зависимость течения глаукомного процесса от толщины роговой оболочки. У больных с толщиной роговицы менее 500 мкм частота встречаемых далекозашедших и терминальных стадий, при прочих равных условиях, была намного выше (43,67%), чем в группе с большими показателями ЦТР (35,0%). Полученные данные повышенного ВГД необходимо соотносить с показателями по ЦТР, так как при толстой роговой оболочке это может приводить к гипердиагностике и необоснованному назначению лечения, а при тонкой роговице ведет к позднему выявлению глаукомы и некорректному медикаментозному ведению больного.

4. Истончение роговицы после эксимерлазерной ФРК закономерно приводит к искажению результатов измерения уровня тонометрического ВГД в сторону его «занижения», что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении по поводу глаукомы.

5. Необходимо ввести измерение показателей ЦТР в практику врача-офтальмолога, что во многом будет способствовать ранней диагностике ПОУГ и дальнейшему наблюдению пациентов, особенно из группы с глаукомой и подозрением на нее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости учитывать состояние ЦТР у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой как на этапе диагностики, так и на этапах лечения и диспансерного наблюдения.

2. Пациенты с роговицей менее 500 мкм, а также пациенты после эксимерлазерной коррекции требуют особого внимания, так как погрешности измерения уровня ВГД у них происходит в сторону его занижения, что ведет к неправильной врачебной тактике.

3. Частота встречаемых далекозашедших стадий глаукомы при тонкой роговице подтверждает тот факт, что происходит заниженная оценка показателей ВГД и дальнейшее неконтролируемое прогрессирование глаукомного процесса.

4. Пациенты с ПОУГ и низкими показателями ЦТР являются группой риска по прогрессированию глаукомной оптической нейропатии и нуждаются в регулярных курсах нейропротекторной терапии при достижении «давления цели».