Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Значение центральной толщины роговицы в диагностике, прогнозе и выборе тактики лечения больных первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

ФАТТАХ ОСМАН

ЗНАЧЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ТОЛЩИНЫ РОГОВИЦЫ В ДИАГНОСТИКЕ, ПРОГНОЗЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.00.08- глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1

М А I

САМАРА -2009

003470312

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится «17» июня 2009 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ » по адресу: 443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан « У5 » 2009 г.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шевченко Марина Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Малов Игорь Владимирович доктор медицинских наук Милюдин Евгений Сергеевич

Ученый секретарь диссертационного сове

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Глаукома - ведущая причина необратимой слепоты в мире и в России ( Jonsson В., Krieglstein G., 2005; Либман Е.С. с соавт., 2007; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2007). Отмечается неуклонный рост заболеваемости, распространенности, первичной инвалидности вследствие глаукомы в большинстве субъектов Российской федерации, поэтому повышение эффективности диагностики, лечения и диспансерного наблюдения глаукомных больных, индивидуализация тактики лечения каждого конкретного пациента является крайне актуальной проблемой современной офтальмологии.

Повышение внутриглазного давления ( ВГД .) - один из основных клинических признаков глаукомного процесса, регистрация которого лежит в основе диагностики и выбора метода адекватного лечения (Sugar H.S., 1957; Shields M.B.,1987; Нестеров А.П., 1995; Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова JI.K., Нероев В.В., Тахчиди Х.П., 2008), кроме того, в настоящий момент это единственный управляемый фактор риска развития и прогрессирования глаукомы. В связи с этим минимизация погрешностей измерения ВГД -важнейшая задача офтальмологии на современном этапе.

В последние годы внимание офтальмологов привлекла центральная толщина роговицы (ЦТР), как источник существенной погрешности измерения внутриглазного давления. По мнению большинства исследователей не вызывает сомнения, что все существующие на сегодняшний день методы измерения внутриглазного давления имеют погрешность, связанную с индивидуальными особенностями значений толщины роговицы у каждого конкретного больного, причем наличие этой погрешности может вести как к гипердиагностике глаукомы ( при «толстой» роговице) с назначением пожизненного лечения, так и к недооценке ее проявлений и, соответственно, поздней диагностике при «тонкой» роговице (Аветисов С.Э. с соавт., 2005-2009; Алексеев В.Н., 2008; Егоров Е.А., 2008; Нероев В.В. с соавт., 2009; Еричев В.П. с соавт., 2008; Whitacre M.V., Stein R., 1993; Zhang H., 2007 ). Однако на сегодняшний день офтальмология не располагает конкретными рекомендациями по дифференцированному подходу к схемам снижения ВГД при глаукоме в зависимости от толщины роговицы.

В последние годы появились исследования, предполагающие, что значение ЦТР у конкретного больного выходит за рамки простой погрешности при

измерении ВГД. Ряд исследователей отнесли ЦТР к факторам риска развития и прогрессирования глаукомы, однако мнения исследователей по этому вопросу противоречивы и взаимоисключающи, что требует продолжения исследований (Herndon L.W., 2004; Brown К., 2006; Brandt J.A., 2007; Астахов Ю.С. с соавт., 2008; Катаргина JI. А. с соавт., 2009).

В этой связи большую научную и практическую значимость имеет вопрос о взаимоотношении изменений роговицы и склеры при ПОУГ. Работами многих авторов убедительно показано, что патология соединительной ткани является первоначальным проявлением глаукомного процесса (Затулина Н.И., Панормова

H.В., Сеннова Л.Г., 2000; Friberg T.R., Lace J.W., 1988). Роговицу, как часть фиброзной оболочки, нельзя рассматривать изолировано от склеры, однако указания на исследования, позволяющие сопоставить состояние роговицы и склеры при ПОУГ единичны ( Komai Y., Ushiki Т., 1991; Астахов Ю.С. с соавт., 2008).

Противоречивость результатов исследований по оценке роли и клинического значения ЦТР в развитии глаукомного процесса, а также отсутствие рекомендаций по дифференцированному подходу к диагностике и лечению глаукомы у пациентов с разными значениями ЦТР (алгоритма) обуславливает несомненную актуальность данной диссертационной работы, определяют ее цель и задачи.

Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных первичной открытоугольной глаукомой на основе дифференцированного подхода с учетом состояния центральной толщины роговицы

Задачи исследования:

I. Определить нормальные значения центральной толщины роговицы у лиц без патологии гидродинамики в зависимости от возраста и вида клинической рефракции.

2. Провести сравнительный анализ чувствительности (погрешности) методов измерения ВГД, наиболее значимых а Российской практике, в зависимости от значений центральной толщины роговицы.

3. Провести анализ состояния центральной толщины роговицы у больных первичной глаукомой в зависимости от формы и стадии глаукомного процесса. Оценить состояние ЦТР при ПОУГ в сочетании с различными видами клинической рефракции.

4. Оценить роль центральной толщины роговицы как независимого фактора риска развития и прогрессирования ПОУГ на основе исследования парных глаз с асимметричным течением глаукомного процесса.

5. Оценить корреляцию состояния роговицы и склеры при ПОУГ на основе биометрических и морфологических критериев.

6. Разработать дифференцированный подход ( алгоритм) к диагностике и лечению пациентов с ПОУГ в зависимости от значений ЦТР.

Научная новизна.

• Впервые выявлено статистически достоверное отличие средних значений ЦТР, различное соотношение тонких и толстых роговиц при разной клинической рефракции у лиц без патологии гидродинамики.

• Выявлено статистически достоверное увеличение ВГД при миопии по сравнению с эмметропической и гиперметропической рефракцией даже с учетом поправок результатов тонометрии на ЦТР

• Впервые проведено сравнение результатов тонометрии по Маклакову с результатами пневмотонометрии с поправками на ЦТР. Выявлена меньшая зависимость тонометрии по Маклакову от. состояния роговицы, .чем бесконтактной пневмотонометрии и практическое совпадение результатов с пневмотонометрией при использовании поправочныъх коэффициентов.

• Выявлены изменения ЦТР при первичной открытоугольной глаукоме по сравнению с пациентами без патологии гидродинамики: уменьшение ЦТР, прогрессирующее от I к III стадии процесса, а также увеличение доли тонких роговиц по мере прогрессирования глаукомы.

• Рассчитан показатель асимметрии ЦТР в парных глазах при ПОУГ. Выявлено, что он в три раза превышает аналогичный показатель в контроле и увеличивается по мере прогрессирования глаукомного процесса в худшем глазу. Предлагается расценивать асимметрию ЦТР в парных глазах у пациентов с подозрением на глаукому без анизометропии, как микропризнак, свидетельствующий в пользу глаукомного процесса.

• Впервые проведены сравнительные морфометрические исследования состояния фрагментов склеры у пациентов с тонкой, средней и толстой роговицей при ПОУГ. Выявлено уменьшение толщины склеры и толщины пучков склеры при уменьшении толщины роговицы.

• Комплекс закономерностей, выявленный при анализе состояния ЦТР при первичной глаукоме позволяет предполагать, что уменьшение ЦТР ведет не только к погрешности измерения ВГД, но является самостоятельным клиническим признаком, прогрессирующим в процессе прогрессирования глаукомы и требующим оценки при постановке диагноза, наблюдении и лечении глаукомных больных.

Практическая значимость

Внедрение результатов исследования в практическую офтальмологию позволит повысить эффективность диагностики, лечения и наблюдения больных глаукомой за счет индивидуализации подхода с учетом толщины роговицы. Оценка этого параметра у конкретного пациента позволяет выбрать метод измерения ВГД, адекватно оценить его результаты, провести коррекцию выбора давления цели, сроки хирургического лечения и т.д.

Учет состояния ЦТР позволяет существенно снизить погрешность измерения ВГД у 60 % обследуемых независимо от вида клинической рефракции. При обследовании пациентов с подозрением на глаукому целесообразно учитывать асимметрию ЦТР в парных глазах. Наличие выраженной асимметрии ЦТР при отсутствии анизометропии свидетельствует в пользу глаукомного процесса.

Пациенты с тонкой роговицей требуют особого внимания, так как погрешность измерения ВГД у них происходит в сторону занижения и ведет к поздней диагностике глаукомы, недооценке уровня ВГД, и, соответственно, его недокоррекции.

Предложенный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при выявлении и лечении глаукомы с учетом исходной ЦТР позволит практическому офтальмологу выбрать дифференцированный подход к лечению конкретного пациента.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среднее значение ЦТР у лиц без патологии гидродинамики при большом индивидуальном разбросе значений, статистически значимо различается при разных видах клинической рефракции и имеет максимальное значение при миопии, минимальное - при гиперметропии. Частота встречаемости тонких

роговиц уменьшается, а толстых увеличивается по мере усиления клинической рефракции.

2. Внутриглазное давление у лиц без патологии гидродинамики при миопии имеет более высокое значение, чем при гиперметропии и эмметропии, даже с учетом поправки на ЦТР.

3. Погрешность измерения ВГД, связанная с ЦТР, при тонометрии по Маклакову минимальна по сравнению с пневмотонометрией' и сопоставима с результатами пневмотонометрии с поправкой на ЦТР.

4. При ПОУГ средние значения ЦТР меньше, чем у лиц без патологии гидродинамики. При III стадии глаукомы статистически значимо уменьшается ЦТР и повышается доля тонких роговиц по сравнению с начальной стадией процесса.

5. Корреляция значений ЦТР и толщины склеры при ПОУГ.

6. Дифференцированный подход к выбору метода измерения ВГД, определению давления цели и тактике лечения пациентов в зависимости от значений ЦТР.

Апробация работы

Основные положения работы неоднократно доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения общества офтальмологов России, научно-практических конференциях Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского

Результаты исследования доложены на межрегиональной конференции « Время дорого - зрение бесценно», (Самара, 2007г.); межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 45-летию Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.Н. Брошевского и 15-летию Самарского центра коррекции зрения «Октопус» «Рефракция 2008», (Самара.-

2008 г.); заседании Российского экспертного совета по глаукоме, ( Москва, 2008 г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии СамГМУ, кафедры глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т. И .Брошевского ( Протокол № 10 от 16.04.

2009 г.)

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 12 научных статей, из них 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01970004251.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Самарского областного глаукомного центра, Самарской офтальмологической клинической больницы им, Т. И. Брошевского, медицинского центра специализированной помощи « Твой доктор», используются в учебном процессе на кафедрах офтальмологии и кафедре глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей офтальмологов в процессе последипломного образования, а также врачей общей практики.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 215 источников, из них 83 отечественных и 132 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для реализации поставленных задач было выполнено три основных этапа исследования.

На первом этапе были обследованы лица без патологии гидродинамики и выявлены закономерности, связывающие значения ЦТР с возрастом, рефракцией, а также показатели внутриглазного давления в зависимости от вида клинической рефракции. В этом же разделе исследования проведен сравнительный анализ

погрешностей, обусловленных ЦТР, при использовании самых распространенных в условиях Российской практики методов измерения внутриглазного давления.

На втором этапе обследовались пациенты с первичной глаукомой. Анализировались значения ЦТР при различных формах первичной глаукомы в сравнительном аспекте, а также закономерности, связывающие значения ЦТР у больных ПОУГ в зависимости от стадии процесса и рефракции.

Третий этап диссертационной работы посвящен выявлению изменений ЦТР при прогрессировании глаукомы, для чего проведен анализ значений ЦТР в парных глазах с асимметричным течением глаукомного процесса, исследована корреляция ЦТР с длиной оси глазного яблока, в сравнительном аспекте изучены морфологические особенности склеры в глазах с тонкой, средней и. толстой роговицей у больных ПОУГ.

Материал данного исследования составили результаты обследования и лечения 433 человек 854 глаз, из которых 235 человека ( 470 глаз) - здоровые лица с различной клинической рефракцией без патологии гидродинамики и 198 человек (384 глаза) - пациенты с первичной глаукомой.

В группу условно здоровых вошли лица, не имеющие повышения ВГД в анамнезе и отягощенной наследственности по глаукоме. Выборка была случайной и включала пациентов от 22 до 79 лет.

Критерии исключения для группы контроля и основной группы были следующими: воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, заболевания роговицы в прошлом и настоящем, роговичный астигматизм более 1,0 Д, ношение контактных линз, прием гормональных противозачаточных средств, ионизирующее излучение или интоксикации тяжелыми металлами в анамнезе, травмы органа зрения в анамнезе, наличие общесоматических заболеваний: бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, сахарного диабета и других.

С целью сравнения состояния склеры при тонкой, средней и толстой роговице у 21 пациента (21 глаз) со II и III стадиями ПОУГ проведено морфологическое исследование фрагментов склеры, удаленных при выполнении задней склерэктомии в процессе. фильтрующей гипотензивной хирургии глаукомы. .> ..

Всем пациента проводилась комплексная современная диагностика, включающая оценку остроты зрения, поля зрения, состояния глазного дна, биомикроскопию, гониоскопию. По показаниям назначалась рефрактометрия, ультразвуковая биометрия, электронная .топография, стандартная

автоматизированная периметрия на компьютерном периметре PLC - 90 фирмы Opticon и анализаторе поля зрения Humphrey Field Analayser, конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (HRTII).

Кроме набора перечисленных методик всем пациентам выполнялась ультразвуковая кератопахиметрия в центральном отделе роговицы на автоматическом бесконтактном тонометре - пахиметре фирмы Reichert ( США). Проводилось три последовательных измерения ЦТР, рассчитывался средний показатель/ Исследование выполнялось при положении пациента сидя двумя исследователями. Датчик пахиметра производит измерение толщины роговицы в диапазоне от 200 до 999 мкм с частотой зондирующего импульса 20 МГц. При оценке толщины роговицы использовалась ее градация на пять групп ( Балашевич Л.И., Качанов А.Б., 2004): «ультратонкая» ( менее 480 мкм), «тонкая» ( 481-520 мкм), «нормальная» ( 521-560 мкм), «толстая» ( 561-600) мкм и «ультратолстая» (более 600 мкм).

Измерение внутриглазного давления выполнялось методом бесконтактной пневмотонометрии на тонометре - пахиметре фирмы Reichert, методом аппланационной тонометрии по Маклакову с использованием груза весом 10,0 граммов. Отпечатки тонометра Маклакова измерялись модифицированной линейкой Поляка. При измерении ВГД методом бесконтактной пневмотонометрии результаты измерения пересчитывались на ЦТР с использованием поправочных коэффициентов по Ehlers et al.( 1975) в модификации Stodmeister ( 1998). Рассчитывалась разница полученных значений у каждого больного, которая могла как уменьшать, так и увеличивать ВГД по сравнению с исходным значением. Пересчет ВГД с введением поправки на ЦТР проводился автоматически в соответствии с программой работы автоматического тонометра-пахиметра фирмы Reichert (США).

Морфологические исследования проведены на базе гисто-морфологического отделения СКОБ им. Т.И.Ерошевского. Глазные яблоки и фрагменты склеры фиксировались в 10 % нейтральном забуференном формалине, дегидратировались в ацетоне, заливались в гистомикс. Серийные срезы толщиной 5 мкм, сделанные в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях, окрашивали по Массону и Долберу - Спеш, по Ван-Гизону и гематоксилин -эозином. Морфометрию препаратов проводили при помощи окуляр -микрометра. Измеряли толщину склеры в переднем отрезке до вхождения сухожилий прямых экстраокулярных мышц и толщину пучков склеры -

10

перпендикулярно поверхности склеры. Препараты исследовали в проходящем свете при увеличениях 4x15 и40х 15.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования центральной толщины роговицы у лиц без патологии гидродинамики

В целом в контрольной группе разброс значений ЦТР составил от 475 до 666 мкм, при среднем значении 555,48 ± 39,85 мкм. В 40% наблюдений встречались средние роговицы толщиной от 521 до 560 мкм, которые по данным литературы практически не влияют на результаты измерения внутриглазного давления ( Ehlers N.. 1975; Whitacre М.М., 1993). В 15,1% лица без патологии гидродинамики имели тонкие роговицы (13,4% - тонкие роговицы; 1,91% -супертонкие), а в 46,6% - толстые роговицы ( 35,53% - толстые роговицы; 11,07% - супертолстые). Эти результаты свидетельствуют о том, что более 60% обследованных глаз имеют ЦТР, способную существенно влиять на результаты измерения ВГД.

Анализ зависимости ЦТР от возраста показал, что средняя ЦТР в возрастной группе до 40 лет и в возрастной группе 41-60 лет практически не отличалась ( 556,91±39,66 мкм и 556,75±40,58 мкм соответственно). В возрастной группе старше 60 лет значения ЦТР были значительно меньше ( 547,50±28,59 мкм) и статистически значимо отличались от возрастной группы до 40 лет ( р <0,01) и возрастной группы 41-60 лет (р<0,01).

Данные литературы о состоянии толщины роговицы при аметрониях противоречивы. Результаты данной работы позволяют констатировать, что у лиц с различными видами клинической рефракции значения ЦТР имеют большой разброс в значениях, однако анализ средних значений позволил выявить статистические значимые закономерности.

В данном исследовании средние значения ЦТР имели разные величины при разных видах клинической рефракции. Минимальное значение этот показатель составлял при гиперметропии (539,21 ±31,15 мкм), максимальное - при миопии ( 562,64 ± 35,00 мкм), при эмметропии среднее значение ЦТР имело промежуточный характер и составило 550,27 ± 32,58 мкм. Различия между группами были статистически достоверны : t = 2,81, р< 0,05 при сравнении

гиперметропии и эмметропии; 6,91, р<0,01 при сравнении эмметропии и миопии; 1= 6,71, р<0,01 при сравнении гиперметропии и миопии.

Частота встречаемости толстых и тонких роговиц при эмметропии, миопии и гиперметропии существенно отличалась Роговицы среднего (нормального) значения преобладали при всех видах клинической рефракции. Их доля составляла в разных группах от 29,5% до 39,51%. Максимальное число толстых роговиц ( более 561 мкм) было при миопии (50%), минимальное — при гиперметропии (35%), при эмметропии их доля составила 39,51%. Доля ультратолстых роговиц (более 600 мкм) также была максимальной при миопии (20,27%), составила 7,41% при эмметропии, при гиперметропии ультратолстые роговицы отсутствовали.

Тонкие роговицы ( менее 520 мкм) чаще всего встречались при гиперметропии (35,5%), при эмметропии на них приходился 21% наблюдений, при миопии - 12,1%. Доля ультратонких роговиц убывала по мере усиления клинической рефракции и составила при гиперметропии ( 8,5%), при эмметропии ( 1,23%), при миопии 0%. Таким образом, доля тонких и ультратонких роговиц увеличивается, а доля толстых и ультратолстых уменьшается по мере усиления клинической рефракции.

Результаты обследования внутриглазного давления у лиц без патологии

гидродинамики.

При изучении уровня внутриглазного давления у пациентов без патологии гидродинамики с различными видами клинической рефракции ( 156 пациентов, 311 глаз) ВГД измерялось методом бесконтактной пневмотонометрии, являющейся скрининговым в массовой клинической практике. Анализировались средние значения ВГД при различной рефракции в исходном виде и после коррекции на центральную толщину роговицы, а также рассчитывалась разница в результатах двух методов тонометрии по каждому пациенту и ее средние значения.

Выявлено, что уровень внутриглазного давления, измеренный без учета ЦТР, различается при разных видах клинической рефракции. Значение ВГД было минимально при гиперметропии ( 16,11±4,14 мм рт ст), имело промежуточное значение при эмметропии ( 16,92±4,49 мм рт ст) и максимальное при миопической рефракции ( 17,87±3,96 мм рт ст), причем различия между всеми группами статистически достоверны (р<0,01).

12

Если рассматривать средние значения ВГД с поправкой на ЦТР, то различия в значительной степени нивелируются и становятся статистически недостоверными и только при сравнении эмметропии и миопии различие статистически достоверно (р<0,01).

Таким образом, выявлено максимальное значение ВГД при миопии как в исходном значении так и при учете ЦТР, причем отмечено увеличение ВГД по мере увеличения степени близорукости.

По мере увеличения степени миопии ВГД увеличивалось как в исходном значении, так и с поправкой на ЦТР. Отличие ВГД исходного при сравнении слабой и средней степеней с высокой степенью миопии было статистически достоверно (р<0,05). При сравнении ВГД с учетом ЦТР при разных степенях миопии отличие было статистически достоверным только при сравнении средней и высокой степени (р<0,01 ).

Доля пациентов с поправкой ВГД на ЦТР более 3 мм рт ст, которую принято расценивать как существенную, составила при эмметропии 34,4%, при гиперметропии - 31,4%, при миопии - 38,4%, причем при миопии высокой степени она достигла 48,3%. Это свидетельствует о том, что вероятность погрешности при измерении ВГД максимальна при миопии высокой степени.

Сравнение тонометрии по Маклакову и пневмотонометрии

Современная офтальмология располагает достаточно большим спектром методов измерения внутриглазного давления, от скрининговых методов контроля через веки, до анализатора биомеханических свойств глаза (ОГ1А). Однако реально доступными и чаще используемыми методами измерения ВГД в практическом здравоохранении России сегодня являются тонометрия по Маклакову и бесконтактная пневмотонометрия. Работы, сравнивающие тонометрию по Маклакову и пневмотонометрию единичны (Балашевич Л.И. с соавт., 2004-2005; Аветисов С.Э. с соавт., 2007; Егоров Е.А., 2009), сравнивающие тонометрию по Маклакову и пневмотонометрию с поправкой на ЦТР отсутствуют.

Учитывая необходимость конкретных рекомендаций по выбору метода измерения ВГД и оценке его результатов с учетом толщины роговицы для практического здравоохранения у 121 пациента ( 207 глаз) проведено сравнение результатов бесконтактной пневмотонометрии (БКТ), результатов бесконтактной пневмотонометрии с учетом поправочных коэффициентов на 'ЦТР ( БКТп)'; й

13

тонометрии по Маклакову (ТМ). При пневмотонометрии измерялось истинное ВГД, калиброванное по тонометру Гольдмана. Для этого у 121 пациента ( 207 глаз) выполнено 251 сравнительное измерение ВГД последовательно методами бесконтактной пневмотонометрии, результат которого после проведения ультразвуковой кератопахиметрии пересчитывался на ЦТР с использованием поправочных коэффициентов по Ehlers et al.( 1975) в модификации Stodmeister ( 1998), и тонометрии по Маклакову грузом 10,0 г. Анализ результатов проводился по группам с различной толщиной роговицы.

Максимальная разница в результатах пневмотонометрии и тонометрии по Макакову составила 7, 0 мм рт ст и приходилась на группу с ультратонкими роговицами. В группах с толстой и ультратолстой роговицами разница в результатах этих двух методов составляла 5,2-5,4 мм рт ст. Даже при средних значениях ЦТР средняя разница результатов была 3,64 мм рт ст.

При сравнении результатов тонометрии по Макакову с результатами пневмотонометрии с пересчетом на ЦТР ни в одной из групп разница не достигала 1 мм рт ст и колебалась от 0,13 до 0,89 мм рт ст.

Диаграмма ( рис. 1) отражает результаты исследования и наглядно демонстрирует, что максимальное отличие между БКТ и тонометрией по Маклакову имеет место при ультратонкой и ультратолстой роговице, а результаты БКТ с учетом поправок на ЦТР и тонометрией по Маклакову практически совпадают.

35

30

h 25

С Ё. 20

s 15

2 10

5

0

—.....А—; ..........i

- БКТ, мм рт.ст. БКТп мм рт.ст.

д - ВГД по

Маклакову, мм

«£> oS> с$> c$>

Рис. 1. Сравнение результатов тонометрии по Маклакову с результатами пневмотонометрии с пересчетом на ЦТР

Таким образом, тонометрия по Маклакову является достоверным методом контроля офтальмотонуса, результаты которого значительно меньше зависят от состояния роговой оболочки глазного яблока, чем результаты пневмотонометрии и практически совпадают с результатами БКТ с применением поправочных коэффициентов на ЦТР.

Результаты исследования ЦТР при первичной открытоугольной глаукоме

Среди больных с ПОУГ (156 пациентов, 310 глаз) I стадия процесса имела место в 57 глазах (18%), II - в 144 глазах (47%), III стадия диагностирована в 64 глазах (20%), IV имела место в 45 глазах (15%). Разброс значений ЦТР составил от 458 до 612 мкм, при среднем значении 537,49 ± 33,83 мкм, что статистически достоверно меньше, чем в контроле (р<0,01).

Тонкая роговица имела место в 29,3 % наблюдений ( в контроле - 14,31%), нормальная составила 48,2%, толстая роговица была у 22,5 % больных ( в контроле -46,6%). Таким образом, у больных ПОУГ более чем в 50% наблюдений ЦТР имела значения, искажающие результаты измерения ВГД, толстая роговица встречалась значительно реже , а тонкая - чаще чем в контоле.

От I к III стадии глаукомы среднее значение ЦТР статистически достоверно уменьшалось и составило 544,42±29,67 мкм при I стадии процесса, 537,57±33,93 мкм при II стадии и 530,80±27,13 мкм при III стадии глаукомы. В IV стадии процесса средняя ЦТР увеличивалась вследствие отека и дистрофических изменений ( 542,85±28,09 мкм).

От стадии к стадии ПОУГ увеличивалась доля тонких роговиц и уменьшалась доля толстых роговиц. Так представительство тонких роговиц при I стадии составило 21,1%, при 2 стадии - 32,8%, при 3 стадии - 34%. Доля толстых роговиц, напротив, уменьшалась и составила при I стадии 36,4%, при II - 26,6%, при III - 16,8%. На диаграмме ( рис. 2) представлено уменьшение доли толстых роговиц и увеличение доли тонких по мере прогрессирования стадии глаукомного процесса.

Впервые изучена ЦТР у больных ПОУГ в зависимости от вида клинической рефракции. При сравнении средних значений ЦТР при разной рефракции в контроле и у больных ПОУГ имели место различные закономерности. Если в контроле максимальное значение ЦТР имела при миопии, а минимальное - при гиперметропии, то при ПОУГ ЦТР в глазах с миопической рефракцией была

тонкая толстая

роговица роговица

Рис. 2 Представительство тонких и толстых роговиц при ПОУГ различных стадий.

минимальной (534,13 мкм), а максимальное значение имела при эмметропии ( 542,95 мкм). Различия между группами статистически достоверны (р<0,01).

Тенденция к уменьшению значения ЦТР от I к III стадии глаукомы имела место при всех видах клинической рефракции и максимально проявлялась при миопии.

При ПОУГ по сравнению с контролем доля тонких роговиц больше при всех видах клинической рефракции.

Диаграмма ( рис. 3) отражает тенденцию к уменьшению ЦТР от стадии к

стадии глаукомы при всех видах клинической рефракции.

II III IV

—♦—эмметропия гиперметропии

МИОПИЯ

Рис. 3. Средние значения ЦТР рефракции и стадии глаукомы.

в зависимости от вида клинической

Таким образом тенденция к преобладанию тонких роговиц у пациентов с ПОУГ по сравнению с контролем была максимально выражена при миопической рефракции.

Результаты исследования ЦТР при первичной закрытоуголыюй глаукоме

В группу пациентов с закрытоугольной глаукомой (42 пациентов, 84 глаза) вошли больные с хроническим течением процесса ( 10 пациентов, И глаз) и прооперированные ранее по поводу острого приступа ПЗУГ (31 пациент, 38 глаз). У всех больных внутриглазное давление было компенсированным.

Среднее значение ЦТР при ПЗУГ глаукоме было статистически значимо выше, чем при ПОУГ - 553,40±34,38 мкм. Так же как и при ПОУГ средние значения ЦТР при ПЗУГ уменьшались от I к III стадии процесса. Различия между значениями ЦТР при I, II и III стадией были статистически достоверны (р<0,01).

Учитывая, что пациенты с закрытоугольной глаукомой, как правило, являются гиперметропами ( Бирич Т.А. с соавт, 2008; Sugar H.S., 1957), представляло интерес сравнение ЦТР при ПЗУГ и у гиперметропов без патологии гидродинамики. Среднее значение ЦТР при ПЗУГ было статистически значимо больше, чем у лиц с гиперметропической рефракцией без патологии гидродинамики. Таким образом, увеличение средних значений ЦТР при ПЗУГ по сравнению с ПОУГ и контролем нельзя связать с клинической рефракцией. Кроме того, у больных ПЗУГ в отличии от контрольной группы с гиперметропической рефракцией меньше пациентов с тонкой роговицей ( в 2,5 раза) и значительно больше пациентов с ультратолстой роговицей. Таким образом, можно предположить, что ПЗУГ развивается в тех глазах гиперметропов, где имеет место толстая роговица.

При проведении сравнения доли толстых и тонких роговиц при ПОУГ и ПЗУГ также выявлен ряд закономерностей ( рис. 4 ). Если при ПОУГ тонкие роговицы преобладали над толстыми, то при ПЗУГ - наоборот.

Полученные данные позволяют предположить закономерности, связыающие тип первичной глаукомы и рефракцию:

Среди всех миопов ПОУГ развивается чаще в глазах с тонкой роговицей, значения которой при ПОУГ меньше, чем в среднем в контроле при миопической рефракции. ПЗУГ, напротив, развивается в тех глазах с гиперметропической рефракцией, где имеется толстая роговица по сравнению с контролем при гиперметропической рефракции.

ПОУГ ПЗУГ

11 тонкая шнормальная □ толстая

Рис. 4 Доля тонких, средних и толстых роговиц при ПОУГ и ПЗУГ в %

Полученные результаты могут составить основу дальнейших интересных исследований взаимосвязи рефракции и вида первичной глаукомы, а также состояния всей фиброзной оболочки глаза и формы первичной глаукомы.

Особую информативность для научного анализа представляет асимметричный характер развития глаукомного процесса в парных глазах. Для выявления асимметрии ЦТР в парных глазах обследовано 64 человека ( 128 глаз) с диагнозом ПОУГ НУ стадии на одном глазу и отсутствием клинических признаков глаукомы ( с диагнозом подозрение на глаукому) на парном глазу и 63 пациента ( 126 глаз) с разными стадиями глаукомы в двух глазах. Группу контроля составили 60 пациентов ( 120 глаз) аналогичного возраста без патологии гидродинамики с диапазоном клинической рефракции (-)2,0 Д - (+)2,0 Д. и отсутствием анизометропии.

Среднее значение ЦТР в глазах с подозрением на глаукому составило 548,15 ±32,65 мкм, в глазах с явной ПОУГ - 544,84 мкм ± 33,18 мкм. Различие было статистически значимым (р< 0,05).

Средний показатель асимметрии ЦТР в парных глазах с подозрением на глаукому и ПОУГ составил 6,92 ±7,45 мкм, что было в 3 раза больше, чем в контроле у лиц без патологии гидродинамики. Роговица была тоньше в глазу с первичной глаукомой по сравнению с парным глазом с подозрением на глаукому

в 54,9% наблюдений. По мере увеличения стадии глаукомного процесса эта доля значительно увеличивалась с 40% при I стадии до 66,7% при III стадии.

При сравнении ЦТР между парными глазами с различной стадией глаукомы также у подавляющего большинства больных ( 58,73%) роговица была тоньше в глазу с более «продвинутой» стадией заболевания. Эта тенденция больше при III стадии глаукомы в худшем глазу, чем при I и II. В среднем, у больных ПОУГ в глазах с более выраженной стадией глаукомного процесса ЦТР была тоньше на 12,24 ±7,38 мкм.

Таким образом, показатель асимметрии ЦТР парных глаз может служить одним из критериев, свидетельствующих в пользу глаукомного процесса в диагностике глаукомы.

Анализ асимметрии ЦТР в зависимости от стадии ПОУГ позволяет констатировать, что при ПОУГ меньшие значения ЦТР в глазу с выраженным глаукомным процессом по сравнению с парным неглаукомным глазом появляются и увеличиваются по мере прогрессирования стадии глаукомы и отчетливо проявляется в далекозашедшей стадии процесса у большинства пациентов. Это дает основание предполагать, что «истончение» роговицы в центральных отделах происходит по мере прогрессирования глаукомного процесса, что несомненно требует дальнейших исследований.

Корреляция ЦТР и длины оси глазного яблока при ПОУГ

Предполагая значимость ЦТР в прогрессировании глаукомного процесса, авторы считают, что структуры ДЗН у пациентов с тонкой роговицей более уязвимы для развития глаукомной оптической нейропатии, что должно предусматривать наличие корреляции состояния ЦТР и склеры. Однако вопрос о наличии такой корреляции остается дискутабельным.

С целью определения соотношения состояния ЦТР и всей фиброзной оболочки глаза при ПОУГ представляло интерес выявление корреляции ЦТР и ПЗО глазного яблока.

Обследованы 47 пациентов ( глаз) с ПОУГ в I-III стадиях процесса. Вся группа больных была разделена на 3 подгруппы в зависимости от состояния центральной толщины роговицы. В подгруппах с тонкой, средней и толстой роговицей средние значения длины оси глазного яблока практически не различались. Коэффициент корреляции Пирсона без учета стадии глаукомного процесса составил г= (-) 0,1 и свидетельствовал об очень слабой отрицательной

19

корреляции ЦТР и ПЗО при ПОУГ. При анализе корреляции ЦТР и ПЗО глазного яблока по стадиям глаукомного процесса выявлено ее значительное увеличение в III стадии глаукомы (г=(-) 0,4). Таким образом, корреляция состояния ПЗО и ЦТР значительно увеличивается по мере прогрессирования глаукомы

Результаты морфометрических исследований склеры при ПОУГ

С целью сравнения состояния склеры при тонкой, средней и толстой роговице у 21 пациента (21 глаз) со II и III стадиями ПОУГ проведено морфологическое исследование фрагментов склеры, удаленных при выполнении задней склерэктомии в процессе фильтрующей гипотензивной хирургии глаукомы. Всем пациентам до операции проведена куратопахиметрия. Все пациенты принадлежали к одной возрастной группе — старше 60 лет. Фрагменты склеры иссекались в процессе операции в зоне 10-13 мм от лимба с тщательным сохранением ориентации.

Проведен сравнительный морфометрический анализ состояния склеры в трех подгруппах пациентов с тонкой, средней и толстой роговицей. Контролем служили фрагменты склеры кадаверных глаз, забранные из аналогичной зоны склеры ( 10 глаз) и фрагменты склеры 10 глазных яблок, эну клеированных по поводу ограниченных внутриглазных опухолей (склера была интактной). Оценивалась толщина склеры (ТС) и толщина пучка склеры (ТПС),

При сравнении толщины склеры у пациентов с ПОУГ с контролем выявлено статистически достоверное различие при тонкой роговице ( склера статистически значимо тоньше, чем в контроле), и толстой роговице (толщина склеры была значительно больше, чем в контроле).

При сравнении толщины склеры в трех группах больных с тонкой, средней и толстой роговицей между собой выявлено, что в глазах с тонкой роговицей имели место минимальные значения толщины склеры (1,2±0,05 мм), при толстой роговице значения толщины склеры были максимальными (2,2±0,10 мм). Для средних цифр ЦТР в основной группе характерны средние значения толщины склеры, причем различия в значениях толщины склеры между группами были статистически достоверны (р<0,01).

Толщина пучка склеры при тонкой, средней и толстой роговице между собой различалась незначительно. Однако ТПС в основной группе ( при ПОУГ) в целом была значительно тоньше, чем в контроле.

Таким образом выявлена статистически достоверная зависимость состояния толщины склеры в параэкваториальной зоне глазного яблока при ПОУГ от центральной толщины роговицы, оцененной методом кератопахиметрии. Морфометрические исследования свидетельствуют о том, что тонкой роговице соответствует тонкая склера в параэкваториальной зоне глазного яблока и, наоборот, при толстой роговице склера имеет большую толщину.

Выявленные закономерности свидетельствуют о многофакторной роли ЦТР при первичной открытоугольной глаукоме. Анализ результатов работы позволяет оценивать снижение ЦТР не только как фактор, определяющий погрешности тонометрии, но и как фактор риска развития глаукомы и результат прогрессирования процесса

Выявленные статистически значимые закономерности, позволяющие оценивать ЦТР как фактор риска развития глаукомы:

1. Уменьшение ЦТР в возрастной группе старше 60 лет у здоровых лиц, именно эта группа является группой риска по возникновению глаукомы

2. Низкие средние значения ЦТР у большинства пациентов с миопической рефракцией при глаукоме, высокий процент представительства тонких и ультратонких роговиц в этой группе, известной как важный фактор риска ПОУГ

3. Меньшее значение ЦТР при ПОУГ в целом по сравнению с контролем

4. Более низкие значения ЦТР в глазах с подозрением на глаукому по сравнению с контролем

5. Корреляция состояния роговицы и склеры при ПОУГ, выявленная при морфологических исследованиях

Выявленные статистически значимые закономерности, позволяющие предполагать, что значения ЦТР уменьшаются по мере прогрессировании глаукомы:

1. Средние значения ЦТР при первичной глаукоме у статистически достоверно уменьшаются от 1 к III стадии процесса

2. Доля тонких роговиц значительно увеличивается от I к III стадии глаукомного процесса

3. Большая доля III стадии глаукомы в группе больных с тонкой роговицей, чем в группе больных с толстой роговицей

21

4. Средняя ЦТР при ПЗУГ выше, чем при ПОУГ, но от I к III стадии процесса она также статистически значимо уменьшается

5. Статистически значимое уменьшение средних значений ЦТР в глаукомном глазу по сравнению с парным глазом без глаукомы.

6. Увеличение корреляции ЦТР и оси глазного яблока в III стадии процесса по сравнению с I и II стадией глаукомы.

Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости учета значения толщины роговицы в диагностическом и лечебном процессе при глаукоме и позволяют предложить алгоритм дифференцированного подхода к диагностике и лечению глаукомы в зависимости от исходного значения ЦТР, направленный на повышение их эффективности (рис. 5). Принципиальными моментами алгоритма являются следующие:

1. Обязательное выполнение кератопахиметрии после скрининга ВГД у каждого пациента. В дальнейшем кератопахиметрия должна выполняться у больных глаукомой систематически на этапах наблюдения и лечения не реже одного раза в год.

2. Выбор метода дальнейшего контроля ВГД в зависимости от значения ЦТР. При тонких или толстых роговицах методом контроля должна быть тонометрия по Маклакову или пневмотонометрия ( или любой другой метод тонометрии на основе тонометрии по Гольдману) с использованием поправочных коэффициентов на ЦТР.

3. При выборе давления цели для конкретного больного также необходим учет значения ЦТР. При тонкой роговице давление цели должно быть ниже, чем рекомендуют общепринятые подходы.

4. При недостаточном эффекте медикаментозной гипотензивной терапии хирургическое или лазерное лечение у больных ПОУГ с тонкой роговицей должно быть ранним и выполняться уже при ВГД на уровне верхней границы нормы.

5.При компенсации ВГД у больных ПОУГ с тонкой роговицей любым из известных методов рекомендуется обязательное систематическое проведение курсов нейропротекции.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОУГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦТР

выводы

1.Разработан дифференцированный подход к диагностике, лечению и диспансерному наблюдению пациентов с ПОУГ с учетом значений ЦТР, направленный на повышение их эффективности.

2. Центральная толщина роговицы у лиц без патологии гидродинамики статистически достоверно уменьшается в возрастной группе старше 60 лет. Средние значения ЦТР и представительство толстых и тонких роговиц в здоровой популяции зависят от клинической рефракции. Среднее значение ЦТР максимально, а доля тонких роговиц минимальна (12,1%) при миопии по сравнению с эмметропией и гиперметропией (35,5% и 21% соответственно).

3. Результаты тонометрии по Маклакову менее зависимы от ЦТР, чем результаты пневмотонометрии и совпадают с результатами пневмотонометрии, откалиброванной по Гольдману, с поправкой на ЦТР

4. Анализ значений ЦТР при первичной глаукоме в зависимости от формы, стадии и вида клинической рефракции выявил ее уменьшение при ПОУГ по сравнению с контролем, прогрессирующее от I к III стадии процесса при всех видах клинической рефракции, увеличение доли тонких роговиц с 21% при I стадии до 34% при III стадии. При ПЗУГ средняя ЦТР и доля толстых роговиц больше, чем при ПОУГ и в контроле.

5. Показатель асимметрии ЦТР в парных глазах с различными стадиями ПОУГ в три раза превышает аналогичный показатель в контроле, составляет в среднем 12,24 ± 7,38 мкм и может расцениваться как микропризнак глаукомы. Исследование парных глаз с асимметричным течением глаукомы, а также другие результаты работы позволяют расценивать ЦТР как независимый фактор риска развития и прогрессирования глаукомного процесса.

6. Оценка корреляции ЦТР и переднезадней оси глазного яблока у больных ПОУГ на основе биометрических исследований выявила слабо-отрицательную корреляцию, существенно увеличивающуюся в III стадии процесса. Морфометрические исследования свидетельствуют о положительной корреляции ЦТР и толщины склеры в параэкваториальной зоне у больных ПОУГ.

7. Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к диагностике, лечению и наблюдению больных ПОУГ с учетом исходного значения ЦТР, позволяет избежать погрешностей тонометрии у 60% пациентов, оптимизировать выбор давления цели, сроки хирургического и лазерного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости учитывать состояние ЦТР у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой как на этапе диагностики, так и на этапах лечения и диспансерного наблюдения. При диагностике глаукомы изменение ЦТР может являться существенным фактором погрешности измерения ВГД у 60 % обследуемых независимо от вида клинической рефракции.

2. Пациентам с тонкой ( менее 520 мкм) и с толстой ( более 560 мкм) роговицей при измерении ВГД методом пневмотонометрии следует учитывать погрешность измерения за счет ЦТР или проводить тонометрию по Маклакову, имеющую меньшую погрешность, связанную с ЦТР. Оценка значений ЦТР должна быть неотъемлемой частью контроля офтапьмотонуса. Пациентам с ПОУГ рекомендуется исследование ЦТР не реже 1 раза в год.

3. При обследовании пациентов с подозрением на глаукому целесообразно учитывать асимметрию ЦТР в парных глазах. Наличие выраженной асимметрии ЦТР при отсутствии анизометропии свидетельствует в пользу глаукомного процесса.

4. Пациенты с тонкой роговицей требуют особого внимания, так как погрешность измерения ВГД у них происходит в сторону занижения и ведет к недооценке, и соответственно недокоррекции уровня внутриглазного давления.

5. Алгоритм гипотензивных манипуляций должен отличаться в зависимости от исходных значений ЦТР у конкретного пациента. Исходное низкое значение ЦТР свидетельствует о риске прогрессирования процесса и требует выбора более низкого давления цели, раннего хирургического или лазерного вмешательства.

6. Пациенты с ПОУГ и низкими значениями ЦТР являются группой риска по прогрессированию глаукомной оптической нейропатии и нуждаются в регулярном проведении курсов нейропротекции.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О практической значимости определения роговично-компенсированного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой

/Шевченко М.В., Шикунова Р.П., Фаттах О., Павлова О.В. //.-Труды Всероссийской конференции «Брошевские чтения».- Самара.-2007.- С. 167-170

2. К вопросу о повторных; гипотензивных операциях по поводу первичной открытоугольной глаукомы / Шевченко М.В., Снисаревский Д.А., Золотарева А.И., Никифорова Е.Б., Бородина Н.Д., Фаттах О.X.//.-Труды Всероссийской конференции «Брошевские чтения».- Самара.-2007.- С.165-167.

3.Тонометрия по Маклакову - нестареющая классика контроля офтальмотонуса / Шевченко MB., Братко О.В., Фатах О.Х., Рыжова Н.Е., Лумпова Т.Н . //.-Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 45-летию Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.И.Ерошевского и 15-летию Самарского центра коррекции зрения «Октопус» «Рефракция 2008»,- Самара.-2008.-С.241-243.

4. Состояние толщины роговицы в здоровой популяции / Шевченко М.В., Фатах О.Х., Братко О.В., Рыжова Н.Е //.-Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 45-летию Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.И,Брошевского и 15-летию Самарского центра коррекции зрения «Октопус» «Рефракция 2008».- Самара. -2008.-С. 244-246.

5.Центральная толщина роговицы у больных первичной открытоугольной и первичной закрытоугольной глаукомой / Шевченко М.В., Фатах О.Х., Лумпова Т.Н., Рыжова Н.Е., Мельник М.Г. //.-Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 45-летию Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.И.Ерошевского и 15-летию Самарского центра коррекции зрения «Октопус» «Рефракция 2008»,- Самара,-2008.-С.247-248.

6. Сравнительная оценка центральной толщины роговицы у больных первичной глаукомой./ Шевченко М.В., Фатах О.Х., Братко О.В., Рыжова Н.Е. //.-Сборник научных статей VI международной конференции с< Глаукома: теории, тенденции, технологии,- Москва,- 2008.- С. 626-630.

7. О выборе оптимального метода измерения внутриглазного давления в условиях Российской практики / Шевченко М.В., Братко О.В., Фаттах О.Х., Рыжова Н.Е. //.Вестник Оренбургского государственного университета.- 2008.-№12.- С.145-147.

8. Толщина роговицы у лиц без патологии гидродинамики / Шевченко М.В., Братко О.В., Фаттах О.Х., Рыжова Н.Е. // Вестник Оренбургского государственного университета.- 2008.-№12,- С. 147-150

26

9. Толщина роговицы при разных видах клинической рефракции / Фаттах О. //.-Аспирантский вестник Поволжья.-2008.-№ 3-4.-С. 187-190

10. Толщина роговицы у пациентов с ПОУГ при разных видах клинической рефракции / Шевченко М.В., Братко О.В., Фаттах О.Х., Рыжова Н.Е. //.-Сборник научных трудов VIII Всероссийской школы офтальмолога.-Москва.- 2009.-С.188-192.

11 .Центральная толщина роговицы как фактор риска первичной открытоугольной глаукомы. /Фатах О. //.-Аспирантский вестник Поволжья.-2009.-№ 3-4.-С.187-190. 12.Внутриглазное давление у пациентов с различными видами клинической рефракции / Шевченко М.В., Фатах О.Х., Братко О.В., Рыжова Н.Е. //.-Сборник научных статей юбилейной конференции « Актуальные проблемы офтальмологии».-Уфа,- 2009.- С. 147-150.

Подписано в печать: 11.04.2008 г. Формат: 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем: 1,6 усл.печ.л. Тираж: 120 экз. Заказ № 348

Отпечатано в типографии ООО «Издательство СНЦ» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07