Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Дифференцированный подход к назначению местной гипотензивной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

Столяров Григорий Михайлович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ МЕСТНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 ЯНВ 2014

005544426

Красноярск - 2013

005544426

Работа выполнена на кафедре офтальмологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лебедев Олег Иванович. Официальные оппоненты:

Еричев Валерий Петрович - доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, зам. директора по научной работе, заведующий отделом глаукомы Козина Елена Владимировна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ, кафедра офтальмологии с курсом ПО, зав. кафедрой

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится 11 февраля 2014 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ.

Автореферат разослан" " 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, Кочетова

доцент Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработан ности

На сегодняшний день глаукома является одной из самых распространенных причин приобретенной слепоты в экономически развитых странах и занимает одно из ведущих мест среди инвалидизирующих заболеваний органа зрения (Либман Е. С., 2009). К 2020 году количество людей с глаукомой в мире должно достигнуть 80 млн. (Quigley Н. А., 2006) В современной литературе обсуждаются стратегии лечения глаукомных больных: баропротекция, вазопротекция, нейропротекция и генная терапия, но главным направлением остается нормализация офтальмотонуса (Кузнецова М. В., Коробицин А. Н., 2012; Wierzbowska J. et а!., 2010; Quigley Н. А., 2011).

Многочисленный арсенал медикаментозных средств и хирургических методик, направленных на снижение внутриглазного давления (ВГД), продолжает пополняться. На протяжении длительного периода времени улучшение оттока через трабекулярную сеть и шлеммов канал было основной задачей лечения глаукомных больных.

Стоит отметить, что абсолютное большинство глауком — это ретенционные глаукомы, т.е. нарушен отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) через дренажную систему глаза и шлеммов канал (Lutjen-Drecoll Е., Kruse F. Е., 2007). Тем не менее, существующие сегодня гипотензивные препараты для лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) либо снижают продукцию ВГЖ, либо улучшают увеосклеральный отток. Для лечения ПОУГ долгое время применяли пилокарпин, но в настоящее время он практически не применяется в лечении ПОУГ, что связано с обилием побочных эффектов (Benedict W.; Shami М., 1992). Возможно, в будущем появятся препараты, улучшающие отток транстрабекулярно и по шлеммову каналу благодаря прямому действию на трабекулярную ткань, но на сегодняшний день таких препаратов не существует (Llobet А., Gasull X., Gual А., 2003).

С появлением новых препаратов для снижения ВГД медикаментозное лечение ПОУГ все в большей мере преобладает над хирургическим, и есть основания полагать, что со временем главенство консервативных методов будет возрастать (Bean G. W., Camras С. В., 2008).

В конце XX века тема активации оттока по увеосклеральному пути стала актуальна, что связано с открытием и разработкой принципиально новой группы гипотензивных препаратов - аналогов простагландинов. Это послужило основой для нового подхода к фармакотерапии глаукомы (Aim А., 1998, Linden С., 2001). На сегодняшний день аналоги простагландинов и простамидов являются препаратами первого выборы для лечения ПОУГ (Yu А., Welge-Lüßen U., 2013). В качестве возможного механизма действия рассматривают активацию оттока ВГЖ по увеосклеральному пути, хотя в некоторых клинических ситуациях механизм действия препаратов этой группы остается неясным. Подавляющее большинство исследований действия аналогов простагландинов проводилось на глазах животных, т.е. в условиях, не позволяющих получить данные об эффективности препаратов в различных стадиях глаукомы (Toris С. В. et al., 2010; Millar J. С., Clark A. F., Pang I. H., 2011).

На сегодняшний день выбор препаратов для снижения ВГД основан на результатах пробной терапии. Существуют исследования дифференцированного подхода к местной гипотензивной терапии при ПОУГ, но они учитывают только показатель ВГД и данные гониоскопии (Петухов В. М., Сеннова Л. Г., 2011).

Таким образом, скудность клинических данных о влиянии аналогов простагландинов на увеосклеральный отток в различных стадиях глаукомы, диктует необходимость проведения исследования увеосклерального оттока в клинике у живого человека в комплексе с другими гидродинамическими и гемодинамическими показателями, а также действия на эти параметры различных гипотензивных препаратов, что может способствовать оптимизации медикаментозного лечения этого заболевания.

Цель и задачи исследования

Цель работы - разработать дифференцированный подход к назначению местной гипотензивной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой.

Цель работы достигается решением следующих задач:

1. Усовершенствовать методику количественной оценки увеосклерального оттока с использованием перилимбального вакуумного компрессионного кольца.

2. Исследовать при помощи усовершенствованного нами метода влияние гипотензивных препаратов разных фармакологических групп на увеосклеральный отток внутриглазной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадиях.

3. Изучить влияние препаратов разных фармакологических групп на свойства глазного пульса и ригидно-эластичные свойства фиброзной капсулы глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадиях.

4. Разработать рекомендации для дифференцированного медикаментозного лечения больных с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

Научная новизна исследования

При помощи усовершенствованной методики блокады дренажной системы глаза, предусматривающей использование модернизированных перилимбального вакуумного

компрессионного кольца и системы наложения разрежения, проведена количественная оценка увеосклерального оттока у больных начальной и развитой стадиями ПОУГ и у лиц без глаукомы.

Проведено комплексное исследование влияния разных препаратов для местной гипотензивной терапии на гидродинамические и гемодинамические параметры глаз с начальной и развитой стадиями ПОУГ в дизайне перекрестного сравнения.

Предложены рекомендации дифференцированного применения основных гипотензивных препаратов у больных с начальной и развитой стадиями ПОУГ на основании

комплексной оценки их влияния на отток по увеосклеральному пути, свойств глазного пульса и ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы глаза.

Практическая значимость результатов исследования Лечение ПОУГ в начальной стадии целесообразно проводить аналогами простагландинов, а селективные Рг адреноблокаторы рекомендовано использовать как препараты второй линии вне зависимости от уровня офтальмотонуса.

Лечение ПОУГ в развитой стадии предложено проводить аналогом простагландинов или фиксированной комбинацией аналога простагландина и неселективного р-адреноблокатора вне зависимости от уровня офтальмотонуса.

Препараты ингибиторов карбоангидразы в начальной и развитой стадиях ПОУГ могут использоваться как препараты второй линии.

Основные положения, выносимые на защиту Усовершенствованный нами метод количественной оценки увеосклерального оттока внутриглазной жидкости позволят получить дополнительные данные о гидродинамике глаза живого человека.

Использование препаратов, содержащих аналоги простагландинов, патогенетически оправдано для местной гипотензивной терапии ПОУГ в начальной и развитой стадиях.

Использование фиксированных комбинаций аналога простагландина и неселективного Р-адреноблокатора патогенетически оправдано для местной гипотензивной терапии ПОУГ в развитой стадии.

Внедрение результатов работы в практику Результаты настоящего исследования используются в теоретическом курсе и практических занятиях кафедры офтальмологии Омской государственной медицинской академии, лечебной работе Омской областной офтальмологической больницы им. В. П. Выходцева. Исследованию, результаты которого представлены в настоящей работе, присвоен статус инновационного проекта Омской области.

Степень достоверности и апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях областного научно-практического общества офтальмологов (Омск, 2010 - 2013), областных научно-практических конференциях по офтальмологии (Омск, 2010 —

2011), VI Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» в рамках «IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Федоровские чтения» (Москва, 2011), IV Всероссийской молодежной научно-технической конференции с международым участием «Россия молодая: передовые технологии - в промышленность!» (Омск, 2011), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011), заседаниях Российского глаукомного общества (Москва, 2011,

2012), XI Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Омск, 2012). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры офтальмологии Омской государственной медицинской академии и Омского областного научно-практического общества офтальмологов (Омск, 2013) и на заседании экспертной комиссии Красноярского государственного медицинского университета (Красноярск, 2013).

Основные положения диссертации опубликованы в 17 научных работах, в том числе 8 статей в научных журналах и изданиях, включенных в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации.

Личный вклад автора Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от постановки цели и задач до анализа полученных результатов, выводов.

Обследование больных с глаукомой, их лечение, диспансерное и амбулаторное наблюдение проводилось автором

лично. Обработка материала, статистический анализ и оценка результатов работы выполнены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 261 источник информации, из них 62 отечественных и 199 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ. Набор клинического материала произведен на базе БУЗ Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени В. П. Выходцева».

В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное клиническое обследование 21 пациента (33 глаза) с диагнозом ПОУГ в начальной стадии (1-ая группа), 20 пациентов (30 глаз) с развитой стадией ПОУГ (2-я группа) и 31 пациента (31 глаз) без глаукомы (группа контроля). Из которых 35 мужчины и 37 женщины при отсутствии различий по полу в группах.

Репрезентативность выборки обеспечена посредством критериев включения и исключения в исследование.

Критерии включения в 1-ую группу:

1. глаукомные изменения диска зрительного нерва по результатам биомикроофтальмоскопии (Э/Д > 0,3), дефекты СНВС различной степени выраженности;

2. глаукомные изменения в поле зрения по результатам статической периметрии (относительные скотомы, MD < - 6 dB);

3. открытый угол передней камеры глаза с шириной не менее П по А. П. Нестерову;

Критерии включения в 2-ую группу:

1. глаукомные изменения диска зрительного нерва по результатам биомикроофтальмоскопии (Э/Д > 0,3);

2. глаукомные изменения в поле зрения по результатам статической и кинетической периметрии (выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе (МБ < -12 сШ) в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или нижненосовом сегментах;

3. открытый угол передней камеры глаза с шириной не менее II по А. П. Нестерову.

Критерии включения в контрольную группу:

1. значения Р0 до 21,0 мм рт.ст.;

2. отсутствие глаукомных изменений диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки;

3. отсутствие глаукомных изменений в поле зрения по результатам статической периметрии.

Критерии исключения из исследования:

1. наличие воспалительных заболеваний органа зрения, в том числе в анамнезе (кератиты, увеиты, хориоретиииты), острых воспалительных процессов другой локализации;

2. наличие травматических повреждений и оперативных вмешательств на глазном яблоке в анамнезе;

3. аномалии рефракции средних и высоких степеней;

4. заболевания сетчатки и зрительного нерва, способные в значительной мере повлиять на результаты периметрии (возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия и другие);

5. нарушения прозрачности оптических сред глаза, способные повлиять на результаты периметрии и затрудняющие офтальмоскопию;

6. закрытый угол передней камеры глаза или с шириной менее II по А. П. Нестерову;

7. местное или системное применение глюкокортикостероидов;

8. тяжелое соматическое состояние;

9. системные заболевания, сопряженные с нарушением общей гемодинамики и микроциркуляции (артериальная

гипертензия, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, нарушения сосудистой регуляции)

10. отказ от участия в исследовании.

Средний возраст пациентов в 1-ой группе составил 63,7±9,6, во 2-ой группе - 68,4±5,2, в контрольной — 63,3±11,9 года. Группы сопоставимы по возрасту (р>0,4), по состоянию рефракции (р>0,2) и по уровню системного артериального давления (р>0,5).

Суммарное поле зрения по 8 меридианам по результатам кинетической периметрии составило в 1-ой группе 499±39, во 2-ой группе - 469±47, в контрольной группе - 505±36 градусов. Средний уровень Р0 до лечения в 1-й группе составил 22,7±5,6, (от 13,7 до 38,7) во второй группе - 26,1±8,9 (от 17,7 до 42,3), в контрольной группе - 17,7±3,7 (от 10,3 до 20,9) мм рт. ст. По уровню офтальмотонуса и суммарным полям зрения все группы статистически достоверно отличались друг от друга (р<0,05 во всех случаях). Средняя величина ЦТР в 1-ой группе составляла 549±44, во 2-ой - 572±31, в контрольной группе - 558±23 мкм, различия между группами по этому показателю отсутствуют (Р>0,1).

Исследование выполнено в дизайне открытого когортного проспективного с перекрестным контролем (рис. 1).

Без глаукомы (п=31)

Рис. 1. Дизайн исследования (по горизонтали — сравнение зависимых групп, по вертикали - сравнение независимых групп).

Каждый пациент был обследован рутинными методами: выяснение жалоб, сбор анамнеза, визометрия, биомикроскопия,

гониоскопия, тонометрия, определение полей зрения, электрофизиологические пробы, эхоскопия, эхобиометрия, биопахиметрия.

После исключения сопутствующей глазной патологии и противопоказаний к исследованию всем пациентам определяли коэффициент ригидности роговицы, делали электронную офтальмотонографию и сфигмометршо на стандартизованном электронном офтальмотонографе ОкиТеэ^бО по стандартным методикам с перерывом в один день. На основании полученных результатов делали заключение об отсутствии или наличии глаукомного процесса и его стадии.

После стандартной тонографии проводили электронную офтальмотонографию с блокадой дренажной системы глаза ПВКК по усовершенствованной нами методике Н. В. Косых

Данные обследования проводили каждому больному ПОУГ на двух глазах поочередно. Пациентам контрольной группы проводили исследование одного глаза. После завершения комплексного обследования больному ПОУГ назначали гипотензивные препараты в оба глаза согласно принятым схемам лечения для конкретного препарата. Ежемесячно пациент являлся на контроль. После очередного комплексного обследования следовал «период отмывки» продолжительностью две недели. Далее больному назначали препарат другой фармакологической группы. В конечном счете, за период всего исследования, каждый больной ПОУГ подвергался комплексному обследованию пять раз, получая лечение четырьмя препаратами разных фармакологических групп поочередно. Обследование при первом визите позволяло получить данные о гидродинамических и гемодинамических параметрах глаза в условиях отсутствия лечения гипотензивными препаратами. При втором, третьем, четвертом и пятом визитах - об указанных офтальмологических показателях под воздействием различной инсталляционной терапии. Используемые в исследовании гипотензивные глазные капли применяли в следующем порядке: бетаксолол 0,5 %, бринзоламид 1 %, травопрост 0,004 % и запатентованная фиксированная комбинация травопроета 0,004 % с тимололом

п

0,5 % (ФКТТ). Всем пациенты с диагнозом ПОУГ получали монотерапию в оба глаза каждым из четырех препаратов не менее 30 дней. Благодаря этому стало возможно выделение четырех опытных когорт согласно получаемому лечению. Когорты являлись зависимыми, т.к. одни и те же пациенты получали различное лечение и повторно обследовались. Внутри каждой когорты сохранялось деление на две группы (начальная и развитая стадии глаукомы). Всем пациентам диагноз был выставлен впервые и предварительного гипотензивного лечения они не получали.

Клиническое исследование увеосклерального оттока внутриглазной жидкости Отток внутриглазной жидкости из глазного яблока идет по трабекулярному и увеосклеральному путям (Tamm Е. R., 2013). Количественную оценку увеосклерального оттока в клинике выполняли по усовершенствованной нами методике Н. В. Косых, предусматривающей блокаду дренажной системы глаза при помощи ПВКК с одновременным проведением электронной офтальмотонографии. В условиях давления ребер ПВКК на эписклеральные вены возникает функциональный блок дренажной системы, а отток осуществляется в обход трабекулярному пути. Проводимая в таких условиях тонография покажет коэффициент легкости оттока ВГЖ по увеосклеральному пути (Сувео). Мы рассчитывали величину увеосклерального коэффициента (КуВео), представляющего собой частное от деления Сувео на общий коэффициент легкости оттока (Собд). Этот показатель характеризует долю увеосклерального оттока в общем оттоке.

Правомерность использования ПВКК для блокады основных путей оттока и побочные эффекты, вызываемые его наложением, были изучены ранее в 10 сериях специальных исследований (Косых Н. В., 1982)

Усовершенствование ПВКК заключалось в использовании для его изготовления медицинской резины, что позволяет легче адаптировать устройство к разным размерам и форме глазной щели пациента. Были увеличены площадь дна вакуумной камеры и площадь контактной поверхности до 255 и 170 мм2

соответственно (в ПВКК Н. В. Косых - 69 и 46 мм2), что способствовало более надежной фиксации устройства и блокаде шлеммова канала. ПВКК представляет собой устройство цилиндрической формы, имеющее полусферу для размещения в глазной щели и создания вакуумной камеры (рис. 2).

Внутри полусферы (1) имеется полый цилиндр (2) для давления на глазное яблоко строго в области лимба и возможности размещения датчика тонографа в просвете цилиндра на роговице. Гаптическая часть (3), образующая верхнюю половину ПВКК, необходима для фиксации век, закапывания дистиллированной воды и капель, а также удобства манипуляций.

Рис. 2. Схема ПВКК и системы наложения разрежения (обозначения в тексте).

При размещении ПВКК на глазном яблоке образуется изолированное пространство объемом 0,9 - 1,0 мл - вакуумная камера (4). Ограничивают ее поверхность глазного яблока снизу, внутренняя стенка полусферы снаружи и наружная стенка полого цилиндра изнутри.

В полусфере имеется выступ с отверстием (5), соединенным с переходником (6), на противоположном конце которого закреплен медицинский шприц (7). В гаптической

части поршня шприца имеется отверстие под иглу (8) для «запирания» поршня в заданном положении с целью удержания постоянного разрежения. Таким образом. создается изолированная герметичная система «ПВКК - переходник -шприц». Ходом поршня шприца можно регулировать объем этой системы. При изменении объема изменяется и давление в ней, а, следовательно, и сила давления ребер ПВКК на глазное яблоко. Известно, что давление в эписклеральных венах составляет 8-10 мм рт.ст. Благодаря сопротивлению тканей, составляющих основной путь оттока, среднее ВГД для здоровой популяции составляет 15,5 ± 2,6 мм рт.ст. Значение давления в вакуумной камере ПВКК непосредственно определяет уровень давления ребер (критическое давление) на поверхность глазного яблока в проекции эписклеральных вен, благодаря чему и происходит блокада дренажной системы глаза. При достижении необходимого давления (около 75 мм рт.ст.) ребра внутреннего цилиндра на область в 1,5 - 2,0 мм от лимба происходит сдавление расположенных там эписклеральных вен, и отток ВГЖ по основному пути становится невозможным. В этих условиях, т. е. при блокированной дренажной системе глаза, проводили топографию.

Обследуемого укладывали на кушетку лицом вверх и производили инстилляционную анестезию 0,4% раствором оксибупрокаина. На высоте одного метра от глаз пациента размешали фиксационную метку, на которую исследуемый смотрел на протяжении всей процедуры. На поверхность глазного яблока устанавливали ПВКК строго концентрично лимбу. ПВКК и шприц были соединены полимерным переходником, который имел постоянный объем, т. е. не обладал способностью к растяжению. Посредством математического моделирования был рассчитан объем воздуха, который необходимо создать для обеспечения нужного давления в системе «ПВКК - переходник - шприц». Разрежение, обеспечивающее блокаду дренажной системы глаза, создавали путем оттягивания на 1 мл (объем откачки) поршня 10 мл медицинского шприца, сообщающегося с ПВКК.

Далее производили контроль закрепления ПВКК: исследуемого просили переместить взор на врача и обратно. Если объем движений исследуемого глаза бьгл незначителен, а роговица точно находилась внутри просвета внутреннего цилиндра при любом положении взора, то ПВКК закреплен правильно и разрежение в ПВКК создано - можно проводить тонографию. В воронку ПВКК на роговицу капали дистиллированную воду и устанавливали датчик тонографа (рис.

г

аашийИР

I

Рис. 3. Исследование увеосклерального оттока в клинике.

Начинали запись тонограммы. После окончания записи датчик тонографа снимали, выравнивали давление в вакуумной камере, снимали ПВКК. При извлечении ПВКК из глазной щели оценивали выраженность странгуляционной борозды по наружной окружности лимба, оставшейся от давления ребра цилиндра, что позволяло контролировать достоверность исследования. Признаком наличия блокады дренажной системы являлось значительное повышение внутриглазного давления перед запуском тонографии с наложенным ПВКК.

Результаты исследования записывали и сохраняли в базе данных персонального компьютера (рис. 4).

Повышенные значения ВГД, Р и коэффициента Беккера (КБ) (рис. 4а) - результат давления ПВКК на глаз и признак наличия разрежения. Волны «дыхания склеры» выражены на стандартной тонограмме (рис. 46) и не определяются при блокаде дренажной системы - результат воздействия ПВКК на глаз.

F = 1 «4

äV-i.M!

KB " 169 ^

ttCK=l* V.Crzv»;-

a. 6.

Рис. 4. Тонограммы одного глаза без глаукомы: а. -стандартная, б. - с блокадой дренажной системы.

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования

Обработка полученных в результате исследования данных выполнена с помощью программы статистического анализа STATISTICA® (StatSoft Inc.) версии 6.1 (лицензионный номер программного продукта BXXR904E306823FAN10). Выбор этого программного продукта объясняется максимальным набором методов статистического анализа (Реброва О. Ю., 2002).

При анализе опытных групп, получавших различное лечение в сравнении с контрольной зависимой группой, использовали критерий Friedman для сравнения зависимых групп количеством более трех (Friedman ANOVA).

С целью сравнения двух независимых групп с диагнозами начальной стадии ПОУГ и без глаукомы, а также начальной и

развитой стадиями ПОУГ использовали ранговый непараметрический критерий Mann-Whitney (Mann-Whitney U Test).

При анализе взаимосвязи рядов данных проводили расчет линейной корреляции. Оценку связей между рядами данных с распределением величин, близким к параметрическому, проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Pearson. При распределении величин, отличном от параметрического, расчет корреляций проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Spearman.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для того чтобы иметь возможность сравнить норму и патологию, мы исследовали 31 пациента (31 глаз) без глаукомы, без выраженной соматической патологии с открытым УПК. Обосновывая правомерность включения в исследование пациентов без глаукомного процесса, следует отметить, что сравнение глаз с диагнозом ПОУГ и здоровых глаз не является правомерным в силу неопределенности понятия здоровья в отношении офтальмологического статуса применительно к возрастной группе, исследуемой на предмет ПОУГ. Основанием для исключения глаукомного процесса служили результаты полного перечня обследований (Егоров Е.А. и др., 2011). Результаты исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Результаты исследования глаз контрольной группы, mean±SD

Po (мм рт.ст.) Е (мм"3) ЦТР (мкм) С - оищ (им /мин/ мм рт.ст) С увео (мм /мин/ мм рт.ст) К увео

17,7±3,7 0,021±0,0 13 558±23 0,18±0,04 0,06±0,02 0,34± 0,13

Ар (мм.рт.с Т.) Av (мм3) Тана (мсек) Ткат (мсек) ПОК (мм3) МОК (мм3)

1,42±0,9 2,52±1,19 313±12 7 528±138 25±12 1782 ±523

В глазах с начальной стадией ПОУГ, препараты, содержащие аналоги простагландинов, активируют увеосклеральный отток, что выражается в увеличении как Суве0, так и Кувео. Причиной этого является как увеличение простагландинами увеосклерального оттока (табл. 2), так и снижение ими коэффициента ригидности фиброзной капсулы (табл. 3), благодаря чему возможно уменьшение значений ВГД.

Таблица 2.

Результаты исследования оттока ВГЖ глаз с начальной стадией ПОУГ на фоне разных препаратов, mean±SD (Friedman __ANOVA)___

п = 33 Без лечения Бетаксол ол 0,5% Бринзолам ид 1% Травопро ст 0,004% ФКТТ

С общ 0,17±0,1 0,14±0,08 р < 0,29 0,14±0,06 р < 0,08 0,20±0,08 р<0,11 0,18±0,0 7 р<0,11

с v-' увео 0,06±0,0 6 0,05±0,03 р<0,11 0,05±0,03 Р<0,13 0,10±0,06 р < 0,005 0,08±0,0 5 р < 0,03

К увео 0,33±0,1 9 0,30±0,16 0,32±0,17 0,50±0,20 0,4б±0,1 9

Примечание: в этой и последующих таблицах достоверность отличий приведена по отношению к значениям на фоне отсутствия гипотензивной терапии (без лечения).

Таблица 3

Результаты исследования ригидности фиброзной капсулы глаза при начальной стадии ПОУГ на фоне разных препаратов,

mean±SD ( Friedman ANOVA)

п = 33 Без лечени я Бетаксоло л 0,5% Бринзолам ид 1% Травопрос т 0,004% ФКТТ

Е (мм" h 0,021± 0,008 0,020±0,0 10 р<0,86 0,031±0,00 6 р<0,00002 0,016±0,00 9 р<0,007 0,015±0,0 05 р<0,003

Po (мм рт.ст.) 22,7±5, 6 19,1±5,6 р<0,0004 18,5±6,1 р<0,00006 15,8±3,5 р=0 13,9±2,8 р=о

Бетаксолол 0,5% не оказывает значимого действия на отток ВГЖ в начальной стадии, а бринзоламид снижает Соби5 и повышает коэффициент ригидности фиброзной капсулы глаза -Е.

Сфигмометрические показатели различны в зависимости от применяемого препарата, что связано не только со свойствами глазного пульса, но и с ригидностью фиброзной капсулы глаза. Амплитуда глазного пульса - Ар снижается при применении любого из исследованных лекарственных средств (табл. 4).

Таблица 4.

Результаты исследования действия разных гипотензивных препаратов на сфигмометрические параметры глаз с начальной

стадией Г ЮУГ, теап±8Б (Рпес1тап АМОУА)

п = 33 Без лечения Бетаксол ол 0,5% Бринзола МИД 1% Травопро ст 0,004% ФКТТ

Ар(мм.р т.ст.) 1,73±1,1 7 1,24±0,53 р < 0,06 0,96±0,38 р < 0,003 0,98±0,38 р< 0,001 0,9±0,3 Р< 0,0001

АУ (мм3) 2,69±1,4 2 2,28±0,95 р < 0,37 1,77±0,54 р < 0,003 2,33±1,07 р < 0,22 2,19±0,7 р < 0,6

Тана (мсек) -298±124 299±111 р < 0,56 448±170 р < 0,002 269±117 р < 0,86 356±153 р < 0,37

Т (мсек) 576±211 548±135 р < 0,48 501±116 р < 0,21 579±169 р < 0,72 574±155 р < 0,47

пок (мм3) 26,8±11, 8 23,1±9,4 р < 0,21 18,6±6,1 р < 0,002 23,5±10,7 р<0,16 22,9±6,6 р < 0,59

МОК (мм3) 1831±92 3 1719+823 р < 0,86 1239±452 р < 0,009 1719±873 р < 0,06 1488±51 2 р < 0,009

В развитой стадии глаукомы С„бЩ увеличивается под воздействием всех исследованных препаратов, а бетаксолол 0,5% активирует увеосклеральный отток, чего не наблюдается в начальной стадии (табл. 5).

Таблица 5.

Результаты исследования оттока ВГЖ глаз с развитой стадией ПОУГ на фоне разных препаратов, mean±SD (Friedman ___ANOVA)_

п = 30 Без лечения Бетаксоло л 0,5% Бринзолам ид 1% Травопро ст 0,004% ФКТТ

С общ 0,10 ±0,06 0,13 ±0,05 р < 0,08 0,13±0,07 р < 0,005 0,16±0,07 Р< 0,0001 0,19±0,06 р <0,0001

С увео 0,04±0,0 3 0,06±0,04 р < 0,03 0,06±0,04 р<0,4 0,1±0,05 Р< 0,0001 0,1±0,04 р< 0,0001

К увео 0,38±0,2 5 0,4±0,19 0,41 ±0,19 0,69±0,83 0,5±0,14

Препараты, содержащие аналоги простагландинов, снижают показатель Е, а бринзоламид теряет свойство повышать его (табл. 6).

Таблица 6.

Результаты исследования ригидности фиброзной капсулы глаза при развитой стадии ПОУГ на фоне разных препаратов,

п = 30 Без лечен ия Бетаксоло л 0,5% Бринзолами д 1% Травопрос т 0,004% ФКТТ

Е (мм"3) 0,024± 0,012 0023±0,00 9 Р<0,8 0,021+0,012 Р<0,2 0,019±0,01 1 р < 0,003 0,015±0,00 6 р < 0,002

Ро (мм рт.ст. ) 26,1± 8,9 20,3±7,8 р<0,0003 18,3±5 р<0,00001 16,8±5,3 р=0 13,2+4,5 р=0

Максимальное действие на сфигмометрические параметры оказывает бринзоламид 1%. Вероятно, это связано с механизмом

его действия, а именно - уменьшением всех объемозависимых показателей (табл. 7).

Таблица 7

Результаты исследования действия разных препаратов на сфигмометрические параметры глаз с развитой стадией ПОУГ,

теап^Р (Глес1тап АКОУА)

п = 30 Без лечени я Бетаксол ол 0,5% Бринзолам ид 1% Травопро ст 0,004% ФКТТ

Ар(мм .рт.ст.) 1,55± 0,75 1,3±0,6 Р<0,3 0,95±0,31 р<0,01 1,34±1,07 р < 0,07 0,93±0,29 Р< 0,0003

АУ (мм3) 2,29± 0,59 2,13±0,95 р<0,5 1,84±0,64 р < 0,03 2,44±0,8 р<0,7 2,16±0,57 р<0,6

Т 1 ана (мсек) 334± 162 332±202 Р<0,2 341±112 Р<0,7 315±76 Р<0,6 322±104 Р<0,7

Т 1 кат (мсек) 55 8± 160 589±105 Р<0,9 633±105 р < 0,03 547±115 р<0,6 619±119 р<0,2

пок (мм3) 23,2± 6,7 21,3±9,6 Р<0,5 18,8±6,2 р < 0,07 24,3±7,9 Р<1 22,4±5,7 р<1

МОК (мм ) 1558± 405 1424±646 р<0,3 1186+407 р < 0,03 1670±571 р<0,7 1427±347 р<0,5

Количественная оценка увеосклерального оттока с учетом ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы глаза и анализ сфигмометрических показателей под воздействием различных гипотензивных препаратов позволяет патогенетически обоснованно и дифференцировано назначать медикаментозное лечение глаукомным больным с начальной и развитой стадиями заболевания.

Выводы

1. Усовершенствованная методика блокады дренажной системы глаза позволяет проводить клиническую количественную оценку увеосклерального оттока внутриглазной жидкости.

2. Аналог простагландинов повышает коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы на 60%, а фиксированная комбинация аналога простагландина и неселективного Р-адреноблокатора - на 30%. В развитой стадии заболевания аналоги простагландинов и фиксированная комбинация активирует увеосклеральный отток в 2 раза. Селективный Рг адреноблокатор повышает коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути в развитой стадии заболевания на 50%.

3. Аналог простагландинов и его фиксированная комбинация с неселективным Р-адреноблокатором снижают коэффициент ригидности фиброзной капсулы глаза в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы на 30%. Фиксированная комбинация аналога простагландина с неселективным Р-адреноблокатором снижает ригидность в развитой стадии на 60%. Ингибитор карбоангидразы повышает этот показатель в начальной стадии заболевания почти на 50%. Амплитуду глазного пульса давления в начальной стадии заболевания снижают все исследованные препараты на 40-90%, а в развитой - на 15-60% от исходной величины.

4. В начальной и развитой стадиях первичной открытоугольной глаукомы патогенетически оправдано применение аналогов простагландинов. В развитой стадии оправданным является использование фиксированной комбинации аналогов простагландинов и неселективных р-адреноблокаторов.

Практические рекомендации

Применение метода количественной оценки увеосклерального оттока позволяет получать дополнительные клинические данные о гидродинамике глаза.

В начальной и развитой стадиях ПОУГ в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать монотерапию аналогом простагландинов вне зависимости от исходных значений ВГД. В развитой стадии ПОУГ, при неудовлетворительном результате на фоне монотерапии аналогом простагландинов, рекомендуется использование фиксированной комбинации аналога простагландина и Р-адреноблокатора вне зависимости от исходного уровня ВГД.

Использование препаратов ингибиторов карбоангидразы с целью снижения ВГД рекомендуется в случаях невозможности применения гипотензивных препаратов, содержащих аналоги простагландинов.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации

1. Столяров Г. М. Влияние гипотензивных препаратов на гидродинамику и гемодинамику глаза у пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы / Г. М. Столяров // Глаукома: теории, тенденции, технологии. НЕ.Т Клуб Россия : сб. науч. ст. - Москва, 2011. - С. 307-312.

2. Столяров Г. М. Возможность количественной оценки увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости / Г. М. Столяров // Россия молодая: передовые технологии в промышленность! : материалы IV Всерос. молод еж. науч.-техн. конф. с междунар. участием. - Омск, 2011. - Кн. 2 - С. 260-263.

3. Столяров Г. М. Исследование увеосклерального оттока внутриглазной жидкости: трудности и перспективы / Г. М. Столяров, О. И. Лебедев, А. В. Сатюков, С. А. Нечаева, А. В. Асанова, Н. Е. Стороженко, О. В. Артамонова, Г. Г. Печерица // 4-й Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. науч. работ. - Москва, 2011. - Т. 1 - С. 335-339.

4. Столяров Г. М. Метод исследования увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости / Г. М. Столяров, О. И.

Лебедев, Е. И. Трофимова // Актуальные проблемы офтальмологии. VI Всероссийская научная конференция молодых ученых : сб. науч. работ. - Москва, 2011. - С. 233-234.

5. Столяров Г. М. Особенности анатомического строения увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости / О. И. Лебедев, Г. М. Столяров / Клиническая офтальмология. - 2011. -Т. 12, № 1. - С. 7-9.

6. Столяров Г. М. Влияние гипотензивной терапии на ригидность фиброзной капсулы глаза у больных первичной открытоугольиой глаукомой в начальной стадии / Г. М. Столяров // Ерошевские чтения : сб. науч. тр. - Самара, 2012. — С. 227-230.

7. Столяров Г. М. Влияние основных гипотензивных препаратов на гидродинамические и гемодииамические параметры глаза у больных с начальной стадией первичной открытоугольиой глаукомы / Г. М. Столяров, О. И. Лебедев // Омский научный вестник. - 2012. - Т. 108, № 1. - С. 69-72.

8. Столяров Г. М. Гидродинамика и гемодинамика глаукомных глаз под влиянием различных гипотензивных препаратов / Г.М. Столяров, О.И. Лебедев // XI Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. ст. - Москва, 2012. - С. 99-102.

9. Столяров Г. М. Еще один повод назначить аналоги простагландинов / Г. М. Столяров, Е. В. Ронис, Е. И. Трофимова // Актуальные вопросы офтальмологии : материалы юбилейной науч.-практ. конф. / под ред. О. И. Лебедева. - Омск, 2012. - С. 275-277.

10. Столяров Г. М. Количественная оценка увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости / Г. М. Столяров, О. И. Лебедев // Инновационные проекты омской государственной медицинской академии : информ. бюл. - Омск, 2012.-Вып. 2.-С. 16-17.

11. Столяров Г. М. Метод количественной клинической оценки увеосклерального пути оттока у человека / О. И. Лебедев, Г. М. Столяров, А. В. Золотарев, Е. В. Карлова // Практическая медицина. — 2012. - Т. 1, № 4. — С. 215-217.

12. Столяров Г. М. Патогенетическое обоснование хирургической активации увеосклерального оттока при

первичной открытоугольной глаукоме / Е. В. Карлова, А. В. Золотарев, О. И. Лебедев, Г. М. Столяров, Д. В. Павлов // Пермский медицинский журнал. - 2012. - Т. 29, № 4. - С. 4246.

13. Столяров Г. М. Увеосклеральный отток внутриглазной жидкости: теоретические аспекты и возможности исследования / Г. М. Столяров, О. И. Лебедев, А. В. Золотарев, Е. В. Карлова // Глаукома. Журнал НИИ глазных болезней РАМН. - 2012. - № 4. - С. 70-76.

14. Столяров Г. М. Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы путем активации увеосклерального оттока с использованием коллагенового дренажа / Е.В. Карлова, Д.В. Павлов, О.И. Лебедев, Г.М. Столяров // Практическая медицина. - 2012. - Т. 1, № 4. - С. 201-203.

15. Столяров Г. М. Клинико-патогенетическое обоснование применения простагландинов у больных глаукомой / Г. М. Столяров // Материалы VIII Международной (XVIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. - Москва, 2013. - С. 129.

16. Столяров Г. М. Увеосклеральный отток и клинико-патогенетическое обоснование применения простагландинов у больных глаукомой / Г. М. Столяров, О. И. Лебедев, А. В. Золотарев, Е. В. Карлова, Е. А. Калинникова // Глаукома. Журнал НИИ глазных болезней РАМН. - 2013. - № 1. - С. 35-39.

17. Столяров Г. М. Медикаментозная активация увеосклерального оттока внутриглазной жидкости при глаукоме: патогенетические аспекты / А. В. Золотарев, Е. В. Карлова, О. И. Лебедев, Г.М. Столяров // Вестник офтальмологии. - 2013. - № 4. - С. 83-87.

Список сокращений

ВГД внутриглазное давление

ВПК внутриглазная жидкость

ИКА ингибитор карбоангидразы

КБ коэффициент Беккера

КуВео увеосклеральный коэффициент

МОК минутный объем крови

пвкк перилимбальное вакуумное компрессионное

кольцо

пок пульсовой объем крови

ПОУГ первичная открытоугольная глаукома

Ар амплитуда глазного пульса давления

Ау систолический прирост пульсового объема

г_ коэффициент легкости оттока общий

г ^увео коэффициент легкости оттока по

увеосклеральному пути

Е коэффициент ригидности фиброзной капсулы

глаза

Р минутная скорость оттока внутриглазной

жидкости

Ро истинное внутриглазное давление

Т 1 ана время анакроты

т 1 кат время катакроты

Подписано в печать 24.12.2013 Формат 60x84/8 Бумага офисная ГТ.л. - 3,5 Способ печати - оперативный Тираж 100 экз.

Копировально-полиграфический центр «Ассистент»

КП Выставной И.Л. 644043, г.Омск, ул. Ленина, 10,1-й подъезд, 1-й этаж, т.: 59-71-76; 8-908-314-90-59