Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Система диагностики и лечения первичной открытоугольной глаукомы с использованием гемодинамических критериев в оценке их эффективности

На правах рукописи

БАЛАЛИН СЕРГЕИ ВИКТОРОВИЧ

СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ В ОЦЕНКЕ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2014

0055461о/

2 0ИАР 2014

005546187

Работа выполнена в Волгоградском филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России Научный консультант: Фокин Виктор Петрович

доктор медицинских наук, профессор, директор Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Официальные оппоненты: Егоров Евгений Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова ГБОУ ВПО РИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Еричев Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий отделением глаукомы ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН Куроедов Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий

ФГКУ Медицинский учебно-научный клинический

центр им. П.В. Мандрыки МО РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы

народов» Минздрава России

Защита состоится « 26 » мая 2014 г. в _часов на заседании диссертационного

совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Мушкова И. А.

Список сокращений

АГПД амплитуда глазного пульса давления

АД артериальное давление

ВГД внутриглазное давление

ГНД глаукома нормального давления

ГОН глаукомная оптическая нейропатия

ДЗН диск зрительного нерва

ИАКГ индекс адекватности кровоснабжения глаза

ЛДГП лазерная десцеметогониопунктура

ЛТП лазерная трабекулопластика

МПО минутный пульсовой объем

МНГСЭ микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия

НРП нейроретинальный поясок

ПЗР переднезадний размер глазного яблока

ПОУГ первичная открытоугольная глаукома

ПЭСГ показатель эластичности внутриглазных сосудов

PK реографический коэффициент

рПД рассчитанное перфузионное давление

САП статическая автоматическая периметрия

САСП статическая автоматическая селективная периметрия

CJ1T селективная лазерная трабекулопластика

СНВС слой нервных волокон сетчатки

СППО систолический прирост пульсового объема

Э/Д отношение максимального размера экскавации к диаметру ДЗН

Is показатель чувствительности зрительного нерва к

компрессионной офтальмогипертензии I int индекс интолерантности ОКТ оптический когерентный томограф Р о tl толерантное истинное ВГД

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Глаукома остается одной из главных причин слепоты и слабовидения в развитых странах и является в настоящее время одной из актуальнейших проблем офтальмологии. По данным Всемирной организации здравоохранения число больных глаукомой в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. человек, причем в ближайшие 10 лет оно может увеличиться еще на 10 млн. (Национальное руководство по глаукоме, 2011). Из 28 млн. слепых, насчитывающихся в мире, по данным ВОЗ, почти каждый пятый потерял зрение в связи с заболеванием глаукомой.

Среди причин слепоты и слабовидения в России глаукома занимает первое место (Гусаревич О.Г., Малышев В.Е., 2004; Либман Е.С., Калеева Э.В., 2010). В нозологической структуре инвалидности доля глаукомы возросла с 20 до 28%, а в контингенте инвалидов пенсионного возраста-до 40% (Фокин В.П., 2005; Либман Е.С., 2007, 2008; Бикбов М.М. и соавт., 2011).

Значительное распространение глаукомы, трудности ранней диагностики и неблагоприятный прогноз являются основными причинами, которые обуславливают пристальное внимание многих исследователей к данному заболеванию (Астахов Ю.С. и соавт., 2008; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011; Lee B.L., Wilson M.R., 2003; Suzuki Y. et al., 2006; Broman A.T. et al., 2007; Choplin N.T., Lundy D. C., 2007; Miglior S. et al., 2007; Doshi V. et al., 2008).

Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от её ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных организационных и медицинских технологий.

A.M. Водовозов в 1975 году ввел понятия толерантного и интолерантного внутриглазного давления.

Значение исследования индивидуально переносимого (толерантного) давления при глаукоме признается многими авторами. «В настоящее время понятие глаукома включает в себя значительную группу заболеваний глаз, объединенных общим глаукомным синдромом, в который входит: повышение ВГД выше толерантного и оптическая нейропатия, проявляющаяся атрофией зрительного нерва с экскавацией и характерными изменениями зрительных функций» (Егоров Е.А., 2004; Балашевич Л.И. и соавт., 2005; Мошетова ЛК, Нестеров АЛ, Егоров ЕА, 2006; Аветисов С.Э. и соавт.,2009; Еричев В.П., Асратян Г.К., 2012).

«Понятие «первичная открытоугольная глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией, для которых характерно: открытый угол передней камеры глаза, повышение ВГД за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией (с экскавацией) головки зрительного нерва, возникновение типичных дефектов поля зрения».

А.П. Нестеров, Е.А. Егоров (2005) выделили следующие «основные направления лечения глаукомы, нуждающиеся в усовершенствовании: разработка методики определения индивидуального толерантного (целевого) давления и усовершенствование методов стабилизации ВГД на целевом уровне; восстановление ауторегуляции кровообращения в ГЗН сетчатке; повышение активности внутриглазных мышц (особенно цилиарной мышцы); усовершенствование методов диспансеризации больных глаукомой».

Офтальмосфигмография по данным отечественных и зарубежных офтальмологов является информативным и объективным методом в исследовании гемодинамики глаза у больных первичной глаукомой.

Вместе с тем требуются углубленные исследования по изучению изменения показателей гемодинамики глаза при отсутствии стойкой компенсации офтальмотонуса на фоне медикаментозного, лазерного и хирургического лечения. Остаются не изученными корреляционные связи показателей гемодинамики глаза с толерантным и интолерантным

внутриглазным давлением, не определены наиболее информативные показатели, которые могут использоваться при исследовании толерантного давления.

Требуют дальнейшего изучения вопросы о взаимосвязи между толерантным давлением и факторами риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы. Обнаружение факторов риска прогрессирования глаукомного процесса, оказывающих влияние на уровень толерантного внутриглазного давления, является одной из актуальных задач современной офтальмологии.

В настоящее время в литературе отсутствует единство взглядов на понятия толерантность и интолерантность зрительного нерва при глаукоме, на методы исследования этих состояний и трактовки полученных результатов. Отсутствуют четкие критерии диагностики и лечения больных первичной глаукомой с позиции толерантности и интолерантности зрительного нерва.

Метод исследования интолерантности зрительного нерва, основанный на выявлении дефектов в поле зрения во время искусственного повышения офтальмотонуса, также нуждается в совершенствовании на основе возможностей современной статической периметрии.

Вышеизложенное обуславливает актуальность предпринятого исследования.

Цель исследования:

Разработать систему алгоритмов диагностики, мониторинга и лечения больных первичной открытоугольной глаукомы на основании установления закономерностей гемодинамических и морфофункциональных взаимоотношений в зрительном анализаторе при толерантном и интолерантном внутриглазном давлении.

Задачи исследования:

1) Выявить причинно-следственную зависимость внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой от объективных

показателей гемодинамики глаза, определяемых методами офтальмосфигмографии и реографии глаза.

2) Определить факторы риска, оказывающие влияние на уровень толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой.

3) Разработать математическую модель, итоговые таблицы и компьютерное программное обеспечение для определения толерантного и целевого давления с учетом выявленных объективных критериев изменения гемодинамики глаза и факторов риска прогрессирования глаукомного процесса.

4) Обосновать понятие и клиническое значение исследования толерантности и интолерантности зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой.

5) Изучить основные факторы, определяющие толерантность зрительного нерва к повышенному ВГД у лиц с глазной гипертензией.

6) Оценить информативность офгальмотоносфигмографического метода исследования толерантного давления в диагностике первичной открытоугольной глаукомы.

7) Обосновать критерии скорости прогрессирования глаукомного процесса на основе исследования толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой.

8) Оценить эффективность медикаментозного лечения у больных первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от объективных показателей гемодинамики глаза и толерантного внутриглазного давления.

9) Оценить эффективность селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от объективных показателей гемодинамики глаза и толерантного внутриглазного давления.

10) Оценить эффективность микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в сочетании с ИАГ-лазерной

десцеметогониопунктурой у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от объективных показателей гемодинамики глаза и толерантного внутриглазного давления.

Научная новизна исследования:

1. Установлены наиболее информативные показатели офтальмосфигмографии для определения толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой: показатель эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ), показатель адекватности кровоснабжения глаза (ПАК) и индекс адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ).

2. Впервые определена многофакторная зависимость толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой от системного артериального давления, возраста пациента, центральной толщины роговицы, переднезаднего размера глазного яблока, стадии глаукомы и разработаны математическая модель, итоговые таблицы и программное обеспечение для определения толерантного и целевого давления.

3. Впервые введено понятие толерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению, которое определяется морфофункциональной сохранностью зрительного нерва и нормализацией эластичности внутриглазных сосудов при значениях ВГД, не превышающих толерантное давление. Толерантное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой находится в диапазоне от 13,5 до 19,6 мм рт.ст. Целевое внутриглазное давление ниже толерантного давления и находится в диапазоне от 11 до 17 мм рт.ст.

4. Впервые введено понятие интолерантйости зрительного нерва к внутриглазному давлению, которое определяется чувствительностью зрительного нерва к повышенному интолерантному уровню внутриглазного давления, которое вызывает в глазу морфофункциональные и гемодинамические нарушения.

5. Разработан способ исследования чувствительности зрительного нерва к интолерантному внутриглазному давлению для диагностики глазной гипертензии, начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы и глаукомы нормального давления.

6. Установлены значения индекса интолерантности внутриглазного давления, позволяющие прогнозировать скорость прогрессирования глаукомного процесса

7. Доказано преимущество применения объективных показателей гемодинамики глаза и толерантного внутриглазного давления для оценки эффективности медикаментозного лечения, селективной лазерной трабекулопластики и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в сочетании с ИАГ-лазерной десцеметогониопунктурой у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Научно-практическая значимость работы:

1. Разработан тоносфигмографический метод определения толерантного внутриглазного давления у больных глаукомой с учетом системного артериального давления (патент на изобретение № 2212866 от 26.11.2001 г.).

2. Разработана и внедрена в практику таблица для определения толерантного внутриглазного давления с учетом артериального давления и возраста больных глаукомой.

3. Разработано программное обеспечение для определения толерантного и целевого давления с учетом артериального давления, возраста пациента, центральной толщины роговицы, переднезаднего размера глазного яблока и стадии глаукомы.

4. Разработан метод статической автоматизированной селективной периметрии (САСП) для исследования поля зрения во время искусственного повышения внутриглазного давления.

5. Разработаны и внедрены в клиническую практику способы ранней и дифференциальной диагностики начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы и глазной гипертензии, глаукомы нормального

давления и частичной атрофией зрительного нерва, основанные на исследовании чувствительности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии по данным САСП (патент РФ на изобретение № 2303388 от 24.01.2006 г., патент РФ на изобретение №2465808 от 04.05.2011 г.).

6. Разработан и внедрен в клиническую практику вакуумный окулокомпрессор (патент на изобретение №2326633 от 13.02. 2007 г.) для проведения нагрузочной пробы с искусственным повышением внутриглазного давления у пациентов с подозрением на глаукому.

7. Разработан способ дифференциальной динамической тонометрии для исследования ригидности корнеосклеральной оболочки глазного яблока (патент на изобретение №2314015 от 21.04.2006 г.).

8. Разработаны способы исследования фильтрационной подушки после операции непроникающей глубокой склерэктомии (патент РФ на изобретение №2319474 от 22.11.2006 г., патент РФ на изобретение№ 2360651 от 29.01 2008 г.).

9. Разработан подход к оценке эффективности диагностики и лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с позиции толерантности и интолерантности зрительного нерва, который позволяет обосновать и своевременно использовать современные лазерные и хирургические технологии для снижения интолерантного внутриглазного давления до целевого давления и стабилизации зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомы.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее информативными показателями гемодинамики глаза для исследования толерантного внутриглазного давления являются показатели офтальмосфигмографии: показатель эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ), показатель адекватности кровоснабжения глаза (ПАК) и индекс адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ).

2. Многофакторное влияние на уровень толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой оказывают системное артериальное давление, возраст пациента, центральная толщина роговицы, переднезадний размер глазного яблока и стадия глаукомы.

3. Толерантность зрительного нерва к внутриглазному давлению определяется морфофункциональной сохранностью зрительного нерва и нормализацией эластичности внутриглазных сосудов при значениях ВГД, не превышающих толерантное давление.

4. Интолерантность зрительного нерва определяется чувствительностью зрительного нерва к повышенному интолерантному уровню внутриглазного давления, которое вызывает в глазу морфофункциональные и гемодинамические нарушения. Определение индекса интолерантности внутриглазного давления позволяет прогнозировать скорость прогрессирования глаукомного процесса.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Международной научно-практической конференции "Офтальмология стран Причерноморья, ВЗО.ЧЧУ", г. Анапа, 2006 г.; на XXIII Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, Лиссабон, Португалия, 2005 г.; на V Глаукомном Форуме, г. Москва, 2006 г.; на Всероссийской конференции с международным участием "Новые информационные технологии в медицине, г. Волгоград, 2006 г.; на научно-практической конференции "Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения" - "Федоровские чтения - 2006", г. Москва, 2006; на Юбилейной научно-практической конференции "Федоровские чтения - 2007", г. Москва, 2007 г.; на научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры", г. Москва, 2007 г.; на областной научно-практической конференции "Новые технологии в офтальмологии", г. Волгоград, 01.06.2007 г.; на научно-практической конференции "Глаукома:

реальность и перспективы", ГУ НИИ ГБ РАМН, г. Москва, 2008 г.; на III Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов "Актуальные проблемы офтальмологии" г. Москва, 2008 г.; на X экспертном глаукомном Совете, Турция, г. Кемер, 2009 г.; на VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Федоровские чтения - 2009", г. Москва; на областной научно-практической конференции, г. Астрахань, 2009, 2011,2012 г.г.; на IX съезде офтальмологов России, г. Москва, 2010 г.; на научной конференции офтальмологов «Невские горизонты-2012», г. Санкт-Петербург; на Всероссийском конгрессе с международным участием «Глаукома на рубеже веков», г. Казань, 6 сентября 2013 г.; на научно-клинической конференции в ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова", г. Москва, 2009 г., 2010 г.; на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова", г. Волгоград, 2013; на заседании общества офтальмологов г. Ростов-на-Дону и Ростовской области, 2012 , 2013, 2014 г.г.; на заседаниях регионального отделения общества офтальмологов России, г. Волгоград, 2009 г.; на заседаниях общества офтальмологов г. Волгограда и Волгоградской области 2006-2014 гг.

Внедрение результатов исследования в практику Методики и таблица для определения толерантного внутриглазного давления представлены в «Национальном руководстве по глаукоме для практикующих врачей», г. Москва, 2011 г. и в монографии «Глаукома. Национальное руководство», г. Москва, 2013 г., а также используются в практической работе: Волгоградского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России, в санатории «Волгоград», на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета (г. Волгоград), на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии (г. Ярославль), в клинике

микрохирургии глаза Ставропольской государственной медицинской академии, на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в отечественной и зарубежной литературе (65 публикаций), из них в трех монографиях и 20 публикаций в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации Текст диссертации изложен на 325-ти страницах машинописного текста, содержит 71 таблицу, иллюстрирована 55-ю рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования -2; результаты собственных исследований - 3, 4; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 505 источников, в том числе 288 отечественных и 217 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для изучения возможностей современных медицинских технологий в ранней диагностике и лечении больных первичной открытоугольной глаукомой были проведены исследования с использованием современной медицинской техники у 1743-х пациента (2414 глаз) в Волгоградском филиале Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Все обследованные лица распределены на 3 группы (табл.1). Все группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Были обследованы 365 пациентов без глазной патологии (640 глаз) старше 40-ка лет (контрольная группа). Средний возраст пациентов в данной группе составил 57,8±0,4 лет. Женщин было (72%), мужчин (28%).

Выделение группы с глазной гипертензией (68 человек, 136 глаз) основывалось на наличии повышенного уровня офтальмотонуса (Р0 >21,0

мм рт. ст.) при нормальных значениях показателей гидродинамики глаза: С > 0,15 мм3/мм рт.ст.*мин; Ро/С < 100 и при отсутствии патологических изменений в течение 3-х лет наблюдений со стороны ДЗН, поля зрения, радужки и угла передней камеры глаза, а также при отрицательном результате вакуум-периметрической пробы. Пациенты с глазной гипертензией имели возраст старше 40 лет. Средний возраст пациентов в данной группе составил 58,1 ±0,6 лет.

Таблица 1

Распределение контингента обследованных лиц по группам

№ группы Название группы Количество человек Количество глаз

1. Контрольная группа 365 640

2. Больные ПОУГ 1310 1638

3. Пациенты с глазной гипертензией 68 136

Всего 1743 2414

Были обследованы 1310 больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз). Средний возраст больных глаукомой составил 65,6±0,23 лет. Для проведения сравнительного статистического анализа между группами была отобрана подгруппа 708 больных первичной открытоугольной глаукомой (849 глаз) от 40 до 67 лет. Средний возраст больных глаукомой составил в данной подгруппе 58,6±0,22 лет.

Первичная открытоугольная глаукома характеризовалась развитием патологических изменений в дренажной системе глаза и в диске зрительного нерва на фоне периодического или постоянного повышенного уровня ВГД выше толерантного давления с возникновением характерных изменений в поле зрения при наличии открытого угла передней камеры глаза. Были выявлены четыре нозологические формы ПОУГ: простая первичная открытоугольная глаукома обнаружена на 294-х глазах (17,9%), псевдоэксфолиативная открытоугольная глаукома выявлена на 1247 глазах (76,1%), пигментная глаукома - у 16-ти пациентов на 32-х глазах (2,0%) и

глаукома нормального давления у 39-ти человек на 65-ти глазах (4,0%).

Преобладали больные с начальной стадией глаукомы - 866 пациентов (1037 глаз), что составило 63,3% от числа больных ПОУГ. С развитой стадией глаукомы были обследованы 254 человека (279 глаз). С далеко зашедшей стадией глаукомы были обследованы 190 человек (322 глаза). По уровню внутриглазного давления больные первичной глаукомой были разделены на три группы: с нормальными значениями офтальмотонуса (Р , -от 16 до 25 мм рт.ст., Р0 - от 11 до 21 мм рт.ст.) - 42,6% (698 глаз), с умеренно повышенными значениями ВГД (Р , - от 26 до 32 мм рт.ст., Р0 - от 22 до 28 мм рт.ст.) - 47,1% (772 глаза) и с высокими значениями ВГД (Р , - от 33 мм рт.ст., Р0 - от 29 мм рт.ст.) -10,3% (168 глаз).

У всех пациентов проводились тонометрия, дифференциальная тонометрия, топография, офтальмосфигмография, пахиметрия, гониоскопия, кинетическая и статическая автоматическая периметрия, биомикроскопия радужки и диска зрительного нерва (ДЗН), оптическая когерентная томография ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки, а также исследование толерантного внутриглазного давления и показателя чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД.

По данным офтальмосфигмографии определяли показатель эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ), который равен отношению СППО к АГПД: ПЭСГ= СППО/АГПД (мм3/мм рт.ст.), индекс адекватности кровоснабжения глаза, характеризующий соотношение между величиной внутриглазного давления (Р0) и СППО: ИАКГ= Ро/СППО (мм рт.ст./мм3) и показатель адекватности кровоснабжения глаза (ПАК): ПАК=АГПД'СППО (мм рт.ст./мм3). ПАК характеризует тонус внутриглазных сосудов. Минутный пульсовой объем (МПО) определяли по формуле: МПО= 10* СППО* f, где частота глазного пульса.

Перфузионное давление рассчитывали по формуле (Grundwald J.E., Riva С.Е.,1986): рПД = 2\3 АД ср. - Р0, где рПД - рассчитанное перфузионное давление; Р0 - ВГД по Гольдману.

Полученные в результате исследований цифровые данные, обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 фирмы StatSoft, Inc.

Результаты собственных исследований

На основании исследования распределения внутриглазного давления у 365 здоровых лиц (контрольная группа) установлено, что зона низкой индивидуальной нормы (истинное ВГД от 9 до 13 мм рт.ст.) отмечалась в 35% случаях, зона средней индивидуальной нормы (истинное ВГД свыше 13 до 18 мм рт.ст.) - в 57,5 % случаях и зона высокой индивидуальной нормы (свыше 18 до 21 мм рт.ст.) - только в 7,5% случаях. Среднее значение истинного ВГД было равно 14,0±0,1 мм рт.ст.

Исследование чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД по данным статической автоматической селективной периметрии показало, что вакуум-периметрическая проба с искусственным повышением внутриглазного давления до 30 мм рт.ст. в течение 5 минут не вызывает у лиц контрольной группы статистически достоверных изменений в поле зрения.

Среднее значение истинного ВГД у 68-ми лиц с глазной гипертензией (136 глаз) составляло 22,9±0,12 мм рт.ст., что достоверно выше чем у здоровых лиц (t=4,5; р<0,05) и было обусловлено достоверным повышением секреции водянистой влаги в среднем до 4,3±0,08 мм3/мин в отличие от контрольной группы (t=24,8; р<0,001).

Толерантность зрительного нерва к повышенному ВГД у лиц с глазной гипертензией была обусловлена высоким уровнем кровоснабжения глаза: увеличением минутного пульсового объема крови в среднем до 1444±17 мм3/мин, что достоверно выше, чем у здоровых лиц (t=2,7; р<0,05), повышением тонуса внутриглазных сосудов (ПАК) за счет сосудистой ауторегуляции в среднем до 0,55±0,01 мм рт.ст./мм3 (t=8,8; р<0,001) и снижением эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) на 17% - в среднем до 1,88±0,03 мм3/мм рт. ст. (t=9,l; р<0,001), а также характеризуется тем, что

ВГД не превышает толерантное давление, показатель чувствительности зрительного нерва (Ъ) к интолерантному ВГД не отличается от здоровых лиц и составляет по данным статической периметрии в среднем 7,8±0,53 усл.ед. (1=1,2; р>0,05), что обуславливало морфофункциональную стабильность зрительного нерва при динамическом наблюдении за пациентами в течение 5 лет и позволяло проводить дифференциальную диагностику с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой.

Толерантное внутриглазное давление было исследовано у 1310 больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз).

Среднее значение толерантного истинного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой было равно 16,5 ±0,1 мм рт.ст.

Распределение толерантного ВГД у больных первичной глаукомой представлено на рис. 1.

Н|51одгапл (вргеа^ееИ 1у*1638с) \/аг1=1638*1погта1(х;16,5; 1,66)

Толерантное внутриглазное давление (Р0 И, мм рт.ст.)

Рис.1. Гистограмма распределения толерантного ВГД (Р0 И) у больных первичной глаукомой

Различие между средним значением исходного ВГД (23,5±0,14 мм рт.ст.) и толерантным давлением у больных первичной глаукомой было статистически достоверным (1=32,7; р=0,001). Различие между средними

значениями толерантного давления у мужчин (16,6±0,3 мм рт.ст.) и у женщин (16,4±0,1 мм рт.ст.) статистически недостоверно (р>0,05).

Толерантность зрительного нерва к внутриглазному давлению определялась морфофункциональной сохранностью зрительного нерва и нормализацией эластичности внутриглазных сосудов при значениях ВГД, не превышающих толерантное давление. Оценить толерантность зрительного нерва у больных глаукомой к максимальному длительно воздействующему и безопасному ВГД было возможно только по уровню толерантного давления. Установлены три степени толерантности зрительного нерва у больных ПОУГ, соответствующие зонам индивидуальной нормы.

Толерантное давление с уровнем истинного офтальмотонуса выше 18,0 мм рт. ст. встречалось у больных ПОУГ только в 13,6% случаев (222 глаза) и указывало на высокую степень толерантности зрительного нерва.

Толерантное ВГД выше 19 мм рт.ст. было выявлено только в 4,5% случаев. Диапазон офтальмотонуса от 19 до 21 мм рт.ст. с позиции толерантного давления следует рассматривать как опасный для 95% больных первичной открытоуголыюй глаукомой.

Толерантное ВГД в зоне низкой индивидуальной нормы (до 13,0 мм рт.ст.) встречалось только в 5,5 % случаях (91 глаз) и указывало на низкую степень толерантности зрительного нерва у данных пациентов. Необходимо отметить, что среднее значение толерантного давления (Р0 11) у 39 больных ГНД (65 глаз) было равно в среднем 13,2±0,2 мм рт.ст. и достоверно отличалось от исходного офтальмотонуса 15,4±0,2 мм рт.ст. (1=7,8; р<0,001), а также от среднего значения Р0 11 у больных ПОУГ, которое составляло 16,5±0,1 мм рт.ст. (1=15,0; р<0,001). Толерантное давление у больных ГНД (Р0 11) не превышало 13 мм рт.ст. в 52,3% случаях (на 34 глазах) и в 47,7% случаях (31 глаз) было выше 13 мм рт.ст., но не более 16,3 мм рт.ст. Полученные результаты указывали на низкую степень толерантности зрительного нерва у больных ГНД.

Толерантное ВГД в зоне средней индивидуальной нормы (от 13 до 18 мм рт.ст.) встречалось в 80,9 % случаях (1325 глаз) и указывало на среднюю степень толерантности зрительного нерва у данных пациентов.

Толерантное давление было на 2,5±0,03 мм рт.ст. выше среднего значения индивидуального давления у лиц контрольной группы. Различие между средними значениями офтальмотонуса у лиц контрольной группы и толерантного давления у больных глаукомой статистически достоверно (р<0,05). Это подтверждает, что толерантное давление соответствует не средней величине офтальмотонуса, а его верхней границе индивидуальной нормы.

В таблице 2 представлены средние значения перфузионного давления при толерантном и интолерантном ВГД.

Таблица 2

Средние значения перфузионного давления у больных "первичной

открытоугольной глаукомы при толерантном и интолерантном ВГД

Показатель Интолерантном ВГД (1638 глаз) Толерантное ВГД (1638 глаз) Р

М ±ш ±6 М ±ш ±5

Перфузионное давление (мм рт.ст.) 43,9 0,25 10,2 51,1 0,17 6,9 <0,05

Различие между средними значениями перфузионного давления при толерантном офтальмотонусе и при интолерантном ВГД статистически достоверно (р<0,05). Наиболее интересными являются данные по исследованию зависимости между перфузионным давлением и индексом интолерантности (I ¡Ш= Ро - Ро И).

Снижение офтальмотонуса до целевого давления характеризуется улучшением гемодинамики глаза (табл. 3). При достижении толерантного

давления увеличивается систолический прирост пульсового объема, минутный пульсовой объем, реографический коэффициент, а также показатель эластичности внутриглазных сосудов.

Таблица 3

Показатели глазного пульса и реографии глаза у больных первичной

глаукомой при толерантном и интолерантном ВГД

Группы Показатели Толерантное ВГД Интолерантное ВГД Р

М ±т М ±ш

АГПД (мм рт. ст.) 1,2 0,01 1,98 0,02 <0,05

СППО (мм3) 2,2 0,01 1,9 0,01 <0,05

а/Ь 0,49 0,003 0,48 0,003 >0,05

ПЭСГ (мм3/мм рт.ст.) 1,84 0,01 1,1 0,013 <0,05

МПО (мм3/мин) 1446 7,84 1338 5,4 <0,05

ИАКГ (мм рт.ст./мм3) 7,95 0,05 11,9 0,12 <0,05

ПАК (мм рт.ст./мм3) 0,57 0,03 0,94 0,008 <0,05

Показатели реографии глаза (464 глаза): РК (°/00) 2,0 0,07 1,63 0,015 <0,05

Амплитуда /А (Ом/с) 1,45 0,02 1,31 0,014 <0,05

Данные результаты свидетельствуют, что при достижении толерантного давления у больных первичной глаукомой улучшается кровоснабжение глазного яблока и повышается эластичность внутриглазных сосудов. При толерантном давлении происходит также улучшение индекса адекватности кровоснабжения глаза - соотношения между уровнем внутриглазного давления и систолическим приростом пульсового объема глаза.

Средняя величина минутного пульсового объема крови (МПО) у лиц с глазной гипертензией на фоне медикаментозного снижения офтальмотонуса

составила 1440 ± 15,5 мм3/мин, а исходное значение было равно 1444±19,5 мм3/мин. Различие между средними значениями МПО было статистически недостоверным (р>0,05). Это означает, что снижение ВГД у лиц с глазной гипертензией не оказывает достоверного влияния на кровоснабжение глазного яблока.

Высокий уровень кровоснабжения глаз у лиц с глазной гипертензией является одним из факторов, обеспечивающих толерантность зрительного нерва и сетчатки к повышенному ВГД.

Наиболее выраженная обратная зависимость отмечалась у больных глаукомой между уровнем ВГД и ПЭСГ, а также ПАК и ИАКГ с коэффициентами корреляции - 0,77, 0,77 и 0,84, соответственно.

На рис. 2 видно, что наклонный нисходящий характер кривой показателя эластичности внутриглазных сосудов меняется в горизонтальную линию при величинах ПЭСГ свыше 1,5 мм3/мм рт.ст., что указывает на улучшение гемодинамики глаза при достижении толерантного офтальмотонуса.

ЭргеасавГ^З Зу*1638с

45

Ю -.-----'-'---

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

ПЭСГ (мм'/мм рт.ст.) Рис.2. Зависимость между уровнем офтальмотонуса и ПЭСГ у больных первичной открытоугольной глаукомой

На основании сильной корреляционной зависимости между ВГД и показателем эластичности внутриглазных сосудов, был разработан способ определения индивидуально переносимого (толерантного) внутриглазного давления у больных глаукомой по данным автоматизированной офтальмотоносфигмографии.

С помощью многофакторного корреляционного анализа определена зависимость толерантного истинного ВГД от величины диастолического артериального давления в плечевой артерии и возраста пациента. Данная зависимость определялась формулой:

P0tl = 12,2 + 0,07* АД диаст,- 0,024*Возраст. (1)

Повышение диастолического артериального давления приводит к повышению толерантного офтальмотонуса, а увеличение возраста — к его уменьшению. На основании полученной формулы составлена таблица, позволяющая определить толерантное давление у больных первичной глаукомой с учетом возраста и диастолического артериального давления в плечевой артерии (табл. 4).

Таблица 4

Определение толерантного истинного ВГД у больных ПОУГ с учетом

возраста и диастолического артериального давления в плечевой артерии

АД диасто-лическое, мм рт.ст. Возраст, годы

40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

50 14,7 14,6 14,5 14,4 14,3 14,1 14,0 13,9 13,8 13,7 13,5

55 15,1 15,0 14,9 14,7 14,6 14,5 14,4 14,3 14,1 14,0 13,9

60 15,4 15,3 15,2 15,1 15,0 14,8 14,7 14,6 14,5 14,4 14,2

65 15,8 15,7 15,6 15,4 15,3 15,2 15,1 15,0 14,8 14,7 14,6

70 16,1 16,0 15,9 15,8 15,7 15,5 15,4 15,3 15,2 15,1 14,9

75 16,5 16,4 16,3 16,1 16,0 15,9 15,8 15,7 15,5 15,4 15,3

80 16,8 16,7 16,6 16,5 16,4 16,2 16,1 16,0 15,9 15,8 15,6

85 17,2 17,1 17,0 16,8 16,7 16,6 16,5 16,4 16,2 16,1 16,0

90 17,5 17,4 17,3 17,2 17,1 16,9 16,8 16,7 16,6 16,5 16,3

95 17,9 17,8 17,7 17,5 17,4 17,3 17,2 17,1 16,9 16,8 16,7

100 18,2 18,1 18,0 17,9 17,8 17,6 17,5 17,4 17,3 17,2 17,0

105 18,6 18,5 18,4 18,2 18,1 18,0 17,9 17,8 17,6 17,5 17,4

1)0 18,9 18,8 18,7 18,6 18,5 18,3 18,2 18,1 18,0 17,9 17,7

115 19,3 19,2 19,1 18,9 18,8 18,7 18,6 18,5 18,3 18,2 18,1

120 19,6 19,5 19,4 19,3 19,2 19,0 18,9 18,8 18,7 18,6 18,4

Использование таблицы для определения толерантного ВГД с учетом возраста пациента, диастолического уровня АД в плечевой артерии не требует каких-либо дополнительных навыков и доступно для широкого применения в условиях поликлиник и офтальмологических стационаров.

Проверка формулы и таблицы по определению толерантного давления слепым методом у 226 больных первичной открытоугольной глаукомы (236 глаз) со стабилизацией зрительных функций от 2 до 7 лет по данным статической периметрии подтвердила их точность и надежность для практического применения.

Учитывая, что среднее значение индивидуального ВГД у лиц контрольной группы ниже толерантного давления у больных ПОУГ в среднем на 2,5±0,03 мм рт. ст., то целевое давление также должно быть ниже толерантного уровня на 2,5 мм рт. ст. и соответствовать индивидуальному давлению у здоровых лиц. Формула для определения целевого давления приобретает следующий вид: Ровще=9,7+0,07* АД диастол.-0,024*Возраст. (2) Целевое истинное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой находилось в диапазоне от 11 до 17 мм рт.ст.

Зависимость толерантного давления (Р0 11) от переднезаднего размера глазного яблока у больных первичной глаукомой (1638 глаз) представлена на рис. 4. С увеличением переднезаднего размера глазного яблока отмечается снижение толерантного давления. Данная зависимость характеризуется обратной корреляционной связью и формулой: Р0 и = 29,1-0,54*ПЗР. Коэффициент корреляции равен — 0,45.

В таблице 5 представлены средние значения толерантного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз) в зависимости от центральной толщины роговицы. «Тонкая» роговица (менее 520 мкм) была выявлена на 325 глазах (19,8%), «средняя» (от 520 до 580 мкм) обнаружена на 1148 глазах (70,1%) и «толстая» - на 165 глазах (10,1%).

Рис.4. Зависимость толерантного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой от переднезаднего размера глазного яблока

Таблица 5

Средние значения толерантного внутриглазного давления у больных первичной глаукомой в зависимости от центральной толщины роговицы

Показатель (ед. изм.) Толерантное ВГД у больных первичной глаукомой (1638 глаз) Р

М ± m

ЦТР менее 520 мкм (325 глаз) 15,8 0,08 <0,05

ЦТР от 520 до 580 мкм (1148 глаз) 16,5 0,03 <0,05

ЦТР свыше 580 мкм (165 глаз) 17,6 .0,11 <0,05

Наиболее низкое среднее значение толерантного давления было у больных глаукомой с «тонкой» роговицей и составляло 15,8±0,08 мм рт.ст.

Различие между средними значениями толерантного давления у пациентов было статистически достоверным (р<0,05).

Наиболее высокий уровень толерантного давления отмечался у пациентов с «толстой» роговицей. Среднее значение индивидуально переносимого ВГД было равно 17,6 ±0,11 мм рт.ст.

Зависимость толерантного давления (Р0 от центральной толщины роговицы у больных первичной открытоугольной глаукомой представлена на рис. 5.

22

Ь 20

г 2

% 18 CL.

U.

ш 8 1в X

Си 0>

§ 14 t-

12 -

400 420 440 460 480 500 520 540 560 580 600 620 640 660

ЦГР (мкм)

Рис.5. Зависимость толерантного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой от центральной толщины роговицы

Прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы приводило к снижению толерантного давления (табл. 6). Различие между средними значениями толерантного давления в начальной, развитой и далеко зашедшей стадиях статистически достоверно (р<0,001).

На основании многофакторного анализа установлена взаимосвязь между толерантным давлением, возрастом пациента, диастолическим уровнем артериального давления, переднезадним размером глазного яблока и центральной толщиной роговицы у больных с начальной стадией первичной

Spreadsheet/ 5vM638c

г=0,33; р=0,00001; у=9,19+0,0135*х

О О У* ...........................................о................®......................... О ¿'О......°.................... О Q В о • % •./.. .ooS.»o "«"»а ® ° /.V о -> CD О О 8 ООО О О о °° о о°

открытоугольной глаукомой, которая характеризовалась следующей формулой:Р0И=19,6+0,056*АД диаст.-0,015*В-0,78*ПЗР+0,021*ЦТР, (4) где: P0tl - толерантное истинное ВГД, мм рт.ст., АД диаст. - уровень диастолического артериального давления в плечевой артерии (мм рт.ст), В -возраст пациента, ПЗР - переднезадний размер глазного яблока (мм), ЦТР -центральная толщина роговицы (мкм). Все коэффициенты данной формулы статистически достоверны (р<0,05).

Таблица 6

Средние значения толерантного истинного внутриглазного давления у

больных в зависимости от стадии первичной открытоугольной глаукомой

Стадия Толерантное ВГД (мм рт.ст.)

М ±ш

Начальная (1037 глаз) 16,7 0,03

Развитая (279 глаз) 16,4 0,072

Далеко зашедшая (322 глаза) 16,1 0,066

Расчет толерантного давления по формуле (4), а также с учетом стадии заболевания позволяет учитывать выше перечисленные факторы, которые оказывают влияние на уровень индивидуально переносимого внутриглазного давления. На основании полученной формулы разработана программа для инсталляции на персональный компьютер, позволяющая определять толерантное и целевое давление у больных первичной глаукомой с учетом факторов риска прогрессирования глаукомы.

Установлено, что офтальмотоносфигмографический метод определения толерантного внутриглазного давления является информативным методом в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы (чувствительность - 90,4%, специфичность 97,3%) и в совокупности с другими методами исследования (тонография, офтальмобиомикроскопия, оптическая когерентная томография, статическая периметрия)

обеспечивается высокая информативность в выявлении начальной стадии ПОУГ: чувствительность комплексной оценки составила 99%.

Интолерантность зрительного нерва определяется чувствительностью зрительного нерва к повышенному интолерантному уровню внутриглазного давления, которое вызывает в глазу морфофункциональные и гемодинамические нарушения.

Установлено достоверное различие между средними значениями показателя чувствительности зрительного нерва (Ь) к интолерантному ВГД (1=33,8; р<0,001) у лиц с глазной гипертензией (7,8±0,53 усл. ед.) и у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой (87,7±2,3 усл. ед.). Чувствительность данного метода в ранней диагностике начальной стадии первичной глаукомы составляет—94%, а специфичность-99%.

От начальной стадии к далеко зашедшей стадии глаукомы средняя величина показателя у больных глаукомой нормального давления увеличилась в 9,4 раза: с 98,7±18,9 усл. ед. при начальной стадии до 930±101,7 усл. ед. при далеко зашедшей стадии глаукомы. Это было связано с увеличением дефектов в поле зрения во время окулокомпрессии и с более медленным их исчезновением после нагрузки у больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы.

Таким образом, данный способ исследования чувствительности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии (1э) по данным статической надпороговой селективной периметрии позволяет провести дифференциальную диагностику между начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой и глазной гипертензией, а также выполнить диагностику глаукомы нормального давления.

Установлено, что при интолерантном ВГД отмечается достоверное ухудшение гемодинамики глаза: снижение среднего значения минутного пульсового объема (МПО) до 1335±5,39 мм3/мин 0=14,0; р<0,001) и среднего значения ПЭСГ до 1,1±0,012 мм3/мм рт.ст. (1=47,4; р<0,001), увеличение среднего значения ПАК до 1,04±0,012 мм рт.ст./мм3 (1=37,9;

р<0,001) и среднего значения ИАКГ до 12,7±0,11 мм рт.ст./мм3 (t=39,3; р<0,001).

Определение толерантного ВГД имело клиническое значение для прогнозирования динамики зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой: для стабилизации зрительных функций необходимо, чтобы ВГД не превышало толерантное давление.

Стабилизация зрительных функций и сохранность морфометрических показателей ДЗН и СНВС у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой достигалась на фоне медикаментозного лечения через год в 97,2% случаях при индексе интолерантности не выше нуля (I int <0).

При снижении офтальмотонуса до целевого давления на фоне монотерапии 0,004% раствором травопроста и уменьшения индекса интолерантности ВГД от 4,9±0,1 мм рт.ст. до -2,6±0,08 мм рт.ст. (t=58,6; р<0,001) происходило улучшение гемодинамики глаза: увеличивался ПЭСГ в среднем от 1,2±0,02 до 2,0±0,02 мм3/мм рт.ст. (t=28,6; р<0,001), уменьшался ПАК в среднем от 0,83±0,02 до 0,4±0,014 мм рг.ст./мм3 (t=17,9; р<0,001) и снижался ИАКГ в среднем от 11,4±0,25 мм рт.ст./мм3 до 7,1±0,16 мм рт.ст./ мм3 (t=14,3; р<0,001).

Прй снижении офтальмотонуса до целевого давления на фоне комбинированного медикаментозного лечения и уменьшения индекса интолерантности ВГД от 6,2±0,09 мм рт.ст. до -2,4±0,07 мм рт.ст. (t=78,2; р<0,001) происходило улучшение гемодинамики глаза: увеличивался ПЭСГ в среднем от 1,1±0,02 до 2,1±0,03 мм3/мм рт.ст. (t=27,8; р<0,001), уменьшался ПАК в среднем от 0,91±0,016 до 0,48±0,011 мм рт.ст./мм3 (t=22,6; р<0,001) и снижался ИАКГ в среднем от 12,7±0,1 мм рт.ст./мм3 до 7,5±0,1 мм рт.ст./ мм3 (t=37,l;p<0,001).

При колебаниях офтальмотонуса выше толерантного давления на фоне максимального медикаментозного лечения показано своевременное проведение лазерного или хирургического лечения глаукомы.

После СЛТ по методу М.А. Latina через 6 месяцев у 575-ти больных ПОУГ средняя величина истинного ВГД была равна 15,6±0,1 мм рт.ст. Средняя величина коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости после СЛТ увеличилась с 0,14±0,001 до 0,18±0,0012 мм3/мм рт.ст.* мин - на 28,5% (р<0,001). У данных пациентов колебания ВГД не превышали толерантное давление и была отмечена объективная положительная динамика в показателях гемодинамики глаза. Средняя величина ПЭСГ достоверно увеличилась: с 1,1±0,006 до 1,8±0,008 мм3/мм рт.ст. (t=70; р<0,001). Средние значения показателей ПАК и ИАКГ достоверно уменьшились с 0,9±0,005 до 0,55±0,006 мм рт.ст./мм3 и с 11,9±0.09 мм рт.ст./мм3 до 7,9± 0,07 мм рт.ст./мм3, соответственно (t=43,7; р<0,001 и t=35; р<0,001), а индекс интолерантности снизился в среднем от 4,9±0,1 мм рт.ст. до -1,1±0,02 мм рт.ст. (t=40,5; р<0,001).

После СЛТ у 575-ти больных ПОУГ на основе "определения толерантного давления, индекса интолерантности и показателей гемодинамики глаза за 5 лет наблюдений стабилизация зрительных функций достигнута была по данным автоматизированной статической периметрии у 538-ми больных ПОУГ - в 93,6% случаях (табл.7). Средняя величина i int. снизилась от 4,9±0,1 мм рт.ст. до -2,0±0,04 мм рт.ст. Средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки (ССЧС) у 538-ми больных глаукомой составляла 2923±19 dB и была выше исходного среднего значения 2856-123 dB (t=2,4; р<0,05). Средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) была равна 27,8±0,2 dB и превышала исходное среднее значение 27,2±0,16dB (t=2,3; р<0,05).

По данным ОКТ сохранялась стабильность средних значений морфометрических показателей диска зрительного нерва. Площадь нейроретинального ободка не изменилась и составляла в среднем 0,98±0,08 мм2 (t=0,59; р>0,05). Толщина СНВС по височному сектору ДЗН также не изменилась и составляла в среднем 58,2±0,26 мкм (t=0,78; р>0,05). Площадь экскавации ДЗН оставалась стабильной и была равна в среднем 0,92±0,012

мм2 (1=1,1; р>0,05). Объем экскавации ДЗН составлял в среднем 0,15±0,005 мм3 (1=0,9; р>0,05).

Таким образом, клинические наблюдения в течение 5 лет за 575-тью больными ПОУГ до и после СЛТ подтвердили, что для стабилизации зрительных функций и морфометрических показателей диска зрительного нерва необходимо снижать повышенное интолерантное ВГД до целевого давления, при этом колебания офтальмотонуса не должны превышать индивидуально переносимое (толерантное) внутриглазное давление.

Клинические наблюдения в течение 5-ти лет за 535 больными ПОУГ до и после МНГСЭ и ДТП подтвердили, что для стабилизации глаукомного процесса важно, чтобы интолерантное ВГД было снижено до целевого давления (табл.8). Определение толерантного давления вместе с данными УБМ глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой позволили обоснованно и своевременно выполнить ИАГ-лазерную десцеметогониопунктуру при колебаниях офтальмотонуса выше толерантного давления в течение 6-ти месяцев после МНГСЭ в 81,1% случаях (на 434-х глазах) и в 94,2% случаях (504 глаза) в течение года после операции. Из них на 427-ми глазах (84,7%) лазерная ДТП проведена при повышении офтальмотонуса выше толерантного давления в диапазоне значений среднестатистической нормы, что указывает на своевременное оказание медицинской помощи при динамическом наблюдении у данных пациентов.

После ДГП истинное ВГД снизилось до целевого давления и было равно 14,9±0,1 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости был равен в среднем 0,25±0,009 мм3/мм рт.ст.*мин. Отмечалось достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза:' средняя величина ПЭСГ увеличилась до 2,0±0,01 мм3/мм рт.ст. (р<0,05); ИАКГ уменьшился в среднем до 7,8±0,07 мм рт.ст./мм3 (р<0,05). Средняя величина индекса интолерантности была равна -1,4±0,05 мм рт.ст.

Таблица 7

Средние значения показателей тонографии, сфигмографии, ОКТ ДЗН и статической периметрии у больных

ПОУГ (575 глаз) до СЛТ и при достижении целевого давления на фоне лечения (СЛТ, повторная СЛТ)

Показатели До СЛТ Через 1 год Через 2 года Через 3 года Через 4 года Через 5 лет

(ед. изм.) СЛТ-575 глаз, СЛТ - 575 глаз, СЛТ - 575 глаз, СЛТ - 575 глаз, СЛТ - 575 глаз,

повторная СЛТ - 27 повторная СЛТ - 78 повторная СЛТ - повторная СЛТ - 392 повторная СЛТ - 492

глаз глаз 335 глаз глаза глаза

M ±m M ±ш M ±m M ±m M ±m M ±ш

Р 0 (мм DT.CT. ) 21,6* 0,13 15,3** 0,07 14,7** 0,08 14,9** 0,08 15,2** 0,07 14,7** 0,06

С 3 ^ (мм /мм рт.ст.* мин) 0,14* 0,001 0,19** 0,001 0,18** 0,002 0,15** 0,002 0,17** 0,001 0,16** 0,002

кБ 156* 1,4 81** 1.3 82** 0,9 0,9 92** 0,9 92** 0,97

Г1ЭСГ(ММ /мм рт.ст.) 1,1* 0,006 J у** 0,006 1 9** 0,008 1,8** 0,013 2,2** 0,02 2,1** 0,017

ПАК (мм рт.ст / мм ) 0,9* 0,005 0,56** 0,005 0,53** 0,006 0,54** 0,005 0,51** 0,08 0,49** 0,006

ИАКГ(мм ртст/ мм ) 11,9* 0,09 7,9** 0.09 7,4** 0,1 7.4** 0,114 6,9** 0,07 6,8** 0,07

S ДЗН (мм ) 1,92 0,018 1,92 0,017 1,91 0,016 1,91 0,016 1,92 0,018 1,91 0,016

s i ^ э (мм ) 0,96* 0,009 0,9** 0,012 0,87** 0,011 0,89** 0,011 0,92 0,011 0,92 0,012

ч 2 ^ И /о ÎMM > 0,96* 0,007 1,01** 0,007 1,03** 0,006 1,02** 0,009 0,99 0,09 0,98 0,08

Э/Д (мм ) 0,49* 0,007 0,46** 0,006 0,45** 0,006 0,46** 0,007 0,47 0,07 0,48 0,08

V , *Э(ММ 1 0,16* 0,004 0,14** 0,003 0,14** 0,004 0,143 0,004 0,15 0,006 0,15 0,005

СНВС („Км) 57,9* 0,29 59,7** 0,29 58,7 0,32 58,4 0,32 58,2 0,3 58,2 0,26

I ltlt (мм „г ст.) 4,9* 0,1 -1.4** 0,03 -2,0** 0,04 -1,8** 0,045 -1,5** 0,03 -2,0** 0,04

ССЧС (¿в) 2856* 23 2994** 24 2976** 24,7 2962** 22 2936** 25 2923** 19

псчс МВ) 27,2* 0,16 28,9** 0,2 28,2** 0,22 27.8 0,21 27.8** 0,14 27,8** 0,2

Таблица 8

Средние значения показателей тонографии, сфигмографии, ОКТ ДЗН и статической периметрии у больных

ПОУГ (535 глаз) до МНГСЭ и при достижении целевого давления на фоне МНГСЭ и ДГП

Показатели До МНГСЭ Через 1 год Через 2 года Через 3 года Через 4 года Через 5 лет

(ед. изм.) после МНГСЭ после МНГСЭ после МНГСЭ после МНГСЭ после МНГСЭ

и ДГП и ДГП и ДГП и ДГП и ДГП

м ±ш М ±т М ±т М ±т М ±т М ±ш

Р 0 (мм рт ст ) 27,2* 0,16 14,9** 0,1 15,1** 0,1 14,8** 0,11 15,4** 0,1 15,8** 0,11

"р 3 ^ (мм /мм рт.ст.* мин) 0,09* 0,0009 0,25** 0,009 0,26** 0,008 0,24** 0,008 0,22** 0,009 0,2** 0,009

кБ 271* 3,35 59** 0,7 58** 0,8 61** 0,7 69** 0,8 78** 0,7

ПЗСГ^'М /мм от.стЛ 1,0* 0,008 2,0** 0,01 1,9** 0,01 2,1** 0,009 1,8** 0,009 1,6** 0,007

ПАК (мм от ст/ мм ) 0,98 0,007 0,49** 0,01 0,51** 0,009 0,5** 0,009 0,56** 0,008 0,56** 0,007

ИАКГ(ММ рТСТ / мм ) 15,1* 0,09 7,8** 0,07 7,9** 0,08 7,6** 0.07 8,1** 0,08 8,2** 0,07

2 о ДЗН (мм ) 2,06* 0,017 2,04* 0,016 2,04* 0,015 2,05* 0,014 2,05* 0,013 2,06* 0,013

5 э (мм ) 1,47* 0,018 1,37** 0,015 1,38** 0,017 1,4** 0,017 1,42* 0,016 1,45 0,016

<? г ^ и /о (мм ) 0,59* 0,012 0,67** 0,01 0,65** 0,011 0,65** 0,011 0,63** 0,01 0,61* 0,01

Э/Д (мм ) 0,71* 0,009 0,67** 0,008 0,68** 0,008 0,68** 0,008 0,69** 0,008 0,7* 0,008

V Э (мм } 0,33* 0,008 0,31** 0,006 0,32* 0,006 0,33* 0,006 0,33* 0,007 0,34* 0,007

СНВС (Мк„) 49,4* 0,7 50,6* 0,5 50,2* 0,48 49,8* 0,5 49,6* 0,49 49,2* 0,5

I 11» („м вт ст ) 10,8* 0,18 -1,4** 0,052 -1,2** 0,05 -1,5** 0,053 -0,9** 0,052 -0,5** 0,05

ССЧС ив) 1702* 11,2 1944** П,9 1928** 12,4 1939** 12,2 1929** 11,9 1879** 12,2

ПСЧС мв) 19,8* 0,2 20,9** 0,17 20,2* 0,16 20,6** 0,17 20,4** 0,16 20,2* 0,18

После ДТП по данным УБМ отмечалось достоверное увеличение следующих показателей УБМ: среднего значения площади фильтрационной подушки на 43,6% - до 17,2±0,19 мм2, протяженности интрасклерального пространства - на 44,7% до 1,91±0,01 мм, его ширины - на 41,4% до 1,23±0,022 мм, высоты ИСП - на 72% - до 0,43±0,006 мм (р<0,001).

Отмечалось также после ДТП достоверное увеличение высоты СП в 2,2 раза - в среднем до 0,48±0,007 мм, а также снижение акустической плотности (АП) СП на 32% и ИСП - на 13% (р<0,001).

Снижение повышенного ВГД до целевого давления характеризовалось стабилизацией зрительных функций: средняя исходная величина суммарной светочувствительности сетчатки (ССЧС) по данным статической периметрии составляла 1702±8,2 dB. За время наблюдения средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки у пациентов данной группы увеличилась до 1944±7,9 dB (t=21,3; р<0,001). Средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) увеличилась с 19,8±0,2 dB до 20,9±0,17 dB (t=4,2; р<0,001).

Стабилизация зрительных функций через год после МНГСЭ и лазерной ДТП была достигнута у больных ПОУГ в 95,1% случаях (на 509 глазах).

Стабилизация зрительных функций по данным автоматизированной статической периметрии была достигнута за 5 лет наблюдения у 498 больных ПОУГ (498 глаза) - в 93,1% случаях. По данным ОКТ через 5 лет наблюдения у больных глаукомой отмечалась стабильность средних значений морфометрических показателей ДЗН и СНВС: площадь нейроретинального ободка достоверно не изменилась: в среднем от 0,59±0,012 мм2 до 0,61±0,01 мм2 (t=l,3; р>0,05), а также отмечалась стабилизация показателя Э/Д: от исходного значения в среднем 0,71±0,009 до 0,7±0,008 (р>0,05) через 5 лет после операции. Толщина СНВС по височному сектору ДЗН оставалась стабильной: её изменение было недостоверным в среднем от 49,4±0,7 мкм до 49,2±0,5 мкм (р>0,05).

Средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки (ССЧС) за 5 лет наблюдения соответствовала 1879±12,2 dB и достоверно была выше исходного значения 1702±11,2 dB (t=10,6; р<0,001), а средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) не изменилась: от 19,8±0,2 dB до 20,2±0,17 dB (t=l,5; р>0,05).

При стабилизированной глаукоме (1549 глаз - в 94,6% случаях) среднее значение индекса интолерантности (I int=P0-P0tl) было равно -1,5±0,04 мм рт.ст. Из них у 94,4% больных ПОУГ (1463 глаза) индекс интолерантности был меньше нуля и выражался отрицательным числом. У 5,6 % больных ПОУГ (86 глаз) индекс интолерантности был менее 2 мм рт.ст.

При нестабилизированной глаукоме (89 глаз) средняя величина ПЭСГ (0,9±0,02 мм3/мм рт.ст.) была в 2 раза меньше, чем при стабилизированной глаукоме (1,9±0,007 мм3/мм рт.ст.). Средняя величина ИАКГ при нестабилизированной глаукоме (14,6±0,22 мм рт.ст./мм3) была в 1,9 раза больше, чем у больных ПОУГ со стабилизацией зрительных функций (7,6±0,03 мм рт.ст./мм3).

При медленно прогрессирующей динамике зрительных функций у больных глаукомой характерным являлось повышение офтальмотонуса выше значения толерантного давления, средняя величина индекса интолерантности составляла 2,6±0,12 мм рт.ст., а максимальное его значение (I int.) не более 4,7 мм рт.ст.

Для быстро прогрессирующей динамики зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомы (38 глаз) характерным являлось повышение индекса интолерантности свыше 4,7 мм рт.ст. Среднее значение I int. было равно 7,2±0,2 мм рт.ст. При индексе интолерантности свыше 5 мм рт.ст. амплитуда глазного пульса давления увеличивалась в 2 раза, а величина ПЭСГ снижалась менее 1,3 мм3/мм рт.ст. При индексе интолерантности от 5 до 10 мм рт.ст. - величина ПЭСГ снижается на 31%, а свыше 10 мм рт.ст. - почти в 2 раза, что указывает на высокую

чувствительность данного показателя в оценке скорости прогрессирования глаукомного процесса.

Данный подход позволил у 37 % больных первичной открытоугольной глаукомой с «нормальными» значениями ВГД обнаружить, что офтальмотонус находится в зоне интолерантного внутриглазного давления.

Система алгоритмов диагностики, мониторинга и лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, основанная на исследовании гемодинамики глаза, толерантного и целевого внутриглазного давления, комплексного морфофункционального подхода к определению толерантности и интолерантности зрительного нерва, позволяет повысит], результативность ранней диагностики, прогнозирования скорости прогрессирования глаукомного процесса и эффективность

медикаментозного, лазерного и хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы. Подход к лечению с позиции толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению позволил достичь стабилизации зрительных функций на 1549 глазах из 1638 гла5 больных первичной открытоугольной глаукомой - в 94,5% случаях, обоснованно и своевременно увеличить применение современных лазерных и хирургических технологий в лечении первичной открытоугольной глаукомы. Данный подход позволил добиться стабилизации глаукомного процесса на фоне медикаментозного лечения в 97,1% случаях, на фоне лазерного лечения - в 93,6% случаях и после хирургического лечения на 498 глазах из 535 глаз - в 93,1% случаях.

Выводы

1. Наиболее информативными показателями офтальмосфигмографии, определяющие зависимость гемодинамики глаза от уровня внутриглазного давления, являются: показатель эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ), показатель адекватности кровоснабжения глаза (ПАК) и индекс адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ) с коэффициентами корреляции -0,77, 0,77 и 0,84, соответственно. Определены значения ПЭСГ 1,3-2,4

мм3/мм рт.ст., ПАК 0,3-0,8 мм рт.ст./мм3 и ИАКГ 3,9-12,0 мм рт.ст./мм3, которые соответствуют толерантному внутриглазному давлению.

2. Выявлена достоверная совокупная зависимость между уровнем толерантного внутриглазного давления и факторами риска прогрессирования глаукомного процесса, а именно между возрастом пациента, артериальным давлением в плечевой артерии, центральной толщиной роговицы, переднезадним размером глазного яблока и стадией глаукомы (р<0,001).

3. Разработанные для определения толерантного и целевого давления, математическая модель, итоговая таблица и компьютерное программное обеспечение позволяют у больных первичной открытоугольной глаукомой в 37% случаях обнаруживать интолерантные значения офтальмотонуса в пределах границ среднестатистической нормы внутриглазного давления, своевременно определять показания и переходить от медикаментозной терапии к более эффективным методам лечения: лазерным или хирургическим операциям. Толерантное внутриглазное давление находится в диапазоне от 13,5 мм рт.ст. до 19,6 мм рт.ст. Целевое давление ниже толерантного давления в среднем на 2,5±0,03 мм рт.ст. и находится в диапазоне от 11 до 17 мм рт.ст.

4. Толерантность зрительного нерва к внутриглазному давлению определяется морфофункциональной сохранностью зрительного нерва и нормализацией эластичности внутриглазных сосудов при значениях ВГД, не превышающих толерантное давление. Интолерантность зрительного нерва определяется чувствительностью зрительного нерва к повышенному интолерантному уровню внутриглазного давления, которое вызывает в глазу морфофункциональные и гемодинамические нарушения. Выявлено достоверное различие между значениями показателя чувствительности зрительного нерва (1б) к интолерантному ВГД у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой и у лиц с глазной гипертензией (1=33,8; р<0,001). При интолерантном ВГД отмечается достоверное ухудшение гемодинамики глаза: снижение среднего значения минутного

пульсового объема (МПО) до 1335±5,39 мм3/мин (t=14,0; р<0,001) и среднего значения ПЭСГ до 1,1±0,012 мм3/мм рт.ст. (t=47,4; р<0,001), увеличение среднего значения ПАК до 1,04±0,012 мм рт.ст./мм3 (t=37,9; р<0,001) и ИАКГ в среднем до 12,7±0,11 мм рт.ст./мм3 (t=39,3; р<0,001).

5.У лиц с глазной гипертензией толерантность зрительного нерва к повышенному ВГД обусловлена высоким уровнем кровоснабжения глаза: увеличением минутного пульсового объема крови в среднем до 1444±17 мм3/ мин, что достоверно выше, чем у здоровых лиц (t=2,7; р<0,05), повышением тонуса внутриглазных сосудов (ПАК) за счет сосудистой ауторегуляции в среднем до 0,55±0,01 мм рт. ст./мм3 (t=8,8; р<0,001) и снижением эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) на 17% - в среднем до 1,88±0,03 мм3/мм рт. ст. (t=9,l; р<0,001), а также характеризуется тем, что ВГД не превышает толерантное давление, показатель чувствительности зрительного нерва (Is) к интолерантному ВГД не отличается огздоровых лиц и составляет по данным статической периметрии в среднем 7,8±0,53 усл. ед. (t=l,2; р>0,05).

6. Офтальмотоносфигмографический метод определения толерантного внутриглазного давления является информативным методом в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы (чувствительность -90,4%, специфичность 97,3%) и в совокупности с другими методами исследования (тонография, офтальмобиомикроскопия, оптическая когерентная томография, статическая периметрия) обеспечивается высокая информативность в выявлении начальной стадии ПОУГ: чувствительность комплексной оценки - 99%.

7. Исследование индекса интолерантности внутриглазного давления позволяет прогнозировать скорость прогрессирования глаукомного процесса: при стабилизированной глаукоме значения индекса интолерантности меньше нуля (I int<0), среднее значение I int равно -1,5±0,04 мм рт.ст.; при медленно прогрессирующей глаукоме I int не превышает 4,7 мм рт.ст., диапазон значений 0,9-4,7 мм рт.ст., а среднее значение I int 2,6±0,12 мм рт.ст. (t=32,3;

р<0,001) и при быстро прогрессирующей глаукоме I int превышает 4,7 мм рт.ст., диапазон значений 4,7-11,9 мм рт.ст., среднее значение I int 7,2±0,2 мм рт.ст. (t=19,7; р<0,001).

8. Стабилизация зрительных функций и сохранность морфометрических показателей ДЗН и СНВС у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой достигается на фоне медикаментозного лечения через год в 97,2% случаях при индексе интолерантности не выше нуля

(I int <0). При снижении офтальмотонуса до целевого давления на фоне монотерапии 0,004% раствором травопроста и уменьшения индекса интолерантности ВГД от 4,9±0,1 мм рт.ст. до -2,6±0,08 мм рт.ст. (t=58,6; р<0,001) происходит улучшение гемодинамики глаза: увеличивается ПЭСГ в среднем от 1,2±0,02 до 2,0±0,02 мм3/мм рт.ст. (t=28,6; р<0,001), уменьшается ПАК в среднем от 0,83±0,02 до 0,4±0,014 мм рт.ст./мм3 (t=17,9; р<0,001) и снижается ИАКГ в среднем от 11,4±0,25 мм рт.ст./ мм3 до 7,1±0,16 мм рт.ст./ мм3 (t=14,3; р<0,001). При снижении офтальмотонуса до целевого давления на фоне комбинированного медикаментозного лечения и уменьшения индекса интолерантности ВГД от 6,2±0,09 мм рт.ст. до -2,4±0,07 мм рт.ст. (t=78,2; р<0,001) происходит улучшение гемодинамики глаза: увеличивается ПЭСГ в среднем от 1,1±0,02 до 2,1±0,03 мм3/мм рт.ст. (t=27,8; р<0,001), уменьшается ПАК в среднем от 0,91±0,016 до 0,48±0,011 мм рт.ст./мм3 (t=22,6; р<0,001) и снижается ИАКГ в среднем от 12,7±0,1 мм рт.ст./мм3 до 7,5±0,1 мм рт.ст./мм3 (t=37,l; р<0,001).

9. Стабилизация зрительных функций и сохранность морфометрических показателей ДЗН и СНВС у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой достигается после СЛТ через год в 100% случаях, а через 5 лет - в 93,6% случаях при индексе интолерантности не выше нуля (I int <0). После СЛТ на фоне снижения офтальмотонуса до целевого давления и снижения индекса интолерантности ВГД от 5,1±0,11 мм рт.ст. до -1,3±0,065 мм рт.ст. (t=50,4; р<0,001) происходит улучшение гемодинамики глаза: увеличивается ПЭСГ в среднем от 1,1±0,006 до

1,7±0,006 мм3/мм рт.ст. (1=70,5; р<0,001), уменьшается ПАК в среднем от 0,9±0,005 до 0,56±0,005 мм рт.ст./мм3 (1=48,5; р<0,001) и снижается ИАКГ в среднем от 11,9±0,09 мм рт.ст./мм3 до 7,9±0,09 мм рт.ст./мм3 (1=31,5; р<0,001).

10. Стабилизация зрительных функций и сохранность морфометрических показателей ДЗН и СНВС у больных первичной открытоугольной глаукомой достигается после МНГСЭ и ДГП через год в 95,1% случаях, через 5 лет - в 93,1% случаях при индексе интолерантности внутриглазного давления меньше нуля (I ¡п(<0). После МНГСЭ и ДГП на фоне снижения офтальмотонуса до целевого давления и снижения индекса интолерантности ВГД от 10,8±0,18 мм рт.ст. до -1,5±0,05 мм рт.ст. (1=50,4; р<0,001) происходит улучшение гемодинамики глаза: увеличивается ПЭСГ в среднем от 1,0±0,008 до 2,1±0,009 мм3/мм рт.ст. 0=70,5; р<0,001), уменьшается ПАК в среднем от 0,98±0,007 до 0,5±0,005 мм рт.ст./мм3 (1=48,5; р<0,001) и снижается ИАКГ в среднем от 15,1±0,09 мм рт.ст./ мм3 до 7,6±0,07 мм рт.ст./ мм3 0=31,5; р<0,001).

Практические рекомендации

1.Для исследования толерантного ВГД рекомендуется использовать тоносфигмографический метод с регистрацией офтальмотонуса и показателей глазного пульса: ПЭСГ, ПАК и ИАКГ. При толерантном давлении ПЭСГ 1,3-2,4 мм3/мм рт.ст., ПАК 0,3-0,8 мм рт.ст./мм3 и ИАКГ 3,912,0 мм рт.ст./мм3.

2. В амбулаторных условиях толерантное и целевое ВГД рекомендуется определять по таблице с учетом возраста пациента и уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии или с помощью программного обеспечения с учетом возраста пациента, стадии глаукомы, уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии, центральной толщины роговицы и переднезаднего размера глазного яблока. Целевое давление ниже толерантного ВГД и находится в диапазоне от 11 до 17 мм рт.ст.

3. Необходимо учитывать влияние офтальмобиометрических факторов на точность тонометрии: отклонение от результата на 1 мм рт.ст. и более отмечается при центральной толщине роговицы (ЦТР) менее 525 мкм и переднезаднем размере глаза (ПЗР) более 25 мм, а также при ЦТР более 580 мкм и ПЗР менее 22,5 мм. При указанных выше значениях офтальмобиометрических показателей рекомендуется проводить динамическую дифференциальную тонометрию с учетом ригидности корнеосклеральной оболочки глаза.

4. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики между глазной гипертензией и препериметрической начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, а также при диагностике глаукомы нормального давления рекомендуется использовать вакуум-периметрическую пробу с определением показателя чувствительности зрительного нерва (Is) к компрессионной офтальмогипертензии по данным компьютерной статической автоматизированной селективной периметрии. Чувствительность данного метода в ранней диагностике начальной стадии первичной глаукомы составила -94%, а специфичность-99%.

5. Для оценки эффективности лечения, прогнозировании скорости прогрессирования глаукомного процесса у больных ПОУГ рекомендуется определять индекс интолерантности (I int). При стабилизированной глаукоме значения индекса интолерантности меньше нуля (I int<0), среднее его значение равно -1,5±0,04 мм рт.ст., при медленно прогрессирующей глаукоме 1 int не превышает 4,3 мм рт.ст., диапазон значений 0,9-4,3 мм рт.ст., и при быстро прогрессирующей глаукоме I int превышает 4,7 мм рт.ст., диапазон значений 4,7-11,9 мм рт.ст.

6. Стабилизация зрительных функций у больных глаукомой отмечается при условии, что на фоне медикаментозного, лазерного или хирургического лечения колебания офтальмотонуса не превышают толерантное внутриглазное давление.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: Монографии

1. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей /В.Н. Алексеев, И.Б. Алексеев, Ю.С. Астахов,

C.B. Балалин и др. /Под. ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко.- М, 2008,- 136 с.

2. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей /В.Н. Алексеев, И.Б. Алексеев, Ю.С. Астахов, C.B. Балалин и др. /Под. ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко,- М, 2008,- 136 с.

3. Балалин C.B. Клиническое значение исследования толерантного внутриглазного давления у больных первичной глаукомой//Глаукома. Национальное руководство/Под ред. Е.А. Егорова.-М., 2013.-С.162-187.

Статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Водовозов A.M., Балалин C.B., Муса Аль-Хинди, Фролова Н.В. Новый метод измерения толерантного внутриглазного давления при глаукоме//ОфтальмоЛ. журн., 1997.-№3.-С.157-161.

2. Балалин C.B., Гущин A.B. Анализ показателей гемодинамики глаза при толерантном и интолерантном офтальмотонусе у больных первичной открытоугольной глаукомой/Юфтальмол. журн.-2001.- № 5.-С. 7-10.

3. Балалин C.B. Применение азопта в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой//Глаукома.-2003.- № 2.-С.20-22.

4. Балалин C.B., Гущин A.B. Новые возможности исследования толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью автоматизированной офтальмотоносфигмографии//Глаукома.-2003.-№3.-С.15-19.

5. Фокин В.П., Балалин C.B. Анализ эффективности применения траватана в лечении первичной открытоугольной глаукомы//Глаукома.-

2006,-№2,-С. 37-41.

6. Петраевский A.B., Гндоян И.А., Балалин C.B. Семейно-наследственный случай синдрома Ригера с врожденной глаукомой (клиническое наблюдение)//Глаукома.-2006.-№4.-С.45-50.

7. Фокин В.П., Балалин C.B. Определение целевого внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой//Глаукома,-

2007.-№ 4.- С. 16-20.

8. Фокин В.П., Ремесников И.А., Балалин C.B. Прогнозирование первичной закрытоугольной глаукомы с учетом офтальмобиометрических показателей// Глаукома.-2008.- №1.-С. 26-29.

9. Фокин В.П., Балалин C.B. Исследование интолерантности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии по данным компьютерной надпороговой статической селективной периметрии у больных глаукомой, псевдоглаукомой и у лиц с глазной гипертензией//Глаукома.-2008.- № 2.-С. 3-8 .

10. Балалин C.B., Фокин В.П. Исследование толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению при глаукоме// Бюл. Сиб. отд. РАМН, Новосибирск, 2009.-№ 4.-С. 44-50.

11. Балалин C.B., Фокин В.П., Абросимова Е.В., Фролова Н.В. Селективная лазерная трабекулопластика в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой// Вестн. Оренбургского государственного университета, Оренбург, 2009.-№ 12.-С. 13-15.

12. Балалин C.B., Фокин В.П. Надпороговая селективная лазерная трабекулопластика и достижение толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой//Вестн. Оренбургского государственного университета, Оренбург, 2011.-№ 14.-С. 51-53.

13. Фокин В.П., Балалин C.B. Современные организационные и медицинские технологии в диагностике и лечении первичной глаукомы// Офтальмохирургия,- 2011.-№2.- С. 43-49.

14. Балалин C.B., Фокин В.П. Анализ эффективности современных методов диагностики начальной стадии первичной глаукомы// Практическая медицина.-2012.-№4 (59).-Т. 1 .-С. 166-170.

15. Балалин C.B., Фокин В.П., Маковкин Е.М. К вопросу о ригидности корнеосклеральной оболочки у лиц без глазной патологии в зависимости от биометрических показателей глаза//Практическая медицина-2012.-№4 (59).-Т.2.-С.245-248.

16. Балалин C.B., Фокин В.П., Шункёвич О.Н. Эффективность медикаментозного, лазерного и хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы при длительном динамическом наблюдении//ВестникВолгГМУ.-2013.-№1.-С.67-71.

17. Балалин C.B., Фокин В.П., Шункевич О.Н. Траватановая проба в диагностике глаукомы нормального давления//Вестник ВолгГМУ.-2013.-№4.-С.29-32.

18. Балалин C.B. Лазерные технологии в лечении первичной открытоугольной глаукомы//Вестник ВолгГМУ.-2013.№4-С.20-25.

19. Балалин C.B. Надпороговая селективная лазерная трабекулопластика в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдромаУ/Вестник ВолгГМУ.-2013.-№4-С.26-29.

20. Соколовская М.В., Балалин C.B. Влияние офтальмобиометрических факторов на результаты пневмотонометрии и аппланационной тонометрии по Маклакову //Вестник ВолгГМУ.-2013.-№4.-С.156-158.

Прочие публикации

21. Балалин C.B., Муса Аль-Хинди, Фролова Н.В. Офтальмотоносфигмографический метод определения толерантного внутриглазного давления у больных первичной глаукомой//Вестн. мед. академии,- г. Волгоград, 1997.-С. 170-171.

22. Борискина Л.Н., Балалин C.B., Гущин A.B. Применение автоматизированной тоносфигмографии в диагностике и лечении больных первичной глаукомой// Федоровские чтения - 2003: сб. тез..-М., 2003.-С. 2630.

23. Фокин В.П., Борискина Л.Н., Балалин C.B. Школа глаукомы для пациентов// Глаукома: проблемы и решения: Всерос. науч. - практ. конф.: сб. науч. ст.-М., 2004.-С. 443-444.

24. Балалин C.B. Определение "давления цели" у больных первичной глаукомой с позиции толерантного внутриглазного давления// VIII Съезд офтальмологов России: тез. докл.-М., 2005.- С. 149.

25. Фокин В.П., Балалин C.B., Гущин A.B., Фролова Н.В. Новый метод компьютерной ригидометрии глаза// Новые технологии в офтальмологии: VI Западно-Сибирская региональная науч. -практ. конф., Новосибирск, 2006,- С. 163-166.

26. Фокин В.П., Балалин C.B., Щава А.И. Непроникающая хирургия первичной открытоугольной глаукомы - опыт 5700 операций/ЛУ Евро-

Азиатская конференция по офтальмохирургии: материалы. - Екатеринбург, 2006.- С. 75-76.

27. Балалин C.B., Гущин A.B., Ремесников И.А. Компьютерная программа для диагностики первичной закрытоугольной глаукомы// Новые информационные технологии в медицине: Всерос. конф., бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области, Волгоград.-2006.- № 2,- С. 36-37.

28. Петраевский A.B., Гндоян И.А., Кузнецова H.A., Широкова Н.В., Балалин C.B., Мансур И.Д., Карадже М.А. и Кабесас А.Х. Компьютеризированная офтальмосфигмография в клинических исследованиях//Новые информационные технологии в медицине: Всерос. конф., бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области, Волгоград.-2006.- № 2.- С.49-50.

29. Фокин В.П., Балалин C.B. Исследование интолерантности зрительного нерва по данным компьютерной статической селективной периметрии при глаукоме и глазной гипертензии // Новые информационные технологии в медицине: Всерос. конф., бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области, Волгоград.-2006,-№ 2.- С.52.

30. Фокин В.П., Балалин C.B., Гущин A.B. и Фролова Н.В. Тоносфигмографический метод определения толерантного внутриглазного давления у больных глаукомой//Новые информационные технологии в медицине: Всерос. конф., бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области, Волгоград.-2006.- № 2.- С.53-54.

31. Фокин В.П., Балалин C.B., Гущин A.B., Фролова Н.В. Новый метод компьютерной ригидометрии глаза// Новые информационные технологии в медицине: Всерос. конф., бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области, Волгоград.-2006.-№ 2,- С.62.

32. Балалин C.B., Фокин В.П. Модифицированная вакуум-периметрическая проба с исследованием интолерантности зрительного нерва к искусственно повышенному внутриглазному давлению при начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы и глазной гипертензии// Федоровские чтения -2006: сб. тез. - M., 2006.-С. 296-298.

33. Фокин В.П., Балалин C.B., Гущин A.B. и Фролова Н.В. Новый метод компьютерной ригидометрии глаза// Федоровские чтения - 2006: сб. тез. -M., 2006.-С.313-315.

34. Фокин В.П., Балалин C.B., Гущин A.B. Тоносфигмографический метод определения давления цели у больных глаукомой//1У Международная научно-практическая конференция: Офтальмология стран Причерноморья, BSOS-IV", Краснодар, 2006,- С. 261-263.

35. Балалин C.B. Значение исследования интолерантности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии при глаукоме с псевдонормальным давлением// Федоровские чтения - 2007: сб. тез. - М.,

2007.-С.122.

36. Фокин В.П., Балалин C.B., Гущин A.B., Щава А.И. Новый метод дифференциальной тонометрии для исследования внутриглазного давления с учетом ригидности оболочек глаза//Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: сб. науч. статей, М., 2007.- С. 304307.

37. Фролова Н.В., Полякова В.Р.., Балалин C.B. Прицельная десцеметогониопунктура после непроникающей глубокой склерэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. работ III Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов, М., 2008.- С. 122124.

38. Балалин C.B. К вопросу о толерантном, интолерантном, индивидуальном и целевом давлении при первичной открытоугольной глаукоме// Глаукома: реальность и перспективы: Всерос. науч. - практ. конф.: сб. науч. ст. ст.-М., 2008.-С. 126-129.

39. Фокин В.П., Балалин C.B., Щава А.И., Фролова Н.В., Полякова В.Р. Прицельная десцеметогониопунктура после непроникающей глубокой склерэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой// Глаукома: реальность и перспективы: Всерос. науч.-практ. конф.хб. науч. ст. ст.-М.,

2008.-С. 404-406.

40. Полякова В.Р., Фролова Н.В., Балалин C.B. Значение ультразвуковой биомикроскопии для исследования топографии интрасклерапьного пространства фильтрационной зоны после

антиглаукомных операций// Высокие технологии в офтальмологии: Всерос. науч. - практ. конф.: сб. науч. тр., Анапа, 2008.-С. 169-170.

41. Балалин C.B., Фокин В.П. О толерантном и целевом внутриглазном давлении при первичной открытоугольной глаукоме// Глаукома: теории, тенденции, технологии: Глаукома: теории, тенденции, технологии: VI международная конф. " "HRT КЛУБ РОССИЯ - 2008":сб. науч.ст., М., .2008,- С.97-104.

42. Балалин C.B., Фокин В.П. О толерантном и целевом внутриглазном давлении при первичной открытоугольной глаукоме// Клин, офтальмология.- 2008.-№ 4.-С. 117-119.

43. Фокин В.П., Балалин C.B., Абросимова Е.В., Фролова Н.В. Аргоновая трабекулопластика у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне гипотензивного лечения простагландинами//Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, Екатеринбург, 2009,-С. 156-157.

44. Фокин В.П., Борискина Л.Н., Щава А.И., Балалин C.B. Комплексная оценка качества жизни больных глаукомой//Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, Екатеринбург, 2009.-С. 157-158

45. Балалин C.B., Фокин В.П. Офтальмоскопическая и морфометрическая характеристика диска зрительного нерва при ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы//Федоровские чтения -2009:сб. тез. - M., 2009.-С. 201.

46. Полякова В.Р., Фролова Н.В., Балалин C.B., Фокин В.П. Морфометрическая характеристика диска зрительного нерва при ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы// Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов: сб. науч. раб. - M., 2009.-С. 189-191.

47. Фокин В.П., Балалин C.B., Абросимова Е.В., Фролова Н.В. Аргоновая трабекулопластика у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне гипотензивного лечения простагландинами// Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: сб. науч. - практ. конф. с международным участием. - M., 2009.-С. 541-542.

48. Фокин В.П., Балалин C.B., Полякова В.Р., Фролова Н.В. Десцеметогониопунктура после непроникающей глубокой склерэктомии по

данным ультразвуковой офтальмобиомикроскопии// Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: сб. науч. - практ. конф. с международным участием. - M., 2009.-С. 543-544.

49. Балалин C.B., Фокин В.П. К вопросу о толерантности и интолерантности зрительного нерва при глаукоме// Глаукома: теории, тенденции, технологии: VII Международной конференция: сб. науч.ст., .VI.. 2009.-С. 78-83.

50. Балалин C.B., Фокин В.П. К вопросу о толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению при глаукоме//Клин. офтальмология.-2009.-№4.-С. 128-132.

51. Фокин В.П., Борискина Л.Н., Щава А.И., Балалин C.B. Субъективные оценки индивидуальной значимости глаукомы//Сб. науч. тр. Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии, Уфа, 2010.-С. 236-239

52. Балалин C.B., Фокин В.П. Толерантность и интолерантность зрительного нерва при глаукоме//1Х съезда офтальмологов России: сб. тез., M., 2010.-С. 136

53. Балалин C.B., Фокин В.П. О роли внутриглазного давления в диагностике и лечении первичной открытоугольной глаукомы//"Глаукома: теории, тенденции, технологии:УШ Международная конференция «HRT клуб Россия -2010», М„ 2010,- С.45-49.

54. Балалин C.B., Фокин В.П. Надпороговая селективная лазерная трабекулопластика и достижение толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой// Глаукома: теории, тенденции, технологии:1Х Международная конференция: сб. науч. ст., М.. 2011.-С.44-47.

55. Балалин C.B., Фокин В.П. Сравнительный анализ эффективности аргоновой и селективной лазерной трабекулопластики у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой//Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы межрегион, науч. - практ. конф. с международным участием, Краснодар, 2011.-С. 21.

56. Балалин C.B., Фокин В.П. Толерантное внутриглазное давление и гемодинамика глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой // Сборник материалов научной конференции офтальмологов: Невские горизонты-2012, г. Санкт-Петербург, 2012.-С. 302-305.

57. Балалин С.В., Фокин В.П. Эффективность медикаментозного лечения первичной открытоугольной глаукомой//Ш Всероссийская научная конференция с международным участием, Санкт-Петербург.-2012.-С.12-14.

58. Балалин С.В., Фокин В.П. Факторы риска и целевое внутриглазное давление при первичной открытоугольной глаукоме//Глаукома.-2013.-№3.-С.120-131.

59. Балалин С.В., Фокин В.П., Юферов О.В. Программное обеспечение для определения толерантного и целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой//ХН Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр., М., 2013.-С.25-28.

60. Fokin V.,Boriskina L., Balalin S., Schava A. Non-penetrating surgery in treatment of primary open-angle glaucoma - experience of 5700 surgical procedures // XXIII ESCRS Annual Meeting Abstracts. Portugal. Lisbon. - 2005. p. 156.

61. Фокин В.П., Балалин C.B., Щава А.И., Полякова В.Р.,

Фролова Н.В. Проведение прицельной десцеметогониопунктуры после непроникающей глубокой склерэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой// Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных болезней: сб. науч. ст. Международной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика Н.А. Пучковской, Одесса, 2008,-С.137-138.

62. FoKin V.P., Balalin S.V., Abrosimova E.V., Shunkevich O.N. Effectivenes of selective laser Trabeculoplasty in patients witch primary open-angle Glaucoma // Международный научный Конгресса офтальмологов Причерноморья, BSOS — IX, Южно - Восточное Европейское Общество офтальмологов, SEEOS - VIII, Стамбул, 2011.- С. 19.

63. Балалин С.В., Фокин В.П. Определение целевого внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой//Сб. мат.VIII съезда офтальмологов Республики Беларусь с международным участием: научно-практический журнал для врачей и провизоров "ARS MEDICA", 2011.-№16,- С. 42-44.

64. S.V. Balalin, V.P. Fokin, L.N. Boriskina On tolerated and target -oriented intraocular pressure in primary open-angle glaucoma// The 3 World congress on controversies in ophthalmology anterior segment, retina. Glaucoma. Turkey. Istanbul. 22-25.03.2012

65. Балалин C.B., Фокин В.П., Шункевич О.Н. Траватановая проба в диагностике глаукомы нормального давления//Материалы науч.-практ. конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», 0десса.-2012.-С.96-97.

Список изобретений по теме диссертации:

1. Тоносфигмографический метод определения толерантного внутриглазного давления: пат. 2212866 Рос. Федерация / Балалин C.B. и Гущин A.B.; опубл. 27.09.2003 г., Бюл. №27; приоритет 26.11.2001г.

2. Способ исследования гемодинамики глаза: пат. 2286718 Рос. Федерация /Балалин C.B., Гущин A.B.; опубл. 10.11.2006 г., Бюл. № 31; приоритет 19.05.2005 г.

3. Способ прогнозирования первичной закрытоугольной глаукомы: пат. 2290073 Рос. Федерация / Балалин C.B., Ремесников И.А., Гущин A.B. Приоритет 17.02.2005 г.

4. "Способ определения перфузионного давления в переднем сегменте глаза: пат. 2293509 Рос.Федерация / Борискина JI.H., Балалин C.B., Богданов В.Н.; опубл. 20.02.2007 г., Бюл.№5; приоритет 02.08.2005 г.

5. Способ дифференциальной диагностики глаукомы или глазной гипертензии: пат. 2303388 Рос.Федерация / Фокин В.П., Балалин C.B.; опубл.

27.07.2007 г., Бюл. №21; приоритет 24.01.2006 г.

6. Способ дифференциальной тонометрии: пат. 2314015 Рос. Федерация /Фокин В.П., Балалин C.B., Гущин A.B.; опубл.10.01.2008 г., Бюл. №1; приоритет 21.04.2006 г.

7. Способ исследования фильтрационной подушки после операции непроникающей глубокой склерэктомии: 2319474 Рос. Федерация /Фокин В.П., Балалин C.B., Щава А.И., Гущин A.B., Фролова Н.В.; опубл.

20.03.2008 г., Бюл. № 8; приоритет 22.11.2006 г.

8. Вакуумный окулокомпрессор: пат. 2326633 Рос. Федерация /Фокин В.П., Балалин C.B., Богданов В.Н.; опубл.20.06.2008 г., Бюл. №17; приоритет 13.02.2007 г.

9. Устройство для наблюдения объектов под микроскопом: пат. 2349292 Рос. Федерация / Фокин В.П., Балалин C.B., Богданов В.Н.; опубл.20.03.2009 г., Бюл. № 8; приоритет 29.11. 2007 г.

Ю.Способ лечения открытоугольной глаукомы после операции непроникающей глубокой склерэктомии: пат. 2360651 Рос. Федерация /

Фокин В.П., Балалин C.B., Полякова В.Р., Фролова Н.В.; опубл. 10.07.2009 г., Бюл. №19; приоритет 29.01.2008 г.

11 .Устройство для исследования полей зрения: пат. 2376926 Рос. Федерация / Фокин В.П., Балалин C.B., Богданов В.Н.; опубл.2376926, Бюл. №36; приоритет 17.06.2008 г.

12. Селективная лазерная трабекулопластика: пат. 2424785 Рос. Федерация / Фокин В.П., Балалин C.B., Абросимова Е.В., Фролова Н.В.; спубл.27.07.2011 г., Бюл. №21; приоритет 13.10.2009 г.

13. Способ дифференциальной диагностики глаукомы с нормальным давлением и частичной атрофии зрительного нерва на глазах с экскавацией диска зрительного нерва: пат.2465808 Рос. Федерация/ Фокин В.П., Балалин C.B.; опубл. 10.11.2012 г., Бюл.31; приоритет 04 мая 2011 г.

БАЛАЛИН Сергей Викторович

СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ В ОЦЕНКЕ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 27.02.2014. Формат 60x84x16. Бумага офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 42.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1. Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.