Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Влияние тиреостатической терапии на клинико-иммунологические показатели и качество жизни у больных диффузным токсическим зобом

На правах рукописи

Лукьянова Ирина Владимировна

ВЛИЯНИЕ ТИРЕОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Аметов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Касаткина Эльвира Петровна Доктор медицинских наук Трошина Екатерина Анатольевна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский

университет

Защита состоится « »_2004 г. в_час._мин.

на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Шилин Д. Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы; Распространенность патологии щитовидной железы в течение последнего десятилетия имеет выраженную тенденцию к дальнейшему росту. Этому способствует влияние неблагоприятных факторов внешней среды. Многие органы и системы, реагирующие на тиреоидные гормоны, ставит проблемы тиреодологии в сферу интересов многих медицинских дисциплин, а возрастающая частота заболеваний щитовидной железы среди населения, выводит эти проблемы на первый план современной эндокринологии.

Одно из ведущих мест в патологии щитовидной железы принадлежит диффузному токсическому зобу (ДТЗ). ДТЗ является одним из наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваний, его распространенность достигает 0,1% населения. Частота заболевания составляет 23 на 100 тыс. населения, встречается у лиц любого возраста (Зефирова Г.С.1999).

ДТЗ рассматривают как органоспецифическое аутоиммунное заболевание. Признание аутоиммунной природы ДТЗ определило поиски наиболее информативных иммунологических маркеров, которые участвуют в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.

Идеальное лечение ДТЗ должно устранять его причину. В настоящее время лечение направлено на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы путем торможения из синтеза или освобождения, либо посредством удаления самой щитовидной железы хирургическим способом или с помощью радийодтерапией (L.Chiovato, F.Santini, A.Pmchera 1996).

В лечебной практике нет единого мнения о методах подхода к лечению заболевания, в большинстве случаев предпочтение отдается оперативному вмешательству, и радиойодтерапии как наиболее радикальным методам, что не всегда оправданно и в отдаленном прогнозе приводит к нежелательным последствиям. Несмотря на достаточно большой опыт, накопленный

1 ! ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА I С.Петсрб*грг

современной тиреоидологией, остаются спорные вопросы относительно выбора метода лечения в той или иной клинической ситуации при ДТЗ. Ни один из существующих методов не является идеальным, у каждого есть свои плюсы и минусы и ответственность за принятие решения всегда остается на практикующем враче, обуславливающем свой выбор конкретной клинической ситуацией у конкретного больного (D.D.Streetman, U.Khanderia 2003).

В связи, с чем необходимость углубленного и всестороннего изучения данной проблемы обуславливает актуальность проводимой работы.

Цель исследования: Оценить клинико-иммунологческие показатели и качество жизни больных с диффузным токсическим зобом на фоне тиреостатической терапии. Задачи исследования;

1. Оценить динамику клинического диагностического индекса на фоне лечения у больных с диффузным токсическим зобом;

2. Изучить влияние возраста больных, длительности заболевания и степени увеличения щитовидной железы на эффективность применения тиреостатической терапии;

3. Оценить влияние тиреостатической терапии тирозолом на уровень АТ-гТТГ, АТ-ТПО и АТ-ТГ у больных с диффузным токсическим зобом;

4. Изучить динамику сократительной функции миокарда у больных с диффузным токсическим зобом на фоне лечения тирозолом.

5. Провести оценку качества жизни пациентов с диффузным токсическим зобом.

Научная новизна: Оценена клиническая эффективность тиреостатической терапии тирозолом в лечении диффузного токсического зоба. Определено клиническое значение иммунологических маркеров диффузного токсического зоба.

Впервые произведена оценка качества жизни больных с диффузно-токсическим зобом по данным методики Medical Outcomes Study 36-Item Short

2

Form Health Survey (SF-36) На фоне полугодовой комплексной, терапии препаратом тирозол, доказано значительное улучшение качества жизни пациентов. На основании проведенного корреляционного анализа выявлена достоверная связь между субъективными показателями качества жизни и объективными методами обследования у пациентов с диффузным токсическим зобом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лечебная тактика, направленная на улучшение клинико-иммунологических параметров у больных с диффузным токсическим зобом.

2. Зависимость между клинико-иммунологическими показателями, а также возрастом и длительностью заболевания у больных ДТЗ.

3. Особенности качества жизни пациентов с ДТЗ и его оценка на фоне терапии.

Практическая значимость полученных результатов: Комплексный терапевтический подход, включающий применение препарата тирозол, позволяет достичь значимого улучшение клинико-иммунологических показателей (улучшения показателей тиреоидного и иммунологического статуса, КДИ, сократительной функции миокарда), что способствует значительному повышению качества жизни больных диффузным токсическим зобом.

Связь работы с научными программами, планами: Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005п\», выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (государственная регистрация № 01200216501).

Личный вклад соискателя: Автор проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, а также активно участвовал в комплексном лабораторно-инструментальном обследованиях и выполнял работу по статистической обработке материалов.

Внедрение результатов исследования: Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику эндокринологических отделений ЦКБ МПС. Материалы диссертационного исследования включены в программу лекций на циклах усовершенствования врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы: Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ и врачей эндокринологических отделений ЦКБ МПС №3 МЗ РФ, а также курсантов цикла усовершенствования кафедры эндокринологии, 23.01.2004г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 170 ссылок (в том числе 30 отечественные и 140 зарубежные публикации). Диссертация иллюстрирована 21 таблицами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач в открытое контролируемое исследование было включено 63 пациента, которые наблюдались в отделениях эндокринологии ЦКБ МПС РФ, а также обратившиеся на амбулаторный прием на кафедру эндокринологии и диабетологии РМАПО в период 2000-2002 годов. Всем пациентам, участвующим в исследовании были объяснены его цели и условия. Группу обследованных составили 55 женщины (87%) и 8 мужчин (13%). Возрастной интервал пациентов находился от 16 лет до 52 лет, средний возраст которых 37.7+1.31 лет. Длительность заболевания варьировала от 1 месяца до 4 лет, что в среднем составило 10.17±1.34 месяцев. Все пациенты в нашем исследовании были разделены на три группы, в зависимости от

проводимой терапии. Диагноз основывался на жалобах предъявляемых пациентами» анамнестических данных, типичной клинической картины тиреотоксикоза и результатов лабораторно-инструментальных данных. Распределение больных по группам представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных по группам.

1 группа -34 пациента (53% от общего числа обследуемых) комбинированная терапия тирозолом в сочетании с р-блокатором;

2 группа -16 пациентов (25% от общего числа обследуемых) комбинированная терапию тирозолом в сочетании с глюкокортикоидами;

3 группа -13 пациентов (22% от общего числа обследуемых) терапия тирозолом в течение одного месяца, с последующим оперативным лечением.

Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1

Общая характеристика пациентов (М±т). Таблица 1

Показатель Группа I Группа 11 Группа Ш

Количество больных (п) 34 16 13

Пол (м/ж) 34/0 16/0 5/8

Возраст (лет) 36,53±1,82 41,69±2,13 34,70±3,25

Длительность заболевания (мес.) 12,06±1,97 8,31±2,09 9,20±3,10

КДИ (баллы) 32,62±0,66 32,38±0,79 32,9±1,26

111 исходно (mlU/1) 0,07±0,01 0,09±0,02 0,08±0,03

СВ.Т4 исходно (pmol/1) 45,65±3,42 49,86±4,500 40,91 ±5,69

св.Тз исходно (pmol/1) 7,39±0,91 7,33±1,05 7,85±1,53

Объем щитовидной железы (м/ж, смЗ) 37,80±3,20 30,63±1,79 м50,08±3,31/ ж 63,73±9,77

Обследование пациентов проводилось по единому плану, включающему в себя тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр больного, оценку КДИ и лабораторно инструментальных показателей описанных ниже. Все больные были обследованы исходно, через 1, 3 и 6 месяцев после начала лечения. Клиническая симптоматика оценивалась по уровню клинического диагностического индекса тиреотоксикоза. (КДИ) Который был предложен как статистический метод в диагнозе тиреотоксикоза.(Сгоок5 J., et al 1959) Перечень оцениваемых признаков и симптомов представлен в таблице 2. Высчитывалась сумма баллов, индекс свыше 20 баллов соответствует диагнозу тиреотоксикозу, и напротив сумма ниже 11 баллов соответствует эутиреоидному состоянию.

Таблица 2

Клинический диагностический индекс

симптомы нали чие отсутс твие признаки нали чие отсутс твие

одышка при нагрузке +1 пальпируемая ЩЖ +3 -3

сердцебиение +2 шум над ЩЖ +2 -2

усталость +2 экзофтальм +2

предпочтение холода +5 ретракция века +2

предпочтение тепла -5 с-м Кохера +1

индифферентность к температуре 0 гиперкинетические движения 44

повышенная потливость +3 мелко размашистый тремор пальцев рук +1 -2

повышенная возбудимость +2 руки горячие +2 -2

повышенный аппетит +3 руки влажные 4-1 -1

пониженный аппетит -3 нерегулярный пульс мерцание предсердий 44

увеличение веса -3 регулярный пульс:

уменьшение веса +3 до80 -3

80-90в мин. 0

больше 90 уд. в мин. 4-3

Диагностика тиреотоксикоза, оценка адекватности тиреостатической терапии осуществлялась путем исследования состояния гипофизарно-тиреоидной системы, для чего проводилось определение свободной фракции тироксина (св.ТД свободной фракции трийодтиронина (св.Тз), а также тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в сыворотке крови.

111 определялся иммунолюминометрическим методом (твердофазный двухсайтовый анализ с использованием пары мышиных моноклональных антител к разным эпитопам молекулы ТТГ) с помощью реактива TSH ILMA фирмы "IMMUNOTECH" (Чехия) на анализаторе Amersham фирмы AmerCard (Франция). Нормальными показателями для ТТГ являлись рамки от 0,17 до 4,05 m1U/1.

Для определения свободного Т4 применялся иммунолюминесцентный метод (твердофазный конкурентный анализ с использованием специфических мышиных моноклональных антител к тироксину) с использованием тест наборов Free T4 LIA фирмы "IMMUNOTECH" (Чехия). В качестве нормативов для свободного Т4 были приняты значения от 10,9 до 23,2 pmol/1.

Определение свободного Т3 так же проводилось с помощью иммунолюминесцентного метода (твердофазный конкурентный анализ с использованием специфических мышиных моноклональных антител к тироксину) с использованием тест наборов Free T3 LIA фирмы "IMMUNOTECH" (Чехия). Нормальными результатами считались значения от 2.30 до 5.80 pmol/1.

С целью диагностики заболевания и определения выраженности аутоиммунных процессов в щитовидной железе определялись уровни циркулирующих в крови аутоантител к рецептору ТТГ, тиреопероксидазе и тиреоглобулину.

Значимые патогенетические антитела к рецептору ТТГ (АТ-гТТГ) определялись методом, основанном на конкурентном связывании этих рецепторов с бычьим ТТГ, меченным 125J. Использовались реактивы фирмы CIS

bio international (Франция). Антитела к рецептору ТТГ исследовались у больных до начала и через 6 месяцев тиреостатической терапии. За норму принимали уровень концентрации антител к рецептору ТТГ не превышающие 11 ед/л,

Исследование антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) осуществлялось путем анализа типа «сэндвич» с помощью реактивов ANTI-hTg IRMA фирмы IMMUNOTECH (Чехия), для чего использовался гамма-счетчик MULTIGAMMA 1261 фирмы WALLAC. Концентрация антител тиреоглобулину от 0 до 150 ед/л считались нормальными.

Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) определялись методом иммуноферментного анализа с хемилюминесцентной детекцией с применением тест наборов Anti-TMsA фирмы AmerCard (Франция) на анализаторе AmerLite (AmerCard (Франция)). За норму принимали концентрацию антител от 0 до 1 ед/л.

Проводилось комплексное ультразвуковое обследование щитовидной железы в поперечных, продольных и косых проекциях для получения наиболее полной информации. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате "Sequoia-512" фирмы Acuson (США) при использовании линейного мультичастотного датчика 8L5. Исследование щитовидной железы проводилось в В-режиме. При поперечном сканировании проводились измерения ширины каждой доли, размеры перешейка не учитывались. Длина и толщина долей измерялись при продольно-косом сканировании.

Тиреоидный объем (см3) рассчитывался как сумма объемов обеих долей, вычисленных по формуле:

Vimrrjrai — Vnp. доли долц (1)

V дол„ = (А X В X С) х 0.479 (2)

где А - ширина, В - толщина, С - длина доли, а 0.479 - эмпирический коэффициент эллипсоидности. (Brunn J. et al., 1981), объем перешейка не учитывался.

Для оценки состояния сократительной функции миокарда ЛЖ проводилось Эхо-КГ исследование. Эхо-КГ исследование проводилось на УЗ сканере Toshiba SSH-140A, в В и М режимах, конвексным датчиком 3,5 мГЦ. Расчет гемодинамических показателей проводился по классическим формулам: Ударный объем: УО = КДО-КСО (3) Минутный объем: МО = УО х ЧСС (4) Фракция выброса: ФВ = УО: КДО х 100% (5)

ЭКГ исследование проводилось на аппарате Medcart, фирмы Siemens.

В работе была использована одна из современных методик оценки качества жизни SF- 36 (Short-form). На сегодняшний день SF-36 считается «золотым стандартом» общих методик оценки качества жизни. С ее помощью можно оценить основные параметры качества жизни. Суть метода состоит в том, что пациенту самостоятельно предлагается ответить на поставленные вопросы, помечая свой ответ, как это указано в таблицах. Перед каждой частью методики располагается подробная инструкция, для лучшего восприятия пациента.

Таблица 3

Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)

Количество пунктов 36

Количество шкал 8

Шкалы 1. Физическое функционирование 2. Ролевые ограничения вследствие физических проблем 3. Физические боли 4. Восприятие общего состояния здоровья 5. Энергичность/жизнеспособность 6. Социальное функционирование 7. Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем 8. Психическое здоровье

Способ ответов на вопросы Шкала Ликера

Способ заполнения Заполнение пациентом

Типы показателя Раздельные показатели каждой из шкал

Вопросник 8Б-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий качества жизни, представлено в таблице 3. В результате проведенных расчетов получают показатели качества жизни, имеющие значения от 0 до 100, причем более высокий показатель указывает на более высокий уровень качества жизни.

На начальном этапе всем пациентам проводился полный биохимический анализ крови, и общий анализ мочи, для исключения наличия острых инфекционных процессов, тяжелых нарушений функций печени и почек. Контроль токсического действия препарата проводился клинический анализ крови с обязательным подсчетом лейкоцитарной формулы, раз в десять дней, для верификации возможных клеточных сдвигов в системе кроветворения, а так же биохимический анализ крови.

. Статистическая обработка: При обработке результатов приведенных в настоящей работе использовались методы математической статистики, теории проверки статистических гипотез и корреляционный анализ. Все расчеты проводились с помощью программы ВЮ8ТАТ 3.03. Данные представлены в виде элементов описательной статистки: средней ± ошибка средней. При параметрическом распределении величин использовался ^критерий Стьюдента. При анализе непараметрических данных использовался критерий Уилкоксона. Для анализа связи признаков были применены методы корреляционной статистики для качественных и количественных признаков, по Спирмену и Пирсену соответственно. Уровень доверительной вероятности во всех типах анализа р< 0.05 рассматривался как статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Обследовали пациентов с диагнозом ДГЗ, на примере которых, проанализирована эффективность применения - тиреостатической терапии, в качестве тиреостатического препарата был применен тирозол в начальной назначаемой дозе 20 мг/сут, через месяц доза препарата уменьшалась до 10 мг/сут, с последующим назначение поддерживающей дозы до 5 мг/сут к третьему месяцу проводимой терапии. Выбор данной дозы препарат был

продиктован тем, что были проведены ряд исследований по сравнению начальных доз тиреостатических препаратов. Данной работой было установлено: 1) аналогичное снижение антител к рецептору 111 у больных, получавших лечение как малыми, так большими дозами метимазола, за один временной интервал; 2) идентичная частота рецидивов в течение 1 года после 12- месячного курса лечения в обеих группах; 3) совпадающая частота рецидивов у больных, получавших как менее, так и более 50 мкг L- тироксина в сутки для поддержания эутиреоза в комбинации с фиксированной дозой метимазола; 4) повышенная частота побочных реакций на фоне метимазола в дозе 40 мг/сут. (Reinwein D. Benker G. Lazarus J.H. Alexander W. D.I 993).

При оценке влияния возраста больных на эффективность применения тиреостатической терапии во всех возрастных подгруппах выявлено статистически значимое уменьшение св.Т4. Результаты представлены в таблице 4

Таблица 4

Динамика уровня св.Т4 в зависимости от возраста больных. ( М ±т)

показатель 20-30 лет 31-40 лет 40 и более лет

количество (п) 20 27 16

Исходно св.Т4 (рто1Л) 47,63±4,78 42,66±4,93 47,49±4,12

через 1 месяц СВ.Т4 (рто1Л) 16/70±1,58*** 18,26±0,52*** 18,31±1,39***

Примечание: достоверность различий между показателями до и во время лечения при *** - р<0.001, ** - р<0.01 по сравнению с исходными показателями.

Таким образом, эффективность проводимой терапии не зависит от возраста пациентов. Подобные результаты отмечаются и через три месяца проводимой терапии со статистической достоверностью р<0.001 по сравнению с исходными показателями. Это показывает что, несмотря на различный

возраст обследуемых пациентов можно говорить о достоверной эффективности применяемой терапии во всех исследуемых возрастных группах.

При определении влияния длительности заболевания больных на эффективность применения проводимой терапии было установлено, что во всех подгруппах с различной длительностью заболевания прослеживается достоверное (р< 0,001) снижение уровня св.Т4, от исходного, и в процессе проводимой терапии. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика уровня св.Т4 в зависимости от длительности заболевания (М±ш)

показатель менее 6 мес. 6-12 мес. более 12 мес.

количество (п) 25 23 15

исходно св.Т4 (рто1Л) 44,52±4,48 44,66±5,46 33,80±2,12

через 1 месяц СВ.Т4 (рто!Л) 1834±1,22*** 1б,26±1,22*** 18,47±0,99**

Примечание: достоверность различий между показателями до и во время лечения при *** - р<0.001, ** - р<0.01 по сравнению с исходными

показателями.

Таким образом, можно говорить, что независимо от длительности заболевания при назначении проводимой адекватной терапии тирозолом в дозе 20 мг/сут отмечается статистически достоверное снижение св.Т«, то есть наблюдается достижение эутиреоидного статуса, через месяц и данная динамика сохраняется и через три месяца, на фоне поддерживающей терапии.

В исследовании наблюдались пациенты с различной степенью увеличения щитовидной железы. В первой группе больных с увеличением щитовидной железы I степени составило 16 человек (47%), с объемом щитовидной железы в среднем 23.03±1.37 см3 и с П степенью увеличения 18 пациентов (53%), объем в среднем составил 50.93±3.41 см3, по результатам ультразвукового исследования щитовидной железы. Изначально объем

щитовидной железы составил 37.8±3.20 см3, через месяц он составил 38.14±3.07 см3 (р>0.5) и через три месяца 41.05±3.57 см3 (р>0.5) , нами не было установлено уменьшения объема щитовидной железы в процессе лечения.

Во второй группе наблюдались так же пациенты со I и II степенью увеличения щитовидной железы. I степень увеличения щитовидной железы определялась у 10 пациентов -62.5% , объем щитовидной железы в среднем составил 26.09±1.22 мл по результатам ультразвукового исследования. II степень увеличения щитовидной железы определялась у 6 пациентов -37.5%, объем щитовидной железы в среднем составил по результатам

ультразвукового сканирования. В третьей группе наблюдались пациенты с II степенью увеличения щитовидной железы, из них 38.46% составили мужчины объем щитовидной железы в среднем женщин, объем

щитовидной железы в среднем составил

Проводя оценку эффективности терапии, в зависимости от степени увеличения щитовидной железы доказано статистически достоверное снижение уровня св.Т4, результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика уровня св.Т4 в зависимости от

степени увеличения щитовидной железы (М±ш)

Группа 1 Группа 2 Группа 3

п=34 п=16 п=13

Степень

увеличения I II I II II

щ/ж

16 18 10 6 13

Кол-во (п) (47%) (53%) (62.5%) (37.5%) (100%)

Исходно 48.24± 43.34± 41.01± 46.281 41.06±

св.Т4 (ршо1/1) 5.64 4.15 7.28 6.18 8.28

1 мес. св.Т4 1639± 18.46± 17.67± 16.48± 20.96±

(рто1Л) 0.85*** 1.36*** 0.96** 2.19** 4.72**

3 мес. св.Т< 15.61± 14.40± 16.04± 15.231 нет

(ртоМ) 0.83*** 0.93*** 1.08** 0.98** данных

Примечание: достоверность различий между показателями до и во время лечения при *** - р<0.001, ** - при р<0.01 по сравнению с исходными показателями.

Из выше продемонстрированного достоверно доказано, что тиреостатическая терапия эффективна у пациентов с различной степенью увеличения щитовидной железы. Однако нами не установлено влияние тиреостатической терапии на изменение размеров щитовидной железы в объеме в процессе проводимого лечения.

В исследование наблюдались пациенты со средней степенью тяжести выраженности тиреотоксикоза. Клиническая симптоматика в нашем исследовании оценивалась по уровню клинического диагностического индекса

Отмечается статистически достоверное снижение КДИ через месяц и через три месяца по сравнению с исходным уровнем КДИ. Результаты представлены в рис.2.

Рис. 2 Динамика КДИ на фоне лечения у больных ДТЗ.

Исходно средний уровень КДИ в первой группе до лечения, составил 32.62+0.66 баллов и через месяц 7.85±0.38 баллов, р<0.001. Через три месяца от начала проводимой терапии уровень КДИ составил балла, данная

динамика статистически достоверна с р<0.001 по сравнению с исходными показателями. Во второй группе прослеживается статистически достоверное снижение уровня КДИ. Исходно средний уровень КДИ до лечения, составил 32.38±0.78 баллов и через месяц 8.93±0.45 баллов, р<0.001. Через три месяца от

начала проводимой терапии уровень КДИ составил 3.87±0.49 балла, данная динамика статистически достоверна с р<0.001 по сравнению с исходными показателями. В третьей группе на фоне проводимой терапии отмечается статистически достоверное улучшение клинической симптоматики по уровню КДИ, изначально составил 32.9±1.26 баллов через месяц 8.20±0.74 балла р0.001. Таким образом, можно говорить, что, проводимая нами терапия эффективна, несмотря на степень выраженности клинической симптоматики тиреотоксикоза у больных с ДТЗ.

При исследовании биохимических показателей тиреотоксикоза оценивались следующие параметры: св.Т4, св.Тз и ТТГ. Уровень тиреоидных гормонов исследовали во всех точках, исходно, через 1 месяц и через 3 месяца лечения. Результаты представлены в таблице 7.

Динамика уровня тиреоидных гормонов Таблица 7

Группа 1 п-34 Группа 2 п-16 Группа3 п-13

Пок-тель СВ. Т4 рто1Л свТ3 рто1Л ТТГ ш1Ш св. Т+ рто1/1 свТз ршо1Л ТТГ ш!Ш св.Т4 рто1Л свТз рто1Л ТТГ т1Ш

Исхода о 45.65± 3.42 7.39± 0.91 0.07± 0.01 49.86± 4,50 7.33± 1.05 0.09± 0.02 40.91± 5.69 7.85± 1.53 0.08± 0.03

Через 1 мес. 17.48± 0.83 *** 4.45± 0.27 1.09± 0.27 18.21± 0.92 *** 4.50± 0.24 •* 0.57± 0.15 ** 20.43± 2.37 5.28± 0.86 *** 0.39± 0.11

Через 3 мес. 14.97± 0.63 *** 3.88± 0.15 ***' 2.44± 0.41 15.74± 0.75 4.05± 0.16 ** 1,84± 0.29 Нет данных

Примечание: достоверность различий между показателями до и во время лечения при *** - р<0.001, ** - при р<0.01 по сравнению с исходными показателями.

В ходе проводимого исследования доказано, по всем параметрам тиреоидного статуса в процессе лечения отмечается положительная статистически достоверная (р<0,001), по сравнению с исходными показателями,

динамика тиреоидного статуса. У всех пациентов на фоне проводимой терапии было отмечено состояние медикаментозного эутиреоза и сохранялся данный эффект при приеме поддерживающей терапии.

При проведении Эхо-кардиографического исследования исходные результаты доказали наличие у пациентов гиперкинетического типа гемодинамики, и на фоне монотерапии тирозолом выявлено статистически достоверное улучшение основных показателей сократительной функции миокарда левого желудочка по сравнению с исходными показателями. Результаты представлены на рис. 3.

Рис.3. Динамика Эхо-кардиографических показателей сократительной функции левого желудочка.

В работе оценивались три группы тиреоидных антител: АТ-гТТГ, АТ-ТГ и АТ-ТПО, изначально и в процессе лечения.

АТ-гТТГ были выявлены 100% больных в стадии декомпенсации ДТЗ. Уровень титра антител к рецепторам ТТГ до лечения составил 69.43+16.39 ед/л. Через пол года от начала терапии средний уровень антител к рецепторам ТТГ соответствовал 40.71+13.24 ед/л, то есть статистически достоверно снизился, рО.001 по сравнению с исходными показателями. Таким образом, в процессе лечения титр АТ-гТТГ на фоне проводимой терапии снижался. Учитывая тот факт, что к шестому месяцу проводимой терапии пациенты были в состоянии клинического эутиреоза, а концентрация АТ-гТТГ к этому времени не нормализовалась, говорит о том, что проводимую терапию следует продолжать.

В зависимости от длительности заболевания прослеживается следующая картина, результаты представлены на рисунке 4. На фоне проводимой терапии отмечается статистически значимое уменьшение титра антител во всех подгруппах не зависимо от длительности заболевания. В подгруппе с длительностью заболевания менее 6 месяцев динамика составила 32,61%, во второй подгруппе титр АТ-гТТГ уменьшился на 34,41% в третьей соответственно на 49,42%. Статистически достоверной корреляционной зависимости уровня АТ-гТТГ и длительности заболевания выявить не удалось, г=0.22; рХ).О5.

Рис. 4. Динамика титра АТ-гТТГ в зависимости от длительности заболевания.

Изучив зависимость, от возраста пациентов прослеживается аналогичная картина, на фоне проводимой терапии отмечается статистически значимое уменьшение титра антител во всех подгруппах не зависимо от возраста. Результаты представлены на рисунке 5. В возрастной подгруппе пациентов от 20-30 лет уменьшение титра АТ-гТТГ на 31,71%, в подгруппе от 30-40 лет уменьшение на 44,06% и в подгруппе от 40 лет и более на 50,15%.Статистически достоверной корреляционной зависимости уровня АТ-гТТГ и возрастом не выявлено г=0.07; р>0.05

Рис. 5. Динамика титра АТ-гТТГ в зависимости от возраста пациентов.

Мы проследили динамику изменения антител к рецептору 111 у пациентов с увеличением щитовидной железы I степени и II степени по результатам ультразвукового исследования щитовидной железы. Результаты представлены на рисунке 6.

Можно сделать вывод, что независимо от степени увеличения щитовидной железы уровень АТ-гТТГ через полгода снижается.

Рис 6. Динамика АТ-гТТГ в зависимости от степени увеличения щитовидной железы.

Исходно титр АТ-гТТГ составил 34.61 ед/л у пациентов с I степенью увеличения щитовидной железы, через полгода снизился до 16.84 ед/л. В группе пациентов со II степенью увеличения щитовидной железы изначально

18

уровень АТ-гТТГ составил 97.91 ед/л, и через полгода на фоне тиреостатической терапии 62.60 ед/л. Однако достоверной - корреляционной связи между уровнем АТ-гТТГ и степенью увеличения щитовидной железы выявлено не было, г=0.18; р>0.05.

Проводя корреляционный анализ, установлена достоверная прямая корреляционная связь между уровнем антител к рецепторам ТТГ и уровнем св.Тз г=0.68; р<0.01. И выявлена слабая обратная корреляционная связь с уровнем ТТГ г=-0.48 р<0.05, что нам показывает прямую связь антирецепторных антител с активностью щитовидной железы. Достоверных корреляционных связей активности антител к рецепторам ТТГ с титрами антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, а также корреляционной связи между титром антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе выявлено не было, что, вероятно, всего и следовало ожидать, исходя из их разной антигенной направленности.

У 66.6% больных до лечения выявлены антитела к ТПО и у 58.3% выявлены антитела к ТТ. Подобные цифры соответствую данным других исследований. (Maugendre D., Gatel A., Campion L., et al.2000) При проведении корреляционного анализа частота выявления антител к ТПО и ТГ их титры не зависели от степени выраженности клинической симптоматики (р>0.01), ни от степени увеличения щитовидной железы (р>0.01). Присутствие так называемых классических тиреоидных антител к ТПО и ТГ лишь у половины больных ДГЗ и отсутствие четкой связи этих антител с клинической симптоматикой, подтверждают то, что титр этих антител не определяют специфики заболевания, а свидетельствуют о выраженности иммунной агрессии.

В настоящее время является общепризнанным, что при оценке тяжести заболевания и выборе методов терапии необходимо опираться не только на соматические показатели здоровья, но и на критерии качества жизни. В данном исследовании была применена методика по оценке качества жизни - «SF-36». Исходно, у пациентов с ДТЗ, включенных в исследование, выявлено

значительное снижение качества жизни по всем категориям использованного в исследовании опросника. Результаты представлены в таблице 9.

' В результате анализа динамики показателей качества жизни, у пациентов было выявлено достоверное улучшение качества жизни по всем параметрам. Наиболее выраженное, достоверное улучшение качества жизни (р<0,001) у пациентов, отмечается по разделам: «ролевые ограничения вследствие физических проблем», «социальное функционирование», «ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем»

Таблица 9. Результаты оценки качества жизни

по данным SF-36 в I и П группах. ( М ±т)

Шкапа Исходно (сумма баллов) Через 6 мес. (сумма баллов) Исходно (сумма баллов) Через 6 мес. (сумма баллов)

Физическое функционирование 33311 1.94 7338± 2.72*** 29,69± 2,51 69,06± 2.33***

Ролевые ограничения вследствие физических проблем 7.35± 2.69 100*** 6,25± 2,79 78,12± 6,4***

Физические боли 66.94± 2.39 96.41± 0.85*** 50,12± 3,19 87,12± 3,04***

Восприятие общего состояния здоровья 41.47 ± 3.05 71.18± 2.04*** 37,81± 2,99 63,31± 3,76***

Энергичность/ жизнеспособность 5.58 ± 1.13 81.47± 2.26*** 11,14± 2,49 78,12± 2,98***

Социальное функционирование 26.47± 2.49 100*** 16,92± 3,66 87,50± 3,95***

Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем 12.73± 2.81 100*** 10,41± 3,98 100***

Психическое здоровье 16.47± 1.13 82.S9± 1.28 *** 14,29± 1,50 73,00± 2,43 ***

Примечание: достоверность различий между показателями до и во время лечения при •*• - р<0.001, по сравнению с исходными показателями.

Очевидно, что субъективная оценка своего состояния здоровья у пациентов зависит от объективных показателей, что подтверждается полученными

20

достоверными отрицательными корреляционными связями между показателями качества жизни в исследуемых группах и объективными методами обследования. Результаты представлены в таблице 10

Таблица 10.Корреляционные связи (г) между показателями качества жизни и объективными методами исследования

1 2 3 4 5 6 7 • 8

КДИ г=-0.42 г=-0.68 г=-0.56 г=-0.63

ттг 1=0.52

св.Т4 г=-0.69 г=-0.58

св. Тз г=-0.48 г=-0.44 г=-0.51

1- Физическое функционирование; 2- Ролевые ограничения вследствие физических проблем; 3- Физические боли; 4- Восприятие общего состояния здоровья; 5- Энергичность/жизнеспособность; 6- Социальное функционирование; 7- Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем; 8- Психическое здоровье.

Как видно из таблицы, выявлены корреляционные связи между показателями опросника «8Р-36» и объективными данными, такими как КДИ, тиреоидный статус. Оказалось, что полученные результаты отражают высокую валидность данного опросника в нашем исследовании. Наибольшее число корреляционных связей отмечается у категорий «ролевые ограничения вследствие физических проблем» и «ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем». С одной стороны, чем хуже становятся показатели здоровья, тем ниже качество жизни больных, с другой стороны, при компенсации и улучшении клинико-иммунологических нарушений уровень качества жизни значительно повышается.

Таким образом, результаты данного исследования позволяют рассматривать проводимую тиреостатическую терапию тирозолом, как один из эффективных подходов к лечению ДТЗ влияющий на клинико-иммунологические показатели и улучшающий качество жизни пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с ДТЗ установлено статистически достоверное снижение уровня КДИ (р<0,001) и выявлена тесная взаимосвязь КДИ с показателями тиреоидного статуса, прямая корреляция с св.Т4,св.Тз и обратная с уровнем ПГ(р<0.001)

2. Возраст пациентов, длительность заболевания, степень увеличения щитовидной железы статистически достоверно не влияют на достижение эутиреоидного состояния у больных с ДТЗ на фоне тиреостатической терапии.

3. Доказано что, у всех больных с ДТЗ исходно выявляются АТ-гТТГ, и достигается статистически достоверное снижение титра АТ-гТТГ через шесть месяцев (р<0,001). Выявлено, что динамика снижения уровня АТ-гТТГ не зависит от возраста пациентов, длительности заболевания, исходного уровня КДИ и степени увеличения щитовидной железы.

4. Клиническая ремиссия ДТЗ значительно опережает иммунологическую, что следует учитывать при определении сроков консервативного лечения. Выявлена достоверная положительная корреляционная связь между уровнем АТ-гТТГ и св.Т3 (р<0,01) и отрицательная с уровнем ТТГ (р<0,01) Частота выявления АТ-гТТГ наряду с зависимостью от тиреоидного статуса, подтверждает ведущую роль антител в патогенезе ДТЗ.

5. Установлено что, у больных ДТЗ происходит статистически достоверное уменьшение показателей сократительной способности миокарда левого желудочка (ЧСС на 22.14%, ФВ на 11.81%, УО на 9.23%, МО на 30.03%) концу 4 недели на фоне тиреостатической терапии тирозолом по данным ЭХО- КГ (р<0,01). Исследование эхо-кардиографических показателей свидетельствует о гиперкинетическом типе кровообращения у 100% обследуемых больных.

6. У пациентов с ДТЗ исходно, выявляется значительное снижение качества жизни (по данным шкалы «SF-36»), статистически достоверно улучшающееся на фоне терапии тирозолом (р<0,01).

7. Выявлена достоверная корреляционная связь между показателями методики оценки качества жизни SF-36 и клинико-гормональными данными (р<0.05). Субъективная оценка состояния здоровья пациентов зависит от объективных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для наиболее значимого улучшения клинико-иммунологических показателей, а также повышения уровня качества жизни пациентов с ДТЗ препаратом выбора в тиреостатической терапии является тирозол.

2. Определение титров АТ-гТТГ является наиболее информативным тестом диагностики и эффекта тиреостатической терапии ДТЗ. При определении сроков консервативного лечения следует ориентироваться не только на уровень тиреоидных гормонов, но и на присутствие антител к рецепторам ТТГ.

3. Для оценки эффективности терапии, у больных с ДГЗ, необходимо использовать не только лабораторно-инструментальные методы обследования, но и оценивать качество жизни пациентов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1.Аметов А.С., Кониева М.Ю., Лукьянова И.В. Комбинированное применение тирозола и конкора у больных с тиреотоксическим сердцем // Труды второго российского научного форума с международным участием «Кардиология 2000». М., 2000 С.269-276.

2 Лукьянова И. В., Аметов А.С. Эффективность применения тирозола в лечении больных диффузно токсическим зобом // Всероссийская Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». М., 2000 С. 10.

3 Лукьянова И.В, Аметов А.С. Эффективность применения тирозола в лечении больных диффузно токсическим зобом // 8 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов. М., 2001 С. 199.

4.Лукьянова И. В. Аметов А.С. Эффективность применения тирозола в лечении больных диффузно токсическим зобом // Материалы четвертого

Всероссийского конгресса эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии».С-Пб., 2001 С. 115.

5.Аметов А. С, Лукьянова И. В., Ассад М. А., Васильченко И. Г. Изменение гемодинамики в артериях щитовидной железы при диффузном токсическом зобе. // 9 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов. М, 2002 С. 20.

6.Лукьянова И.В. Аметов А.С. Кочергина И.И. Оценка качества жизни и эффективности применения тиамазола в лечении- больных диффузным токсическим зобом // Материалы второго Всероссийского тиреоидологического конгресса «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». М., 2002 С.115.

7.Кониева М.Ю., Лукьянова И.В. Сердечно-сосудистая система при диффузном токсическом зобе // 5 Международная конференция «Здоровье, труд, отдых в 21 веке (Профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека)». М., 2002 С. 109-110.

8.Аметов А.С., Кониева М. Ю., Лукьянова И. В. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе. // Consilium medicum. - 2003 .-Т. 5, №11. - С. 660-663.

Перечень принятых сокращений

АТ-гТТГ -Антитела к рецепторам тиреотропного гормона АТ-ТГ - Антитела к тиреоглобулину АТ-ТПО -Антитела к тиреопероксидазе

ДТЗ - Диффузный токсический зоб

КДИ - Клинико-диагностический индекс

КДО - Конечный диастолический объем

КСО - Конечный систолический объем

МО - Минутный объем

св.Т3 - Свободный трийодтиронин

св.Т4 - Свободный тироксин

ТТГ - Тиреотропный гормон

УО - Ударный объем

ФВ - Фракция выброса

ЧСС - Частота сердечных сокращений

Издательский отдел НОУ ИСОМ 125319, Москва, ул. Черняховского, д..9 Лицензия на издательскую деятельность ИД № 02568 от 18 августа 2000 года. Подписано в печать 17.06.2004 г. Ризография. Бумага ксероксная Заказ № 473 Тираж 100 экз.

»1 4 279

Распространенность патологии щитовидной железы в течение последнего десятилетия имеет выраженную тенденцию к дальнейшему росту. Этому способствует влияние неблагоприятных факторов внешней среды. Многочисленность органов и систем, реагирующих на тиреоидные гормоны, ставит проблемы тиреодологии в сферу интересов многих медицинских дисциплин, а возрастающая частота заболеваний щитовидной железы среди населения, выводит эти проблемы на первый план современной эндокринологии.

В настоящее время одной из самых важных проблем является выяснение патогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, формирующих едва ли не самую распространенную группу тиреоидной патологии. Суть развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы состоит в генетическом дефекте иммунной защиты, генов главного комплекса гистосовместимости (major histocompatibility complex,МНС), который у человека носит название системы лейкоцитарных антигенов (human leukocyte antigens, HLA), сцеплен с системой HLA и характеризуется нарушением антител распознающей функции иммуннокомпетентных клеток [135]. Нарушение в системе иммунорегуляции, приводит к развитию аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Отчасти они имеют генетические причины [100], а отчасти связанны с воздействием окружающей среды [149, 156]. Наследование аутоиммунных заболеваний щитовидной железы не подчиняется простым генетическим законам, а пенетрантность и проявление зависят от таких внешних факторов, как стресс, инфекции, травмы, лекарственные средства, курение, облучение, питание (в том числе потребление йода), беременность и старение, каждый их которых влияет на иммунную систему [61,112, 149, 156].

Идеальное лечение гипертиреоза должно устранять его причину. Однако, при наиболее распространенных заболеваниях, вызывающих гиперсекрецию щитовидной железы, это невозможно. В настоящее время лечение направлено на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы путем торможения их синтеза или освобождения, либо посредством удаления самой щитовидной железы хирургическим способом или радийодом [16].

В лечебной практике нет единого мнения о методах подхода к лечению заболевания, в большинстве случаев предпочтение отдается оперативному вмешательству, и радиойодтерапии как наиболее радикальным методам, что не всегда оправданно и в отдаленном прогнозе приводит к нежелательным последствиям. Несмотря на достаточно большой опыт, накопленный современной тиреоидологией, остаются спорные вопросы относительно выбора метода лечения в той или иной клинической ситуации при ДТЗ. Ни один из существующих методов не является идеальным, у каждого есть свои плюсы и минусы и ответственность за принятие решения всегда остается на практикующем враче, обуславливающем свой выбор конкретной клинической ситуацией у конкретного больного. В связи, с чем необходимость углубленного и всестороннего изучения данной проблемы обуславливает актуальность проводимой работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить клинико-иммунологческие показатели и качество жизни больных с диффузным токсическим зобом на фоне тиреостатической терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить динамику клинического диагностического индекса на фоне лечения у больных с диффузным токсическим зобом;

2. Изучить влияние возраста больных, длительности заболевания и степени увеличения щитовидной железы на эффективность применения тиреостатической терапии;

3. Оценить влияние тиреостатической терапии тирозолом на уровень АТ-гТТГ, АТ-ТГТО и АТ-ТГ у больных с диффузным токсическим зобом;

4. Изучить динамику сократительной функции миокарда у больных с диффузным токсическим зобом на фоне лечения тирозолом;

5. Провести оценку качества жизни пациентов с диффузным токсическим зобом.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценена клиническая эффективность тиреостатической терапии тирозолом в лечении диффузного токсического зоба. Определено клиническое значение иммунологических маркеров диффузного токсического зоба.

Впервые произведена оценка качества жизни больных с диффузно-токсическим зобом по данным методики Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). На фоне полугодовой комплексной терапии препаратом тирозол, доказано значительное улучшение качества жизни пациентов. На основании проведенного корреляционного анализа выявлена достоверная связь между субъективными показателями качества жизни и объективными методами обследования у пациентов с диффузным токсическим зобом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Лечебная тактика, направленная на улучшение клинико-иммунологических параметров у больных с диффузным токсическим зобом.

2. Зависимость между клинико-иммунологическими показателями, а также возрастом и длительностью заболевания у больных ДТЗ.

3. Особенности качества жизни пациентов с ДТЗ и его оценка на фоне терапии.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с ДТЗ установлено статистически достоверное снижение уровня КДИ (р<0,001) и выявлена тесная взаимосвязь с показателями тиреоидного статуса, прямая корреляция с св.Т4,св.Тз и обратная с уровнем ТТГ(р<0.001)

2. Возраст пациентов, длительность заболевания, степень увеличения щитовидной железы статистически достоверно не влияют на достижение эутиреоидного состояния у больных с ДТЗ на фоне тиреостатической терапии.

3. Доказано что, у всех больных с ДТЗ исходно выявляются АТ-гТТГ, и достигается статистически достоверное снижение титра АТ-гТТГ через шесть месяцев (р<0,001). Выявлено, что динамика снижения уровня АТ-гТТГ не зависит от возраста пациентов, длительности заболевания, исходного уровня КДИ и степени увеличения щитовидной железы.

4. Клиническая ремиссия ДТЗ значительно опережает иммунологическую, что следует учитывать при определении сроков консервативного лечения. Выявлена достоверная положительная корреляционная связь между уровнем АТ-гТТГ и св.Т3 (р<0,01) и отрицательная с уровнем ТТГ (р<0,01) Частота выявления АТ-гТТГ наряду с зависимостью от тиреоидного статуса, подтверждает ведущую роль антител в патогенезе ДТЗ.

5. Установлено что, у больных ДТЗ происходит статистически достоверное уменьшение показателей сократительной способности миокарда левого желудочка (ЧСС на 22.14%, ФВ на 11.81%, УО на 9.23%, МО на 30.03%) концу 4 недели на фоне тиреостатической терапии тирозолом по данным ЭХО- КГ (р<0,01). Исследование эхо-кардиографических показателей свидетельствует о гиперкинетическом типе кровообращения у 100% обследуемых больных.

6. У пациентов с ДТЗ исходно, выявляется значительное снижение качества жизни (по данным шкалы «SF-Зб»), статистически достоверно улучшающееся на фоне терапии тирозолом (р<0,01).

7. Выявлена достоверная корреляционная связь между показателями методики оценки качества жизни SF-36 и клинико-гормональными данными (р<0.05). Субъективная оценка состояния здоровья пациентов зависит от объективных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА1

IIШ

1. Для наиболее значимого улучшения клинико-иммунологических показателей, а также повышения уровня качества жизни пациентов с ДТЗ препаратом выбора в тиреостатической терапии является тирозол.

2. Определение титров АТ-гТТГ является наиболее информативным тестом диагностики и эффекта тиреостатической терапии ДТЗ. При определении сроков консервативного лечения следует ориентироваться не только на уровень тиреоидных гормонов, но и на присутствие антител к рецепторам ТТГ.

3. Для оценки эффективности терапии, у больных с ДТЗ, необходимо использовать не только лабораторно-инструментальные методы обследования, но и оценивать качество жизни пациентов.