Профилактика специфических послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом

Кашаев, Марат Шамилевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика специфических послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кашаев, Марат Шамилевич Уфа 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика специфических послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом

На правах рукописи

КАШАЕВ Марат Шамилевич

ПРОФИЛАКТИКА СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА - 2008

003449625

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Федоров Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гатауллин Наиль Гайнатович доктор медицинских наук, профессор Вырупаев Сергей Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 1Q 2008 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «И» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Федоров С.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение диффузного токсического зоба (ДГЗ) в связи с его

большой распространенностью является важнейшей проблемой современной медицины.

Высокая частота послеоперационного гипотиреоза (до 80%) и рецидива тиреотоксикоза (до 20%) (Калинин АН, 1987,2004; Романчишен А.Ф., 2003; Вадцанова М.В., 2005; Фадеев В.В., 2005), позволяет сделать вывод о том, что не только объем операции, но и индивидуальные особенности пациента играют решающую роль в успехе оперативного лечения ДТЗ.

В то же время слепое тиражирование стандартного хирургического подхода при наличии иммунологических, морфологических, анатомических особенностей тиреотоксического зоба может приводил, не только к неэффективности вмешательства, но и к возникновению послеоперационных осложнений, существенно влияющих на качество жизни пациентов и их трудоспособность (Заривчацкий М.Ф., 2006; Федоров СБ, 2006).

Традиционное представление о том, что гипотиреоз принадлежит к легко устранимым осложнениям, не соответствует истине. Катамнестические исследования показали, что среди больных с послеоперационным гипотиреозом (ПОГ) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 13-15% выше, чем в общей популяции. Причина заключается в неадекватной заместительной терапии гипотиреоза: незначительная, но хроническая передозировка тиреоидных гормонов вызывает гипертрофию миокарда, ишемическую болезнь сердца, нарушения ритма, а недостаточная доза гормонов и субклинический гипотиреоз - нарушения липидного обмена, атеросклероз, инфаркт миокарда, нарушения обмена электролитов (Калинин А.П, 1987, 2004; Валдина Е.А, 2004).

Таким образом, единственно верной целью оперативного лечения диффузного токсического зоба следует признать достижение стойкого эугареоидного состояния. Однако, простое увеличение тиреоидного остатка не только не дает гарантии

предотвращения гипотиреоза, поскольку встречаются случаи развития ПОГ при массе тиреоидного остатка 15 г и более (Романчишен А.Ф., 2003), но и ведет к необоснованному увеличению частоты послеоперационного рецидива тиреотоксикоза. Повторные же вмешательства ведут к риску повреждения гортанных нервов и гипопаратиреоза. Поэтому, очевидна необходимость комплексного подхода к прогнозированию результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба с учетом этиопатогснетических, иммунологических и морфологических показателей.

Целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба путем разработки методов профилактики послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.

Задачи исследования

1. На основании ретро- и проспективного исследования клинико-морфологаческих,

иммунологических особенностей диффузного токсического зоба и результатов хирургического лечения определить факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.

2. Разработать алгоритм хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом с учетом факторов риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.

3. Разработать компьютерную программу, позволяющую прогнозировать развитие послеоперационного гипотиреоза и рецвдива тиреотоксикоза и оценить ее эффективность

4. Провести сравнительный анализ эффективности применения алгоритма и компьютерной программы в профилактике послеоперационного пшотареоза и рецидива тиреотоксикоза

Научная новизна

Впервые определен перечень факторов риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза и дана объективная оценка значимости каждого

из них. Впервые определена зависимость неудовлетворительных результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба от морфологических особенностей диффузного токсического зоба, рада клинико-иммунологических показателей и методов субтотальной резекции щитовидной железы. Разработан способ хирургического лечения диффузного токсического зоба (патент на изобретение № 2281040 от 10.08.2006), заключающийся в сохранении кровоснабжения остаточной ткани одной из долей щитовидной железы нижней щитовидной артерией.

Разработан алгоритм выбора метода субтогальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, основанный на прогностических ценностях факторов риска послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза. Разработана компьютерная программа «Интеллектуальная система диагностики заболеваний щитовидной железы на основе нейросетевых технологий» (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2006610822).

Впервые проведено рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах для оценки результатов применения разработанного алгоритма выбора метода субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе по сравнению с компьютерной программой «Интеллектуальная система диагностики заболеваний щитовидной железы на основе нейросетевых технологий».

Практическая значимость исследования

1. Комплексная оценка морфо-функционального состояния щитовидной железы в предоперационном периоде и факторов риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза позволила разработать алгоритм обследования больных с диффузным токсическим зобом.

2. Разработан и внедрен новый метод субтогальной резекции шиловидной железы с сохранением нижней щитовидной артерии.

3. Разработан и внедрен алгоритм выбора метода субтотальной резекции пщтовидной железы при диффузном токсическом зобе, основанный на прогностических ценностях

факторов риска послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза и доказана его эффективность.

4. Разработана компьютерная программа «Интеллектуальная система диагностики заболеваний щитовидной железы на основе нейросетевых технологий» позволяющая эффективно прогнозировать и проводить профилактику послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прогноз послеоперационного гипотиреоза и рецвдива тиреотоксикоза у больных

диффузным токсическим зобом зависит от функционального состояния щитовидной железы до операции, выраженности аутоиммунных и склеротических процессов, митотической активности тиреоцитов, продолжительности ангширеовдной терапии, возраста пациентов и метода субтотальной резекции щитовидной железы. При этом митотическая активность тиреоцитов имеет прямую корреляционную зависимость от возраста и длительности антитиреоидной терапии, и совместно с выраженностью аутоиммунной агрессии играет определяющую роль в развитии послеоперационного гипотиреоза или рецидива тиреотоксикоза.

2. Сохранение магистрального кровотока при субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе позволяет значительно снизить частоту послеоперационного гипотиреоза, однако повышает риск развития рецидива тиреотоксикоза.

3. Необходимым условием достижения в послеоперационном периоде эутиреоидного состояния у больных диффузным токсическим зобом, является дифференцированный подход к выбору метода субготальной резекции щитовидной железы с учетом факторов риска послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.

4. Применение нейросегевых технологий прогноза является более эффективным в профилактике специфических послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом, чем алгоритмов, учитывающих факторы риска.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделения сосудистой хирургии,

эндокринологии, отделения ультразвуковой диагностики, цитологической лаборатории при патологоанатомическом бюро, поликлиники Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Теоретические и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии БГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на

итоговом заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2005), Первом Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Киев, 2006), 61-й Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины» (Киев, 2007), Юбилейной научно-пракгаческой конференции, посвященной 75-легию основания БГМУ «Проблемы йодного дефицита, лечепие и профилактика в условиях поликлиники» (Уфа, 2007), на межкафедральном заседании Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2008).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в журналах и

сборниках, из них в 2 журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение, зарегистрирована 1 программа для ЭВМ, изданы методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из

введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, 2-х глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 166 источников

Содержание работы

Материал и методы исследования

За период 2004-2007 гг в отделении сосудистой хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова

выполнено 1469 операций на щитовидной железе. Из них при диффузном токсическом зобе - 318 (21,6%). Все больные на оперативное лечение поступали в плановом порядке. Большинство - 302 пациента (95%) - поступало переводом из отделения эндокринологии, где проходили плановую комплексную предоперационную подготовку. Меньшая часть -16 пациентов (5%), лица с длительным медикаментозным эушреозом, поступали непосредственно в отделение сосудистой хирургии. Предоперационная подготовка включала в себя назначение тиреостатической терапии в общепринятых дозах и коррекцию общесомасшческого статуса

Для диагностики ДТЗ и послеоперационного гипотиреоза использовались клинико-инструментальные методы исследования включающие в себя: клинический метод; определение уровня ТТГ, Т4 и ТЗ методом иммуноферментного анализа; определение концентрации антител к тиреопероксидазе (ТПО), тиреоглобулину (ТГ), рецептору ТТГ; иммунологическое исследование; УЗИ ЩЖ на аппарате «HDJ 5000 Sono CT X Res» (Phillips) широкополосным линейным датчиком с частотой сканирования 12-5 МГц; гистологическое и иммуногистохимическое (топоизомераза-Па). исследование послеоперационного материала; цитологаческое исследование материала, полученного при пункционной тонкоишльной аспирационной биопсии (ГГГАБ); сцингиграфия и тест поглощения радифармпрепарата (99тТс-пертехнетат (70 МБк)) на аппарате "Millenium VG" через 20 мин после внутривенного введения радиофармпрепарата

Лиц женского пала было 288 (90,6%), мужского - 30 (9,4%). Каждый третий пациент имел более 2-х рецидивов после тиреостатической терапии. Практически у всех оперированных больных имелось 2 и более показаний к операции. Частота ДГЗ у женщин в 9 раз превышала частоту у мужчип. Давность заболевания до исследования в клинике у 113(35,5%) пациентов не превышала 6 месяцев, у 55 (17,3%) она была более 2 лег, основная часть больных 150 (47,2%) страдала ДГЗ от 6 мес до 2 лет. Средняя длительность заболевания составила 1,5±0,42 года.

Показаниями к операции у больных ДТЗ являлись: тяжелое либо рецидивирующее течение тиреотоксикоза; неэффективность консервативной терапии; непереносимость аншшреоидных препаратов; женщины, планирующие беременность на ближайший срок;подозрение на неопластичесюш процесс иа фоне ДТЗ; большие размеры зоба (механический фактор).

Все оперированные нами больные ставились на диспансерный учет в Республиканской консультативной поликлинике. Спустя 1, 3, 6 месяцев и через 1 год после оперативного лечения Д13 бальных обследовали амбулаторно. Обследовали также больных, перенесших операцию 2-5 лет назад. В отдаленном послеоперационном периоде на диспансерном учете по поводу развившегося послеоперационного гипотиреоза в поликлинике РКБ состояло 79 больных, а по поводу рецидива тиреотоксикоза 16 пациентов из общего числа нами обследованных, получивших оперативное лечение по поводу ДГЗ.

В процессе изучения отдаленных результатов хирургического лечения 148 больных ДГЗ за 2004-2005 гг. (контрольная группа) нами проанализирована частота развития ПОГ и рецидива тиреотоксикоза и выявлены факторы, предрасполагающие к их развитию. Выбор методики операции у пациентов контрольной группы определялся оперирующим хирургам исходя из собственного опыта. По результатам исследования определены факторы риска развития ПОГ и послеоперационного рецидива тиреотоксикоза и разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения, а также компьютерная программа «Интеллектуальная система диагностики патологии

щитовидной железы на основе нейросетевых технологий» (свидетельство о регистрации программы дня ЭВМ № 2006610822 от 28.02.2006), позволяющая проводить диагностику и определял, оптимальный способ лечения при различной патологии щитовидной железы.

С 2006 года проведено проспективное рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах результатов хирургического лечения ДГЗ у 163 пациентов ДГЗ. Целью исследования являлось показать, что применение разработанной компьютерной программы для выбора метода хирургического лечения с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза не менее эффективно, чем применение разработанного алгоритма (нулевая гипотеза).

Критерии включения в исследование: в исследование были включены больные с диффузным токсическим зобом старше 18 лет, подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследование.

Критерии исключения из исследования: отказ больного от исследования и рандомизации; невозможность больным понять информацию об исследовании (иностранцы, психические расстройства); наличие узлов на фоне ДГЗ. Из 170 пациентов, прооперированных в 2006-2007 гт. не включено в исследование 7 пациентов.

Рандомизация проводилась с использованием пронумерованных непрозрачных запечатанных копвертов. Конверты вскрывались непосредственно перед операцией третьим лицом. В конверте содержалась информация каким из способов определять методику операции: при помощи разработанного алгоритма (I группа) или компьютерной программы (П группа). После определения методики операции тем или иным способом, информация о необходимой методике операции сообщалась оперирующему хирургу. Информация о принадлежности пациента к той или иной группе не раскрывалась до окончания всего исследования. Таким образом, осуществлялось двойное ослепление: ни пациент, ни лечащий врач (оперирующий хирург) не знали, каким образом выбран метод операции: при помощи алгоритма или компьютерной программы.

Нами использовались три основных метода операции - субтотальная резекция щитовидной железы без сохранения магистрального кровотока по модифицированной методике О.ВНиколаева, и методы субтотальной резекции щитовидной железы с сохранением магистрального кровотока - по Е.С. Драчинской и оригинальный метод (патент на изобретение № 2281040 от 10.08.2006), заключающийся в сохранении кровоснабжения остаточной ткани одной из долей щитовидной железы нижней щитовидной артерией.

Методами без сохранения магистрального кровотока за 2004-2005 тг прооперировано 103 больных, из них гипотиреоз развился у 34 пациентов, рецидив тиреотоксикоза — у 9. При исследовании влияния объема оставленной ткани ЩЖ на результат хирургического лечения выявлено, что частота эушреоза наибольшая при оставлении 1/6-1/8 от исходного объема каждой доли шдаовидаой железы. Методами с сохранением магистрального кровотока прооперировано 45 больных, из них гипотиреоз развился у 10 пациентов, рецидив тиреотоксикоза - у 4. Выявлено, что наибольшая частота эутиреоза наблюдается при сохранении 1/8-1/10 объема железы, а поскольку практически весь объем при данных методах операции приходится на одну долю, то необходимое количество составляет приблизительно 1/4 -1/5 часть доли.

Пункционная тонкоигольная асшграцяонная биопсия (ГГГАБ) с последующей цитологической диагностикой полученного материала ЩЖ выполнена всем 148 больным контрольной группы. Проведенный анализ результатов хирургического лечения показал, что наиболее часто послеоперационный гипотиреоз развивался у пациентов с выраженной лимфоидной инфильтрацией.

При гистологическом исследовании бьша выявлена особенность лечебного патоморфоза диффузного токсического зоба при применении тиреостатических препаратов (мерказолила и др.). Получены данные, что лечебный патоморфоз Д ТЗ связан с уменьшением митотической активности тиреоцитов. Таким образом, при снижении митотической активности тиреоцитов снижается риск развития рецидива тиреотоксикоза, но возрастает риск послеоперацонного гипотиреоза.

Праведен анализ влияния длительности приема тиреостатиков на результат хирургического лечения. Выявлено, что фактором риска развития послеоперационного гипотиреоза является длительность приема тиреостатиков более 1,5 лет, а фактором развития рещщива тиреотоксикоза - менее 6 мес.

Также выявлено влияние возраста на митотическую активность тиреоцитов: с увеличением возраста пациента снижается митотическая активность тиреоидного эпителия, снижается риск развития рецидива тиреотоксикоза и возрастает риск развития послеоперационного гипотиреоза. Проведен анализ влияния возраста пациента на результат хирургического лечения. Выявлено, что фактором риска развития послеоперационного гипотиреоза является длительность возраст пациента более 40 лег, а фактором развития рецидива тиреотоксикоза - возраст меиее 30 лет.

Проведенный комплексный анализ иммунограммы и морфологического исследования у больных Д13 в до- и послеоперационном периодах свидетельствует о том, что, несмотря на выраженные сдвига в органоспецифическом иммунитете, статистически значимых изменений общего иммунного гомеостаза не наблюдается. Наибольшей информативностью в прогнозировании послеоперационного гипотиреоза обладает степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации ткани щитовидной железы, а также содержание антител к тиреоидной пероксидазе (более 300 Ед/мл). Фактором риска послеоперационного рецвдива тиреотоксикоза является повышенное до операции содержание антител к рецептору ТТГ (более 50 Ед/мл), а также сохранение этого показателя в послеоперационном периоде.

При ультразвуковом исследовании выявлена корреляционная зависимость между степенью лимфоидной инфильтрации по данным ГГГАБ и значениями Ш сосудов паренхимы паратрахеальной зоны (г=0,5365, р=0,02551). Таким образом, возможно, производить неинвазвную оценку степени выраженности лимфоидной инфильтрации ткани щитовидной железы. При выраженной лимфоидной инфильтрации ткани щитовидной железы индекс резисшвносш сосудов паратрахеальной зоны Ш > 0,6.

Таблица 2

Оценка достоверности факторов риска послеоперационного гипотиреоза и

рецидива тиреотоксикоза

Фактор риска Чувствительность Специфичность Прогностическая ценность попожиготыюго результата Прогностическая ценность отрицательного результата

Послеоперационный гипотиреоз

Возраст пациента более 40 лет 86,7% 65,1% 52% 91,8%

Длительность приема тиреосгэтиков 1,5 года и более 80,6% 81,2% 66,7% 90,1%

Индекс резисгевносш сосудов ларатрахеальной зоны&1 > 0,6 59,1% 78,9% 54,2% 82%

Вьфаженная лимфондпая инфильтрация по данным ГПАБ 68,2% 65,4% 45,5% 82,9%

Аттггеяа к тареовдной пероксидазе более 300 Ед/мл 69,1% 90,4% 74,4% 87,9%

Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза

Возраст пациента менее 30 лет 92J% 79,3% 30% 99,1%

Длкгеяьность приема пфеосггтиков менеебмес 76,9% 77% 24,4% 97,2%

Антитела к рецептору I'll' более 50 Ед/мл 92ß% 86,7% 40% 99,2%

В соответствии с прогностической ценностью положительного и отрицательного

результата каждого фактора риска разработана балльная характеристика влияния факторов на развитие ПОГ или РТ. Каждым 10% прогностической ценности положительного результата присвоено (+1) балл, каждым 10% прогностической ценности отрицательного результата - (-1) балл (произведено округление % до десятков). Таким образом, суммированием полученных баллов для каждого пациента возможно определение риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза. При положительной сумме баллов можно говорить о высокой вероятности данного исхода заболевания. Учитывая полученные результата, нами был разработан критерии определения методики операции.

При Ерг - £Пог - 0 рекомендована субгогальная резекция щитовидной железы без сохранения магистрального 1фовогока

При Брг - £даг < 0 рекомендована субтотальная резекция щитовидной железы с сохранением магистрального кровотока

Пациент с ДГЗ Оценка факторов ПОГ и РТ

Возоаст

Прием тиреостзтшсов

лимфоидиая инфильтрация

Антитела к ТПО>ЗООЕд/мл

Антителах рецепторуТТГ >50Ед/мя

Капоь 40 яст

3 Н. +12 баллов ] ► -Ц -1 баял

Менее 6 *

Более 18 мес

+11 баллон

-I балл

-Л

>ч:

з—с з—с

з-ч: з—с:

+4 балла

-17 баллов

•5 баллов

+9 баллов

-Н-

Сумма баллов

Субтотальная резекция щитовидной железы с сохранением магистрального кровотока

Субтотальная резекция щитовидной железы без сохранения магистрального кровотока

Рис.2. Алгоритм выбора метода субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе Объединив балльную характеристику факторе® риска и критерии определения методики операции, получаем алгоритм определения методики операции (рис. 2).

При помощи данного алгоритма определялась методика субтотальной резекции щитовидной железы у 82 пациентов I группы.

После обработки компьютерной программой «Интеллектуальная система диагностики патологии щитоввдной железы на основе нейросетевых технологий» 148 историй болезней и амбулаторных карт пациентов с диффузным токсическим зобом вероятность диагноза ДТЗ, установленная программой, составила более 90%, а вероятность точного предсказания исхода лечения превышает 75%. Имеется логарифмическая зависимость между количеством обучающих примеров и вероятностью совпадения диагноза и точностью прогноза.

При помощи рекомендаций компьютерной программы «Интеллектуальная система диагностики патологии щитоввдной железы на основе нейросетевых технологий» определялась методика субготальной резекции щитовидной железы у 81 пациента П группы. Выбиралась та методика, при которой вероятность сохранения эутиреоидного состояния была наибольшей.

Проведено проспективное равдомизированное двойное слепое исследование результатов хирургического лечения ДГЗ у 163 пациентов Д'ГЗ. Из них 82 пациентам выбор способа оперативного вмешательства был осуществлен при помощи разработанного алгоритма с учетом факторов риска, 81 пациенту - при помощи «Интеллектуальной системы диагностики патологии щитовидной железы на основе нейросетевых технологий». На основании полученных тем или иным способом рекомендаций проводилась субтотальная резекция щитовидной железы по методике с сохранением или без сохранения магистрального кровотока. При операции с сохранением магистрального кровотока выбор между операцией по Е.С. Драчинской или по оригинальной методике оставался за оперирующим хирургом и определялся исходя из морфологических особенностей железы. Отдаленные результаты (6 мес и более) оперативного лечения ДГЗ представлены в таблице 3.

При анализе эффекшвности применения алгоритма и компьютерной программы в профилактике послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза по сравнению с контрольного группой (табл. 4), выявлено, что применение алгоритма с

учетом факторов риска и компьютерной программы достоверно снижают вероятность развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения больных ДТЗ

Меч од операции Кошропьиая группа (2004-2005 гг) 11руппа Пгрупш

и ПОГ РГ п ПОГ РТ п ПОГ РТ

Безсохранения магистрального кровотока 103 34 (33,0%) 9 (8,7%) 51 13 (255%) 0 (0%) 52 12 (23,1%) 0 (0%)

С сохранением магистрального кровотока по ЕС. Драчинской 11 3 (27,3%) 2 (18,2%) 4 1 (25%) 1 (25%) 3 0 т 1 (33,3%)

ш оригинальной методике 34 7 (20,6%) 2 (19%) 27 5 08,5%) 1 (3,7%) 26 4 (15,4%) 0 (0%)

Итого 148 44 (29,7%) 13 (8,8%) 82 19 (23,2%) 2 (2,4%) 81 16 (19,6%) 1 аз®)

Таблица4

Результаты применения алгоритма (I группа) и компьютерной программы (П группа) по сравнению с контрольной группой

Группа I П

Послеоперационный Относительный риск 78,1% 66%

гипеггиреоз Сокращение относительного риска 21,9% 44%

Сокращение абсолютного риска 6,5% 10,1%

Рецидив тиреотоксикоза Относительный риск 27,3% 13,6%

Сокращение относительного риска 72,7% 86,4%

Сокращение абсолютного риска 6,4% 7,6%

Применение алгоритма позволяет сократить относительный риск развития послеоперационного пшотиреоза на 21,9%, а рецидива тиреотоксикоза на 72,7%, а применение компьютерной программы позволяет сократить относительный риск ПОГ на 44%, а РГ - на 86,4%, что свидетельствует о том, что применение компьютерной программы не менее эффективно разработанного алгоритма. Следовательно, нулевую гипотезу можно считать доказанной.

Результаты сравнения эффективности применения компьютерной программы (П группа) по сравнению с алгоритмом (I группа) представлены в таблице 5. Применение компьютерной программы по сравнению с разработанным алгоритмом на 15,5% эффективнее в профилактике послеоперационного гипотиреоза и на 50% - в профилактике рецидива тиреотоксикоза

Таблица5

Результаты компьютерной программы (II группа) по сравнению с алгоритмом (I группа)

Послеоперационный гипотиреоз Относительный риск 84,5%

Сокращение относительного риска 15,5%

Сокращение абсолютного риска 3,6%

Рецидив тареотоксикша Относительный риск 50%

Сокращение относительного риска 50%

Смфащение абсолютного риска 1,2%

Таким образом, применение современных методов диагностики и обработки полученных данных при помощи биомедицинской статистики, а также нейросетевых систем обработки и анализа информации позволяет снизить частоту специфических послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом.

Выводы

1. Факторами риска послеоперационного гипотиреоза являются: возраст пациента старше 40 лет, прием тиреосгагаков 1,5 года и более, индекс резисгивности сосудов цараграхеаяьной зоны щитовидной железы более 0,6 по данным ультразвукового исследования в режиме цветного энергетического доплеровского картирования, выраженная лимфоидная инфильтрация по данным пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии, уровень антител к тиреоидной пероксидазе более 300 Ед/мл.

2. Факторами риска рецидива тиреотоксикоза являются: возраст пациента до 30 лет, прием тиреосгатиков менее 6 мес., уровень ашигея к рецептору тиреотроппого гормона более 50 Ед/мл.

3. Применение разработанного алгоритма выбора метода операции, учитывающего факторы риска, позволяет снизить относительный риск развития послеоперационного гипотиреоза на 21,9%, а рецидива тиреотоксикоза - на 72,7%.

4. Клиническое применение программы «Интеллектуальная система диагностики патологии щитовидной железы на основе нейросетевых технологий» позволяет позволяет снизил, относительный риск развития послеоперационного гипотиреоза на 44%, арецидиватиреопсоксикоза-на8б,4%.

5. Применение компьютерной программы по сравнению с разработанным алгоритмом на 15,5% эффективнее в профилактике послеоперационного гипотиреоза и на 50% -в профилактике рецидива тиреотоксикоза.

Практические рекомендации

1. При клиническом обследовании больного диффузным токсическим зобом

необходимо целенаправленно выявлять факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза согласно предложенному диагностическому алгоритму.

2. Для уточнения выраженности аутоиммунного процесса при индексе резисшвности по данным ультразвукового исследования в режиме цветного энергетического доплеровского картирования менее 0,6 рекомендовано проводить пунхционную тонкоигольную аспирационную биопсию щитовидкой железы с цитологическим исследованием материала.

3. Для профилактики послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза у бальных диффузным токсическим зобом выбор метода операции необходимо осуществлять дифференцированно с использованием предлагаемого алгоритма выбора метода операции.

4. Альтернативным и более эффективным методом прогнозирования исхода и определения метода операции является применение разработанной наш программы «Интеллектуальная система диагностики патологии щитовидной железы на основе нейросетевых технологий».

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Оценка диагностических возможностей ультразвукового исследования в прогнозировании послеоперационного гипотиреоза при диффузном токсическом зобе I Федоров СВ, Нотмазуллин Р.Т., Калимуллин HJHL, Шамурэтова ФГ., Хамитов А.А, Катаев MILL И Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия - вып. 5., - 2005. - С. 4S-50.

2. Сравнительное исследование морфологических и иммунно-гормоналытых показателей в до-и послеоперационном периоде при диффузном токсическом зобе / Федоров СВ., Нигмаяуллин Р.Т, Хамитов АА., Катаев М.Ш., Баталова ДР. // Морфологические недомоем. - N»3-4. - 2005. - С. 159162.

3. К вопросу о методе операции при диффузном токсическом зобе с точки зрения патогенетической целесообразности и радикализма / Федоров СВ., Хамитов АА., Катаев MILL, Ахметзянов А.С, Ибрагимова ЗН // Естествознание и гуманизм. -t2,jY»4, - 2005 - С. 95-96.

4. Клинико-морфатогическое обоснование выбора метода операции при диффузном токсическом зобе У Федоров СВ, Хамитов АА, Кашаев MUI, Ахмизянов А.С., Ибрагимова ЗН Л Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв-2005»,- Уфа; Изд-во БГМУ, 2005 -С. 60-62.

5. Влияние приема тиреосгатических препаратов на частоту развития послеоперационного гипотиреоза при диффузном токсическом зобе ) Кашаев МШ., Дибаев TJi// «Вопросы теоретической и практической медицины» Материалы 71-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученик с международ! шм участием., Уфа, 2006 - С.295-297.

6 Послеоперационный гипотиреоз и рецидив тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе / Федоров СЛ., Нартайдаков МА., Хамшов АА, Кашаев МШ., Дибаев И.Ф. //Материалы 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых республики Башкортостан «Медицинская тука -2006», Уфа, 2006. - С. 162-166.

7. Патогенетическое обоснование выбора метода операции при диффузном токсическом зобе для профилактики послеоперационного гипотиреоза и рецидива / Федоров СВ. Хамитов АА., Кашаев МШ., Тарасов ЮЗ., Мухамедьянов ИФ., Мусин СЛ., Дибаев И.Ф, Гумеров А.МУ/ Труды

ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2005 год. - Здравоохранение Башкортостана. -2006 -№1. -С.99-101.

8. Профилактика послеоперационного гапотяреоза у больных диффузным токсическим зобом / Федоров С.В, Нартайлаков М.А, Хамитов АА, Катаев М.1Ш/ Современные аспекш хирургического лечения эндокринной патологии. Материалы Первого Украинско-Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием. Киев, 13-14 октября 2006г. - С 67-69.

9. Тактика хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом У Федоров СВ., Хамитов А А, Нигмэтуллин Р.Т., Катаев МЛХ // Труды Ассоциации хирургов республики Башкортостан за 2006г.- Медицинский вестник Башкортостана - №2. -2007.-С.150-153.

10. Выбор метода резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе / Катаев М ШУ/ «Вопросы теоретической и практической медицины». Материалы 72-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молода« ученых с международным участием, Уфа, 2007.-С 145146.

11 Ортаноспецифические антитела в прогнозировании послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом / Катаев MLLL, Федоров СВ. // Естествознание и гуманизм. - т.4, № 4, - 2007. - С, 4849.

12. Профилактика послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом / Федоров С.В., Хамитов А А, Кашаев М.1Ш/ Сборник трудов Юбилейной научно-практической кшференвди, посвященной 75-летию основания БГМУ «Проблемы йодного дефицита, лечение и профилакгака в условиях поликлиники», Уфа, 2007. - С. 40-43.

13. Иммунологические особенности послеоперационного периода у больных диффузным токсическим зобом / Кашаев Mill. // Украшський науково-медичний молодЬкний журнал. -№3.~2007. - С. 26-29

14. Профилакгака послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе / Кашаев МЛ1. // Материалы Республиканской конференции молодых ученых республики Башкортостан «Медицинская наука - 2007», Уфа, 2007. - С 103-106

15. Органоспецифический иммунитет при хирургическом лечении бальных диффузным токсическим зобом / Кашаев ME, Федоров CJB, Хамитов А А., Баталова ДР., Нурисламова Г.СЛ Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв 2007», Уфа, 2007. -С. 68-70

16. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба (методические рекомендации) I Федоров СВ., Нартайлаков МА, Хамитов АА, Бакиров АА, Кашаев MJIL, Тарасов Ю.В., Мухамедьянов И Ф. -Уфа, 2006 - 24 с.

КАШАЕВ Марат Шамилевич

ПРОФИЛАКТИКА СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 17.09.2008. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать плоская. Гарнитура Times New Roman Cyi. Усл. печ. л. 1,0. Усл. кр.-отт. 1,0. Уч.-изд. л. 0,9. Тираж 100 экз. Заказ № 391.

ГОУ ВПО Уфимский государственный авиационный технический университет Центр оперативной полиграфии 450000, Уфа-центр, ул. К. Маркса, 12.

Оглавление диссертации Кашаев, Марат Шамилевич :: 2008 :: Уфа

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Лечение ДТЗ тиреостатическими препаратами

1.2. Лечение ДТЗ радиоактивным йодом

1.3. Хирургическое лечение ДТЗ

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика больных с диффузным токсическим зобом

2.2. Методы обследования больных

2.3. Нейросетевая система обработки и анализа информации

2.4. Статистическая обработка полученных данных

Глава 3. Хирургическое лечение больных диффузным ^ токсическим зобом

3.1. Общеклиническая характеристика больных

3.2. Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие

3.3. Использованные виды оперативных вмешательств

3.3.1. Техника операции по О.В. Николаеву в модификации клиники

3.3.2. Оригинальная методика операции

3.4. Морфологическое исследование

3.4.1. Цитологическое исследование

3.4.2. Гистологическое исследование

3.5. Изменения иммуно-гормонального гомеостаза в до- и послеоперационном периоде

3.6. Результаты ультразвукового исследования

3.7. Поглотительный тест с 99тТс-пертехнетатом

70 МБк). Сцинтиграфия щитовидной железы

3.8. Алгоритм обследования больных

Глава 4. Результаты клинического исследования

4.1. Факторы риска и алгоритм выбора метода операции

4.2. «Интеллектуальная система диагностики патологии щитовидной железы на основе нейросетевых технологий»

4.3. Результаты применения алгоритм выбора метода операции и компьютерной программы

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кашаев, Марат Шамилевич, автореферат

Хирургическое лечение диффузного токсического зоба (ДТЗ) в связи с его большой распространенностью является важнейшей проблемой современной медицины.

Высокая частота послеоперационного гипотиреоза (до 80%) и рецидива тиреотоксикоза (до 20%) (Калинин А.П., 1987, 2004; Романчишен А.Ф., 2003; Велданова М.В., 2005; Фадеев В.В., 2005), позволяет сделать вывод о том, что не только объем операции, но и индивидуальные особенности пациента играют решающую роль в успехе оперативного лечения ДТЗ.

В то же время слепое тиражирование стандартного хирургического подхода при наличии иммунологических, морфологических, анатомических особенностей тиреотоксического зоба может приводить не только к неэффективности вмешательства, но и к возникновению послеоперационных осложнений, существенно влияющих на качество жизни пациентов и их трудоспособность (Заривчацкий М.Ф., 2006; Федоров C.B., 2006).

Традиционное представление о том, что гипотиреоз принадлежит к легко устранимым осложнениям, не соответствует истине. Катампестические исследования показали, что среди больных с послеоперационным гипотиреозом (ПОГ) смертность от сердечнососудистых заболеваний на 13-15% выше, чем в общей популяции. Причина заключается в неадекватной заместительной терапии гипотиреоза: незначительная, но хроническая передозировка тиреоидных гормонов вызывает гипертрофию миокарда, ишемическую болезнь сердца, нарушения ритма, а недостаточная доза гормонов и субклинический гипотиреоз - нарушения липидного обмена, атеросклероз, инфаркт миокарда, нарушения обмена электролитов (Калинин А.П., 1987, 2004; Валдина Е.А., 2004).

Таким образом, единственно верной целью оперативного лечения диффузного токсического зоба следует признать достижение стойкого эутиреоидного состояния. Однако, простое увеличение тиреоидного остатка не только не дает гарантии предотвращения гипотиреоза, поскольку встречаются случаи развития ПОГ при массе оставленной тиреоидной паренхимы 15 г и более (Романчишен А.Ф., 2003), но и ведет к необоснованному увеличению частоты послеоперационного рецидива тиреотоксикоза (РТ). Повторные же вмешательства ведут к риску повреждения гортанных нервов и гипопаратиреоза. Поэтому, очевидна необходимость комплексного подхода к улучшению результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба с учетом этиопатогенетических, иммунологических и морфологических показателей.

Задачи исследования

1. На основании ретро- и проспективного исследования клинико-морфологических, иммунологических особенностей диффузного токсического зоба и результатов хирургического лечения определить факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.

3. Разработать компьютерную программу, позволяющую прогнозировать развитие послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза и оценить ее эффективность

4. Провести сравнительный анализ эффективности применения алгоритма и компьютерной программы в профилактике послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.

Научная новизна

Впервые определен перечень факторов риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза и дана объективная оценка значимости каждого из них. Впервые определена зависимость неудовлетворительных результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба от морфологических особенностей диффузного токсического зоба, ряда клинико-иммунологических показателей и методов субтотальной резекции щитовидной железы. Разработан способ хирургического лечения диффузного токсического зоба (патент на изобретение № 2281040 от 10.08.2006), заключающийся в сохранении кровоснабжения остаточной ткани одной из долей щитовидной железы нижней щитовидной артерией.

Разработан алгоритм выбора метода субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, основанный на прогностических ценностях факторов риска послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза. Разработана компьютерная программа «Интеллектуальная система диагностики заболеваний щитовидной железы на основе нейросетевых технологий» (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2006610822).

Практическая значимость исследования

2. Разработан и внедрен новый метод субтотальной резекции щитовидной железы с сохранением нижней щитовидной артерии.

3. Разработан и внедрен алгоритм выбора метода субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, основанный на прогностических ценностях факторов риска послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза и доказана его эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прогноз послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом зависит от функционального состояния щитовидной железы до операции, выраженности аутоиммунных и склеротических процессов, митотической активности тиреоцитов, продолжительности антитиреоидной терапии, возраста пациентов и метода субтотальной резекции щитовидной железы. При этом митотическая активность тиреоцитов имеет прямую корреляционную зависимость от возраста и длительности антитиреоидной терапии, и совместно с выраженностью аутоиммунной агрессии играет определяющую роль в развитии послеоперационного гипотиреоза или рецидива тиреотоксикоза.

3. Необходимым условием достижения в послеоперационном периоде эутиреоидного состояния у больных диффузным токсическим зобом, является дифференцированный подход к выбору метода субтотальной резекции щитовидной железы с учетом факторов риска послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.

4. Применение нейросетевых технологий прогноза является более эффективным в профилактике специфических послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом, чем алгоритмов, учитывающих факторы риска.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделения сосудистой хирургии, эндокринологии, отделения ультразвуковой диагностики, цитологической лаборатории при патологоанатомическом бюро, поликлиники Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Теоретические и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии БГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на итоговом заседании Ассоциации хирургов Республики

Башкортостан (Уфа, 2005), Первом Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Киев, 2006), 61-й Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины» (Киев, 2007), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию основания БГМУ «Проблемы йодного дефицита, лечение и профилактика в условиях поликлиники» (Уфа, 2007), на межкафедральном заседании Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2008).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в журналах и сборниках, из них в 2 журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение, зарегистрирована 1 программа для ЭВМ, изданы методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, 2-х глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 166 источников

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика специфических послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом"

Выводы

1. Факторами риска послеоперационного гипотиреоза являются: возраст пациента старше 40 лет, прием тиреостатиков 1,5 года и более, индекс резистивности сосудов паратрахеальной зоны щитовидной железы более 0,6 по данным ультразвукового исследования в режиме цветного энергетического доплеровского картирования, выраженная лимфоидная инфильтрация по данным пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии, уровень антител к тиреоидной пероксидазе более 300 Ед/мл.

2. Факторами риска рецидива тиреотоксикоза являются: возраст пациента до 30 лет, прием тиреостатиков менее 6 мес., уровень антител к рецептору тиреотропного гормона более 50 Ед/мл.

4. Клиническое применение программы «Интеллектуальная система диагностики патологии щитовидной железы на основе нейросетевых технологий» позволяет позволяет снизить относительный риск развития послеоперационного гипотиреоза на 44%, а рецидива тиреотоксикоза - на 86,4%.

5. Применение компьютерной программы по сравнению с разработанным алгоритмом на 15,5% эффективнее в профилактике послеоперационного гипотиреоза и на 50% - в профилактике рецидива тиреотоксикоза.

Практические рекомендации

1. При клиническом обследовании больного диффузным токсическим зобом необходимо целенаправленно выявлять факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза согласно предложенному диагностическому алгоритму.

2. Для уточнения выраженности аутоиммунного процесса при индексе резистивности по данным ультразвукового исследования в режиме цветного энергетического доплеровского картирования менее 0,6 рекомендовано проводить пункциоиную тонкоигольную аспирационную биопсию щитовидной железы с цитологическим исследованием материала.

3. Для профилактики послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом выбор метода операции необходимо осуществлять дифференцированно с использованием предлагаемого алгоритма выбора метода операции.

4. Альтернативным и более эффективным методом прогнозирования исхода и определения метода операции является применение разработанной нами программы «Интеллектуальная система диагностики патологии щитовидной железы на основе нейросетевых технологий».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Кашаев, Марат Шамилевич

1. Ананикян П.П., Профилактика осложнений при оперативном лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы / П.П. Ананикян, Р.Л. Артутюнян, С.М. Нанян // Вестник Хирургии им. Грекова. 1990. - №9. - С.68-69.

2. Андрусенко А.Б. Эндокринные заболевания и синдромы. Классификация. / А.Б. Андрусенко. М.: "Знание - М", - 3.: "Знание", 1998. - 177 с.

3. Антитиреоидные антитела и аутоиммунные заболевания щитовидной железы / В.И. Кандрор, И.В. Крюкова, С.И. Крайнова и др. // Проблемы эндокринологии. 1997. - №3. - С. 25-30.

4. Аринчина А.Н. Изучение кровотока щитовидной железы у детей / А.Н. Аринчина, Г.В. Наливайко, С.А. Лаптенок // Здравоохранение Белоруссии 1992. - №1. - С. 11 - 15.

5. Аристархов В.Г. Профилактика послеоперационного гипотиреоза при хирургическом лечении диффузного токсического зоба. / В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, И.В. Пантелеев // Хирургия. 2001. -№9.-С. 19-21.

6. Аристархов В.Г. Тактика хирурга по профилактике послеоперационного гипотиреоза у больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Автореферат дисс. докт. Мед. Наук. Рязань. 1996, - 34 с.

7. Аристархов В.Г. Тактика хирурга по профилактике послеоперационного гипотиреоза у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -Рязань, 1996.-34 с.

8. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояние проблемы / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, С.С. Антонова и др. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.48, №2. - С.6-13.

9. Балаболкин М. И. Остеокальцин при диффузно-токсическом зобе / М.И. Балаболкин // Российский медицинский журнал. 1992. - №1. - С. 13-15.

10. Балаболкин М.И. Иммунокорригирующие препараты в комплексном лечении аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / М.И. Балаболкин // Клиническая медицина. 1993. - Т.71, №6. - С.44-46.

11. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы изучения проблемы физиологии и патологии щитовидной железы / М.И. Балаболкин // Терапевтический архив 1997. - т.69, №10. - С. 5-11.

12. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская; М.: Медицина, 2002. - 752 с.

13. Болезни щитовидной железы. Пер. с англ. / Под ред. Л.И. Бравермана. М.: Медицина, 2000. - 432 с.

14. Бомаш, Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Москва, 1981. - 120 с.

15. Бондаренко В.О. Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук Москва, 1993. - 40 с.

16. Бондаренко В.О. Методика хирургического лечения диффузного токсического зоба / В.О. Бондаренко //Хирургия. 2001. - №6. - С. 4-7.

17. Бондаренко Н.М. Хирургическое лечение тиреотоксического зоба / Н.М. Бондаренко, Г.Н. Гагаркин // Хирургия. 1988. - №4. - С. 9194.

18. Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе / И.С. Брейдо. Л.: Медицина, 1969. - 160 с.

19. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. / И.С. Брейдо. 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 336 с.

20. Бриндак О.И. Прогностическое значение иммунологических показателей при диффузном токсическом зобе / О.И. Бриндак, С.М. Позывайло // Проблемы эндокринологии 1991., №4 - С. 5155.

21. Бронштейн М. Э. Морфологические варианты аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / М. Э. Бронштейн // Проблемы эндокринологии. 1991. - № 2. - С. 6-10.

22. Бубнов А.Н. Клинические и иммунологические особенности при диффузном токсическом зобе / А.Н. Бубнов, Н.Ю. Бомаш, Л.М. Моисеева // Проблемы эндокринологии 1990. - т. 36. - №6. - С. 15-17.

23. Будневский A.B. Гипотиреоз и нетиреоидные заболевания / A.B. Будневский, Т.И. Грекова, В.Т. Бурлачук. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - 169 с.

24. Быков В.А. Возрастные особенности крообращения щитовидной железы / В.А.Быков //Проблемы эндокринологии 1979 т. 25, №2. - С. 76-79.

25. Валдина Е.А Заболевания щитовидной железы: Руководство/ Е.А. Валдина. 3-е изд.- СПб.: Питер, 2005. - 368 с.

26. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы / Е.А. Валдина. 2-е изд. - СПб.: Питер, 2001. - 416 с.

27. Ветшев М.С. Заболевания щитовидной железы / М.С. Ветшев, Т.А.Мельниченко М.:Медицина, 1996. - С. 60-73.

28. Вольпе Р. Болезни щитовидной железы. Москва, 2000. - С. 140172.

29. Гагаркин Г.Н. Послеоперационный рецидивный тиреотоксический зоб / Г.Н. Гагаркин, В.П. Ужва // Хирургия. 1990. - №5. - С. 130-132.

30. Галеев М.А. Заболевания щитовидной железы / М.А. Галеев, Р.У. Ишмухаметов, И.Г. Рахматуллин. Уфа: Башкирское книжное издательство, 1981. - 184 с.

31. Галкин P.A. Динамика функций щитовидной железы после хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом. / P.A. Галкин, А.Ю. Попов // Проблемы эндокринологии 1988. -т.34, №6. - С. 13-18.

32. Гатауллин Н.Г. Опухоли органов эндокринной системы и их связь с опухолями других локализаций/ Н.Г. Гатауллин, М.А. Галлеев, В.Г. Бебякин // Материалы по борьбе со злокачественными опухолями. Уфа, 1974. - С.39-40.

33. Герасимов Г.А. Современные представления о лечении тиреотоксикоза радиоактивным йодом / Г.А. Герасимов Г.А. Мельниченко, H.A. Петунина // Проблемы эндокринологии. 1997. - №1 - С. 28-31.

34. Герасимов Г.А. Современные представления о лечении тиреотоксикоза радиоактивным йодом / Г.А. Герасимов Г.А. Мельниченко, H.A. Петунина // Проблемы эндокринологии. 1997. -№1 - С. 28-31.

35. Гершман Д. Гипотиреоз и тиреотоксикоз. пер. с англ. // Эндокринология/ под ред. Н. Лавина. - М.,1999. - С. 550-570

36. Глазанова Т.В. Сравнительная иммунологическая характеристика ауоиммунных заболеваний щитовидной железы. / Т.В. Глазанова , Л.Н. Бубнова, Е.М. Трунина // Современные аспекты хирургической эндокринологии 2003 - т.1 - С. 84-86.

37. Голохвастов H.H. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз: Учебное пособие для врачей / H.H. Голохвастов. СПб., 2003. - 136 с. Стр.92

38. Гоч Е.М. Объем хирургического вмешательства при диффузном токсическом зобе: Автореф. дис. канд. мед. наук Саратов, 1977. -18 с.

39. Грыцив В.Е. Т-, B-системы лимфоцитов и неспецифические факторы защиты у больных гипотиреозом / В.Е. Грыцив, A.B. Епишин // Врачебное дело. 1988. - №2. - С. 52-55.

40. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Гончаров Н.П. и др. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения щитовидной железы / Пособие для врачей. М., 1994. - 47 с.

41. Диагностика заболеваний щитовидной железы / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков и др. М.: Видар-М, 2001. - 128 с.

42. Диагностика и хирургическое лечение диффузного токсического зоба. / П.С. Ветшев, М.И. Балаболкин, Н.А.Петунина, JI.B. Трухина // Хирургия 1999. - №11. - С. 51-56.

43. Динамика уровня тиреостимулирующих иммуноглобулинов в процессе лечения диффузного токсического зоба / В.Ю.

44. Свириденко, H.A. Мкртумова, С.И. КраЙнова, и др. // Проблемы эндокринологии. 1991. - №1. - С. 15-17.

45. Драчинская Е.С. Хирургия щитовидной железы / Е.С. Драчинская, И.С. Брейдо. Л.: Государственное издательство медицинской литературы, 1963. - 233 с.

46. Еиишин A.B. Иммуноактивные препараты в комплексном лечении больных гипотиреозом / A.B. Епишин, В.Е. Грыцив, Е.П. Венгер // Терапевтический архив. 1991. - №2. - С.88-92.

47. Епишин A.B. Иммунопатология при заболеваниях щитовидной железы / Епишин A.B. // Клиническая медицина. 1983. - №10. -С.23-26.

48. Заривчацкий М.Ф. Послеоперационный рецидивный зоб / М.Ф. Заривчацкий. Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы девятого (одиннадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. -Челябинск, 2000. - С. 166-168.

49. К вопросу об антропоморфометрии тиреоидного остатка / A.B. Меньков, Т.Л. Терентьева, Г.А, Бовыкина, Д.Е. Ветюгов // Неотложная и специализированная медицинская помощь. Первыйконгресс московских хирургов: тезисы докладов. М.: ГЕОС, 2005. -С. 355-356.

50. Калинин А. П. Современные аспекты тиреотоксикоза (лекция) / А. П. Калинин, B.C. Лукьянчиков, Нгуен Кхань Вьет. // Проблемы эндокринологии 2000. - т. 46, №4. - С. 23-26.

51. Калинин А.П. Послеоперационный гипотиреоз / А.П. Калинин, Г.И. Измайлов // Терапевтический архив. 1986, №3. - С.141-146.

52. Калинин А.П. Современные аспекты этиологии и патогенеза гипотиреоза / А.П. Калинин, Г.И. Измайлов // Терапевтический архив. 1987, №11.- С. 122-129.

53. Камардин, Л.Н. Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы / Л.Н. Камардин. Л., 1987. - С. 5-20.

54. Кандрор В.И. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и апоптоз. / В.И. Кандрор // Проблемы эндокринологии 2002. - т. 48,-с. 45-48.

55. Кандрор В.И. Молекулярно-генетические аспекты тиреоидной патологии / В.И. Кандрор // Проблемы эндокринологии. 2001. -Т.47, №5. - С. 3-10.

56. Караченцев Ю.М. Хирургическое лечение послеоперационных рецидивов тиреотоксикоза, сочетающегося с аутоиммунным тиреоидитом. / Ю.М. Караченцев // Клиническая хирургия 1989. -№ 12.- С. 33-35.

57. Кириллов Ю.Б Профилактика послеоперационного гипотиреоза при хирургическом лечении диффузного токсического зоба / Ю.Б. Кириллов, В.Г. Аристархов, И.В. Пантелеев // Хирургия. 2001. -№9. - С. 19-21.

58. Клиническая иммунология: Руководство для врачей / Ред.: Е.И. Соколов. М.: Медицина, 1998. - 272 с.

59. Клиническое значение иммунологических маркеров диффузного токсического зоба. / Н.Ю. Свириденко, И.В. Крюкова, Ю.М. Неда и др. // Проблемы эндокринологии 1998. - т. 44, №1. - С. 21-24.

60. Колода Д.Е. Антитела к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и лечении болезни Грейвса Базедова / Д.Е. Колода, В.В.Фадеев // Проблемы эндокринологии - 2005. - т.51, №2. - С. 813.

61. Кэттайл В.М. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ. / В.М. Кэттайл, P.A. Арки; СПб. - М.:"Невский диалект" -"Издательство БИНОМ", 2001. - 336 с.

62. Латкина Н.В., Кузнецов Н.С., Бирюкова М.П., Кандрор В.И., 7-й (9-й) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии, Липецк 1998; С. 142-144.

63. Левченко И.А. Субклинический гипотиреоз / И.А. Левченко, В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.48, №2. - С. 13-21.

64. Лимфоидная инфильтрация щитовидной железы и антитиреоидные антитела у больных диффузным токсическим зобом / М.Д. Ибрагим, Э.Н. Базарова, М.Э. Бронштейн и др. // Проблемы эндокринологии 1985. - т. 31,№3. - С. 18-22.

65. Лукомский Г.И., Годжелло М.А. Кинетическое моделирование плазмафереза для преоперационной подготовки больных с тиреотоксикозом // Второй конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Тез. докл. СПб - С.131.

66. Матяшин И.М. Справочник хирургических операций./И.М. Матянин, A.M. Глумзан. Киев, "Здоровья", 1979. -312 с.

67. Меркулов И.В. Селективный плазмаферез в комплексной предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом: Дисс. . канд. мед. наук. Барнаул, 1991. - 193 с.

68. Моргунова Т.Б. Заместительная терапия гипотиреоза препаратами тиреоидных гормонов один гормон или два? / Т.Б. Моргунова, В.В.Фадеев // Проблемы эндокринологии. - 2005. - т.51, №1. - С. 53-55.

69. Морфофункциональная характеристика клеточных и тканевых компонентов щитовидной железы. / Е.Б. Тупихина, С.А. Степанов, Н.В. Богомолова, Н.М. Амирова // Архив патологии 2000. - т.62, №5. - С. 24-29.

70. Муфазалов Ф.Ф. Эхография в диагностике и мониторинге заболеваний щитовидной железы. / Ф.Ф. Муфазалов, Т.В. Лукманова, Р.Г. Валеев. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002. - 108 с.

71. Мышкин К.И. Диагностика гипотиреоза с помощью дифференциально-диагностической математической таблицы. / К.И.Мышкин, Т.И. Жаденова // Проблемы эндокринологии 1983. - №2. - С. 18-20.

72. Нарычев A.A. Токсический зоб //A.A. Нарычев М.: Медицина, 1971. - 196 с.

73. Неймарк М.И. Периоперационный период в эндокринной хирургии: Руководство для врачей / М.И. Неймарк, А.П. Калинин -М.: Медицина, 2003. 336 с.

74. Николаев, О.В. Хирургия эндокринной системы / О.В. Николаев. -М., 1952.-192 с.

75. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба / П.С. Ветшев, М.И. Балаболкин, H.A. Петунина, Л.В. Трухина // Хирургия. 2000. - №8. - С.4-7.

76. Осипов Д.П. Выбор оптимального объема резекции щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом: Автореф дис. канд. мед. наук. Калинин, 1986. - 18 с.

77. Осите JI.K. Влияние тиреостатического препарата мерказолила на структуру тироцита / JI.K. Осите, А.Р. Далмане // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1978. - №7. - С.71-78.

78. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом. / Н.Д. Петрова , В.Н.Хомякова, Г. А. Мельниченко и др. // Проблемы эндокринологии. 2000. - т. 46, №6. - с. 12-17.

79. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба / Фадеев В.В., И.И. Бузиашвилли, H.A. Абрамова и др. // Проблемы эндокринологии. 2005. - №5. - С. 39.

80. Отдаленные результаты лечения токсического зоба радиоактивным 1311 / В.В. Фадеев, Б.Л. Дроздовский, Т.Н. Гусева и др. // Проблемы эндокринологии. 2005. - т. 51, №1. - С. 3-10.

81. Павловский М.П. Цитопатоморфоз щитовидной железы / М.П. Павловский, А.Ю. Рудницкая, В.И. Вовк // Вестник Академии медицинских наук СССР. №2. - 1990. - С.48 - 50.

82. Петунина H.A. Диагностика и лечение диффузного токсического зоба / H.A. Петунина, М.И. Балаболкин // Терапевтический архив 1997. - т.69, №10. - С.12 - 17.

83. Пинский С.Б. Диагностика заболеваний щитовидной железы / С.Б. Пинский, А.П. Калинин, В.А. Белобородов; под ред. А.П. Калинина. М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2005. - 192 с.

84. Привалов В.А. Рецидивный зоб / В.А. Привалов, О.В. Селиверстов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы девятого (одиннадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 388-391.

85. Прогнозирование результатов лечения диффузного токсического зоба / Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Пантелеев И.В. и др. // Хирургия. 1993. - № 5. - С. 23-27.

86. Прогнозирование результатов плазмафереза у больных тиреотоксикозом. / Г.И. Лукомский, М.С. Алексеева, М.А. Годжелль и др. // Хирургия 1998. - №7. - С. 20-22.

87. Профилактика "некорректных" операций при тиреоидной патологии / С.С. Слесаренко, В.Л. Мещеряков, М.А. Коссович,

88. B.B. Сайфетдинова // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. т.1 - СПб.: Welcome, 2003.1. C.214-217.

89. Пути снижения послеоперационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом / Ю.Б.Кириллов, В.Г.Аристархов, И.В.Пантелеев и др. // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. 1994.- № 3-4. С.66-68.

90. Рахматуллин И.Г. Клинико-функциональная характеристика и хирургическое лечение эндемического зоба (по материалам Б А ССР): Дис. д-ра. мед. наук: / БГМИ. Уфа, 1983. - 364 с.

91. Ром-Бугославская Е.С. Гуморальный иммунитет у больных первичным гипотиреозом / Е.С. Ром-Бугославская, Б.Я. Сахатов, Э.Н. Иванов // Врачебное дело. 1990, № 9. - С.69-71.

92. Руководство по клинической эндокринологии / Ред.: Н.Т. Старкова- СПб.: Питер, 1996, 544 с.

93. Садыков Ф.Г. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения детей с различными формами зоба. /Ф.Г. Садыков // Заболевания желез внутренней секреции. Тезисы докладов научной конференции БМИ. Уфа, 1973. - С. 35-37.

94. Стимуляция роста "нормальных" тиреоцитов лимфоцитами, инфильтрирующими ткань диффузного токсического зоба. / С.И. Крайнова, И.В. Крюкова и др. // Проблемы эндокринологии 2001. - т. 47, №3. - С. 3-5.

95. Субхангулов З.М. Клинико-гормональная характеристика больных с узловыми формами эндемического зоба: Автореф. дис. канд. мед. наук./БГМИ. Самара, 1993.-19с.

96. Уроки тиреоидологии: Пособие для врачей. / Под ред. М.В. Велдановой. Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. 542 с.

97. Ускоренный морфометрический метод определения функциональной активности щитовидной железы / Ю.Б.Кириллов, А.П. Чумаченко, В.Г. Аристархов и др. // Проблемы эндокринологии. 1994. - №4. - С. 19-21.

98. Фадеев В.В. Гипотиреоз: Руководство для врачей / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко. М.: РКИ Соверопресс, 2002. 261 с.

99. Федоров C.B. Клинико-морфологическое обоснование профилактики и лечения послеоперационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом: Автореф. дис. докт. мед. наук./БГМУ. Уфа, 2006. - 42с.

100. Халлинг Т.А. Наличие антитиреоидных антител в сыворотке крови у больных диффузным токсическим зобом до и во время лечения / Т.А. Халлинг, JI.B. Ярвенюлье // Проблемы эндокринологии. -1990.-т. 36, №5.-С. 18-20.

101. Ш.Хасанов А.З. Хирургия токсического зоба и пути снижения послеоперационных гипотиреозов и рецидивов зоба. / А.З. Хасанов // Хирургия. 1985, №3. - С.92-93.

102. Хирургическая эндокринология: Руководство / Под ред. А.П. Калинина, H.A. Майстренко, П.С. Ветшева. СПб.: Питер, 2004. -960 с.

103. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и возможности прогнозирования его результатов / М.И. Балаболкин,

104. П.С. Ветшев, H.A. Петунина, JI.B. Трухина. // Проблемы Эндокринологии 2000. - Т.46, №4. - С. 34-38.

105. Хирургия органов эндокринной системы / М.Ф. Заривчацкий, О.П. Богатырев, С.А. Блинов и др. Пермь: ГОУ ВПО "ПГМА Минздрава России", 2002. - 240 с.

106. Хирургия органов эндокринной системы: Учебное пособие / М.Ф. Заривчацкий, О.П. Богатырев, С.А. Блнов и др. Пермь, 2002 - 240 с.

107. Хирургия органов эндокринной системы: Учебное пособие / М.Ф. Заривчацкий, О.П. Богатырев, С.А. Блнов и др. Ростов-н/Д, 2006 -384 с.

108. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / O.K. Хмельницкий // СПб.: СОТИС, 2002. 288 с.

109. Цариковская Н.Г. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба сочетающегося с аутоиммунным тиреоидитом / Н.Г. Цариковская, Ф.С. Ткач, В.Н. Горбенко // Вестник хирургии им. Грекова. 1987. - №5. - С. 13-16.

110. Цитопатоморфоз щитовидной железы / М.П. Павловский, А.Ю. Рудницкая, В.И. Вовк и др. // Вестник Академии Медицинских Наук СССР. 1990. - №2. - С.48-51.

111. Чуйко В.А. Консервация и трансплантация щитовидной железы / В.А. Чуйко, С.И. Исмаилов, Я.Х. Туракулов. Ташкент: Медицина, 1989. - 126 с.

112. Шапиро H.A. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы / H.A. Шапиро, Т.Н. Камнева // Новости клинической цитологии России. 2001.-№3-4.-С.110-116.

113. Шапиро, Н.А. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Цветной атлас: Пособие для врачей / Н.А. Шапиро, Т.Н. Камнева. М.: Репроцентр, 2003. - 172 с.

114. Шапошникова В.И. Комплексные морфологические критерии в диагностике заболеваний щитовидной железы / В.И. Шапошникова // Архив патологии 1991. - т.53, №2. - С.23- 26.

115. Шевченко С.И. Особенности иммунного статуса пациентов после хирургического лечения диффузного токсического зоба / С.И.Шевченко, А.В. Сивожелезов, Р.С. Шевченко // Юпшчна xipyprin. 1995. -№1. -С. 15-17.

116. Шустов С.Б. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии: Научно- методическое издание / С.Б. Шустов, Ю.Ш. Халимов. СПб.: ЭЛБИ СПб, 2001. - 239 с.

117. Abraham P., Avenell A., Park С. et al. A systematic review of drug therapy for Graves' hyperthyroidism //European Journal of Endocrinology. 2005. - Vol 153. - P.489-498

118. Alsanea O, Clark OH. Treatment of Graves' disease: the advantages of surgery // Endocrinol Metab Clin North Am 2000. Vol. 29. - P.321-337.

119. American Academy of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. // Endocr. Pract. 2002. N 8. - P.457-469.

120. Barakate M.S., Agarwal G., Reeve T.S. et. al // Anst. N. S. J. Surg. -2002. Vol. 72. - P. 321-324.

121. Baskin H., Cobin R.H., Duick D.S. et al. // Endocrln. Pract. 2002. -Vol. 8. - P. 457-467.

122. Cusiek E.L., Krukowski Z.H., Matheson N.A. // Surgery 1987. - vol. 74 - P. 780.

123. Davenport M., C. Taebot // Br. J. surg. 1988. - vol. 70. - P. 408- 411.

124. Dietlein M., Geckle L., Overbeck T. et al. / Nuklearmedzidin 1997. -vol. 36.-P. 150-156.

125. Edwards E.C. et al. // Eur. J. Endocrin. 1994. - vol. 131. - P. 120 -124.

126. Evaluation of thyroid function after bilateral subtotal thyroidectomy for Graves' disease / Sung Hoon Noh, Euy Young Son, Cheong Soo Pare et al. // Yonsei Medical Journal. 1994. - Vol. 35. - No. 2. - P. 177-183.

127. Graham G.D., Burman K.D. // Ann. intern, med. 1986. - vol. 105. - P. 900 - 905.

128. Graves' hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine a prospective, randomized study. / O.Torring, L. Talstedt, G. Wall in et al. // J. of Clin. Endocr. and Metab. - 1996. - vol. 81. No. 8.-P. 2986-2993.

129. Harper MB, Mayeaux EJ Jr. Thyroid disease. In: Taylor RB. Family medicine: principles and practice. 6th ed. New York: Springer, 2003. P. 1042-1052

130. Huang C.S, Wang M., Chun C.T. // Formos med. ass. 1995. - №7. - P. 87-91.

131. Kasura Y., Kohayasha S. et al. // Eur. J. surg. 1998. - №3. - P. 173 -178.

132. Lennquist S., Eundstrom B. et al. // World J. surg. 1987. - №11. - P. 365.

133. McFarland K.F., Saleeby G. // Postgard. Med. 1988. - Vol. 83. - P.l 19 - 124.

134. McKenzie. Hyperthyroidism // Endocrinology Ed. De Groot. 1989. -Vol. l.-P. 646-682.

135. Menegaux F., Rurpenchi T. // Ibid. 1993. - Vol. 176. - P.277.

136. Michie W., Beek J.S // World J. surg. 1978. - vol. 2. - p. 307 - 314.

137. Mimura T., Toyashima K. et al. // Hormont to rinsho 1989.- vol. 37.-P.707.

138. Mittendorf E.A., McHenry C.R. Thyroidectomy for Selected Patients With Thyrotoxicosis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001. -Vol.127. -P.61-65.

139. Nygaard B., Hegedus L. et al. // Arch, intern, med. 1995. - vol. 258. -P. 491 - 497.

140. Nygaard B., Hegedus L. et al. // Arch, intern, med. 1999. - vol. 159 -p. 1364 - 1368.

141. Okamota T., Fujimoto Y. et al. // World J. surg. 1992. - vol. 16. - P. 690 - 696.

142. Orgazzi J. Mornex R. Hyperthyroidism. The Thyroid Gland. M.A. Greer (ed). New York 1990. P. 405-495.

143. Orgazzi J., Madec A.M. // Thyroid. 2002. - Vol.12. - P. 849-853.

144. Palit TK, Miller CC III, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves' disease: a meta-analysis // J Surg Res 2000. Vol.90. -P.161-165.

145. Shih-Ming Huang, Nan-Haw Chow, Hwei-Ling Lee, Ta-Jen Wu. The Value of Color Flow Doppler Ultrasonography of the Superior Thyroid Artery in the Surgical Management of Graves Disease // Arch Surg. -2003. Vol.138. P.146-151.

146. Solomon B., Glinoer D. et al. // J. Clin. Endocrinol. 1990. - №7.

147. Solomon B., Glinoer D., Lagasse R. et al / J. Endocrinol. Invest. 1993. -vol.16.-P. 195160. "Topliss D.J., Eastman C J. Diagnosis and management of hyperthyroidism and hypothyroidism // MJA 2004. - Vol. 180 (4). P.186-193

148. Torring O., Tallstedt L., Wallin G. et al. Graves' hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine a prospective, randomized study // J Clin Endocrinol Metab - 1996. - Vol. 81. - P. 2986-2993.

149. Vim P., Raga T. et al. // Thyroid. 1997. - vol. 7. - P. 369-375.

150. Volpe R // Cuit. pharm. design. 2001. - vol. 7. - P. 451 - 460.

151. Wartofsky L. // Thyroid. 1997. - vol. 7. - P. 213 - 216.

152. Watson P.F., Ajjan R.A., Phipps J. et al. // Clin. Endocrinol. 1998. -Vol. 49. - P. 577-581.

153. Weetman A.P., Lente J.R. // J. Clin. Endocr. 1984. Vol.21. - P.1631. P.15-18.A