Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клинико-иммунологические аспекты поражения сердца при диффузном токсическом зобе

На правах рукописи

ГОМА Татьяна Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ

14.01.02 — эндокринология 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18. А і іР ^

Санкт-Петербург - 2013

005057600

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Хамнуева Лариса Юрьевна - доктор медицинских наук.

Орлова Галина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Гришаев Сергей Леонидович — доктор медицинских наук, доцент, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра военно-морской и госпитальной терапии, заместитель начальника кафедры. Красильникова Елена Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии имени академика Г.Ф. Ланга, профессор кафедры.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится "13" мая 2013г. в 13-00 часов на заседании совета по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 215.002.06 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан " Ж- " марта 2013 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Тиреотоксикоз - один из самых широко известных эндокринных синдромов, распространенность которого составляет 19 на 1000 женщин и 1,6 на 1000 мужчин. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - наиболее часто встречающееся заболевание, на долю которого приходится около 80% всех случаев тиреотоксикоза [Балаболкин М.И и соавт., 2002; Лавин Н., 1999; \Veetman А.Р., 2000].

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности являются самыми ранними и наиболее клинически значимыми при ДТЗ. Они проявляются в виде тахикардии, артериальной гипертензии (АГ), разнообразных нарушений ритма и проводимости — экстрасистолии, трепетания и фибрилляции предсердий (ФП), вследствие чего развивается сердечная недостаточность. При этом клинические проявления сердечной недостаточности плохо поддаются лечению и значительно ухудшают прогноз заболевания.

На сегодняшний день данные относительно частоты сердечнососудистых нарушений у больных ДТЗ весьма противоречивы. В первую очередь, это обусловлено отсутствием четких диагностических критериев поражения сердца при данной патологии. Установлена более высокая встречаемость тяжелых сердечно-сосудистых поражений при тиреотоксикозе по сравнению с общей популяцией. Известно, что ФП на фоне ДТЗ в различных группах пациентов встречается в 5-22% случаев, тогда как ее распространенность в общей взрослой популяции составляет всего 1-2% [Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2011]. Частота хронической сердечной недостаточности (ХСН) при ДТЗ колеблется в пределах 12-68 % [Левина Л.И., 1989; Шульгина В.Ю. и соавт.,2006; ЬаигЬегд Р. е1 а1., 2000; Уапс1егршпр М. Й а1., 1996]. При этом отмечено, что до 90% пациентов с тиреотоксикозом и сердечной недостаточностью страдали ФП [Шульгина В.Ю. 2007; Woeber К.А. 1992].

Диффузный токсический зоб - аутоиммунное заболевание, в развитии которого основная роль принадлежит выработке антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), стимулирующих щитовидную железу. Одна из ключевых, в том числе и регуляторных, ролей в иммунном ответе отводится системе цитокинов. Доказана прямая корреляционная зависимость степени активности аутоиммунного тиреотоксикоза и содержания в сыворотке крови больного провоспалительных (интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1а, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-18, интерферон-у и др.) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов, а также продукции антирецепторных тиреоидных аутоантител [А1пацс1у А. е1 а1., 2007; Агао Т. е1 а1., 2000; Такеока К. е1 а1., 2004]. Предполагается патогенетическая роль цитокинов (фактор некроза опухоли-а, ИЛ-6 и др.) при развитии ФП и ХСН, однако, данные противоречивы [Беленков Ю.Н. и соавт., 2000; Ольбинская Л.И. и соавт., 2000; Поскребышева А.С. и соавт., 2010].

В ряде исследований показано увеличение содержания антител к рТТГ и некоторых цитокинов у больных с осложненным течением ДТЗ [Лазанович В.В., 2003; Серебрякова О.В. 2008], однако, роль стимулирующих антител (сАТ) к рТТГ и цитокинов у больных ДТЗ при различных поражениях сердечно-сосудистой системы до конца не определена. Нет данных о взаимосвязи уровня сАТ к рТТГ, функционального состояния щитовидной железы, цитокинового спектра и поражения сердца при ДТЗ. Решение этих вопросов может внести определенный вклад в представления о механизмах формирования и прогрессирования поражения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе, способствовать выработке новых критериев прогноза течения заболевания и на основе этого осуществлять эффективную профилактику сердечно-сосудистых осложнений ДТЗ.

Цель исследования

Установить основные клинические, иммунологические, гормональные аспекты поражения сердечно-сосудистой системы у больных диффузным токсическим зобом.

Задачи исследования

1. Определить частоту и структуру поражения сердца у больных диффузным токсическим зобом.

2. Изучить эхокардиографические показатели у больных диффузным токсическим зобом.

3. Установить уровень стимулирующих антител к рецептору тиреототропного гормона у больных диффузным токсическим зобом с различными сердечно-сосудистыми нарушениями.

4. Определить уровень цитокинов (фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-8, интерлейкина-10) у больных диффузным токсическим зобом с поражением сердечно-сосудистой системы и без него.

5. Оценить взаимосвязь клинических проявлений заболевания, функционального состояния щитовидной железы, уровня стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона тироцитов, интерлейкина-8, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли-а, и поражения сердца у больных диффузным токсическим зобом. Выявить факторы, ассоциированные с развитием хронической сердечной недостаточности у больных диффузным токсическим зобом.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка поражения сердечно-сосудистой системы с учетом клинических, иммунологических и гормональных особенностей течения ДТЗ, показано значение характеристик течения ДТЗ, липидного спектра крови, уровня сАТ к рТТГ, провоспалительных (ИЛ-8, фактор некроза опухоли-а) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10) при различных сердечно-сосудистых нарушениях и их связь с параметрами эхокардиографии (ЭхоКГ) у больных ДТЗ.

Комплексная оценка течения заболевания, клинической симптоматики и лабораторного статуса позволила выявить факторы, ассоциированные с развитием ХСН - возраст старше 40 лет, количество рецидивов тиреотоксикоза 5 и более, наличие систоло-диастолической артериальной гипертензии, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л.

Впервые определена связь тиреостимулирующих антител, цитокинового спектра и поражения сердечно-сосудистой системы у больных ДТЗ. Обнаружен высокий уровень ИЛ-8 и ИЛ-10 при ДТЗ. Показано отсутствие прямой связи между возникновением сердечно-сосудистых нарушений и уровнями сАТ к рТТГ и цитокинов у больных ДТЗ.

Практическая значимость

На основе проведенного исследования подтверждено, что пациенты с ДТЗ представляют группу повышенного риска возникновения сердечнососудистых нарушений.

Учет факторов, ассоциированных с возникновением хронической сердечной недостаточности при ДТЗ, позволил выделить группу высокого риска развития данной патологии. Показано, что в план обследования больных ДТЗ, имеющих факторы, ассоциированные с развитием ХСН (мужской пол, возраст более 40 лет, 5 и более рецидивов тиреотоксикоза, наличие систоло-диастолической АГ и постоянной формы ФП) необходимо включать определение параметров липидограммы и эхокардиографию. Данная группа пациентов требует совместного диспансерного наблюдения эндокринолога и кардиолога.

Развитие сердечно-сосудистых нарушений ассоциировано с продолжительностью и активностью повышения тиреоидных гормонов. Прямой связи между поражением сердца и уровнями цитокинов и сАТ к рТТГ не найдено. Однако, высокий уровень сАТ к рТТГ у больных, страдающих ДТЗ, диктует необходимость его контроля при проведении и отмене тиреостатической терапии, особенно в группе высокого риска формирования ХСН.

Положения, выносимые на защиту

1. Более чем у 80% пациентов с диффузным токсическим зобом регистрируются сердечно-сосудистые нарушения. Мужской пол, возраст старше 40 лет, количество рецидивов тиреотоксикоза 5 и более, наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, систоло-диастолической артериальной гипертензии и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л ассоциированы с развитием хронической сердечной недостаточности у больных диффузным токсическим зобом.

2. Эхокардиографические показатели свидетельствуют о расширении полостей сердца, формировании легочной гипертензии и снижении фракции

выброса у больных диффузным токсическим зобом с сердечно-сосудистыми нарушениями.

3. У больных диффузным токсическим зобом выявляется повышение уровня интерлейкина-8 и интерлейкина-10, что свидетельствует о преобладании провоспалительной активности в системе цитокиновой регуляции.

4. У больных диффузным токсическим зобом с различными сердечнососудистыми нарушениями не обнаружено существенных отличий по уровню стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, обследовал пациентов с диффузным токсическим зобом, непосредственно выполнял сбор материала, осуществлял подготовку и совместное выполнение лабораторных работ, анализировал результаты лабораторных и инструментальных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и обобщение, анализ полученного материала, подготовку его для представления на конференциях различных уровней и к публикациям.

Апробация и публикация материалов исследования

Результаты исследования представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009 г.), Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия; Москва, 2009 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в эндокринологии» (Благовещенск, 2010 г.), Ш-й итоговой конференции молодых ученых (Иркутск, 2011 г.), 10-й Юбилейной республиканской конференции молодых ученых с международным участием «Медицинская наука — 2011» (Уфа, 2011 г.), II Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии» (Томск, 2011 г.), в виде доклада на конференции «Современная стратегия управления сахарным диабетом. Вопросы профилактики» (Иркутск, 2011 г.), в виде постерных докладов на VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011 г.) и VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012 г.).

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в научной и клинической работе, включая постдипломное обучение, на кафедре эндокринологии и клинической фармакологии, госпитальной терапии, факультетской терапии ГБОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета

Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения ГБУЗ Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больницы, терапевтического и кардиологического отделений МБУЗ Городской клинической больницы № 3 г. Иркутска.

Объем и структура диссертации

Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирован 57 таблицами, 14 рисунками. Список литературы содержит 218 источников, из них 62 на русском языке и 156 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было одноцентровым, поперечным, соответствующим требованиям Good Clinical Practice. Пациенты для участия в исследовании подписывали форму информированного согласия.

На базе эндокринологического отделения ГБУЗ Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больницы были обследованы 89 больных ДТЗ: 18 мужчин (20,2%) и 71 женщина (79,8%). Медиана возраста -42,0 [29,0;50,0] лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Группы мужчин и женщин не отличались по возрасту, тиреоидному статусу и уровню сАТ к рТТГ, длительности течения ДТЗ, количеству рецидивов тиреотоксикоза и объему щитовидной железы по данным ультразвукового исследования (р>0,05).

Таблица 1

Характеристика больных диффузным токсическим зобом по полу и возрасту

Возрасти ые группы Мужчины Женщины Всего

Абс. %* Абс. %* Абс. %**

18-29 лет 5 27,8 18 25,4 23 25,8

30-39 лет 1 5,5 18 25,4 19 21,4

40-49 лет 7 38,9 17 23,8 24 27,0

50-60 лет 5 27,8 18 25,4 23 . 25,8

Всего 18 100,0 71 100,0 89 100,0

Примечание: * - % от количества больных соответствующего пола; ** - в % от общего количества больных.

Диагноз ДТЗ устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, характерной клинической картины и подтверждался с помощью гормонального, иммунологического, цитологического, радиоизотопного методов обследования и ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы. Критериями исключения больных из исследования явились:

- наличие других эндокринных заболеваний,

- сердечно-сосудистая патология, зарегистрированная до дебюта ДТЗ по данным анамнеза и медицинской документации,

- сопутствующие хронические заболевания в стадии обострения, текущие острые заболевания (за исключением ДТЗ) и требующие постоянной медикаментозной терапии,

- беременность и состояние лактации у женщин.

Анализ длительности течения заболевания, числа рецидивов тиреотоксикоза проводился по данным медицинской документации и анамнеза.

Длительность ДТЗ в общей группе составила от 0 (впервые выявленный) до 26 лет. У 12 больных (13,5%) заболевание диагностировано впервые. Медиана длительности ДТЗ составила 2,0 [0,5;7,0] года. Медиана числа рецидивов тиреотоксикоза - 2,0 [ 1,0;4,0].

Тиреотоксикоз в стадии декомпенсации диагностирован у 60 (67,4%) больных, субкомпенсации - 29 (32,6%). В связи с тем, что больные включались в исследование в условиях стационара, пациентов с компенсированным тиреотоксикозом не было.

Медиана уровня свободного тироксина (Т4) - 30,6 [17,5;60.0] пмоль/л (норма 12,0-22,0 пмоль/л), ТТГ - 0,018 [0,006;0,060] мкМЕ/мл (норма 0,2704,200 мкМЕ/мл), сАТ к рТТГ 10,5 [6,9;27,2] МЕ/мл (норма до 0,4 МЕ/мл).

Диффузный токсический зоб 0 степени (по классификации Всемирной организации здравоохранения) выявлен у 2 (2,3 %) больных, 1 степени - 23 (25,8%), 2 степени - 64 (71,9%) больных. Медиана общего объема щитовидной железы по данным УЗИ превышала норму и составила 50,5 [31,7;74,3] см3, объема правой доли - 27,0 [15,0;38,0] см3, объема левой доли -22,3 [14,0;34,2] см3.

Эндокринная офтальмопатия диагностирована у 25 (28,1%) больных ДТЗ, из них 1 степени - 16 (64%), 2 степени - 5 (36%) по классификации В.Г. Баранова, офтальмопатия у всех больных была неактивной и не требовала лечения глюкокортикостероидами.

На момент обследования 10 (11,2%) больных ДТЗ тиреостатическую терапию не получали, 75 (84,3%) больных принимали тиамазол, медиана дозы 25,0 [10,0;30,0] мг в сутки, 4 (4,5%) - пропилтиоурацил в дозе 275,0 [150,0;300,0] мг в сутки.

Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте от 20 до 48 лет, медиана возраста - 35,0 [25,0;45,0] лет, среди них мужчин - 5 (16,7%), женщин - 25 (83,3%). Они не имели признаков хронической патологии и текущего острого заболевания. Достоверных различий по полу и возрасту между группой больных ДТЗ и здоровыми лицами не имелось (р>0,05).

Всем больным проводилось исследование липидного спектра -определение общего холестерина сыворотки крови (О-ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), расчет коэффициента атерогенности (КА). Вышеуказанные

анализы исследовались в биохимической лаборатории ГБУЗ Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больницы на 1-2 день госпитализации.

Измерение систолического и диастолического артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на обеих руках проводили в положении пациента сидя после 10-минутного отдыха, в расчет принимали среднее значение трех измерений. Всем больным на 1-2 день госпитализации выполнена электрокардиография (ЭКГ) по стандартной методике.

Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили на 2-10 день госпитализации на аппарате Philips EnVisor в М-режиме импульсным датчиком 3 МГц в положении больного на левом боку по общепринятой методике. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) вычислялся по формуле: 1,04х[(КДР+ТМЖП+ТЗС ЛЖ)3 - КДР3] - 13,6/ 0,007184 х вес0'425 х рост0'725. Гипертрофия миокарда левого желудочка определялась при ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин.

Диагноз АГ устанавливался в соответствии с Национальными рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (2008 г.), ФП - Национальными рекомендациями ВНОК и Секции электрокардиографии и нарушениям сердечного ритма по диагностике и лечению ФП (2005 г.), ХСН — в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) по диагностике и лечению ХСН (2010 г.). Ведение больных с поражением сердечно-сосудистой системы осуществлялось совместно врачами эндокринологом и кардиологом.

Исследование уровней свободного Т4, ТТГ в сыворотке крови проводились радиоиммунологическим методом с помощью наборов «Immunotech» (Чехия) в радиоизотопной лаборатории ГБУЗ Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больницы г. Иркутска.

Определение уровня сАТ к рТТГ осуществлялось с помощью диагностических наборов Medipan Medizym TRAb clone (Германия) на базе Центра лабораторной диагностики ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России г. Иркутск.

Исследование цитокинового профиля включало в себя определение следующих цитокинов:

1. ФНО-а — с помощью набора реагентов «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ» (производство ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск) для количественного определения человеческого ФНО-а в сыворотке крови, плазме и культурапьных жидкостях (норма 0-6 пг/мл).

2. ИЛ-8 - с помощью набора реагентов «Интерлейкин-8-ИФА-БЕСТ» (производство ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск) для количественного определения человеческого ИЛ-8 в сыворотке крови, плазме и культурапьных жидкостях (норма 0-10 пг/мл).

3. ИЛ-10 - с помощью набора реагентов «Интерлейкин-10-ИФА-БЕСТ» (производство ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск) для количественного определения человеческого ИЛ-10 в сыворотке крови, плазме и культуральных жидкостях (норма 0-31 пг/мл).

Для статистического анализа использовалась программа Statistica 6.0 for Windows. Нормальность распределений проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Так как распределение признаков не подчинялось закону нормального распределения, в работе использовались непараметрические методы статистического анализа. Данные представлены как Me [0,25; 0,75], где Me - медиана вариационных рядов, 0,25; 0,75% - интерквартильный размах в виде 0,25 и 0,75 квартилей.

При сравнении двух несвязанных групп использовался критерий Манна-Уитни. Качественные показатели сравнивались с помощью критерия %2. ■ Сравнение трех независимых групп и более осуществлялось с использованием метода Краскела-Уоллиса. Анализ зависимостей проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для выявления факторов риска развития ХСН применен метод «случай контроль» с расчетом отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего было обследовано 89 больных ДТЗ в стадии декомпенсации и субкомпенсации тиреотоксикоза.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдались у 72 (80,9%) больных. У 17 (19,1%) больных клинически значимого поражения сердечно-сосудистой системы не выявлено, у этих больных тиреотоксикоз был субкомпенсированным. Поэтому данная группа больных взята в качестве группы сравнения.

Среди больных ДТЗ с сердечно-сосудистыми нарушениями повышение ЧСС 90 и более ударов в минуту зарегистрировано у 55 (61,8%) пациентов, АГ диагностирована у 31 (34,8%), а ФП - у 19 (21,3%) больных, диагноз ХСН выставлен 49 (55,1%) пациентам. У всех больных АГ, ФП и ХСН выявлены уже после постановки диагноза ДТЗ, это подтверждает, что указанные сердечно — сосудистые нарушения обусловлены ДТЗ.

Повышение ЧСС до 90 и выше ударов в минуту зарегистрировано у 55 (61,8%) больных ДТЗ. Из них у 17 тахикардия сочеталась с АГ, а у 16 пациентов отмечалась ФП. Таким образом, группа больных с «изолированной» синусовой тахикардией, взятая для дальнейшего анализа, была составлена из 22 (24,7%) пациентов с ДТЗ. В соответствии со стандартами лечения больным ДТЗ были рекомендованы p-блокаторы в различных дозах, в реальной клинической практике на момент обследования (поступления в стационар) p-блокаторы принимали 78 (87,6%) больных.

У 7 больных ДТЗ с АГ и у 6 с ФП тиреотоксикоз был субкомпенсированным, у 24 больных с АГ и 13 с ФП -

декомпенсированным. Поэтому для дальнейшего анализа были взяты группы больных ДТЗ с декомпенсированным тиреотоксикозом.

Таким образом, группа с «изолированной» синусовой тахикардией составлена из 22 (24,7% от всех больных ДТЗ) пациентов с ДТЗ, группа с АГ - из 24 (27% от всех больных ДТЗ) больных, а группа с ФП - из 13 (14,6% всех больных ДТЗ) пациентов.

При отсутствии своевременной диагностики и лечения ДТЗ развивается сердечная недостаточность. Установлено, что ХСН диагностирована у 49 (55,1%) больных ДТЗ, из них 1 стадии - 30 (61,2%) больных, 2А - 17 (34,7%), 2Б стадии - 2 (4,1%). Так как тахикардия и одышка при ХСН 1 стадии могут быть проявлениями как и ХСН, так и ДТЗ, поэтому для дальнейшего анализа была выбрана группа больных ДТЗ только с ХСН 2А и 2Б стадии (19 - 21,3% пациентов). В проведенном исследовании показано, что ФП является основной причиной именно ХСН 2 стадии - у 10 (76,9%) больных ДТЗ с ФП диагностирована ХСН 2 А и Б стадии.

Распределение больных ДТЗ по группам в зависимости от поражения сердечно-сосудистой системы представлено в таблице 2. Доля больных, принимающих р-блокаторы, средние дозы препаратов в группе сравнения и в группах больных с клиническими проявлениями сердечно-сосудистой патологии не отличались, р>0,05.

При сравнении полученных групп больных ДТЗ в зависимости от поражения сердечно-сосудистой системы по возрасту, длительности течения ДТЗ и количеству рецидивов тиреотоксикоза выявлено, что наиболее выраженные изменения данных показателей наблюдались в группе больных ДТЗ с ФП и ХСН 2 стадии (таблица 2).

Из инструментальных методов исследования для оценки состояния сердца одним из наиболее информативных является ЭхоКГ. При анализе данных ЭхоКГ у больных ДТЗ было установлено, что наиболее частыми изменениями были: увеличение размеров левого предсердия (ЛП) - у 19 (21,3%) больных, правого предсердия (ПП) - у 12 (13,5%), правого желудочка (ПЖ) - у 10 (11,2%) пациентов. Увеличение ТМЖП и ТЗСЛЖ наблюдались у 1 (1,1%) больного, однако, ИММЛЖ превышал норму у 10 (55,6%) мужчин и у 25 (35,2%) женщин. Выявлено увеличение размеров аорты (р=0,004), ЛП (р=0,004), ПП (р=0,002), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП; р=0,003), задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ; р=0,03), ИММЛЖ у женщин с возрастом. Изменения показателей ЭхоКГ ассоциированы с длительностью заболевания и частотой рецидивов тиреотоксикоза. Так, размеры ЛП (р=0,002), ПП (р=0,005), конечно-диастолический (КДР; р=0,04) и конечно-систолический размеры (КСР; р=0,01), расчетное давление в правом желудочке (рПЖ; р=0,01) возрастают с длительностью заболевания, а с увеличением количества рецидивов тиреотоксикоза увеличиваются размеры ПП (р=0,005), ПЖ (р=0,04), КСР (р=0,02), возрастает рПЖ (р=0,005) и снижается фракция выброса (ФВ; р=0,03). Это не противоречит утверждению о том, что наряду с возрастом, ведущую роль в возникновении ФП играют тяжесть, длительность

тиреотоксикоза, а также исходное состояние миокарда. Установлено, что длительность течения ДТЗ и количество рецидивов тиреотоксикоза у больных ДТЗ с ФП (р=0,01 и р=0,02 соответственно) были больше, чем у больных ДТЗ без ФП, а тяжесть ХСН растет с увеличением количества рецидивов тиреотоксикоза. Так, у больных ДТЗ и 0-1 рецидивом ХСН 1 стадии диагностирована у 19 (73,1%) больных, 2А - у 7 (26,9%); в группе с 24 рецидивами - ХСН 1 стадии выявлена у 9 (69,2%), 2А - 3 (23%), 2Б - 1 (7,8%) пациентов; в группе с 5 и более рецидивами ХСН 1 стадии обнаружена у 2 (20%), 2А - 7 (70%), 2Б - 1 (10%) больных (х2=10,4, р,.2.з=0,03).

Таблица 2

Распределение больных диффузным токсическим зобом в зависимости от

нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы

Группы Возраст, лет; Ме Длительность ДТЗ, лет; Ме Кол-во рецидивов; Ме Свободный Т4, пмоль/л; Ме ТТГ, мкМЕ/л; Ме

Больные ДТЗ без клинически значимого поражения сердечнососудистой системы, п=17 (19,1%) 37,0 4,0 3,0 13,2 0,095

Больные ДТЗ с синусовой тахикардией, п=22 (24,7%) 34,0 1,5 1,0* 40,0* 0,011*

Больные ДТЗ с АГ, п=24 (27,0%) 42,0 0,5* 1,0* 50,0* 0,010*

Больные ДТЗ с ФП, п=13 (14,6%) 47,0** 8,0**, *** 3 *** 39,6* 0,015

Больные ДТЗ с ХСН 2А и 2Б стадии, п=19 (21,3%) 49,0*,**, *** 6,0**, *** 2 о**( *** 32,2* 0,015*

Примечание: * - статистически значимые различия с группой сравнения;

** - статистически значимые различия с группой с синусовой тахикардией; *** - статистически значимые различия с группой с АГ (р<0,05).

При сравнении данных ЭхоКГ в группах пациентов с различным поражением сердечно-сосудистой системы установлено, что наиболее выраженные изменения параметров кардиогемодинамики выявлены у больных ДТЗ с ФП и с ХСН. Так, у пациентов с ФП, по сравнению с группой без клинически значимого поражения сердечно-сосудистой системы, обнаружено увеличение размеров ЛП (р=0,001), ПП (р<0,001), ПЖ (р=0,001), КСР (р=0,02), рПЖ (р=0,005) и снижение ФВ (р=0,007). У больных ДТЗ с ХСН 2А и 2Б стадии, по сравнению с больными без клинически значимого поражения сердечно-сосудистой системы, с высокой степенью

достоверности отмечается увеличение размеров ЛП, ПП, ПЖ, рПЖ (р<0,001) и снижение ФВ (р=0,003; таблица 3).

Таблица 3

Медианы показателей эхокардиографии у больных диффузным

Показатель Группа без клинически значимого поражения сердечнососудистой системы, п=17 Группа с синусовой тахикардией, п=22 Группа сАГ, п=24 Группа с ФП, п=13 Группа с ХСН 2А и 2Б стадии, п=19

Размер аорты, см 2,9 3,0 зд* 3,1* 3,2*

ЛП, см 3,2 3,1 3,4 4,9*,** 5,1*,**

ПП, см 3,0 3,0 3,0 5,2*,** 5,2 *,**

ПЖ, см 2,6 2,7 2,6 3,5*,** 3,4 *,**

КДР, см 4,7 4,6 4,9 5,3 5,2*

КСР, см 2,8 2,9 3,0 3,5*,** 3,5 *,**

ФВ, % 69,0 69,0 68,0 60,5*,** 61,0 *,**

ТМЖП, см 0,9 0,9 1,0* 0,9 1,0*

ТЗСЛЖ, см 0,9 0,9 1,0 0,9 1,0

рПЖ, ммртст 21,0 25,0 21,0 40,0*,** 40,0*,**

ИММЛЖгр'м' м Ж 132,6 102,6 111,9 104,0 105,9 108,2 148,6 92,3 147.8 115.9

иримечопмь. " Л1И ищи" ---------,-J-------— 1 Ж

** - статистически значимые различия с группой с АГ (р<0,05).

У больных ДТЗ с синусовой тахикардией и АГ при корреляционном анализе найдены положительные связи между размерами ЛП и длительностью заболевания ДТЗ (г=0,43, р=0,04 и г=0,60, р=0,002 соответственно). У пациентов с АГ с длительностью заболевания ассоциировано увеличение ТМЖП (1=0,46, р=0,03). А в группе больных ДТЗ с ФП выявлены связи между размерами ПЖ, рПЖ и количеством рецидивов тиреотоксикоза (1=0,59, р=0,03 и г=0,68, р=0,02 соответственно). С количеством рецидивов тиреотоксикоза также ассоциировано увеличение размеров ЛП (1=0,51, р=0,03), ПП (г=0,62, р=0,005), рПЖ (г=0,57, р=0,01) и снижение ФВ (г=-0,49, р=0,04) у больных с ХСН 2 стадии.

Таким образом, развитие АГ, ФП и ХСН у больных ДТЗ сопровождается расширением полостей сердца, легочной гипертензией и снижением ФВ.

Уровень сАТ к рТТГ у всех больных ДТЗ был повышенным, медиана составила 10,5 [6,9;27,2] МЕ/мл (норма до 0,4 МЕ/мл), что говорит о напряженности аутоиммунных процессов в щитовидной железе и высокой предрасположенности к рецидиву тиреотоксикоза у обследуемых пациентов.

Выявлена прямая зависимость между уровнем сАТ к рТТГ и общим объемом (г=0,38, р<0,001), объемом правой (г=0,38, р<0,001) и левой доли (г=0,38, р=0,001) щитовидной железы по данным УЗИ. Отрицательные корреляционные связи обнаружены между уровнем сАТ к рТТГ и ИМТ (г=-0,34, р=0,002), у женщин - с ОТ (г=-0,29, р=0,02) и ОБ (г=-0,44, р=0,001).

Чтобы оценить изменения, вызванные избыточным уровнем сАТ к рТТГ, все больные ДТЗ в соответствии с интерквартильными интервалами были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 27 (30,3%) больных с уровнем сАТ к рТТГ до 7 МЕ/мл, во вторую - 43 (48,3%) с уровнем антител от 7 до 28 МЕ/мл, в третью - 19 (21,4%) с уровнем более 28 МЕ/мл (максимум 39,6 МЕ/мл). При анализе показателей ЭхоКГ впервые обнаружено, что у больных ДТЗ с большим уровнем сАТ к рТТГ отмечается высокий уровень рПЖ. Так, в первой группе медиана рПЖ составила 22,0, во второй - 23,5, в третьей - 34,0 мм рт ст, р=0,02. Статистически достоверных связей между уровнем сАТ к рТТГ и другими гормональными и клиническими характеристиками ДТЗ не обнаружено.

Особый интерес представляло изучение уровня сАТ к рТТГ у больных ДТЗ с поражением сердечно-сосудистой системы и без него. Предполагалось существование зависимости частоты и выраженности сердечно-сосудистых нарушений от величины показателя тиреостимулирующих антител.

Максимальная медиана уровня сАТ к рТТГ выявлена у больных ДТЗ с АГ и составила 20,5 МЕ/мл, минимальная - у больных ДТЗ с ФП и была равна 8,5 МЕ/мл (рисунок 1). Медианы значений сАТ к рТТГ у больных ДТЗ в зависимости от поражения сердечно-сосудистой системы не отличались (Р>0,05).

Группа больных с ХСН, п-19

Группа больных с ФП, п-13

Группа больных с АГ, п=24

Группа больных с синусовой тахиардией, п=22

Группа больных ДТЗ без клинически значимого поражения сердечнососудистой системы, п=17

О 5 10 15 20 25

» Уровень сАТ и рТТГ, мкМЕ/мл

Рисунок 1. Медианы уровня сАТ к рТТГ у больных ДТЗ в зависимости от поражения сердечно-сосудистой системы

На сегодняшний день установлено участие системы цитокинов в развитии и прогрессировании ДТЗ. Также, в соответствии с современными данными, предполагается, что в патогенезе различных сердечно-сосудистых нарушений определенную роль играют иммунологические процессы, в частности, дисбаланс цитокиновой системы.

Цитокиновый профиль определялся у 89 больных ДТЗ и 30 здоровых

лиц (контрольная группа).

Медиана уровня ФНО-а у больных ДТЗ была в пределах нормы (норма 0-6 пг/мл) и составила 3,8 [1,1 ¿0,0] пг/мл, но разброс уровня цитокина был широкий: минимум - 0,1 пг/мл, максимум - 66,2 пг/мл. Медиана уровня ФНО-а в контрольной группе была достоверно ниже, чем в группе больных ДТЗ и составила 2,5 [0,5;4,3] пг/мл (р=0,01).

У больных ДТЗ с повышенным уровнем ФНО-а (более 6 пг/мл) уровень сАТ к рТТГ был выше, а ТТГ ниже, чем в группе пациентов с нормальным значением цитокина (19,6 [9,0;30,8] и 9,4 [4,3;25,6] МЕ/мл, р=0,04 и 0,030 [0,016;0,070] и 0,010 [0,005;0,050] мкМЕ/мл, р=0,01 соответственно).

Уровень ИЛ-8 у больных ДТЗ был выше нормы (норма 0-10 пг/мл) и составил 20,8 [15,5;27,2] пг/мл, разброс значений: 0,1-121,3 пг/мл. Медиана уровня цитокина у больных ДТЗ была больше по сравнению с контрольной

группой (0,1 [0,1;16,6] пг/мл, р<0,001).

Медиана уровня ИЛ-10 у больных ДТЗ была выше, чем у больных контрольной группы и составила 40,5 [31,0;69,7] пг/мл и 16,1 [15,4;17,0] пг/мл соответственно, р<0,001. Медиана уровня цитокина у больных ДТЗ была выше нормы (норма 0-31 пг/мл). При анализе уровня ИЛ-10 в зависимости от пола выявлено, что у женщин уровень цитокина был выше, чем у мужчин - 44,4 [33,9;73,0] пг/мл и 29,8 [26,4;41,8] пг/мл, р=0,04.

У больных ДТЗ с повышенным уровнем ИЛ-10, по сравнению с группой больных, у которых уровень цитокина был нормальным, отмечалась меньшая длительность течения ДТЗ и меньшее число рецидивов (1,5 [0,5;5,0] и 5,0 [2,0;9,0], р=0,004 и 1,0 [0;4,0] и 2,5 [1,5;5,0], р=0,04 соответственно). Уровень сАТ к рТТГ был больше в группе с повышенным уровнем ИЛ-10 (17,6 [8,8;28,7] и 7,8 [2,2;24,6], р=0,02).

С увеличением количества рецидивов тиреотоксикоза изменяется уровень ИЛ-8 (в группе с 0-1 рецидивами он составил 19,6, с 2-4 рецидивами - 19,1, 5 и боле рецидивов - 33,8 пг/мл, р=0,01). При корреляционном анализе выявлены отрицательные связи между уровнем ИЛ-10 и длительностью течения ДТЗ (г=-0,26, р=0,02), числом, рецидивов тиреотоксикоза (г=-0,24, р=0,03) и уровнем ТТГ (г=-0,31, р=0,005). Однако, различий по уровню исследуемых цитокинов в сыворотке крови больных ДТЗ и длительностью заболевания не выявлено, что указывает на отсутствие зависимости между данными показателями. Не обнаружено также достоверного увеличения или снижения уровней данных цитокинов в зависимости от количества рецидивов тиреотоксикоза при ДТЗ.

При проведении сравнительного анализа показателей ЭхоКГ в зависимости от уровня ИЛ-8 было зарегистрировано значимое увеличение ТМЖП и ТЗСЛЖ у больных с уровнем ИЛ-8 выше нормы, но ИММЛЖ не имел отличий. В группе больных АГ выявлено, что уровень ИЛ-8 положительно связан с величиной ИММЛЖ у женщин (г=0,60, р=0,01). При корреляционном анализе у больных ДТЗ общей группы также удалось выявить прямые связи между уровнем ИЛ-8 и размерами ПП (г=0,29, р=0,007), ПЖ (г=0,21, р=0,04) и ИММЛЖ у женщин (г=0,26, р=0,03). Увеличение сывороточной концентрации ИЛ-8 при ФП ассоциировано с дилатацией ЛП (г=0,65, р=0,02) и легочной гипертензией (г=0,63, р=0,03). Статистически значимая корреляция слабой степени найдена между уровнями ФНО-а и ИЛ-8 (г=0,22, р=0,04), что подтверждало однонаправленность их действия. Корреляция средней силы выявлена между ФНО-а и ИЛ-10 (г=-0,37, р=0,001), что не опровергает единый механизм регуляции у данных цитокинов.

При изучении уровней исследуемых цитокинов статистически достоверных отличий по уровням ФНО-а, ИЛ-8 и ИЛ-10 у больных ДТЗ в зависимости от поражения сердечно-сосудистой системы не обнаружено (таблица 4).

Таблица 4

Медианы уровней ФНО-а, ИЛ-8 и ИЛ-10 у больных диффузным токсическим зобом в зависимости от нарушений со стороны сердечно_сосудистой системы и контрольной группы_

Группы ФНО-а, пг/мл ИЛ-8, пг/мл ИЛ-10, пг/мл

Больные ДТЗ без клинически значимого поражения сердечнососудистой системы, п=17 (19Д%) 2,1 20,8* 39,1*

Синусовая тахикардия, п=22 (24,7%) 7,0 21,5* 40,1 *

АГ, п=24 (27,0%) 2,7 18,8* 45,7*

ФП, п=13 (14,6%) 4,2 20,1* 40,5*

ХСН 2А и 2Б стадии, п=19 (21,3%) 4,2 27,2* 41,8*

Контрольная группа, п=30 2,5 0,1 16,1

Примечание: *- статистически значимые различия по сравнению с

контрольной группой (р<0,05).

Таким образом, у больных ДТЗ обнаруживается, наряду с высоким уровнем сАТ к рТТГ, повышение уровней ИЛ-8 и ИЛ-10 сыворотки крови.

Существенных отличий по уровню с АТ к рТТГ и сывороточных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8 и ИЛ-10) между группами больных ДТЗ с

различными сердечно-сосудистыми нарушениями не обнаружено. Однако, высокий уровень сАТ к рТТГ у всех больных исследованной группы говорит о значительной иммунологической стимуляции щитовидной железы и высокой предрасположенности этих пациентов к рецидиву тиреотоксикоза. Выявлено, что уровень тиреоидных гормонов на фоне получаемой тиреостатической терапии не имеет прямой корреляционной зависимости с уровнем тиреостимулирующих антител. У обследованных больных ДТЗ сохраняется высокий уровень сАТ к рТТГ, что диктует необходимость его контроля при проведении и отмене тиреостатической терапии, особенно в группе высокого риска формирования ХСН.

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее выраженные изменения клинических и лабораторных показателей наблюдаются у больных ДТЗ с ХСН. Поэтому актуальным является изучение прогностических факторов, приводящих к формированию ХСН при ДТЗ.

Для выявления факторов, ассоциированных с возникновением ХСН у больных ДТЗ, были проанализированы 2 группы. Первую группу («ХСН+») составили 19 больных ДТЗ с ХСН 2А и 2Б стадии. Вторую («ХСН-») - 26 больных ДТЗ, у которых признаков ХСН не выявлено, среди них 2 (7,7%) мужчин и 24 (92,3%) женщины, возраст - 34,0[23,0;46,0] лет. Группа составлена из 22 (51,2%) больных с синусовой тахикардией и 3 (7,0%) - с АГ и 1 (2,3%) - с пароксизмальной ФП. Тиреотоксикоз был субкомпенсированным у 3 (11,5%) больных второй группы, декомпенсированным - у 23 (88,5%) пациентов. Медиана свободного Т4 составила 37,1 [28,7;47,8] пмоль/л, ТТГ - 0,016 [0,005;0,06] мкМЕ/мл. Группы не отличались между собой по уровню свободного Т4 и ТТГ (р>0,05).

При вычислении относительного риска развития ХСН у больных ДТЗ с учетом различий между группами были выделены следующие факторы: мужской пол, возраст 40 и более лет, наличие ФП, 5 и более рецидивов тиреотоксикоза, наличие систоло-диастолической АГ (СДАГ), уровень ХС-ЛПВП менее 0,9 ммоль/л (таблица 5).

У большинства больных (13; 68,4%) диагностирована постоянная форма ФП, которая является наиболее значимым фактором риска, ассоциированным с ХСН у больных ДТЗ (повышает риск развития ХСН в 54,2 раза). Однако, у 5 (26,3%) из них ФП сочеталась с АГ и у 6 (31,6%) больных причиной ХСН была АГ, что подчеркивает важность повышения АД в формировании ХСН.

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) диагностирована у 14 (58,3%) больных ДТЗ с АГ и декомпенсированным тиреотоксикозом. Статистически достоверных различий между группами ИСАГ и СДАГ по возрасту больных и характеристикам ДТЗ не обнаружено. Но известно, что ИСАГ при тиреотоксикозе носит обратимый характер с восстановлением АД по мере компенсации функции щитовидной железы, тогда как СДАГ значительно ухудшает прогноз заболевания. Количество больных с АГ в группе больных с ХСН составило 11 (57,9%), у всех этих пациентов

диагностирована СДАГ, а в группе больных без ХСН - 3 (11,5%) с ИСАГ. Одинаковое (в 10,5 раза) увеличение риска развития ХСН наблюдается при повышении систолического АД 140 мм рт ст и более, а повышение уровня диастолического АД 90 мм рт ст и более увеличивает риск ХСН в 7,0 раз (ДИ 1,1-58,3, р=0,04). Поэтому можно сделать вывод, что наличие именно СДАГ у больных ДТЗ увеличивает риск развития ХСН в 10,5 раза (ДИ 2,0-64,9, р=0,004).

Таблица 5

Относительный риск хронической сердечной недостаточности у

больных диффузным токсическим зобом

Признак «ХСН+», п=19 «ХСН-», п=26 ОШ ДИ Р

Да Нет Да Нет

Мужской пол 7 12 2 24 7,0 1,1-58,3 0,04

Возраст старше 40 лет 18 1 8 18 40,5 4,2947,5 <0,001

5 и более рецидивов тиреотоксикоза 9 10 3 23 6,9 1,3-41,6 0,02

ФП 13 6 1 25 54,2 5,31333,1 <0,001

СДАГ 11 8 3 23 10,5 2,0-64,9 0,004

Уровень ХС-ЛПВП менее 0,9 ммоль/л 8 11 1 25 18,2 1,8429,9 0,006

Следующим по значимости фактором риска возникновения ХСН после ФП является возраст больных 40 и более лет. Медиана возраста у больных с ХСН составила 49,0 [45,0;57,0] лет, без ХСН - 34,0 [23,0;46,0] лет, р<0,001. Возраст больных 40 лет и более увеличивает риск развития ХСН у больных ДТЗ в 40,5 раза (ДИ 4,2-947,5, р<0,001).

Ассоциирован с возникновением ХСН и мужской пол. Так, в группе больных с ХСН мужчин было 7 (36,8%), без ХСН - 2 (7,7%), мужской пол увеличивает риск возникновения ХСН в 7,0 раза (ДИ 1,1-58,3, р=0,04).

В проведенном исследовании при выявлении факторов, ассоциированных с возникновением ХСН, впервые показано, что среди всех показателей липидограммы только снижение уровня ХС-ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л связано с ХСН у больных ДТЗ - увеличивает риск в 18,2 раза. Уровень О-ХС и ХС-ЛПВП у больных ДТЗ с ХСН составил 3,4 [2,8;3,8] ммоль/л и 0,8 [0,7; 1,0] ммоль/л соответственно, у больных без ХСН эти показатели были равны 4,0 [3,4;4,5] ммоль/л и 1,2 [1,0; 1,5] ммоль/л (р=0,02, р<0,001 соответственно). Уровни ТГ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и КА в обеих группах не отличались (р>0,05).

Длительность заболевания ДТЗ в группе больных ДТЗ с ХСН 2А и 2Б стадии была больше, чем у больных ДТЗ без ХСН и составила 6,0 [1,0;14,0]

лет и 2,0 [1,0;7,0] лет соответственно, однако, данные различия были статистически не значимые (р>0,05). Количество рецидивов тиреотоксикоза у больных с ХСН - 3,0 [1,0;10,0], без ХСН - 1,5 [1,0;3,0], р=0,04. Количество рецидивов тиреотоксикоза 5 и более увеличивает риск возникновения ХСН в 6,9 раза (ДИ 1,3-41,6, р=0,02).

Следовательно, факторами, ассоциированными с развитием ХСН у больных ДТЗ, являются следующие: мужской пол, возраст старше 40 лет, количество рецидивов тиреотоксикоза 5 и более, наличие постоянной формы ФП, систоло-диастолической АГ, снижение уровня ХС-ЛПВП менее 0,9 ммоль/л.

ВЫВОДЫ

1. Сердечно-сосудистые нарушения обнаружены у 80,9% больных диффузным токсическим зобом. Артериальная гипертензия зарегистрирована у 34,8% больных, фибрилляция предсердий и хроническая сердечная недостаточность - у 21,3% больных.

2. Развитие артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности у больных диффузным токсическим зобом сопровождается ремоделированием миокарда, расширением полостей сердца, легочной гипертензией и снижением фракции выброса.

3. У больных диффузным токсическим зобом не выявлено прямой связи между повышением уровня стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона тироцитов и возникновением сердечно-сосудистых нарушений.

4. У больных диффузным токсическим зобом обнаруживается, наряду с высоким уровнем стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона, повышение интерлейкина-8 и интерлейкина-10 сыворотки крови.

5. Факторы, ассоциированные с развитием хронической сердечной недостаточности у больных диффузным токсическим зобом, следующие: мужской пол, возраст старше 40 лет, количество рецидивов тиреотоксикоза 5 и более, наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, систоло-диастолической артериальной гипертензии, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рутинной практике эндокринолога контроль эффективности лечения диффузного токсического зоба должен осуществляться не только по уровню тиреоидных гормонов и длительности периода эутиреоза," но и с обязательным определением уровня стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона.

2. Больным диффузным токсическим зобом, имеющим факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием хронической сердечной недостаточности (мужской пол, возраст старше 40 лет, количество рецидивов тиреотоксикоза 5 и более, наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, систоло-диастолической артериальной гипертензии, снижение

уровня холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л), для оценки состояния сердечно-сосудистой системы необходимо проведение эхокардиографии.

3. Ведение больных диффузным токсическим зобом, имеющих факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием хронической сердечной недостаточности (мужской пол, возраст старше 40 лет, количество рецидивов тиреотоксикоза 5 и более, наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, систоло-диастолической артериальной гипертензии, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л), должно осуществляться совместно эндокринологом и кардиологом для диагностики сердечно-сосудистых нарушений и назначения индивидуализированной кардиопротективной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гома Т.В., Хамнуева Л.Ю., Орлова Г.М. Поражение сердечнососудистой системы при тиреотоксикозе // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2007, - № 3. - С. 9-12.

2. Гома Т.В., Хамнуева Л.Ю., Орлова Г.М. Роль цитокинов в развитии поражения сердца у больных диффузным токсическим зобом // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2010. - № 1. - С. 16-18.

3. Гома Т.В., Орлова Г.М., Хамнуева Л.Ю. Оценка сердечно-сосудистого статуса у больных с диффузным токсическим зобом // Кардиология: реалии и перспективы. Приложение 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6). - С. 95.

4. Гома Т.В., Орлова Г.М., Хамнуева Л.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с диффузным токсическим зобом на стадии компенсации и декомпенсации тиреотоксикоза // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия). 23-26 ноября 2009 г., г. Москва. - 2009. - С. 214.

5. Гома Т.В., Хамнуева Л.Ю., Орлова Г.М., Калишевская М.А. Оценка некоторых показателей эхокардиографии у больных диффузным токсическим зобом // «Новые технологии в эндокринологии» материалы межрегиональной научно-практической конференции, г. Благовещенск -2010 г. - С. 93-97.

6. Гома Т.В. Некоторые эхокардиографические показатели у больных диффузным токсическим зобом и хронической сердечной недостаточностью // Материалы III-й итоговой конференции молодых ученых, г Иркутск - 2011. - С.11-12.

7. Гома Т.В., Хамнуева Л.Ю., Орлова Г.М. Клинико-иммунологические аспекты поражения сердечно-сосудистой системы у больных с болезнью Грейвса и хронической сердечной недостаточностью // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2011. - Т. 7., JV® 3.-С. 42-47.

8. Гома Т.В., Хамнуева Л.Ю., Климов В.Т. Выявление антител к иерсиниям и их связь с некоторыми иммунологическими показателями, поражением сердечно-сосудистой системы у больных диффузным токсическим зобом // Материалы 10-й юбилейной Республиканской конференции молодых учёных Республики Башкортостан «МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА - 2011», посвященной Году укрепления межнационального согласия, Дню Медицинского работника, г. Уфа. - 2011. - С. 59-62.

9. Гома Т.В., Хамнуева Л.Ю., Бургасова О.А., Колбасеева О.В., Климов В.Т. Антитела к Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis и цитокиновый спектр у больных диффузным токсическим зобом в зависимости от поражения сердечно-сосудистой системы // Инфекционные болезни. - 2011. - Т. 9(2), № 2. — С. 55-58.

10. Гома Т.В., Орлова Г.М., Хамнуева Л.Ю. Уровни ИЛ -8 и ИЛ -10 у больных диффузным токсическим зобом с поражением сердечнососудистой системы // Материалы шестого Национального конгресса терапевтов, г. Москва. — 2011. — С. 51.

11. Гома Т.В., Орлова Г.М., Хамнуева Л.Ю. Липидный спектр и его связь с уровнем стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона у больных диффузным токсическим зобом с фибрилляцией предсердий // Актуальные вопросы эндокринологии: материалы II Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, г. Томск, 26-27октября2011 г.-2011.-С. 34-35.

12. Гома Т.В., Хамнуева Л.Ю., Колбасеева О.В., Климов В.Т. Перекрестнореагирующие антитела к иерсиниям у больных диффузныи токсическим зобом // VI Всероссийский конгресс эндокринологов. Сборник тезисов. 27-31 мая 2012 г, г. Москва. - 2012. - С. 377.

13. Гома Т.В., Хамнуева Л.Ю., Орлова Г.М. Некоторые особенности эхокардиографических изменений у больных диффузным токсическим зобом с фибрилляцией предсердий // Проблемы эндокринологии. - 2012. - № 4, выпуск 2. - С. 13-14.

а/ь

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия;

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов;

АД - артериальное давление;

ДИ - доверительный интервал;

ДТЗ - диффузный токсический зоб;

ИЛ — интерлейкин;

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка;

ИМТ - индекс массы тела;

КА - коэффициент атерогенности;

КДР - конечный диастолический размер;

КСР - конечный систолический размер;

ЛП - левое предсердие;

ЛЖ - левый желудочек;

мм рт ст - миллиметры ртутного столба

ОССН - Общество специалистов по сердечной недостаточности;

О-ХС - общий холестерин;

ОШ - отношение шансов;

ПП - правое предсердие;

ПЖ - правый желудочек;

рПЖ - давление в правом желудочке;

рТТГ - рецептор тиреотропного гормона тироцитов;

сАТ - стимулирующие антитела;

Т4 - тироксин;

ТГ - триглицериды;

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка;

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки;

ТТГ - тиреотропный гормон;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФВ - фракция выброса;

ФНО -а — фактор некроза опухоли-а;

ФП - фибрилляция предсердий;

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС-ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЭКГ - электрокардиография; ЭхоКГ - эхокардиография; Ме - медиана.

Подписано в печать 27.03.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 210

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.