Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Влияние структурно-функциональной организации головного мозга на психопатологические расстройства у больных эпилепсией (клинико-патогенетическое исследование)

004613217

Крылов Олег Евгеньевич

ВЛИЯНИЕ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ (КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Специальность: 14.01.06 — Психиатрия

1 8 НОЯ 2010

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004613217

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Вениаминович Калинин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Генрихович Гофман доктор медицинских наук Марина Валерьевна Усюкина

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава

Защита состоится «8» декабря 2010 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации (107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИП

Минздравсоцразвития России.

-

Автореферат разослан 10 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эпилепсия является междисциплинарной патологией, представляющей проблему, относящуюся как к неврологии, так и к психиатрии (А.И. Болдырев, 1983; Т.А. Рогачева, 1987, 2006; В.А. Карлов, 1995; В.В. Калинин, 2005; М.Я. Киссин, 2007 и др.).

На 20-м Международном конгрессе по эпилепсии (Осло, 1993) рассмотрены психопатологические характеристики больных эпилепсией (Camara-Pestana L. et al.; Thompson P. et al.; Adachi N. et al.), депрессивные состояния (Levy J.K. et al.; Buttar G. et al.), психотические состояния при эпилептической болезни (Wilensky A.J. et al.; Pando L.).

Аналогично этому на 21-м конгрессе по эпилепсии (Сидней, 1995) обсуждались проблемы шизофреноподобных психозов (Schmitz В. et al.; Mouzichouk L. et al.; Baumgartner С et al.; Sachdev Р.), аффективной и, в первую очередь, депрессивной симптоматики, свойственной эпилептическому процессу на разных стадиях его течения (Ring Н.; Milena Р. et al.; Robertson М.; Levy J. et al.; Collings J.). При этом подчеркивалось, что в настоящее время недооценивается роль психической патологии при эпилепсии, и указывалось, что 55% больных эпилепсией имеют психические нарушения.

На сегодняшний день имеется большое количество данных о неравнозначной деятельности левого и правого полушарий головного мозга человека. Это касается не только структурно-функциональной организации мозга, но и психологических и психопатологических проявлений у больных с очаговыми органическими расстройствами, в том числе и эпилепсией (Доброхотова Т.А. 2006). Вместе с тем, вопрос о роли межполушарной асимметрии в патогенезе психопатологических расстройств при эпилепсии, пока не получил решения.

Немаловажно что, среди больных эпилепсией леворукость встречается чаще, чем в здоровой популяции в 1,6 раза, амбидекстрия - в 2,5 раза (Доброхотова H.H., Брагина Т.А., 1994); они выявляются, в основном, при тяжелых формах заболевания (Ефремов B.C., 1986; Зорин H.A., 1986; Доброхотова H.H., Брагина Т.А., 1994; Тетеркина Т.Н., 1995). Кроме того, различна эффективность терапии у больных эпилепсией с правым, левым и смешанным индивидуальным профилем функциональной асимметрии (Тетеркина Т.Н., 1995).

В то же время определенных и статистически верифицированных данных о «тропизме» конкретной психопатологической симптоматики к левому или правому полушарию при эпилепсии пока нет. Это касается, в первую очередь, интериктальных психопатологических расстройств, которые возникают независимо от припадков и приобретают часто затяжное течение.

Имеющиеся в этой области данные носят неоднозначный и противоречивый характер. Депрессивные симптоматика при эпилепсии, /

согласно одним авторам, чаще возникает при наличии левостороннего фокуса (Schmitz, 2002), тогда как по другим, чаще при правосторонних фокусах (Flor-Henry, 1969; Т.А.Доброхотова 2006), а согласно данным третьих авторов (Queske et al. 2005) сторона фокуса для возникновения депрессии при медиобазальной эпилепсии вообще значения не имеет.

В большинстве работ такого рода отбирались исключительно больные с доминантной правой рукой, тогда как амбидекстры и больные с ведущей левой рукой заведомо не включались в исследование, что приводило к созданию нерепрезентативных выборок. Вместе с тем, число неправоруких индивидов в популяции составляет не менее 10%. (А.П.Чуприков, 1995), что необходимо принимать во внимание при проведении нейропсихиатрических исследований.

Характер латерализации моторных функций у больных эпилепсией также имеет значение для картины психоза, поскольку по доминантной руке можно судить о функциональном преобладании контралатерального полушария, что, в свою очередь, должно а priori предопределять появление той или иной психопатологической симптоматики (Калинин В.В., 2001). Это положение также нуждается в подтверждении в статистически верифицированном исследовании.

Необходимо указать, что частота левосторонних фокусов эпилептической активности при эпилепсии примерно в 2-3 раза чаще правосторонних (Dean А. et al., 1997; Labar D. et al., 2001). Это в очередно раз заставляет изучить характер взаимосвязей между стороной фокус патологической активности, профилем сенсомоторной асимметрии особенностями психопатологических проявлений у больных эпилепсией.

Исходя из сказанного, целесообразным представляете исследование о совместном влиянии факторов сенсомоторной асимметрии фактора латерализации фокуса на психопатологические проявления больных эпилепсией.

Цель работы:

Установление взаимосвязей и степени влияния структурнс функциональной организации головного мозга и латерализации фокус эпилептической активности на психопатологические расстройства пр эпилепсии.

Задачи исследования:

1. Изучение феноменологии и структуры психических расстройств больных эпилепсией с различной локализацией эпилептического очага.

2. Клинико-психопатологическая оценка отдельных форм эпилепси у больных с различным профилем латерализации сенсорных и моторнь: функций.

3. Сравнительный анализ особенностей психопатологически расстройств у больных с правосторонней и левосторонней латерализацие слухоречевых и моторных функций.

4. Изучение совместного влияния профиля моторной асимметрии и стороны фокуса эпилептической активности на психопатологическую симптоматику у больных эпилепсией.

5. Анализ влияния преморбидных личностных особенностей в связи с профилем моторной латерализации и стороной фокуса на психопатологическую картину у больных эпилепсией.

Научная новизна исследования.

Впервые предпринята попытка изучения влияния профиля сенсомоторной асимметрии и латерализации фокуса эпилептической активности на психопатологические расстройства у больных эпилепсией с учетом преморбидных личностных особенностей. Выявлены системные взаимоотношения между разными уровнями расстройств (неврологическим, личностно-психопатологическим, нейропсихологическим и расстройствами социального функционирования).

На основе репрезентативных данных выявлены особенности психических проявлений в зависимости от локализации очага эпилептической активности у больных с различными профилями функциональной асимметрии. Определены значимые взаимосвязи между показателями тяжести пароксизмального синдрома и психопатологическими расстройствами у больных эпилепсией с различными профилями межполушарной асимметрии. Установлено, что на возникновение и развитие психопатологических расстройств у больных эпилепсией влияет комплекс факторов, включающий базисные характеристики эпилепсии, особенности сенсомоторной асимметрии головного мозга и личностные характеристики преморбидного периода.

Практическая значимость исследования.

Полученные данные акцентируют внимание эпилептологов, психиатров и неврологов на проблеме психических расстройств при эпилепсии с учетом их высокой распространенности и социальной значимости. Комплексное клинико-психопатологическое, неврологическое и нейропсихологическое исследование больных эпилепсией позволяет оценить роль базисных характеристик заболевания в развитии психопатологии и выделить неблагоприятные в прогностическом отношении факторы.

Выявленные закономерности формирования психопатологических расстройств при эпилепсии будут способствовать своевременному выявлению и диагностике психической патологии на ранних этапах заболевания.

Полученные данные о клинических особенностях психических расстройств при эпилепсии в зависимости от нейробиологических характеристик и преморбидного периода, позволят более дифференцировано определять тактику лечения больных, создавая условия для улучшения социальной адаптации и повышения качества жизни больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1) На возникновение и развитие психопатологических расстройств у больных височной эпилепсией (главным образом, депрессивных и тревожных) влияет комплекс факторов, включающий базисные характеристики эпилепсии, особенности сенсомоторной асимметрии головного мозга и личностные характеристики преморбидного периода.

2) Больные с доминирующей правой рукой характеризовались более прогредиентным течением эпилепсии, что в частности проявлялось в более раннем дебюте эпилепсии, большей тяжести приступов, большей частотой пароксизмов, по сравнению с больными с левым профилем асимметрии.

3) Изученные параметры влияют на возникновение депрессивной и тревожной симптоматики не в изолированном виде, а путем совместного взаимодействия. В этом контексте правомерно говорить о взаимной комплементарности нейробиологических и личностных характеристик преморбидного периода. При этом конкретному типу нейробиологических показателей либо их сочетанию должна соответствовать определенная личностная конструкция. Лишь при этих условиях правомерно предполагать развитие коморбидного аффективного или тревожного расстройства.

4) Аффективные (депрессивные) и тревожные расстройства при височной эпилепсии могут возникать независимо от стороны фокуса эпилептической активности и типа моторной асимметрии (рукости).

5) Наиболее часто аффективные и тревожные расстройства возникают при правосторонней локализации фокуса, но при обязательном сочетании с алекситимической предиспозиции. Аналогично этому, депрессивные расстройства могут возникать у больных с доминирующей левой рукой, но опять же при сочетании с алекситимической конструкцией.

6) У больных с левосторонней локализацией фокуса, а также у больных доминирующей правой рукой также могут возникать аффективные и тревожные расстройства. Необходимым дополнительным условием для этого будет наличие невротизма, сочетающегося с эзотерическими тенденциями в структуре личности.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность враче отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии ФГ «Московского НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России, городско психиатрической больницы №3 им. В.А. Гиляровского Департамент здравоохранения г. Москвы, городской психиатрической больницы №4 и» П.Б. Ганнушкина Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации отражены в докладах и обсуждены на Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «психическс расстройство», федеральной целевой программы «предупреждение и борьб с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» О классификацк психических и поведенческих расстройств» (Москва 28-30 октября 2008 г.)

Профиль функциональной асимметрии, психопатологические расстройства и интеллект у больных эпилепсией, на Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 27-30 октября 2009 г.) - Личностные особенности, психопатологическая симптоматика и профиль межполушарной асимметрии у больных эпилепсией. Диссертация апробирована на Проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» ФГУ «Московского НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России 15 сентября 2010 г.

Публикации результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе в 2-х изданиях рекомендованных ВАК России. Список печатных работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего публикации отечественных и иностранных авторов, и приложения. Работа содержит 15 таблиц и 5 диаграмм.

Характеристика клинического материала и методов исследования.

В соответствии с задачами исследования обследовано 105 больных (37 мужчин и 68 женщин в возрасте от 18 до 54 лет, средний возраст - 30,35±8,9 года, средняя продолжительность заболевания 15,26±9,58 года) с верифицированным диагнозом парциальной эпилепсии. В исследовании применялись клинико-психопатологический, психометрический, нейропсихологический, нейрофизиологический, нейровизуализационный и статистический методы. Для определения локализаций фокуса эпилептической активности всем больным проводилось ЭЭГ мониторирование. Височная локализация эпилептического очага установлена у 61 больного, у 38 - лобная и у 17 - лобно-височная (многофокусная). Правый фокус эпилептической активности был выявлен у 42 больных, левый - 46 и 17 - двусторонняя локализация фокуса.

Психиатрическая диагностика проводилась по критериям МКБ-10. Психические нарушения были отнесены к разделу «Психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга», а их отдельные клинические варианты были представлены аффективными, когнитивными и личностными расстройствами.

Аффективные расстройства были выявлены у 44 (41%) больных. В этих случаях по МКБ-10 диагностировались «Органическое аффективное расстройство (рубрика F.06.3); «Органическое тревожное расстройство» (рубрика F.06.4). Когнитивные нарушения имелись у 37 (35%) больных -«Легкое когнитивное расстройство» (F.06.7). Личностные изменения у 39 (39%) больных - «Органическое расстройство личности» (F.07.0).

Неврологическая патология оценивалась по шкале NHS3 (Национальная госпитальная шкала тяжести припадков) (O'Donoghue et al.,

1999), включающей 7 критериев, в том числе длительность припадка, особенности постприступного состояния, степень травматизации и др. Тяжесть припадков в начале наблюдения составляла в среднем 19,8±7,4 балла. Прогредиентность пароксизмального синдрома оценивалась в баллах (от 0 до 3), с учетом темпа нарастания частоты, тяжести и полиморфизма припадков.

Расстройства личностного и психопатологического круга оценивались с помощью ряда шкал. Так для оценки текущей психопатологической симптоматики использовала шкала самооценки SCL-90R (Derogatis et al., 1976), а также шкал Гамильтона для оценки тревоги (НАМ-А) и депрессии (HAM-D) (Hamilton М„ 1967).

Для оценки преморбидных черт личности применялся Мюнхенский личностный тест (MJ1T) (von Zerssen et al., 1988) и шкала Торонто для оценки алекситимии (TAS-26) (Bagby R. et al., 1990). Для определения уровня когнитивных и мнестических процессов - краткая шкала психического статуса - MMSE (Mini-mental State Examination) (Folstein et al., 1975).

Для оценки расстройств нейропсихологического уровня применялся Висконсинский тест сортировки карт (WCST) (Hermann В.Р. et al., 1988).

В индивидуальный профиль были включены моторные (рук и ног) и сенсорные (зрения прицельной способности и слуха в восприятии речи) асимметрии (Доброхотова Т.А., 2006; Леутин В.П., 2008). Оценка моторной асимметрии проводилась с помощью теста Аннет (Annett М. et al., 1983). Ответы на предложенные вопросы, касающиеся выполнения отдельных привычных действий, позволяли выявить степень доминирования правой (левой) руки и ноги. Ведущий глаз определяли с помощью пробы Розенбах (Безруких М.М.,2003).

Для определения латерализации слухоречевых функций использовалс метод дихотического прослушивания с определением «коэффициент правого уха» (КПУ) (Kimura D., 1967).

Среди обследованных больных лица с правым профиле функциональной асимметрии (ППА) составили - 49 человек, с левы профилем (ЛПА) - 31 человек и со смешанным (СПА) - 25 челове] Указанные группы были сравнимы по социальным, демографическим клиническим показателям, касающихся основных характериста эпилептического процесса.

В статистической обработке оценивалось 111 показателей. Ок включали помимо социально-демографических характеристик показател психометрических и нейропсихологических шкал, и параметры течет пароксизмального синдрома. При этом учитывалась форма эпилепси локализация и латерализация эпилептического очага, возраст дебкг припадков и длительность заболевания. Наряду с этим анализировали« данные о резистентности и прогредиентности пароксизмального синдром серийности припадков, длительности спонтанных и терапевтичесю ремиссий, количество антиэпилептических препаратов (АЭГ

использовавшихся на протяжении болезни (как показатель резистентности, либо непереносимости терапии), частота побочных эффектов, а также особенности психического статуса больных.

Статистическая обработка результатов осуществлялась в программе «81аН5йса», версия 6.0, с использованием методов корреляционного анализа и критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Локализация фокуса, базисные характеристики и психические расстройства при эпилепсии

Результаты исследования показали, что между локализацией фокуса эпилептической активности, особенностями течения эпилепсии и сопутствующими психопатологическими расстройствами существуют особые взаимосвязи. Основные данные по этому разделу представлены в таблице 1. Из нее следует, что наиболее тяжелое (серийное) течение пароксизмального синдрома отмечалось при лобной эпилепсии, хотя выраженность психических расстройств при этой форме не была максимальной.

Таблица 1

Локализация эпилептического очага, тяжесть пароксизмального процесса и психопатологические расстройства_ '_

Изучаемые параметры Височная Лобная Лобно-

локализация локализация височная

п=61 п=38 п=17

Серийное течение (% больных) 21% 50% 44%

Резистентность (% больных) 36% 50% 68%

Когнитивные нарушения (% больных) 42% 35%* 62,5%*

Мнестико-интеллектуальное снижение по данным ММЭЕ (баллы) 26,48±3,06 27±2,6 26,19±2,97

Соматизация по 5СЬ-90 (баллы) 8,82±6,68 7,85±6,44* 10,5±9,5*

Депрессия по 5СЬ-90 (баллы) 9,82±8,41 6,30±5,57* 12,94±9,2*

Тревога по ЗСЬ-90 (баллы) 7,57±6,20 5,8±4,43 8,06±5,2

Психотицизм по БСЬ-90 (баллы) 4,49±5,64 2,25±3,56 5,90±5,4

Обозначения: Номинальные (качественные) показатели представлены в процентах, количественные показатели - в виде средних и среднеквадратичных отклонений. Статистически значимые различия получены при сравнении лобной и лобно-височной локализации для количественных показателей и при сравнении лобной и височной локализации для номинальных показателей. Пороговый критерий значимости -*р<0,05

При анализе распределения больных по формам эпилепсии в зависимости от локализации очага в группах с правым и левым профилями функциональной межполушарной асимметрии (ППА и ЛПА) значимых различий выявлено не было. При этом в обеих группах встречаемость лобных, височных и лобно-височных форм, а также право- и левосторонней локализации поражения оказалось примерно одинаковым.

Наблюдалась тенденция к преобладанию у больных с левым профилем ФМА многофокусных (лобно-височных) форм. Не различались указанные группы и по таким базисным характеристикам эпилептического процесса,

как прогредиентность пароксизмального синдрома, количество резистентных форм, тип, частота и тяжесть припадков.

Вместе с тем, достоверные различия в группах больных с правым (ППА) и левым профилями функциональной межполушарной асимметрии (ЛПА) выявлены в отношении дебюта припадков. У больных с ЛПА отмечался значительно более ранний дебют эпилепсии (9,76+5,7 лет), чем у больных с правым профилем (16,11+11,3 лет) (1=2,44, р=0,01). Очевидно, что с ранним началом заболеванием у больных с ЛПА был связан и более низкий уровень образования, чем у больных с ППА (11,70+2,5 лет, против 12,98+2,5 лет соответственно; 1=2,05, р=0,04).

В работе также были обнаружены некоторые взаимосвязи, отражающие особенности влияния эпилептического процесса на психопатологическую симптоматику у больных с различными профилями функциональной асимметрии.

Эти данные представлены в таблице 2, где показаны статистически значимые взаимосвязи между показателями тяжести пароксизмального синдрома и психопатологическими расстройствами. У больных с ППА выраженная прогредиентность пароксизмального синдрома приводила к более выраженному снижению интеллекта по данным теста ММБЕ и нарушению исполнительских функций по данным теста \VCST.

Таблица 2

Влияние характеристик тяжести эпилептического процесса на психические расстройства у больных с различными профилями межполушарной асимметрии.__

Показатели психопатологических и когнитивных нарушений Степень прогредиентности пароксизмального синдрома Количество неэффективных АЭП, применявшихся за время болезни

Когнитивные нарушения по данным ММБЕ ППА г=-0,36 ЛПА г=-0,09 ППА г=-0,39* ЛПА г=-0,01*

Низкий уровень исполнительских функций по \VCST ППА г=0,38* ЛПА г=-0,27* Н.э.

Депрессия по шкале Гамильтона ППА г=0,15 ЛПА г=0,64 Н.з.

Депрессия по шкале БСЬ-90 ППА г=-0,10* ЛПА г=0,46* Н.э.

Стремление к изоляции по БСЫЮ ППА г=-0,05* ЛПА г=0,54* Н.з.

Обозначения: Значимые внутригрупповые связи выделены жирным шрифто» значимые межгрупповые различия - звездочкой (*). Пороговый критерий значимости *р<0,05

Наряду с этим, у больных с ЛПА установлена значимая взаимосвязь между частотой генерализованных тонико-клонических припадков и высоким уровнем ряда показателей шкалы 8СЬ-90-Я (обсессии, неуверенность в социальных контактах, депрессии, тревога, параноидность,

психотицизм). Таких корреляций в группе больных с ППА не наблюдалось (таблица 3).

Таблица 3

Влияние частоты генерализованных судорожных припадков на психические расстройства в зависимости от профиля межполушарной асимметрии__

Показатели 5СЬ-90 Частота генерализованных судорожных припадков

ППА ЛПА Уровень значимости

Обсессии г=-0,14 г=0,69 р=0,0001

Социальная изоляция г=-0,16 г=0,76 р=0,0000

Депрессия г=-0,12 г=0,52 р=0,0039

Тревога г=-0,06 г=0,46 р=0,0160

Параноидность г=-0,08 г=0,48 р=0,0103

Психотизация г=-0,15 г=0,51 р=0,0032

Глобальная оценка БСЬ-90 г=-0,13 г=0,68 р=0,0002

Обозначения: значимые взаимосвязи выделены жирным шрифтом. Пороговый критерий значимости -*р<0,05.

Анализ взаимосвязей между объективными и субъективными психопатологическими шкалами также выявил различия в группах с правым и левым профилями функциональной асимметрии. Объективные шкалы, которыми являются заполняемые исследователем шкалы Гамильтона для оценки тревоги и депрессии, по-разному коррелировали с показателями шкалы самооценки 5СЬ-90 у больных с правыми и левыми профилями ФМА. Как следует из таблицы 4, у праворуких больных высокий уровень депрессии и тревоги по шкалам Гамильтона был связан лишь с высоким уровнем агрессии по шкале 8СЬ-90. В то же время в группе леворуких больных объективно определяемые аффективные расстройства оценивались больными и субъективно, о чем свидетельствуют высокие значения показателей соматизации, неуверенности в социальных контактах, депрессии, тревоги, агрессии, параноидности, психотицизма, а также высокой суммарной оценки по данной шкале.

Таблица 4

Взаимосвязи между объективными и субъективными психопатологическими шкалами в группах больных с разными профилями ФМА_

Показатели шкалы БСЬ-ЭО Шкала ММБЕ Шкала НАМ-А Шкала НАМ-Б

Соматизация ППА г=0,00 ЛПА г=-0,50 ППА г=-0,03 ЛПА 1=0,59 ППА г=-0,01 ЛПА г=0,45

Неуверенность в социальных контактах ППА г=0,10 ЛПА г=-0,33 ППА г=0,08 ЛПА г=0,49 ППА г=0,18 ЛПА г=0,67

Депрессия ППА г=0,07 ППА г=0,23 ППА 1=0,26

Л ПА г=-0,44 ЛПА г=0,60 ЛПА г=0,64

Тревога ППА г=0,11 Л ПА г=-0,50 ППА г=0,12 ЛПА г=0,61 ППА г=0,24 ЛПА г=0,53

Агрессия ППА г=-0,05 Л ПА г=-0,39 ППА г=0,28 ЛПА г=0,61 ППА г=0,36 ЛПА г=0,62

Параноидная симптоматика ППА г=0,03 ЛПА г=-0,48 ППА г=0,05 ЛПА г=0,63 ППА г=0,12 ЛПА г=0,62

Психотицизм ППА г=-0,03 ЛПА г=-0,38 ППА г=0,06 ЛПА г=0,59 ППА г=0,05 ЛПА г=0,69

Суммарная оценка БСЬ-90 ППА г=0,05 ЛПА г=-0,46 ППА г=0,14 ЛПА 1=0,60 ППА 1=0,17 ЛПА 1=0,69

Обозначения: г - коэффициенты корреляции, значимые взаимосвязи выделены жирным шрифтом. Пороговый критерий значимости - р<0,05.

Различные силы связи (корреляции) между объективными и субъективными психопатологическими признаками в зависимости от профиля моторной асимметрии поставил вопрос о возможности различий в выраженности психопатологической симптоматики (шкалы БСЬ-90) у больных с разным профилем моторной асимметрии.

Основные данные этого раздела представлены в таблице 5. Из нее видно, что больные правши и больные-левши различались между собой по трем признакам 8СЬ-90: соматизации, депрессии и глобальной оценке БСЬ-90. При этом в случае правшей выраженность всех отмеченных признаков была выше, чем у больных с доминирующей левой рукой.

Таблица 5

Сравнение психопатологических признаков у больных с разным профилем моторной асимметрии __

Показатель Левши (N = 31) Правши (Ы = 74) Статистическая значимость

НАМ-0 5.42±4.81 7.05±5.22 Н.З.

НАМ-А 5.00±4.25 6.14±4.91 Н.З.

50,-90-11

Соматизация 5.90±5.29 9.15±7.09 Р=0.024

Обсессии 7.13±6.18 9.26±6.24 Н.З.

Трудности соц. контактов 6.87±6.66 9.61±6.89 Н.З.

Депрессии 6.52±7.72 9.86±7.90 Р=0.049

Тревога 5.61±5.99 8.11±6.52 Н.З.

Агрессивность 3.68±5.52 4.39±3.40 Н.З.

Фобии 3.00±4.17 4.05±3.85 Н.З.

Параноидносгь 4.03±5.28 4.69±3.87 Н.З.

Психотицизм 3.32±5.22 4.34±5.07 Н.З.

Общий балл 42.23±47.25 63.93±43.88 Р=0.026

Примечание: Статистически значимые различия выделены жирным шрифтом.

Проведенное по аналогичному принципу сравнение выраженности психопатологической симптоматики (8СЬ-90) в зависимости от стороны фокуса эпилептической активности не смогло продемонстрировать статистически значимых различий между больными с правосторонними и левосторонними фокусами.

Таким образом, сторона эпилептического фокуса, если она рассматривается изолированно от других признаков, влияния на выраженность психопатологической симптоматики не оказывает.

Моторная асимметрия, сторона фокуса и преморбидные личностные характеристики как факторы риска для психопатологической симптоматики при эпилепсии

На первом этапе этого раздела работы применялся корреляционный анализ Пирсона для поиска связей между личностными характеристиками и выраженностью депрессии и тревоги.

На следующем этапе исследования был применен метод множественной пошаговой регрессии, где в качестве зависимых переменных выступала оценка выраженности депрессии (НАМ-О) и тревоги (НАМ-А), а в качестве независимых переменных - набор конструктов из МЛТ и ТА8-26.

Необходимо подчеркнуть, что как корреляционный, так и регрессионный анализ, проводились как в разных выборках больных, которые формировались в зависимости от особенностей моторной латерализации (рукости) и стороны фокуса эпилептической активности, так и в группе больных без учета стороны фокуса и моторной асимметрии. В соответствии с этими условиями были сформированы следующие 8 групп больных: ЛФЛР (13 больных), ЛФПР (33 больных), ПФЛР (17 больных), ПФПР (36 больных), ЛФ (46 больных), ПФ (53 больных), ЛР (31 больной) и ПР (74 больных).

Основные результаты исследования показаны ниже в таблицах 6-10. В них представлены результаты корреляционного анализа между личностными характеристиками и депрессией (Таблица 6) и личностными характеристиками и тревогой (Таблица 7).

Как следует из таблиц, алекситимия характеризуется наиболее сильными положительными связями, как с депрессией, так и тревогой в группе левшей, но не правшей. Наряду с этим отмечались выраженные связи у алекситимии с депрессией у больных с доминирующей левой рукой, как с левосторонним (г=0,70; р<0,01), так и правосторонним фокусом (г=0,69; р<0,01). Т.е. алекситимия предопределяет выраженность депрессии и тревоги у больных с левой доминантной рукой, тогда как сторона фокуса при этом значения не имеет.

С другой стороны, экстраверсия имела выраженную отрицательную корреляцию с величиной депрессии у больных эпилепсией с правосторонним фокусом (г=-0,57; р<0,01), но не с левосторонним фокусом (г=0,19; н.з.).

Таблица 6

Результаты корреляционного анализа между личностными конструктами и итоговой оценкой депрессии по шкале Гамильтона

(HAM-D) в разных группах больных

Группы Алек сити мия Экстрав ерсия Невроти зм Перенос. Фрустрац Ригид ность Тенде н. изоля ции Эзотер. тенд. Шизоидия

Все лица (N=105) 0,21 -0,37 0,23 -0,22 -0,18 0,06 0,20 0,18

ПР (п=74) 0,03 -0,33 0,27 -0,12 -0,09 0,00 0,28 0,21

ЛР (п=31) 0,70 -0,59 0,06 -0,41 -0,35 0,15 -0,07 0,03

ПФ (п=53) 0,14 -0,57 0,12 -0,44 -0,16 -0,02 -0,17 -0,04

ЛФ (п=46) 0,29 -0,19 0,35 0,00 -0,19 0,17 0,57 0,47

ПРПФ (п=36) -0,07 -0,57 0,06 -0,43 -0,12 -0,07 -0,12 -0,00

ПРЛФ (п=33) 0,11 -0,12 0,49 0,14 -0,04 0,1 0,61 0,47

ЛРПФ (п=17) 0,69 -0,71 0,20 -0,42 -0,25 0,06 -0,29 -0,12

ЛРЛФ (п=13) 0,70 -0,44 -0,11 -0,38 -0,45 0,39 0,35 0,36

Обозначения: ПР - правши; ЛР- левши; ПФ - правосторонний фокус; ЛФ-левосторонний фокус; ПРПФ- правосторонний фокус у правшей; ПРЛФ - левосторонний фокус у правшей; ЛРПФ - правосторонний фокус у левшей;

ЛРЛФ - левосторонний фокус у левшей. Статистически значимые коэффициенты корреляции выделены жирным шрифтом.

Это наблюдалось как у правшей (г=-0,33; р<0,05), так и левшей (г=-0,59; р<0,01). Т.е. низкая оценка экстраверсии (высокая выраженность интроверсии) предопределяет развитие аффективной симптоматики у больных эпилепсией с правосторонним фокусом независимо от моторной асимметрии, хотя наиболее сильные связи были характерны для больных с комбинацией ЛРПФ. Аналогичные закономерности были характерны и для тревожного расстройства. Невротизм имел максимальные положительные корреляционные связи с депрессией у больных-правшей с левосторонним фокусом эпилептической активности, для тревоги статистически значимые корреляции с невротизмом были получены только для больных с правосторонним фокусом, тогда как рукость при этом роли не играла. Очевидно, что невротические черты могут предопределять развитие депрессии и тревоги преимущественно у больных-правшей с левосторонним фокусом активности, что следует рассматривать как conditio sine qua поп для коморбидной психопатологии.

Переносимость фрустрации имела с депрессией и тревогой связи, которые были аналогичными связям с экстраверсией. При этом

максимальные отрицательные корреляции с депрессией были установлены для больных-левшей (г=-0,41; р<0,05) и для больных с правосторонними фокусами эпилептической активности (г=-0,44; р<0,05).

В случаях наличия правосторонней фокусной активности, как у больных-правшей, так и больных-левшей корреляционные связи переносимости фрустрации с депрессией были на уровне (г=-0,43; р<0,05 и (г=-0,42; р<0,05, соответственно). Это говорит о том, что низкая способность справляться с фрустрацией и стрессовыми ситуациями способствует развитию депрессии преимущественно у больных с правосторонней фокусной активностью, тогда как моторная асимметрия при этом роли не играет.

С другой стороны, переносимость фрустрации отрицательно коррелировала с тревогой у больных с правосторонними фокусами (г=-0,30; р<0,05), что было аналогично депрессии. В то же время переносимость фрустрации коррелировала положительно с тревогой в выборке больных-правшей с левосторонними фокусами ((г= 0,44; р<0,05). Т.о. переносимость фрустрации может оказывать совершенно противоположный эффект на развитие тревоги в зависимости от стороны фокуса, и правосторонние фокусы оказывают в этом плане защитный эффект, тогда как левосторонние фокусы, напротив, способствуют развитию тревожного расстройства.

Таблица 7

Результаты корреляционного анализа между личностными конструктами и итоговой оценкой тревоги по шкале Гамильтона (НАМ-А) в разных группах больных___

Группы Але ксит ими я Экстр аве рсия Нейроти зм Перенос. Фрустрац Ригид ность Тенден Изоля ции Эзотер. тенд. Шизоиди я

Все лица (N=105) 0,09 -0,30 0,18 -0,13 -0,04 0,20 0,16 0,22

ПР (п=74) -0,06 -0,29 0,19 -0,03 0,02 0,16 0,17 0,21

ЛР (п=31) 0,50 -0,40 0,12 -0,34 -0,18 0,24 0,13 0,20

ПФ (п=53) 0,07 -0,51 0,11 -0,30 -0,03 0,12 -0,00 -0,06

ЛФ (п=46) 0,15 -0,02 0,33 0,23 -0,07 0,32 0,53 0,55

ПРПФ (п=36) -0,08 -0,55 0,08 -0,27 -0,05 0,10 0,01 0,05

ПРЛФ (п=33) 0,05 0,06 0,41 0,43 0,15 0,30 0,52 0,56

ЛРПФ (п=17) 0,56 -0,49 0,12 -0,32 0,04 0,13 -0,01 0,07

ЛРЛФ (п=13) 0,34 -0,25 0,11 -0,25 -0,46 0,56 0,62 0,63

Обозначения: ПР - правши; ЛР- левши; ПФ - правосторонний фокус; ЛФ-левосторонний фокус; ПРПФ- правосторонний фокус у правшей; ПРЛФ - левосторонний фокус у правшей; ЛРПФ - правосторонний фокус у левшей;

ЛРЛФ - левосторонний фокус у левшей. Статистически значимые коэффициенты корреляции выделены жирным шрифтом.

Ригидность не имела статистически значимых связей ни с тревогой, ни с депрессией, ни в одной группе больных, тогда как эзотерические тенденции имели связи, подобные невротизму и имели максимальные положительные связи с депрессией и тревогой у больных-правшей и больных с левосторонними фокусами.

В таблицах 8 и 9 представлены результаты регрессионного анализа, где в качестве зависимых (прогнозируемых) переменных выступают соответственно показатели депрессии (НАМ-Э) и тревоги (НАМ-А). Как следует из таблицы 8, для оценки прогноза депрессии имеют значение несколько личностных характеристик. Эти показатели включают конструкции алекситимии, экстраверсии, эзотерических тенденций и шизоидии. Принципиально, что алекситимия вошла в уравнение регрессии с положительной нагрузкой в группе больных-левшей и в группе больных-левшей с левосторонним фокусом эпилептической активности. Иными словами, алекситимия представляет собой фактор риска для развития депрессии строго у больных-левшей и больных левшей с левосторонними фокусами.

Напротив, экстраверсия вошла в уравнение регрессии с отрицательной нагрузкой и за счет этого снижала итоговую выраженность депрессии. Это касалось всех больных и, в особенности, больных с правополушарными фокусами эпилептической активности независимо от рукости больных.

Эзотерические тенденции отличались, как правило, разнонаправленным характером связей с депрессией и тревогой, что, в свою очередь, зависело от стороны фокуса эпилептической активности. Так, при левосторонней локализации фокуса независимо от рукости больных эзотерические тенденции повышали итоговую оценку депрессии и тревоги, т.е. имели неблагоприятное прогностическое значение. Напротив, при правосторонней локализации фокуса и особенно у больных-правшей эзотерические тенденции приводили к снижению выраженности депрессии, т.е. оказывали превентивное действие в плане появления депрессивного расстройства.

Таблица 8

Зависимость депрессии (НАМ-Б) от личностных характеристик в разных группах больных (Уравнение ступенчатой множественной

регрессии)

Группы Алексит имия Экстр ав ерсия Неврот изм Перенос Фрустра Ц. Риги д- ность Тенден. изоляци и Эзоте Р- тенд. Шизо идия Я2

Все лица (N=105) -0,38 0,10 0,20 0,20

ПР (п=74) -0,16 -034 0,16 - - -0,25 0,02 0,41 0,25

ЛР (п=31) 0,55 -0,35 - - - - - - 0,59

ПФ (п=53) - -0,57 - -0,27 0,20 -0,35 -0,51 0,58 0,49

ЛФ (п=46) 0,21 -0,21 - 0,27 -0,20 - 0,55 - 0,45

ПРПФ (п=36) 0,29 -0,57 - - 0,25 - -0,27 -0,47 0,55 0,52

ПРЛФ (п=33) - - 0,22 - - - 0,48 - 0,41

ЛРПФ (п=17) 0,30 -0,63 0,22 - - - - - 0,70

ЛРЛФ (п=13) 0,45 - -0,74 -0,35 -0,25 - 0,76 - 0,91

Обозначения: Я2 -доля совместной дисперсии между зависимыми и независимыми переменным. Остальные обозначения - см. таблицы 6, 7

Таблица 9

Зависимость тревоги (НАМ-А) от личностных характеристик в разных

группах больных (Уравнение ступенчатой множественной регрессии)

Группы Алекси тимия Экстрав ерсия Неврот изм Перенос. Фрустрац Ригид ность Тенден. изоляци и Эзотер. тенд. Шизо идия Я2

Все лица (N=105) -0,33 0,26 0,16

ПР (п=74) -0,22 -0,46 - 0,14 - - - 03 0,20

ЛР (п=31) 0,43 -0,27 - - - - 0,25 - 0,35

ПФ (п=53) - -0,56 - -0,14 0,25 - - - 0,32

ЛФ (п=46) - -0,34 - 0,43 -0,15 0,26 0,48 0,02 0,47

ПРПФ (п=36) -0,29 -0,69 - - 0,15 0,22 - - 0,64

ПРЛФ (п=33) - -0,27 - 0,42 - - 0,29 0,30 0,48

ЛРПФ (п=17) 0,44 -0,37 - - 0,27 - - 0,44

ЛРЛФ (п=13) 0,05 - -0,31 - -0,48 0,68 1,28 -0,73 0,91

Обозначения: Я2 - доля совместной дисперсии между зависимой и независимыми переменными.

Остальные обозначения - см. таблицы 6,7

На заключительном этапе исследования было проведено сравнение величин совместной дисперсии между независимыми и зависимыми переменными в каждой группе больных. Здесь следует подчеркнуть, что максимальная величина доли совместной дисперсии не может превышать 1, тогда как 0 указывает вообще на отсутствие совместной дисперсии.

Результаты этого раздела исследования показали, что максимальные величины совместной дисперсии были получены в уравнении регрессии, выполненном для группы больных-левшей, и особенно левшей с левосторонними фокусами. Это наблюдалось как в отношении депрессии, так и тревоги (Таблицы 8-9). Напротив, минимальные величины совместной дисперсии наблюдались для всех больных, когда не учитывались данные моторной асимметрии и стороны фокуса.

С целью проверки теста равенства дисперсий были рассчитаны отношения между дисперсиями разных групп.

При этом отношение между максимальной и минимальной дисперсиями составляет 0,9/0,2=4,5 (р<0,01) для депрессии (НАМ-Э) и 0,9/0,16=5,7 (р<0,01) для тревоги (НАМ-А).

Аналогично этому, отношение между дисперсиями в группах ПРПФ и ПР составляло 2,08 (р<0,01) для депрессии и 3,2 (р<0,01) для тревоги.

В целом, результаты этого раздела показывают, что точность прогнозирования развития депрессии и тревоги, основанная на личностных преморбидных характеристиках больных эпилепсии, значительно повышается, если принять в расчет моторную латерализацию и сторону фокуса. Тем не менее, здесь же необходимо отметить, что возрастание точности прогноза развития аффективной патологии различно для больных с левосторонними и правосторонними фокусами, равно как для больных-правшей, так и больных-левшей.

На заключительном этапе работы изучалось влияние комплекса независимых факторов (моторная латерализация, сторона фокуса и алекситимия) на выраженность психопатологической симптоматики у больных эпилепсией.

В таблице 10 показаны результаты трехфакторного дисперсионного анализа, где в качестве независимых факторов участвовали сторона фокуса, рукость и алекситимия. Как следует из таблицы, все три фактора оказывали разное влияние на выраженность психопатологических конструктов, и при

этом фактор алекситимии оказывал наибольшее влияние на все психопатологические признаки. Об этом говорят максимальные значения показателя ц2 именно в случае алекситимии. Это говорит о том, что именно алекситимия предопределяет появление всех психопатологических признаков у больных эпилепсией.

С другой стороны, влияние стороны фокуса и моторной латерализации было выражено гораздо в меньшей степени. Это касалось влияния стороны фокуса на признаки агрессивности, фобий и параноида и рукости на агрессивность и параноид, хотя сила влияния, измеряемая с помощью показателя т\2, в каждом из этих случаев была гораздо ниже, чем в случае алекситимии.

Более того, взаимодействие между алекситимией и двумя другими факторами приводило к меньшему влиянию на психопатологическую симптоматику по сравнению с изолированным влиянием алекситимии. Здесь же следует подчеркнуть, что выраженность алекситимии не зависела ни от рукости, ни от стороны фокуса, что позволяет говорить о самостоятельности всех этих трех признаков. Тем не менее, все они взаимодействовали друг с другом в плане влияния на психопатологическую симптоматику.

Таблица 10

Результаты дисперсионного анализа (МАГЧОУА). Влияние фактора рукости, стороны фокуса и алекситимии на выраженность симптоматики 8СЬ-90

Признаки Фокус Рукость Алекситими я Фокус* Рукость Фокус* Алексит. Рукость* Алексит. Фокус* Рукость* Алексит.

НАМ-0 р=0,958 г|2=0,001 р=0,942 Л2=0,000 р=0,001 1)2=0,118 р=0,773 т|2=0,005 р=0,682 т)2=0,002 р=0,016 1)2=0,060 р=0,873 1)2=0,0001

НАМ-А р=0,150 42=0,039 р=0,679 112=0,002 р=0,017 1)2=0,059 р=0,575 1)2=0,012 р=0,317 112=0,011 р=0,097 1)2=0,029 р=0,400 112=0,007

Соматиза ц. БСЬ-90) р=0,194 42=0,034 р=0,690 г)2=0,002 р=0,004 1)2=0,084 р=0,212 1)2=0,032 р=0,089 112=0,030 р=0,686 1)2=0,002 р=0,273 1)2=0,013

Обсессии (БСЬ-90) р=0,996 Л2=0,000 р=0,642 112=0,002 р=0,001 т)2=0,117 р=0,301 112=0,025 р=0,773 1)2=0,001 р=0,010 112=0,068 р=0,336 1)2=0,001

Сензитив н. (БСЬ-90) р=0,588 П2=0,011 р=0,307 т]2=0,011 р=0,0001 1)2=0,155 р=0,657 112=0,009 р=0,207 1)2=0,017 р=0,001 1)2=0,105 р=0,609 1)2=0,003

Депресси я (БСЬ-90) р=0,Ю8 42=0,046 р=0,412 112=0,007 р=0,0001 1)2=0,200 р=0,852 ц2=0,003 р=0,036 1)2=0,045 р=0,001 1)2=0,108 р=0,701 г|2=0,002

Тревога (5СЬ-90) р=0,074 т]2=0,053 р=0,337 112=0,010 р=0,0001 1)2=0,176 р=0,777 1)2=0,005 р=0,018 1)2=0,058 р=0,001 1)2=0,104 р=0,352 1)2=0,009

Агрессив н. (БСЬ-90) р=0,0001 1)2=0,206 р=0,008 т|2=0,073 р=0,0001 1)2=0,396 р=0,004 1)2=0,109 р=0,0001 1)2=0,230 р=0,0001 1)2=0,256 р=0,0001 1)2=0,0183

Фобии (5СЬ-90) р=0,031 1)2=0,07 р=0,202 112=0,017 р=0,0001 1)2=0,194 р=0,520 1)2=0,014 р=0,007 1)2=0,074 р=0,002 1)2=0,095 р=0,732 1)2=0,001

Параноид (БСЬ-ЭО) р=0,009 112=0,095 р=0,032 42=0,048 р=0,0001 42=0,265 р=0,066 42=0,056 р=0,0001 42=0,122 р=0,0001 42=0,199 р=0,029 42=0,049

Психотиц изм (БСЬ-90) р=0,063 42=0,056 р=0,061 42=0,036 р=0,0001 42=0,239 р=0,716 42=0,007 р=0,055 42=0,038 р=0,0001 42=0,143 р=0,799 42=0,001

Глобапьн ая оценка 8СЬ-90 р=0,828 112=0,004 р=0,794 112=0,001 р=0,0001 42=0,153 р=0,229 42=0,031 р=0,580 42=0,003 р=0,011 42=0,067 р=0,185 42=0,018

Примечания: статистически значимое влияние отмечено жирным шрифтом.

Результаты дисперсионного анализа показали, что максимальные значение большинства психопатологических конструкций, включая показатели НАМ-Э, НАМ-А и 8СЬ-90, наблюдались исключительно у больных с доминирующей левой рукой с признаками алекситимии. Напротив, минимальные значения всех психопатологических конструкций отмечались исключительно у больных-левшей, но без признаков алекситимии. При этом статистически значимые различия были получены для всех показателей за исключением соматизации БСЬ-90.

Больные с ведущей правой рукой, в целом, характеризовались промежуточными значениями психопатологических конструкций независимо от того, встречалась у них алекситимия или нет.

Основные результаты проведенного исследования показали, что преморбидные характеристики больных эпилепсией имеют множественное влияние на больных и являются при этом факторами риска в развитии депрессивных и тревожных состояний. При этом говорить о каком-либо специфическом паттерне личностных особенностей, которые являются непременными факторами риска в развитии аффективной патологии, не будет правомерным.

Депрессия и тревога у больных с височной эпилепсией могут возникнуть при изначально высокой выраженности как алекситимической конструкции, так и при высокой выраженности невротизма, интроверсии и эзотерических тенденций. Тем не менее, определенные личностные характеристики у больных эпилепсией начинают играть роль фактора риска лишь при условии обязательного сочетания с определенными нейробиологическими параметрами, среди которых важное место занимают моторная латерализация больного эпилепсией и сторона фокуса эпилептической активности. В данном контексте правомерно говорить не об изолированном участии только личностных или нейробиологических характеристик, а об их совместном взаимодополняющем эффекте. Иными словами, речь идет о взаимной комплементарности нейробиологических и личностных особенностей у больных эпилепсией.

Как показали результаты настоящего исследования, как невротизм, так и эзотерические тенденции, повышают предрасположенность к депрессии и тревоге исключительно у больных с ведущей правой рукой и левым фокусом эпилептической активности. В этой связи, отмеченные нейробиологические характеристики следует рассматривать как необходимое условие для того, чтобы могли себя проявить и невротизм и эзотерические тенденции. Примечательно, что вектор этих нейробиологических характеристик (ведущая правая рука и левосторонний фокус) противоположен вектору нейробиологических характеристик (доминирующая левая рука и правосторонний фокус), необходимых для запуска депрессии под воздействием алекситимии. Тем не менее, аффективные расстройства с аналогичной аффективной симптоматикой могут развиваться как у алекситимической, так и невротической личности, хотя нейробиологические факторы, представляющие для этого условия, носят зеркальный характер.

Проведенное исследование убедительно показало, что абсолютизировать какое-то одно полушарие в происхождении аффективной симптоматики не будет верным, и аффективно-тревожная симптоматика может возникать как при правосторонних, так и левосторонних фокусах. Эти данные фактически подтверждаю наблюдения других авторов, таких как Kanner (2005); Kanner, Nieto (1999); Quiske et al., (2000). Совершенно очевидно, что помимо латерализации фокуса при этом немаловажное значение имеют и личностные характеристики преморбидного периода, значение которых надо рассматривать вкупе с нейробиологическими факторами.

ВЫВОДЫ

1. Структурно-функциональная организация головного мозга, а именно моторная латерализация и латерализация фокуса, имеет значение для клинической картины эпилепсии и сопутствующих психопатологических расстройств.

2. Больные с правым профилем асимметрии характеризовались более прогредиентным течением эпилепсии, что в частности проявлялось более ранним дебютом эпилепсии, большей тяжестью приступов, большей частотой пароксизмов, по сравнению с больными с левым профилем асимметрии.

3. Больные с левым профилем сенсомоторной асимметрии характеризуются также сопутствующими психопатологическими расстройствами в виде аффективных расстройств, тогда как для больных с правым профилем асимметрии наряду с этим характерны когнитивные и мнестические нарушения.

4. Личностные характеристики преморбидного периода (алекситимия, невротизм, экстраверсия, переносимость фрустрации и эзотерические тенденции) имеют значение для развития психопатологических расстройств у больных эпилепсией, однако влияние на психопатологическую симптоматику они оказывают лишь при

сочетании с определенными нейробиологическими параметрами, такими как сторона фокуса эпилептической активности и моторная латерализация.

5. Алекситимия, являясь личностной характеристикой, оказывает наибольшее влияние на все многообразие психопатологических расстройств при эпилепсии и, в частности, на депрессивную и тревожную симптоматику. В наибольшей степени оно выражено у лиц с левым профилем асимметрии, а также у больных с правым фокусом эпилептической активности, это позволяет рассматривать сочетание данных факторов, как необходимое условие для возникновения психопатологических расстройств у больных эпилепсией. Минимальная выраженность психопатологических расстройств наблюдается при отсутствии алекситимии при левом профиле асимметрии, а также при правом фокусе эпилептической активности у лиц без алекситимии.

6. Проявления невротизма, экстраверсии, уровень переносимости фрустрации и наличие эзотерических тенденций оказывают влияние на развитие психопатологических расстройств (при условии учета фокуса и рукости больных эпилепсией). Они могут учитываться для предсказания глубины депрессивного и тревожного расстройства. Наибольшее значение имеют показатели невротизма, экстраверсии и наличие эзотерических тенденций.

7. Высокая выраженность невротизма предопределяет большую глубину депрессивных и тревожных расстройств, тогда как выраженность экстраверсии и высокая переносимость фрустрации свидетельствует о низкой глубине депрессивных и тревожных расстройств у больных с правым профилем асимметрии.

8. Для больных с правым профилем асимметрии и левым фокусом эпилептической активности наибольшее значение имеют показатели невротизма и наличие эзотерических тенденций, тогда как для больных с правым профилем асимметрии и правым фокусом эпилептической активности максимальное значение имеет экстраверсия, которая препятствует развитию депрессии и тревоги.

Практические рекомендации Полученные результаты могут найти применение в лечебно -диагностической деятельности психиатрических и неврологических учреждений, а также образовательной деятельности при обучении клинических ординаторов, аспирантов и для повышения квалификации врачей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние показателей латерализации сенсомоторных функций и фокуса эпилептической активности на особенности течения эпилепсии (в соавт. с В.В. Калининым., М.С. Ковязиной, A.A. Земляной). // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные

вопросы функциональной межполушарной асимметрии и нейропластичности», Москва 18-19 декабря 2008, с. 315-317.

2. Эпилепсии, как модель для изучения связи психопатологической симптоматики и межполушарного взаимодействия (на примере одного клинического случая) (в соавт. с В.В. Калининым., М.С. Ковязиной, A.A. Земляной). // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии и нейропластичности», Москва 18-19 декабря 2008, с. 318-322.

3. Влияние показателей латерализации сенсомоторных функций и фокуса эпилептической активности на длительность ремиссии при эпилепсии (в соавт. с В.В. Калининым, A.A. Земляной, К.Ю. Субботиным). // Материалы Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «психическое расстройство», федеральной целевой программы «предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» О классификации психических и поведенческих расстройств», Москва 28-30 октября 2008, с. 142.

4. Профиль функциональной асимметрии, психопатологические расстройства и интеллект у больных эпилепсией (в соавт. с В.В. Калининым,

A.A. Земляной). // Материалы Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «психическое расстройство», федеральной целевой программы «предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» О классификации психических и поведенческих расстройств», Москва 28-30 октября 2008, с.142.

5. Личностные особенности, психопатологическая симптоматика и профиль межполушарной асимметрии у больных эпилепсией (в соавт. с В.В. Калининым, A.A. Земляной). // Материалы Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», Москва 27-30 октября 2009, с.101.

6. Латерализация эпилептического очага: тендерные аспекты (в соавт. с

B.В. Калининым, Е.В. Железновой, Л.В. Соколовой, A.A. Земляной). // Материалы Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», Москва 27-30 октября

2009, с.98.

7. Handedness, alexithymia, and focus laterality as risk factors for psychiatric comorbidity in patients with epilepsy (with Kalinin V.V. et al.) //Epilepsy & Behavior, 2010 17(3) - P. 389-394.

8. Психические расстройства и сенсомоторная асимметрия головонго мозга у больных эпилепсией (в соавт. с В.В. Калининым., М.С. Ковязиной, A.A. Земляной). // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. № 3 - С. 75-81.

9. Особенности клиники и терапевтической динамики эпилепсии в зависимости от функциональной организации мозга (в соавт. с В.В. Калининым, A.A. Земляной).// Социальная и клиническая психиатрия.

2010. Т.20, №3 - С. 26-33.

Подписано в печать 02.11,2010г. Печать цифровая. Усл.п.л.1,5 Тираж 120 экз. Заказ № 293. Отпечатано в типографии «Реглет» 125315 г. Москва, Ленинградский проспект, д.74 к.1 Тел: 790-47-77; 661-60-89

Эпилепсия является сложным, клиническим проявлением разнообразных патологических процессов в головном мозге (Броун Т., Холмс Г., 2006): В. настоящее время, представления' об эпилепсии существенно изменились: многими исследователями недооценивается психиатрическая модель эпилепсии, тогда как признают лишь ее неврологическую природу. Между тем, несмотря на отсутствие четких границ, преобладание неврологической модели эпилепсии в МКБ-10, на последних международных конгрессах по эпилепсии обсуждались именно психиатрические аспекты эпилепсии.

На 20-м Международном конгрессе по эпилепсии (Осло, 1993) рассмотрены психопатологические характеристики больных эпилепсией (Camara-Pestana L. et al.; Thompson Р. et al.; Adachi N. et al.), депрессивные состояния (Levy J.K. et al.; Buttar G. et al.), психотические состояния при эпилептической болезни (Wilensky A.J. et al.; Pando L.).

Аналогично этому на 21-м конгрессе по эпилепсии (Сидней, 1995) обсуждались проблемы шизофреноподобных психозов (Schmitz В. et al.; Mouzichouk L. et al.; Baumgartner С et al.; Sachdev Р.), аффективной и, в первую очередь, депрессивной симптоматики, свойственной эпилептическому процессу на разных стадиях его течения (Ring Н.; Milena Р. et al.; Robertson М.; Levy J. et al.; Collings J.). При этом подчеркивалось, что в настоящее время недооценивается роль психической патологии при эпилепсии, и указывалось, что 55% больных эпилепсией имеют психические нарушения.

Имеется также большое количество исследований у больных с височной эпилепсией с психозами шизоформной структуры. При этом изучалась взаимосвязь между стороной поражения и наличием симптомов шизофрении 1-го ранга по K.Schneider (1939, 1992). При шизоформных картинах психозов у больных височной эпилепсией чаще встречается фокус эпилептической активности в левой височной доле (Trimble, 1990).

На сегодняшний день, имеется большое количество' данных о неравнозначности деятельности левого и правого полушарий головного мозга человека. Это касается не только структурно-функциональной организации мозга, но -и психологических и психопатологических проявлений у больных с очаговыми органическими расстройствами, в том числе и эпилепсией (Доброхотова Т.А., 2006). Очевидно, что существует континуум изменений психофизиологических показателей от группы абсолютных левшей через группу смешанных профилей к абсолютным правшам. При этом доля лиц с «неправым профилем» функциональной асимметрии может достигать 30-40% от общего числа больных психиатрического стационара, что диктует необходимость прицельного изучения данной проблемы (Чуприков А.П. с соавт., 2008).

Среди больных эпилепсией леворукость встречается чаще, чем в здоровой популяции в 1,6 раза, амбидекстрия - в 2,5 раза (Доброхотова Т.А., Брагина H.H., 1994); они выявляются, в основном, при тяжелых формах заболевания (Ефремов B.C., 1986; Зорин H.A., 1986; Доброхотова Т.А., Брагина H.H., 1994; Тетеркина Т.И., 1995). Кроме того, различна эффективность терапии у больных эпилепсией с правым, левым и смешанным индивидуальным профилем функциональной асимметрии (Тетеркина Т.И., 1995).

В то же время определенных и статистически верифицированных данных о «тропизме» конкретной психопатологической симптоматики к левому или правому полушарию при эпилепсии пока нет. Это касается, в первую очередь, интериктальных психопатологических расстройств, которые возникают независимо от припадков и приобретают часто затяжное течение.

Имеющиеся в этой области данные носят неоднозначный и противоречивый характер. Депрессивные симптоматика при эпилепсии, согласно одним авторам, чаще возникает при наличии левостороннего фокуса (Schmitz, 2002), тогда как по другим, чаще при правосторонних фокусах (FlorHenry, 1969; Т.А.Доброхотова, 2006), а согласно данным третьих авторов

Queske et al., 2005) сторона фокуса для; возникновения депрессии! при медиобазальной эпилепсии вообще значения не имеет.

В большинстве работ такого рода отбирались исключительно больные с доминантной правой'рукой, тогда как амбидекстры и больные'с ведущей левой рукой заведомо не включались в исследование, что приводило к созданию нерепрезентативных выборок. Вместе с тем, число неправоруких индивидов- в-популяции составляет не менее 10% (А.П.Чуприков, 1995), что необходимо принимать во внимание при проведении нейропсихиатрических исследований.

Характер латерализации моторных функций у больных эпилепсией также имеет значение для картины психоза, поскольку по доминантной руке можно судить о функциональном преобладании контралатерального полушария, что, в свою очередь, должно a priori предопределять появление той или иной психопатологической симптоматики (В.В. , Калинин, 2001). Это положение также нуждается в подтверждении в статистически верифицированном исследовании.

Необходимо указать, что частота левосторонних фокусов эпилептической активности при эпилепсии примерно в 2-3 раза чаще правосторонних (Dean A. et al., 1997; Labar D. et al., 2001). Это в очередной раз заставляет изучить характер взаимосвязей между стороной фокуса патологической активности, профилем сенсомоторной асимметрии и особенностями психопатологических проявлений у больных эпилепсией. Приведенные данные показывают, что эпилепсия как диагностическая категория представляет собой удобную модель для изучения нейропсихологического и психопатологического взаимодействия, что позволит приблизить нас к пониманию патогенеза' психопатологических расстройств вообще (Калинин В.В., 2004).

Исходя из сказанного, целесообразным представляется исследование влияния сенсомоторной асимметрии и латерализации фокуса эпилептической активности на психопатологические проявления у больных эпилепсией.

Цель исследования: Установление взаимосвязей и степени влияния-структурно-функциональной организации головного мозга и латерализации фокуса эпилептической активности на психопатологические расстройства при эпилепсии.

Задачи исследования:

1. Изучение феноменологии и структуры психических расстройств у больных эпилепсией с различной локализацией эпилептического очага.

2. Клинико-психопатологическая оценка отдельных форм эпилепсии у больных с различным профилем латерализации сенсорных и моторных функций.

3. Сравнительный анализ особенностей психопатологических расстройств у больных с правосторонней и левосторонней латерализацией слухоречевых и моторных функций.

4. Изучение совместного влияния профиля моторной асимметрии и стороны фокуса эпилептической активности на психопатологическую симптоматику у больных эпилепсией.

5. Анализ влияния преморбидных личностных особенностей в связи с профилем моторной латерализации и стороной фокуса на психопатологическую картину у больных эпилепсией.

Научная новизна исследования

Впервые предпринята попытка изучения влияния профиля сенсомоторной асимметрии и латерализации фокуса эпилептической активности на психопатологические расстройства у больных эпилепсией с учетом преморбидных личностных особенностей. Выявлены системные взаимоотношения между разными уровнями расстройств» (неврологическим, личностно-психопатологическим, нейропсихологическим и расстройствами социального функционирования).

На основе репрезентативных данных выявлены особенности психических проявлений в зависимости от локализации очага эпилептической активности у больных с различными профилями функциональной асимметрии. Показаны значимые взаимосвязи между показателями тяжести пароксизмального синдрома и психопатологическими расстройствами у больных эпилепсией с различными профилями межполушарной асимметрии. Установлено, что на возникновение и развитие психопатологических расстройств у больных эпилепсией влияет комплекс факторов, включающий базисные характеристики эпилепсии, особенности сенсомоторной асимметрии головного мозга и личностные характеристики преморбидного периода.

Практическая значимость исследования

Полученные данные акцентируют внимание эпилептологов, психиатров и неврологов на проблеме психических расстройств при эпилепсии с учетом их высокой распространенности и социальной значимости. Комплексное клинико-психопатологическое, неврологическое и нейропсихологическое больных эпилепсией позволяет оценить роль базисных характеристик заболевания в развитии психопатологии и выделить неблагоприятные в прогностическом отношении факторы.

Выявленные закономерности формирования психопатологических расстройств при эпилепсии будут способствовать своевременному выявлению и диагностике психической патологии на ранних этапах заболевания.

Полученные данные о клинических особенностях психических расстройств при эпилепсии в зависимости от нейробиологических характеристик и преморбидного периода, позволят более дифференцировано определять тактику лечения больных, создавая условия для улучшения социальной адаптации и повышения качества жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

На возникновение и развитие психопатологических расстройств у больных височной эпилепсией (главным образом, депрессивных и тревожных) влияет комплекс факторов, включающий базисные характеристики эпилепсии, особенности сенсомоторной асимметрии головного мозга и личностные характеристики преморбидного периода. Больные с доминирующей правой рукой характеризовались более прогредиентным течением эпилепсии, что в частности проявлялось в более раннем дебюте эпилепсии, большей тяжести приступов, большей частотой пароксизмов, по сравнению с больными с левым профилем асимметрии. Изученные параметры влияют на возникновение депрессивной и тревожной симптоматики не в изолированном виде, а путем совместного взаимодействия. В этом контексте правомерно говорить о взаимной комплементарности нейробиологических и личностных характеристик преморбидного периода. При этом конкретному типу нейробиологических показателей либо их сочетанию должна соответствовать определенная личностная конструкция. Лишь при этих условиях правомерно предполагать развитие коморбидного аффективного или тревожного расстройства.

Аффективные (депрессивные) и тревожные расстройства при височной эпилепсии могут возникать независимо от стороны фокуса эпилептической активности и типа моторной асимметрии (рукости).

Наиболее часто аффективные и тревожные расстройства возникают при правосторонней локализации фокуса, но при обязательном сочетании с алекситимической предиспозиции. Аналогично этому, депрессивные расстройства могут возникать у больных.с доминирующей левой1 рукой, но опять же при сочетании с алекситимической конструкцией.

6) У больных с левосторонней локализацией фокуса, а также у больных с доминирующей правой рукой также могут возникать-аффективные и тревожные расстройства. Необходимым дополнительным условием для этого будет наличие невротизма, сочетающегося с эзотерическими тенденциями в структуре личности.

Выводы:

1. Структурно-функциональная организация головного мозга, а именно моторная латерализация и латерализация фокуса, имеет значение для клинической картины,эпилепсии и сопутствующих психопатологических расстройств.

2. Больные с правым профилем асимметрии характеризовались более прогредиентным течением эпилепсии, что в частности проявлялось более ранним дебютом эпилепсии, большей тяжестью приступов, большей частотой пароксизмов, по сравнению с больными с левым профилем асимметрии.

3. Больные с левым профилем сенсомоторной асимметрии характеризуются также сопутствующими психопатологическими расстройствами в виде аффективных расстройств, тогда как для больных с правым профилем асимметрии наряду с этим характерны когнитивные и мнестические нарушения.

4. Личностные характеристики преморбидного периода (алекситимия, невротизм, экстраверсия, переносимость фрустрации и эзотерические тенденции) имеют значение для развития психопатологических расстройств у больных эпилепсией, однако влияние на психопатологическую симптоматику они оказывают лишь при сочетании с определенными нейробиологическими параметрами, такими как сторона фокуса эпилептической активности и моторная латерализация.

5. Алекситимия, являясь личностной характеристикой, оказывает наибольшее влияние на все многообразие психопатологических расстройств при эпилепсии и, в частности, на депрессивную и тревожную симптоматику В наибольшей степени оно выражено у лиц с левым профилем асимметрии, а также у больных с правым фокусом эпилептической активности, это позволяет рассматривать сочетание данных факторов, как необходимое условие для возникновения психопатологических расстройств у больных эпилепсией. Минимальная выраженность психопатологических расстройств наблюдается при отсутствии алекситимии при левом профиле асимметрии, а также при правом фокусе эпилептической активности у лиц без алекситимии.

6. Проявления невротизма, экстраверсии, уровень переносимости фрустрации и наличие эзотерических тенденций оказывают влияние на развитие психопатологических расстройств (при условии учета фокуса и рукости больных эпилепсией). Они могут учитываться для предсказания глубины депрессивного и тревожного расстройства. Наибольшее значение имеют показатели невротизма, экстраверсии и наличие эзотерических тенденций.

7. Высокая выраженность невротизма предопределяет большую глубину депрессивных и тревожных расстройств, тогда как выраженность экстраверсии и высокая переносимость фрустрации свидетельствует о низкой глубине депрессивных и тревожных расстройств у больных с правым профилем асимметрии.

8. Для больных с правым профилем асимметрии и левым фокусом эпилептической активности наибольшее значение имеют показатели невротизма и наличие эзотерических тенденций, тогда как для больных с правым профилем асимметрии и правым фокусом эпилептической активности максимальное значение имеет экстраверсия, которая препятствует развитию депрессии и тревоги.

Заключение

Эпилепсия является одной из самых распространенных клинических моделей для изучения влияния структурно-функциональной организации головного мозга на психическую деятельность. С другой стороны, нейропсихиатрический подход, подразумевающий интеграцию неврологических, нейрофизиологических, нейропсихологических и психопатологических методов, представляется наиболее перспективным в современной эпилептологии (Калинин В.В., 2004). Выявление взаимосвязей между расстройствами разного уровня способствуют пониманию патогенеза психических расстройств, отличающихся при данном заболевании исключительным многообразием, тяжестью и дезадаптирующим влиянием. В то же время, как правило, вне поля зрения остаются вопросы о роли межполушарного взаимодействия в развитии психической патологии. Между тем, в последнее время все более отчетливо формулируется гипотеза о том, что перестройка межполушарных отношений является основным компенсаторным резервом мозга. Неоднозначность психопатологической и нейропсихологической симптоматики при эпилепсии с этой точки зрения может служить подтверждением сложных реципрокных межполушарных отношений. При этом психопатологические феномены могут быть связаны не столько с поражением конкретных мозговых структур, либо с физиологической или нейропсихологической дисфункцией, а со сложным взаимодействием патологических и компенсаторных механизмов.

Объект исследования составили 105 больных (37 мужчин и 68 женщин в возрасте от 18 до 54 лет, средний возраст — 30,35±8,9 года, средняя-продолжительность заболевания 15,26±9,58 года) с верифицированным диагнозом парциальной эпилепсии. В исследовании применялись клинико-психопатологический, психометрический, нейропсихологический, нейрофизиологический, нейровизуализационный и статистический методы. Для определения локализаций фокуса эпилептической активности всем больным проводилось ЭЭГ - мониторирование. Височная локализация эпилептического очага установлена у 61 больного, у 38 - лобная и у 17 -лобно-височная (многофокусная). Правый фокус эпилептической активности был выявлен у 42 больных, левый - 46 и 17 - двусторонняя локализация фокуса.

Психиатрическая диагностика проводилась по критериям МКБ-10. Психические нарушения были отнесены к разделу «Психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга», а их отдельные клинические варианты были представлены аффективными, когнитивными и личностными расстройствами.

Аффективные расстройства были выявлены у 44 (41%) больных. В этих случаях по МКБ-10 диагностировались «Органическое аффективное расстройство (рубрика Е06.3); «Органическое тревожное расстройство» (рубрика Е06.4). Когнитивные нарушения имелись у 37 (35%) больных -«Легкое когнитивное расстройство» (Е06.7). Личностные изменения у 39 (39%) больных - «Органическое расстройство личности» (Е07.0).

Неврологическая патология оценивалась по шкале ЫНБЗ (Национальная госпитальная шкала тяжести припадков) (0,Donoghue е1 а1., 1999), включающей 7 критериев, в том числе длительность припадка, особенности постприступного состояния, степень травматизации и др. Тяжесть припадков в начале наблюдения составляла в среднем 19,8±7,4 балла. Прогредиентность пароксизмального синдрома оценивалась в баллах (от 0 до 3), с учетом темпа нарастания частоты, тяжести и полиморфизма припадков.

Расстройства личностного и психопатологического круга оценивались с помощью ряда шкал. Так для- оценки текущей психопатологической^ симптоматики использовала шкала самооценки SCL-90R (Derogatis et al., 1976), а также шкал Гамильтона- для оценки тревоги (НАМ-А) и депрессии (HAM-D) (Hamilton М', 1967):

Для оценки преморбидных черт личности применялся Мюнхенский личностный тест (MJIT) (von Zerssen et al., 1988) и шкала Торонто для оценки алекситимии (TAS-26) (Bagby R. et al., 1990). Для определения уровня когнитивных и мнестических процессов - краткая шкала психического статуса - MMSE (Mini-mental State Examination) (Folstein et al., 1975).

Для оценки расстройств нейропсихологического уровня применялся Висконсинский тест сортировки карт (WCST) (Hermann В.Р. et al., 1988).

В индивидуальный профиль были включены моторные (рук и ног) и сенсорные (зрения прицельной способности и слуха в восприятии речи) асимметрии (Доброхотова Т.А., 2006; Леутин В.П., 2008). Оценка моторной асимметрии проводилась с помощью теста Аннет (Annett М. et al., 1983). Ответы на предложенные вопросы, касающиеся выполнения отдельных привычных действий, позволяли выявить степень доминирования правой (левой) руки и ноги. Ведущий глаз определяли с помощью пробы Розенбаха (Безруких М.М., 2003).

Для определения латерализации слухоречевых функций использовался метод дихотического прослушивания с определением «коэффициента правого уха» (КПУ) (KimuraD., 1967).

Среди обследованных больных лица с правым профилем функциональной асимметрии (ППА) составили - 49- человек, с левым профилем (ЛПА) - 31 человек и со смешанным (СПА) - 25 человек. Указанные группы были сравнимы по социальным, демографическим и клиническим показателям, касающихся основных характеристик эпилептического процесса.

В статистической обработке оценивалось 111 показателей. Они включали помимо социально-демографических характеристик показатели психометрических и нейропсихологических шкал, и параметры течения пароксизмального синдрома. При этом учитывалась форма эпилепсии, локализация и латерализация эпилептического очага, возраст дебюта припадков и длительность заболевания. Наряду с этим анализировались данные о резистентности и прогредиентности пароксизмального синдрома, серийности припадков, длительности спонтанных и терапевтических ремиссий, количество антиэпилептических препаратов (АЭП), использовавшихся на протяжении болезни (как показатель резистентности, либо непереносимости терапии), частота побочных эффектов, а также особенности психического статуса больных.

Основными итогами проведенного исследования можно считать следующие положения.

Клиническая картина эпилепсии определяется индивидуальным профилем асимметрии мозга не в меньшей степени, чем стороной расположения очага эпилептической активности.

Показано, что между локализацией фокуса эпилептической активности, особенностями течения эпилепсии и сопутствующими психопатологическими расстройствами существуют особые взаимосвязи. Наиболее тяжелое (серийное) течение пароксизмального синдрома отмечалось при лобной эпилепсии, хотя выраженность психических расстройств при этой форме не была максимальной.

При анализе распределения больных по формам эпилепсии в зависимости от локализации очага в группах с правым и левым профилями функциональной межполушарной асимметрии (ППА и ЛПА) значимых различий выявлено не было. При этом в обеих группах встречаемость лобных, височных и лобно-височных форм, а также право- и левосторонней локализации поражения оказалось примерно одинаковым.

Наблюдалась тенденция к преобладанию у больных с левым профилем ФМА многофокусных (лобно-височных) форм. Не различались указанные группы и по таким базисным характеристикам эпилептического процесса, как прогредиентность пароксизмального синдрома, количество резистентных форм, тип, частота и тяжесть припадков.

Вместе с тем, достоверные различиям группах больных с правым (ППА) и левым профилями функциональной межполушарной асимметрии- (ЛПА) выявлены- в отношении, дебюта припадков. У больных с ЛПА. отмечался значительно более ранний дебют эпилепсии (9,76+5,7 лет), чем у больных с правым профилем (16,11+11,3 лет) (1=2,44, р=0,01). Очевидно, что с ранним началом заболеванием у больных с ЛПА был связан и более низкий уровень образования, чем у больных с ППА (11,70+2,5 лет, против 12,98+2,5 лет соответственно; 1=2,05, р=0,04).

В работе обнаружены статистически значимые взаимосвязи между показателями тяжести пароксизмального синдрома и психопатологическими расстройствами. У больных с ППА выраженная прогредиентность пароксизмального синдрома приводила к более выраженному снижению интеллекта по данным теста ММБЕ и нарушению исполнительских функций по данным теста \¥С8Т.

Наряду с этим, у больных с ЛПА установлена значимая взаимосвязь между частотой генерализованных тонико-клонических припадков и высоким уровнем ряда показателей шкалы 8СЬ-90-Ы (обсессии, неуверенность в социальных контактах, депрессии, тревога, параноидность, психотицизм). Таких корреляций в группе больных с ППА не наблюдалось.

Анализ взаимосвязей между объективными и субъективными психопатологическими шкалами также выявил различия в группах с правым и левым профилями функциональной асимметрии. Объективные шкалы, которыми являются заполняемые исследователем шкалы Гамильтона для оценки тревоги и депрессии, по-разному коррелировали с показателями шкалы самооценки 8СГ-90 у больных с правыми и левыми профилями ФМА. У праворуких больных высокий уровень депрессии и тревоги по шкалам Гамильтона был связан лишь с высоким уровнем агрессии по шкале 8СЬ-90. В то же время в группе леворуких больных объективно определяемые аффективные расстройства оценивались больными и субъективно, о чем свидетельствуют высокие значения 1 показателей соматизации, неуверенности-.в« социальных контактах, депрессии, тревоги^ агрессии, параноидно сти, психотицизма, а также высокой суммарной оценки по данной, шкале.

Корреляции; между объективными и' субъективными психопатологическими признаками в зависимости от профиля4 моторной1 асимметрии поставил вопрос о возможности различий в выраженности психопатологической симптоматики (шкалы 8СЬ-90) у больных с разным профилем моторной асимметрии.

Основные данные этого раздела представлены в таблице 5. Из нее видно, что больные правши и больные-левши различались между собой по трем признакам 8СЬ-90: соматизации, депрессии и глобальной оценке 8СЬ-90. При этом в случае правшей выраженность всех отмеченных признаков была выше, чем у больных с доминирующей левой рукой.

Проведенное по аналогичному принципу сравнение выраженности психопатологической симптоматики (8СЬ-90) в зависимости от стороны * фокуса эпилептической активности не смогло продемонстрировать статистически значимых различий между больными с правосторонними и левосторонними фокусами.

Таким образом, сторона эпилептического фокуса, если она рассматривается изолированно от других признаков, влияния на выраженность психопатологической симптоматики не оказывает.

На следующем этапе исследования был применен' метод множественной пошаговой регрессии, где в качестве зависимых переменных выступала оценка выраженности депрессии (НАМ-Б) и тревоги (НАМ-А), а в качестве независимых переменных - набор конструктов из МЛТ и ТА8-26.

Необходимо подчеркнуть, чтскак корреляционный, так и регрессионный анализ, проводились, как в разных выборках больных, которые формировались в зависимости от особенностей моторной латерализации (рукости) и стороны фокуса эпилептической активности, так и в группе больных без учета стороны фокуса и моторной асимметрии. В соответствии с этими условиями были сформированы следующие 8 групп больных: ЛФЛР (13 больных), ЛФПР'(33 больных), ПФЛР (17 больных), ПФПР (36 больных), ЛФ (46 больных), ПФ (53 больных), ЛР (31 больной) и ПР (74 больных).

Таким образом, показано, что алекситимия характеризуется наиболее сильными положительными связями, как с депрессией, так и тревогой в группе левшей, но не правшей. Наряду с этим отмечались выраженные связи у алекситимии с депрессией у больных с доминирующей левой рукой, как с левосторонним (г=0,70; р<0,01), так и правосторонним фокусом (г=0,69; р<0,01). Т.е. алекситимия предопределяет выраженность депрессии и тревоги у больных с левой доминантной рукой, тогда как сторона фокуса при этом значения не имеет.

С другой стороны, экстраверсия имела выраженную отрицательную корреляцию с величиной депрессии у больных эпилепсией с правосторонним фокусом (г=-0,57; р<0,01), но не с левосторонним фокусом (г=0,19; н.з.).

Это наблюдалось как у правшей (г=-0,33; р<0,05), так и левшей (г=-0,59; р<0,01). Т.е. низкая оценка экстраверсии (высокая выраженность интроверсии) предопределяет развитие аффективной симптоматики у больных эпилепсией с правосторонним фокусом независимо от моторной асимметрии, хотя наиболее сильные связи были характерны для больных с комбинацией ЛРПФ. Аналогичные закономерности были характерны и для тревожного расстройства. Невротизм имел максимальные положительные корреляционные связи с депрессией у больных-правшей с левосторонним фокусом эпилептической активности, для тревоги статистически значимые корреляции с невротизмом были получены только для больных с правосторонним фокусом, тогда как рукость при этом роли не играла. Очевидно, что невротические черты могут предопределять развитие депрессии и тревоги преимущественно у больных-правшей с левосторонним фокусом активности, что> следует рассматривать как conditio sine qua поп для коморбидной психопатологии.

Переносимость фрустрации имела с депрессией и тревогой связи, которые были аналогичными связям с экстраверсией. При этом максимальные отрицательные корреляции с депрессией были установлены/длят больных-левшей (г=-0,41; р<0,05) и для больных с правосторонними, фокусами эпилептической активности (г=-0,44; р<0,05).

В случаях наличия правосторонней фокусной активности^ как у больных-правшей, так и больных-левшей- корреляционные связи переносимости? фрустрации с депрессией были на уровне (г=-0,43; р<0,05 и (г=-0,42; р<0,05, соответственно). Это говорит о том, что низкая способность справляться с фрустрацией и стрессовыми ситуациями способствует развитию депрессии преимущественно у больных с правосторонней фокусной активностью, тогда как моторная асимметрия при этом роли не играет.

С другой стороны, переносимость фрустрации отрицательно коррелировала с тревогой у больных с правосторонними фокусами (г=-0,30; р<0,05), что было аналогично депрессии. В то же время переносимость фрустрации коррелировала положительно с тревогой в выборке больных-правшей с левосторонними фокусами ((г= 0,44; р<0,05). Т.о. переносимость фрустрации может оказывать совершенно противоположный эффект на развитие тревоги в зависимости от стороны фокуса, и правосторонние фокусы оказывают в этом плане защитный эффект, тогда как левосторонние фокусы, напротив, способствуют развитию тревожного расстройства.

Ригидность не имела статистически значимых связей ни с тревогой, ни с депрессией, ни в одной группе больных, тогда как эзотерические тенденции имели связи, подобные невротизму и имели максимальные положительные связи с депрессией иг тревогой у больных-правшей и< больных с левосторонними фокусами.

Результаты регрессионного анализа, где в качестве зависимых (прогнозируемых) переменных выступают соответственно показатели депрессии (НАМ-Б) и тревоги (НАМ-А) показали, что например для оценки прогноза депрессии имеют значение несколько личностных характеристик. Эти показатели включают конструкции алекситимии, экстраверсии, эзотерических тенденций и шизоидии. Принципиально, что алекситимия вошла в уравнение

97 V регрессии с положительной нагрузкой в группе больных-левшей и в группе больных-левшей с левосторонним фокусом эпилептической активности. Иными словами, алекситимия представляет собой фактор риска для развития депрессии строго у больных-левшей и больных левшей с левосторонними фокусами.

Напротив, экстраверсия вошла в уравнение регрессии с отрицательной нагрузкой и за счет этого снижала итоговую выраженность депрессии. Это касалось всех больных и, в особенности, больных с правополушарными фокусами эпилептической активности независимо от рукости больных.

Эзотерические тенденции отличались, как правило, разнонаправленным характером связей с депрессией и тревогой, что, в свою очередь, зависело от стороны фокуса эпилептической активности. Так, при левосторонней локализации фокуса независимо от рукости больных эзотерические тенденции повышали итоговую оценку депрессии и тревоги, т.е. имели неблагоприятное прогностическое значение. Напротив, при правосторонней локализации фокуса и особенно у больных-правшей эзотерические тенденции приводили к снижению выраженности депрессии, т.е. оказывали превентивное действие в плане появления депрессивного расстройства.

Сравнение величин совместной дисперсии между независимыми и зависимыми переменными в каждой группе больных показало, что максимальные величины совместной дисперсии были получены в уравнении регрессии, выполненном для группы больных-левшей, и особенно левшей с левосторонними фокусами. Это наблюдалось как в отношении депрессии, так и тревоги. Напротив, минимальные величины совместной дисперсии наблюдались для всех больных, когда не учитывались данные моторной асимметрии и стороны фокуса.

С целью проверки теста равенства дисперсий были рассчитаны отношения между дисперсиями разных групп.

При этом отношение между максимальной и минимальной дисперсиями составляет 0,9/0,2=4,5 (р<0,01) для депрессии (НАМ-О) и 0,9/0,16=5,7 (р<0,01) для'тревоги (НАМ-А).

Аналогично этому, отношение между дисперсиями в> группах ПРПФ и ПР'составляло 2,08 (р<0,01) для депрессии и З,2 (р<0,01) для тревоги.

В целом, результаты этого раздела показывают, что точность прогнозирования развития депрессии и тревоги, основанная на личностных преморбидных характеристиках больных эпилепсии, значительно повышается, если принять в расчет моторную латерализацию и сторону фокуса. Тем не менее, здесь же необходимо отметить, что возрастание точности прогноза развития аффективной патологии различно для больных с левосторонними и правосторонними фокусами, равно как для больных-правшей, так и больных-левшей.

На заключительном этапе работы изучалось влияние комплекса независимых факторов (моторная латерализация, сторона фокуса и алекситимия) на выраженность психопатологической симптоматики у больных эпилепсией.

Результаты трехфакторного дисперсионного анализа, где в качестве независимых факторов участвовали сторона фокуса, рукость и алекситимия, оказывали разное влияние на выраженность психопатологических конструктов, и при этом фактор алекситимии оказывал наибольшее влияние на все психопатологические признаки. Об этом говорят максимальные значения показателя ц2 именно в случае алекситимии. Это говорит о том, что именно алекситимия предопределяет появление всех психопатологических признаков у больных эпилепсией.

С другой стороны, влияние стороны фокуса и моторной латерализации было выражено гораздо в меньшей степени. Это касалось влияния стороны фокуса на признаки агрессивности, фобий и параноида и рукости на агрессивность и параноидность, хотя сила влияния, измеряемая с помощью показателя т|2, в каждом из этих случаев была гораздо ниже, чем в случае алекситимии.

Более того, взаимодействие между алекситимией и двумя другими I а факторами приводило к меньшему влиянию на психопатологическую симптоматику по сравнению с изолированным влиянием алекситимии. Здесь же следует подчеркнуть, что выраженность алекситимии не зависела ни от рукости, ни от стороны фокуса, что позволяет говорить о самостоятельности всех этих трех признаков. Тем, не менее, все они взаимодействовали друг с другом в плане влияния на психопатологическую симптоматику.

Результаты дисперсионного анализа показали, что максимальные значение большинства психопатологических конструкций, включая показатели НАМ-Б, НАМ-А и 8СЬ-90, наблюдались исключительно у больных с доминирующей левой рукой с признаками алекситимии. Напротив, минимальные значения всех психопатологических конструкций отмечались исключительно у больных-левшей, но без признаков алекситимии. При этом статистически значимые различия были получены для всех показателей за исключением соматизации 8СЬ-90.

Больные с ведущей правой рукой, в целом, характеризовались промежуточными значениями психопатологических конструкций независимо от того, встречалась у них алекситимия или нет.