Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Непароксизмальные психические расстройства вследствие эпилепсии (дифференциально-диагностический аспект и судебно-психиатрическая оценка)

На правах рукописи

Шахбази Татьяна Азеровна

Непароксизмальные психические расстройства вследствие эпилепсии (дифференциально-диагностический аспект и судебно-психиатрическая оценка)

14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Москва-2012

005056192

Диссертация выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Усюкина Марина Валерьевна

Официальные оппоненты:

Харитонова Наталья Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского», руководитель отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе

Калинин Владимир Вениаминович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский НИИ психиатрии», руководитель отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии

Ведущая организация:

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»

Защита диссертации состоится 18 декабря 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России.

Автореферат разослан » ноября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Причины, патогенетические механизмы развития психических расстройств при эпилепсии и, особенно, границы их клинических проявлений остаются до настоящего времени малоизученными. D. Blumer и соавт. (2004), М. Angalakuditi, N. Angalakutidi (2011), D. Gülpek, E. Bolat et al. (2011), B. Schmitz (2012) дают определение эпилепсии как «совокупности гетерогенных синдромов, характеризующихся сосуществованием судорожных приступов и дополнительных состояний», подчеркивают, что эпилепсия сопровождается многими психическими расстройствами и продолжает оставаться заболеванием, которое нарушает функционирование и качество жизни больных.

Несмотря на то, что диагноз эпилепсии в последнее время должен устанавливаться на основании «анатомо-электро-клинических» критериев (Киссин М.Я., 2009), спектр даже собственно пароксизмальных состояний, с которыми необходимо дифференцировать эпилепсию, остается внушительным (Броун Т., Холмс Г., 2006; Незнанов Н.Г., Киссин М.Я., 2009), а представленность в клинической картине эпилепсии непароксизмальных психических нарушений достигает 60-80% (Казаковцев Б.А., 1999; Усюкина М.В., 2003; Matsuura М., Oana Y. et al., 2003; Swinkels W.A. et al., 2006; Gascella N.G. et al., 2009; Bragatti J.A., Torres C.M. et al., 2011; De Oliveira G.N., Kummer A. et al., 2011; Nenadovic M. et al., 2011).

Рассматривая общественную опасность данного контингента лиц, S. Fazel, Р. Lichtenstein, М. Grann, N. Längström (2011) сообщают, что риск опасных агрессивных действий существенно увеличивается после постановки диагноза эпилепсии и составляет 4,5 % по сравнению с 2,5% в общей популяции. В.В. Калинин (2003), JI.P. Зенков (2007), М. Rayport, S. Ferguson (1995), R. Yonosuke et al. (1999), J. Engel (2001) связывали проявления агрессивности и насилия с психотической симптоматикой, поведенческими и социальными расстройствами.

Несмотря на важность своевременной диагностики и лечения психических расстройств у больных эпилепсией, психиатрический аспект эпилептической болезни до сих пор остается недоучтенным, большие затруднения представляет не только диагностика собственно психических нарушений, но порой даже признание самой возможности их существования при эпилепсии.

В связи с этим необходимость нозологической квалификации интерпароксизмальных изменений психики при эпилепсии для постановки верного диагноза не подлежит сомнению, является актуальной задачей судебно-психиатрической практики.

Цель исследования. Разработка клинико-динамических закономерностей непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии для уточнения критериев их дифференциальной диагностики и судебно-психиатрической оценки.

Задачи исследования:

1. Психопатологический анализ клинико-динамических закономерностей непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии.

2. Выделение совокупности клинических проявлений, необходимых и достаточных для их верификации как эпилептических при первичной диагностике эпилепсии.

3. Установление характерных, типических клинических признаков непароксизмальных психических расстройств эпилептической природы, позволяющих дифференцировать их от сходных клинико-психопатологических состояний.

4. Определение критериев дифференцированной судебно-психиатрической оценки непароксизмальных психических расстройств при эпилепсии.

Основные положения диссертационной работы, выносимые на защиту:

1. Непароксизмальные психические расстройства вследствие эпилепсии представлены рядом продуктивных и негативных синдромов.

2. Наиболее важными в дифференциально-диагностическом аспекте являются дефицитарные нарушения (специфические нарушения мышления и изменения личности больных эпилепсией).

3. Характер общественно опасных действий (ООД) у больных эпилепсией с непароксизмальными психическими расстройствами в значительной мере определяется инертностью, вязкостью, тугоподвижностью мышления, специфическими личностными особенностями, наличием аффективной и психотической симптоматики.

4. Правонарушения против личности больные эпилепсией с непароксизмальными нарушениями психики чаще совершают в отношении лиц ближайшего окружения при непосредственном реагировании на нейтральное или провоцирующее поведение потерпевшего.

5. Судебно-психиатрическая оценка и рекомендации к обоснованию способности лиц с эпилепсией к осознанно-волевой регуляции поведения требуют дифференциации полиморфной клинико-психопатологической картины психических расстройств.

Научная новизна. На основании комплексного исследования получены новые данные о клинико-психопатологическом, сравнительном клинико-динамическом, криминологическом своеобразии лиц, страдающих эпилепсией с непароксизмальными психическими расстройствами. Выделена совокупность клинических проявлений, значимых для дифференциально-диагностического процесса, впервые предложены дифференцирующие признаки данных расстройств. Определены подходы к судебно-психиатрической оценке непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии, разработаны модели определения медицинского и юридического критериев формул ст. 21 и ст. 22 УК РФ.

Практическая значимость. Выделение критериев диагностики и дифференциальной диагностики непароксизмальных психических нарушений при эпилепсии способствует оптимизации диагностического процесса, раннему выявлению и своевременной коррекции нарушений психических функций с целью профилактики нарастания дефекта и повышения социального функционирования больных эпилепсией. Предложенные алгоритмы дифференциальной диагностики и рекомендации по установлению и обоснованию юридического критерия формулы невменяемости и «ограниченной» вменяемости могут использоваться в судебно-психиатрической экспертной деятельности.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы используются в клинической и судебно-психиатрической практике ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России, в Санкт-Петербургском ГКУЗ «Городская психиатрическая больница №6 (стационар с диспансером)».

Апробация и публикация материалов исследования.

Диссертация апробирована на Проблемном совете ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России 6 июня 2012 г.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 230 страницах машинописного текста, включающего 88 таблиц, 7 диаграмм, 1 схему. Указатель литературы содержит 204 источника, из них 76 отечественных и 128 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 78 подэкспертных мужчин, в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» с 2003г. по 2011г., которым был установлен диагноз эпилепсии.

Основную группу наблюдений составили 43 пациента, у которых данный диагноз был впервые установлен при проведении настоящего судебно-психиатрического обследования в Центре. Группа сопоставления сформирована из 35 больных, которым диагноз эпилепсии был установлен ранее до проведения настоящей экспертизы.

Для диагностики имеющихся при эпилепсии психических расстройств в работе использованы диагностические критерии МКБ-10: разделы G 40 (эпилепсия) и F.0 (органические, включая симптоматические психические расстройства).

Для верификации психических нарушений, их динамики и прогноза использовались клинико-псшсопатологический и клинико-динамический методы исследования; учитывались результаты экспериментально-психологического исследования.

Полученные данные формализовались с помощью специально разработанной оригинальной карты об следования, включающей 420 параметров.

Обработка полученных числовых результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 7.0 for Windows (StatSoft Inc., USA), включала определение частотности изучаемых признаков (выявление их абсолютных значений и удельного веса показателей), анализ таблиц сопряженности с помощью х2"кРитеРия. гамма-коэффициента корреляции; различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-психопатологические особенности.

В обеих группах преобладали лица в возрасте от 18 до 40 лет (82% и 77%) с длительностью заболевания от 11 до 30 лет (56% и 54%). Начало заболевания в обеих группах пришлось на дошкольный и школьный возраст (до 20 лет), дебют в группе с позднее диагностированной эпилепсией чаще был бессудорожным.

Все психопатологические расстройства у обследованных лиц были разделены на продуктивные и негативные. При анализе синдромологической структуры заболевания было выявлено, что у больных из группы с несвоевременно диагностированной эпилепсией чаще выявлялись синдромы продуктивных психопатологических расстройств,

в то время как негативные дефицитарные симптомокомплексы были примерно в равной степени присущи обследованным обеих групп.

Продуктивные расстройства проявлялись: 1) аффективными, 2) невротическими, 3) галлюцинаторно-бредовыми, 4) двигательными, 5) синдромами помрачения сознания.

Аффективные нарушения были преимущественно дисфорическими (у 93% и 100% больных в обеих группах). Депрессии были более характерны для больных основной группы (67% и 49%), маниакальный и гипоманиакальный синдромы удавалось выявить лишь у 9% и 11% обследованных.

Невротические расстройства были характерны для 19% и 11% подэкспертных, проявлялись навязчивыми конкретно-образными представлениями (часто религиозной тематики) или субъективно неприятными размышлениями, сопровождались выраженными вегетативными реакциями, дисфорическими состояниями, так называемыми «крайними» аффектами - выраженным страхом или, наоборот, ощущением восторга, экстаза. Дереализационно-деперсонализационные расстройства были более характерны для обследованных основной группы (51% и 26%; р<0.04).

41 человек (53%) хотя бы раз в жизни переносили психотические расстройства, в трети случаев в обеих группах - транзиторно, 21% обследуемых первой группы достоверно чаще страдали хроническими эпилептическими психозами. Наиболее часто встречающимися являлись смешанные галлюцинаторно-параноидные (достоверно чаще в основной группе - 78% и 27%, х2=6.68, р<0.01) и аффективно-бредовые психотические нарушения (56% и 27%), чуть реже в основной группе выявлялись галлюцинаторные психозы (28%), а в группе сопоставления - аффективные психотические расстройства (33%). В основной группе отмечался больший полиморфизм психотических нарушений, включающих параноидный (37%), синдром галлюциноза (19%), Кандинского-Клерамбо (16%), депрессивно-параноидные (7%), паранойяльные (7%) и парафренные (5%) расстройства. При этом для больных 1-ой группы были более характерны явления сенсорного (чувственного) и моторного (кинестетического) автоматизма. В группе сопоставления имелись указания лишь на параноидные нарушения, преобладание которых все же отмечалось в основной группе (37% и 23%; -¿=2.5\, р<0.12), и синдром галлюциноза (17%), которые встречались в большей части наблюдений. В единичных случаях у обследованных 2-ой группы присутствовали депрессивно-параноидные нарушения.

У большинства обследуемых отмечались обманы восприятия (51% и 37%) - в основном истинные галлюцинации (у 44% и 34%), чаще зрительные чем слуховые (47% и

29% против 42% и 17%), обонятельные галлюцинаторные переживания выявлялись в меньшем числе наблюдений (12% и 3%), тактильные и висцеральные в единичных случаях (9% и 3% и 7% и 0%). Псевдогаллюцинации и иллюзии чаще выявлялись у больных основной группы (16% и 3% и 19% и 11% соответственно). Нарушения ощущений (56% и 34%) выявлялись в виде гипер-, гипэстезии, анестезии, парестезий и элементарных, простых и психосенсориальных сенестопатий и восприятия (63% и 40%) в виде чувственной формы гипер- (28% и 17%) и гипопатий (35% и 20%).

Продуктивные психотические переживания сопровождались такими нарушениями мышления как аффективное (28% и 29%), расплывчатое, аморфное (35% и 23%), резонерское (33% и 17%). У обследованных основной группы отмечались элементы символического мышления (9%). Сверхценные образования были характерны для 9% и 6% обследованных.

Бредовые идеи достоверно чаще выявлялись у обследуемых первой группы, в абсолютном большинстве случаев возникали на фоне уже имеющихся каких-либо иных «первичных» психопатологических нарушений, между ними легко прослеживалась тесная патогенетическая связь. Содержанием бреда чаще были идеи воздействия и преследования (40% и 14%, р<0.027), он носил обыденный характер (56% и 67%) и был связан с реальным окружением больного (72% и 50%), структура его была фрагментарной, без наклонности к развитию и систематизации, насыщенной деталями. Обследуемые основной группы были не слишком озабочены имеющимися у них нарушениями мышления (83%), откровенно рассказывали о своих переживаниях (72%). Обследуемые группы сопоставления также не скрывали свои нарушения, но при этом были более склонны к активным действиям в отношении мнимых обидчиков, врагов, недоброжелателей, проявляя при этом заметную стеничность (56% и 83%).

Психотическим расстройствам сопутствовало преимущественно тревожно-злобное настроение (53% и 34%), страх (37% и 23%). Переживание крайнего восторга, экстаза было более характерным для больных основной группы (выявлялось у 28% и 14%), часто сочеталось с кататоническими расстройствами и состоянием растерянности (7% и 11%).

Негативные расстройства были представлены: 1) истощаемостью психической деятельности (реактивная лабильность), 2) психопатоподобными расстройствами (изменения личности), 3) дефицитарными эмоционально-волевыми нарушениями, 4) расстройствами мышления, 5) психоорганическим синдромом, 6) явлениями слабоумия.

Исследование негативных расстройств (минус-симптоматики) выявило преобладание явлений реактивной лабильности (субъективно ощущаемая нарушенная способность к преодолению до того привычных житейских трудностей, выполнению

привычного объема работы, повышенная утомляемость, снижение производительности деятельности, раздражительность, проявляющаяся при незначительной нагрузке), когнитивных нарушений (в рамках психоорганического синдрома) и слабоумия у обследованных второй группы (94%, р<0.015 - для реактивной лабильности; 86%, р<0.016 - для когнитивных расстройств; 17%, р<0.06 - для слабоумия), что, может быть обусловлено часто встречающимися у больных данной группы указаниями на поражение головного мозга вследствие перинатальной патологии, а также повреждающим действием собственно эпилептического процесса, ассоциированным с патологией определенных нейроанатомических субстратов (лобной, височной долей).

Для больных основной группы были более характерны шизоидные (45% и 18%, р<0.03) и смешанные (53% и 18%; р<0.005) изменения личности. У всех обследованных отмечалось преобладание эпилептоидных и эксплозивных нарушений (95% и 97%, 79% и 91% соответственно), которые проявлялись обидчивостью, злопамятностью, мстительностью, упрямством, нетерпимостью к возражениям, требовательностью к другим, а также эмоциональной напряженностью, вспыльчивостью, импульсивностью реакций бурного протеста в ответ на критику. В меньшем числе наблюдений выявлялись паранойяльные изменения личности (50% и 59%) с подозрительностью, тенденцией к уличению окружающих, поиску их недостатков, придирчивостью, неуживчивостью. Такие черты характера как установка на серьезную и методическую работу над собой, нахождение и исправление своих недостатков, преодоление трудностей, проявляющиеся педантизмом, стеничностью, а также стремление к избеганию отрытых конфликтов, конформность, соглашательство, часто в виде слащавости и прилипчивости, и регрессивные формы поведения (отсутствие глубоких интересов, внушаемость, склонность к суевериям и мистицизму, привязанность к близким родственникам и выраженная ностальгия по ним) в совокупности могут быть отнесены к противоположному дефензивному полюсу личностных изменений у больных, который выявлялся несколько реже.

При исследовании эмоциональной сферы наиболее часто имелись указания на такие особенности реагирования больных эпилепсией как эмоциональная вязкость, склонность к накоплению негативных переживаний, эмоциональному «стазу» с последующими аффективными взрывами (93% и 91%). В основной группе разброс показателей по данному параметру был больше (кроме эксплозивного встречались также кататимный, голотимный, дементный тип патологического эмоционального реагирования), что свидетельствует о большей сложности и полиморфности у них клинической картины эпилепсии.

Среди проявлений дефицитарности мыслительных процессов отмечались специфические изменения мышления в виде его детализированности (91% и 97%), обстоятельности (67% и 74%) и вязкости (33% и 29%), замедленного темпа психических процессов (63% и 68%), расстройства целенаправленности в виде конкретного и сугубо конкретного мышления (63% и 80%), наклонности к персеверации (21% и 11%). Для больных второй группы было характерно нарушение содержательной стороны мышления в виде оскудения (обеднения) представлений (21% и 49%; р<0.02).

Патопсихологические дефицитарные нарушения проявлялись в виде снижения уровня обобщения (77% и 89%), трудностей оперирования абстрактными понятиями (58% и 51%), субъективизма (58% и 56%) и своеобразия представлений (28% и 20%), трудностей выделения существенного (40% и 54%). Для группы сопоставления были более характерны усложненные формулировки (12% и 23%), формальность ассоциативных образов (14% и 26%).

Отмеченные особенности протекания мыслительных процессов у больных эпилепсией наряду с недостаточностью объема, концентрации и способности к удержанию активного внимания, а также часто в связи с нарушениями кратковременной и долговременной памяти приводили к качественному ухудшению познавательной деятельности, что проявляется содержательным обеднением мышления, олигофазией на уровне речи.

Дифференциально-диагностические аспекты.

В результате проведенного исследования было выявлено, что в 37 % случаев у больных с несвоевременно поставленным диагнозом эпилепсии ранее было диагностировано органическое расстройство, в 33% - шизофрения, в 23% - психопатия, у 14% обнаруживались умственная отсталость, у 21% признаки синдрома зависимости от ПАВ. Исходя из этого, представляется целесообразным проводить дифференциальную диагностику эпилептической болезни с данными расстройствами.

Настоящее исследование позволило выделить: 1) «сложные», неоднозначные с дифференциально-диагностической точки зрения синдромы и симптомы психических расстройств при эпилепсии; 2) дифференцирующие признаки, позволяющие отличать психопатологические состояния эпилептической природы от сходных клинических проявлений иной этиологии.

Особенности продуктивных психопатологических расстройств приобретают большую дифференциально-диагностическую значимость в процедуре отграничения их при эпилепсии от шизофрении.

Так, аффективные нарушения при эпилептической болезни отличаются тревожно-злобным или экстатически-восторженным окрасом переживаний (полярными по знаку), но всегда психологическими понятными, тогда как эмоциональные расстройства при эндогенном процессе сопровождаются неадекватностью, парадоксальностью эмоциональных проявлений. Обсессивные расстройства при эпилептической болезни являются преимущественно чувственными, конкретно-образными, им часто сопутствуют вегетативные нарушения; навязчивости в рамках шизофренического процесса абстрактны, идеаторны, вычурного, малопонятного содержания, оторваны от фактов реальной жизни.

Дереализационно-деперсонализационные нарушения при эпилепсии сопровождаются ощущением «странности» окружающей обстановки, но не как чуждой и безжизненной, а, напротив, приобретающую дополнительный объем и яркость. Указанным изменениям восприятия сопутствовал насыщенный аффект, нередко дисмнестические метаморфопсические нарушения, была характерна аллопсихическая деперсонализация. У больных с текущим эндогенным процессом явления дереализации и деперсонализации отличаются большей длительностью, преимущественно идеаторным характером переживаний, сочетанием с субдепрессивными и сенестопатическими расстройствами.

Для эпилепсии характерны простые, истинные галлюцинаций, чаще зрительные; для шизофрении - сложные, комплексные псевдогаллюцинации, чаще слуховые.

У больных шизофренией бредовые идеи сравнительно разнообразны, часто фантастического, нереального содержания с наклонностью к систематизации, при эпилепсии бред носит конкретный, обыденный, отрывочный, неразвернутый, монотематический характер. Синдром Кандинского-Клерамбо при эпилептических психозах встречается реже, чем при шизофренических, отличается чертами незавершенности, структурной неполноты, имеет яркую чувственную окраску переживаний.

Кататонические нарушения при эпилепсии проявляются субступором, стереотипиями, эхолалиями, импульсивным возбуждением, персеверациями.

Среди синдромов помрачения сознания эпилепсии присущи сумеречные помрачения сознания, шизофрении - онейроидные.

При эпилепсии дефицитарная симптоматика складывается из явлений реактивной лабильности, вязкости, застойности аффекта, нарушений мышления в виде замедленности темпа, вязкости, тугоподвижности, ригидности, конкретности, персеверативности и обедненности, мнестических расстройств в рамках психоорганического синдрома и явлений концентрического эпилептического слабоумия.

При шизофрении первым признаком дефицитарных нарушений является личностная дисгармония, которая нарастает по специфическому эндогенному типу (появление шизоидизации, аутизации личности, регресса энергетического потенциала), сопровождается эмоциональными расстройствами в виде оскудения, отгороженности, уплощения аффекта, волевыми нарушениями (абулия, парабулия, апатия, спонтанность). Нарушения мышления при шизофреническом дефекте проявляются дезорганизацией и атаксией мышления, соскальзываниями, шизофазией вплоть до словесной окрошки. Мнестические расстройства в отличие от эпилепсии не характерны. Утрачивается единство мышления и эмоционально-волевой сферы при сохранности интеллекта и памяти.

Дифференциальная диагностика эпилепсии с умственной отсталостью представляет значительные трудности в связи с тем, что для многих форм эпилепсий единственным симптомом является снижение интеллекта (интеллектуальное недоразвитие или явления слабоумия); отчасти в связи с выявляемым на практике большим количеством органических стигм у больных олигофренией, создающих впечатление вторичности интеллектуального дефицита по отношению к первичным органическим расстройствам. Лишь в последующем у больных могут отмечаться постепенно нарастающие специфические изменения личности. Имеющееся у них слабоумие приобретает черты, не выводимые лишь из диагноза умственной отсталости -концентрический характер снижения интеллекта с персеверативностью мышления, олигофазичностью, избирательностью памяти. Следует отметить, что в дальнейшем у таких больных, особенно на фоне перенесенных экзогенных мозговых вредностей, могут появиться и типичные эпилептические судорожные пароксизмы.

Отграничение эпилепсии от психопатий следует проводить на основании общих для обеих нозологий синдромов изменений личности и эмоционально-волевых расстройств. При этом круги возбудимых (эксплозивные, эпилептоидные, паранойльные, истерические, неустойчивые, экспансивные шизоиды, гипертимические) и тормозимых (психастенические, ананкастные, астенические, сензитивные шизоиды, дистимические) психопатий требуют дифференциации с эксплозивно-эпилептоидным и дефензивным полюсами изменений личности при эпилепсии. Для больного эпилепсией характерны противоположные по знаку, «полярные» личностные черты - например, педантичность, слащавость, угодливость, пунктуальность у личности с выраженными эксплозивными изменениями, и раздражительность, склонность к аффективной напряженности, брутальной разрядке возбуждения у больного с преобладающими дефензивными чертами.

Наиболее сложной представляется дифференциальная диагностика эпилепсии с различными психопатологическими состояниями, обусловленными органическим поражением головного мозга. Общими для этих нозологий являются фактически все синдромы непароксизмальных психических расстройств, выделенные в данной работе как свойственные эпилепсии (церебрастенические расстройства, истощаемость психической деятельности, расстройства мышления, аффективные, интеллектуально-мнестические нарушения, разнообразные продуктивные психотические и непсихотические синдромы). Лишь в свете динамического наблюдения и тщательного анализа катамнестических данных становятся очевидными постепенно проявляющиеся свойственные больным эпилепсией характерные изменения личности и нарушения в аффективной и мыслительной сфере.

Склонность к злоупотреблению алкогольными напитками, употребление психоактивных веществ, токсикомании с клинически очерченным, сформированным синдромом физической и психической зависимости, запойным характером пьянства и упорным стремлением к употреблению наркотических средств, которые часто наблюдаются у больных эпилепсией, приводят к необходимости дифференциации данных состояний с психическими расстройствами и нарушениями поведения в связи с употреблением психоактивных веществ. Дифференциальная диагностика часто осложняется наличием в клинической картине зависимых от ПАВ лиц выраженных психопатоподобных нарушений и психоорганических симптомов. Наиболее важными диагностическими маркерами эпилепсии являются специфические нарушения мышления и изменения личности, отличные от таковых при алкоголизме (где отмечается личностная и психическая деградация по алкогольному типу в виде выраженного морально-нравственного снижения).

Судебно-психиатрическая оценка.

Анализ криминологических характеристик позволил выявить определенные паттерны криминального поведения у лиц с непароксизмальными психическими нарушениями при эпилепсии. 37% и 48% обследуемых привлекались к уголовной ответственности впервые, 63% и 52% - повторно.

При настоящем правонарушении отмечалось преобладание преступлений против личности (81% и 94%), в половине случаев - в состоянии алкогольного опьянения, чаще против друзей, приятелей, коллег, соседей (44% и 33%), в ответ на нейтральное поведение жертвы (67% и 70%), в 74% и 83% - единолично. Реализация агрессивных действий чаще была непосредственной (58% и 73%), проявлялась множественными повреждениями.

Преобладающими психопатологическими механизмами совершения общественно-опасных действий являлись негативно-личностные инициативные действия (77% и 68%), возникающие в связи с дефицитом высших эмоций, элементарностью и примитивностью морально-нравственных предсталвений, преобладанием грубых эмоций и влечений (67% и 63%) и расторможенностью и извращенностью влечений (14% и 9%). Ситуационно-спровоцированные агрессивные действия выявлялись в 58% и 71% случаев, большинство из них составляли общественно-опасные действия, совершенные в связи с нарушениями контроля проявлений собственных эмоций, дефицитарностью сдерживающих механизмов (49% и 69%). Такой механизм ООД как интеллектуальная несостоятельность со снижением способности к критической оценке ситуации и своего поведения, прогнозированию дальнейшего хода событий отмечался в два раза чаще в группе сопоставления (12% и 23%набл.). Для основной группы были более характерны продуктивно-психотические механизмы ООД (23% и 9%), среди них большая часть правонарушений были совершены в результате помрачения сознания (21% и 9%), под влиянием дисфорического аффекта, достигающего психотического уровня (14% и 6%), с импульсивными действиями (12% и 3%). Бредовая мотивация ООД в виде бредовой защиты от мнимых врагов и преследователей, реализации бредовых проектов и бредового самоутверждения выявлялись в 14% и 6%, 5% и 6%, 5% наблюдений.

Большинство больных признавались неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (65% и 60%); в отношении 23,3% и 20% выносилось решение об ограничении их способности к пониманию своих действий и руководству ими. Отмечалась тенденция к тому, что больные из группы сопоставления в два раза чаще были способны осознавать фактический характер своих действий и руководить ими (9,3% и 20%; р<0.18).

В качестве медицинского критерия у больных эпилепсией из обеих групп использовались понятия хронического психического расстройства (90% и 82%), временного психического расстройства на момент совершения общественно опасного деяния (в обеих группах по 18%), слабоумия (8% и 18%).

Юридический критерий у подавляющего большинства больных, в отношении которых выносилось решение о невменяемости или о необходимости применения к ним ст. 22 УК РФ, был нарушен по обоим компонентам - интеллектуальному и волевому (95% и 96%); нарушения только волевого компонента можно было выявить у 5% основной группы и 4% группы сопоставления (во всех случаях в отношении данных обследуемых указывалось на ограничение их способности к пониманию и руководству своими

действиями - ст. 22 УК РФ); изолированных нарушений интеллектуальной составляющей юридического критерия формулы невменяемости в данной выборке обнаружено не было.

Экспертная оценка психических нарушений при эпилепсии рассматривалась в соответствии с традиционно принятой поэтапной диагностической процедурой. При этом особое внимание уделялось последнему этапу - формирования экспертных выводов на основе сопоставления клинической картины расстройства в целом и в момент инкриминируемого деяния с юридическими критериями формул невменяемости и «ограниченной» вменяемости. Настоящее исследование позволило выделить характерные особенности юридического критерия для больных эпилепсией с непароксизмальными психическими нарушениями.

При неспособности больного с психическими расстройствами вследствие эпилепсии осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 21 УК РФ) медицинский критерий был представлен:

• внезапно возникающими психотическшт расстройствами на момент общественно-опасного деяния, которые сопровождались психомоторным возбуждением, галлюцинаторными переживаниями, бредовыми идеями, немотивированными автоматизированными агрессивными действиями, запамятованием случившегося и ощущением чуждости содеянного с отсутствием критического осмысления своего состояния;

• бредовыми шизофреноподобными расстройствами с преобладанием однообразных бредовых идей, зрительных обманов восприятия, дереализационно-деперсонализационных расстройств и нарушений мышления, в некоторых случаях сопровождавшихся изолированными кататоническими включениями;

• изменениями личности в виде вспыльчивости, раздражительности, обидчивости, злопамятности, эгоцентричное™, эмоционально-волевыми расстройствами (вязкая эффективность с наклонностью к частым дисфорическим состояниям, расстройством влечений в виде склонности к употреблению психоактивных веществ, дипсоманиям, сексуальным перверзиям, садистическим характером интересов), нарушениями мышления (конкретность, примитивность представлений и суждений, выраженная тугоподвижность, замедленный темп), склонности к совершению импульсивных ауто-и гетероагрессивных действий

В соответствии с представленными моделями медицинского критерия соотношение интеллектуального и волевого компонентов юридического критерия выглядит следующим образом:

1) При диагностике у больного острого психоза на момент ООД:

- интеллектуальный компонент был нарушен в связи с помрачением сознания либо утратой его ясности (сумеречные нарушения), приводящих к расстройству всех мыслительных операций, их дезинтеграции, нарушению способности к адекватному полноценному отражению явлений окружающей действительности и ее искаженному восприятию;

- волевой компонент в данном случае вторичен по отношению к интеллектуальному, нарушался ввиду отсутствия связи между различными составляющими психической деятельности, резкого снижения тормозного и регулирующего влияния высших корковых функций и сознания на осуществление волевых актов.

2) При наличии органического бредового (ишзофреноподобного) расстройства в связи с эпилепсией:

- нарушение интеллектуальной составляющей проявлялось в виде преобладающих расстройств мышления (нецеленаправленность, паралогичность) с искаженным восприятием действительности, патологическим изменением в установлении причинно-следственных связей и отношений между объектами и явлениями окружающего;

- волевой компонент был нарушен в связи с глубоким уровнем поражения психической деятельности, сопровождающимся нарушением отнесения выполняемого действия к себе (ввиду дереализационно-деперсонализационных расстройств), а также ввиду часто отмечающейся у таких больных эмоционально-волевой неустойчивости, склонности к совершению импульсивных действий гетеро- и аутоагрессивного характера.

3) При диагностике органического расстройства личности в связи с эпилепсией:

- интеллектуальный компонент был представлен нарушениями концентрации и трудностями длительного удержания внимания, неспособностью воспринимать и усваивать новую информацию, затруднениями мыслительной деятельности в виде инертности, вязкости, замедленности темпа мыслительных операций, неспособности к выделению существенного и абстрагированию (формированию общих смыслов), несформированности или нарушений ценностной сферы личности, что в совокупности значительно затрудняло возможность адекватного целостного и своевременного осмысления ситуации, препятствовало полноценному анализу происходящих событий, сопровождалось формированием крайне субъективного, своеобразного представления о них;

- волевая составляющая нарушалась в связи с выраженной аффективно-волевой неустойчивостью, которая возникала как вследствие повреждения сдерживающих интеллектуальных механизмов регуляции поведения, так и самостоятельно, оказывая, в свою очередь, дезрегулирующее влияние на процессы принятии решения о нормативности предпринимаемых действий, оценке их последствий.

При установлении ограничения способности подэкспертного к осознанию фактического характера и общественной опасности своих действий и руководству ими (ст. 22 УК РФ) медицинский критерий представлял собой исключительно диагноз органического расстройства личности в связи с эпилепсией, которое можно разделить на три подгруппы:

1) сочетание эксплозивных и эпилептоидных черт личности со склонностью к дисфорическим расстройствам, напряженностью аффекта, легкостью возникновения взрывных эмоциональных реакций при относительно сохранных интеллектуально-мнестических способностях и достаточных мыслительных процессах;

2) сочетание личностных особенностей дефензивного полюса в виде психастенического, глишроидного, элементов шизоидного радикалов с застойностью аффекта, в целом сохранными мыслительными способностями, возможностью фактической оценки своих действий;

3) сочетание преобладающих интеллектуально-мнестических нарушений (легкое снижение интеллекта, примитивность, облегченность, порой нелогичность суждений), расстройств мышления (торпидность, трудности абстрагирования) с менее выраженными разнообразными свойственными больным эпилепсией личностными особенностями и вязкой эффективностью.

Соответственно юридический критерий при установлении «ограниченной» вменяемости проявлялся преимущественным нарушением волевого компонента у больных 1-ой и 2-ой подгрупп (ввиду аффективной заряженности, склонности к накоплению отрицательно окрашенных переживаний, негибкости поведения в сочетании с аффективной взрывчатостью, брутальностью) и интеллектуального у больных 3-ей подгруппы (в силу изначально низкого общественного сознания и самосознания, непонимания противоправности некоторых поступков, мотивов, поступков и эмоций других людей, либо в связи с неспособностью принять осознанное, социально приемлемое и контролируемое решение в данной конкретной субъективно сложной ситуации).

выводы

1. Клинические проявления непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии включают продуктивные и негативные нарушения.

- Продуктивные нарушения с присущим им полиморфизмом проявлений маскируют истинную эпилептическую природу психических расстройств и представлены аффективными, невротическими, галлюцинаторно-бредовыми, двигательными нарушениями и синдромом помрачения сознания.

Негативные нарушения характеризуются истощаемостью психической деятельности, психопатоподобными расстройствами (изменения личности), эмоционально-волевыми нарушениями, дефицитарными расстройствами мышления, явлениями слабоумия; обладают большей стойкостью, инвариативностью, устойчивостью к терапии и наиболее патогномоничны.

2. Дифференциальную диагностику непароксизмальных психопатологических нарушений при эпилепсии следует проводить со сходными состояниями при органическом расстройстве (неэпилептической природы), шизофрении, расстройствах зрелой личности, умственной отсталости, синдромах зависимости от психоактивных веществ, которые определяют круг состояний, квалификация которых осуществляется на этапе первичной диагностики.

Дифференцирующими маркерами эпилептических психозов являются особенности аффективной, невротической (обсессивной, деперсонализационно-дереализационной), галлюцинаторно-бредовой симптоматики, синдромов нарушения сознания.

При галлюцинаторном психозе (по МКБ-10: галлюциноз Б06.02) характерны элементарные зрительные и слуховые (реже обонятельные, тактильные) истинные галлюцинации конкретного, однообразного характера, часто религиозного содержания.

В случае развития аффективного психоза (соответствует аффективному психотическому расстройству Р06.3 по МКБ-10) депрессивной структуры отмечаются периоды пониженного настроения на фоне явлений психофизической астении, чувственных расстройств ощущений и восприятия (гипо- и гиперэстезии, гипо- и гиперпатии), моторного беспокойства, суицидальных мыслей и попыток с суточными колебаниями аффекта; для психозов маниакальной структуры характерны крайние по выраженности состояния - эйфории, экстатически-восторженные переживания, большая представленность расстройств влечений (половые и алкогольные эксцессы, бродяжничество).

Параноидный психоз (в рамках бредового (шизофреноподобного) расстройства ¥06.22 по МКБ-10) отличается наличием выраженных аффективных переживаний в виде страха, тревоги, параноидного восприятия и интерпретации окружающего, вторично возникающего бреда преимущественно персекуторного, фрагментарного, несистематизированного, конкретного характера, явлениями помрачения сознания. Галлюцинаторно-параноидные психозы (в рамках бредового (шизофреноподобного) расстройства ¥06.22 по МКБ-10) также сопровождаются бредовыми идеями преследования, воздействия, реже величия, конкретными, наглядными по содержанию, отрывочными по структуре, насыщенными деталями; галлюцинации являются истинными, чаще зрительными, все переживания носят яркий чувственный характер. Аффективно-бредовые психозы (по МКБ-10: бредовое (шизофреноподобное) расстройство Б 06.22) сопровождаются несистематизированными бредовыми идеями, связанными по содержанию с конкретным окружением больного, часто религиозного характера, конгруентными бреду насыщенными аффективными переживаниями (экстатически-восторженный, тревожно-фобический аффект).

- Наиболее значимыми для установления эпилептической природы психических нарушений непароксизмального генеза являются отмечающиеся у больных эпилепсией специфические изменения личности и дефицитарные нарушения мышления. Изменения личности у больных эпилепсией проявляются двумя полюсами расстройств -эксплозивно-эпилептоидным с паранойяльными чертами (аффективная взрывчатость, импульсивность, злопамятность, склонность к гневливо-злобным реакциям, подозрительность, недовольство окружающим) и дефензивным с преимущественно глишроидными (педантичность, аккуратность, следование традиционным взглядам, религиозность) и психастеническими (тревожность, ипохондричность, сенситивность, мнительность) проявлениями.

Нарушения мышления характеризуются инертностью, тугоподвижностью, ригидностью, замедлением темпа мыслительных процессов, преобладанием эгоцентрического, персеверативного, наглядно-образного мышления.

3. Общественно-опасные действия больных эпилепсией осуществляются преимущественно по негативно-личностным инициативным (дефицит высших эмоций, морально-этическое снижение личности) и ситуационно-спровоцированным (эмоциональная бесконтрольность, обусловленная нарушением волевой регуляции поведения) психопатологическим механизмам, связаны с преобладанием эксплозивно-эпилептоидных черт личности, нарушениями мышления (ригидность, замедленный темп),

затрудняющих своевременную оценку ситуации, а также эмоционально-волевой сферы в виде вязкости аффекта, застреваемости.

4. При оценке способности больных эпилепсией с психическими нарушениями к осознанно-волевой регуляции своего поведения следует учитывать связь медицинского критерия формул невменяемости и «ограниченной» вменяемости с юридическим критерием.

- В качестве медицинского критерия невменяемости выступали внезапно возникающие психотические нарушения в период общественно опасного деяния («временное психическое расстройство»), бредовые шизофреноподобные расстройства, изменения личности («хронические психические расстройства»).

- В качестве медицинского критерия «ограниченной» вменяемости выступали органическое расстройство личности в связи с эпилепсией (категория хронического психического расстройства), внутри которого можно было выделить три подгруппы: 1) с преобладанием эксплозивно-эпилептоидных черт, 2) с преобладанием дефензивных изменений, 3) с преимущественными мнестико-интеллектуальными нарушениями.

5. Психические расстройства вследствие эпилепсии определяют нарушения обоих компонентов юридического критерия формулы невменяемости.

- При диагностике острого психоза на момент общественно-опасного деяния интеллектуальный и волевой компоненты нарушаются в связи с дезинтеграцией всех мыслительных процессов и возникающей в связи с этим дезрегуляцией деятельности. При наличии бредового (шизофреноподобного) расстройства нарушение интеллектуального компонента обусловлено паралогичностью, нецеленаправленностью мышления, волевого компонента - психотической дезорганизацией деятельности.

При расстройстве личности в связи с эпилепсией нарушение способности к осознанию своих действий (интеллектуальный компонент) связано с торпидностью, замедленностью мыслительных процессов, нарушением способности к определению существенного, абстрагированию с невозможностью своевременной адекватной оценки происходящего; невозможность руководить своими действиями обусловлено повреждением сдерживающих интеллектуальных механизмов регуляции поведения.

- Диагноз органического расстройства личности в связи с эпилепсией часто обусловливает «ограниченную» вменяемость таких больных ввиду нарушения преимущественно волевого компонента у больных с ведущими в клинической картине личностными изменениями (эксплозивно-эпилептоидного полюса) и обоих компонентов с преобладанием интеллектуального - у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями и дефензивными изменениями личности.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Хронические шизофреноиодобные психозы при эпилепсии // Журнал

неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. М.: 2009. - Т.109. - №8.

- С. 16-20 (в соавт. с Усюкиной М.В., Корниловой C.B., Шаманаевым A.C.).

2. Судебно-психиатрическая оценка непароксизмальных психических

расстройств вследствие эпилепсии // Психическое здоровье. - 2012. -№4. - С.37-41 (в соавт. с Усюкиной М.В.).

3. Непароксизмальные психические расстройства вследствие эпилепсии //

Российский психиатрический журнал. - 2012. - №1. - С.46-51 (в соавт. с Усюкиной М.В.).

4. Структура непароксизмальных психических расстройств у больных с

впервые диагностированной эпилепсией в судебно-психиатрической клинике // Сб.статей Всерос. школы молодых ученых в обл. псих, здоровья. - Суздаль, 28 сент.-1 окт.2011г. - С.378-382.

5. Дифференциально-диагностические аспекты психических расстройств

вследствие эпилепсии // Материалы Всерос. конференции повышения эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным. - СПб.: Айсинг. - 2011. - С.150 (в соавт. с Усюкиной М.В.)

6. О дифференциальном диагнозе эпилептических и эндогенных психозов //

Практика судебно-психиатрической экспертизы: Сборник №48 под редакцией академика РАМН Т.Б. Дмитриевой.- М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, - 2010. - С.14-24 (в соавт. с Усюкиной М.В., Ушаковой И.М.)

7. Негативные психопатологические расстройства при эпилепсии // Материалы

научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной психиатрии». - Ижевск. - 2012. - С. 173-176.

8. Клинические проявления непароксизмальных психических расстройств

вследствие эпилепсии. Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России // Материалы конференции,- Казань.

- 2012.- С.126-127 (в соавт. с Усюкиной М.В.)

Заказ № 29-П/11/2012 Подписано в печать 08.11.2012 Тираж 80 экз. Усл. п.л.1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность исследования.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных психоневрологических заболеваний. По данным ВОЗ, 50 миллионов человек в мире страдают эпилепсией, до 10% людей переносили один припадок в течение жизни (World Health Organization, 2009). Распространенность эпилепсии в различных странах колеблется от 0,9 на 1000 человек в Судане, 1,54 на 1000 населения в Китае до 6,54 на 1000 человек в Саудовской Аравии, 2,6-6,2/1000 в Аргентине и 0,8-8,5/1000 в Турции (Angalakuditi М., Angalakuditi N., 2011). Согласно данным по Российской Федерации, распространенность эпилепсии составляет в среднем 3,4 случая на 1000 человек населения, несколько преобладая среди мужчин, чем среди женщин (4,5 и 2,5 на 1000 населения) (Guekht А., Hauser W.A., 2010).

По уровню инвалидизации и негативных социальных последствий (таких как снижение качества жизни, ограничение трудоустройства, стигматизация больных и социальная изоляция) эпилептическая болезнь сопоставима с тяжелыми (неврологическими, травматическими и иными) нарушениями здоровья, сопровождающимися выраженным расстройством функций организма, приводящими к ограничению отдельных категорий жизнедеятельности, вызывающими необходимость социальной защиты. Экономическое бремя эпилепсии также велико (Attumalil T.V., Sundaram А. et al., 2011).

V. Edefonti, F. Bravi, K. Turner et al. (2011) в своем исследовании устанавливали связь между возрастом обследуемых, временем начала эпилепсии, ее длительностью и общей оценкой качества жизни больных эпилепсией, и пришли к заключению, что фактором наиболее негативно влияющим на качество жизни пациентов является продолжительность заболевания.

По данным ряда зарубежных исследователей, качество жизни больных эпилепсией зависит от демографических (возраст, пол, образование, социально-экономический статус), клинических (тип и частота приступов, продолжительность эпилепсии, возраст начала заболевания, тип принимаемых препаратов и их количество), сопутствующих психических (тревога, депрессия) и психо-социальных (стигматизация, социальная поддержка, самоэффективность) факторов (Hermann В.P., Whitman S., 1986; Lach L.M., Ronen G.M., Rosenbaum P.L. et al., 2006; Jacoby A., Baker G.A., 2008; Jacoby A., Snape D., Baker G.A., 2009).

Стандартизированный коэффициент смертности среди больных эпилепсией колеблется в пределах 2-5 по сравнению с аналогичными показателями в общей популяции (Bell G.S., Muía M., Sander J.W., 2009; Yuen A.W., Bell G.S. et all, 2010). Однако, как отмечал S. Wiebe (1999), уровень общей смертности среди взрослых больных эпилепсией высок, но риск смерти непосредственно от самого заболевания сравнительно низок. В этой связи актуальным становится вопрос о развивающихся при эпилепсии психических нарушениях, зачастую приводящих к актам суицида.

По данным В.В. Калинина (2007), уровень самоубийств среди пациентов с эпилепсией в 5 раз выше, чем среди населения в целом, а при височной эпилепсии и сложных парциальных припадках он выше примерно в 25 раз. A. Arana, С.Е. Wentworth et al. (2010) в результате проведенного когортного исследования 5130795 пациентов установили, что частота «связанных с самоубийством событий» на 100000 человеко-лет составляла 15,0 у пациентов без эпилепсии, депрессии, биполярного расстройства и не получающих противоэпилептические препараты, 38,2 у пациентов с эпилепсией, не получавших противоэпилептических препаратов, и 48,2 у пациентов с эпилепсией, находившихся на противоэпилептической терапии. J. Christensen, M. Vestergaard, P.B. Mortensen et al. (2007) проведя в рамках своего исследования анализ случаев суицида среди больных эпилепсией, пришли к выводу, что самый высокий риск самоубийств отмечался у пациентов, имевших сопутствующие психические расстройства либо психические нарушения в анамнезе.

G.N. De Oliveira, А. Kummer et al. (2011) из 66 обследованных ими больных с эпилепсией у 19 (28,8%) выявляли наличие риска суицида, у 14 (21,2%) попытки самоубийства, при этом у 56,1% обследованных больных отмечались расстройства настроения и тревога. Исследователи подчеркивали факт значительного влияния депрессивных нарушений и склонности к импульсивным двигательным реакциям (motor impulsivity) на увеличение риска развития суицидального поведения. G.S. Bell, J.W. Sander (2009) указывали, что причиной увеличения риска суицидального поведения у больных эпилепсией могут быть недиагностированные и, соответственно, не подвергавшиеся лечению психические расстройства, осложняющиеся депрессивными нарушениями (реактивного или эндогенного характера); авторы отмечали, что взаимоотношения между суицидальным поведением (попытки суицида), депрессивными расстройствами, с одной стороны, и судорожными приступами, с другой, являются двунаправленными, то есть утяжеляют течение друг друга.

Ряд современных ученых признают междисциплинарное значение эпилепсии. Так, М. Angalakuditi, N. Angalakutidi (2011) дают определение эпилепсии как «совокупности гетерогенных синдромов, характеризующихся сосуществованием судорожных приступов и дополнительных состояний». В. Schmitz (2012) отмечает, что «психиатрические осложнения» встречаются у людей с эпилепсией и вносят существенный вклад в ухудшение качества жизни пациентов и их родственников. D. Gülpek, Е. Bolat et al. (2011) подчеркивают, что эпилепсия сопровождается многими психическими расстройствами и продолжает оставаться заболеванием, которое нарушает функционирование и качество жизни больных.

J.A. Bragatti, С.М. Torres et al. (2011) указывают, что у 106 (63,9%) обследованных ими пациентов с эпилепсией были выявлены психические нарушения; расстройства настроения наблюдались у 80 пациентов (48,2%), тревожные расстройства у 51 человека (30,7%), психотические нарушения у 14 (8,4%), злоупотребления психоактивными веществами встречались у 8 больных (4,8%). Авторы указывали, что их результаты в целом согласуются с данными литературы, где большинство исследователей обнаруживают психические расстройства у 10-60% больных эпилепсией, при этом широкий разброс показателя они связывали с различиями между исследуемыми выборками и «большим разнообразием методов диагностики».

Несмотря на важность, в связи с вышеуказанным, своевременной диагностики и лечения психических расстройств у больных эпилепсией, психиатрический аспект эпилептической болезни до сих пор остается недоучтенным. В информационном бюллетене ВОЗ эпилепсия определена как «хроническое неврологическое расстройство»; экспертами ВОЗ подчеркивается ведущая роль органического поражения мозга в этиологии и патогенезе эпилептической болезни (ВОЗ, 2009). Между тем, Б. В1итег и соавт. (2004) указывают, что эпилепсия является «экстраординарным» заболеванием, которое «имеет собственное генетическое выражение» и помимо своих хорошо известных неврологических проблем, как правило, осложняется широким спектром «конкретных психических изменений».

Исходя из вышеуказанного, ЦЕЛЬЮ исследования является разработка клинико-динамических закономерностей непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии для уточнения критериев их дифференциальной диагностики и судебно-психиатрической оценки.

В соответствии с этим сформулированы ЗАДАЧИ исследования:

1. Психопатологический анализ клинико-динамических закономерностей непароксизмальных психических расстройств при эпилепсии.

2. Выделение совокупности клинических проявлений, необходимых и достаточных для их верификации как эпилептических при первичной диагностике эпилепсии.

3. Установление характерных, типических клинических признаков непароксизмальных психических расстройств эпилептической природы, позволяющих дифференцировать их от сходных клинико-психопатологических состояний.

4. Определение критериев дифференцированной судебно-психиатрической оценки непароксизмальных психических расстройств при эпилепсии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. На основании комплексного исследования получены данные о клинико-психопатологическом, сравнительном клинико-динамическом, криминологическом своеобразии больных с непароксизмальными психическими расстройствами вследствие эпилепсии. Выделена совокупность клинических проявлений, значимых для дифференциально-диагностического процесса, впервые предложены дифференцирующие признаки данных расстройств. Определены подходы к судебно-психиатрической оценке непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии, разработаны модели определения медицинского и юридического критериев формул ст. 21 и ст. 22 УК РФ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выделение критериев диагностики и дифференциальной диагностики непароксизмальных психических нарушений при эпилепсии способствует оптимизации диагностического процесса, раннему выявлению и своевременной коррекции нарушений психических функций с целью профилактики нарастания дефекта и повышения социального функционирования у больных эпилепсией. Практическое значение имеет возможность использования в судебно-психиатрической экспертной деятельности предложенных алгоритмов дифференциальной диагностики, и рекомендаций, относящихся к установлению и обоснованию юридического критерия формулы невменяемости и «ограниченной» вменяемости.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии включают продуктивные и негативные нарушения.

1.1 Продуктивные нарушения с присущим им полиморфизмом проявлений маскируют истинную эпилептическую природу психических расстройств и представлены аффективными, невротическими, галлюцинаторно-бредовыми, двигательными нарушениями и синдромом помрачения сознания.

1.2 Негативные нарушения характеризуются истощаемостью психической деятельности, психопатоподобными расстройствами (изменения личности), эмоционально-волевыми нарушениями, дефицитарными расстройствами мышления, явлениями слабоумия; обладают большей стойкостью, инвариативностью, устойчивостью к терапии и наиболее патогномоничны.

2. Дифференциальную диагностику непароксизмальных психопатологических нарушений при эпилепсии следует проводить со сходными состояниями при органическом расстройстве (неэпилептической природы), шизофрении, расстройствах зрелой личности, умственной отсталости, синдромах зависимости от психоактивных веществ, которые определяют круг состояний, квалификация которых осуществляется на этапе первичной диагностики.

2.1 Дифференцирующими маркерами эпилептических психозов являются особенности аффективной, невротической (обсессивной, деперсонализационно-дереализационной), галлюцинаторнобредовой симптоматики, синдромов нарушения сознания. При галлюцинаторном психозе (по МКБ-10: галлюциноз Р06.02) характерны элементарные зрительные и слуховые (реже обонятельные, тактильные) истинные галлюцинации конкретного, однообразного характера, часто религиозного содержания. В случае развития аффективного психоза (соответствует аффективному психотическому расстройству Р06.3 по МКБ-10) депрессивной структуры отмечаются периоды пониженного настроения на фоне явлений психофизической астении, чувственных расстройств ощущений и восприятия (гипо- и гиперэстезии, гипо- и гиперпатии), моторного беспокойства, суицидальных мыслей и попыток с суточными колебаниями аффекта; для психозов маниакальной структуры характерны крайние по выраженности состояния - эйфории, экстатически-восторженные переживания, большая представленность расстройств влечений (половые и алкогольные эксцессы, бродяжничество).

Параноидный психоз (в рамках бредового (шизофреноподобного) расстройства Р06.22 по МКБ-10) отличается наличием выраженных аффективных переживаний в виде страха, тревоги, параноидного восприятия и интерпретации окружающего, вторично возникающего бреда преимущественно персекуторного, фрагментарного, несистематизированного, конкретного характера, явлениями помрачения сознания.

Галлюцинаторно-параноидные психозы (в рамках бредового (шизофреноподобного) расстройства Р06.22 по МКБ-10) также сопровождаются бредовыми идеями преследования, воздействия, реже величия, конкретными, наглядными по содержанию, отрывочными по структуре, насыщенными деталями; галлюцинации являются истинными, чаще зрительными, все переживания носят яркий чувственный характер. Аффективно-бредовые психозы (по МКБ-10: бредовое (шизофреноподобное) расстройство Б 06.22) сопровождаются несистематизированными бредовыми идеями, связанными по содержанию с конкретным окружением больного, часто религиозного характера, конгруентными бреду насыщенными аффективными переживаниями . (экстатически-восторженный, тревожно-фобический аффект). 2.2 Наиболее значимыми для установления эпилептической природы психических нарушений непароксизмального генеза являются отмечающиеся у больных эпилепсией специфические изменения личности и дефицитарные нарушения мышления. Изменения личности у больных эпилепсией проявляются двумя полюсами расстройств - эксплозивно-эпилептоидным с паранойяльными чертами (аффективная взрывчатость, импульсивность, злопамятность, склонность к гневливо-злобным реакциям, подозрительность, недовольство окружающим) и дефензивным с преимущественно глишроидными (педантичность, аккуратность, следование традиционным взглядам, религиозность) и психастеническими (тревожность, ипохондричность, сенситивность, мнительность) проявлениями.

Нарушения мышления характеризуются инертностью, тугоподвижностью, ригидностью, замедлением темпа мыслительных процессов, преобладанием эгоцентрического, персеверативного, наглядно-образного мышления.

3. Общественно-опасные действия осуществляются преимущественно по негативно-личностным инициативным (дефицит высших эмоций, морально-этическое снижение личности) и ситуационно-спровоцированным (эмоциональная бесконтрольность, обусловленная нарушением волевой регуляции поведения) психопатологическим механизмам, связаны с преобладанием эксплозивно-эпилептоидных черт личности, нарушениями мышления (ригидность, замедленный темп), затрудняющих своевременную оценку ситуации, а также эмоционально-волевой сферы в виде вязкости аффекта, застреваемости. Продуктивные психотические механизмы ООД определяются в основном бредовыми идеями преследования, воздействия, реже особой миссии (реализация бредовых проектов), часто сопровождаются элементами помрачения сознания, что в совокупности со склонностью к активной защите от мнимых врагов и привычным внешнеагрессивным реагированием обусловливает высокую опасность данной категории лиц.

4. При оценке способности больных эпилепсией с психическими нарушениями к осознанно-волевой регуляции своего поведения следует учитывать связь медицинского критерия формулы невменяемости и «ограниченной» вменяемости с юридическим критерием.

4.1 В качестве медицинского критерия невменяемости выступали внезапно возникающие психотические нарушения в период общественно опасного деяния («временное психическое расстройство»), бредовые шизофреноподобные расстройства, изменения личности («хронические психические расстройства»).

4.2 В качестве медицинского критерия «ограниченной» вменяемости выступали органическое расстройство личности в связи с эпилепсией (категория хронического психического расстройства), внутри которого можно было выделить три подгруппы: 1) с преобладанием эксплозивно-эпилептоидных черт, 2) с преобладанием дефензивных изменений, 3) с преимущественными мнестико-интеллектуальными нарушениями.

5. Психические расстройства вследствие эпилепсии определяют нарушения обоих компонентов юридического критерия формулы невменяемости.

5.1 При диагностике острого психоза на момент общественно-опасного деяния интеллектуальный и волевой компоненты нарушаются в связи с дезинтеграцией всех мыслительных процессов и возникающей в связи с этим дезрегуляцией деятельности.

При наличии бредового (шизофреноподобного) расстройства нарушение интеллектуального компонента обусловлено паралогичностью, нецеленаправленностью мышления, волевого компонента - психотической дезорганизацией деятельности. При расстройстве личности в связи с эпилепсией нарушение способности к осознанию своих действий (интеллектуальный компонент) связано с торпидностью, замедленностью мыслительных процессов, нарушением способности к определению существенного, абстрагированию с невозможностью своевременной адекватной оценки происходящего; невозможность руководить своими действиями обусловлено повреждением сдерживающих интеллектуальных механизмов регуляции поведения.

5.2 Диагноз органического расстройства личности в связи с эпилепсией часто обусловливает «ограниченную» вменяемость таких больных ввиду нарушения преимущественно волевого компонента у больных с ведущими в клинической картине личностными изменениями (эксплозивно-эпилептоидного полюса) и обоих компонентов с преобладанием интеллектуального - у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями и дефензивными изменениями личности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обследовано 78 подэкспертных мужчин, в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» с 2003г. по 2011г., которым был установлен диагноз эпилепсии.

Клинико-психопатологические особенности.

В обеих группах преобладали лица в возрасте от 18 до 40 лет (82% и 77%) с длительностью заболевания от 11 до 30 лет (56% и 54%). Начало заболевания в обеих группах пришлось на дошкольный и школьный возраст (до 20 лет), дебют в группе с позднее диагностированной эпилепсией чаще был бессудорожным.

Все психопатологические расстройства у обследованных лиц были разделены на продуктивные и негативные. При анализе синдромологической структуры заболевания было выявлено, что у больных из группы с несвоевременно диагностированной эпилепсией чаще выявлялись синдромы продуктивных психопатологических расстройств, в то время как негативные дефицитарные симптомокомплексы были примерно в равной степени присущи обследованным обеих групп.

Продуктивные расстройства проявлялись: 1) аффективными, 2) невротическими, 3) галлюцинаторно-бредовыми, 4) двигательными, 5) синдромами помрачения сознания.

Аффективные нарушения были преимущественно дисфорическими (у 93% и 100%) больных в обеих группах). Депрессии были более характерны для больных основной группы (67%) и 49%>), маниакальный и гипоманиакальный синдромы удавалось выявить лишь у 9% и 11% обследованных.

Невротические расстройства были характерны для 19% и 11% подэкспертных, проявлялись навязчивыми конкретно-образными представлениями (часто религиозной тематики) или субъективно неприятными размышлениями, сопровождались выраженными вегетативными реакциями, дисфорическими состояниями, так называемыми «крайними» аффектами - выраженным страхом или, наоборот, ощущением восторга, экстаза. Дереализационно-деперсонализационные расстройства были более характерны для обследованных основной группы (51% и 26%; р<0.04).

41 человек (53%) хотя бы раз в жизни переносили психотические расстройства, в трети случаев в обеих группах - транзиторно, 21% обследуемых первой группы достоверно чаще страдали хроническими эпилептическими психозами. Наиболее часто встречающимися являлись смешанные галлюцинаторно-параноидные (достоверно чаще в основной группе - 78% и 27%, х~=6.68, р<0.01) и аффективно-бредовые психотические нарушения (56% и 27%), чуть реже в основной группе выявлялись галлюцинаторные психозы (28%), а в группе сопоставления - аффективные психотические расстройства (33%). В основной группе отмечался больший полиморфизм психотических нарушений, включающих параноидный (37%), синдром галлюциноза (19%), Кандинского-Клерамбо (16%), депрессивно-параноидные (7%), паранойяльные (7%) и парафренные (5%) расстройства. При этом для больных 1-ой группы были более характерны явления сенсорного (чувственного) и моторного (кинестетического) автоматизма. В группе сопоставления имелись указания лишь на параноидные нарушения, преобладание которых все же отмечалось в основной группе (37%) и 23%; Х2=2.51, р<0.12), и синдром галлюциноза (17%), которые встречались в большей части наблюдений. В единичных случаях у обследованных 2-ой группы присутствовали депрессивно-параноидные нарушения.

У большинства обследуемых отмечались обманы восприятия (51% и 37%) - в основном истинные галлюцинации (у 44% и 34%), чаще зрительные чем слуховые (47% и 29% против 42% и 17%), обонятельные галлюцинаторные переживания выявлялись в меньшем числе наблюдений

12% и 3%), тактильные и висцеральные в единичных случаях (9% и 3% и 7% и 0%). Псевдогаллюцинации и иллюзии чаще выявлялись у больных основной группы (16% и 3% и 19% и 11% соответственно). Нарушения ощущений (56% и 34%) выявлялись в виде гипер-, гипэстезии, анестезии, парестезий и элементарных, простых и психосенсориальных сенестопатий и восприятия (63% и 40%) в виде чувственной формы гипер- (28% и 17%) и гипопатий (35% и 20%).

Продуктивные психотические переживания сопровождались такими нарушениями мышления как аффективное (28% и 29%), расплывчатое, аморфное (35%) и 23%), резонерское (33% и 17%). У обследованных основной группы отмечались элементы символического мышления (9%). Сверхценные образования были характерны для 9% и 6% обследованных.

Бредовые идеи достоверно чаще выявлялись у обследуемых первой группы, в абсолютном большинстве случаев возникали на фоне уже имеющихся каких-либо иных «первичных» психопатологических нарушений, между ними легко прослеживалась тесная патогенетическая связь. Содержанием бреда чаще были идеи воздействия и преследования (40% и 14%, р<0.027), он носил обыденный характер (56% и 67%) и был связан с реальным окружением больного (72% и 50%), структура его была фрагментарной, без наклонности к развитию и систематизации, насыщенной деталями. Обследуемые основной группы были не слишком озабочены имеющимися у них нарушениями мышления (83%>), откровенно рассказывали о своих переживаниях (72%). Обследуемые группы сопоставления также не скрывали свои нарушения, но при этом были более склонны к активным действиям в отношении мнимых обидчиков, врагов, недоброжелателей, проявляя при этом заметную стеничность (56% и 83%).

Психотическим расстройствам сопутствовало преимущественно тревожно-злобное настроение (53% и 34%), страх (37% и 23%). Переживание крайнего восторга, экстаза было более характерным для больных основной группы (выявлялось у 28% и 14%), часто сочеталось с кататоническими расстройствами и состоянием растерянности (7% и 11%).

Негативные расстройства были представлены: 1) истощаемостыо психической деятельности (реактивная лабильность), 2) психопатоподобными расстройствами (изменения личности), 3) дефицитарными эмоционально-волевыми нарушениями, 4) расстройствами мышления, 5) психоорганическим синдромом, 6) явлениями слабоумия.

Исследование негативных расстройств (минус-симптоматики) выявило преобладание явлений реактивной лабильности (субъективно ощущаемая нарушенная способность к преодолению до того привычных житейских трудностей, выполнению привычного объема работы, повышенная утомляемость, снижение производительности деятельности, раздражительность, проявляющаяся при незначительной нагрузке), когнитивных нарушений (в рамках психоорганического синдрома) и слабоумия у обследованных второй группы (94%, р<0.015 - для реактивной лабильности; 86%, р<0.016 - для когнитивных расстройств; 17%), р<0.06 - для слабоумия), что, может быть обусловлено часто встречающимися у больных данной группы указаниями на поражение головного мозга вследствие перинатальной патологии, а также повреждающим действием собственно эпилептического процесса, ассоциированным с патологией определенных нейроанатомических субстратов (лобной, височной долей).

Для больных основной группы были более характерны шизоидные (45% и 18%, р<0.03) и смешанные (53% и 18%; р<0.005) изменения личности. У всех обследованных отмечалось преобладание эпилептоидных и эксплозивных нарушений (95% и 97%, 79% и 91 % соответственно), которые проявлялись обидчивостью, злопамятностью, мстительностью, упрямством, нетерпимостью к возражениям, требовательностью к другим, а также эмоциональной напряженностью, вспыльчивостью, импульсивностью реакций бурного протеста в ответ на критику. В меньшем числе наблюдений выявлялись паранойяльные изменения личности (50%) и 59%) с подозрительностью, тенденцией к уличению окружающих, поиску их недостатков, придирчивостью, неуживчивостью. Такие черты характера как установка на серьезную и методическую работу над собой, нахождение и исправление своих недостатков, преодоление трудностей, проявляющиеся педантизмом, стеничностыо, а также стремление к избеганию отрытых конфликтов, конформность, соглашательство, часто в виде слащавости и прилипчивости, и регрессивные формы поведения (отсутствие глубоких интересов, внушаемость, склонность к суевериям и мистицизму, привязанность к близким родственникам и выраженная ностальгия по ним) в совокупности могут быть отнесены к противоположному дефензивному полюсу личностных изменений у больных, который выявлялся несколько реже.

При исследовании эмоциональной сферы наиболее часто имелись указания на такие особенности реагирования больных эпилепсией как эмоциональная вязкость, склонность к накоплению негативных переживаний, эмоциональному «стазу» с последующими аффективными взрывами (93% и 91%). В основной группе разброс показателей по данному параметру был больше (кроме эксплозивного встречались также кататимный, голотимный, дементный тип патологического эмоционального реагирования), что свидетельствует о большей сложности и полиморфности у них клинической картины эпилепсии.

Среди проявлений дефицитарности мыслительных процессов отмечались специфические изменения мышления в виде его детализированности (91% и 97%), обстоятельности (67% и 74%) и вязкости (33% и 29%), замедленного темпа психических процессов (63% и 68%), расстройства целенаправленности в виде конкретного и сугубо конкретного мышления (63% и 80%), наклонности к персеверации (21% и 11%). Для больных второй группы было характерно нарушение содержательной стороны мышления в виде оскудения (обеднения) представлений (21% и 49%; р<0.02).

Патопсихологические дефицитарные нарушения проявлялись в виде снижения уровня обобщения (77% и 89%), трудностей оперирования абстрактными понятиями (58% и 51%), субъективизма (58% и 56%) и своеобразия представлений (28% и 20%), трудностей выделения существенного (40% и 54%). Для группы сопоставления были более характерны усложненные формулировки (12% и 23%), формальность ассоциативных образов (14% и 26%).

Отмеченные особенности протекания мыслительных процессов у больных эпилепсией наряду с недостаточностью объема, концентрации и способности к удержанию активного внимания, а также часто в связи с нарушениями кратковременной и долговременной памяти приводили к качественному ухудшению познавательной деятельности, что проявляется содержательным обеднением мышления, олигофазией на уровне речи.

Дифференциально-диагностические аспекты.

В результате проведенного исследования было выявлено, что в 37 % случаев у больных с несвоевременно поставленным диагнозом эпилепсии ранее было диагностировано органическое расстройство, в 33% -шизофрения, в 23%) - психопатия, у 14% обнаруживались умственная отсталость, у 21% признаки синдрома зависимости от ПАВ. Исходя из этого, представляется целесообразным проводить дифференциальную диагностику эпилептической болезни с данными расстройствами.

Настоящее исследование позволило выделить: 1) «сложные», неоднозначные с дифференциально-диагностической точки зрения синдромы и симптомы психических расстройств при эпилепсии; 2) дифференцирующие признаки, позволяющие отличать психопатологические состояния эпилептической природы от сходных клинических проявлений иной этиологии.

Особенности продуктивных психопатологических расстройств приобретают большую дифференциально-диагностическую значимость в процедуре отграничения их при эпилепсии от шизофрении.

Так, аффективные нарушения при эпилептической болезни отличаются тревожно-злобным или экстатически-восторженным окрасом переживаний (полярными по знаку), но всегда психологическими понятными, тогда как эмоциональные расстройства при эндогенном процессе сопровождаются неадекватностью, парадоксальностью эмоциональных проявлений. Обсессивные расстройства при эпилептической болезни являются преимущественно чувственными, конкретно-образными, им часто сопутствуют вегетативные нарушения; навязчивости в рамках шизофренического процесса абстрактны, идеаторны, вычурного, малопонятного содержания, оторваны от фактов реальной жизни.

Дереализационно-деперсонализационные нарушения при эпилепсии сопровождаются ощущением «странности» окружающей обстановки, но не как чуждой и безжизненной, а, напротив, приобретающую дополнительный объем и яркость. Указанным изменениям восприятия сопутствовал насыщенный аффект, нередко дисмнестические метаморфопсические нарушения, была характерна аллопсихическая деперсонализация. У больных с текущим эндогенным процессом явления дереализации и деперсонализации отличаются большей длительностью, преимущественно идеаторным характером переживаний, сочетанием с субдепрессивными и сенестопатическими расстройствами.

Для эпилепсии характерны простые, истинные галлюцинаций, чаще зрительные; для шизофрении - сложные, комплексные псевдогаллюцинации, чаще слуховые.

У больных шизофренией бредовые идеи сравнительно разнообразны, часто фантастического, нереального содержания с наклонностью к систематизации, при эпилепсии бред носит конкретный, обыденный, отрывочный, неразвернутый, монотематический характер. Синдром

Кандинского-Клерамбо при эпилептических психозах встречается реже, чем при шизофренических, отличается чертами незавершенности, структурной неполноты, имеет яркую чувственную окраску переживаний.

Кататонические нарушения при эпилепсии проявляются субступором, стереотипиями, эхолалиями, импульсивным возбуждением, персеверациями.

Среди синдромов помрачения сознания эпилепсии присущи сумеречные помрачения сознания, шизофрении - онейроидные.

При эпилепсии дефицитарная симптоматика складывается из явлений реактивной лабильности, вязкости, застойности аффекта, нарушений мышления в виде замедленности темпа, вязкости, тугоподвижности, ригидности, конкретности, персеверативности и обедненности, мнестических расстройств в рамках психоорганического синдрома и явлений концентрического эпилептического слабоумия. При шизофрении первым признаком дефицитарных нарушений является личностная дисгармония, которая нарастает по специфическому эндогенному типу (появление шизоидизации, аутизации личности, регресса энергетического потенциала), сопровождается эмоциональными расстройствами в виде оскудения, отгороженности, уплощения аффекта, волевыми нарушениями (абулия, парабулия, апатия, спонтанность). Нарушения мышления при шизофреническом дефекте проявляются дезорганизацией и атаксией мышления, соскальзываниями, шизофазией вплоть до словесной окрошки. Мнестические расстройства в отличие от эпилепсии не характерны. Утрачивается единство мышления и эмоционально-волевой сферы при сохранности интеллекта и памяти.

Дифференциальная диагностика эпилепсии с умственной отсталостью представляет значительные трудности в связи с тем, что для многих форм эпилепсий единственным симптомом является снижение интеллекта (интеллектуальное недоразвитие или явления слабоумия); отчасти в связи с выявляемым на практике большим количеством органических стигм у больных олигофренией, создающих впечатление вторичности интеллектуального дефицита по отношению к первичным органическим расстройствам. Лишь в последующем у больных могут отмечаться постепенно нарастающие специфические изменения личности. Имеющееся у них слабоумие приобретает черты, не выводимые лишь из диагноза умственной отсталости - концентрический характер снижения интеллекта с персеверативностыо мышления, олигофазичностыо, избирательностью памяти. Следует отметить, что в дальнейшем у таких больных, особенно на фоне перенесенных экзогенных мозговых вредностей, могут появиться и типичные эпилептические судорожные пароксизмы.

Отграничение эпилепсии от психопатий следует проводить на основании общих для обеих нозологий синдромов изменений личности и эмоционально-волевых расстройств. При этом круги возбудимых (эксплозивные, эпилептоидные, паранойльные, истерические, неустойчивые, экспансивные шизоиды, гипертимические) и тормозимых (психастенические, ананкастные, астенические, сензитивные шизоиды, дистимические) психопатий требуют дифференциации с эксплозивно-эпилептоидным и дефензивным полюсами изменений личности при эпилепсии. Для больного эпилепсией характерны противоположные по знаку, «полярные» личностные черты - например, педантичность, слащавость, угодливость, пунктуальность у личности с выраженными эксплозивными изменениями, и раздражительность, склонность к аффективной напряженности, брутальной разрядке возбуждения у больного с преобладающими дефензивными чертами.

Наиболее сложной представляется дифференциальная диагностика эпилепсии с различными психопатологическими состояниями, обусловленными органическим поражением головного мозга. Общими для этих нозологий являются фактически все синдромы непароксизмальных психических расстройств, выделенные в данной работе как свойственные эпилепсии (церебрастенические расстройства, истощаемость психической деятельности, расстройства мышления, аффективные, интеллектуальномнестические нарушения, разнообразные продуктивные психотические и непсихотические синдромы). Лишь в свете динамического наблюдения и тщательного анализа катамнестических данных становятся очевидными постепенно проявляющиеся свойственные больным эпилепсией характерные изменения личности и нарушения в аффективной и мыслительной сфере.

Склонность к злоупотреблению алкогольными напитками, употребление психоактивных веществ, токсикомании с клинически очерченным, сформированным синдромом физической и психической зависимости, запойным характером пьянства и упорным стремлением к употреблению наркотических средств, которые часто наблюдаются у больных эпилепсией, приводят к необходимости дифференциации данных состояний с психическими расстройствами и нарушениями поведения в связи с употреблением психоактивных веществ. Дифференциальная диагностика часто осложняется наличием в клинической картине зависимых от ПАВ лиц выраженных психопатоподобных нарушений и психоорганических симптомов. Наиболее важными диагностическими маркерами эпилепсии являются специфические нарушения мышления и изменения личности, отличные от таковых при алкоголизме (где отмечается личностная и психическая деградация по алкогольному типу в виде выраженного морально-нравственного снижения).

Судебно-нсихиатрическая оценка.

Анализ криминологических характеристик позволил выявить определенные паттерны криминального поведения у лиц с непароксизмальными психическими нарушениями при эпилепсии. 37% и 48% обследуемых привлекались к уголовной ответственности впервые, 63% и 52%) - повторно.

При настоящем правонарушении отмечалось преобладание преступлений против личности (81% и 94%), в половине случаев - в состоянии алкогольного опьянения, чаще против друзей, приятелей, коллег, соседей (44% и 33%), в ответ на нейтральное поведение жертвы (67% и 70%), в 74% и 83% - единолично. Реализация агрессивных действий чаще была непосредственной (58% и 73%), проявлялась множественными повреждениями.

Преобладающими психопатологическими механизмами совершения общественно-опасных действий являлись негативно-личностные инициативные действия (77% и 68%), возникающие в связи с дефицитом высших эмоций, элементарностью и примитивностью морально-нравственных предсталвений, преобладанием грубых эмоций и влечений (67% и 63%) и расторможенностыо и извращенностью влечений (14% и 9%). Ситуационно-спровоцированные агрессивные действия выявлялись в 58% и 71% случаев, большинство из них составляли общественно-опасные действия, совершенные в связи с нарушениями контроля проявлений собственных эмоций, дефицитарностыо сдерживающих механизмов (49% и 69%). Такой механизм ООД как интеллектуальная несостоятельность со снижением способности к критической оценке ситуации и своего поведения, прогнозированию дальнейшего хода событий отмечался в два раза чаще в группе сопоставления (12% и 23%набл.). Для основной группы были более характерны продуктивно-психотические механизмы ООД (23% и 9%), среди них большая часть правонарушений были совершены в результате помрачения сознания (21% и 9%), под влиянием дисфорического аффекта, достигающего психотического уровня (14% и 6%), с импульсивными действиями (12% и 3%). Бредовая мотивация ООД в виде бредовой защиты от мнимых врагов и преследователей, реализации бредовых проектов и бредового самоутверждения выявлялись в 14% и 6%, 5% и 6%, 5% наблюдений.

Большинство больных признавались неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (65% и 60%); в отношении 23,3% и 20% выносилось решение об ограничении их способности к пониманию своих действий и руководству ими. Отмечалась тенденция к тому, что больные из группы сопоставления в два раза чаще были способны осознавать фактический характер своих действий и руководить ими (9,3% и 20%; р<0.18).

В качестве медицинского критерия у больных эпилепсией из обеих групп использовались понятия хронического психического расстройства (90% и 82%), временного психического расстройства на момент совершения общественно опасного деяния (в обеих группах по 18%), слабоумия (8% и 18%).

Юридический критерий у подавляющего большинства больных, в отношении которых выносилось решение о невменяемости или о необходимости применения к ним ст. 22 УК РФ, был нарушен по обоим компонентам - интеллектуальному и волевому (95% и 96%); нарушения только волевого компонента можно было выявить у 5% основной группы и 4% группы сопоставления (во всех случаях в отношении данных обследуемых указывалось на ограничение их способности к пониманию и руководству своими действиями - ст. 22 УК РФ); изолированных нарушений интеллектуальной составляющей юридического критерия формулы невменяемости в данной выборке обнаружено не было.

Экспертная оценка психических нарушений при эпилепсии рассматривалась в соответствии с традиционно принятой поэтапной диагностической процедурой. При этом особое внимание уделялось последнему этапу - формирования экспертных выводов на основе сопоставления клинической картины расстройства в целом и в момент инкриминируемого деяния с юридическими критериями формул невменяемости и «ограниченной» вменяемости. Настоящее исследование позволило выделить характерные особенности юридического критерия для больных эпилепсией с непароксизмальными психическими нарушениями.

При неспособности больного с психическими расстройствами вследствие эпилепсии осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 21 УК РФ) медицинский критерий был представлен:

• внезапно возникающими психотическими расстройствами на момент общественно-опасного деяния, которые сопровождались психомоторным возбуждением, галлюцинаторными переживаниями, бредовыми идеями, немотивированными автоматизированными агрессивными действиями, запамятованием случившегося и ощущением чуждости содеянного с отсутствием критического осмысления своего состояния;

• бредовыми шизофреноподобными расстройствами с преобладанием однообразных бредовых идей, зрительных обманов восприятия, дереализационно-деперсонализационных расстройств и нарушений мышления, в некоторых случаях сопровождавшихся изолированными кататоническими включениями;

• изменениями личности в виде вспыльчивости, раздражительности, обидчивости, злопамятности, эгоцентричности, эмоционально-волевыми расстройствами (вязкая эффективность с наклонностью к частым дисфорическим состояниям, расстройством влечений в виде склонности к употреблению психоактивных веществ, дипсоманиям, сексуальным перверзиям, садистическим характером интересов), нарушениями мышления (конкретность, примитивность представлений и суждений, выраженная тугоподвижность, замедленный темп), склонности к совершению импульсивных ауто- и гетероагрессивных действий

В соответствии с представленными моделями медицинского критерия соотношение интеллектуального и волевого компонентов юридического критерия выглядит следующим образом:

1) При диагностике у больного острого психоза на момент ООД: - интеллектуальный компонент был нарушен в связи с помрачением сознания либо утратой его ясности (сумеречные нарушения), приводящих к расстройству всех мыслительных операций, их дезинтеграции, нарушению способности к адекватному полноценному отражению явлений окружающей действительности и ее искаженному восприятию;

- волевой компонент в данном случае вторичен по отношению к интеллектуальному, нарушался ввиду отсутствия связи между различными составляющими психической деятельности, резкого снижения тормозного и регулирующего влияния высших корковых функций и сознания на осуществление волевых актов.

2) При наличии органического бредового (шизофреноподобного) расстройства в связи с эпилепсией: нарушение интеллектуальной составляющей проявлялось в виде преобладающих расстройств мышления (нецеленаправленность, паралогичность) с искаженным восприятием действительности, патологическим изменением в установлении причинно-следственных связей и отношений между объектами и явлениями окружающего;

- волевой компонент был нарушен в связи с глубоким уровнем поражения психической деятельности, сопровождающимся нарушением отнесения выполняемого действия к себе (ввиду дереализационно-деперсонализационных расстройств), а также ввиду часто отмечающейся у таких больных эмоционально-волевой неустойчивости, склонности к совершению импульсивных действий гетеро- и аутоагрессивного характера.

3) При диагностике органического расстройства личности в связи с эпилепсией: интеллектуальный компонент был представлен нарушениями концентрации и трудностями длительного удержания внимания, неспособностью воспринимать и усваивать новую информацию, затруднениями мыслительной деятельности в виде инертности, вязкости, замедленности темпа мыслительных операций, неспособности к выделению существенного и абстрагированию (формированию общих смыслов), несформированности или нарушений ценностной сферы личности, что в совокупности значительно затрудняло возможность адекватного целостного и своевременного осмысления ситуации, препятствовало полноценному анализу происходящих событий, сопровождалось формированием крайне субъективного, своеобразного представления о них;

- волевая составляющая нарушалась в связи с выраженной аффективно-волевой неустойчивостью, которая возникала как вследствие повреждения сдерживающих интеллектуальных механизмов регуляции поведения, так и самостоятельно, оказывая, в свою очередь, дезрегулирующее влияние на процессы принятии решения о нормативности предпринимаемых действий, оценке их последствий.

При установлении ограничения способности подэкспертного к осознанию фактического характера и общественной опасности своих действий и руководству ими (ст. 22 УК РФ) медицинский критерий представлял собой исключительно диагноз органического расстройства личности в связи с эпилепсией, которое можно разделить на три подгруппы:

1) сочетание эксплозивных и эпилептоидных черт личности со склонностью к дисфорическим расстройствам, напряженностью аффекта, легкостью возникновения взрывных эмоциональных реакций при относительно сохранных интеллектуально-мнестических способностях и достаточных мыслительных процессах;

2) сочетание личностных особенностей дефензивного полюса в виде психастенического, глишроидного, элементов шизоидного радикалов с застойностью аффекта, в целом сохранными мыслительными способностями, возможностью фактической оценки своих действий;

3) сочетание преобладающих интеллектуально-мнестических нарушений (легкое снижение интеллекта, примитивность, облегченность, порой нелогичность суждений), расстройств мышления (торпидность, трудности абстрагирования) с менее выраженными разнообразными свойственными больным эпилепсией личностными особенностями и вязкой эффективностью.

Соответственно юридический критерий при установлении «ограниченной» вменяемости проявлялся преимущественным нарушением волевого компонента у больных 1-ой и 2-ой подгрупп (ввиду аффективной заряженности, склонности к накоплению отрицательно окрашенных переживаний, негибкости поведения в сочетании с аффективной взрывчатостью, брутальностью) и интеллектуального у больных 3-ей подгруппы (в силу изначально низкого общественного сознания и самосознания, непонимания противоправности некоторых поступков, мотивов, поступков и эмоций других людей, либо в связи с неспособностью принять осознанное, социально приемлемое и контролируемое решение в данной конкретной субъективно сложной ситуации).