Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психозы и слабоумие при эпилепсии у взрослых

министерство здравоохранения ссср

I шсковсгатй ордена ленина и ордена трудового красного знамени гледщинскго! институт им. и.м. Сеченова

/¡/2 УЬ

/

;/ . ',< Г

На правах руковписи УДК 616» 853-871-037

т/

заковцов Борис Алексеевич

3|Г И СЛАБОУМИЕ ПИ! ЭПИЛЕПСИИ У взрослых (ЩЩКА, СЩПРОМОЩЕЗ, ПРОГНОЗ)

' -•' ( психиатрия - 14. 00. 18)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1989

к^п г - гч

& /у, рг, .

а.

Работа выполнена в Центральном на-учно-иссдедователь-ском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства социального обеспечения РСФСР.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Р.Г. Гододец доктор медицинских наук Е.И. Свиридова доктор медицинских наук М.Ф. Тальце

Ведущее учреждение - Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им, В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения РСФСР.

Защита состоится " " 1990 г, в часов

на заседании Специализированного совета Д 074.05,04 при I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И.М. Сеченова ( г. Москва, ул. Россолимо, II ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института ( г. Москва, пл. Зубовская, I ),

Автореферат разослан " " 1990 г.

Учений секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук профессор А.Д. Соловьева

общая характеристика работу

Актуальность темы. Эпилепсия является одним из многократен и многосторонне изучавшихся заболеваний. Ей посвящена огром-ая литература, в которой рассматриваются вопросы клиники, тече-ия, патогенеза, прогноза. О все возрастающем интересе к пробле-е эпилепсии свидетельствует, например, то обстоятельство, что в оследние годы в мевдународных и национальных медишшских рефе-атшных журналах наряду с такими общими разделами, как "неЕро-атология" и "психиатрия" выделяется раздел "эпилепсия".

Влесте с тем многие аспекты данного заболевания остаются еуточненными, Хотя попытки классификации эпилептических психо-ов и слабоумия предпринимаются начиная с 1838 года (к. ¿sq-uiroi), о настоящего времени нет всестороннего систематического описа-ня их многообразных проявлений. В последние годы при эпилепсии, ак и при всяком хроническом заболевании, особенно ощутима по-ребность в полном диагнозе (A.B. Снежневский, 1983), в выходе з рамки традиционного феноменологического подхода 1ю. Scott, 7В), в так называемой многоосевой классификации (н. Heimchen, so), которые бы удовлетворяли условиям современного диагноза прогноза и способствовали установлению клинико-патогенетиче-;сих корреляция.

Препятствует этилу длительно сохраняющаяся в мировой ли-зратуре тенденция разрабатывать больше неврологический, чем зихиатрический аспект клиники эпилепсии.

Практика показывает,что если такой подход оправдан на начала

■>

ных стадиях болезни, то при усложнении клинической картины в слу чаях прогредиентного течения патологического процесса приходится анализировать многообразные психопатологические картины. Однако склонность психиатров рассматривать психотические проявления при эпилепсии как сравнительно редкие и потому чуждые этой болезни, обусловленные комбинацией эпилептического и шизофренического прд цессов, служит тому, что статика и динамика психопатологических расстройств изучаются отдельно, вне связи с основными патогене -ческими закономерностями эпилептического процесса.

Вследствие этого при разработке критериев клинического и социального прогноза учитываются в основном пароксизмальные со -стояния и так называемые, широко и неясно трактуемые, "изменена личности". Современное же состояние учения об эпилептических психозах дает возможность отражать, в основном, психопатологи -ческие расстройства при эпилепсии в статике, а динамическая клас сификашш эпилептических психозов в большинстве случаев ограни -чивается такими понятиями, как трензиторные, затяжные и хронические, с добавлением определения "шизофреноподобнце", в то гремя как взаимосвязь продолжительности психоза с его структурой по ществу остается неисследованной.

Вероятно, благодаря дефициту знаний об эпилептических по! хозах и слабоумии большинство современных работ по вопросам реабилитации больных эпилепсией, несмотря на их бесспорно прогрес ■ сиеный характер, имеет определенный "антшсихиатрический" отпет ток. Справедливо возражая против шаблонного описания личности больных эпилепсией и признания большинства из них "слабоумными"

особенности поведения больных авторы склонны объяснять главным /

образом реакцией личности на болезнь и окружающую среда.

По-Еидимому, этим же дефицитом знаний Еызвено яенов про-шоречие между данными статистической отчетности психонегроло-1Чбских учреждений, по которым психозы и слабоумие наблюдаются практике почти у каждого второго Езрослого больного эпилепсии данными литературы, по которым показатели распространенно-?и продуктивных и негативных психопатологических расстройств ш эпилепсии колеблются в пределах от 3,Е$ до 60$(л« и» ^иьчн, ¡-о; д.с соавт., 1979, 1984; V. Со;и, \ ум-, и. ,аи-v: В. Мялен с соавт,, 1902; о. лог-)- ¿^егя с соэет., >83; 'I. с соавт., 1983; ¿. н. ивуюШ,

Таким образом, до последнего времени не только не полагается анализу вопрос о нозологической обусловленности пси-)зон и слабоумия при эпилепсии, но б сеязи с отсутствием со-'ветстнующих клинических разработок не изучались основные шнические закономерности течения эпилептической болезни, не уточнялось моею, которое занимают психозы и слабоумие е об-!й клинической структуре и динамике заболевания.

Без подобного рода разработок невозможно иметь какие-Ебо предпосылки для углубленного рассмотрения вопросов пато-¡неза эпилептической болезни, вопросов патогенетической те'ра-и, вопросов адекватного прогноза и адекватной дифференпиро-(нной экспертной оценки состояния больных и, следовательно, юфилактики эпилепсии, распространенность которой, по данным 13, составляет в настоящее время 5-8 на 1000 населения.

Шль_и_осноЕные_заЛачи_исслеВованш. Цвль настоадзго пс_

едования: Клинико-катамнестическая характеристика динамики илептичеокой болезни, протекающей о психотическими оостояния-,и разработка критериев социально-трудового прогноза при рвз-чннх вариантах течения патологического процесса.

В задачи исследования .входило; -

1. Изучить психопатологическую структуру различных сг.орм эпилептических психозов и слабоумия.

2. Выделить клинические закономерности, характеризующие особенности динамики эпилептических психозов и слабоумия.

3. Выявить Йакторы, обусловливающие разнообразие структуры и динамики эпилептических психозов и слабоумия.

4. Определить «акторы, имеющие позитивное значение для социально-трудовой адаптации больных с различными Нормами эпилептических психозов и слабоумия.

5. Систематизировать многообразные психопатологичес-

■ кие проявления при эпилептических психозах и слабоумии с обоснованием их патогенеза и прогностической значимости.

: 6, Разработать, клинические критерии оценки состояния

трудоспособности больных с эпилептическими психозами и слабоумием.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Структурно-динамический анализ продуктивных и негативных психопатологических расстройств при эпилепсии в их коми лакее и в соотнесении с основными закономерностями болезни позволяет учесть их многообразие, особенности, прогностическое значение.

2. Выявляющееся соответствие трех основных регистров продуктивных психопатологических расстройств трем основным типам течения эпилептического процесса, а также юс равномерное распределение в популяции больных эпилепсией свидетельствует о существовании определенного континуума клинико-прогностических

закономерностей при эпилепсии.

3. Структура эпилептического психоза определяется преоб ладанием в клинической картине одного из основных регистров

1родуктивиых психопатологических расстройств: аффективного, бре-Ювого, кататонического и в большей мере, чем форма течения пси-[оза: транзиторная, приступообразная или хроническая, связана ; типом течения эпилептического процесса.

4. Структура и синдромокинез продуктивных и негативных юихопатологических расстройств, а также три типа течения бо-1езни имеют отношение к преимуществе иному поражению рассматриваемых в качестве функциональных систем лимбических, височных

[ лобных отделов мозга.

5. При проведении комбинированной терапии эпилепсии, проте-зющеи с психозом и слабоумием, возникающие на разных этапах раз-ития эпилептического процесса реципрокнке отношения между функ-ионалышми системами мозга могут рассматриваться и использовать-я как церебральные компенсаторные механизм и как биологическая редпосылка принципиальной возможности улучшения прогноза.

Научная новизна исследования. Впервые показана возмож-ость изучения патогенеза психопатологических проявлений эпи-ептической болезни на основе оценки ее течения в условиях омплексного применения методов клинического, структурно-инамического, эпидемиологического и статистического анализа, овым является использование структурно-динамического анали-а основных клинических проявлений болезни (особенностей лич-ости, пароксизмалышх расстройств, психотических проявлений, эмонции), проведенного в связи с основными закономерностями эзвитяя болезни в целом, ее стадиями и типами течения. Дана обственная концепция сяндромокинеза вариантов Психотических эсстройств при эпплепсии (последовательность возникновения,

смана синдромов, их усложнение и взаимосвязь, изменение регистра). С учетом данных о локализации процесса дана патогенетическая трактовка выявляемых клинических фактор. Впервые дана типология эпилептических психозов и слабоумия с систематизацией круга продуктивных и негативных психопатологических расстройств в их взаимосвязи. Дано обоснование выборе к проведения методов комбинированной терапии и реабилитационных мероприятий, способствующих умьньшешш ограничений социальной интеграции больных. С учетом разработанной многоосевой классификации эпилепсии создана модель, позволяющая на основе ретроспективного анализа анамнестических сведений и денных клинического обследования с достаточно высокой степенью достоверности устанавливать клинический и социально-трудовой прогноз.

Полученные данные значительно дополняют имевшиеся ранее представления о клинике, структуре и динамике, отдаленном и обозримом во времени прогнозе эпилептических психозов и слабоумия при различных тинах течения эпилептического процесса. Сформулирован ряд конкретных практических рекомендаций для специализированных психиатрических ВКК и ВТЭК по выявлешш п использованию клинических критериев прогноза трудоспособности больных эпилепсией. ¿1рсд..и„ены меры по организации медикаментозной терапии и реабилитации тех из них, у кого в сеязи с экзацербаиией процесса или с проявлениями затяжного течения психоза и прогрессирования признаков эпилептической деменции отмечается ухудшение трудового прогноза. Предложенный метод эпидемиологического анализа полученных клинико-патогенети-ческих данных может быть использован при решении задач плани-

рования лечебно-профилактической пбмощи находящимся в населении контингентам лип с хроническим течением заболевания.

Е®§МЗация_£Ене|^ение2. Предложенные критерии клинического и трудового прогноза опубликованы в центральной печати, в сборниках научных трудов. По материалам диссертации Министерством здравоохранения СССР изданы методические рекомендации, которые используются в практической работе психиатрических ВКК и ВГЭК.

Результаты работы доложены на выездных пленумах правления Всероссийского научного общества невропатологов и психиатров (Курск, 1X4; Орехово-Зуево, 1981, 1988), на пленуме правленая Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров (Полтава, 1984), на Международном симпозиуме социалистических стран по вопросам комбинированного применения пси-хофзрмакотерапевтических средств при психических заболеваниях (Дрезден, 1984), на Втором международном симпозиуме социалистических стран по эпилепсии (Нойбранденбург, 1986), на межотделенческой научной конференции Центрального НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (1986), на заседаниях Московского областного (1989) и Московского городского (1989) научных обществ психиатров,

Згйлтапия^езультатов_исслеаования. По материалам исследования опубликовано 24 работы, список которых приведен ъ конце автореферата.

2йъем_и_структура_рабдты, Объем работы 287 страниц машино-шсного текста. Работа содержит введенив, семь глав,.заключение, шводы, указатель литературы, включающий 427 наименований (из них 235 работ отечественных и 192 - зарубежных эгторов) и приложение.

Во введении показана теоретическая и практическая значимость, сформулированы цель и задачи', показана необходимость данного исследования. В главе I прослежена эволюция'взглядов на значение для прогноза структуры и динамики эпилептических психо-зое и слабоумия, на соотношение продуктивных и негативных психопатологических проявлений эпилептического процесса, изучена возможность использования существующих в литературе данных в качестве предпосылок для изучения критериев прогноза. Показано, как постепенно с развитием психиатрии е целом формировались взгляды на нозологическую специфичность эпилептических психозов, их взаимосвязь с другими симптомами эпилептической болезни, приведены данные о попытках установления клинико-пзтофизиологических корреляций при эпилептических психозах. В главе И представлена общая характеристика материала и методов исследования. В главе Ш сопоставлены клинически выявленные закономерности прогрессирова-ния дефекта психики с данными экспериментально-психологического исследования» В главе 1У приводятся данные о структуре и динамике продуктивных психопатологических расстройств при транзиторной, приступообразной и хронической формах течения эпилептического психоза, В главе У на материале проведенного эпидемиологического исследования представлены данные о распространенности основных проявлений эпилепсии в популяции больных, состоящих на психиатрическом учете, проведена верификация теоретических предпосылок' диагностики психопатологических проявлений заболевания. В главе У1 с позиций современных данных о репипрокных отношениях между функциональными системами мозга представлена собственная концепция синдромокинеза и синдромогенеза продуктивных и негативных психопатологических расстройств при эпилепсии. В главе УН анали-

1ируются возможности комбинированной противоэпилептической терагош [ в этой сеязи приводятся данные о клинических критериях трудового грогноза. В заключении обсуждаются результаты исследования.

МАТЕРИМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами исследования в качестве осноено-о был использован клинико-катгмнестический метод. Критерием от-opa больных служила констатация у них хотя бы один раз е жизни :ардду с эпилептическими припадками и изменениями личности по пилептическому типу каких-либо психотических расстройств. Состо-ние психоза определялось по наличию синдромов помрачения сознэ-

ия, выраженных аффективных нарушений, бредовых, галлюцинаторных, ататонических расстройств, значительно снижающих понимание про-сходящего, собственной личности и способность поддерживать аде-ватный контакт с действительностью (НКБ-9:Раздел У, адаптирований для использования в СССР. - И., 1982. - С. II.). В каждом слу-ае анализировалось развитие болезни в целом. Развитие клшшчес-ой картины заболевания рассматривалось одновременно с особенно-тями всех этапов соииально-трудоЕого приспособления больных. Ана-изировались материалы обследования больных в быту, на производст-е, дневники наблюдений за больными в период их работы в условиях пеииального цеха и лечебно-трудовых мастерских tJIIM). В среднем рок диспансерного наблюдения за больными после первичного-обращена к психиатру составил 13,3*0,6 года. С целью учета всех материалов обследования больных ео всех случаях использовались архивы сихиатрических больниц^ диспансеров и ВТЭК.

Всего в ходе исследования было изучено 961 случаев эпилеп-ической болезни, 478 - у муичин, 403 - у женщин.

Исследование было проведено в два этапа. На первом из них

(1976-1982 годы) было изучено 450 случаев эпилепсии, протекающей с психозом (у 234 мужчин и у 216 женщин). При этом были отработаны методические подходы к исследовании больных, изучены закономерности длительного течения болезни, очерчен крут личностных, пароксизмальных и психопатологических расстройств, разработаны принишшы систематики продуктивных и негативных психопатологических проявлений эпилепсии. На втором этапе исследования (1903- 1985 года) с целью верификации полученных данных с использованием эпидемиологического метода изучена ноезя болыпа. группа (511) больных эпилепсией, состоящих на учете в одном психоневрологическом диспансере и проживающих в одном административном районе (244_мужчин и 267 женщин). Это позволило изучить особенности структуры и динамики различных форм психозов с учетом закономерностей развития заболевания в целом, проанализировать особенности ремиссий, стадии формирования эпилептической деменщш, особенности личности и другие факторы, которые могли влиять на развитие заболевания, а также факторы, обуслоЕЛИЕакь пдае различия в клинической картине, прогноз, социально-трудо -вое приспособле1ше больных. - • ■

В груцпе больных (450), обследованных на первом этапе, 5 являлись инвалидам*! I группы, 146 - инвалидами II группы, 03 -инвалидами Ш группы, 217 были полностью трудоспособны. Обследование 129 больных было проведено в психиатрическом отделении ВДЗТЩ в период с 1971 по, 1979 год. Из них е стационаре обсле-дсшано 96, амбулаторно - '33 человека. Остальные 321 случаев заболевания в тот же период были проанализированы на материалах

врачебно-грудовой экспертизы и диспансерного наблюдения за боль/

ними на базе психиатрических ВТЭК и психоневрологических диспансеров г. Москвы и г. Новосибирска.

Несмотря на раннее начало заболевгния, инвалидность с

[етства среди причин инвалидности составляла лишь 16,7?ь. Уже в шриод болезни многие больные приобретали необходимый для пенси-шного обеспечения стая работы, еще до наступления инвалидности могли получить общее и специальное образование, а многие(ЬУ,У%) ¡шолняли высококвалифицированный труд. Виесте с тем, 45,15? из иле ЕперЕые были признаны инвалидами в возрасте до 35 лет.

Для уточнения роли возрастного фактора в развитии заболе-:ания и его значения для прогноза обследовались больные разных газрастпнх групп. Особое внимание при этом обращалось на Л1Ш тру-;оспособного возраста (до 55 лет у женщин и 60 лет у мужчин), составивших 96,4% лип. Именно в этом Еозргсте наиболее часто прихо-.илось решать вопросы о трудоспособности и рациональном трудовом ■стройстве больных.

В группе больных (511), обследованных на втором этапе,психсь ические расстройства отмечались в 329 случаях: у 53 инвалидов группы, у 121 инвалидов Я группы, у 63 инвалидов Ш группы, у 8 полностью трудоспособных и у 4 пенсионеров по возрасту, Данная руппа была изучена с использованием метода сплошной выборки, на андого больного заполнялась эпидемиологическая карта.

Кроме сведений о возрасте, образовании, профессии больных, карту Еключались данные о продолжительности болезни и продолжя-ельности диспансерного наблюдения, числе госпитализаций, Струк-урно-динамическая классификация материала исследования заключа-ась е установлении в да.-дом случае типа и стадии течения эпилеп-аческого процесса л уточнении характера ведазга. психопатологи -зских синдромов. С применением уде использованной методики (Н.М. зриков, 1977) изучался уровень трудовой адаптации больных.

В ходе исследования прежде всего обращал на себя внимание зт факт, что в популяции больных эпилепсией, состоящих на учета

психоневрологическом диспансере, липа с продолжительностью бо~

лезни более 15 лет (срок, по данным литературы, критический для появления эпилептического психоза) составляют подавляющее большинство - 82,1%, Это обстоятельство подтвердило актуальность темы предпринятого исследования.

В изученной популяции диагноз эпилепсии представлялся достаточно обоснованным, поскольку он был проверен значительной продолжительностью наблюдения больных. По поводу данного заболевания лишь 122 (23,9$) больйых наблюдались от I года до 10 лет, в то время как период наблюдения 247 (48,3/5) больных составлял от II до 20 лет, 114 (22,3$) больных - от 21 года до 30 лет, 28 больных (5,5$) - более 30 лет.

В большинстве случаев диагноз эпилепсии подтвержден данными стационарного обследования. Ни разу не были госпитализированы лишь 146 (28,6$) больных. Находились на лечении в психиатрических больницах от I до 3 раз 258 (60,5$)болыщх, от 4 до 6 раз - 56 (11,0$) больных, от 7 до 9 раз - 17 (3,3$) больных, 10 и более раз - 34 (6,8$) больных.

Характер психических расстройств в данной группе обследованных больных свидетельствовал о достаточно широкой распространенности психозов и слабоумия среди Сольных эпилепсией. Признаки психоза в целом отмечались в 64,1$ случаев (329 больных), признаки слабоумия (вязкость мышления, снижение памяти," неадекватное и некритическое отношение к своему поведению, нецеленаправленность деятельности, некорригируемость конкретно-ситуационных решений) ~ в 51,8$ случаев (265 больных).

С учетом вариантов сочетаний эти деэ синдрома отмечались

в сумме в 74,0$ обследованных случаев (383 больных). ш нри-/

веденным данным, распространенность эпилептических психозов и слабоумия составила 1,8 на 1000 взрослого и подросткового населения.

В плане общей характеристики обследованной группы боль-

ных имеют значение следующие данные.

На период обследования отсутствие психических расстройств отмечено лишь у 4,5$ (23) больных, состоящих на учете е психоневрологическом диспансере. Непсихотические психические расстройства наблюдались в 20,7$ (106) случаев, психозы без слабоумия -в 23,1$ случаев (113), психозы в сочетании со слабоумием - в 41,1$ случаев (210), слабоумие без психоза - в 10,6$ случаев (54).

Сопоставление этих данных с типом течения эпилептического процесса показало, что только констатация психических нарушений при эпилепсии в том Еиде, как они обозначены в МКВ-9, является малоинформатиЕНой'Для прогноза. Предполагалось, что обнаружение достаточно большой, доли в структуре эпилептических психозов, помимо бредовых (в основном описываемых в литературе), психотических форм аффективного и катэтонического регистров предста-еит материал, более пригодный для дифференцированной оценки состояния каждого отдельного больного, а также состояния наблюдаемой группы больных эпилепсией г целом.

Выявленное в ходе исследования наличие в группе больных с психозом 35,3$ случаев с преимущественно аффективными, 34,9$ случаев с преимущественно бредовыми проявлениями и 29случаев с полиморфными расстройствами , включая кзтатонические, позволило не только установить факт почти равномерного распределения в популяции больных эпилепсией трех основных регистров продуктивной психопатологической симптоматики, но также предположить, не является ли этот факт отражающим возможную связь между процессами, лежащими в основе возникновения того или иного темпа прогредиентности заболевания, возрастным фактором я преимущественной локализацией патологического процесса.

В плане рассмотрения обили закономерностей течения эпилеп-

тической болезни изучены связи мезду возрастом больных и выявлен ными. у них ведущими клиническими синдромами, а также данными электроэнцефалографического исследования.

Значение для прогноза характера биоэлектрической активности головного мозга у больных эпилепсией, протекающей с психотическими расстройствами, изучалось на данных электроэниефалографи ческого обследования 157 больных. Наряду с типом электроэнцефало граммы специально рассматривались также данные, которые могли указывать на наличие или отсутствие эпилептического очага.

Для установления прогностического значения форм пароксизмов использовалась осноганная на электроанцефалографических данных Венская классификация эпилептических припадков, принятая Международной противоэпилептической лигой в IS64 году, а также клиническая классификация припадков (С.П. Воробьев, 1965; Г.Б. Абрамович, 1965; A.M. Болдырев, 1971, и др.).

Оценка функциональных возможностей больных проводилась путем установления корреляций между уровнем их социально-трудового приспособления и преобладающими на той или шюй стадии заболевания клиническими проявлениями. Цри этом учитывался не только факт приспособления больного в семье, в лечебно-трудовых мастерских, в специальном цехе, на обычном производстве, но и характер этого приспособления. Лоследний определялся но продуктивности в работе,степени сохранности трудовых навыков, крута интересов, степени зависимости от окружающих в решении вопросов адаптации к условиям обстановки, положительных установок е общении с окту-жающими, возможности стабилизации или дальнейшего повышения производственной квалификации и т.п.

/

В прогностическом плана анализировались данные, касающиеся эффективности проводимой медикаментозной терапии. Основное вн

ание уделялось анализу форм и методов терэпии эпилептических сихозов, проводившейся у обследованных больных, начиная с пе-иода пятидесятых годов.

Материалы исследования, имеющие значение для суждения клиническом и трудовом прогнозе, были подвергнуты статксти-ескому анализу с применением критерия Стыодента и ассошгатив-ого коэффициента Юла.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное комплексное исследование с применением клини-о-катгмнестического и эпидемиологического методов позволило гочнить и выявить ряд особенностей клиники эпилепсии, протека-цей с психозом и слабоумием, и сформулировать научно обоснование положения, касающиеся закономерностей развития эпилептичс-stofl болезни и осноеных аспектов течения, онтогенеза и прогноза зилептическпх психозов.

Результаты исследования прежде всего свидетельствуют о чествовании многообразия эпилептических психозое. Особенности тадромокинеза при эпилептической болезни показывают, что эпи-штические психозы являются одним из основных проявлений данного гболевания, отражающих определенный этап его развития. В сред-ш они возникают через 10-15 лет после того, как произошло ма_ 1фесташш заболевания, возникли пароксизмальные состояния.

Полученные данные показывают, что так называемый изомор-!зм психотической симптоматики при эпилепсии и шизофрении мояет 1ть объяснен в свете положений концепции единого психоза в соименном ее понимании, не отвергающего общности основных звень-I патогенеза пропессуалызых психических ргсстройстЕ (A.B. Снеж-вский, 1974).

Кахс и при шизофрении, при эпилепсии, наряду о относительно четко очерченными, "типичными" аффективными, бредовыми и ка-татоническими психозами, имеют место самые разнообразные сочетавшие и сложные по клинической картине формы психозов.

Основными дифференциально-диагностическими критериями, с помощью которых верифицируется диагноз эпилептического психоза, являются: наличие эпилептических изменений личности, наличие пароксизмальных расстройств, появление психотических расстройств спустя несколько лет после возникновения первых пароксизмов. Особенности личности больных эпилепсией (полярность . аффекта, склонность к детализации, прямолинейность и категоричность суждений, ригидность, своеобразное эгоцентрическое понимание своего долга, подчеркнутая исполнительность, аккуратность, старательность и др.) накладывают свой отпечаток и на проявления психоза: наличие дисфорических проявлений в структуре аффективных психозов, преимущественно "земной характер" и детальность разработки фабулы бреда, "тяжеловесность" проявлений негативизма и брутальный характер кататонического возбуждения.

Своеобразие клинической картины эпилептических психозов, отражающих патогенетические закономерности эпилептической болезни, значительная распространенность психотических расстройств в популяции больных эпилепсией (но полученным данным, более чем в 60$ случаев), достаточная протяженность периода рецидивировзшш или непрерывного течения эпилептических психозов (в среднем,впервые появляются в возрасте от 20 до 30 лет), а также равномерное распределение в структуре эпилептических психозов трех основных

регистров продуктивных психопатологических расстройств (са'фектив-/

ного, бредового и кататонического) подтверждают мнение ^.ошшиЫег (1959) о самостоятельном существовании, наряду с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, эндогенного психоза - эпи-

лепсии.

В целом патокинез эпилептической болезни характеризуется усложнением клинической картины, углублением регистра поражения психической деятельности л может быть представлен в виде последовательного выявления таких осноеных форм патологии, как личностные особенности больных, начинающие проявляться до возникновения перЕых пароксизмов, пароксизмальный синдром, психотические рзсстройстЕа, эпилептическая деменния. Последовательно возникая, они не сменяют друг друга, а как бы наслаиваясь на предшествующие особенности болезни, в определенной мере либо редуцируются, либо перестают занимать ведущее место в клинической картине.

Рано сформировавшиеся, особенности личности е большинстве своем прослеживаются на всем протяжении заболевания, включая и наиболее поздние его стадии. С появлением пароксизмальных и психотических расстройств они подвергаются дальнейшей акцентуации и качественному сдвигу, С формированием эпилептической деменщш наступает консолидация чер? тек называемой эпилептической личности, благодаря которой стираются индивидуальные особенности реагирования.

Пароксизмальные расстройства в период их манифестации, а затем на протяжении всей болезни характеризуются появлением новых форм. С появлением признаков психоза и особенно деменпии они имеют тенденцию к урежешш.

Разновидности эпилептического психоза сводятся к трем основным группам: Транзиторнце, приступообразные и хронические. Их клшическая картина отличается крайним разнообразием и охватывает все регистры продуктивных психопатологических расстройств.

Исследование показало, чю каждому отдельному случаю за-

болевания, как правило, свойственна лишь одна форма течения психоза: транзиторная, приступообразная или хроническая, что позволяет предполагать определенную продолжительность психотической реакции на патологическую вредность, леяадую в основе эпилептического процесса.

К тралзиторным психозам с внезапным началом и быстрым окончанием, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, относятся психотические эпизоды типа депрессии, мании, ипохондрических состоянии, состояний тревоги с идеями отношения, отравления, преследования, галлюцинаторно-бредовых соотоя5шй, люцидных кататонических расстройств, кататонии с онейровдом, сумеречных расстройств сознания, делирия.

Группа приступообразных психозов с более растянутыми началом и выходом из психотического состояния, продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, гфедстаЕлена аффективными, депрессивно-бредовыми, маниакально-бредовыми, бредовыми, кататово-бредовыми и кататоническими приступами.

К хроническим психозам относятся аффективно-бредовые состояния о преобладанием сверхценных идей, о галлшцинаторными включениями, состояния с лрешдаественно сутяжным бредом в сочетании с проявлениями вторичной кататонии, кетатонические со- , стояния с аффективно-бредовыми включениями.

Исследование показало, что структура транзиторных, приступообразных и хронических психозов, а также сшздромокинез психопатологических расстройств находятся в определенной зависимости от преимущественной локализации эпилептического процесса и степени прогредиентност^ болезни.

Выявленные в ходе исследования корреляции между структурно-» динамическими характеристиками психоза, типами и стадиями течения заболевания могут быть поставлены в связь с преимущественным

поражением лимбической системы, височных или лобных долей мозга, последовательно в ходе болезни вовлекаемых в патологический процесс. В зависимости от степени прогредиентности заболевания в разные сроки вслед за филогенетически более древними образованиями в этот процесс включаются вышележащие контролирующие функциональные системы мозга. Чем устойчивее компенсаторные механиз- ■ мы, тем менее активно протекает эпилептический процесс.

В зависимости от темпа прогредиентности эпилепсии разлитие психопатологических расстройств может длительно оставаться на той стадии, когда мыслительные функции клинически остаются неизмененными, либо с той или иной скоростью проходить все последующие стадии заболевания с формированием картины эпилептической деменпии: вначале с постепенным снижением творческих способностей, оперативной памяти, возникновением выраженных эксплозивных расстройств, затем - с инертностью, вязкостью, предметно-конкретным характером мышлешш и, наконец, с олигофэзией, выраженным мнести-ко-интеллектуальным снижением, аспонтанностью.

На стадиях формирования эпилептической деменпии по мере углубления интеллектуального дефекта психотическая симптоматика в определенной мере редуцируется. Аффективные реакции становятся менее острили, бредовые проявления приобретают застывшие формы, теряется актуальность бредовых переживаний, кэтатонические расстройства, входящие в структуру полиморннх психопатологических образований, становятся более элементарными, преобладают явления субступора.

Клинико-прогностический аспект проблемы Фечения эпилепсии с психозом и слабоумием предполагает анализ факторов наследственного, биографического, личностного, цвребрвльио-ортанипес-кого,. психопатологического и пароксизмального круга, которые принимают участие в структурировании механизмов и Клинической

картины болезни.

Наблюдения, проведенные над двумя группам: больных, проживающих на разных административных территориях, оказелись весьма сходными и показали, что- тш течения эпилепсии, в разной степени

отражающий деструктивную тенденцию эпилептического процесса, является основной детерминан'той прогноза на всех стадиях болезни.

Это обстоятельство правде всего проявляется в том, что с помощью комбинированной медикаментозной терапии при бесспорном ее значены: для снижения легальности, снижения остроты пероксизмзль-ной и психотической симптоматики и уменьшения числа случаев формирования конечных состояний при эпилепсии, не достигается радикальных сдвигов в естественном стереотипе развития болезни. Эффективность медикаментозной терапии как бн находится в определенном динамическом равновесии с биологически обусловленным темпом прогре-диентности эпилептического процесса. Не будучи в достаточной мере патогенетически обоснованной, терапия не приводит к полному выздоровлению или приостановке процесса и в зависимости от типа течения последнего в разной мере обеспечивает лишь редукцию тех или иных пароксизмальных и продуктивных психопатологических проявлений. 11оследнее, в свою очередь, обусловливает различия е эффективности решения вопросов социально-трудовой реабилитации больных.

Дучшие результаты лечения и социально-трудовой реабилитации, а равным образом и менее выраженные проявления эпилептического изменения личности отмечаются в группе больных с возникающими в любом возрасте однотипными аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами. В структуре транзиторных и приступообразных психозов преобладают монополярные аффективные нарушения, нередко о дисфоряческим оттенком. Автономные формы брутальных дисФорлй являются исключением. Хронические психозы характеризуются аффек -

:ивно-бредоЕши синдромами с преобладанием свершенных идей.

Благоприятному течению болезни у этих больных соотЕетст-¡ует гиперсоииально-компульсивная структура личности, преоблада-:ив на ранних стадиях онтогенеза (в возрасте до 20 лет) вегета-'ивных пароксизмов над дисфориями и большими судорожными припад-:ами. Независимо от длительности заболевания здесь нет признаков пидептического слабоумия, а личностные изменения в сущности редстеляюг собой утрированное обострение "преморбидних" особен-остей. Прямолинейность, ригидность и своеобразное эгоиентриче-кое понимание своего долга сочетаются с проявлениями известной онформности, своего рода альтруизма, проявляемого чаще по отно-.ешш к родственникам, а также с подчеркнутой исполнительностью, тарательностыэ, го многом формальными поисками справедливости безупречных решений, склонностью к категорическим суждениям, дна из типичных сторон личности больных - особая гипертимность, оторая обусловливает постоянство их социально-трудовых устано-ок и ценностных ориентации.

Особое положение занимает группа больных с умеренно выра-еншгли признаками интеллектуально-мнестического еншхенпя, отчет-ив ым на третьем десятилетии жизни характерологическим сдвигом в иде сочетания гиперсоиналыюсти со склонностью к конфликтам, вы-окой самооценкой, склонностью к паранойяльным реакциям, неадекватным уровнем притязаний. ¿1сихотические расстройства чаще появ-яются в четверти,¡-пятом десятилетиях жизни, что свидетельствует 3 отставленной экзаиербешш эпилептического процесса. Транзитор-ие психозы с преимущественно бредовыми расстройствами в первую тередь представлены аффективно-бредовыми и галлюцинаторно-бредо-ими эпизодами. К приступообразным относятся психозы с затяжными эедовыми расстройствами. Хронические психозы херактеризуются

преимущественно еффектйЕно-бредовыми расстройствами с галлюцинаторными включениями. Здесь чаще всего отмечаются бредовые состояния с фабулой ипохондрического содержания.

Варианты пароксизмальных явлений с,самого начала отличаются полиморфизмом, Е&есь в ревной мере представлены вегетативные пароксизмы» дисфории, Еисочные (психомоторные и психосенсорные), большие судорожные и другие припадки. В условиях систематического лечения судорожные формы исчезают достаточно быстро, тогда как височные варианты и некоторые, фокальные припадки, как правило, отличаются терапевтической резистентностью.

Эпилептический процесс первоначально не затрагивает ядро личности, но изменяет формальное течение психических явлений: переживаний, способов выражения, реакций, поведенческих актов. Однако сравнительно поздняя экзэыербашш процесса гее же приводит к тому, что Есе е большей мере изменяется личностная структура: эмоциональная доступность уступает место эгоцентризму, эмпгтия -раздражительности и агрессивности, альтруистические тенденции -властолюбию. Эпилептическая деменпия отличается перциеявностью. Этапы ее формирования растянуты. Первая стадия формирования де-меншш, характеризующаяся преобладанием аффективных расстройств, чаще имеет место е возрасте от 20 до 40 лет, Еторая, основными признаками которой яеляются замедление и персеЕерзтиЕность мышления, его расплывчатость и витиеватость, склонность к резонсрству - е возрасте ог 40 до 60 лет.

В этих случаях нарастание изменений личности нередко обусловлено, помимо самого патологического процесса, стереотипными и однообразными реакциями больных на проявления заболевания и в первую очередь на изменившееся положение в оемье, в трудовом коллективе, в микросошальных сеязях. В силу этих обстоятельств у большинства из них профессиональная трудоспособность значительно спи-

жена либо утрачена.

Полюс неблагоприятного течения эпилепсии характеризуется иным набором клинико-динэмических признаков. Это главным образом формы, возникающие в детском и подростковом возрасте, обусловленные прежде всего органическим поражением головного мозга, с высоким уровнем прогредиентности как трэнзиторных и приступообразных, так и хронических психопатологических расстройств.

Среди транзиторных психотических состояний чаще всего отмечаются психозы с люцидными кзтатоническими расстройствами и ка-гатонические эпизоды с изменениями сознания. К приступообразным кихозам относятся затяжные расстройства кататоно-бредового и паратонического регистра. Хронические психозы характеризуются нали-гием преимущественно сутяжного бреда или кататонических состоя-щй с аффективно-бредовыми включениями.

Заболевание развигается на фоне церебральной недосФат.оч-юсти. Припадки носят полиморфный характер. В детском Еозрасте они средставлени типичными эволюционными формами: ретро- и пропульсив-шии, пикнодеатическими с элементами орального автоматизма, миокло-ическими с локомоторным компонентом, классическими абсансами. Уже первом десятилетии жизни выявляется преобладание больших судо-ожных припадков над вегетативными, В дальнейшем Еисочные пароксизмы наблюдаются наравне с большими судорожными припадками.

По ходу болезни возникают длительные периоды декомпенсаций, аиболее драматичными проявлениями которых следует считать час-ые серии судорожных припадков, статусоподобные состояния и ста-усы, сумеречные помрачения сознания, постоянную обнубиляшга и, аконеи, самое негативное звено надвх1гающегося крушешш больного ак личности - нарастание признаков эпилептической демевдш. Уже первые три десятилетия жизни на первый план выступают бруталь-зя эксплозиеность, несостоятельность в оценке окружающих собы-

тий, торлздность, вязкость мышления и инестические нарушения.

Нередка»! приемом для купироЕашш пароксизмального синдрома является повышение суточных доз антиконгульсантов до предельно рекомендуемого уровня. Такая тактика продиктована высокой рез! стентностью приступов. Психотические расстройства как бы продолжают активное движение эпилептического процесса, в значительной мере Еырастея из личностной патологии.

У многих больных с преимущественно сутяжным бредом в анамнезе можно отметить раннюю склонность к СЕерхпешшм образованиям, в дальнейшем сменяющуюся монотематическими бредовыми идеями или бредом преследования. На стадиях форм!фования эпилептической демешши, отстоящих друг от друга не более чем на 10 лет, им свойственны крайняя еязкость мышления, полное игнорирование чужого мнения, назидательно-резонерские монологи и грубое снижение критических способностей. У больных с наиболее быстрым темпом формирования слабоумия и олигофазии развиЕЗются длительные суб-ступорозные состояния, в сеязи с чем утрачивается способность к какой-либо трудовой деятельности.

Особое значение в теоретичестм и практическом отношении имеют выявленные в ходе исследования варианты синдромокшезг психопатологических расстройств при эпилепсии.

Синдромокинез пгроксизмадьных и психотических расстройств как показывают данные настоящего исследования, подтверждает суще ствование устанавливающихся, по данным литературы последних лет (Г.Н. Крыжановский, 1981; А.Н. ЧибисоЕа, 1984; Б.1,1. Рачков и С.Л Япук, 1984), в ходе болезни решшрокных отношений между ставшими патологическими и функциональными системами головного мозга.

Эпилептизашш лиыбической системы при благоприятном течении болезни длительное время компенсируется благодаря влиянию вы шележащих (височных и лобных) корковых отделов. Преимущественно

вегетативный характер первых пароксизмов, преобладание гипертим-чых черт личности, преобладание аффективных расстройств в структуре психоза, отсутствие признаков эпилептического слабоумия соответствуют электроэнцефалографическим данным о преимущественной локэ-чизашш эпилептического очага в глубинных отделах мозга,

Неимущественное поражение височных долей головного мозга хри эпилепсии с отставленной экзеиербашеи проиесоа подтверждается юлиморфизмом парокснэмалыюй симптоматики, терапевтической рези-¡тентностьв височных пароксизмов, преобладанием в структуре пси-соза бредовых и галлюцинаторных расстройств, отсутствием грубого ттеллектуэльно-мнестического снижения, многоочггогым характером ¡арушешщ биоэлектрической активности мозга.

Решшрокные отношения с ниже- (лшбическая система) и внше-1ежещщ,«1 (лобные доли) функциональными системами подтверждаются ¡десь представленностью в клинической картине наряду с височными [ароксизмами вегетативных, аффективных и развернутых судорожных грипадков, значительной долей в структуре психоза аффективных л ;атзтонических проявлении.

Сложный характер клинической картины в полом и средняя сте-[ень прогридиентности эпилептического процесса может объяенять-;я результатом взаимодеисташ! афферентного активирующего влияния шмбичеекпх отделов и эфферентного контролирующего влияния со иороны лобных структур.

В пользу уравновешенности этих процессов свидетельствует ¡звестная ограниченность сипдроглокинеза психопатологических рас-тройств, проявляющаяся во взэпмосглепяемости афйокшвщк и бредо-ш проявлений, фогредпентность процесса отражается в укорочении усложнении за счет резидуальной симптоматики структуры ремиссий, ледуащнх за повторными трензаторными и приступообразными психо-еми, в появлении галлюцинаторной н кататонической симптоматики

2ь

в структуре хронических психозов. На наступающую на наиболее поздних стадиях заболевания известную стабилизацию процесса может указывать укорочение последующих приступов психоза, устойчивость структуры полиморфных хронических психотических состояний.

При неблагоприятном течении эпилепсии наступающее на наиболее ранних этапах онтогенеза искажение деятельности всех трех функциональных систем и возникающая вследствие этого слабость процессов компенсации обусловливают не только значительный полиморфизм пароксизмальной и психотической симптоматики, но и быстрое формирование эпилептической деменции.

Личностные реакции здесь с самого начала отличаются элементарностью и меньшей остротой, чем в случаях преимущественной локализации процесса в нижележащих функциональных системах. Вместе с тем, негативное звено процесса приобретает доминирующее значение, поскольку поражение лобных долей исключает возможность их полноценного самоконтроля и контроля со стороны комплекса мозговых систем как целого, так как эфферентные патологические стимулы, исходящие из пораженных лобных долей, наруизют нормальное функционирование и нижележащих отделов мозга.

Развивающаяся церебральная недостаточность, коррелирующая с указаниями, по данным ЭЭ1у на локализацию эпилептического очага в лобных и височно-лобных отделах, способствует полиморфизму и генерализации припадков, возникновению, а в наиболее тяжелых случаях - преобладанию психозов кататонического регистра. "Кета-тонное" (по к. Jaspers, мокно отметить и в структуре разви-

вающейся'параноидной эпилептической деменции, когда упорство в достижении желаемого сочетается, у больных с общей нецеленапраЕлен-ностью сутяжной деятельности, когда наступает стереотипизания мыслительных процессов и когда больными почти полностью не принимаются в расчет реальности-окружающей действительности.

Что касается синдромокинеза психопатологических расстройств, го в неблагоприятно протекающих случаях заболевания чаще всего по ходу болезни отмечается нарастание полиморфизма и увеличение продолжительности последующих транзиторных и приступообразных психозов, укорочение и снижение качества перемещающих их ремиссий..Характерной особенностью динамики хронического психоза является увеличение в клинической картине доли катетонических проявлений.

Прогноз при эпилепсии, протекающей с психозом и слабоумием, обусловлен, следовательно, соотношением сохраняющихся личностных ресурсов и характера процессуальных проявлений. Чем раньше в плане онтогенеза и агрессивнее протекает эпилептический процесс, тем менее развит и менее устойчив личностный потенциал.

Эта закономерность в обследованной группе больных имеет вполне уравновешенный характер. Три полюса можно отметить в характерологическом статусе больных в доыанифестном периоде, в степени прогредиентности процесса, в преимущественном поражешш функциональных систем мозга, в преобладании в клинической картине одного из основных регистров продуктивных психопатологических расстройств и, наконец, в равномерности распределения перечне -ленных градаций в населении.

Если учесть факт установления в ходе исследования положительной корреляции типа течения эпилептического процесса с определенными экзогеннши этиологическими факторами (благоприятного-с родовыми травмами, неблагоприятного - с алкоголизмом родителей, вну-тричертшми инфекциями раннего возраста), то существование перечисленных выше трех полюсов в изучаемой патологии может расцениваться как существенная биологическая предпосылка принципиальной возможности коренного улучшения прогноза при эпилепсии, поскольку успешное сочетание профилактики указанных этиологических факторов и разработка методов патогенетической терапии эпилептических пси-

' хозов, является,по-видимому, делом не столь отделенного будущего.

Полученные денные свидетельствуют о необходимости активного поиска методов патогенетической терапии эпилептических психозов. В целях обеспечения мер профилактики е первую очередь необходимо выявление шмушшх механизмов преимущественного поражения тех или иных функциональных систем мозга. Комбинированная медикаментозная терапия должна ориентироваться не только на купирование первичного или доминирующего очага, но также на комплексное воздействие на заинтересованную функциональную систему.

При существующей практике использования лечебно-профилактических мер, эффективностькоторых нередко зависит от отношения к лечению со стороны больных, у которых по мере прогрессирования заболевания снижаются критические функции еплоть до явлений анозогнозии, целесообразно ориентироваться, по-вддшому, на выделенные в ходе нестоящего исследования некоторые общие клинико-социальные корреляции.

Наибольшая острота процесса характеризуется не только ее сочетанием с меньшей выраженностью негативных расстройств, но та] же возможностью более частого возникновения индивидуальных (пре-морбидных) черт личностного реагирования, оживления установок личности на использование привычных навыков в'трудовой деятельности и в быту 1фи игнорировании ограничений, обусловленных заболеванием.

При меньшей остроте процесса е период так называемой поздней ремиссии приобретенные в ходе болезни изменения личности оказываются в значительной мере спаянными с продуктивными психопатологическими проявлениями, в связи с чем меньше выражена негдекве' ность притязаний больных, что позволяет достаточно эффективно использовать положительные социально-трудовые установки больных.

Исходя из этого, первостепенное значение в осуществлении практических мер социально-трудовой реабилитации должно придаваться критериям обозримого ео Еремени прогноза, устанавливаемым по особенностям связи структуры и динамики психопатологических расстройств с наличием и степенью выраженности личностных изменений.

На первой стадии развития психопатологических расстройств, т.е. до появления признаков деменшщ, трудоспособность сохраняется при трзнзиториых депрессиях с гиподинамией и сенситивным бредом отношения, субдепрессивных приступах психоза, хронических афйективно-бредоЕых психозах со сгерхиенными идеями. Временная нетрудоспособность наступает при увеличешш в структуре транзи-торннх психозов доли вегетативных н бредовых компонентов, появлении в структуре приступообразных психозов идей малоценности, дпохондрических реакций, обострениях бредовых переживаний в рампах хронического аффективно-бредового психоза. Еолыще ограниченно грудоспособнц (Ш груша инвалидности) или полностью нетрудоспособны (П группа инвалидности) при затяжных аффективно-бредоЕых триста пех психоза9 утяаелешш клинической картины болезни за счет «атвтоно-бредовых, кататонпческих пли полиморфных психотических )асстройств.

На второй стадии развития психопатологических расстройств, [р оделяющей с я в преобледанг.к в структуре формирующейся деменшш ■ффективних нарушений, трудоспособность больных с пристунообраз-шии психозами преимущественно бредовой структуры стойко снижа™ тся (Ы группа инвалидности) вследствие значительного снижения лособности адекватно оценивать производственную ситуацию, склон-ости к конфликтам. Больные нетрудоспособны (II группа инвэлидно-ти) при доминировании в структуре хронического психоза галлши-аторно-бридовых п катзтоно-бредових расстройств.

IIa третьей стадии развития психопатологических расстройстЕ, характеризующемся стойкши и Еыражешшми нарушениями мышления, брадифренией, появляется .еоэмо;кно.сть более широкого трудоустройства больных е специально созданных усЛоьиях (II и Ы группы инвалидности) при стабилизации структуры полиморфных психотических образований. Больные нетрудоспособны (И и I группы инвалидности) в случаях развития параноидной эпилептической демешши.

На четвертой стадии развития психопатологических расстройств, сопровождающейся формированием выраженного мнестико-интеллектуалыюго дефекта при уменьшении доли адхиектисных и бредовых проявлении, больные, признававшиеся нетрудоспособными на предыдущих стадиях болезни,- могут быть приспособлены к труду в ЛИЛ или спепцехе, либо, при возможности перевода е Ш группу ин-Еалидности в сдучзях непродолжительного до того периода установления более высоких групп инвалидности - е условиях обычного производства. При преобладании в структуре полиморфных затяжных и хронических психотических состоянии субстулорозных проявлений больные нетрудоспособны (I и П группы инвалидности).

ВЫВОДИ

I. Среди взрослых больных эпилепсией, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, в трех случаях из четырех (74$) наблюдаются цродуктивные и негативные расстройства, но структуре, динамике, регистру, многообразию проявлений квалифицируемые как эпилептические психозы и слабоумие. У больных с эпилептическими психозами инвалидность наступает в 72^ случаев, у больных с эпилептической деменшей - s 91,7% случаев.

1.1. Синдромальная структура эпилептических психозов, наблюдающихся в 64$ случаев заболевания,.почти, в равной степени представлена тремя основными регистрами: 29, случаев характеризуются полиморфными состояниями с наличием кататонических феноменов, 34,9$ случаег - преимущественно бредовыми расстройствами, 35,3$ случаев - преимущественно аффективными нарушениями.

Клинические варианты эпилептических психозов включают в себя весьма широкий спектр психотических состояний: от аффективных, аффективно-бредовых, бредовых, кататоно-бредовых психоз ое до лшидных кататонических расстройств, онеироида, сумеречных расстройств, делирия. 1Ь течению эпилептические психозы представлены транзиторными формами с внезапным началом и быстрым окончанием, продолжительностью от'нескольких чесов до нескольких дней (34,7$), приступообразными - с более растянутыми началом и еыходом из психотического приступа, продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев (39,3$) л хроническими формами с многолетним течением *(26,0$), Эти психотические состояния в большинстве случаев развиваются спустя несколько лет после начала пароксизмов. • '

1.2. Не менее чем в половине случаев .(52$) имеются признаки эпилептической деменшш, характеризующиеся типичным набором клинических признаков.

С учетом патопсихологических данных Евделены три стадии формирования эпилептической деменшш. ПерЕзя (22$) - с нарушением целенаправленности в работе вследствие эмоциональной дез-эрганизаиии и затруднений в усвоении инструкций, а также вследствие склонности к застреванию и конкретно-ситуационным решением. Вторая (60,5$) - со склонностью больных к опосредованию по-штий конкретными связями, замедленностью темпа ориентироЕоч-

но-поискоеых регкиии, сужением объеме внимания, расстройствами конструктивного прексиса, брадикинезией. Третья (17,3$ случаев) - с неспособностью больных к обобщению, абстрагированию, выделению существенного признака, выраженной инертностью психических процессов, олигофазией.

2. Патокинез эпилептической болезни, как правило, характеризуется усложнением клинической картины, углублением регистра поражения психической деятельности. Эпилептические изменения личности, не достигающие степени деменшш, начинают проявляться до возникновения пергых пароксизмов е виде полярности аффекта, склонности к детализации, црямолинейности и категоричности суждений, эгоцентризма, подчеркнутой аккуратности. В дальнейшем присоединяются пзроксизмальные, психотические расстройства и нарастающие проявлешш дементш.

Возникающие в средаем через 10-15 лет после начала пароксизмов эпилептические психозы отражают определенный этап развития болезни. В кзздом отдельном случае сохраняется одна их форм течения психоза (транзиторная, приступообразная или хроническая). По структуре почти не изменяются аффективные психозы, в отличие от которых психозам аффективно-бредового, бредового и кататони-ческого регистров свойственны полиморфизм и усложнение клиничос-кой картины по мере развития болезни. С появлением и углублением эпилептической деменшш психотическая симптоматика редуцируется. Аффективные расстройства становятся менее острыми, бредовые проявления приобретают застывшие формы, теряется актуальность бредовых переживаний, кататонические расстройства становятся более элементарными, преобладают субступорозные состояния.

3. Особенности изменений личности, структура и частота пароксизмов, регистр психотических расстройств и особенности формирования эпилептической деменшш-могут служить маркерами ти-

па течения эпилептического процесса, темпа его прогредиентности.

3.1. Благоприятному типу течения болезни соответствуют гипертимная структура личности, преобладание е возрасте до 20 лет вегетативных пароксизмов, возникновение однотипных аффективных и аффективно-бредовых расстройств без исхода в эпилеитичер-кое слабоумие.

3.2. промежуточному типу течения болезни, с отставленной экзацербацией эпилептического процесса, свойственны усиление паранойяльных черт в структуре личности больных (чаще на третьем десятилетии жизни), полиморфизм пароксизмальных проявлении, преобладание в структуре психоза галлюшшаторно-бредовых расстройств, замедленный темп формирования эрилептической дсменшш. Признаки первой стадии формирования деменшш чаще имеют место на четвертом десятилетии жизни, второй - в возрасте от 40 до 60 лет.

3.3. Неблагоприятному течению болезни свойственно одновременное появление личностных изменений и припадков е детском и зодросткоеом возрасте, преобладание больших судорожных и височных пароксизмов, серийное возникновение припадков, появление сумеречных расстройств, пролонгированные состояшш обнубиляцик. На ¡зоне ускоренного формирования деменшш (в йерЕые три десятилетия жизни) возникают кататонические, кататоно-бдедоЕые и бредовые юихозы. Длительность первой и второй стадий формирования демен-1ШI не превышает 5-10 лет.

4, Почти равномерное распределение популяции больных эпи-1епсией по трем регистрам психотических проявлений (аффектиЕно-«у, бредовому и кататоническому) соответствует трем выделенным чтем течения болезни и свидетельствует о существовании континуума продуктивных и негативных психопатологических расстройств три данном заболевании.

• 34

5. По клиническим и патофизиологическим (элсктроэнпефелс графическим) денным, структуре и синдромокинез психопетологичес ких расстройств при эпилепсии тесно связаны с тейпом протредп-ентности болезни и локализацией эпилептического процесса. Благо приятный тип течения болезни обнаруживает связи с преимуществен ным поражением лимбической системы; отставленная экзаиербашш процесса - с преимущественным поражением височных долей; неблагоприятный тш течения болезни - с преимущественным поражение лобных долей.

Патологическое состояние этих систем головного мозга, оо услоЕливзющес тяжесть течения эпилепсии, чаще является результа том родоецх траЕМ, алкоголизма родителей к внутричерепных кнфек ций раннего Еозраста. Это обстоятельство должно быть иопсяьзовг но для профилактики эпилепсии в целом и тяжести ее форм течения в частности.

6. Критерии трудового прогноза определяются типом, стеди ей развития эпилептической болезни, особенностями личностного реагирования больных и возможностями своевременного использования патогенетической терапии. Прогноз благоприятен при отсутствии в точение первых трех-четырех десятилетий жизни признаков деменшш. Црогноз сомнителен или неблагоприятен при сочетании психотических признаков обострения болезни и изменений личности Прогноз относительно благоприятен у больных с поздним ремиссия ми. Эффективность прицельной медикаментозной терапии находится Е прямой зависимости от типа течения и преимущественной локализации эпилептического процесса.

7. К факторам, обусловливающим временную нетрудоспособность больных, относятся: до появления признаков эпилептической деменшш увеличение в структуре транзиторньк психозов дели Ееге-

ативпых и бредовых компонентов, появление в клинической карти-е приступообразных психозов ипохондрических идей и идей мгло-енности, обострения бредовых переживаний в рамках хронического спхоза за счет галлюцинаторных расстройств.

8. Ограниченная трудоспособность (обычное- производство) Знаруживается, как правило, в связи со следующий условиями:

э появления признаков депеншш - при увеличении продолжительно-ги аффективных и бредовш: приступообразных психозов, при утяже-знии клинической картины хронического психоза за. счет кататони-эскнх проявлений; па первой стадий формирования демешти - при эеобладашш паранойяльных расстройств; на второй стадии форми-эвакия деменшш - при стабилизации структуры полиморфных психо-¡ческих образований; не третьей стадш1 формировашш деменшш -:и увеличении продолжительности ремиссий в случаях прпступооб-¡зного течения психоза и при редких обострениях катзюнической ¡мптоматики е структуре хронического психоза.

9. Нетрудоспособности (обычное производство) вне зависнем от стадий формирования эпилептической деменшт соответству-1 доминирование е структуре психоза галлюнинаторно-бредовых и ¡тэтоно-бредоЕых расстройств. В то же время здесь сохраняется >зможность трудовой деятельности больных в специально созданных ,'ловиях (лечебно-трудовые мастерские, специальный цех, работа

| дому).

10. Наиболее неблагоприятные неходы (нетрудоспособность с :обходимостыз постоянного ухода за больными) возникают на ето-)й стадии формирования эпилептической деменшш при параноидном ! варианте и на третьей стедпи формирования деменшт при преоб-■дании субступорозных проявлений.

ЗС '

Практические рекомендации

Полученные данные о клинических особенностях психозов и слабоумия при эпилепсии и их распространенности могут быть использованы при планировании и организации эпилептологической помощи населению.

Разработанные критерии диагностики Психоза и слабоумш при эпилепсии позволяют на разных стадиях заболевания использовать в экспертной практика продуктивные и негативные психопатологические расстройства в качестве маркеров типа течения эпилептического процесса.

Установленные критерии клинического и трудового прогноза могут использоваться участковыми врачами психиатрами для адекватной оценки адаптационных возможностей больных эпилепсией при разработке индивидуальных программ социально-трудовой реабилитации больных.

список РАБОТ, олгажошадх

ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогноз трудоспособности при эпилептической деменции (в свете задач социально-трудовой реабилиташш инвалидов)//Кли--шческие аспекты сошальной реадаптации психически больных.

- Ы,, 1976. - С. 65-74.

2. К Еопросу о социально-трудовой адаптации больных эпилепсией на поздних этапах развития болезни // Вопросы клиники, юихопатологии, лечения психических заболеваний и организации зсихиатрической помощи. - i.I., 1977, - С. 202-211.

3. К вопросу о хронических бредовых расстройствах при шилептическом слабоумии (в аспекте социально-трудовой арапта-ши инвалидов) // И, невропат, и психиатрии игл. С.С. Корсакова, . 1977. - Т. 77, Js 3. - С. 406-411.

4. Клинические критерии трудогого прогноза при приступо-)бразно протекающих эпилептических психозах в практике социально—труд оеой реабилиташш инвалидов // X. невропат, и психи-црии им. С.С. Корсакова. - 1982. - Т. 82, й 8. - С. II97-I202.

5. Прогноз трудоспособности при хронических шизофрено-юдобных эпилептических психозах // Брачебно-трудовая экспертиза и сопиально-трудовая реабилитация лиц с психическими за-¡олеваниямп, - L., 1983,

6. Комбинированное лечеш!е эпилепсии, протекащей с пса-ютическими расстройствами // Современные проблемы нейропои-:офармакологии. Принципы патогенетического лечения больных [ервными и психическими заболеваниями, - М,, 1984. - Ч. 2, -

I. 10-13. (В соавт.).

7. О роли участкового психиатра в рациональном трудовом устройстве больных эпилепсией на поздних стадиях заболевания // Новые формы организации психиатрической помощи и диспансеризации больных. - Курск, 1984. - С. 97-98. (В соавт.).

8. Варианты динамики' эпилепсии с транзиторными и хроническими психотическими расстройствами // Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. - Ы,, 1935. -

С. 3&-44. (В соавт.).

9. О значении клинического полиморфизма эпилептических психозов при определении прогноза трудоспособности больных // Ж. невропат, и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1985. - Т. 85, J6 6. - С. 805-810. '

10. Значение качеств личности для формирования и исходов аффективно-бредовых психозов при эпилепсии // Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов. - И., 1986. - С, IÛO-I05.

II. О значении для прогноза трудоспособности кататоно-бредовых и кататонических психозов у больных эпилепсией // Ж. невропат, и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1986. - Т. 86, И 6.

- С. 825-829. (В соавт.).

12. Прогностическое значение соматических и психических корреляций при длительном течении эпилепсии // Клиническая медицина. - 1986. - Т. 64, J* 9. - С. 64-67. (В соавт.).

13. Прогностическое значение сопутствующих заболеваний при длительном течении эпилепсии // Советская медицина. ~ 1986.

- J6 6. - С. 102-105. (В coöbt.).

14. О критариях долгосрочного прогноза при эпилепсии, протекавшей с.психотическими расстройствами // Е. неЕропат. и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1987. - Т. 87, Jè 7. - С. 1087-

1090. (В соавт.).

15. Психозы и слабоумие при эпилепсии (клиника, синдро-мокинез, прогноз) // К. невропат. и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1987.' - Т. 87, й 6. - С. 817-821. (В соавт.).

16. Характер биоэлектрической активности мозга при эпилепсии, протекающей с психотическими расстройствами // йуикцио-нальные методы исследования во врачебно-трудовой экспертизе,

- M., 1987. - С. 95-99. (В соавт.).

17. Диагностическое и прогностическое значение сезонных и повторных е течение года обострений психотических расстройств при шизофрении и эпилепсии // Вопросы реабилитации в психиатрии и наркологии. - Орехово-Зуево, 1988. - С. 56-59.

10. Юшнико-эпидемиологический и прогностический аспек-. ты проблемы эпилепсии с психозом // Советская медицина. - 1988.

- & 2. - С. 27-30. (В соавт,).

19. 0 клинических критериях трудового прогноза при аффективных эпилептических психозах / Ред, журн. "Здравоохранение Белоруссии". - Шнек, 1988, - 9 с. - Деп. в НПО "Союзмединформ" 25.Ю.83.Й I64I0. (В соавт.).

20. Трудоспособность болышх эпилепсией с психозом.и слабоумием // Вопросы реабилитации в психиатрии и наркологии.' -Зрехово-Зуево, 1988. - С. 16-19. (В созет.).

21. Диагностическое и прогностическое значение биологи-геских ритмов при шизофрении и протекающей с психозом эпилеп-:ии / Ред. "51. невропат, и психиатрия им. С.О. Корсакова". - М., '.989. - 13 с. - Деп. во ВШШШ НЗ СССР 21.09.89. JS Д-18558.

В СОЗЕТ.).

22. Психозы и слабоумие при эпилепсии у взрослых (диаг-.остика, структурно-динамический анализ, критерии прогноза):

(метод, рекомендации) / 1.вшистерстЕО здравоохранения СССР. - М., 1989. - 30 с. (В совет.).

23. Клттко-этщетюлотпчсскиИ к диагностический аспекты шизофрении и эпилепсии // Вопросы социальной и клинической психиатрии и нэрколопш. - ГЛ., 1989. - Ч. I. - С. 106-171.

24. Место непсихотическнх психических расстройств е клинике эпилепсии // Там же. - С. 172-178.

117061 от 2/Л-90г.Зак.169р.Тир.120.Тип.В/О "Знание"